Острые лекарственные отравления принципы лечения. Общие принципы терапии отравлений лекарственными средствами

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ОТРАВЛЕНИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ

Лекарственные средства в больших дозах могут быть причиной отравлений. Такие отравления бывают случайными или преднамеренными (например, с целью самоубийства). Особенно часто отравляются лекарствами дети до 3 лет, если их родители небрежно хранят лекарства.

Основные принципы терапии острых отравлений:

1) прекращение всасывания яда на путях его введения;

2) инактивация всосавшегося яда;

3) нейтрализация фармакологического действия яда;

4) ускоренное выведение яда;

5) симптоматическая терапия.

Прекращение всасывания яда на путях его введения

При попадании яда в желудочно-кишечный тракт стремятся по возможности быстро удалить яд из желудка и кишечника; одновременно применяют средства, которые могут инактивировать яд.

Для удаления яда при приеме внутрь используют: 1) промывание желудка, 2) вызывание рвоты, 3) лаваж кишечника.

Промывание желудка. Через толстый зонд в желудок вводят 200-300 мл теплой воды или изотонического раствора NaC1; затем жидкость удаляют. Эту манипуляцию повторяют до тех пор, пока промывные воды станут чистыми.

Промываниежелудка возможно и при бессознательном состоянии больного, но после предварительной интубации. Промывание желудка может быть показано и через 6-12 ч после отравления, так как токсичные вещества могут задерживаться в желудке или выделяться в просвет желудка (морфин, спирт этиловый).

Вызывание рвоты - менее эффективный способ освобождения желудка. Рвоту чаще всего вызывают рефлекторно. Вызывание рвоты противопоказано при бессознательном состоянии больного, при отравлении прижигающими жидкостями (кислоты, щелочи), судорожными ядами (судороги могут усиливаться), бензином, керосином (опасность «химической пневмонии»).

Лаваж (промывание) кишечника проводят, назначая внутрь или путем введения в желудок через зонд 1-2 л раствора полиэтиленгликоля в течение 1 ч (полиэтиленгликоль действует как осмотическое слабительное средство). Назначают также внутрь Nа 2 SО 4 или МgSО 4 . При отравлении жирорастворимыми веществами в качестве слабительного используют вазелиновое масло (не всасывается в желудочно-кишечном тракте).

Для нейтрализации ядов внутрь вводят антидоты, которые инактивируют токсичные вещества за счет физико-химического взаимодействия. Уголь активированный адсорбирует многие токсичные вещества: алкалоиды (морфин, атропин), барбитураты, фенотиазины, трициклические антидепрессанты, НПВС, соединения ртути и др. Разведенный в воде порошок активированного угля вводят в желудок из расчета 1 г/кг в 300-400 мл воды и через некоторое время удаляют.

Малоэффективен и не применяется активированный уголь при отравлении спиртами (этиловым, метиловым), кислотами, шелочами, цианидами.

Калия перманганат (КмnО 4) обладает выраженными окислительными свойствами. Раствор калия перманганата 1:5000 вводят в желудок при отравлениях алкалоидами.

Раствор танина 0,5% (или крепкий чай) образует нестойкие комплексы с алкалоидами и солями металлов. После введения раствора танина в желудок раствор следует сразу удалить.

При отравлении солями ртути, мышьяка, висмута внутрь назначают 50 мл 5% раствора унитиола.

При отравлении серебра нитратом желудок промывают 2% раствором поваренной соли; образуется нетоксичный хлорид серебра.

При отравлении растворимыми солями бария желудок промывают 1% раствором натрия сульфата; образуется нерастворимый сульфат бария.

Парентеральное введение яда. При подкожном введении токсической дозы лекарственного средства для уменьшения его всасывания в месте инъекции прикладывают холод, вводят 0,3 мл 0,1% раствора адреналина. При введении яда в конечность выше инъекции накладывают жгут, который ослабляют каждые 15 мин, чтобы не нарушить кровообрашение в конечности. При подкожном или внутримышечном введении раствора кальция хлорида (СаС1 2) для предупреждения некроза ткани место инъекции обкалывают 2% раствором Nа 2 SО 4 (образуется нерастворимый сульфат кальция).

Инактивация всосавшегося яда

Для инактивации всосавшегося яда применяют антидоты.

Унитиол вводят внутримышечно (реже под кожу) при отравлении солями ртути, мышьяка, висмута, золота. Молекула унитиола содержит 2 сульфгидрильные группы (SН-группы), с которыми соединяются металлы. Не эффективен унитиол при отравлении соединениями железа, кадмия (токсичность этих соединений под влиянием унитиола даже повышается); мало эффективен при отравлениях свинцом, серебром.

Натрия кальция эдетат (динатриевая соль этиленднаминтетрауксусной кислоты в соединении с кальцием) образует хелатные соединения с ионами, которые способны вытеснять кальций из этого соединения. Препарат вводят внутривенно капельно при отравлениях соединениями свинца, цинка, кадмия, кобальта, железа, хрома. Не эффективен при отравлениях ртутью.

Дефероксамин вводят внутривенно капельно при острых отравлениях солями железа. При хроническом отравлении соединениями железа препарат вводят внутримышечно.

Натрия тиосульфат вводят внутривенно при отравлениях соединениями мышьяка, ртути, свинца (образуются нетоксичные сульфиты), а также при отравлениях цианидами (образуются малотоксичные роданистые соединения).

Метилтиониния хлорид (метиленовый синий) вводят внутривенно в количестве 50-100 мл 1% раствора при отравлении цианидами. Образуемый метгемоглобин связывает циан-группы. В малых дозах (1% раствор - 0,1 мл/кг) препарат вводят при отравлении метгемоглобинобразуюшими ядами (нитриты, производные анилина); происходит восстановление метгемоглобина в гемоглобин.

При отравлении цианидами внутривенно вводят 3% раствор натрия нитрита (NaNО 2) или ингаляционно применяют амилнитрит ; образуется метгемоглобин, который связывает циан-группы.

Пеницилламин (купренил) назначают внутрь при хронических отравлениях соединениями меди, свинца, ртути, мышьяка, железа, цинка, кобальта.

Нейтрализация фармакологического действия яда

Применение антагонистов. Для нейтрализации фармакологического действия ядов применяют их прямые антагонисты (например, налоксон при отравлении морфином, флумазенил при отравлении бензодиазепинами) и непрямые антагонисты (атропин при отравлении антихолинэстеразными средствами).

Восстановление активности ферментов. При угнетении активности ферментов применяют вещества, которые восстанавливают их активность. Например, при отравлении фосфорорганическими соединениями (ФОС; ингибируют холинэстеразу) применяют реактиваторы холинэстеразы - дипироксим, изонитрозин.

Изменение метаболизма яда. При отравлении метиловым спиртом внутрь назначают 300-400 мл 20% этилового спирта, а в тяжелых случаях 5% раствор этилового спирта в 5% растворе глюкозы вводят внутривенно. Этиловый спирт обладает значительно более высоким аффинитетом к алкогольдегидрогеназе и «отвлекает» этот фермент, препятствуя таким образом метаболизму метилового спирта и образованию его токсичных метаболитов (формальдегид и муравьиная кислота).

Ускоренное выведение яда

Для удаления яда из крови применяют гемодиализ, перитонеальный диализ, детоксикационную гемосорбцию, операцию замещения крови, форсированный диурез.

Гемодиализ - использование аппарата «искусственная почка», в котором через полупроницаемую мембрану из крови удаляются токсичные вещества, если величина их молекул не превышает диаметра пор мембраны. Гемодиализ высокоэффективен при отравлениях этиловым и метиловым спиртами, этиленгликолем, барбитуратами, НПВС, сульфаниламидами, аминогликозидами, солями лития, хинином, хлорамфениколом и др. Мало эффективен гемодиализ при отравлениях соединениями, которые в значительной степени связаны с белками плазмы крови (бензодиазепины, фенотиазины) или веществами, которые депонируются в тканях и находятся в крови в малых концентрациях (например, трициклические антидепрессанты).

Перитонеальный диализ сходен по эффективности с гемодиализом. В полость брюшины (между париетальным и висцеральным листками брюшины) через катетер вводят специальный раствор, в который через листки брюшины выделяются из крови токсичные вещества. Раствор в полости брюшины несколько раз меняют.

При детоксикационной гемосорбции кровь пострадавшего пропускают через колонки со специально обработанным активированным углем. При этом адсорбируются не только свободные токсические вещества, но и вещества, связанные с белками плазмы. Гемосорбция в отличие от гемодиализа эффективна при отравлениях бензодиазепинами, фенотиазинами.

Операция замещения крови проводится при отравлениях гемолитическими ядами, метгемоглобинобразующими соединениями, ФОС.

Форсированный диурез применяют для ускоренного выведения токсичных веществ, которые выводятся почками хотя бы частично в неизмененном виде.

В вену вводят 1-2 л изотонического раствора натрия хлорида или глюкозы («водная нагрузка») и затем применяют высокоэффективный диуретик. Введение изотонического раствора продолжают со скоростью увеличенного диуреза; при необходимости повторно вводят диуретик. Таким образом за сутки вводят и форсированно выводят 10-12 л жидкости, с которой выводится большая часть яда.

В качестве диуретика чаще всего внутривенно вводят фуросемид. Так как при применении этого диуретика существенно изменяется электролитный баланс (выводятся ионы Nа + , С1 - , К + , Мg 2+ , Са 2+), периодически вводят раствор, содержащий эти ионы. При сохраненной сократимости сердца применяют маннитол - высокоэффективный диуретик, который выводит в основном воду. Однако маннитол увеличивает объем плазмы крови, что создает дополнительную нагрузку на сердце.

Для повышения эффективности форсированного диуреза при выведении слабых электролитов изменяют рН почечного фильтрата таким образом, чтобы увеличить ионизацию вещества и уменьшить его реабсорбцию. Например, при отравлениях слабокислыми соединениями (фенобарбитал, салицилаты) внутривенно вводят натрия гидрокарбонат (NaHСО 3), что ведет к изменению рН почечного фильтрата в щелочную сторону.

Симптоматическая терапия

Симптоматическая терапия отравлений включает следующие мероприятия:

1) контроль жизненно важных функций (ЦНС, дыхание, сердечно-сосудистая система);

2) профилактику застойных поражений легких (применение антибиотиков и др.);

3) профилактику нарушений печени (введение глюкозы, витаминов В 1 , В 6 , В 12 , В 15 , Е);

4) коррекцию кислотно-основного равновесия;

5) коррекцию водно-электролитного баланса;

6) купирование болевого синдрома.

1. Прекращение поступления яда в организм больного.

2. Ускоренное выведение яда из организма, применение антидотной терапии, методов детоксикационной терапии.

3. Симптоматическая терапия, направленная на коррекцию жизненно важных функций организма.

Лечение носит этиотропный характер.

Методы детоксикационной терапии (по Е.А.Лужникову)

I. Методы стимуляции естественных процессов очищения организма. А. Стимуляция выведения

Очищение желудочно-кишечного тракта:

рвотные средства (апоморфин, ипекакуана),

промывание желудка (простое, зондовое),

промывание кишечника (зондовый лаваж 500 мл/кг - 30 л, клизма),

слабительные средства (солевые, масляные, растительные), фармакологическая стимуляция перистальтики кишечника (KCI + питуитрин, серотонин-адипинат).

Форсированный диурез:

водно-электролитная нагрузка (пероральная, парентеральная), осмотический диурез (мочевина, маннитол, сорбитол), салуретический диурез (лазикс).

Лечебная гипервентиляция легких.

Б. Стимуляция биотрансформации

Регуляция ферментативной функции гепатоцитов:

ферментативная индукция (зиксорин, фенобарбитал),

ферментативная ингибиция (левомицетин, циметидин).

Лечебная гипер- или гипотермия (пирогенал).

Гипербарическая оксигенация.

В. Стимуляция активности иммунной системы крови, Ультрафиолетовая физиогемотерапия.

Фармакологическая коррекция (тактивин, миелопид).

II. Антидотная (фармакологическая) детоксикация. Химические противоядия (токсикотропные): контактного действия,

парентерального действия.

Биохимические противоядия (токсикокинетические). Фармакологические антагонисты (симптоматические). Антитоксическая иммунотерапия.

III. Методы искусственной физико-химической детоксикации. Аферетические:

плазмозамещающие препараты (гемодез),

гемаферез (замещение крови),

плазмаферез,

лимфаферез, перфузия лимфатической системы.

Диализные и фильтрационные.

Экстракорпоральные методы:

гемо- (плазмо-, лимфо-) диализ,

ультрафильтрация,

гемофильтрация,

гемод иафильтрация.

Интракорпоральные методы:

перитонеальный диализ,

кишечный диализ.

Сорбционные.

Экстракорпоральные методы:

гемо- (плазмо-, лимфо-) сорбция,

аппликационная сорбция,

биосорбция (селезенка), аллогенные клетки печени.

Интракорпоральные методы: энтеросорбция. Физио-и химиогемотерапия: ультрафиолетовое облучение крови, лазерное облучение крови,

магнитная обработка крови,

электрохимическое окисление крови (гипохлорит натрия), озоногемотерапия.

При пероральном отравлении обязательным и экстренным мероприя

тием является промывание желудка через зонд независимо от време­ни, прошедшего с момента интоксикации. Больных с нарушением сознания/неадекватным поведением необходимо надежно фиксиро­вать; у больных с нарушением глоточных рефлексов и находящихся в коматозном состоянии предварительно проводится интубация трахеи.

При отравлении прижигающими жидкостями промывание желудка через зонд является обязательным в первые часы после приема яда. Наличие крови в промывных водах не служит противопоказани­ем для данной процедуры. В этих случаях зонд перед введением обильно смазывают вазелиновым маслом, подкожно вводят 1 мл 1% раствора промедола или омнопона. Нейтрализация в желудке кислоты раствором щелочи неэффективна, а использование для этого гидро­карбоната натрия значительно ухудшает состояние больного вследст­вие значительного расширения желудка образовавшимся углекислым газом. Слабительные средства при отравлении прижигающим ядом не вводят, внутрь 4-5 раз в день дают растительное масло.

При отравлениях кристаллами КМпО 4 промывание желудка прово­дится по той же схеме. Для очищения слизистой губ, ротовой ПОЛОСТИ, языка используют 1% раствор аскорбиновой кислоты.

При отравлении бензином, керосином и другими нефтепродуктами перед промыванием в желудок необходимо ввести 100-150 мл вазе­линового масла, а затем промыть по обычной схеме.

При тяжелых формах отравлений у больных, находящихся в бес­сознательном состоянии (отравления фосфорорганическими инсекти­цидами, снотворными и др.), промывание желудка проводят повторно, 2-3 раза в первые сутки после отравления, так как в связи с резким замедлением резорбции при коматозном состоянии в желудочно- кишечном тракте может депонироваться значительное количество токсического вещества с повторным его всасыванием.

По окончании промывания в желудок в качестве слабительного средства можно ввести сернокислую магнезию или при отравлении жирорастворимыми веществами 100 мл вазелинового масла. Необхо­димо также очистить кишечник с помощью сифонных клизм. При от­равлениях прижигающими ядами эти мероприятия противопока­заны.

Противопоказано назначение рвотных средств и вызывание рвоты раздражением задней стенки глотки у больных в сопорозном и бес­сознательном состоянии, а также при отравлении прижигающими ядами. Для адсорбции находящихся в желудочно-кишечном тракте токсических веществ внутрь до и после промывания желудка приме­няют активированный уголь с водой в виде кашицы (энтеросорбция).

При укусах змей, подкожном или внутримышечном введении ток­сических доз лекарственных средств местно используют холод на 6-8 часов. Показаны также введение в место инъекции 0,1% раствора ад­реналина и циркулярная новокаиновая блокада выше места попада­ния токсинов.

При отравлении через кожные покровы больной должен быть ос­вобожден от одежды, кожу необходимо тщательно промыть теплой водой с мылом.

При отравлении через конъюнктиву глаза промывают легкой стру­ёй теплой воды, используя 20-граммовый шприц. Затем в конъюнкти­вальный мешок вводится 1% раствор новокаина или 0,5% раствор дикаина с адреналина гидрохлоридом (1:1000).

При ингаляционных отравлениях следует прежде всего вынести пострадавшего из зоны пораженной атмосферы, уложить, обеспечить проходимость дыхательных путей, освободить от стесняющей одеж­ды, дать ингаляцию кислорода. Лечение проводят в зависимости от вещества, вызвавшего отравление.

Персонал, работающий в зоне по­ражения, должен иметь индивидуальные средства защиты.

При поступлении токсических веществ в прямую кишку ее промы­вают с помощью очистительной клизмы.

Для удаления токсических веществ из кровеносного русла чаще всего применяют метод форсированного диуреза, заключающийся в проведении водной нагрузки с последующим введением осмотических диуретиков или салуретиков. Метод показан при большинстве отрав­лений водорастворимыми ядами, когда их выведение осуществляется преимущественно почками.

Первым этапом форсированного диуреза является гемодилюция (разведение крови), призванная снизить концентрацию токсического вещества, и ощелачивание, в условиях которого увеличивается ско­рость перехода токсических веществ из тканей в кровь. С этой целью производят пункцию и катетеризацию вены по Сельдингеру. Исполь­зуют гемодилютанты кратковременного действия (0,9% изотонический раствор хлорида натрия; раствор Рингера, а также другие растворы электролитов или смеси электролитов, растворы глюкозы 5,10%). Вто­рым этапом является введение мочегонных препаратов с целью сти­муляции диуреза. В классическом варианте в качестве мочегонных используются осмотические диуретики, такие как мочевина и манни­тол. Однако в настоящее время лидирующим препаратом стал лазикс. Он вводится в дозе 40 мг после введения 150 -200 мл инфузионных растворов. При использовании лазикса отмечается значительные по­тери электролитов, поэтому лечение необходимо проводить под стро­гим контролем водно-электролитного равновесия. При проведении форсированного диуреза необходим постоянный учет объема введен­ных растворов и выведенной мочи. При подборе инфузионных рас-

творов следует ПОМНИТЬ о том. что для некоторых ядов (в частности для фосфорорганических соединений) ощелачивание нежелательно, т. к. в щелочной среде интенсивнее происходит процесс "летального синтеза", т. е. образование продуктов, более токсичных, чем исходное вещество.

Метод форсированного диуреза противопоказан при интоксикаци­ях, осложненных острой и хронической сердечно-сосудистой недоста­точностью (стойкий коллапс), а также при нарушении функции почек.

Гемодиализ с использованием аппарата "искусственная почка" является эффективным методом лечения острых отравлений диали­зирующимися веществами (барбитураты, салицилаты, метиловый спирт и пр.), особенно в раннем периоде интоксикации с целью уско­ренного выведения токсических веществ из организма.

Гемодиализ при отравлении солями тяжелых металлов и мышья­ком нужно проводить в сочетании со специфической терапией (внут­ривенное введение в момент диализа 5%-го раствора унитиола), что дает возможность предупредить развитие острой почечной недоста­точности.

Гемодиализ (гемофильтрация, гемодиафильтрация) широко при­меняют при лечении острой почечной недостаточности, возникшей под действием нефротоксических ядов.

Противопоказанием к применению гемодиализа является сердеч­нососудистая недостаточность (коллапс, токсический шок).

Перитонеальный диализ используют для ускоренного выведения из организма токсических веществ, обладающих способностью депо­нироваться в жировых тканях или прочно связываться с белками плазмы.

Выполнение операции перитонеального диализа возможно в усло­виях любого хирургического стационара. Перитонеальный диализ проводят прерывистым методом после вшивания в брюшную стенку специальной фистулы. Через фистулу посредством полиэтиленового катетера в брюшную полость вводят диализирующую жидкость. Коли­чество жидкости, требующейся для однократного промывания брюш­ной полости, зависит от возраста ребенка.

Особенность этого метода заключается в возможности его приме­нения даже при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточно­сти, чем он выгодно отличается от других способов ускоренного выве­дения токсических веществ из организма.

Гемосорбционная детоксикация с помощью перфузии крови больного через специальную колонку с сорбентом является наиболее эффективным методом удаления ряда токсических веществ из орга­низма. Метод применяется в условиях специализированного стацио­нара.

Операция замещения крови реципиента кровью донора показана при острых отравлениях некоторыми химическими веществами, вызы­вающими токсическое поражение крови - образование метгемоглоби- на (анилин), длительное снижение активности холинэстеразы (фос­форорганические инсектициды), массивный гемолиз (мышьяковистый водород), а также при тяжелых отравлениях лекарственными препа­ратами (амитриптилин, беллоид, ферроцирон) и растительными яда­ми (бледная поганка) и др.

Для замещения крови используется одногруппная резус- совместимая индивидуально подобранная донорская кровь. Положи­тельный эффект наблюдается после замещения 25% ОЦК. Оптималь­ным является замещение 100% ОЦК.

В среднем ОЦК=70-75мл / кг массы тела.

Для выведения крови у пострадавшего проводят пункцию и кате­теризацию яремной или подключичной вены. Удаляется определенная порция крови (не более 3% ОЦК однократно) и взамен вводится такое же количество донорской крови. Скорость замещения не более 25 - 30% ОЦК в час. Внутривенно вводят гепарин. При использовании до­норской крови, содержащей цитрат натрия, внутривенно вводят 10 мл раствора гидрокарбоната натрия и 1 мл 10% раствора глюконата кальция на каждые 100 мл перелитой крови. После операции необхо­дим контроль электролитного баланса крови, а на следующий день - исследование общего анализа мочи и общего анализа крови.

Операция противопоказана при сердечно-сосудистой недостаточ­ности.

Детоксикационный плазмаферез рассчитан на удаление токси­ческих веществ из плазмы крови и предполагает извлечение плазмы крови больного и замещение ее соответствующими растворами (аль­бумин, полиамин, гемодез, растворы электролитов и др.) или возвра­щение ее в организм после очищения различными методами (фильт­рация,сорбция). К достоинствам плазмафереза следует отнести от­сутствие вредного влияния на гемодинамику.

Общие принципы неотложной терапии при острых отравлениях

Неотложная терапия при острых отравлениях проводится последовательно и комплексно по трем направлениям:

1. Прекращение дальнейшего поступления яда в организм и его выведение из организма – активная детоксикация;

2. Применение специфических противоядий (антидотов), уменьшающих или устраняющих токсическое действие яда на организм – антидотная терапия;

3. Симптоматическая терапия, направленная на борьбу с основными патологическими синдромами:

Восстановление и поддержание жизненно важных функций организма (сердечно-сосудистой, дыхательной систем);

Восстановление и поддержание постоянства внутренней среды организма (КОС, водно-солевой баланс, витаминный, гормональный);

Устранение отдельных синдромов, вызванных ядом (судорожный, болевой, психомоторное возбуждение, и т.д.).

1) Купирование признаков ОДН при их наличии.

2) Купирование признаков ОССН при их наличии.

3) Удаление невсосавшегося яда.

4) Удаление всосавшегося яда.

5) Введение антидотов при их наличии для данного отравляющего вещества.

6) Неспецифическая детоксикация.

7) Симптоматическая терапия.

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОТРАВЛЕНИЯХ на догоспитальном этапе:

1) Обеспечить нормализацию дыхания (проходимость верхних дыхательных путей) и гемодинамику (при необходимости провести базовую лёгочно-сердечную и мозговую реанимацию).

2) Прекратить дальнейшее поступление яда в организм:

а) При ингаляционных отравлениях – удалить пострадавшего из заражённой атмосферы.

б) При пероральном отравлении – промыть желудок, ввести энтеросорбенты.

в) При накожной аппликации: обмыть поражённый участок кожи водой(Т не выше 18*С).

3) Провести антидотную терапию.

При промывании желудка или смывании ядов с кожи использовать воду с температурой не выше 18*С, реакцию нейтрализации яда в желудке не проводить. Наличие крови при промывании желудка не является противопоказанием для промывания. При отсутствии противопоказаний целесообразно вызвать рвоту. В качестве рвотного средства используют теплый раствор поваренной соли 1-2 ст. ложки на 1 стакан воды. Спонтанная или вызванная рвота не исключает последующего промывания желудка через зонд.

Вызов рвоты противопоказан при:

Бессознательном состоянии пострадавшего;

Отравлении сильными кислотами, щелочами, бензином, скипидаром;

Отравлении кардиотоксическими ядами (опасность брадикардии);

Аритмиях.

При отравлении бензином, керосином, фенолом перед промыванием ввести в желудок вазелиновое или касторовое масло.

При отравлении прижигающими ядами перед промыванием желудка дать выпить растительное масло, смазать зонд маслом на всём протяжении и провести обезболивание.



По окончании промывания желудка ввести через зонд взвесь активированного угля (противопоказан при отравлении кислотами и щелочами) .

Противопоказания к зондовому промыванию желудка:

Судорожный синдром, декомпенсация дыхания и кровообращения (промывание желудка временно отложить до стабилизации состояния);

Отравления прижигающими или повреждающими слизистую пищевода и желудка ядами, если прошло более 2 часов -- опасность перфорации).

4) положение больного – в зависимости от уровня сознания.

5) проведение инфузионной терапии физраствором 250-500мл, пульсоксиметрия.

6) оксигенотерапия 4-6 л/мин.

7) симптоматическая терапия.

8) Госпитализировать больного в ОИТАР.

Показаниями для госпитализации пациентов с острыми отравлениями в ОРИТ являются отсутствие сознания, тяжелый судорожный синдром, ОДН (РаСО2 более 45 мм рт. ст., РаО2 менее 50 мм рт. ст. на фоне спонтанного дыхания атмосферным воздухом), артериальная гипотензия (систолическое артериальное давление ниже 80-90 мм рт. ст.), тахикардия более 125 в минуту, удлинение комплекса QRS до 0,12 с.

Общие принципы лечения острых отравлений.

Промывание желудка . После введения зонда в желудок (у больных в бессознательном состоянии обязательна интубация трахеи) промьюают желудок путем фракционного введения 300-400 мл теплой воды до тех пор, пока вытекающая из зонда жидкость не становится чистой. Обычно требуется 6-10 л воды. Промывание желудка в первые сутки после тяжелых отравлений осуществляется 3-4 раза.

Вызов рвоты . Вызов рвоты путем раздражения задней стенки глотки или энтерального приема больным максимально возможного количества воды допустим только у пациентов, находящихся в сознании. В случае отравления едкими веществами и выраженной артериальной гипертензии этот метод противопоказан.

После промывания желудка для уменьшения всасывания и ускорения пассажа токсического вещества по кишечнику рекомендуется использование адсорбирующих веществ и слабительных средств.

В качестве адсорбирующего вещества , наиболее эффективного в течение первого часа отравления, используется активированный уголь, который вводится через зонд в начальной дозе 1 г/кг массы тела, а затем по 50 г каждые 4 часа до его появления в экскрементах. Активированный уголь хорошо адсорбирует бензодиазепины, снотворные, сердечные гликозиды, антигистаминные препараты, антидепрессанты. При отравлении алкоголем, кислотами, щелочами, препаратами железа, фосфорорганическими соединениями эффективность угля значительно ниже.

К слабительным средствам , используемым при отравлениях, относится 25% раствор сульфата магния, применяемый в объеме 100-150 мл и вазелиновое масло (150 мл), которое, не всасываясь в ЖКТ, активно связывает жирорастворимые токсические вещества.
Наряду со слабительными средствами при отравлениях используют сифонные клизмы.

Эффективным , но значительно более трудоемким является очрпцение ЖКТ методом кишечного лаважа. Для выполнения этой процедуры под контролем фиброгастроскопа на 50 см за связку Трейца вводится двухпросветный зонд. В один просвет зонда вводится подогретый до 40 °С солевой раствор, содержащрш 2,5 г однозамещенного фосфата натрия, 3,4 г хлорида натрия, 2,9 г ацетата натрры, и 2 г хлорида калия на 1000 мл воды, а также 150 мл 25% раствора сульфата магния. Инфузия раствора осуществляется со скоростью 100 мл в мршуту. Через некоторое время от начала инфузии по второму просвету зонда начинает отходить кишечное содержимое, а спустя 60-90 минут у больного появляется жидкий стул. Для полного очищения кишечника трубуется введение 25-30 л солевого раствора (400-450 мл/кг).

Для усиления элиминации яда из организма, особенно при отравлении водорастворимыми лекарственными веществами, весьма эффективен метод форсированного диуреза. Методика выполнения форсированного диуреза описана в главе IV. Метод применяется почти при всех видах отравлений, но особенно эффективен при экзогенной интоксикации барбитуратами, опиоидами, фосфорорганическими соединениями, солями тяжелых металлов.

В ряде случаев достаточно эффективной является проведение антидотной терапии. Токсические вещества и антидоты к ним представлены на таблице.
Наиболее распространенными методами эфферентной терапии острых отравлений являются гемодиализ и гемосорбция.

Гемодиализ показан при отравлениях лекарственными веществами с небольшой молекулярной массой, низкими белковым связыванием и жирорастворримостью: барбитуратами, солями тяжелых металлов, мышьяка, фосфороорганическими соединениями, хинином, метанолом, салицилатами. Хорошую эффективность гемодиализ показал при отравлениях анилином, атропином, противотуберкулезными препаратами, уксусной эссенцией.

Гемосорбция (1,5-2,0 ОЦК), выполненная в первые 10 часов от отравления, эффективно купирует экзогенную интоксикацию барбитуратами, пахикарпином, хинином, фосфорорганическими соединениями, эуфиллином.


У большинства реанимационных больных неизвестно вещество, вызвавшее отравление. Это во многом затрудняет выбор рациональной терапии. И поэтому всем больным с острым отравлением, поступившим в отделение реанимации, необходимо:

1) катетеризовать или пунктировать вену для проведения инфузионной терапии;

2) ввести постоянный катетер в мочевой пузырь;

3) завести зонд в желудок.

Кровь, мочу и желудочное содержимое (промывные воды) сразу же отсылают в центр отравления или любую лабораторию, где могут провести химическое исследование. После определения токсического препарата становится возможным введение антидотов (противоядий). Но терапия антидотами является лишь частью лечебных мероприятий, которые, по возможности одновременно, проводят при лечении острых отравлений.

Удаление токсических веществ из организма

1. Промывание желудка через зонд производится во всех случаях, даже если после отравления прошло 8-10 ч. После введения толстого желудочного зонда отсасывают небольшое количество содержимого (если оно есть) для химического анализа. Промывание проводят большим количеством воды (10-15 л) комнатной температуры. Необходимо подчеркнуть, что для промывания используют только воду, что предотвращает возможную химическую реакцию с неизвестным ядом.

2. Форсированный диурез. Одним из самых доступных и эффективных методов удаления токсического вещества из кровеносного русла является метод форсированного диуреза. Форсированный диурез достигается введением большого количества жидкости и назначением диуретиков. В течение часа переливают 2 л жидкости (5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида), затем вводят диуретики (маннитол, лазикс). После введения диуретиков продолжают инфузионную терапию растворами, содержащими электролиты. В общей сложности объем перелитой жидкости составляет 3-5 л.

При проведении этого метода удается достигнуть объема мочеотделения до 600-1000 мл мочи в час, что способствует выведению токсических веществ из организма, а также предупреждает развитие острой почечной недостаточности.

Метод противопоказан при сердечно-сосудистой недостаточности и нарушении функции почек. Необходимо контролировать содержание электролитов (калий, натрий, кальций) в крови, так как форсированный диурез сопровождается значительным выделением электролитов с мочой.

3. Экстракорпоральный гемодиализ при помощи аппарата «искусственная почка». Принцип диализа - избирательное проникновение различных веществ через полупроницаемую мембрану (целлофан).

4. Гемосорбция - перфузия крови через активированные угли или другие сорбенты с последующей сорбцией токсических веществ.

5. Перитонеальный диализ. Введение антидотов (противоядий).

 

Возможно, будет полезно почитать: