Организация психиатрической помощи и проведение судебно-психиатрической экспертизы. Организация психиатрической помощи

Организация психиатрической помощи в Российской федерации осуществляется в соответствии с Законом РФ « О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании». Данный закон вступил в действие с 1 января 1993г. Цель закона – правовое регулирование деятельности психиатрической службы и правовое положение граждан, страдающих психическими расстройствами. Закон направлен на то, чтобы сделать психиатрическую помощь более эффективной и опирающейся на современную правовую базу. Специфика психических болезней делает необходимым в части случаев применение мер помощи вопреки желанию больных, не осознающих болезненного характера своего состояния и поступков, иногда представляющих серьёзную угрозу для них самих или окружающих. Нуждаются в правовом регулировании деятельность медицинских работников, оказывающих психиатрическую помощь; положение в обществе лиц, страдающих психическими расстройствами; защита общества в связи с возможностью опасных действий психически больных; обязанности государства и другие аспекты, связанные с помощью психически больным.

Психиатрическая помощь гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности; она оказывается при добровольном обращении гражданина или с его согласия, за исключением случаев, предусмотренных законом. Регламентируется необходимость получение согласия лица, страдающего психическим расстройством, на лечение, за исключением случаев применения мер принудительного характера по постановлению суда и недобровольной госпитализации. Законом определены учреждения и лица, оказывающие психиатрическую помощь, а также права и обязанности медицинских работников. Указывается, что установление диагноза психической болезни, принятие решения об оказании психиатрической помощи в недобровольном порядке являются исключительным правом врача-психиатра. Определяется независимость врача-психиатра при решении вопросов оказания психиатрической помощи. Определены виды психиатрической помощи и порядок её оказания. Предусматривается, что амбулаторная психиатрическая помощь оказывается в виде консультативно- лечебной при самостоятельном обращении лица, страдающего психическим расстройством, или в виде диспансерного наблюдения, устанавливаемого независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, и предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья больного путём регулярных осмотров.

Законом регламентированы недобровольные виды оказания психиатрической помощи, к которым относят психиатрическое освидетельствование лица без его согласия или без согласия его законного представителя, а также госпитализация в психиатрический стационар в недобровольном порядке. Указанные статьи закона содержат нормы, определяющие состояние лиц, подлежащих недобровольному психиатрическому освидетельствованию или недобровольной госпитализации, и порядок их осуществления. В основе организации психиатрической помощи РФ лежат три основных принципа: дифференцированность (специализация) помощи различным контингентам больных, ступенчатость и преемственность помощи в системе психиатрических учреждений.

Дифференциация помощи больным психическими болезнями отражена в создании специальных отделений для больных острыми и пограничными состояниями, с психозами позднего возраста, детских, подростковых и других.

Ступенчатость организации психиатрической помощи выражается в наличии максимально приближённых к населению внебольничной, полустационарной и стационарной помощи. Внебольничная ступень включает психоневрологические диспансеры, диспансерные отделения больниц, психиатрические, психотерапевтические и наркологические кабинеты при поликлиниках, а также лечебно-производственные, трудовые мастерские.

Преемственность психиатрической помощи обеспечивается тесной функциональной связью психиатрических учреждений разных ступеней, что регламентируется положениями и инструкциями МЗ РФ. Это позволяет осуществлять непрерывное наблюдение за больным и его лечение при переходе из одного лечебного учреждения в другое.

Основными звеньями психиатрической помощи являются психоневрологический диспансер и психиатрическая больница, как правило, прикрепленная к диспансеру по территориальному признаку. Они оказывают различные виды психиатрической помощи населению, проживающему в определенном районе. При этом больница обслуживает больных нескольких диспансеров. Деятельность диспансеров построена по участково-территориальному принципу (участковый психиатр и его помощники оказывают психиатрическую помощь жителям определенной территории
- участка).

Амбулаторная психиатрическая помощь осуществляется психоневрологическим диспансером. Здесь осуществляется выявление психически больных среди населения и активное наблюдение за ними (приглашение больного на приём и посещение его на дому), проведение всех видов амбулаторного лечения, трудоустройство больных, оказание помощи в социально-бытовых и юридических вопросах, направление на стационарное лечение, оказание консультативной психиатрической помощи лечебно - профилактическим учреждениям, санитарно-просветительная и психогигиеническая работа, проведение трудовой, военной и судебно- психиатрической экспертиз.

Структура психоневрологического диспансера включает:

а) лечебно-профилактическое отделение;

б) экспертное отделение;

в) отделение социально-трудовой помощи;

г) лечебно-трудовые мастерские;

д) дневной стационар;

е) учетно-статистический кабинет;

ж) детское и подростковое отделения;

з) логопедический кабинет.

Для амбулаторного приёма выделяется один участковый врач-психиатр на каждые 25000 взрослого населения; один врач-психиатр для оказания помощи детям и подросткам – на 15000 соответствующего контингента.

Дневной стационар - новая форма амбулаторного лечения психически больных. В дневном стационаре находятся больные с не резко выраженными психическими нарушениями и пограничными состояниями. В течение дня больные получают лечение, питание, отдыхают, а вечером возвращаются в семью. Лечение больных без отрыва от обычной социальной среды способствует предупреждению социальной дезадаптации и явлений госпитализма.

В диспансере проводятся различные формы амбулаторной психиатрической экспертизы:

а) Трудовая экспертиза (КЭК и МСЭК). Если больной по состоянию здоровья нуждается в некотором облегчении условий труда (освобождение от работы в ночную смену, дополнительных нагрузок, командировок и др.) или в переводе на другую работу с использованием прежней квалификации и сохранением зарплаты, такие заключения даются КЭК диспансера. При наличии стойкой утраты трудоспособности, когда психические нарушения, несмотря на активное лечение, приобретают длительный затяжной характер и препятствуют выполнению профессионального труда, больной направляется на МСЭК, которая определяет степень утраты трудоспособности и причину инвалидности (в зависимости от тяжести психического состояния, типа дефекта психики и уровня сохранившихся компенсаторных возможностей).

б) Военно-психиатрическая экспертиза определяет годность к военной службе гражданских лиц, призываемых на действительную военную службу, и военнослужащих, если в процессе медицинского наблюдения за ними обнаружены такие нарушения в состоянии их психического здоровья, которые могут явиться препятствием для пребывания в Вооруженных Силах. Вопрос о годности к воинской службе решается в соответствии со специальным расписанием болезней и физических недостатков, утвержденным приказом МО СССР.

в) Судебно-психиатрическая экспертиза решает вопрос о вменяемости или невменяемости психически больных при совершении ими уголовно- наказуемых деяний, а также определяет дееспособность. Критерии вменяемости: 1)Медицинский - наличие хронической психической болезни или временного расстройства психической деятельности; 2) Юридический- неспособность в силу болезненного состояния отдавать себе отчет в совершаемых действиях или руководить ими.

Экспертиза проводится по постановлению органов расследования, определению суда, и в отношении осужденных - по направлению администрации мест лишения свободы. К лицам, признанным невменяемыми, могут быть применены лишь меры социальной защиты медицинского характера: 1) Принудительное лечение в специальных психиатрических учреждениях (особо опасные больные); 2) Лечение в психиатрической больнице на общих основаниях; 3) Отдача на попечение родных или опекунов и одновременно под наблюдение диспансера. Назначение принудительного лечения и его прекращение (при наличии соответствующего медицинского заключения) производится только судом.

Необходимость установления дееспособности истцов и ответчиков возникает при решении вопроса о защите гражданских прав психически больных (вопросы об опеке, правах на наследство, расторжении брака, лишении родительских прав и т. д.).

Данные судебно-психиатрической экспертизы оформляются в виде акта, в заключительной части которого даются ответы на все вопросы, которые поставлены перед экспертизой следственными органами или судом.

Стационарная психиатрическая помощь осуществляется психиатрическими больницами различной мощности, которая зависит от величины района обслуживания. В крупных городах, а также в регионах может быть 1-2 и даже 10-20 психиатрических больниц или стационарных отделений при общесоматических больницах. Наличие ряда стационаров на одной территории расценивается как положительный факт, поскольку означает децентрализацию и приближение стационарной психиатрической помощи населению. В части регионов в сельской местности имеются психиатрические отделения при центральных районных больницах. В некоторых больших городах в многопрофильных соматических больницах имеются соматопсихиатрические отделения для лиц, страдающих одновременно тяжёлой психической и тяжёлой соматической патологией.

Структура психиатрической больницы включает:

1.Приёмное отделение.

2.Общие психиатрические отделения для мужчин и женщин.

3.Специализированные отделения (гериатрические, детские, судебно-психиатрические, наркологические).

Необходимость организации специализированных отделений связана с особенностями течения и лечения ряда заболеваний или ухода за некоторыми категориями больных или с целевой установкой. Новые принципы содержания и лечения больных предполагают уменьшение размеров палат, выделение вспомогательных помещений для развития самообслуживания больных, значительное расширение мест дневного пребывания и создание условий для широкого применения социально-культурных мероприятий. Детские отделения должны находиться в обособленных помещениях, и в них наряду с лечебной всегда организуется специальная педагогическая работа (классные комнаты, комнаты для игр и т. д.).

Для более полного и всестороннего обслуживания и лечения больных в психиатрической больнице создаются диагностические лаборатории - психологическая, клиническая, биохимическая, генетическая, электроэнцефалографический кабинет, физиотерапевтическое, рентгенологическое отделения, постоянная высококвалифицированная консультативная помощь специалистов в области соматической медицины.

Для проведения обязательной системы реадаптационных мероприятий осуществляется специальный режим самообслуживания, трудотерапия в отделении или специальных мастерских, либо работа в прибольничном сельском хозяйстве.
В больнице должна быть хорошая библиотека и клуб для проведения среди больных культурно-массовой работы.

Особенности ухода и надзора за психически больными в отделении: обеспечение максимальных удобств для проведения как общего, так и специального режима, специальные меры предосторожности, изъятие из обычного обихода опасных предметов, принятие мер для предупреждения суицидальных попыток, побегов, насилия и др., тщательное наблюдение за питанием больных, приемом лекарств, отправлением физиологических потребностей. Выделение так называемой наблюдательной палаты с неподвижным круглосуточным санитарным постом для больных, требующих особого наблюдения (агрессивные больные, больные с попытками к самоубийству, с мыслями о побеге, с отказом от пищи, возбужденные больные и т. д.). Все изменения в соматическом и психическом состоянии больных фиксируются в «Журнале наблюдений», который ведет дежурная медицинская сестра. Так как психически больные нередко находятся в больнице длительное время, особое внимание должно уделяться созданию в отделениях уюта, культурных развлечений (кино, телевизор, игры, библиотека и т. д.).

Больные в психиатрическую больницу принимаются по направлению участковых психиатров (дежурных психиатров службы скорой помощи), а при отсутствии их
- по направлениям врачей поликлиник, общесоматических больниц. В экстренных случаях больные могут быть приняты и без направления (вопрос о госпитализации в этих случаях решает дежурный врач). Направление в больницу осуществляется по согласованию с больным или его родственниками. Если же больной социально опасен, он может быть направлен в больницу и без согласия родственников (в данном случае госпитализированный больной в течение суток должен быть освидетельствован специальной комиссией в составе трех врачей- психиатров, которая рассматривает вопрос о правильности стационирования и определяет необходимость дальнейшего пребывания в стационаре). Психически больные, совершившие правонарушения и признанные судом невменяемы ми, направляются в больницу для принудительного лечения по постановлению суда.

Показания для госпитализации:

а) Острое психическое заболевание или обострение хронического психического заболевания, требующие стационарного лечения.

б) Опасность психически больного для окружающих или для самого себя
(психомоторное возбуждение при склонности к агрессивным действиям, систематизированные бредовые синдромы, если они определяют общественно опасное поведение больного, бред ревности, депрессивные состояния с суицидальными тенденциями, эпилептический статус, маниакальные и гипоманиакальные состояния, обусловливающие нарушения общественного порядка или агрессивные проявления в отношении окружающих и т. д.).

в) Проведение стационарной экспертизы (трудовой, военной, судебно-психиатрической).

Показания для выписки:

а) Окончание лечения, полное пли частичное выздоровление больного.

б) Лица с хроническим течением заболевания выписываются в том случае, если они не нуждаются в дальнейшем больничном лечении и уходе, не представляют опасности для себя и для окружающих и могут по своему состоянию лечиться амбулаторно (ремиссия).

в) Больные, находящиеся на принудительном лечении, выписываются только на основании определения суда. г) При решении экспертных вопросов.

Психогигиена и психопрофилактика являются важными условиями сохранения и улучшения психического здоровья населения, предотвращая многие патологические состояния и психичесие расстройства, прежде всего экзогенной, но также в определённой мере и эндогенной природы.

Психогигиена изучает факторы и условия окружающей среды, влияющие на психическое развитие и психическое состояние человека и разрабатывающая рекомендации по сохранению и укреплению психического здоровья. Психогигиена как научная отрасль гигиены изучает состояние нервно-психического здоровья населения, его динамику в связи с влиянием на организм человека различных факторов внешней среды (природных, производственных, социально-бытовых) и разрабатывает на основании этих исследований научно-обоснованные меры активного воздействия на среду и функции человеческого организма с целью создания наиболее благоприятных условий для сохранения и укрепления здоровья людей. Если ещё до недавнего времени обязанностью гигиены как науки было в основном изучение воздействия внешних условий на соматическое здоровье человека, то в настоящее время предметом её главных забот становится анализ влияния среды на нервно-психический статус населения, и в первую очередь подрастающего поколения. Наиболее обоснованными и передовыми являются принципы психогигиены, исходная позиция которых базируется па основе представлений о том, что мир по своей природе материален, что материя находится в постоянном движении, что психические процессы являются продуктом высшей нервной деятельности и осуществляются по тем же законам природы.

В психогигиене выделяют следующие разделы:

1) возрастная психогигиена.

2) психогигиена быта.

3) психогигиена семейной жизни.

4) психогигиена трудовой деятельности и обучения.

Раздел возрастной психогигиены включает психогигиенические исследования и рекомендации, относящиеся прежде всего к детскому и пожилому возрасту, так как различия в психике ребенка, подростка, взрослого и пожилого человека значительны. Психогигиена детского возраста должна базироваться на особенностях психики ребёнка и обеспечивать гармонию её формирования. Необходимо учитывать, что формирующаяся нервная система ребёнка чутко реагирует на малейшие физические и психические воздействия, поэтому велико значение правильного воспитания ребёнка.

В пожилом и старческом возрасте на фоне падения интенсивности обмена веществ снижается общая работоспособность, функции памяти и внимания, заостряются характерологические черты личности. Психика пожилого человека становится более уязвимой для психических травм, особенно болезненно переносится ломка стереотипа.

Поддержанию психического здоровья в пожилом возрасте способствует соблюдение общегигиенических правил и режима дня, прогулки на свежем воздухе, неутомительный труд.

Психогигиена быта. Большую часть времени человек проводит в общении с другими людьми. Доброе слово, дружеская поддержка и участие способствуют бодрости, хорошему настроению. И наоборот, грубость, резкий иди пренебрежительный тон могут стать психотравмой, особенно для мнительных, чувствительных людей.

Дружный и сплочённый коллектив может создать благоприятный психологический климат. Люди, которые «всё принимают слишком близко к сердцу», придают незаслуженное значение мелочам, не умеют тормозить отрицательные эмоции. Им следует воспитывать в себе правильное отношение к неизбежным в повседневной жизни трудностям. Для этого необходимо учиться правильно, оценить происходящее, управлять своими эмоциями, а когда нужно, и подавить их.

Психогигиена семейной жизни. Семья представляет собой группу, в которой закладываются основы личности, происходит её начальное развитие. Характер взаимоотношений между членами семьи существенно влияет на судьбу человека и поэтому обладает огромной жизненной значимостью для каждой личности и для общества в целом.

Благоприятная атмосфера в семье создается при наличии взаимного уважения, любви, дружбы, общности взглядов. Большое влияние на формирование отношений в семье оказывают эмоциональное общение, взаимопонимание, уступчивость. Такая обстановка способствует созданию счастливой семьи - непременному условию правильного воспитания детей.

Психогигиена трудовой деятельности и обучения. Значительную часть времени человек посвящает трудовой деятельности, поэтому важно эмоциональное отношение к труду. Выбор профессии - ответственный шаг в жизни каждого человека, необходимо, чтобы выбранная профессия соответствовала интересам, способностям и подготовленности личности. Только при этом труд может приносить положительные эмоции: радость, моральное удовлетворение, в конечном счете, и психическое здоровье.

В психогигиене труда немаловажную, роль играет промышленная эстетика: современные формы машин; удобное рабочее место, хорошо оформленное помещение. Целесообразно оборудование на производстве комнат отдыха и кабинетов психологической разгрузки, уменьшающих утомление и улучшающих эмоциональное состояние работающих. Важное значение имеет психогигиена умственного труда. Умственная работа связана с высоким расходом нервной энергии. При этом происходит мобилизация внимания, памяти, мышления, творческого воображения. Люди школьного и студенческого возраста тесно связаны с обучением. Неправильная организация занятий может вызвать переутомление и даже нервный срыв, особенно часто наступающие в период экзаменов. В охране здоровья подрастающего поколения ведущая роль отводится психогигиене учебных занятий в школе, поскольку почти все дети учатся на протяжении 10 лет, и на эти годы приходятся 2 кризовых периода (возраст 7-9 лет и пубертатный период -13-15 лет), когда растущий организм особенно подвержен стрессовым влияниям.

Психопрофилактика - отрасль медицины, занимающаяся разработкой мер, предупреждающих возникновение психических заболеваний или переход их в хроническое течение.

Пользуясь данными психогигиены, психопрофилактика разрабатывает систему мероприятий, ведущих к снижению нервно-психической заболеваемости и способствующих внедрению их в жизнь и практику здравоохранения. Методы психопрофилактики включают изучение динамики нервно-психического состояния человека в процессе трудовой деятельности, а также в бытовых условиях. Психопрофилактику принято подразделять на индивидуальную и социальную, кроме того, на первичную, вторичную и третичную.

Первичная профилактика включает сумму мероприятий, направленных на предупреждение самого факта возникновения болезни. Сюда входит широкая система законодательных мер, предусматривающих охрану здоровья населения.

Вторичная профилактика - это максимальное выявление начальных проявлений психических заболеваний и их активное лечение, т.е. такой вид профилактики, который способствует более благоприятному течению болезни и приводит к более быстрому выздоровлению.

Третичная профилактика заключается в предупреждении рецидивов, достигаемом проведением мероприятий, направленных на устранение факторов, препятствующих трудовой деятельности больного.

Организация наркологической помощи . Важнейшими профилактическими мероприятиями, направленными на предупреждение формирования хронического алкоголизма, наркоманий, токсикоманий, является государственное регулирование производства и продажи спиртных напитков, их доступности населению, а также борьба с незаконным оборотом наркотиков и веществ, вызывающих зависимость.

Основным учреждением, оказывающим специализированную помощь лицам, зависимым от психоактивных веществ, является наркологический диспансер.

По мере надобности диспансер организует отделения, кабинеты и наркологические пункты на территории других учреждений в том числе на предприятиях промышленности сельского хозяйства приближая, таким образом наркологическую помощь к населению.

В состав наркологического диспансера входят:

1) участковые наркологические кабинеты, включая подростковый, в которых проводятся все лечебные, специальные и профилактические мероприятия данного участка и с помощью которых осуществляется связь с организациями и учреждениями зоны обслуживания;

2) наркологические кабинеты и фельдшерские наркологические пункты на промышленных предприятиях, в совхозах, строительных организациях, которые в условиях производства проводят поддерживающее и профилактическое лечение больных алкоголизмом, организуют наглядную антиалкогольную пропаганду и др., кабинеты экспертизы опьянения, в которых производится обследование на предмет опьянения и выдается соответствующее заключение в установленном порядке;

3) специализированные кабинеты (невропатолога, терапевта, психолога, психотерапевта и др.) ведущие прием больных по направлениям психиатров-наркологов;

4) стационарные отделения диспансера, в которые наряду с больными алкоголизмом могут госпитализироваться больные с алкогольными психозами, тяжелыми абстинентными состояниями, алкоголизмом с сопутствующими соматическими заболеваниями;

5) отделения при промышленных, строительных, сельскохозяйственных и других предприятиях, куда госпитализируются больные алкоголизмом, не имеющие ограничений в выполнении трудовых процессов, для проведения активного лечения и трудового перевоспитания;

6) дневные стационары для больных алкоголизмом, организуемые в соответствии с приказом МЗ, в составе наркологических лечебно-профилактических учреждений, на договорных началах при промышленных предприятиях, в строительных организациях и в сельском хозяйстве.

В дневном стационаре проводится весь комплекс активного противоалкогольного, а также поддерживающего лечения с обязательным привлечением больных к труду.

Основными задачами наркологического диспансера являются:

Выявление и учет больных алкоголизмом и наркоманиями, а также лиц, злоупотребляющих лекарственными веществами;

Оказание лечебно-диагностической, консультативной и профилактической помощи больным алкоголизмом, токсикоманиями, оказание этим больным квалифицированной, специализированной помощи в стационаре и во внебольничных условиях;

Динамическое диспансерное наблюдение за больными алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями;

Изучение заболеваемости алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями среди населения;

Своевременное заполнение «Извещения о больном с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании (токсикомании)» учетная форма № 091/У и направление его к инспектору по наркологии.

При республиканском, краевом, областном, городском наркологическом диспансере создаётся организационно-методический отдел, осуществляющий анализ информации о деятельности наркологических стационаров, отделений и кабинетов; анализ деятельности наркологической службы и её структурных подразделений; анализ эффективности лечебно-профилактических мероприятий; оказание социально-правовой помощи больным, наблюдаемым в наркологических кабинетах.

Стационарная помощь оказывается в тех случаях, когда в амбулаторных условиях это сделать не представляется возможным или при неэффективности лечения в наркологическом кабинете. Показанием для неотложной (срочной) госпитализации является возникновение острого или обострение затяжного алкогольного психоза. Подлежат неотложной госпитализации больные с психотической формой интоксикации, вызванной психоактивными веществами. В каждом случае психиатрический стационар обязан известить участкового нарколога о выписке больного и дать рекомендации о проведении поддерживающего лечения в условиях наркологического диспансера или кабинета.

Контрольные вопросы

больницу.

Организация психиатрической помощи в России . Помощь больным с психическими расстройствами осуществляется в стационарах (больницах) и во внебольничных учреждениях. Именно диспансеры позволяют получить наиболее надежную информацию о распространенности психических расстройств. Принцип территориального обслуживания позволяет тесно интегрировать психиатрию с другими видами медицинской помощи.

Амбулаторная психиатрическая помощь лицу, страдающему психическим расстройством, в зависимости от медицинских показаний оказывается в виде консультативно-лечебной помощи или диспансерного наблюдения. При этом консультативно-лечебная помощь оказывается врачом-психиатром при самостоятельном обращении

пациента, по его просьбе или с его согласия, а в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет - по просьбе или с согласия его родителей или иного законного представителя. Психиатр, оказывающий консультативную помошь, должен сообщить пациенту, что он специалист в области психиатрии. Лицо, поведение которого дает основание подозревать у него наличие выраженных психических расстройств, что может проявляться в его беспомощности, непосредственной опасности для него самого или окружающих и т.д., может быть освидетельствовано без его согласия и согласия его родственников. В других случаях для проведения психиатрического обследования необходимо согласие суда по месту жительства больного, куда предварительно направляется обоснованное медицинское заключение.

Диспансерное наблюдение устанавливается за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми, стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями. Диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или

его законного представителя и предусматривает наблюдение за состоянием психического здоровья пациента путем регулярных осмотров врачом-психиатром и оказания ему необходимой медицинской и социальной помощи. Решение вопроса о необходимости установления диспансерного наблюдения и его прекращении принимается ко-

миссией врачей-психиатров, назначенной администрацией лечебного учреждения. Показанием к его отмене служит выздоровление или значительное стойкое улучшение психического состояния пациента. Решение врача об установлении диспансерного наблюдения может быть обжаловано в суде.

Общие вопросы организации психиатрической помощи .

В основе организации психиатрической помощи в РФ лежат три основных принципа:

Дифференциация -создание нескольких видов психиатрической помощи. Созданы специальные отделения для больных с острыми и пограничными состояниями, с возрастными психозами, детские, подростковые и др. Органами социального

обеспечения создаются дома для инвалидов (психиатрические интернаты), для хронических больных, органами просвещения - интернаты и школы для умственно отсталых детей и подростков.

Ступенчатость -наличии максимально приближенных к населению:

1 Внебольничная помощь (ПНД, диспансерные отделения больниц, психиатрические, психотерапевтические и наркологические кабинеты при поликлиниках, МСЧ, а также лечебно-производственные, трудовые мастерские);

2 полустационарной –дневной стационар (в штатном отношении включен в ПНД);

3)стационарной помощи – псих больницы и псих отделения в других больницах.

Преемственность психиатрической помощи обеспечивается тесной функциональной связью психиатрических учреждений разных ступеней, что регламентируется положениями и инструкциями МЗ РФ. Это позволяет осуществлять непрерывное наблюдение за больным и его лечение при переходе из одного лечебного учреждения в другое.

В РФ установлен специальный учет психически больных, его осуществляют областные, городские и районные психоневрологические диспансеры, психоневрологические кабинеты районных поликлиник и центральные районные

больницы, в которых органы здравоохранения обязывают иметь полные списки психически больных, проживающих на обслуживаемой ими территории. Система учета позволяет с достаточной степенью достоверности выявлять распространенность по стране основных форм психических болезней, в том числе легко протекающих и особенно так называемых пограничных состояний.

Приказ № 245 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании »

Основывается на конституции РФ и правах человека. Лечение проводится при согласии больного, при этом необходимым условием является заполнение двух важных документов: согласие на госпитализацию и согласие на лечение. Принудительная госпитализация осуществляется только если:

1. Есть угроза или непосредственная опасность деяний больного для него самого или окружающих.

2. Если психическое нарушение обуславливает его неспособность самостоятельно удовлетворять свои жизненные потребности.

3. Если оставление лица без психиатрической помощи может нанести вред его здоровью вследствие его психического состояния.

Подобные больные подлежат обязательному врачебному освидетельствованию комиссией врачей-психиатров в течение 48 часов, которая принимает решение об обоснованности госпитализации и заполняет соответствующую документацию. В случае необходимости госпитализации в суточный срок решение комиссии должно быть направлено в территориальный суд по месту нахождения психиатрического стационара. Суд обязан рассмотреть данное заявление в течение не более 5 суток и вправе отклонить или удовлетворить решение о госпитализации, санкция на пребывание пациента в стационаре и его срок дается судьей на срок, необходимый для рассмотрения заявления. Решение суда может быть обжаловано родителями (опекунами) в 10 дневный срок. Подобные больные подлежат ежемесячному переосвидетельствованию комиссией врачей- психиатров, решающей вопрос о продлении госпитализации или выписке больного.

Основные положения Закона.

1. Психиатрическая помощь включает в себя обследование психического здоровья граждан, диагностику психических расстройств, лечение, уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами.

2. Психиатрическая помощь лицам, страдающим психическими расстройствами, гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, гуманности и соблюдения прав человека и гражданина.

3. Психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица или с его согласия, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Законом.

4. Несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет, а также лицу, признанному в установленном законом порядке недееспособным, психиатрическая помощь оказывается по просьбе или с согласия их законных представителей в порядке, предусмотренном настоящим Законом.

5. Лица, страдающие психическими расстройствами, обладают всеми правами и свободами граждан, предусмотренными Конституцией Российской Федерации и федеральными законами. Ограничение прав и свобод граждан, связанное с психическим расстройством, допустимо лишь в случаях, предусмотренных законами Российской

Федерации.

6. Сведения о наличии у гражданина психического расстройства, фактах обращения за психиатрической помощью и лечении в учреждении, оказывающем такую помощь, а также иные сведения о состоянии психического здоровья являются врачебной тайной, охраняемой законом.

7. Диагноз психического расстройства ставится в соответствии с общепризнанными международными стандартами и не может основываться только на несогласии гражданина с принятыми в обществе моральными, культурными, политическими или религиозными ценностями либо на иных причинах, непосредственно не связанных с состоянием его психического здоровья.

8. Лечение лица, страдающего психическим расстройством, проводится после получения его письменного согласия, за исключением случаев, предусмотренных частью четвертой настоящей статьи.

9. Лицо, страдающее психическим расстройством, или его законный представитель имеют право отказаться от предлагаемого лечения или прекратить его.

Основаниями для госпитализации в психиатрический стационар являются наличие у лица психического расстройства и решение врача-психиатра о проведении обследования или лечения в стационарных условиях либо постановление судьи.

Помещение лица в психиатрический стационар, за исключением случаев, нижеприведённых, осуществляется добровольно - по его просьбе или с его согласия.

Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или

б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ - вид специализированной помощи, включающий профилактику психических болезней и комплексное лечение психически больных.

Организация психиатрической помощи. С первых лет существования советского здравоохранения была создана общегосударственная система П. п.- одно из неотъемлемых звеньев общей организации медпомощи больным. В деятельности психиатрических учреждений были реализованы основные принципы и методы советского здравоохранения (см.) и прежде всего бесплатная помощь, ее общедоступность, профилактическая направленность. Основу П. п. составляет широко разветвленная сеть учреждений, осуществляющих внебольничную психоневрол. помощь. В этом ее принципиальное отличие от П. п., существовавшей до революции, когда основными звеньями психиатрической службы являлись психиатрические б-цы (земские, министерства внутренних дел и др.), как правило, расположенные далеко от места жительства больных (см. Психиатрическая больница). Внебольничная помощь отсутствовала. Единственной формой устройства психически больных (см.) вне стационаров был посемейный патронаж (см.).

В годы становления советского здравоохранения первоочередное внимание уделялось развитию внебольничной П. п. В 1923 г. на II Всероссийском совещании по вопросам психиатрии и неврологии был решен вопрос об организации городских психоневрол. диспансеров (см. Диспансер), определены их основные задачи и структура. Впервые была создана государственная психоневрол. помощь детям и подросткам.

В основе организации П.п. в СССР лежат три основных принципа: дифференцированность (специализация) помощи различным контингентам больных, ступенчатость и преемственность помощи в системе различных психиатрических учреждений. Дифференциация помощи больным, психическими болезнями отражена в создании нескольких видов психиатрической помощи. Созданы специальные отделения для больных с острыми и пограничными состояниями, с возрастными психозами, детские, подростковые и др. Органами социального обеспечения создаются дома для инвалидов (психиатрические интернаты), для хрон, больных, органами просвещения - интернаты и школы для умственно отсталых детей и подростков.

Ступенчатость организации П. п. выражается в наличии максимально приближенных к населению внебольничной, полустационарной и стационарной помощи. Внебольничная ступень включает психоневрол. диспансеры, диспансерные отделения б-ц, психиатрические, психотерапевтические и наркологические кабинеты при поликлиниках, МСЧ, а также лечебно-производственные, трудовые мастерские (см.). В полустационарную ступень входят дневные стационары, в штатном отношении принадлежащие психоневрол. диспансерам; в стационарную - психиатрические б-цы и психиатрические отделения в других б-цах.

Преемственность П. п. обеспечивается тесной функциональной связью психиатрических учреждений разных ступеней, что регламентируется положениями и инструкциями М3 СССР. Это позволяет осуществлять непрерывное наблюдение за больным и его лечение при переходе из одного леч. учреждения в другое.

В СССР установлен специальный учет психически больных, его осуществляют областные, городские и районные психоневрол. диспансеры, психоневрол. кабинеты районных поликлиник и центральные районные б-цы, в которых органы здравоохранения обязывают иметь полные списки психически больных, проживающих на обслуживаемой ими территории. Система учета позволяет с достаточной степенью достоверности выявлять распространенность по стране основных форм психических болезней, в т. ч. легко протекающих и особенно так наз. пограничных состояний. Установлению распространенности психических болезней способствует доступность и приближенность сети психоневрол. учреждений к населению и их контакт с неврологическими и другими мед. учреждениями. Для осуществления исследования распространенности психических болезней М3 СССР разработаны и утверждены клин, критерии учета. Соответствующие документы адаптированы к Международной классификации болезней, составленной ВОЗ. На основе учетных данных и результатов клинико-статистических исследований, проводимых научными и практическими учреждениями, получают достоверные сведения о показателях распространенности психических болезней, их структуре и динамике.

Основными звеньями П. п. являются психоневрол. диспансер и психиатрическая больница (см.), как правило, прикрепленная к диспансеру по территориальному признаку. Они оказывают П. п. населению, проживающему в определенном р-не. При этом б-ца обслуживает больных нескольких диспансеров. Деятельность диспансеров построена по участково-территориальному принципу (участковый психиатр и его помощники оказывают П. п. жителям определенной территории - участка).

Психоневрологический диспансер осуществляет лечебно-диагностическую, консультативную и психопрофилактическую помощь психически больным и больным с пограничными состояниями, а также лицам с расстройствами речи. На основании учета и статистической разработки диспансер составляет конъюнктурные обзоры динамики заболеваемости и оперативный план леч.-проф, помощи психически больным; проводит социально-бытовую и патронажную помощь больным, находящимся под его наблюдением, а также психогигиеническую и профилактическую работу как в пределах самого диспансера, так и вне его (напр., на промышленных предприятиях, в учебных заведениях, в общежитиях, в сельской местности - в колхозах, совхозах); осуществляет судебно-психиатрическую, врачебно-трудовую и другие виды экспертиз. Психоневрол. диспансер совместно с учреждениями социального обеспечения занимается трудоустройством психически больных с ограниченной трудоспособностью; принимает участие по поручению органов здравоохранения в решении вопросов опеки над недееспособными душевнобольными; осуществляет повседневную связь с соответствующими психоневрол. стационарами по вопросам госпитализации, получает сведения о выписываемых больных для дальнейшего наблюдения и преемственности в лечении и т. д.; оказывает консультативную помощь больным, находящимся в б-цах и поликлиниках; осуществляет учет больных и динамическое наблюдение за ними.

В структуре диспансера имеются участковые психиатрические кабинеты, дневной стационар (полустационар), лечебно-производственные, трудовые мастерские и бригада скорой психиатрической помощи. С 1981 г. участковый психиатрический кабинет работает по системе участковой психиатрической бригады. Помимо участковых психиатров для взрослого населения в составе диспансера предусмотрены детский психиатрический кабинет и кабинет для подростков. В штат диспансера входят средние медработники социальной помощи. Важным звеном районного диспансера является специализированная бригада скорой помощи. Такие бригады организуются для оказания неотложной (экстренной) П. п. психически больным и предупреждения возможных общественно опасных действий с их стороны. В зависимости от местных условий психиатрические врачебные бригады скорой помощи могут формироваться не в составе диспансера, а при психиатрической б-це или городской станции скорой помощи. Штатные нормативы подразделений психоневрол. диспансера предусматриваются специальными приказами и другими нормативными документами М3 СССР.

Психоневрол. диспансер наряду с леч. работой проводит мероприятия профилактического характера, а также оказывает необходимую социальную помощь больным. Профилактическая работа диспансера заключается в трудоустройстве больного соответственно его возможностям, в решении вопросов о временной или стойкой утрате им трудоспособности, о предоставлении больному дополнительных отпусков, направлении в санаторий и т. п. Все это требует ознакомления врача с бытовыми условиями и служебной обстановкой больного, контакта с его близкими, а при необходимости и с сослуживцами. Участковый врач и сестра социальной помощи помогают урегулировать бытовые и служебные конфликты, занимаются улучшением бытовых условий больных, переводом их на другую работу и т. п. В этой деятельности помощь психиатру оказывает прикрепленный к диспансеру юрист.

В тесной связи с диспансерами работают фельдшерские психиатрические пункты , вынесенные на промышленные и с.-х. предприятия, где они могут находиться в составе общемедицинских служб. Особенно велика роль этих пунктов в сельских местностях с небольшой плотностью населения, где психоневрол. диспансеры или психиатрические кабинеты общемедицинских леч. учреждений (б-цы, поликлиники) могут оказаться на значительном расстоянии от отдельных населенных пунктов.

Дневной стационар - промежуточное звено между внебольничным и стационарным психиатрическими звеньями, предназначенное для оказания помощи психически больным на соответствующих этапах комплексного восстановительного лечения. В ряде случаев дневные стационары организуются в составе леч.-проф, учреждений, имеющих психиатрическое отделение или кабинет. Некоторые из них работают в две смены, т. е. совмещают функции дневного стационара п ночного профилактория. Дневной стационар был предложен на II Всероссийском совещании по вопросам психиатрии и неврологии и организован в 1933 г. по инициативе В. А. Гиляровского и М. А. Джагарова.

В задачи дневного стационара входит лечение и возвращение к трудовой деятельности психически больных с временной утратой трудоспособности; лечение психически больных со стойким снижением трудоспособности и подготовка их к трудоустройству на другой работе с частичным использованием прежних профессиональных навыков; лечение больных с выраженной психической деградацией и социальной дезадаптацией и приобщение их к жизни коллектива, обучение трудовым навыкам (инвалиды I -II групп, инвалиды детства) с последующим переводом для продолжения трудотерапии в лечебно-производственные, трудовые мастерские и подготовкой их к трудоустройству вне системы психоневрол. учреждений; долечивание и постепенное приспособление к обычной жизненной обстановке больных, прошедших курс лечения в психиатрической б-це; в отдельных случаях уточнение диагноза, изучение степени утраты трудоспособности и определение пригодности к профессиональному труду; оказание социально-правовой помощи больным, урегулирование трудовых и бытовых вопросов и т. д.

Дневной стационар предназначается для больных, дальнейшее пребывание которых в психиатрической б-це не является необходимым, а выписка в обычные условия жизни преждевременна. Он предназначен также для больных, у которых отмечаются явления декомпенсации, но не настолько, чтобы возникла необходимость госпитализировать их в психиатрическую б-цу. Иногда дневные стационары организуются непосредственно в помещениях или на территории промышленных предприятий, что позволяет более активно и широко применять промышленный труд в комплексном восстановительном лечении.

Важное место среди внебольничных подразделений занимают лечебно-производственные, трудовые мастерские при психоневрол. диспансерах, в которых организуются специальные цеха с разными видами труда. Лечебно-производственные, трудовые мастерские обеспечивают больных восстановительным лечением с применением труда. Перед такими мастерскими ставятся следующие задачи: применять труд в леч. целях; применять его в тех случаях, когда больной в силу своего заболевания потерял трудовые навыки; обучить его новому виду труда, с тем чтобы после выздоровления или значительного улучшения состояния больной трудоустроился по новой специальности. Во время работы в лечебно-производственных, трудовых мастерских больной получает денежное вознаграждение. Труд имеет также большое психотерапевтическое значение. Причем больной не несет никакой материальной ответственности за недоброкачественную продукцию, перед ним не ставят задачи выполнять производственный план. Лечебно-производственные, трудовые мастерские организуют трудотерапию (см. Трудовая терапия) как для приходящих больных, так и для больных, находящихся в домашних условиях под наблюдением диспансера или на патронаже (надомный труд). В ряде случаев трудотерапию, трудообучение или трудоустройство в психиатрических и психоневрологических учреждениях организуют промышленные предприятия у себя на договорных началах. При этом предусматривается особый щадящий режим для больных и постоянное врачебное наблюдение.

Большим достижением советского здравоохранения является бесплатный отпуск лекарственных средств для амбулаторного лечения больных шизофренией и эпилепсией, а также инвалидов I и II групп по психической болезни.

Психиатрическая больница предназначена для стационарного лечения психически больных, направляемых на госпитализацию врачами внебольничных служб. Она располагает специализированными отделениями. Принимает больных, проживающих на обслуживаемой ею территории (в соответствии с участково-территориальным принципом обслуживания).

Для психически больных с длительными, хроническими, нередко годами протекающими заболеваниями в ряде случаев имеются загородные б-цы. В них, наряду со всеми другими методами леч. воздействия, широко используется трудотерапия, преимущественно в виде различных с.-х. работ. Большое значение в таких б-цах придается восстановлению у больных навыков самообслуживания и возвращению их к общественно полезному труду.

При б-цах и некоторых психоневрол. диспансерах создается новый тип отделений для больных, утративших родственные связи и постоянное место жительства, но способных при минимальном мед. наблюдении полностью себя обслуживать и работать в обычных производственных условиях или на специализированных предприятиях для трудоустройства инвалидов - психически больных. Режим таких отделений приближается к режиму общежитий (их можно называть медицинскими общежитиями для психически больных).

В психиатрической б-це имеются также лечебно-производственные, трудовые мастерские, которые представляют собой хорошо оборудованные цеха, предназначенные для проведения соответствующих видов трудотерапии и трудообучения. На базе таких мастерских функционируют вынесенные на территорию б-цы цеха промышленных предприятий, которые обеспечивают условия для трудового переобучения и трудоустройства инвалидов - психически больных.

Стационарное психиатрическое обслуживание больных проводится также в психиатрических отделениях, организуемых в составе крупных (районных, городских) б-ц. Такие отделения выполняют функции психиатрического стационара (в сельской местности и малонаселенных р-нах) или служат дополнительным видом стационарной помощи, существуя наряду с обычными психиатрическими б-цами, и проводят лечение больных с остро возникающими психозами (особенно соматогенными) и кратковременными обострениями психических болезней.

Для больных с хрон, формами заболеваний имеются психиатрические интернаты, входящие в систему социального обеспечения. К ведомству министерств социального обеспечения относится также группа специальных учреждений, в первую очередь специальные цеха при промышленных предприятиях для трудоустройства инвалидов - психически больных. С учетом контингента трудоустроенных в цехах созданы облегченные условия для трудоустроенных инвалидов - психически больных. При этом психоневрол. диспансер оказывает им необходимую методическую и консультативную помощь.

Лицам, совершившим общественно опасные деяния и признанным в законном порядке невменяемыми, по решению судов назначается принудительное лечение в общих психиатрических б-цах (см. Принудительное лечение), или в специальных психиатрических б-цах системы МВД СССР.

П. п. психически больным детям осуществляется как самостоятельными леч. учреждениями (детскими психиатрическими стационарами). так и отделениями в крупных психиатрических б-цах. Особенностью детских психиатрических стационаров является сочетание лечебного и педагогического процессов. Занятия с детьми проводят по программам массовых и вспомогательных школ. Некоторые детские стационары имеют в своем составе полустационары и диспансерные отделения, которые функционируют по типу центров, осуществляющих организационно-методическую и консультативную работу. Специальные школы Министерства просвещения СССР обеспечивают необходимый уровень, образования умственно отсталым детям и детям с другими дефектами психики, если в обычных школах эти дети по своим психическим возможностям обучаться не могут.

Большое развитие получила наркологическая помощь - относительно самостоятельная система внебольничных, стационарных и других учреждений, предназначенная для профилактики и лечения алкоголизма, токсикоманий и наркоманий (см. Наркологическая служба).

Наряду с описанными видами П. п. в некоторых крупных городах при психиатрических и территориальных леч. учреждениях иного профиля созданы кабинеты по сексопатологии, службы экстренной помощи (в т. ч. телефонная) в кризисных ситуациях, а также психиатрические медико-генетические консультации.

Неотложная психиатрическая помощь - комплекс леч. мер, преследующих цель экстренного терапевтического воздействия и защиты как самого больного, так и окружающих его лиц от возможных опасных действий, обусловленных психическим расстройством. Понятие «неотложная психиатрическая помощь» в широком смысле включает в себя все действия, способствующие изоляции больного, проведению лечения, организации ухода за ним. В более узком смысле подразумевается срочная госпитализация в психиатрический стационар (неотложная госпитализация). Правовые аспекты неотложной госпитализации психически больных регламентированы Основами законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении, а также законами о здравоохранении союзных республик. Так, статья 56 Закона о здравоохранении РСФСР гласит: «... При наличии явной опасности действий психически больного для окружающих или самого больного органы и учреждения здравоохранения имеют право в порядке неотложной психиатрической помощи поместить больного в психиатрическое (психоневрологическое) учреждение без его согласия и без согласия супруга, родственников, опекуна или попечителя. В этом случае больной должен быть в течение суток освидетельствован комиссией врачей-психиатров, которая рассматривает вопрос о правильности госпитализации и определяет необходимость дальнейшего пребывания больного в психиатрическом (психоневрологическом) учреждении...» Аналогичные статьи имеются в законах о здравоохранении и других союзных республик.

Неотложная госпитализация осуществляется в соответствии с «Инструкцией по неотложной госпитализации психически больных, представляющих общественную опасность», разработанной М3 СССР и согласованной с Прокуратурой СССР и МВД СССР. Показанием к неотложной госпитализации является опасность больного для себя и окружающих, обусловленная следующими особенностями его психического состояния: неправильное поведение вследствие острого психоза (психомоторное возбуждение со склонностью к агрессивным действиям, галлюцинации, бред, синдром психического автоматизма, синдромы расстроенного сознания, патол. импульсивность, тяжелые дисфории); систематизированный бред, если он определяет общественно опасное поведение больных; бредовые состояния, обусловливающие неправильное агрессивное отношение больных к отдельным лицам, организациям, учреждениям; депрессивные состояния, если они сопровождаются суицидальными тенденциями; маниакальные и гипоманиакальные состояния, обусловливающие нарушение общественного порядка или агрессивные проявления в отношении окружающих; острые психозы у психопатических личностей, больных с врожденным слабоумием (олигофренией) и с остаточными явлениями органических поражений головного мозга, сопровождающиеся возбуждением, агрессией и иными действиями, опасными для самих себя и для окружающих.

Состояния алкогольного и наркотического опьянения (исключая интоксикационные психозы), а также аффективные реакции и антисоциальные формы поведения лиц с пограничными состояниями, не страдающих собственно психическими болезнями, не являются показанием к неотложной П. п. Пресечение опасного поведения таких лиц относится к компетенции соответствующих органов охраны правопорядка.

Вопрос о показаниях к неотложной госпитализации решает врач-психиатр. Органы милиции при обращении медработников обязаны оказывать им содействие. Если психическая болезнь у лица, обнаруживающего опасное поведение, не является очевидной, оно не подлежит неотложной госпитализации. Органы охраны правопорядка, задержав такое лицо, направляют его при наличии оснований на экспертно-психиатрическое освидетельствование в соответствии с законом. Для обеспечения контроля за обоснованностью применения мер неотложной П. п. лица, помещенные в стационар в порядке неотложной госпитализации, подлежат ежемесячному обязательному освидетельствованию специальной комиссией в составе трех врачей-психиатров, к-рая рассматривает вопрос о необходимости дальнейшего пребывания больного в стационаре. При улучшении психического состояния больного или при изменении клин, картины болезни, когда общественная опасность больного устраняется, комиссия дает письменное заключение о возможности выписки больного на попечение родных или опекуна. Договоренность с ними должна быть предварительно обеспечена.

Большое значение при оказании неотложной П. п. имеет купирование психомоторного возбуждения, основную роль при этом играет раннее назначение лекарственных средств. При купировании возбуждения в соматических стационарах, где невозможно создать условия для содержания возбужденных больных, иногда на короткое время применяется сетка (гамак), к-рой накрывают кровать.

Для оказания неотложной П. п. в республиканских, краевых, областных центрах и крупных городах создаются специализированные бригады скорой медпомощи, из расчета 1 бригада на 300 тыс. населения, но не менее одной бригады в городах с населением от 100 тыс. до 300 тыс. человек. Бригада состоит из врача и двух фельдшеров; она оснащена необходимыми лекарственными средствами для купирования острых состояний возбуждения, а также оказания в случае необходимости других видов экстренной медпомощи. Для госпитализации больного по путевке врача-психиатра, осмотревшего больного ранее, направляется бригада без врача. В р-нах. где бригады скорой П. п. не созданы, их функции могут осуществлять бригады общей (неспециализированной) скорой медпомощи. В значительном объеме (гл. об р., в дневное время) неотложную П. п. осуществляют также врачи психоневрол. диспансеров и диспансерных отделений психиатрических б-ц. В р-нах, где отсутствуют психиатрические учреждения, неотложную госпитализацию могут проводить те врачи общемедицинской сети, которые обычно осуществляют там оказание помощи психически больным. При этом больного немедленно отправляют в ближайшую психиатрическую б-цу.

Если психически больной, нуждающийся в неотложной П. п., доставлен в психиатрическое учреждение не медперсоналом, дежурный врач этого учреждения обязан осмотреть больного и при наличии оснований принять его на стационарное лечение. В областях, имеющих более одного психиатрического стационара, прием больных, направленных в порядке неотложной госпитализации, нередко осуществляется только одним из них, как правило, расположенным в областном центре. В крупных городах с несколькими психиатрическими б-цами одна из них иногда целиком специализируется на приеме больных, направленных в порядке неотложной П. п., выполняя таким образом функции б-цы скорой помощи или центрального приемного покоя.

Методы выявления и учета психически больных. Главная роль в выявлении и учете психически больных принадлежит психоневрол. диспансеру. Выявление психически больных производится различными методами: при активной обращаемости психически больных или их родных и близких к участковому психиатру, при обнаружении психической болезни во время диспансеризации, путем направления больных на консультацию к психиатру врачами территориальной поликлиники или б-цы, МСЧ, врачами поликлиник учебных заведений при подозрении на наличие какой-либо психической болезни. Таким же образом направляют на консультацию к психиатру детей или подростков врачи детских яслей или садов, школ, интернатов. Очень важным методом изучения распространенности психических болезней в различных группах населения являются эпидемиол. исследования (см. Психические болезни). Учет психически больных производится гл. об р. по территориальному принципу.

Исследование при подозрении на наличие у человека той или иной психической болезни проводится прежде всего путем специального психиатрического обследования, непременно включающего подробный расспрос больного, сбор врачом субъективного (личного) и объективного (от родных и близких) анамнеза (см.), данные медицинского наблюдения (врача, сестры, младшего медперсонала) с последующей характеристикой психического состояния в целом (клинико-описательный метод), а также результаты неврол, исследования. При этом обязательно проводится общесоматическое исследование. При обследовании психически больных необходимо помнить о нередко свойственной им диссимуляции (см.).

Основное значение для установления диагноза имеет клин, обследование больного, анамнез, катамнез. Для уточнения клин, диагноза или решения вопросов дифференциальной диагностики используют лабораторные и инструментальные методы исследования.

Врачебно-трудовая экспертиза (ВТЭК) - необходимое звено в системе лечебно-профилактической, реабилитационной и социальной помощи психически больным. К компетенции врачебно-трудовой экспертизы относятся вопросы, связанные с экспертной оценкой трудоспособности (см.), а также разработкой мероприятий по трудовому устройству и профессиональной реабилитации инвалидов (см. Реабилитация).

Методические и организационные основы врачебно-трудовой экспертизы лиц с психическими болезнями начали складываться в 30-е гг. 20 в. Они формировались в результате планомерно осуществлявшихся специальных научных исследований и развивались в тесном единстве с клинической и социальной психиатрией. Врачебно-трудовая экспертиза психически больных базируется также на общих принципах советской экспертизы трудоспособности и регламентируется действующим законоположением (см. Врачебно-трудовая экспертная комиссия). Трудоспособность при этом трактуется как понятие биосоциальное, причем главное значение придается сохранности личности больного. При экспертной оценке клин, факторы учитываются в комплексе с социально-психологическими, имеют значение профессиональные возможности больного.

При психических болезнях с благоприятным клиническим и трудовым прогнозом у больных устанавливается временная утрата трудоспособности. При затяжных обострениях (приступах) психических болезней максимальная продолжительность временной нетрудоспособности обычно не превышает 6-7 мес. Отсутствие положительного эффекта за указанный период предполагает, как правило, утрату трудоспособности па длительный срок. Больным, к-рым установлена соответствующая группа инвалидности, наряду с социальным обеспечением (см.) создаются условия, позволяющие им участвовать в общественно полезном труде.

При оценке трудоспособности больного недостаточно установить нозол. диагноз и квалифицировать особенности состояния. Особая роль при этом принадлежит функциональному диагнозу, отражающему характер, тяжесть заболевания, степень его прогредиентности, тип и стадию течения, глубину изменений личности. Экспертное заключение базируется на тщательно собранном анамнезе, материалах комплексного клин, обследования, данных психологического, производственного и бытового обследования. Все это вместе взятое позволяет уточнить особенности не только имеющейся патологии, но и, что более существенно, причины и характер наступившей стойкой социально-трудовой дезадаптации, а также оценить дефект работоспособности. выявить остающиеся у больного сохранными социально значимые качества.

У значительной части инвалидов с психическими болезнями при реабилитационных мероприятиях и наличии необходимых условий можно восстановить (сохранить) способность к трудовой деятельности. Больные, ограниченно трудоспособные, признанные инвалидами III группы, как правило, могут работать по специальности с уменьшенной нагрузкой и объемом обязанностей, сокращенным рабочим днем, неполной рабочей неделей и пр. или же выполнять работу более низкой квалификации. Многим из них доступно проф. обучение, переквалификация. Инвалидам II группы, непригодным к труду в обычных производственных условиях, доступны трудовые процессы на дому, в специальных цехах, им создаются индивидуальные условия на производстве. Инвалиды I группы нуждаются в постоянном уходе и надзоре.

К инвалидности ведут в основном такие заболевания, как шизофрения, эпилепсия, олигофрения и органические заболевания ц. н. с. Для каждого из них разработаны критерии оценки состояния трудоспособности и трудового прогноза, исходя из клин, особенностей и имеющегося у больных реабилитационного потенциала, ресурсов личности, приобретенного профессионального опыта, компенсаторных возможностей, эффективности лечебно-восстановительных мероприятий и пр.

В СССР уделяется большое внимание дальнейшим исследованиям многообразных аспектов трудоспособности психически больных и совершенствованию на их основе врачебно-трудовой экспертизы. Для проведения квалифицированной трудовой экспертизы психически больных создана сеть специализированных врачебно-трудовых экспертных комиссий (ВТЭК), проводится подготовка врачей-экспертов данного профиля. Крупные организационные мероприятия, касающиеся вовлечения в трудовой процесс инвалидов с психическими болезнями, решаются в государственном масштабе.

Реабилитация. Общепризнан приоритет отечественной психиатрии в разработке научно-организационных * и клинико-теоретических основ социальной реабилитации психически больных (С. С. Корсаков, В. А. Гиляровский и др.). Социальная направленность была присуща еще земской психиатрии. Однако как целостная система реабилитация смогла реализоваться только в 20-30-х гг. 20 в. при организации принципиально новой психиатрической помощи в СССР.

Применительно к психиатрии особенно важны те аспекты реабилитации (см.), которые касаются восстановления (формирования) социально значимых качеств личности, стимуляции ее социальной активности. Цель реабилитации - сделать психически больного максимально способным к жизни в об-ве. При психических болезнях реабилитационным мероприятиям принадлежит особо важная роль. Проведение их требует специальных продолжительных усилий, поскольку эти болезни наносят ущерб тем сторонам личности больного, от которых зависит социальная ценность человека, уровень его семейной, бытовой и профессиональной адаптации.

Значимость и возможности медицинской и социальной реабилитации в психиатрии неуклонно возрастают в связи с повышающейся эффективностью психофармакотерапии и происходящим патоморфозом психических болезней.

Реабилитация, т. е. комплекс восстановительных мероприятий, неизменно сопутствует леч. процессу. Реабилитация в психиатрии рассматривается как последовательный, непрерывный поэтапный процесс, который предполагает применение наряду со всеми видами терапии особых методов и форм работы с больными.

Условно различают медицинский, профессиональный и социальный этапы реабилитации. На этапе мед. реабилитации основная роль отводится интенсивной биол, терапии (см. Психические болезни, лечение). Он приходится обычно на период обострения болезни, пребывания больного в стационаре, в дневном стационаре, лечебно-производственных, трудовых мастерских, в которых придается особое значение организации активирующего режима, проведению досуга, используются различные виды культурно-массовой работы, применяются воспитательные и коррекционные меры. Важную роль играет трудовая терапия, психотерапия (см.). Все вместе взятое позволяет избежать явлений госпитализма (см.), распада семейных и общественных связей, утраты трудовой направленности, сохраняет способность больного к социальнотрудовой адаптации в целом.

На этапе профессиональной реабилитации важны меры, способствующие тренировке профессионально значимых функций, закреплению форм поведения, необходимых в производственных условиях, формированию навыков общественных отношений. При этом эффективны такие виды трудовой деятельности, которые по своей организации, сложности трудовых операций, энергетическим затратам приближаются к труду в производственных условиях. На данном этапе продолжается медикаментозная терапия, психотерапия, осуществляются коррекционно-восстановительные мероприятия, проводится большая работа с родственниками больного. Собственно трудовое и профессиональное обучение может реализоваться в лечебно-производственных, трудовых мастерских диспансеров, на специальных участках, в специальных цехах и предприятиях различного профиля. Особое значение приобретает адекватная профессиональная ориентация больного.

На этапе социальной реабилитации осуществляется восстановление социального статуса больного на том уровне, который соответствует его состоянию, интересам, особенностям личности, а также профессиональным знаниям и опыту. При этом важное значение приобретают рекомендации. касающиеся выбора профессии, форм трудового устройства, профессионального обучения, переквалификации и др. Опыт так наз. промышленной психиатрии показал эффективность вовлечения больных в трудовой процесс в условиях крупных промышленных предприятий, позволяющих осуществлять их индивидуальное трудовое устройство, создавать специальные участки и организовывать мед. наблюдение МСЧ и т. п. При этом П. п. осуществляется по типу диспансерного наблюдения.

Цель, формы и методы реабилитационной работы, ее эффективность зависят от характера психической болезни, ее стадии и варианта течения. При шизофрении, эпилепсии, органических заболеваниях ц. н. с. многим больным удается приобрести профессиональный опыт, что облегчает их реабилитацию. При олигофрении приходится изначально формировать навыки самообслуживания, поведения в труде, выполнения несложных трудовых операций.

Осуществление восстановительных мероприятий требует специально подготовленных кадров и единства действий всех звеньев П. п. Препятствуя стойкой социальной дезадаптации, меры П. п. приобретают еще и большое социально-экономическое значение. Возможности реабилитации в разных странах и в отдельные исторические периоды определяются уровнем развития клин, психиатрии и организации психиатрической службы, а также социально-экономической структурой об-в а. В СССР проблема реабилитации психически больных решается в государственных масштабах путем совместных усилий органов здравоохранения, социального обеспечения, просвещения, с привлечением промышленных и с.-х. предприятий.

Таблица. Неотложная психиатрическая помощь при некоторых психопатологических синдромах

Психопатологический синдром и состояние, при котором он наблюдается	Основные клинические проявления	Неотложные лечебные мероприятия
Алкогольный делирий (белая горячка)	Больные возбуждены, беспокойны, испытывают страхи, озираются; наблюдаются яркие сценоподобные зрительные галлюцинации, слуховые галлюцинации угрожающего и приказывающего содержания, ошибочное, иллюзорное восприятие окружающего, отрывочные бредовые идеи преследования, угрозы жизни. Характерна резкая смена аффекта, возможны неожиданные, опасные для жизни больного и окружающих действия	Лечение начинают с дезинтоксикационной терапии: внутримышечно 5 -10 мл 5% р-ра унитиола, 10 мл 25% р-ра сульфата магния, 5 мл 5% р-ра тиамина хлорида (витамина В!); внутрь обильное питье; внутривенно (капельно) до 2 л 5% Р-Ра глюкозы (если больной не глотает); при невозможности капельного введения внутривенно до 100 мл 40% р-ра глюкозы. Внутривенно 2-6 мл 0,5% р-ра седуксена или внутримышечно 2-3 мл 2,5% р-ра аминазина. Внутримышечно 2 ли 1 % р-ра аденозинтрифосфорной к-ты (АТФ) 2-3 раза в день. Подкожно 1 мл 0,1 % р-ра стрихнина нитрата, аналептики (2 мл сульфокамфокаина, 2 мл кордиамина). Внутривенно капельно 10-20 мл эссенциале в 500 - 1000 мл 5% р-ра глюкозы. При отсутствии нейролептиков внутрь микстуру Попова: фенобарбитал 0,2 г, этиловый спирт 70% 10 мл, дистиллированная вода 100 мл на один прием. Противопоказаны: скополамин, омнопон, морфин. При переходе обычного алкогольного делирия в мус-ситирующий (бессмысленные однообразные движения в пределах постели, ускоренная, тихая и невнятная речь, отсутствие реакции на внешние раздражители) из седативных средств рекомендуют только седуксен. При развитии прекоматозного и коматозного состояния все нейролептики отменяют и переходят к внутривенному капельному введению следующей смеси: 10 мл 10% р-ра глюконата кальция, 10 мл 5% р-ра тиамина хлорида, 3 мл 5% р-ра пиридоксина гидрохлорида (витамин В 6), 6 мл 5% р-ра аскорбината натрия (витамин С), 10-40 мл 20% р-ра пирацетама; сердечные средства, 125 мг гидрокортизона гемисукцината, 2 мл новурита. После введения этой смеси или вместо нее капельно вводят 1 л 40% р-ра глюкозы с 400 мл 2-3 % р-ра гидрокарбоната натрия. Подкожно 2 мл 1% р-ра димедрола
Возбуждение при психозах {при шизофрении, маниакально-депрессивном психозе, сосудистых, алкогольных, сифилитических, инволюционных, старческих, реактивных и других психо-вах)		Внутримышечно 1-2 мл 0,5% р-ра галоперидола, или 2-4 мл 2,5% р-ра аминазина, или 2-4 мл 2,5% р-ра левомепромазина. Внутримышечно 10 мл 25% р-ра сульфата магния. Внутрь 1-2 стол, ложки микстуры Равкина: настой пустырника (12,0:200,0), бромид натрия 5,0 г, барбитал-натрия 0,5-1,0 г. В клизме 0,5 г бар бита л-натрия в 30 мл дистиллированной воды, 1ЪмлЬ% р-ра хлоралгидрата и 1 мл 10% р-ра кофеин-бензоата натрия, в случае неэффективности - внутримышечно 5 мл 10% р-ра гексенала или подкожно 0,5 мл 1% р-ра апоморфина гидрохлорида. При купировании галлюцинаторно-бредового возбуждения при психозах позднего возраста (инволюционных и старческих) необходимо тщательно контролировать состояние сердечно-сосудистой системы. Особенно рекомендуется внутрь микстура Равкина. Из нейролептиков предпочтительнее галоперидол. Дозы нейролептиков должны быть уменьшены вдвое по сравнению с обычными дозами
Галлюцинаторнобредовое и бредовое возбуждение	Больные напряжены, злобны, находятся в состоянии двигательного беспокойства, высказывают бредовые идеи преследования, отравления, гипнотического или другого вида воздействия на них; иногда отмечаются слуховые галлюцинации, ощущение постороннего воздействия на мысли, внутренние органы; возможны опасные агрессивные действия в отношении окружающих и суицидальные попытки
Депрессивное и тревожно-депрессивное возбуждение	Больные подавлены, выражение лица тоск-1 ливое, они или застывают в скорбной позе, или беспокойно мечутся, стонут, заламывают руки, плачут, высказывают бредовые идеи самообвинения, гибели, тревожны, не спят, отказываются от еды. Больные могут нанести себе тяжелые повреждения, часты суицидальные попытки	Внутримышечно 2-4 мл 2,5% р-ра левомепромазина. Внутрь 60-150 мг в день амитриптилина (триптизо-ла) и 20-30 мг хлозепида (элениума). Электросудорожная терапия. Подкожно 1-2 мл 2% р-ра омнопона; 2 мл сульфокамфокаина. Вместо инъекций наркотических средств можно дать 0,01 г этилморфина гидрохлорида (дионина) в таблетках. В клизме 0,5 г барбитал-натрия и 3 г бромида натрия в 40 мл дистиллированной воды
Кататоническое возбуждение	Больные совершают однообразные вычурные движения, гримасничают, принимают неестественные позы, импульсивно вскакивают и куда-то бегут, могут проявить неожиданную агрессию или нанести себе тяжелое телесное повреждение. Мимика неадекватна. Больные произносят бессвязные фразы, вплетая в них слова окружающих и многократно повторяя одно и то же. Отмечается внезапная смена возбуждения застыванием в однообразных позах с признаками мышечного напряжения и восковой гибкости. Расстройства сознания может не наблюдаться (люцидная кататония) или отмечаются онейроид-ные расстройства (растерянность, нек-рая патетичность, на лице выражение то восторга, то страха)	Внутримышечно 4-6 мл 2,5% р-ра левомепромазина, или 1-2 мл 0,5% р-ра галоперидола, или 4-6 мл 2,5% р-ра аминазина. Подкожно 1-2 мл сульфокамфокаина или кордиамина. В клизме 0,5 г барбитал-натрия в 30 мл дистиллированной воды, 15 мл 5% р-ра хлоралгидрата (барбитал-натрий с хлоралгидратом смешивать ex tempore). Внутримышечно 10 мл 25% р-ра сульфата магния; в случае неэффективности внутримышечно 5 мл 10% р-ра гексенала или подкожно 0,5 мл 1% р-ра апоморфина гидрохлорида
Кататоническое возбуждение при фебрильной, или ги-пертоксической, шизофрении	Состояние больных, близкое к состоянию кататонического возбуждения при других формах психозов (см. выше), отличается лишь выраженным двигательным возбуждением, нередко напоминающим гиперкинезы органического характера, более глубоким помрачением сознания, близким к аментивному. Состояние развивается остро, в первые дни повышается температура тела, появляются кровоподтеки, сухость слизистых оболочек полости рта, корочки на губах, нарастает истощение	Внутримышечно 3-4 мл 2,5% р-ра аминазина, 1-2 мл 2,5% р-ра дипразина (пипольфена) или 1-2 мл 1% р-ра димедрола. Электросудорожная терапия. Проводят дезинтоксикационную терапию (см. выше, раздел Алкогольный делирий). Массивная витаминотерапия, антибиотики, сердечные средства. Внутривенно до 1,5 л 5% р-ра глюкозы в день; при противопоказаниях (напр., сахарный диабет) до 1,5 л в день изотонического р-ра хлорида натрия (скорость введения не более 80 капель в 1 мин.). При подъеме температуры тела нейролептики не отменяют. Ввиду опасности дегидратации исследуют водный обмен больных
Маниакальное возбуждение	Больные суетливы, оживлены, жестикуляция усилена, непрерывно стремятся к деятельности, но не способны сосредоточиться, мечутся, постоянно обращаются к окружающим, назойливы, бестактны, многоречивы, ассоциации их ускорены, речь непоследовательна, нередко раздражительны, гневливы, склонны к переоценке собственной личности, страдают бессонницей.	Внутримышечно 2-4 мл 2,5% р-ра левомепромазина, или аминазина, или 1-2 мл 0,5% р-ра галоперидола. Внутримышечно 10 мл 25% р-ра сульфата магния, или 5 мл 10% р-ра гексенала, или подкожно 0,5 мл 1% р-ра апоморфина гидрохлорида, или 1 мл 1 % р-ра омнопона. В клизме 30 .мл 2% р-ра барбитал-натрия с 1 г бромида натрия.
Возбуждение при Амфорических состояниях у больных эпилепсией	Настроение больных злобно-тоскливое, они то мрачно молчат, то злобно бранят окружающих, крайне раздражительны, обидчивы, во всем усматривают ущемление своей личности, склонны к неожиданным и неадекватным взрывам ярости с возможными опасными агрессивными действиями в отношении окружающих	Внутрь 20-30 мг хлозепида. Внутримышечно 0,5-1 мл 0,5% р-ра галоперидола. Внутривенно 2-6 мл 0,5% р-ра седуксена. Внутримышечно 10-15 мл 25% р-ра сульфата магния. Внутрь 0,05 г фенобарбитала, 0,3 г бромизовала (бромурала), 0,015 г этилморфина гидрохлорида или 1-2 стол. л. микстуры Бехтерева. В клизме 30 дл 5% р-ра хлоралгидрата с 40 каплями кордиамина. При травматической эпилепсии исключают хлоралгидрат. Галоперидол при эпилепсии следует применять осторожно, т. к. нейролептики понижают порог судорожной активности и могут вызвать припадок
Возбуждение при сумеречном помрачении сознания у больных эпилепсией	Клин, картина сходна с клин, картиной при аментивном состоянии (см. ниже), но отличается особенно выраженным аффектом злобности, однообразными аффективно окрашенными бредовыми идеями, склонностью больных к тяжелым разрушительным действиям и опасной агрессивной настроенностью к окружающим	Внутримышечно 2-3 мл 2,5% р-ра левомепромазина или 2-4 мл 2,5% р-ра аминазина. Внутримышечно 2-6 мл 0,5% р-ра седуксена. Внутривенно 10 мл 10% р-ра хлорида кальция, или внутримышечно 10 мл 10% р-ра глюконата кальция, или
		5 ли 10% р-ра гексенала, или 5 мл 5% р-ра тиопентал-натрия. В клизме 30 мл 2% р-ра барбитал-натрия, 15 мл 5% р-ра хлоралгидрата, 1 мл 10% р-ра кофеин-бензоата натрия
Возбуждение при психопа-топодобных состояниях различного генеза (травматическая энцефалопатия, орга-| ническое поражение ц. н. с., шизофрения и др.)	Больные раздражительны, угнетены, неусидчивы, придирчивы, капризны, нетерпеливы, возбудимы, склонны к вспышкам резкости и грубости по отношению к окружающим, к истерическим реакциям, самоповреждению	Внутримышечно 2-3 мл 2,5% р-ра левомепромазина или 2-4 мл 2,5% р-ра аминазина (не рекомендуется применять аминазин с целью купирования возбуждения при острых травмах мозга), 2-4 мл 0,5% р-ра седуксена. Внутрь 2 стол. л. микстуры Бехтерева. Внутримышечно 10 мл 25 % р-ра сульфата магния
Помрачение сознания (при инфекционных болезнях, интоксикациях, инсульте, сосудистых и органических заболеваниях ц. н. с., старческом слабоумии и др.)
Аментивное состояние	Отмечается хаотическое двигательное возбуждение, обычно в пределах постели; выражение лица больных бессмысленное, характерна изменчивость аффекта (беспричинный плач сменяется смехом); речь бессвязная; больные полностью дезориентированы в окружающем и часто не реагируют на обращенную к ним речь	Внутримышечно 1-2 мл 2,5% р-ра аминазина, к-рый вводят осторожно, в сочетании с аналептиками, повышающими артериальное давление (с целью предупреждения коллапса). Внутривенно 15 мл 40% р-ра глюкозы с 10 мл 25% р-ра сульфата магния или 10 мл 10% р-ра хлорида кальция, или внутримышечно 10 мл 25% р-ра сульфата магния и 5 дм 5% р-ра барбитал-натрия, или в клизме 0,5 г барбитал-натрия в 30-40 мл дистиллированной воды, или подкожно 2 мл 10% р-ра кофеин-бензоата натрия. Показан строгий постельный режим
Делириозное состояние	Больные возбуждены, беспокойны, испытывают страх, озираются, у них яркие, сценоподобные зрительные галлюцинации, слуховые галлюцинации угрожающего и приказывающего содержания, ошибочное, иллюзорное восприятие окружающего, отрывочные бредовые идеи преследования, угрозы для жизни. Характерна резкая смена аффекта, возможны неожиданные опасные для жизни больного и окружающих действия	Внутривенно 2-6 мл 0,5% р-ра седуксена или 2-3 мл 2,5% р-ра аминазина. Внутримышечно 15 мл 25% р-ра сульфата магния. Подкожно 1 мл кордиамина. В клизме 0,5 г барбитал-натрия (мединала) в 30 мл дистиллированной воды
Сумеречное состояние, возникшее внезапно	Характерно двигательное возбуждение, дезориентация в окружающем, устрашающие зрительные и слуховые галлюцинации, бредовые идеи с тревожно-злобным аффектом; возможны	Внутримышечно 2-4 мл 2,5% р-ра аминазина, или 2-4 мл 2,5% р-ра левомепромазина, или 1-3 мл 0,5% р-ра галоперидола. Внутривенно 2-6 мл 0,5% р-ра седуксена или до 0,1 г элениума.
	неожиданные вспышки возбуждения с агрессией и разрушительными действиями, реже поведение больных внешне упорядоченное	Внутривенно 5 -10 мл 10% р-ра хлорида кальция или 10 мл 10% р-ра глюконата кальция. В клизме 0,5 г бар-бита л-натрия в 30 жл дистиллированной воды, 15 мл 5% р~ра хлоралгидрата (смешивать барбитал-натрий с хлоралгидратом только ex tempore) или внутримышечно 5 мл 10%, р-ра гексенала (либо 5 мл 5% р-ра тиопентал-натрия); р-р готовить ex tempore в стерильной воде для инъекций
Эпилептический генерализованный судорожный припадок	Внезапно, чаще без видимого внешнего повода, больной падает как подкошенный, со своеобразным криком, туловище и конечности тотчас же вытягиваются в резком мышечном напряжении, голова запрокидывается, шейные вены набухают, лицо, искаженное гримасой, становится вначале мертвенно бледным, а потом цианотичным, челюсти сжимаются. Затем появляются судорожные сокращения мышц конечностей, шеи, туловища, дыхание хриплое и шумное, изо рта вытекает слюна. Возможны непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Больной не реагирует на самые сильные раздражители, зрачки расширены и не реагируют на свет. Сухожильные и защитные рефлексы не вызываются. Длительность припадка в среднем 3-4 мин., после припадка чаще наступает глубокий сон	Во время припадка медикаментозные средства не применяют. Под голову больного следует положить подушку или придерживать ее, а также конечности больного руками, предохраняя их от ушибов, расстегнуть ворот рубашки, снять пояс. Если голова запрокинута и отсутствует дыхание вследствие западения языка и нарушения оттока слюны, голову больного нужно повернуть набок и освободить язык, выдвинув нижнюю челюсть вперед
Эпилептические серийные припадки	Судорожные припадки следуют один за другим, в промежутках между ними больной выходит из состояния оглушения	Внутривенно 2-4 мл 0,5% р-ра седуксена; элениум до 0,1 г. Внутривенно 10 мл 10% р-ра хлорида кальция. Внутримышечно 10 мл 25% р-ра сульфата магния. Одновременно подкожно 1 мл новурита. Внутрь по 20 мг фуросе-мида (лазикса) через 2-3 часа (всего 5 раз). В клизме 20 мл 5% р-ра хлоралгидрата, 40 капель кордиамина, 0,6 г барбитал-натрия, растворенных в 25 - 3 0 мл дистиллированной воды, или внутрь по 0,2 г фенобарбитала 2-3 раза в день, или внутримышечно 5 мл 10% р-ра гексенала либо 5 мл 5% р-ра тиопентал-натрия (вводят медленно); необходимо следить за мочеиспусканием больных и регулярно очищать полость рта от накопившейся слизи
Эпилептический статус	Припадки возникают сериями, в промежутках между припадками больной не приходит в сознание	Внутривенно 2-4 мл 0,5 % р-ра седуксена; элениум до 0,1 г. Внутримышечно 2 мл 2,5% р-ра аминазина (рекомендуется повторно вводить аминазин не раньше чем через 6 час.). Одновременно с аминазином внутривенно 20 мл 25% р-ра сульфата магния, подкожно 2 мл кордиамина. Через 2 часа внутривенно 5 мл 10% р-ра гексенала, подкожно 2 мл кордиамина. Еще через 2 часа в клизме 0,5 г барбитал-натрия, растворенного в 20 мл дистиллированной воды, 15 мл 25% р-ра сульфата магния, 1 г бромида натрия. Еще через 2 часа в клизме 40 мл 5% р-ра хлоралгидрата, 40 капель кордиамина. Для купирования эпилептического статуса можно ввести внутримышечно 5-10 мл 5% р-ра унитиола. Иъекции повторяют 2-3 раза с интервалом 30 мин. Если после применения перечисленных средств эпилептический статус продолжается, а больного не госпитализировали, рекомендуется пролонгировать терапию по следующей схеме: внутривенно 80 мл 40% р-ра глюкозы каждые 2-3 часа; внутривенно, капельным способом 45, 60 или 90 г мочевины, растворенной соответственно в 115, 150 или 225 мл 10 % р-ра глюкозы с добавлением аналептиков и сердечных гликозидов (кофеина, кордиамина, строфантина, коргликона) в зависимости от состояния пульса и АД; внутривенно после мочевины через ту же капельную систему вводят смесь: 0,25 г ацефена, 500 мл 2-3% р-ра гидрокарбоната натрия и гидрокортизона гемисукцина-та (125 мг). Необходима немедленная госпитализация больного
Примечания: Не следует комбинировать нейролептики - аминазин, галоперидол, левомепромазин (тизерцин) - с барбитуратами и препаратами опия, т. к. нейролептики, потенцируя их действие, подавляют дыхание. Все нейролептики противопоказаны при отравлении алкоголем, хлоралгидратом, морфином, барбитуратами, а также при коматозных состояних и закрытоугольной форме глаукомы. Применение аминазина для неотложной психиатрической помощи противопоказано при обострениях и декомпенсации поражений печени (цирроз, гепатит, гемолитическая желтуха), почек (нефрит, острый пиелонефрит, амилоидоз почек, почечнокаменная болезнь), нарушении функции кроветворных органов, прогрессирующих системных заболеваниях головного и спинного мозга, декомпенсированных пороках сердца, выраженной артериальной гипотензии, склонности к тромбоэмболическим осложнениям, активном ревмокардите, брон-хоэктазах с явлениями дыхательной недостаточности. Барбитал-натрий, как и другие барбитураты, противопоказан при болезнях печени и почек с нарушением их функций, увеличении щитовидной железы, общем истощении, высокой температуре тела, алкогольной интоксикации и отравлении нейролептиками. Хлоралгидрат противопоказан при алкогольных психозах и наркомании, а также при тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Гексенал и тиопентал-натрий противопоказаны при заболеваниях печени, почек, сахарном диабете, а также при отравлении алкоголем, нейролептиками. Не рекомендуется сочетать гексенал или тиопентал-натрий с нейролептиками. Аналептики вводят одновременно с нейролептиками.

Библиография: Авруцкий Г. Я. Неотложная помощь в психиатрии, М., 1979; Бабаян Э. А. Современные задачи психоневрологических учреждений в области трудовой терапии, в кн.: Вопр. трудовой тер., под ред. Э. А. Бабаяна и др., с. 5, М., 1958; он же, Организация трудовой терапии в психоневрологических учреждениях Советского Союза, в кн.: Вопр. клин, психиат., под ред. В. М. Банщикова, с. 449, М., 1964; Б е л о в В. П. и Шмаков А. В. Реабилитация больных как целостная система, Вестн. АМН СССР, № 4, с. 60, 1977; Восстановительная терапия и социально-трудовая реадаптация больных нервно-психическими заболеваниями, под ред. Е. С. Авербуха и др., Л., 1965; Гейер Т. А. Необходимые предпосылки для правильного разрешения вопроса о трудоустройстве психически больных, Труды ин-та им. Ганнушкина, в. 4, с. 147, М., 1939; Греблиов-с к и й М. Я. Трудовая терапия психически больных, М., 1966; 3еневич Г. В. Организация внебольничной невропсихиатрической помощи, М., 1955; Ильон Я. Г. Трудовые процессы и социально-трудовой режим в терапии больной личности, в кн.: Вопр. нервно-псих. оздоровления населения, под ред. Я. Г. Ильона, т. 1, с. 97, Харьков, 1928; Кабанов М. М. Реабилитация психически больных, Л., 1978, библиогр.; Кербиков О. В. Лекции по психиатрии, М., 1955; Кербиков О. В. и др. Психиатрия, с. 297, 429, М., 1968; Корсаков С. С. Избранные произведения, М., 1954; Красик Е. Д. Организация психоневрологической помощи в период широкого применения психофармакологической терапии, Рязань, 1966; Мелехов Д. Е. Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении, М., 1963, библиогр.; он же, Социальная реабилитация больных и инвалидов как проблема медицинской науки, Журн. невропат, и психиат., т. 71, № 8, с. 1121, 1971; Организация психоневрологической помощи, под ред. Э. А. Бабаяна и др., М., 1965; Портнов А. А. и Федотов Д. Д. Психиатрия, с. 386, 440, М., 1971; Проблемы организации психоневрологической помощи, под ред. П. И. Коваленко и др., Харьков, 1958; Рубинова Ф. С. Эффективность трудовой терапии при психических заболеваниях, Л., 1971; Теоретические и организационные вопросы судебной психиатрии, под ред. Г. В. Морозова, с. 3, М., 1979, библиогр.

Э. А. Бабаян; М. В. Коркина (методы выявления и учета психически больных), В. П. Котов, 3. Н. Серебрякова (неотложная психиатрическая помощь), М. С. Розова (врачебно-трудовая экспертиза, реабилитация), М. Я. Цуцульковская (табл. неотл.), М. Б. Мазурский (табл. неотл.)..

Глава 2.

Организация психиатрической помощи в РФ и порядок ее оказания

2.1. Организационно-финансовые основы психиатрической помощи

Психиатрическая помощь в соответствии со ст. 40 Основ должна рассматриваться как специализированная медицинская помощь. Она оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий. Виды и стандарты специализированной медицинской помощи, оказываемой в учреждениях здравоохранения, должны быть установлены Министерством здравоохранения и социального развития РФ.

Единая номенклатура государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, утвержденная приказом Минздрава России от 3 июня 2003 г., в числе других специализированных больниц называет детские психиатрические, психиатрические, а также психиатрические стационары специализированного типа, включая стационары с интенсивным наблюдением.

Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию специализированной медицинской помощи является расходным обязательством субъектов РФ.

Финансирование специализированной медицинской помощи, оказываемой федеральными специализированными медицинскими организациями, перечень которых утверждается Правительством РФ, осуществляется из федерального бюджета. Аналогичные нормы закреплены и в ст. 17 Закона о психиатрической помощи.

Порядок финансирования государственных психиатрических и психоневрологических учреждений субъектов РФ определяется бюджетным законодательством РФ.

Наряду с основными источниками финансирования постановление Правительства РФ от 13 января 1996 г. N 27 "Об утверждении Правил предоставления медицинских услуг населению медицинскими учреждениями" дает возможность получения дополнительных финансовых средств за счет оказания государственными и муниципальными медицинскими учреждениями платных медицинских услуг населению по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением.

2.2. Субъекты, оказывающие психиатрическую помощь

В соответствии с действующим законодательством право оказывать психиатрическую помощь имеют государственные и негосударственные психиатрические и психоневрологические учреждения, а также частнопрактикующие врачи-психиатры, получившие на это специальное разрешение. Такое государственное разрешение, дающее право на осуществление определенных, указанных в нем, видов медицинской деятельности, называется лицензией. Закон "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" вводит обязательный порядок получения разрешений на деятельность по оказанию психиатрической помощи, однако он не содержит специальных норм, регламентирующих данную процедуру. Напротив, в ч. 1 ст. 18 указывается, что порядок выдачи лицензий устанавливается законодательством РФ. Таким образом, порядок лицензирования психиатрических учреждений принципиально не отличается от выдачи разрешений на другие виды медицинской деятельности.

В соответствии с вышеназванным Положением лицензированию подлежит деятельность по оказанию психиатрической помощи, осуществляемая юридическими лицами независимо от организационно-правовой формы, а также гражданами, занимающимися предпринимательской деятельностью без образования юридического лица. Это означает, что лицензии должны получать государственные, муниципальные и частные медицинские учреждения, оказывающие психиатрическую помощь, а также частнопрактикующие врачи. Именно лицензия является официальным документом, который разрешает осуществление указанного вида медицинской деятельности в течение установленного в ней срока.

В лицензии указывается: наименование лицензирующего органа; наименование и место нахождения юридического лица с указанием места нахождения его территориально обособленных подразделений; идентификационный номер налогоплательщика (для гражданина - фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность, свидетельство о постановке на учет в налоговом органе, которое подтверждает присвоение идентификационного номера налогоплательщика); лицензируемая деятельность (с перечислением осуществляемых лицензиатом работ и услуг); лицензионные требования и условия; срок действия лицензии; дата принятия решения о выдаче лицензии; номер и дата выдачи лицензии.

Для получения лицензии необходимо выполнить ряд предъявляемых требований, которые перечислены в п. 7 Положения о лицензировании медицинской деятельности. К ним относятся: выполнение требований законодательства РФ; наличие соответствующего помещения; наличие в штате работников, имеющих профессиональное образование, а также специальную подготовку, отвечающую требованиям и характеру выполняемой работы; наличие организационно-технических возможностей и материально-технического оснащения, включая оборудование и инструменты, для осуществления медицинской деятельности.

Лицензирование медицинской деятельности осуществляется уполномоченным на то федеральным органом исполнительной власти. В настоящее время такими полномочиями наделена Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, положение о которой утверждено постановлением Правительства РФ от 30 июня 2004 г. Для получения лицензии соискатель подает в лицензирующий орган заявление о выдаче лицензии с указанием наименования и организационно-правовой формы юридического лица, места его нахождения, включая территориально обособленные подразделения, реквизиты расчетного счета в банке либо фамилии, имени, отчества индивидуального предпринимателя, данных документа, удостоверяющего личность, и места осуществления медицинской деятельности. В заявлении также указываются лицензируемая деятельность с перечислением работ и услуг, которые предполагает осуществлять заявитель, и срок, в течение которого будет осуществляться лицензируемая деятельность.

К заявлению должны быть приложены:

копии учредительных документов и свидетельства о государственной регистрации соискателя лицензии;

справка о постановке его на учет в налоговом органе с указанием ИНН;

копии документов о праве пользования помещениями, где будет осуществляться лицензируемая деятельность, с копией поэтажного плана этих помещений;

сведения о профессиональной подготовке специалистов, которые будут осуществлять медицинскую деятельность, данные о нормативно-методическом обеспечении, организационно-технических возможностях и материально-техническом оснащении для выполнения соответствующих работ и услуг; документ, подтверждающий внесение соискателем лицензии платы за рассмотрение его заявления лицензирующим органом.

Приведенный перечень документов, представляемых для получения лицензии, является исчерпывающим. Лицензирующие органы не вправе требовать от соискателя лицензии каких-либо иных документов, не предусмотренных Положением о лицензировании медицинской деятельности. Срок рассмотрения вопроса о выдаче или об отказе в выдаче лицензии не должен превышать 30 дней с даты приема заявления, а уведомление о принятом решении должно быть направлено соискателю лицензии в течение трех дней с даты его принятия. Уведомление об отказе в выдаче лицензии должно содержать причину отказа. Решение лицензионной комиссии об отказе в выдаче лицензии может быть обжаловано в административном порядке или в суд.

В связи с тем, что срок действия лицензии не может превышать 5 лет, его продление осуществляется также по заявлению лицензиата и в том же порядке, который установлен для ее выдачи. В случае, если за время действия лицензии не зафиксированы нарушения лицензионных требований и условий, продление срока действия лицензии производится в порядке, установленном для ее переоформления. В продлении срока действия лицензии может быть отказано при наличии нарушений лицензионных требований и условий. Такой отказ также может быть обжалован в административном или в судебном порядке в соответствии с законодательством РФ.

Приостановление действия лицензии осуществляется лицензирующим органом в случаях, предусмотренных п. 24 Положения о лицензировании медицинской деятельности. Аннулирование лицензии возможно как по решению лицензирующего органа (п. 27 Положения), так и по решению суда. Заявление в суд может быть подано лицензирующим органом или органом государственной власти в следующих случаях:

при обнаружении недостоверных или искаженных данных в документах, представленных для получения лицензии;

лицензиат неоднократно или грубо нарушал лицензионные требования и условия;

решение о выдаче лицензии было незаконным.

В соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан в РСФСР" лицензирование медицинских учреждений дополняется их аккредитацией. Аккредитация предполагает определение соответствия медицинского учреждения установленным профессиональным стандартам. Она проводится аккредитационными комиссиями, создаваемыми из представителей органов исполнительной власти в области здравоохранения, профессиональных медицинских ассоциаций, страховых медицинских организаций, и касается всех медицинских учреждений, независимо от форм собственности. По ее итогам органы исполнительной власти субъектов РФ либо местные администрации выдают сертификат. Этот документ является подтверждением качества услуг, оказываемых медицинским учреждением.

Для обеспечения информирования граждан, проживающих на конкретной территории, и осуществления их прав при оказании психиатрической помощи законодательно закреплено правило об обязательности и доступности информации о конкретных видах психиатрической помощи, оказываемой данным учреждением или частнопрактикующим врачом-психиатром. Осуществить это требования можно различными способами, например вывесив при входе в кабинет либо в регистратуре, приемном отделении копию имеющейся лицензии, где содержатся сведения об оказываемых видах помощи. Возможно использование и специальных проспектов. По требованию посетителей им должна быть предоставлена возможность ознакомления с уставными документами учреждения и с оригиналом имеющейся лицензии. Отказ в предоставлении такой информации может быть предметом обжалования в орган исполнительной власти субъекта РФ в области здравоохранения либо в орган местного самоуправления (в зависимости от принадлежности медицинского учреждения), а также в соответствующий лицензирующий орган.

Правовое положение психиатрических учреждений определяется гражданским законодательством, Законом о психиатрической помощи и упоминавшимся выше постановлением Правительства от 25 мая 1994 г. Они являются юридическими лицами, создаются и ликвидируются в соответствии с требованиями Гражданского кодекса РФ, осуществляют свою деятельность, как правило, по территориальному принципу. Психиатрические учреждения оказывают предусмотренные лицензией виды психиатрической помощи (неотложную, консультативно-диагностическую, лечебную, психопрофилактическую, социально-психологическую, реабилитационную); проводят все виды психиатрической экспертизы, в том числе определение временной нетрудоспособности. В их функции входит также решение социально-правовых вопросов в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами (например, оказание социально-бытовой помощи и содействие в трудоустройстве; консультации по правовым вопросам; социально-бытовое устройство инвалидов и престарелых; организация обучения инвалидов и несовершеннолетних из числа соответствующих категорий).

2.3. Основные принципы оказания психиатрической помощи

Одной из важнейших задач, решенных с принятием Закона, стало законодательное закрепление принципов оказания психиатрической помощи. Они являются выражением международных подходов к защите прав лиц, страдающих психическими расстройствами, и сформулированы с учетом результатов правовых реформ, проведенных в зарубежных странах. Таким образом, в основе современной системы оказания психиатрической помощи в РФ наряду с парадигмой врачебного патернализма и юридического контроля лежит также парадигма защиты и гарантий гражданских прав психически больных.

Анализ Закона "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" позволяет выделить и сформулировать ряд основных положений, определяющих повседневную деятельность психиатрической службы. На некоторые из них имеются прямые указания в тексте Закона (государственные гарантии оказания помощи, а также законность, гуманность, соблюдение прав человека). Другие - не обозначены законодателями непосредственно как принципы, однако также имеют фундаментальный характер, что позволяет включить их в эту группу (добровольность, доступность и др.). Кроме того, в законодательстве ряда зарубежных стран эти положения явно именуются как принципы, в связи с чем представляется обоснованным экстраполировать международный опыт на российское психиатрическое законодательство.

Принципами оказания психиатрической помощи в РФ являются:

1) законность, гуманность, соблюдение прав человека и гражданина;

2) государственные гарантии доступности психиатрической помощи лицам, страдающим психическими расстройствами;

3) добровольность при обращении за психиатрической помощью;

4) необходимость и достаточность мер диагностики лечения и их проведение в соответствии с современным уровнем научных знаний;

5) оказание психиатрической помощи в наименее ограничительных условиях;

6) социальная защищенность граждан при оказании психиатрической помощи.

Первые два основополагающих принципа названы уже в ст. 1. Законность при оказании психиатрической помощи выражается в строгом соблюдении Конституции РФ, Закона "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", а также иных законов и подзаконных актов, так или иначе ее регламентирующих. Данный принцип реализуется в повседневной деятельности медицинского персонала психиатрических учреждений, что подразумевает знание положений Закона и их строгое соблюдение. В связи с этим вопросы правового регулирования психиатрической помощи включены в программы подготовки врачей и среднего медицинского персонала по специальности "Психиатрия".

Первостепенная роль в реализации данного принципа принадлежит лечащему врачу, от действий которого зависит выполнение требований Закона в процессе лечения. Соблюдение всех правовых норм на практике во многом зависит от добросовестности и обязательности медицинского персонала, исполнительности контролирующих государственных органов и правовой грамотности потребителей психиатрических услуг.

Гуманность психиатрической помощи означает, что такая помощь оказывается, прежде всего, в интересах лица, страдающего психическим расстройством, в целях лечения и облегчения его страданий. С другой стороны, она проявляется и в том, что другие граждане ограждаются от общественно опасных деяний, которые могут совершать лица, страдающие психическими расстройствами. Кроме того, принцип гуманности обязывает медицинский персонал относиться с уважением к человеческому достоинству психически больных, заботиться об их здоровье, допуская в отношении таких лиц минимальные ограничения и неудобства, которые могут диктоваться исключительно медицинскими показаниями.

Важность соблюдения прав человека и гражданина при оказании психиатрической помощи подчеркивается тем, что данный принцип вынесен в название Закона. Фактически это означает, что в своей повседневной деятельности специалисты в области психиатрии наравне с Законом "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" должны руководствоваться и международными документами о правах человека. Таким образом, была создана правовая основа для приведения российского законодательства, касающегося правового положения лиц, страдающих психическими расстройствами, и практики отечественной психиатрии в соответствие с международными стандартами прав человека.

Вопрос о гарантиях оказания психиатрической помощи гражданам является ключевым. Отличительной чертой действующего Закона является закрепление в нем реальных государственных гарантий, что прослеживается в статьях, регламентирующих конкретные формы оказания помощи лицам, страдающим психическими расстройствами. Данные гарантии содержатся также в нормативных правовых актах, принятых с целью развития положений Закона и регулирующих различные направления оказания психиатрической помощи гражданам. К числу наиболее значимых из них следует отнести:

Закон РФ от 27 апреля 1993 г. N 4866-1 "Об обжаловании в суд действий и решений, нарушающих права и свободы граждан" (в ред. Федерального закона от 14 декабря 1995 г. N 197-ФЗ);

постановление Правительства РФ от 28 апреля 1993 г. N 377 "О реализации Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" с изменениями и дополнениями;

постановление Правительства РФ от 25 мая 1994 г. N 522 "О мерах по обеспечению психиатрической помощью и социальной защите лиц, страдающих психическими расстройствами", которым утверждены положения: об учреждениях, оказывающих внебольничную и стационарную психиатрическую помощь; о лечебно-производственных государственных предприятиях для проведения трудовой терапии, обучения новым профессиям и трудоустройства на эти предприятия лиц, страдающих психическими расстройствами, включая инвалидов; об общежитиях для лиц, страдающих психическими расстройствами, утративших социальные связи;

постановление Правительства РФ от 20 апреля 1995 г. N 383 "О федеральной целевой программе "Неотложные меры по совершенствованию психиатрической помощи (1995-1997 годы)";

приказ Минздрава России от 11 января 1993 г. N 6 "О некоторых вопросах деятельности психиатрической службы", которым в связи с принятым Законом внесены поправки в приказы и инструкции Минздрава России, связанные с оказанием психиатрической помощи населению;

совместный приказ Минздрава России и МВД России от 30 апреля 1997 г. N 133/269 "О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами".

Принцип добровольности обращения за психиатрической помощью, закрепленный в ст. 4 Закона, также является основополагающим, т.е. предваряет все прочие нормы. В соответствии со ст. 32 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан" необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. Однако в особых, строго регламентированных, случаях допускается оказание медицинской помощи без согласия граждан или их законных представителей (ст. 34 Основ). Такое ограничение прав пациентов может осуществляться в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих (тяжелые психические расстройства, особо опасные инфекции и др.).

Добровольность обращения за медицинской помощью при соматических заболеваниях является правилом, не нуждающимся в специальном правовом регулировании. Поэтому, по мнению психиатров, необходимость законодательного закрепления добровольности получения психиатрической помощи обусловлена не столько спецификой психических расстройств, сколько особенностями отношения общества к таким больным.

Преобладание добровольности при обращении за психиатрической помощью в настоящее время стало прочно установившейся традицией в демократических странах и обусловлено необходимостью соблюдения прав человека. Закон предоставляет большинству лиц с психическими расстройствами самостоятельно решать вопрос об обращении за ней и выбирать ее вид. Реализации данного принципа будут способствовать создание специализированных учреждений с условиями пребывания, приближенными к обычной жизни, а также благоприятный психологический климат в обществе, при котором обращение за психиатрической помощью не будет приводить к стигматизации человека и не повлечет социальных ограничений.

Как следует из текста ст. 4 Закона, принцип добровольности предполагает получение психиатрической помощи не только по собственной инициативе лица либо его законного представителя, но и с их согласия, когда инициатива обращения к врачу-психиатру исходит из других источников. Таким образом, услуги по оказанию психиатрической помощи могут свободно предлагаться населению, однако формы такого предложения законом не регулируются. Очевидно, что они должны находиться в пределах правовых норм и быть только профессиональными.

В Законе также регламентируются общие положения оказания психиатрической помощи тем лицам, обращение которых за помощью или отказ от нее не могут быть приняты во внимание в связи с несовершеннолетием или признанной судом недееспособностью. Этот вопрос за них решают их законные представители.

Обозначенный в Законе 15-летний возраст, до которого несовершеннолетний не может принимать решения, связанные с психиатрической помощью, учитывает положения "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан". С другой стороны, это требование вступает в противоречие с Гражданским кодексом РФ, в котором заложены несколько иные критерии оценки способности принятия решений с учетом возраста: лишь по достижении 18 лет лицо считается совершеннолетним и дееспособным в полном объеме, а начиная с 14 лет - не полностью дееспособным. Однако в своей профессиональной деятельности врачи-психиатры руководствуются требованиями Закона "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", получая согласие с лиц, достигших 15-летнего возраста, поскольку изменений в указанный Закон до сих пор внесено не было.

В соответствии с действующим законодательством законными представителями лиц, которым оказывается психиатрическая помощь, являются:

опекун - в отношении лиц, признанных судом недееспособными;

родители (усыновители) или опекун - в отношении несовершеннолетних до 14 лет;

родители (усыновители) или попечитель - в отношении несовершеннолетних от 14 до 16 лет;

воспитательное, лечебное учреждение, учреждение социальной защиты населения и др. - в отношении лиц, находящихся в указанных учреждениях;

орган опеки и попечительства - в отношении недееспособных и несовершеннолетних в случаях, когда у этих лиц отсутствует законный представитель, либо когда его местопребывания неизвестно, либо в случае разногласий между родителями несовершеннолетнего;

близкие родственники и иные лица, которые в соответствии с гражданским и гражданским процессуальным законодательством оформлены в качестве законных представителей.

При этом предполагается, что законные представители действуют добровольно и в интересах представляемого лица. В случае ненадлежащего выполнения ими своих обязанностей врачи имеют право сообщать о выявленных фактах нарушений или злоупотреблений со стороны законных представителей в территориальный орган опеки и попечительства.

Следующий принцип, который можно обозначить как необходимость и достаточность мер диагностики и лечения, в тексте Закона явно не сформулирован, однако указания на него имеются во многих статьях. Основная суть его заключается в том, что психиатрическая помощь должна оказываться только лицам, страдающим психическими расстройствами. Исключение из данного правила могут составлять только случаи первичного обследования граждан, у которых предполагается наличие психического заболевания. Это связано с тем, что в соответствии со ст. 1 Закона психиатрическое освидетельствование также является одним из видов медицинской помощи. Разумеется, часть проведенных обследований не позволяет подтвердить наличие психического расстройства. Такие лица в дальнейшем оказании психиатрической помощи не нуждаются, что является проявлением второй составляющей рассматриваемого принципа - ее достаточности.

Законодательное закрепление данного положения призвано исключить факты использования психиатрии в немедицинских, в том числе политических, целях, которые имели место в бывшем Советском Союзе, а также является дополнительной гарантией прав лиц, страдающих психическими расстройствами. Принцип необходимости и достаточности отражен также в ст. 5 и 28 Закона. В них содержатся указания на то, что важнейшим основанием для госпитализации в психиатрический стационар является наличие у лица психического расстройства, а содержание в психиатрическом стационаре ограничивается сроками, необходимыми для обследования и лечения.

Принцип получения психиатрической помощи в наименее ограничительных условиях также направлен на минимизацию ограничений свободы больного и служит дополнительным подкреплением принципа добровольности. Реализация данного положения в практической деятельности заключается в том, что врач, решая вопрос о лечении конкретного больного, должен выбирать наименее ограничительные условия, в которых оно может быть получено. Так, пациенту не следует предлагать госпитализацию, если существует возможность лечения вне стационара. Если же госпитализация необходима, то наименее ограничительные условия для содержания данного пациента выбираются внутри больницы. Во многом выбор вида психиатрической помощи и условий ее осуществления определяется необходимостью обеспечения безопасности самого больного и его окружающих.

Личная свобода любого человека, страдающего психическими расстройствами, может быть ограничена лишь в минимальных пределах, обусловленных его психическим состоянием. В связи с этим пациентам гарантируется право получать лечение по месту своего жительства. Реализации данного принципа способствует территориальность организации медицинской, в том числе и психиатрической, помощи, т.е. каждое лечебное учреждение обслуживает население конкретного населенного пункта либо его районов.

К сожалению, это право не может быть в полной мере обеспечено, по крайней мере вследствие двух причин. Во-первых, в некоторых отдаленных районах страны специализированная медицинская помощь остается удаленной от ее потребителей. Во-вторых, психически больные лица могут по болезненным мотивам совершать перемещения на значительные расстояния, что делает невозможным проведение лечения по месту жительства, как минимум, до наступления улучшения состояния.

Говоря о социальной защищенности граждан при оказании психиатрической помощи, следует вновь вернуться к проблеме международных и внутригосударственных гарантий защиты прав лиц, в том числе и тех, кто страдает психическими расстройствами. В соответствии с их основными принципами в Законе "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" принят ряд положений, направленных на защиту психически больных от необоснованных ущемлений прав и свобод человека и носящих антидискриминационный характер.

Таким образом, принципы оказания психиатрической помощи выражают дух всего Закона и служат основой для его практического применения не только специалистами-медиками, но и органами исполнительной власти, органами местного самоуправления, должностными лицами и общественными объединениями. Они направлены на гуманизацию психиатрии, преодоление стереотипов общественного сознания и повышение престижа профессии психиатра.

2.4. Виды психиатрической помощи, гарантируемые государством

Психиатрическая помощь включает в себя обследование психического здоровья граждан, диагностику психических расстройств, лечение, уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами. Приведенная общая формулировка, закрепленная в ст. 1 Закона "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", объединяет по содержанию психиатрию с другими отраслями медицины и не подчеркивает ее специфики. В Принципах защиты прав психически больных и улучшения психиатрической помощи, которые были приняты Генеральной ассамблеей ООН 17 декабря 1991 г., термин "психиатрическая помощь" включает в себя анализ или диагноз психического состояния лица, а также лечение, уход и реабилитацию в связи с установленным или предполагаемым психическим заболеванием.

Перечисление конкретных видов психиатрической помощи и ее минимальный объем, гарантированный государством, закреплены в ст. 16 Закона, а также в Положении об учреждениях, оказывающих внебольничную и стационарную психиатрическую помощь (утв. постановлением Правительства РФ от 25 мая 1994 г. N 522 "О мерах по обеспечению психиатрической помощью и социальной защите лиц, страдающих психическими расстройствами"). Перечень основных видов помощи дает представление об уровне их развития в стране, а также о том, какие из них законодатель считает наиболее необходимыми для обеспечения потребностей граждан в специализированной медицинской помощи. Приведем их краткую характеристику.

Неотложная психиатрическая помощь представляет собой комплекс мероприятий, направленных на оказание экстренной помощи больным, либо находящимся в состоянии острого психоза, либо обнаруживающим такое хроническое психическое расстройство, которое обусловливает в данное время их опасность для себя или для окружающих. Основными мерами данного вида помощи являются госпитализация в психиатрический стационар, а также применение медикаментозных средств, физическое стеснение и т.п. Поскольку большая часть этих мер может быть предпринята только по решению врача-психиатра, их исполнение возлагается в основном на службу скорой психиатрической помощи либо на учреждения, оказывающие внебольничную психиатрическую помощь. В экстренных случаях эти функции могут также выполняться до прибытия врача-психиатра бригадой общей скорой помощи, а иногда и органами милиции.

К сожалению, до настоящего момента деятельность скорой психиатрической помощи не регламентирована на уровне федеральных законов; не обсуждается она и в соответствующем разделе Закона. На сегодняшний день врачи-психиатры скорой психиатрической помощи руководствуются ведомственным приказом Министерства здравоохранения РФ от 8 апреля 1998 г. N 108 "О скорой психиатрической помощи".

Консультативно-диагностическая, лечебная психопрофилактическая, реабилитационная помощь во внебольничных и стационарных условиях включает в себя все виды плановой психиатрической помощи, основную часть которой составляют диагностика и лечение. Именно к этому сводится в конечном итоге вся деятельность психиатрической службы. Однако в Законе закреплены и обязанности государства по обеспечению мер, направленных на предупреждение психиатрических заболеваний (профилактика), а также по восстановлению уровня социальной адаптации, снизившегося в результате психического расстройства (реабилитация).

В настоящее время выделяют следующие виды экспертиз в психиатрии.

1. Судебно-психиатрическая экспертиза, проведение которой регламентируется Гражданским процессуальным кодексом РФ, Уголовно-процессуальным кодексом РФ, Кодексом РФ об административных правонарушениях, Федеральным законом от 31 мая 2001 г. N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации".

2. Военно-психиатрическая экспертиза как раздел военно-врачебной экспертизы проводится в соответствии с постановлением Правительства РФ от 25 февраля 2003 г. N 123 "Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе", а также приказом Минобороны России от 20 августа 2003 г. N 200 "О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации" и приказом МВД России от 14 июля 2004 г. N 440 "Об утверждении Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации".

3. Экспертиза временной нетрудоспособности, правовой основой которой является Инструкция о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, утвержденная приказом Минздавмедпрома России от 19 октября 1994 г. N 206.

4. МСЭ, которая проводится в соответствии с Положением о порядке признания граждан инвалидами (утв. постановлением Правительства РФ от 13 августа 1996 г. N 965) и постановлением Министерства труда и социального развития и Министерства здравоохранения от 29 января 1997 г. N 1/30 "Об утверждении Классификаций и временных критериев, используемых при осуществлении МСЭ".

5. Специфической разновидностью психиатрической экспертизы можно считать проведение обследований в соответствии с требованиями ст. 6 для определения пригодности к некоторым видам профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности. Правовой основой данного раздела трудовой экспертизы является "Перечень медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности" (утв. постановлением Совета Министров - Правительства РФ от 28 апреля 1993 г. N 377 с изменениями от 23 мая, 31 июля 1998 г., 21 июля 2000 г., 23 сентября 2002 г.).

Проводимые экспертные обследования помогают выносить квалифицированные и обоснованные заключения, необходимые для решения вопросов, связанных с психическим состоянием лица, страдающего психическим расстройством, и влекущие для него определенные правовые последствия.

Социально-бытовая помощь и содействие в трудоустройстве являются одной из существенных сторон деятельности психиатра. Она включает в себя различные меры по обеспечению лицам, страдающим психическими расстройствами, предусмотренных законодательством привилегий и льгот, например жилищных, права на бесплатное медикаментозное лечение и др.; рекомендации местным органам власти, администрации учреждений и предприятий по разрешению социально-бытовых, трудовых вопросов, касающихся лиц, страдающих психическими расстройствами.

Решение вопросов опеки для защиты личных и имущественных прав и интересов лиц, признанных в установленном порядке недееспособными, также в значительной степени является сферой деятельности учреждений, оказывающих психиатрическую помощь. С одной стороны, данный вид помощи заключается в выполнении администрацией психиатрического учреждения опекунских (попечительских) обязанностей. В соответствии с ч. 4 ст. 35 ГК РФ "опекунами и попечителями граждан, находящихся или помещенных в: лечебные учреждения, являются эти учреждения". На практике часть этих функций может делегироваться подразделениям, оказывающим амбулаторную психиатрическую помощь.

Осуществление консультаций по правовым вопросам и другой юридической помощи в психиатрических и психоневрологических учреждениях предполагает наличие в них специалистов, компетентных в вопросах права. В первую очередь пациенты нуждаются в предоставлении информации о вопросах, касающихся правового положения лиц, страдающих психическими расстройствами. Определенным минимумом таких знаний должны обладать все медицинские работники (врачи-психиатры, медицинские сестры, специалисты по социальной работе и др.). На выполнение в полном объеме этого требования Закона направлен приказ Минзравмедпрома России от 13 февраля 1995 г. N 27 "О штатных нормативах учреждений, оказывающих психиатрическую помощь", которым предусмотрено введение в штат указанных учреждений юрисконсультов.

Обучение инвалидов и несовершеннолетних, страдающих психическими расстройствами, может проводиться в нескольких формах. В случаях длительного проведения лечебных или оздоровительных мероприятий возникает опасность отрыва детей и подростков от учебного процесса. Для предотвращения этих негативных последствий госпитализации в психиатрических учреждениях обеспечивается продолжение обучения за счет включения в штат определенного числа педагогов.

Кроме того, местными органами самоуправления определяются производственно-технические училища, принимающие несовершеннолетних и инвалидов, страдающих психическими расстройствами, для обучения доступным для них профессиям. Самостоятельное значение имеет профессиональное обучение взрослых инвалидов, утративших способность работать по имевшейся у них специальности. В настоящее время эту функцию могут осуществлять частично лечебно-производственные мастерские психиатрических учреждений с последующим трудоустройством, специальные участки или цеха, в которые могут приниматься эти лица для работы по новой специальности, а также лечебно-производственные предприятия.

Для обеспечения граждан всеми перечисленными видами психиатрической помощи и социальной защиты государство берет на себя следующие обязательства, которые закреплены в ч. 2 ст. 16 Закона "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".

Среди организационных форм психиатрической помощи и социальной защиты названо, прежде всего, создание всех видов учреждений, оказывающих внебольничную и стационарную психиатрическую помощь, по возможности по месту жительства пациентов. Реализация этого требования тесно связана с утверждением постановлением Правительства РФ от 25 мая 1994 г. N 522 Положения об учреждениях, оказывающих внебольничную и стационарную психиатрическую помощь. Следовательно, если лицу в связи с его заболеванием необходимы какие-либо специальные виды психиатрической помощи, которые по организационным или иным причинам не могут быть обеспечены в каждом населенном пункте, оно должно быть направлено в соответствующее медицинское учреждение, максимально приближенное к месту проживания его самого или его родственников.

Организация общеобразовательного и профессионального обучения несовершеннолетних, страдающих психическими расстройствами, обеспечивается, как уже было сказано, созданием ряда специальных учреждений (школы и интернаты для умственно отсталых детей, санаторно-лесные школы-интернаты, специальные ПТУ), а также проведением школьных занятий в психиатрических (психоневрологических) стационарах и санаториях.

Аналогичным образом создаются лечебно-производственные предприятия для трудовой терапии, обучения новым профессиям и трудоустройства лиц, страдающих психическими расстройствами. Реальные успехи в этом направлении были достигнуты благодаря принятию Положения о лечебно-производственных государственных предприятиях для проведения трудовой терапии, обучения новым профессиям и трудоустройства на этих предприятиях лиц, страдающих психическими расстройствами, включая инвалидов (утверждено названным выше постановлением Правительства). До этого момента трудоустройство больных на данных предприятиях не допускалось и данный процесс ограничивался лишь их временным пребыванием для проведения трудотерапии и обучения.

В зависимости от психического состояния больного и степени нарушения трудовых навыков его включение в профессиональную деятельность может осуществляться на лечебно-производственных предприятиях, созданных при лечебно-профилактических учреждениях, либо на специальных производствах, в цехах или участках с облегченными условиями труда, организованных на промышленных предприятиях с участием учреждений психиатрической помощи. Назначение последних в значительно большей степени состоит именно в трудоустройстве на постоянной основе лиц, страдающих психическими расстройствами. Следует отметить, что отечественная психиатрия имеет богатый опыт организации данных форм трудовой реабилитации, поскольку они существовали задолго до принятия Закона "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".

Профессиональное обучение и трудоустройство могут быть обеспечены и с помощью установления обязательных квот рабочих мест на предприятиях, в учреждениях и организациях для лиц, страдающих психическими расстройствами. Имеется в виду квотирование рабочих мест на предприятиях, в учреждениях и организациях для лиц, особо нуждающихся в социальной защите, включая лиц с психическими расстройствами. Данная форма позволяет создать для таких лиц облегченные условия труда, однако она лишена некоторых преимуществ, свойственных уже рассмотренным видам помощи, например возможности обеспечения в производственных условиях повседневного психиатрического наблюдения, фармакотерапии и других медицинских мероприятий.

С целью обеспечения возможности профессионального обучения и трудоустройства лиц, страдающих психическими расстройствами, местным органам самоуправления дано право предоставлять некоторые льготы и применять методы экономического стимулирования предприятий, учреждений и организаций, предоставляющих для них рабочие места. Предполагается, прежде всего, предоставление определенных налоговых льгот, которые уже существуют для предприятий, на которых трудятся инвалиды. Но лица, страдающие психическими расстройствами, могут нуждаться в специальном трудоустройстве и не будучи инвалидами.

Наиболее адекватной формой социального устройства таких лиц и являются общежития, создаваемые при учреждениях, оказывающих психиатрическую помощь, при лечебно-производственных предприятиях и других государственных предприятиях, использующих труд лиц, страдающих психическими расстройствами. Положение об общежитиях для лиц, страдающих психическими расстройствами, утративших социальные связи, утверждено постановлением Правительства РФ от 25 мая 1994 г. N 522. Пребывание в данном общежитии предполагает прописку в нем, возможность трудоустройства на общих основаниях либо на одном из предназначенных для этого предприятий. В случае успешной адаптации больного в дальнейшем он может жить самостоятельно. Направлению в такие общежития подлежат не только больные, социально дезадаптированные в результате самого психического расстройства, но и лица, утратившие социальные связи по каким-либо иным причинам и впоследствии заболевшие психическим расстройством.

В заключение следует отметить, что ответственность за обеспечение граждан всеми видами психиатрической помощи и социальной защиты возлагается на органы государственной власти и управления всех уровней и органы местного самоуправления. Закон не предписывает данным органам, как конкретно они должны осуществлять свою деятельность. В данном случае речь идет о закреплении соответствующих обязанностей этих органов на уровне федерального закона, о гарантиях тем самым необходимого минимума видов психиатрической помощи и социальной защиты, а также о примерном перечне форм их реализации.

Лекция 2. Организация психиатрической помощи населению в РФ. Основы законодательства РФ в области психиатрии. Этика и деонтологии в психиатрии. Психиатрическая экспертиза.

ПСИХИАТРИЯ (от греч. psyche - душа, iatreia - лечение) - наука, изучающая вопросы клиники, этиологии, патогенеза, лечения и профилактики психических заболеваний. Она подразделяется на общую и частную психиатрию. n Объект изучения психиатрии - человек, страдающий психическим заболеванием или расстройством.

Психическое здоровье. «Презумпция психического здоровья» . n n Общее здоровье определяется ВОЗ как состояние человека, которому свойственно не только отсутствие болезней или физических недостатков, но и полное физическое, душевное и социальное благополучие. Психическое здоровье - одна из важнейших составляющих общего здоровья. День психического здоровья отмечается мировым сообществом 10 ноября.

Психическое здоровье – состояние психического и эмоционального благополучия, в котором индивид может использовать свои когнитивные и эмоциональные способности, функционировать в социуме и реализовывать свои потребности.

Критерии психического здоровья (определены ВОЗ): n n n n осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и психического «Я» ; чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях; критичность к себе и своей собственной психической продукции (деятельности) и ее результатам; соответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте средовых воздействий, социальным обстоятельствам и ситуациям; способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами; способность планировать собственную жизнедеятельность и реализовывать планы; способность изменять поведение в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств.

Этапы развития психиатрии как медицинской науки: VI. Психофармакологическая революция (60 г. 20 в.), постнозологический, неосиндромальный этап V. Эпоха нозологической психиатрии (Э. Креплин, 1898 г.) IV. 1798 г. -реформа Ф. Пиннеля (отмена насилия) III. Европа 15 -16 вв. (заведения с принудительным лечением) II. Эпоха античной медицины I. Донаучный период

Разделы и области современной психиатрии. Общая Детская, подростковая и гериатрическая Частная Социальная Судебная Биологическая Транскультуральная (кросс-культуральная) Административная Ортопсихиатрия Индустриальная психиатрия (психиатрия занятости) Психиатрия катастроф Наркология Военная Сексопатология Суицидология Психотерапия Психигигиена и психопрофилактика Психосоматическая медицина

Психиатрическая помощь в РФ направлена на: n n n раннее выявление психических расстройств и диспансеризацию больных; предотвращение рецидивов болезни; оздоровление условий труда и быта; содействие адаптации больных; оптимизацию лечебного процесса на основе комплексного использования фармакологических и психосоциальных методов лечения заболевших.

Организационные формы психиатрической помощи Стационары Психиатрические больницы Психоневрологические диспансеры (ПНД) Дневные стационары Отделения и Отделения кабинеты реабилитации при поликлиниках Специализированные психиатрические стационары Психиатрические отделения в многопрофильных стационарах Психоневрологические интернаты (ПНИ)

Особенности организации психиатрической помощи в РФ n n n многообразие организационных форм, возможность выбрать для пациента организационную форму психиатрической помощи, наиболее соответствующую его состоянию, преемственность в лечении, обеспеченной оперативной информацией о состоянии больных и проводимом лечении при его переходе под наблюдение психиатра другого учреждения в системе организации психиатрической помощи, обслуживание больных по территориальному принципу; помощь осуществляется вне систем обязательного и добровольного мед. страхования, реабилитационная направленностью организационных структур.

Психиатрические стационары предназначены для лечения больных с психическими расстройствами психотического уровня. Однако в современных условиях не все больные с психозами нуждаются обязательной в госпитализации в психиатрическую больницу (ПБ), многие из них могут получать лечение амбулаторно.

Госпитализация в ПБ обоснована в случае: 1. Отказа больного от лечения у психиатра. В этом случае, при наличии условий, описанных в ст. 29 Закона о психиатрической помощи, судом может быть назначено недобровольные госпитализация и лечение: n Статья 29. Основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке, если психическое расстройство является тяжелым и обусловливает для больного: а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи. 2. Наличия у больного психотических переживаний, которые потенциально могут привести к опасным для жизни больного и окружающих его людей действиям (например, депрессия с бредом виновности может подтолкнуть больного к совершению суицида, даже при условии его согласия на лечение и пр.)

3. Необходимости проведения лечения, которое невозможно осуществить амбулаторно (высокие дозы психотропных препаратов, электросудорожная терапия). 4. Назначения судом стационарной судебнопсихиатрической экспертизы (для лиц находящихся под арестом существуют специальные "стражные" отделения судебно-психиатрической экспертизы, для прочих - "нестражные"). 5. Назначения судом принудительного лечения психически больных, совершивших правонарушения. Больные, совершившие особо тяжкие преступления, могут помещаться судом в специализированные ПБ с усиленным наблюдением. 6. Беспомощности больного при отсутствии родных, способных осуществлять за ним уход. В этом случае показано оформление больного в психоневрологический интернат, но до получения места в нем больные вынуждены находиться в обычной психиатрической больнице.

Особенности санэпидрежима психиатрических стационаров. n n Этиология внутрибольничных инфекций (ВБИ) в психиатрических стационарах резко отличается от таковой в соматических стационарах. Среди ВБИ в психиатрических учреждениях доминируют традиционные («классические») инфекции, среди которых ведущее место занимают кишечные - сальмонеллезы, шигеллезы; известны вспышки брюшного тифа. В условиях эпидемического распространения дифтерии в России в начале 90 -х годов прошлого века наблюдались заносы ее в психиатрические стационары с последующим внутрибольничным распространением инфекции. На фоне роста заболеваемости туберкулезом возрастает опасность госпитализации больных с нераспознанными формами и последующего инфицирования других пациентов и медицинского персонала.

Особенности организации инфекционного контроля. n n в отличие от больниц общего профиля, использование инвазивных лечебно-диагностических процедур в психиатрических стационарах крайне ограничено. Следовательно, риск развития ВБИ, связанных с инвазивными процедурами, является очень низким; многие пациенты психиатрических стационаров не способны соблюдать элементарные правила личной гигиены, что повышает риск развития кишечных инфекций; пациенты тесно контактируют друг с другом; часто пациенты не в состоянии предоставить адекватную информацию о перенесенных ими инфекционных и соматических заболеваниях.

Меры профилактики ВБИ: n n при поступлении в психиатрическую больницу (отделение), особенно на длительное лечение, целесообразно бактериологическое обследование пациентов на кишечные инфекции, до получения результатов исследований следует не направлять их в общие палаты, а размещать в изоляторе. Выявленные носители должны оставаться в изоляторе до получения отрицательных результатов исследований после санации. Хронические носители брюшнотифозной инфекции должны находиться в изоляторе в течение всего времени пребывания в психиатрическом учреждении; медицинские работники в психиатрических стационарах должны проявлять настороженность в отношении наиболее часто встречающихся ВБИ. При появлении лихорадочных состояний, кишечных дисфункций целесообразно вызывать на консультацию инфекциониста. Пациенты, лихорадящие более 3 дней при неясной этиологии заболевания, должны обследоваться с подозрением на ВБИ (включая брюшной тиф);

n n n в случае выявления больного брюшным тифом должны обследоваться также все лихорадящие пациенты и лица, общавшиеся с больным. Последним рекомендуется фагопрофилактика; в отношении больных ВБИ должны проводиться соответствующие изоляционно-ограничительные мероприятия; в стационаре следует обеспечить соблюдение общего санитарно-гигиенического режима, направленного на ограничение действия естественных механизмов передачи, создание условий для поддержания правил личной гигиены, обеспечение квалифицированного медицинского ухода; при необходимости использования инвазивных лечебных и диагностических процедур следует строго соблюдать рекомендуемые протоколы их проведения и правила асептики; обращать внимание на прививочный анамнез пациентов. При отсутствии сведений о прививках против дифтерии целесообразно ввести соответствующую вакцину. Это особенно важно в отношении пациентов, находящихся на длительном лечении, а также при неблагоприятной эпидемической ситуации среди населения.

Терапевтическая среда. n n n В психогигиене пациента значимое место отводится атмосфере стационара, которая должна благоприятствовать выздоровлению. Реальность же такова, что в целом казенная обстановка больниц не может не вызывать дополнительного эмоционального угнетения. Отсюда вытекает особая значимость организации благотворной терапевтической среды стационара.

n Терапия средой - гуманистический подход к лечению в условиях стационара, основанный на убеждении, что учреждения могут способствовать выздоровлению пациентов путем создания атмосферы, дающей самоуважение, чувство личной ответственности и имеющую смысл деятельность.

Госпитализм. n это ухудшение психического состояния в связи с длительным пребыванием в стационаре, что проявляется социальной дезадаптацией, утратой интереса к труду и трудовых навыков, ухудшением контакта с окружающими, тенденцией к хронизации заболевания, усилением патохарактерологических проявлений.

Основные факторы, способствующие формированию у больных явлений госпитализма: n n n n потеря контактов с внешним миром, навязанная бездеятельность; авторитарная позиция медицинских работников, потеря друзей и отсутствие событий в личной жизни; недостаточно контролируемый и обязательный прием фармакологических средств; скудная атмосфера и убранство палат; отсутствие жизненных перспектив за пределами больницы.

Деинституализация. n n освобождение большого числа пациентов от длительного лечения в психиатрических стационарах для прохождения терапии в рамках общественных программ. Основным содержанием деинституализации является максимальное выведение больных из психиатрических стационаров и замена длительного дезадаптирующего больничного содержания (приводящего к госпитализму) разнообразными формами лечебной, медикосоциальной и социально-правовой помощи в амбулаторных условиях, а также размещение психиатрических коек в специализированных психиатрических отделениях в больницах общего профиля.

Строгий надзор n n n назначается больным, психическое состояние которых представляет опасность для них самих или для окружающих. Это больные с агрессивным поведением, в делириозном состоянии, с галлюцинаторно-бредовыми расстройствами, тенденциями к самоубийству, побегу. Характер надзора устанавливается лечащим врачом. В палате, где содержатся такие больные, круглосуточно находится медицинский пост, палата постоянно освещается, в ней не должно находиться ничего, кроме кроватей. Из палаты больные могут выходить только с сопровождающим. О всяком изменении в поведении больных немедленно сообщается врачу.

Усиленное наблюдение n n n назначается в тех случаях, когда требуется уточнить особенности болезненных проявлений (характер припадков, сна, настроения, общения и т. п.). В усиленном наблюдении нуждаются также больные, получающие инсулинотерапию, электросудорожную и атропинокоматозную терапию, большие дозы психотропных препаратов, и соматически ослабленные больные. Оно осуществляется в общих палатах.

Общее наблюдение n n назначается тем больным, которые не представляют опасности для себя и окружающих. Они могут свободно перемещаться в отделении, выходят на прогулку, активно вовлекаются в трудовые процессы. За назначение режима наблюдения отвечает лечащий врач. Медицинская сестра не имеет права самостоятельно менять режим наблюдения, за исключением тех случаев, когда поведение больного резко меняется и за ним должен быть установлен строгий надзор. Но и в этих случаях необходимо сразу поставить врача в известность.

Психоневрологические диспансеры (ПНД) n организуются в тех городах, где численность населения позволяет выделить пять и более врачебных должностей. В других случаях функции психоневрологического диспансера выполняет кабинет психиатра, входящий в состав районной поликлиники.

В функции диспансера или кабинета входят: n n n психогигиена и профилактика психических расстройств, своевременное выявление больных с психическими расстройствами, лечение психических заболеваний, диспансеризация больных, оказание социальной, в том числе юридической помощи, больным, проведение мероприятия реабилитационного характера

Виды диспансеризации: 1. Консультативное наблюдение устанавливается над пациентами с непсихотическим уровнем расстройств, при котором сохраняется критическое отношение к болезни. В связи с этим, время очередного визита к врачу определяется самим больным, подобно тому, как больные в районной поликлинике обращаются к врачам при появлении у них каких-либо жалоб. Консультативное наблюдение не подразумевает "учет" больного в ПНД, поэтому лица, находящихся на консультативном учете, чаще всего не имеют каких-либо ограничений "в выполнении отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности" и могут получить права на вождение автомобилем, лицензию на оружие, работать на опасных работах, в медицине и пр. , совершать сделки без каких-либо ограничений.

2. Динамическое диспансерное наблюдение устанавливается за больными с психотическим уровнем расстройств, при которых отсутствует критическое отношение к болезни. Поэтому оно может осуществляться независимо от согласия пациента или его законного представителя. При динамическом наблюдении основная инициатива для очередного осмотра исходит от участкового психиатра, назначающего срок очередной встречи с больным. Если пациент не явился на очередной прием, врач обязан выяснить причины неявки (обострение психоза, соматическое заболевание, отъезд и пр.) и принять меры к его осмотру. Участковый психиатр, являющийся основной фигурой психоневрологического диспансера или кабинета, распределяет всех больных своего участка на 5 - 7 групп динамического наблюдения в зависимости от психического состояния и метода выбранного лечения. Группа динамического наблюдения определяет интервал встречи больного и врача от раза в неделю до раза в год. Наблюдение называется динамическим, поскольку в зависимости от психического состояния пациента он переходит из одной группы в другую. Стойкая ремиссия на протяжении 5 лет с полной редукцией психотических проявлений и социальной адаптацией дают основание для снятия с учета в психоневрологическом диспансере или кабинете.

Учреждения внебольничной помощи психически больным Дневные стационары Ночные стационары Лечебнотрудовые мастерские Общежития для психически больных

Современные тенденции в организации психиатрической помощи Акцент на Большое внимание реабилитации больных (возвращение В общество) «Психообразование» внебольничные формы (обучение помощи (диспансеры, больных дневные и ночные стационары, распознаванию общежития, симптомов санатории, психических лечебно-трудовые расстройств) мастерские и др.)

Методы исследования в психиатрии Клинический метод (анамнез жизни и болезни, беседа и наблюдение за пациентом) Психологический метод (психологические тесты) Параклинические методы (лабораторные анализы, КТ, МРТ, ЭЭГ и др.)

Этические аспекты психиатрии (задачи психиатрической этики) 1. Повышение терпимости общества к лицам с психическими отклонениями. 2. Ограничение сферы принуждения при оказании психиатрической помощи до пределов, определяемых медицинской необходимостью (что служит гарантией соблюдения прав человека). 3. Установление оптимальных взаимоотношений между медицинским работником и пациентом, способствующих реализации интересов больного с учетом конкретной клинической ситуации. 4. Достижение баланса интересов больного и общества на основе ценности здоровья, жизни, безопасности и благополучия граждан.

19 апреля 1994 г. на Пленуме Правления Российского общества психиатров был принят Кодекс профессиональной этики психиатра.

Базисные этические принципы: n n принцип автономии - уважение к личности пациента, признание права на самостоятельность и свободу выбора; принцип непричинения вреда - предполагает не наносить ущерба пациенту не только прямо, намеренно, но и косвенно; принцип благодеяния - заключается в обязанности медицинского персонала действовать в интересах пациента; принцип справедливости - касается, прежде всего, распределения ресурсов здравоохранения.

Этические нормы: n n правдивость - предполагает обязанность и медика, и пациента говорить правду; приватность - подразумевает недопустимость вторжения в сферу личной (частной) жизни без согласия пациента, сохранение за пациентом права на личную жизнь даже в условиях, стесняющих его свободу; конфиденциальность - предполагает, что информация, полученная медицинским работником в результате обследования, не может быть передана другим лицам без разрешения пациента; компетентность - предполагает обязанность медицинского работника в полной мере овладеть специальными знаниями.

Правовые аспекты психиатрии. В 1992 г. принят Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»

Закон закрепляет основные правовые принципы и процедуры оказания психиатрической помощи в России: n n n добровольность обращения за психиатрической помощью (ст. 4), права лиц, страдающих психическими расстройствами (ст. 5, 11, 12, 37), основания для проведения психиатрического освидетельствования (ст. 23, 24), основания для диспансерного наблюдения (ст. 27), основания для госпитализации в психиатрический стационар (ст. 28, 29, 33), применение принудительных мер медицинского характера (ст. 30).

Права лиц, страдающих психическими расстройствами: n n на уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства; на получение информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения; на психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях, по возможности - по месту жительства; на содержание в психиатрическом стационаре только в течение срока, необходимого для обследования и лечения;

n n n на все виды лечения (в том числе санаторнокурортное) по медицинским показаниям при отсутствии противопоказаний; на оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; на предварительное согласие и отказ на любой стадии от использования в качестве объекта испытаний медицинских средств и методов, научных исследований или учебного процесса, от фото-видео или киносъемки; на приглашение по их требованию любого специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи, с согласия последнего, для работы во врачебной комиссии по вопросам, регулируемым настоящим Законом; на помощь адвоката, законного представителя или иного лица в порядке, установленном законодательством КР.

Права и обязанности пациентов, находящихся в психиатрических стационарах: n n n обращаться непосредственно к главному врачу или заведующему отделением по вопросам лечения, обследования, выписки из психиатрического стационара и соблюдения прав, предоставленных настоящим Законом; подавать без цензуры жалобы и заявления в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру, суд и адвокату; встречаться с адвокатом и священнослужителем наедине; при отсутствии медицинских противопоказаний исполнять религиозные обряды, соблюдать религиозные каноны, в том числе пост, по согласованию с администрацией иметь религиозные атрибутику и литературу; выписывать газеты и журналы;

n n n n получать образование по программе общеобразовательной школы или специальной школы для детей с нарушением интеллектуального развития, если пациент не достиг 18 лет; получать наравне с другими гражданами вознаграждение за труд в соответствии с его количеством и качеством, если пациент участвует в производительном труде. вести переписку без цензуры; получать и отправлять посылки, бандероли и денежные переводы; пользоваться телефоном; принимать посетителей; иметь и приобретать предметы первой необходимости, пользоваться собственной одеждой.

Недобровольное первичное освидетельствование. n n n Решение о психиатрическом освидетельствовании гражданина без его согласия принимается врачом- психиатром по заявлению заинтересованного лица, в котором должны содержаться сведения о наличии оснований для такого освидетельствования. Установив обоснованность заявления о необходимости психиатрического освидетельствования без согласия гражданина, врач направляет в суд свое мотивированное заключение об этой необходимости. Судья решает вопрос о даче санкции и трехдневный срок с момента получения материалов. В случае установления по материалам заявления признаков пункта «а» , врач психиатр может принять решение об осмотре такого пациента без санкции судьи.

Недобровольная госпитализация. n n При недобровольной госпитализации по показаниям, изложенным выше, пациент в течение 48 часов, независимо от выходных и праздничных дней, должен быть осмотрен комиссией врачей-психиатров больницы. Если госпитализация признается необоснованной и госпитализированный не желает оставаться в стационаре, он подлежит немедленной выписке. В противном случае заключение комиссии в течение 24 часов направляется в суд. Судья в течение 5 дней рассматривает заявление больницы о недобровольной госпитализации и в присутствии стационированного дает или не дает санкцию о дальнейшем содержании лица в психиатрической больнице. В последующем госпитализированный в недобровольном порядке подлежит ежемесячному освидетельствованию врачей, а через 6 месяцев заключение комиссии, если сохраняется необходимость продолжения лечения, администрацией больницы направляется в суд по месту нахождения психиатрического стационара для получения санкции на продление лечения.

Судебно-психиатрическая экспертиза. n n Экспертиза по уголовному делу может быть назначена следователем следственного комитета или судом, исходя из собственных соображений или по ходатайству заинтересованного в процессе лица. Экспертиза проводится подследственному, подсудимому или свидетелю, если у следственных органов или суда возникают сомнения в психическом здоровье этих лиц.

Обстоятельства, являющиеся поводом для назначения судебнопсихиатрической экспертизы (СПЭ): n n n обращение лица в прошлом за психиатрической помощью, если лицо совершило правонарушение, относящееся к особо тяжким, если психические нарушения появились во время следствия или суда, если у лица есть суицидальные высказывания и поступки, если правонарушение совершено в состоянии алкогольного опьянения.

n n n n На всех территориях Российской Федерации организованы центры СПЭ, состоящие из амбулаторных и стационарных служб. Работу в них должны проводить врачи психиатры СПЭ, имеющие соответствующие сертификаты. Эксперты имеют право знакомиться со всеми материалами судебного дела, затребовать недостающие для экспертной оценки медицинские документы или иные данные. Эксперты выступают и суде как свидетели, имеют соответствующие права и обязанности, дают подписку об уголовной ответственности за заведомо ложные показания (имеется соответствующий раздел в акте судебно-психиатрической экспертизы). В течение 30 дней испытуемый должен быть обследован с привлечением в необходимых случаях специалистов не психиатров, составлен акт экспертизы и направлен в адрес направившего на экспертизу. В состав комиссии СПЭ входит минимум три психиатра, акт подписывается всеми членами комиссии, в том числе и приглашенными специалистами. Если один из экспертов не согласен с выводами, он пишет особое мнение, и в таких случаях назначается повторная экспертиза с другим составом экспертов.

Понятие невменяемости. Статья 21. Невменяемость n n Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемости, т. е. не могло осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия либо иного болезненного состояния психики. Лицу, совершившему предусмотренное уголовным кодексом опасное деяние в состоянии невменяемости, судом могут быть назначены принудительные меры медицинского характера, предусмотренные настоящим Кодексом.

Медицинский (биологический) критерий невменяемости установление самого факта наличия у человека расстройств психической деятельности и времени их развития - до совершения какого-либо деяния, в момент совершения или после него.

Юридический (психологический) критерий невменяемости дает судебно-психиатрическую оценку, определяющую, как и в какой степени душевная болезнь могла повлиять на адекватность действий и поступков человека (отсутствие у лица способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) – интеллектуальный признак; отсутствие способности руководить ими – волевой признак).

ГРАЖДАНСКИЙ КОДЕКС РФ. Дееспособный гражданин после наступления совершеннолетия может правильно распоряжаться своим имуществом, дарить его, продавать, вступать в права наследования.

Понятие недееспособности. Статья 29. Признание гражданина недееспособным n n n Гражданин, который вследствие психического расстройства не может понимать значения своих действий или руководить ими, может быть признан судом недееспособным в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством. Над ним устанавливается опека. От имени гражданина, признанного недееспособным, сделки совершает его опекун. Если основания, в силу которых гражданин был признан недееспособным, отпали, суд признает его дееспособным. На основании решения суда отменяется установленная над ним опека.

Статья 30. Ограничение дееспособности гражданина 1. Гражданин, который вследствие злоупотребления спиртными напитками или наркотическими средствами ставит свою семью в тяжелое материальное положение, может быть ограничен судом в дееспособности в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством. Над ним устанавливается попечительство. 2. Совершать другие сделки, а также получать заработок, пенсию и иные доходы и распоряжаться ими он может лишь с согласия попечителя. Однако такой гражданин самостоятельно несет имущественную ответственность по совершенным им сделкам и за причиненный им вред. 3. Если основания, в силу которых гражданин был ограничен в дееспособности отпали, суд отменяет ограничение его дееспособности. На основании решения суда отменяется установленное над гражданином попечительство.

Военно-врачебная экспертиза. n n n В структуре медицинской службы Российской Армии созданы штатные и нештатные военно-врачебные комиссии (ВВК) в которые по необходимости включаются и врачи психиатры. Штатные комиссии организованы в госпиталях и при райвоенкоматах, нештатные – в гражданских психиатрических больницах по распоряжению начальника медотдела округа с правами госпитальных комиссий. Работа ВВК регламентируется «Положением о военноврачебной экспертизе» , в расписании болезней которого психическим расстройствам отводится 8 статей, включающих в себя в общем виде практически все рубрики МКБ 10. В «Положении» содержатся четыре графы: в первой отражаются результаты освидетельствования призывников, во второй – военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, в третьей – военнослужащих, проходящих службу по контракту, в четвертой – проходящих военную службу на подводных лодках.

Результаты освидетельствования в виде пяти категорий годности к военной службе: n n n А – годен к военной службе, Б – годен к военной службе с незначительными ограничениями, В - ограниченно годен к военной службе, Г – временно не годен к военной службе, Д – не годен к военной службе.

Трудовая экспертиза. n n n Трудовая экспертиза проводится по тем же правилам, что и в общемедицинской сети. Экспертиза временной нетрудоспособности производится лечащими врачами, которые единолично выдают гражданам листки нетрудоспособности сроком на 30 дней, а на больший срок – врачебной комиссией, назначаемой руководителем медицинского учреждения. Медицинская КЭК (контрольно-экспертная комиссия) в психоневрологическом диспансере или психиатрической больнице решает вопрос о длительности временной нетрудоспособности, которая отражается в предоставляемом больному листке нетрудоспособности. Если продолжительность лечения продолжается свыше четырех месяцев, встает вопрос о переводе больного на инвалидность. В случаях, когда есть основания рассчитывать на благоприятный исход психического расстройства с выходом в хорошую ремиссию больничный лист может быть продлен до 10 месяцев.

n n n Диагностическая деятельность КЭК сопряжена также с решением вопроса о пригодности или непригодности больного к тому или иному виду деятельности. Например, больному эпилепсией не разрешается вождение автомобиля и работа с механизмами, больные шизофренией лишены возможности поступать в некоторые ВУЗы. При экспертизе временной нетрудоспособности определяется необходимость и сроки временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, а также принимается решение о направлении гражданина на медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК), в том числе при наличии у этого гражданина признаков инвалидности. Медико-социальная экспертиза устанавливает причину и группу инвалидности, степень утраты трудоспособности граждан, определяет виды, объем и сроки проведения их реабилитации и меры социальной защиты, дает рекомендации по трудовому устройству граждан.

n n n Основным критерием для определения группы инвалидности является остаточная степень трудоспособности. В соответствии с этим 3 -я и 2 я имеют три градации, а 1 -я только одну, поскольку инвалид 1 -й группы признается нетрудоспособным. МСЭК производится учреждениями медикосоциальной экспертизы системы социальной защиты населения Рекомендации МСЭК по трудоустройству граждан являются обязательными для администрации предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности.

 

Возможно, будет полезно почитать:

• Патриарх кирилл запретил актеру и священнику ивану охлобыстину служить в церкви Охлобыстин церковный сан ;
• Иван охлобыстин - биография, информация, личная жизнь Почему охлобыстин ушел из священников ;
• Ужин для ребенка 4 лет рецепты меню ;
• Принципы функционирования бюджетной системы РФ ;
• Особенности размещения населения на территории земли Население земли размещается равномерно средняя плотность населения ;
• Тонька-пулеметчица — cтрашная судьба страшного человека Фильм палач тонька пулеметчица реальная история ;
• Как поздравить начальницу с юбилеем? ;
• Российские студенты выиграли чемпионат мира по программированию Вот они, герои ;