Обезболивающие препараты. Наркотические анальгетики

В настоящее время существует много разных видов и методов обезболивания. Врач выбирает один или сразу несколько вариантов в зависимости от желания женщины (если они это обговорили заранее), в зависимости от состояния роженицы и от состояния ребенка на момент родов.

Средства для наркоза

Для обезболивания родов в современной анестезиологии применяют различные лекарственные вещества. В процессе подготовке проводится премедикация. Премедикация включает назначение успокаивающих, анальгетических, холинолитических и др. препаратов. Применение этих средств имеет целью ослабить отрицательное влияние на организм эмоционального стресса, предупредить возможные побочные эффекты, связанные с наркозом, облегчает проведение наркоза (возможно уменьшение концентрации или дозы применяемого наркотического средства, менее выражена фаза возбуждения и пр.) Наркоз осуществляется с помощью различных лекарственных средств. Лекарственные средства могут вводиться внутримышечно, внутривенно или инголяционно. Все средства для наркоза воздействуют главным образом на центральную нервную систему. К средствам, действующим на центральную нервную систему относятся: анальгетики, транквилизаторы, наркотические анальгетики и др. Предлагаемый перечень препаратов далеко не полный, но на мой взгляд дает представление о лекарствах и их воздействии.

Пропанидид (сомбревин, эпантол; средство для внутривенного наркоза) — при внутривенном введении быстро связывается с белками плазмы, быстро разлагается на неактивные метаболиты, через 25 минут после введения в крови не обнаруживается. Наркотический эффект наступает сразу после введения сомбревина, через 20-40 секунд. Хирургическая стадия наркоза продолжается 3-5 минут. Пропанидид вызывает более выраженный гипнотический эффект, чем анальгетический. Сомбревин проникает через плацентарный барьер, но через 15 минут разлагается на неактивные компоненты. Имеются данные, что сомбревин может привести к угнетению дыхания, к ацидозу у плода, вызвать аллергические реакции у матери.

Кетамин гидрохлорид (калипсол, кеталар; анальгезирующее средство) — период полураспада около 2-х часов. После внутривенного введения наркотический эффект наступает через 30 секунд и длится 10 минут; после внутримышечного введения — через 5 минут и длится 15 минут. Обладает сильным анальгезирующим действием, не расслабляет скелетных мышц и не тормозит рефлексов из дыхательных путей. У беременных повышает тонус матки. Кетамин проникает через плацентарный барьер и в дозах более 1,2 мг/кг массы роженицы вызывает угнетение жизненно важных функций организма плода. Существуют данные, что сомбревин и кеталар оказывают влияние и на иммунологическую систему организма. Так, при введении сомбревина уменьшается количество Т- и В-лимфоцитов на 15 и 4%, в то время как при введении кеталара происходит их увеличение соответственно на 10 и 6%, что говорит о том, что кеталар является менее опасным у беременных с аллергическими заболеваниями, с кровопотерей и с недостаточностью иммунной системы. Это немаловажно, так как при беременности отмечается сдвиг в иммунной системе организма матери, заключающийся в снижении клеточного и гуморального иммунитета, кроме того, ряд иммунологических систем имеет непосредственное отношение к перинатальным повреждениям центральной нервной системы плода.

Барбитураты (тиопентал натрия, гексенал; средства для не ингаляционного наркоза) — после внутривенного введения 65-70% дозы барбитураты связываются с белками плазмы, а оставшаяся свободная фракция действует наркотически. В основе наркотического действия барбитуратов лежит угнетение коры мозга и блокада синапсов. Барбитураты — слабые кислоты, имея низкую молекулярную масса, проникают через плацентарный барьер, причем степень депрессии у плода прямо пропорциональна концентрации анестетика в крови матери.

Диазепам (реланиум, седуксен; транквилизаторы) — успокаивающие средства, снимающие раздражительность, нервозность, стрессовое состояние. При пероральном применении всасывается в количестве около 75%, максимальный уровень в плазме возникает через 1-1,5 часа. В печени 98-99 % диазепама метаболизируется в кишечно-печеночный кругооборот. Период полураспада в плазме крови женщины 1-3 дня, у новорожденных — 30 часов. В крови плода наивысшая концентрация создается через 5 минут после внутривенного введения. В крови пуповины новорожденного концентрация диазепама равна его концентрации в венозной крови матери при введении его в дозе, превышающей 10 мг и больше. В то же время концентрация диазепама в головном мозгу невелика. При этом нередко возникновение апноэ у новорожденных, гипотония, гипотермия, иногда признаки неврологического угнетения. Диазепам способен ускорять раскрытие шейки матки, способствует снятию тревожного состояния у ряда рожениц.

Промедол (наркотический анальгетик) легко всасывается при любом способе введения. Максимальная концентрация в плазме определяется через 1-2 часа. Механизм действия промедола основан на взаимодействии с опиатными рецепторами. Оказывает болеутоляющее, успокаивающее действие, угнетает дыхательный центр. После парентерального введения аналгезирующее действие наступает через 10 минут, длится 2-4 часа. Промедол обладает спазмолитическим действием, способствует раскрытию шейки матки. Легко проникает через плаценту. Через 2 минуты после внутривенного и несколько позднее после внутримышечного введения в крови пуповины возникает концентрация, примерно равная таковой в плазме крови матери, но могут быть существенные колебания у отдельных плодов в зависимости от их внутриутробного состояния. Чем больше времени проходит от момента введения препарата, тем выше его концентрация в крови новорожденного. Максимальная концентрация промедола и его токсического метаболита в плазме крови новорожденного отмечена через 2-3 часа после его введения матери. Полупериод выведения промедола из организма новорожденного примерно 23 часа, а у матери — 3 часа. Считается, что промедол обычно безопасен для матери и ребенка. Однако в некоторых случаях препарат может вызвать угнетение у новорожденного в связи с тем, что оказывает угнетающее действие на процессы гликолиза и дыхательного центра. Промедол, как и все морфиноподобные препараты обладает рядом недостатков, главных из которых является то, что в эффективных дозах (более 40 мг) он угнетает дыхание и вызывает тяжелую лекарственную зависимость, способен вызывать состояние оглушенности, тошноту, рвоту, атонию гладкой мускулатуры, запоры, депрессию, снижение кровяного давления. Промедол может вызвать у ребенка угнетение дыхания и сонливость. После родов дыхание восстанавливается, но дети не сразу берут грудь.

Описанные побочные действия присущи практически всем сильнодействующим анальгетикам, за исключением пентазоцина (лексир, фортрал). Для обезболивания, обычно не используют ненаркотические анальгетики (баралгин, анальгин…), так как они угнетают родовую деятельность.

Промедол (наркотический анальгетик) используют в большинстве московских клиниках в качестве обезболивающего средства. Промедол оказывает болеутоляющее и спазмолитическое действие (способствует ускорению раскрытия зева). Инъекцию промедола вводят в ягодицу или бедро. Промедол проявляет себя по-разному. На кого-то он действует успокаивающе, расслабляет, вызывает сонливость, хотя сознание полностью сохранено. На кого-то иначе, некоторые женщины утрачивают контроль над собой, испытываю состояние опьянения, может подташнивать и пошатывать.

Пентазоцин (лексир, фортрал; наркотический анальгетик) — показан при обезболивании родов. Оказывает стимулирующее влияние на гемодинамику и дыхание, а также оказывает родостимулирующее действие. Не обладает выраженным седативным эффектом. Этот препарат принято считать не наркотическим, неспособным вызвать наркомании, то есть анальгетиком без психометического эффекта.

Диприван (пропофол) — новый внутривенный анестетик ультракороткого действия. Диприван быстро вызывает сон, поддерживает включение сознания на всем протяжении инфузии (вливании) препарата с быстрым восстановлением сознания после прекращения вливания, обладает меньшим по сравнению с другими внутривенными анестетиками побочным действием. Однако ряд публикаций указывает и на возможные нежелательные проявления дипривана во время анестезии, в том числе на ухудшение некоторых параметров центральной гемодинамики, хотя данные по этому вопросу крайне противоречивы. С точки зрения фармакологии диприван является не анестетиком, и гипнотиком.

Закись азота (средство для ингаляционного наркоза) — является одним из компонентов общей анестезии при кесаревом сечении. Препарат нерастворим в липидах. Очень быстро (2-3 минуты) поглощается и выделяется легкими в неизмененном виде. Через 5-10 минут после начала ингаляции насыщение тканей анестетиком достигает максимума. За 5-6 минут полностью выводится из крови. Относительно слабый анестетик с высокой степенью безопасности в смеси с кислородом. Оказывает влияние только на центральную нервную систему, не угнетает дыхания, сердечно-сосудистую систему, не оказывает отрицательного влияния на печень, почки, обмен веществ, сократительную деятельность матки. Быстро проникает через плаценту, через 2-19 минут концентрация закиси азота в крови вены пуповины составляет 80% от уровня в крови матери. Длительное вдыхание закиси азота иногда сопровождается рождением ребенка с низкими показателями по шкале Апгар.

Дают закись азота через специальный аппарат при помощи маски. Роженицу знакомят с техникой использования закиси азота; в дальнейшем она сама накладывает маску и вдыхает закись азота с кислородом во время схваток. В паузах между схватками маску удаляют. Закись азота в смеси с кислородом значительно уменьшает боль, не снимая ее полностью, и вызывает эйфорию. Применяют ее в конце первого периода родов. Действие газа проявляется через полминуты, поэтому в начале схватки надо сделать несколько глубоких вдохов. Газ притупляет боль, вдыхая его женщина чувствует головокружение или подташнивание. Обычно закись азота дают в сочетании с наркотическими анальгетиками.

Релаксанты (дитилин, листенол, миорелаксин; мышечные релаксанты) — медленно и неполностью всасываются в пищеварительном тракте. Не проникают через плаценту. Вызывают стойкое расслабление мышц. Данные релаксанты не влияют на состояние новорожденного, но у отдельных новорожденных при нарушении фето-плацентарной проницаемости некоторые авторы отмечают низкую оценку по шкале Апгара.

Применение лекарственных средств для лечения боли и тревоги у рожениц предусматривает использование анестетиков и анальгетиков, как наркотических, так и ненаркотических и их сочетание с седативными и нейролептическими средствами.

Общий наркоз

Чаще всего общий наркоз используется для родов путем кесарева сечения. Общий наркоз воздействует не только на роженицу, но и на ребенка.

Метод нейролептаналгезии

Достаточно широкое распространение для обезболивания получил метод нейролептаналгезии, который обеспечивает своеобразный психический покой, удовлетворительную анальгезию, сопровождаемую стабилизацией гемодинамических показателей и отсутствием существенного влияния на характер родовой деятельности.

Внутримышечно вводится фентанил. Наибольший эффект достигается при комбинации его с дроперидолом. При необходимости повторная доза вводится через 3 - 4 часа.

Нейролептаналгезию не рекомендуют применять при наличие у пациентки выраженной гипертензии (повышенное артериальное давление), повышенном тонусе бронхиол. Нужно быть готовым к возможности развития медикаментозной депрессии новорожденного. Наркотические анальгетики оказывают депрессивное влияние на дыхательную функцию новорожденного.

Метод атаралгезии

Еще один распространенный метод обезболивания родов. Метод атаралгезии — сочетание анальгетиков с диазепамом, седуксеном и другими производными бензодиазепама. Производные бензодиазепана относятся к числу наиболее безопасных транквилизаторов, их сочетание с анальгетиками особенно показано при выраженном страхе, тревоге и психическом напряжении. Сочетание дипиридола с седуксеном благоприятно влияет на течение родов, укорочение общей продолжительности и периода раскрытия шейки матки.

Однако наблюдается влияние на состояние новорожденного, в виде заторможенности, низких показателей по шкале Апгара, низкой нейрорефлекторной активностью.

Метод эпидуральной аналгезии

Этот метод изучен достаточно полно. Важен благоприятный эффект эпидуральной аналгезии при беременности и родах, осложненных гестозом, нефропатией, поздним токсикозом, при обезболивании родов в ягодичном предлежании плода, благоприятно влияет на течение преждевременных родов, сокращая период раскрытия шейки матки и удлиняя период изгнания, что способствует более плавному продвижению головки. В то же время под действием эпидуральной аналгезии происходит расслабление мышц промежности и уменьшается давление на головку плода. Показана она при врожденных и приобретенных пороках сердца, при хронических заболеваниях легких и почек, при отеках, при миопии (близорукости) и повреждении сетчатки глаза.

В то же время эпидуральная аналгезия может являться причиной снижения маточной активности. Отмечено также увеличение продолжительности родов и понижение маточной активности во втором периоде родов при проведении эпидуральной аналгезии, что способствовало возрастанию числа оперативных родоразрешений (наложение щипцов, Кесарево сечение). Известно и об отрицательном гемодинамическом эффекте. Помимо этого отмечается гипотония мочевого пузыря, повышение температуры (гипертермия).

Для проведения эпидуральной аналгезии в настоящее время используются различные препараты (местные анестетики, наркотические и ненаркотические анальгетики, диазепам, кетамин). У беременных наиболее широко используется лидокаин. Лидокаин метаболизируется в печени. Нередко происходит кумуляция (накопление) препарата, что в последующем проявляется нейро- и кардиотоксичностью в отношении матери и плода.

Эпидуральная аналгезия позволяет получить продолжительное и высоко эффективное обезболивание с момента начала схваток до рождения ребенка, но может дать тяжелые осложнения.

Принцип действия эпидуральной аналгезии в родах заключается в том, что анестетик вводится в эпидуральное пространство и блокирует субдуральные нервы в сегментах с Т10 по L1. Она эффективна, когда схватки вызывают сильные боли в спине и изменения положения не помогают или затруднены. Время ее должно быть рассчитано так, чтобы действие анестетика прекратилось ко второму периоду родов, иначе возможно замедление родовой деятельности и увеличения риска эпизиотомии и наложения щипцов. Анестезия должна быть прекращена к наступлению потуг. Этот период требует от женщины «личного» участия. Анестезию не прекращают во втором периоде родов (период потуг), если есть на то специальные показания, например, миопия.

Стандартная техника эпидуральной аналгезии в родах

В акушерской практике используется комбинированная субдурально-эпидуральная анестезия и аналгезия. Эпидуральное пространство пунктируют эпидуральной иглой, через которую затем вводится игла для пункции субдурального пространства. После удаления субдуральной иглы катетеризируется эпидуральное пространство. Основное применение метода — введение наркотических анальгетиков для эффективного обезболивания схваток с последующим использованием постоянной инфузионной эпидуральной аналгезии с конца первого периода родов.

Для проведения эпидуральной анестезии требуется около 20 минут. Женщину просят свернуться калачиком, чтобы колени упирались в подбородок. Пункция выполняется в положении на боку или сидя. Многие анестезиологи используют для пункции положение сидя, поскольку в этом положении легче идентифицируется средняя линия спины, в чем нередко бывают определенные сложности из-за отека подкожной клетчатки поясничной области и крестца. Спину обрабатывают анестетическим раствором. После местной анестезии кожу прокалывают толстой иглой, чтобы облегчить последующее введение иглы для эпидуральной аналгезии. Эпидуральную иглу медленно продвигают в межостистую связь (врач вводит полую иглу в межпозвоночный диск). К ней присоединяют шприц. Анестезиолог вводит анестезирующее средство шприцом в поясницу. Лекарство поступает по трубочке внутри иглы по мере необходимости. Игла при этом не извлекается, что позволяет при необходимости вводить дополнительную дозу. Действие анестетика прекращается через 2 часа. Ему могут сопутствовать некоторая затрудненность движений и дрожь в руках. Некоторые женщины ощущают слабость и головную боль, а так же тяжесть в ногах, которая иногда сохраняется несколько часов, кожный зуд, задержка мочеиспускания.

Как и все методы обезболивания, такая анестезия имеет ряд побочных эффектов и осложнений. Эпидуральная анестезия концентрированными растворами местных анестетиков может увеличивать продолжительность первого и второго периода родов, и тогда возникает необходимость в окситоцине (окситоцин увеличивает сократительную способность матки) или оперативном родоразрешении.

Могут наблюдаться такие побочные явления как угнетение дыхания, боли в пояснице, временное онемение конечностей, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, кожный зуд, депрессия. О неприятных ощущениях необходимо сразу же сообщить врачу! Самое опасное из осложнений — воспаление передурального пространства, которое может проявиться на 7-8 сутки. Случается это в тогда, когда плохо соблюдаются правила асептики и антисептики. Другое осложнение — гипотония (снижение артериального давления). Оно возникает в результате передозировки препарата, чтобы этого не произошло, роженице вводят лекарственные средства, повышающие тонус сосудов.

Грамотный и высококвалифицированный врач, понимая серьезность всей процедуры, объяснит женщине все «за» и «против» и без особой необходимости не сделает эпидуральную анестезию, просто потому, что его попросили. Большинство анестезиологов обсуждают с женщинами эффективность и преимущества этого метода как для матери, так и для ребенка и риск возможных осложнений. После чего женщина подписывает бумаги, в которых говорится, что она знакома со всеми "за и против" и согласна на эту процедуру. ("Желание анестезиолога получить письменное согласие — это проявление вполне естественного чувства самозащиты; акушер в своих записях должен отметить, что женщина согласна на проведение эпидуральной аналгезии, а со стороны анестезиолога было бы мудро просто подписать эту запись".) Не торопитесь при нормально протекающей беременности и нормально развивающейся родовой деятельности делать эпидуралку.

Другой разговор, когда это единственный способ обезболить роды и провести их благополучно. Тогда постарайтесь, поговорив в доктором, максимально благоприятно настроиться на эту процедуру! Положительный настрой — это 90% успеха! В процессе выбора вы можете сомневаться, обдумывать, взвешивать, выбирать, что лучше сейчас для вас, НО, когда вы приняли решение, следуйте только ему! Суета и метание в сознании только испортят дело.

Женщины, которые впоследствии недовольны эпидуральной анальгезией в родах, обычно приходят в родильный дом уже с устойчивым отношением к этому методу обезболивания и соглашаются на ее проведение только тогда, когда времени для подробнейших объяснений уже нет. Следдует придерживаться тактики "объяснять, но не уговаривать. Это значит, что, объясняя женщине все преимущества спинальных методов обезболивания, не следует настаивать их выборе. Это связано с тем, что при анализе осложнений очень часто ретроспективно выясняется, что большинство неприятностей встречается у тех женщин, которые категорически отказывались от проведения эпидуральной анестезии или аналгезии, но поддались уговорам врача. По-видимому, есть нечто более серьезное чем наши представления о клинической физиологии спинальных методов обезболивания. Конечно, идеальное время для обсуждения с будущими родителями роли спинальным методов обезболивания — до родов".

Несмотря на постоянное развитие медицины, анестезия при родах по-прежнему не является обязательной процедурой. Многое зависит от особенностей болевого порога роженицы: если она может перенести естественные роды без применения обезболивающих препаратов - их не используют, если для этого нет показаний. Значительно реже при родах применяется общая анестезия препаратами, погружающими человека в глубокий сон, но они небезопасны для ребенка, поэтому чаще всего рекомендуется прибегать к спинальной или эпидуральной анестезии.

Многие женщины во время беременности интересуются вопросами обезболивания во время родов, так как ни для кого не секрет, что процесс всегда связаны с болью, которая может быть длительной и нестерпимой. Они задают вопросы врачу: можно ли родить без использования методов обезболивания и что лучше - эпидуральная анестезия или общий наркоз? Современные методы анестезии считаются условно безопасными как для матери, так и для ее ребенка, и делают роды более комфортными для женщины.

Виды обезболивания при естественных родах

Существуют немедикаментозные (естественные) и медикаментозные методы обезболивания. Естественные методы совершенно безопасны и эффективны. К ним относятся: техника дыхания, массаж, акупунктура, ароматерапия, релаксация и пр. Если их применение не принесло результата, прибегают к помощи медикаментозного обезболивания.

К методам лекарственной анестезии относятся:

эпидуральная анестезия;
спинальная анестезия;
местное обезболивание;
ингаляционная анестезия;
общий наркоз.

В естественных родах прибегают к применению эпидуральной и спинальной анестезии.

Эпидуральная анестезия

Эпидуральная анестезия качественно устраняет чувствительность в нижней части тела роженицы, но при этом она никак не затрагивает ее сознание. Этап родов, на котором врач прибегает к эпидуральному обезболиванию, варьируется у разных пациенток в зависимости от их болевого порога.

При эпидуральном обезболивании, анестезиолог и врач-акушер оценивают состояние матери и пока не родившегося ребенка, а также обращаются к анамнезу о проведении анестезии в прошлом и протекании предыдущих родов, если таковые имелись.

При эпидуральной анестезии препарат вводится в пространство позвоночника, в котором локализуются нервные корешки. То есть процедура основана на блокаде нервов. Этот вид обезболивания обычно применяется при естественном родоразрешении с целью облегчения процесса схваток.

Техника выполнения:

женщина принимает позу «зародыша», максимально выгибая спину;
область введения обрабатывается антисептическим средством;
в область позвоночника производится инъекция с обезболивающим препаратом;
после того как лекарство начнет действовать, осуществляется прокол толстой иглой в эпидуральное пространство, пока анестезиолог не почувствует твердые мозговые оболочки;
после этого вводится катетер, через который в организм женщины будут поступать анестетики;
игла извлекается, катетер закрепляется с помощью клейкой ленты на спине и по нему проводится пробное введение препарата, во время которого врач внимательно наблюдает за состоянием женщины;
некоторое время женщина должна находиться в положении лежа для избежания осложнений. Катетер остается в спине до окончания родов, периодически по нему будут вводить новую порцию лекарства.

Сама процедура катетеризации занимает не больше 10 минут, при этом женщина должна сохранять максимально неподвижное состояние. Препарат начинает свое действие примерно через 20 минут после введения. Для эпидурального обезболивания применяются лекарственные средства, которые не проникают через плацентарный барьер и не могут причинить вред ребенку: Лидокаин, Бупивакаин и Новокаин.

Показания к эпидуральной анестезии:

болезни почек;
близорукость;
юный возраст будущей мамы;
низкий болевой порог;
преждевременная родовая деятельность;
неправильное предлежание плода;
тяжелые соматические заболевания, например: сахарный диабет.

Противопоказания :

болезни сердца и сосудов;
неудовлетворительная свертываемость крови;
травмы и деформации позвоночника;
высокий риск маточного кровотечения;
воспалительные явления в области прокола;
повышенное внутричерепное давление;
пониженное артериальное давление.

Положительные стороны:

женщина может относительно свободно двигаться во время родов;
состояние сердечно-сосудистой системы более стабильно в отличие от общего наркоза;
обезболивание практически не оказывает влияния на плод;
катетер вводится однократно на неопределенный срок, поэтому в случае необходимости через него можно вводить лекарства в нужный период времени;
женщина увидит и услышит своего ребенка сразу же, после появления на свет.

Отрицательные стороны:

вероятность неадекватного результата обезболивания (у 5% женщин не достигается эффекта от введения анестетика);
сложная процедура катетеризации;
риск внутрисосудистого введения лекарственного средства, что чревато развитием судорожного синдрома, который хоть редко, но может стать причиной гибели роженицы;
препарат начинает действовать только через 20 минут, поэтому при стремительных и экстренных родах использование эпидуральной анестезии не представляется возможным;
если препарат окажется введенным через паутинную оболочку, то развивается спинальный блок, женщине требуется неотложная реанимация.

Спинальная анестезия

Спинальная анестезия, как и эпидуральная, выполняется практически так же, но с помощью более тонкой иглы. Отличие спинальной от эпидуральной анестезии заключается в следующем: количество анестетика для спинального блока существенно меньше, и оно вводится ниже границы спинного мозга в пространство, где локализуется спинномозговая жидкость. Чувство обезболивания после инъекции препарата наступает почти сразу.

Анестетик посредством тонкой иглы вводится однократно в канал спинного мозга. Болевые импульсы блокируются и не поступают в центры мозга. Должный результат обезболивания начинается уже через 5 минут после проведения инъекции и продолжается в течение 2-4 часов, в зависимости от выбранного медикаментозного средства.

Во время спинальной анестезии роженица также остается в сознании. Она видит своего ребенка сразу же после рождения и может приложить его к груди. Процедура спинального обезболивания требует обязательной венозной катетеризации. Через катетер в кровь женщины будет поступать физраствор.

Показания к спинальной анестезии :

гестоз;
болезни почек;
болезни бронхо-легочной системы;
пороки сердца;
высокая степень близорукости на фоне частичной отслойки сетчатки;
неправильное предлежание плода.

Противопоказания:

воспалительный процесс в зоне предполагаемого проведения пункции;
сепсис;
геморрагический шок, гиповолемия;
коагулопатия;
поздний токсикоз, эклампсия;
острые патологии ЦНС неинфекционного и инфекционного происхождения;
аллергия на местное обезболивание.

Положительные стороны:

100% гарантия обезболивания;
отличие спинальной анестезии от эпидуральной подразумевает использование более тонкой иглы, поэтому манипуляция по введению препарата не сопровождается выраженными болевыми ощущениями;
лекарственные средства не влияют на состояние плода;
мышечная система роженицы расслабляется, что помогает работе специалистов;
женщина пребывает в полном сознании, поэтому она видит своего ребенка сразу после рождения;
отсутствует вероятность системного влияния анестетика;
спинальная анестезия по стоимости дешевле эпидуральной;
техника введения анестетика более упрощена по сравнению с эпидуральным обезболиванием;
быстрое получение эффекта анестезии: через 5 минут после введения препарата.

Отрицательные стороны:

эффект анестезии нежелательно продлевать дольше, чем на 2-4 часа;
после обезболивания женщина должна находиться в лежачем положении не менее 24 часов;
после пункции нередко возникают головные боли;
несколько месяцев после пункции могут наблюдаться боли в спине;
быстрый эффект анестезии отражается на артериальном давлении, провоцируя развитие резкой гипотонии.

Последствия

Использование анестезии при родах может вызвать кратковременные последствия у новорожденного, например: сонливость, слабость, угнетение дыхательной функции, нежелание брать грудь. Но эти последствия довольно быстро проходят, так как лекарственное средство, примененное для обезболивания, постепенно покидает организм ребенка. Таким образом, последствия лекарственного обезболивания родовой деятельности обусловлены проникновением препаратов анестезии через плаценту к плоду.

Нужно понимать, что анестезия блокирует болевые ощущения, но этот эффект не обходится без неприятных последствий. Для роженицы введение анестетиков в организм отражается на активности матки, то есть процесс естественного раскрытия шейки матки становится замедленным. А это означает, что длительность родов может увеличиться.

Пониженная активность матки заключается в том, что схватки угнетаются и могут прекратиться вообще. В этом случае специалисты будут вынуждены вводить в организм роженицы медикаментозные средства для стимуляции родового процесса, в некоторых случаях - использовать акушерские щипцы или проводить кесарево сечение.

Также после использования анестезии при родах часто развиваются такие побочные эффекты, как головная боль, головокружение, тяжесть в конечностях. При эпидуральной и спинальной анестезии снижается артериальное давление. В целом эффект обезболивания достигается успешно при всех видах анестезии, но при этом может сохраняться чувство давления внизу живота.

В развитых странах к обезболиванию в родах прибегают более 70% женщин. Все чаще женщины настаивают на проведении обезболивания в родах, чтобы минимизировать болезненность схваток, несмотря на тот факт, что роды - это естественный процесс, который может пройти без постороннего вмешательства. Во время естественных родов организм продуцирует ударное количество эндорфинов - гормонов, которые обеспечивают физиологическую анестезию, способствуют эмоциональному подъему, снижают чувство боли и страха.

Полезное видео об эпидуральной анестезии в родах

Мне нравится!

Основные требования, Которые предъявляются к обезболиванию родов:

– восстановление нормальных взаимоотношений между корой больших полушарий и подкорковыми центрами;

– снятие отрицательных эмоций, страха;

– полная безопасность метода для матери и плода;

– отсутствие угнетающего влияния на родовую деятельность;

– укорочение родового акта;

– предупреждение и устранение спазма мускулатуры шейки и нижнего маточного сегмента;

– достаточный болеутоляющий эффект;

– сохранение сознания роженицы, способности её активно участвовать в родовом акте;

– отсутствие вредного влияния на лактацию и течение послеродового периода;

– простота и доступность метода обезболивания для родовспомогательных учреждений любого типа.

А. Немедикаментозные методы.

I . Методы, уменьшающие болевые стимулы:

1. Физиопсихопрофилактика.

2. Свобода движения роженицы.

3. Поддержка в родах медперсоналом, партнером.

4. Абдоминальная декомпрессия.

II. Методы, активизирующие периферические рецепторы:

1. Акупунктура (иглоукалывание) и акупрессура (это акупунктура без игл

Позволяют снять боль во время схватки, нормализуют родовую деятельность и не оказывают отрицательного влияния на плод. Метод ограничивает двигательную активность роженицы и требует внимательного контроля, в связи с чем сеанс ограничен во времени.

2. Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС). Применяют аппарат «Дельта-101», представляющий собой одноканальный электростимулятор, генерирующий несимметричные биполярные импульсы. Две пары электродов в виде пластин площадью 20 см2, фиксируются лейкопластырем в зонах максимальной болезненности на коже передней брюшной стенки и сзади паравертебрально в зоне сегментарной иннервации ThX-LII.

3. Гидротерапия (теплые ванны) – недостатком метода является трудность обеспечения асептики, слежения за характером сократительной деятельности матки и плодом, за моментом излития околоплодных вод и др.

4. Массаж в родах – широко используется в ряде стран; различные типы массажа стимулируют рецепторы кожи, увеличивают невральную активность миелиновых волокон; эти стимулы передаются быстрее, чем болевые.

III . Методы, блокирующие болевые импульсы:

1. Электроаналгезия – использование импульсного тока позволяет достигнуть стойкого вегетативного равновесия, избежать аллергических реакций, получить так называемую «фиксированную» стадию лечебной аналгезии, что позволяет в течение родового акта сохранить сознание, словесный контакт с роженицей без признаков возбуждения и перехода в хирургическую стадию наркоза. Для проведения лечебной аналгезии при утомлении в родах используются аппараты «Электронаркон-1», «Лэнар». Перед наложением электродов за 15 минут до начала воздействия импульсным током осуществляется премедикация промедолом 2% – 1 мл (20 мг), пипольфеном 2,5% – 1 мл (25 мг), метацином 0,1% – 1 мл (1 мг). Перед наложением электродов кожа области лба и шеи протирается спиртом. Под электроды помещаются марлевые салфетки в 8-10 слоев (3 на 3 см), пропитанные 0,9% раствором натрия хлорида. Катод (отрицательно заряженный электрод) накладывается на лоб, анод (положительно заряженный электрод) – на область сосцевидных отростков. Частота следования импульсов устанавливается в пределах 750 Гц, длительность импульса – 0,5 мс. Затем медленно увеличивается импульсный ток до пороговых ощущений (чувство покалывания, ползание «мурашек») в области электродов. Каждые 15-20 минут необходимо увеличивать среднее значение тока до частоты 1000-1500 Гц. Среднее значение тока составляет 0,8-1,2 мА при продолжительности сеанса 1,5-2 часа.

2. Гипноз.

3. Фокусирование и отвлечение внимание с помощью музыки и аудио-аналгезии, т. е. использования шумов («шум моря», «шум падающей волны»).

В. Медикаментозные методы – неингаляционная анестезия, ингаляционная анестезия, региональная и местная анестезия. При назначении лекарственных средств для обезболивания родов, надо помнить, что нет ни одного седативного или снотворного средства, ни одного анальгетика, которые не проникали бы через плаценту и не влияли бы на плод. Для обезболивания родов необходим тщательный выбор лекарственных препаратов и их сочетание с учетом состояния конкретной роженицы и плода. Важно учитывать и период родов. Боли во время схваток возникают при раскрытии шейки матки на 3-4 см, максимально болезненные ощущения наступают при раскрытии шейки матки на 9-10 см, но в этот период можно применять не все препараты вследствие их действия на плод.

Схема последовательности проведения обезболивания во время родов:

1. В начале родовой деятельности (латентная фаза родов, раскрытие шейки на 3-4 см) при малоболезненных схватках для снятия страха применяют Транквилизаторы : триоксазин 0,6 г или элениум 0,05 г, седуксен 0,005 г.

2. При развитии регулярной родовой деятельности и появлении выраженной болезненности схваток показано сочетанное или самостоятельное применение ингаляционных либо наркотических анальгетиков в сочетании с седативными или спазмолитическими средствами. У легковнушаемых рожениц – немедикаментозные методы обезболивания (акупунктура, электроаналгезия, чрескожная электронейростимуляция).

3. В случае неэффективности указанных методов обезболивания родов или при наличии экстрагенитальной патологии, гестоза целесообразно применение длительной перидуральной (эпидуральной) анестезии.

Можно применять следующие комбинации препаратов:

20-40 мг промедола + 20 мг димедрола + 40 мг но-шпы;

20-40 мг промедола + 10 мг седуксена + 40 мг папаверина;

2 мг морадола + 10 мг седуксена + 40 мг но-шпы;

50-100 мг меперидина + 25 мг прометазина (применяется за рубежом)

Перечисленные препараты следует вводить Внутримышечно для более быстрого достижения эффекта. Действие анестетиков начинается через 10-20 мин после введения и продолжается 2 ч. Обезболивание с помощью анальгетиков применяют в случае выраженной болезненности схваток, при открытии шейки на 3-4 см и прекращают за 2-3 ч до предполагаемого момента родов из-за возможной наркотической депрессии плода. После введения указанных препаратов наблюдается монотонность сердечного ритма плода на КТГ, родовая деятельность продолжается. Значительное уменьшение боли отмечается у 30-60% рожениц. Увеличение доз анальгетиков или уменьшение интервалов между введениями с целью добиться полного обезболивания могут привести к развитию слабости родовой деятельности, увеличению кровопотери в родах.

Лечебный акушерский наркоз показан в следующих ситуациях:

– утомление в родах;

– затяжные роды;

– дискоординация родовой деятельности;

– патологический прелиминарный период.

При этом применяют:

Раствор оксибутирата натрия (ГОМК) 20% из расчета 50-65 мг/кг (в среднем 4 г сухого вещества), вводят внутривенно медленно через 5-20 мин после премедикации. Сон наступает через 3-8 мин после введения препарата и продолжается в течение 2,5 ч. Препарат противопоказан при тяжелой форме гестоза, брадикардии, артериальной гипертензии.

Раствор промедола 2% 1 мл внутримышечно;

Раствор пипольфена 2,5% 1 мл внутримышечно;

Раствор димедрола 1% 1 мл внутримышечно.

При лечебном наркозе снижается интенсивность обменных процессов и потребление кислорода тканями. После отдыха уменьшается метаболический ацидоз, повышаются обменные и окислительные процессы, на фоне которых усиливается действие утеротонических препаратов. Акушерский наркоз назначает акушер-гинеколог, а проводит анестезиолог.

Ингаляционные методы обезболивания родов:

Закись азота – наиболее распространенный вариант применения аутоаналгезии смесью, содержащей 40-60% закиси азота и 60-40% кислорода. Закись азота в организме не кумулируется, поэтому она может быть применена на протяжении всех родов. Роженица дышит подобранной газовой смесью во время схватки, начиная ингаляцию при возникновении ощущения приближения схватки. Возможна и постоянная ингаляция. Роженица находится в состоянии бодрствования, может тужиться, длительность действия смеси короткая, побочные действия на организм матери и плода незначительные. При появлении цианоза, тошноты, рвоты ингаляция закиси азота прекращается, дается чистый кислород.

Трилен (трихлорэтилен) дает более выраженный анальгетический эффект, чем закись азота. Оптимальный вариант его применения – периодическая ингаляция в концентрации не выше 1,5% по объему. Повышение концентрации или использование препарата более 3-4 ч могут привести к ослаблению родовой деятельности, возникновению у роженицы тахипноэ и нарушению ритма сердца, в связи с кумулятивным эффектом трилена.

Длительная перидуральная анестезия (ДПЛ) показана при:

– сильных болях и отсутствии эффекта от других методов обезболивания;

– дискоординации родовой деятельности;

– дистоции шейки матки;

– повышении артериального давления в родах;

– гестозах;

– у беременных, страдающих выраженными заболеваниями сердца и дыхательной системы.

Проводит ДПА только анестезиолог. Начинают ДПА при установлении регулярной родовой деятельности и открытии шейки матки на 3-4 см. Метод может быть использован на протяжении всех родов. В качестве анестетиков используют 2% раствор лидокаина, 2,5%; раствор тримекаина, 0,25 0,5% раствор бупивакаина.

Пудендальная анестезия проводится для обезболивания во втором периоде родов при операциях наложения акушерских щипцов и вакуум-экстрактора, когда не требуется выключения сознания, при рассечении промежности и восстановлении ее целостности. Для обеспечения блокады срамного нерва, расположенного на 0,5-1 см проксимальнее spina ischii, нужно ввести по 10 мл 0,5-1,0% раствора новокаина или 10 мл 1% лидокаина в седалищно-прямокишечное пространство с каждой стороны (либо через промежность, либо через боковые стенки влагалища).

В настоящее время необходимость обезболивания родов, особенно в случаях их патологического течения и наличия у роженицы сопутствующей экстрагенитальной патологии, очевидна. Преимущества аналгезии во время родов заключаются не только в облегчении страданий и уменьшении эмоционального напряжения роженицы, но и в прерывании симпатоадреналового ответа на боль, обеспечении стабильности сердечнососудистой системы, улучшении маточноплацентарного кровотока. Эффективное обезболивание родов способствует уменьшению энергозатрат, работы дыхательной системы, снижает потребление кислорода, предотвращает гипервентиляцию, гипокапнию и респираторный алкалоз, а также препятствует развитию вазоконстрикции и редукции маточно- плацентарного кровотока.

Выбор метода обезболивания осуществляет анестезиологреаниматолог совместно с ведущим роды акушеромгинекологом, при этом учитывают выраженность болевого синдрома, акушерскую ситуацию, предполагаемый момент родов, наличие и тяжесть сопутствующей экстрагенитальной патологии, а также имеющиеся противопоказания к тем или иным методам обезболивания.

Однако это не означает, что всем роженицам требуется медикаментозное обезболивание. Эффективность различных немедикаментозных методов основана на естественной активации собственной антиноцицептивной системы организма женщины в предродовом периоде.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ

К методам немедикаментозного воздействия относят различные варианты физиопсихопрофилактической подготовки беременных к родам, а также гипноз и внушение, акупунктуру и электроакупунктуру, электроаналгезию и чрезкожную электронейростимуляцию. В различных исследованиях при использовании данных методов показаны принципиальная возможность достижения аналгезии, отсутствие отрицательного воздействия на организм матери и плода, благоприятное влияние на течение родов. Тем не менее в настоящее время применение указанных методов аналгезии в акушерстве ограниченно вследствие недостаточной мотивации, высокой вероятности частичного обезболивания, отсутствия необходимого опыта у врачей.

МЕТОДЫ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Препараты, применяемые для фармакологического обезболивания, в идеале должны отвечать следующим требованиям: обеспечивать управляемую аналгезию, быть доступными, обладать строго избирательным аналгезирующим эффектом (без выраженного седативного и наркотического действия), не должны угнетать родовую деятельность и оказывать отрицательное воздействие на плод и новорождённого. Увеличение длительности аналгезирующего эффекта может быть достигнуто путём комбинированного применения фармакологических средств, способных к потенцированию. Однако известно, что практически все препараты, используемые для обезболивания родов, проникают через плаценту и могут оказывать неблагоприятное влияние на плод.

МОРФИНОМИМЕТИКИ (ОПИОИДНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ)

Морфиномиметики широко используют в акушерских стационарах для обезболивания родов, их применение необходимо рассматривать как вариант заместительной терапии при недостаточности собственной антиноцицептивной системы роженицы. Наиболее эффективные системно действующие опиоидные препараты - наркотические анальгетики: тримеперидин (промедол© 10–20 мг в/в и 20–40 мг в/м), фентанил (50–100 мкг в/в). В последние годы широко применяют ненаркотические опиоидные анальгетики (трамадол, буторфанол, налбуфин) - частичные агонистантагонисты по отношению к разным типам опиоидных рецепторов, они вызывают менее выраженные биологические реакции по сравнению с полными агонистами.

Препараты данной группы могут ослаблять сокращения матки при назначении во время латентной или в начале активной фазы родов. В то же время, когда развитие родов стабилизировалось, они могут скорректировать дискоординированные маточные сокращения вследствие снижения базального тонуса матки и уровня секреции адреналина в ответ на обезболивание. Определённый седативный эффект оказывается полезным при выраженном эмоциональном компоненте родовой боли. Применение комбинации анальгетиков со спазмолитическими средствами укорачивает продолжительность первого периода родов. Внутривенное введение морфиномиметиков по сравнению с внутримышечным позволяет снизить эффективную дозу на 35–40%, скорее достичь адекватной аналгезии (5–10 мин и 30–40 мин соответственно), редко вызывает кратковременное головокружение, ещё реже тошноту, рвоту и зуд.

Депрессии дыхания у роженицы, как правило, не возникает. Повторные введения опиоидных анальгетиков нежелательны ввиду возможного депрессивного влияния на ЦНС плода и новорождённого (отсутствие вариабельности сердечного ритма плода, депрессия дыхания и нейроповеденческие нарушения у новорождённого). Особенно чувствительны к данным препаратам недоношенные новорождённые.

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ

В настоящее время из препаратов данной группы используют практически только закись азота© (N2O) в концентрации до 50%, во избежание гипоксии её применяют в смеси с кислородом. Для рожениц, получавших парентерально анальгетики, могут быть рекомендованы концентрации закиси азота© и кислорода в соотношении 30 и 70%. Иногда нейроаксиальные методы аналгезии, несмотря на высокую эффективность, также требуют центрального потенцирования своего эффекта закисью азота© во втором периоде родов. N2O позволяет достичь облегчения боли у большинства рожениц и, как правило, не приводит к выключению сознания. Метод высоко управляем: аналгезия наступает через несколько минут, а после прекращения подачи анестетика быстро происходит его полная элиминация (через 3–5 мин). Возможно обучение роженицы аутоаналгезии. N2O практически не влияет на сократимость матки.

Таким образом, кратковременное применение закиси азота© при отсутствии признаков гипоксии плода вполне оправдано. В периоде изгнания ингаляционную аналгезию N2O целесообразно сочетать с пудендальным блоком.

Из побочных эффектов возможно возникновение спутанности сознания, тошноты и рвоты, поэтому желательно проведение аналгезии N2O у рожениц с опорожнённым желудком. К сожалению, метод требует использования специальной наркозной аппаратуры, обеспечивающей возможность дозирования концентрации N2O и автоматического прекращения подачи последней в случае перебоя в снабжении кислородом. Ингаляция N2O в течение длительного времени приводит к загрязнению атмосферы родильной палаты, а также к большому расходу медицинских газов, что делает метод затратным.

НЕИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ, ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ

При влагалищных родах или малых акушерских манипуляциях в дополнение к местной анестезии применяют кетамин в дозе 0,2–0,4 мг/кг в/в, но не более 100 мг за 30 мин. Кетамин оказывает хорошее анальгетическое действие, не влияет на гемодинамику роженицы, сократимость матки и состояние плода. Использование в родах бензодиазепинов (диазепам, мидазолам) нежелательно изза их способности вызывать длительную депрессию плода, амнезию на период родов у матери.

РЕГИОНАРНЫЕ МЕТОДЫ АНАЛГЕЗИИ

Несомненно, наиболее эффективные - методы региональной аналгезии. Они получили широкое распространение изза высокого качества и управляемости обезболивания во время родов, комфорта для роженицы, небольшого количества побочных эффектов. К методам региональной аналгезии относят периодическое фракционное (болюсное) или непрерывное введение местных анестетиков, опиоидов и их сочетаний в эпидуральное и (или) субарахноидальное пространства. Современные достижения анестезиологии способствовали внедрению в практику обезболивания родов таких вариантов продлённой эпидуральной аналгезии, как контролируемая пациенткой аналгезия и комбинированная спинальноэпидуральная анестезия.

Показания к проведению регионарной аналгезии в родах

· Аномалии родовой деятельности (дискоординированная родовая деятельность, дистоция шейки матки, чрезмерная родовая деятельность).
· Гестозы средней и тяжёлой степени.
· Преждевременные роды.
· Первородящие юного возраста.
· Тяжёлая экстрагенитальная патология (СД, БА, гипертоническая болезнь и др.).
· Индивидуальная непереносимость боли (низкий болевой порог).

Абсолютные и относительные противопоказания к проведению регионарной аналгезии были рассмотрены в разделе анестезиологического обеспечения акушерских операций.

Высокая эффективность и безопасность для матери и плода регионарных методов аналгезии возможны лишь при соблюдении ряда условий. К ним относятся:

· согласие роженицы;
· соответствующая квалификация бригады, проводящей роды (акушер, анестезиолог, неонатолог), и возможность постоянного присутствия анестезиологической бригады в родильном зале;
· наличие оборудования и аппаратуры для оказания неотложной помощи при возникновении осложнений;
· возможность мониторного наблюдения за состоянием роженицы и плода (кардиомониторинг, пульсоксиметрия, КТГ и гистерография);
· соблюдение мер, направленных на профилактику синдрома аортокавальной компрессии и артериальной гипотензии у матери.

Несмотря на то что эпидуральную анестезию рекомендуется применять при развитии регулярной родовой деятельности и раскрытии маточного зева на 3–4 см, катетеризацию эпидурального пространства целесообразно выполнять заранее, когда роженица способна принять необходимую для пункции позу, не испытывает выраженного дискомфорта, а также при наличии отдельных показаний (родоразрешение естественным путём после предшествовавшего КС, при высокой вероятности оперативного родоразрешения, при тяжёлом гестозе, возможной «трудной интубации» и др.).

Продлённую эпидуральную аналгезию достигают периодическим фракционным (болюсным) или постоянным введением местных анестетиков низкой концентрации. Наиболее часто в акушерстве применяют слабоконцентрированные растворы бупивакаина (0,0625%–0,25%), ропивакаина (0,2%), лидокаина (0,5–0,75%), обеспечивающие хороший сенсорный блок при минимальном моторном блоке. Пик действия при введении бупивакаина достигается через 20 мин, аналгезия продолжается около 1,5 ч. Аналгезия при использовании лидокаина начинается в течение 10 мин после введения и продолжается 45–60 мин. Ропивакаин несколько слабее бупивакаина, однако он менее кардиотоксичен (при непреднамеренном внутрисосудистом введении) и вызывает более слабый моторный блок. Инфузия данных анестетиков со скоростью 8–12 мл/ч позволяет обеспечить адекватную блокаду на уровне ТX–SIV (табл. 13-1).

Таблица 13-1. Применение местных анестетиков при эпидуральной анестезии в родах

При невозможности использования местных анестетиков (аллергические реакции, гиповолемия, пороки сердца, лёгочная АГ и др.) метод выбора для обезболивания родов - эпидуральная или субдуральная аналгезия с применением наркотических анальгетиков: морфина, тримеперидина. Последние не вызывают симпатическую блокаду и не угнетают двигательную активность. Введение эпидурально 2,5–5 мг морфина обеспечивает длительную аналгезию до 12–24 ч, однако может сопровождаться побочными эффектами (тошнота, рвота, кожный зуд).

Способность гидрофильных опиоидов быстро распространяться к высшим отделам ЦНС и легко проникать через плацентарный барьер ведёт к угнетению механизмов рефлекторной регуляции функции дыхания у матери и новорождённого. Широко используемый за рубежом фентанил (10–20 мкг интратекально и 50–75 мкг эпидурально) для отечественной практики в настоящее время неприменим ввиду отсутствия разрешения на использование при регионарных методах обезболивания.

Комбинация местного анестетика и опиоида позволяет снизить дозу, повышает качество эпидурального блока в родах, так как позволяет эффективно воздействовать и на соматический, и на висцеральный компонент боли, уменьшает риск артериальной гипотонии и токсических побочных эффектов.

Существуют следующие представления о влиянии эпидурального обезболивания на течение родов:

· эпидуральная аналгезия не изменяет частоту оперативного родоразрешения, но повышает частоту инструментального пособия в родах;
· изменение длительности периода раскрытия маточного зева при регионарной аналгезии зависит от метода и используемых препаратов, при эпидуральной аналгезии пролонгируется период изгнания;
· при добавлении эпинефрина к раствору местного анестетика происходит угнетение активности матки, снижение интенсивности схваток. В то же время развитие эффективного эпидурального блока способствует уменьшению концентрации катехоламинов в плазме пациентки, повышению тонуса матки (парасимпатическое влияние), снижению частоты случаев применения окситоцина для стимуляции родов;
· в 5–17% случаев гипертонус матки сопровождается развитием брадикардии у плода (проявление острой гипоксии). В этой ситуации следует исключить артериальную гипотензию у роженицы вследствие симпатического блока и синдрома аортокавальной компрессии, применить сублингвальный спрэй нитроглицерина в дозе 100 мкг или внутривенную дозированную его инфузию с титрованием дозы от 50 до 500 мкг. Токолитическое действие длится до 10 мин.

Контролируемая роженицей эпидуральная аналгезия - модификация длительного эпидурального обезболивания родов способом продлённой инфузии. Роженица нажатием пускового механизма при необходимости может сама ввести себе разовую дозу местного анестетика с опиоидами или без них, приводя в действие поршень шприца, присоединённого к эпидуральному катетеру. Скорость базовой инфузии, объём болюсов и минимальные блокирующие интервалы между введением определяет анестезиолог.

В некоторых случаях целесообразно использование комбинированной спинальноэпидуральной анестезии и аналгезии в родах. Местный анестетик (иногда с добавлением опиоидов) вводят субарахноидально, достигая быстрого обезболивания, которое поддерживают дополнительным введением анестетика через катетер. Преимущество метода перед эпидуральным введением анестетика заключается в мгновенном наступлении анестезии, возможности активного участия роженицы в процессе родов. Уменьшение моторного блока, снижение частоты инструментальных родоразрешений обусловлено введением более низких доз местных анестетиков.

Таким образом, рост знаний в области физиологии и фармакологии боли, а также развитие акушерской анестезиологии как отдельного направления специальности улучшили качество и эффективность аналгезии в родах и сделали её доступной для всех рожениц. Регионарная аналгезия на сегодняшний день во многих стационарах рассматривается как часть стандартного акушерского пособия.

С давних пор известно, что отвлечение внимания и утоление болей с помощью внушения способны изменить реакцию роженицы на болезненный раздражитель. В этом отношении акушерка обычно имеет наибольшую возможность во время нормальных родов, поскольку обладает преимуществом близкого контакта с пациенткой. Однако, для решения данной задачи с максимальным эффектом, роженица должна быть подготовлена заранее, до наступления родов.

Этой подготовкой занимается женская консультация, которая проводит с беременными женщинами курс занятий. Цель этих занятий, получивших название "психопрофилактической подготовки к родам" – снять психогенный компонент родовой боли, устранить представление о ее неизбежности, устранить чувство страха и способствовать созданию представления о родах, как о благополучно протекающем физиологическом процессе, при котором боль не является обязательной.

На занятиях женщину знакомят с основными сведениями о физиологии родов, их клиническом течении, а также с ощущениями, возникающими в разные периоды родов. При этом подчеркивается необязательность болевых ощущений. Женщине разъясняют, что выполнение определенных приемов, которым ее обучают в процессе психопрофилактической подготовки к родам, способствует снижению или устранению боли.

Система психопрофилактической подготовки беременных к родам разработана в нашей стране. Физиологические основы ее заложены К.И.Платоновым и И.И.Вельвовским. Разработка теоретических основ, усовершенствование метода и его популяризация принадлежит А.П.Николаеву, Ф.А.Сыроватко, А.И.Долину и другим акушерам и физиологам.

При соответствующей предварительной подготовке (устранение страха и опасений, создание положительных эмоций), спокойной обстановке и приветливом, доброжелательном отношении к роженице в родильном доме – возможно проведение родов без медикаментозного обезболивания, что значительно уменьшает частоту депрессии новорожденных.

В конечном итоге методы психопрофилактической подготовки призваны уменьшить степень болевых ощущений, поэтому неудачи данного метода не следует расценивать как победу фармакологических подходов к обезболиванию родов, напротив они должны стимулировать дальнейшее развитие метода психопрофилактической подготовки.

Сочетание психопрофилактической подготовки с физической подготовкой (физиопсихопрофилактика), общим ультрафиолетовым облучением и обучением санитарно-гигиеническим правилам в этом случае вполне обоснованно, как и организация групповых и индивидуальных занятий на которых обсуждают вопросы, связанные с диетой и гигиеной во время беременности, дают первоначальные сведения о физиологии родов и об уходе за ребенком, проводят практические занятия по изучению комплекса физических упражнений, избирательному расслаблению мышц и умению управлять дыханием.

Воздействие словом может успешно сочетаться с такими методами воздействия, как "белый" шум (в наушниках воспроизводится звук стремительно падающей воды), силу которого женщина может увеличить во время болезненной схватки.

Акупунктура как нетоксичный метод обезболивания родов весьма перспективна; однако отсутствие специалистов и четко доказанной эффективности тормозит его внедрение.

Имеются сообщения о чрезкожной стимуляции нервов электрическим током различной силы в области XI-XII грудных позвонков. Этот метод безвреден для матери и новорожденного, но использование его ограничено в связи с отсутствием соответствующей аппаратуры.

При срыве адаптационных механизмов психопрофилактической подготовки следует применять медикаментозное обезболивание родов с целью предотвращения утомления роженицы и нарушения родовой деятельности.

Медикаментозное обезболивание родов

Применение методов обезболивания в зависимости от интенсивности боли и степени раскрытия шейки матки

При назначении средств для обезболивания родов следует помнить, что нет ни одного седативного или снотворного средства, ни одного анальгетика, которые не проникали бы через плаценту и не влияли бы в той или иной мере на плод. Поэтому для обезболивания родов должен проводиться тщательный выбор лекарственных препаратов или их сочетаний с учетом состояния конкретной роженицы и зрелости плода. Немаловажно и время (период родов) введения лекарственных средств.

Наиболее вероятной причиной боли во время родов считают раскрытие шейки матки, поэтому традиционное назначение обезболивающих средств связывают с величиной раскрытия шейки матки, что является абсолютно неверным подходом, так как руководствоваться нужно прежде всего интенсивностью боли. Известно, например, что максимально болезненные ощущения наступают при раскрытии шейки матки на 9-10 см, но в этот период не все препараты можно применять вследствие их побочных эффектов. В связи с незрелостью печени плода и новорожденного может значительно возрасти срок действия наркотических веществ, возникает не только депрессия дыхания, но и угнетение рефлекторной активности, может присоединиться артериальная гипертензия. Все это свидетельствует о том, что единой схемы применения анальгетиков быть не может.

Во время родов не следует применять подкожное введение анальгетиков, так как их всасывание замедляется. Наиболее безопасным является внутримышечное введение, однако в ургентных ситуациях следует переходить к внутривенному введению анестетиков, несмотря на возрастающий риск осложнений у матери, плода и новорожденного.

Ингаляционные анестетики. В качестве анальгетиков в родах используют закись азота, трихлорэтилен (трилен) и по специальным показаниям фторотан. Ингаляционные анестетические средства легко проникают через плаценту. Степень угнетения плода зависит от вдыхаемой концентрации и длительности ингаляции анестетика, поэтому рекомендуют использовать следующие концентрации: 50 % закись азота, 0,5 % раствор фторотана, что не оказывает выраженного угнетающего действия на плод даже при длительном их применении.

Обезболивание в первом периоде родов.

Закись азота в соотношении 1:1 с кислородом обладает удовлетворительным обезболивающим эффектом и может быть использована в течение нескольких часов. Для действенного обезболивания необходимо, чтобы ингаляция начиналась до появления болевых ощущений, что может быть достигнуто при выполнении следующих условий. Скорость снижения боли зависит от глубины и частоты дыхания, причем глубокое дыхание при нормальной его частоте является оптимальным условием для быстрого наступления аналгезии. Если вдыхание закиси азота проводится во время схватки, то ингаляцию следует начинать перед ее появлением, чтобы уровень закиси азота в крови роженицы был достаточен для обезболивающего эффекта. Начало сокращений матки можно оценить по данным токограммы.

Обезболивание во втором периоде родов.

Во втором периоде родов вдыхание газовой смеси должно проводиться перед каждой потугой. Маска наркозного аппарата должна оставаться на лице и во время потуги для того, чтобы при коротких вдохах поддерживалась достаточная концентрация закиси азота в крови. Кроме того, ингаляционное обезболивание может быть использовано как компонент анестезии в комбинации с внутримышечно или внутривенно введенными анальгетиками.

Т р и л е н представляет собой жидкость, при испарении которой образуются пары; при их вдыхании у рожениц наступает обезболивание. Для проведения обезболивания используют концентрации, равные 0,35-0,5 процентов по объему. Даже такая небольшая концентрация способна вызвать аритмии сердца, в связи с чем опасно сочетание трилена с адреналином. В указанных концентрациях анестетик оказывает незначительный угнетающий эффект у матери и новорожденного. Особенно опасно такое осложнение, как тахипноэ и гипервентиляция.

Трилен не подавляет сокращений матки и используют для ингаляции при появлении болезненных схваток в первом периоде родов и перед потугами во втором периоде. Непрерывно ингаляция осуществляется во время прорезывания головки плода. Отличительной особенностью трилена является его медленное элиминирование из организма в течение нескольких часов. Следовательно, могут проявляться кумулятивные эффекты трилена: сонливость, утрата контакта. Для предупреждения этих осложнений рекомендуется ограничить ингаляцию 1-2 часами. Показаниями для прекращения ингаляции является тахипноэ, аритмия, сонливость, потеря контакта с роженицей.

Метоксифлуран (пентран) - бесцветная жидкость с неприятным сладковатым запахом. Концентрация паров пентрана, используемая для обезболивания в акушерстве, - 0,35 процента по объему, при этом не подавляется сократительная способность матки и не отмечается угнетения дыхания у роженицы. Обезболивание развивается через несколько минут (около 5 мин) после начала ингаляции. Пентран накапливается в организме, выведение его замедлено.

Фторотан легко проникает через плацентарный барьер, угнетает сократительную способность матки, отрицательно воздействует на состояние плода и новорожденного. В связи с этим может применяться только в малых концентрациях до 0,5 процента по объему и по специальным показаниям (сопутствующая бронхиальная астма, выраженная артериальная гипертензия).

Неингаляционные анестетики.

Скорость проникновения неингаляционных анестетиков через плаценту находится в зависимости от молекулярной массы (чем она ниже, тем быстрее проникновение), жирорастворимости и скорости метаболизма. При назначении стандартной дозы наркотика или анальгетика, рассчитанной на 1 кг массы тела, индивидуальная реакция определяется также такими факторами, как гиповолемия, гипопротеинемия, которые увеличивают концентрацию этих веществ и их циркуляцию в несвязанном состоянии.

Определенное влияние на проникновение наркотических препаратов к плоду оказывает характер сократительной деятельности матки. Так, при бурной родовой деятельности сокращения миометрия могут полностью прекратить кровоток в межворсинчатом пространстве, следовательно, прекратится и поступление наркотика. Большое значение имеет и степень зрелости плода. При незрелости плода на фоне стандартных доз отмечается выраженная депрессия как у плода, так и у новорожденного.

Барбитураты (гексенал, тиопентал-натрий, этаминал-натрий, барбамил и др.). Применяют в качестве седативных и снотворных средств, а также для проведения кратковременного наркоза. Доза, вызывающая седативный эффект, составляет 0,030-0,060 г, снотворный - 0,100-0,200 г. Барбитураты, являясь слабыми кислотами и имея низкую молекулярную массу, быстро проникают через плацентарный барьер. При внутривенном введении их в дозе 4 мг/кг массы тела они не оказывают выраженной депрессии на зрелых доношенных новорожденных. К побочным действиям барбитуратов относятся гипотензия, угнетение дыхания. Во время родов эти препараты назначают редко. Основным показанием к их использованию является получение быстрого седативного и противосудорожного эффекта у беременных с тяжелыми формами гестоза, а также защита головного мозга при остановке сердечной деятельности.

Производные фенотиазина нередко назначают во время родов как транквилизаторы, или атарактические средства, устраняющие чувство страха. Уменьшая состояние тревоги, они не вызывают сонливости. Кроме того, производные фенотиазина обладают противорвотным и антигистаминным действием. Сочетанное назначение их с наркотическими средствами или анальгетиками позволяет уменьшить дозу последних. Наиболее часто применяют дипразин, который назначают в дозе 0,025-0,050 г. Эта доза не вызывает угнетения дыхания, не подавляет сократительную деятельность матки, вызывает легкую депрессию у плода и новорожденного.

Из производных бензодиазепина применяют сибазон (диазепам) . Препарат не обладает обезболивающим действием, поэтому его назначают в комбинации с наркотическими или ненаркотическими анальгетиками. Сибазон вводят внутримышечно в дозе 0,020-0,040 г, внутривенно в дозе 0,005-0,010 г. При купировании эклампсических судорог его используют как эффективный противосудорожный препарат. При внутривенном введении уже через 10 мин препарат определяется в крови плода, длительно циркулирует в крови новорожденного, вызывая наркотическую депрессию.

Дроперидол - нейролептик, вызывает состояние нейролепсии (спокойствие, безразличие и отчужденность), обладает сильным противорвотным действием. В акушерской практике получил значительное распространение. Однако следует помнить о побочных действиях дроперидола: он вызывает экстрапирамидные симптомы у матери, угнетение дыхания и гипотензию у новорожденного. Во время родов дроперидол вводят внутримышечно в стандартной дозе 0,005-0,010 г. При сопутствующей артериальной гипертензии или гестозе дроперидол комбинируют с анальгетиками.

Наркотические анальгетики.

Морфин применяют в качестве токолитического средства при дискоординации родовой деятельности. Препарат обладает выраженным седативным и снотворным действием, однако побочные действия проявляются в виде угнетения дыхания у матери и новорожденного, а также развития тошноты и рвоты у роженицы. Морфин не рекомендуют вводить позже чем за 3 ч до ожидаемого рождения ребенка. Стандартная доза 0,010 г.

В качестве наркотических анальгетиков используют омнопон в дозе 0,020 г, промедол в дозе 0,020 г, побочные действия которых менее выражены, чем у ранее применявшегося морфина.

К группе ненаркотических анальгетиков относится и пентазоцин (фортрал) - синтетический анальгетик. При использовании к препарату не развивается привыкания, редко возникает тошнота и рвота. Во время родов обычно применяют дозу 0,040 г, которая оказывает значительное обезболивающее действие. Возможно угнетение дыхания как у матери, так и у новорожденного.

Фентанил - сильный, но короткодействующий анальгетик. Его обезболивающий эффект в 100 раз превосходит таковой морфина. Максимальный обезболивающий эффект наступает через 1-2 мин после внутривенного и через 10-20 мин после внутримышечного введения; длительность действия не превышает 30 мин. Фентанил угнетает дыхание, может вызвать апноэ и резкую брадикардию. Применяют не позже чем за 2 ч до рождения ребенка.

Кроме указанных выше препаратов, для обезболивания в родах может быть применен 50 % раствор анальгина, вводимый в дозе 1-2 г, как внутримышечно, так и внутривенно. Для потенцирования эффекта сочетается со спазмолитическими и антигистаминными препаратами.

Пропанидид (сомбревин) используют для обезболивания при малых акушерских операциях (наложение акушерских щипцов, ручное выделение последа и обследование полости послеродовой матки, ушивание глубоких разрывов). Его вводят внутривенно в дозе 5-15 мг/кг массы тела.

Натрия оксибутират (ГОМК) применяют для обезболивания во время родов в качестве базисного средства при необходимости предоставления отдыха роженице. Как правило, используют минимальную дозу препарата 60-75 мг/кг массы тела. Сон наступает через 10-15 мин, наркоз - через 15-30 мин. Продолжительность наркоза - 40-120 мин, сон длится 2-5 ч.

Кетамин (кеталар, калипсол) - мощный анестетик, используемый внутримышечно и внутривенно. Основное побочное действие этого препарата - артериальная гипертензия, поэтому, по данным многих авторов, его применение противопоказано при гестозе. Кетамин быстро проникает через плаценту даже в дозе 1 мг/кг массы тела, вызывая наркотическую депрессию у новорожденного. Применяемая для обезболивания доза составляет 2 мг/кг массы тела. Для купирования галлюциногенного действия кетамин назначают в комбинации с небольшими дозами дроперидола или седуксена.

Местная и регионарная анестезия.

Для местной анестезии используют 0,25-0,5 % раствор новокаина, 0,5-1 % раствор тримекаина, 0,25-0,5 % раствор лидокаина. Эти же растворы, но в более высоких концентрациях используют для эпидуральной и спинальной анестезии. Обычно к местноанестезирующим средствам добавляют адреналин, что увеличивает длительность обезболивания и снижает вероятность токсических реакций. При проведении эпидуральной анестезии указанные препараты свободно проникают через плаценту и их концентрация в крови плода составляет около 70 % от концентрации в крови матери. Известно, что токсическое действие местноанестезирующих препаратов возникает при передозировке или ошибочном их введении в кровеносный сосуд. При этом появляются судорожные подергивания мимической мускулатуры, переходящие затем в генерализованные судороги с потерей сознания. При отсутствии непереносимости местная анестезия новокаином или лидокаином применяется перед выполнением эпизиотомии.

Схематическое изображение пудендальной анестезии

Схематическое изображение паравагинальной анестезии

Блокада половых нервов устраняет чувство боли в промежности и влагалище. Это самый доступный метод обезболивания при родоразрешении с помощью наложения акушерских щипцов. Блокада может быть выполнена из двух доступов:

Транспромежностная методика. При блокаде через промежность иглу длиной не менее 10 см вводят в точки, соответствующие середине расстояния между седалищным бугром и краем наружного сфинктера прямой кишки, и проводят за седалищную ость. Убедившись в отсутствии крови в шприце (близко к месту инъекции расположена половая артерия), вводят 10 мл 0,5% раствора новокаина.
Применяя этот метод обезболивания, необходимо иметь в виду, что у одних женщин тип иннервации бывает концентрированный, а у других - рассыпной. Но так как по внешним признакам определить тип иннервации нельзя, то вводить анестетик следует веерообразно по всей седалищно-прямокишечной клетчатке.
Учитывая, что наружные половые органы и промежность иннервируются иногда не только срамным нервом, но и подвздошно-паховым нервом, следует вводить анестетик и в область лонного бугорка, где проходит веточка этого нерва. Анестезия двусторонняя. В каждую сторону вводится по 50,0-100,0 мл 0,25-0,5%-ного раствора новокаина.
Дополнительно блокировать промежностную ветвь заднего кожного нерва бедра введением с каждой стороны 5 мл анестетика у наружной поверхности седалищного бугра.
При эпизиотомии инфильтрировать ткани анестетиком вдоль линии будущего разреза.
Трансвагинальная методика. При блокаде через влагалище прокалывают его стенку на уровне седалищной ости и конец иглы располагают непосредственно за ней. Затем проводят блокаду полового нерва и инфильтрируют ткани промежности. Процедуру выполняют с двух сторон. Признаком эффективности блокады половых нервов является отсутствие сокращения наружного сфинктера прямой кишки при прикосновении к нему.

Преимуществами ни один из способов пудендальной анестезии не обладает. Хороший обезболивающий эффект отмечается в 50-60% наблюдений. Возможные осложнения: общетоксические реакции при попадании местного анестетика в сосуд или при его передозировке, гематомы, инфекция.

Парацервикальная блокада. Используется как вид регионарной анестезии только в первом периоде родов. Блокаду начинают при раскрытии шейки матки на 5-7 см и регулярных болезненных сокращениях матки. Раствор анестетика вводят в парацервикальные ткани у основания широкой связки матки. Следует соблюдать осторожность, чтобы не пунктировать маточную артерию. При использовании 1 % раствора новокаина по 5 мл с каждой стороны обезболивание продолжается в течение 60 мин. Осложнения могут наблюдаться в виде брадикардии у плода.

Эпидуральная анестезия. В акушерстве применяется как люмбальная, так и каудальная эпидуральная анестезия. Анестезия может быть одноразовой или продленной. В таком случае в перидуральное пространство вводят постоянный катетер, в который фракционно вводят раствор для местной анестезии. Эпидуральная анестезия может использоваться как для обезболивания родов, так и при всех видах оперативного родоразрешения. Подробные сведения об особенностях проведения эпидуральной анестезии можно найти в работах Н.Н. Расстригина (1978), В.В. Абрамченко и Е.А. Ланцева (1985), Д.Д. Мойр (1985).

Общая спинномозговая анестезия. Обычно производят однократную инъекцию гиперосмоляльного раствора местного анестетика, что препятствует проникновению этого раствора вверх, по спинно-мозговому каналу. Спинномозговую анестезию производят при наложениях акушерских щипцов и кесаревом сечении. При спинномозговой анестезии возможно внезапное развитие глубокой артериальной гипотонии, вследствие чего анестезию рекомендуется производить после предварительной гиперволемической гемодилюции. Обезболивание при этом виде анестезии достигается очень быстро, поэтому ее предпочитают производить по неотложным показаниям.

Возможно, будет полезно почитать: