Заболеваний осложнившихся развитием острой тромбоэмболией легочной артерии. Тромбоэмболия легочной артерии: клиника, диагностика, лечение, профилактика

Тромбоэмболия легочной артерии - это крайне опасное для жизни состояние, развивающееся вследствие закупорки кровотока в одной или нескольких ветвях легочной артерии. Нередко тромбоэмболия приводит к мгновенной смерти больного, причем, при массированном тромбозе летальный исход наступает так быстро, что никакие неотложные меры даже в условиях стационара больницы нередко не оказываются эффективными.

Согласно статистическим данным, полная или частичная закупорка кровотока занимает второе место среди причин преждевременной смерти у людей старшего возраста. Как правило, у этой категории наличие патологии выявляется уже посмертно. У относительно молодых людей развитие тромбоэмболии лишь в 30% ведет к быстрой гибели, при направленной терапии у этого категории нередко удается минимизировать риски обширного инфаркта легкого.

В настоящее время тромбоэмболия легочной артерии не считается самостоятельным заболеванием, так как это патологическое состояние, как правило, развивается на фоне имевшихся у человека болезней сердечно-сосудистой системы. В 90% случаев развития такого состояния, как легочная эмболия, причины проблемы кроются в различных патологиях сердечно-сосудистой с системы. К патологиям сердечно-сосудистой системы, способным спровоцировать развитие ТЭЛА, относятся:

тромбоз глубоких вен;
варикозное расширение вен;
тромбофлебит;
митральный стеноз при ревматизме:
ишемическая болезнь сердца;
мерцательная аритмия любой этиологии;
инфекционный эндокардит;
неревматические миокардиты;
кардиомиопатия;
тромбофилия;
тромбоз нижней полой вены.

Реже закупорка кровотока в легочных артериях наблюдается на фоне различных онкологических проблем, заболеваний органов дыхания, аутоиммунных болезней и обширных травм. Наиболее способствуют развитию ТЭЛА злокачественные опухоли желудка, поджелудочной железы и легких. Нередко подобное нарушение кровотока в легких связано с генерализованным септическим процессом. Кроме того, появление ТЭЛА может быть следствием антифосфолипидного синдрома, при котором в организме человека образуются специфичные антитела к фосфолипидам, тромбоцитам, нервной ткани и клеткам эндотелия, что ведет к формированию эмболов.

Может иметь место наследственная предрасположенность к развитию тромбоэмболии легочной артерии. Кроме того, можно выделить ряд предрасполагающих факторов развития ТЭЛА, которые хотя напрямую и не вызывают развитие этого патологического состояния, но в то же время в значительной мере способствуют этому. К таким предрасполагающим факторам относятся:

вынужденный постельный режим при болезнях;
пожилой возраст;
малоподвижный образ жизни;
многочасовое пребывание за рулем;
многочасовые авиаперелеты;
длительный курс приема диуретиков;
курение;
проведенная в прошлом химиотерапия;
бесконтрольный прием оральных контрацептивов;
сахарный диабет;
открытые оперативные вмешательства;
ожирение;
обморожения;
сильные ожоги.

Нездоровый образ жизни в значительной степени способствует образованию тромбов. К примеру, неправильное питание ведет к постепенному увеличению уровня холестерина и сахара в крови, что нередко становится причиной появления повреждений отдельных элементов сердечно-сосудистой системы и образования тромбов, которые могут частично или полностью закупоривать кровоток в одной или нескольких ветвях легочной артерии.

Патогенез развития легочной тромбоэмболии в настоящее время изучен достаточно хорошо. В подавляющем большинстве случаев тромбы, становящиеся причиной ТЭЛА на фоне различных заболеваний сердечно-сосудистой системы и предрасполагающих факторов, образуются в глубоких венах нижних конечностей. Именно в этой части тела имеются все предпосылки к развитию застойный процессов, которые на фоне имеющихся заболеваний сердечно-сосудистой системы становятся плацдармом для формирования тромбов.

Как правило, тромб начинает формироваться на поврежденной стенке кровеносного сосуда. Такое образование включает холестерин, нормальные кровяные тельца и другие элементы. Подобные образования могут формироваться на стенке поврежденного кровеносного сосуда очень продолжительный период времени. Нередко формирование сопровождается появлением воспалительных процессов. По мере роста такого образования кровоток в поврежденном кровеносном сосуде постепенно замедляется, что дает тромбу возможность расти в размерах. При определенных условиях тромб может отрываться от стенки кровеносного сосуда, расположенного в ноге, и двигаться по кровотоку до легких.

Другим частым местом формирования тромба является сердце. При наличии аритмии и нарушении ритма разного типа тромбы, как правило, начинают формироваться в синусовом узле. При наличии инфекционного поражения клапанов сердца, то есть при эндокардите, бактерии формируют целые колонии, напоминающие капусту. Эти наросты образуются на створках клапанов, а затем покрываются фибрином, тромбоцитами и другими элементами, превращаясь в полноценные тромбы.

При отрыве такого тромба может наблюдаться закупорка легочной артерии. При наличии некротического повреждения, к примеру, вызванного инфарктом миокарда, создаются благоприятные условия для формирования тромба. Существуют и другие механизмы формирования тромбов, способных частично или полностью закупоривать кровоток в легочных артериях, но они встречаются на порядок реже.

Существует масса подходов к классификации ТЭЛА. В зависимости от расположения тромба или тромбов, закупоривающих кровоток в легочных артериях, выделяются следующие варианты течения патологии:

Массивная тромбоэмболия, при которой эмбол застревает в основных ветвях или в главном стволе легочной артерии.
Эмболия долевых и сегментарных ветвей артерии.
Эмболия мелких ветвей артерии легких. В большинстве случаев подобное нарушение является двусторонним.

При диагностике такого состояния, как ТЭЛА, крайне важным является выявление объема, отключенного от основного кровеносного русла из-за блокирования просвета сосуда тромбом. Выделяются 4 основные формы ТЭЛА в зависимости от имеющегося отключенного объема артериального кровотока:

Малая. При этой форме от общего кровотока оказываются отрезанными до 25% кровеносных сосудов в легких. В этом случае, несмотря на значительную одышку, правый желудочек сердца продолжает функционировать нормально.
Субмассивная. При этой форме от кровотока оказываются отрезанными от 25 до 50% кровеносных сосудов, располагающихся в легких. В этом случае уже начинает проявляться правожелудочковая недостаточность на ЭКГ.
Массивная. При этой форме ТЭЛА от общего кровотока оказываются отключенными более 50% кровеносных сосудов, расположенных в легких. В этом случае нарастают проявления дыхательной и сердечной недостаточности, что нередко приводит к летальному исходу.
Смертельная. Эта форма приводит к почти мгновенному летальному исходу, так как при ней наблюдается отключение тромбом более 75% кровеносных сосудов, располагающихся в легких.

Клиника проявлений ТЭЛА может существенно различаться в разных случаях. В настоящее время в отдельные группы выделяются случаи развития тромбоэмболии легочной артерии, которые могут характеризоваться молниеносным, острым, подострым и хроническим (рецедивирующим) течением. Прогноз выживаемости во многом зависит от скорости развития клинических проявлений этого патологического состояния.

Степень выраженности и скорость нарастания симптоматических проявлений тромбоэмболии во многом зависят от локализации тромба, закупорившего кровоток, величины объема отрезанных от основного русла кровеносных сосудов и некоторых других факторов. В большинстве случаев острые симптомы этого патологического состояния нарастают на протяжении 2-5 часов. Оно характеризуется обычно проявлениями сердечно-сосудистых и легочно-плевральных синдромов. Можно выделить следующие признаки ТЭЛА:

одышка;
кровохарканье;
ощущение нехватки воздуха;
цианоз кожных покровов;
повышение температуры тела;
учащение дыхания;
сухие свистящие хрипы;
общая слабость;
сильные боли в груди;
тахикардия;
положительный венный пульс;
набухание шейных вен;
аритмия;
экстрасистолия.

При отсутствии направленной терапии состояние человека стабильно ухудшается. Появляются новые симптомы, являющиеся следствием нарушения работы сердца. Последствия ТЭЛА в подавляющем большинстве случаев крайне неблагоприятны, так как даже если помощь оказывается своевременно, в дальнейшем у человека могут наблюдаться повторные приступы тромбоэмболии, развитие плеврита, острая гипоксия мозга, сопровождающаяся нарушением его функции, и другие неблагоприятные явления, которые могут стать причиной летального исхода или же значительного снижения качества жизни. В некоторых случаях симптоматические проявления дыхательной и сердечной недостаточности, вызванные тромбоэмболией, нарастают настолько стремительно, что человек погибает в течение 10-15 мин.

Уже через сутки после закупорки артерий в легких тромбом, если человек успешно переживает первый острый период, у него наблюдается нарастание проявлений нарушений, вызванных недостатком питания кислородом всех тканей организма.

В дальнейшем из-за нарушения мозгового кровообращения и насыщения клеток мозга кислородом наблюдается появление головокружения, шума в ушах, судорог, брадикардии, рвоты, сильнейшей головной боли, а также потеря сознания. Кроме того, могут иметь место обширные внутримозговые кровотечения и отек мозга, что нередко заканчивается глубоким обмороком или даже комой.

В случае если симптомы тромбоэмболии нарастают медленно, у больного могут наблюдаться психомоторное возбуждение, менингиальный синдром, полиневрит и гемипарез. Может наблюдаться повышение температуры тела, которая держится высокой от 2 до 12 дней.

У некоторых больных из-за нарушения кровообращения наблюдается развитие абдоминального и иммунологического синдромов. Абдоминальный синдром сопровождается набуханием печени, отрыжкой, болью в подреберье и рвотой. Как правило, если человек не погибает в течение первых суток, и при этом не была оказана комплексная медицинская помощь, или если она оказалась неэффективной, из-за нарушения питания тканей легких кислородом начинается их постепенное отмирание.

У тяжелых больных на 1-3 сутки уже развиваются инфаркт легкого и инфарктная пневмония. Самым опасным осложнением ТЭЛА является полиорганная недостаточность, которая нередко становится причиной смерти даже тех больных, которые успешно пережили острый период течения этого патологического состояния.

При появлении симптомов, сопровождающих развитие ТЭЛА, необходимо срочно вызвать скорую помощь, так как чем быстрее больной будет доставлен в больницу, тем выше шансы более быстрого определения проблемы. Диагностика ТЭЛА представляет значительную сложность, так как нередко врачам приходится дифференцировать это состояние от инсульта, инфаркта и других острых состояний. Согласно статистическим данным, примерно у 70% людей, которые погибают от развития такого состояния, как тромбоэмболия легочной артерии, причиной смерти является несвоевременная постановка правильного диагноза.

Для быстрой постановки правильного диагноза врач должен, в первую очередь, собрать как можно более полный анамнез и ознакомиться с историей болезни, так как указания на факторы риска развития ТЭЛА нередко позволяют быстрее обнаружить развитие этого состояния. Сразу после поступления больного в отделение интенсивной терапии необходимой мерой является тщательная оценка состояния больного и имеющихся у него симптоматических проявлений.

Огромное значение в диагностике тромбоэмболии легочной артерии играют различные клинические исследования. Может быть назначено проведение ЭКГ в динамике, позволяющее исключить сердечную недостаточность и инсульт. Для подтверждения тромбоэмболии легочной артерии назначаются такие исследования, как:

общий и биохимический анализ крови;
общий и биохимический анализ мочи;
коагулограмма;
исследование состава газов крови;
рентгенография легких;
сцинтиграфия;
УЗДГ вен нижних конечностей;
ангиопульмонография;
контрастная флебография.
спиральная КТ;
цветное допплеровское исследование кровотока в грудной клетке.

При проведении полноценной диагностики с использованием современных диагностических исследований есть возможность не только определить причину появления имеющихся симптоматических проявлений, но и локализацию тромбов. Формулировка диагноза зависит не только от особенностей расположения опасного для жизни тромба, но и от наличия других заболеваний в анамнезе. Комплексная диагностика позволяет определить наилучшую стратегию лечения больного, поэтому если пациент будет доставлен в отделение интенсивной терапии, оборудованное наилучшими образцами медицинской техники, шансы на его выживание достаточно высоки, так как адекватное лечение может быть начато в самые короткие сроки.

Полноценное лечение тромбоэмболии в подавляющем большинстве случаев может проводиться только в стационаре больницы. В некоторых случаях, когда у больного имеются предпосылки к развитию ТЭЛА, и окружающие подозревают ее, или же врачи скорой помощи считают, что именно эта патология провоцирует имеющиеся признаки болезни, может быть проведена адекватная неотложная помощь.

Больного освобождают от тесной одежды и укладывают на ровную поверхность. В вену для стабилизации состояния обычно вводится большая доза такого препарата, как Гепарин, который способствует быстрому рассасыванию тромба. Если тромб полностью блокирует кровоток, введение этого препарата может привести к его частичному рассасыванию, что позволяет хотя бы частично восстановить кровоток в легочных артериях. Далее капельно вводится Эуфилин, разведенный в Реополиглюкине. При наличии тяжелых проявлений артериальной гипертензии Реополиглюкин может вводиться врачами скорой помощи внутривенно.

В рамках оказания первой помощи врачи, приехавшие на вызов, могут проводить терапию, направленную на снижение проявлений дыхательной недостаточности. Комплексное медикаментозное лечение может быть назначено лишь после проведения комплексной диагностики в условиях стационара. Если подозрение на тромбоэмболию у больного у медперсонала возникло по прибытию на вызов, и была оказана необходимая помощь, шансы больного на выживание значительно увеличиваются. После проведения диагностики может быть назначено адекватное медикаментозное лечение тромбоэмболии легочной артерии. Комплексная консервативная терапия должна быть направлена на:

остановку дальнейшего тромбообразования;
обеспечение рассасывания тромбов;
компенсацию проявлений легочной недостаточности;
компенсацию сердечной недостаточности;
лечение инфаркта легкого и других осложнений;
десенсибилизацию;
обезболивание;
устранение прочих осложнений.

Для проведения направленного лечения тромбоэмболии легочной артерии необходимо обеспечить больному полный покой, ему следует принять лежачее положение на кровати с приподнятым изголовьем. Далее проводится тромболитическая и антикоагуляционная терапии. Больному назначаются препараты, оказывающие тромболитическое действие, в том числе Авелизин, Стрептаза и Стрептодеказа. Эти препараты способствуют растворению тромба. Как правило, эти препараты вводят в подключичную вену или одну из периферических вен верхних конечностей. При обширном тромбозе эти лекарственные средства могут быть введены непосредственно в закупоренную легочную артерию. В этом случае показано внутривенное введение Гепарина и Преднизолона, 0,9% раствора хлористого натрия и 1% раствора нитроглицерина.

Растворы вводятся с помощью капельниц. Первые 2 дня с момента закупорки кровотока в легких назначаются большие дозы этих препаратов, после чего больной может быть переведен на поддерживающие дозы. В последний день интенсивной терапии назначаются непрямые антикоагулянты, к примеру, Варфарин или Пелентат. В дальнейшем лечение непрямыми антикоагулянтами может продолжаться достаточно длительное время. При сильных болях в груди назначаются обычно препараты, относящиеся к группе спазмолитиков и анальгетиков. Для компенсации дыхательной недостаточности требуются кислородные ингаляции. В некоторых случаях требуется подключение больного к аппарату ИВЛ.

При выявлении признаков сердечной слабости могут применяться сердечные гликозиды. Может проводиться весь комплекс мер, показанный при острой сосудистой недостаточности. С целью снижения иммунологической реакции назначаются сильные антигистаминные средства, например, Димедрол, Супрастин, Пипольфен и т.д. При наличии дополнительных нарушений может быть показано применение дополнительных медикаментозных препаратов для их эффективного купирования.

Несмотря на то что консервативная терапия может спасти жизнь человеку и обычно применяется после появления малейших подозрений на наличие тромба, закупоривающего кровоток в кровеносных сосудах, все же имеются у подобной терапии и некоторые противопоказания, которые обязательно должен учитывать медперсонал, чтобы не допустить усугубления ситуации. К противопоказаниям к проведению тромболитической терапии относятся:

наличие у больного активного кровотечения;
беременность;
наличие потенциальных источников кровотечения;
тяжелая артериальная гипертония;
имевший место у больного ранее геморрагический инсульт;
нарушения свертываемости крови;
черепно-мозговые и спинномозговые травмы;
ишемические инсульты в анамнезе;
хроническая артериальная гипертензия;
катетеризация внутренней яремной вены;
почечная недостаточность;
печеночная недостаточность;
активный туберкулез;
расслаивающиеся аневризмы аорты;
острые инфекционные заболевания.

При наличии в анамнезе этих патологических состояний врачи должны всесторонне оценить риски, связанные с проведением медикаментозного лечения, и риск, связанный с самим заболеванием.

Оперативное лечение имеющейся у больного тромбоэмболии легочной артерии проводится исключительно в тех случаях, когда консервативные методы не могут дать необходимого положительного эффекта достаточно быстро, или же если их применение нежелательно. В настоящее время активно применяются 3 вида операций, в том числе:

вмешательство в условиях временной окклюзии полых вен:
вмешательство при подключении больного к аппарату искусственного кровообращения;
эмболэктомия через основную ветвь легочной артерии.

Как правило, операции в условиях временной окклюзии полых вен применяются при подтверждении массивной эмболии главного ствола или же обеих ветвей легочной артерии. При одностороннем поражении легочной артерии обычно проводится эмболэктомия. При массивной эмболии легочной артерии может быть показано проведение оперативного вмешательства при поддержке искусственного кровообращения. Тип хирургического лечения подбирается врачами-хирургами индивидуально с учетом клинической картины. Прогноз выживаемости больных зависит от отягощенности анамнеза сердечно-сосудистыми и другими заболеваниями. В настоящее время в медицине разрабатываются и другие методы удаления тромбов

Меры профилактики

Несмотря на то что тромб в легких формирует закупорку кровотока очень быстро, все же вполне можно бороться с этой проблемой путем комплексной профилактики. В первую очередь, в целях профилактики развития такого опасного состояния, как тромбоэмболия легочной артерии, необходимо вести здоровый образ жизни. Полный отказ от алкоголя и курения позволяет снизить риск развития этого состояния на 30%.

Очень важно правильно питаться и постоянно следить за массой тела, так как у полных людей подобное осложнение развивается намного чаще. Лучше всего, если в повседневном рационе будет присутствовать как можно меньше животных жиров и как можно больше овощей и фруктов, содержащих растительную клетчатку. В значительной степени поспособствует развитию тромбов в нижних конечностях обезвоживание. Взрослому человеку необходимо выпивать не менее 1,5-2 л чистой воды в день. В случае если у человека имеются заболевания, которые способны провоцировать образование тромбов, может быть показано применение антикоагулянтов в профилактических целях.

При наличии заболеваний вен нижних конечностей необходимы дополнительные профилактические меры. Нужно проходить плановое лечение имеющихся хронических заболеваний вен ног. В некоторых случаях врачи могут порекомендовать ношение специального трикотажа, эластичное бинтование ног. В случае если больной длительное время пребывал в лежачем положении после перенесенной операции, инфаркта или нарушения мозгового кровообращения, необходимыми мерами являются полноценная реабилитация и как можно более быстрая активизация больного. Особенно это важно для пожилых людей, у которых тромбы формируются при таких обстоятельствах очень быстро.

В некоторых случаях может быть показано профилактическое удаление участков вен, которые могут образовывать тромбы в дальнейшем. Людям с высоким риском образования тромбов может быть показана установка специального кава-фильтра. Этот фильтр представляет собой небольшую сеточку, которая препятствует свободному выходу имеющегося сгустка крови из глубоких вен нижних конечностей. Необходимо учитывать, что такие кава-фильтры не являются панацеей, так как именно они могут провоцировать появление дополнительных осложнений. Примерно у 10% больных с установленным кава-фильтром наблюдается в развитие тромбоза в месте установки фильтра. Риск рецидива тромбоза составляет около 20%. При установке кава-фильтра сохраняется риск развития посттромботического синдрома (в 40 % случаев).

Дополнительные источники информации:

Неотложная скорая медицинская помощь: Руководство для врача. Под общей ред. проф. В.В.Никонова. Харьков, 2007.

А. Карташева Тромбоэмболия легочной артерии. Новые рекомендации ESC (2008)

В.С. Савельев, Е.И. Чазов, Е.И. Гусев и др. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений.

Клиника ТЭЛА

Клиническая картина ТЭЛА характеризуется многообразием синдромов и зависит

от первичной локализации тромба, количества и калибра обтурированных сосудов [показать]

Таблица 2. Частота (в %) клинических симптомов у больных с различной локализацией легочной эмболии
Клинические симптомы	Локализация эмболии
Клинические симптомы	Ствол, главные ветви (n=118)	Долевые, сегментарные ветви (n=124)	Мелкие ветви (n=106)
Сердечно-сосудистые:
боли за грудиной	31,4	15,3*	3,1*
бледность кожных покровов	68,6	61,3	46,6*
набухание шейных вен	32,2	8,9*	2,1*
тахикардия более 90 в 1 мин	86,5	83,6	61,4*
акцент II тона над легочной артерией	35,6	14,5*	13,8
артериальная гипотензия	34,2	16,2*	12,4
нарушения ритма сердца	38,1	52,4*	46,5
увеличение печени	11,0	5,6	3,2
Легочно-плевральные:
боли в грудной клетке	34,7	58,9*	61,1
одышка	86,4	69,4*	66,8
цианоз лица, шеи	29,7	20,2	16,2
кашель	18,8	48,4	51,1
кровохарканье	17,6	34,7*	36,6
шум трения плевры	14,4	39,5*	28,7
хрипы над легкими	17,8	54,0*	52,3
Церебральные:
потеря сознания	41,4	18,5*	–
головокружение	48,1	26,2*	14,8*
Абдоминальные:
боли в правом подреберье	12,7	11,4	5,6*
повышение температуры тела	43,2	65,3*	51,4
признаки венозного тромбоза нижних конечностей *р	36,4	28,6	30,3

темпа развития эмболического процесса
предшествующего состояния сердечно-сосудистой и бронхо-легочной системы
степени расстройств гемодинамики.

Специфических симптомов для ТЭЛА не существует. Все они могут наблюдаться при других сердечно-сосудистых и легочных заболеваниях. При отсутствии у пациента видимых причин таких заболеваний как пневмония, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность и наличии нижеперечисленных симптомов, критерием клинической диагностики ТЭЛА следует считать внезапное начало. При этом наиболее устойчивым симптомом ТЭЛА во всем многообразии ее синдромов считается одышка (таб.1).

Обычно ТЭЛА включает в себя следующие клинические синдромы:

Синдром острой дыхательной недостаточности, являющейся результатом рефлекторного генерализованного бронхоспазма; нарушения внутрилегочного кровообращения; открытия прекапиллярных легочных артериовенозных анастомозов; гипоксии мозговых центров, регулирующих дыхание.
Клинически этот синдром проявляется внезапно возникшей одышкой, не связанной с физической нагрузкой, не вынуждающей больных принимать положение ортопноэ (вынужденное положение сидя, принимаемое больным для облегчения дыхания). Вспомогательные мышцы не участвуют в акте дыхания. Одышка сопровождается сухим раздражающим кашлем. Редко выделяется мокрота с небольшими прожилками крови, чаще на 2–3 сутки.
Болевой синдром различный по генезу, интенсивности, продолжительности. Наблюдается в следующих вариантах:
- легочно-плевральный вариант - возникает при развитии инфаркта легкого или инфаркт-пневмонии, по характеру может быть от неясной разлитой (в этом случае больной оценивает ее как стеснение в груди и дыхательный дискомфорт) до резкой и мучительной в той или иной половине грудной клетки, за грудиной, но без иррадиации. Боль усиливается на вдохе, при кашле, перемене положения тела, длится до нескольких часов, толерантна к аналгетикам.
- ангинозоподобный вариант - обусловлен либо острым расширением устья легочной артерии (в этом случае, локализуясь в области верхней и средней трети грудины, не имеет типичной для ОКС иррадиации и сочетается с одышкой и цианозом), либо является следствием уменьшения коронарной перфузии (проявляется ЭКГ-признаками ишемии миокарда).
- абдоминальный вариант – это результат увеличения (отека) печени при остро развившейся правожелудочковой недостаточности и/или развития реактивного плеврита при инфаркте нижней доли правого легкого. Боль резкая, локализуется в правом подреберье, может сопровождаться икотой, рвотой, парезом кишечника, симптомами раздражения брюшины.
Синдром острых нарушений ритма и проводимости в виде синусовой тахикардии, экстрасистолии, фибрилляции и трепетания предсердий, предсердной пароксизмальной тахикардии, блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ).
Синдром сосудистой недостаточности – коллапс в сочетании с повышением венозного давления. Повторные "необъяснимые" потери сознания, сочетающиеся с ощущениями недостатка воздуха и тахикардией.
Церебральный синдром, обусловленный гипоксией мозга или мозговым инсультом в результате парадоксальной эмболии сосудов мозга при шунтировании крови через открытое овальное окно. Клинически проявляется головокружением, кратковременной или длительной потерей сознания, заторможенностью, сонливостью, адинамией или возбуждением. Наблюдаются судороги в конечностях, непроизвольные дефекация и мочеиспускание.
Синдром острой почечной недостаточности как следствие снижения фильтрационного давления на фоне артериальной гипотензии в сочетании с констрикцией афферентных сосудов клубочков.
Синдром сердечной недостаточности, рефрактерной к адекватной терапии.
Инфаркт легкого.
Развивается преимущественно в случае тромбоэмболии долевых и сегментарных ветвей легочной артерии. Развитие его зависит от калибра обтурированного сосуда и от состояния коллатерального кровообращения бронхо-легочного аппарата. Зона инфаркта, как правило, значительно меньше зоны бассейна обтурированного сосуда, что обусловлено функционированием бронхо-легочных сосудистых анастомозов на уровне прекапилляров. Формирование инфаркта легких обычно начинается на 2-3 сутки после эмболизации, а полностью развивается за 1-3 недели.
Клинически у больных с инфарктом легкого возникают боли в грудной клетке, кровохарканье, одышка, тахикардия, крепитация, влажные хрипы над соответствующим участком легкого, повышение температуры тела. Бопь в грудной клетке появляется на 2-3 сутки после развития ТЭЛА, она обусловлена реактивным плевритом над некротизированным участком легкого, усиливается в случае глубокого дыхания, кашля, наклонах туловища. В случае разрешения фибринозного плеврита или накопления жидкости в плевральной полости, боль в грудной клетке уменьшается или исчезает, в случае вовлечения в патологический процесс диафрагмальной плевры могут наблюдаться симптомы "острого живота".
Кровохарканье в случае инфаркта легкого возникает на 2-3 сутки и наблюдается у 10-56% больных, преимущественно в небольшом количестве, продолжается от нескольких дней до 2-4 недель. Гипертермия, как правило, наблюдается с 1-2 дня заболевания, длится от нескольких дней до 1-3 недель, преимущественно отмечается cубфебрилитет, в случае развития инфаркт-пневмонии - до 39 °С. Притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания, влажные хрипы и крепитация отмечаются лишь при массивных инфарктах легкого и инфаркт-пневмониях.
В период формирования инфаркта в легких появляется шум трения плевры, который может исчезать в случае разрешения фибринозного плеврита или накопления жидкости в плевральной полости. Экссудативный плеврит развивается практически у каждого второго больного инфарктом легкого, носит серозный или геморрагический характер, небольшой по объему. Массивные выпоты в плевральную полость наблюдаются у больных с тяжёлой сердечной недостаточностью, иногда возникает стойкий экссудативный плеврит, который усугубляет затяжное течение заболевания.
В тяжёлых случаях инфаркт легкого может сопровождаться развитием деструкции легочной ткани вследствие секвестрации некротического очага, чему оказывают содействие предшествующие поражения легких и дополнительная бронхо-легочная инфекция, большие размеры инфаркта легкого.
Синдром беспричинной, устойчивой к антибиотикам лихорадки. Развивается после внезапно возникшего ощущения "сдавления" в груди в сочетании с затрудненным дыханием.

При физикальном обследовании обращает на себя внимание пепельный, бледный цианоз лица и воротниковой зоны или выраженная синюшность вплоть до чугунного цианоза. Со стороны сердечно-сосудистой системы – тахикардия, гипотония, акцент II тона над легочной артерией, правожелудочковый "ритм галопа". Над легкими ослабленное дыхание, на ограниченном участке мелкопузырчатые влажные хрипы, шум трения плевры. Кроме того, имеет место набухание шейных вен, увеличение печени, гепатоюгулярный рефлюкс.

Следует заметить, что клинические проявления ТЭЛА не всегда соответствуют объему анатомического поражения легочного артериального русла. Например, малый анатомический объем поражения может вызвать выраженную гемодинамическую нестабильность и даже смерть, а анатомически массивная легочная эмболия, сопровождаясь шоком, может иметь благоприятный прогноз. Это зависит от состояния кардиореспираторной системы, предшествующего развитию ТЭЛА. Предсуществующие кардиоваскулярные заболевания существенно ухудшают компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы и ухудшают прогноз пациента.

Значение вышеописанных синдромов в диагностике ТЭЛА приобретают большое значение при наличии у пациента в анамнезе тромбоэмболии глубоких вен, клинические проявления которой зависят прежде всего от первичной локализации тромба. Флеботромбоз начинается на уровне подошвенной венозной дуги, задней большеберцовой и малоберцовой вены, поэтому его клинические проявления наблюдаются со стороны стопы или икроножных мышц - спонтанная боль в участке стопы и голени, которая усиливается при ходьбе, появление болевых ощущений в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса), в случае передне-заднего сдавлення голени (симптом Мозеса), локальная болезненность при пальпации по ходу вен, наличие видимого отека голени и стопы или выявление асимметрии окружности голени и бедра (более 1,5 см).

В случае илеофеморального тромбоза отмечается интенсивная спонтанная боль в подвздовшном участке и бедре. Боль возникает при сдавлении общей бедренной вены в участке паховой складки. В случае полной окклюзии подздовошно-бедреного венозного сегмента или общей подвздовшной вены наблюдается отек всей пораженной нижней конечности, который начинается на уровне стопы и распространяется на голень, колено, бедро.

Для тромбоза нижней полой вены характерными симптомами являются появление боли в животе, в поясничном отделе, половых органах, выраженный отек ног, половых органов, передней брюшной стенки, потом (через 7-10 дней) развивается коллатеральная венозная сетка в паховом участке, боковых отделах живота.

Обычно ТЭЛА манифестирует одним из следующих клинических синдромов:

внезапная одышка неясного происхождения: тахипноэ, тахикардия, отсутствуют признаки патологии со стороны легких и острой правожелудочковой недостаточности;
острое легочное сердце: внезапная одышка, цианоз, правожелудочковая недостаточность, артериальная гипотензия, тахипноэ, тахикардия; в тяжелых случаях - обморок, остановка кровообращения;
инфаркт легкого: одышка, плевральная боль, иногда кровохарканье, рентгенологически - инфильтрация легочной ткани;

Окклюзия крупных легочных артерий сопровождается признаками острой сердечно-легочной недостаточности. "Классический" синдром массивного поражения легочного русла включает одышку, цианоз лица и верхней половины туловища, набухание и пульсацию шейных вен, появление боли за грудиной, снижение артериального давления, коллапс, шок с развитием летального исхода в результате остановки сердца.

Экспертами Европейского общества кардиологов ТЭЛА расценивается как жизнеугрожающая при наличии у больного шока или артериальной гипотензии (снижение давления на 40 мм рт. ст. в течение 15-ти мин и более, не связанное с развитием аритмии, гиповолемии или сепсиса).

В случае адекватного срабатывания компенсаторных механизмов летальный исход наступает не сразу, однако при отсутствии лечения достаточно быстро нарастают вторичные гемодинамические нарушения, особенно при рецидивировании тромбоэмболий в ближайшие часы. Окклюзия долевых, сегментарных и субсегментарных ветвей легочной артерии проявляется развитием легочно-плеврального синдрома, известного как "инфаркт легкого". Легочно-плевральный синдром развивается через несколько суток после эмболии и включает боль в грудной клетке, усиливающуюся при дыхании, сухие и влажные хрипы, кашель, плевральный выпот, гипертермия. Кровохарканье встречается не более чем в 30% случаев и гораздо специфичнее для туберкулеза или рака легкого.

Колиушко Г.И. Тромбоэмболия легочной артерии. Лiки Украiни № 8(134), 2009

Шилов А.М., Мельник М.В., Санодзе И.Д., Сиротина И.Л. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии: патофизиология, клиника, диагностика, лечение. РМЖ, Кардиология N9, 2003

Torbicki A., Perrier A., Konstantinides S. et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2008; 29 (18): 2276-2315.

Torbicki A., van Beek E. J. R., Charbonnier B. et al. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology. European Heart Journal 2000; 21: 1301-1336.

Snow V., Qaseem A., Barry P. et al. and the Joint American Academy of Family Physicians/American College of Physicians Panel on Deep Venous Thrombosis/Pulmonary Embolism. Management of Venous Thromboembolism: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians. Annals of Internal Medicine 2007; 146 (3): 204-210.

Segal J.B., Eng J., Tamariz L.J., Bass E.B. Review of the evidence on diagnosis of deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Ann Fam Med 2007; 5: 63-73.

Segal J.B., Streiff M.B., Hoffman L.V. et al. Management of venous thromboembolism: a systematic review for a practice guideline. Ann Intern Med 2007; 146: 211-22. 6. Roy P.M., Colombet I., Durieux P. et al. Systematic review and metaanalysis of strategies for the diagnosis of suspected pulmonary embolism. BMJ 2005; 331: 259.

Tapson V.F. Acute Pulmonary Embolism. New England Journal of Medicine 2008; 358: 1037-1052.

Одной из основных причин внезапной смерти является острое нарушение кровотока в легких. Тромбоэмболия легочной артерии относится к состояниям, которые в подавляющем большинстве случаев приводят к неожиданному прекращению жизнедеятельности организма. Тромбоз легких вылечить крайне сложно, поэтому оптимально предотвратить смертельно опасную ситуацию.

Внезапная окклюзия артериальных стволов в легких

Легкие выполняют важную задачу по насыщению венозной крови кислородом: основной магистральный сосуд, который приносит кровь в мелкие ветви артериальной сети легких, отходит от правых отделов сердца. Тромбоз легочной артерии становится причиной прекращения нормальной работы малого круга кровообращения, исходом которого будет отсутствие насыщенной кислородом крови в левых кардиальных камерах и стремительно нарастающие симптомы острой сердечной недостаточности.

Посмотрите, как образуется тромб и приводит к тромбоэмболии легких

Шансы для сохранения жизни выше, если легочной и привел к закупорке артериальной веточки небольшого калибра. Значительно хуже, если оторвался и спровоцировал кардиальную окклюзию с синдромом внезапной смерти. Главный провоцирующий фактор – любое хирургическое вмешательство, поэтому необходимо строго следовать предоперационным назначениям врача.

Большое прогностическое значение имеет возраст (у людей до 40 лет легочная тромбоэмболия на фоне операции встречается крайне редко, но для человека старшего возраста риск очень высок – до 75% всех случаев смертельной закупорки в легочной артерии возникают у пожилых пациентов).

Неприятной особенностью заболевания является несвоевременность диагностики – при 50-70% всех случаев внезапной смерти наличие легочной тромбоэмболии выявлено только на патологоанатомическом вскрытии.

Острая закупорка легочного ствола: в чем причина

Появление в легком кровяных сгустков или жировых эмболов объясняется током крови: чаще всего первичный очаг формирования тромботических масс – патология сердца или венозная система ног. Основные причины окклюзионного поражения магистральных сосудов легочной системы:

любые виды хирургических вмешательств;
тяжелые заболевания легких;
врожденные и приобретенные пороки сердца с разными видами дефектов клапанного аппарата;
аномалии строения легочных сосудов;
острая и хроническая ишемия сердца;
воспалительная патология внутри кардиальных камер (эндокардит);
осложненные варианты варикозной болезни (тромбофлебит вен);
травмы костей;
вынашивание плода и роды.

Большое значение для возникновения опасной ситуации, когда образовался и оторвался , имеют предрасполагающие факторы:

генетически предопределенные нарушения свертывания крови;
болезни крови, способствующие ухудшению текучести;
метаболический синдром с ожирением и эндокринными расстройствами;
возраст старше 40 лет;
злокачественные новообразования;
длительная неподвижность на фоне травмы;
любой вариант гормонотерапии с постоянным и длительным приемом препаратов;
табакокурение.

Тромбоз лёгочной артерии возникает при попадании кровяного сгустка из венозной системы (в 90% случаев тромбы в легких появляются из сосудистой сети нижней полой вены), поэтому любая форма атеросклеротической болезни никак не влияет на риск закупорки магистрального ствола, отходящего от правого желудочка.

Механизм попадания сгустка крови из венозной системы в легкие

Виды жизнеугрожающей окклюзии: классификация

Венозный сгусток может нарушить кровообращение в любом месте малого круга кровообращения. В зависимости от месторасположения выделяют следующие формы:

закупорка основного артериального ствола, при которой внезапная и неминуемая смерть возникает в большинстве случаев (60-75%);
окклюзия крупных ветвей, обеспечивающих кровоток в легочных долях (вероятность летального исхода 6-10%);
тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии (минимальный риск печального исхода).

Прогностически важен объем поражения, который разделяется на 3 варианта:

Массивный (практически полное прекращение кровотока);
Субмассивный (проблемы с кровообращением и газообменом возникают в 45% и более всей сосудистой системы легочной ткани);
Частичная тромбоэмболия ветвей легочной артерии (выключение из газообмена меньше 45% сосудистого русла).

В зависимости от выраженности симптоматики выделяют 4 вида патологической закупорки:

Молниеносная (все симптомы и признаки тромбоэмболии легочной артерии разворачиваются за 10 минут);
Острая (проявления окклюзии стремительно нарастают, ограничивая время жизни больного человека первыми сутками с момента первых симптомов);
Подострая (медленно прогрессирующие сердечно-легочные нарушения);
Хроническая (типичны признаки сердечной недостаточности, при которых риск внезапного прекращения насосной функции сердца минимальны).

Молниеносная тромбоэмболия – это массивная окклюзия легочной артерии, смерть при которой наступает в течение 10-15 минут.

Очень сложно предположить, сколько человек может прожить при острой форме заболевания, когда за 24 часа надо выполнить все необходимые экстренные лечебно-диагностические процедуры и предотвратить летальный исход.

Лучший процент выживания при подострых и хронических видах, когда большая часть пациентов, проходящих лечение в больнице, могут избежать печального исхода.

Симптомы опасной окклюзии: каковы проявления

Тромбоэмболия легочной артерии, симптомы которой чаще всего связаны с венозными заболеваниями нижних конечностей, может протекать в виде 3 клинических вариантов:

Исходное наличие осложненной варикозной болезни в области венозной сети ног;
Первые проявления тромбофлебита или флеботромбоза возникают во время острого нарушения кровотока в легких;
Нет никаких внешних изменений и симптомов, указывающих на венозную патологию в ногах.

Большое количество разнообразных симптомов тромбоэмболии легочной артерии разделяют на 5 основных симптомокомплексов:

Церебральный;
Кардиальный;
Легочный;
Абдоминальный;
Почечный.

Наиболее опасны ситуации, когда легочной и полностью перекрыл просвет сосуда, обеспечивающего жизненно важные органы человеческого организма. В этом случае вероятность выжить минимальна, даже при условии своевременного оказания медицинской помощи в условиях больницы.

Симптомы мозговых нарушений

Основными проявлениями церебральных нарушений при окклюзирующем поражении магистрального ствола, отходящего от правого желудочка, являются следующие симптомы:

выраженная головная боль;
головокружение с обмороками и потерей сознания;
судорожный синдром;
частичный парез или паралич с одной стороны тела.

Часто возникают психоэмоциональные проблемы в виде страха смерти, паники, беспокойного поведения с неадекватными поступками.

Кардиальная симптоматика

К внезапным и опасным симптомам тромбоэмболии легочной артерии относятся следующие признаки нарушения работы сердца:

сильная загрудинная боль;
частое сердцебиение;
резкое падение артериального давления;
набухшие шейные вены;
предобморочное состояние.

Зачастую выраженный болевой синдром в левой части груди обусловлен , который стал главной причиной легочной тромбоэмболии.

Дыхательные нарушения

Легочные нарушения при тромбоэмболическом состоянии проявляются следующими симптомами:

нарастающая одышка;
ощущение удушья с появлением страха и паники;
сильная боль в груди в момент вдоха;
кашель с кровохарканьем;
цианотические изменения кожных покровов.

Суть всех проявлений при тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии – частичный инфаркт легкого, при котором обязательно нарушается дыхательная функция.

При абдоминальном и почечном синдроме на первый план выходят нарушения, связанные с внутренними органами. Типичными жалобами будут следующие проявления:

интенсивные болевые ощущения в животе;
преимущественная локализация болей в правом подреберье;
нарушение работы кишечника (парез) в виде запора и прекращении отхождения газов;
обнаружение признаков, типичных для перитонита;
временное прекращение мочеиспускания (анурия).

Вне зависимости от выраженности и сочетаемости симптомов тромбоэмболии легочной артерии, необходимо максимально рано и быстро начать терапию с применением реанимационных методик.

Постановка диагноза: можно ли рано выявить

Часто легочная тромбоэмболия возникает после оперативного вмешательства или хирургической манипуляции, поэтому врач будет обращать внимание на следующие нетипичные для нормального послеоперационного периода проявления:

повторные эпизоды пневмонии или отсутствие эффекта от стандартного лечения воспаления легких;
беспричинно возникающие обморочные состояния;
на фоне проведения кардиальной терапии;
высокая температура неясного происхождения;
внезапное появление симптомов легочного сердца.

Диагностика острого состояния, связанного с закупоркой магистрального ствола, отходящего от правого желудочка сердца, включает следующие исследования:

общеклинические анализы
оценка свертывающей системы крови (коагулограмма);
электрокардиография;
обзорный рентгеновский снимок груди;
дуплексная эхография;
сцинтиграфия легких;
ангиография сосудов грудной клетки;
флебография венозных сосудов нижних конечностей;
томографическое исследование с применением контраста.

Тромбоэмболия легочной артерии на рентгеновском снимке

Ни один из методов обследования не способен поставить точный диагноз, поэтому только комплексное применение методик поможет выявить признаки тромбоэмболии легочной артерии.

Экстренные лечебные мероприятия

Неотложная помощь на этапе бригады скорой помощи предполагает решение следующих задач:

Предотвращение смерти от острой сердечно-легочной недостаточности;
Коррекция кровотока в малом круге кровообращения;
Профилактические мероприятия по предотвращению повторных эпизодов окклюзии легочных сосудов.

Доктор будет использовать все медикаментозные средства, которые помогут устранить смертельный риск, и постарается максимально быстро добраться до больницы. Только в условиях стационара можно попытаться спасти жизнь человеку с легочной тромбоэмболией.

Основа успешной терапии – проведение в первые часы после возникновения опасных симптомов следующих методов лечения:

введение тромболитических препаратов;
использование в лечении антикоагулянтов;
улучшение кровообращения в сосудах легких;
поддержка дыхательной функции;
симптоматическая терапия.

Хирургическое лечение показано в следующих случаях:

закупорка основного легочного ствола;
резкое ухудшение состояния пациента с падением артериального давления;
отсутствие эффекта от медикаментозной терапии.

Тромбэктомия

Основной метод оперативного лечения – . Используется 2 варианта хирургического вмешательства — с применением аппарата искусственного кровообращения и при временном закрытии кровотока по сосудам нижней полой вены. В первом случае врач устранит препятствие в сосуде, используя специальную методику. Во втором – специалист во время операции перекроет кровоток в нижней части тела и максимально быстро выполнит тромбэктомию (время для операции ограничено 3 минутами).

Вне зависимости от выбранной тактики терапии полной гарантии выздоровления дать невозможно: до 80% всех пациентов с окклюзией основного легочного ствола погибают во время или после хирургической операции.

Профилактика: как предотвратить смерть

В случае с тромбоэмболическими осложнениями оптимальным вариантом терапии является применение неспецифических и специфических мер профилактики на всех этапах обследования и лечения. Из неспецифических мероприятий лучший эффект будет при использовании следующих рекомендаций:

использование компрессионного трикотажа (чулки, колготки) при любых медицинских процедурах;
ранняя активизация после любых диагностических и лечебных манипуляциях и операциях (нельзя долго лежать или длительно принимать вынужденную позу в послеоперационном периоде);
постоянное наблюдение у кардиолога с проведением курсов терапии патологии сердца;
полный отказ от курения;
своевременное лечение осложнений варикозной болезни;
снижение массы тела при ожирении;
коррекция эндокринных проблем;

Мерами специфической профилактики являются:

постоянный прием назначенных врачом лекарственных средств, снижающих риск тромбоза;
применение при высоком риске тромбоэмболических осложнений;
использование специальных физиотерапевтических методик (перемежающая пневмокомпрессия, электростимуляция мышц).

Основой успешной профилактики является аккуратное и строгое выполнение рекомендаций врача на предоперационном этапе: зачастую игнорирование элементарных методов (отказ от компрессионного трикотажа) становится причиной формирования и отрыва тромба с развитием смертельно опасного осложнения.

Прогноз: каковы шансы на жизнь

Негативные исходы при закупорке легочного ствола обусловлены молниеносной формой осложнения: в этом случае прогноз для жизни самый худший. При остальных вариантах патологии шансы на выживание имеются, особенно если вовремя поставлен диагноз и лечение начато максимально быстро. Однако даже при благоприятном исходе после острой окклюзии сосудов легких могут сформироваться неприятные последствия в виде с выраженной одышкой и сердечной недостаточностью.

Полная или частичная окклюзия магистральной артерии, отходящей от правого желудочка, является одной из главных причин внезапной смерти после любых медицинских вмешательств. Лучше предупредить печальный исход, используя советы специалиста на этапе подготовки к лечебно-диагностическим процедурам.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - причины, диагностика, лечение

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Сегодня многие люди слышали о таком патологическом состоянии, как тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) , которое проявляет тенденцию к росту в течение последних двух десятилетий. По своей сути тромбоэмболия легочной артерии не является заболеванием с самостоятельным патогенезом, причинами, этапами развития и исходами. Тромбоэмболия легочной артерии представляет собой один из вариантов исходов (которые в данном контексте можно рассматривать как осложнения) иных патологий, непосредственно связанных с тромбообразованием. Именно поэтому причины, то есть заболевания, приведшие к грозному осложнению в виде тромбоэмболии легочной артерии, являются столь разнообразными и многофакторными.

Понятие тромбоэмболии легочной артерии

Название тромбоэмболия состоит из двух слов. Эмболия – это закупорка сосуда пузырьком воздуха, клеточными элементами и т.д. Таким образом, тромбоэмболия означает закупорку сосуда именно тромбом. Тромбоэмболия легочной артерии подразумевает под собой закупорку любой ветви или всего магистрального ствола сосуда тромбом.

Частота развития и смертность от тромбоэмболии легочной артерии

Сегодня тромбоэмболия легочной артерии считается осложнением некоторых соматических заболеваний, послеоперационных и послеродовых состояний. Смертность от данного тяжелейшего осложнения очень высока, и занимает третье место среди самых частых причин летального исхода среди населения, уступая первые две позиции сердечно-сосудистым и онкологическим патологиям.

В настоящее время участились случаи развития тромбоэмболии легочной артерии в следующих случаях:

на фоне тяжелой патологии;
в результате проведения сложного оперативного вмешательства;
после полученной травмы .

Тромбоэмболия легочной артерии представляет собой патологию с крайне тяжелым течением, большим количеством разнородных симптомов , высоким риском смерти больного, а также с затрудненной своевременной диагностикой . Данные аутопсии (посмертного вскрытия) показали, что тромбоэмболия легочной артерии не была своевременно диагностирована у 50-80% людей, умерших по данной причине. Поскольку тромбоэмболия легочной артерии протекает стремительно, становится понятной важность быстрой и правильной диагностики и, как следствие, проведение адекватного лечения, способного спасти жизнь человека. Если тромбоэмболия легочной артерии не была диагностирована, смертность вследствие отсутствия адекватной терапии составляет около 40-50% больных. Смертность среди больных тромбоэмболией легочной артерии, получающих адекватное лечение вовремя, составляет только 10%.

Причины развития тромбоэмболии легочной артерии

Общая причина всех вариантов и типов тромбоэмболии легочной артерии – это образование тромбов в сосудах различной локализации и размера. Такие тромбы впоследствии отрываются и заносятся в легочные артерии, закупоривая их, и прекращая поступление крови дальше этого участка.

Самое распространенное заболевание, приводящее к ТЭЛА - это тромбоз глубоких вен ног. Тромбоз вен ног встречается довольно часто, а отсутствие адекватного лечения и корректной диагностики данного патологического состояния значительно увеличивает риск развития ТЭЛА. Так, ТЭЛА развивается у 40-50% больных с тромбозами бедренных вен. Любое оперативное вмешательство также может осложниться развитием ТЭЛА.

Факторы риска развития тромбоэмболии легочной артерии

ТЭЛА и тромбоз глубоких вен ног развиваются с максимальной частотой при наличии следующих предрасполагающих факторов:

возраст старше 50 лет;
низкая физическая активность;
оперативные вмешательства;
онкологические заболевания;
сердечная недостаточность , в том числе инфаркт ;
роды , протекавшие с осложнениями;
травматические повреждения;
прием гормональных контрацептивов ;
избыточная масса тела;
генетические патологии (дефицит антитромбина III, протеинов С и S и т.д.).

Классификация тромбоэмболий легочной артерии

Тромбоэмболия легочных артерий имеет множество вариантов течения, проявлений, выраженности симптомов и т.д. Поэтому классификация данной патологии осуществляется на основании различных факторов:

место закупорки сосуда;
величина закупоренного сосуда;
объем легочных артерий, кровоснабжение которых прекратилось в результате эмболии;
протекание патологического состояния;
наиболее выраженные симптомы.

Современная классификация тромбоэмболий легочной артерии включает в себя все вышеперечисленные показатели, которые определяют ее степень тяжести, а также принципы и тактику необходимой терапии. В первую очередь течение ТЭЛА может быть острым, хроническим и рецидивирующим. Согласно объему пораженных сосудов, ТЭЛА подразделяется на массивную и не массивную.
Классификация тромбоэмболии легочной артерии в зависимости от локализации тромба основана на уровне поражаемых артерий, и содержит три основных типа:
1. Эмболия на уровне сегментарных артерий.
2. Эмболия на уровне долевых и промежуточных артерий.
3. Эмболия на уровне главных легочных артерий и легочного ствола.

Распространено деление ТЭЛА, согласно уровню локализации в упрощенном виде, на закупорку мелких или крупных ветвей легочной артерии.
Также, в зависимости от локализации тромба, выделяют стороны поражения:

правая;
левая;
с обеих сторон.

В зависимости от особенностей клиники (симптомов), тромбоэмболии легочной артерии подразделяются на три вида:
I. Инфарктная пневмония – представляет собой тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии. Проявляется одышкой , усиливающейся в вертикальном положении, кровохарканьем, высокой частотой сердечных сокращений, а также болями в груди .
II. Острое легочное сердце – представляет собой тромбоэмболию крупных ветвей легочной артерии. Проявляется одышкой, низким давлением , кардиогенным шоком, болями стенокардического характера.
III. Немотивированная одышка – представляет собой рецидивирующую ТЭЛА мелких ветвей. Проявляется одышкой, симптомами хронического легочного сердца.

Степени тяжести тромбоэмболии легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии часто обусловлена закупоркой нескольких сосудов (полной или частичной), причем разного размера и локализации. Такое множественное поражение приводит к появлению необходимости в оценке функционального состояния легких . Для комплексной оценки степеней тяжести нарушений кровообращения в органах дыхания в результате эмболии тромбами, прибегают к определению степени нарушения перфузии легких. Итоговый показатель нарушений – перфузионный дефицит, рассчитанный в процентах, или ангиографический индекс, выраженный в баллах. Перфузионный дефицит отражает процентное количество сосудов легких, которые оказались без кровоснабжения в результате тромбоэмболии. Ангиографический индекс также дает оценку количеству сосудов, оставшихся без кровоснабжения. Зависимость степени тяжести тромбоэмболии легочной артерии от перфузионного дефицита и ангиографического индекса представлена в таблице.

Тяжесть тромбоэмболии легочной артерии также зависит от объема расстройств нормального кровотока (гемодинамики).
В качестве показателей, отражающих степень тяжести нарушений кровотока, используются следующие:

правожелудочковое давление;
давление в легочной артерии.

Степени нарушения кровоснабжения легких при тромбоэмболии легочной
артерии

Степени нарушения кровотока в зависимости от значений желудочкового давления в сердце и легочном стволе представлены в таблице.

Симптомы различных видов тромбоэмболий легочной артерии

Чтобы вовремя поставить диагноз тромбоэмболии легочной артерии, необходимо четко представлять себе симптомы заболевания, а также быть настороженным в отношении развития данной патологии. Клиническая картина тромбоэмболий легочной артерии весьма разнообразна, поскольку определяется степенью тяжести заболевания, скоростью развития необратимых изменений в легких, а также признаками основного заболевания, приведшего к развитию данного осложнения.

Общие для всех вариантов тромбоэмболий легочной артерии признаки (обязательные):

одышка, развивающаяся внезапно, по непонятной причине;
увеличение числа сердечных сокращений более 100 в минуту;
бледность кожи с серым оттенком;
боли, локализованные в различных отделах грудной клетки;
нарушение перистальтики кишечника ;
раздражение брюшины (напряженная брюшная стенка, боль при ощупывании живота);
резкое кровенаполнение вен шеи и солнечного сплетения с выбуханием, пульсация аорты;
шум в сердце;
сильно пониженное артериальное давление .

Данные признаки всегда обнаруживаются при тромбоэмболии легочной артерии, однако ни один из них не является специфическим.

Могут развиваться следующие симптомы (необязательные):

кровохарканье;
лихорадка;
боль в грудной клетке;
жидкость в грудной полости;
судорожная активность.

Характеристика симптомов тромбоэмболии легочной артерии

Рассмотрим особенности данных симптомов (обязательных и необязательных) более подробно. Одышка развивается внезапно, без каких-либо предварительных признаков, причем явные причины появления тревожного симптома отсутствуют. Одышка возникает на вдохе, звучит тихо, с шелестящим оттенком, причем присутствует постоянно. Помимо одышки тромбоэмболию легочной артерии постоянно сопровождает увеличение частоты сердечных сокращений от 100 ударов в минуту и выше. Артериальное давление сильно падает, причем степень уменьшения обратнопропорциональна степени тяжести заболевания. То есть, чем ниже артериальное давление, тем массивнее патологические изменения, вызванные тромбоэмболией легочной артерии.

Болевые ощущения характеризуются значительной полиморфностью, и зависят от степени тяжести тромбоэмболии, объема пораженных сосудов и степени общепатологических нарушений в организме. Например, закупорка ствола легочной артерии при ТЭЛА повлечет за собой развитие болей за грудиной , которые имеют острый, разрывающий характер. Такое проявление болевого синдрома определяется сдавлением нервов в стенке закупоренного сосуда. Другой вариант болей при тромбоэмболии легочной артерии – подобные стенокардическим, когда развивается сдавливающие, разлитые боли в области сердца, которые могут иррадиировать в руку, лопатку и т.д. При развитии осложнения ТЭЛА в виде инфаркта легкого, боль локализуется во всей грудной клетке, причем усиливается при совершении движений (чихание , кашель , глубокое дыхание). Реже боль при тромбоэмболии локализована справа под ребрами, в области печени .

Недостаточность кровообращения, развивающаяся при тромбоэмболии, может спровоцировать развитие мучительной икоты , пареза кишечника, напряжение передней стенки живота, а также выбухание крупных поверхностных вен большого круга кровообращения (шеи, ног и т.д.). Кожа приобретает бледный цвет, причем может развиваться серый или пепельный отлив, посинение губ присоединяется реже (в основном при массивной тромбоэмболии легочной артерии).

В некоторых случаях можно выслушать сердечный шум в систолу, а также выявить галопирующую аритмию . При развитии инфаркта легкого, как осложнения ТЭЛА, может наблюдаться кровохарканье примерно у 1/3 – 1/2 больных, в сочетании с резкой болезненностью в груди и высокой температурой . Температура держится от нескольких суток до полутора недель.

Тяжелая степень тромбоэмболии легочной артерии (массивная) сопровождается нарушения мозгового кровообращения с симптомами центрального генеза – обмороками, головокружениями , судорогами , икотой или коматозным состоянием.

В некоторых случаях к нарушениям, вызванным тромбоэмболией легочной артерии, присоединяются симптомы острой почечной недостаточности .

Описанные выше симптомы не являются специфичными именно для тромбоэмболии легочной артерии, поэтому для постановки правильного диагноза важно собрать всю историю болезни, обратив особое внимание на наличие патологий, ведущих к тромбозам сосудов. Однако тромбоэмболия легочной артерии обязательно сопровождается развитием одышки, увеличением частоты сердечных сокращений (тахикардия), учащением дыхания, болями в области груди. Если эти четыре симптома отсутствуют, то у человека не тромбоэмболия легочной артерии. Все остальные симптомы необходимо рассматривать в совокупности, учитывая наличие тромбоза глубоких вен или перенесенного инфаркта, которые должны поставить врача и близких родственников больного в позицию настороженности относительно высокого риска развития тромбоэмболии легочной артерии.

Осложнения тромбоэмболии легочной артерии

Данное заболевание может осложняться различными патологическими состояниями. Развитие какого-либо осложнения является определяющим в дальнейшем развитии заболевания, качестве и продолжительности жизни человека.

Основные осложнения тромбоэмболии легочной артерии следующие:

инфаркт легкого;
парадоксальная эмболия сосудов большого круга;
хроническое повышение давления в сосудах легких.

Следует помнить, что своевременное и адекватное лечение позволит свести к минимуму риск развития осложнений.

Тромбоэмболия легочной артерии вызывает серьезные патологические изменения, приводящие к инвалидизации и серьезным нарушениям в функционировании органов и систем.

Основные патологии, развивающиеся вследствие тромбоэмболии легочной артерии:

инфаркт легкого;
эмпиема;
пневмоторакс;
острая почечная недостаточность.

Закупорка крупных сосудов легких (сегментарных и долевых) в результате развития ТЭЛА часто приводит к инфаркту легкого. В среднем инфаркт легкого развивается в течение 2-3 суток от момента закупорки сосуда тромбом.

Инфаркт легкого осложняет ТЭЛА при сочетании нескольких факторов:

закупорка сосуда тромбом;
уменьшение кровоснабжения участка легкого вследствие снижения такового в бронхиальном дереве;
нарушения нормального прохождения струи воздуха по бронхам;
наличие сердечнососудистой патологии (сердечная недостаточность, стеноз митрального клапана);
наличие хронического обструктивного заболевания легких (ХОБЛ) .

Типичные симптомы данного осложнения тромбоэмболии легочной артерии следующие:

острая боль в груди;
кровохарканье;
одышка;
хрустящий звук при дыхании (крепитация);
хрипы влажные над пораженной областью легкого;
лихорадка.

Боль и крепитация развиваются вследствие пропотевания жидкости из легких, причем данные явления становятся более выраженными при совершении движений (кашель, глубокий вдох или выдох). Жидкость постепенно рассасывается, при этом боль и крепитация уменьшаются. Однако возможно развитие иной ситуации: длительное нахождение жидкости в грудной полости приводит к воспалению диафрагмы, и тогда присоединяется острая боль в животе .

Плеврит (воспаление плевры) является осложнением инфаркта легкого, который обусловлен пропотеванием патологической жидкости из пораженного участка органа. Количество пропотеваемой жидкости обычно небольшое, однако достаточное, чтобы вовлечь в воспалительный процесс плевру.

В легком в области развития инфаркта пораженные ткани подвергается распаду с образованием гнойника (абсцесса), эволюционирующего в большую каверну (полость) или эмпиему плевры. Такой гнойник может вскрываться, а его содержимое, состоящее из продуктов распада тканей, попадает в плевральную полость или в просвет бронха, через который и удаляется наружу. Если тромбоэмболии легочной артерии предшествовало наличие хронической инфекции бронхов или легких, площадь поражения вследствие инфаркта будет большей.

Пневмоторакс, эмпиема плевры или абсцесс развиваются достаточно редко после инфаркта легкого, вызванного ТЭЛА.

Патогенез тромбоэмболии легочной артерии

Вся совокупность процессов, протекающих при закупорке сосуда тромбом, направление их развития, а также возможные исходы, в том числе осложнения, называется патогенезом . Рассмотрим подробнее патогенез тромбоэмболии легочной артерии.

Закупорка сосудов легкого приводит к развитию различных дыхательных нарушений и патологии кровообращения. Прекращение кровоснабжения участка легкого возникает из-за закупорки сосуда. В результате закупорки тромбом кровь не может проходить дальше этого участка сосуда. Поэтому все легкое, которое осталось без кровоснабжения, образует так называемое "мертвое пространство". Вся площадь "мертвого пространства" легкого спадается, а просвет соответствующих бронхов сильно суживается. Вынужденная дисфункция с нарушением нормального питания дыхательных органов усугубляется уменьшением синтеза специального вещества – сурфактанта, которое поддерживает альвеолы легкого в неспадающемся состоянии. Нарушение вентиляции, питания, и малое количество сурфактанта – все эти факторы являются ключевыми в развитии ателектаза легкого, который может полностью сформироваться в течение 1-2 суток после тромбоэмболии легочной артерии.

Закупорка легочной артерии также существенно сокращает площадь нормальных, активно функционирующих сосудов. Причем мелкие тромбы закупоривают мелкие сосуды, а большие – крупные ветви легочной артерии. Данное явление приводит к повышению рабочего давления в малом круге, а также к развитию сердечной недостаточности по типу легочного сердца.

Часто к непосредственным последствиям закупорки сосудов присоединяются эффекты рефлекторных и нейрогуморальных механизмов регуляции. Весь комплекс факторов в совокупности приводит к развитию тяжелых сердечнососудистых нарушений, которые не соответствуют объему пораженных сосудов. Данные рефлекторные и гуморальные механизмы саморегуляции включают в себя, в первую очередь, резкое сужение сосудов под действием биологически активных веществ (серотонина , тромбоксана , гистамина).

Тромбообразование в венах ног развивается на основании наличия трех основных факторов, объединённых в комплекс под названием "триада Вирхова".

"Триада Вирхова" включает в себя:

участок поврежденной внутренней стенки сосуда;
снижение скорости кровотока в венах;
синдром повышенного свертывания крови.

Данные составляющие приводят к избыточному образованию тромбов, способных приводить к тромбоэмболии легочной артерии. Наибольшую опасность представляют тромбы, которые плохо прикреплены к стенке сосуда, то есть флоттирующие.

Достаточно "свежие" тромбы в легочных сосудах могут быть подвергнуты растворению, причем с небольшими усилиями. Такое растворение тромба (лизирование), как правило, начинается с момента его фиксации в сосуде с закупоркой последнего, а протекает данный процесс в течение полутора-двух недель. По мере рассасывания тромба и восстановления нормального кровоснабжения участка легкого, орган восстанавливается. То есть, возможно полное выздоровление с восстановлением функций дыхательного органа после перенесенной тромбоэмболии легочной артерии.

Рецидивирующая ТЭЛА – закупорка мелких ветвей легочной артерии.

Течение, причины, симптомы, диагностика, осложненияК сожалению, тромбоэмболия легочной артерии может повторяться несколько раз в течение жизни. Такие повторяющиеся эпизоды данного патологического состояния называются рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии. Рецидивам ТЭЛА подвержены 10-30% больных, которые уже страдали данной патологией. Обычно один человек может переносить различное количество эпизодов ТЭЛА, варьирующее от 2 до 20. Большое количество перенесенных эпизодов ТЭЛА обычно представлено закупоркой мелких ветвей легочной артерии. Таким образом, рецидивирующая форма течения ТЭЛА представляет собой морфологически закупорку именно мелких ветвей легочной артерии. Такие многочисленные эпизоды закупорки мелких сосудов обычно приводят впоследствии к эмболизации крупных ветвей легочной артерии, что формирует массивную ТЭЛА.

Развитию рецидивирующей ТЭЛА способствует наличие хронических заболеваний сердечнососудистой и дыхательной систем, а также онкологических патологий и оперативных вмешательств на органах живота. Рецидивирующая ТЭЛА обычно не имеет четких клинических признаков, что обуславливает ее стертое течение. Поэтому данное состояние редко верно диагностируется, поскольку в большинстве случаев невыраженные признаки принимают за симптомы других заболеваний. Таким образом, рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии трудно диагностируется.

Наиболее часто рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии маскируется под ряд иных заболеваний. Обычно данная патология выражается в следующих состояниях:

рецидивирующие пневмонии, возникающие по неустановленной причине;
плевриты, протекающие в течение нескольких суток;
обморочные состояния;
сердечнососудистый коллапс;
приступы удушья ;
увеличение частоты сердечных сокращений;
затрудненное дыхание;
повышенная температура, которая не снимается антибактериальными препаратами;
сердечная недостаточность на фоне отсутствия хронических заболеваний сердца или легких.

Рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии приводит к развитию следующих осложнений:

пневмосклероз (замещение легочной ткани на соединительную);
эмфизема легких;
повышение давления в малом круге кровообращения (гипертензия легких);
сердечная недостаточность.

Рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии опасна тем, что очередной эпизод может пройти с внезапным летальным исходом.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии достаточно затруднительна. Чтобы заподозрить именно данное заболевание, следует иметь в виду возможность его развития. Поэтому всегда следует обращать внимание на факторы риска, предрасполагающие к развитию ТЭЛА. Подробный расспрос пациента представляет собой жизненно важную необходимость, поскольку указание на наличие инфарктов, операций или тромбозов, поможет правильно определить причину ТЭЛА и область, из которой был принесен тромб, закупоривший легочной сосуд.
Все остальные обследования, проводимые для выявления или исключения ТЭЛА, делят на две категории:

обязательные, которые назначают всем пациентам с предположительным диагнозом ТЭЛА для его подтверждения (ЭКГ, рентген, эхокардиография, сцинтиграфия легких, УЗИ вен ног);
дополнительные, которые проводятся в случае необходимости (ангиопульмонография, илеокаваграфия, давление в желудочках, предсердиях и легочной артерии).

Рассмотрим ценность и информативность различных диагностических методов для выявления ТЭЛА.

Среди лабораторных показателей, при ТЭЛА изменяются значения следующих:

увеличение концентрации билирубина ;
увеличение общего количества лейкоцитов (лейкоцитоз);
увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) ;
увеличение концентрации продуктов деградации фибриногена в плазме крови (в основном D-димеров).

В диагностике тромбоэмболии нужно учитывать развитие различных рентгенологических синдромов, отражающих поражение сосудов определенного уровня. Частота некоторых рентгенологических признаков в зависимости от разнообразных уровней закупорки легочных сосудов при ТЭЛА представлена в таблице.

Таким образом, рентгенологические изменения проявляются достаточно редко, и не являются строго специфическим, то есть характерными именно для ТЭЛА. Поэтому рентген в диагностике ТЭЛА не позволяет поставить правильный диагноз, но может помочь отличить заболевание от других патологий, имеющих такие же симптомы (например, крупозная пневмония, пневмоторакс, плеврит, перикардит , аневризма аорты).

Информативный метод диагностики ТЭЛА – это электрокардиограмма , причем изменения на ней отражают степень тяжести заболевания. Сочетание определенной картины ЭКГ с историей заболевания позволяет диагностировать ТЭЛА с высокой точностью.

Определить точную локализацию в сердце, форму, размеры и объем тромба, который вызвал ТЭЛА, поможет эхокардиография.

Метод перфузионной сцинтиграфии легких выявляет большой массив диагностических критериев, поэтому данное исследование можно применять в качестве скринингового теста для выявления ТЭЛА. Сцинтиграфия позволяет получить "картинку" сосудов легких, которая имеет четко отграниченные зоны нарушения кровообращения, однако точное место закупорки артерии определить невозможно. К сожалению, сцинтиграфия имеет относительно высокую диагностическую ценность только для подтверждения ТЭЛА, вызванной закупоркой крупных ветвей легочной артерии. ТЭЛА, связанная с закупоркой мелких ветвей легочной артерии, не выявляется при помощи сцинтиграфии.

Чтобы провести диагностику ТЭЛА с более высокой точностью, необходимо сопоставить данные нескольких методов обследования, например, результаты сцинтиграфии и рентгена, а также учесть анамнестические данные с указанием на наличие или отсутствие тромботических заболеваний.

Самый надежный, специфический и чувствительный метод диагностики ТЭЛА – это ангиография . Визуально на ангиограмме выявляется пустой сосуд, что выражается в резком обрыве хода артерии.

Срочная помощь при тромбоэмболии легочной артерии

При выявлении ТЭЛА необходимо оказать срочную помощь, которая заключается в проведении реанимационных мероприятий.

Комплекс мер срочной помощи включает в себя следующие мероприятия:

постельный режим;
установка катетера в центральную вену, через который проводится введение медицинских препаратов и измерение венозного давления;
введение гепарина до 10000 ЕД внутривенно;
кислородная маска или введение кислорода через катетер в носу;
постоянное введение в вену дофамина, реополиглюкина и антибиотиков в случае необходимости.

Проведение реанимационных мероприятий направлено на восстановление кровоснабжения легких, недопущение развития сепсиса и формирования хронической легочной гипертонии .

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Тромболитическая терапия ТЭЛА

После того, как оказана первая помощь больному ТЭЛА, необходимо продолжить лечение, направленное на полное рассасывание тромба и предотвращение рецидивов. С это целью применяется хирургическое лечение или тромболитическая терапия, основанная на применении следующих медицинских препаратов:

гепарин;
фраксипарин;
стрептокиназа;
урокиназа;
тканевой активатор плазминогена.

Все вышеперечисленные препараты способны растворять тромбы и препятствовать образованию новых. Гепарин в данном случае вводят внутривенно в течение 7-10 дней, контролируя показатели свертываемости крови (АЧТВ). Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) должно колебаться в пределах 37 – 70 секунд на фоне инъекций гепарина. Перед отменой гепарина (за 3-7 дней) начинают прием варфарина (кардиомагнил , тромбостоп, тромбоас и т.д.) в таблетках, контролируя показатели свертывания крови, такие как протромбиновое время (ПВ) или международное нормализованное отношение (МНО). Прием варфарина продолжают в течение одного года после перенесенного эпизода ТЭЛА, следя, чтобы МНО составляло 2-3, а ПВ – 40-70%.

Стрептокиназу и урокиназу вводят внутривенно капельно в течение суток, в среднем один раз в месяц. Тканевой активатор плазминогена также применяется внутривенно, причем разовая доза вводится в течение нескольких часов.

Тромболитическую терапию нельзя проводить после операции, а также при наличии заболеваний, потенциально опасных кровотечениями (например, язвенная болезнь). В целом необходимо помнить, что тромболитические препараты усиливают риск кровотечений.

Хирургическое лечение тромбоэмболии легочной артерии
Хирургическое лечение ТЭЛА проводится при поражении более половины легких. Лечение заключается в следующем: при помощи специальной техники тромб удаляется из сосуда, чтобы убрать препятствие на пути тока крови. Сложное хирургическое вмешательство показано только при закупорке крупных ветвей или ствола легочной артерии, поскольку необходимо восстановить кровоток практически на всей площади легких.

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии

Поскольку ТЭЛА имеет тенденцию к рецидивирующему течению, очень важно проводить специальные профилактические мероприятия, которые помогут предотвратить повторное развитие грозной и тяжелой патологии.

Профилактика ТЭЛА проводится у людей, имеющих высокий риск развития патологии.

Целесообразно проводить профилактику ТЭЛА у следующих категорий людей:

старше 40 лет;
перенесенный инфаркт или инсульт ;
избыточная масса тела;
операции на органах живота, малого таза, ногах и грудной клетки;
эпизод тромбоза глубоких вен ног или ТЭЛА в прошлом.

Профилактические мероприятия включают в себя следующие необходимые действия:

УЗИ вен ног;
тугое бинтование ног;
сдавление вен голени специальными манжетами;
регулярное введение гепарина под кожу, фраксипарина или реополиглюкина в вену;
перевязывание крупных вен ног;
имплантация специальных кава-фильтров разнообразных модификаций (например, Мобин-Уддина, Гринфильда, "тюльпан Гюнтера", "песочные часы" и т.д.).

Кава-фильтр достаточно сложно установить, но правильное введение надежно профилактирует развитие ТЭЛА. Кава-фильтр, введенный некорректно, повлечет за собой увеличение риска формирования тромбов и последующего развития ТЭЛА. Поэтому проводить операцию по установке кава-фильтра следует только у квалифицированного специалиста в хорошо оборудованном медицинском учреждении.

Таким образом, тромбоэмболия легочной артерии представляет собой очень серьезное патологическое состояние, которое может оканчиваться летальным исходом или инвалидизацией. В силу серьезности заболевания, необходимо при наличии малейшего подозрения на ТЭЛА проконсультироваться с врачом или вызвать скорую помощь при тяжелом состоянии. Если был перенесен эпизод ТЭЛА, или имеются факторы риска, настороженность в отношении данной патологии должна быть максимальной. Всегда учитывайте, что болезнь легче предупредить, чем лечить, поэтому не пренебрегайте мерами профилактики.

Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.

Внезапно развившаяся одышка, головокружение, бледность кожи, боли в груди - симптомы сами по себе настораживающие. Что это может быть - атака стенокардии, гипертонический криз, приступ остеохондроза?

Возможно. Но среди предполагаемых диагнозов должен быть еще один, грозный и требующий экстренной медицинской помощи, - тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).

Что такое ТЭЛА и почему она развивается

ТЭЛА - закупорка просвета легочной артерии . Эмболия может представлять собой и сравнительно редко встречающееся состояние, обусловленное попаданием в артерию воздуха (воздушная эмболия), инородных тел, жировых и опухолевых клеток или околоплодной жидкости во время патологических родов.

Чаще всего виновниками закупорки легочной артерии становятся оторвавшиеся тромбы - один или сразу несколько. Их величина и количество определяют тяжесть симптоматики и исход патологии: в одних случаях человек может даже не обратить внимания на свое состояние в силу отсутствия или слабой выраженности симптомов, в других - оказаться в реанимации или даже внезапно умереть.

К зонам риска по вероятности образования тромбов относятся:

Глубокие сосуды нижних конечностей;
Вены таза и живота;
Сосуды правого отдела сердца;
Вены рук.

Для того чтобы в сосуде появился тромб, необходимы несколько условий: сгущение крови и ее застой в сочетании с повреждением стенки вены или артерии (триада Вирхова).

В свою очередь, вышеперечисленные условия не возникают на пустом месте: они являются следствием глубоких нарушений в системе циркуляции крови, ее свертываемости, а также в функциональном состоянии сосудов.

В чем причины?

Многообразие факторов, способных вызвать тромбообразование, заставляет специалистов до сих пор вести дискуссии относительно пускового механизма развития ТЭЛА, хотя основными причинами закупорки вен легочной артерии принято считать следующие:

Врожденные и ревматические пороки сердца;
Урологические заболевания;
Онкопатологии в любых органах;
Тромбофлебиты и тромбозы сосудов ног.

Тромбоэмболия легочной артерии чаще всего развивается как осложнение уже имеющихся сосудистых или онкологических заболеваний, однако может возникать и у вполне здоровых людей - например, у тех, кто вынужден проводить много времени в авиаперелетах.

При в целом здоровых сосудах длительное нахождение в кресле самолета вызывает нарушение кровообращения в сосудах ног и малого таза - застой и сгущение крови. Хотя и очень редко, тромб может образоваться и начать свое фатальное «путешествие» даже у тех, кто не страдает варикозной болезнью, не испытывает проблем с артериальным давлением или с сердцем.

Существует еще одна категория людей с высоким риском развития тромбоэмболии: больные после перенесенных травм (чаще всего - перелома шейки бедра), инсультов и инфарктов - то есть, те, кому приходится соблюдать строгий постельный режим. Плохой уход усугубляет ситуацию: у обездвиженных больных кровоток замедляется, что в итоге создает предпосылки для формирования тромбов в сосудах.

Встречается патология и в акушерской практике. Тромбоэмболия легочной артерии в качестве тяжелого осложнения родов наиболее вероятна у женщин, имеющих анамнезе:

Варикозную болезнь ног;
Поражение вен малого таза;
Ожирение;
Более четырех предыдущих родов;
Преэклампсию.

Увеличивают риск развития ТЭЛА кесарево сечение по экстренным показаниям, роды до 36 недель, сепсис, развившийся вследствие гнойных поражений тканей, долгое обездвиживание, показанное при травмах, а также авиаперелеты длительностью свыше шести часов прямо перед родами.

Дегидратация (обезвоживание) организма, часто начинающаяся при безудержной рвоте или бесконтрольном увлечении слабительными для борьбы со столь часто встречающимися у беременных запорами, приводит к сгущению крови, что может послужить причиной формирования тромбов в сосудах.

Хотя и чрезвычайно редко, но тромбоэмболия легочной артерии диагностируется даже у новорожденных: причины этого явления могут быть объяснены глубокой недоношенностью плода, наличием врожденных сосудистых и сердечных патологий.

Итак, ТЭЛА может развиться практически в любом возрасте - были бы к этому предпосылки.

Классификация ТЭЛА

Как уже говорилось выше, закупоривать легочную артерию или ее ветви могут тромбы разного размера, различным может быть и их количество. Наибольшую опасность являют собой кровяные сгустки, прикрепленные к стенке сосуда только с одной стороны.

Отрывается тромб при кашле, резких движениях, натуживании. Оторвавшийся сгусток проходит полую вену, правое предсердие, минует правый желудочек сердца и попадает в легочную артерию.

Там он может остаться целым или разбиться о стенки сосуда: в этом случае наступает тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, поскольку размера кусочков сгустка оказывается вполне достаточно для тромбирования сосудов мелкого диаметра.

Если тромбов много, закупорка ими просвета артерии приводит к повышению давления в сосудах легких, а также развитию сердечной недостаточности за счет увеличения нагрузки на правый желудочек - это явление известно как острое легочное сердце, один из несомненных признаков массивной ТЭЛА.

Тяжесть тромбоэмболии и состояния больного зависит от обширности поражения сосудов.

Различают следующие степени патологии:

Массивную;
Субмассивную;
Малую.

Массивная тромбоэмболия легочной артерии означает, что поражено более половины сосудов. Под субмассивной ТЭЛА понимается тромбоз от трети до половины крупных и мелких сосудов. Малая тромбоэмболия - состояние, при котором поражается менее трети легочных сосудов.

Клиническая картина

Проявления легочной тромбоэмболии могут иметь разную степень интенсивности: в одних случаях она проходит практически незаметно, в других - имеет бурное начало и катастрофический финал уже спустя несколько минут.

К основным симптомам, заставляющим врача заподозрить начало ТЭЛА, относят:

Одышку;
(значительное ускорение сердечного ритма);
Боли в груди;
Появление крови в мокроте при кашле;
Повышение температуры;
Влажные хрипы;
Синюшность губ (цианоз);
Сильный кашель;
Шум трения плевры;
Резкое и быстрое падение АД (коллапс).

Симптомы патологии определенным образом сочетаются между собой, образуя целые симптомокомплексы (синдромы), которые могут проявляться при различных степенях тромбоэмболии.

Так, для малой и субмассивной тромбоэмболии сосудов легких характерен легочно-плевральный синдром: у больных развивается одышка, появляются боли в нижних отделах груди, кашель с мокротой или без.

Массивная эмболия протекает с выраженным кардиальным синдромом: болями в груди по типу стенокардии, резким и быстрым падением давления, за которым наступает коллапс. На шее больного можно увидеть вздувшиеся вены.

Прибывшие по вызову медики отмечают у таких больных усиленный сердечный толчок, положительный венный пульс, акцент второго тона на легочной артерии, повышение давления крови в правом предсердии (ЦВД).

Тромбоэмболия легочной артерии у пожилых людей часто сопровождается и церебральным синдромом - потерей сознания, параличом, судорогами.

Все перечисленные синдромы могут по-разному сочетаться между собой.

Как вовремя увидеть проблему?

Многообразие симптомов и их комбинаций, а также сходство их с проявлениями других сосудистых и сердечных патологий существенно затрудняют диагностику, что во многих случаях приводит к фатальному исходу.

С чем принято дифференцировать тромбоэмболию? Необходимо исключить заболевания, имеющие похожие симптомы: инфаркт миокарда и пневмонию.

Диагностика при подозрении на тромбоэмболию сосудов легких должна быть быстрой и точной, чтобы вовремя принять меры и минимизировать тяжелые последствия ТЭЛА.

Для этого используются аппаратные методы, включающие в себя:

Компьютерную томографию;
Перфузионную сцинтиграфию;
Селективную ангиографию.

ЭКГ и рентгенография обладают меньшим потенциалом в диагностике тромбоэмболии легочных сосудов, поэтому данные, получаемые в ходе таких видов исследования, используются ограниченно.

Компьютерная томография (КТ) позволяет достоверно диагностировать не только ТЭЛА, но и - одно из самых тяжелых последствий тромбоза сосудов этого органа.

Магниторезонансная томография (МРТ) - также вполне надежный способ исследования, который можно применять даже для постановки диагноза ТЭЛА беременным ввиду отсутствия излучения.

Перфузионная сцинтиграфия - неинвазивный и сравнительно дешевый метод диагностики, дающий возможность с точностью более 90 процентов определять вероятность наступления эмболии.

Селективная ангиография выявляет безусловные признаки развития ТЭЛА. С ее помощью осуществляется не только подтверждение клинического диагноза, но и выявление места тромбоза, а также мониторинг движения крови в малом круге кровообращения.

Во время процедуры ангиографии тромб можно бужировать с помощью катетера, а затем уже начать терапию: такой прием позволяет в дальнейшем получить достоверные критерии, по которым оценивается эффективность проведенного лечения.

Качественная диагностика состояния больных с признаками тромбоэмболии легочных сосудов невозможна без выведения ангиографического индекса тяжести. Этот показатель исчисляется в баллах, указывая на степень поражения сосудов при эмболии. Оценивается также уровень недостаточности кровоснабжения, который в медицине называют перфузионным дефицитом:

Индекс в 16 баллов и ниже, перфузионный дефицит в 29 и менее процентов соответствует легкой степени тромбоэмболии;
Индекс в 17-21 балл и перфузионный дефицит в 30-44 процента говорит о средней степени нарушения кровоснабжения легких;
Индекс в 22-26 баллов и дефицит перфузии в 45-59 процентов - показатели тяжелой степени поражения сосудов легких;
Крайне тяжелая степень патологии оценивается в 27 и более баллов ангиографического индекса тяжести и свыше 60 процентов перфузионного дефицита.

Тромбоэмболия легочной артерии сложна в диагностике не только из-за многообразия присущих ей симптомов и их обманчивости. Проблема состоит еще и в том, что обследование должно быть проведено максимально быстро, поскольку состояние больного может ухудшиться прямо на глазах из-за повторного тромбирования сосудов легких при малейшей нагрузке.

По этой причине диагностика при подозрении на тромбоэмболию часто сочетается с терапевтическими мероприятиями: перед обследованием больным вводят внутривенно дозу гепарина в 10-15 тыс. ЕД, а далее осуществляется консервативная или оперативная терапия.

Как лечить?

Методы лечения, в отличие от способов диагностики ТЭЛА, не особенно разнообразны и состоят из экстренных мер, направленных на спасение жизни больных и восстановление проходимости сосудов.

Для этого используются как оперативные, так и консервативные методики лечения.

Оперативное лечение

Тромбоэмболия легочной артерии - заболевание, успех терапии которой прямо зависит от массивности закупорки сосудов и общей тяжести состояния больных.

Ранее применявшиеся методы удаления эмболов из пораженных сосудов (например, операция Тренделенбурга) сейчас используются с осторожностью из-за высокой смертности больных.

Специалисты отдают предпочтение катетерной внутрисосудистой эмболэктомии, позволяющей удалить тромб через камеры сердца и сосуды. Такая операция считается более щадящей.

Консервативное лечение

Консервативную терапию применяют с целью разжижения (лизиса) тромбов в пораженных сосудах и восстановления кровотока в них.

Для этого используются препараты-фибринолитики, антикоагулянты прямого и непрямого действия. Фибринолитики способствуют разжижению тромбов, а антикоагулянты препятствуют сгущению крови и повторному тромбозу легочных сосудов.

Комбинированная терапия при ТЭЛА также направлена на нормализацию сердечной деятельности, снятие спазмов, коррекцию обмена веществ. В ходе лечения применяются противошоковые, противовоспалительные, отхаркивающие препараты, анальгетики.

Все лекарства вводятся через носовой катетер, внутривенно капельно. Некоторые препараты больные могут получать через катетер, введенный в легочную артерию.

Малая и субмассивная степени ТЭЛА имеют хороший прогноз, если диагностика и лечение были проведены своевременно и в полном объеме. Массивная тромбоэмболия заканчивается быстрой гибелью больных, если им вовремя не ввести фибринолитик или не оказать хирургическую помощь.

Возможно, будет полезно почитать: