Нарушения мышления при шизофрении. Основные феномены нарушений мышления при шизофрении Лечение душевных недугов

ОПЕРАЦИОНАЛЬНЫЙ АСПЕКТ

1. Снижение уровня доступных обобщений
Это неспособность к сравнению, анализу и обобщению при работе со сложными понятиями. Все, что касается снижения уровня доступных обобщений, достаточно легко поддается диагностике. Снижение уровня обобщения состоит в том, что в суждениях больных доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях.

Оперирование общими признаками заменяется установлением сугубо конкретных связей между предметами. При выполнении экспериментальных заданий больные не в состоянии отобрать те из признаков, которые наиболее полно раскрывают обсуждаемые понятия. Здесь важно помнить о том, что для больных шизофренией в принципе не характерно снижение уровня доступных обобщений (особенно на начальных стадиях развития дефекта). Соответственно, признаки снижения уровня доступных обобщений чаще всего будут проявляться либо у больных шизофренией в случае приема нейролептиков, либо у пациентов с олигофреническим типом расстройства.

При применении вышеописанных методик снижение уровня доступных обобщений будет проявляться в следующем:

  • : Формируя группы карточек, больные ориентируются на более простые признаки. Есть проблемы с формированием групп по абстрактным признакам. В тяжелых случаях больные не могут усвоить инструкцию к заданию. Пациенты со снижением уровня доступных обобщений будут испытывать сложности с называнием сформированных групп;
  • : Исключение предметов по странным и несущественным признакам («потому что здесь нет стекла»). Справляются только с простыми карточками (напр. Где изображены 3 растения и кот). Проблемы с называнием групп;
  • методика пиктограмм : Всюду будет превалировать конкретика, а в грубом варианте будут проявляться конкретно-ситуационные сочетания, когда в качестве группы воспроизводится какой-то индивидуальный опыт («пришел я с работы, снял обувь, поставил в шкаф, потом пошел на кухню и взял кастрюлю, положил туда морковь, потом лег на диван, достал книжку... »). Чем более лаконичен и абстрактен рисунок, тем ниже вероятность наличия у пациента сниженного уровня доступных обобщений – и наоборот.
2. Искажение процесса обобщения
В некоторых учебниках Зейгарник встречается фраза о том, что искажение процесса обобщения – это антипод снижения обобщений. На самом деле, это не вполне так – это не антиподы, а скорее характеристики разного класса явлений. Все что касается снижения уровня обобщений – это скорее количественные характеристики, тогда как искажение процесса обобщения предполагает качественные характеристики. В самом общем виде больные с «чистыми» признаками искажения процесса обобщения не испытывают когнитивных сложностей при решении задач – они с легкостью оперируют сложными признаками. Как правило, для больных с признаками искажения процесса обобщения не характерны признаки снижения уровня доступных обобщений, а основные мыслительные операции им доступны, однако осуществляются они качественно иначе, нежели в норме. При построении обобщений такие больные опираются не на существенные, а на латентные признаки предметов и явлений.

ЛАТЕНТНЫЙ ПРИЗНАК – это признак, который, несомненно, присущ данному предмету или явлению, но при этом не раскрывает его предметную сущность.

Нажмите, чтобы раскрыть...

В отличие от конкретных признаков, отличающихся простотой, латентные часто представляются вычурными. Пример использования латентного признака: даем больному карточку «птица-бабочка-жук-самолет», а тот исключает жука и объясняет это тем, что это – единственная ч/б картинка на данной карточке. Более мягкие варианты: образование групп по принципу «летает-не летает», «съедобное-несъедобное». Есть нюансы при применении методики пиктограмм: здесь для решения задачи субъект должен обладать способностью соотносить смысловую зону понятия, которое мы просим его запомнить, со смысловой зоной понятия, которое выбирается им в качестве опосредующего символа. Легко решаемой эта задача будет тогда, когда смысловые зоны этих двух понятий будут максимально близкими.

Однако в случае с абстрактными понятиями задача ощутимо усложняется (как изобразить понятие «развитие»? Без метафор – да никак). К категории латентных признаков всегда относятся признаки по фонетическому созвучию, которые хорошо проявляются при применении методики пиктограмм (для запоминания слова «печаль» рисуют печать, для запоминания слова «сомнение» изображают сома, а для запоминания слова «мука» – мешок муки).

ДИНАМИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Этот аспект пока пропускаем, т. К. Его нарушения не характерны для шизофрении. Такие нарушения встречаются у больных эпилепсией и пациентов с диффузными органическими поражениями центральной нервной системы. Этот аспект будет разобран чуть позже, применимо к рассмотрению «органики». Вообще говоря, и инертность, и лабильность мышления, и ускорение ассоциативного процесса могут встречаться у больных шизофренией – однако это не будет специфическим проявлением особенностей мышления по шизофреническому типу. Иными словами, нарушения динамического аспекта мышления для больных шизофренией в целом неспецифичны: они могут иметь место, но на основании их наличия не делают никаких диагностических выводов.

МОТИВАЦИОННО-ЛИЧНОСТНЫЙ АСПЕКТ
Ситуация диагностики в клинике должна однозначно интерпретироваться пациентом как ситуация экспертизы – он должен быть заинтересован в своей судьбе. Если мы этого не наблюдаем, то это можно считать признаком определенных мотивационных проблем или проблем с целеполаганием. При шизофрении эта специфическая окраска отсутствует, что является проявлением апато-абулических расстройств. В грубых случаях у больных наблюдается апатия как бесчувствие, в более мягких вариантах – апатия как нарушение мотивации. На патопсихологическую экспертизу обычно отправляют вторых, потому как с первыми и без экспертов все ясно. При исследовании мышления апато-абулические нюансы проявляются как разноплановость суждений, резонерство и нарушения критичности к себе и своей деятельности.

1. Разноплановость суждений
Суждения больного становятся внутренне противоречивыми, а сам больной нечувствителен к наличию этих логических противоречий. Это происходит потому, что при построении своих суждений такой больной исходит одновременно из нескольких целей. Таким образом, за разноплановостью всегда стоит дефект целеполагания. Отсюда и само слово «разноплановость» – у больного одновременно существуют несколько планов решения одной и той же задачи, причем отдельные из этих планов оказываются совершенно не связанными друг с другом. В норме эти планы упорядочены и соподчинены друг другу, а здоровый человек при классификации предметов опирается на признаки, раскрывающие их предметную сущность. В идеале это должны быть признаки одного уровня. А при разноплановости всего этого нет, вместо этого – чехарда решений. Зачастую даже обладая очень высоким уровнем доступных обобщений и проявляя креативность, такие больные испытывают затруднения с реализацией простых бытовых решений, что логично выражается в их непродуктивности в обыденной жизни.

Разноплановость суждений может иметь разную степень выраженности. Наиболее грубо разноплановость проявляется в виде «разорванности мышления», когда речь пациента может приобретать чуть ли не вид «словесного салата» (e.g. Начало фразы про одно, середина про другое, конец про третье). «Классическую» разноплановость в речи пациента просто так не увидеть – нужно специальное исследование, направленное на разворачивание мыслительного процесса во времени. Нельзя делать выводы по тому, как пациент решает одну конкретную задачу – для точного выявления нарушений мотивации нужно проанализировать то, как он справляется с несколькими задачами. В этой связи лучше всего выявлять разноплановость посредством сопоставления результатов применения разных методик и того, насколько качественно больной выполнил разные задания.

При этом надо учитывать и динамический аспект в части возможных колебаний работоспособности больного. Если этот фактор учтен, а результаты выполнения заданий все равно «плавают» – можно говорить о нарушении целеполагания. Совсем легкая форма разноплановости известна как «соскальзывание на побочные ассоциации». О наличии «соскальзываний» можно говорить в том случае, когда потеря цели носит кратковременный характер и при помощи пациенту в структурации его деятельности он способен актуализировать верные признаки и выдать правильное решение задачи. Здесь тоже необходимо исключать возможное влияние динамического аспекта, как и в случае со средней («классической») степенью выраженности.

При применении разноплановость суждений больного будет проявляться следующим образом:

  • методика «классификация предметов» : у больных на одном этапе классификации сосуществуют «сниженные», искаженные и адекватные решения;
  • методика «исключение предметов» : больной может предлагать разные варианты решения в пределах одной задачи и в итоге запутаться. Могут последовательно актуализироваться то конкретные, то искаженные, то адекватные признаки, но при этом актуализация признаков разного типа не сопряжена с объективной сложностью решения задачи (более сложные карточки обычно решаются правильно, а более простые решаются с опорой на латентные и субъективно значимые признаки); методика пиктограмм: здесь тоже возможна множественность решений – для запоминания одного слова испытуемый может предлагать сразу несколько последовательных символов.
2. Резонѐрство
В. А. Гиляровский определял резонерство как склонность к бесплодному мудрствованию, не приводящую к реальному интеллектуальному продукту. Каждый здоровый человек хотя бы раз грешил этим делом. Типичный пример нормативного резонерства – ответ «плавающего» студента на экзамене. Если здоровый человек прибегает к резонерству – это значит, что он попал в сложную ситуацию. В норме резонерские высказывания носят компенсаторный характер. В целом за резонерскими высказываниями стоит потеря цели высказывания. В самих же высказываниях хорошо проявляется специфика мышления и общего психического склада больного. При шизофрении резонерство не сопряжено с реальной сложностью поставленной перед пациентом задачи, более того – часто оно появляется вообще на пустом месте. При этом всегда присутствует некий специфический интонационный пафос, но этот пафос не соответствует простоте рассматриваемой ситуации. При всей своей претенциозности шизофреническое резонерство является довольно монотонным и спокойным (апато-абулический эффект). Исключением являются случаи, когда тема рассуждения является для пациента субъективно значимой. Шизофреническое резонерство имеет монологический характер – больной не прислушивается к мнению собеседника, а просто вещает то, что вещает. У больных эпилепсией и лиц с органическими поражениями ЦНС тоже встречается резонерство, но там оно имеет свою особую специфику (у эпилептиков – «морализаторское», у лиц с «органикой» – комментирующее»).

3. Нарушения критичности
Для оценки критичности используется проба Эбингауза – это особый текст с пропусками слов, которые предлагается заполнить пациенту таким образом, чтобы на выходе получился понятный, логический и последовательный текст. Испытуемый заполняет пропуски, после чего ему предлагают прочитать получившийся текст и увидеть логические противоречия, а затем самостоятельно исправить эти противоречия. Оценка критичности начинается с наблюдения за тем, сколь продуктивно больной справляется с исправлением ошибок. При этом нужно быть уверенным в том, что клиент не является когнитивно сниженным. Если больной не вносит исправления сам, экспериментатор должен сделать это за него и указать на противоречия пациенту. Критичность – это качественное понятие, и пока никто не озаботился тем, чтобы хоть как-то ее проградуировать.

Выделяют 3 вида критичности:

  • критичность к наличию у себя психопатологической симптоматики;
  • личностная критичность (самый сложный вид);
  • критичность к эффективности и результативности своей деятельности в экспериментальной ситуации (единственный вид критичности, который имеет отношение к феномену мышления).
Поскольку в идеале пациент должен быть заинтересованным в своей собственной судьбе, он не должен реагировать на замечание экспериментатора о нестыковках в его тексте в стиле «что воля, что неволя, все равно». ©

Далеко не всегда и не у всех пациентов будет встречаться весь описанный комплекс особенностей мышления. Однако в целом они встречаются довольно часто, а их наличие дает право выносить дифференциально-диагностические суждения. Когда пациент впервые попадает в поле зрения специалиста в связи с нарушениями поведения и адаптации, этот комплекс у него, скорее всего уже есть. Когда больной начинает лечиться, то описанная вычурность и «красота» мышления со временем сходит на нет. Почему это происходит – сказать достаточно сложно, но со временем обычно появляются признаки органических нарушений, а искажения обобщений сменяются снижением.

Однако это не будет тотальным снижением – снизится общий уровень больного, но его способность к актуализации латентных признаков сохранится, хотя и в несколько упрощенной форме. Даже в пределах сниженного уровня доступных обобщений такой больной все равно будет демонстрировать признаки искажения. Таким образом, при глубоком шизофреническом расстройстве на первый план выступают признаки органического дефекта со снижением уровня доступных обобщений и инертностью.

В литературе, посвященной клинике шизофрении, подробно описаны признаки, включающие в себя целый ряд когнитивных и эмоциональных дисфункций. При этом ни одно из нарушений не является патогномичным для шизофрении будучи изолированным. Диагноз данного заболевания включает в себя распознавание констеляции признаков и симптомов, сочетающихся с нарушением социального и профессионального функционирования. Дизорганизованное мышление в плане ослабления ассоциаций Э. Блейлер считал наиболее важным признаком шизофренического процесса. Оценка дизорганизованого (алогичного) мышления может сопровождается рядом трудностей. «Мягкая» речевая дезорганизация не обязательно связана с шизофренией. Речевая дезорганизация соотносится с шизофренией, когда она ярко выражена и препятствует социальной адаптации. Основными нарушениями мышления являются (по Э. Блейлеру): разорваность, амбивалентность и аутизм. Дополнительными симптомами являются бред, галлюцинации и кататонические расстройства. Мышление больных отличается бессвязностью и алогичностью, в зависимости от стадии и течения болезни. В случаях глубокого дефекта речь приобретает характер «словесной окрошки». Довольно часто наблюдается синдром «сделанных мыслей», навязанных кем то «принудительно», что представляет собой синдром Кандинского – клерамбо. Противоположным, (но в рамках того же синдрома кандинского), является «отнятие мыслей», мысли отнимаются у больных кем то извне. Распад понятий при шизофрении выражается в том, что понятия теряют свои точные значения, и четкие отграничения от других понятий. При шизофрении проявляются следующие нарушения мышления:

Шперрунг - «закупорка мыслей», «обрыв мыслей», внезап­ная остановка, перерыв ассоциативного процесса.

Разорванность - расстройство мышления, при котором на­рушается логическая связь в предложении при сохраненной грамма­тической (в речи проявляется шизофазией).

Соскальзывание - расстройство мышления (более «лег­кая» степень разорванности).

Бессвязность - расстройство мышления, при котором на­рушается логическая и грамматическая связи в предложениях.

Разноплановость - расстройство мышления, при котором отмечается формирование суждений, исходя из разных принципов.

Резонерство - «бесплодное мудрствование» (рассуждение ради рассуждения).

Нарушения мышления при биполярном аффективном расстройстве.

При биполярном аффективном расстройстве страдает прежде всего темп мышления. При депрессивном эпизоде мышление замедляется. Это проявляется уменьшением количества ассоциаций за единицу времени. При маниакальном синдроме количество ассоциаций за единицу времени увеличивается, то есть мышление ускоряется, вплоть до «скачка идей», то есть максимального увеличения ассоциаций за единицу времени.

Характеристика навязчивых, сверхценных и бредовых идей.

Расстройства мышления по продуктивности наиболее яркие и частые признаки психических заболеваний. К ним относятся навяз­чивые, сверхценные (доминирующие) и бредовые идеи.

Навязчивые идеи - мысли, представления, воспомина­ния, возникающие помимо воли больного при полной критической оценке чуждости и болезненности. Данные формы нарушений мышления проявляются при невротических и неврозоподобных расстройствах, а так же при расстройстве личности и акцентуациях характера по психоастеническому типу.

Сверхценные идеи - идеи, воз­никающие в связи с реальной ситуацией, но в дальнейшем занимающие не соответствующее их действительному значению домини­рующее положение в сознании больного, сопровождающиеся зна­чительным эмоциональным напряжением и отсутствием критичес­кого отношения к ним. Проявляются при расстройствах личности, при шизофрении.

Бредовые идеи - суждения и умозаключения, имеющие характер убежденности, возникающие на патологической основе и не поддающиеся коррекции (разубеждению) с отсутствием крити­ческого отношения к ним.

Выделяют две разновидности бредовых идей, различающихся механизмами формирования бреда: интерпретативный бред и образ­ный бред (таблица №4). При первом патологические идеи (суждения и умозаклю­чения) возникают в результате нарушений логики на всех этапах бредообразования; при втором - бред проистекает из расстройств восприятия (патологических образов и представлений). Бред, всегда является характеристикой психоза, наиболее ярко представлен в клинике шизофрении.

Таблица № 4 Формы бреда

Нарушения мышления при органических расстройствах.

Снижение уровня обобщения: Снижение уровня обобщения состоит в том, что в суждениях больных доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях; оперирование общими признаками заменяется установлением сугубо конкретных связей между предметами. При выполнении экспериментального задания подобные больные не в состоянии из всевозможных признаков отобрать те, которые наиболее полно раскрывают понятие. Так, например, в опыте по методу классификации* один из подобных больных отказывается объединить в одну группу кошку с собакой, "потому что они враждуют"; другой больной не объединяет лису и жука, потому что "лиса живет в лесу, а жук летает". Частные признаки "живет в лесу", "летает" больше определяют суждения больного, чем общий признак "животные". Кли­нически это проявляется склонностью к конкретизацией мышления. Конкретность - расстройство мышления, при котором ут­рачивается способность к абстрагированию.

Невозможность выполнения задания в обобщенном плане, неумение отвлечься от отдельных конкретных свойств предметов связаны с тем, что больные не могут усвоить условности, скрытой в задании.

Особенно четко выступает такое непонимание условности при толковании испытуемыми пословиц и метафор.

Как известно, пословицы являются таким жанром фольклора, в котором обобщение, суждение передаются через изображение отдельного факта или явления конкретной ситуации. Истинный смысл пословицы только тогда становится понятным, когда человек отвлекается от тех конкретных фактов, о которых говорится в пословице, когда конкретные единичные явления приобретают характер обобщения. Только при этом условии осуществляется перенос содержания ситуации пословицы на аналогичные ситуации. Такой перенос сходен по своим механизмам с переносом способа решения одной задачи на другую, что особенно четко выступает при отнесении фраз к пословицам. Рассматривая проблему переноса, С. Л. Рубинштейн отмечает, что "в основе переноса лежит обобщение, а обобщение есть следствие анализа, вскрывающего существенные связи".

Нарушения эмоций

Эмоциями называются психические процессы и состояния в форме непосредственного переживания действующих на индивида явлений и ситуаций. Возникновение эмоций происходит либо вследствие удовлетворения или неудовлетворения каких-либо потребностей человека, либо в связи с расхождением ожидаемых и реальных событий, а также наличие дезадаптивных иррациональных когниций. В последние годы предпочитают пользоваться узким понятием эмоций, которое делит эмоции на компоненты субъективного переживания, на такие например как, а) аффективный компонент (эмоции как таковые), б) когнитивный компонент (дезадаптивные когниции, например неадекватная обеспокоенность состоянием своей фигуры у женщин с нервной анорексией). .

В когнитивных теориях эмоций, утверждается, что эмоции вызываются не восприятием ситуации непосредственно, а что сначала должна произойти когнитивная оценка вещей . Но необходимо признать и роль нерефлексивных форм возникновения эмоций.

1. Врожденное возникновение эмоций управляемое восприятием. Врожденные формы образования эмоций важны прежде всего на ранних периодах онтогенеза. При этом определенные стимулы генетически связаны с определенными эмоциями (например, страх при восприятии глубины). Но генетически обусловленные элементы могут играть свою роль и при возникновении сложных эмоций в более позднем возрасте. Это справедливо, например для предположительно генетически определяемой готовности людей к фобиям относительно определенных классов объектов (змей, пауков).

2. Управляемое восприятием возникновение эмоций на основе раннего обуславливания. То есть эмоции обусловленные ранним травматическим опытом, как правило данный травматический опыт вытесняется из памяти. .

3. Привычное возникновение эмоций, управляемое восприятием. Некоторые «повседневные» эмоции и аффекты могут возникать как бы по «привычке», то есть тип реагирования закрепляется условно рефлекторно. .

В качестве отдельного заболевания шизофрению выделил в конце XIX в. немец­кий психиатр Э. Крепелин. Он назвал его dementia praecox («раннее слабоумие»). Крепелин определил, что развивающаяся в юности или в молодые годы группа психиче­ских расстройств быстро приводит к глубокому личностному дефекту. До этого разные формы шизофрении считались самостоятельными психическими болезнями. Само название «шизофрения» в 1920-х гг. ввел в употребление швейцарский психиатр Э. Блейер (иногда шизофрению так и называют - болезнь Блейера). В отличие от Крепелина, он считал, что шизофрения может возникать не только в молодые годы, но и в зрелом возрасте. Исследо­вания этих ученых положили начало учению о шизо­френии. В дальнейшем этому заболеванию было посвя­щено множество научных работ, но до сих пор к единому мнению психиатры не пришли.

В отечественной психиатрии шизофренией (от греч. σχιζο - расщепляю, φρεν - душа) обозначают группу сходных психических расстройств неясной этиологии, у которых, вероятно, имеются общие эндогенные патогенетические механизмы развития в виде наследственной ано­малии, не проявляющейся до определенного периода жизни. Без лечения характерно прогрессирующее или приступообразное течение, обычно завершающееся однотип­ной картиной изменения личности (дефекта) с дезорганизацией психических функ­ций (мышления, эмоций, психомоторик - всего поведения в целом) при сохранности памяти и приобретенных ранее знаний (рис. 28-1).

· Шизофрения - психическое расстройство неясной этиоло­гии, для которого характерно прогрессирующее или приступо­образное течение, обычно завершающееся однотипной картиной изменения личности (дефекта) с дезорганизацией психических функций (мышле­ния, эмоций,психомоторики - всего поведения в целом)при сохранности памяти и приобре­тенных ранее знаний.

Некоторые психические расстройства иногда включают в рамки шизофрении как особые ее формы, иногда же рассматривают как отдельные психические заболевания. К ним относятся бредовые (параноидные) психозы (например, паранойя), отличаю­щиеся по картине от параноидной шизофрении, шизоаффективные психозы (облада­ющие сходством с маниакально-депрессивным психозом) и вялотекущая (малопрогредиентная, латентная, «пограничная») шизофрения.

При всех формах шизофрении встречаются симптомы (степень их выраженности различна), которые относят к числу основных (их называют также «негативными», так как они отражают ущерб, нанесенный болезнью психике). Прежде всего это симп­том эмоционального снижения. Оно начинается с нарастающей холодности больных к близким и значимым для них людям; безразличия к окружающиму, безучастности к тому, что непосредственно касается больного, утраты прежних интересов и увлече­ний. Проявления эмоций ослабляются и упрощаются. В начале заболевания может наблюдаться избирательная немотивированная неприязнь больного к тем, кто его любит и заботится о нем. Часто больной становится неряшливым и нечистоплотным. Снижение эмоций бывает столь выраженным, что его называют «эмоциональной ту­постью». Но даже это может быть внешне незаметным, и лишь сам больной жалуется на то, что потерял способность радоваться и горевать, волноваться или испытывать интерес. У некоторых больных наблюдается «эмоциональная амбивалентность» - одновременное существование двух противоположных эмоций: любви и ненависти или интереса и отвращения к чему-либо.

Нарушения логического мышления при шизофрении иногда достигает крайности, речь больного становится совершенно разорванной, состоящей из сумбурного набо­ра обрывков фраз («словесная окрошка»). Но обычно нарушения выражены гораздо менее резко: в виде «соскальзываний» - нелогичного перехода от одной мысли к дру­гой (чего сам больной не замечает), придумывания «неологизмов» - новых вычур­ных слов, и склонности к пустому резонерству, бесплодным рассуждениям. В началь­ных стадиях заболевания подобные нарушения мышления вообще могут быть незаметны, но при обследовании патопсихологическими методами выявляются искажения процесса обобщения, которое осуществляет­ся по несущественным признакам.

Одновременно с эмоциональным снижением наблюдаются и волевые нарушения, которые называются абулией (до­словно «безволие»), что проявляется полным или частич­ным отсутствием побуждений к деятельности, падением ак­тивности, потерей интереса ко всему. В тяжелых случаях больные перестают даже элементарно обслуживать себя, не моются, испражняются где попало, мочатся под себя, целые дни валяются в постели или сидят в одной позе. В начале заболевания они забрасывают занятия и работу, запускают все домашние дела, ни за что не могут приняться, никак не могут собрать­ся что-нибудь делать. Все это называют «падением энергетического потенциала».

Аутизм - утрата контактов с окружающими, уход от действительности во внут­ренний мир, отгороженность, замкнутость - не всегда включается в число основных симптомов, так как может быть и при шизоидной психопатии. Однако аутизм при шизофрении носит другой характер. При шизофрении аутичность проявляется не просто как отгороженность и замкнутость, а как утрата связей с прежним окружением при выраженной степени аутизма и полная недоступность в тяжелых случаях. Появле­ние этого признака диагностически значимо, если ранее он отсутствовал. К симптомам шизофрении относят также негативизм, кото­рый выражается в бессмысленном противо­действии, немотивированном отказе боль­ного от любого действия, движения или в сопротивлении его осуществлению. Рече­вой негативизм проявляется мутизмом. Это такое нарушение волевой сферы, при кото­ром больной вообще не разговаривает при полной сохранности способности разгова­ривать и понимать обращенную к нему речь.

Абулия - полное или частичное отсутствие побуждений к деятельно­сти, падение активности, потеря интереса ко всему.

Аутизм - утрата контак­тов с окружающими, уход от действительности во внутренний мир, отгоро­женность, замкнутость.

С тех пор как шизофрения была опреде­лена, предлагалось множество классифи­каций форм этого заболевания. Можно вы­делить основные клинические варианты шизофрении с характерным набором симп­томов.

Гебефрения характеризуется расстрой­ством мышления; возможны бред и галлю­цинации; чаще всего возникает в поздней юности.

Параноидная шизофрения - наиболее часто встречающаяся форма, обычно возни­кает в среднем возрасте. Характерен бред воздействия, преследования и отношения. Реже встречаются другие виды бреда - заражения, отравления, метаморфозы, ревности, величия и т. д. Вред преследования отличается неопределенностью и заумностью (какие-то таинственные организации, терро­ристические группы замышляют расправиться с больным).

При кататонии доминируют симптомы расстройства моторных функций и поведения: от излишней и иногда неистовой двигательной активности до полной затормо­женности, состояния ступора, мутизма, негативизма, вос­ковой гибкости.

Простая шизофрения обычно протекает с разнообразными психопатоподобными нарушениями. Преобладают утрата жизненного тонуса и эмоциональное отупение.

Резидуальная шизофрения характеризуется наличием общих шизофренических симтомов, наблюдаемых после перенесенного острого шизофренического приступа.

Проведенные по всему миру исследования показали (с незначительными расхожде­ниями), что распространенность шизофрении составляет чуть менее 1 % от популяции в целом. Основным средством лечения в настоящее время являются антипсихотические лекарственные препараты. Биологическую терапию важно сочетать с социально-реабилитационнами мерами.

В истории изучения шизофрении отмечался особый интерес к особенностям познавательной деятельности больных. Процессы мышления здесь всегда были в центре внимания и учитывались как при дифференциальной этого заболевания с другими психическими расстройствами, так и при исследованиях, проводимых в рамках изучения патогенеза шизофрении (Поляков Ю.Ф., 1972).

Несмотря на то что традиционно с точки зрения психопатологии многие симптомы нарушения мышления при шизофрении рассматриваются в круге позитивной симптоматики, мы описываем в данном разделе часть этих расстройств, полагая, что они имеют прямое отношение к когнитивному дефициту и граница здесь отчасти носит условный характер.

Психопатологические синдромы, в частности дезорганизация мышления и речи, не равнозначны патопсихологическим и нейропсихологическим феноменам, хотя бы на том основании, что они находятся в разном «понятийном пространстве», относящемся к разным дисциплинам: медицина и клиническая психология. Для иллюстрации вышесказанного отметим, что остро возникающие дезорганизация мышления и речи могут быть обратимы по мере купирования психотического состояния, проявления когнитивного дефицита, напротив, отличаются своей стойкостью.

На протяжении ХХ века произошла определенная эволюция взглядов и даже терминов, касающихся нарушения мышления при шизофрении. Такие образные выражения и слова, как «разноплановость», «соскальзывания», «разрывы», «расщепление», «атаксия» мышления, постепенно уступали свое место более четким понятиям клинической психологии. Попытки же вывести из анализа клинических проявлений суть нарушений познавательной деятельности при шизофрении с методологической точки зрения были ошибочны.

Специфичные для шизофрении нарушения мышления заметны как во время рецидива, так и в ремиссии заболевания, они необычны и трудно объяснимы, иногда оставаясь в тени, иногда заметно отражаясь на поведении больного.

Нарушение мышления при шизофрении

  • Нарушение образного и абстрактного мышления
  • Актуализация «латентного фона» (акцент на второстепенных деталях)
  • Символизм
  • Неологизмы
  • Персеверации
  • Бесмысленные рифмы
  • Агглютинация понятий

Е.А. Шевалев еще в 1930 г. предложил выделять при шизофрении прелогическое (архаическое) мышление, символическое и идентифицирующее мышление, типологически близкие к магическому. Автор полагал, что подобное мышление является результатом недифференцированного объединения восприятия и мифологической поэтики, преобладания защитной силы формул и символов, замены естественных явлений сверхъестественными и доминирующего значения веры. Е.А. Шевалев считал, что мышление, лежащее в основе бреда воображения и острого чувственного бреда при шизофрении, сходно с прелогическим мышлением настолько, что сложно дифференцировать формальные расстройства мышления с расстройствами мышления по содержанию.

В разное время, в зависимости от доминирующих в научном сообществе идей, изменение мышления при шизофрении объясняли по-разному. Beringer (1936) писал о «недостаточности интенциональной дуги», при которой свои суждения больной каждый раз вынужден выстраивать заново, хотя и решая текущие задачи, но не используя при этом предыдущий опыт; Kleist (1942) пытался найти взаимосвязь патологии мышления с органическим поражением определенных областей мозга, R. Payne (1955) говорил о «нарушении коркового торможения», T. Weckowicz (1959) - об изменении «фильтрующей функции ретикулярной формации».

В отечественной клинической психологии получили известность работы Л.С. Выготского (1936) (концепция нарушения понятийного мышления при шизофрении) и Б.В. Зейгарник (1962) (патология мышления), посвященные изучению особенностей познавательного процессе при шизофрении.

Б.Ф. Зейгарник (1962) писала, что при явном патологическом характере мышления больных шизофренией для него не характерно «снижение» уровня понятийного мышления.

Ю.Ф. Поляков (1966, 1969, 1972) - руководитель лаборатории патопсихологии Института психиатрии АМН СССР в центр внимания своих экспериментально-психологических исследований поставил анализ структуры познавательных процессов при шизофрении (процессы сравнения, классификации, обобщения, решения проблемных задач и др.). Познавательные процессы при этом сопоставлялись с особенностями зрительного и слухового восприятия.

Психологический уровень для Ю.Ф. Полякова был промежуточным, связующим звеном между психопатологическим и патофизиологическим методами исследованиями.

Особенно детально в лаборатории патопсихологии Инстиута психиатрии АМН СССР была изучена юношеская шизофрения, характеризующаяся вялым (непрерывным, а у части больных шубообразным) (наличие четких негативных симптомов на фоне стертой позитивной симптоматики), на взгляд сотрудников лаборатории (Мелешко Т.К., Богданова Е.И., Абрамян Л.А. и др), рельефно демонстрирующая основные нарушения мышления при этом заболевании.

Ю.Ф. Поляков отмечал (1972), что некоторые исследователи, на основе своих экспериментально-психологических и литературных данных, стремятся определить роль нарушений познавательных процессов при шизофрении и ошибочно сопоставить ее с механизмов ее развития.

С психодинамической точки зрения патология мышления при шизофрении объяснялась нарушением социальных связей, регрессом к предущим стадиям развития либидо. В последнем случае просматривалась и связь с идеями J. Jackson, писавшего о том, что душевные болезни возвращают человека на более раннний онто- и филогенетический уровень.

Для мышления больного шизофренией характерна актуализация «латентного фона», второстепенных деталей, использование при обобщении малозначимых признаков понятий.

Незначительные черты общей концепции, фрагменты, детали которые не актуальны для нормальной целенаправленной психической деятельности, занимают доминирующее место, становятся преобладающими.

Больной шизофренией может оперировать неологизмами - словами с особым сочетанием (смешением) слогов, имеющими для него особый и только ему понятный смысл.

Он придумывает слова, склонен к повторению одних и тех же слов и высказываний (персеверация), может бессмысленно рифмовать слова, исходя из звуковых ассоциаций.

Границы между понятиями как бы стираются, а сами понятия утрачивают свой первоначальный смысл. В ряде случаев отмечается агглютинация (контаминация) образов и понятий . Последний симптом можно встретить в творчестве некоторых художников (И. Босх, С. Дали) или поэтов и писателей (Д. Хармс, К. Бальмонт).

Проективные методики клинической психологии, в частности тест Роршаха, использовались достаточно активно при исследовании больных шизофренией. С помощью подобных методов анализировали мотивы и тенденции личности в процессе познавательной деятельности.

При интерпретации пятен Роршаха больной шизофренией может одновременно видеть в одном фрагменте несколько образов.

Опосредование понятий с помощью графических образов при шизофрении недостаточно способствует запоминанию и воспроизведению. Наряду с адекватными во многих случаях используются отдаленные, стереотипно повторяющиеся графические образы.

Прерывистость мыслей и инородные мысли, как и переживание отнятия мыслей, представляют собой сравнительно частое явление при шизофрении.

При шизофрении нарушено образное мышление . Эксперименты, в которых на фоне проведения фМРТ, требовалось создать определенные образы, показали, что больные шизофренией демонстрируют функциональную гипофронтальность и снижение активности префронтального дорсолатерального кортекса.

В литературе встречаются указания на то, что эти результаты, возможно, обусловлены нарушением процессов мотивации при шизофрении . Дефицит мотивации - почти обязательный симптом шизофрении, заметно осложняющий изучение когнитивных нарушений. Интересно отметить, что при предоставлении финансовых стимулов, мотивация выполнения каких-либо действий при шизофрении усиливается. С усилением мотивации действительно повышается активность префронтального дорсолатерального кортекса.

При шизофрении пациенты, даже на протяжении длительного времени страдающие этим психическим расстройством, могут демонстрировать возможность выполнения определенных мыслительных операций, требующих кратковременной концентрации внимания, например, сложные цифровые операции или игра в шахматы. Этот факт некоторые авторы начала ХХ века объясняли тем, что при шизофрении нарушен процесс мышления, но сохранены предпосылки интеллекта (Gruhle H., 1922). Об отрыве мышления от опыта вследствие «разрыхления ассоциаций» при шизофрении писал E. Bleuler (1911), подчеркивая что это ведет к формированию ложных, не соотвествующих прошлому опыту связей.

Мы уже отмечали, что лица, предрасположенные к шизофрении, так же как и родственники больных, иногда обнаруживают сходные особенности процессов мышления.

У многих талантливых математиков или игроков в шахматы среди родственников часто встречаются больные шизофренией.

Для мышления больных шизофренией характерно то, что нарушение на уровне понятий не исключает относительной сохранности формально-логических связей. Происходит не распад понятий, а искажение процесса обобщения, когда у больных возникает множество случайных, ненаправленных ассоциаций, отражающих чрезвычайно общие связи. Ю. Ф. Поляков у больных шизофренией отмечает нарушение актуализации сведений из прошлого опыта. По данным эксперимента, в сравнении со здоровыми больные лучше опознают те стимулы, которые являются менее ожидаемыми, и хуже – стимулы, более ожидаемые. В результате отмечается расплывчатость, причудливость мышления больных, что приводит к нарушению психической деятельности при шизофрении.

Эти больные не выделяют значимых существенных связей между предметами и явлениями, однако не оперируют, как олигофрены, второстепенными конкретно-ситуационными признаками, а актуализируют чрезмерно-общие, не отражающие реальной действительности, часто слабые, случайные, формальные признаки.

При проведении методик "исключение предметов", "классификация предметов" больные часто производят обобщение на основе личного вкуса, случайных признаков, предлагая несколько вариантов решения, при этом не отдавая предпочтения ни одному из них. В данном случае можно говорить о разноплановости мышления, когда суждение о каком-то явлении протекает в разных плоскостях. При проведении многих методик у больных отмечается резонерство. Резонерство при шизофрении отличается выхолощенностью ассоциаций, потерей целенаправленности, соскальзываниями, претенциозно-оценочной позицией, склонностью к большим обобщениям по поводу относительно незначительных объектов суждения.Соскальзывание проявляется в том, что больные, адекватно рассуждая, вдруг сбиваются с правильного хода мыслей на ложную ассоциацию, затем опять могут рассуждать последовательно, не исправляя ошибок. Непоследовательность суждений не зависит от истощаемости, сложности заданий. Таким образом, при шизофрении могут выявляться нарушения внимания и нарушения памяти. Однако при отсутствии органических изменений головного мозга эти нарушения являются следствиями нарушений мышления.



Гетеро- и аутоагрессивное поведение.

Аутоагрессивное поведение в отличие от агрессивного направлено на причинения вреда самому человеку, а не его окружению (хотя существует инфантильная разновидность аутоагрессии, сочетающейся с желанием подобным нетрадиционным образом оказать вредоносного воздействие на близкое окружение). Доминирующим видом аутоагрессии является физическая агрессия, хотя можно условно говорить и об аутоагрессии, к примеру, в виде вербального самоуничижающего и самообвиняющего поведения, проявляющегося в преподнесении себя окружающим в невыгодном свете, самооскорблении и обзывании себя бранными словами, сравнении себя с «низменным, ничтожным, никчемным» существом.
Различают (Durkheim) три типа суицидального поведения. 1) «аномическое», связанное с кризисными ситуациями в жизни, личными трагедиями; 2) «альтруистическое», совершаемое ради блага других людей и 3) «эгоистическое», обусловленное конфликтом, формирующимся в связи с неприемлемостью для конкретного индивида социальных требований, норм поведения, навязываемых обществом человеку. + все виды суицидального поведения из лекций для гетероагрессивного поведения характерны агрессивные высказывания, угрозы и действия, направленные на окружающих.

Патология ощущений.

Патологическое изменение порогов чувствительности включает понижение порогов чувствительности - гиперестезии, повышение - гипостезии, полную утрату - анестезии и извращение - сенестопатии.Гиперестезия - повышение восприимчивости при воздействии обычных или даже слабых раздражителей; легкая психическая ранимость с повышенной чувствительностью в любом анализаторе. Встречается при интоксикациях, соматических и инфекционных заболеваниях, острых психотических состояниях (острый галлюциноз, параноид и др.), начальных проявлениях непароксизмальных помрачнениях сознания (делирий, онейроид, аменция).Выделяют оптическую, акустическую, вкусовую и обонятельную гиперестезию, гиперестезию кожного чувства.Гипостезия - понижение восприимчивости к внешним раздражениям, когда окружающий мир, отдельные предметы и свойства теряют яркость, красочность, сочность, отчетливость индивидуальность. Встречается при оглушенности, депрессивных состояниях, истерических синдромах, алкогольном и наркотическом опьянениях.Гипералгезия - повышение болевой чувствительности, наблюдается при различных патологических состояниях, в частности, при депрессиях, особенно маскированных ("алгическая меланхолия" (Петрилович, 1970)).Анестезия проявляется анатомическим и функциональным повреждением анализатора, начиная с рецепторного отдела и кончая корковым представительством, что клинически сопровождается потерей чувствительности кожи, потере вкуса, обоняния, слепоте, глухоте. В неврологии выделяют зрительную агнозию (неузнавание зрительных образов, букв, слов), слуховую (неузнавание предметов при ощупывании), аутотопоагнозии (неузнавание частей своего тела), анозогнозии (непризнание болезни, повреждения), агнозию лица. При истерических невротических синдромах наблюдают психическую амблиопию (слепота), психическую аносмию (нечувствительность к запахам), психическую агейзию (утрату чувства вкуса), психическую глухоту, психическую тактильную и болевую анестезию (аналгезии).Сенестопатии (Дюпре, 1907), "Психосоматические ощущения" (Вернике, 1906), "сенсации" - особая разновидность патологических ощущений: неопределенные, трудно локализуемые, мигрирующие, диффузные, неприятные, крайне тягостные, беспредметные ощущения, проецируемые внутрь телесного "Я". Пациенты нередко прибегают к "роскоши образных сравнений" и обозначают их как "стягивание", "разрывание", "сковывание", "щекотание", "булькание" и др. По содержанию сенестопатии делятся на патологические термические ощущения ("жжет", "печет", "леденит"), патологические ощущения движения жидкости ("пульсации", "переливание", "наполнение", "закупоривание" и др.), циркумскриптные ("сверлящие", "разрывание", жгуче-болевые), ощущения передвижения, смещения тканей, ощущения натяжения.При соматической патологии характерно локализованность, стереотипность, связь с анатомическими границами и топографией органов, обусловленных определенной клинической картиной болезни. Для парестезии, являющихся признаком неврологического или сосудистого поражения, также характерны вышеперечисленные признаки конкретной неврологической патологии с проекцией на поверхность кожи (патология чувствительных нервов или задних корешков) в соответствии с зонами иннервации.Сенестопатии встречаются при невротических и депрессивных синдромах, входят в бредовые (паранояльный, параноидный, парафренный, аффективно-бредовые), онейроидные и психоорганические синдромы.

Нарушения внимания.

1. Невнимательность - нарушение устойчивости внимания.

1-й вариант: рассеянность (порхающее внимание) - легкая переключаемость слабоконцентрируемого внимания. Этот тип невнимательности встречается при астении у ослабленных людей с соматическими заболеваниями, у детей с невротическими состояниями, а также на начальных этапах различных психических расстройств.

2-й вариант: слабая концентрация внимания при сниженной переключаемости. Этот тип невнимательности связан с постоянным или временным снижением подвижности нервных процессов, наблюдается у больных с церебральным атеросклерозом (I67.2) в пожилом возрасте, при хроническом алкоголизме (F10) и наркомании (F11-F14) и на поздних стадиях шизофрении (F20-F29).

2. Гиперметаморфоз внимания - повышенная отвлекаемость. Чрезмерная подвижность внимания, постоянный переход от одного вида деятельности к другому. При выполнении корректурной пробы и других заданий больные пропускают отдельные строки в таблице, зачеркивают другие символы, забывают инструкцию. В детской практике данное нарушение выявляется в процессе сюжетно-ролевых игр у детей с психомоторной патологией.

3. Сужение объема внимания - патологическое сосредоточение, обусловленное слабостью его распределения. Встречается при опухолях головного мозга и при невротических расстройствах.

4. Истощаемость внимания - прогрессирующее ослабление интенсивности внимания в процессе работы. Выявляется по резкому снижению качества и темпа выполнения задания. Быстрая истощаемость внимания свойственна больным с травмами черепа (S06) и другими органическими заболеваниями мозга (F00-F09), а также с реактивными пограничными состояниями (F43) и посттравматическими состояниями (F07.2).

5. Инертность внимания - невозможность своевременной переключаемости или патологическая фиксация внимания. Наблюдается у больных эпилепсией (G40), при психопатиях с паранойяльным развитием (F60.0), при психопатоподобной форме шизофрении (F21.4).

Внимание в психологии рассматривается как направленность психической деятельности, сознания человека на определенные предметы и явления. В отличие от познавательных процессов (восприятие, память, мышление) внимание в своих высших формах выступает в качестве одной из функций произвольной регуляции психической деятельности человека (Выготский, Ананьев).

 

Возможно, будет полезно почитать: