Ошибки при лечении патологии ЛОР-органов. Комментирует отоларинголог доктор Георгий Полев

Секционный зал. Очередное рядовое вскрытие. Передо мной мужчина средних лет. Клиницисты ставили прижизненный диагноз «Тромбоз мезентериальных сосудов и некроз кишечника». Но ревизия брюшной полости показала наличие геморрагического панкреонекроза. И вот казалось бы «рядовое» вскрытие стало показательным примером ятрогении в хирургической практике. И таких примеров за трудовую деятельность врача-патологоанатома накапливается много.

Наш эксперт:

Олег Иноземцев

врач-патологоанатом, стаж по специальности — 15 лет. По совместительству эндоскопист и лучевой диагност. Место работы — многопрофильная больница.

Когда врачи оказываются бессильны и пациент умирает, начинаю свою работу я — патологоанатом. Вначале за секционным столом, затем — в гистологической лаборатории. Кроме установления точной причины смерти пациента, мне важно выяснить, есть ли расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов. Если расхождение есть, каждый раз я испытываю разочарование в несовершенстве медицинской науки, в неграмотности коллег и задумываюсь об их ответственности. Основываясь на собственных наблюдениях, я составил свой личный топ самых распространенных врачебных ошибок, приводящих к смерти пациента, и привел истории-иллюстрации. Пойдем от самого частого к менее частому.

1. Молниеносные ситуации

Пример из личного опыта: молодой человек 20‑ти лет заболел ОРВИ, которая началась с озноба, повышения температуры тела, кашля, насморка. Было начато симптоматическое лечение. Но через четыре дня состояние больного резко ухудшилось, диагноз — «пневмония». Заболевание протекало стремительно, и через сутки больной экзитировал. Патологоанатомическое вскрытие подтвердило наличие воспаления лёгких. Почему такое заболевание, как банальная пневмония, которая чаще всего заканчивается благополучно, привела к страшному финалу?! Причина ятрогении кроется в поздней диагностике заболевания и молниеносном его течении.

Впервые понятие «ятрогения» предложил немецкий психиатр Освальд Бумке в 1925 году. Данным термином он предложил обозначать психогенные заболевания, возникающие вследствие неосторожного врачебного высказывания (с греческого языка: iatros — врач, genes — порождающий, т. е. «болезнь, порожденная врачом»). Согласно МКБ-10 под ятрогенией понимают любые неблагоприятные или нежелательные последствия медицинских процедур (профилактических, диагностических и лечебных вмешательств). Сюда же надо отнести осложнения лечебных процедур, которые стали следствием действий медицинского работника, независимо от того, ошибочными или правильными они были.

На заметку: Одна только возможность молниеносного течения заболеваний заставляет начинать лечение как можно раньше и соответствующими дозами эффективных препаратов.

2. Инвазивные методики

Больная с подозрением на язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки была направлена на фиброгастродуоденоскопию. Во время процедуры произошла перфорация задней стенки глотки. Дефект сразу не обнаружили, развилась флегмона шеи с глубокой интоксикацией, пациентка скончалась. Еще один пример: у больного дивертикулез нисходящей и сигмовидной кишки. Назначена колоноскопия. При ее проведении произошел разрыв толстого кишечника в области ректосигмоидного угла с обильным кровотечением, и смерть больного от кровопотери.

На заметку: Направлять пациентов на инвазивные методы диагностики стоит только по строгим показаниям, а проведение эндоскопических вмешательств и лечебных процедур должно осуществляться с предельной осторожностью под контролем видеоэндоскопической техники.

3. Болезни от «лекарства»

Мужчина 55 лет длительное время страдает обменным артритом. Заболел остро после приёма комбинированного НПВП. Сразу же появилась сыпь на кожных покровах, изменения в анализах крови (повышение СОЭ и лейкоцитоз). Позже появилась тяжелая одышка, боли в груди, поясничной области. Лечение не давало положительных результатов. Состояние прогрессивно ухудшалось, и вскоре больной скончался. На аутопсии макроскопических изменений практически не обнаружено. Однако, гистологическое исследование внутренних органов выявило серозно-продуктивное воспаление с преобладанием лимфоцитарных и макрофагальных инфильтратов, пролиферативно — мембранозный гломерулонефрит, эндокардит, межуточную пневмонию и гепатит.

Непереносимость или сверхчувствительность к определенным лекарственным препаратам и процедурам (радиотерапия, рентгенотерапия, наркоз) встречается часто. Непереносимость лекарственных препаратов достигает 10—20%, и 0,5—5% больным требуется лечение от лекарственных осложнений. Своевременная отмена препаратов позволяет избежать непредвиденных грозных осложнений, например, анафилактического шока или острого гемолиза. Но если доктор не связывает тяжесть состояния больного с применением препарата и не отменит его, то не исключен смертельный исход.

На заметку: При назначении любого лекарственного препарата нужно помнить, что может развиться нежелательная реакция. Из личного опыта вспоминаются серьезные изъязвления слизистой оболочки желудка и кровотечение со смертельным исходом при приеме НПВС. Ульцерогенным свойством также обладают цитостатики, глюкокортикоиды, тетрациклин, кофеин, резерпин и т. д.

Остерегаться аллергических реакций особенно следует при приёме антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, ненаркотических анальгетиков, местных анестетиков, противоэпилептических средств, препаратов йода, мышьяка, ртути. Последствия при этом не зависят от дозы: даже одна таблетка может привести к тяжелым осложнениям.

4. «Маскировка»

Бывают случаи, которые требуют разграничения понятия врачебная ошибка и врачебный проступок. Приведу пример. Поступает больной с жалобами на боль в животе, тошноту, рвоту. Лечащий врач, а позже и консилиум, заключил: у больного обострение хронического холецистопанкреатита. Было назначено соответствующее лечение, но оно не дало положительных результатов. Состояние больного ухудшалось, и вскоре он скончался. При проведении патологоанатомического вскрытия был обнаружен острый инфаркт миокарда. Очевидно, имела место абдоминальная форма инфаркта без типичных загрудинных болей. Как поступить в данном случае: привлечь врача к уголовной ответственности? Врачебный проступок или врачебная ошибка? В этом случае речь, конечно же, о врачебной ошибке, так как заболевание имело атипичное течение.

На заметку: Клиницисты всегда должны помнить о том, что многие заболевания имеют похожие симптомы и «маскируются», приводя врача в заблуждение. Поэтому никогда не забываем о дифференциальной диагностике: сопоставив несколько заболеваний с похожими симптомами, выйдем на верный диагноз.

5. Атипичная история

В хирургии порой бывает так, что правильно проведенное оперативное вмешательство приводит к летальному исходу. Пример? Он был описан в 1983 году в книге Натана Владимировича Эльштейна «Диалог о медицине». У больной удалили миндалины. Операция простая, проводится часто и обычно не имеет последствий. Но у этой пациентки открылось кровотечение из операционной раны. Дело в том, что у больной имелось атипичное расположение кровеносного сосуда, и этот сосуд был поврежден во время вмешательства. К счастью, кровотечение было вовремя остановлено. Но как мог хирург предусмотреть наличие этой аномалии?! Это типичный случай хирургической ятрогении, которую сложно предугадать. И очень тяжело бывает в таком случае объяснить родственникам больной, почему и как простая операция могла привести к трагическому исходу.

На заметку: Хирургам не стоит забывать, что человеческий организм не идеален, органы и сосуды могут иметь атипичное расположение. Заподозрить и быть готовым к «неожиданностям» иногда можно по внешним аномалиям (стигмам). Например, при каком‑либо хирургическом вмешательстве у больного с синдромом Морфана с явными внешними стигмами возможен разрыв расслаивающей аневризмы аорты, встречающейся при данном синдроме. При любых сомнениях лучше подстраховаться, сделав дополнительные исследования (ангиографию, УЗИ и т. д.).

6. Страшная вещь — статистика

Больная 35 лет поступила в гематологическое отделение больницы с увеличенными лимфатическими узлами в нескольких областях тела, увеличением печени и селезенки. Также присутствовали кашель, одышка. В ОАК выявили анемию, а при рентгенологическом исследовании в ткани легкого обнаружили участок затемнения 4×5 сантиметров и геморрагический выпот (пунктат) в плевральных полостях. Был взят мазок из увеличенных лимфатических узлов, в котором обнаружили клетки Березовского — Штернберга и ретикулярные клетки. На основании этих данных поставили диагноз: лимфогранулематоз. Назначено лечение. Вскоре больная умерла. При патологоанатомическом вскрытии обнаружен рак бронха с метастазами в лимфатические узлы и печень. Клинический и патологоанатомический диагноз не совпали из‑за неверной диагностики и лечения.

Этот курьезный случай ятрогении «от слова», закончившийся смертью пациентки, произошел в моей практике. У женщины была хроническая ишемическая болезнь сердца. Её это, естественно, беспокоило как физически, так и психологически. И чтобы как‑то успокоить свою пациентку, лечащий врач «подбодрил» больную, сказав ей, что все будет хорошо, и что она раньше него самого не умрет. Роковая случайность привела к тому, что лечащий доктор умер на следующий день от внутримозгового кровоизлияния. А пациентка, узнав о его смерти, скончалась через несколько дней от инфаркта миокарда.

Что послужило ошибкой в диагностике? Врачам известно, что рак легкого у молодых женщин встречается редко, примерно в 5-6 раз реже, чем у мужчин. Этот факт «отсеял» гипотезу о раке легкого. Затем резкое и распространенное увеличение лимфатических узлов вызвало подозрение на лимфогранулематоз. Также клиницисты неверно истолковали геморрагический характер выпота, который говорил о раке легкого, и неправильно интерпретировали данные цитологического исследования из лимфоузлов. Необходимо было взять биопсию из лимфоузла на гистологическую диагностику, что не было проведено. В данном случае верный диагноз вряд ли бы смог способствовать выздоровлению, но факт ятрогении присутствует.

На заметку: преподаватель по пропедевтике говорил нам, студентам-медикам: «Если вы будете думать о статистике, то никогда не поставите правильный диагноз». Он был чертовски прав. Кроме того, если при определенном состоянии разработан стандарт диагностики — следуйте ему.

Ради общего дела

Дело патологоанатомов — не уличение лечащего врача в допущенных ошибках, не моральное его поражение (иногда и материальное), но помощь врачу на допущенных ошибках учиться. Каждый раз, проводя разбор, а также приглашая врачей на аутопсии, я надеюсь, что эти нелегкие «учебные» мероприятия отсрочат следующий случай ятрогении с летальным исходом.

Врачебные ошибки – это та категория оплошностей, результаты допущения которых люди воспринимают наиболее болезненно. Как можно оправдать ошибкой потерю человеческой жизни? Но именно потому, что все мы – живые люди, иногда такие случаи и происходят.

Врачебные ошибки только в Америке приводят ежегодно к более чем 250 тысячам смертей, что составляет около 9,5% от числа общей смертности.

1. Вспомнить все нельзя забыть – поставьте запятую

Самая распространенная врачебная ошибка – это забытые и зашитые внутри пациента хирургические принадлежности. Такая, невинная на первый взгляд, погрешность может привести к абсолютно плачевному исходу. Поэтому всегда в операционной поддерживается тотальный контроль за всем инвентарем, включая каждую нитку или салфетку. Но даже при таком контроле бывают случаи недосмотра и халатности медработников. Так, в Допрополье внутри пациента был забыт двадцатисантиметровый зажим во время операции по удалению аппендикса. До того как эта штуковина была обнаружена и удалена, человек прожил с ней 5 лет.

2. Пришили и забыли

Намного хуже получился результат у врачей из Москвы. К тонкому кишечнику случайно была пришита немаленькая салфетка, что привело к летальному исходу сразу после операции.

3. Перестарался эскулап

Много ошибок происходит по неопытности. Но как можно назвать неопытным заведующего хирургическим отделением из Новосибирской области. Делая простую операцию по удалению аппендикса, он умудрился перерезать подвздошную артерию, что сразу привело к смерти человека от обильного кровотечения.

4. Пойман, но не вор

Из австралийской психиатрической лечебницы сбежал буйный пациент. Полиция тут же бросилась на поиски. Пойманный больной был сразу в наручниках доставлен обратно в клинику. Там, переодев его в уже более привычную для таких мест смирительную рубашку, доктора от души подлечили беглеца психотропными препаратами. И только через некоторое время бедолаге удалось вынырнуть из наркотического состояния и объяснить своим мучителям, что поймали не того. Жертвой стал абсолютно здоровый и абсолютно посторонний мужчина. Все закончилось хорошо, если не учитывать тот факт, что «псих» еще некоторое время провел под очистительными капельницами.

5. Папа может все, что угодно

Папа даже может, по чьей-то ошибке, не стать папой. Именно так произошло в нью-йоркской клинике искусственного оплодотворения. Родители заподозрили что-то неладное сразу после рождения ребенка. Малышка была абсолютно не похожа на отца, а именно, в отличие от родителей, она была темнокожей. Как оказалось в результате проведенного в клинике расследования и теста ДНК, просто были перепутаны пробирки с биоматериалом. В результате отцом долгожданной дочери стал совсем чужой человек. Если не брать во внимание моральный и социальный аспект проблемы, можно сказать, что все также обошлось более или менее благополучно.

6. Врач-зубочистка

Невероятная история произошла с солдатом британской армии 25-летней Элисон Дайвер. Когда их часть находилась в Германии, Элисон сломала два передних зуба. По непонятным причинам, она обратилась не к военному стоматологу, а к незнакомому гражданскому лекарю. Так как местная анестезия на нее не действовала, она согласилась на общую. Каково же было удивление Элисон, когда после пробуждения она не обнаружила доктора, но нашла возле себя пакетик со всеми своими зубами. Так и остались неизвестными причины, побудившие нерадивого стоматолога на такой поступок. Молодой же девушке пришлось потратить немало времени и усилий на полное протезирование ротовой полости.

7. Влево – сено, вправо – солома

Наверное, неплохо было бы использовать это простенькое правило хирургу из города Тампа, штат Флорида. Подзабыв элементарные знания он умудрился перепутать и ампутировать 52-летнему пациенту Вилли Кингу вместо правой ноги – левую. Скандал не удалось замять, и клиника вместе с хирургом лишились более миллиона долларов, отдав деньги в качестве компенсации больному.

8. Доктору или за доктором был нужен глаз да глаз

Как и в предыдущем случае, речь пойдет об элементарной невнимательности. В 1892 году десятилетний мальчик Томас Стюарт, играя ножом, повредил себе один глаз, в результате чего утратил часть зрения. Полностью ослепнуть ему помог доктор. Посчитав, что поврежденный глаз нужно удалить, он по ошибке удалил мальчику абсолютно здоровый орган. Можем только догадываться, какое наказание несли врачи за свои ошибки более ста лет назад.

9. Облучение и лечение

На пациента, страдавшего раком языка, обрушилось еще большее несчастье. Джером Паркс – так звали больного – в течение нескольких дней ошибочно получал облучение, направленное на другие здоровые органы, в частности и на мозг. Следствием этого стала полная утрата слуха и зрения пациента. Невыносимые муки несчастного облегчила уже только смерть.

10. Продезинфицированный пациент

Также фатальным исходом закончилась ошибка медсестры Верджинии Мейсон. Она, невнимательно прочитав надпись на упаковке, сделала пациентке инъекцию дезинфицирующего раствора. 69-летняя Мэри МакКлинтон не пережила такой халатности.

11. Легкие вместо желудка

Как ни печально, но и этот случай относится к летальным. 79-летний пациент из Сан-Франциско Юджин Ригс страдал болезнью, которая не позволяла ему полноценно питаться через пищевод. Пищу ему планировали вводить через специальный зонд, который должен был проходить по пищеводу. Но зонд был ошибочно введен не в пищевод, а в трахею, то есть в легкие. Мало того что зонд уже мешал нормальному дыханию, так в легкие стала поступать еще и пища. Ошибка была обнаружена достаточно быстро. С удалением остатков инородной массы из легких Юджин и врачи пытались справиться еще несколько месяцев. Но эту борьбу за жизнь он все-таки проиграл.

12. Нервный врач хуже врачебной ошибки

36-летний Нел Радонеску из Румынии должен был перенести плановую операцию по исправлению патологии яичек. Но доктор Наум Чому внес свои коррективы в ход операции. Вспыльчивый характер врача сыграл с ним злую шутку. Случайно задев во время операции уретру, эскулап так разозлился, что отрезал пациенту половой орган. Угомониться доктор смог, только нарезав орган кусками. Предсказуемо, что этот хирург через суд был навсегда лишен врачебной лицензии и обязан оплатить операцию по восстановлению изуродованного органа. При этом часть кожи для операции была взята с руки неуравновешенного доктора.

13. Мальчик, девочка – не важно, главное, чтобы человек был хороший

И напоследок приведем самые безобидные врачебные ошибки. Их, наверное, может рассказать по несколько штук каждая мама. Это классические ошибки при определении на УЗИ пола будущего ребенка. Так, один доктор обещал мальчика, показывая на экране большой «половой бугорок» (определение, наверное, понятное только этому доктору). Другой, на 22-ой неделе беременности, опять же на мониторе компьютера, отчетливо видел мошонку и гордо демонстрировал ее родителям. Как вы сами можете догадаться, в обоих случаях родились девочки.Казалось бы, оплошность безобидная, но именно такая врачебная халатность чуть не стоила жизни двум китайским гражданам. Ксианлианг Шен, только-только став отцом нежелательной дочери, до полусмерти избил бедную жену и совершил вооруженное нападение на доктора, обещавшего сына.

Можно принять такие оправдания врачебных ошибок, как усталость, неопытность, случайное стечение обстоятельств, невнимательность и многие другие, присущие живому человеку, черты. Но ни одно оправдание не будет столь весомым, чтобы восполнить утрату здоровья или унять боль от потери близкого человека.

1. Врачебные ошибки:

Ø недостаточное обследование;

Ø запоздалая диагностика тяжелой ПЭ;

Ø запоздалая госпитализация и слишком запоздалое родоразрешение;

Ø клинико-лабораторные показатели свидетельствуют о сочетанной тяжелой ПЭ, ЗРП III ст.

Женщина 22 года. Б-1. Беременность 34-35 нед. Головное предлежание.

Из анамнеза: лечилась по поводу уреаплазмоза, псориаза, хр. отита, артропатии коленного сустава. АД 120/80-135/85 мм рт.ст.

1 триместр – без осложнений.

С 23 нед – ухудшение самочувствия (слабость, усталость), иногда подъемы АД до 160/100 мм рт.ст., патологическая прибавка массы тела (за 7 дней до 900 г). Далее – отеки. Принимала мочегонные и антигипертензивные препараты (капотен, допегит). АД нормализовалось (120/80 – 130/75 мм рт.ст., однако отеки рецидивировали. Самочувствие ухудшилось. Однажды АД повысилось до цифр 190/110 мм рт.ст., в анализе мочи – протеинурия до 3 г/сут.

В 34-35 нед госпитализирована в роддом с диагнозом: Беременность 35 нед. Гестоз средней тяжести. Заключение: провести обследование. «Угрожаема по утяжелению гестоза». Назначены: допегит при повышении АД, курантил 75 мг/сут, фенозепам, папаверин. При обследовании - ФПН (отставание показателей на 3 нед).

Через сутки – состояние резко ухудшилось. Появилась головная боль, вялость, сонливость. АД 180/120 мм рт.ст. Брадикардия 32-47 уд/мин. Протеинурия 12 г/сут. Креатинин 163 ммоль/л. Выраженная гипопротеинемия (общий белок крови 49 г/л), АСТ 591 ед/л, АЛТ 275 ед/л. Олигурия. Острая почечно-печеночная и церебральная недостаточность. Срочный консилиум.

Экстренное кесарево сечение, после которого через 6 часов состояние резко ухудшилось: потеря сознания. Судорожный синдром (эклампсия). Анурия. АД 230/130 мм рт.ст. Диагностировано кровоизлияние в мозг. Произведена декомпрессионная трепанация черепа. В первые сутки – смерть.

Патоморфологическое исследование: Тяжелая ПЭ. Внутримозговое кровоизлияние. HELLP-синдром. ДВС-синдром. Рядом с зоной кровоизлияния – обширные ишемические зоны в головном мозге. Нейроны в состоянии некробиоза и острого некроза. Перицеллюлярный, периваскулярный отек мозга. Множественные рассеянные микротромбы в сосудах мозга, печени, почек.

Заключительный диагноз: Беременность 35 нед. Головное предлежание. Эклампсия. Внутримозговое кровоизлияние с участками ишемии. HELLP-синдром. ДВС-синдром. Декомпрессионная трепанация черепа.

Совпадение клинического и патоморфологического диагнозов.

Основные ошибки:

1. Недостаточное обследование пациентки с факторами риска (молодая первобеременная). Не проводилось суточное мониторирование АД, не диагностирована гипертоническая болезнь.

2. Рано начавшаяся ПЭ (с 23 нед). Нормализация АД при назначении антигипертензивных препаратов не останавливает прогрессирование ПЭ, искажает клиническую картину, многократно ухудшает прогноз.

3. Ошибка в оценке степени тяжести. Имел место не легкий или среднетяжелый гестоз, а тяжелая ПЭ, по-видимому, сочетанная на фоне предсуществующей артериальной гипертензии неуточненного генеза.

4. Слишком запоздалая госпитализация (длительность течения ПЭ не мене 13 недель (!). Изменения, происходящие при такой длительности эндотелиальной дисфункции приводят к необратимым изменениям (вплоть до отслойки эндотелиоцитов сосудов мозга) и стремительному прогрессированию необратимых изменений в почках, печени, системе гемостаза – «жить не может» - переход в необратимую степень ПЭ/Э.

5. Слишком запоздалое родоразрешение, которое усугубило состояние и прогноз. Неадекватная медикаментозная терапия.

6. Раннее начало (23 нед), длительность течения 13 нед, высокая артериальная гипертензия, тяжелая протеинурия, гипопротеинемия, тромбоцитопения, гиперферментемия – это классические признаки тяжелого осложнения и необходимость раннего родоразрешения (в 23 нед, когда АД повышалось до 180/110-190/110 мм рт.ст., протеинурия 3 г/сут).

Смерть женщины предотвратима.

2. Врачебные ошибки:

Ø дважды переведена из одного стационара в другой и третий после приступов эклампсии в крайне тяжелом состоянии?!

Ø эклампсия в стационаре.

Пациентка 23 года. Б-1. В ЖК наблюдалась с 30 нед беременности.

В течение последнего времени (?) появилось ухудшение самочувствия, отеки, повышение АД (140/90-160/100 мм рт.ст.).

Госпитализирована в 35 нед в ЦРБ.

Отеки приняли общий характер; в каждом анализе протеинурия 0,66 – 1 г/л. В анализах крови – признаки гемоконцентрации, гипопротеинемии, ДВС-синдрома. АД повысилось до цифр 180/120 мм рт.ст., несмотря на антигипертензивную, спазмолитическую и «вазоактивную» терапию в течение 5 дней. «Неожиданно» (?!) в стационаре произошли 3 приступа эклампсии (подряд). Назначена магнезиальная терапия, диазепам, спазмолитики (?). Беременная осмотрена бригадой ДКЦ перинатального центра в условиях ЦРБ. При осмотре «оглушена», сознание спутанное. АД 140/90-150/100 мм рт.ст. В динамике отмечено прогрессивное снижение тромбоцитов, почасовой прирост высокого содержания АСТ, АЛТ, креатинина (140-180 ммоль/л). Состояние пациентки расценено как крайне тяжелое. Диагноз: Беременность 34-35 нед. Эклампсия. HELLP-синдром. Полиорганная недостаточность.

Пациентка обсуждена консультативно. Заключение: Учитывая крайне тяжелое состояние пациентки, отсутствие возможности адекватной помощи в ЦРБ (?), принято решение о переводе в перинатальный центр. С целью обеспечения транспортировки пациентка переведена на ИВЛ.

Доставлена в перинатальный центр авиатранспортом (вертолет) в крайне тяжелом состоянии на ИВЛ. Сатурация 98%. АД 180/110 мм рт.ст. Олигурия. Субиктеричность. Диагноз: Беременность 35 нед. Эклампсия во время беременности. HELLP-синдром. Острая печеночно-почечная недостаточность. ДВС-синдром. Острый фибринолиз. Отек головного мозга. ИВЛ.

Анализы: протеинурия 4,6 г/л, свободный Hb более 250 г/л, АСТ 316, АЛТ 124, прямой билирубин 64 мкмоль/л, креатинин 183 ммоль/л, тромбоцитопения < 100х10 9 /л, фибриноген 5 г/л, агрегация тромбоцитов 24%, ПТИ 86%.

В связи с отсутствием возможности экстренного родоразрешения через естественные родовые пути, пациентка родоразрешена путем кесарева сечения на фоне введения СЗП, тромбоконцентрата, глюкокортикоидов, ингибиторов фибринолиза. Кровопотеря 600 мл. В послеоперационном периоде продолженная ИВЛ, синдромальная терапия.

На 2-е сутки после кесарева сечения принято решение о переводе пациентки в ОАР № 4, учитывая необходимость применения эфферентных методов лечения (нарастание отека головного мозга, кома). Произведена мультиспиральная томография головного мозга, ЭЭГ. Обнаружена тотальная ишемия головного мозга, «картина стоп-контраст». Через неделю констатирована смерть головного мозга, биологическая смерть.

На аутопсии – картина тотального некроза головного мозга, который явился осложнением эклампсии во время беременности.

Смерть на фоне некроза головного мозга.

Основные ошибки:

1. Недооценка тяжелой ПЭ, попытка (в 35 нед) пролонгирования беременности, быстрое прогрессирование полиорганной недосаточности, запоздалое решение о необходимости родоразрешения путем кесарева сечения привели к status eclampticus (4 судорожных приступа, кома) в родовспомогательном учреждении.

2. Дважды (?) переведена из ЦРБ в ОПЦ, из ОПЦ в ОАР. Заключение: «…учитывая крайне тяжелое состояние пациентки и отсутствие адекватной помощи в ЦРБ (?!)» принято решение о переводе по санавиации.

3. Родоразрешение с опозданием на фоне отека мозга, острой печеночно-почечной недостаточности (после перевода в ОПЦ).

4. В послеоперационном периоде (2-е сутки) пациентку, находящуюся в крайне тяжелом состоянии, вновь перевели из ОПЦ в ОАР (мотивация: необходимость применения эфферентных методов в связи с нарастанием отека головного мозга, тотальной ишемией по данным МСКТ. Через неделю – летальный исход.

5. Заключение: недостаточное обследование, недооценка истинной тяжести ПЭ, запоздалое родоразрешение, неправильная организация неотложной помощи. Отсутствие магнезиальной терапии для профилактики эклампсии, применение неадекватных лекарственных средств (но-шпа, кристаллоиды), плохое наблюдение (один из приступов эклампсии в отсутствии мед. персонала).

3. Врачебные ошибки:

Ø не диагностировано тяжелое заболевание почек;

Ø своевременно не госпитализирована в стационар;

Ø разрыв капсулы печени, эклампсия;

Ø запоздалое прерывание беременности.

Пациентка 16 лет. Б-1. Практически здорова.

На учете в ЖК с 10 нед беременности. Посетила 8 раз. С 26-27 нед беременности протеинурия (следы белка в моче), повышение АД 140/90 мм рт.ст. Поставлен диагноз: Нефропатия. Назначена спазмолитическая (но-шпа, папаверин) и антигипертензивная терапия.

В 33 нед без видимой причины АД повысилось до цифр 190/110 -200/120 мм рт.ст. Доставлена в роддом машиной скорой помощи.

При поступлении на фоне высокой гипертензии – судорожный приступ эклампсии. Осложнения: HELLP-синдром. Отек головного мозга. Отек легких. ДВС-синдром.

Экстренное кесарево сечение. Извлечен мертвый плод 1650 г, 41 см.

Через 3 часа после операции состояние ухудшилось. Признаки внутрибрюшного кровотечения. Острая анемия. Гипотония. Тахикардия.

Релапаротомия – ревизия органов брюшной полости. Обнаружен самопроизвольный разрыв печени. Гемостаз. Реанимация. ИВЛ. Гемотрансфузия.

Умерла на 4 сутки послеоперационного периода.

При патолого-анатомическом исследовании выявлено повреждение печеночной ткани (центролобулярные и перипортальные некрозы, геморрагии, плазматическое пропитывание тканей печени и почек). Вторично сморщенная почка. Признаки ДВС-синдрома. Отек головного мозга.

Основные ошибки:

1. Пациентка относилась к группе высокого риска по развитию ранней ПЭ (юный возраст первородящей, указания на заболевание почек в детстве).

2. Недостаточное обследование в ЖК. Не проводилось суточное мониторирование АД, динамическое определение протеинурии, протеинемии, состояния гемостаза, УЗИ почек (!). Не диагностирована вторично сморщенная почка. Осмотр терапевта неквалифицированный.

3. Отеки и артериальная гипертензия с 26-27 нед беременности расценили не как раннюю ПЭ, а как «Гипертензию беременных», «Отеки беременных».

4. Запоздалая госпитализация в 33 нед с признаками отека мозга (эклампсия при поступлении), несмотря на то, что за неделю до этого АД однократно повышалось до 190/110 – 200/120 мм рт.ст. Назначены не показанные спазмолитики (но-шпа, папаверин) и таблетированные гипотензивные препараты.

5. О тяжелейшей ПЭ на фоне заболевания почек свидетельствует разрыв печени, отек головного мозга.

4. Врачебные ошибки:

Ø несовпадение клинического и патоморфологического диагнозов;

Ø недооценка тяжести ПЭ;

Ø позднее родоразрешение.

Пациентка 29 лет. Б-2. Р-2. Срок беременности 31-32 нед. Двойня. Угроза преждевременных родов.

Анамнез: с 23-24 нед появились рецидивирующие отеки, АД 140/90 – 150/100 мм рт.ст., следы белка в моче. Страдает хроническим бронхитом, иногда возникают головные боли (мигрень?). После перенесенного ОРВИ - кашель, субфебрильная температура, боли за грудиной и внизу живота. В стационаре (МБУЗ ЦРБ) обследована. При измерении АД в течение дня 110/70 – 160/100 – 170/110 – 130/85 мм рт.ст. В отдельных пробах мочи протеинурия
3 г/л – 0,33 г/л – 1 г/л. Общий белок крови 53-47 г/л, снижение количества тромбоцитов (250-150 х 10 9 /л), анемия (Hb 97 г/л).

Самочувствие постепенно ухудшилось (бессоница, тошнота, потеря аппетита). Появилась одышка, тахикардия (пульс 100-120 уд/мин). Матка в состоянии повышенного тонуса.

P.V. – длина шейки матки 1,5 см, цервикальный канал открыт на 2 см. Предлежащая часть плода не определяется (первый плод – косо расположенный, второй – продольно, голова вверху).

Осмотр и наблюдение терапевта: подозрение на миокардиодистрофию, эндомиокардит. НЦД. Острая дыхательная недостаточность. Правосторонняя пневмония. Гестоз второй половины беременности. Лечение в течение 5 дней (антибиотики – амоксиклав, ингаляции, амброксол, беродуал, дибазол, папаверин). Состояние ухудшается: нарастает одышка, повторная рвота на фоне непрерывного кашля. АД 160/100 мм рт.ст. Пульс 120 уд/мин. В 3 часа ночи проведен консилиум. Поставлен диагноз: Беременность 32 нед. Двойня. Угроза преждевременных родов. Поперечное положение первого плода. Гестоз I-II (легкой – средней степени). Острый бронхит. Дыхательная недостаточность
0-1 ст. Миокардиодистрофия. Острая сердечная недостаточность. Анемия II ст.

В 5 утра больная консультирована по телефону в режиме по линии санавиации с инфекционистом, кардиологом, нефрологом, зав. акушерским отделением ОБ-2. По рекомендации специалистов следует провести дополнительное обследование: УЗИ сердца, смена антибактериальной терапии, перевод в реанимационное отделение. Посев крови на стерильность. Пульс-урежающая терапия. Повторить лабораторные обследования. УЗИ почек. ЭКГ, рентгенограмма ОГК повторно. Повторная консультация после обследования.

Женщина переведена в реанимационное отделение. Повторный консультативный осмотр. Диагноз: Острый миокардит вирусной этиологии (?) с дилатацией полостей сердца. Недостаточность кровообращения I. Легочная гипертензия. Острая сердечная недостаточность. Правосторонняя пневмония. ОДН II ст. ОПН. Гестоз второй половины беременности средней степени.

Произведена срочная лапаротомия. Кесарево сечение. Перевязка внутренних подвздошных артерий с двух сторон и восходящих ветвей маточных артерий (повышенная кровопотеря во время операции из-за гипотонии матки и кровоточивости тканей). Масса плодов 1000 г и 960 г. ЗРП – IIIст.

После операции состояние пациентки быстро ухудшилось. Умерла через 16 часов после операции, на 7 сутки от момента поступления в стационар.

Патолого-анатомические изменения с применением иммуногистохимических методов исследования свидетельствуют о тяжелой ПЭ, HELLP-синдроме, гепато-ренальной недостаточности, отеке легких, дистрессе во время родоразрешения, наличии сочетанного поражения митрального и трехстворчатого клапанов. Выявлены двухсторонний гидроторакс, ДВС-синдром. Массивный тромбоз сосудов микроциркуляции. Множественные кровоизлияния в слизистые желудка, брыжейки, кишечника. Кортикальные некрозы почек и надпочечников. Обширные некрозы печени. Правосторонняя пневмония.

Основные ошибки:

1. Имеют место:

Расхождение клинического и патолого-анатомического диагнозов; расхождение диагноза по основному заболеванию, по осложнению, по сопутствующему заболеванию;

Запоздалая диагностика основного заболевания и степени его тяжести;

Запоздалая диагностика осложнений ПЭ;

Случай не разобран на патолого-анатомической конференции.

2. Врачи ЖК и стационара игнорируют основные клинико-лабораторные показатели тяжелой ПЭ: раннее начало (24-26 нед), повышение АД до 160/110 мм рт.ст. и выше, высокую протеинурию, выраженную гипопротеинемию, тромбоцитопению, анемию, развившиеся во второй половине беременности.

3. Внимание и терапия направлены на предупреждение преждевременных родов и соматические заболевания, которые усугубили течение тяжелой ПЭ.

4. Диагноз тяжелой ПЭ так и не поставлен. Вместо этого используется неопределенный термин «гестоз второй половины беременности» без оценки тяжести.

5. Клиническая картина ПЭ усугубилась сопутствующими соматическими заболеваниями (бронхит, ОРВИ), угрозой преждевременных родов, что требовало углубленного обследования, дифференциальной диагностики, квалифицированного осмотра акушера-гинеколога.

6. Не обосновано заключение терапевта о подозрении на эндомиокардит, миокардиодистрофию и наличие НЦД. При наличии тяжелой (не диагностированной) ПЭ курс антибиотикотерапии только ухудшил состояние пациентки. Консультативный осмотр терапевта вызывает сомнение в его компетентности.

7. Для уточнения диагноза следует вызвать более квалифицированного специалиста «на себя», т.к. множественные консультации с инфекционистом и т.д. без осмотра пациентки усугубили неясность диагноза.

8. Ошибка диагноза, недостаточная квалификация врачей, запоздалое родоразрешение, неадекватная терапия ассоциируются с недостаточными знаниями проблемы «преэклампсия», современных возможностей предупреждения тяжелых осложнений.

Понятие врачебной ошибки в российском законодательстве до сих пор не имеет точного определения. Такая же ситуация наблюдается во многих других странах. На законодательном уровне такое деяние можно доказать, а наказание зависит от конкретной ситуации.

Определение понятия врачебной ошибки

Врачебной ошибкой называют ситуацию, когда врач заблуждается в ходе своей деятельности. Заблуждение при этом незлоумышленное, но приводит к ухудшению здоровья пациента либо его смерти.

Врачебная ошибка необязательно происходит из-за медицинского работника. Причиной может стать нехватка качественного оборудования для диагностики или лечения.

Нередко первопричиной врачебной ошибки бывает нехватка знаний, опытности и квалификации, а также устаревшие методики (возможно и личное неприятие инноваций).

Виды врачебных ошибок

Поскольку врачебная ошибка точным определением не обозначается, классификацию следует считать условной:

Диагностическая ошибка. Этот вариант проявляется чаще других и означает некорректную постановку диагноза – это касается не только заболевания, но и его осложнения.
Лечебно-тактическая ошибка. Как правило, она допускается из-за ошибки диагностической. Эта группа включает несколько вариантов: некорректное назначение или предоставление лекарства, неправильно подобранная терапия, некорректное назначение или осуществление профилактических мер.
Техническая ошибка. Обычно она заключается в неправильно заполненном медицинском документе. Это может быть: неправильно записанное измерение, неполная запись, неточная выписка.
Организационная ошибка. Означает погрешности медицинской помощи в плане организации. Часто это касается проблем с записью, бумажной волокиты, отсутствия условий для функционирования какой-нибудь службы.
Деонтологическая ошибка. Эта проблема касается этики. Проблема заключается в поведении специалиста относительно пациента, его родственника, нижестоящего персонала.
Фармацевтическая ошибка. Означает погрешность фармацевтической компании, в результате чего некорректно указаны показания, противопоказания либо взаимодействие с прочими препаратами.
Ошибки, вызванные неработающим медицинским оборудованием, техникой или нарушениями в системе предоставления помощи.

Ответственность и наказание

Юридическая ответственность за врачебную ошибку бывает гражданско-правовой и уголовной.

Гражданско-правовая ответственность

Этот вариант означает, что пациент может получить возмещение средств по нескольким пунктам:

затраты на услуги;
сумма, потраченная на уход, понадобившийся из-за врачебной ошибки;
покупка специального транспорта;
сумма, потраченная на медикаменты;
затраты на санитарно-курортную терапию;
возмещение потерянного дохода;
затраты на вынужденную подготовку к другой профессии.

К гражданско-правовой ответственности обычно привлекаются учреждения, а работников ждет дисциплинарное и материальное наказание. На гражданско-правовом уровне ответственность отражена в следующих источниках:

Гражданский кодекс;
закон «О защите прав потребителя» (статьи 14-17);
ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

Уголовная ответственность и наказание

Привлекают за врачебную ошибку к такой ответственности в тех ситуациях, когда специалист причинил вред. Если некачественное медицинское обслуживание вреда не принесло, то уголовной ответственности быть не может.

Точного понятия врачебной ошибки УК РФ не предусматривает, но есть несколько приближенных вариантов, когда действовал специалист по неосторожности:

Статья 109. Если специалист некорректно исполнил свои обязанности, повлекшие смерть, то его ждет ограничение свободы на 3 года (максимальный срок) или ее лишение. Альтернативой этому может стать исправительная деятельность. Специалиста лишают права на должность (включая деятельность) в этой сфере.
Статья 118. Тяжкий вред здоровью – специалиста лишают свободы не дольше, чем на год, или наказывают принудительной работой. Может быть запрещена деятельность и должность до 3 лет. Еще один вариант наказания – ограниченная до 4 лет свобода.
Статья 122. Если врач некорректно исполнял свои обязанности и это закончилось заражением пациента ВИЧ-инфекцией, то медработника ждет тюрьма до 5 лет (могут заменить принудительной работой). Запрет деятельности и должности дается до 3 лет.
Статья 123. Когда врач вопреки закону искусственно прервал беременность, чем нанес тяжкий вред пациентке вплоть до смерти, его могут лишить свободы сроком до 5 лет (возможна замена принудительной работой). Снятие с должности и запрет деятельности дается до 3 лет.
Статья 124. Когда помощь не оказали вразрез с обязанностями (исключение – уважительная причина), то возможны два варианта:

– вред средней тяжести – специалиста накажут штрафом (максимум 40000 рублей или доход пострадавшего), до 360 часов обязательной работы, арестом до 4 месяцев;

– тяжкий вред, смерть – наказанием служит до 4 лет тюрьмы (принудительной работы), при этом возможен запрет на должность и деятельность до 3 лет.

Статья 235. Если лицо осуществляет деятельность в сфере медицины или фармацевтики без лицензии, то причиненный вред влечет штраф до 120 тысяч рублей (либо размер дохода пострадавшего), принудительные работы или ограничение свободы до 3 лет. Если последовала смерть пациента, то наказание выражается лишением свободы до 5 лет (могут заменить принудительной работой).

Не стоит путать врачебную ошибку с халатностью. Второе понятие Уголовным кодексом рассматривается в статье 293.

Как доказать?

Чтобы доказать факт ошибки, нужно иметь определенные документы, включающие:

медицинскую карту (должна быть доказательная запись);
результаты анализов;
результаты обследования (можно копии);
чек или квитанцию на оплату оказанной услуги или покупку прописанного препарата.

Нужно сделать копии собранных документов и заверить их. В целях доказательства лучше иметь свидетелей.

Обратиться с жалобой на врачебную ошибку можно в несколько инстанций. Выбор зависит от того, какого результата нужно добиться:

Если нужно добиться дисциплинарного взыскания, то достаточно обратиться к управляющему лицу учреждения. Он может прибегнуть к выговору, вычету из зарплаты, штрафу или лишению премии.
Если хочется наказать не только врача, но и учреждение, то стоит обращаться в страховую компанию. После рассмотрения дела и экспертизы учреждению грозит штраф.
Для получения компенсации необходимо обращаться в суд. Потребуется составить иск и предоставить доказательства.
Для возбуждения уголовного дела нужно обращаться в прокуратуру. Разбирательство обычно бывает долгим, но при наличии доказательств приносит желаемый результат.

Статистика и примеры врачебных ошибок в России

По статистическим данным за 2015 год в России из-за ошибок врачей пострадали около 900 людей. При этом более 700 человек погибло (317 из них – дети). Статистика за первое полугодие 2016 года говорит о 352 погибших, включая 142 ребенка.

Только за первое полугодие 2016 года в органах Следственного комитета было оставлено 2500 тысяч сообщений о врачебных ошибках. В итоге было возбуждено более 400 уголовных дел.

Есть множество примеров врачебных ошибок по России. Вот некоторые из них:

В Приморском крае врач отказал пациенту в госпитализации, что повлекло его смерть. Наказанием в соответствии со 124 статьей ГК стал условный срок на 2 года.
В московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца пострадали сразу 9 пациентов. После уколов одним препаратом они ослепли.
В челябинской больнице №2 11-летнюю девочку лечили практически 2 недели, но диагноз был неправильным. Своевременное УЗИ исправило бы ошибку. Девочку спасли, но уже в другой больнице – ей удалили аппендикс. Возбудило уголовное дело только после вмешательства правоведа Бастрыкина, поэтому ответить придется и следователям.
В подмосковном Жуковском скончался пенсионер. В диагностическом центре ему провели МРТ, которая запрещена при имплантированном мужчине электрокардиостимуляторе. Выписка о его наличии у пациента имелась.

Видео о врачебных ошибках

Смотрите также передачу с активным обсуждением специалистами актуальной проблемы ошибок врачей и ответами на многие волнующие вопросы:

Случаев врачебных ошибок в нашей стране множество. Нередко они заканчиваются тяжелыми последствиями вплоть до смерти пациентов. Важно при совершенной врачебной ошибке собрать необходимые доказательства и предоставить их в соответствующую инстанцию. Такие деяния должны быть наказаны.

Получите ответ юриста за 5 минут

Обращаясь к врачам, надеешься, что уж они-то не ошибутся. Между тем, это самые обычные люди, которые в своей работе также как и все другие допускают промахи. Только вот последствия довольно страшные и цена их куда выше. Человек может в итоге лишиться здоровья, а то и жизни.

Ампутация здоровой конечности? Введение вместо лекарства постороннего средства? Это вовсе не страшилки и сплетни, а реальные случаи.

В медицинской практике бывает такое, во что не сразу и поверишь. При этом ошибаются даже самые высококлассные специалисты в дорогих и передовых клиниках. Расскажем о самых ужасных врачебных ошибках.

Другая нога. Мало кто может предположить, что опытный врач вдруг перепутает лево и право. Но именно это и произошло с хирургом из города Тампа, что во Флориде. В 1995 году он в ходе операции должен был ампутировать правую ногу своему 52-летнему пациенту Вилли Кингу. Когда тот очнулся после наркоза, он обнаружил, что его больная конечность на месте, а вот левая отсутствует! Пациента пытались утешить тем, что и она была нездорова и со временем ее все равно ампутировали бы. Кинг подал в суд на больницу, выиграл дело и получил 900 тысяч долларов компенсации от самой клиники и 250 тысяч от невнимательного врача. К тому же хирург был на полгода лишен своей лицензии.

Не тот глаз. Эта чудовищная ошибка врача произошла 120 лет назад. В 1892 году 10-летний Томас Стюарт потерял глаз в результате несчастного случая. Мальчик случайно наткнулся на нож, что и стало причиной частичной потери зрения. На помощь был вызван врач Александр Праудфут, который быстро решил, что поврежденный глаз надо срочно удалить. По завершении этой операции хирург вдруг обнаружил, что вместо больного глаза он удалил здоровый.

Неверное облучение. Не стоит непременно считать облучение вредным. Конечно, оно часто вредит здоровью, приводя к смерти. Однако медицина использует облучение и для лечения онкологических заболеваний. Но, как и любое другое лекарство, это надо использовать крайне осторожно и в нужных дозах. С облучением не повезло пациенту Джерому Парксу. У него был выявлен рак языка, однако компьютер выдал неверное направление на облучение. В результате пациенту облучали здоровую шею и стволовую часть мозга. «Лечение» длилось три дня. Больной в результате быстро потерял зрения, слуха, возможности глотать. Когда ошибка обнаружилась, спасти Джерома уже никто не смог, он вскоре скончался.

Дезинфицирующее средство вместо лекарства. Эта история - лишний повод читать надписи на этикетках лекарств. В одном медицинском центре Вирджиния Мейсон этому правилу следовала не так часто, как следовала. В результате пациентке Мэри МакКлинтон было введено не лекарство, а средство для дезинфекции медицинских инструментов. Это стало причиной смерти 69-летней женщины, больница же стала куда строже относиться к обозначению и сортировке лекарств.

Забытая салфетка. Истории забытых в чреве пациента вещей, к сожалению, не так уж и редки для врачей. В 2007 году индианка Сабнам Правин испытала радостное событие - у нее родился сын. Появился ребенок на свет в результате кесарева сечения. Однако радость длилась недолго, женщина вскоре почувствовала себя плохо. Сабнам стала жаловаться на боли в животе. Врачи целых три года не могли понять причину недомогания пациентки. В конце-концов она оказалась на операционном столе в Чаттисгарском институте медицины. Оказалось, что хирург, принимавший роды, был весьма невнимательным - в животе пациентки он забыл салфетку. В истории осталось неясным - получила ли бедная женщина какую-либо материальную компенсацию. А вот Дональд Черч сумел заработать на ошибке врачей 97 тысяч долларов. С ним произошла похожая история. Когда его оперировали в 2000 году в Вашингтонском медицинском центре, в животе «забыли» хирургический инструмент 31 сантиметр в длину.

Еда в легких. Пожилой 79-летний пациент одной из клиник Сан-Франциско Юджин Ригс страдал от дивертикулярного заболевания. Он и предположить не мог, что умрет в госпитали вовсе не по причине этой болезни, а из-за чудовищной оплошности докторов. Заболевание Юджина не давало возможности ему достаточно питаться естественным путем. Врачи решили, что пищу можно доставлять в желудок пациенту через специальную трубочку. Однако ввели ее неверно. В результате еда стала поступать не в желудок больному, а в его легкие. Ошибка была быстро обнаружена, но исправить последствия оказалось невозможным. Спустя несколько месяцев Ригс скончался из-за причиненных осложнений. Жена его подала в суд на правительство, ведь по законам США против госпиталей и военных врачей иски предъявлять нельзя.

Не тот отец. Семейная пара, Томас и Нэнси Эндрюс долго не могли зачать естественным путем второго ребенка. Именно поэтому они и обратились в Центр репродуктивной медицины в Нью-Йорке. Там паре предложили провести ЭКО, экстракорпоральное оплодотворение, что подразумевает искусственное зачатие в пробирке. Вскоре долгожданная беременность и вправду наступила. Супруги были на седьмом небе от счастья. Но когда ребенок родился, родители весьма удивились. Кожа и волосы девочки, названной Джессикой, были гораздо темнее, чем у отца с матерью. Выяснилось, что это явление было вовсе не капризом природы, а ошибкой врачей. Это подтвердил тест ДНК, который показал, что не Томас Эндрюс является биологическим отцом ребенка, а какой-то другой мужчина. Его сперма по ошибке была использована для искусственного оплодотворения.

Злой доктор. Есть множество свидетельств того, что докторов лучше не злить. Румыну Нелу Радонеску не посчастливилось, ему пришлось иметь дело с нервным врачом. 36-летний мужчина был послан на операцию по исправлению неправильного строения яичек. А из-за врачебной ошибки вообще остался без члена. При этом доктор Наум Чому вовсе не перепутал пенис с яичками. Просто в ходе операции он случайно задел уретру пациента, что вывело его из себя. В бешенстве врач отрезал своему пациенту член, к тому же еще и нарезав его на мелкие кусочки. Несчастный пациент вынужден был подать в суд. Власти решили обязать Чому оплатить пациенту операцию по восстановления члена с использования кожи с руки. К тому же нервный доктор был лишен медицинской лицензии и оплатил моральный ущерб своего пострадавшего пациента.

Возможно, будет полезно почитать: