Психологическая реабилитация больных с заболеванием или повреждением нервной системы. Психологическая реабилитация

В процессе психологической реабилитации психолог четко определяет цели и основные задачи реабилитации. Особое значение, по нашему мнению, психологическая реабилитация приобретает в детском возрасте, ведь именно для этого возраста характерен интенсивное развитие психических познавательных и эмоционально-волевых процессов. Чем раньше будет обнаружен тот или иной дефект, тем эффективнее пройдут реабилитационные мероприятия.

Рассматривая основные задачи психологической реабилитации необходимо отметить общую систематизацию задач В. И. Лубовский в рамках специальной психологии, который объединил эти задачи по научному содержанию и практической направленностью. Первая группа задач - общенаучные теоретические задачи, которые касаются проблем развития психики аномального ребенка:

Раскрытие закономерностей развития и проявление психики общих для нормальных и аномальных детей;

Раскрытие общих закономерностей развития, которые свойственны всем аномальным детям;

Раскрытие специфических закономерностей развития и проявлений психики различных групп аномальных детей;

Установление зависимости развития и проявлений психики от характера, механизмов и степени выраженности аномалии.

Вторая группа задач - изучение аномалии формирования и развития конкретных форм психической деятельности и ее психических процессов у разных групп аномальных детей, то есть изучение закономерностей формирования личности, умственной деятельности, речи, восприятия, памяти.

Третья группа задач - выявление путей компенсации дефекта и развития психики в целом.

Четвертая группа задач - разработка научных основ, методов и средств обучения различных групп аномальных детей, теоретическое обоснование конкретных путей их обучения.

Одним из направлений психологической помощи детям с нарушениями в развитии является психологическая коррекция. По мнению И. И. Мамайчук , формулируя задачи психологической коррекции, целесообразно выделить три основных психокоррекционных блоки, которые взаимосвязаны. Это диагностический, собственно коррекционных и прогностический блок.

В диагностический блок входят диагностика психического развития ребенка и диагностика социальной среды. Диагностика психического развития ребенка включает в себя:

o всестороннее клинико-психологическое изучение личности ребенка и его родителей, системы их отношений;

o анализ мотивационно-потребностно сферы ребенка и членов его семьи;

o анализ развития сенсорно-перцептивных и интеллектуальных процессов и функций.

Диагностика социальной среды требует анализа неблагоприятных факторов социальной среды, травмирующих ребенка, нарушающих его психическое развитие, формирование характера личности, и социальную адаптацию.

Коррекционный блок включает в себя следующие задачи:

o коррекция неадекватных методов воспитания ребенка с целью преодоления ее микросоциальной запущенности;

o помощь ребенку или подростку в решении психотравмирующих ситуаций;

o формирование продуктивных видов взаимоотношений ребенка с окружающими (в семье, в классе);

o повышение социального статуса ребенка в коллективе;

o развитие у ребенка или подростка компетентности в вопросах нормативного поведения;

o формирование и стимуляция сенсорно-перцептивных, мнемических и интеллектуальных процессов у детей

o развитие и совершенствование коммуникативных функций, эмоционально-волевой регуляции поведения;

o формирование адекватных родительских установок на болезнь и социально-психологические проблемы ребенка путем активного привлечения родителей в психокоррекционных процесс;

o создание в детском коллективе, где учится ребенок с особыми потребностями, атмосферы принятия, доброжелательности, открытости, взаимопонимания.

Прогностический блок психокоррекции направлен на проектирование психофизиологических, психических и социально-психологических функций ребенка. В ходе коррекции перед психологом встают следующие задачи:

o проектирование возможных изменений в развитии познавательных процессов и личности в целом;

o определение динамики этих изменений.

Общей целью при работе с детьми с ограниченными возможностями является восстановление и развитие познавательных и эмоционально-волевых процессов, обеспечение максимально полной психологической адаптации личности в обществе. Отметим некоторые задачи психологической реабилитации, которые могут быть поставлены в соответствии с нарушенных функций организма детей.

И. И. Мамайчук психологическую помощь детям и подросткам с церебральным параличом рассматривает как сложную систему реабилитационных воздействий, направленных на повышение социальной активности, развитие самостоятельности, укрепления социальной позиции личности больного с ДЦП, формирование системы ценностных установок и ориентации, развитие интеллектуальных процессов, которые отвечают психическим и физическим возможностям больного ребенка. Важное значение имеет решение частных задач: устранение вторичных личностных реакций на физический дефект, длительное пребывание в стационаре и хирургическое лечение. Эффективность психологической помощи детям с церебральным параличом в значительной степени зависит от качественной психологической диагностики. Процесс психологической диагностики детей с ДЦП рекомендуется разделить на следующие направления: психологическая диагностика развития моторных функций, сенсорных функций, мнемических, интеллектуальных, а также особенностей мотивационно-потребностной сферы и индивидуально-личностных характеристик

Основными направлениями коррекционно-педагогической работы с детьми с ДЦП раннего и дошкольного возраста, ученые С. П. Дуванова, Т. Ф. Пушкина, Н. Б. Трофимова, Н. М. Трофимова считают следующие:

o развитие эмоционального, речевого, предметно-действенного и игрового общения с окружающими;

o стимуляция сенсорных функций. Формирование пространственных и временных представлений, коррекция этих нарушений;

o развитие предпосылок к интеллектуальной деятельности (внимания, памяти, воображения);

o формирование математических представлений;

o развитие зрительно-моторной координации и функциональных возможностей кисти и пальцев, подготовка к овладению письмом;

o воспитание навыков самообслуживания и гигиены. Задачами психологической реабилитации в работе с детьми с нарушениями опорно-двигательного аппарата являются:

o психологическая диагностика и коррекция познавательной и эмоционально-волевой сфер личности;

o стимуляция сенсорных функций организма;

o формирование языкового, предметно-действенного и игрового общения у детей с окружающими;

o психологическая адаптация к изменившимся условиям; Психолого-педагогическая реабилитация детей с психическими расстройствами, по мнению Л. Нижник и А. Сагирова , осуществляется на базе динамического функциональной связи между сохраненными элементами личности и медико-педагогическим воздействием. На начальном этапе планирования коррекционной работы необходимо включить в действие компенсаторные механизмы, дифференцировать расстройства психических функций от сохраненного ядра личности. Формы и средства утечки обусловлены характером психических изменений и степени выраженности патологических поступков. Необходимо учитывать основные индивидуальные особенности, структуру личности, патологические изменения у больного ребенка:

o какие основные патологические изменения у больного ребенка;

o какие основные расстройства психики у больного ребенка, подлежащих исправлению путем проведения психологической и воспитательной работы;

o на которых положительных сторонах личности такого ребенка и остаточных возможностях возможно строить влияние;

o которые сдерживающие факторы - психологические и воспитательные средства -могут быть самыми в процессе корректирующей работы с каждым ребенком;

o динамическое проследить состояния психических процессов в ходе психолого-педагогической реабилитации;

o необходимость в длительном проведении упражнений не только в отношении нарушенных функций, но и всей личности.

Также они считают, что при решении вопроса организации, выбора средств и форм воздействия необходимо учитывать особенности реактивности детей с психическими расстройствами, их измененную психику. Строя коррекционную работу, необходимо учитывать факторы:

1. Включение в учебные и педагогические общие занятия происходит медленно, приспособления детей к тому или иному виду деятельности требует длительного времени.

2. Учебные занятия проводятся в двух направлениях. С одной стороны, они осуществляются как форма для получения знаний, с другой, сам учебный процесс и учебные формы направляют, развивают, корректируют процессы мышления, внимания, направляют поведение.

3. Работа по исправлению нарушений индивидуализирован для каждого ребенка и каждой группы заболевания .

Многолетний опыт работы М. М.Ильинои и И. И.Мамайчук показывает, что правильно подобранные методы психологической помощи с учетом индивидуально-психологических особенностей детей и подростков с проблемами в развитии влияют на динамику их умственного и личностного развития. Они рассматривают психологическую помощь детям и подросткам детям с проблемами в развитии, в том числе с задержкой психического развития (ЗПР), как сложную систему клинико-психолого-педагогических воздействий, включающих в себя как общие, так и частные задачи. К общим задачам относят:

o развитие гностических процессов ребенка с ЗПР, которые соответствуют ее физическим и психическим возможностям;

o укрепление социальной позиции личности ребенка с ЗПР в коллективе сверстников и в семье;

o формирование адекватной самооценки, самостоятельности и активности у детей с ЗПР.

Большое значение имеет также решение частных задач:

o устранение вторичных личностных реакций на имеющийся дефект;

o диагностика и коррекция стиля семейного воспитания;

o предотвращения развития госпитализма или его последствий и прочее.

Задачами психологической реабилитации в работе с детьми с нарушениями интеллекта и психическими заболеваниями являются:

o психологическая диагностика и коррекция познавательной сферы;

o психологическая диагностика и развитие эмоционально-волевой сферы личности;

o формирование положительных черт личности и развитие коммуникативной сферы личности.

Рассматривая задачи психологической реабилитации в работе с детьми с нарушениями слуха такие ученые как Т. Г. Богданова, Л. С. Вы-готский, Т. В. Розанова, И. М. Соловьев, Н. Д. Ярмаченко и другие обращают внимание на своеобразие психического развития детей с недостатками слуховой функции и установления путей компенсации нарушений различной сложности. Основы психологической реабилитации детей с нарушениями функций слуха базируются на раскрытии задач, которые ставит перед собой сурдопсихология. Ряд авторов, Н. М. Тро-фимова, С. П. Дуванова, Н. Б. Трофимова, Т. Ф. Пушкина выделяют следующие задачи:

o выявить закономерности психического развития людей с нарушенным слухом;

o изучить особенности развития отдельных видов познавательной деятельности личности;

o разработать методы психодиагностики и психокоррекции соответствующих нарушений;

o изучить проблемы интегрированного обучения и интеграции людей с нарушениями слуха в общество.

Задачами психологической реабилитации в работе с детьми с нарушениями слуха являются:

o развитие коммуникативной сферы личности;

o формирование адекватной самооценки и уровня притязаний;

o формирование положительных черт личности;

o установление возможностей и путей компенсации нарушений различной сложности.

Задача психологической реабилитации с детьми с нарушениями функций зрения опираются на основной задачей тифлопсихологии - изучение психики слепых и слабовидящих. Эта задача должна решаться в целом ряде аспектов:

o раскрытие основных закономерностей развития и проявлений психики, свойственных как лицам, нормально видят, так и лицам с дефектами зрения;

o раскрытие специфических закономерностей психических явлений, присущих только слепым и слабовидящим;

o установление зависимости развития и проявлений психики от степени и характера патологии зрения и времени возникновения дефекта

o выявление путей и механизмов компенсации и коррекции вторичных отклонений;

o теоретическое обоснование педагогических воздействий (методов и средств обучения и воспитания) на детей с аномалиями зрительного анализатора .

Кроме этих задач, ведущий ученый А. Г. Литвак считает, что основной задачей реабилитационной работы с целью интеграции инвалидов по зрению в обществе является установление или восстановление социальных контактов, то есть социально-психологическая адаптация (в пиздноослипших - реинтеграция).

Задачами психологической реабилитации в работе с детьми с нарушениями зрения являются:

o психологическая диагностика и коррекция познавательной, эмоционально-волевой сфер личности;

o формирование адекватной самооценки и уровня притязаний;

o формирование положительных черт личности;

o установление возможностей компенсации нарушений за счет интенсификации работы других анализаторов;

o формирование "чувства препятствия";

o выявление путей и механизмов компенсации и коррекции вторичных отклонений.

В основе эффективной реабилитации онкологического больного, как отмечает С. А. Мисяк, лежат творчество, духовность, они не только восстанавливают его здоровье, но и обеспечивают ей эволюционный путь развития. Предупреждение дальнейшего развития опухолевого процесса - тяжелая для достижения цель - как для больного, так и для врачей, социальных работников. Но именно творческий и духовный аспекты позволяют упростить цель, условно разбив ее на несколько фрагментов. Пациенту необходимо помочь определить стратегию своего развития - конструктивную, связанную с восстановлением телесного здоровья и развитием психологического здоровья, со стремлением к гуманистическим целей, формированием духовной культуры .

Задачами психологической реабилитации в работе с детьми с нарушениями работы внутренних органов являются:

o психологическая диагностика и коррекция познавательной, эмоционально-волевой сфер личности;

o снятия конфликтных эмоциональных состояний;

o снятия психического травматизма в связи с лечебными процедурами (операциями) из-за несоответствия надежды ребенка на быстрое лечение;

o психологическая адаптация к изменившимся условиям.

Труд - благороднейший исцелитель всех недугов.
Н.А. Островский

В последние десятилетия во многих странах мира необычайно возрос интерес к этой весьма важной и актуальной проблеме. В этих целях проводятся широкие исследования, задачами которых являются обоснование принципов и разработка методов реабилитации, реабилитационных программ и критериев эффективности их использования. Причина такого большого интереса - большое практическое значение реабилитации. Примером, в частности, может быть высокий процент больных, перенесших инфаркт миокарда, возвратившихся к своей прежней работе и привычному ритму жизни.
К числу причин большого интереса к проблеме реабилитации относятся: уменьшение числа инвалидов и большой процент людей, которые после перенесенных тех или иных заболеваний и травм, возвратились к своей профессиональной деятельности. В результате общество получает значительный социально-экономический эффект.
Термин «реабилитация» используется с давних пор в юридической практике применительно к лицам, восстановленным в правах, и происходит от латинского слова reabilitacio (восстановление). В медицине - это комплекс медицинских, педагогических, профессиональных и юридических мер, направленных па восстановление (или компенсацию) нарушенных функций организма и трудоспособности больных и инвалидов (БМЭ, т. 22, 1984, с.71).
Несмотря на широкое использование этого термина в медицинской науке и практике, в отношении сущности реабилитации, а также ее целей и задач до настоящего времени нет единой точки зрения. В одних странах под реабилитацией понимают только восстановление здоровья, в других - это понятие относится и к восстановлению трудоспособности, в третьих - к оказанию материальной помощи пострадавшим и т.д.
Во втором отчете Комитета экспертов Всемирной организации здравоохранения по реабилитации (1969 г.) ею названо сочетание и скоординированное применение медицинских, социальных, просветительных и профессиональных мероприятий, включающих обуче- ниє или переобучение инвалидов, для достижения реабилитантами по возможности наиболее высокого уровня функциональной активности.
В резолюции IX Совещания министров здравоохранения бывших социалистических стран реабилитация определена как система государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, на эффективное и раннее возвращение бальных и инвалидов в общество и к общественно полезному труду.
Итак, реабилитация значительно шире, чем восстановление здоровья. Реабилитация является важным достижением современной медицины, призванной не только вернуть здоровье больным и инвалидам, но и сохранить их профессиональную трудоспособность.
В медицине понятие «реабилитация» впервые было применено официально к бальным туберкулезом, когда в 1946 г. в Вашингтоне был проведен конгресс по реабилитации этих больных. Принято считать, что реабилитация восходит к годам Первой мировой войны, когда в Великобритании были созданы ортопедические госпитали для лечения инвалидов войны. В этих госпиталях широко применялась трудотерапия, проводившаяся под руководством квалифицированных рабочих. Опыт этих госпиталей был использован и в нашей стране в ортопедических и психиатрических лечебных учреждениях. Затем стала развиваться и медицинская педагогика, которая оказала большое влияние на становление реабилитации не только психических больных, по и соматических.
Однако корпи трудотерапии, как важной составной части реабилитации, уходят в далекое прошлое. Об этом, в частности, свидетельствуют древние рукописи об использовании лечения трудом (трудотерапия) в монастырях. По велению Петра I па Каменном острове в Санкт-Петербурге были созданы отделения для выздоравливающих матросов, где активно применялась трудотерапия.
Применение труда с лечебной целью в психиатрии относится к концу XVIII в. (Пипсль, Тыок и др.). В России в начале XIX в. организованный труд для лечения психических больных первыми применили И.Ф. Рюль и В.Ф. Саблер. Интенсивно развивали трудовую терапию как средство лечения хронических психических больных Н.Н. Баженов, В.И. Яковен- ко и др.
Принципы восстановительного лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями были разработаны в СССР в тридцатые годы нынешнего столетия (Г.Ф. Ланг). Не случайно видный американский кардиолог Рааб обращал в 1968 г. внимание на то, что ежегодно 5 миллионов американцев вынуждены были выезжать за пределы США в зарубежные центры здоровья, в то время как в СССР были тысячи санаториев и курортов - важных этапов реабилитации.

9.1. Цель, задачи и основы реабилитации

Целью реабилитации является оздоровление больного (инвалида) и оказание ему помощи в восстановлении или развитии профессиональных навыков с учетом специфики перенесенной им травмы или болезни. Варианты реабилитации:

1. адаптация реабилитанта на прежнем рабочем месте;
2. реадаптация - работа на новом рабочем месте с измененными условиями труда, но на том же предприятии;
3. работа на новом месте в соответствии с приобретенной новой квалификацией, близкой к прежней специальности, но отличающейся пониженной нагрузкой;
4. при невозможности реализации вышеизложенных пунктов полная переквалификация с последующим трудоустройством на том же предприятии;
5. переквалификация в реабилитационном центре с подысканием работы по новой специальности.

Основные задачи реабилитации:

1. ускорение выздоровления;
2. улучшение исходов травмы (болезни), в том числе профилактика осложнений;
3. направленность всех реабилитационных мероприятий на сохранение жизни больного;
4. предупреждение инвалидности или смягчение ее проявлений;
5. возвращение человека к активной жизни, трудовой и профессиональной деятельности;
6. возвращение в общество профессиональных кадров;
7. значительный экономический эффект для общества - вклад кадров, возвращенных в строй, плюс устранение затрат.

Таким образом, основные задачи реабилитации заключаются в том, чтобы сделать больного или инвалида способным к жизни в обществе, создать соответствующие предпосылки для вовлечения его в общественный трудовой процесс, исходя из того, что трудовая деятельность является не только необходимым социальным условием полноценного существования человека, но и подчас решающим фактором излечения
Основы реабилитации:

1. биологические - свойства организма человека адаптироваться к новым условиям в результате компенсаторно-восстановительных процессов;
2. психические - стремление человека к полезности для общества, которое выражается в производственной (профессиональной) деятельности и в социально-экономических отношениях;
3. морально-этические - принцип высокого гуманизма, моральный эффект для общества;
4. научно-медицинские - разработка, апробация и внедрение современных достижений медицинской науки и практики в области восстановительного и заместительного лечения;

Социально-экономические - полезность для общества, обусловленная профессиональными знаниями, жизненным и производственным опытом, а также экономический эффект реабилитации, значительно перекрывающий необходимые материальные затраты для ее осуществления. Так, по данным медиков США, при некоторых заболеваниях каждый вложенный в реабилитацию доллар возвращается 35 долларами. По нашим данным, 80% больных, перенесших инфаркт миокарда, после реабилитации приступили к трудовой деятельности.
Реабилитация достигается сочетанным применением реабилитационных мероприятий: медицинских, психологических, физических, педагогических, социальных, трудовых, технических и правовых, составляющих единый комплекс.

9.2. Медицинская реабилитация

Основные направления медицинской реабилитации:

1. ранняя диагностика болезни (травмы);
2. своевременная госпитализация;
3. полноценное лабораторно-инструмепталыюе обследование;
4. раннее комплексное лечение (режим, диета, медикаменты и др.);
5. контроль за динамикой болезненного процесса и эффективностью лечения;
6. определение прогноза течения болезни;
7. диспансерное наблюдение за больными после выписки из стационара с проведением лечебно-профилактических и оздоровительных мероприятий.

Таким образом, своевременное и полноценное лечение имеет решающее значение в эффективности реабилитационных мероприятий. Следовательно, лечение и реабилитация - это неразрывные части единого процесса. В связи со сказанным следует напомнить об одном неверном положении, высказанном Г. Раском, который назвал реабилитацию третьей фазой лечения. Речь шла о том, что реабилитация следует после острой фазы болезни и фазы выздоровления. Это положение неверно, так как реабилитационные мероприятия следует начинать как можно раньше, разумеется, с учетом состояния больного.
Итак, медицинские мероприятия (медицинская реабилитация) объединяют лечебные меры, направленные на восстановление здоровья. Их следует начинать тотчас по выявлении заболевания и проводить комплексно с использованием всех средств, способствующих развитию компенсаторных процессов и приспособительных реакций организма. Медицинские мероприятия в большинстве случаев проводятся на всех этапах реабилитации и нередко надолго сохраняются в плане диспансерного обслуживания.
В СССР была создана стройная система реабилитации больных и инвалидов, включающая в себя:

1. создание в амбулаторно-поликлиническом звене ряда кабинетов восстановительного лечения (физиотерапии, психотерапии, лечебной физкультуры и др.), объединенных в единый комплекс отделений восстановительного лечения. При многих из них были организованы группы здоровья, которые, кроме реабилитационного, имеют и профилактическое предназначение;
2. в стационарном звене были созданы как самостоятельные реабилитационные отделения, так и специализированные больницы восстановительного лечения для реабилитации определенных контингентов больных. К их числу относятся организованные в послевоенные годы госпитали для восстановительного лечения раненых и инвалидов Великой Отечественной войны. В системе поэтапной реабилитации лиц, перенесших инфаркт миокарда, большое значение принадлежало 24-дневному бесплатному лечению в специально созданных для этой цели санаториях;
3. широкая сеть домов отдыха, санаториев, в том числе специализированных;
4. создание профильных специализированных центров реабилитации (всесоюзные, республиканские), главным образом на базе головных (по проблеме) научно-исследовательских институтов.

9.3. Физическая реабилитация

Физический аспект реабилитации включает в себя все вопросы, относящиеся к применению физических факторов в восстановительном лечении больных.
Сюда относятся лечебная гимнастика и другие элементы лечебной физкультуры, интенсивные тренировки, санаторно-курортное лечение идо.
Физический аспект является частью медицинской реабилитации и предусматривает мероприятия по восстановлению трудоспособности больных путем применения лечебной физкультуры и проведения нарастающих по интенсивности физических тренировок.
Основное предназначение использования физических факторов - всемерное повышение физической работоспособности больных, инвалидов, лимитированной по болезни или инвалидности.
В отличие от медикаментозных средств.Использование физических факторов оказывает более широкое воздействие на центральную нервную и сердечно-сосудистую системы, обмен веществ и газообмен в легких.
Механизмы положительного воздействия физических нагрузок:

1. благоприятное влияние на регуляторные системы, что обеспечивает адаптационные процессы и выздоровление;
2. нормализация нарушенных функций различных органов;
3. становление, улучшение деятельности компенсаторно-приспособительных механизмов;
4. тренировка мышц, в том числе сердечной;
5. нормализация обмена веществ;
6. улучшение пищеварения, нормализующее влияние на желчеотделение и функцию кишечника;
7. укрепление защитной функции иммунной системы организма;
8. психологический эффект, благотворное влияние на эмоциональную сферу человека;
9. улучшение течения болезни, сокращение сроков лечения.

Пренебрежительное отношение к физическому аспекту реабилитации в прошлом приводило к весьма неблагоприятным последствиям: более затяжному периоду течения болезненного процесса и увеличению частоты осложнений. В результате неоправданно затягивались сроки постельного режима, стационарного лечения и нетрудоспособности больных. Следовательно, увеличивались и экономические затраты. Значительная часть больных была не в состоянии в течение первого года болезни вернуться к трудовой деятельности. У больных развивался страх активных движений, а также другие соматические расстройства, что значительно ухудшало эффективность проводимого лечения.
Более раннее и широкое применение физических факторов при комплексной реабилитации больных, например, при наличии инфаркта миокарда, улучшает течение болезни, предупреждает развитие ряда осложнений, сокращает сроки стационарного лечения и временной нетрудоспособности и предупреждает развитие инвалидности у большинства больных.
Применение физических факторов имеет ту особенность, что они эффективны только при адекватном назначении. Неадекватная физическая нагрузка не только бесполезна, но и может вызвать серьезные последствия. В настоящее время существуют точные и надежные методы определения индивидуального темпа, объема физических нагрузок, гарантирующих их эффективность и безопасность. Эти методы позволяют осуществлять контрольную функцию, т.е. получение точной объективной информации о реакции больных на расширение режима двигательной активности и введение новых элементов лечебной физкультуры. «Суть человеческого естества - в движении. Полный покой означает смерть» (Б. Паскаль).
Некоторые методологические аспекты применения физических нагрузок
а) Физические нагрузки - часть медицинской реабилитации, составная часть комплекса реабилитационных мероприятий. Одна физкультура без правильного питания, здорового образа жизни, полноценного отдыха, без отказа от алкоголя и курения не может обеспечить хорошее здоровье.
б) Физическую реабилитацию следует начинать как можно раньше. Говоря о стратегии физического воспитания и развития человека, следует помнить о необходимости преемственности осуществляемых мер на протяжении всех периодов индивидуальной жизни человека. Решать проблему физического воспитания и физического развития населения необходимо с дошкольного возраста, а затем в школах, училищах, институтах, на предприятиях и т.д.
в) Перед тем как приступить к физическим тренировкам, необходимо пройти серьезное медицинское обследование с использованием различных нагрузок. Ясно, что определение вида и интенсивности физической нагрузки и контроль над ее эффективностью должен взять на себя специалист этого дела - врач. Врач, давая советы, должен учитывать не только фактическое состояние здоровья человека, но и степень его физической подготовленности, тренированности.
г) Во всякий труд нужно входить постепенно. Не следует сразу перенапрягать свои усилия, а необходимо, входя в работу, развивать свои усилия постепенно.
д) Необходим контроль за эффективностью использования физических нагрузок. Оценка эффекта или, напротив сигнал к отмене или изменению характера и режима физических нагрузок.
е) Оптимальный выбор вида, темпа, интенсивности и продолжительности физических нагрузок с учетом состояния здоровья, индивидуальных особенностей организма и уровня его тренированности.
Повышение физической работоспособности с помощью лечебных и физических факторов не является самоцелью. Высокая физическая работоспособность зависит от хорошего состояния здоровья и является необходимым условием сохранения профессиональной активности. Таким образом, существует тесная связь между медицинским, физическим и профессиональным аспектами реабилитации. Применение физических факторов способствует сокращению сроков лечения, т.е. уменьшению экономических заірат на реабилитацию. Установлено благоприятное воздействие физических факторов на психологическое состояние больных. Следовательно, физический аспект реабилитации связан с другими реабилитационными аспектами - экономическим и психологическим.

9.4. Психологическая реабилитация

Цель психологической (психической) реабилитации - преодоление отрицательных реакций со стороны психики у больных и инвалидов, возникающих в связи с болезнью или инвалидностью. Конечной целью любых реабилитационных программ является восстановление личностного и социального статуса больного (инвалида). Для достижения этой цели необходим комплексный интегральный подход к больному человеку (инвалиду) с учетом не только клинико-биологических закономерностей болезни, но и психосоциальных факторов, особенностей окружающей его среды.
Психологический аспект реабилитации имеет у многих больных и инвалидов не меньшее значение, чем физический. Так, например, почти в половине случаев психические изменения и психические факторы являются основной причиной, препятствующей возвращению человека к труду после перенесенного инфаркта миокарда.
Это вызвано, прежде всего, тем, что течение инфаркта миокарда часто сопровождается психическими нарушениями. Депрессия, «уход в болезнь», страх перед физическим напряжением, уверенность в том, что возвращение на работу может причинить вред сердцу, - все эти психические изменения могут свести на нет усилия кардиолога и методиста по лечебной физкультуре, стать непреодолимым препятствием для восстановления трудоспособности и решения вопросов трудоустройства.
Однако и при нормальном психическом состоянии особенности личности больного (инвалида), ее установка, характер психологической реакции на болезнь (инвалидность) существенным образом влияют на отношение к врачебным рекомендациям и во многом определяют уровень социальной активности после болезни или инвалидности.
В свою очередь, психические нарушения оказывают неблагоприятное воздействие на течение основного заболевания, нарушают функционирование различных органов.
Психологические мероприятия (психологическая реабилитация) неразрывно связаны с медицинскими, так как содействуют еще в период лечения психологической подготовке больного (пострадавшего) к необходимой адаптации, реадаптации или переквалификации при неполном восстановлении его профессиональных навыков.
Психологическая реабилитация имеет большое значение при подготовке больного к хирургическому вмешательству для вселения в пего веры в способность после операции продолжить трудовую деятельность и восстановить свою социальную полноценность.
Психопрофилактика и психотерапия облегчают реабилитацию на последующих этапах. Психологическая подготовка пострадавшего более эффективна, если ею занимается специалист - врач-психотерапевт,
Важнейшие задачи психической реабилитации - всемерное ускорение нормального процесса психологической адаптации к изменившейся в результате болезни (инвалидности) жизненной ситуации, профилактика и лечение развивающихся болезненных психических нарушений.
Решение этих задач возможно только на основе глубокого изучения всего диапазона психических изменений в динамике на всех этапах заболевания, природы этих изменений, анализа «внутренней картины» болезни, включая динамику доминирующих переживаний, исследование социально-психологических факторов, определяющих психическое состояние больного (инвалида) в разные сроки от начала болезни.
Основные психологические факторы, определяющие психическое состояние больных (инвалидов):

1. характер динамики основного болезненного процесса;
2. длительность постельного режима и сроков пребывания в стационаре;
3. характер инвалидности;
4. психогенное влияние медицинского персонала, семьи, других больных или инвалидов, друзей, родственников;
5. начало возвращения к трудовой деятельности.

Учет этих факторов и устранение тех из них, которые оказывают отрицательное воздействие, могут оказаться действенным средством психогигиены и психопрофилактики.
Основные методы психической реабилитации:

1. различные психотерапевтические воздействия (аутотренинг, гипноз и др.);
2. психогигиена;
3. психопрофилактика;
4. в некоторых случаях - лекарственные препараты психотропного действия;
5. благожелательная обстановка в семье и коллективе;
6. эстетотерапия;
7. физические тренировки;
8. лечение трудом (трудотерапия).

Трудовая деятельность имеет важное значение для сохранения и укрепления психики больного (инвалида). Так, изучались показатели психического состояния неработающих и работающих инвалидов, у которых до инфаркта миокарда психические нарушения не выявлялись. Разница оказалась разительной. Если среди неработающих инвалидов число лиц с психическими нарушениями составило 90,5%, то среди работающих инвалидов - лишь 13,3%.
Большое значение в психической реабилитации имеет благожелательная обстановка в семье и коллективе, в том числе и юмор, живительные свойства которого всегда высоко ценились.
К сожалению, недостаточно внимания уделяется состоянию психического здоровья населения. Довольно часто можно встретить людей, которые непростительно мало заботятся о своем психическом здоровье, а то и вовсе не думают о нем. Только халатностью можно объяснить отсутствие режима в работе и отдыхе, безрассудное отношение ко сиу и свободному времени и злоупотреблению вредными привычками. Разве не халатность это по отношению к своему здоровью и к здоровью окружающих, когда мы повышаем голос, сердимся и ругаемся? К сожалению, основные истины психогигиены далеко не так популярны, как правила сохранения физического здоровья. С одной стороны, люди меньше знакомы с условиями сохранения психического здоровья, с другой - не придают значения тому, что им известно. Все это может привести к развитию психических расстройств.

9.5. Профессиональный аспект реабилитации

Первоначально реабилитация отождествлялась с восстановлением трудоспособности, которая, в свою очередь, является критерием эффективности реабилитации. Профессиональный аспект реабилитации шире. Это не просто восстановление трудоспособности, а восстановление профессиональной деятельности. Профессиональный аспект реабилитации следует рассматривать с точки зрения не только восстановления утраченной трудоспособности, но и дальнейшей профилактики возможного ее снижения.
Успешное восстановление и сохранение трудоспособности является производным многих факторов: правильной экспертизы трудоспособности, систематической вторичной профилактики, а также выполнения программы, направленной на повышение физической и психической толерантности больных (инвалидов).
В докладе экспертов ВОЗ указывается, что «целью восстановления трудоспособности является не только стремление вернуть больного к прежнему состоянию, но и развить его физические и психические функции до оптимального уровня. Это означает вернуть больному самостоятельность в повседневной жизни, вернуть его к прежней работе или, если это возможно, подготовить больного к выполнению другой работы с полным рабочим днем, соответствующим его физическим возможностям, или подготовить к работе с неполным рабочим днем, или к работе в специальном учреждении для инвалидов».
В решении этих важнейших задач принимают участие не только клиницисты, по и специалисты смежных областей: профессиональной гигиены, физиологии и психологии труда, эргономики, трудового обучения и воспитания, трудового законодательства и др. Таким образом, в решении задач профессиональной реабилитации необходим комплексный подход и содружество различных специалистов, среди которых ведущими должны быть клиницисты.
Трудовые мероприятия (профессиональная реабилитация) заключаются в подготовке инвалидов к трудовой деятельности. Они должны начинаться как можно раньше и проводиться параллельно с медицинскими, психологическими и другими реабилитационными мероприятиями. Еще до получения определенных производственных навыков или переквалификации инвалид (больной) должен быть профессионально ориентирован в основных специальностях и знать требования к избираемой им профессии.
Трудовая (профессиональная) реабилитация завершается трудовым устройством инвалидов.
В соответствии с требованиями, предъявляемыми к трудоспособности и трудоустройству, профессия должна:

1. не усугублять тяжести общего состояния инвалида (больного);
2. способствовать наибольшим проявлениям способностей инвалида (больного);
3. обеспечить инвалиду (больному) максимальное удовлетворение;
4. соблюдать принцип соответствия физической работоспособности инвалида (больного) уровню энергозатрат при данной профессиональной деятельности.

Трудотерапия, несомненно, способствует восстановлению физической работоспособности, оказывая и благоприятное психологическое воздействие на инвалида (больного). Не случайно Целье говорил, что «безделье ускоряет наступление старости, труд продлевает пашу молодость». А. П. Чехов писал: «Надо поставить свою жизнь в такие условия, чтобы труд был необходим. Без труда не может быть чистой и радостной жизни».
Трудотерапия меняет отношения инвалидов с другими людьми, т.е. улучшает его социальную реабилитацию. Различают функциональную трудовую терапию, направленную на восстановление нарушенных функций организма в связи с болезнью, и производственную, подготавливающую больного (инвалида) к трудовой деятельности и помогающую восстановить профессиональные возможности инвалида (больного).
М.С. Лебединский и В.Н. Мясищев (1966) выделяют несколько сторон лечебного воздействия труда: стимуляция жизненных процессов и повышение сопротивляемости организма; отвлечение от болезненных переживаний; укрепление интеллектуально-волевых качеств в соответствии с условиями и требованиями реальности; повышение психического тонуса инвалида (больного); освобождение его от чувства своей неполноценности и ущербности; восстановление связи инвалида (больного) с коллективом.
Деятельный образ жизни является одним из средств, стимулирующих умственное и физическое развитие человека. В процессе трудовой деятельности происходит формирование полноценной личности. Бездеятельный образ жизни ведет к слабости, снижению уровня жизненных функций организма.
Труд должен доставлять радость, не быть обременительным, не приводить к утомлению, соответствовать физическим возможностям организма. При выполнении любой работы высокая работоспособность достигается не сразу. Для этого требуется определенное время, так называемый период врабатываемости. Поэтому во всякий труд надо входить постепенно, как бы набирая темпы. Стремительное начало в работе приводит к преждевременному утомлению. Постоянный труд положительно влияет на организм человека в любом возрасте.
Некоторые мудрые изречения:
«Праздность более утомляет, чем труд» (П. Вовернарт);
«Нет ничего более невыносимого, чем безделье» (Ч. Дарвин);
«Труд - наилучшее лекарство, нравственное и эстетическое» (Ана- толь Франсе);
«Отдых после умственного труда нисколько не состоит в том, чтобы ничего не делать, а в том, чтобы переменить дело. Труд физический является не только приятным, но и полезным отдыхом после труда умственного» (К.Д. Ушинский).
Трудотерапия - важный фактор в системе реабилитационных мероприятий. Ведь часто из-за соматических и психических расстройств человек надолго отрывается от любимой работы и коллектива, начинает забывать ранее приобретенные трудовые навыки. При хронических заболеваниях именно безделье, отрыв от систематической работы являются главными факторами, которые вызывают инертность, безразличие, пассивность, отход от друзей. Задачей и целью трудотерапии яв- ниются не дать больному (инвалиду) возможность впасть в безделье, нос становить его активное отношение к труду и вновь создать начинающие утрачиваться стереотипы трудовой деятельности с их комплексом социальных связей. Целесообразная работа в коллективе помогает найти обратный путь в коллектив и общество. Активный и разнообразный режим дня способствует еще и тому, что тускнеют и становятся менее актуальными мотивы, определяющие, поведение больного (инвалида), то есть болезненные переживания и явления.
Великий отечественный педагог К.Д. Ушинский писал: «Материальные плоды трудов составляют человеческое достояние, но только внутренняя, духовная, животворная сила труда служит источником человеческого достоинства, а вместе с тем и нравственности, и счастья».

9.6. Другие аспекты реабилитации

Педагогические мероприятия в большинстве случаев относятся к детям и подросткам с врожденными или приобретенными дефектами. Для их обучения и воспитания была создана сеть специализированных учреждений.
Технические мероприятия (техническая реабилитация) предусматривают применение достижений научно-технического прогресса для восстановления функциональной полноценности организма инвалида (больного) и для включения его в общественно полезный труд. Практически технические средства широко используются на всех этапах восстановительного процесса. Особенно велика роль их при повреждениях опорно-двигательного аппарата (протезирование, различные средства передвижения ит. п.).
Правовые мероприятия реализуют гарантии, обусловленные Конституцией России. Наряду с этим инвалидам обеспечены дополнительные гарантии, например, нуждающимся в облегченных условиях труда предоставляется работа в соответствии с трудовой рекомендацией ВТЭК.
Социальный аспект реабилитации - это часть единого целого, каким является комплексный процесс реабилитации, и его следует, конечно, рассматривать во взаимодействии с другими аспектами реабилитации. Медицинская, профессиональная и техническая реабилитация, вместе взятые, обеспечивают социальную реабилитацию больного (пострадавшего), восстановление его нормальных отношений в обществе, в первую очередь в сфере труда. В результате преодолевается связанное с инвалидностью чувство социальной неполноценности, устраняется сосредоточение инвалидов всего внимания на своем увечье или болезни, он обретает веру в собственные силы.

Социальный аспект реабилитации предусматривает изучение влияния социальных условий на болезнь (травму), выявление механизмов их действия, что дает возможность устранить причины, мешающие эф- елективному восстановлению личности обществе. В социальный аспект реабилитации входят многие вопросы: влияние социальных факторов на развитие и последующее течение болезни, на эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий, социальное обеспечение инвалидов, наличие свободных трудовых мест, вопросы трудового и пенсионного законодательства, взаимоотношения больного (инвалида) и общества и т. д.
Социальный аспект реабилитации предусматривает и применение социальных методов воздействия на больного (инвалида) для успешного восстановления личности, как социальной категории, путем организации соответствующего образа жизни, устранения воздействия социальных факторов, мешающих успешной реабилитации, восстановлению или усилению социальных связей. В решении задач социальной реабилитации особенно велика роль государства.
Экономический аспект реабилитации. Эффективная реабилитация, как это уже установлено, по отношению ко многим болезням и травмам снижаст расходы государства на лечение и социальное обеспечение за счет сокращения сроков лечения, предотвращения нетрудоспособности, уменьшения размеров и количества пособий по инвалидности, сохранения опытных квалифицированных профессиональных кадров.
Так, например, японцы давно уже выяснили, как полезны для производства хорошая физичсская подготовленность и здоровье рабочих. На предприятиях организованы перерывы для физических упражнений. В свободное от работы время рабочие посещают оздоровительные центры. Учитывая такое внимание к физической подготовленности рабочих, нетрудно понять, почему производительность труда в Японии самая высокая в мире.
В настоящее время специальные оздоровительные программы применяются и на предприятиях США. С 1979 по 1982 г. в такие программы было вложено около 2 млрд. долларов. Эти программы используются для повыше:іия тонуса людей в рабочее время. Но оказалось, что эти мероприятия также улучшают и отношение к работе, уменьшают текучесть кадров, снижают расходы на нетрудоспособность и страховые выплаты. После введения оздоровительной программы в компании «Пру- денчшэл» уровень временной нетрудоспособности упал на 59%, что за год дало 248 ООО долларов прибыли.

9.7. Этапы реабилитации

Всемирная организация здравоохранения предложила следующую классификацию фаз реабилитации:
а) больничная фаза, начинающаяся с момента поступления больного (пострадавшего) в стационар;
б) фаза выздоровления (реабилитационные мероприятия выполняются в центрах реабилитации, поликлиниках, санаториях);
н) фіш поддерживающая, которая длится всю жизнь и проводится при длительном диспансерном наблюдении.
В рамках каждой из этих фаз решаются в том или ином объеме задачи каждого вида реабилитации. Эффективность всей системы реабилитации больных определяется тем, насколько успешно будут решаться задачи каждой из фаз реабилитации. При этом от того, какие задачи ставятся перед каждой из фаз реабилитации, зависят продолжительность фазы и ее организационная структура.
Целью больничной (стационарной) фазы реабилитации является восстановление физического и психологического состояния здоровья настолько, чтобы больной был подготовлен к проведению второй фазы реабилитации.
По завершению больничной фазы реабилитации больной оказывается подготовлен к выполнению программы фазы реабилитации - фазы выздоровления. Выполнение этой программы оптимально осуществлять в специализированных реабилитационных отделениях местных санаториев, являющихся по своим задачам и оснащенности загородными реабилитационными центрами. Эта фаза реабилитации является, по существу, рубежом между периодом, когда человек находится в статусе больного и возвращением его в семью, к активной деятельности. Основная цель второй фазы реабилитации - - подготовить больного к активной жизни - возвращению в семью, к рациональной перестройке жизненного уклада, изменению некоторых привычек, к систематическому проведению профилактических мероприятий, включая вторичную профилактику. Задачи физического, физиологического и других аспектов реабилитации решаются в этой фазе на новом, по сравнению с больничным этапом, уровне.
По завершении фазы выздоровления больной вступает в третью (поддерживающую) фазу реабилитации, целью которой является поддержание достигнутого уровня физической работоспособности с некоторым ее увеличением у ряда больных, завершение психологической реабилитации уже в условиях возобновления его социальной жизни и предупреждение прогрсссирования заболевания. Решение всех задач третьей фазы реабилитации возможно только при отработке организационной структуры се в условиях районной поликлиники.
Во второй и третьей фазах реабилитации следует энергично проводить мероприятия вторичной профилактики, которая включает в себя борьбу с первичными факторами риска, играющими роль в возникновения данного заболевания. Основная задача вторичной профилактики - предупреждение прогрессирования заболевания, его рецидивов и развития осложнений. Составными частями вторичной профилактики являются: лечебная физкультура, лечебное питание, физиотерапевтические процедуры, медикаментозное лечение и др.

Единая система борьбы с хроническими заболеваниями должна быть построена по типу последовательности и преемственности этапов: первичная профилактика - распознавание болезней, лечение их - реабилитация - вторичная профилактика. Эффективность реабилитационных и профилактических мероприятий обусловлена тесным контактом (пре- емственностыо) врачей больницы, реабилитационного центра, поликлиники, санатория. Практика показала, что использование реабилитационных мероприятий наиболее эффективно тогда, когда они проводятся в системе диспансерного наблюдения.
Государственные структуры должны субсидировать научные исследования по созданию новых высокоэффективных реабилитационных программ, материально-техническую базу, обеспечивающую проведение реабилитационных мероприятий, систему наблюдения.

9.8. Основные принципы реабилитации

К их числу относятся:
а) Реабилитация больных (инвалидов) - это многоплановый, неразрывный процссс - единый комплекс лечебных, реабилитационных, профилактических и оздоровительных мероприятий. Реабилитация находится в органической связи с профилактикой заболеваний и составляет с нею единое целое. Действительно, в случае угрозы инвалидности реабилитационные мероприятия, применяющиеся в комплексе с лечебными, являются профилактикой инвалидности, а при ее наличии - становятся первым этапом борьбы с нею. Данный принцип отражает единство лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий.
Во-первых, ранняя диагностика заболеваний, выявление начальных форм заболеваний, лежащих в основе диспансеризации, являются основой наиболее эффективных реабилитационных мероприятий. Во- вторых, учет и динамическое наблюдение за лицами с хроническими заболеваниями или последствиями травм - важное условие для решения задач реабилитации.
б) Необходимость использования комплекса различных реабилитационных мероприятий с участием медицинских работников, психологов, педагогов, специалистов физической культуры, юристов и др.
в) В зависимости от объема и сложности задач, решаемых реабилитацией, от условий, возможностей и индивидуальных показаний для ее проведения могут быть использованы разные системы реабилитации, различающиеся между собой количеством этапов реабилитации и длительностью лечения.
г) Реабилитация предполагает использование единых методических и организационных подходов к решению таких вопросов, как установление степени нарушений функций органов и систем организма, определение трудоспособности и трудового прогноза, разработка плана восстановительных мероприятий.
д) Как можно раннее начало реабилитационных мероприятий, которые должны быть неотъемлемой частью лечебных мероприятий, органически их дополнять.
е) Выбор реабилитационных мероприятий, которые наиболее эффективны и обеспечивают скорейшее выздоровление пострадавшего и возвращение его в коллектив, к основному общественно полезному труду. Разумеется, что выбор осуществляется с учетом состояния больного (инвалида), характеристики и тяжести болезненного процесса и переносимости того или иного реабилитационного воздействия.
ж) Реабилитационные мероприятия должны осуществляться непрерывно, последовательно и преемственно.
з) Важным условием эффективности реабилитации больных (инвалидов) является се индивидуальность. В реализации этого положения решающая роль принадлежит врачебно-трудовой экспертизе, во время которой устанавливается степень функциональной недостаточности и трудоспособности. В зависимости от состояния больного (инвалида) в динамике вносятся соответствующие коррективы в объем реабилитационных мероприятий. Реабилитация, если речь идет об инвалиде, рассматривается как непрекращающийся процссс, так как он нуждается в постоянном медицинском наблюдении и социальной защите.
и) При составлении плана реабилитационных мероприятий следует учитывать индивидуальные особенности личности реабилитируемого и течения у пего болезненного процесса, втом числе его психосоциальные, биологические особенности и связи с трудовым коллективом, возраст, образовательный ценз, специальность, ссмсйио-бытовую обстановку.
к) Планируя реабилитационные мероприятие, необходимо соблюдать соответствующие санитарно-гигиенические рекомендации, особенно при проведении трудотерапии и профессиональной подготовки, .требования по охране труда, санитарно-эпидемиологические нормы н условия лечебно-профилактической помощи.

9.9. Некоторые аспекты реабилитации инвалидов

По данным ООН, в мире каждый десятый житель планеты - инвалид.
В энциклопедическом словаре реабилитация инвалидов рассматривается как «комплекс медицинских, педагогических и социальных мероприятий, направленных на восстановление (или компенсацию) нарушенных функций организма, а также социальных функций и трудоспособности больных и инвалидов». Как видно из этого определения, в понятие «реабилитации» входят: функциональное восстановление или компенсация того, что нельзя восстановить, приспособление к повседневной жизни и приобщение к трудовому процессу больного или инвалида.
Патологические процессы, развивающиеся в результате болезни, с одной стороны, нарушают целостность и естественность функционирования организма, а с другой - вызывают у инвалида комплексы психологической неполноценности, характеризующиеся тревогой, потерей уверенности в себе, пассивностью, изолированностью или, наоборот, эгоцентризмом, агрессивностью, а подчас и антисоциальными установками.
Создание оптимальных условий для жизнедеятельности, восстановления утраченного контакта с окружающим миром, успешного лечения и последующих коррекций, психолого-педагогической реабилитации, социально-трудовой адаптации и интеграции этих людей в общество - первостепенная государственная задача.
В декларации ООН о правах инвалидов (1975 г.) говорится: «Инвалиды имеют все права на уважение их человеческого достоинства, па образование, профессиональную подготовку, восстановление трудоспособности, па максимальное проявление своих возможностей и способностей, па ускорение процесса их социальной интеграции».
Любая патология, которая привела человека к инвалидности, независимо от вызвавшей ее причины и нозологической формы непременно отражается па двигательной функции. Малоподвижность инвалида приводит к гипокинезии и гиподинамии, проявляющиеся целым рядом негативных последствий: снижение функциональных возможностей и работоспособности, нарушение социальных связей и условий самореализации, потеря бытовой и экономической независимости, что, в свою очередь, вызывает стойкий эмоциональный стресс. Поэтому борьба с гипокинезией - это избавление от ряда негативных изменении всех органов, это профилактика ряда заболеваний, это также становление адаптации инвалидов к жизни и профессиональной деятельности.
Привлечение инвалидов к занятиям физкультурой и спортом - наиболее целесообразное реабилитационное мероприятие. Активная физическая культура - это средства, приемы и методы физического воспитания для формирования у инвалидов и лиц с ограниченными функциональными возможностями жизненно и профессионально необходимых двигательных умений и навыков, развития и совершенствования физических, психических, функциональных и волевых качеств и способностей, позволяющих им обрести самостоятельность, бытовую и психологическую независимость, совершенствоваться в профессиональной деятельности, уметь отдыхать.
Помимо основных принципов реабилитации при проведении реабилитационных мероприятий у инвалидов необходимо соблюдать принцип партнерства - включение самого инвалида и членов его семьи в лечебно-восстановительный процесс, привлечение их к участию в восстановлении тех или иных функций и социальных связей.
К числу наиболее распространенных врожденных пороков развития относятся: умственная отсталость, дефекты зрения, слуха и опорно-двигательного аппарата, причем эти пороки развития нередко сочетаются.

Особенности реабилитации детей с умственной отсталостью

Распространенность этого порока развития в разных странах достигает 1-3%. Принято считать, что до 75% всех случвев умственной отсталости обусловлено генетическими факторами. Эти лица нуждаются в специальных методах воспитания и обучения. Очевидно, что характер реабилитационных мероприятий зависит от глубины умственного недоразвития. Так, лица с относительно не глубоким интеллектуальным недоразвитием могут обучаться по специальной школьной программе и получить доступные профессиональные навыки. В то же время у лиц с глубокой умственной отсталостью невозможны ни школьное обучение, ни профессиональная ориентация. По данным ряда исследователей, занятия физической культурой способствуют улучшению психического развития детей и инвалидов.

Особенности реабилитации при дефектах зрения и слуха

Свыше 40 млн. человек во всем мире и более 500 тыс. в США оцениваются юридически как слепые (незрячие), и каждый год теряют зрение еще миллион человек. Ведущая роль в происхождении врожденных дефектов зрения и слуха принадлежит генетическим факторам. Степень выраженности дефекта зрения или слуха имеет большое значение для возникновения вторичных нарушений развития ребенка (расстройства нервно-психического развития). При небольшом дефекте слуха - тугоухости существует возможность нарушения самостоятельного овладения речью, а полная глухота при отсутствии специального обучения обычно приводит к немоте.
При слепоте и глухоте задерживается развитие навыков общения, нарушаются формирование предметных представлений (из-за отсутствия контакта, общения) и развитие эмоциональной сферы. Оба вида нарушений требуют соответствующей коррекции. Общие закономерности дефектов зрения и слуха: недоразвитие способностей к приему, переработке, хранению информации и недостаточность словесного опосредования. В результате возникает тенденция к определенному замедлению темпа развития мышления, в частности процессов обобщения и отвлечения. К числу мероприятий коррекции при дефектах зрения и слуха основная роль принадлежит стимуляции развития остаточного слуха и зрения.
У слепых часто имеет место гипокинезия (гиподинамия), поэтому попятно большое значение адаптивной физической культуры. Обучение слепых детей и их родителей проводится на специальных курсах обучения по программам:

1. академической (получить образование);
2. профессиональной (помочь слепым подготовиться к трудовой деятельности);
3. самосовершенствование (изучение для внутреннего удовлетворения и радости).

Особенности реабилитации при дефектах нижних конечностей

Из всех нуждающихся в профессиональной реабилитации 70% - лица с дефектами опорно-двигательного аппарата.
Реабилитация лиц с дефектами опорно-двигательного аппарата не должна ограничиваться только медицинскими и физическими реабилитационными мероприятиями, но также должна включать коррекцию нервно-психических расстройств, которые, в свою очередь, могут отразиться на формировании интеллектуального развития. У этих индивидов нередко отмечается склонность к невротическим расстройствам. Причинами этих расстройств являются: двигательная недостаточность и сверхопека при воспитании. Система коррекционного воспитания и обучения, формирующая у инвалида чувство своей нужности, полезности в известной степени препятствует возникновению личностных качеств, связанных с ощущением своей физической неполноценности. Этому способствуют, в частности, социальные программы (системы) воспитания и обучения.
Потеря нижней конечности (конечностей) приводит к снижению трудоспособности и двигательной активности (гипокинезия, гиподинамия), нарушениям обмена веществ и функционального состояния центральной нервной системы, является серьезной психологической травмой и стрессорным фактором. Гипокинезия и расстройства обмена углеводов и липидов (повышение содержания холестерина в крови). Наиболее выраженные нарушения отмечаются со стороны аппаратов кровообращения и дыхания (снижение сократительной функции сердца, тенденция к повышению артериального давления и др.). Следовательно, у этой группы инвалидов имеется высокая угроза развития таких заболеваний, как гипертоническая болезнь, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца. Адаптивная физическая культура способствует формированию нового функционального состояния (специальной системы адаптации), характеризующегося приспособлением к дефекту, компенсацией нарушенных функций внутренних органов, нормализацией обмена веществ, психической и эмоциональной деятельностью, предупреждением развития различных заболеваний.
Эффективность физических тренировок обусловлена структурой движений, последовательностью, регулярностью, частотой и продолжительностью занятий, интенсивностью выполнения физических упражнений, индивидуальным подходом к выбору их, оптимальным режимом отдыха.
В экономически развитых странах подсчитано и доказано, что средства, вложенные в инфраструктуру, адаптированную для нормальной жизни инвалидов, полностью себя оправдывают. При этом не только уменьшаются затраты на лечение инвалидов и сокращается число людей, вынужденных отрываться от основных видов деятельности, ухаживая за заболевшими родственниками, но и более эффективно используется трудовой потенциал самих инвалидов, повышается их жизненный уровень. Кроме того, резко снижается социальная напряженность, создается благоприятная морально-психологическая обстановка в обществе.

Контрольные задания

1. Определение целей и задач реабилитации.
2. Задачи и содержание медицинской реабилитации.
3. Задачи и содержание физической реабилитации.
4. Задачи и содержание психологической реабилитации.
5. Содержание профессиональной реабилитации.
6. Характеристика этапов реабилитации.
7. Основные принципы реабилитации.
8. Особенности реабилитации инвалидов.

Психологическая реабилитация детей с ограниченными возможностями является одной из ведущих задач, решение которой предусмотрено, как известно, в реабилитационных центрах. Ее актуальность определяется тем, что в подавляю­щем большинстве случаев у детей наблюдаются разнообраз­ные нарушения и расстройства психологического характе­ра, дисгармонии в психическом развитии, которые суще­ственным образом затрудняют возможность их успешной социальной интеграции.

Под психологической реабилитацией понимается сис­тема специальных и целенаправленных мероприятий, за счет которых происходит восстановление (формирование, развитие) различных видов психической деятельности, психических функций, качеств и образований, позволяю­щих инвалиду успешно адаптироваться в среде и обще­стве, принимать и выполнять соответствующие соци­альные роли, достигать высокого уровня самореализации.

Предваряющим любые мероприятия по психологической реабилитации является этап психодиагностики, в ходе кото­рого за счет оценки особенностей актуального психического развития ребенка, прогноза возможностей его развития про­исходит определение не только показаний к психологической

реабилитации, но и формулируются цели реабилитационных мероприятий, выясняется их содержание, определяются оп­тимальные варианты методических приемов и средств реаби­литации. На основании ее результатов базируется составле­ние программы психологической реабилитации. При этом важную роль в обеспечении адекватности, перспективности, целевых установок психологической реабилитации играют соответствующая клинико-физиологическая информация, ха­рактеризующая динамику и прогноз течения заболевания, све­дения о социальном статусе ребенка и его семьи.

Таким образом, на диагностическом этапе сопоставления индивидуальной программы реабилитации определяются показания к психологической реабилитации, к которым в первую очередь относятся:

- нарушения в развитии психических функций (восприятия, памяти, внимания, мышления, психомоторики и т.п.);

- патологические нарушения на уровне личности (неврозоподобные или психопатоподобные);

- расстройства эмоционально-мотивационной сферы (по­вышенная возбудимость, эмоциональная неустойчивость,тревожность и т.п.);

- общие нарушения интеллектуального, умственного разви­тия (умственная отсталость, задержка умственного развития);

- неадекватное отношение к заболеванию, физическому (внешнему) дефекту, обуславливающее нарушения поведения.

Ко второму классу показаний следует отнести те особен­ности психологического развития ребенка, которые не явля­ются патопсихологическими, но тем не менее, могут суще­ственно затруднять возможность его социальной интеграции. В их число входят:

- недостаточное усвоение навыков общения, низкий уро­вень коммуникативной активности;

- неадекватность уровня притязаний, самооценки, критики;

- узость круга интересов, недостаточность социальной опосредованности ценностных ориентации;

- чрезмерная психологическая зависимость от ближайшего окружения, социальный инфантилизм.

Третий класс показаний определяется условиями социаль­ной среды, внутрисемейных отношений, непосредственным образом влияющих на особенности психического развития ребенка. К ним относятся:

Дисгармонии во внутрисемейных отношениях в целом, в диадах "ребенок - мать", "ребенок - отец", в частности;

Различного рода нервно-психические расстройства, вы­являемые у родителей;

Асоциальное поведение членов семьи;

Нерациональность доминирующих форм семейного вос­питания (типичным здесь является гиперопека);

Нерациональность отношения родителей к различным реабилитационным мероприятиям, неадекватность их оцен­ки жизненных перспектив ребенка.

Одной из важных задач, решаемых в ходе диагности­ческого этапа, является определение психологического реабилитационного потенциала, под которым понимает­ся уровень сохранности психологических способностей и задатков, механизмов психических функций, позволя­ющих при определенных условиях компенсировать или восстанавливать психологические нарушения.

При реализации мероприятий по психологической реаби­литации особая роль принадлежит контролю и подведению ее промежуточных итогов.

Завершающим этапом психологической реабилитации яв­ляется оценка ее эффективности и подведение общих итогов.

Собственно методический аппарат психологической реа­билитации включает в себя проведение мероприятий по пси­хологическому консультированию, психотерапии, психокор­рекции и психологическим тренингам. Так в отношении психологической консультации можно отметить, что как метод психологической реабилитации она является наиболее универсальной, может включать в себя элементы диагностики, психотерапии и психокоррекции, не имеет каких-либо противопоказаний и, напротив, показана практически во всех случаях. В принципе, психологическое консультирование необходимо проводить на начальном эта­пе диагностики заболевания ребенка. Сами дети в роли кон­сультируемых могут, как правило, выступать с 12-14 лет, до этого же консультируются родители.

Использование психотерапевтических методов реабилита­ции показано при системных расстройствах на уровне лично­сти (неврозоподобных и психопатоподобных), различных пси­хосоматических дисфункциях, нарушениях поведения, эмоционально-мотивационных расстройствах. Их эффективное применение может быть затруднено в ситуациях выраженных интеллектуальных нарушений, на ранних этапах онтогенеза, когда ребенок еще не владеет необходимыми навыками обще­ния и поведения. Как показывает опыт, реальное вовлечение ребенка в психотерапевтический процесс наблюдается ори­ентировочно с 4-летнего возраста. Существует множество пси­хотерапевтических техник: рациональная психотерапия, психосинтез, гештальттерапия, позитивная пси­хотерапия, поведенческая психотерапия, арттерапия, эстетотерапия, нейролингвистическое программирование. В работе с детьми наиболее целесообразно использование игровых, эмоционально насыщенных форм психотерапии, а также арттерапии (музыкотерапии, танцтерапии и т.п.). Здесь же следу­ет отметить, что проведение семейной психотерапии возмож­но как с активным вовлечением в ее процесс только родите­лей, так и родителей совместно с детьми. Психотерапия мо­жет быть как индивидуальной, так и групповой.

Психокоррекция, в отличие от психотерапии, например, в большей мере ориентирована не на патопсихологические, а

на "нормальные", но недостаточно адекватные для успеш­ной самореализации психологические проявления индиви­да (см. выше показания к психологической реабилитации второго класса). Но при этом в ее ходе могут широко исполь­зоваться и собственно психотерапевтические приемы. Од­ним из существенных ограничений использования психокоррекционных методов является также возраст ребенка, а наи­более эффективно ее применение в игровой форме.

Психологический тренинг решает более локальные по срав­нению с другими методами психологической реабилитации задачи. В зависимости от характера нарушений выделяют тре­нинг психомоторных функций, тренинг памяти, внимания, тренинг реактивности, коммуникативный тренинг, аутотре­нинг и т.п. Психотренинговые занятия, как правило, предъяв­ляют незначительные требования к интеллектуальному и куль­турному цензу ребенка и могут быть использованы на относи­тельно более ранних этапах онтогенеза. В ряде случаев целе­сообразно обучение родителей приемам тренинговых упраж­нений в целях их проведения в домашних условиях.

Практически все мероприятия по психологической реа­билитации (за исключением консультаций) подразумевают цикличность, последовательность проведения занятий, уп­ражнений, сеансов. Их эффективность в ряде случаев требу­ет до нескольких месяцев целенаправленной работы. Усло­вия РЦ, как правило, соответствуют этому требованию, так, проведение мероприятий возможно в условиях дневного ста­ционара. Как показывает опыт, ряд реабилитационных ме­роприятий (тренинговых, коррекционных) может успешно проводиться специалистами центра на дому у ребенка.

Индивидуальные программы психологической реабили­тации могут подразумевать необходимость использования совокупности различных методов (терапевтических, коррек­ционных, тренинговых). Это обуславливает и необходимость определенной специализации психологов, психотерапевтов, ответственных за реализацию данных программ. При этом психодиагностическая работа также требует специальной подготовки. Все сказанное позволяет считать целесообраз­ным выделение в РЦ специального психологического отде­ления, сотрудники которого будут ориентированы на прове­дение определенного круга необходимых мероприятий.

Существенно важной является оценка эффективности пси­хологической реабилитации. Она может проводиться путем контрольных психодиагностических обследований или пси­ходиагностических оценок поведенческих реакций ребенка. В данном случае предпочтительным является вариант оценки эффективности психологической реабилитации исходя из сте­пени решения ее концептуальных, а не локальных задач, а именно исходя из успешности овладения ребенком различны­ми видами и формами деятельности, адекватности и успеш­ности включения его в различные области социальных отно­шений, которые соответствуют возрастным нормативам.

Такую оценку целесообразно проводить не чаще 1-2 раз в году, а в качестве ее параметров следует использовать не толь­ко конкретные психологические, а социальные и поведен­ческие показатели.

В заключение, вероятно, следует указать на специфичес­кую роль, особое место психологической реабилитации в об­щем комплексе реабилитационных мероприятий. Она обус­ловлена, во-первых, тем, что в качестве объекта реабилита­ции выступают не только ребенок-инвалид, но и его семья, ближайшее окружение. Во-вторых, во многих случаях резуль­таты психологической реабилитации прямо и непосредствен­но предопределяют успешность восстановительного лечения, общего и профессионального обучения, бытовой реабилита­ции, т.е. обеспечивают эффективность других реабилитаци­онных мероприятий. В-третьих, именно результаты психоло­гической реабилитации предопределяют тот или иной соци­альный эффект различных реабилитационных мероприятий

Педагогическая реабилитация

Педагогическая реабилитация, имея своей основной це­лью обучение, воспитание и развитие ребенка для подготов­ки к жизни в обществе и профессиональной деятельности, для детей с отклонениями в развитии предполагает решение общих и специфических задач специальными методами и средствами. Педагогическая реабилитация представляет собой восстановление, коррекцию и компенсацию утра­ченных и нарушенных функций в процессе образования (как общего, так и специального) методами обучения, воспитания и развития.

В процессе образования детей с ограниченными возмож­ностями кроме общих целей обучения и воспитания реша­ются также задачи коррекции и компенсации нарушенных функций. Цель педагогической реабилитационной работы заключается в нормализации, исправлении (доразвитии) пси­хических и физических функций ребенка в процессе общего его образования, подготовки к жизни и труду и включает коррекционное обучение, воспитание и развитие.

Коррекционное обучение предполагает усвоение социаль­ного опыта специальными методами, учитывающими недо­статки психического и физического развития ребенка. Кор­рекционное воспитание - это воспитание типологических

свойств и качеств личности, инвариантных предметной спе­цифике деятельности (познавательной, трудовой, эстетичес­кой и др.), позволяющих адаптироваться в социальной среде. Коррекционным развитием достигается исправление (преодо­ление) недостатков развития, совершенствование физических и психических функций, сохранной сенсорной сферы и нейродинамических механизмов компенсации дефекта.

Компенсация дефекта педагогическими мерами реализу­ется с помощью специальных пособий, дидактического ма­териала, специальных приборов.

Учитывая сложность и разнообразие задач и средств пе­дагогической реабилитации, а также их зависимость от ха­рактера патологии, специфики отклонения в развитии, про­цесс педагогической реабилитации предваряется этапом ди­агностики и разработки педагогического аспекта комплекс­ной программы реабилитации.

В процессе диагностики решаются следующие задачи:

- выявляется уровень знаний об окружающем мире и ориентированность в пространстве и времени, уровень знаний и навыков по программному материалу (русский язык, математика, другие предметы), степень обучаемости, отношение к обучению, дефекты речи, социальная и бытовая адаптация и установки;

- производится психологическое обследование (выявля­ются особенности восприятия, памяти, мышления, эмоцио­нально-волевой сферы, поведения;

- собираются сведения о родителях, семье ребенка, усло­виях воспитания.

На основании этого комплексного обследования реша­ется вопрос о необходимом комплексе мер реабилитации, сроках контроля. Принимается решение о необходимости направления ребенка в то или иное специализированное учебно-воспитательное учреждение и о мерах, осуществляемых в условиях реабилитационного центра в зависимости от направлений осуществляемой здесь педагогической деятельности.

Как правило, в реабилитационных центрах находятся дети, воспитывающиеся в детских садах, обучающиеся в школах общего типа и на дому. Также в реабилитационных центрах могут организовываться специализированные груп­пы детского сада, школа или филиал школы со специализи­рованными классами с учетом особенностей контингента детей-инвалидов.

Организуются логопедические занятия, различные разви­вающие кружки по интересам и по трудовому воспитанию (кружковая работа может быть организована по единой сис­теме), занятия с тифло-, сурдо-, олигофренопедагогом по раз­витию зрительных, слуховых функций, интеллекта, социаль­но-трудовой интеграции, внешкольная работа (клубы, экс­курсии, летний отдых, праздники). Система кружковой ра­боты должна иметь коррекционную направленность: разви­тие моторики, слуха, зрения, речи, социально-бытовая адап­тация, профессиональная ориентация.

В реабилитационном центре могут быть организованы следующие кружки: рисования, лепки, музыкально-хоровой, рукоделия, шитья, изготовления художественных изделий (из кожи, бересты, соломки, дерева, керамики), ткацкий, вычис­лительной техники (в настоящее время имеется много инте­ресных и эффективных коррекционных компьютерных про­грамм для развития речи, слуха, зрения, интеллекта). Систе­ма кружковой работы может быть построена поэтапно в со­ответствии с программой трудового обучения для общеоб­разовательных коррекционных учебно-воспитательных уч­реждений (детских садов и школ).

1 этап (3-10 лет) - обучение ручному труду и элементарным трудовым навыкам, самообслуживанию.

2 этап (10-14 лет) - общетрудовая подготовка.

3 этап (14-17 лет) - предпрофессиональная и профессиональная подготовка.

При разработке содержания кружковой работы могут быть использованы разделы указанных программ трудового обучения.

Для детей с отклонениями в развитии при реабилитаци­онном центре было бы целесообразно организовать цикл занятий социально-психологической направленности, спо­собствующих их социальной адаптации и интеграции в об­щество. Этот цикл предполагает решение следующих задач:

- содействие самопознанию, саморегуляции личности;

- формирование образа собственного "Я", формирование адекватной самооценки и обучение саморегуляции;

- обогащение содержания и форм обучения;

- ориентировка в основных видах социальной активности, формирование социальной культуры;

- формирование здорового образа жизни, обучение навы­кам доврачебной помощи.

Уровень реализации этих задач меняется в зависимости от возраста и контингента. Цикл проводится совместными усили­ями педагогов, психологов, врачей, социальных работников.

При организации групп детского сада и школы педагоги­ческая деятельность организуется в соответствии с действу­ющими программами обучения и воспитания. Внеклассная и внешкольная работа организуется в соответствии с изло­женными выше положениями.

Определение эффективности реабилитационных педаго­гических мероприятий оценивается следующим образом. Результаты обучения, воспитания и развития оцениваются путем выявления уровня усвоения каждым ребенком содер­жания программ обучения и воспитания (в случае организа­ции групп детского сада и школы) для определения возмож­ности наиболее рационального дальнейшего продвижения в изучении программного материала или по результатам реализациипедагогического аспекта программы реабилитации.

В дошкольном воспитании оценка уровня усвоения про­граммы оценивается по трем уровням: выше нормы, норма и ниже нормы. Оценка производится три раза в год: в начале года, в середине (в целях корректировки индивидуальных программ воспитания) и в конце года для подведения итого­вых результатов за год и решения вопроса о возможности перевода в другую группу или учебно-воспитательное учреж­дение (общее или специализированное) для более эффектив­ной реабилитации, для направления в школу.

Оценка результатов осуществляется в процессе учета ус­певаемости (текущей, итоговой, на экзаменах) в баллах (от­метки от 5 до 1). Отметки отражают уровень усвоения про­граммы, предполагающей обучение, воспитание, коррекцию, посредством определения качества знаний, умений, навыков, сформированность качеств и черт личности, норм поведе­ния учащихся в соответствии с нормативами, установленны­ми образовательным стандартом.

Результаты воспитательной и внешкольной работы оцени­ваются по соответствию реабилитационной программе сте­пени достижения намеченных результатов по трем уровням и могут быть выражены в баллах: 5 - выше нормы, 3 - норма, 1 -ниже нормы. Эффективность результатов обучения и педаго­гической коррекции определяется уровнем усвоения про­граммного материала по сравнению с нормативами (заложен­ными в программу), который выражается в условных баллах: "5" - полное глубокое усвоение программного материала, вклю­чая дополнительный материал; «4» - полное усвоение про­граммного материала с незначительными пробелами в допол­нительном материале; "3" - усвоение программы на минималь­ном уровне; "2" - существенные пробелы в усвоении програм­мы; "1" - программа не усвоена.

Суммарный результат определяется по среднему баллу. При среднем балле ниже трех необходим кардинальный пе­ресмотр индивидуальной программы реабилитации. Средний балл выше 4,5 свидетельствует о высокой эффективнос­ти реабилитации.

На основании оценки эффективности реабилитационных педагогических мероприятий принимается решение о корректировке программы (в случае неэффективного ее выпол­нения) или продолжении ее реализации. По завершении каж­дого этапа программы конкретизируется, пополняется реаль­ным и мерами и сроками следующий этап. Все решения о корректировке и дальнейшей разработке педагогического аспекта программы реабилитации принимаются в коорди­нации с другими специалистами центра.

Педагогический аспект имеет очень большое значение для всего процесса реабилитации в целом, для наиболее полной реализации реабилитационного потенциала, интеграции ре­бенка в общество и вносит ощутимый вклад в повышение эффективности комплексной реабилитации. Прежде всего это коррекция и компенсация отклонений в развитии (слуха, зрения, интеллекта, двигательных нарушений, психологичес­ких нарушений) педагогическими методами коррекционной педагогики. Также именно в процессе обучения и воспита­ния происходят социализация, накопление жизненного опы­та, знаний, подготовка к активному участию во всех сферах деятельности, снижение имеющейся социальной недостаточ­ности. При тяжелом течении болезни методы лечебной пе­дагогики позволяют отвлечь ребенка от болезни.

Оптимальные результаты воспитания и обучения влияют на результативность других аспектов реабилитации: на вос­становление и компенсацию утраченных функций, их кор­рекцию (медицинский аспект), на развитие интеллекта и кор­рекцию психологических нарушений (психологический ас­пект), на решение проблем социального характера. И не слу­чайно ни одно реабилитационное учреждение не обходится без педагогической службы. И чем лучше и шире организо­вана эта служба, тем эффективнее осуществляются реаби­литация и интеграция ребенка в общество.

«В настоящее время реабилитация занимает весьма значительное место в сфере здравоохранения. Несмотря на то что появляются все новые определения значения реабилитации, наиболее точным до сих пор остается определение, данное Экспертным комитетом по меди­цинской реабилитации при ВОЗ в 1958г.: «Реабилитация - это процесс, цель которого - предупредить раз­витие предотвратимой инвалидности в период лечения заболеваний и помочь инвалидам в достижении макси­мальной физической полноценности, на которую они годны в рамках существующего заболевания или телесного недуга». 1

В сущности, реабилитация схожа с лечением. Но в отличие от лечения, целью которого является медико-био­логическое восстановление организма, реабилитация пред­полагает медико-социальное восстановление, где не теря­ются связи с трудовой, учебной и другой деятельностью» [К.С. Бахарева. Психологическая реабилитация в детском возрасте, С.6 ].

Отрывок из книги: Зборовский, К.Э. Группы самопомощи в технологии социальной реабилитации инвалидов. / К.Э.Зборовский. – МН.: Общественная организация «белорусская ассоциация социальных работников, 2008 – 156 с.

Болезнь не всегда проходит бесследно. Нередко остаются остаточные явления в виде болей, астении, опасений возврата заболевания-Могут быть социальные последствия: снижение физической активности, перемена профессии и др. Для того, чтобы восстановить доболезненное состояние здоровья, и существует система реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление физического (биологического), психического и социального статуса перенесшего болезнь человека, на выработку у него качеств, помогающих оптимальной адаптации к окружающей среде.

Вся реабилитационная работа строится на основополагающих принципах. Приведем во многом пересекающиеся и дополняющие друг друга перечни принципов, предположенных как зарубежными (Wright, й 1981), так и отечественными (Кабанов М.М., 1976) исследователями. К принципам, предложенным американскими авторами, относятся:

1) совершенствование компетентности перенесших болезнь;

2) оптимизация проведения пострадавших в необходимом для них окружении;

3) эклектичность в использовании различных методов;

4) повышение трудоспособности лиц с инвалидизирующими расстройствами;

5) существенно составной частью процесса реабилитации является надежда на лучшее;

6) продуманное повышение зависимости пациента может привести, в конечном счете, к увеличению степени его независимого функционирования в другом окружении и в другое время;

7) два основных типа реабилитационных вмешательств – это выработка умений и навыков пациента и организация поддержки со стороны окружения;

8) продолжительное медикаментозное лечение часто является необходимым, но редко оказывается достаточным компонентом реабилитационного вмешательства.

К принципам реабилитации, разработанным в Ленинградском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева, относятся:

Принцип партнерства. Больной является равноправным и активным партнером в восстановлении нарушенных болезнью функций и социальных связей;

Принцип разносторонности (разноплановости) усилий. В различных сферах жизнедеятельности: профессиональной, семейной, общественной, учебе, досуге и т.д.;

Принцип единства психосоциальных и биологических методов лечения;

Принцип ступенчатости прилагаемых усилий. От простой терапии занятостью, выполнения отдельных операций до сложных навыков и интеграции в общество.

М-М. Кабанов выделяет также этапы реабилитации:

восстановительной терапии - предупреждение развития нежелательных последствий с помощью терапии средой, стимуляции активности;

Реадаптации - приспособление к жизни во внебольничных условиях с учетом изъянов, нанесенных болезнью. Включает в себя:

Учение новой специальности, терапию занятостью и развлечениями, воспитательную работу с больными и их родственниками, поддерживающую лекарственную терапию;

Реабилитации или ресоциализации - восстановление индивидуальной и общественной ценности больного через рациональные быто- и трудоустройство, расширение общественных контактов.

Как видно из вышеизложекнного, психологический аспект реабилитации на всем ее протяжении предусматривает не только предупреждение или преодоление отрицательных реакций личности, возникающих в связи с болезнью и ее последствиями в различных сферах существования, но и увеличение способности личности успешно справляться с трудностями. Реабилитационные программы направлены на восстановление личного и социального статуса с помощью раскрытия, обогащения и использования психологического потенциала личности пациента, лечебной среды и его микросоциального окружения. Реализация этих целей осуществляется с помощью различных психотерапевтических подходов.

Поэтапные задачи психологического воздействия при реабилитации сводятся к следующим:

1) нормализация понимания здоровья и болезни, адекватное к ним

отношение;

2) достижение «истинного» желания лечиться;

3) психотерапевтическое объяснение методов лечения;

4) поддерживающее психотерапевтическое воздействие для полной стабилизации на всех этапах лечебно-восстановительного процесса.

5) подготовка больного к возможностям сосуществования с отдельными проявлениями своей болезни.

Необходимо обеспечить человеку с ограничениями жизнедеятельности сознание своей полноценности как члена общества вне зависимости от наличия тех или иных болеззненных проявлений и даже дефекта, восстановить чувство собственного достоинства и полезности для других, устранить пониженную самооценку и повышенную зависимость.

Врачу (психологу), специалисту по социальной работе важно знать, каким образом личность в ситуации болезни, в реальных социальных условиях способна воспринимать свою позицию и каким образом она эффективно воздействует на социальную среду. Это входит в понятие социальной компетентности (H. Schroder, М. Vоrwerg, 1978),

Существенными для социальной компетенции свойствами личности служат: коммуникабельность, способность к самоутверждению, к принятию решений и формированию правильного представления о себе самой. В ситуации болезни могут проявиться особенности межличностного общения больного, затрудняя или облегчая сотрудничество с ним медицинских и социальных работников в процессе реабилитации (контакт с экстравертами легче, чем с интровертами). Важным для сотрудничества с больным является учет в коммуникативных свойствах личности, тенденции к независимости или доминированию, к зависимости или стремлению быть опекаемым. В первом случае больные, инвалиды бывают недоверчивы, критичны и претенциозны к проводимым лечебным мероприятиям, занимают защитную позицию относительно предъявляемой им помощи, отрицательно реагируют на руководящее отношение со стороны специалиста. Некоторые из них убеждены. болезнь освобождает их от всех прежних обязанностей, ставит в привилегированное положение. Реабилитационная работа с такими больными достаточно трудна, требует огромных усилий по вовлечению их в трудовые процессы и активное взаимодействие с социальной средой. Для больных со склонностью к зависимости и потребности в опеке может быть характерна другая крайность - перекладывание на специалиста по социальной работе, врача, психолога решения всех своих проблем, упрочение роли больного. Этому надо противодействовать путем повышения самостоятельности пациента в принятии жизненных решений.

Другим, более глубоким уровнем решения психологических задач

реабилитации является учет потребностей и мотивов больных. Болезнь

или инвалидность и ее последствия активируют (иногда снижают) такие потребности, как потребность в безопасности, признании, эмоциональных контактах, нужности другим людям, самоутверждении и самореализации. Знание этих потребностей позволяет специалисту по социальной работе, врачу или психологу решать конкретные психологические цели реабилитации, добиваясь повышения пониженной самооценки больного, углубление познания больным самого себя и окружающих его людей, уважения к себе и другим, интереса к работе и духовным ценностям, активности и ответственности, укрепления и развития в больном устойчивой веры в выздоровление.

Большое значение для психологической реабилитации больных и инвалидов имеет терапевтическая среда - рационально направляемая система отношений больных с окружением (по М.М. Кабанову, 1977). Поведение обслуживающего персонала, его взаимоотношения с человеком, имеющим ограничения жизнедеятельности, должны строиться на основе двух важных принципов:

Во-первых, не поддерживать неадекватных стереотипов поведения пациента (зависимости, необщительности или агрессивности);

Во-вторых, способствовать оптимальному самовыражению реабилитанта, адекватным формам его поведения, его активности и ответственности в процессе реабилитации.

Один из принципов реабилитации - принцип разносторонности усилий - требует объединенного участия в реабилитационной программе различных специалистов (врача, психолога, специалиста по социальной работе и др.), которые координируют свои действия по единому, согласованному плану реабилитации клиента. Каждый специалист обладает профессиональными знаниями в своей области и наилучшим образом может их применять. Без психолога невозможно правильно оценить психологические отклонения пациента, выяснить мотивы поведения, особенности взаимоотношений и др., без специалиста по социальной работе будет затруднен поиск адекватной для больного работы, отстаивание его интересов, тренинг социальных навыков и др.

Микросоциальное окружение при правильном подходе к пациенту тоже может играть роль терапевтической среды, а при неправильном - мешать реабилитационному процессу. Из сказанного вытекает необходимость повышения уровня знаний членов семьи о болезни, ее последствиях, как вести себя с заболевшим родственником. Специалисту по социальной работе, психологу следует по возможности руководить взаимоотношениями в семье больного, направлять их в русло, наиболее благоприятствующее выздоровлению, в частности, чтобы не было ни невнимания (безразличия) ни сверхопеки. Важна также подготовка больного или инвалида к правильному пониманию интересов других членов семьи, их чаяний, потребностей, требований к его положению. Человек, имеющий ограничения жизнедеятельности, должен чувствовать себя полноценным членом семьи, а это достигается поддержкой в нем родственниками чувства собственного достоинства, необходимости в нем, веры в выздоровление. Создание благоприятного климата в семье нередко является решающим в достижении устойчивого социального и трудового восстановления инвалида или человека с высоким риском развития инвалидности.

В процессе реабилитации важнейшей задачей является восстановление трудоспособности пациента. Необходима психологическая подготовка к возвращению в трудовую жизнь. При этом важно учесть социально-психологические характеристики человека с ограничениями жизнедеятельности, его ценностные ориентации, семейную ситуацию, обоснованность и сроки возвращения к труду, а при необходимости изменение профессии. Не все люди с хорошим функциональным восстановлением вследствие болезни стремятся вернуться к труду. У некоторых отмечается фиксация на вопросах здоровья, у других рентные установки на получение инвалидности. При возможности у человека с дефектами здоровья трудиться от специалиста по социальной работе, психолога требуется настойчивая работа по созданию установки на труд как деятельности, улучшающей физическое самочувствие, психологическую устойчивость и социальный престиж.

Нельзя обойти стороной сложную проблему эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий. Эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий оценивается, во-первых, в трех плоскостях.

1) соматической;

2) психологической;

3)социальной.

Во-вторых, они должны позволять производить оценку не только с точки зрения объективного наблюдения, но и включать субъектную оценку с позиций самого пациента.

В-третьих, эти критерии должны быть достаточно независимы друг от друга.

Если в соматической сфере терапевтический результат налицо (например, снижение артериального давления, подвижность сустава и д в социальной - тоже ощутим (например, возвращение трудоспособности, профессиональный рост и др.), то в психологической определить эффективность реабилитационных мероприятий сложно. Различные исследователи вводят различные критерии, зависящие от теоретических установок авторов. Так, еще З. Фрейд (1923) считал, что главными критериями выздоровления являлись «способность наслаждаться» и работоспособность.

R. Knight (1941)„ выделял три основных психологических критерия:

1. Критерий симптоматического улучшения;

2. Критерий улучшения интеллектуального функционирования, включающий в себя:

приобретение инсайта, касающихся детских источников конфликта, роли психотравмирующих факторов, способов защиты, вызвавших определенные изменения личности и специфический характер болезни;

Выработку контроля своих влечений, не сопровождающегося тревогой;

Развитие способности понимать себя таким, как есть, со слабостями и достоинствами;

Приобретение относительной свободы в напряженных ситуациях и ситуациях фрустрации;

Управление агрессивной энергией, необходимой для самосохранения, успеха, соревнования и защиты прав.

3. Критерий улучшения приспособления к окружающему, который включает:

Более константные и лояльные интерперсональные отношения с людьми;

Более свободное развитие своих продуктивных способностей;

Улучшение сублимации;

Нормальное гетеросексуальное функционирование.

По Н. Miles с соавторами (1951) в рубрику « выздоровление » относят больных, у которых исчезли симптомы, изменился стереотип поведения в сферах, в которых ранее отмечались затруднения, и выявляется меньше непродуктивных реакций при столкновении с трудными ситуациями.

Б.Д. Карсарским (1975) разработана система из четырех критериев:

оценки эффективности лечения и глубины лечебно-реабилитационных воздействий:

Субъективно переживаемое клиентом симптоматическое улучшение;

Степень понимания пациентом психологических механизмов болезни;

Степень реконструкции нарушенных отношений личности;

Степень восстановления социального функционирования больного на работе, в семье, в обществе.

Внимательно присмотревшись к перечисленным критериям эффективности лечебно – реабилитационных воздействий, можно заметить, что устранение заболевания или адекватное приспособление к его последствиям, приобретение пациентом способности к компетентному поведению в семье, на работе, в обществе осуществляется в полной мере лишь при реализации стержневого принципа реабилитации – апелляции к личности человека.

• Сабанов Заурбек Михайлович , кандидат наук, доцент, доцент
• Северо-Осетинский государственный университет имен и К.Л. Хетагурова

• СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
• ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
• ПСИХОТЕРАПИЯ
• ПСИХОКОРРЕКЦИЯ
• ПСИХОГИГИЕНИЧЕСКАЯ РАБОТА
• СОЦИАЛЬНО-СРЕДОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

В статье рассматриваются организационные вопросы психотерапии и психокоррекции в реабилитации инвалидов, исследуются основные направления деятельности федеральных и региональных институтов, осуществляющих комплексную психологическую реабилитацию инвалидов, основные термины и понятия, раскрывающие современные теоретико-методологические и содержательные основы психологической реабилитации инвалидов, использование которых способствует их социальной интеграции в общество.

• Современные теоретико-методологические и содержательные основы профессиональной реабилитации инвалидов
• Оценка общественного отношения к выборам в государственную думу РФ
• Профессиональная подготовка и уровень образованности кадров на крупных предприятиях
• Основные методы работы с людьми пожилого возраста в стационарных учреждениях социального обслуживания

В последние годы возникла общемедицинская дисциплина, изучающая психосоматические расстройства. Дело в том, что часто депрессия может проявляться не только пониженным фоном настроения, но и в виде различных соматических симптомов, что способствует формированию мнения о наличии серьезных заболеваний. Такие пациенты долго и безуспешно лечатся у врачей общей практики. Зачастую им проводятся многочисленные, в том числе и достаточно болезненные исследования, по результатам которых не удается выявить истинную причину жалоб. У больных возникают мысли о тяжелом, нераспознанном заболевании, что по механизму порочного круга ведет к утяжелению депрессии .

Психопрофилактическая работа представляет собой комплекс мероприятий, направленных на приобретение клиентом психологических знаний, формирование у него общей психологической культуры, своевременное предупреждение возможных психологических нарушений.

Психогигиеническая работа является комплексом мероприятий, направленных на создание условий для полноценного психологического функционирования личности (устранение или снижение факторов психологического дискомфорта на рабочем месте, в семье и других социальных группах, в которые включен инвалид).

Психологические тренинги, как активное психологическое воздействие, должны обеспечивать снятие последствий психо-травмирующих ситуаций, нервно-психической напряженности, прививать социально ценные нормы поведения людям, преодолевающим асоциальные формы жизнедеятельности, формировать личностные предпосылки для адаптации к изменяющимся условиям.

В современной социальной медицине с внедрением в практику медико-социальной экспертизы (МСЭ) и реабилитации интегративных био-психо-социальных подходов значимость методов психотерапии и психокоррекции при решении проблем болеющего человека значительно возрастает.

Специалисты Бюро МСЭ, а также лечебно-профилактических учреждений (где реально осуществляются мероприятия реабилитации) пока недостаточно ориентированы в целях психотерапии, в ее методах, в показаниях и противопоказаниях к ним. На различных этапах реабилитации (ЛПУ, Бюро МСЭ, реабилитационные центры, иные учреждения) нет четкости в выборе форм и условий психотерапевтического вмешательства, и в подборе специалистов для его реализации. В частности, выглядит необоснованным проведение ряда методов психотерапии в условиях Бюро МСЭ, поскольку они плохо согласуются с решением основных экспертных задач. Несмотря на введение психолога в состав Бюро МСЭ, эти вопросы решаются пока слабо, поскольку нет ясности в разделении психотерапии, как врачебной процедуры, и психокоррекции, как формы психологического вмешательства. В немалой мере указанные сложности сопряжены с не преодоленным пока отставанием российской психотерапии от мирового уровня, с малочисленностью психотерапевтов с достаточным стандартом подготовки. Сказывается также разноречивость трактовок норм и методов современной психотерапии.

Сегодня с учетом совокупности указанных проблем в социальной медицине и реабилитологии первоочередной становится необходимость систематики психотерапевтических и психокоррекционных подходов, с проработкой классификации и научно обоснованных критериев их использования .

По данным литературы, мировая практика сегодня насчитывает свыше 700 психотерапевтических методик и более 400 определений психотерапии. Вместе с тем, разноречивость трактовок значительно меньше при концентрации составляющих психотерапевтического процесса.

Базовой среди них все чаще признается технический прием («техника»), который представляет собой вербальное либо невербальное действие, организованное психотерапевтом в специальную форму для представления пациенту терапевтической информации. Подобные профессионально организованные действия (варианты беседы, формулировки ввода в транс, игры, и др.) поддаются наиболее четкой верификации, их суть мало зависит от тех или иных толкований. Определенная последовательность технических приемов, дополненная теоретическим анализом, складывается в психотерапевтический метод. Он определяется, как «общий принцип психотерапевтического вмешательства, вытекающий из понимания психотерапевтом сущности проблемы (патогенеза заболевания)».

На уровне метода, однако, возможен отрыв предлагаемой концептуальной трактовки от реальной психотерапевтической процедуры. Методы психотерапии объединяются в три направления:

• психодинамическое (психоаналитическое);
• экзистенциально гуманистическое;
• и поведенческое – в зависимости от общности теоретико-мировоззренческих и некоторых «технических» подходов .

Вместе с тем, в решении практических задач реабилитации больных и инвалидов ощущается необходимость в подборе достигнутого, надежного, поддающегося гибкой компоновке психотерапевтического инструментария. Однако, его конкретизация зачастую недостаточна на уровнях психотерапевтических направлений и даже методов. Поэтому для указанных целей нами используется следующая классификация психотерапевтических вмешательств, основанная на конкретизации их форм и приемов:

1. Конфронтирующие формы психотерапии. Стержнем приемов здесь является конфронтация (термин Фрейда) сознания с содержанием бессознательного при помощи, как правило, специальным образом организованной беседы. Сюда относится большинство приемов двух основных направлений – психодинамического (психоанализ Фрейда, психотерапевтические методы Юнга, Адлера, Берна, и др.) и экзистенциально- гуманистического (гештальт-терагшя Перлза, метод Роджерса, и др.). Вместе с тем, в реабилитации больных и инвалидов среди конфронтирующих форм более доступны приемы рациональной психотерапии, а сегодня – варианты позитивной психотерапии (по Пезешкиану, и др.).
2. Гипнотрансовые формы психотерапии. В этой методике происходит использование гипнотических трансов, как бессознательных состояний, для внедрения лечебной информации в «обход» критического сопротивления пациента. Здесь наиболее известен традиционный гипноз. Сегодня применяются и другие варианты трансов – в гештальт-терапии, в т. н. эриксонианском гипнозе, и др. В реабилитации применение гипнотрансовых приемов не исключено, но ими чаще дополняют иные психотерапевтические формы
3. Невербально-метафорические формы психотерапии. Невербальный характер таких форм не исключает беседы, но связан с применением специальных метафор. Их смысл доступен пациенту не явно, а, как правило, в «обход» сознательного контроля. Поэтому наиболее показательным примером здесь являются различные психотерапевтические игры (ролевые, психодрама, и др.), в завуалированной форме несущие терапевтическую информацию. Эти принципы реализуются и в приемах поведенческой психотерапии. Сходный эффект обнаруживается в словесных метафорах т. н. эриксонианского гипноза и некоторых других методов. Игровые и иные метафорические приемы широко применяются в реабилитологии, в особенности – детей-инвалидов
4. Телесно-ориентированные формы психотерапии. Сходны с приемами предыдущей группы, поскольку терапевтическая информация представляется пациенту, находящемуся в ясном сознании, но в обход его критических функций – в лице своеобразных «телесных метафор». Наиболее известны приемы методов Лоуэна, а также методики трансов, интенсифицированных дыханием по Грофу. Несмотря на высокую эффективность, в реабилитации больных и инвалидов такие приемы распространения не получили по причине серьезных требований к условиям процедур.
5. Формы психотерапии с групповым усилением. Психотерапевтическая группа чаще создается искусственно (групповая психотерапия). В этом случае механизмы внутригруппового воздействия дополнительно усиливают известные приемы и методики. Подобные приемы могут быть использованы и в работе с семьей, как с естественно существующей группой (семейная психотерапия). В практике реабилитации формы психотерапевтической групповой работы используются весьма часто.
6. Формы психологических вмешательств в «системах веры» (т. н. «альтернативное целительство», «экстрасенсорика», и т. п.), известная специалистам опасность которых пока не снижается на фоне слабости системы психотерапевтической помощи.

Представленная классификация на основе форм психотерапии согласуется с принципами ее клинически ориентированного определения, в качестве системы информативного лечебного воздействия на психику и через психику на организм и поведение больного .

Более того, подавляющее большинство указанных приемов могут быть использованы не только в психотерапии, но и в психокоррекции. Однако, границы понятия психокоррекции в литературе остаются дискутабельными, продолжается ее сравнительный анализ с психологическим консультированием, и с т. н. «немедицинской психотерапией». В реабилитации больных и инвалидов целесообразно четкое разделение указанных понятий, исходя из предмета и целей вмешательства. Психотерапия должна быть вычленена как лечебная процедура, применяемая для редукции клинически очерченных расстройств (невротических, и др.), с реализацией врачом-психотерапевтом в рамках медицинского аспекта реабилитации. В этой связи недостаточно обоснованным видится обсуждений «немедицинской» психотерапии. Отличаясь от психотерапии набором приемов, психокоррекция может осуществляться лишь в случае отсутствия нервно-психических расстройств – для снижения аутопсихического дискомфорта, коррекции мотивации, установок, и т. п. Психокоррекция реализуется в психологическом аспекте реабилитации – как врачом, так и психологом.

Исходя из такого деления, психокоррекции должно предшествовать врачебное обследование – для исключения психических расстройств, а также для правильного выбора целей и форм реабилитации. Поэтому в практике реабилитации соматических больных проводится, как правило, не психотерапия, а психокоррекция. Она «выстраивается» вокруг работы с внутренней моделью болезни и реабилитационным потенциалом личности, и не может обойтись без опоры на ключевые клинические представления о болезни. Основные среди них - степень и характер дискомфорта при конкретном синдроме, которые больной вынужден преодолевать в жизненных ситуациях; различия в механизмах ограничений жизнедеятельности при различных нозологиях (опухолевый рост, псориаз, сахарный диабет и т. д.); особенности, последовательность и сроки необходимых лечебных мероприятий.

Необходимо также учитывать медицинский и социальный прогноз в целом. «Технически» правильная психокоррекция, не опирающаяся на подобные представления, не будет эффективной, поскольку не затронет наиболее значимые для реабилитанта проблемы. «Прицельная» психокоррекция, наиболее значимая в реабилитации, помимо медицинских психологов, широко проводится и врачами. Подобный опыт накоплен, в частности, в современной реабилитации больных сахарном диабетом. Для психически больных формы вмешательства могут реализоваться только как врачебные психотерапевтические, поскольку в той или иной степени обязательно влияют на симптоматику основного заболевания.

Таким образом, психотерапия и психокоррекция должны стать неотъемлемо частью современного реабилитационного процесса. Опора непосредственно на реализуемый прием в систематике подобных вмешательств позволяет четко определить их цель, необходимые формы, объем, условия применения и показания в каждом конкретном случае. При этом яснее очерчиваются формы психокоррекции, имеющей гораздо более широкое применение в реабилитации, по сравнению с психотерапией. Привлечение психолога к формированию индивидуальной программы реабилитации лишь повышает ответственность врача за ее грамотное построение, включая и психологический аспект,

Дальнейшая научная и практическая разработка вопросов психотерапии и психокоррекции позволит, наряду с приоритетом экспертной деятельности, полнее реализовать для Бюро МСЭ роль методического центра по организации современных подходов к формированию и реализации индивидуальной программы реабилитации.

Список литературы

1. Аствацатурова М.А., Дзахова Л.Х. Проблемы и противоречия партийного участия в модернизации политической системы современной России //Вестник Северо-Осетинского государственного университета имени Коста Левановича Хетагурова. 2011. №2. С. 11-15.
2. Ефремов А.Ю., Герасимов Н.Л. Психологические особенности консультативной работы по вопросам медико-социальной экспертизы. В сборнике: Воспитание и обучение: теория, методика и практика. Сборник материалов VI Международной научно-практической конференции. 2016. С. 35-37.
3. Жилина С.А., Погудаева М.Ю. Реабилитация как основа социальной политики в отношении инвалидов //Экономика России: теория и современность материалы II Чаяновских чтений. 2002. С. 99-102.
4. Мюллер Н.В. Индивидуальная программа реабилитации инвалида -инструмент реформирования системы услуг комплексной реабилитации//Новые знания. 2004. -№4. С. 22-26.
5. Сабанов З.М. Создание доступной среды для инвалидов //Успехи современного естествознания. 2014. № 12. С. 182-183.
6. Сабанов З.М. Проблемы комплексной социальной реабилитации и пути ее решения //Nauka i studia. 2016. Т. 6. С. 153-156.
7. Сиюткина А.Л. Комплексная реабилитация инвалидов в контексте социальной политики государства //Современные научные исследования. 2012. № 4 (1). С. 8.
8. Тычинина Э.В., Хабарова Т.Ю. Психодиагностика и коррекция эмоционального состояния пациентов с нарушениями мозгового кровообращения //Молодой ученый. 2016. №1. С. 101-104.

 

Возможно, будет полезно почитать:

• Патриарх кирилл запретил актеру и священнику ивану охлобыстину служить в церкви Охлобыстин церковный сан ;
• Иван охлобыстин - биография, информация, личная жизнь Почему охлобыстин ушел из священников ;
• Ужин для ребенка 4 лет рецепты меню ;
• Принципы функционирования бюджетной системы РФ ;
• Особенности размещения населения на территории земли Население земли размещается равномерно средняя плотность населения ;
• Тонька-пулеметчица — cтрашная судьба страшного человека Фильм палач тонька пулеметчица реальная история ;
• Как поздравить начальницу с юбилеем? ;
• Российские студенты выиграли чемпионат мира по программированию Вот они, герои ;