Травма грудной клетки клинические проявления. Лечение травмы грудной клетки

8149 0

Травма грудной клетки у детей составляет около 3% всех повреждений. Повреждения грудной клетки делятся на закрытые и открытые, с повреждением и без повреждения скелета грудной клетки и внутренних органов грудной полости. Травматические повреждения стенки грудной клетки и внутренних органов могут проявляться:

подкожной эмфиземой,
гемотораксом,
пневмотораксом,
пневмомедиастинумом,

при возникновении которых возможно развитие тяжелых осложнений в виде плевропульмонального шока и синдрома сдавления верхней полой вены.

Подкожная эмфизема , т. е. скопление воздуха в подкожной жировой клетчатке, нередко наблюдается при проникающем ранении и попадании воздуха через рану, а также при ранении легкого, бронха, трахеи. Наличие воздуха в подкожной жировой клетчатке определяется пальпацией, сопровождающейся ощущением хруста (крепитации). Подкожная эмфизема часто сочетается с пневмомедиастинумом, при котором воздух скапливается в средостении, что может привести к сдавлению внутренних органов. Нарастающая, т. е. распространяющаяся на грудную клетку, шею, лицо и даже на брюшную стенку и поясницу подкожная эмфизема свидетельствует о продолжающемся поступлении воздуха через бронхи при наличии дефекта висцеральной плевры или через рану с нарушенным кожным покровом.

Гемоторакс - наличие крови в плевральной полости - развивается при ранении межреберных и других сосудов грудной стенки, а также при повреждении сосудов легкого и других органов грудной полости. Гемоторакс может наблюдаться и при торакоабдоминальных ранениях

Скопление крови сопровождается клинической картиной внутреннего кровотечения и определяется по укорочению перкуторного звука и ослаблению дыхания при аускультации в нижних легочных полях при вертикальном положении больного. Значительный гемоторакс сопровождается головокружением, бледностью кожных покровов, синюшной окраской губ, снижением артериального давления, частым слабым пульсом, одышкой, жаждой. К этим симптомам присоединяются боль в груди, беспокойное поведение ребенка, слабость. Органы средостения смещены в здоровую сторону. Рентгенологическое исследование уточняет диагноз.

Пневмоторакс - наличие воздуха или газа в плевральной полости - чаще встречается при проникающем ранении грудной клетки.

Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс. Свободное вхождение воздуха в плевральную полость и свободный выход его при достаточно широком или прямом раневом канале обусловливают открытый пневмоторакс. При этом отмечается большее или меньшее спадание (коллапс) легкого. При вдохе слышен шум засасываемого через рану воздуха. При кашле через рану выделяется пенистая кровь. Если в момент травмы воздух проник в плевральную полость, а в дальнейшем не выходит из нее и не входит, возникает закрытый пневмоторакс.

Симптоматика при нем выражена не столь ярко. При косом направлении раневого канала воздух входит в плевральную полость при вдохе, но при выдохе канал закрывается и с каждым последующим вдохом в полости плевры увеличивается количество воздуха, не находящего выхода. Так образуется клапанный пневмоторакс. Он может возникнуть при повреждении легкого, если при вдохе воздух проходит в плевральную полость, а при выдохе края легочной ткани спадаются и прикрывают просвет бронха. В этом случае речь идет о внутреннем клапанном пневмотораксе.

При указанных состояниях воздух прогрессивно накапливается в плевральной полости (напряженный пневмоторакс), обусловливая сдавление легкого и смещение органов средостения. Признаками напряженного пневмоторакса являются прогрессирующие сердечные и легочные расстройства, иногда нарастающая подкожная эмфизема. При перкуссии определяется тимпанит вместо легочного звука, при аускультации - ослабление дыхания. Сердце смещено в противоположную сторону.

Перелом ребер у детей встречается редко в связи с эластичностью реберного каркаса и хорошей амортизацией при травме грудной клетки.

Клиника и диагностика

При изолированных переломах ребер характерным симптомом является локальная боль, резко усиливающаяся при кашле, глубоком вдохе, чихании. Местно определяются припухлость, кровоподтек и, редко, крепитация. Ребенок щадит место повреждения, принимает вынужденное положение и неохотно выполняет движения. Обычно значительного смещения не бывает, но в момент травмы острый край сломанного ребра может нарушить целость париетальной плевры или повредить ткань легкого. В таких случаях возможно образование подкожной эмфиземы и пневмоторакса. Ранение межреберных сосудов может сопровождаться кровотечением в мягкие ткани и в плевральную полость (гемоторакс).

При осмотре отмечаются легкая цианотичность кожных покровов, одышка, поверхностное дыхание из-за боязни усиления боли при глубоком вдохе. Во время пальпации на протяжении сломанного ребра отмечается усиление боли. Сдавление грудной клетки в сагиттальной и фронтальной плоскостях во время обследования также причиняет ребенку боль, поэтому не следует применять пальпацию при отрицательной реакции больного. Рентгенография и рентгеноскопия уточняют диагноз. Парадоксальное дыхание может наблюдаться при "окончатом" переломе ребер.

Лечение

При переломах ребер лечение заключается в новокаиновой межреберной блокаде, а также спиртновокаиновой анестезии области перелома. При выраженных явлениях плевропульмонального шока целесообразно провести вагосимпатическую блокаду по А.В. Вишневскому. При наличии гемопневмоторакса производят плевральную пункцию. Повязки не накладывают, так как тугое бинтование грудной клетки ограничивает экскурсию легкого, что отрицательно сказывается на восстановительном периоде (возможны осложнения в виде пневмонии, плеврита). В неосложненных случаях выздоровление наступает через 2-3 нед.

Сдавление грудной клетки - тяжелый вид повреждений, наблюдаемый во время землетрясений, обвалов. Сдавление при закрытой голосовой щели ведет к сильному повышению внутригрудного давления, которое передается на ветви верхней полой вены, не имеющей клапанов. В результате возникает обратный ток крови, который приводит к повышению давления и разрывам мелких вен головы, шеи и верхней половины грудной клетки. Развивается характерная для травматической асфиксии картина: в указанных местах, а также на конъюнктиве, слизистой оболочке полости рта и носа и барабанной перепонке появляются характерные мелкоточечные кровоизлияния, которые медленно рассасываются в течение 2-3 нед.

Травматическая асфиксия нередко сопровождается явлениями шока, в связи с чем при оказании помощи пострадавшему ребенку следует проводить противошоковые мероприятия. При прямом и сильном воздействии на грудную клетку могут возникнуть более тяжелые повреждения внутренних органов. При значительных разрывах легочной ткани и повреждении сосудов может наблюдаться сильное внутриплевральное кровотечение, которое приводит к смерти. Опасны повреждения бронхов, сопровождающиеся напряженным пневмотораксом.

Продолжающееся поступление воздуха в плевральную полость приводит к коллапсу легкого, смещению средостения; развивается эмфизема средостения. Состояние ребенка катастрофически ухудшается и только активные действия хирурга могут спасти больного. При повреждении бронха мероприятия заключаются в срочном оперативном вмешательстве и ушивании дефекта. Дренаж по Бюлау или постоянная аспирация целесообразны при небольших повреждениях легких и бронхов.

Повреждения диафрагмы у детей чаще наблюдаются при тяжелой травме органов брюшной полости и, особенно, в сочетании с переломом костей таза. Повышение внутрибрюшного давления в момент травмы приводит к разрыву диафрагмы, как правило, левого купола.

Клиника и диагностика

При небольших повреждениях диафрагмы отмечаются боль на стороне повреждения, затрудненное дыхание. Наблюдаются одышка, нарастающий цианоз и бледность кожных покровов. В случае перемещения внутренних органов в плевральную полость состояние ребенка ухудшается. Ущемление петель кишечника, а также желудка в отверстии диафрагмы вызывает натяжение брыжейки и усиление боли. Нарастающий отек кишки и ее брыжейки приводит к кишечной непроходимости.

Рентгенологическое исследование помогает диагностировать разрыв диафрагмы на основании смещения средостения в здоровую сторону, отсутствия четких контуров диафрагмы и наличия петель тонкой кишки в плевральной полости. При перемещении желудка в грудную полость может отмечаться уровень жидкости, который симулирует абсцесс или плеврит. При пункции в шприц поступает желудочное или кишечное содержимое. В связи с этим при подозрении на травматическую диафрагмальную грыжу пункция плевральной полости противопоказана из-за опасности ее инфицирования.

Лечение

Оперативное вмешательство заключается в низведении переместившихся органов в брюшную полость и ушивании дефекта в диафрагме.

Ранения грудной клетки

При ранении грудной клетки и наличии открытого пневмоторакса последний необходимо перевести в закрытый путем срочного наложения окклюзионной повязки (стягивание краев раны полосками пластыря с наложением плотной асептической повязки). Главная цель повязки - прекратить поступление воздуха в плевральную полость. Показана срочная операция.

Бычков В.А., Манжос П.И., Бачу М.Рафик Х., Городова А.В.

30.03.2011 34352

В этой статье особое место уделяется т.н. травматическому ОИМ. К сожалению, сейчас этот диагноз далеко не всегда выставляется или выставляется с опозданием, либо посмертно...

ТРАВМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИВсе повреждения груди (одно- и двусторонние, открытые и закрытые, множественные и сочетанные с повреждениями других локализаций) могут сопровождаться нарушением целостности внутригрудных органов, создающих наибольшую опасность в связи с развитием таких угрожающих состояний, как плевропульмональный шок, массивный гемоторакс, напряженный пневмоторакс, острая тампонада сердца, разрыв аорты или ее крупной ветви, разрыв диафрагмы.Диагностика закрытых повреждений груди должна проводиться по следующей схеме.

Выяснение обстоятельств и механизма травмы (прямой удар, сдавление грудной клетки).
Оценка внешних клинических признаков (деформация груди, характер и частота дыхания, цианоз и др.).
Проведение физикального исследования. Характерны локальная болезненность , крепитация , симптом “прерванного вдоха” , симптом Пайра (болезненность при наклонах в здоровую сторону), , подкожная эмфизема , изменение перкуторного тона , аускультативные находки , изменение голосового дрожания . При наличии опыта тщательный осмотр, пальпацию и аускультацию можно провести за 5 минут. Нужно быстро выявить угрожающие жизни состояния и установить их причину. При осмотре отмечается наличие цианоза – признака нарастающей гипоксемии, обусловленной дыхательной недостаточностью. Если синюшную окраску имеют только лицо, шея и верхняя половина груди (симптом “декольте”), нужно заподозрить травматическую асфиксию, возникающую при сдавлении грудной клетки. Для травматической асфиксии характерны также точечные кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки и конъюнктиву. Выявляется наличие самостоятельного дыхания , парадоксального дыхания (окончатый перелом ребер с флотацией грудной стенки), односторонние дыхательные движения (разрыв бронха, пневмоторакс, односторонний гемоторакс). Набухание мягких тканей , особенно век и шеи (подкожная эмфизема) – признак повреждения легкого или главного бронха. Обращают внимание на необычные дыхательные шумы , “сосущие” раны грудной стенки. При проникающих ранениях обязательно осматривают и переднюю, и заднюю поверхность туловища (на спине можно обнаружить выходное отверстие).
Измерение АД, частоты сердечных сокращений и пульса . Пульс пальпируют на каждой конечности. Отсутствие пульса может быть обусловлено повреждением крупного сосуда. Обязательно определяют артериальное давление на обеих конечностях.
Быстро пальпируют шею, грудь, руки и живот. Подкожная эмфизема – признак напряженного клапанного пневмоторакса или разрыва бронха. Последовательно пальпируют ребра и грудину, слегка сдавливают грудную клетку во всех направлениях. При переломах ребер со смещением возможно ранение органов грудной клетки острыми костными отломками. Набухшие непульсирующие шейные вены – признак развивающейся тампонады сердца. Кроме того, набухание шейных вен наблюдается во время агонии, а также при интенсивной инфузионной терапии.
При аускультации легких сравнивают дыхательные шумы в правом и левом легком. Если они отличаются, проводят перкуссию. Притупление перкуторного звука на пораженной стороне означает либо гемоторакс, либо ателектаз. Громкий тимпанический звук над одним легким, особенно в случае проникающего ранения с этой стороны, - признак пневмоторакса. Возможен напряженный пневмоторакс.
Проводить аускультацию сердца в условиях приемного отделения зачастую непросто, но крайне необходимо. Сердечные шумы могут свидетельствовать о повреждении одного из клапанов, разрыве сосочковых мышц или перегородки. Если во время диастолы выслушивается шум, напоминающий “хруст” (шум трения перикарда), в полости перикарда может находиться воздух.
Оценка результатов лабораторных исследований (гемограмма), аппаратно-инструментального исследования (рентгенография, бронхоскопия, ЭКГ, УЗИ и др.). Обычно достаточно “прикроватной” рентгенографии в прямой проекции, но если состояние пострадавшего позволяет, – дополнительно и в боковой.

Рентгенологические признаки, на которые обращают внимание в первую очередь:

частичное или полное затемнение легочного поля (скопление крови);
смещение средостения;
подкожная эмфизема, пневмомедиастинум;
переломы ребер (при переломах верхних ребер со смещением высока вероятность ранения крупного сосуда);
расширение средостения (более 8 см в задней проекции у лежащего на спине взрослого больного – признак разрыва крупного сосуда);
отсутствие контура дуги аорты в прямой проекции, задней или передней – признак повреждения аорты;
отклонение назогастрального зонда вправо (возможно при разрыве аорты);
увеличение тени сердца (гемоперикард или выпот в полость перикарда), выпрямление левой границы сердца;
газовые пузыри желудка и кишечника над диафрагмой – разрыв диафрагмы;
повреждения грудных и верхних поясничных позвонков.

ЭКГ проводят всем пострадавшим, особенно при указании на тупую травму – сильный удар в грудь, падение грудью на тупой предмет. Нарушения ритма сердечных сокращений, изменения сегмента ST и зубца Т, характерные для ишемии миокарда, являются признаками и ушиба сердца. ЭхоКГ – ценный диагностический метод, особенно при травме сердца – разрыве перегородок, клапанов сердца, крупных сосудов. Бронхоскопия показана при наличии кровохарканья после тупой травмы груди, ранении шеи, сквозном ранении средостения, выделении большого количества воздуха из плевральной полости по дренажам. Кроме того, бронхоскопию проводят для удаления аспирированных инородных тел (зубов) . Торакоскопия по экстренным показаниям должна проводиться в операционной. Метод позволяет выявить кровотечение из межреберных артерий, гемоперикард, повреждение диафрагмы с выпадением органов брюшной полости в грудную, повреждение легких. Исследование может быть проведено под местной или общей анестезией с использованием современной эндоскопической техники.Достаточно трудным является этап диагностики, который проводится на фоне тяжелых кардиопульмональных расстройств. Жизненно важную роль приобретает срочное выявление и немедленное устранение нарушений проходимости дыхательных путей, ликвидация внутриплевральной компрессии (пневмо- или гемоторакс), острой тампонады сердца. При крайне тяжелом состоянии диагностический процесс совмещается с мероприятиями экстренной помощи.При травме сердца различают:

ушиб сердца;
сотрясение сердца;
разрыв сердца (наружный и внутренний).

Ушибы сердца:

повреждения клапанов,
повреждения миокарда и проводящих путей,
повреждения коронарных сосудов,
комбинированные повреждения.

По степени тяжести различают: легкую, среднюю и тяжелую.Периоды течения:

первичные травматические нарушения и рефлекторные изменения;
травматический миокардит;
стабилизация процесса;
исход.

Все закрытые повреждения можно разделить на первично-травматические (сотрясение, ушиб и разрыв, травматический инфаркт), которые возникают сразу после травмы или в ближайший период после травмы (механического воздействия), и вторично-травматические - метаболические нарушения вследствие травмы.
Ушиб сердца возникает при внезапном ударе в грудную клетку в проекции сердца или в левую половину грудной клетки и реже - при ударе в правую половину. Механическое воздействие вызывает кровоизлияния в миокард, под эпи- или эндокард. При этом возможны разрывы или размозжение мышечных волокон, кровотечение из капилляров, мелких сосудов и т.д. Если у пострадавшего была ранее патология сердца,– возможно усугубление ее течения. Кровоизлияние в миокард может повлечь за собой сдавление сосуда, вследствие чего развивается инфаркт миокарда . Это осложнение может произойти и при тромбозе травмированной интимы коронарной артерии. Тромбоз неизмененной коронарной артерии происходит реже, как правило, это типично для атеросклеротически измененной артерии.Сотрясение сердца может повлечь за собой спазм венечных артерий с последующей ишемией и вызывается чаще волной сотрясения по типу травматического сегментарного спазма сосудов. Травматический разрыв сердцаможет быть результатом:

резкого сужения грудной полости (завалы при землетрясении, сдавление между вагонами и пр.);
одномоментного смещения (удар в проекции, падение с высоты и пр.);
гидродинамического действия крови.

Большую роль играет и изменение метаболизма в миокарде, вызванное травмой.
При этом наблюдаются мелкие субэндо- или субэпикардиальные петехии, гематомы, это зависит редко от силы удара, чаще - от степени заполнения полостей сердца кровью. Даже небольшой удар может быть смертелен! Причем признаки воздействия могут быть как в месте приложения силы, так и в другом, противоположном месте (контрудар). Важно помнить, что страдает при травме не только сердечная мышца, страдают часто створки клапанов, сухожилия, оболочки.Клинические проявления зависят от вида травмы. Часто они сочетаются с симптомами травмы каркаса грудной клетки, легких, плевры, а при множественной травме – с повреждениями других органов. При ушибе сердца основным симптомом являетсяболь из-за травмы ребер, плевры, сердца. Боль возникает сразу после травмы или через несколько часов и локализуется в месте ушиба или за грудиной, иррадиирует в спину, в обе руки, в челюсть, имитируя стенокардию. Боль при легкой травме может и отсутствовать и проявляться только при физической нагрузке. Могут быть также перебои в работе сердца, одышка и слабость.При осмотре внимательно исследуют всю грудную клетку, отмечая внешние признаки травмы. К важным признакам травмы относят нарушение частоты и ритма сердечных сокращений (синусовая тахикардия, могут быть брадикардия, преходящие экстрасистолы). У пожилых людей эти симптомы выявляются чаще и могут стать постоянными. При аускультации отмечаются глухость тонов, шум трения перикарда.При ушибе сердца симптомы появляются постепенно и регрессируют очень медленно.Сотрясение сердцачаще проявляется синдромом функциональных нарушений. Клинические симптомы в виде нарушений ритма сердечной деятельности (экстрасистолия, мерцание или трепетание предсердий, брадикардия, нарушение проводимости) могут быть отмечены немедленно после травмы. Боль наблюдается крайне редко и носит преходящий характер. При аускультации отмечается глухость сердечных тонов. Признаки могут наблюдаться в течение нескольких часов и быстро исчезать. Травматический инфаркт миокарда. Это чаще удел пожилых людей. Падение с ушибом груди о край тротуара может привести к ОИМ. У молодых пациентов это осложнение травмы - редкость и может наблюдаться только при сильной травме. Клиника не отличается от типичной клиники ОИМ, но только симптомы развиваются сразу после травмы в виде нарушений ритма, экстрасистолии. Течение обычно тяжелое или крайне тяжелое. Инфаркт миокарда развивается чаще в передней или передне-боковой стенке левого желудочка.Разрыв сердца - это нарушение целостности стенки. Возможно при разрыве нарушение целостности клапанов, папиллярных мышц. Различают два вида разрывов: внешний, когда формируется сообщение с другими органами или полостями (средостением, плевральной полостью или перикардом), и внутренний, когда формируется ненормальное сообщение между полостями (разрыв клапанов, перегородок). При внешних разрывах, как правило, наступает смерть из-за несвоевременности диагностики.К клиническим признакам внешнего разрыва сердца относят: гемотампонаду, признаки внутреннего кровотечения, повреждение коронарных сосудов, проводящих путей. Пострадавшие обычно бледные, с выраженной одышкой, нитевидным пульсом, коллапсом, границы сердца широкие, тонов практически не слышно. Могут быть нарушения ритма.Закрытые разрывы диагностируются с трудом и чаще с опозданием. Использование эхо-, ангиокардиографии, других методов (зондирование, сцинтиграфия) может способствовать ускорению диагностики. Обычно наблюдаются выраженная гипотония, необъяснимая тахикардия, грубый систолический шум на верхушке, одышка, цианоз, увеличение печени.Посттравматическая миокардиодистрофия обычно отмечается через 3-5 дней после травмы. Боли в левой половине грудной клетки плохо купируются приемом нитроглицерина. Проявление в виде различных нарушений ритма, глухих тонов, нарушений центральной гемодинамики. В диагностике травмы сердца огромное значение имеют тщательно собранный анамнез, анализ механизма травмы, тщательное клиническое обследование, функциональные методы исследования: ЭКГ, рентгенологическое, ультразвуковое, радиологическое, лабораторное исследования. Постановка диагноза затруднена особенно при бессознательном состоянии пострадавшего (сочетание с черепно-мозговой травмой). Обнаружение следов травмы грудной клетки - ссадин, кровоподтеков, подкожной эмфиземы, изменений звучности тонов (глухость, систолический шум, аритмии, падение АД) - существенно способствует диагностике. Имеются типичные изменения ЭКГ:

Нарушение ритма; различные нарушения проводимости, вплоть до полной блокады.
Изменения зубца Т (коронарный).
Смещение сегмента ST.
Увеличение амплитуды зубца Р.

В то же время отсутствие изменений на ЭКГ полностью не исключает травмы.Важным диагностическим признаком может быть определение в крови активности ферментов. В то же время высокое их содержание может быть следствием травмы поперечно-полосатой мускулатуры, печени, длинных трубчатых костей. Это проявление тяжести страдания: чем выше активность, тем тяжелее страдание и хуже прогноз!К открытым повреждениям сердца относят колото-резаные, резаные ранения (9-15% случаев проникающих повреждений грудной клетки). Впервые наложение швов на мышцу сердца было выполнено в 1881 году хирургом Робертсом (США). Но в те времена операция на сердце казалась столь невероятной, что знаменитый Т. Бильрот писал: “Хирург, который попытался бы сделать операцию на сердце, потерял бы всякое уважение своих коллег”.Современное развитие кардиохирургии, реанимации позволяет спасти многих пострадавших, однако летальность при открытых повреждениях сердца составляет 12-40%, причем на месте происшествия погибает от 57 до 81% от общего количества пострадавших.При ранениях сердца чаще повреждается левый желудочек, далее - правый, реже – правое и еще реже - левое предсердие. Раны могут быть одиночными, сочетанными с повреждениями легких, травмироваться могут коронарные сосуды и сосуды перикарда, проводящие пути.К клиническим проявлениям относят триаду признаков: наличие раны, тампонады сердца и кровотечения (45-50%). Диагностические ошибки часты. Заподозрить ранение сердца заставляет локализация раны на грудной клетке, расположенная между сосковыми линиями ниже ключиц и выше реберных дуг. Наличие кровотечения и его интенсивность подтверждают диагноз. Часто наружное кровотечение достаточно интенсивное, но может наблюдаться скопление крови в полости перикарда и в плевральной полости. При тампонаде сердца у 75% пострадавших наблюдаются бледность кожи, цианоз губ, набухание шейных вен, изменение ритма, падение АД, повышение ВД, глухость тонов, вплоть до их исчезновения (три последних симптома – триада Бека). Тампонада возможна при ранении сердца, возможно ли это при ранении сосудов перикарда – неизвестно. Состояние больных при развитии тампонады тяжелое или крайне тяжелое. Тяжесть состояния зависит от скорости накопления крови в перикарде, величины кровопотери и локализации раны в перикарде. Тампонада развивается, как правило, в ближайшие минуты после ранения, но может развиваться и через несколько часов. В полости перикарда может скопиться от 150 до 600 мл крови. Особенно неблагоприятны ранения основания сердца и верхних отделов межжелудочковой перегородки – опасных зон. В исходе травмы важно время от момента диагностики и до начала лечения. Правильный диагноз ставится в 60-63% случаев. В успехе диагностики и оказания помощи при таких травмах огромную роль играет организация экспресс-методов вплоть до операционной на колесах.В условиях стационара важнейшими методами диагностики остаются рентгеноскопия или рентгенография грудной клетки, позволяющие определить расширение границ сердечной тени, слабую пульсацию контуров, сглаженность талии сердца, наличие воздуха и жидкости в полости перикарда; эхокардиография и электрокардиография. Диагностическая пункция нецелесообразна и рискованна из-за возможности повторного ранения сердца и повторной тампонады, а при наличии сгустков – пункция неэффективна.Так, при обструкции дыхательных путей должна проводиться аспирация мокроты, крови, слизи с помощью вакуумного отсасывателя.При напряженном клапанном пневмотораксе показана срочная пункция плевры с последующим активным дренированием.Установка пассивного дренажа при гемотораксе позволяет уточнить объем и характер внутриплеврального кровоизлияния, реинфузировать полученную кровь и решить вопрос о необходимости неотложного оперативного вмешательства.О ведущей роли вентиляционных нарушений свидетельствуют цианоз кожи и слизистых, нарастающая одышка, набухание шейных вен, деформация и патологическая подвижность грудной клетки, снижение глубины вдоха и выдоха, наличие разнокалиберных хрипов при аускультации.В случае повреждения трахеи и бронхов возникают кровохарканье с нарастающей клинико-рентгенологической картиной эмфиземы средостения, ателектаза легкого.Диагностика пневмоторакса основывается на уменьшении дыхательных экскурсий груди на стороне повреждения, наличии подкожной эмфиземы на фоне высокого перкуторного звука, смещении границ средостения, исчезновении дыхательных шумов.При гемотораксе отмечаются гемодинамические расстройства (артериальная и венозная гипотензия, тахикардия), бледность, притупление перкуторного звука на стороне повреждения. Кровопотеря и сопутствующая ей гиповолемия, глубокая гипоксия, ацидоз являются признаками плевропульмонального шока, сопутствующего тяжелым травмам груди. Повреждения аорты и ее ветвей можно заподозрить по разнице пульсации справа и слева на сонных артериях и сосудах верхних конечностей. При аускультации иногда можно уловить шум над местом повреждения аорты. Если в повседневной жизни травмы грудной клетки не столь часты, то разрывы грудной аорты при этом в течение последних десяти-пятнадцати лет значительно возросли из-за участившихся автодорожных травм. В этих случаях повреждение очень быстро приводит пострадавшего к смерти из-за массивного внутриплеврального или, реже, перикардиального кровотечения.Это свидетельствует о необходимости скорейшей транспортировки пострадавшего в специализированное отделение (торакальное, сочетанной травмы или сосудистое). В таких центрах диагностика сосудистой травмы должна выполняться по срочным показаниям с целью уточнения показаний к операции (коррекции сочетанных повреждений органов). Единственным методом, позволяющим точно поставить диагноз разрыва аорты, является аортография. Она позволяет одновременно увидеть весь сосуд и его основные ветви, то есть все участки, на которых возможно повреждение.При проникающем ранении аорта может быть повреждена в любом месте. Реконструктивную операцию при разрыве аорты необходимо выполнять экстренно! Важными элементами успеха являются не только экстренная госпитализация и экстренная операция, но и квалификация и состав квалифицированной бригады (сосудистый хирург, травматолог, торакальный хирург, перфузиолог). В некоторых случаях разрыва восходящей части дуги аорты возникает необходимость подключения аппарата искусственного кровообращения. При отсутствии подобного оборудования перевод пострадавшего в кардиохирургическое отделение вряд ли будет оправдан из-за тяжести состояния.Схематически, в зависимости от степени тяжести травмы, могут быть представлены три степени срочности выполнения оперативного пособия.Травма , не совместимая с жизнью. Смерть пострадавшего чаще связана с остановкой сердца из-за массивной кровопотери. Обычно это происходит при транспортировке пострадавшего до прибытия в лечебное учреждение. Одним из немногих шансов является выполнение торакотомии в специализированной машине “скорой помощи” непосредственно на месте происшествия без анестезии и без строгого соблюдения асептики и антисептики на стороне открытой раны грудной клетки либо на стороне гемоторакса. В зависимости от топографии сосудистого повреждения удается под визуальным контролем придавливанием стерильной салфеткой либо пережатием сосуда снизить интенсивность кровопотери или полностью остановить кровотечение, одновременно контролировать сердечную деятельность, выполняя при необходимости прямой массаж, пережатие нисходящей аорты. При разрыве грудной аорты лишь такие решительные действия могут восстановить сердечную деятельность и сохранить адекватное, для сохранения жизнедеятельности важных органов, кровоснабжение. В такой ситуации при экстренной эвакуации пострадавшего одновременно может быть выполнена интубация трахеи и начало общей анестезии. Выполняется внутривенное капельное введение замещающих растворов через одну или несколько периферических вен. Рана прикрывается стерильной салфеткой и обрабатывается асептическим раствором.Одновременно с выполнением описанных манипуляций по рации сообщается в стационар о необходимости экстренной подготовки операционной (специальный инструментарий, протезы, оборудование, препараты крови и пр.) и специализированной хирургической бригады.Пострадавшие с нестабильной гемодинамикой. Часто наблюдаются ситуации, когда у пострадавшего длительное время сохраняется низкое артериальное давление, несмотря на проведение интенсивных реабилитационных мероприятий (сохраняющееся внутриплевральное или внутрибрюшное кровотечение, реже - формирование сдавливающей гематомы средостения с дыхательными расстройствами). В таких случаях нельзя исключать и острую тампонаду сердца, которая клинически проявляется яркой картиной предельно тяжелых гемодинамических расстройств. Пульс определяется лишь на крупных артериях, артериальное давление резко снижается, центральное венозное давление повышено, видно набухание шейных вен. Тоны сердца глухие. Важную роль в диагностике играет ЭКГ. В случае нарастания клиники тампонады должна быть выполнена декомпрессия перикарда путем пункции полости перикарда из эпигастральной области под местной анестезией.Диагностика сосудистых повреждений (в известных случаях и сердечных) несложна и свидетельствует о необходимости хирургического вмешательства по экстренным показаниям. Порой не так сложно провести дополнительное исследование (в частности, артериографию), как решиться отсрочить операцию. Важно правильно выбрать адекватные магистральные периферические вены для инфузионной терапии. В таких ситуациях пригодными оказываются вены нижних конечностей из-за возможного повреждения вен средостения и грудной клетки.В случае формирования гематомы средостения или шеи и средостения целесообразно соблюдать осторожность при интубации трахеи из-за возможного смещения трахеи.У пострадавших со стабильными показателями гемодинамики редко выявляются тяжелые, угрожающие жизни сосудистые травмы. В то же время они могут быть, и поэтому должны быть исключены все возможные повреждения основания шеи и верхней части грудной клетки.Диагностика ранений грудной аорты и ветвей дуги аорты в основании шеи должна быть направлена на исключение их запоздалого обнаружения. Выявление повреждений дыхательных путей, пищевода или спинного мозга ранее, чем сосудистых повреждений, не исключает их наличия в виде расслоения стенок или разрывов интимы. Наличие таких повреждений можно предположить по следующим клиническим признакам: отсутствие и снижение пульсации сонной артерии или периферических артерий верхних конечностей; наличие систолического шума или систолического дрожания, свидетельствующее о формировании артерио-венозной аневризмы; центральный неврологический дефицит (чаще в каротидном бассейне). Эти клинические симптомы травмы грудной клетки могут появиться с “опозданием”, в связи с чем пострадавший должен находиться под интенсивным наблюдением персонала.Рентгенография грудной клетки, не требующая специальной подготовки, выполняется с использованием обычного портативного аппарата “Арман” и представляет немало данных для исключения опасных для жизни повреждений.Травма аорты или магистральных сосудов при рентгеноконтрастном исследовании чаще имеет форму аневризмы, артерио-венозной фистулы или окклюзии ветвей дуги аорты. Иногда могут наблюдаться неровные контуры сосуда. Даже отсутствие каких-либо видимых сосудистых повреждений не исключает хирургического вмешательства, если клинические признаки свидетельствуют о формировании медиастинальной гематомы. Однако в большинстве случаев аортография позволяет не только диагностировать топографию повреждения, но и избрать рациональный операционный доступ.Выполненное рентгеновское исследование позволяет также оценить целостность костных структур, выявить наличие воздуха и жидкости в плевральных полостях и контузионных очагов в легких, определить характер легочного рисунка, контуры средостения и диафрагмы.Расширение тени средостения может указывать не только на разрыв аорты или других крупных сосудов, но и на повреждение пищевода. Это подозрение следует подтвердить или опровергнуть при повторной рентгенографии грудной клетки или с помощью контрастного исследования (прием внутрь водорастворимого контрастирующего вещества).Рентгеноконтрастное исследование помогает и в диагностике разрыва диафрагмы с пролабированием в плевральную полость органов живота.

Грудная клетка не только содержит жизненно необходимые органы и защищает их от грубых воздействий внешней среды, но и является активным органом, повреждение которого приводит к нарушению функции внешнего дыхания.

Травмы грудной клетки. Классификация

Если классифицировать травмы грудной клетки, то необходимо выделить закрытые (тупые травмы) и открытые повреждения (например, ранения).

Закрытая травма грудной клетки

Получить закрытую травму грудной клетки можно во время дорожно-транспортных происшествий, при падении с высоты, а также если травмировать тупым предметом, как это описывается нередко в криминальной ситуации. Закрытая травма грудной клетки часто получается в завалах разрушенных домов или подземных коммуникациях шахт, реже - в спорте.

Решающее значение для уточнения диагноза, выбора тактики лечения и прогноза имеет тяжесть повреждения внутренних органов. Среди повреждений груди закрытого типа без нарушения целости внутренних органов различают травмы грудной клетки, когда повреждаются кости (имеется в виду грудь и ребра, потому что переломы позвоночника являются самостоятельной нозологической категорией) и без повреждения костей.

Закрытые травмы грудной клетки без перелома ребер или грудины, а также повреждения внутренних органов относятся к нетяжелым травмам, которые не требуют специального лечения. Иногда все же встречаются пострадавшие с большими подкожными и межмышечными кровоизлияниями, что обусловливает тяжелое состояние пациента даже без переломов или травм внутригрудных органов.

Закрытые травмы груди, сопровождающиеся переломами ребер, могут вызвать катастрофические последствия независимо от того, повреждены ли внутренние органы:

во-первых, множественные, а особенно двусторонние переломы ребер, приводят к грубому нарушению механизма легочного дыхания, вследствие чего возникает тяжелая гипоксия;
во-вторых, при переломах ребер (даже в случае перелома только одного ребра) может наступить разрыв межреберной артерии и париетальной плевры с последующим развитием массивного гемоторакса и скоплением в плевральной полости более 1,5 л крови.

Тупые травмы грудной клетки, сопровождающиеся повреждениями внутренних органов (легкие, сердце, трахея, бронхи и магистральные сосуды) считаются тяжелыми независимо от состояния костного каркаса грудной клетки.

Согласно классификации, различают закрытые травмы грудной клеткис повреждением внутренних органов, сопровождающиеся или не сопровождающиеся переломами ребер или грудины. И те и другие могут осложняться пневмотораксом и/или гемотораксом. Может быть и так, что не будет никакого кровоизлияния и/или не будет скапливаться воздух в плевральной полости. Пневмоторакс может возникнуть вследствие разрыва трахеи, легкого или даже бронха в момент резкого повышения внутригрудного давления непосредственно в момент травмы. А в момент перелома – вследствие повреждения ткани легкого и висцеральной плевры острыми концами костных обломков.

Массивный гемоторакс при тупой травме обусловлен кровотечением из разрывов легкого, магистральных кровеносных сосудов и сердца, межреберных сосудов. Пневмоторакс и гемоторакс вне зависимости от генеза и источника поступления воздуха и крови в плевральную полость сильно усложняют состояние пострадавшего, что ухудшает прогноз.

Открытая травма груди

Обязательным компонентом открытой травмы грудной клетки является рана грудной стенки. Такую рану можно нанести холодным и огнестрельным оружием, осколками устройств, которые взорвались, острыми и тупыми, а также твердыми предметами. Ранения груди могут произойти в военное, а также в мирное время, в быту и в уголовной ситуации, при массовых травмах и несчастных случаях. Если рана грудной клетки не проникает глубже грудной фасции и париетальная плевра остается целой, то ранение является непроникающим. При повреждении париетальной плевры ранение расценивается как проникающее. Проникающие и непроникающие ранения могут быть слепыми и сквозными. Это группирование особенно важно для характеристики шаровых, дробных и осколочных ранений, потому что, когда происходит слепое ранение (в отличие от сквозного), то предмет, который ранит, остается внутри потерпевшего, и хирург должен взвесить все показания и противопоказания к его удалению.

Первая помощь при травме грудной клетки

Исходя из большого количества разновидностей травм грудной клетки довольно трудно сразу установить характер и тяжесть повреждений, что вызывет проблемы при оказании первой помощи при травме груди. Ввиду того, что сразу трудно сказать точно, что пострадало, следует обратить серьезное внимание на признаки и симптомы повреждений, причем следует действовать, рассчитывая на самое худшее.

При переломе ребер необходимо дать пострадавшему обезболивающее, поскольку подобные травмы очень болезненны. После этого требуется наложить плотную фиксирующую круговую повязку. В случае проникновения воздуха в плевральную полость (пневмоторакса) необходимо сделать герметичную повязку (наложить на рану слой полиэтилена, а после этого забинтовать поврежденное место). При транспортировании пострадавшего пациент должен сидеть, а не лежать. При наличии сложных переломов пациента госпитализируют.
Сдавливания, сотрясения и ушибы - это менее тяжелые травмы груди, хотя он не менее болезненны. Вначале необходимо устранить болезненные ощущения с помощью обезболивающих препаратов, потом быстро вызвать скорую. При наблюдении пневмоторакса следует наложить изолирующую повязку, затем срочно доставить пациента в больницу. В этом случае необходимо хирургическое вмешательство.

Транспортирование пострадавших при травме грудной клетки должно осуществляться специалистами.

Последствия травм грудной клетки и осложнения травм груди

Ранения груди могут сопровождаться повреждениями внутренних органов. На первый взгляд, парадоксальной может показаться возможность травмирования внутренних органов, когда происходит непроникающее ранение. Однако это случается, если предмет, который ранит, не проникает в плевральную полость, а в момент ранения вызывает сотрясение груди, резкое повышение внутригрудного давления и разрыв внутренних органов, чаще всего - легких. Этот коварный вариант обусловливает диагностические ошибки, ведь хирург, убедившись в непроникающем характере ранения, исключает повреждение внутренних органов. Антиподом повреждения внутренних органов при непроникающем ранении является так называемое счастливое сквозное ранение, когда внутренние органы остаются невредимыми.

Решающее значение оценки тяжести состояния, тактики лечения и прогноза имеет наличие или отсутствие пневмоторакса, гемоторакса, эмфиземы и гематомы средостения, тампонады перикарда. Эти осложнения возникают во время различных травм груди. Именно они обусловливают тяжелые, иногда катастрофические нарушения дыхания и кровообращения. Организация первой помощи и программа лечения зависят от понимания сущности патофизиологических расстройств, которые наступают при осложнениях.

В травматологию поступает примерно 10 процентов людей с бытовыми травмами грудной клетки. При этом у пострадавших могут быть обнаружены различные повреждения тела, все зависит от механизма получения травмы, его характера, а также интенсивности силы воздействия на грудь человека.

Ушибы и травмы бывают закрытыми и открытыми. Если целостность кожного покрова не нарушена, значит, повреждение грудины именуют закрытым. Если же пациент получил ранение грудной клетки с открытой раной, такую травму именую открытой. Последняя, в свою очередь, делится на не проникающую в грудную полость рану (у пострадавшего сохранена целостность перитальной плевры), а также проникающую, то есть у пострадавшего человека обнаружена проникающее ранение в плевральную полость.

Закрытые и открытые травмы грудной клетки могут быть с переломами костей и без таковых. Также могут быть повреждения внутренних органов, находящихся за грудной клеткой.

При любой из перечисленных видов травм у человека нарушается глубина и ритмичность дыхания, пострадавший не может нормально откашляться, что, в свою очередь, приводит к гипоксии.

Тупые травмы грудной клетки закрытого типа могут возникнуть в результате удара, сжатия или сотрясения. Характер и масштаб повреждений зависят от интенсивности травмы и механизма воздействия на пораженную область.

Ушибы грудной клетки

Чаще всего врачи-травматологи сталкиваются с закрытыми травмами грудной клетки с переломами костей. Если человек получил удар в область мягкой ткани груди, то на поврежденном месте образовывается локальное припухание, пациент жалуется на боль, также на теле образовывается подкожная флюктующая гематома. В результате кровоизлияния в мышцы пострадавший может дышать только поверхностно, ведь глубокий вдох значительно усиливает болевые ощущения. Чтобы поставить точный диагноз, медицинским работникам требуется обследовать легкие с помощью флюорографии.

В качестве первой помощи при травме грудной клетки человеку назначают обезболивающие (чаще всего новокаиновую блокаду). Также больному необходимо пройти ряд тепловых процедур, а спустя несколько дней заняться дыхательной гимнастикой.

В том случае, если кровь, скопившаяся в области гематомы, не рассасывается, хирургу потребуется сделать надрез кожи. Работоспособным человек становится спустя примерно 21 день лечения.

Сотрясение грудной клетки

Незначительное сотрясение, полученное в результате травм грудной клетки (МКБ-10 приписывает им коды S20-S29) может обойтись совершенно без последствий. Больной лишь кратковременно, после физического контакта, будет ощущать нехватку воздуха, а также ухудшения дыхания. Спустя некоторое время организм восстанавливается и вернется в обычный ритм жизни.

Для тяжелых сотрясений характерно кровоизлияние во внутренние органы, сопровождающееся легким шоком. Состояние больного после травмы крайне тяжелое, у него холодные конечности, частый пульс и дыхание. Порой такие травмы приводят к летальному исходу. Чтобы спасти человека, требуется как можно скорее прибегнуть к интенсивной терапии. Если потребуется, необходимо незамедлительно провести реанимационные мероприятия, после которых медработникам следует прибегнуть к симптоматической терапии.

Переломы костей

Перелом ребер происходит чаще всего из-за прямой травмы грудной клетки. Это может быть сильное прижатие массивным предметом или резкий удар. В медицинской практике встречаются и двойные переломы. Если грудная клетка сжимается в переднезаднем направлении, то могут сломаться сразу несколько ребер, находящихся в подмышечной линии. При воздействии на грудную клетку сбоку травмируются кости паравертебральной линии.

Двусторонние переломы ребер чаще всего встречаются после сильного ДТП или во время стихийного бедствия, например землетрясения, когда пострадавшие оказываются под завалами строений. Такие травмы часто усугубляются тем, что острый конец отломанной кости способен повредить сосуды, проткнуть легкое и даже перфорировать плевру.

Симптомы при переломе ребер

Пострадавшие, получившие травму грудной клетки, обычно жалуются на резкую и сильную боль в местах повреждения. При этом болевые ощущения в разы увеличиваются, если пациент глубоко вдохнет. Состояние несчастного зависит от тяжести нанесенной травмы, количества поврежденных костей, состояния легких (их целостности), количества потерянной крови (если рана открытая), а также от болевого шока.

Если у поступившего в медучреждение человека сломано одно ребро, то его общее состояние удовлетворительно. Человек не может вдыхать большое количество воздуха из-за болевых ощущений, не в состоянии откашляться, выпустить слизь из легких, в результате чего она скапливается в верхних дыхательных путях. Если человеку не будет оказана медицинская помощь в ближайшее время, у него может возникнуть риск появления пневмонии. Также симптомом перелома костей в области грудины является кровохарканье.

Чтобы оказать помощь при травме грудной клетки и переломе ребер, необходимо найти точки, где человек ощущает максимальную боль. Чтобы найти место перелома, следует найти то место, где грудь легко сжимается при нажатии, а болевые ощущения значительно увеличиваются. Это и есть место травмирования костей.

Чтобы определить, привела ли закрытая травма грудной клетки к двойному перелому одного из ребер, следует знать, что во время вдоха поврежденный участок западает, а при выдохе, наоборот, выравнивается. При этом пострадавший ощущает сильнейшую боль, сильный вдох он сделать не в состоянии. Такое состояние отрицательно влияет на характер дыхания, нарушается работа внутренних органов в организме.

Многочисленные переломы ребер, особенно двусторонние, вызывают тяжелое нарушение дыхания, гипоксию, а также плевропульмональный шок. Чтобы поставить точный диагноз, правильно зафиксировать тело для фиксации перелома, проведения операции по извлечению осколков костей, больного необходимо отправить на рентген, перкуссию. В случае отсутствия квалифицированной помощи у больного могут быстро развиться многочисленные осложнения, такие как пневмоторакс или гемоторакс.

Лечение простых переломов

Если в результате травмы только одно ребро, а осложнений у пострадавшего не возникло, то лечащий врач назначает обезболивающее. Также необходимо принять меры для улучшения условий дыхания. Пациенту надо принимать препараты, которые служат для профилактики пневмонии.

Больного в стационаре перемещают на койку в полусидячем положении. Для облегчения страданий больному вводят местную блокаду раствором "Новокаина", а также применяют анальгетические средства. После того как обезболивающие препараты подействовали, экскурсия грудной клетки значительно улучшается, дыхание становится ровным и более глубоким. Больной способен откашляться. Блокаду следует повторить несколько раз.

После нескольких дней отдыха пациента отправляют на лечебную гимнастику, а также симптоматическую терапию.

Благодаря современным методам лечения у травмированного пациента ребра срастаются в течение месяца. Полное восстановление организма происходит спустя 2-3 месяца после получения травмы.

Лечение множественных переломов

При переломах четырех и более ребер врачи проводят комплексное лечение, которое проводится в зависимости от тяжести полученной травмы. Чтобы обеспечить неподвижное состояние больному в паравертебральный участок вводят тонкий сосудистый катетер, прокалывая кожу иглой. Такую трубку приклеивают к телу пациента пластырем, второй конец выводят в область надплечья. Если пострадавший ощущает острую боль, то ему через катетер вводят около 20 мл обезболивающего (обычно это раствор "Новокаина"). В зависимости от тяжести травмы лекарственное средство, помогающее человеку расслабиться, применяют до 5 раз в день.

Если у больного из-за тяжелой травмы органов грудной клетки наблюдается расстройство дыхания, то в этом случае медики применяют вагосимпатическую блокаду по Вишневскому А. В., а также проводят интенсивную терапию. Порой требуется реанимация, а именно интубация и аппаратное дыхание.

Если у человека в ходе исследования снимков костей обнаружены двойные переломы ребер, то травмированные кости фиксируют спицами Киршнера, которые хирург проводит через кожу. В некоторых случаях металлический каркас из спиц фиксируют на западающем участке грудины. Надежно зафиксированные ребра срастаются в течение нескольких месяцев.

Для комплексного лечения пострадавшего применяется оксигенотерапия, назначают антибиотики, а также, если это необходимо, отсасывают слизь из трахеи.

Возможные осложнения

Множественные переломы в области груди довольно часто сопровождаются осложнениями, например клапанным пневмотораксом, гемотораксом, а также подкожной эмфиземой.

Что такое гемоторакс

Гемоторакс - это скопление крови в области плевры, которая перетекла из поврежденных мышц или межреберных сосудов.

При повреждении паренхимы легкого выделяется гораздо меньше крови. Однако гемоторакс может сочетаться с пневмотораксом, в результате чего возникает гемопневмоторакс. Гемоторакс разделяют на несколько уровней в зависимости от обильности кровотечения:

Тотальный, который встречается крайне редко. При этом заболевании выделяется до 1,5 литра крови.
При среднем гемотораксе кровь образовывается в районе лопатки. Объем скапливающейся жидкости достигает 0,5 литра.
Малый характеризуется скапливанием не более 200 мл крови в плевральном синусе.

Определить уровень гемоторакса возможно при помощи рентгеновского снимка либо перкуторно.

Симптомы возникновения гемоторакса

Небольшое скопление крови обнаружить довольно сложно, ведь особых примет при этом заболевании не возникает. При визуальном осмотре больного на теле отчетливо видны лишь признаки перелома ребер. Однако если вовремя не обнаружить гемоторакс, то он может быстро перерасти в более сложное заболевание.

В результате скопления крови в одном месте при среднем гемотораксе сжимается одно из легких, что приводит к гипоксии, сильной одышке, иногда у больного фиксируют нарушение гемодинамики. Часто у пострадавшего повышается температура тела до 39 градусов.

Способы лечения

Гемоторакс - это одно из осложнений, возникших в результате перелома ребер, поэтому пациенту назначают комплексное лечение. При небольшом скоплении крови она рассасывается со временем самостоятельно, однако пункцию все равно делают для сведения к минимуму количества крови возле пораженного участка.

Если застоявшейся крови значительное количество, то ее немедленно следует вывести из организма, используя специальную иглу. Если вовремя этого не сделать, жидкость может осесть в сгусток, пациента придется оперировать.

Если после проведения всех процедур кровь снова скапливается, то ставится диагноз "кровотечение из поврежденного сосуда". В этом случае поступившему в медучреждение человеку проводят пункцию, а затем пробу Рувилуа - Грегуара, чтобы определить, насколько свежа застоявшаяся кровь. Далее пациента перемещают на операционный стол для проведения торакотомии (вскрытие грудной клетки).

Перелом грудины

Данная травма возникает обычно после получения прямой травмы. Чаще всего разлом костей происходит в том месте, где рукоять переходит в тело грудины, иногда кости трескаются в месте мечевидного отростка. При травме в данном месте смещение костных обломков незначительное.

Симптомы повреждения грудины

Пострадавший жалуется на боль в области груди, которая значительно усиливается при вдохе. Также пациент ощущает острые болевые ощущения при кашле. Чтобы поставить диагноз, требуется пальпаторно определить место перелома, а также выяснить, есть ли мелкие обломки кости. Также делается рентген в боковой проекции груди.

Как лечить

В место, где обнаружен перелом, врач вводит 10 мл раствора "Новокаина". Если выявленный перелом без смещения, мелкие обломки костей отсутствуют в теле человека, то особого лечения не потребуется. Кости срастутся через месяц. Если смещение части грудной клетки после травмы обнаружили, то больного следует положить на кровать со щитом. Под грудно-поясничный отдел необходимо положить специальный медицинский валик для того, чтобы пострадавшие от травмы кости вернулись в свое первоначальное положение.

Если диагноз поставлен правильно, а пациенту оказали квалифицированную помощь, то кости срастутся спустя 4 недели. Через 1,5 месяца пострадавший человек становится полностью трудоспособным.

Иногда пациентам со сломанной грудиной необходимо немедленное хирургическое вмешательство. Больного отправляют в хирургическое отделение, если после фиксации сломанных костей боль никуда не уходит, при этом у человека замечены расстройства в работе внутренних органов.

Травмы грудной клетки

К травмам грудной клетки относятся травмы сердца, легких или ребер. Они могут быть тупыми или проникающими. Тупые травмы обычно возникают при автокатастрофах и взрывах, от удара грудью о рулевое колесо, а также во время занятий спортом, например при столкновении на футбольном поле.

Тупые травмы и ранения груди встречаются довольно часто. Чтобы не пропустить тяжелых повреждений органов грудной полости, обследование должно быть полным, последовательным и достаточно быстрым.

Лечение начинают незамедлительно в соответствии с общими принципами реанимации

(инфузионная терапия, обеспечение проходимости дыхательных путей, стабилизация

гемодинамики). Сопутствующие повреждения, из которых чаще всего встречаются переломы,

травмы головы и живота, нередко более опасны, чем травма груди. Поэтому с самого начала следует определить приоритеты в тактике лечения.

Угрожающие жизни состояния, которые встречаются при травмах груди и требуют

неотложной помощи:

Тампонада сердца вследствие кровотечения в полость перикарда (ранение, разрыв или ушиб сердца, повреждение устья магистрального сосуда).

Тотальный гемоторакс (повреждение сердца или легкого, разрыв магистрального сосуда,

кровотечение из межреберных сосудов, травма живота с повреждением диафрагмы и кровотечением в плевральную полость).

Напряженный пневмоторакс (разрыв легкого, обширное повреждение бронхов, «сосущая» рана грудной стенки, повреждение трахеи).

Разрыв аорты или ее крупной ветви (тупая травма - результат резкого торможения при ударе грудью о неподвижный предмет, гораздо реже - проникающее ранение груди).

Окончатый перелом ребер (или перелом ребер и грудины) с флотацией грудной стенки (часто сопровождается дыхательной недостаточностью и гемотораксом).

Разрыв диафрагмы (тупая травма часто сопровождается обширным разрывом диафрагмы с

выпадением органов брюшной полости в грудную и нарушениями дыхания).

Проникающие ранения груди часто сопровождаются повреждением диафрагмы и органов

брюшной полости. Торакоабдоминальную травму следует предположить, если рана находится на

уровне сосков или ниже. Повреждение диафрагмы и органов брюшной полости возможно и при

более высоком расположении входного отверстия - если рана нанесена длинным предметом, а

также при огнестрельных ранениях из-за непредсказуемости движения пули. При тупой травме

груди могут быть повреждены структуры, находящиеся на значительном расстоянии от места удара

(крупный сосуд, бронх, диафрагма). Опасны даже небольшие повреждения (например,

изолированный перелом ребра). Если не уделить им должного внимания, возможны серьезные

осложнения (в том числе пневмония).

Некоторые виды травм

Тампонада сердца - острая сердечная недостаточность, обусловленная скоплением крови или

другой жидкости в полости перикарда.

Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости. Причиной может быть повреждение легкого, трахеи, бронха или грудной стенки либо сочетание этих повреждений. При «сосущих» ранах грудной стенки плевральная полость сообщается с атмосферой; исчезновение отрицательного давления в плевральной полости делает дыхательные движения неэффективными (открытый пневмоторакс). Если во время вдоха воздух поступает в плевральную полость, а во время выдоха мягкие ткани грудной стенки или паренхима легкого перекрывают раневой канал и препятствуют выходу воздуха наружу, пневмоторакс называется клапанным. В этом случае объем воздуха и давление в плевральной полости постепенно нарастают и возникает напряженный пневмоторакс. Основные патофизиологические последствия открытого пневмоторакса - гиповентиляция и перемещение воздуха из здорового легкого в спавшееся во время выдоха и обратно во время вдоха. При напряженном пневмотораксе кроме этого сдавливаются вены средостения, снижается венозный возврат и нарушается вентиляция здорового легкого. Дисфункция миокарда, обусловленная кислородным голоданием, усугубляет нарушения гемодинамики.

Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости. При гемотораксе вакуум в плевральной

полости сохраняется, поэтому нарушения вентиляции существенно меньше, чем при пневмотораксе. Однако при сильном кровотечении кровь сдавливает легкое и смещает средостение в противоположную сторону. Тотальный гемоторакс считается самым серьезным осложнением травм груди, поскольку один плевральный мешок может вместить более половины ОЦК. Особенно опасны колотые раны у основания шеи, которые часто сопровождаются повреждением крупных сосудов и кровотечением в плевральную полость. Дренирование плевральной полости начинают как можно раньше; отсасываемую кровь используют для обратного переливания. Если дренирующая трубка работает неудовлетворительно и гемоторакс сохраняется (свернувшийся гемоторакс), необходима торакотомия для извлечения сгустка крови, чтобы предотвратить образование фиброторакса или эмпиемы. Иногда этого можно достичь путем введения в плевральную полость фибринолитических препаратов.

Повреждения аорты и крупных сосудов. При проникающем ранении аорта может быть

повреждена в любом месте. При тупой травме груди обычно происходит разрыв дуги аорты под

левой подключичной артерией на уровне артериальной связки. (Самый частый механизм подобных

травм - резкое торможение при ударе грудью о неподвижный предмет.) Реже встречаются разрывы восходящей аорты и нисходящей аорты у аортального отверстия диафрагмы. При разрыве аорты большинство пострадавших погибает на месте происшествия. Среди госпитализированных

летальность в первые сутки достигает 50%, если не установлен диагноз и не проведено лечение.

Переломы ребер и другие повреждения грудной стенки приводят к ограничению дыхательной

экскурсии грудной клетки, ателектазу, пневмонии. В результате может развиться острая дыхательная недостаточность. Наиболее опасны окончатые переломы - множественные двойные или двусторонние переломы ребер с образованием «реберного клапана». Однако даже изолированный перелом ребра может привести к тяжелым нарушениям дыхания.

Повреждения паренхимы легких (разрыв, ранение) часто возникают при переломах ребер,проникающих ранениях груди и как осложнение СЛР. Повреждение легочных вен может осложниться воздушной эмболией сосудов большого круга кровообращения, поэтому накорень легкого немедленно накладывают зажим, а затем перевязывают или ушивают поврежденныйсосуд.

Ушиб легкого характерен для тупой травмы груди и часто локализуется под «реберным

клапаном». В течение 24-48 ч после травмы может развиться острая дыхательная недостаточность.

Клиническая картина и данные рентгенографии при ушибе легкого напоминают пневмонию, однако

в первое время нет лихорадки и признаков инфекции. Диффузное пропитывание кровью паренхимы

легких, обусловленное множественными кровоизлияниями, может привести к выключению из

вентиляции пораженного участка легкого, внутрилегочному шунтированию крови и гипоксемии. Эти изменения развиваются постепенно и достигают максимума через 24-48 ч после травмы, поэтому диагноз часто ставят с опозданием.

Разрывы и ранения трахеи и бронхов обычно приводят к пневмомедиастинуму, пневмотораксу, выделению большого количества воздуха по дренажам. При рентгенографии выявляют ателектаз, иногда - отделение легкого от корня. При неполном разрыве главного бронха дефект может оказаться закрытым герметичными тканями, клиническая картина - отсутствовать. В этом случае через несколько недель или месяцев на месте повреждения развивается грануляционная ткань, просвет бронха суживается и легкое полностью спадается. Типичная локализация повреждений - киль трахеи при тупой травме груди, граница гортани и трахеи - при ударе в шею. Нередко встречается сопутствующее повреждение легочной артерии.

Острый медиастенит - это стремительно притекающий, очень тяжелый инфекционный процесс с большой летальностью. Чаще всего его вызывает перфорация пищевода, реже - разрыв трахеи или проникновения инфекции из ротоглотки. Главные симптому – боль позади нижних отделов грудины или между лопаток дисфагия, дыхательные расстройства и крепитация с цветущим сепсисом, неустойчивой гемодинамикой, которая быстро прогрессирует. Инфузионная и антибактериальная терапия должна быть начата немедленно. Главный фактор устраняют в соответствии с основополагающими принципами. Требуется дренирование средостения через ткани грудной клетки и шеи.

Хилоторакс - скопление лимфы в плевральной полости. Хилоторакс возникает при

повреждении грудного лимфатического протока (шейной или грудной части). Это довольно редкое

осложнение травм груди, встречается в основном при проникающих ранениях средостения.

Характерные признаки - нарастающее скопление жидкости в плевральной полости, отделение

молочно-белой жидкости по дренажам. В большей части случаев дефекты грудного лимфатического протока закрываются самостоятельно. Вплоть до выздоровления действует правило «ничего внутрь»;

Разрыв диафрагмы обычно возникает при тупых травмах груди или живота. Проникающие

ранения груди и живота тоже могут сопровождаться повреждением диафрагмы, которое при

консервативном лечении часто остается нераспознанным и много лет спустя проявляется

ущемленной диафрагмальной грыжей. Более того, ранение диафрагмы часто не замечают даже во

время лапаротомии. Напротив, при тупой травме обычно возникают обширные разрывы диафрагмы, часто с выпадением органов брюшной полости в грудную (то есть с образованием травматической диафрагмальной грыжи). При рентгенографии грудной клетки обычно выявляют горизонтальные уровни жидкости и газа в нижних отделах легочных полей. Большие травматические грыжи затрудняют дыхание.

Повреждения сердца. При ранениях чаще всего страдают расположенный спереди правыйжелудочек и передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии. Рану сердца ушиваютнерассасывающимися нитями, накладывая швы на всю толщину миокарда и стараясь не захватитькоронарные артерии. При повреждении проксимальных отделов коронарных артерий единственныйспособ избежать обширного инфаркта миокарда и гибели больного - экстренное коронарноешунтирование. Перевязывать можно лишь самые дистальные ветви. При проникающих раненияхсердца возможно повреждение внутрисердечных структур; поэтому во время операции тщательнопальпируют все камеры сердца. Дрожание при пальпации - признак нарушения целостимежжелудочковой перегородки или клапана. Дефекты межжелудочковой перегородки в остромпериоде после травмы, как правило, не ушивают. То же самое касается повреждений клапанов. При тупой травме груди возможны разрывы камер сердца с развитием тампонады. Большинство таких больных погибает на месте происшествия, остальным необходимо экстренное хирургическое вмешательство. Во время операции, как правило, обнаруживают разрыв предсердия, который нужно ушить. Ушиб сердца лечат так же, как инфаркт миокарда, поскольку и клиническая картина, и осложнения (в том числе аритмии, разрыв стенки желудочка) весьма сходны.В тяжелых случаях могут потребоваться инотропные средства и внутриаортальная баллоннаяконтрпульсация.

Травматическая асфиксия возникает при сильном одномоментном или длительном сдавлении

грудной клетки. Лицо, шея и верхняя половина груди («декольте») имеют синюшную или багровую

окраску, цвет остальных кожных покровов не изменен. Характерны также точечные кровоизлияния в кожу, слизистые, под конъюнктиву. В остром периоде отмечается неврологическая симптоматика

(потеря сознания, психические нарушения, эпилептические припадки), которая обычно исчезает в

течение суток после травмы. Цианоз лица недопустимо расценивать сразу как признак дыхательной

недостаточности и приступать к ИВЛ.

I . Осмотр

1. Цианоз- признак нарастающей гипоксемии, обусловленной дыхательной недостаточностью.

Если синюшную окраску имеют только лицо, шея и верхняя половина груди («декольте»), нужно

заподозрить травматическую асфиксию, возникающую при сдавлении грудной клетки. Для

травматической асфиксии характерны также точечные кровоизлияния в кожу, слизистые, под

конъюнктиву.

2. Самостоятельное дыхание - наличие или отсутствие;

западение межреберий во время вдоха (дыхательная недостаточность, обструкция дыхательных путей);

парадоксальное дыхание(окончатый перелом ребер с флотацией грудной стенки);

односторонние дыхательные движения(разрыв бронха, пневмоторакс, односторонний гемоторакс); стридор (повреждение верхнихдыхательных путей).

3. Набухание мягких тканей, особенно век и шеи (подкожная эмфизема) - признак повреждения

легкого или главного бронха.

4. Обращают внимание на необычные дыхательные шумы, стридор, «сосущие» раны грудной стенки.

5. При проникающих ранениях обязательно осматривают и переднюю, и заднюю поверхность

туловища (на спине может располагаться выходное отверстие).

II. Подкожная клетчатка . Быстро пальпируют шею, грудь, руки и живот. Подкожная эмфизема - признак напряженного пневмоторакса или разрыва бронха.

III . Грудная клетка . Последовательно пальпируют ребра и грудину, слегка сдавливают грудную клетку в разных направлениях. Обращают внимание на симметричность грудной клетки, характер дыхательных движений, движущийся в противоестественном направлении участок грудной стенки («реберный клапан»). При переломе ребра

IV. Шейные вены. Набухшие непульсирующие шейные вены - признак тампонады сердца. Кроме того, набухание шейных вен наблюдается

V . Легкие. При аускультации легких сравнивают дыхательные шумы в правом и левом легком. Если они отличаются, проводят перкуссию. Притупление перкуторного звука на пораженной стороне означает либо гемоторакс, либо ателектаз (закупорка бронха слизистой пробкой, аспирация

инородного тела). Громкий тимпанический (коробочный) звук над одним легким, особенно в случае

проникающего ранения с этой стороны, - признак пневмоторакса. Возможен напряженный

пневмоторакс.

VI . Сердечные шумы могут свидетельствовать о повреждении одного из клапанов (что нередко встречается при тупой травме груди), разрыве сосочковых мышц или межжелудочковой перегородки. Если во время диастолы выслушивается шум, напоминающий хруст снега (шум трения перикарда), в полости перикарда может находиться воздух.

Принципы лечения.

После проведения реанимационных мероприятий и постановки

предварительного диагноза определяют тактику лечения. Возможны три варианта - дренирование

плевральной полости, операция и выжидательная консервативная терапия.

Показания к дренированию плевральной полости :

Пневмоторакс (любой степени)

«Сосущая» рана грудной стенки

Острый гемоторакс (любой степени).

Подострый гемоторакс (средний или тотальный)

Показания к операции :

Тампонада сердца

Обширная зияющая рана грудной стенки

Проникающие ранения переднего и верхнего средостения с возможным повреждением

внутренних органов (признаки гемоторакса, пневмоторакса, тампонады сердца).

Продолжающееся или профузное кровотечение в плевральную полость

Выделение по дренажам большого количества воздуха (независимо от того, расправляется

легкое или нет).

Установленный разрыв трахеи или главного бронха.

Разрыв диафрагмы может возникнуть как при тупой травме, так и при проникающем ранении

Разрыв аорты любой локализации.
Перфорация пищевода.
Инородные тела грудной полости (нож, пуля, осколок и т. д.)

Литература:

Конден Р., Найхус Л. (под ред.) «Клиническая хирургия» 1998 ,

С. Шварц, Дж. Шайерс, Ф. Спенсор (под ред.) «Справочник по хирургии» 2006.

Возможно, будет полезно почитать: