Методы лечения острых отравлений. Основные принципы лечения острых отравлений

  1. Цель: формирование знаний общих закономерностей фармакокинетики и фармакодинамики средств, применяемых при острых отравлениях лекарственными средствами для обеспечения выбора препаратов при соответствующих патологических состояниях в стоматологической практике.
  2. Задачи обучения:

Когнитивные компетенции

1. Сформировать знания по современным принципам детоксикационной терапии острых отравлений лекарственными средствами.

2. Сформировать знания по классификации, общей характеристике, механизмам действия и основным фармакологическим и побочным эффектам средств, применяемых при острых отравлениях лекарственными средствами.

3. Сформировать знания по выбору антидотов и антагонистов различных лекарственных средств при острых отравлениях.

4. Сформировать знания выбора комбинации лекарственных при острых отравлениях лекарственными средствами для проведения детоксикационных мероприятий.

5. Изучить пути введения, принципы режима дозирования средств, применяемых при острых отравлениях лекарственными средствами, в зависимости от индивидуальных особенностей и свойств препарата, в том числе в стоматологии

Операциональная компетенция

1. Сформировать навыки выписывания лекарственных средств в рецептах с разбором.

2. Сформировать умение расчета разовых доз препаратов

Коммуникативная компетенция:

1. Владение грамотной и развитой речью.

2. Умение предупреждать и разрешать конфликтные ситуации.

3. Использование вопросов мотивации, стимулирования для влияния на отношения между членами коллектива.

4. Изложение самостоятельной точки зрения.

5. Логическое мышление, владение свободной дискуссией по проблемам фармакологии.

Саморазвитие (непрерывное обучение и образование) :

1. Самостоятельный поиск информации, ее обработка и анализ с использованием современных методов исследований, компьютерных технологий.

2. Выполнение различных форм СРС (составление эссе, тестовых заданий, презентаций, рефератов и т.п.)

4. Основные вопросы темы:

1. Классификация отравлений в зависимости от условий возникновения, скорости развития.

2. Принципы детоксикационной терапии при острых отравлениях лекарственными средствами.

3. Особенности фармакокинетики, фармакодинамики различных отравляющих веществ и антидотов.

4. Задержка всасывания токсического вещества в кровь при отравлениях газообразными веществами, при попадании яда на кожу, слизистые оболочки, в желудочно-кишечный тракт.

5. Удаление токсического вещества из организма. Понятие о гемодиализе, гемосорбции, форсированном диурезе, перитонеальном диализе, плазмоферезе, лимфодиализе, лимфосорбции.

6. Обезвреживание яда при его резорбтивном действии (антидоты, функциональные антагонисты).

7. Симптоматическая и патогенетическая терапия при различных отравлениях рав(стимуляторы жизненно важных функций, препараты для нормализации кислотно-щелочного новесия, кровезаменители).

8. Отдаленные последствия воздействия отравляющих веществ.

5. Методы обучения: консультации преподавателя повопросам темы, решение тестовых заданий, ситуационных задач и заданий по руководству с выводами, выписывание рецепторов с разбором и расчетом доз, дискуссии, работа в малых группах, работа с иллюстративным материалом.

Литература:

Основная:

1. Харкевич Д.А. Фармакология: Учебник. – 10-е изд., перераб., доп. и испр. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008 - С 327-331, 418-435, 396-406.

2. Харкевич Д.А. Фармакология: Учебник. – 8-е изд., перераб., доп. и испр. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005 – С 320-327, 399-415, 377-387.

3. Руководство к лабораторным занятиям /Под ред. Д.А. Харкевича, Медицина, 2005.– 212-216, 276-287, 231-238 с.

Дополнительная:

1. Машковский М.Д. Лекарственные средства. Издание пятнадцатое. - М.: Новая волна, 2007. т. 1-2. – 1206 с.

2. Аляутдин Р.Н. Фармакология. Учебник. Москва. Изд. Дом «ГЭОТАР-МЕД». 2004.-591 с.

3. Гудман Г., Гилман Г. Клиническая фармакология. Перевод 10-го издания. М. «Практика». 2006. - 1648 с.

4. Лекции по фармакологии для врачей и провизоров/ Венгеровский А.И. – 3-е издание, переработанное и дополненное: учебное пособие – М.:ИФ «Физико-математическая литература», 2006. – 704 с.

5. Клиническая фармакология. /Под ред. В.Г.Кукеса. – ГЭОТАР.: Медицина, 2004. – 517 с.

6. Справочник врача общей практики. Издание Москва ЭКСМО – ПРЕСС, 2002. т. 1-2. – 926 с.

7. Лоуренс Д.Р., Бенетт П.Н. Клиническая фармакология. – М.: Медицина, 2002, т.1-2. – 669 с.

8. Л.В.Деримедведь, И.М. Перцев, Е.В. Шуванова, И.А.Зупанец, В.Н. Хоменко «Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии» -Издательство «Мегаполис» Харьков 2002.-с.782

9. Бертрам Г. Катцунг. Базисная и клиническая фармакология (перевод д.м.н., проф. Э.Э. Звартау.) - Санкт-Петербург, 1998.- 1043 с.

10. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. - М: Универсум Паблишинг, 1997. – 529 с.

Препараты по программе: унитиол, натрия тиосульфат, тетацин кальция, метиленовый синий

апоморфина гидрохлорид, магния сульфат, фуросемид, маннит, мочевина, индукторы и ингибиторы микросомальных ферментов (фенобарбитал, левомицетин, циметидин), атропина сульфат, физостигмина салицилат, прозерин, налоксон, налтрексон, активированный уголь, дипироксим, изонитрозин, пиридоксина гидрохлорид, хромосмон, бемегрид.

Препараты для выписывания в рецептах: фуросемид (в амп.), атропина сульфат (в амп.), активированный уголь, унитиол.

Тесты для самоконтроля.

Тест №1 (1отв)

С целью удаления токсического вещества из организма применяют

1.«петлевые» диуретики

2.аналептики

3.антидоты

4.снотворные

5.гликозиды

Тест №2 (1отв)

Фармакологический антагонист при отравлении наркотическими анальгетиками

1. налоксон

2.атропин

3.платифиллин

4.унитиол

5. бемегрид

Тест №3 (1отв)

С целью задержки всасывания токсичного вещества применяют

1.адсорбирующие средства

2.антигипертензивные средства

3.диуретические средства

4.гликозиды

5.аналептики

Тест №4 (1отв)

Конкурентный антагонист антидеполяризующих миорелаксантов

1. атропина сульфат

2. пилокарпин

3. ацетилхолин

4. ацеклидин

5. пирензепин

Тест №5 (1отв)

Дипироксим - антидот при отравлении

1. фосфорорганическими соединениями

2. солями тяжелых металлов

3. этиловым спиртом

4. производными бензодиазепина

5. наркотическими анальгетиками

Тест №6 (1отв)

При отравлении М-холиноблокаторами применяют

1. прозерин

2. унитиол

3. метиленовый синий

4. дигоксин

5. ацеклидин

Тест №7 (1отв)

1. Донатор сульфгидрильных групп

2. Слабительное средство

3. Реактиватор холинэстеразы

4. Адсорбирующее средство

5. Антагонист опиоидных рецепторов

Тест №8 (3 отв)

Меры, направленные на удаление токсического вещества из организма

1. Введение антидотов

2. Гемодиализ

3. Форсированный диурез

4. промывание желудка

5. гемосорбция

Тест №9 (2отв)

Для форсированного диуреза применяют

1. фуросемид

2. гидрохлортиазид

3. индапамид

5. триамтерен

Тест №10 (2отв)

При передозировке сердечных гликозидов применяют

1. налоксон

2. дипироксим

3. унитиол

4. калия хлорид

5. метиленовый синий

Ответы к тестовым заданиям для самоконтроля

Тест №1
Тест №2
Тест №3
Тест №4
Тест №5
Тест №6
Тест №7
Тест №8 2,3,5
Тест №9 1,4
Тест №10 3,4

Занятие №29.

1. Тема : «Средства, влияющие на слизистую полости рта и пульпу зуба ».

2. Цель: формирование знаний общих закономерностей фармакокинетики и фармакодинамики средств, влияющих на слизистую полости рта и пульпу зуба для обеспечения выбора препаратов при соответствующих патологических состояниях в стоматологической практике, умение выписывать рецепты.

3. Задачи обучения:

1. Ознакомиться с классификацией средств, влияющих на слизистую полости рта и пульпу зуба

2. Изучить общие закономерности фармакокинетики и фармакодинамики средств, влияющих на слизистую полости рта и пульпу зуба.

3. Изучить основные показания к применению средств, влияющих на слизистую полости рта и пульпу зуба

4. Научиться выписывать в рецептах основные средства, влияющих на слизистую полости рта и пульпу зуба, рассчитывать разовые и суточные дозы.

5. Изучить пути введения, принципы режима дозирования средств, влияющих на слизистую полости рта и пульпу зуба, в зависимости от индивидуальных особенностей и свойств препарата, в том числе в стоматологии

6. Изучить возможность комбинации средств, влияющих на слизистую полости рта и пульпу зуба

7. Изучить побочные эффекты, и их предупреждение.

4. Основные вопросы темы:

1. Противовоспалительные средства:

· местного действия: вяжущие средства (органические и неорганические),

· обволакивающие средства, ферментные препараты,

· препараты глюкокортикостероидов для местного применения.

· резорбтивного действия: стероидные и нестероидные противовоспалительные

· средства; соли кальция.

2. Противоаллергические средства:

· противогистаминные средства.

· глюкокортикостероиды.

3. Средства для лечения инфекционных и грибковых заболеваний слизистой

оболочки полости рта:

· антисептические средства (соединение хлора, йода, окислители и красители;

· производные нитрофурана;

· антибиотики местного действия;

· антибиотики для резорбтивного действия;

· сульфаниламидные препараты;

· противогрибковые средства (нистатин, леворин, декамин).

4. Средства, применяемые для снятия болей при воспалении слизистой оболочки

полости рта, пульпитах:

5. местные анестетики;

6. ненаркотические анальгетики.

5. Средства, способствующие отторжению некротизированных тканей:

· ферментные препараты

· протеазы - трипсин, химотрипсин.

· нуклеазы – рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза.

Принцип их действия, применение.

6. Средства, улучшающие регенерацию тканей полости рта и реминерализацию тканей зуба:

· витаминные препараты, препараты кальция, фосфора, фтора.

· стимуляторы лейкопоэза – пентоксил, нуклеинат натрия.

· биогенные стимуляторы: препараты из растений – экстракт алоэ, препараты из тканей животных – стекловидное тело, лиманных грязей – ФИБС, пчелиный клей – прополис, пропасол.

· анаболические стероиды.

13. Дегидратационные и прижигающие средства – спирт этиловый

14. Средства для некротизации пульпы: мышьяковистая кислота, параформальдегид.

15. Дезодорующие средства: перекись водорода, перманганат калия, борная кислота.

Борат натрия, гидрокарбонат натрия.

5. Методы обучения и преподавания: устный опрос по основным вопросам темы, решение тестовых заданий и ситуационных задач, работа в малых группах, анализ таблиц, рисунков, схем, подведение итогов, выписывание рецептов с разбором, рассчетом разовых доз.

Литература

Основная:

1. Харкевич Д.А. Фармакология. Издание восьмое –М.: Медицина ГЭОТАР, 2008. –. С. 529-558.

2. Харкевич Д.А. Фармакология. Издание восьмое –М.: Медицина ГЭОТАР, 2005. – С. 241-247.

3. Руководство к лабораторным занятиям / Под ред. Д.А.Харкевича. Медицина, С. 2005. С. 129-136, 331-334.

Дополнительная:

1. Машковский М.Д. Лекарственные средства. Издание пятнадцатое - М.: Медицина, 2007.– 1200 с.

2. Лекции по фармакологии для врачей и провизоров /Венгеровский А.И. – 3-е издание, переработанное и даполненное: учебное пособие – М.: ИФ «Физико-математическая литература», 2006. – 704 с.

3. В.Р. Вебер, Б.Т. Мороз. Клиническая фармакология для стоматологов.-С-П.:2003.-с.351

4. Клиническая фармакология./Под ред. В.Г. Кукеса. –ГЭОТАР.: Медицина, 2004.– 517 с.

5. Деримедведь Л.В., Перцев И.М., Шуванова Е.В., Зупанец И.А., Хоменко В.Н. «Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии» - Издательство «Мегаполис» Харьков 2002.- 782 с.

6. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. – Клиническая фармакология. - М.: Медицина, 2002, т.1-2.- 669. с.

7. Оксфордский справочник по клинической фармакологии и фармакотерапии. – М.:Медицина, 2000-740 с.

8. Крылов Ю.Ф., Бобырев В.М. Фармакология: Учебник для студентов стоматологического факультета. –М., 1999 г.

9. Базисная и клиническая фармакология. /Под ред. Бертрам Г. Катцунг. – М.: С-П.: Невский диалект, 1998.-т. 1 – 669. с.

10.Комендантова М.В., Зорян Е.В. Фармакология. Учебное пособие.-М.: 1988. с-206.

Препараты по программе: кислота аскорбиновая, эргокальциферол, викасол, тромбин, кислота ацетилсалициловая, пентоксил, нуклеинат натрия, анаболические стероиды, препараты фосфора, фтора, преднизолон

Препараты для выписывания в рецептах : кислота аскорбиновая, эргокальциферол, викасол, тромбин, кислота ацетилсалициловая

Контроль

1. Устный опрос по основным вопросам темы.

2. Выписывание рецептов с разбором на основные средства. В разборе указать групповую принадлежность, основные фармакологические эффекты, показания к применению, побочные действия.

3. Выполнение заданий в тестовой форме.

Тестовые вопросы

Тест №1

Механизм действия диклофенака натрия:

1. Блокирование ЦОГ-1

2. Блокирование ЦОГ-2

3. Блокирование ЦОГ-1 и ЦОГ-2

4. Блокирование фосфодиэстеразы, ЦОГ-1

5. Блокирование фосфодиэстеразы, ЦОГ-2

Тест №2

Димедрол оказывает все нижеперечисленные эффекты, КРОМЕ:

1. Противовоспалительного

2. Жаропонижающего

3. Противогистаминного

4. Снотворного

5. Противорвотного

Тест №3

Синдром отмены возможен при резком прекращении приема:

1. Кислоты ацетилсалициловой

2. Кромолина натрия

3. Преднизолона

5. Ибупрофена

Тест №4

При аллергической реакции немедленного типа применяют:

1. Адреналина гидрохлорид

2. Преднизолон

4. Ибупрофен

5. Диклофенак натрия

Тест №5

Наиболее эффективное и безопасное нестероидное противовоспалительное средство, применяемое при артрите верхнечелюстного сустава:

1. Индометацин

2. Диклофенак натрия

3. Димедрол

4. Кислота ацетилсалициловая

5. Преднизолон

Тест №6

Препарат, стимулирующий синтез протромбина в печени:

1. Гепарин

2. Кислота ацетилсалициловая

3. Неодикумарин

4. Викасол

5. Кислота аминокапроновая

Тест №7

При аллергических реакциях немедленного и замедленного типов применяют:

1. Глюкокортикоиды

2. Блокаторы Н 1 гистаминовых рецепторов

3. Блокаторы ЦОГ1 и ЦОГ 2

4. Бетта-адреноблокаторы

5. Блокаторы ЦОГ 1

Тест №8

Фармакологические эффекты нестероидных противовоспалительных средств:

1. Жаропонижающий, противогистаминный

2. Противогистаминный, противовоспалительный

3. Противовоспалительный, обезболивающий

4. Обезболивающий, противогистаминный

5. Иммунодепрессивный, противовоспалительный

Тест №9

Основной побочный эффект кислоты ацетилсалициловой:

1.Ульцерогенное действие

2.Гипотензивное

3.Антиаритмическое

4.Седативное

5.Иммунодепресивное

Тест №10

Механизм действия кромолин-натрия:

1.Блокирует гистаминовые рецепторы

2.Блокирует серотониновые рецепторы

3. Стабилизирует мембраны тучных клеток

4.Стабилизирует лизосомальные мембраны

5.Стабилизирует мембраны лейкоцитов

Основные принципы детоксикации при наступлении отравления лекарственными средствами заключаются в следующем:

1. Необходимо обеспечить пациенту задержку всасывания в кровь поступившего в организм токсического вещества.

2. Следует попытаться удалить токсическое вещество из организма пациента.

3. Необходимо устранить воздействие уже всосавшегося отравляющего организм вещества.

4. И конечно необходима будет адекватная симптоматическая терапия любых проявлений острого отравления.

1) Для этого вызывают рвоту или промывают желудок. Рвоту вызывают механическим путем, приемом концентрированных растворов натрия хлорида или натрия сульфата, введением рвотного средства апоморфина. При отравлении веществами, повреждающими слизистые оболочки (кислоты и щелочи), рвоту не следует вызывать, так как произойдет дополнительное повреждение слизистой оболочки пищевода. Более эффективно и безопасно промывание желудка с помощью зонда. Для задержки всасывания веществ из кишечника дают адсорбирующие средства и слабительные. Кроме того, проводят промывание кишечника.

Если вещество, вызвавшее интоксикацию, нанесено на кожу или слизистые оболочки, необходимо тщательно промыть их (лучше всего проточной водой).

При попадании токсичных веществ через легкие следует прекратить их ингаляцию

При подкожном введении токсичного вещества всасывание его из места введения можно замедлить инъекциями раствора адреналина вокруг места введения вещества, а также охлаждением этой области (на кожную поверхность помещают пузырь со льдом). Если возможно, накладывают жгут,

2) Если вещество всосалось и оказывает резорбтивное действие, основные усилия должны быть направлены на скорейшее выведение его из организма. С этой целью используют форсированный диурез, перитонеальный диализ, гемодиализ, гемосорбцию, замещение крови и др.

Метод форсированного диуреза заключается в сочетании водной нагрузки с применением активных мочегонных средств (фуросемид, маннит). Методом форсированного диуреза удается выводить только свободные вещества, не связанные с белками и липидами крови

При гемодиализе (искусственная почка ) кровь проходит через диализатор с полупроницаемой мембраной и в значительной степени освобождается от не связанных с белками токсичных веществ (например, барбитуратов). Гемодиализ противопоказан при резком снижении артериального давления.

Перитонеальный диализ заключается в промывании полости брюшины раствором электролитов

Гемосорбция . В данном случае токсичные вещества, находящиеся в крови, адсорбируются на специальных сорбентах (например, на гранулированном активированном угле с покрытием белками крови).

Замещение крови . В таких случаях кровопускание сочетается с переливанием донорской крови. Наиболее показано использование этого метода при отравлении веществами, действующими непосредственно на кровь,

3) Если установлено, каким веществом вызвано отравление, то прибегают к детоксикации организма с помощью антидотов.

Антидотами называют средства, применяемые для специфического лечения отравлений химическими веществами. К ним относятся вещества, которые инактивируют яды посредством химического или физического взаимодействия либо за счет фармакологического антагонизма (на уровне физиологических систем, рецепторов и т.д.)

4) Прежде всего необходимо поддержать жизненно важные функции - кровообращение и дыхание. С этой целью применяют кардиотоники, вещества, регулирующие уровень артериального давления, средства, улучшающие микроциркуляцию в периферических тканях, часто используют оксигенотерапию, иногда - стимуляторы дыхания и т.д. При появлении нежелательных симптомов, которые отягощают состояние пациента, их устраняют с помощью соответствующих препаратов. Так, судороги можно купировать анксиолитиком диазепамом, который обладает выраженной противосудорожной активностью. При отеке мозга проводят дегидратационную терапию (с помощью маннита, глицерина). Боли устраняют анальгетиками (морфин и др.). Большое внимание следует уделять кислотноосновному состоянию и при возникающих нарушениях проводить необходимую его коррекцию. При лечении ацидоза применяют растворы натрия гидрокарбоната, трисамин, а при алкалозе - аммония хлорид. Столь же важно поддерживать водно-электролитный баланс.

Таким образом, лечение острых отравлений лекарственными средствами включает комплекс детоксикационных мероприятий в сочетании с симптоматической и, если возникает необходимость, реанимационной терапией.

Цель изучения темы:

    Знать клинические проявления острых отравлений и принципы оказания неотложной помощи с учетом таблицы ядов и противоядии;

План.

Л Основы токсикологии: определение этого раздела медицины, виды отравлений, характер действия ядов, пути проникновения ядов в организм, диагностика острых отравлений. Основные клинические симптомы, наблюдаемые при острых отравлениях. Таблица ядов и противоядий.

    Общие принципы неотложной терапии при острых отравлениях.

    Клиническая картина (кратко) и неотложная помощь при некоторых видах острых отравлений:

- отравлении угарным газом;

отравлении кислотами и щелочами; пищевых отравлениях и отравлениях грибами.

4. Оказание неотложной помощи при отравлении неизвестным угарным газом.

Основы токсикологии.

Вначале объясняю происхождение термина « токсикология». Даю определение

отравлениям.

Отравления - заболевания химической этиологии, развивающиеся при попадании в организм человека химических веществ в токсической дозе, способной вызвать нарушения жизненно важных функций и создать опасность для жизни.

Отравления могут быть: - острые

Хронические.

Виды отравлений:

бытовые (случайные, суицидальные, алкогольные, детские и др.) профессиональные.

Виды ядов по специфическому воздействию на организм («избирательное, токсичность»): нейротоксические, гепатотропные, нефротоксические и др.

наружный слуховой пррхрд и др.

Действие яда трояко:

    Прямое.

    Резорбтивное (общее).

    РефлекторнлгДиагностика отравлений базируется на:

клинической;

лабораторной;

патоморфологической.

Пути попадания в Организм:

- через рот;

через дыхательные пути (ингаляционный); через кожу, слизистые (перкутанный); парентеральный путь;

через прямую кишку, влагалище;

На месте происшествия необходимо установить:

    причину отравления (исключить суицид);

    вид токсического вещества;

    количество яда;

    путь поступления яда в организм;

    время попадания яда в организм;

    концентрацию и др. сведения.

Большое значение имеет экстренное лабораторное определение токсического вещества (в крови, моче, спинно - мозговой жидкости и др.), срочное применение специфичной антидотной терапии, симптоматической терапии. При ингаляционном пути поступления - вынести пострадавшего из пораженной атмосферы, т.к. оказание 1- ой помощи тут же может ухудшить состояние человека.

Неотложная помощь при острых отравлениях предусматривает

1. Немедленное выведение яда из организма.

    Срочное обезвреживание яда с помощью противоядий.

    Поддержание основных жизненных функций организма.

Но прежде чем мы остановимся на основных общих _прнни.ипах интенсивной терапии несколько слов о клинической картине. Она чрезвычайно разнообразна при различных отравлениях, поэтому для уточнения диагноза необходимо пользоваться справочной литературой, для чего в справочниках есть таблицы основных клинических симптомов и проводимая неотложная помощь и таблица ядов и противоядий. (Знакомлю учащихся с этими 2-мя таблицами).

Основные клинические симптомы при острых отравлениях. Общие принципы интенсивной терапии.

Клинические проявления острых отравлений зависят от его «избирательной

токсичности».

а). Наиболее часто обнаруживаются психоневрологические расстройства:

токсическая кома и психоз (делирий), изменения величины зрачков, наерушения терморегуляции (гипертермия), повышение секреции потовых желез (гипергидроз), слюнных (саливация) или бронхиальных желез (бронхоррея), парезы, параличи. б). Нарушения дыхания с развитием острой дыхательной недостаточности

являются частыми осложнениями острых отравлений.

Клиническими проявлениями этих нарушений служат: аритмия дыхания, резкий цианоз кожи и слизистых оболочек. Одышка, часто связанная с «механической асфиксией», - закупорка верхних дыхательных путей. Позже возможна пневмония, в). Нарушение функции сердечно - сосудистой системы при острых отравлениях выражается нарушением ритма и проводимости сердца, токсическим шоком, коллапсом, дистрофией миокарда.

г). Токсическое поражение желудочно - кишечного тракта обычно проявляется в виде диспепсических расстройств (тошнота, рвота); пищеводно - желудочных кровотечений (при химическом ожоге кислотами и щелочами) и специфического

гастроэнтерита (боли в животе, жидкий стул) при отравлениях соединениями тяжелых

металлов и мышьяка. д). Нарушение функции печени и почек (токсическая гепатопатия, нефропатия)

при острых отравлениях клинически проявляется: желтухой, увеличением печени, болями в пояснице, отеками, уменьшением количества отделяемой мочи. В тяжелых случаях - синдромом печеночно - почечной недостаточности с высокой летальностью.

Общие принципы интенсивной терапии.

Интенсивность и последовательность терапии зависит от выраженности интоксикации и степени нарушения деятельности жизненно важных функций организма. Естественно, что при критических нарушениях кровообращения и дыхания лечение необходимо прежде всего начинать с коррекции этих функций, а затем переходить к дезинтоксикационной терапии.

Каковы же общие принципы при острых отравлениях интенсивной терапии? Их три:

    активная детоксикация;

    антиоотная терапия;

    симптоматическая терапия.

Остановимся на каждом из них.

    Принцип активной детоксикации:

I. При отравлении токсическими веществами принятыми внутрь, - обязательным и экстренным мероприятием является промывание желудка через зонд (в тяжелых случаях острых отравлений (кома) - промывание желудка до 3-4 раз в первые - вторые сутки). По окончании первого промывания через зонд следует ввести слабительное средство (100-150 мл 30% раствора сульфата натрия или 1-2 столовые ложки вазелинового масла). При отравлении прижигающими жидкостями, промывание желудка проводят дробно по 250 мл холодной воды после предварительного подкожного введения по 1 мл 1% раствора атропина сульфата, а слабительные средства при химических ожогах желудка не вводят внутрь дают альмагель (50 мл) или эмульсию растительного масла (100 мл).

Для адсорбции токсических веществ применяют активированный уголь с водой 80 -100 мл после промывания желудка.

2.При попадании токсических веществ на кожу немедленно вынести пострадавшего из зоны, пораженной атмосферы, обеспечить проходимость дыхательных путей, освободить от стесняющей одежды, провести ингаляцию кислорода.

З.При парентеральном введении токсической дозы лекарств - местно применяют холод на 6-8 часов. Показано введение в место инъекции 0,5 - 1мл 0,1% раствора адреналина. Местно - разрезы по показаниям.

4.При введение токсических веществ в полости организма (прямую кишку, влагалище и пр.) производят их обильное промывание водой с помощью клизмы, спринцеваний, катетеризации и т.д.

5 .Для удаления токсических веществ из кровеносного русла применяют следующие методы искусственной детоксикации:

    Форсированный диурез (чаще при лекарственных отравлениях). -

    Гемодиализ (часто при разнообразных острых отравлениях). Щ

    Перитонеальный диализ.

    Гемосорбция (отравления барбитуратами, фосфорорганическими веществами, тЛ

транквилизаторами и др., кроме тяжелых металлов). Я

Заменные переливания крови (анилин, мышьяк, фосфорорганические вещества и

Несколько слов о каждом из этих методов:

1. Форсированный диурез - метотод, основанный на применении осмотических И

диуретиков (маннитол, мочевина) и салуретиков (лазикс). Форсированный в 5 - 10 раз ускоряет выведение токсинов из организма. Включает 3 последовательных этапа:

а) водную нагрузку (полиглюкин, гемодез, 5% глюкоза до 1 -1,5 литра).

б) введение диуретиков

в) заместительная инфузия растворов электролитов с глюкозой (4-5,0 хлорида калия, 6 гр. хлорида натрия и 10 гр. глюкозы в 1 литре воды). Коррекция кислотно - щелочного равновесия (по показаниям введение содовых растворов внутривенно капельно 500 -1500 мл 4% раствора соды).

Противопоказания к форсированному диурезу:

    Стойкий коллапс.

    Сердечная недостаточность 11- III стадии.

    Нарушение функции почек (олигурия, азотемия и др.).

2. Гемодиализ (аппарат «искусственная почка»)- активное очищение крови от эндо и экзотоксинов с помощью аппарата.

По скорости очищения крови от ядов в 5-6 раз превосходит метод форсированного

Противопоказания:

    Острая сердечно - сосудистая недостаточность (коллапс).

    Декомпенсированный экзотоксический шок.

3. Перитонеальный диализ - используется для ускоренного выведения токсических веществ, которые способны депонироваться в жировых тканях или прочно связываться с белками плазмы.

Метод активного очищения организма, когда диализной мембраной является брюшина. Хирургическим путем в брюшную полость вживляется фистула с катетером, через которую в брюшную полость вводят стерильную диализирующую жидкость (хлорид натрия, калия, сода, глюкоза) в количестве 1,5-2 литре через 30".

Проти вопоказания:

    Спаечный процесс в брюшной полости.

    Большие сроки беременности.

4. Гемосорбция- с помощью перфузии крови больного через специальную колонку (детоксикатор), заполненную активированным углем или другим сорбентом. Эффективность очищения крови при гемосорбции в 5 раз выше, чем при

гемодиализе!

5. Операция замещения крови - эффективность значительно уступает всем указанным выше методам активной детоксикации. После замещения 2 -3 л крови необходимы контроль и коррекция кислотно - щелочного равновесия и электролитного балланса.

Противопоказания - острая сердечно сосудистая недостаточность.

1. Прекращение поступления яда в организм больного.

2. Ускоренное выведение яда из организма, применение антидотной терапии, методов детоксикационной терапии.

3. Симптоматическая терапия, направленная на коррекцию жизненно важных функций организма.

Лечение носит этиотропный характер.

Методы детоксикационной терапии (по Е.А.Лужникову)

I. Методы стимуляции естественных процессов очищения организма. А. Стимуляция выведения

Очищение желудочно-кишечного тракта:

рвотные средства (апоморфин, ипекакуана),

промывание желудка (простое, зондовое),

промывание кишечника (зондовый лаваж 500 мл/кг - 30 л, клизма),

слабительные средства (солевые, масляные, растительные), фармакологическая стимуляция перистальтики кишечника (KCI + питуитрин, серотонин-адипинат).

Форсированный диурез:

водно-электролитная нагрузка (пероральная, парентеральная), осмотический диурез (мочевина, маннитол, сорбитол), салуретический диурез (лазикс).

Лечебная гипервентиляция легких.

Б. Стимуляция биотрансформации

Регуляция ферментативной функции гепатоцитов:

ферментативная индукция (зиксорин, фенобарбитал),

ферментативная ингибиция (левомицетин, циметидин).

Лечебная гипер- или гипотермия (пирогенал).

Гипербарическая оксигенация.

В. Стимуляция активности иммунной системы крови, Ультрафиолетовая физиогемотерапия.

Фармакологическая коррекция (тактивин, миелопид).

II. Антидотная (фармакологическая) детоксикация. Химические противоядия (токсикотропные): контактного действия,

парентерального действия.

Биохимические противоядия (токсикокинетические). Фармакологические антагонисты (симптоматические). Антитоксическая иммунотерапия.

III. Методы искусственной физико-химической детоксикации. Аферетические:

плазмозамещающие препараты (гемодез),

гемаферез (замещение крови),

плазмаферез,

лимфаферез, перфузия лимфатической системы.

Диализные и фильтрационные.

Экстракорпоральные методы:

гемо- (плазмо-, лимфо-) диализ,

ультрафильтрация,

гемофильтрация,

гемод иафильтрация.

Интракорпоральные методы:

перитонеальный диализ,

кишечный диализ.

Сорбционные.

Экстракорпоральные методы:

гемо- (плазмо-, лимфо-) сорбция,

аппликационная сорбция,

биосорбция (селезенка), аллогенные клетки печени.

Интракорпоральные методы: энтеросорбция. Физио-и химиогемотерапия: ультрафиолетовое облучение крови, лазерное облучение крови,

магнитная обработка крови,

электрохимическое окисление крови (гипохлорит натрия), озоногемотерапия.

При пероральном отравлении обязательным и экстренным мероприя

тием является промывание желудка через зонд независимо от време­ни, прошедшего с момента интоксикации. Больных с нарушением сознания/неадекватным поведением необходимо надежно фиксиро­вать; у больных с нарушением глоточных рефлексов и находящихся в коматозном состоянии предварительно проводится интубация трахеи.

При отравлении прижигающими жидкостями промывание желудка через зонд является обязательным в первые часы после приема яда. Наличие крови в промывных водах не служит противопоказани­ем для данной процедуры. В этих случаях зонд перед введением обильно смазывают вазелиновым маслом, подкожно вводят 1 мл 1% раствора промедола или омнопона. Нейтрализация в желудке кислоты раствором щелочи неэффективна, а использование для этого гидро­карбоната натрия значительно ухудшает состояние больного вследст­вие значительного расширения желудка образовавшимся углекислым газом. Слабительные средства при отравлении прижигающим ядом не вводят, внутрь 4-5 раз в день дают растительное масло.

При отравлениях кристаллами КМпО 4 промывание желудка прово­дится по той же схеме. Для очищения слизистой губ, ротовой ПОЛОСТИ, языка используют 1% раствор аскорбиновой кислоты.

При отравлении бензином, керосином и другими нефтепродуктами перед промыванием в желудок необходимо ввести 100-150 мл вазе­линового масла, а затем промыть по обычной схеме.

При тяжелых формах отравлений у больных, находящихся в бес­сознательном состоянии (отравления фосфорорганическими инсекти­цидами, снотворными и др.), промывание желудка проводят повторно, 2-3 раза в первые сутки после отравления, так как в связи с резким замедлением резорбции при коматозном состоянии в желудочно- кишечном тракте может депонироваться значительное количество токсического вещества с повторным его всасыванием.

По окончании промывания в желудок в качестве слабительного средства можно ввести сернокислую магнезию или при отравлении жирорастворимыми веществами 100 мл вазелинового масла. Необхо­димо также очистить кишечник с помощью сифонных клизм. При от­равлениях прижигающими ядами эти мероприятия противопока­заны.

Противопоказано назначение рвотных средств и вызывание рвоты раздражением задней стенки глотки у больных в сопорозном и бес­сознательном состоянии, а также при отравлении прижигающими ядами. Для адсорбции находящихся в желудочно-кишечном тракте токсических веществ внутрь до и после промывания желудка приме­няют активированный уголь с водой в виде кашицы (энтеросорбция).

При укусах змей, подкожном или внутримышечном введении ток­сических доз лекарственных средств местно используют холод на 6-8 часов. Показаны также введение в место инъекции 0,1% раствора ад­реналина и циркулярная новокаиновая блокада выше места попада­ния токсинов.

При отравлении через кожные покровы больной должен быть ос­вобожден от одежды, кожу необходимо тщательно промыть теплой водой с мылом.

При отравлении через конъюнктиву глаза промывают легкой стру­ёй теплой воды, используя 20-граммовый шприц. Затем в конъюнкти­вальный мешок вводится 1% раствор новокаина или 0,5% раствор дикаина с адреналина гидрохлоридом (1:1000).

При ингаляционных отравлениях следует прежде всего вынести пострадавшего из зоны пораженной атмосферы, уложить, обеспечить проходимость дыхательных путей, освободить от стесняющей одеж­ды, дать ингаляцию кислорода. Лечение проводят в зависимости от вещества, вызвавшего отравление.

Персонал, работающий в зоне по­ражения, должен иметь индивидуальные средства защиты.

При поступлении токсических веществ в прямую кишку ее промы­вают с помощью очистительной клизмы.

Для удаления токсических веществ из кровеносного русла чаще всего применяют метод форсированного диуреза, заключающийся в проведении водной нагрузки с последующим введением осмотических диуретиков или салуретиков. Метод показан при большинстве отрав­лений водорастворимыми ядами, когда их выведение осуществляется преимущественно почками.

Первым этапом форсированного диуреза является гемодилюция (разведение крови), призванная снизить концентрацию токсического вещества, и ощелачивание, в условиях которого увеличивается ско­рость перехода токсических веществ из тканей в кровь. С этой целью производят пункцию и катетеризацию вены по Сельдингеру. Исполь­зуют гемодилютанты кратковременного действия (0,9% изотонический раствор хлорида натрия; раствор Рингера, а также другие растворы электролитов или смеси электролитов, растворы глюкозы 5,10%). Вто­рым этапом является введение мочегонных препаратов с целью сти­муляции диуреза. В классическом варианте в качестве мочегонных используются осмотические диуретики, такие как мочевина и манни­тол. Однако в настоящее время лидирующим препаратом стал лазикс. Он вводится в дозе 40 мг после введения 150 -200 мл инфузионных растворов. При использовании лазикса отмечается значительные по­тери электролитов, поэтому лечение необходимо проводить под стро­гим контролем водно-электролитного равновесия. При проведении форсированного диуреза необходим постоянный учет объема введен­ных растворов и выведенной мочи. При подборе инфузионных рас-

творов следует ПОМНИТЬ о том. что для некоторых ядов (в частности для фосфорорганических соединений) ощелачивание нежелательно, т. к. в щелочной среде интенсивнее происходит процесс "летального синтеза", т. е. образование продуктов, более токсичных, чем исходное вещество.

Метод форсированного диуреза противопоказан при интоксикаци­ях, осложненных острой и хронической сердечно-сосудистой недоста­точностью (стойкий коллапс), а также при нарушении функции почек.

Гемодиализ с использованием аппарата "искусственная почка" является эффективным методом лечения острых отравлений диали­зирующимися веществами (барбитураты, салицилаты, метиловый спирт и пр.), особенно в раннем периоде интоксикации с целью уско­ренного выведения токсических веществ из организма.

Гемодиализ при отравлении солями тяжелых металлов и мышья­ком нужно проводить в сочетании со специфической терапией (внут­ривенное введение в момент диализа 5%-го раствора унитиола), что дает возможность предупредить развитие острой почечной недоста­точности.

Гемодиализ (гемофильтрация, гемодиафильтрация) широко при­меняют при лечении острой почечной недостаточности, возникшей под действием нефротоксических ядов.

Противопоказанием к применению гемодиализа является сердеч­нососудистая недостаточность (коллапс, токсический шок).

Перитонеальный диализ используют для ускоренного выведения из организма токсических веществ, обладающих способностью депо­нироваться в жировых тканях или прочно связываться с белками плазмы.

Выполнение операции перитонеального диализа возможно в усло­виях любого хирургического стационара. Перитонеальный диализ проводят прерывистым методом после вшивания в брюшную стенку специальной фистулы. Через фистулу посредством полиэтиленового катетера в брюшную полость вводят диализирующую жидкость. Коли­чество жидкости, требующейся для однократного промывания брюш­ной полости, зависит от возраста ребенка.

Особенность этого метода заключается в возможности его приме­нения даже при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточно­сти, чем он выгодно отличается от других способов ускоренного выве­дения токсических веществ из организма.

Гемосорбционная детоксикация с помощью перфузии крови больного через специальную колонку с сорбентом является наиболее эффективным методом удаления ряда токсических веществ из орга­низма. Метод применяется в условиях специализированного стацио­нара.

Операция замещения крови реципиента кровью донора показана при острых отравлениях некоторыми химическими веществами, вызы­вающими токсическое поражение крови - образование метгемоглоби- на (анилин), длительное снижение активности холинэстеразы (фос­форорганические инсектициды), массивный гемолиз (мышьяковистый водород), а также при тяжелых отравлениях лекарственными препа­ратами (амитриптилин, беллоид, ферроцирон) и растительными яда­ми (бледная поганка) и др.

Для замещения крови используется одногруппная резус- совместимая индивидуально подобранная донорская кровь. Положи­тельный эффект наблюдается после замещения 25% ОЦК. Оптималь­ным является замещение 100% ОЦК.

В среднем ОЦК=70-75мл / кг массы тела.

Для выведения крови у пострадавшего проводят пункцию и кате­теризацию яремной или подключичной вены. Удаляется определенная порция крови (не более 3% ОЦК однократно) и взамен вводится такое же количество донорской крови. Скорость замещения не более 25 - 30% ОЦК в час. Внутривенно вводят гепарин. При использовании до­норской крови, содержащей цитрат натрия, внутривенно вводят 10 мл раствора гидрокарбоната натрия и 1 мл 10% раствора глюконата кальция на каждые 100 мл перелитой крови. После операции необхо­дим контроль электролитного баланса крови, а на следующий день - исследование общего анализа мочи и общего анализа крови.

Операция противопоказана при сердечно-сосудистой недостаточ­ности.

Детоксикационный плазмаферез рассчитан на удаление токси­ческих веществ из плазмы крови и предполагает извлечение плазмы крови больного и замещение ее соответствующими растворами (аль­бумин, полиамин, гемодез, растворы электролитов и др.) или возвра­щение ее в организм после очищения различными методами (фильт­рация,сорбция). К достоинствам плазмафереза следует отнести от­сутствие вредного влияния на гемодинамику.

Неотложная помощь при острых отравлениях подразумевает проведение лечебных мероприятий, направленных на прекращение дальнейшего поступление яда в организм и ускорение его выведения методами активной детоксикации; патогенетической лечение - использование специфических антидотов (нейтрализующих, уменьшающих токсичность ядовитого вещества или изменяющих его метаболизм в организме); симптоматическую терапию (поддержание и защиту функций органов и систем организма, подвергшихся преимущественному поражению); транспортировку больного в стационар.

Дезинтоксикационная терапия включает мероприятия по уменьшению адсорбции (накопления яда в организме), что достигается вызыванием рвоты («ресторанный метод»), зондовым промыванием желудка, введением сорбентов (например, активированного угля) внутрь, при необходимости повторно, усилением элиминации яда путем введения жидкости и стимуляции диуреза.

Первичная неотложная помощь зависит от пути поступления токсического вещества. При попадании яда внутрь обязательно экстренное промывание желудка через зонд. Оно наиболее эффективно в первый час отравления, поэтому, если больного невозможно сразу же госпитализировать, эту процедуру производят там, где произошло отравление (дома, на производстве и т.д.).

Если больной в сознании, при отсутствии гастрального зонда промывание желудка иногда осуществляют, вызывая искусственную рвоту. Предварительно больному дают выпить 4-5 стаканов воды, а затем надавливают шпателем на корень языка или раздражают заднюю стенку глотки. В некоторых случаях применяют лекарственные средства, вызывающие рвоту (инъекции апоморфина, эметина и др.).

Намеренное вызывание рвоты и применение рвотных средств категорически противопоказано детям в возрасте до 5 лет, больным в сопорозном или бессознательном состоянии (при отсутствии ванилевого и гортанного рефлексов велика опасность аспирации рвотных масс в дыхательные пути), а также при отравлении прижигающими ядами (если вещество вновь пройдет по пищеводу, организму будет нанесен дополнительный вред).

Для предотвращения аспирации рвотных масс в дыхательные пути и предупреждения повреждения легких при отравлениях прижигающими веществами (например, крепкими кислотами, щелочами или если больной находится без сознания) промывание желудка проводят после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувающейся манжеткой. Промывание желудка лучше производить в положении больного лежа на левом боку, с опущенной головой, через толстый желудочный зонд, на конце которого укреплена воронка.

До начала процедуры больному тампоном удаляют слизь и рвотные массы из полости рта, снимают зубные протезы, освобождают от тесной одежды. Зонд смазывают вазелиновым или подсолнечным маслом и вводят внутрь по задней стенке глотки. Воронку зонда поднимают до уровня лица больного и наливают в нее 300-500 мл воды комнатной температуры (18 °С). Заполненную жидкостью воронку поднимают на 25- 30 см выше головы больного, и, когда уровень жидкости достигнет горлышка воронки, последнюю опускают на 25-30 см ниже уровня лица больного и опрокидывают.

Если после опускания воронки жидкость не вытекает обратно, следует изменить положение зонда в желудке или промыть зонд водой с помощью шприца Жане. Первую порцию промывных вод собирают для исследования на содержание яда, после чего процедуру проводят повторно до получения чистых промывных вод. Наличие в промывных водах крови не является показанием для завершения процедуры. Взрослому больному для тщательного промывания желудка обычно требуется не менее 12-15 л воды.

В воду обычно добавляют поваренную соль (2 ст. л. на 1-2 л), вызывающую спазм пилорической части желудка, таким образом создается препятствие для поступления яда в тонкий кишечник, где происходит основное всасывание ядовитых веществ. Поваренную соль нельзя применять при отравлении прижигающими ядами (кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов), поскольку в этом случае она оказывает дополнительное раздражающее действие.

Больным, находящимся в бессознательном состоянии (например, при тяжелых отравлениях снотворными препаратами или фосфорорганическими соединениями), промывания повторяют 2-3 раза в течение первых суток с момента отравления. Это связано с тем, что при коме резко замедляется всасывание токсического агента, и в желудочно-кишечном тракте обычно депонируется значительное количество невсосавшегося вещества. Кроме того, некоторые вещества (морфин, бензодиазепины) выделяются слизистой желудка, а затем всасываются вновь. Наконец, находящиеся в складках слизистой оболочки желудка таблетированные лекарственные препараты могут не растворяться в течение длительного времени.

Окончив промывание, в качестве слабительного средства в целях ускорения выделения содержимого кишечника в желудок вводят 100-150 мл 30%-ного раствора сульфата натрия или сульфата магния (при отравлениях водорастворимыми ядами) или 100 мл вазелинового масла (при отравлениях жирорастворимыми ядами). Применение солевых слабительных при отравлении прижигающими ядами противопоказано.

Адсорбцию находящихся в желудочно-кишечном тракте токсичных веществ (в том числе алкалоидов - атропин, кокаин, стрихнин, опиаты и т.д., сердечных гликозидов) проводят активированным углем внутрь. Взвесью активированного угля (2-4 ст. л. на 250-400 мл воды) промывают желудок, его вводят через зонд до и после промывания в виде кашицы (1 ст. л. порошка или 50-100 мг активированного угля в виде таблеток растворяют в 5-10 мл воды).

Токсичные вещества, обычно депонируемые тонким кишечником, удаляют при помощи «кишечного лаважа» - эндоскопического зондирования кишечника и промывания его специально приготавливаемым электролитным раствором. Возможна постановка очистительной клизмы.

При ингаляционных отравлениях газообразными ядами прежде всего необходимо вынести пострадавшего из пораженной атмосферы (медперсонал, работающий в пораженной зоне, должен иметь изолирующие средства защиты - противогаз), уложить его так, чтобы обеспечить проходимость дыхательных путей, предварительно освободив от стесняющей одежды, согреть и начать ингаляцию кислорода.

Попадание токсичных веществ на открытые участки кожи или слизистые оболочки требует немедленного их удаления с помощью промывания пораженной поверхности прохладной проточной водой (не выше 18 °С) или антидотом. При попадании кислот на кожу применяют чистую воду с мылом или раствор соды, при ожогах щелочами - 2%-ный раствор лимонной кислоты. При промывании глаз и носоглотки, кроме проточной воды, можно использовать 1%-ный раствор новокаина. Если токсические вещества были введены в полости организма, их также промывают прохладной водой или сорбентами с помощью клизмы или спринцевания.

При п/к, в/к, в/м введении токсических доз лекарственных средств или укусах змей , на эту область накладывают пузыри со льдом на 6-8 ч. Для уменьшения всасывания яда непосредственно в место инъекций вводят 0,3 мл 0,1%-ного раствора адреналина и 5 мл 0,5%-ного раствора новокаина, выше места попадания токсинов проводят циркулярную новокаиновую блокаду конечности, обеспечивают иммобилизацию конечности на время сохранения отека.

При большой концентрации введенных препаратов в течение первых 30 мин после инъекции можно сделать крестообразный разрез в месте инъекции и наложить повязку с гипертоническим раствором. Наложение жгута на конечность противопоказано.

Для удаления из организма всосавшегося яда в стационаре проводят мероприятия, направленные на усиление процессов очищения организма от токсических продуктов. Детоксикации организма может быть начата уже на догоспитальном этапе, основной ее метод - проведение форсированного диуреза с применением осмотических диуретиков (мочевины, маннитола) или салуретиков (лазикса), увеличивающих мочевыделение.

Усиление выделительной функции почек способствует ускорению выведения с мочой циркулирующего в кровеносном русле яда в 5-10 раз. Прямым показанием к форсированному диурезу являются отравления водорастворимыми веществами, выводящимися из организма преимущественно через почки. Форсированный диурез включает три последовательно сменяющих друг друга этапа: предварительную водную нагрузку, внутривенное введение мочегонных средств и заместительное введение растворов электролитов.

Параллельно налаживают мониторирование почасового диуреза путем постановки мочевого катетера, определяют концентрацию токсического вещества в крови и моче, содержание электролитов в крови, гематокрит (соотношение форменных элементов и плазмы крови). Эти параметры контролируют как в процессе форсированного диуреза, так и после его окончания; при необходимости проводят коррекцию водно-электролитных нарушений.

Предварительная водная нагрузка в легких случаях обычно составляет 1,5-2 л воды внутрь в течение 1 ч; тяжелые отравления с развитием экзотоксического шока (уменьшения объема циркулирующей жидкости, обезвоживания) требуют в/в введения плазмозамещаюших растворов (полиглюкин, гемодез) и 5%-ного раствора глюкозы, раствора Рингера в объеме не менее 1-1,5 л. Больным в бессознательном состоянии или с выраженными диспепсическими явлениями, частой рвотой количество вводимой жидкости увеличивают (под контролем диуреза) до 3-5 л.

Отсутствие спонтанного диуреза регулируют в/в введением фуросемида в дозе от 80 до 200 мг. Осмотические диуретики (30%-ный раствор мочевины или 15%-ный раствор маннитола) вводят в/в струйно в течение 10-15 мин, из расчета 1 г/кг. Побочным эффектом фуросемида, особенно при повторном его введении, является значительная потеря калия и иных электролитов, требующая соответствующей коррекции.

Заместительное введение растворов электролитов начинают сразу по окончании введения осмотического диуретика, продолжая водную нагрузку раствором электролитов (4,5 г. калия хлорида, 6 г. натрия хлорида и 10 г. глюкозы на 1 л раствора), со скоростью в/в введения, соответствующей скорости диуреза (не менее 800-1200 мл/ч).

При необходимости форсированный диурез повторяют каждые 4-5 ч, вплоть до полного удаления токсического вещества из кровеносного русла. Его проведение противопоказано при острой сердечной или сосудистой недостаточности (стойкий коллапс, недостаточность кровообращения II-III стадии), нарушении функции почек (анурия, олигурия, азотемия, повышение содержания креатинина в крови более 5 мг%). Отмечено снижение эффективности этого метода у больных старше 50 лет.

Увеличению диуреза и усилению выделения яда (наряду с водной нагрузкой) способствует также ощелачивание крови , которое показано при отравлениях гемолитическими и другими ядами, вызывающими тяжелый метаболический ацидоз, а также при лечении острых отравлений препаратами, растворы которых имеют кислую реакцию (барбитуратами, салицилатами и др.).

Кроме того, изменение реакции крови в щелочную сторону ускоряет выход яда из клеток организма во внеклеточную жидкость. Под контролем кислотно-основного состояния, в целях поддержания постоянной щелочной реакции мочи (pH более 8,0), в/в капельно дробно вводят 4%-ный раствор гидрокарбоната натрия - 500-1500 мл в сутки. Щелочную реакцию мочи поддерживают в течение нескольких суток.

Противопоказания к ощелачиванию крови те же, что и для водной нагрузки при форсированном диурезе. При отсутствии нарушения сознания и рвоты гидрокарбонат натрия можно давать внутрь по 4-5 г. каждые 15 мин в течение первого часа, затем по 2 г. каждые 2 ч; рекомендуют также обильное щелочное питье (до 3-5 л в сутки). Борьбу с ацидозом проводят очень осторожно в связи с опасностью развития алкалоза - более тяжелого и трудно корректируемого состояния.

В стационаре при отравлениях водорастворимыми ядами, способными проникать через полупроницаемую мембрану диализатора, используют методы экстракорпоральной детоксикации (гемодиализ, гемофильтрацию и гемодиафильтрацию, ультрафильтрацию) , превосходящие форсированный диурез по клиренсу (выделению яда в единицу времени - скорости очищения крови) в 2-3 раза.

Показаниями для методов экстракорпоральной детоксикации служат ранняя токсикогенная стадия отравления при летальном уровне концентрации токсического вещества в крови, прогрессирующем ухудшении состояния на фоне поддерживающей терапии и соматогенная стадия при угрозе возникновения опасных для жизни осложнений, развитии острой почечной или печеночной недостаточности с замедлением выведения токсических веществ из организма, гипергидратации организма.

Наиболее эффективным методом удаления из организма не растворимых в воде токсичных веществ является детоксикационная гемосорбция, во время которой кровь больного пропускается через детоксикатор (специальную колонку с активированным углем или другим видом сорбента).

Для выведения токсических веществ, депонирующихся в жировых тканях или способных прочно связываться с белками плазмы, используют перитонеальный диализ, по клиренсу токсичных веществ не уступающий форсированному диурезу и часто применяемый одновременно с ним.

Увеличить вдвое скорость выведения токсичных веществ (особенно психотропного действия) за счет усиления процессов биотрансформации токсических веществ и коррекции нарушений показателей гомеостаза позволяет физиогемотерапия - магнитная, ультрафиолетовая, лазерная, химиогемотерапия (внутривенное введение 400 мл 0,06%-ного раствора натрия гипохлорита).

При острых отравлениях химическими веществами, вызывающими токсическое поражение крови (при массивном гемолизе, образовании метгемоглобина, длительном снижении активности холинэстеразы плазмы и др.), показана операция замещения крови (в объеме 2-3 л донорской индивидуально подобранной одногруппной резус-совместимой крови).

Для улучшения реологических свойств крови 15-20% объема переливаемой жидкости должны составлять плазмозамещающие растворы (полиглюкин, реополиглюкин). Эффективность операции замещения крови по клиренсу токсичных веществ значительно уступает другим методам активной детоксикации, по завершению требует контроля и коррекции электролитного и кислотно-основного состава крови, наиболее часто ее используют в педиатрии.

Симптоматическое лечение острых отравлений , включая реанимационные мероприятия, является основным, особенно на догоспитальном этапе; его объем определяется клиническими проявлениями интоксикации.

Большинство отравляющих веществ вызывает в организме кислородную недостаточность - гипоксию . При тяжелых отравлениях у больных в глубоком коматозном состоянии угнетаются дыхательный и сосудодвигательный центры продолговатого мозга, что приводит к нарушению дыхания. При этом нарушается ритм дыхания, оно урежается вплоть до остановки. К кислородной недостаточности наиболее чувствительны клетки центральной нервной системы, в первую очередь кора больших полушарий головного мозга.

Наиболее часто нарушения дыхания развиваются в результате нарушения проходимости дыхательных путей вследствие западения языка, спазма гортани, аспирации рвотных масс, увеличения бронхиального секрета или выраженного слюнотечения. О нарушении проходимости дыхательных путей свидетельствуют частое шумное дыхание с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры, кашель, цианоз.

В этих случаях в первую очередь необходимо удалить из глотки и полости рта с помощью электроотсоса или «груши» слизь, рвотные массы, вывести и укрепить язык языкодержателем, вставить воздуховодную трубку или произвести интубацию трахеи. При выраженных бронхорее и слюнотечении вводят п/к атропин по 1 мл 0,1%- ного (при необходимости - повторно). Всем больным с нарушениями дыхания показано вдыхание кислорода.

После восстановления проходимости дыхательных путей, при расстройствах дыхания вследствие нарушения иннервации дыхательной мускулатуры с недостаточностью или отсутствием самостоятельных дыхательных движений проводят искусственную вентиляцию легких, лучше - аппаратное дыхание с предварительной интубацией трахеи. Искусственное дыхание является наилучшим методом борьбы с острой дыхательной недостаточностью при отравлениях. Отек гортани при отравлении прижигающими ядами диктует необходимость немедленного проведения нижней трахеостомии.

Отек легких , возникающий при ожогах верхних дыхательных путей парами хлора, аммиака, крепких кислот, отравлениях фосгеном и окислами азота (обладающих избирательным пульмонотоксическим действием), купируют в/в введением 30-60 мг преднизолона или 100-150 мг гидрокортизона на 20 мл 40%-ного раствора глюкозы (при необходимости - повторно), 100- 150 мл 30%-ного раствора мочевины или 80-100 мг фуросемида (лазикса); при нестабильной гемодинамике используют вазопрессоры (допамин, добутамин, норадреналин). Кроме того, отсасывают секрет из верхних дыхательных путей, проводят ингаляцию кислорода с парами спирта (через носовой катетер). Количество вводимой жидкости ограничивают.

Для профилактики развития позднего осложнения - пневмонии , часто возникающей после ожогов верхних дыхательных путей прижигающими химическими веществами или у больных в коматозном состоянии, необходима ранняя антибактериальная терапия. Внутримышечно вводят антибиотики (например, пенициллин в дозе не менее 12 млн ЕД в сутки), при недостаточном эффекте дозу увеличивают.

При гемической гипоксии (в результате гемолиза), метгемоглобинемии, карбоксигемоглобинемии и тканевой гипоксии (вследствие блокады дыхательных ферментов тканей, например при отравлении цианидами) основными методами лечения считают оксигенотерапия и специфическую антидотную терапию.

Избирательное кардиотоксическое действие (при отравлениях сердечными гликозидами, трициклическими антидепрессантами, солями калия, никотином, хинином, пахикарпином) проявляется снижением сердечного выброса, которое может быть обусловлено как прямым токсическим влиянием яда на миокард, так и нарушениями ритма сердца.

Сосудистая недостаточность развивается вследствие прямого токсического действия ядов на сосудистую стенку (при отравлениях нитритами, амидопирином), а также вследствие угнетающего действия яда на сосудодвигательный центр продолговатого мозга (при отравлениях барбитуратами, фенотиазинами, производными бензодиазепина).

Наиболее распространенным и рано возникающим нарушением функции сердечно-сосудистой системы при острых отравлениях является экзотоксический шок , проявляющийся падением артериального давления, бледностью кожных покровов, холодным потом, частым слабым пульсом, одышкой; на фоне дыхательной недостаточности возникает метаболический ацидоз.

Снижается объем циркулирующей крови и плазмы, падает центральное венозное давление, уменьшается ударный и минутный объем сердца (т.е. развивается гиповолемия). Обезвоживание организма с последующим развитием шока возможно при отравлениях кислотами, щелочами, солями металлов, грибами и др. Больному придают горизонтальное положение с приподнятым ножным концом, к ногам и рукам прикладываются грелки.

Внутривенно капельно вводят плазмозамещающие жидкости до восстановления объема циркулирующей крови и нормализации артериального и центрального венозного давления (иногда до 10-15 л/сут). Обычно применяют 400- 1200 мл полиглюкина или гемодеза, при их отсутствии - изотонический раствор натрия хлорида и 10-15%-ный раствор глюкозы с инсулином, одновременно проводят гормонотерапию (преднизолон в/в до 500-800 мг в сутки). При неэффективности инфузионной терапии применяют вазопрессоры (допамин, добутамин, норадреналин).

Нарушения внутрисердечной проводимости и брадикардию купируют в/в введением 1-2 мл 0,1%-ного раствора атропина, при наличии противопоказаний к его применению возможно использование симпатомиметиков (алупент, новодрин). При нарушениях внутрижелудочковой проводимости показано также введение гидрокортизона (250 мг внутривенно), унитиола (10 мл 5%-ного раствора внутримышечно), альфа-токоферола (300 мг в/м).

Токсическая нефропатия развивается при отравлениях не только сугубо нефротоксическими ядами (антифриз-этиленгликоль, соли тяжелых металлов - сулема, дихлорэтан, тетрахлорид углерода, щавелевая кислота и др.), но и гемолитическими ядами (уксусная кислота, медный купорос), а также при длительном токсическом шоке, глубоких трофических нарушениях с миоглобинурией (появлением мышечного белка в моче) и развитием миоренального синдрома (развивающийся при артериальной гипотензии и вынужденном положении некроз скелетной мускулатуры с последующим развитием миоглобинурийного нефроза и острой почечной недостаточности).

Лечение острой почечной недостаточности проводят под контролем электролитного состава, содержания мочевины и креатинина в крови. Комплекс лечебных мероприятий включает проведение паранефральной новокаиновой блокады, в/в капельное введение глюкозоновокаиновой смеси (300 мл 10%-ного раствора глюкозы, 30 мл 2%-ного раствора новокаина) и ощелачивание крови.

Предупредить поражение почек в раннем периоде острых отравлений нефротоксическими ядами позволяет применение гемодиализа, показаниями к которому служат гиперкалиемия (свыше 5,5 ммоль/л), высокий уровень мочевины в крови (свыше 2 г/л или моль/л), значительная задержка жидкости в организме.

Токсическая гепатопатия развивается при острых отравлениях «печеночными», гепатотоксическими ядами (хлорированные углеводороды - дихлорэтан, тетрахлорид углерода; фенолы и альдегиды), растительными формами (мужской папоротник, грибы) и некоторыми лекарственными средствами (акрихин).

Клинически острая печеночная недостаточность , помимо увеличения и болезненности печени, истеричности склер и кожи, сопровождается церебральными расстройствами (двигательным беспокойством, сменяющимся сонливостью, апатией, бредом, комой), явлениями геморрагического диатеза (носовыми кровотечениями, кровоизлияниями в конъюнктиву, склеры, кожу и слизистые оболочки).

Наиболее эффективными способами лечения острой печеночной недостаточности являются экстракорпоральные методы детоксикации. В качестве неотложной терапии используют биоантиоксиданты - 5%-ный раствор унитиола до 40 мл/сут, альфа-токоферол, препараты селена, альфа-липоевую кислоту. В качестве лиотропных препаратов в/м вводят витамины группы В (2 мл 5%-ного раствора тиамина, 2 мл 2,5%-ного раствора никотинамида, 100 мкг цианокобаламина) и 200 мг кокарбоксилазы.

Для восстановления запасов гликогена в/в вводят 20-40 мл 1%-ного раствора глутаминовой кислоты, 4 мл 0,5%-ного раствора липоевой кислоты. Внутривенно капельно дважды в сутки вводят по 750 мл 5-10%-ного раствора глюкозы с 8-16 ЕД/сут инсулина. Для стабилизации мембран гепатоцитов применяют эссенциале и гептрал.

Часто поражение печени сочетается с поражением почек (печеночнопочечная недостаточность). В этом случае проводят плазмаферез (удаляют до 1,5-2 л плазмы, восполняя потерю свежезамороженной плазмой и солевыми растворами в том же количестве), гемодиализ или замещение крови.

Избирательное нейротоксическое действие с нарушением психической деятельности (в том числе развитием психозов), токсической комой, токсическими гиперкинезами и параличами характерно для отравлений алкоголем и его суррогатами, бензолом, производными изониазида, амидопирином, атропином, угарным газом, фосфорорганическими соединениями, психотропными средствами (антидепрессантами, наркотическими анальгетиками, транквилизаторами, в том числе барбитуратами).

Возникающие интоксикационные психозы обычно купируют психотропными средствами широкого спектра действия (аминазин, галоперидол, виадрил, оксибутират натрия) вне зависимости от вида отравления, тогда как токсическая кома требует строго дифференцированных мероприятий.

При токсическом отеке мозга проводят повторные спинномозговые пункции с удалением 10-15 мл цереброспинальной жидкости в зависимости от ликворного давления. Осмотические диуретики вводят в/в, без предварительной водной нагрузки. Использование маннитола предпочтительнее мочевины в связи с меньшей выраженностью феномена отдачи (повторного повышения внутричерепного давления).

В желудок через зонд вводят глицерин или применяют его внутривенно в виде 30%-ного раствора из расчета 1 г/кг массы тела на 20%-ном растворе аскорбината натрия. Возникающие метаболические нарушения купируют введением 10-20%-ного раствора глюкозы с инсулином, препаратов калия, АТФ, кокарбоксилазы и витаминов.

В случае развития судорожного синдрома при отравлении стрихнином, амидопирином, тубазидом, фосфорорганическими инсектицидами и др. или вследствие гипоксии мозга (после восстановления проходимости дыхательных путей) в/в вводят 4-5 мл 0,5%-ного раствора диазепама (седуксена, реланиума). Введение диазепама повторяют в той же дозе (но не более 20 мл суммарно) каждые 20-30 с до прекращения судорог. В крайне тяжелых случаях показаны интубация трахеи, эфирно-кислородный наркоз и введение миорелаксантов.

Гипертермия при острых отравлениях часто сопровождает судорожные состояния и токсический отек мозга. Дифференциальный диагноз проводят с лихорадочными состояниями (например, при пневмонии). Показаны краниоцеребральная гипотермия (охлаждение головы - обкладывание льдом и при помощи специальных устройств), в/м введение лирической смеси (1 мл 2,5%-ного раствора аминазина, 2 мл 2,5%-ного раствора дипразина и 10 мл 4%-ного раствора амидопирина); при необходимости проводят повторные спинномозговые пункции.

Болевой синдром при отравлении прижигающими кислотами и щелочами купируют в/в введением 500 мл 5%-ного раствора глюкозы с 50 мл 2%-ного раствора новокаина, наркотическими анальгетиками или с помощью нейролептаналгезии.

Использовать противоядия (антидоты) рекомендуют как можно раньше, поскольку они непосредственно влияют на действие и метаболизм попавшего в организм токсичного вещества, его депонирование или выведение и тем самым ослабляют действие яда. Выделяют 4 группы специфических противоядий: химические (токсикотропные), биохимические (токсико-кинетические), фармакологические (симптоматические), антитоксические иммунопрепараты.

Химические противоядия дают внутрь (например, антидот металлов) или вводят парентерально (тиоловые соединения, образующие при соединении нетоксичные соединения - унитиол, мекаптид; хелеобразователи - соли ЭДТА, тетанин). Действие токсикотропных антидотов, назначаемых перорально, основано на реакции «связывания» токсических веществ в желудочно-кишечном тракте; парентеральные антидоты нейтрализуют яды в гуморальной среде организма.

Для осаждения яда в желудочно-кишечном тракте при отравлении солями тяжелых металлов используют сорбенты: яичный белок, активированный уголь и др. Образованию растворимых соединений и ускорению их выведения с помощью форсированного диуреза способствует использование унитиола.

Биохимические противоядия изменяют метаболизм токсических веществ или биохимических реакций. При отравлениях фосфорорганическими соединениями используют реактиваторы холинэстеразы - оксимы (дипироксим, диэтиксим и аллоксим), при отравлениях метгемоглобинобразующими ядами - метиленовую синь (хромосмон). Использование антиметаболитов позволяет задержать образование в печени токсических метаболитов этих ядов. Например, назначение этилового спирта при отравлениях этиленгликолем и метиловым спиртом тормозит накопление формальдегида, муравьиной или щавелевой кислоты.

В основе действия фармакологических противоядий лежит фармакологический антагонизм между веществами (например, атропин-ацетилхолин, прозерин-пахикарпин, физостигмин-атропин, налоксон-опиаты, флумазенил-бензодиазепины). Антитоксические иммунопрепараты (противозмеиные иммунные сыворотки и др.) применяют в медицинских учреждениях, учитывая особые условия их хранения и непродолжительный срок годности. Эти препараты, как правило, малоэффективны при позднем применении и могут вызывать развитие анафилактического шока.

 

Возможно, будет полезно почитать: