Тема: «Основные принципы лечения острых отравлений лекарственными средствами. Острые отравления у человека Принципы терапии острых отравлений фармакологическими веществами

100 р бонус за первый заказ

Выберите тип работы Дипломная работа Курсовая работа Реферат Магистерская диссертация Отчёт по практике Статья Доклад Рецензия Контрольная работа Монография Решение задач Бизнес-план Ответы на вопросы Творческая работа Эссе Чертёж Сочинения Перевод Презентации Набор текста Другое Повышение уникальности текста Кандидатская диссертация Лабораторная работа Помощь on-line

Узнать цену

Лечебные мероприятия, направленные на прекращение воздействия токсических веществ и их удаление из организма в токсикогенной фазе острых отравлений, подразделяются на следующие группы: методы усиления естественных процессов очищения, методы искусственной детоксикации и методы антидотной детоксикации

Основные методы детоксикации организма.

1. Методы усиления естественной детоксикации организма:

Промывание желудка;

Очищение кишечника;

Форсированный диурез;

Лечебная гипервентиляция.

2. Методы искусственной детоксикации организма

• интракорпоральные:

Перитонеальный диализ;

Кишечный Диализ;

Гастроинтестинальная сорбция.

• экстракорпоральные:

Гемодиализ;

Гемосорбция;

Плазмосорбция;

Лимфорея и лимфосорбция;

Замещение крови;

Плазмаферез.

3. Методы антидотной детоксикации:

• химические противоядия:

Контактного действия;

Парентерального действия;

• биохимические:

Фармакологические антагонисты.

Методы усиления естественной детоксикации организма.

Очищение желудочно-кишечного тракта. Возникновение рвоты при некоторых видах острых отравлений можно рассматривать как защитную реакцию организма, направленную на выведение токсического вещества. Этот процесс естественной детоксикации организма может быть искусственно усилен путем применения рвотных средств, а также промывания желудка через зонд. Ни один из указанных методов не встречает серьезных возражений в случаях перорального отравления со времен глубокой древности. Однако существуют ситуации, представляющие известные ограничения в способах экстренного очищения желудка.

При отравлениях прижигающими жидкостями самопроизвольный или искусственно вызванный акт рвоты является нежелательным, поскольку повторное прохождение кислоты или щелочи по пищеводу может усилить степень его ожога. Существует другая опасность, которая заключается в увеличении степени вероятности аспирации прижигающей жидкости и развития тяжелого ожога дыхательных путей. В состоянии комы возможность аспирации желудочного содержимого при рвоте также значительно усиливается.

Этих осложнений можно избежать зондовым методом промывания желудка. При коматозных состояниях промывание желудка следует проводить после интубации трахеи, что полностью предупреждает аспирацию рвотных масс. Значительно преувеличена опасность введения зонда для промывания желудка при отравлениях прижигающими жидкостями.

В ряде случаев от промывания желудка отказываются, если с момента принятия яда прошло много времени. Однако если желудок не промывали, то на вскрытии, даже спустя длительное время после отравления (2-3 сут), в кишечнике находят значительное количество яда. При тяжелых отравлениях наркотическими ядами, когда больные по нескольку суток находятся в бессознательном состоянии, рекомендуется промывать желудок через каждые 4—6 ч. Необходимость этой процедуры объясняется повторным поступлением ядовитого вещества в желудок из кишечника в результате обратной перистальтики и пареза привратника.

Значение метода очень велико, особенно при лечении острых пероральных отравлений высокотоксичными соединениями типа хлорированных углеводородов (ФОС). При тяжелых отравлениях этими препаратами противопоказаний для экстренного промывания желудка зондовым методом практически не существует, причем его следует повторять через каждые 3—4 ч до полного очищения желудка от ядов. Последнее можно установить с помощью последовательного лабораторно-химического анализа промывной жидкости. При отравлениях снотворными средствами, если интубация трахеи на догоспитальном этапе по какой-либо причине невозможна, промывание желудка следует отложить до стационара, где возможно выполнение обоих мероприятий.

После промывания желудка рекомендуется введение внутрь различных адсорбирующих или слабительных средств, чтобы ускорить пассаж токсического вещества по желудочно-кишечному тракту. В отношении применения сорбентов нет принципиальных возражений, обычно используется активированный уголь (50—80 г) вместе с водой (100—150 мл) в виде жидкой взвеси. Каких-либо других препаратов вместе с углем применять не следует, так как они будут сорбироваться и инактивировать друг друга. Использование слабительных часто вызывает сомнения, ибо они действуют недостаточно быстро, чтобы помешать всасыванию значительной части яда. Кроме того, при отравлениях наркотическими препаратами в связи со значительным снижением моторики кишечника слабительные не дают желаемого результата. Более благоприятно применение в качестве слабительного вазелинового масла (100—150 мл), которое не всасывается в кишечнике и активно связывает жирорастворимые токсические вещества, например дихлорэтан.

Таким образом, использование слабительных не имеет самостоятельного значения в качестве метода ускоренной детоксикации организма.

Более надежный способ очищения кишечника от токсических веществ — его промывание с помощью прямого зондирования и введение специальных растворов (кишечный лаваж). Эта процедура может быть использована в качестве начального этапа для последующего проведения кишечного диализа. При этом способе детоксикации слизистая оболочка кишечника играет роль естественной диализирующей мембраны. Предложено много способов диализа через пищеварительный тракт, в том числе желудочный диализ (постоянное промывание желудка через двухпросветный зонд), диализ через прямую кишку и др.

Метод форсированного диуреза . В 1948 г.датский врач Олссон предложил метод терапии острых отравлений снотворными веществами путем введения большого количества изотонических растворов внутривенно одновременно с ртутными диуретиками. Отмечались увеличение диуреза до 5 л в сутки и уменьшение длительности коматозного состояния. Метод получил распространение в клинической практике с конца 50-х годов. Ощелачивание крови также увеличивает выделение барбитуратов из организма. Небольшой сдвиг рН артериальной крови в щелочную сторону повышает содержание барбитуратов в плазме и несколько уменьшает их концентрацию в тканях. Эти явления обусловлены ионизацией молекул барбитуратов, что вызывает снижение их проницаемости через клеточные мембраны по закону «неионной диффузии». В клинической практике ощелачивание мочи создается путем внутривенного введения гидрокарбоната натрия, лактата натрия или трисамина.

Лечебный эффект водной нагрузки и ощелачивания мочи при тяжелых отравлениях значительно снижается вследствие недостаточной скорости диуреза, обусловленной повышенной секрецией антидиуретического гормона, гиповолемией и гипотонией. Требуется дополнительное введение диуретиков, более активных и безопасных, чем ртутные, чтобы уменьшить реабсорбцию, т. е. способствовать более быстрому прохождению фильтрата через нефрон и тем самым повысить диурез и элиминацию токсических веществ из организма. Этим целям лучше всего отвечают осмотические диуретики.

Эффективность диуретического действия препарата фуросемида (лазикс), относящегося к группе салуретиков и применяемого в дозе 100—150 мг, сравнима с действием осмотических диуретиков, однако при повторном его введении возможны более значительные потери электролитов, особенно калия.

Метод форсированного диуреза является достаточно универсальным способом ускоренного выведения из организма различных токсических веществ, выделяемых из организма с мочой. Однако эффективность проводимой диуретической терапии снижается вследствие прочной связи многих химических веществ с белками и липидами крови.

Любая методика форсированного диуреза предусматривает проведение трех основных этапов:

Предварительной водной нагрузки,

Быстрого введения диуретика,

Заместительной инфузии растворов электролитов.

Особенность метода состоит в том, что при использовании такой же дозы диуретиков достигается большая скорость диуреза (до 20—30 мл/мин) за счет более интенсивного введения жидкости в период наивысшей концентрации диуретиков в крови.

Высокая скорость и большой объем форсированного диуреза, достигающего 10—20 л мочи в сутки, таят в себе потенциальную опасность быстрого «вымывания» из организма электролитов плазмы.

Следует отметить, что строгий учет введенной и выделенной жидкости, определение гематокрита и центрального венозного давления позволяют легко контролировать водный баланс организма в процессе лечения, несмотря на высокую скорость диуреза. Осложнения метода форсированного диуреза (гипергидратация, гипокалиемия, гипохлоремия) связаны только с нарушением техники его применения. При длительном его применении (свыше 2-х суток) во избежание тромбофлебита пунктированного или катетеризированного сосуда рекомендуется использование подключичной вены.

Метод форсированного диуреза противопоказан при интоксикациях, осложненных острой сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс, нарушение кровообращения II—III степени), а также при нарушении функции почек (олигурия, азотемия, повышение содержания креатинина крови), что связано с низким объемом фильтрации. У больных старше 50 лет эффективность метода форсированного диуреза по той же причине заметно снижена.

К методам усиления естественных процессов детоксикации организма относится лечебная гипервентиляция, которая может быть вызвана ингаляцией карбогена или с помощью подключения больного к аппарату искусственного дыхания. Метод считается эффективным при острых отравлениях токсическими веществами, которые в значительной степени удаляются из организма через легкие.

В клинических условиях доказана эффективность этого метода детоксикации при острых отравлениях сероуглеродом (до 70% которого выделяется через легкие), хлорированными углеводородами, угарным газом. Однако применение его значительно ограничено тем, что длительная гипервентиляция невозможна в связи с развитием нарушения газового состава крови (гипокапния) и КЩС (дыхательный алкалоз).

Методы искусственной детоксикации организма.

Среди методов искусственной детоксикации организма можно выделить три принципиальных явления, на которых они основаны: диализ, сорбция и замещение.

Диализ (от греч. dialysis — разложение, разделение) — удаление низкомолекулярных веществ из растворов коллоидных и высокомолекулярных веществ, основанное на свойстве полупроницаемых мембран пропускать низкомолекулярные вещества и ионы, соответствующие по размеру их порам (до 50 нм) и задерживать коллоидные частицы и макромолекулы. Жидкость, которую подвергают диализу, нужно отделить от чистого растворителя (диализирующего раствора) соответствующей мембраной, через которую небольшие молекулы и ионы диффундируют по законам общей диффузии в растворитель и при достаточно частой его смене почти целиком удаляются из диализируемой жидкости.

В качестве полупроницаемых мембран используют естественные мембраны (серозные оболочки) и искусственные синтетические мембраны (целлофан, купрофан и пр.). Способность различных веществ проникать через поры этих мембран называется диализабельностью.

Сорбция (от лат. sorbeo — поглощаю) — поглощение молекул газов, паров или растворов поверхностью твердого тела или жидкости. Тело, на поверхности которого происходит сорбция, называют адсорбентом (сорбентом), адсорбируемые вещества — адсорбтивом (адсорбатом).

В основном наблюдается физическая адсорбция, при которой молекулы вещества — адсорбата сохраняют свою структуру. При химической адсорбции образуется новое поверхностное химическое соединение. Адсорбция происходит под воздействием разнообразных сил: ван-дер-ваальсовых, водородных, ионных, хелатных. Тип образованной связи и ее энергия определяют константу диссоциации всего комплекса.

Основной процесс адсорбции в плазме крови осуществляется силами ван-дер-ваальса, которые лишены специфичности. Поэтому наибольшими сорбционными свойствами обладают белки, имеющие наибольшую суммарную поверхность из общей площади раздела фаз — 8200 мкм2 в 1 мкм3 крови.

Различают биологические, растительные и искусственные сорбенты. Почти исключительная монополия в процессах биологической сорбции принадлежит альбумину.

Замещение — процесс замещения биологической жидкости, содержащей токсические бещества, Другой подобной ей биологической жидкостью или искусственной средой с целью выведения токсических веществ из организма.

Наибольшее распространение получило кровопускание, известное с незапамятных времен как средство снижения концентрации токсических веществ в организме, с последующим возмещением потерянного объема донорской кровью (операция замещения крови). В последние годы повысился интерес к выведению из организма с целью детоксикации лимфы (лимфорея) с последующим введением электролитных и белковых растворов для возмещения их неизбежных потерь.

Среди многих методов внепочечного очищения организма перитонеальный диализ считается наиболее простым и общедоступным. Еще в 1924 г. Гантер доказал возможность удаления из крови токсических веществ при промывании брюшной полости. Вскоре метод был применен в клинике. Однако опасность развития перитонита, отмеченная многими исследователями, долго препятствовала широкому распространению этого метода детоксикации организма.

Существует два вида перитонеального диализа — непрерывный и прерывистый. Механизмы диффузионного обмена в обоих методах одинаковые, отличаются они только техникой исполнения. Непрерывный диализ проводится через два катетера, введенных в брюшную полость. Через один катетер жидкость вводят, а через другой она удаляется. Прерывистый метод заключается в периодическом заполнении брюшной полости специальным раствором объемом около 2 л, который после экспозиции удаляется. Метод диализа основан на том, что брюшина имеет достаточно большую поверхность (около 20 000 см2), представляющую собой полупроницаемую мембрану.

Наибольший клиренс токсических веществ получается в гипертонических диализирующих растворах (350— 850 мосм/л) вследствие создаваемой ими ультрафильтрации с направлением жидкостного потока (5—15 мл/мин) в сторону перитонеальной полости («осмотическая ловушка»). По гистологическим данным, указанные гипертонические растворы не приводят к гидропии брюшины и не нарушают проходящих в ней процессов микроциркуляции.

При отравлении барбитуратами и другими токсическими веществами, обладающими свойствами кислот, оптимальным является гипертонический диализирующий раствор (350—850 мосм/л) со щелочным рН (7,5—8,4).

Для выведения из организма аминазина и других токсических веществ, обладающих свойствами слабого основания, лучше применять диализирующие растворы с повышенным осмотическим давлением (350—750 мосм/л) при слабокислом рН (7,1—7,25), что также создает эффект «ионной ловушки».

При добавлении в диализирующий раствор альбумина клиренс барбитуратов и аминазина повышается пропорционально коэффициентам связывания этих веществ с белками крови. Это происходит за счет образования крупномолекулярных протеиновых комплексов. Эффект подобной «молекулярной ловушки» создается при введении в брюшную полость масляных растворов, связывающих жирорастворимые яды (липидный диализ).

В клинической практике операция перитонеального диализа проводится как экстренное дезинтоксикационное мероприятие при любом виде острых «экзогенных» отравлений, если получено достоверное лабораторное подтверждение наличия токсической концентрации химического вещества в организме.

Гемодиализ , проводимый в ранней токсикогенной фазе острых отравлений с целью выведения из организма токсических веществ, вызвавших отравление, получил название «ранний гемодиализ». Его эффективность обусловлена, прежде всего, способностью токсического вещества к свободному прохождению из крови через поры целлофановой мембраны диализатора в диализирующую жидкость.

В настоящее время ранний гемодиализ широко применяется при тяжелых отравлениях барбитуратами, соединениями тяжелых металлов, дихлорэтаном, метиловым спиртом, этиленгликолем, ФОС, хинином и рядом других токсических веществ. При этом наблюдаются значительное снижение концентрации токсических веществ в крови, превосходящее таковое при консервативной терапии, и улучшение клинического состояния больных. Это предотвращает развитие многих тяжелых осложнений, являющихся наиболее частой причиной летальных исходов.

Можно применять диализаторы разового использования, которые требуют минимальной затраты времени для подготовки их к работе (практически за время вшивания артериовенозного шунта такие аппараты всегда готовы к работе).

Подключение аппарата у больных с острыми отравлениями производится способом артерия — вена с помощью предварительно вшитого артериовенозного шунта в нижней трети одного из предплечий.

Противопоказанием к проведению операции раннего гемодиализа с помощью указанных аппаратов «искусственная почка» является стойкое падение артериального давления ниже 80—90 мм рт. ст.

В клинической практике операция раннего гемодиализа получила наиболее широкое применение при отравлениях барбитуратами: за 1 ч гемодиализа из организма выделяется столько же барбитуратов, сколько самостоятельно выделяется с мочой за 25—30 ч.

В 70-х годах разработан еще один перспективный метод экстракорпоральной искусственной детоксикации — адсорбция чужеродных веществ крови на поверхность твердой фазы. Этот метод является как бы искусственным аналогом и дополнением процесса адсорбции ядовитых веществ, который протекает на макромолекулах организма. Практическое использование нашли ионообменные смолы (иониты) и активированные угли.

Поверхность адсорбентов очень большая, как правило, достигает 1000 см2/г. Степень сорбируемости определяется двумя факторами: поляризуемостью молекулы и ее геометрическими характеристиками.

Метод гемосорбции для лечения отравлений в клинике применили греческие врачи Яцидисидр в 1965 г. Они показали, что колонки, наполненные активным углем, при перфузии крови сорбировали значительное количество барбитуратов, что позволило вывести больных из коматозного состояния. В качестве неблагоприятного влияния гемосорбции отмечены уменьшение количества тромбоцитов, повышенная кровоточивость, озноб с гипертермией и снижение артериального давления в первые минуты от начала операции.

В нашей стране также проведена серия экспериментальных исследований по изучению сорбционных свойств, подбору и селективному синтезу активированных углей отечественных марок. В наибольшей степени оптимальным требованиям удовлетворяют гранулированные угли марки СКТ-6а и ИГИ со специальным покрытием белками крови самого больного, что делается непосредственно перед операцией, а также синтетический сорбент СКН.

Операцию гемосорбции проводят с помощью детоксикатора различной конструкции, представляющего собой портативный передвижной аппарат с насосом для крови и набором колонок вместимостью От 50 до 300 см3 (рис. 16). Аппарат подключают к кровотоку больного через артериовенозный шунт. Эффективность операции оценивают по динамике клинического состояния больного и данным лабораюрно-токсикологического исследования.

Метод детоксикационной гемосорбции обладает рядом преимуществ по сравнению с-методами гемо- и перитонеального диализов. Это прежде всего техническая простота выполнения и высокая скорость детоксикации. Кроме того, важным преимуществом метода является его неспецифичность, т. е. возможность эффективного использования при отравлениях препаратами, плохо или практически не диализирующимися в аппарате «искусственная почка» (барбитураты короткого действия, фенотиазины, бенздиазепины и др.).

При острых отравлениях с 40-х годов по инициативе проф. О. С. Глозмана (Алма-Ата) стала широко применяться операция замещения крови (ОЗК). Она явилась первым методом активной искусственной детоксикации в широкой клинической практике. Установлено, что для полного замещения крови реципиента кровью донора необходимо 10—15 л, т. е. количество, в 2—З раза превышающее объем циркулирующей крови, так как часть перелитой крови постоянно удаляется из организма при одновременно проводимом кровопускании. Учитывая трудности в получении необходимого для операции большого количества крови и опасность иммунологического конфликта, в клинической практике ОЗК используется в гораздо меньших объемах (1500—2500 мл). При распределении токсического вещества во внеклеточном секторе организма (14 л) ОЗК, проведенная в таком объеме, сможет удалить не более 10—15% яда, а при его распределении во всем водном секторе (42 л) — не более 5—7%.

Для ОЗК используется одногруппная, резуссовместимая донорская или трупная (фибринолизная) кровь различных сроков хранения в установленных инструкцией пределах. В клинике ОЗК применялась у больных с тяжелыми отравлениями токсическими веществами более 30 наименований. Операция проводится одномоментно непрерывно-струйным методом с использованием вено-венозных или вено-артериальных путей посредством катетеризации сосудов.

Из осложнений ОЗК отмечаются временная гипотония, посттрансфузионные реакции и умеренная анемия в послеоперационном периоде. Осложнения в процессе операции во многом определяются клиническим состоянием больных к моменту операции. При отсутствии выраженных гемодинамических исходных нарушений и технически правильно проведенной операции уровень артериального давления остается стабильным. Технические погрешности (диспропорции в объеме вводимой и выводимой крови) приводят к временным колебаниям артериального давления в пределах 15—20 мм рт. ст. и легко корригируются привосстановлении нарушенного равновесия. Тяжелые расстройства гемодинамики отмечаются во время ОЗК у больных на фоне экзотоксического шока.

Посттрансфузионные реакции (озноб, уртикарная сыпь, гипертермия) чаще наблюдаются при переливании длительно хранившейся крови (более 10 дней), что соответствует периоду высокой реактогенности консервированной крови. Причиной развития анемии, вероятно, является синдром гомологичной крови иммунобиологического характера, что связано с трансфузией крови от различных доноров.

Целесообразно выделение абсолютных показаний к операции ОЗК, когда она оценивается как патогенетическое лечение и имеет преимущества перед другими методами, и относительных показаний, которые могут быть продиктованы конкретными условиями при невозможности использования более эффективных методов детоксикации (гемодиализ, перитонеальный диализ).

Абсолютным показанием к ОЗК являются отравления веществами, обладающими непосредственным токсическим воздействием на кровь, вызывающими тяжелую метгемоглобинемию, нарастающий массивный гемолиз (анилин, нитробензол, нитриты, мышьяковистый водород) и изменения ферментативной активности крови (ФОИ). Существенные преимущества ОЗК — сравнительная простота метода, который не нуждается в специальной аппаратуре, и возможность его применения в условиях любого стационара. Противопоказанием к применению ОЗК являются выраженные гемодинамические нарушения (коллапс, отек легких), а также осложненные пороки сердца, тромбофлебиты глубоких вен конечностей.

Одним из новых способов искусственной детоксикации организма, введенных в клиническую практику в последнее время, является возможность выведения из организма большого количества лимфы с последующим возмещением потери внеклеточной жидкости — детоксикационная лимфорея . Лимфу удаляют с помощью катетеризации грудного лимфопротока на шее (лимфодренаж). Возмещение потери лимфы, достигающей в некоторых случаях 3—5 л в сутки, проводится с помощью внутривенного введения соответствующего количества плазмозамещающих растворов. Результаты применения этого метода при отравлениях снотворными препаратами не имеют преимуществ по сравнению с другими способами ускоренной детоксикации организма (форсированный диурез, гемодиализ и пр.), поскольку в сравнительно небольшом количестве полученной за сутки лимфы (1000—2700 мл) удаляется не более 5—7% от общего количества токсических веществ, растворенных в общем объеме жидкости в организме (42 л), что примерно соответствует скорости естественной детоксикации организма при этой патологии. Более интенсивного оттока лимфы обычно добиться не удается вследствие неустойчивости гемодинамических показателей, низкого уровня центрального венозного давления и явлений сердечнососудистой недостаточности. Существует возможность обратного введения в организм лимфы, очищенной от токсических веществ, с помощью диализа аппаратом «искусственная почка» или методом лимфосорбции. Это может быть полезным для компенсации возможной потери белков, липидов и электролитов.

Таким образом, клиническая эффективность метода детоксикационной лимфореи ограничивается небольшим объемом лимфы, выводимой из организма. Метод пока не имеет самостоятельного клинического значения для экстренной детоксикации при острых экзогенных отравлениях, но может быть использован в сочетании с другими методами, особенно при возможности обеспечения «лимфодиализа» или «лимфосорбции». Более перспективно применение этого метода при эндотоксикозе, сопровождающем острую печеночно-почечную недостаточность.

Наиболее эффективными по клиренсу большинства токсических веществ являются хирургические методы искусственной детоксикации (операции гемо- и перитонеального диализа, детоксикационной гемосорбции с помощью активных углей). Основным препятствием для успешного применения указанных методов является развитие экзотоксического шока, который выдвигает ряд дополнительных условий к методике проведения детоксикации. Эти условия требуют комплексного учета возможностей каждого хирургического метода с точки зрения величины полученного клиренса и воздействия (положительного или отрицательного) на гемодинамические показатели.

Для методов экстракорпорального очищения крови характерно наиболее заметное снижение артериального давления в начале операции вследствие увеличения общего объема кровеносного русла и интенсивного перераспределения крови, которое происходит по типу «централизации» кровообращения с перемещением крови в малый круг.

Антидотная детоксикация.

Уже на рубеже XVIII—XIX веков развитие химии и биологии позволяло предложить для лечебных целей ряд химических препаратов, антидотное действие которых было связано с обезвреживанием токсических веществ неорганического ряда (кислоты, щелочи, окиси и др.) путем реакции химической нейтрализации и превращения их в нерастворимые соли, а органических веществ (алкалоиды, белковые токсины и др.) — с помощью процесса адсорбции на растительном угле.

Лечебная эффективность этих методов строго ограничивалась возможностью влияния на токсическое вещество, находящееся в желудочно-кишечном тракте. Только сравнительно недавно, 20—30 лет назад, открылась возможность использования новых биохимических противоядий, способных воздействовать на токсическое вещество, пребывающее во внутренней среде организма: в крови, паренхиматозных органах и др.

Подробное изучение процессов токсикокинетики химических веществ в организме, путей их биохимических превращений и реализации токсического действия позволяет в настоящее время более реально оценить возможности антидотной терапии и определить ее значение в различные периоды острых заболеваний химической этиологии.

1. Антидотная терапия сохраняет свою эффективность только в ранней токсикогенной фазе острых отравлений, длительность которой различна и зависит от токсико-кинетических особенностей данного токсического вещества. Наибольшая продолжительность этой фазы и, следовательно, сроков антидотной терапии отмечается при отравлениях соединениями тяжелых металлов (8—12 сут), наименьшая — при воздействии на организм высокотоксичных и быстрометаболизируемых соединений (цианидов, хлорированных углеводородов и др.).

2. Антидотная терапия отличается высокой специфичностью и поэтому может быть использована только при условии достоверного клинико-лабораторного диагноза данного вида острой интоксикации. В противном случае при ошибочном введении антидота в большой дозе может проявиться его токсическое влияние на организм.

3. Эффективность антидотной терапии значительно снижена в терминальной стадии острых отравлений при развитии тяжелых нарушений системы кровообращения и газообмена, что требует одновременного проведения необходимых реанимационных мероприятий.

4. Антидотная терапия играет существенную роль в профилактике состояний необратимости при острых отравлениях, но не оказывает лечебного влияния при их развитии, особенно в соматогенной фазе заболеваний.

Среди многочисленных лекарственных средств, предложенных в разное время и разными авторами в качестве специфических противоядий (антидотов) при острых отравлениях различными токсическими веществами, можно выделить 4 основные группы.

1. Препараты, оказывающие влияние на физико-химическое состояние токсического вещества в желудочно-кишечном тракте (химические противоядия контактного действия). Многочисленные химические противоядия в настоящее время практически потеряли свое значение ввиду резкого изменения «номенклатуры» химических веществ, вызывающих отравления, и значительной конкуренции со стороны методов ускоренной эвакуации ядов из желудка с помощью промывания через желудочный зонд. Промывание желудка является наиболее простым, всегда доступным и надежным способом снижения резорбции токсических веществ при пероральном пути их поступления. Сохраняет свое значение применение внутрь в качестве неспецифического сорбента активированного угля, 1 г которого сорбирует до 800 мг морфина, 700 мг барбитала, 300—350 мг других барбитуратов и алкоголя. В целом этот метод лечения отравлений в настоящее время относят к группе методов искусственной детоксикации под названием «гастроинтестинальная сорбция».

2. Препараты, оказывающие специфическое физико-химическое действие на токсические вещества в гуморальной среде организма (химические противоядия парентерального действия). К этим препаратам относятся тиоловые соединения (унитиол, мекаптид), применяемые для лечения острых отравлений соединениями тяжелых металлов и мышьяка, и хелеобразователи (соли ЭДТА, тетацин), используемые для образования ворганизме нетоксичных соединений (хелатов) с солями некоторых металлов (свинца, кобальта, кадмия и др.).

3. Препараты, обеспечивающие выгодное изменение метаболизма токсических веществ в организме или направления биохимических реакций, в которых они участвуют. Эти препараты не влияют на физико-химическое состояние самого токсического вещества. Эта наиболее обширная группаносит название «биохимические противоядия», среди которых наибольшее клиническое применение в настоящее время находят реактиваторы холинэстеразы (оксимы) — при отравлениях ФОС, метиленовый синий — при отравлениях метгемоглобинообразователями, этиловый алкоголь — при отравлениях метиловым спиртом и этиленгликолем, налорфин — при отравлениях препаратами опия, антиоксиданты — при отравлениях четыреххлористым углеродом.

4. Препараты, оказывающие лечебный эффект в силу фармакологического антагонизма с действием токсических веществ на одни и те же функциональные системы организма (фармакологические противоядия). В клинической токсикологии наиболее широко используется фармакологический антагонизм между атропином и ацетилхолином при отравлениях ФОС, между прозерином и пахикарпином, хлоридом калия и сердечными гликозидами. Это позволяет купировать многие опасные симптомы отравления данными препаратами, но редко приводит к ликвидации всей клинической картины интоксикации, так как указанный антагонизм обычно оказывается неполным. Кроме того, препараты — фармакологические антагонисты в силу их конкурентного действия должны применяться в достаточно больших дозах, чтобы превысить концентрацию в организме токсического вещества.

Биохимические и фармакологические противоядия не изменяют физико-химического состояния токсического вещества и не вступают с ним ни в какой контакт. Однако специфический характер их патогенетического лечебного эффекта сближает их с группой химических противоядий, что обусловливает возможность применения в комплексе под названием «специфическая антидотная терапия».

Применение методов детоксикации при хронических отравлениях имеет свои характерные особенности, которые зависят от своеобразных условий формирования хронических болезней при данной патологии.

Во-первых, поскольку при хронических отравлениях обычно наблюдается депонирование токсических веществ, т. е. их прочная связь с органическими или неорганическими структурами клеток и тканей, выведение их из организма крайне затруднено. При этом наиболее распространенные методы ускоренного очищения организма, такие, как гемодиализ и гемосорбция, оказываются неэффективными.

Во-вторых, основное место в лечении хронических отравлений занимает применение лекарственных препаратов, воздействующих на поступивший в организм ксенобиотик и продукты его метаболизма, т. е. своеобразная химиотерапия, имеющая основным объектом своего воздействия токсический агент. В составе указанной терапии следует выделить две основные группы: специфические средства антидотной детоксикации и препараты для неспецифической, патогенетической и симптоматической терапии.

К первой группе относятся комплексообразующие соединения — соли аминоалкилполикарбоновых кислот (тетацин и пентацин), эффективные при отравлениях свинцом, марганцем, никелем, кадмием, и соли аминоал-килполифосфоновых кислот (фосфицин и пентафосцин), ускоряющие выведение бериллия, урана, свинца. Кроме того, дитиолы (унитиол, сукцимер, пеницилламин) проявляют свои защитные свойства при хронических отравлениях ртутью, мышьяком, свинцом, кадмием.

В действии всех комплексообразующих соединений есть много общего, связанного с их избирательной способностью хелатировать (захватывать) и удалять в связанном виде с мочой многие токсичные металлы и металлоиды. Для этого их применяют длительно (1—2мес) повторными курсами, что ведет к уменьшению содержания этих веществ в организме и как следствие симптоматики отравления.

Ко второй группе относятся многочисленные лекарственные средства, широко применяемые для общей дезинтоксикационной терапии при различных заболеваниях. Так, курсы лечения аскорбиновой кислотой уменьшают проявление токсического действия некоторых металлов — свинца, хрома, ваннадия; витаминов группы В с глюкозой — хлорированных углеводородов и пр. При марганцевой интоксикации с синдромом паркинсонизма успешно применяется L-дофа, в результате чего у больных усиливается образование норадреналина, улучшаются мышечный тонус, походка, речь.

Особенностью клинического применения этих лекарств является необходимость их длительного использования повторными курсами.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

АБ - антибиотик

АД - артериальное давление

АДФ - аденозиндифосфат

АМФ - аденозинмонофосфат

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

АСК - ацетилсалициловая кислота

АТР - ангиотензивные рецепторы

АТФ - аденозинтрифосфорная кислота

АХ - ацетилхолин

АХЭ - ацетилхолинэстераза

БА - бронхиальная астма

б R - болевой рецептор

в/в - внутривенно

в/м - внутримышечно

ВНД - высшая нервная деятельность

ВНС - вегетативная нервная система

ГАМК - γ - аминомаслянная кислота

ГБ - гипертоническая болезнь

ГЕД - голубиная едница действия

ГЭБ - гематоэнцефалический барьер

ДГФК - дигидрофолиевая кислота

ДВПК - двенадцатиперстная кишка

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ДОКСА - дозоксикортикостерона ацетат

ДОФА - дофамин

EDRF - эндотелиальный релаксирующий фактор

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИМ - инфаркт миокарда

КЕД - кошачья единица действия

КОС - кислотно-основное состояние

ЛВ - лекарственное вещество

ЛЕД - лягушачья единица действия

ЛП - лекарственный препарат

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

ЛППП - липопротеиды промежуточной плотности

ЛС - лекарственное средство

МАО - моноаминооксидаза

МДП - маниакально-депрессивный психоз

МПД - минимальная пирогенная доза

НА - наркотический анальгетик

ННА - ненаркотические анальгетики

НОК - нитроксолин

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

ОЗК - операция замещения крови

ОРВИ - острая вирусная респираторная инфекция

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПАБК - парааминобензойная кислота

ПАС - противоаритмические средства

ПАСК - парааминосалициловая кислота

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПОС - противоопухолевые средства

ПСНС - парасимпатическая нервная система

РНК - рибонуклеиновая кислота

т-РНК - транспортная рибонуклеиновая кислота

и-РНК - информационная рибонуклеиновая кислота

САА - сульфаниламид

СНС - симпатическая нервная система

СПВС - стероидные противовоспалительные средства

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита

ССС - сила сердечных сокращений

СХУ - синдром хронической усталости

ТАД - трициклические антидепрессанты

ТГФК - тетрагидрофолиевая кислота

ТМП - триметоприм

ФДЭ - фосфодиэтераза

ФОС - фосфороорганические соединения

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

цАМФ - циклический аденозинмонофосфат

ЦНС - центральная нервная система

ЦОГ - циклооксигеназа

ЧДД - частота дыхательных движений

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭДТА - этилендиаминтетрауксусная кислота

ЭПС - электрическая проводимость сердца

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

ЯБЖ - язвенная болезнь желудка

Общие принципы неотложной терапии при острых отравлениях

Неотложная терапия при острых отравлениях проводится последовательно и комплексно по трем направлениям:

1. Прекращение дальнейшего поступления яда в организм и его выведение из организма – активная детоксикация;

2. Применение специфических противоядий (антидотов), уменьшающих или устраняющих токсическое действие яда на организм – антидотная терапия;

3. Симптоматическая терапия, направленная на борьбу с основными патологическими синдромами:

Восстановление и поддержание жизненно важных функций организма (сердечно-сосудистой, дыхательной систем);

Восстановление и поддержание постоянства внутренней среды организма (КОС, водно-солевой баланс, витаминный, гормональный);

Устранение отдельных синдромов, вызванных ядом (судорожный, болевой, психомоторное возбуждение, и т.д.).

1) Купирование признаков ОДН при их наличии.

2) Купирование признаков ОССН при их наличии.

3) Удаление невсосавшегося яда.

4) Удаление всосавшегося яда.

5) Введение антидотов при их наличии для данного отравляющего вещества.

6) Неспецифическая детоксикация.

7) Симптоматическая терапия.

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОТРАВЛЕНИЯХ на догоспитальном этапе:

1) Обеспечить нормализацию дыхания (проходимость верхних дыхательных путей) и гемодинамику (при необходимости провести базовую лёгочно-сердечную и мозговую реанимацию).

2) Прекратить дальнейшее поступление яда в организм:

а) При ингаляционных отравлениях – удалить пострадавшего из заражённой атмосферы.

б) При пероральном отравлении – промыть желудок, ввести энтеросорбенты.

в) При накожной аппликации: обмыть поражённый участок кожи водой(Т не выше 18*С).

3) Провести антидотную терапию.

При промывании желудка или смывании ядов с кожи использовать воду с температурой не выше 18*С, реакцию нейтрализации яда в желудке не проводить. Наличие крови при промывании желудка не является противопоказанием для промывания. При отсутствии противопоказаний целесообразно вызвать рвоту. В качестве рвотного средства используют теплый раствор поваренной соли 1-2 ст. ложки на 1 стакан воды. Спонтанная или вызванная рвота не исключает последующего промывания желудка через зонд.

Вызов рвоты противопоказан при:

Бессознательном состоянии пострадавшего;

Отравлении сильными кислотами, щелочами, бензином, скипидаром;

Отравлении кардиотоксическими ядами (опасность брадикардии);

Аритмиях.

При отравлении бензином, керосином, фенолом перед промыванием ввести в желудок вазелиновое или касторовое масло.

При отравлении прижигающими ядами перед промыванием желудка дать выпить растительное масло, смазать зонд маслом на всём протяжении и провести обезболивание.

По окончании промывания желудка ввести через зонд взвесь активированного угля (противопоказан при отравлении кислотами и щелочами) .

Противопоказания к зондовому промыванию желудка:

Судорожный синдром, декомпенсация дыхания и кровообращения (промывание желудка временно отложить до стабилизации состояния);

Отравления прижигающими или повреждающими слизистую пищевода и желудка ядами, если прошло более 2 часов -- опасность перфорации).

4) положение больного – в зависимости от уровня сознания.

5) проведение инфузионной терапии физраствором 250-500мл, пульсоксиметрия.

6) оксигенотерапия 4-6 л/мин.

7) симптоматическая терапия.

8) Госпитализировать больного в ОИТАР.

Лекция №34.

Основные принципы лечения острых отравлений лекарственными средствами.

Лечебные мероприятия, направленные на прекращение воздействия токсических веществ и их удаление из ор­ганизма в токсикогенной фазе острых отравлений, под­разделяются на следующие группы: методы усиления естественных процессов очищения, методы искусственной детоксикации и методы антидотной детоксикации

Основные методы детоксикации организма.

1. Методы усиления естественной детоксикации организма:

Промывание желудка;

Очищение кишечника;

Форсированный диурез;

Лечебная гипервентиляция.

2. Методы искусственной детоксикации организма

· интракорпоральные:

Перитонеальный диализ;

Кишечный Диализ;

Гастроинтестинальная сорбция.

· экстракорпоральные:

Гемодиализ;

Гемосорбция;

Плазмосорбция;

Лимфорея и лимфосорбция;

Замещение крови;

Плазмаферез.

3. Методы антидотной детоксикации:

· химические противоядия:

Контактного действия;

Парентерального действия;

· биохимические:

Фармакологические антагонисты.

Методы усиления естественной детоксикации организма.

Очищение желудочно-кишечного тракта. Возник­новение рвоты при некоторых видах острых отравлений можно рассматривать как защитную реакцию организма, направленную на выведение токсического вещества. Этот процесс естественной детоксикации организма мо­жет быть искусственно усилен путем применения рвот­ных средств, а также промывания желудка через зонд. Ни один из указанных методов не встречает серьезных возражений в случаях перорального отравления со вре­мен глубокой древности. Однако существуют ситуации, представляющие известные ограничения в способах экст­ренного очищения желудка.

При отравлениях прижигающими жидкостями само­произвольный или искусственно вызванный акт рвоты является нежелательным, поскольку повторное прохож­дение кислоты или щелочи по пищеводу может усилить степень его ожога. Существует другая опасность, кото­рая заключается в увеличении степени вероятности аспи­рации прижигающей жидкости и развития тяжелого ожога дыхательных путей. В состоянии комы возмож­ность аспирации желудочного содержимого при рвоте также значительно усиливается.

Этих осложнений можно избежать зондовым методом промывания желудка. При коматозных состояниях про­мывание желудка следует проводить после интубации трахеи, что полностью предупреждает аспирацию рвот­ных масс. Значительно преувеличена опасность введения зонда для промывания желудка при отравлениях при­жигающими жидкостями.

В ряде случаев от промывания желудка отказываются, если с момента принятия яда прошло много времени. Однако если желудок не промывали, то на вскрытии, даже спустя длительное время после отравления (2-3 сут), в кишечнике находят значительное количество яда. При тяжелых отравлениях наркотическими ядами, когда больные по нескольку суток находятся в бессознательном состоянии, рекомендуется промывать желудок через каждые 4-6 ч. Необходимость этой процедуры объясняется повторным поступлением ядовитого вещест­ва в желудок из кишечника в результате обратной пери­стальтики и пареза привратника.

Значение метода очень велико, особенно при лечении острых пероральных отравлений высокотоксичными со­единениями типа хлорированных углеводородов (ФОС). При тяжелых отравлениях этими препаратами противопоказаний для экстренного промывания желудка зондовым методом практически не существует, причем его следует повторять через каждые 3-4 ч до полного очищения желудка от ядов. Последнее можно устано­вить с помощью последовательного лабораторно-химического анализа промывной жидкости. При отравлениях снотворными средствами, если интубация трахеи на до­госпитальном этапе по какой-либо причине невозможна, промывание желудка следует отложить до стационара, где возможно выполнение обоих мероприятий.

После промывания желудка рекомендуется введение внутрь различных адсорбирующих или слабительных средств, чтобы ускорить пассаж токсического вещества по желудочно-кишечному тракту. В отношении примене­ния сорбентов нет принципиальных возражений, обычно используется активированный уголь (50-80 г) вместе с водой (100-150 мл) в виде жидкой взвеси. Каких-либо других препаратов вместе с углем применять не следу­ет, так как они будут сорбироваться и инактивировать друг друга. Использование слабительных часто вызыва­ет сомнения, ибо они действуют недостаточно быстро, чтобы помешать всасыванию значительной части яда. Кроме того, при отравлениях наркотическими препара­тами в связи со значительным снижением моторики кишечника слабительные не дают желаемого результата. Более благоприятно применение в качестве слабительно­го вазелинового масла (100-150 мл), которое не всасы­вается в кишечнике и активно связывает жирораствори­мые токсические вещества, например дихлорэтан.

Таким образом, использование слабительных не имеет самостоятельного значения в качестве метода ускорен­ной детоксикации организма.

Более надежный способ очищения кишечника от ток­сических веществ - его промывание с помощью прямо­го зондирования и введение специальных растворов (кишечный лаваж). Эта процедура может быть исполь­зована в качестве начального этапа для последующего проведения кишечного диализа. При этом способе детоксикации слизистая оболочка кишечника играет роль ес­тественной диализирующей мембраны. Предложено мно­го способов диализа через пищеварительный тракт, в том числе желудочный диализ (постоянное промывание желудка через двухпросветный зонд), диализ через пря­мую кишку и др.

Метод форсированного диуреза . В 1948 г.дат­ский врач Олссон предложил метод терапии острых от­равлений снотворными веществами путем введения боль­шого количества изотонических растворов внутривенно одновременно с ртутными диуретиками. Отмечались увеличение диуреза до 5 л в сутки и уменьшение дли­тельности коматозного состояния. Метод получил рас­пространение в клинической практике с конца 50-х го­дов. Ощелачивание крови также увеличивает выделение барбитуратов из организма. Небольшой сдвиг рН арте­риальной крови в щелочную сторону повышает содержа­ние барбитуратов в плазме и несколько уменьшает их концентрацию в тканях. Эти явления обусловлены иони­зацией молекул барбитуратов, что вызывает снижение их проницаемости через клеточные мембраны по закону «неионной диффузии». В клинической практике ощела­чивание мочи создается путем внутривенного введения гидрокарбоната натрия, лактата натрия или трисамина.

Лечебный эффект водной нагрузки и ощелачивания мочи при тяжелых отравлениях значительно снижается вследствие недостаточной скорости диуреза, обусловлен­ной повышенной секрецией антидиуретического гормона, гиповолемией и гипотонией. Требуется дополнительное введение диуретиков, более активных и безопасных, чем ртутные, чтобы уменьшить реабсорбцию, т. е. способ­ствовать более быстрому прохождению фильтрата через нефрон и тем самым повысить диурез и элиминацию токсических веществ из организма. Этим целям лучше всего отвечают осмотические диуретики.

Эффективность диуретического действия препарата фуросемида (лазикс), относящегося к группе салуретиков и применяемого в дозе 100-150 мг, сравнима с дей­ствием осмотических диуретиков, однако при повторном его введении возможны более значительные потери элек­тролитов, особенно калия.

Метод форсированного диуреза является достаточно универсальным способом ускоренного выведения из ор­ганизма различных токсических веществ, выделяемых из организма с мочой. Однако эффективность проводимой диуретической терапии снижается вследствие прочной связи многих химических веществ с белками и липидами крови.

Любая методика форсированного диуреза предусмат­ривает проведение трех основных этапов:

Предваритель­ной водной нагрузки,

Быстрого введения диуретика,

За­местительной инфузии растворов электролитов.

Особенность метода состоит в том, что при использовании такой же дозы диуретиков достигается большая скорость диуреза (до 20-30 мл/мин) за счет более интенсивного введе­ния жидкости в период наивысшей концентрации диуре­тиков в крови.

Высокая скорость и большой объем форсированного диуреза, достигающего 10-20 л мочи в сутки, таят в себе потенциальную опасность быстрого «вымывания» из организма электролитов плазмы.

Следует отметить, что строгий учет введенной и выде­ленной жидкости, определение гематокрита и централь­ного венозного давления позволяют легко контролировать водный баланс организма в процессе лечения, не­смотря на высокую скорость диуреза. Осложнения ме­тода форсированного диуреза (гипергидратация, гипокалиемия, гипохлоремия) связаны только с нарушением техники его применения. При длительном его примене­нии (свыше 2-х суток) во избежание тромбофлебита пунктированного или катетеризированного сосуда реко­мендуется использование подключичной вены.

Метод форсированного диуреза противопоказан при интоксикациях, осложненных острой сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс, нарушение крово­обращения II-III степени), а также при нарушении функции почек (олигурия, азотемия, повышение содер­жания креатинина крови), что связано с низким объе­мом фильтрации. У больных старше 50 лет эффектив­ность метода форсированного диуреза по той же причи­не заметно снижена.

К методам усиления естественных процессов детоксикации организма относится лечебная гипервентиля­ция, которая может быть вызвана ингаляцией карбогена или с помощью подключения больного к аппарату ис­кусственного дыхания. Метод считается эффективным при острых отравлениях токсическими веществами, ко­торые в значительной степени удаляются из организма через легкие.

В клинических условиях доказана эффективность этого метода детоксикации при острых отравлениях серо­углеродом (до 70% которого выделяется через легкие), хлорированными углеводородами, угарным газом. Одна­ко применение его значительно ограничено тем, что дли­тельная гипервентиляция невозможна в связи с разви­тием нарушения газового состава крови (гипокапния) и КЩС (дыхательный алкалоз).

Методы искусственной детоксикации организма.

Среди методов искусственной детоксикации ор­ганизма можно выделить три принципиальных явления, на которых они основаны: диализ, сорбция и замещение.

Диализ (от греч. dialysis - разложение, разделе­ние) - удаление низкомолекулярных веществ из раство­ров коллоидных и высокомолекулярных веществ, основанное на свойстве полупроницаемых мембран про­пускать низкомолекулярные вещества и ионы, соответст­вующие по размеру их порам (до 50 нм) и задерживать коллоидные частицы и макромолекулы. Жидкость, кото­рую подвергают диализу, нужно отделить от чистого рас­творителя (диализирующего раствора) соответствующей мембраной, через которую небольшие молекулы и ионы диффундируют по законам общей диффузии в раство­ритель и при достаточно частой его смене почти целиком удаляются из диализируемой жидкости.

В качестве полупроницаемых мембран используют ес­тественные мембраны (серозные оболочки) и искусствен­ные синтетические мембраны (целлофан, купрофан и пр.). Способность различных веществ проникать через поры этих мембран называется диализабельностью.

Сорбция (от лат. sorbeo - поглощаю) - поглоще­ние молекул газов, паров или растворов поверхностью твердого тела или жидкости. Тело, на поверхности ко­торого происходит сорбция, называют адсорбентом (сор­бентом), адсорбируемые вещества - адсорбтивом (адсорбатом).

В основном наблюдается физическая адсорбция, при которой молекулы вещества - адсорбата сохраняют свою структуру. При химической адсорбции образуется новое поверхностное химическое соединение. Адсорбция происходит под воздействием разнообразных сил: ван-дер-ваальсовых, водородных, ионных, хелатных. Тип образованной связи и ее энергия определяют константу диссоциации всего комплекса.

Основной процесс адсорбции в плазме крови осуще­ствляется силами ван-дер-ваальса, которые лишены специфичности. Поэтому наибольшими сорбционными свойствами обладают белки, имеющие наибольшую сум­марную поверхность из общей площади раздела фаз - 8200 мкм 2 в 1 мкм 3 крови.

Различают биологические, растительные и искусствен­ные сорбенты. Почти исключительная монополия в про­цессах биологической сорбции принадлежит альбумину.

Замещение - процесс замещения биологической жидкости, содержащей токсические бещества, Другой по­добной ей биологической жидкостью или искусственной средой с целью выведения токсических веществ из орга­низма.

Наибольшее распространение получило кровопускание, известное с незапамятных времен как средство сниже­ния концентрации токсических веществ в организме, с последующим возмещением потерянного объема донор­ской кровью (операция замещения крови). В последние годы повысился интерес к выведению из организма с целью детоксикации лимфы (лимфорея) с последующим введением электролитных и белковых растворов для возмещения их неизбежных потерь.

Среди многих методов внепочечного очищения организма перитонеальный диализ считается наиболее простым и общедоступным. Еще в 1924 г. Гантер дока­зал возможность удаления из крови токсических ве­ществ при промывании брюшной полости. Вскоре метод был применен в клинике. Однако опасность развития перитонита, отмеченная многими исследователями, долго препятствовала широкому распространению этого метода детоксикации организма.

Существует два вида перитонеального диализа - не­прерывный и прерывистый. Механизмы диффузионного обмена в обоих методах одинаковые, отличаются они только техникой исполнения. Непрерывный диализ проводится через два катетера, введенных в брюшную по­лость. Через один катетер жидкость вводят, а через дру­гой она удаляется. Прерывистый метод заключается в периодическом заполнении брюшной полости специаль­ным раствором объемом около 2 л, который после экс­позиции удаляется. Метод диализа основан на том, что брюшина имеет достаточно большую поверхность (около 20 000 см 2), представляющую собой полупроницаемую мембрану.

Наибольший клиренс токсических веществ получается в гипертонических диализирующих растворах (350- 850 мосм/л) вследствие создаваемой ими ультрафильт­рации с направлением жидкостного потока (5-15 мл/мин) в сторону перитонеальной полости («осмотичес­кая ловушка»). По гистологическим данным, указанные гипертонические растворы не приводят к гидропии брю­шины и не нарушают проходящих в ней процессов мик­роциркуляции.

При отравлении барбитуратами и другими токсически­ми веществами, обладающими свойствами кислот, оп­тимальным является гипертонический диализирующий раствор (350-850 мосм/л) со щелочным рН (7,5-8,4).

Для выведения из организма аминазина и других ток­сических веществ, обладающих свойствами слабого осно­вания, лучше применять диализирующие растворы с по­вышенным осмотическим давлением (350-750 мосм/л) при слабокислом рН (7,1-7,25), что также создает эф­фект «ионной ловушки».

При добавлении в диализирующий раствор альбумина клиренс барбитуратов и аминазина повышается пропор­ционально коэффициентам связывания этих веществ с белками крови. Это происходит за счет образования крупномолекулярных протеиновых комплексов. Эффект подобной «молекулярной ловушки» создается при вве­дении в брюшную полость масляных растворов, связы­вающих жирорастворимые яды (липидный диализ).

В клинической практике операция перитонеального диализа проводится как экстренное дезинтоксикационное мероприятие при любом виде острых «экзогенных» от­равлений, если получено достоверное лабораторное под­тверждение наличия токсической концентрации химиче­ского вещества в организме.

Гемодиализ , проводимый в ранней токсикогенной фазе острых отравлений с целью выведения из ор­ганизма токсических веществ, вызвавших отравление, получил название «ранний гемодиализ». Его эффектив­ность обусловлена, прежде всего, способностью токсичес­кого вещества к свободному прохождению из крови че­рез поры целлофановой мембраны диализатора в диализирующую жидкость.

В настоящее время ранний гемодиализ широко приме­няется при тяжелых отравлениях барбитуратами, соеди­нениями тяжелых металлов, дихлорэтаном, метиловым спиртом, этиленгликолем, ФОС, хинином и рядом других токсических веществ. При этом наблюдаются значи­тельное снижение концентрации токсических веществ в крови, превосходящее таковое при консервативной терапии, и улучшение клинического состояния больных. Это предотвращает развитие многих тяжелых осложнений, являющихся наиболее частой причиной летальных исхо­дов.

Можно применять диализаторы разового использова­ния, которые требуют минимальной затраты времени для подготовки их к работе (практически за время вшива­ния артериовенозного шунта такие аппараты всегда го­товы к работе).

Подключение аппарата у больных с острыми отравлени­ями производится способом артерия - вена с помощью предварительно вшитого артериовенозного шунта в ниж­ней трети одного из предплечий.

Противопоказанием к проведению операции раннего гемодиализа с помощью указанных аппаратов «искус­ственная почка» является стойкое падение артериально­го давления ниже 80-90 мм рт. ст.

В клинической практике операция раннего гемодиали­за получила наиболее широкое применение при отравле­ниях барбитуратами: за 1 ч гемодиализа из организма выделяется столько же барбитуратов, сколько само­стоятельно выделяется с мочой за 25-30 ч.

В 70-х годах разработан еще один перспектив­ный метод экстракорпоральной искусственной детоксикации - адсорбция чужеродных веществ крови на по­верхность твердой фазы. Этот метод яв­ляется как бы искусственным аналогом и дополнением процесса адсорбции ядовитых веществ, который проте­кает на макромолекулах организма. Практическое ис­пользование нашли ионообменные смолы (иониты) и ак­тивированные угли.

Поверхность адсорбентов очень большая, как правило, достигает 1000 см 2 /г. Степень сорбируемости определя­ется двумя факторами: поляризуемостью молекулы и ее геометрическими характеристиками.

Метод гемосорбции для лечения отравлений в клини­ке применили греческие врачи Яцидисидр в 1965 г. Они показали, что колонки, наполненные активным углем, при перфузии крови сорбировали значительное количе­ство барбитуратов, что позволило вывести больных из коматозного состояния. В качестве неблагоприятного влияния гемосорбции отмечены уменьшение количества тромбоцитов, повышенная кровоточивость, озноб с гипер­термией и снижение артериального давления в первые минуты от начала операции.

В нашей стране также проведена серия эксперимен­тальных исследований по изучению сорбционных свойств, подбору и селективному синтезу активированных углей отечественных марок. В наибольшей степени оптималь­ным требованиям удовлетворяют гранулированные угли марки СКТ-6а и ИГИ со специальным покрытием бел­ками крови самого больного, что делается непосредст­венно перед операцией, а также синтетический сорбент СКН.

Операцию гемосорбции проводят с помощью детоксикатора различной конструкции, представляющего собой портативный передвижной аппарат с насосом для крови и набором колонок вместимостью От 50 до 300 см 3 (рис. 16). Аппарат подключают к кровотоку больного через артериовенозный шунт. Эффективность операции оценивают по динамике клинического состояния больно­го и данным лабораюрно-токсикологического исследова­ния.

Метод детоксикационной гемосорбции обладает рядом преимуществ по сравнению с-методами гемо- и перитонеального диализов. Это прежде всего техническая про­стота выполнения и высокая скорость детоксикации. Кроме того, важным преимуществом метода является его неспецифичность, т. е. возможность эффективного использования при отравлениях препаратами, плохо или практически не диализирующимися в аппарате «искус­ственная почка» (барбитураты короткого действия, фенотиазины, бенздиазепины и др.).

При острых отравлениях с 40-х годов по инициа­тиве проф. О. С. Глозмана (Алма-Ата) стала широко применяться операция замещения крови (ОЗК). Она явилась первым методом активной искусственной деток­сикации в широкой клинической практике. Установлено, что для полного замещения крови реципиента кровью донора необходимо 10-15 л, т. е. количество, в 2-З ра­за превышающее объем циркулирующей крови, так как часть перелитой крови постоянно удаляется из организ­ма при одновременно проводимом кровопускании. Учи­тывая трудности в получении необходимого для операции большого количества крови и опасность иммунологиче­ского конфликта, в клинической практике ОЗК исполь­зуется в гораздо меньших объемах (1500-2500 мл). При распределении токсического вещества во внекле­точном секторе организма (14 л) ОЗК, проведенная в таком объеме, сможет удалить не более 10-15% яда, а при его распределении во всем водном секторе (42 л) - не более 5-7%.

Для ОЗК используется одногруппная, резуссовместимая донорская или трупная (фибринолизная) кровь раз­личных сроков хранения в установленных инструкцией пределах. В клинике ОЗК применялась у больных с тя­желыми отравлениями токсическими веществами более 30 наименований. Операция проводится одномоментно непрерывно-струйным методом с использованием вено-венозных или вено-артериальных путей посредством ка­тетеризации сосудов.

Из осложнений ОЗК отмечаются временная гипото­ния, посттрансфузионные реакции и умеренная анемия в послеоперационном периоде. Осложнения в процессе операции во многом определяются клиническим состоя­нием больных к моменту операции. При отсутствии вы­раженных гемодинамических исходных нарушений и тех­нически правильно проведенной операции уровень арте­риального давления остается стабильным. Технические погрешности (диспропорции в объеме вводимой и выво­димой крови) приводят к временным колебаниям арте­риального давления в пределах 15-20 мм рт. ст. и легко корригируются привосстановлении нарушенного рав­новесия. Тяжелые расстройства гемодинамики отмечают­ся во время ОЗК у больных на фоне экзотоксического шока.

Посттрансфузионные реакции (озноб, уртикарная сыпь, гипертермия) чаще наблюдаются при переливании длительно хранившейся крови (более 10 дней), что соот­ветствует периоду высокой реактогенности консервиро­ванной крови. Причиной развития анемии, вероятно, яв­ляется синдром гомологичной крови иммунобиологиче­ского характера, что связано с трансфузией крови от различных доноров.

Целесообразно выделение абсолютных показаний к операции ОЗК, когда она оценивается как патогенетиче­ское лечение и имеет преимущества перед другими ме­тодами, и относительных показаний, которые могут быть продиктованы конкретными условиями при невозможнос­ти использования более эффективных методов детоксикации (гемодиализ, перитонеальный диализ).

Абсолютным показанием к ОЗК являются отравления веществами, обладающими непосредственным токсиче­ским воздействием на кровь, вызывающими тяжелую метгемоглобинемию, нарастающий массивный гемолиз (анилин, нитробензол, нитриты, мышьяковистый водо­род) и изменения ферментативной активности крови (ФОИ). Существенные преимущества ОЗК - сравни­тельная простота метода, который не нуждается в специ­альной аппаратуре, и возможность его применения в ус­ловиях любого стационара. Противопоказанием к при­менению ОЗК являются выраженные гемодинамические нарушения (коллапс, отек легких), а также осложнен­ные пороки сердца, тромбофлебиты глубоких вен конеч­ностей.

Одним из новых способов искусственной детоксикации организма, введенных в клиническую практику в последнее время, является возможность выведения из организма большого количества лимфы с последующим возмещением потери внеклеточной жидкости - детоксикационная лимфорея . Лимфу удаляют с помощью кате­теризации грудного лимфопротока на шее (лимфодренаж). Возмещение потери лимфы, достигающей в неко­торых случаях 3-5 л в сутки, проводится с помощью внутривенного введения соответствующего количества плазмозамещающих растворов. Результаты применения этого метода при отравлениях снотворными препаратами не имеют преимуществ по сравнению с другими способа­ми ускоренной детоксикации организма (форсирован­ный диурез, гемодиализ и пр.), поскольку в сравнитель­но небольшом количестве полученной за сутки лимфы (1000-2700 мл) удаляется не более 5-7% от общего количества токсических веществ, растворенных в общем объеме жидкости в организме (42 л), что примерно со­ответствует скорости естественной детоксикации орга­низма при этой патологии. Более интенсивного оттока лимфы обычно добиться не удается вследствие неустой­чивости гемодинамических показателей, низкого уровня центрального венозного давления и явлений сердечно­сосудистой недостаточности. Существует возможность обратного введения в орга­низм лимфы, очищенной от токсических веществ, с по­мощью диализа аппаратом «искусственная почка» или методом лимфосорбции. Это может быть полезным для компенсации возможной потери белков, липидов и элект­ролитов.

Таким образом, клиническая эффективность метода детоксикационной лимфореи ограничивается небольшим объемом лимфы, выводимой из организма. Метод пока не имеет самостоятельного клинического значения для экстренной детоксикации при острых экзогенных отрав­лениях, но может быть использован в сочетании с дру­гими методами, особенно при возможности обеспечения «лимфодиализа» или «лимфосорбции». Более перспек­тивно применение этого метода при эндотоксикозе, со­провождающем острую печеночно-почечную недостаточ­ность.

Наиболее эффективными по клиренсу большин­ства токсических веществ являются хирургические ме­тоды искусственной детоксикации (операции гемо- и перитонеального диализа, детоксикационной гемосорбции с помощью активных углей). Основным препятствием для успешного применения указанных методов является развитие экзотоксического шока, который выдвигает ряд дополнительных условий к методике проведения детоксикации. Эти условия требуют комплексного учета воз­можностей каждого хирургического метода с точки зре­ния величины полученного клиренса и воздействия (по­ложительного или отрицательного) на гемодинамические показатели.

Для методов экстракорпорального очищения крови ха­рактерно наиболее заметное снижение артериального давления в начале операции вследствие увеличения об­щего объема кровеносного русла и интенсивного пере­распределения крови, которое происходит по типу «цент­рализации» кровообращения с перемещением крови в малый круг.

Антидотная детоксикация.

Уже на рубеже XVIII-XIX веков развитие хи­мии и биологии позволяло предложить для лечебных целей ряд химических препаратов, антидотное действие ко­торых было связано с обезвреживанием токсических ве­ществ неорганического ряда (кислоты, щелочи, окиси и др.) путем реакции химической нейтрализации и пре­вращения их в нерастворимые соли, а органических ве­ществ (алкалоиды, белковые токсины и др.) - с по­мощью процесса адсорбции на растительном угле.

Лечебная эффективность этих методов строго ограни­чивалась возможностью влияния на токсическое вещество, находящееся в желудочно-кишечном тракте. Только сравнительно недавно, 20-30 лет назад, открылась воз­можность использования новых биохимических противо­ядий, способных воздействовать на токсическое вещест­во, пребывающее во внутренней среде организма: в кро­ви, паренхиматозных органах и др.

Подробное изучение процессов токсикокинетики хими­ческих веществ в организме, путей их биохимических превращений и реализации токсического действия позво­ляет в настоящее время более реально оценить возмож­ности антидотной терапии и определить ее значение в различные периоды острых заболеваний химической этиологии.

1. Антидотная терапия сохраняет свою эффективность только в ранней токсикогенной фазе острых отравлений, длительность которой различна и зависит от токсико-кинетических особенностей данного токсического вещества. Наибольшая продолжительность этой фазы и, следова­тельно, сроков антидотной терапии отмечается при от­равлениях соединениями тяжелых металлов (8-12 сут), наименьшая - при воздействии на организм высокоток­сичных и быстрометаболизируемых соединений (цианидов, хлорированных углеводородов и др.).

2. Антидотная терапия отличается высокой специфич­ностью и поэтому может быть использована только при условии достоверного клинико-лабораторного диагноза данного вида острой интоксикации. В противном случае при ошибочном введении антидота в большой дозе может проявиться его токсическое влияние на орга­низм.

3. Эффективность антидотной терапии значительно снижена в терминальной стадии острых отравлений при развитии тяжелых нарушений системы кровообращения и газообмена, что требует одновременного проведения необходимых реанимационных мероприятий.

4. Антидотная терапия играет существенную роль в профилактике состояний необратимости при острых от­равлениях, но не оказывает лечебного влияния при их развитии, особенно в соматогенной фазе заболеваний.

Среди многочисленных лекарственных средств, предложенных в разное время и разными авторами в ка­честве специфических противоядий (антидотов) при ост­рых отравлениях различными токсическими веществами, можно выделить 4 основные группы.

1. Препараты, оказывающие влияние на физико-химическое состояние токсическо­го вещества в желудочно-кишечном трак­те (химические противоядия контактного действия). Многочисленные химические противоядия в настоящее время практически потеряли свое значение ввиду резко­го изменения «номенклатуры» химических веществ, вы­зывающих отравления, и значительной конкуренции со стороны методов ускоренной эвакуации ядов из желудка с помощью промывания через желудочный зонд. Промы­вание желудка является наиболее простым, всегда до­ступным и надежным способом снижения резорбции ток­сических веществ при пероральном пути их поступления. Сохраняет свое значение применение внутрь в качестве неспецифического сорбента активированного угля, 1 г которого сорбирует до 800 мг морфина, 700 мг барбитала, 300-350 мг других барбитуратов и алкоголя. В целом этот метод лечения отравлений в настоя­щее время относят к группе методов искусственной детоксикации под названием «гастроинтестинальная сорбция».

2. Препараты, оказывающие специфическое физико-химическое действие на ток­сические вещества в гуморальной среде организма (химические противоядия парентерально­го действия). К этим препаратам относятся тиоловые соединения (унитиол, мекаптид), применяемые для лече­ния острых отравлений соединениями тяжелых металлов и мышьяка, и хелеобразователи (соли ЭДТА, тетацин), используемые для образования ворганизме нетоксичных соединений (хелатов) с солями некоторых металлов (свинца, кобальта, кадмия и др.).

3. Препараты, обеспечивающие выгодное изменение метаболизма токсических ве­ществ в организме или направления био­химических реакций, в которых они участ­вуют. Эти препараты не влияют на физико-химическое состояние самого токсического вещества. Эта наиболее обширная группаносит название «биохимические противоядия», среди которых наибольшее клиническое приме­нение в настоящее время находят реактиваторы холинэстеразы (оксимы) - при отравлениях ФОС, метиленовый синий - при отравлениях метгемоглобинообразователями, этиловый алкоголь - при отравлениях метиловым спиртом и этиленгликолем, налорфин - при отравлениях препаратами опия, антиоксиданты - при от­равлениях четыреххлористым углеродом.

4. Препараты, оказывающие лечебный эф­фект в силу фармакологического антаго­низма с действием токсических веществ на одни и те же функциональные системы организма (фармакологические противоядия). В клинической токсикологии наиболее широко использу­ется фармакологический антагонизм между атропином и ацетилхолином при отравлениях ФОС, между прозерином и пахикарпином, хлоридом калия и сердечными гликозидами. Это позволяет купировать многие опасные симптомы отравления данными препаратами, но редко приводит к ликвидации всей клинической картины ин­токсикации, так как указанный антагонизм обычно ока­зывается неполным. Кроме того, препараты - фармако­логические антагонисты в силу их конкурентного дейст­вия должны применяться в достаточно больших дозах, чтобы превысить концентрацию в организме токсическо­го вещества.

Биохимические и фармакологические противоядия не изменяют физико-химического состояния токсического вещества и не вступают с ним ни в какой контакт. Од­нако специфический характер их патогенетического ле­чебного эффекта сближает их с группой химических противоядий, что обусловливает возможность примене­ния в комплексе под названием «специфическая антидотная терапия».

Применение методов детоксикации при хрониче­ских отравлениях имеет свои характерные особенности, которые зависят от своеобразных условий формирования хронических болезней при данной патологии.

Во-первых, поскольку при хронических отравлениях обычно наблюдается депонирование токсических ве­ществ, т. е. их прочная связь с органическими или неор­ганическими структурами клеток и тканей, выведение их из организма крайне затруднено. При этом наиболее распространенные методы ускоренного очищения организма, такие, как гемодиализ и гемосорбция, оказыва­ются неэффективными.

Во-вторых, основное место в лечении хронических от­равлений занимает применение лекарственных препара­тов, воздействующих на поступивший в организм ксено­биотик и продукты его метаболизма, т. е. своеобразная химиотерапия, имеющая основным объектом своего воз­действия токсический агент. В составе указанной ­терапии следует выделить две основные группы: специ­фические средства антидотной детоксикации и препара­ты для неспецифической, патогенетической и симптома­тической терапии.

К первой группе относятся комплексообразующие со­единения - соли аминоалкилполикарбоновых кислот (тетацин и пентацин), эффективные при отравлениях свинцом, марганцем, никелем, кадмием, и соли аминоал-килполифосфоновых кислот (фосфицин и пентафосцин), ускоряющие выведение бериллия, урана, свинца. Кроме того, дитиолы (унитиол, сукцимер, пеницилламин) про­являют свои защитные свойства при хронических отрав­лениях ртутью, мышьяком, свинцом, кадмием.

В действии всех комплексообразующих соединений есть много общего, связанного с их избирательной спо­собностью хелатировать (захватывать) и удалять в свя­занном виде с мочой многие токсичные металлы и ме­таллоиды. Для этого их применяют длительно (1-2мес) повторными курсами, что ведет к уменьшению содержа­ния этих веществ в организме и как следствие симптоматики отрав­ления.

Ко второй группе относятся многочисленные лекарст­венные средства, широко применяемые для общей дезинтоксикационной терапии при различных заболе­ваниях. Так, курсы лечения аскорбиновой кислотой уменьшают проявление токсического действия некоторых метал­лов - свинца, хрома, ваннадия; витаминов группы В с глюкозой - хлорированных углеводородов и пр. При марганцевой интоксикации с синдромом паркинсонизма успешно применяется L-дофа, в результате чего у больных усиливается образование норадреналина, улучшаются мышечный тонус, походка, речь.

Особенностью клинического применения этих лекарств является необходимость их длительного использования повторными курсами.

Острые отравления химическими веществами, в том числе лекарственными средствами, встречаются довольно часто. Отравления могут быть случайными, преднамеренными и связанные с особенностями профессии. Наиболее часто встречаются острые отравления этиловым спиртом, снотворными средствами, психотропными препаратами. основная задача лечения острых отравлений заключается в удалении из организма вещества, вызвавшего интоксикацию. При тяжелом состоянии пациента этому должны предшествовать общетерапевтические и реанимационные мероприятия, направленные на обеспечение функционирования жизненноважных систем – дыхания и кровообращения. Принципы детоксикации заключаются в следующем:
1) Задержка всасывания токсического вещества в кровь.
2) Удаления токсического вещества из организма.
3) Устранение действия всосавшегося токсического вещества.
4) Симптоматическая терапия острых отравлений.
1) Наиболее часто острые отравления вызваны приемом вещества внутрь, поэтому одним из важных методов детоксикации является очищение желудка. Для этого вызывают рвоту или промывают желудок. Рвоту вызывают механическим путем (раздражением задней стенки глотки), приемом концентрированных растворов натрия хлорида или натрия сульфата, введением рвотного средства (апоморфина). При отравлении вещетсвами, повреждающими слизистые оболочки, рвоту не следует вызывать, так как произойдет повторное повреждение слизистой оболочки пищевода. Кроме того, возможны аспирация веществ (синдром Мандельсона) и ожог жыхательных путей. Более эффективно и безопасно промывание желудка при помощи зонда. Сначала удаляют содержимое желудка, а затем желудок промывают теплой водой, изотоническим NaCl, в которые при необходимости добавляют активированный уголь и другие антидоты. Для задержки всасывания веществ из кишечника дают адсорбирующие средства (активированный уголь) и слабительные (вазелиновое масло, касторовое масло). Кроме того проводят промывание кишечника. Если вещество, вызвавшее интоксикацию, нанесено на кожу или слизистые оболочки необходимо тщательно промыть. при попадании веществ через легкие следует прекратить их ингаляцию.
2) Если вещество всосалось и оказывает резорбтивное действие, то основные усилия должны быть направлены на скорейшее выведение его из организма. С этой целью используют: форсированный диурез, перетонеальный диализ, гемодиализ, гемосорбцию, замещение крови. Метод форсированного диуреза заключается в сочетании водной нагрузки с применением активных мочегонных средств (фуросемид, маннит). В отдельных случаях ощелачивание и подкисление мочи в зависимости от свойств вещества способствует более быстрому выведения вещества. Методом форсированного диуреза удается выводить только свободные вещества, несвязанные с белками и липидами крови. Нужно поддерживать электролитный балланс, который может быть нарушен в следствие выведения из организма значительного количества ионов. При острой сердечной недостаточности, нарушении функции почек этот метод противопоказан.
· Перетонеальный диализ заключается в «промывании» полости брюшины раствором электролита. В зависимости от характера отравления используют определенные диализирующие жидкости, способствующие наиболее быстрому выведению веществ в полость брюшины. Одновременно с диализирующим раствором для профилактики инфекции вводят антибиотики. Этот метод не универсален, так как не все химические соединения хорошо диализируются.
· При гемодиализе (искуственная почка) кровь проходит через диализатор, имеющие полупроницаемую мембрану, в значительной степени освобождается от несвязанной с белками токсических веществ. Гемодиализ противопоказан при резком снижении АД.
· Гемосорбция. В данном случае токсические вещества, находящиеся в крови, адсорбируются на специальных сорбентах (на гранулированном активированном угле с покрытием белками крови). Гемосорбция позволяет успешно проводить детоксикацию организма при отравлениях антипсихотическими средствами, анксиолитиками, фосфороорганическими соединениями. Метод эффективен и в тех случаях, когда препарат плохо диализируется.
· При лечении острых отравлений используется замещение крови. В таких случаях кровопускание сочетается с переливанием донорской крови. Использование метода показано при отравлении метгемоглобинобразующими веществами, высокомолекулярными соединениями, прочно связывающимися с белками плазмы.
· Плазмоферез. Производится удаление плазмы без потери форменых элементов крови с последующим замещением ее донорской плазмой и раствором электролита с альбумином
3) Если установлено, каким веществом вызвано отравление, то прибегают к детоксикации организма с помощью антидотов. Антидотами называются средства, применяемые для специфического лечения отравлений химическими веществами. К ним относятся вещества, которые инактивируют яды либо посредтсвом химического или физического взаимодействия, либо за счет фармакологического антагонизма. Так, при отравлении тяжелыми металлами применяют соединения, которые образуют с ними нетоксические комплексы. Известны антидоты, которые вступают в реакцию с веществом и высвобождают субстрат (оксимы – реактиваторы холинэстеразы). Используются при острых отравлениях фармакологические антагонисты (атропин при отравлении антихолинэстеразными средствами; налоксон при отравлении морфином).
4) Важную роль в лечении острых отравлений играет симптоматическая терапия. Прежде всего необходимо поддержать жизненноважные функции – кровообращение и дыхание. С этой целью применяют сердечные гликозиды; вещества регулирующие уровень АД; средства, улучшающие микроциркуляцию в переферических тканях. Судороги можно купировать анксиолитиком диазепамом, который обладает выраженной противосудорожной активностью. При отеке мозга проводят дегидратационную терапию (с помощью маннита, глицерина). Боли устраняют анальгетиками (морфин). Большое внимание уделяют КОС. При лечении ацидоза применяют растворы натрий гидрокарбоната, трисамин, а при алкалозе – аммония хлорид.

1. Прекращение поступления яда в организм больного.

2. Ускоренное выведение яда из организма, применение антидотной терапии, методов детоксикационной терапии.

3. Симптоматическая терапия, направленная на коррекцию жизненно важных функций организма.

Лечение носит этиотропный характер.

Методы детоксикационной терапии (по Е.А.Лужникову)

I. Методы стимуляции естественных процессов очищения организма. А. Стимуляция выведения

Очищение желудочно-кишечного тракта:

рвотные средства (апоморфин, ипекакуана),

промывание желудка (простое, зондовое),

промывание кишечника (зондовый лаваж 500 мл/кг - 30 л, клизма),

слабительные средства (солевые, масляные, растительные), фармакологическая стимуляция перистальтики кишечника (KCI + питуитрин, серотонин-адипинат).

Форсированный диурез:

водно-электролитная нагрузка (пероральная, парентеральная), осмотический диурез (мочевина, маннитол, сорбитол), салуретический диурез (лазикс).

Лечебная гипервентиляция легких.

Б. Стимуляция биотрансформации

Регуляция ферментативной функции гепатоцитов:

ферментативная индукция (зиксорин, фенобарбитал),

ферментативная ингибиция (левомицетин, циметидин).

Лечебная гипер- или гипотермия (пирогенал).

Гипербарическая оксигенация.

В. Стимуляция активности иммунной системы крови, Ультрафиолетовая физиогемотерапия.

Фармакологическая коррекция (тактивин, миелопид).

II. Антидотная (фармакологическая) детоксикация. Химические противоядия (токсикотропные): контактного действия,

парентерального действия.

Биохимические противоядия (токсикокинетические). Фармакологические антагонисты (симптоматические). Антитоксическая иммунотерапия.

III. Методы искусственной физико-химической детоксикации. Аферетические:

плазмозамещающие препараты (гемодез),

гемаферез (замещение крови),

плазмаферез,

лимфаферез, перфузия лимфатической системы.

Диализные и фильтрационные.

Экстракорпоральные методы:

гемо- (плазмо-, лимфо-) диализ,

ультрафильтрация,

гемофильтрация,

гемод иафильтрация.

Интракорпоральные методы:

перитонеальный диализ,

кишечный диализ.

Сорбционные.

Экстракорпоральные методы:

гемо- (плазмо-, лимфо-) сорбция,

аппликационная сорбция,

биосорбция (селезенка), аллогенные клетки печени.

Интракорпоральные методы: энтеросорбция. Физио-и химиогемотерапия: ультрафиолетовое облучение крови, лазерное облучение крови,

магнитная обработка крови,

электрохимическое окисление крови (гипохлорит натрия), озоногемотерапия.

При пероральном отравлении обязательным и экстренным мероприя

тием является промывание желудка через зонд независимо от време­ни, прошедшего с момента интоксикации. Больных с нарушением сознания/неадекватным поведением необходимо надежно фиксиро­вать; у больных с нарушением глоточных рефлексов и находящихся в коматозном состоянии предварительно проводится интубация трахеи.

При отравлении прижигающими жидкостями промывание желудка через зонд является обязательным в первые часы после приема яда. Наличие крови в промывных водах не служит противопоказани­ем для данной процедуры. В этих случаях зонд перед введением обильно смазывают вазелиновым маслом, подкожно вводят 1 мл 1% раствора промедола или омнопона. Нейтрализация в желудке кислоты раствором щелочи неэффективна, а использование для этого гидро­карбоната натрия значительно ухудшает состояние больного вследст­вие значительного расширения желудка образовавшимся углекислым газом. Слабительные средства при отравлении прижигающим ядом не вводят, внутрь 4-5 раз в день дают растительное масло.

При отравлениях кристаллами КМпО 4 промывание желудка прово­дится по той же схеме. Для очищения слизистой губ, ротовой ПОЛОСТИ, языка используют 1% раствор аскорбиновой кислоты.

При отравлении бензином, керосином и другими нефтепродуктами перед промыванием в желудок необходимо ввести 100-150 мл вазе­линового масла, а затем промыть по обычной схеме.

При тяжелых формах отравлений у больных, находящихся в бес­сознательном состоянии (отравления фосфорорганическими инсекти­цидами, снотворными и др.), промывание желудка проводят повторно, 2-3 раза в первые сутки после отравления, так как в связи с резким замедлением резорбции при коматозном состоянии в желудочно- кишечном тракте может депонироваться значительное количество токсического вещества с повторным его всасыванием.

По окончании промывания в желудок в качестве слабительного средства можно ввести сернокислую магнезию или при отравлении жирорастворимыми веществами 100 мл вазелинового масла. Необхо­димо также очистить кишечник с помощью сифонных клизм. При от­равлениях прижигающими ядами эти мероприятия противопока­заны.

Противопоказано назначение рвотных средств и вызывание рвоты раздражением задней стенки глотки у больных в сопорозном и бес­сознательном состоянии, а также при отравлении прижигающими ядами. Для адсорбции находящихся в желудочно-кишечном тракте токсических веществ внутрь до и после промывания желудка приме­няют активированный уголь с водой в виде кашицы (энтеросорбция).

При укусах змей, подкожном или внутримышечном введении ток­сических доз лекарственных средств местно используют холод на 6-8 часов. Показаны также введение в место инъекции 0,1% раствора ад­реналина и циркулярная новокаиновая блокада выше места попада­ния токсинов.

При отравлении через кожные покровы больной должен быть ос­вобожден от одежды, кожу необходимо тщательно промыть теплой водой с мылом.

При отравлении через конъюнктиву глаза промывают легкой стру­ёй теплой воды, используя 20-граммовый шприц. Затем в конъюнкти­вальный мешок вводится 1% раствор новокаина или 0,5% раствор дикаина с адреналина гидрохлоридом (1:1000).

При ингаляционных отравлениях следует прежде всего вынести пострадавшего из зоны пораженной атмосферы, уложить, обеспечить проходимость дыхательных путей, освободить от стесняющей одеж­ды, дать ингаляцию кислорода. Лечение проводят в зависимости от вещества, вызвавшего отравление.

Персонал, работающий в зоне по­ражения, должен иметь индивидуальные средства защиты.

При поступлении токсических веществ в прямую кишку ее промы­вают с помощью очистительной клизмы.

Для удаления токсических веществ из кровеносного русла чаще всего применяют метод форсированного диуреза, заключающийся в проведении водной нагрузки с последующим введением осмотических диуретиков или салуретиков. Метод показан при большинстве отрав­лений водорастворимыми ядами, когда их выведение осуществляется преимущественно почками.

Первым этапом форсированного диуреза является гемодилюция (разведение крови), призванная снизить концентрацию токсического вещества, и ощелачивание, в условиях которого увеличивается ско­рость перехода токсических веществ из тканей в кровь. С этой целью производят пункцию и катетеризацию вены по Сельдингеру. Исполь­зуют гемодилютанты кратковременного действия (0,9% изотонический раствор хлорида натрия; раствор Рингера, а также другие растворы электролитов или смеси электролитов, растворы глюкозы 5,10%). Вто­рым этапом является введение мочегонных препаратов с целью сти­муляции диуреза. В классическом варианте в качестве мочегонных используются осмотические диуретики, такие как мочевина и манни­тол. Однако в настоящее время лидирующим препаратом стал лазикс. Он вводится в дозе 40 мг после введения 150 -200 мл инфузионных растворов. При использовании лазикса отмечается значительные по­тери электролитов, поэтому лечение необходимо проводить под стро­гим контролем водно-электролитного равновесия. При проведении форсированного диуреза необходим постоянный учет объема введен­ных растворов и выведенной мочи. При подборе инфузионных рас-

творов следует ПОМНИТЬ о том. что для некоторых ядов (в частности для фосфорорганических соединений) ощелачивание нежелательно, т. к. в щелочной среде интенсивнее происходит процесс "летального синтеза", т. е. образование продуктов, более токсичных, чем исходное вещество.

Метод форсированного диуреза противопоказан при интоксикаци­ях, осложненных острой и хронической сердечно-сосудистой недоста­точностью (стойкий коллапс), а также при нарушении функции почек.

Гемодиализ с использованием аппарата "искусственная почка" является эффективным методом лечения острых отравлений диали­зирующимися веществами (барбитураты, салицилаты, метиловый спирт и пр.), особенно в раннем периоде интоксикации с целью уско­ренного выведения токсических веществ из организма.

Гемодиализ при отравлении солями тяжелых металлов и мышья­ком нужно проводить в сочетании со специфической терапией (внут­ривенное введение в момент диализа 5%-го раствора унитиола), что дает возможность предупредить развитие острой почечной недоста­точности.

Гемодиализ (гемофильтрация, гемодиафильтрация) широко при­меняют при лечении острой почечной недостаточности, возникшей под действием нефротоксических ядов.

Противопоказанием к применению гемодиализа является сердеч­нососудистая недостаточность (коллапс, токсический шок).

Перитонеальный диализ используют для ускоренного выведения из организма токсических веществ, обладающих способностью депо­нироваться в жировых тканях или прочно связываться с белками плазмы.

Выполнение операции перитонеального диализа возможно в усло­виях любого хирургического стационара. Перитонеальный диализ проводят прерывистым методом после вшивания в брюшную стенку специальной фистулы. Через фистулу посредством полиэтиленового катетера в брюшную полость вводят диализирующую жидкость. Коли­чество жидкости, требующейся для однократного промывания брюш­ной полости, зависит от возраста ребенка.

Особенность этого метода заключается в возможности его приме­нения даже при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточно­сти, чем он выгодно отличается от других способов ускоренного выве­дения токсических веществ из организма.

Гемосорбционная детоксикация с помощью перфузии крови больного через специальную колонку с сорбентом является наиболее эффективным методом удаления ряда токсических веществ из орга­низма. Метод применяется в условиях специализированного стацио­нара.

Операция замещения крови реципиента кровью донора показана при острых отравлениях некоторыми химическими веществами, вызы­вающими токсическое поражение крови - образование метгемоглоби- на (анилин), длительное снижение активности холинэстеразы (фос­форорганические инсектициды), массивный гемолиз (мышьяковистый водород), а также при тяжелых отравлениях лекарственными препа­ратами (амитриптилин, беллоид, ферроцирон) и растительными яда­ми (бледная поганка) и др.

Для замещения крови используется одногруппная резус- совместимая индивидуально подобранная донорская кровь. Положи­тельный эффект наблюдается после замещения 25% ОЦК. Оптималь­ным является замещение 100% ОЦК.

В среднем ОЦК=70-75мл / кг массы тела.

Для выведения крови у пострадавшего проводят пункцию и кате­теризацию яремной или подключичной вены. Удаляется определенная порция крови (не более 3% ОЦК однократно) и взамен вводится такое же количество донорской крови. Скорость замещения не более 25 - 30% ОЦК в час. Внутривенно вводят гепарин. При использовании до­норской крови, содержащей цитрат натрия, внутривенно вводят 10 мл раствора гидрокарбоната натрия и 1 мл 10% раствора глюконата кальция на каждые 100 мл перелитой крови. После операции необхо­дим контроль электролитного баланса крови, а на следующий день - исследование общего анализа мочи и общего анализа крови.

Операция противопоказана при сердечно-сосудистой недостаточ­ности.

Детоксикационный плазмаферез рассчитан на удаление токси­ческих веществ из плазмы крови и предполагает извлечение плазмы крови больного и замещение ее соответствующими растворами (аль­бумин, полиамин, гемодез, растворы электролитов и др.) или возвра­щение ее в организм после очищения различными методами (фильт­рация,сорбция). К достоинствам плазмафереза следует отнести от­сутствие вредного влияния на гемодинамику.

 

Возможно, будет полезно почитать:

• Патриарх кирилл запретил актеру и священнику ивану охлобыстину служить в церкви Охлобыстин церковный сан ;
• Иван охлобыстин - биография, информация, личная жизнь Почему охлобыстин ушел из священников ;
• Ужин для ребенка 4 лет рецепты меню ;
• Принципы функционирования бюджетной системы РФ ;
• Особенности размещения населения на территории земли Население земли размещается равномерно средняя плотность населения ;
• Тонька-пулеметчица — cтрашная судьба страшного человека Фильм палач тонька пулеметчица реальная история ;
• Как поздравить начальницу с юбилеем? ;
• Российские студенты выиграли чемпионат мира по программированию Вот они, герои ;