Заполнение карты сестринского наблюдения по педиатрии. Примерная сестринская карта больного

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Сестринская история стационарного больного

Студент Рассадин Олег гр._4 м/с А

Наименование лечебного учреждения ЧРБ№2

Дата и время поступления 16 .04.13 г. 2 2 :30

Дата и время выписки на момент курации не выписан

Кем направлен больной Бригадой скорой помощ и

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да , нет (подчеркнуть), через 72 _часов после начала заболевания, получения травмы

госпитализирован в плановом порядке: да, нет (подчеркнуть)

Виды транспортировки: на каталке, на кресле - каталке, может идти (подчеркнуть)

Отделение терапевтическое Палата_7

Переведён в отделение ---------- Проведено койко-дней

Продолжает лечение

Ф.И.О.____N

Пол_муж сестринский пациент обследование

Возраст_52 года (полных лет, для детей до 1 года - месяцев, до 1 месяца -дней)

Место работы, должность газоэлектросварщик, г. Подольск _

Профессиональные вредности: да , нет (подчеркнуть), указать какие _влияние вредных факторов на дыхательные пути, зрение; часто работа под открытым небом (риск переохлаждения)

Для инвалидов род и группа инвалидности __нет _

Постоянное место жительства (телефон)

Группа крови ___В ( II ) _____ Резус - принадлежность __Rh (+)

Аллергологический анамнез: лекарственные препараты не выявл е ны

Пищевые аллергены ___апельсины ____________ другое

Побочное действие лекарств ___отрицает _

название препарата, характер побочного действия

Эпидемиологический анамнез _со слов больного коллега подкашливал на работе, инъекций и оперативных вмешательст в за последние 6 месяцев не б ы ло

(контакт с инфекционными больными, выезд за пределы города или государства, гемотрансфузия, инъекции, оперативные вмешательства за последние 6 месяцев)

Врачебный диагноз __Двусторонняя очаговая пневмония

Осложнения _нет

Сестринские диагнозы _лихорадка 39,2, кашель с трудноотделяемой мокротой, одышка, головная боль, слабость, болезненность при вдохе в области лопаток и грудины, головокружение при изменении тела из полож е ния лежа в вертикальное

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Анамнез болезни :

1. Причина обращения, самооценка состояния _лихорадка 39,2; оды ш ка, кашель, болезненность в груди

2. Отношение к болезни: адекватное , отрицание, недооценка тяжести состояния, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь

3. Мотивация к выздоровления (есть, слабая, нет) __есть _

4. Ожидаемый результат _выздоровление _

5. Отношение к процедурам: адекватное , неадекватное

6. Источники информации: пациент, семья, медицинские документы, друзья, медицинский персонал и другие источники _пациент, медицинская д о кументация, медицинский персонал, жена

7. Жалобы пациента в настоящий момент _жар, кашель, одышка, г о ловная боль, сильная слабость

8. Дата заболевания _1 4 .04.13 г. _ Причина _14 .04 . сильно замерз на работе (работали на открытом воздухе), вечером почувствовал жар, зал о женность в груди, температура 38,1; выпил чай с мал иной и медом, проп о тел, утром ( 15 .04 .) температура 37,2, пошел на работу; в течение дня была сил ь ная слабость, потливость, потеря аппетита, вечером температура 37,8, принял Колдрекс , утром ( 16 .04 ) температура 37,0; пошел на работу, но чувствовал сильную слабость, кашель, болезненность при вдохе в области лоп а ток и грудины; с работы отпросился, вечером температура 39,2; жена вызвала скорую помощь, ко торая доставила больного в ЧРБ№2 тер а певтическое отделение

При хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений

9. Что провоцирует ухудшение _подъем с постели сопровождается головокружением

10. Что облегчает состояние (лекарственные препараты, физиотерапевтические методы и др.) _Колдрекс

11. Как отразилась болезнь на образе жизни больного _временная утрата трудоспособн о сти

Анамнез жизни:

1. Условия, в которых рос и развивался __рос в благополучной семье, в развитие от сверстников не отставал

2. Окружающая среда: близость вредных производств, автостоянок, автомагистралей и пр. _благоприятная

3. Перенесённые заболевания, операции _ОРВИ, бронхит, ветряная оспа, отит, ангина, спленэктомия

4. Сексуальная жизнь (возраст, контрацепция, проблемы) _с 18 лет

5. Гинекологический анамнез -

последний осмотр гинекологом, начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день, ______количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза -- возраст)______

6. Аллергический анамнез (непереносимость пищи, лекарств, бытовой химии) __апельсины (зуд кожи) _

7. Особенности питания (что предпочитает) _вареники, котлеты запеченные, картофель жар е ный _

8. Вредные привычки (курит, со скольких лет, сколько штук в день, употребление алкоголя, наркотиков) курит с 15 лет около пачки в день, вечером любит провести время с бутылочкой пива

9. Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) _православный; увлечения - рыбалка

10. Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение) _муж, отец, коллега, друг; средний материальный достаток

11. Наследственность: наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, гипертоническая болезнь, ИБС , инсульт, ожирение, туберкулёз, психические заболевания и др.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (нужное подчеркнуть)

1. Сознание: ясное , спутанное, отсутствует.

2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное .

3. Рост __175 см ______ Вес ___76 кг _____ Должный вес ___75 кг

4. Температура тела __39,2 _____

5. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек:

Цвет (розовая, гиперемия , бледность, цианоз, желтушность)

Тургор __в норме _____ влажность __потливость кожи

Дефекты __послеоперационные рубцы _

расчёсы, опрелости, пролежни, рубцы, сыпь ______

повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен (указать локализацию)

Отёки: да, нет _нет ______________

Придатки кожи: ногти __в норме ___ волосы ___не выявлен _

ломкость, грибковые поражения, педикулез

6. Лимфоузлы увеличены: да, нет __не увеличены _локализация

7. Костно-мышечная система (указать локализацию):

Деформация скелета (суставов): да, нет ___нет _

Боли __отрицает __

Тугоподвижность ___нет _

Возможность ротации; да, нет ___нет _

Атрофия мышц: да, нет ___нет _

Адаптивные реакции (при ампутации, парализации) __

8. Дыхательная система:

Дыхание: глубокое, поверхностное , ритмичное , аритмичное, шумное (подчеркнуть, дописать) болезненное

Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

Экскурсия грудной клетки - симметричность: да , нет

Кашель: сухой, влажный (подчеркнуть), с трудноотделяемой мокротой

Мокрота: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, с непр и ятным запахом , слизисто-гнойная , скудная

Количество мокроты:__15 мл _

9. Сердечно-сосудистая система:

Пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность, дефицит) __118 уд. в мин_, нормального наполнения и напряжения_

АД на двух руках: левая _100/60 мм рт. ст. , правая __100/65 мм рт. ст.

Боли в области сердца (подчеркнуть) нет

Характер (давящая, сжимающая, колющая, жгучая)

Локализация (за грудиной, в области верхушки, левая половина грудной клетки)

Иррадиация (вверх, влево, левая ключица, плечо, под лопатку)

Длительность

Сердцебиение (постоянное, периодическое)

Факторы, вызывающие сердцебиение

Чем купируются боли

Отёки: да, нет (локализация) __нет _

Обморочные состояния __нет

Головокружение __при перемене положения тела

Онемение и чувство покалывания конечностей __отрицает _

10. Желудочно-кишечный тракт:

Аппетит: не изменён, снижен, отсутствует, повышен ___снижен _

Глотание: нормальное, затруднено ___нормальное _

Съёмные зубные протезы: да, нет _нет ____ язык обложен: да, нет _нет ____ тошнота, рвота: да, нет _нет ___

Изжога __ отрцает _

Отрыжка __отрицает _

Гиперсаливация, жажда __отрицает

Боли __отрицает _

Наличие стомы ____нет _

Стул: оформлен , запор, понос, недержание, наличие примесей: слизь, кровь, гной

Живот: обычной формы, втянутый, плоский __обычной формы _

Увеличен в объёме: метеоризм, асцит __нет _

Асимметричен: да, нет __нет

Пальпация живота: безболезненность , болезненность, напряжённость, синдром раздражения брюшины __

11. Мочевыделительная система:

Мочеиспускание: свободное , затруднено, болезненно, учащено, недержание, энурез

Цвет мочи обычный , изменён: гематурия, «пива», «мясных помоев»

Прозрачность: да , нет; суточное количество мочи: норма , анурия, олигурия, полиурия

Симптом Пастернацкого __отрицательный _

Наличие постоянного катетера, стомы ___нет _

12. Эндокринная система:

Характер оволосения: мужской , женский;

Распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской тип , женский тип;

Видимое увеличение щитовидной железы: да, нет .

13. Нервная система:

Сон: нормальный, бессонница, беспокойный ; длительность __с частыми пробуждениями

Требуются ли снотворные: да, нет __нет _тремор: да, нет ; нарушение походки: да, нет __

Парезы, параличи да, нет ________________________________

14. Половая (репродуктивная) система: молочные железы: (размеры, асимметрия: да, нет ) __

15. Проблемы семьи (пациента) _ жене пациента потребуется см е нить привычный распорядок дня, чтобы навещать мужа, обеспечить его питанием в соответствии с предписанной диетой _

НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ (ПОДЧЕРКНУТЬ): дышать , есть , пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру , спать и отдыхать , одеваться и раздеваться, быть чистым, сексуальные потребности, избегать опасности, общаться, в уважении и самоуважении, в самоактуализации.

Оценка принимаемых лекарств

Название	Ampicillinum- Natrium
Показания	Пневмония, бронхит, перитонит, сепсис	Пневмония, бронхит, туберкулез легких	Бронхиты, пневмония, бронхоэктазии	Пневмония, интоксикация
Фармакологическое действие	Антибиотик широкого спектра действия	Обладает муколитическим и отхаркивающим действием	Обладает отхаркивающим действием	Обладает дезинтоксикационным действием
Способ приёма, время	в/м; 3 раза в день	Per os, 3 раза в день	Per os, 3 раза в день	в/в кап., 1 раз в день
		0,016 г (по 2 таб.)	0,05 г (1 таб.)
Эффективность действия	эффективен	эффективен	эффективен	эффективен
Побочные эффекты	Аллергическая реакция (крапивница, анафилактический шок и т.д.)	Аллергическая реакция, диспепсические расстройства		Тахикардия, затруднение дыхания, снижение АД
Название	Analginum 50%		Ascorbic Acid 5%
Показания	Лихорадка, боли различного происхождения	Лихорадка, аллергическая реакция	Длительная лихорадка, интоксикации.	Лечении и профилактика дисбактериоза
Фармакологическое действие	Обладает обезбаливающим, противовоспалительным и жаропонижающим действием	Обладает антигистаминным действием, анестезирующим, седативным действием	Повышает устойчивость организма к инфекциям. Антиоксидант.	Эобиотик. Нормализует кишечную флору.
Способ приёма, время	в/м, 1 раз в день	в/м, 1 раз в день	В/в струйно., 1 раз в день	Per os, 3 раза в день
				2 капсулы
Эффективность действия	Эффективен	эффективен	эффективен	эффективен
Побочные эффекты	Аллергическая реакция	Сонливость, слабость, головная боль, сухость во рту	Гипопротромбинемия, бессонница, рвота.	Индивидуальная непереносимость

Данные лабораторных и инструментальных исследований

Вид анализа, исследования

РЕЗУЛЬТАТЫ

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови

Общий анализ мочи

Рентгенография грудной клетки

Общий анализ мокроты

Анализ крови на RW, ВИЧ, гепатит В и С

Er - 4,8х10 12/л, Hb - 152 г/л, Цв.показатель - 0,95; лейкоциты - 18х10 9/л;

Tr - 280х10 9/л; палочкоядерные - 7%; сегментоядерные -45%; лимфоциты - 37%;

моноциты - 7%; СОЭ - 34 мм/ч

Белок общий - 80 г/л; С-реактивный белок - 0,6 мг/л;

билирубин общий - 11,3 мкмоль/л; АлАТ-37 Ед/л; АсАТ - 41 Ед/л; глюкоза - 5,2 ммоль/л; креатинин - 82 мкмоль/л

Цвет - соломенно-желтый; прозрачность - полная; относит.плотность - 1021;

Ph - кислая; белок - abs; эритроциты - abs; эпителий плоский - 2 в п/зр;

Лейкоциты - 2-3 в п/зр

С обоих сторон в нижних долях легких наблюдаются крупноочаговые инфильтраты.

Корни не расширены, средостенье не изменено.

Цвет- серовато-зеленый; характер - слизисто-гнойная; консистенция - тягучая; эпителий -2 в п/зр; лейкоциты - 25-35%; эритроциты - 2%; альвеолярные макрофаги - 1-2 в п/зр; ВК - не обнаружено

Отрицательно

Ритм синусовый, ЧСС -118 уд.в мин, неполная блокада правой ножки п.Гиса, горизонтальное направление ЭОС.

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):


Дни наблюдения				понедельник
	Постельный	постельный	постельный	полупостельный	палатный	палатный

	Жар, кашель с трудноотделимой мокротой, слабость, головная боль, одышка, болезненность при вдохе в груди	Жар, кашель, одышка, слабость, нарушение аппетита, нарушение сна, головокружение	Одышка, кашель, слабость, головокружение, нарушение аппетита, нарушение сна	Кашель, слабость, головокружение	беспокойство из-за работы, что вынужденно подводит бригаду, кашель, слабость	Кашель, головная боль	покашливание
	Беспокойный	беспокойный	беспокойный	спокойный

	Оформлен		оформлен		оформлен	оформлен	оформлен
Мочеиспускание	Свободное, 6-7 раз в сутки	Свободное, 7-8 раз в сутки	Свободное, 7-8 раз в сутки	Свободное, 7-8 раз в сутки	Свободное, 6-7 раз в сутки	Свободное, 5 раз в сутки	Свободное, 6-7 раз в сутки
Гигиена (самостоятельно, необходима помощь)	Нужна помощь	Нужна помощь	Самостоятельно	самостоятельно	самостоятельно	Самостоятельно	Самостоятельно
Сознание
Настроение
Объем движений
Кожа (цвет, чистая, сухая, сыпь, пролежни и т.д.)	гиперемирована, влажная	гиперемирована, влажная	Розовая, влажная	Розовая, влажная	Бледно-розовая, чистая	Розовая, чистая	Розовая, чистая
	118 уд. в мин	110 уд. в мин	98 уд. в мин	92 уд в мин	82 уд. в мин	78 уд. в мин	80 уд в мин


Пальпация живота	Безболезненный	безболезненный	безболезненный	безболезненный	безболезненный	безболезненный	безболезненный
Температура тела (утро, вечер)	39,2	38, 5	37,7	37,5	37,2	36,8	36,7
Осложнения при введении лекарств

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
			Кратность	Критерий	Итоговая оценка
Лихорадка 39,2	Кратк о срочная : Температура снизится до субфебрильных цифр к концу 3-го дня лечения. Долг о срочная : К моменту выписки температура тела будет в пределах нормы. Кратк о срочная : Одышка уменьшится к концу 4 дня лечения Долг о срочная:	-М/б обеспечит соблюдение пациентом строгого постельного режима -М/б применит методы физического охлаждения: холодный компресс на лоб, холод на область магистральных сосудов -М/б проследит за регулярной сменой нательного и постельного белья -М/б обеспечит пациента обильным витаминизированным и щелочным питьем (соки, морсы, чай с лимоном, отвары трав); не менее 1,5-2 л жидкости в сутки -М/б обеспечит тщательный уход за кожей и слизистыми (обтирание, смазывание уголков рта вазелиновым маслом) -М/б по назначению врача обеспечит в/м введение: Sol.Analgini 50%-2ml Sol.Dimedroli 1%-1ml	В течение всего дня По 15 мин 3 раз в день По мере необходимости В течение дня По мере необходимости 3 раза в день по 15 мин В теч. дня По мере необходимости	Температура снизилась до 38,6	Цель частично достигнута Цель частично достигнута

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
			Кратность	Критерий	Итоговая
Кашель с трудноотделимой мокротой Снижение аппетита	Краткосро ч ная : На 2 день лечения пациент отметит улучшение отхождения мокроты Долгосро ч ная: Краткосро ч ная : В течение 2-3 дней у пациента улучшится аппетит Долгосро ч ная: К моменту выписки у пациента не будет проблем с аппетитом	-М/б обеспечит регулярное проветривание палаты -М/б обеспечит регулярное проведение влажной уборки -М/б подготовит пациента к сбору мокроты, объяснит цель и ход проведения процедуры, снабдит плевательницей -М/б проведет визуальный осмотр мокроты, продезинфицирует ее Tab.Mucaltini 0,05 -М/б проведет беседу с пациентом о необходимости регулярно питаться -М/б порекомендует жене пациента приносить еду и напитки, которые бы стимулировали его аппетит -М/б обеспечит проветривание палаты перед приемом пищи для стимуляции аппетита	В теч. дня В теч. дня В теч. дня 3 раза в день В теч. дня В теч. дня В теч. дня	Пациент отметил улучшение аппетита	Цель частично достигнута Цель частично достигнута

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
			Кратность	Критерий	Итоговая
Слабость Головная боль	Краткосро ч ная : На 3 день лечения пациент отметит улучшение общего состояния Долгосро ч ная:	-М/б по назначению врача обеспечит прием лекарственных препаратов: 1. 2. Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) Sol.Natrii hloridi 0,9%-10ml Sol.Analgini 50%-2ml (в/м)	По 15 мин 3-4 раза в день В теч. дня В теч. дня В теч. дня В теч. дня В теч. дня 1 раз в день 3-4 раза в день В теч. дня	Пациент отметил облегчение самочувствия	Цель достигнута Цель достигнута

Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
			Кратность	Критерий	Итоговая
Головокружение Нарушение сна	На 3 день пребывания в стационаре сон пациента нормализуется	-М/б обеспечит физический и психический покой пациенту -М/б обеспечит регулярное проветривание палаты М/б создаст охранительный режим в палате (огородит от внешних раздражителей - резкого шума, яркого света и т.д.) -М/б проведет беседу с пациентом о заболевании, успокоит -М/б обеспечит регулярное проветривание в палате, особенно перед сном -М/б по назначению врача введет в/м: Sol.Dimedroli 1%-1ml	В теч. дня В теч. дня 15-20 мин 3 раза в день В теч. дня В теч. дня В теч. дня В теч. дня 1 раз в день	Ночью пациент спал лучше	Цель достигнута частично Цель частично достигнута

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
			Кратность	Критерий	Итоговая
Одышка	К моменту выписки одышка не будет беспокоить пациента К моменту выписки пациента не будет беспокоить кашель	-М/б обеспечит регулярное проветривание палаты -М/б обеспечит регулярное проведение влажной уборки -М/б создаст возвышенное положение в кровати -М/б проведет оксигенотерапию по назначению врача -М/б проконтролирует соблюдение пациентом режима дня предписанного врачом -М/б обеспечит регулярное проветривание палаты -М/б обеспечит регулярное проведение влажной уборки -М/б обучит пациента технике позиционного дренажа -М/б обеспечит пациента теплым щелочным питьем -М/б по назначению врача обеспечит прием препаратов: Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки Tab.Mucaltini 0,05	3 раза в день по 15 мин В теч. дня По мере необходимости В теч. дня В теч. дня В теч. дня 3 раза в день	Пациент отметил уменьшение одышки, облегчение дыхания Пациент отметил улучшение отхождения мокроты	Цель достигнута частично Цель достигнута

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
			Кратность	Критерий	Итоговая
Кашель Слабость	К моменту выписки пациента не будет беспокоить кашель К моменту выписки слабость не будет беспокоить пациента	-М/б обеспечит регулярное проветривание палаты -М/б обеспечит регулярное проведение влажной уборки -М/б обучит пациента технике позиционного дренажа -М/б обеспечит пациента теплым щелочным питьем -М/б будет проводить визуальный осмотр мокроты, продезинфицирует ее -М/б по назначению врача обеспечит прием препаратов: Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки Tab.Mucaltini 0,05 -М/б обучит пациента элементам дыхательной гимнастики -М/б обеспечит доступ свежего воздуха в палату путем проветривания -М/б проконтролирует выполнение пациентом режима двигательной активности. -М/б окажет при необходимости пациенту помощь в самоуходе. -М/б обеспечит прием пищи малыми порциями 4-6 раз в сутки -М/б будет следить за состоянием пациента (АД, Ps, ЧДД, температура тела и т.д.) М/б обеспечит пациента обильным витаминизированным питьем	В теч. дня В теч. дня 3 раза в день В теч. дня По 15 мин 3-4 раза в день В теч. дня В теч. дня В теч. дня В теч. дня В теч. дня	Пациент отметил улучшение отхождения мокроты	Цель достигнута Цель достигнута

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
			Кратность	Критерий	Итоговая
Головокружение Одышка	К моменту выписки пациента не будет беспокоить головокружение при изменении положения тела К моменту выписки одышка не будет беспокоить пациента	-М/б проследит за соблюдением пациентом строгого постельного режима -М/б обеспечит физический и психический покой пациенту -М/б обеспечит регулярное проветривание палаты -М/б организует полноценный режим дня, сон не менее 8 часов - М/б окажет помощь пациенту при подъеме с постели -М/б обеспечит регулярное проветривание палаты -М/б обеспечит регулярное проведение влажной уборки -М/б создаст возвышенное положение в кровати -М/б проведет оксигенотерапию по назначению врача -М/б проконтролирует соблюдение пациентом режима дня предписанного врачом	В теч. дня В теч. дня 15-20 мин 3 раза в день В теч. дня В течение всего пребывания в стационаре	Пациент отмечает уменьшение головокружения при подъеме Пациент отметил уменьшение одышки, облегчение дыхания	Цель достигнута Цель достигнута частично

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
			Кратность	Критерий	Итоговая
Кашель Слабость Головокружение	Пациент отметит улучшение отхождения мокроты. К моменту выписки слабость не будет беспокоить пациента К моменту выписки пациента не будет беспокоить головокружение при изменении положения тела	-М/б сопроводил пациента в физиокабинет -М/б проконтролирует выполнение пациентом режима двигательной активности. -М/б будет следить за состоянием пациента (АД, Ps, ЧДД, температура тела и т.д.) -М/б обеспечит пациента обильным витаминизированным питьем -М/б обеспечит доступ свежего воздуха в палату путем проветривания -М/б проследит за соблюдением пациентом постельного режима -М/б обеспечит физический и психический покой пациенту -М/б обеспечит регулярное проветривание палаты -М/б организует полноценный режим дня, сон не менее 8 часов М/б окажет помощь пациенту при подъеме с постели	В течение дня В течение дня В теч. дня В теч. дня 15-20 мин 3 раза в день В теч. Дня	Пациент отметил улучшение самочувствия, прилив сил Пациент отмечает уменьшение головокружения при подъеме	Цель достигнута Цель достигнута частично Цель достигнута частично

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
			Кратность	Критерий	Итоговая
Беспокойство связанное с работой, что вынужденно из-за болезни подводит свою бригаду Кашель Слабость	Пациент успокоится, не будет испытывать чувства вины связанное с временной утратой трудоспособности К моменту выписки кашель не будет беспокоить пациента. К моменту выписки слабость не будет беспокоить пациента	-М/б проведет беседу с пациентом о заболевании, возможных осложнениях -М/б порекомендует жене пациента попросить его коллег позвонить пациенту, успокоить его, приободрить -М/б будет всячески поддерживать пациента, шутить, чтобы настроить на позитивный лад -М/б проконтролирует выполнение пациентом дыхательной гимнастики и позиционного дренажа -М/б обеспечит регулярное проветривание палаты и проведение влажной уборки -М/б обеспечит проведение щелочных ингаляций (по назначению врача) -М/б проконтролирует выполнение пациентом режима двигательной активности. -М/б будет следить за состоянием пациента (АД, Ps, ЧДД, температура тела и т. д.) М/б обеспечит пациента обильным витаминизированным питьем	По мере необходимоти В течение дня В течение дня В течение дня	Пациент успокоился Пациент отмечает облегчение при отхождении мокроты Пациент отметил улучшение самочувствия, прилив сил	Цель достигнута Цель достигнута Цель достигнута

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

	Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
				Кратность	Критерий	Итоговая
26.04	Головная боль Покашливание	Пациент отметит снижение интенсивности головной боли через 30 мин. К моменту выписки кашель не будет беспокоить пациента.	-М/б обеспечит доступ свежего воздуха путем проветривания по 15 мин. -М/б устранит внешние раздражители и психоэмоциональные факторы. -М/б обеспечит покой и комфортное положение. -М/б по назначению врача обеспечит прием: Sol.Analgini 50%-2ml (в/м) -М/б проконтролирует выполнение пациентом дыхательной гимнастики и позиционного дренажа -М/б обеспечит регулярное проветривание палаты и проведение влажной уборки -М/б обеспечит проведение щелочных ингаляций (по назначению врача) -М/б по назначению врача обеспечит прием препаратов: Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки Tab.Mucaltini 0,05 -М/б сопроводит пациента на физиопроцедуры	3-4 раза в день В теч. дня 1 раз В течение дня В течение дня 2 раз в день 3 раза в день	головная боль не беспокоит пациента. Кашель не беспокоит пациента	Цель достигнута Цель достигнута

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

РЕГИСТРАЦИЯ СЕСТРИНСКИХ ДЕЙСТВИЙ

Дата, время

Сестринские вмешательства

Реакция пациента

Подпись медсестры

Собрал информацию о пациенте, представился.

Подготовил пациента к сбору мокроты, объяснил цель и ход процедуры, обеспечил плевательницей.

Взял кровь на общий анализ, биохимический, RW,ВИЧ, гепатит. Взял мочу на общий анализ. Доставил материал в лабораторию.

Sol.Analgini 50%-2ml - в/м

Sol.Dimedroli 1%-1ml - в/м

Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно)

Sol.Ampicillini natrii - в/м

Сопроводил пациента в рентгенкабинет

Применил постановку холодного компресса на лоб и область магистральных сосудов на 15 минут

Обучил пациента технике позиционного дренажа

Измерил температуру, АД, Рs, ЧДД; данные занес в температурный лист.

Обеспечил прием пищи малыми порциями

Сменил постельное и нательное белье

Выдал и проконтролировал прием лекарственных препаратов:

Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки 3 раза в день

Tab.Mucaltini 0,05 - по 1 таблетке 3 раза в день

Caps.Linexi - по 2 капсулы 3 раза в день после еды

Проконтролировал проветривание палаты по 15 минут 4 раза в течение дня

Проконтролировал проведение влажной уборки в палате

Помог занять пациенту возвышенное положение в постели

Оказал помощь при подъеме с постели

По назначению врача выполнил инъекции:

Sol.Analgini 50%-2ml - в/м

Sol.Dimedroli 1%-1ml - в/м

Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно)

Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) на 10мл физ. р-ра

Sol.Ampicillini natrii - в/м

Следил за соблюдением пациентом режима двигательной активности

Обеспечил уход за кожей и слизистыми

Обучил пациента элементам дыхательной гимнастики

Выдал и проконтролировал прием лекарственных препаратов:

Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки 3 раза в день

Tab.Mucaltini 0,05 - по 1 таблетке 3 раза в день

Caps.Linexi - по 2 капсулы 3 раза в день после еды

По назначению врача выполнил инъекции:

Sol.Analgini 50%-2ml - в/м

Sol.Dimedroli 1%-1ml - в/м

Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно)

Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) на 10мл физ. р-ра

Sol.Ampicillini natrii - в/м

Обеспечил пациента обильным теплым витаминизированным и щелочным питьем

Обеспечил соблюдение охранительного режима, устранил раздражающие факторы (яркий свет, резкий шум)

Провел беседу с женой пациента о необходимости обеспечить пациента питанием в соответствии с предписанной диетой

Провел измерение температуры тела, АД, Рs, ЧДД; данные занес в температурный лист

Выдал и проконтролировал прием лекарственных препаратов:

Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки 3 раза в день

Tab.Mucaltini 0,05 - по 1 таблетке 3 раза в день

Caps.Linexi - по 2 капсулы 3 раза в день после еды

Проконтролировал проветривание и проведение влажной уборки в палате

Проконтролировал выполнение пациентом комплекса упражнений дыхательной гимнастики

Проконтролировал выполнение пациентом элементов позиционного дренажа

По назначению врача выполнил инъекции:

Sol.Analgini 50%-2ml - в/м

Sol.Dimedroli 1%-1ml - в/м

Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно)

Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) на 10мл физ. р-ра

Sol.Ampicillini natrii - в/м

Обеспечил пациента обильным теплым витаминизированным и щелочным питьем

Обеспечил проведение ингаляций

Провел измерение температуры тела, АД, Рs, ЧДД; данные занес в температурный лист

Выдал и проконтролировал прием лекарственных препаратов:

Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки 3 раза в день

Tab.Mucaltini 0,05 - по 1 таблетке 3 раза в день

Caps.Linexi - по 2 капсулы 3 раза в день после еды

По назначению врача выполнил инъекции:

Sol.Analgini 50%-2ml - в/м

Sol.Dimedroli 1%-1ml - в/м

Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно)

Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) на 10мл физ. р-ра

Sol.Ampicillini natrii - в/м

Сопроводил пациента в физиокабинет на процедуру

Обеспечил проведение ингаляций

Провел измерение температуры тела, АД, Рs, ЧДД; данные занес в температурный лист

Выдал и проконтролировал прием лекарственных препаратов:

Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки 3 раза в день

Tab.Mucaltini 0,05 - по 1 таблетке 3 раза в день

Caps.Linexi - по 2 капсулы 3 раза в день после еды

Проконтролировал проветривание и проведение влажной уборки в палате

Проконтролировал выполнение пациентом комплекса упражнений дыхательной гимнастики

Проконтролировал выполнение пациентом элементов позиционного дренажа

По назначению врача выполнил инъекции:

Sol.Analgini 50%-2ml - в/м

Sol.Dimedroli 1%-1ml - в/м

Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно)

Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) на 10мл физ. р-ра

Sol.Ampicillini natrii - в/м

Обеспечил пациента обильным теплым витаминизированным и щелочным питьем

Обеспечил проведение ингаляций

Сопроводил пациента в физиокабинет на процедуру

Провел измерение температуры тела, АД, Рs, ЧДД; данные занес в температурный лист

Выдал и проконтролировал прием лекарственных препаратов:

Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки 3 раза в день

Tab.Mucaltini 0,05 - по 1 таблетке 3 раза в день

Caps.Linexi - по 2 капсулы 3 раза в день после еды

По назначению врача выполнил инъекции:

Sol.Analgini 50%-2ml - в/м

Sol.Dimedroli 1%-1ml - в/м

Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно)

Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) на 10мл физ. р-ра

Sol.Ampicillini natrii - в/м

Сопроводил пациента в физиокабинет на процедуру

Обеспечил проведение ингаляций

Пациент оказал содействие, подробно отвечал на вопросы по поводу своего заболевания

Адекватная

Отметил облегчение дыхания после проветривания

Пациент усвоил

Адекватная

Пациент поблагодарил

Пациент достаточно поел

Адекватная

Пациент отметил, что дышать стало легче

Адекватная

Пациент владеет элементами дыхательной гимнастики

Пациент выполнил упражнения

Адекватная

Пациент пил достаточно жидкости

Адекватная

Пациент выполнил упражнения и после продуктивно откашлился

Адекватная

Пациент успокоился

Адекватная

Выполнил упражнения

Адекватная

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

__N 1960 года рождения, находился на госпитализации в _ЧРБ №2 т е рапевтическом _ отделении с « 16 » _апреля _ по на последний день курации не выписан _201 3 _ г. с врачебным диагнозом _Двусторонняя очаговая пне в мония .

Проблемы при поступлении:

Лихорадка 39,2 гр., кашель с трудноотделимой мокротой, одышка, слабость, головокружение при изменении тела, головная боль, болезне н ность при вдохе в области лопаток и грудины, нарушение сна, снижение а п петита

Проблемы, возникшие во время пребывания в стационаре :

Беспокойство, связанное с работой, что вынужденно из-за болезни «подводит» свою бриг а ду

Оценка результатов ухода (какие цели достигнуты, какие нет, и поч е му) :

На фоне проводимого лечения и сестринского ухода состояние больн о го значительно улучшилось . Температура нормализовалась (36,7); сон улу ч шился, пациент стал легко засыпать, одышка больше не беспокоит, кашель продуктивный со слизистой мокротой, аппетит в норме, настроение хор о шее. На последний день курации продолжает лечение в стационаре.

Впечатления пациента о пребывании в стационаре:

Пациент выражает благодарность медицинскому персоналу отдел е ния. Лечением и уходом доволен.

Медбрат Рассадин О.С.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Анамнез пациента, локальный статус больного. Интерпретация данных лабораторно–инструментального обследования. Выполнение осмотра больного на наличие сыпи. Осмотр суставов пациента. Диагностика артропатического псориаза. Тактика введения пациента.

история болезни , добавлен 01.03.2016

Основные модели взаимоотношений медицинского работника и пациента и их значение в современной фармацевтической деятельности. Содержание патерналистичской модели взаимоотношений. Модель врачевания, основанная на специфике клинического состояния больного.

курсовая работа , добавлен 24.01.2017

Данные субъективного обследования пациента, симптомы заболевания. Анамнез жизни. Оценка гинекологического статуса. Результаты премидикации. Основания для диагностирования полипа эндометрия. Особенности лечения. Принципы составления выписного эпикриза.

история болезни , добавлен 11.01.2015

Анализ понятий медицинский работник и родственник пациента. Описание этики общения между ними. Специфика взаимоотношений врачей с близкими больного. Значение сдержанности и внешнего спокойствия фельдшера и сестры при разговоре с родителями пациента.

презентация , добавлен 19.02.2017

Схема истории болезни: результаты обследования и обоснование диагноза. Постановка предварительного, дифференциального и обоснованного диагноза, заключительного эпикриза. Проведение субъективного, физического и параклинического обследования больного.

презентация , добавлен 06.02.2014

Основные этапы и закономерности проведения первичного опроса фельдшером пациента: паспортные данные, анамнез заболевания и жизни, жалобы больного. Последовательность общего осмотра пациента. Внешний вид больного, главные признаки и различных заболеваний.

контрольная работа , добавлен 07.02.2012

Жалобы пациента при поступлении в клинику. Анамнез жизни и состояние больного. Формула зубных рядов. Дифференциальная диагностика острого очагового пульпита, глубокого кариеса, хронического периодонтита. Составление плана лечения и дневника наблюдения.

история болезни , добавлен 19.12.2013

Этиология и патогенез правостороннего паратонзиллярного абсцесса. Жалобы больного на день поступления в стационар, данные основного и дополнительного обследования и постановка клинического диагноза. Оперативное лечение и составление выписного эпикриза.

история болезни , добавлен 22.04.2011

Методы субъективного и объективного обследования больных. Общий осмотр больных. Положение больного, его телосложение и конституция. Выражение лица, осмотр кожи и слизистых оболочек. Характер волос и ногтей. Развитие подкожно-жирового слоя, наличие отеков.

курсовая работа , добавлен 18.01.2013

Анализ жалоб больного, история настоящего заболевания и жизни пациента. Результаты осмотра больного, состояние основных систем органов. Диагноз, его обоснование и план дополнительного обследования. Особенности способов лечения мочекаменной болезни.

Введение

База практики: Государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения Старорусская центральная районная больница.

Цель практики: закрепить и углубить знания, полученные в процессе обучения, приобрести умения по всем видам деятельности.

Задачи практики:

Уметь проводить обследование пациента, осуществлять сестринскую диагностику и уход за пациентом, владеть зависимыми, независимыми и взаимозависимыми сестринскими вмешательствами.

Уметь заполнять сестринские истории болезни.

Уметь общаться с пациентами и их родственниками, коллегами по работе и другими членами медицинских бригад.

I Выполнение обязанностей медицинской сестры в терапевтическом отделении

Работа в терапевтическом отделении в период производственной

практики (преддипломной) включала в себя

___________________________________________________________

___________________________________________________________

II Выполнение обязанностей медицинской сестры в хирургическом отделении

Работа в хирургическом отделении в период производственной

практики (преддипломной)

включала в себя _________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

III Выполнение обязанностей медицинской сестры в педиатрическом отделении

Работа в педиатрическом отделении в период производственной

___________________________________________________________

___________________________________________________________

IV Сестринская история болезни пациента (указать отделение)

Образец написания сестринской истории болезни стационарного терапевтического больного

Дата и время поступления_______________________________

Дата и время выписки__________________________________

Отделение __________________палата____________________

Приведен в отделение__________________________________

Проведено____________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови _______Резус-принадлежность_____________

Побочное действие лекарств_______________________________________________________

(название препарата, характер побочного действия)

1. Фамилия, Имя, Отчество ______________________________________________________________

2. Пол_________________

3. Возраст_________________________ (полных лет, для детей: до 1 года-месяца, до 1 мес.-дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

__________________________________________________________________

(вписать адрес, указав для приезжих – область, район, нас. пункт, адрес родственников и номер телефона)

5. Место работы, профессия или должность____________________________

(для учащихся - место учебы; для детей – название

__________________________________________________________________

детского учреждения, школы; для инвалидов – род и группа инвалидности)

6.Кем направлен больной _______________________________________________________________

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ______________________________________________________________

часов после начала заболевания, получения травмы: госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8. Врачебный диагноз________________________________________________

9. Сестринский диагноз ____________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Причина обращения:

Мнение больного о своем состоянии__________________________________________________

Ожидаемый результат___________________________________________________

2. Источник информации (подчеркнуть):

пациент, семья, медицинские документы, медперсонал, др. источники

_____________________________________________________________

Возможность пациента обращаться: да нет

Речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена

Зрение: нормальное, отсутствует, снижено

Слух: нормальный, отсутствует, снижено

3. Жалобы пациента: в настоящий момент _____________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. История болезни:

12. когда началась

13. как началась

14. как протекала

15. проводимые исследования

16. лечение, его эффективность

5. История жизни:

17. условия, в которых рос, развивался (бытовые условия) ________________________________________________________

18. условия труда, профвредности, окружающая среда ________________

19. перенесенные заболевания, операции_____________________________

20. гинекологический анамнез (начало менструации _______, периодичность ______, болезненность, обильность___________, длительность__________, последняя менструация__________, беременность___________, аборты___________)

21. аллергологический анамнез:

непереносимость пищи ________________________________________

непереносимость лекарств ____________________________________

непереносимость бытовой химии _______________________________

22. особенности питания (что предпочитает) _________________________

23. курит ли больной (со скольки лет, сколько в день _________________)

24. отношению к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно

25. образ жизни (культура, верование, развлечения, отдых, моральные ценности) ____________________________________________________

26. наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний:

диабет, высокое давление, заболевание сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, аллергия, рак, заболевания желудка, заболевания почек и др. ________________________________________________________

___________________________________________________________

6. Объективное исследование (нужное подчеркнуть):

1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует

2. Поведение: адекватное, неадекватное

3. Настроение: спокойный, печальный, замкнутый, сердитый, прочее _________________________________________________________

4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

7. Температура

8. Состояние кожи и слизистых: тургор, влажность

цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

дефекты (пролежни)

9. Состояние зева:

отечность да нет

гиперемия да нет

наличие налетов да нет

10. Отечность мягких тканей да нет

до середины шеи

до ключицы

ниже ключицы

11. Состояние лимфоузлов:

болезненные да нет

спаяны с подлежащими тканями да нет

изменена кожа над лимфоузлами да нет

Костно-мышечная система:

деформация скелета (да, нет)

деформация суставов (да, нет)

атрофия мышц (да, нет)

мышечная сила _____

кожа в области суставов (гиперемирована) да нет

Дыхательная система:

дыхание глубокое

дыхание ритмичное

характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная экскурсия)

экскурсия грудной клетки

27. симметричность

28. кашель (да, нет)

29. мокрота (гнойная, геморрагическая, серозная)

30. запах (специфический) (да, нет)

аускультация легких:

31. дыхание: везикулярное, жесткое

32. шум трения плевры да нет

33. крепитация да нет

перкуссия грудной клетки:

34. границы легких смещены _______________________

35. наличие жидкости да нет ____________________

Сердечно-сосудистая система:

пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность)

пульс соответствует Т 0 (да, нет)

АД на двух руках: левая_________ правая___________

аускультация сердца:

тоны: ясные, приглушенные, глухие

шумы: наличие, отсутствие

Желудочно-кишечный тракт:

аппетит: нормальный, сниженный, отсутствие

глотание: нормальное, затрудненное

съемные зубы, протезы (да, нет)

язык обложен (да, нет)

рвота связана с пищей (да, нет)

характер рвотных масс (примеси: кровь, слизь, асцит)

обильные, водянистые, скудные (нужное подчеркнуть)

наличие патологических примесей (слизь, гной, кровь)

обычной формы

увеличен в объеме: метеоризм, асцит

ассиметричен (да, нет)

болезненность при пальпации: в эпигастральной области, по всему животу,

вокруг пупка, в подвздошной области, слева, справа

напряженность мышц

Мочевыделительная система:

мочеиспускание: нормальное, затруднено, болезненное

частое, нарушено, анурия, преобладание дневного над ночным ___________________________________________

цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «мясных помоев», пива)

суточный диурез ______________

прозрачность

Эндокринная система:

характер оволосенения: мужской, женский

распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской, женский

видимое увеличение щитовидной железы (да, нет)

признаки акромегалии (да, нет)

глазной симптом ______________________

экзофтальм ___________________________

Нервная система:

сон: нормальный, бессонница, беспокойный

тремор (да, нет)

нарушение походки (да, нет)

парезы, параличи (да, нет)

возбужден, заторможен (нужное подчеркнуть)

Социологическое обследование:

одинокий, семейный: количество детей _______

Половая (репродуктивная система)

половые органы (наружный осмотр)

молочные железы: деформация

асимметрия (да, нет)

деформация (да, нет)

выделение из соска (да, нет)

ПЛАН ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Государственное бюджетное образовательное учреждение

среднего профессионального образования

«Горячеключевской медицинский колледж»

министерства здравоохранения Краснодарского края

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС – ЭТО ПРОСТО!
Методические рекомендации для студентов по заполнению сестринской карты

стационарного больного по учебной дисциплине «Сестринское дело в хирургии»

Горячий Ключ

Ремизов Игорь Викторович, кандидат медицинских наук, преподаватель высшей категории

Ремизова Светлана Владимировна, преподаватель первой категории
Рецензенты:

Дубинова Галина Владимировна, председатель цикловой комиссии хирургических дисциплин Горячеключевского медицинского колледжа, преподаватель первой категории

Сапожникова Нина Григорьевна, председатель цикловой комиссии хирургических дисциплин Ейского медицинского колледжа, преподаватель высшей категории

Рассмотрено на заседании цикловой комиссии

учебных дисциплин хирургического профиля
Протокол №___ «___»______________________г.
Председатель комиссии

________________/ Г.В. Дубинова

Сестринское обследование
Субъективное обследование.

Данные должны излагаться кратко, но вместе с тем содержать достаточно полную информацию.

При описании жалоб необходимо указывать полную характеристику симптомов, например, при боли - ее локализацию, характер, интенсивность, после чего она возникает; при рвоте – после чего возникает, характер рвотных масс и т.п.

При описании истории настоящего заболевания необходимо указать, как оно началось, с чем пациент связывает его начало, каким образом обследовался и лечился, кратко – о результатах обследования и лечения, каким образом попал в стационар (обратился самостоятельно, был направлен врачом поликлиники, был доставлен «скорой помощью»).

При описании истории жизни кратко указываются факты, возможно оказывающие влияние на здоровья: перенесенные заболевания, вредные привычки, условия жизни. При отсутствии данных возможны формулировки: «перенесенные заболевания отрицает», «перенесенных заболеваний не помнит», «аллергический анамнез не отягощен», «контакты с инфекционными больными отрицает» и т.п.

Объективное обследование.

При указании данных объективного обследования не принято писать «норма», «в норме»; в случае отсутствия патологии можно указать «без особенностей», «обычный» («лимфатические узлы без особенностей», «кожа обычной окраски»).
Нарушенные потребности
Нарушение потребностей выявляются при проведении сестринского обследования. Однако нужно помнить, что нарушение потребностей напрямую соответствует проблемам , имеющимся у пациента. Так, наличие боли и связанной с этим бессонницы вызывает нарушение потребности «спать». Наличие ран и повязок влекут за собой проблему, формулируемую как «дефицит самоухода» и, соответственно, нарушенную потребность «быть чистым». У работающих взрослых людей при болезни, как правило, нарушена потребность «работать», а у детей (в зависимости от возраста) – потребность учиться, играть.

В зависимости от проблем (сестринских диагнозов) определяется закономерность: рвота – нарушение потребности «есть и пить», нарушение дефекации и мочеиспускания – нарушение потребности «выделять» и т.п.
Проблемы пациента (сестринские диагнозы)
Настоящие проблемы чаще всего формулируются так же, как и жалобы. Например: «боль в области операционной раны», «затруднение дыхания», «слабость». Некоторые проблемы принято формулировать стандартными словарными оборотами: если есть повреждение кожных покровов (раны и т.п.) – проблема формулируется как «нарушение целостности кожных покровов» . Если у пациента есть раны, повязки, ограничение (нарушение) движений (это, кстати, тоже отдельная проблема), то все это влечет за собой сестринский диагноз, который принято формулировать как «дефицит самоухода» . Не будет большой ошибкой, если подобные формулировки будут заменены близкими по смыслу и при этом соответствовать нормам русской лексики («нарушение целостности кожных покровов» = «рана», «дефицит самоухода» = «затруднения в уходе за собой»). Проблемы не всегда являются жалобами: пациент может неадекватно оценивать свое состояние, не может правильно формулировать свои жалобы из-за недостаточного интеллектуального развития, пребывать в коме, наконец, просто не умеет разговаривать (маленькие дети).

Из всех проблем очень важно вычленить приоритетную проблему. Во-первых, решение ее хронологически должно стоять на первом месте. Во-вторых, при решении приоритетных проблем в некоторых случаях решаются и обусловленные ей проблемы, носящие второстепенный характер (например, нарушение сна при боли: купируется боль – нормализуется сон).

У хирургических и травматологических больных приоритетной проблемой чаще всего является боль (не забываем указывать ее характеристику: боль в животе, операционной ране и т.п.). Но есть и исключения – при кровотечении, дыхательных расстройствах именно данные проблемы будут носить приоритетный характер даже при наличии боли. Кроме этого, у части пациентов приоритетными будут проблемы психологического характера , тогда при болях небольшой интенсивности проблема боли уже не будет приоритетной. Самые частые психологические проблемы – это страх и депрессия . Например, подавляющее большинство пациентов испытывает страх перед предстоящей операцией (или другими медицинскими манипуляциями) – и именно этот страх у многих больных является приоритетной проблемой. Причины депрессии могут быть различными, очень часто это непонимание своего места в жизни при возникших обстоятельствах - утрате конечности, наложении кишечного свища, невозможности (даже временно!) осуществлять обычные гигиенические процедуры (умываться, чистить зубы и прочее). Нередко это связано со значительной группой проблем, связанных с недостатком знаний («дефицитом знаний») – о своей болезни, о методах лечения, о приемах ухода и т.п.

Потенциальные проблемы – это, как правило, возможные осложнения заболевания. Поэтому медицинской сестре важно иметь представление о сущности врачебного диагноза у конкретного больного и наиболее часто встречающихся осложнениях этого заболевания. Наиболее часто встречающиеся потенциальные проблемы:

риск возникновения инфекции (при наличии ран);
риск распространения инфекции (при наличии воспалительного процесса);
риск вторичного смещения и замедленного сращения (при переломах);
риск возникновения шока (при травмах);
риск тяжелой кровопотери и смерти (при кровотечении).

Достаточно редко потенциальные проблемы являются приоритетными (как правило, приоритетные проблемы – это проблемы настоящие). Например, при переломах позвоночника с повреждением спинного мозга, параплегией и нарушением функций тазовых органов у пациентов возникает чрезвычайно много проблем, но такие пациенты обычно до конца своих дней остаются глубокими инвалидами, а большинство их проблем не могут быть решены в принципе; остается только направить усилия на решение проблем потенциальных (проводить профилактику осложнений – пролежней, пневмонии и, в первую очередь, мочевой инфекции), которые в данной ситуации и принимают характер приоритетных.
Определение целей сестринского ухода
Как уже писалось выше, последовательность этапов сестринского процесса предполагает логически опосредованную последовательность действий медицинской сестры. Поэтому и формулировки на каждом этапе этого процесса должны соответствовать друг другу. Поэтому формулирование цели должно соответствовать ранее сформулированной проблеме.

Первоочередной целью является, безусловно, решение приоритетной проблемы .

Вот несколько примеров формулирования цели в соответствии с проблемой

Проблема: боли в операционной ране, цель: боль уменьшится до терпимой в течение 30-40 минут.

Проблема: повышение температуры до 38,5 о С, цель: температура снизится до субфебрильных цифр или до нормальной в течение 1-1,5 часов.

По времени достижения цели, как известно. могут быть краткосрочными и долгосрочными. Решение первых необходимо ожидать в течение ближайших часов и минут, решение последних – обычно к моменту выписки(для стационарных больных) или к моменту окончания [курса] лечения.

Цели сестринского ухода у пациентов до операции и после операции, конечно же, значительно отличаются, что связано с различиями в проблемах пациента в предоперационном и послеоперационном периоде.

Обычной приоритетной проблемой предоперационного периода является страх перед предстоящей операцией. Это значит, что цель ухода должна быть сформулирована следующим образом: «Страх перед предстоящей операцией уменьшится в течение... (времени)» (время предоперационного периода может быть различным при экстренных, срочных и плановых оперативных вмешательствах»).

Следующей целью ухода в предоперационном периоде будет подготовка пациента к операции , причем в данном случае не принято упоминать предстоящую операцию в качестве самостоятельной проблемы. Цель ухода в данном случае может быть сформулирована так: «Пациент будет подготовлен к операции в течении (время будет зависеть от срочности данной операции).

Определенную сложность представляет собой формулирование целей в случае, когда больной может быть подвергнут как консервативному, так и оперативному лечению, например, при заболеваниях, которые относят к категории хирургической инфекции. Известно, в стадии инфильтрата (серозно-инфильтративной) пациентов лечат консервативно, а в стадии абсцедирования – хирургически. Конечно, выбор тактики лечения – это прерогатива лечащего врача, поэтому медицинская сестра должна уточнить, какой вид лечения предполагается применять у данного пациента (студент это согласовывает с преподавателем).

В послеоперационном периоде проблемы и, соответственно, цели, могут быть различным, но, как правило, это:

боль в операционной ране;
риск инфицирования (нагноения) операционной раны.

В раннем послеоперационном периоде (в первые дни после операции) приоритетной проблемой будет боль в ране; соответственно, целью ухода будет уменьшение боли [до терпимой]. Позже боли обычно уменьшаются и приоритетной проблемой становится риск инфицирования (нагноения) раны, а целью – то, что рана заживет первичным натяжением к моменту выписки.
Планирование сестринских вмешательств
Планирование сестринских вмешательств является, по существу, постановкой конкретных задач направленных на достижение ранее поставленных целей.

Сестринские вмешательства, как известно, бывают независимыми, зависимыми и взаимозависимыми. Однако целесообразнее их планирование не выстраивать по принципу зависимости, а запланировать в первую очередь вмешательства, направленные на решение приоритетных проблем.

Основными сестринскими вмешательствами являются вмешательства зависимые – выполнение врачебных назначений. Однако понимание логики лечебного процесса является необходимым для правильного выстраивания последовательности предполагаемых сестринских действий. Не секрет, что в экстренных ситуациях врач отдает распоряжения сестре в устной форме и лишь потом записывает их в лист врачебных назначений, хотя формально сестра должна выполнять назначения только сделав их выборку из листа.

Формирование плана сестринских вмешательств в части, касающейся зависимых вмешательств, должно иметь определенную степень конкретики. Так, в случае приоритетной проблемы «боль», сестра как правило должна запланировать введение анальгетиков по назначению врача, однако какой именно препарат будет вводиться она узнает только после получения конкретного врачебного назначения. Лечение инфекции потребует введения антибиотиков по назначению врача.

Практически всегда для уточнения диагноза требуется дополнительное обследование, поэтому необходимо запланировать выписывание направлений в лабораторию и на инструментальные и рентгенологические (лучевые) исследования, при необходимости – направления на консультацию к врачам-специалистам.

У больного в предоперационном периоде должны быть запланированы не только меры для уменьшения страха перед операцией - обычно это беседы, знакомство с пациентами, уже благополучно перенесшими подобную операцию и т.п. (о чем уже писалось выше), но и план мероприятий по подготовке к операции (план как известно будет различным в зависимости от того, к какой операции – экстренной, срочной или плановой готовится пациент).

Практически все варианты планов сестринских вмешательств должны содержать пункты по контролю состояния пациента и, соответственно, как правило по контролю эффективности лечения вообще и сестринских вмешательств в частности.

Наряду с обычными сестринскими диагностическими приемами, такими, как контроль самочувствия пациента, его общего состояния, пульса. артериального давления, температуры тела, частоты дыхательных движений, стула и диуреза, у хирургических больных это еще и контроль состояния повязок (повязки должны быть сухими, не загрязненными, не отклеившимися и т.п.).

Кроме этого, сестра может запланировать и перевязки по назначению врача, тогда к контрольным мероприятиями добавится и контроль состояния линии швов или раны, если швы на нее не накладывались (имеется в виду наличие признаков воспаления – покраснение кожи, отек, прорезывание швов, истечение раневого отделяемого и его характер – гной, сукровица и т.п.). Перевязки обычно выполняются перевязочной сестрой, однако в вечернее и ночное время дежурный врач может назначить перевязку, и тогда ее должна выполнить палатная медсестра.
Реализация сестринских вмешательств
Заполнения раздела должно (в основном) соответствовать позициям плана сестринских вмешательств, но отдельные пункты зависимых вмешательств будут носить более конкретный характер. Например, запланировав введение анальгетических препаратов по назначению врача, в данном разделе необходимо указать, какой препарат, каким путем и в какой дозе вводился (например, «Введен Sol. Analgini 50% 2 ml внутримышечно).

На практике не все пункты плана могут быть реализованы, т.к. тактика лечения определяется, безусловно, врачом, но в данном случае речь идет о заполнении учебного локумента.
Оценка результатов
Результаты сестринского ухода должны оцениваться в соответствии с поставленными целями и соответствующим образом формулироваться, например:

цель: «Боль в операционной ране уменьшится до терпимой в течение часа»;

оценка результата: «Боль в операционной ране уменьшилась до терпимой в течение часа – цель достигнута».

В случае, если цель не была достигнута или была достигнута не полностью, то производится корректировка плана, изменения в плане реализуются и вновь производится оценка результата лечения. Например, при боли в послеоперационной ране сестра по назначению врача ввела пациенту кетарол; боль уменьшилась незначительно (цель уменьшения боли до терпимой не была достигнута); тогда медсестра обратилась к дежурному врачу и по его назначению ввела более сильный анальгетик – промедол; боль у пациента уменьшилась до терпимой и цель была достигнута после корректировки плана и его реализации.

В заключении необходимо подчеркнуть, что действия медсестры должны быть четко опосредованными, а последующий этап сестринского процесса вытекать из предыдущего:

сбор информации → формулирование проблем на основании собранной информации → формулирование целей для решения проблем → планирование мер для достижения целей → реализация пунктов плана для достижения целей → оценка достижения целей.

ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ СЕСТРИНСКОЙ КАРТЫ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

(вписать, нужное подчеркнуть)
1. ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ: 12.04.06г . _______________________________

2.ОТДЕЛЕНИЕ:_________хирургическое _________________________________

3. ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО:__Иванов Иван Иванович _________________

4. ПОЛ:____м _______________________________________________________

4.ВОЗРАСТ:____35 лет _______________________________________________

(полных лет, для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца – дней)

4. ВРАЧЕБНЫЙ ДИАГНОЗ:____правосторонняя почечная колика ____________

5.ДАТА И НАЗВАНИЕ ОПЕРАЦИИ:____________________________________

___________________________________________________________________
ОБСЛЕДОВАНИЕ

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

1.ПРИЧИНЫ ОБРАЩЕНИЯ: СЧИТАЕТ СЕБЯ БОЛЬНЫМ: да , нет

2.ИСТОЧНИК ИНФОРМАЦИИ: пациент , семья, медицинские документы, медперсонал. ВОЗМОЖНОСТЬ ПАЦИЕНТА ОБЩАТЬСЯ: да , нет. РЕЧЬ: нормальная , отсутствует, нарушена. ЗРЕНИЕ: нормальное , снижено, отсутствует

3.ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА В НАСТОЯЩИЙ МОМЕНТ: жалобы на сильные боли в правой половине живота, отдающие в поясницу, правое бедро, промежность, учащенное болезненное мочеиспускание _______________________________________

4.ИСТОРЯ БОЛЕЗНИ: КАК И КОГДА НАЧАЛАСЬ, КАК ПРОТЕКАЛА: заболел остро, внезапно 2 часа назад появились боли вышеописанного характера. Вызвал «Скорую помощь» и был доставлен в ЦГБ г.Горячий Ключ ____________________

ПРОВОДИМЫЕ РАНЕЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:_____раньше проводилось УЗИ почек, общие анализы крови и мочи, обзорная и экскреторная урография, обнаруживались мелкие камни в правой почке ____________________________________________

ЛЕЧЕНИЕ, ЕГО ЭФФЕКТИВНОСТЬ:___________ранее проводилось консервативное лечение, боль прекращалась, затем снова возобновлялась ____________________

5.ИСТОРИЯ ЖИЗНИ :

ДЛЯ ДЕТЕЙ: От какой беременности родился ребенок:________ Течение беременности: неосложненное, осложненное Течение родов: неосложненное, осложненное. Вес при рождении:______Рост при рождении:________Состояние при рождении:

удовлетворительное, ср. тяжести, тяжелое. Вскармливание на первом году жизни: грудное, искусственное. Развитие на первом году жизни: нормальное, отставание
БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ:________удовлетворительные _________УСЛОВИЯ ТРУДА, ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА:________удовлетворительные, вредные факторы отсутутсвуют __________________________

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОПЕРАЦИИ:________в течние 3 лет страдает мочекаменной болезнью, отходили мелкие камни, лечился и обследовался амбулаторно и стационарно; ранее оперирован по поводу острого аппендицита _____

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ (начало менструаций, периодичность, болезненность, длительность, количество беременностей, медаборты, выкидыши, менопауза):_____________________________________________________________

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ (непереносимость лекарств, пищи, бытовой химии)____________не отягощен ___________________________________________

ОТНОШЕНИЕ К АЛКОГОЛЮ: не употребляет, умеренно , избыточно

КУРИТ: да , нет

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ (наличие у близких родственников следующих заболеваний: диабет, высокое давление, инсульт, ожирение, туберкулез и пр.):_______не отягощена

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: контакт с инфекционными больными, с лицами, вернувшимися из-за граница: нет , да______________________________

(с какими) Профилактические прививки проводились в срок (у детей): да, нет

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

1. СОЗНАНИЕ: ясное , спутанное, отсутствует.

2. ПОЛОЖЕНИЕ В ПОСТЕЛИ: активное , пассивное, вынужденное.

3.РОСТ:_182 см __

4. ВЕС:_87кг __

5. ТЕМПЕРАТУРА:_________36,9 ◦ С ______

6. СОСТОЯНИЕ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ (включая осмотр зева):

ТУРГОР, ВЛАЖНОСТЬ, ЦВЕТ (гиперемия, цианоз, бледность, желтушность):______кожа и слизистые обычной окраски, язык влажен, тургор тканей сохранен _______________________________________________________________

ДЕФЕКТЫ (пролежни): да, нет ; ОТЕКИ: да, нет КРОВОПОДТЕКИ И РУБЦЫ (локализация, размеры):___________________________________________________

7. РОДНИЧКИ (у детей): обычные, втянуты, выбухают

8. ЛИМФОУЗЛЫ УВЕЛИЧЕНЫ: да, нет .

9. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

ДЕФОРМАЦИЯ СКЕЛЕТА и СУСТАВОВ: да, нет ___________________________

_____________________________________________________________________

если есть, уточнить характер и локализацию

10. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

КАШЕЛЬ: сухой, влажный ХАРАКТЕР МОКРОТЫ: гнойная, слизистая, ржавая, с примесью крови, с запахом

11. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:

ПУЛЬС (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность): 78 в 1 мин., удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный., симметричный на обеих лучевых артериях ________________________________________________

АД: __120/80 мм рт.ст.

12. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ:

АППЕТИТ: не изменен , повышен, снижен, отсутствует

ГЛОТАНИЕ: не нарушено , затруднено СЪЕМНЫЕ ЗУБНЫЕ ПРОТЕЗЫ: да, нет

ЯЗЫК ОБЛОЖЕН: да , нет РВОТА: да, нет ХАРАКТЕР РВОТНЫХ МАСС:_________________________________________________________________

СТУЛ: оформлен , понос, запор, примеси (кровь, гной, слизь)

ЖИВОТ: обычной формы , увеличен в объеме, вздут, втянут, асимметричен

БОЛЕЗНЕННОСТЬ ПРИ ПАЛЬПАЦИИ да , нет

13. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

МОЧЕИСПУСКАНИЕ: свободное, затруднено, болезненно, учащено ЦВЕТ МОЧИ: обычный , изменен («цвета пива», «мясных помоев») ПРОЗРАЧНОСТЬ: да , нет

14. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:

ХАРАКТЕР ОВОЛОСЕНИЯ: мужской , женский ВИДИМОЕ УВЕЛИЧЕНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: да, нет ГИНЕКОМАСТИЯ: да, нет

15. НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

СОН: нормальный,беспокойный , бессонница ДЛИТЕЛЬНОСТЬ СНА:__7-8 ч. ____

ТРЕБУЮТСЯ СНОТВОРНЫЕ: да, нет ТРЕМОР: да, нет НАРУШЕНИЕ ПОХОДКИ да, нет ПАРЕЗЫ, ПАРАЛИЧИ: да, нет

16. ПОЛОВАЯ (РЕПРОДУКТИВНАЯ) СИСТЕМА:

МОЛОЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ:

РАЗМЕР нормальный, атрофия, гипертрофия, АСИММЕТРИЯ: да, нет

ДЕФОРМАЦИЯ: да, нет

ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ РАЗВИТЫ НОРМАЛЬНО да , нет
ОСНОВНЫЕ ПОТРЕБНОСТИ ЧЕЛОВЕКА

(нарушенные подчеркнуть)
ДЫШАТЬ, ЕСТЬ, ПИТЬ, ВЫДЕЛЯТЬ, БЫТЬ ЗДОРОВЫМ , ПОДДЕРЖИВАТЬ ТЕМПЕРАТУРУ, СПАТЬ, ОТДЫХАТЬ , ОДЕВАТЬСЯ, РАЗДЕВАТЬСЯ, БЫТЬ ЧИСТЫМ, ИЗБЕГАТЬ ОПАСНОСТИ, ОБЩАТЬСЯ, ПОКЛОНЯТСЯ, РАБОТАТЬ (ИГРАТЬ, УЧИТЬСЯ)

КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА

(формулировка сестринских диагнозов)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕЛЕЙ СЕСТРИНСКОГО УХОДА И ПЛАНИРОВАНИЕ СЕСТРИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

(указать цели: краткосрочные, долгосрочные - с ожидаемыми сроками достижения, планируемые независимые и зависимые сестринские вмешательства)

РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНИРУЕМЫХ ДЕЙСТВИЙ

(перечисляются выполненные в соответствии с пунктами плана сестринские вмешательства)

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СЕСТРИНСКОГО УХОДА

(указать, достигнуты или не достигнуты цели)

НАСТОЯЩИЕ (указать приоритетную)
Боли в правой половине живота (приоритетная)

Учащенное болезненное мочеиспускание

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ

Риск развития мочевой инфекции

ЦЕЛИ

КРАТКОСРОЧНЫЕ:
Боль уменьшится до терпимой через 30-40 минут
ЦЕЛИ ДОЛГОСРОЧНЫЕ:

К моменту выписки из стационара приступы боли не будут беспокоить, мочеиспускание нормализуется, мочевая инфекция не разовьется
План:

Медсестра успокоит больного

Медсестра вызовет дежурного врача

Медсестра введет по назначению врача анальгетики и спазмолитики

Медсестра приложит грелку к пояснице больного

Медсестра через 30-40 минут оценит состояние больного

Медсестра ежедневно по назначению врача будет выдавать пациенту спазмолитические и антибактериальные препараты

Медсестра при приступах боли по назначению врача будет вводить анальгетики и спазмолитики

Медсестра выпишет направление на анализы, рентгенологическое

рентгенологическое исследование мочевыводящих путей (обзорную урографию), УЗИ

Медсестра ежедневно будет оценивать состояние больного: его жалобы, пульс, АД, ЧДД, температуру тела

Постаралась успокоить больного.

Вызвала дежурного врача

По назначению врача ввела Sol. Maxigani 5ml в/м

Приложила грелку к

пояснице больного

Через 30 минут оценила состояние больного

По назначению врача выдавала больному но-шпу по 1т 3 раза в день, 5-НОК по 1 таблетке 4 раза в день

При приступах боли по назначению врача вводила раствор баралгина по 5 мл внутримышечно

Выписала направление на общий анализ крови и мочи, анализ мочи по Нечипоренко, обзорную урографию, УЗИ почек

Ежедневно оценивала состояние больного, расспрашивала о его самочувствии,

измеряла пульс, АД, ЧДД, температуру тела

1. Через 30 минут после введения максигана боль уменьшилась до терпимой – цель достигнута

2. К моменту выписки (на 6 сутки после госпитализации) приступы боли перестали беспокоить, мочеиспускание нормализовалась, признаков мочевой инфекции не возникло – цель достигнута

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Барыкина Н.В., Чернова О.В. Сестринское дело в хирургии: Практикум. Ростов-на-Дону: Феникс, 2007.
Обуховец Т.П., Склярова Т.А., Чернова О.В. Основы сестринского дела. Ростов-на-Дону: Феникс, 2005.
Мухина С.А. Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела. – М.[б.и.], 1998.
Учебно–методическое пособие по основам сестринского дела для студентов. / под ред. А.И. Шпирна. М.: ВУНМЦ, 2000.

Наименование лечебного учрежденияБМУ КОКБ

Дата и время поступления 01.03.2014 г. в 17.20.

Отделение к ардиологическое палата №5

Непереносимость лекарственных препаратов нет

Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет и прочие нет

Ф.И.О. Козлов Николай Петрович

Возраст 63 года

Постоянное место жительства: Курская обл., Курский р-н, п. Анахино, ул. Лесная, 1

Место работы, профессия, должность пенсионер

Телефон экстренной связи тел. 26-45-01

Кем направлен поликлиника Курского района

Клинический диагноз Гипертоническая болезнь, II стадия

Студент Григорьева Ирина Андреевна группа 3 м/с

II. Лист первичного сестринского обследования

Жалобы на головную боль в затылочной области, рвоту, головокружение, мелькание мушек перед глазами.

Субъективные данные

Объективные данные

Проблема пациента

ДЫХАНИЕ

Одышка: да нет

Кашель: да нет

Мокрота: да нет

Требуется ли специальное положение в постели:

да нет

____________________________________________________________

Окраска кожных покровов и слизистых бледные

Частота дыхания 16 в мин

Глубина дыхания средней глубины

Ритм дыхания ритмичное

Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная)

Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая)

Запах: да нет

Пульс 92 в мин.; ритмичный аритмичный

АД 180 / 100 мм рт.ст .

Пульс твердый, напряженный

ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:

Тахикардия

Повышение артериального давления (гипертензия)

ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ

Жажда: да нет

Аппетит (сохранен повышен понижен отсутствует)

Что предпочитает жареную, жирную пищу

Погрешности в диете: да нет

Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота )

Сухость во рту: да нет

Способность самостоятельно питаться: да нет

не знает о диете при повышении АД

Диета № 10

Рост 179 см. Вес 85 кг

Долженствующий вес 79 кг

Суточное потребление жидкости 1000 мл

Характер рвотных масс съеденной пищей

Зубные протезы: да нет

Нарушение жевания: да нет

Нарушение глотания: да нет

Гастростома: да нет

___________________________________________________________________________

ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:

Снижение аппетита

Дефицит знаний о рациональном питании, о диете

ВЫДЕЛЕНИЕ

Кратность стула 1 раз в сутки

Характер стула (жидкий, оформленный )

Патологические примеси нет

Недержание кала: да нет

Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание)

Суточное количество 700 мл

Встает ночью: да нет

Способность самостоятельно пользоваться туалетом: да нет

Дополнения/замечания сестры: _____________

Колостома (илеостома) нет

Вздутие живота: да нет

Характер мочи (обычная мутная, цвета пива, мясных помоев)

Катетер нет

_________________________

Цистостома: да нет

_________________________

Отеки: да нет

ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:

Не выявлена

Сон (не нарушен , прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессоница)

Постельный комфорт: да нет ______________

Дополнения/замечания сестры: _____________

Спит ночью: да нет

Днем: да нет

_____________________________________________________________________________________________________________________________

ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:

Не выявлена

ГИГИЕНА И СМЕНА

ОДЕЖДЫ

Зуд: да нет

Локализация ________

Заботится ли о своей внешности да

Способность самостоятельно умываться и причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться да

Дополнения/замечания сестры: _____________

Состояние кожи и слизистых (нормальная , сухая, влажная)

Цвет (обычный, бледность , цианоз, гиперемия, желтушность)

Тургор сохранен

Пролежни нет

Другие дефекты (расчесы, опрелости) нет

Слизистые оболочки чистые

Запах изо рта: да нет

Белье (чистое , грязное)

Санитарная обработка (полная , частичная)

ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:

Не выявлена

ПОДДЕРЖАНИЕ

температуры ТЕЛА

Озноб: да нет

Чувство жара: да нет

Дополнения/замечания сестры: _____________

Температура тела 36,6 °С

____________________________________________________________________________________________________

ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:

Не выявлена

БЕЗОПАСНОСТЬ

Факторы риска:

Аллергия нет

Курение не курит

Алкоголь (избыточно) нет

Падения: да нет

Частые стрессовые ситуации: да нет

Другие нет

Отношение к болезни спокойное

Способность самостоятельно принимать лекарства есть

Потребность в информации имеется

Боль да, головная боль в затылочной области

Что дает облегчение прием гипотензивных средств, положение полулежа

Дополнения/замечания сестры: не считает это состояние заболеванием

Ориентация во времени и пространстве, собственной личности: да , нет, бывают эпизоды дезориентации нет

Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные протезы, трость, др. нет

Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: да нет

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА:

Головная боль в затылочной области Дефицит знаний о заболевании, его осложнениях и их профилактике

ДВИЖЕНИЕ

Передвигается самостоятельно: да , нет

Передвигается с помощью без посторонней помощи

Ходит до туалета: да нет

Поворачивается в постели: да нет

Дополнения/замечания сестры: отмечает головокружение

Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный)

Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное)

ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:

Головокружение

ОБЩЕНИЕ

Семейное положение женат

Поддержка семьи: да нет

Поддержка вне семьи родственники

Трудности при общении нет

Дополнения/замечания сестры: _____________

Сознание ясное

Речь (нормальная , нарушена, отсутствует)

Память соответствует возрасту

Зрение (нормальное , нарушено)

Слух (нормальный , снижен)

ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:

Не выявлена

ОТДЫХ И ТРУД

Досуг сельхозработы в огороде

Трудоспособность: да нет

Дополнения/замечания сестры: не может работать и отдыхать из-за головной боли и головокружения

ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:

Нарушение работоспособности и возможности отдыхать

Нарушенные потребности:

Выделять.

Избегать опасности.

Быть здоровым.

Двигаться.

Работать.

Отдыхать и общаться.

Проблемы пациента:

Настоящие:

Гипертензия.

Головокружение, мелькание мушек перед глазами.

Тахикардия.
Снижение аппетита.
Снижение трудоспособности.
Дефицит знаний о заболевании, его осложнениях и их профилактике.
Дефицит знаний о диете.

Приоритетная:

Головная боль в затылочной области, связанная с повышением АД.

Гипертензия.

Потенциальные:

Риск ухудшения состояния.

Высокий риск развития осложнений (гипертонического криза, нарушения зрения, острого инфаркта миокарда, мозгового инсульта, острой почечной недостаточности).

Транскрипт

1 Приложение 3 (Название медицинской организации) КАРТА СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТОМ Ф.И.О. студента (ки) группа курс отделение Защита работы г. Оценка Ф.И.О. преподавателя подпись 1

2 Наименование лечебного учреждения Лист первичной оценки состояния пациента Дата и время поступления Дата и время выписки Отделение палата Переведен в отделение Проведено койко-дней Виды транспортировки: на каталке; на кресле; может идти (подчеркнуть) Группа крови Резус принадлежность Побочные действия (непереносимость) лекарств (название препарата, характер побочного действия) 1. Ф.И.О. пациента 2. Пол 3. Возраст (полных лет, для детей: до года месяцев, до 1 месяца дней) 4. Постоянное место жительства (адрес) 5. Место работы, профессия или должность 6. Кем направлен больной 7. Направлен в стационар по экстренном показаниям: да; нет, через часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть) 8. Врачебный диагноз СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ 1. Цель госпитализации: лечение, реабилитация (подчеркнуть) 2. Внешний вид пациента: опрятен, неопрятен (подчеркнуть) 3. Семейное положение: состоит в браке (в разводе), вдовец, дети внуки 4. Жилищные условия, с кем проживает 5. Жалобы: 6. История болезни Когда началась Как протекала 7. История жизни Перенесенные заболевания: травмы, переломы, тяжелые инфекции, операции, инфаркт, инсульт (подчеркнуть) Аллергические реакции: на лекарства на пищу другие аллергены Наследственность - наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): сахарный диабет; АГ, инфаркты, инсульты, ожирение ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Масса тела кг; рост; ИМТ АД мм. рт. ст.; Пульс: ЧСС в минуту, регулярный, нерегулярный (подчеркнуть) ЧДД 2

3 Проблемы с органами дыхания Одышка Кашель Является ли курильщиком? Сколько сигарет выкуривает в день? Наличие трахеостомической трубки Требуется ли кислород? Требуется ли специальное положение в постели? Состояние при поступлении 1. Потребность пациента в нормальном дыхании 2. Потребность пациента в адекватном питании и питье Аппетит: хороший, снижен, отсутствует (подчеркнуть) Нужно ли обращение к диетологу? Дата обращения Назначенная диета Требуется ли специальный совет по поводу диеты? Имеется ли сахарный диабет? Как регулируется заболевание: Диета, инсулин, сахароснижающие таблетки (подчеркнуть) Пьет жидкости: Достаточно, недостаточно, много (подчеркнуть) Определялся ли водный баланс? Употребляет ли алкоголь? Необходима ли помощь при принятии пищи и питья? Имеются ли зубы? Верх, низ, полностью (подчеркнуть) 3. Потребность пациента в физиологических отправлениях Функционирование мочевого пузыря: Частота (в сутки), в ночное время Функционирование кишечника: Частота (в сутки), привычное время дефекации 3

4 Используются ли слабительные средства? Недержание мочи Недержание кала Наличие стомы: кишечника, мочевого пузыря (подчеркнуть) Какие используются устройства? Наличие постоянного катетера Необходима ли помощь при мочеиспускании, дефекации? 4. Потребность пациента в движении Режим активности: Общий, палатный, постельный, строгий постельный (подчеркнуть) Зависимость: полная, частичная, независим (подчеркнуть) Применяются ли приспособления при ходьбе? Ходунки, трость, костыли, протез нижних, верхних конечностей (подчеркнуть) Имеются ли сложности при ходьбе? Без посторонней помощи, с помощью 1 человека, с помощью 2 человек (подчеркнуть) Имеются ли сложности при перемещении в постели? Без посторонней помощи, с помощью 1 человека, с помощью 2 человек Способен ли самостоятельно садиться в постели, пересаживаться на стул, вставать? Используется ли кресло каталка? 5. Потребность пациента во сне и отдыхе Обычная картина сна: часы, время, снотворное, алкоголь Спит: в кровати (подчеркнуть) в кресле (подчеркнуть) число подушек одеяло: теплое, легкое (подчеркнуть) Требуется ли дневной отдых: в кровати (подчеркнуть) 4

5 в кресле (подчеркнуть) Время Имеются ли трудности во сне и отдыхе? 6. Потребность пациента в осуществлении личной гигиены, выборе одежды Способен ли самостоятельно раздеваться, одеваться? Способен ли к самообслуживанию при осуществлении личной гигиены? Заботится ли о своей внешности? Способен ли самостоятельно умываться, чистить зубы, бриться? Способен ли самостоятельно ухаживать за волосами? Способен ли самостоятельно мыться в ванной, под душем? Способен ли самостоятельно пользоваться судном, мочеприемником? Способен ли самостоятельно ходить в туалет? Есть ли изменения нормального состояния слизистых? Глаз, носа, полости рта (подчеркнуть) Состояние кожи: здоровая, сухая, влажная, опрелости, пролежни, язвы, (подчеркнуть) Риск развития пролежней по шкале Ватерлоу баллов Оценка риска развития пролежней по шкале Ватерлоу Телосложение масса тела относительно роста Тип кожи. Зоны визуального риска Среднее - 0 Выше среднего - 1 Ожирение - 2 Ниже среднего - 3 Здоровая - 0 «Папиросная», сухая, отечная, липкая - 1 Изменение цвета - 2 Трещины, пятна - 3 Пол. Возраст Мужской - 1 Женский Более 81-5 Особые факторы риска Нарушение питания кожи: Терминальная кахексия - 8 Сердечная недостаточность - 5 Болезни периферических сосудов - 5 5

6 Анемия - 2 Курение - 1 Недержание Полный контроль - 0 Периодическое - 1 Через катетер или недержание кала - 2 Недержание кала и мочи - 3 Подвижность Полная - 0 Беспокойный - 1 Почти неподвижный - 2 Ограниченная подвижность - 3 Инертный - 4 Прикованный к креслу - 5 Аппетит, возможность получать пищу Неврологические расстройства Средний - 0 Плохой - 1 Питательный зонд - 2 Парентерально, анорексия - 3 Диабет, множественный атеросклероз - 4 Инсульт, моторные/сенсорные расстройства - 6 Обширные оперативные вмешательства, травмы Ортопедические, ниже пояса, позвоночник - 5 Более 2 часов на столе - 5 Лекарственная терапия Цитостатики, стероиды, противовоспалительные - 5 ИТОГО БАЛЛОВ Нет риска баллов, есть риск - 10 баллов, высокая степень риска очень высокая степень риска - 20 баллов - 15 баллов, 7. Потребность пациента в поддержании нормальной температуры тела Температура тела: нормальная, повышенная, пониженная (подчеркнуть) В момент обследования температура градусов по Цельсию Имеется ли трудность самостоятельно поддерживать нормальную температуру тела? укрыться, раскрыться (подчеркнуть) 6

7 8. Потребность пациента в поддержании безопасной окружающей среды Может ли самостоятельно поддерживать свою безопасность? Имеются ли двигательные или сенсорные отклонения (недостатки)? Имеется ли какие-либо трудности в понимании? Ориентирован ли во времени и в пространстве? Риск падения Риск ожогов Трудоспособность сохранена Есть ли потребность в работе? Приносит ли работа удовлетворение? Предпочтительный вид отдыха, увлечения Есть ли возможность отдыхать? Есть ли возможность реализовать свои увлечения? 9. Потребность пациента в труде и отдыхе 10. Потребность пациента в общении Реакция пациента на заболевание: адекватная, неадекватная Имеются ли трудности при общении? Имеются ли трудности со слухом? Тугоухость, полная глухота (подчеркнуть) Используется ли слуховой аппарат? Имеются ли трудности с речью? Имеются ли нарушения зрения? Контактный линзы, очки (подчеркнуть) 7

8 ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА ДЕЙСТВИТЕЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА ПРИОРИТЕТНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА

9 Ф И О пациента: ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХО Проблемы пациента Цели (ожидаемый результат) Сестринские вмешательства Дата Периодичность оценки Оценка эффективности выполнения вмешательств Подпись медицинской сестры 9

10 Лист динамического наблюдения за состоянием пациента (Ф.И. О.) Дата Температура Пульс Давление ЧДД утро вечер утро вечер утро вечер утро вечер Кашель, одышка Аппетит (1-5 баллов) Пища (в %) Вес (кг) Завтрак Обед Полдник Ужин Выпитая жидкость (мл) Суточный диурез (мл) Стул Зависимость полная Зависимость частичная Независимость Утренний туалет Душ, ванна Смена белья нательного Смена белья постельного Пролежни Сон (1 5 баллов) Падение, травма Боль Посетители 10

11 (ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ) Дата День болезни День пребывания в стационаре П АД Т У В У В У В У В У В У В У В У В У В У В У В У В У В У В

12 Протокол противопролежневых мероприятий ФИО пациента Дата Утром по шкале Ватерлоу (баллы) Положение в постели: 8-10 ч. 1. На спине 2. На правом боку 3. На левом боку 4. Фаулера 5. Симса слева 6. Симса справа 7. На животе 8. Сидя Водные процедуры: душ ванна обтирание (часы) подмывание (часы) Съеденная пища в %: Кол-во белка в (гр): завтрак обед полдник ужин завтрак обед полдник ужин Получено жидкости (мл): 8-12 ч ч ч ч ч ч ч ч ч ч. 0 2 ч. 2 4 ч. 4 6 ч. 6 8 ч. Поролоновые прокладки (время и место расположения) Проведен массаж (время и область массажа) Для поддержания умеренной влажности использовались Подпись медсестер: Подпись старшей сестры 12

13 Каша пшенная молочная вязкая без сахара Каша гречневая вязкая Каша манная молочная вязкая Каша перловая Рис отварной Вермишель отварная Макароны отварные Яйцо Наименование блюда Масса Белки СОДЕРЖАНИЕ БЕЛКОВ В РАЦИОНЕ ЛПУ шт. 5.0 Хлеб ржаной Хлеб пшеничный Сыр Масло сливочное Суфле творожное паровое без сахара Омлет паровой Суп с фасолью Щи из свежей капусты без картофеля вегетарианские Щи из свежей капусты вегетарианские с картофелем Суп гороховый Суп рисовый молочный Суп молочный манный с протертой морковью Суп с вермишелью Суп картофельный рыбный Суп овсяный вегетарианский с протертыми овощами Борщ на костном бульоне Борщ с картоф. и капустой вегет. со сметаной Рассольник со сметаной Суп картоф. с перловой крупой вегет. со сметаной Суп-пюре из зеленого горошка Куры отварные Фрикадельки мясные паровые Тефтели по-гречески с соусом Колбаса отварная Рыба отварная Тефтели мясные паровые в молочном соусе Кнели мясные Шницель мясной жареный Бефстроганов из отварного мяса Гуляш Говядина тушеная с черносливом Суфле паровое из отварных кур Яблоки Овощи сборные отварные с маслом Картофельное пюре Маринад морковный Морковь тушеная в молочном соусе Яблоки печеные Капуста свежая тушеная

14 Кофе с молоком (с подсластителем) Чай Сок апельсиновый Компот из сухофруктов (с подсластителем) Сок яблочный Кисель из концентрата Кефир Молоко

15 Выписной или поэтапный эпикриз (нужное подчеркнуть) Ф.И.О. Палата отделение Дата заполнения эпикриза 1. Какие изменения произошли в состоянии пациента с момента поступления до настоящего времени? Состояние: (подчеркнуть) улучшилось ухудшилось без изменений 2. Какие проблемы решены? 3. Какие проблемы остались? 4. Рекомендации пациенту: а) в связи с заболеванием б) по здоровому образу жизни Медицинская сестра 15

16 16

Учебная документация к осуществлению сестринского процесса I. Титульный лист Наименование лечебного учреждения Дата поступления Отделение палата Непереносимость лекарственных препаратов Перенесенные заболевания:

Чай-заварка 0,2 0,2 Сахар 10 10 0,0 0,0 0,0 0,0 15,0 15,0 56,9 56,9 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,00 0,00 Лимон 8/7 8/7 0,1 0,1 0,0 0,0 0,2 0,2 2,3 2,3 0,00 0,00 0,00 0,00 2,80

Дни недели Для детей с 3 до 7 лет Для детей с 1 до 3 лет 1, 3 понедельник Каша рисовая жидкая Каша рисовая жидкая Кофе на сгущеном молоке Кофе на сгущеном молоке Фрукты - яблоко Фрукты - яблоко, маслом,

20 ДНЕВНОЕ МЕНЮ 1-й день 2-й день Макароны с маслом и сыром 200/8 /14 Яблоки 180,апельсины 180 Салат из отварной свеклы с яблоком 60 Рассольник со сметаной на мясном бульоне 250/10 Запеканка картофельная

Первая неделя Прием пищи Понедельник вы-ход, г Вторник вы-ход, г Среда вы-ход, г Четверг вы-ход, г Пятница 1 / 34 вы-ход, г Завтрак Сок 50 Сок 50 2 / 34 Каша «Дружба» 205 Творожный пудинг с изюмом/ Соус

Меню школы День1 Суп молочный с макаронами 200 Кофейный напиток на молоке 200 Хлеб зерновой 30 Сыр 15 Салат зеленый с помидорами 60 Борщ 250 Гуляш из отварного мяса 80 Рис отварной 150 Кисель из с\м ягод

Меню 1 9 января 17г. день ЗАВТРАК 1 Омлет натуральный, запеченный 100 Масло слив 10 Кофейный напиток злаковый на молоке 0 ЗАВТРАК 2 Вода питьевая детская 0 Сок фруктовый 100 ОБЕД Салат из капусты с р/м.

ПРИМЕРНОЕ ДВУХНЕДЕЛЬНОЕ МЕНЮ в МБДОУ «ЦРР - детский сад 31 «Крепыш» Утверждаю 31 «Крепыш».А. Садыхова 2016 г. недели 1-3 года 3-7 лет рецептур блюд порций Б Ж У К кал. Б Ж У К кал. X Завтрак 380 10.18

Пищевые День 1 Макаронные изделия запеченные с сыром 110 10,14 10,36 24,48 181,29 0,39 76 йодированный с маслом сливочным Чай сладкий с лимоном 200 0,22 4,06 13,35 52,58 4,06 137 Салат из ортварной свеклы

Цикличное примерное двухнедельное меню для организации питания детей в возрасте от 1 до 3-х лет, посещающих с 10-12 часовым пребыванием дошкольные образовательные учреждения г. Приозерска в соответствии

День: понедельник, неделя вторая 14 Помидор натуральный 100 0,96 0,18 3,8 24 0,05 20,83 11,66 21,66 16,66 0,76 188 Сосиска молочная отварная 90 14 19 0,12 246 0,1 43,0 16,3 160,3 21,3 0,9 447 Макароны

Примерное меню для организации питания детей в возрасте 1,5-3, 3-7 лет, посещающих дошкольные образовательные учреждения (с пребыванием 8-10 часов,11-1 и более часов), города Москва. (Изменение с продлением

Завтрак 1 Каша пшенная 200 Бутерброд с маслом 6/40 Завтрак 2 Обед Рассольник на курином бульоне 250 Суфле из отварной курицы 90 Капуста тушеная 180 Кисель плодово-ягодный 180 Полдник Вафли 20 Ужин Тефтели

ПРИМЕРНОЕ 10 ДНЕВНОЕ МЕНЮ ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИИ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ ОТ 3-Х ДО 7-МИ ЛЕТ В Муниципальном дошкольном образовательное учреждение 45 Центр развития ребенка Детский сад Копейского городского округа Примерное

Примерное десятидневное меню для детей с 12-ти часовым пребыванием детей в дошкольных образовательных учреждениях города Ярославля (возрастная категория от 1,6 3 лет, от 3-х до 7 лет) г. Ярославль, 2017

1-я неделя / 1. понедельник 1-я неделя / 2. вторник 1-я неделя / 3. среда 1-я неделя / 4. четверг 1-я неделя / 5. пятница Яйцо вареное Каша геркулесовая Каша молочная манная Каша молочная пшенная с Каша

МБОУ «Полибинская средняя общеобразовательная школа» 1 день С С 11-17 лет Каша молочная манная 200 250 4,8 8,2 30,4 222 156 Чай с сахаром и 200 200 0,0 0,0 15,0 58,0 685 аскорб.кислотой Итого 7,1 90 61,4

Первая неделя Прием пищи Понедельник выход, г Вторник вы-ход, г Среда вы-ход, г Четверг вы-ход, г Пятница вы-ход, г 1 / 36 Завтрак Сок 50 Сок 50 Сок 50 Сок 50 2 / 36 Каша «Дружба» Творожный пудинг с изюмом

" УТВЕРЖДЕНО" Заведующий ДОУ Примерное двухнедельное меню на 2017 г (зимний период) 2017г Наименование блюд Завтрак Вермишель запеченая с яйцом 3/150 7,59 7,16 23,46 189 26,54 1,36 0,32 0,06 0,1 чай с

Рацион для детей в возрасте 3-7 лет с пребывание 8-10 часов, 11-12 и более часов Меню для детей в возрасте 3-7 лет, посещающих дошкольные общеобразовательных учреждений с ужинами Наименование Выход, гр

Меню день 1 ЗАВТРАК 1 Каша вязкая на молоке (из хлопьев овсяных) Бутерброд с горячим сыром Хлеб зерновой пшеничный Кофейный напиток ЗАВТРАК 2 Яблоко (январь-март), яблоко (апрель-июнь),абрикос(июль-октябрь)

УТВКРЖДЕНО Приказом заведующего МАДОУ «Центр развития ребёнка - детский сад 35» г. Перми от 09.01.17 01 Примерное -дневное меню для детей в возрасте 3-7 лет на зимне-весенний период года Наименование блюда

День: понедельник Неделя: первая рец. Прием пищи, Масса Пищевые вещества (г) Энергетич 2 Салат из моркови с раст. маслом 50 0,468 3,05 4,697 46,94 0,03 0,03 2,325 12,6 0,33 90 Каша ячневая молочная 250

Название Макароны отварные Кофейный напиток с Сыр твѐрдых сортов 140 180 4,05 6,1 4, 8,4 27,25 40,9 21,88 275,0 150 200 2,55,4 2,54,8 1,2 17,76 88,2 117,6 5 5 0,05 0,05,9,9 0,05 0,05 5,5 5,5 10 15 2,2,

Прием пищи Наименование блюда Выход блюда Пищевые вещества, г Б Ж У Энергетическая ценность (ккал) Витамин С День 1 ЗАВТРАК Каша манная молочная жидкая 150/4 4,50 6,15 21,97 161,25 0,041 ЗАВТРАК Кофейный

1-й день ПОНЕДЕЛЬНИК ЗАВТРАК (25%) Витамин С (мг) 1 Каша ячневая молочная вязкая 205 7,23 4,75 26,92 179,38 0,28 168 Крупа ячневая 44,8 Молоко 100 2 Кофейный напиток на сгущеном молоке 200 2,01 1,39 25,65

ПРИМЕРНОЕ -ДНЕВНОЕ МЕНЮ МДОУ «Детский сад общеразвивающего вида 7 «Калинка» 1 день сад/ясли брутто нетто выход Б Ж У Кк Наименование блюда Завтрак Вермишель на сгущ. молоке 00/10,08/,8 7,/, 1,/1, 170,1

Примерное меню горячих завтраков года 12-961 «О защите прав ребенка», в возрасте от 6 до 11 лет) Сосиски 50 Соус красный основной 50 Каша гречневая 134 Хлеб пшеничный 31,8 Второй день Пюре картофельное

Ф.И.О. обучающегося (ейся)... Специальность Сестринское дело Группа... Сроки курации... Сестринская карта наблюдения за пациентом Медицинская организация... Отделение... Палата... Ф.И.О... Пол...Возраст

УТВЕРЖДАЮ: «Детский сад N 203» Г. Иванова «2 0.# г. Перспективное десятидневное меню МДОУ «Детский сад N2 203» Прием пищи Наименование блюда Выход блюда Пищевые вещества Энергетическая белки жиры углеводы

Завтрак 1 день 2 день Каша молочная пшеничная жидкая - 140 Кофейный напиток с молоком (2-й вариант) - 150 Пудинг творожный запеченный - 160 Кисель из повидла, джема, варенья - 20 2-й завтрак Обед Салат

Примерное 10-дневное меню для детей, посещающих муниципальные дошкольные образовательные учреждения (с 12-часовым пребыванием) Примерное 10-дневное меню для детей от 1 года до 3-х лет Название блюд Объем

ПРИМЕРНЫЕ ДВУХНЕДЕЛЬНЫЕ РАЦИОНЫ ПИТАНИЯ (МЕНЮ) ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИИ ПИТАНИЯ ОТ 1 ДО 3 ЛЕТ И С 3Х ДО 7 ЛЕТ НА ОСЕННЕ-ЗИМНИЙ ПЕРИОД Рацион для детей с 1 года - 3 лет и с 3 7 лет с 12- часовым пребыванием в ДОУ

Утверждено Приказом по МБДОУ детский сад «Алые Паруса» от 24 октября 2016 г 92 ЦИКЛИЧНОЕ 10 ДНЕВНОЕ МЕНЮ ДЛЯ ДЕТЕЙ ОТ 3 до 7-и ЛЕТ ГОРЯЧИЕ ЗАВТРАКИ, ОБЕДЫ, ПОЛДНИКИ 1 Наименование блюда Брут Нетт, Выход

"СОГЛАСОВАНО" И.о. Начальника ТО Управления Роспотребнадзора по Ленинградской области в Лужском районе Л.В. Клёмина "УТВЕРЖДАЮ" Заведующий МДОУ «Детский сад 4» Шаклина В.А. " " 2011 г. " " 2011 г. ПЕРСПЕКТИВНОЕ

1 день Каша «Геркулес». Чай с сахаром. Конфеты. Батон с маслом и сыром. Салат из отварной моркови с чесноком. Суп гороховый с мясом птицы. Жаркое по-домашнему. Кисель. Хлеб пшеничный. Хлеб ржаной. Молоко

«УТВЕРЖДАЮ» Заведующий МБДОУ «Детский сад 21» Шатурского муниципального района Московской области О.М.Растрыгина 09.01.2017г. Примерное цикличное десятидневное меню для организации питания детей в возрасте

Примерное меню для организации питания в дошкольных образовательных организациях со столовыми, предназначенными для работы на сырье и полуфабрикатах (Столовые-доготовочные, возрастная категория 3-7 лет,

МЕНЮ Ясли 12 часов ДЕНЬ 1 КАША РИСОВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖИДКАЯ С МАСЛОМ КОФЕЙНЫЙ НАПИТОК АПЕЛЬСИН СВЕЖИЙ 75 РЯЖЕНКА 160 ПЕЧЕНЬЕ ОБОГАЩЕННОЕ 30 САЛАТ ИЗ СВЕКЛЫ, МОРКОВИ И ЗЕЛЕНОГО ГОРОШКА СУП КАРТОФЕЛЬНЫЙ С ГОРОХОМ

Неделя первая - Понедельник рецеп туры Завтрак Макароны отварные с 200.0 150.0 11.17 9.29 10.28 10.01 31.78 22.71 264.0 218.0 31 сыром Чай с сахаром 180.0 150.0 11.98 8.98 43.0 30.0 4 2-ой завтрак Сок

Каша пшенная молочная 120 Кофейный напиток из цикория 200 Сыр полутвёрдый для детского питания 10 Ацидофиллин 200 Винегрет 60 Суп картофельный на мясном бульоне 200 Гуляш из отварного мяса 70 Макароны

Приложение 3 к приказу департамента образования от СОГЛАСОВАНО: Руководитель Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Липецкой области В.А. Бондарев

Щ \ 1. 1 день Н аим енование Пищевая ценность Энергетич Витам Блю д Выход белки жиры углев ценность С рецепт к ка л Печенье со сливочным маслом 10\3 0.85 4.54 6.21 69.13 0.00 10\10 Каша гречневая рассыпчатая

Понедельник 4,1 яйцо вареное 1 шт. 1 / 0 (г) 63 (ккал) 1,76 щи из свежей капусты на бульоне 500 / 10 (г) 141 (ккал) 2,60 макароны с отварным мясом 260 / 0 (г) 520 (ккал) 11,154 Компот из сухофруктов и

Рацион питания для детей с 1 года - 3 лет и с 3 7 лет с 12- часовым пребыванием в ДОУ Наименование блюд Объем порций (г) Наименование блюд Объем порций(г) 1 ДЕНЬ Первая неделя, понедельник 2 ДЕНЬ Первая

День: понедельник Неделя: первая 2 Салат из моркови с раст. маслом 40 0,843 5,594 8,448 85,396 0,052 0,056 4,175 22,630 0,593 90 Каша ячневая молочная 200 5,643 6, 25,736 174,431 54,070 0,289 2,346 232,500

ПРИМЕРНОЕ ДЕСЯТИДНЕВНОЕ МЕНЮ ДЛЯ ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА С 12-ЧАСОВЫМ ПРЕБЫВАНИЕМ (возрастная категория 3-7 лет) летне-осенний сезон на 2016 год УТВЕРЖДАЮ Заведующий МБДОУ детского сада 13 Швецова Т.В.

Типовой рацион питания на 20 дней при 12-ти часовом пребывании для воспитанников от 3 до 7 лет муниципальных дошкольных образовательных учреждений Мытищинского муниципального района Московской области

Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение детский сад 18 общеразвивающего вида «Сказка» ПРИМЕРНОЕ ДЕСЯТИДНЕВНОЕ МЕНЮ 2015г. День 1 Яйцо вареное Отварная гречка с маслом сливочным, с

День первый Первая неделя Приём Наименование Каша рисовая молочная сладкая с маслом 150 4,14 5,85 20,88 147,34 0,77 131 Хлеб с маслом 30/5 5,04 9,87 18,34 136,95 0,27 1 Кофейный напиток с молоком 150 1,89

1 ДЕНЬ 2 ДЕНЬ 3 ДЕНЬ 4 ДЕНЬ 5 ДЕНЬ 2 1Каша пшенная 1Каша рисовая 1Каша манная 1Каша геркулесовая ОБЕД 1Суп из овощей 2Котлеты рубленные 80 3Макароны с маслом 3Салат из свеклы и яблок 60 1Суп картофельный

1 ДЕНЬ. Сыр твердый 10 Каша манная молочная с сахаром и маслом 160 Чай с сахаром и лимоном 180 Сок яблочный Салат из кукурузы (конс) с маслом растительным 60 Суп картофельный с рыбными консервами 250 Запеканка

Пищевые вещества (г) Энергетичес кая ценность (ккал) День 1 Каша вязкая пшенная 200 7,67 8,04 37,75 252,00 1,96 45 молочная Чай с лимоном 180/12/5 0,04 0,00 12,13 47,00 2,00 31 Бутерброд с маслом и 25/5/12

Примерное 20-ти дневное меню на осеннее-зимне-весенний период питания детей с 3 до 7 лет. Экспертное заключение ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Воронежской области» 40/62 от 08.02.2016 г. День 1

ДЕСЯТИДНЕВНОЕ МЕНЮ ПЕРВЫЙ ДЕНЬ Питание ЗАВТРАК ОБЕД Каша манная молочная Кофейный напиток с молоком Булка с маслом Суп гороховый на мясном бульоне ная запеканка с отварным мясом и сметанным соусом Расход

День: понедельник Неделя: первая рец. Приём пищи, наименование блюда порции Б Ж У ценность В1 В2 С Ca Fe 40/1 Салат из моркови и яблок* 60 0.52 3.13 4.72 49.14 0.03 0.03 4.17 12.71 0.79 97/2 Плов с овощами

Прием пищи Наименование блюд I неделя Выход,г Белки, г Пищевые вещества Жиры, г Углев одыг Энерг. ценност ь, ккал Вит. С рецепуры День 1 Каша кукурузная жидкая с 200/5 3,4 0,06 8,8 210,0 0,44 ТТК завтрак

ДЕНЬ 1 Омлет натуральный 100 120 Зеленый горошек отварной с маслом 46 59 Сыр 6 9 Сок фруктовый 140 140 Печенье 12 15 Соленый огурец 24 40 Суп картофельный со сметаной 250 (191/9) (240/10) Рис отварной

Пояснительная записка к десятидневному меню МУНИЦИПАЛЬНОГО КАЗЕННОГО ДОШКОЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ «ДЕТСКИЙ САД КОМБИНИРОВАННОГО ВИДА 67 «СОЛНЕЧНЫЙ ДОМ» МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ГОРОДСКОЙ ОКРУГ

2 день Меню на 1. Каша гречневая молочная жидкая - 180 2. Какао на молоке - 180 3. Хлеб пшеничный 30 4. Сыр порционный - 12 2 1. Плоды свежие - 120 1. Борщ на курином бульоне со сметаной - 200 2. Плов

Утверждено приказом директора МКОУ «Слободо-Туринская СОШ 2» от 22.07.2016 г. 42\1-д 10-дневное меню для обучающихся 5-11 классов 1 день Салат из огурцов 0.6 7.1 3 79 0.100 Огурцы свежие 101 Суп картофельный

Рацион детский сад. 12 час. Неделя 1. понедельник Сезон лето -осень вещества (мг) Минеральные Масса Пищевые вещества (г) Прием пищи, наименование блюда рец. порции Б Бжив Ж У ценность C B1 В2 Ca Fe 1 2

СОГЛАСОВАНО Главный врач ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Коми» Б.Р.Гнатив 8г. УТВЕРЖДАЮ Заведующая МДОУ «Детский сад 26 общеразвивающего вида» Г.Г.Майданова 8г. Примерное десятидневное

Раздел 4 Примерное десятидневное меню для детей раннего возраста с 12-часовым пребыванием в детском саду 4.1 Первая неделя Прием пищи Понедельник Выход г Вторник Выход г Среда Выход г 2-й завтрак Каша

День: понедельник Неделя: первая рец Энергет и ценност ь вещества, 38 Каша геркулесовая на сухом молоке с маслом 200/5 4,85 11 29,8 230,36 0,24 0,02 33,4 1,97 сливочным 26 Кофейный напиток черный 200 1,54

День: понедельник Неделя: первая порции Б Ж У В1 В2 С Ca Fe 40/1 Салат из моркови и яблок* 45 0.39 2.35 3.54 36.86 0.02 0.02 3.13 9.54 0.59 97/2 Плов с овощами 170 3.585 8.815 32.406 215.193 0.122 0.1

1 день Витам рецепт 1 завтрак граммы ккал Печенье со сливочным маслом 10\3 0,85 4,54 6,21 69,13 0,00 10\10 Гречка с черносливом (сахар, масло) 150/7/7 6,04 5,20 35,10 211,46 0,04 165 Яйцо отварное, зеленый

Возможно, будет полезно почитать:

Заполнение карты сестринского наблюдения по педиатрии. Примерная сестринская карта больного

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Сестринская история стационарного больного

Студент Рассадин Олег гр._4 м/с А

Оценка принимаемых лекарств

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

39,2

38, 5

37,7

37,5

37,2

36,8

36,7

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

Лихорадка 39,2

Кратк о срочная :

Температура снизится до субфебрильных цифр к концу 3-го дня лечения.

Долг о срочная :

К моменту выписки температура тела будет в пределах нормы.

Кратк о срочная :

Одышка уменьшится к концу 4 дня лечения

Долг о срочная:

-М/б обеспечит соблюдение пациентом строгого постельного режима

-М/б применит методы физического охлаждения: холодный компресс на лоб, холод на область магистральных сосудов

-М/б проследит за регулярной сменой нательного и постельного белья

-М/б обеспечит пациента обильным витаминизированным и щелочным питьем (соки, морсы, чай с лимоном, отвары трав); не менее 1,5-2 л жидкости в сутки

-М/б обеспечит тщательный уход за кожей и слизистыми (обтирание, смазывание уголков рта вазелиновым маслом)

-М/б по назначению врача обеспечит в/м введение:

Sol.Analgini 50%-2ml

Sol.Dimedroli 1%-1ml

В течение всего дня

По 15 мин 3 раз в день

По мере необходимости

В течение дня

По мере необходимости

3 раза в день по 15 мин

В теч. дня

По мере необходимости

Температура снизилась до 38,6

Цель частично достигнута

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

Итоговая

Кашель с трудноотделимой мокротой

Краткосро ч ная :

На 2 день лечения пациент отметит улучшение отхождения мокроты

Долгосро ч ная:

Краткосро ч ная :

В течение 2-3 дней у пациента улучшится аппетит

Долгосро ч ная:

К моменту выписки у пациента не будет проблем с аппетитом

-М/б обеспечит регулярное проветривание палаты

-М/б обеспечит регулярное проведение влажной уборки

-М/б подготовит пациента к сбору мокроты, объяснит цель и ход проведения процедуры, снабдит плевательницей

-М/б проведет визуальный осмотр мокроты, продезинфицирует ее

Tab.Mucaltini 0,05

-М/б проведет беседу с пациентом о необходимости регулярно питаться

-М/б порекомендует жене пациента приносить еду и напитки, которые бы стимулировали его аппетит

-М/б обеспечит проветривание палаты перед приемом пищи для стимуляции аппетита

В теч. дня

В теч. дня

В теч. дня

3 раза в день

В теч. дня

В теч. дня

В теч. дня

Цель частично достигнута

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

Итоговая