Ноцицептивная чувствительность и её физиологическая роль. Проекционные и отражённые боли

На основании патофизиологических механизмов предложено различать ноцицептивную и невропатическую боль.

Ноцицептивная боль возникает тогда, когда повреждающий ткань раздражитель действует на периферические болевые рецепторы. Причинами этой боли могут быть самые разные травматические, инфекционные, дисметаболические и другие повреждения (карциноматоз, метастазы, забрюшинные новообразования), вызывающие активацию периферических болевых рецепторов.

Ноцицептивная боль — это чаще всего острая боль, со всеми присущими ей характеристиками. Как правило, болевой раздражитель очевиден, боль обычно хорошо локализована и легко описывается больными. Тем не менее, висцеральные боли, менее четко локализованные и описываемые, а также отраженные боли тоже относят к ноцицептивным. Появление ноцицептивной боли в результате нового повреждения или заболевания обычно привычно больному и описывается им в контексте прежних болевых ощущений. Характерным для этого типа боли является их быстрый регресс после прекращения действия повреждающего фактора и проведения короткого курса лечения адекватными болеутоляющими средствами. Следует, однако, подчеркнуть, что длительно продолжающееся периферическое раздражение может привести к дисфункции центральных ноцицептивных и антиноцицептивных систем на спинальном и церебральном уровнях, что обусловливает необходимость максимально быстрого и эффективного устранения периферической боли.

Боль, возникающую в результате повреждения или изменений в соматосенсорной (периферической и (или) центральной) нервной системе относят к невропатической. Несмотря на некоторую, на наш взгляд, неудачность термина «невропатическая», следует подчеркнуть, что речь идет о боли, которая может возникнуть при нарушении не только в периферических чувствительных нервах (например, при невропатиях), но и при патологии соматосенсорных систем на всех ее уровнях от периферического нерва до коры больших полушарий.

Ниже приведен короткий перечень причин невропатической боли в зависимости от уровня поражения. Среди приведенных заболеваний следует отметить формы, для которых болевой синдром является наиболее характерным и встречается чаще. Это — тригеминальная и постгерпетическая невралгии, диабетическая и алкогольная полиневропатии, туннельные синдромы, сирингобульбия.

«Болевые синдромы в неврологической практике», А.М.Вейн

Возможность привыкания (габитуация) при повторных стимулах при эпикритической боли и феномен усиления боли (сенситизация) при протопатической боли позволяют говорить о различном участии двух афферентных ноцицептивных систем в формировании острой и хронической боли. Различное эмоциональноаффективное и соматовегетативное сопровождение при этих типах боли также указывает на различное участие систем болевой афферентации в формировании острой и хронической болей:…

Фундаментальным аспектом в проблеме боли является ее разделение на два типа: острую и хроническую. Острые боли — это сенсорная реакция с последующим включением эмоциональномотивационных вегетативных и других факторов при нарушении целостности организма. Развитие острой боли связано, как правило, с вполне определенными болевыми раздражениями поверхностных или глубоких тканей, скелетных мышц и внутренних органов, нарушением функций гладкой…

Болевые рецепторы и периферические нервы Традиционно рассматриваются две основные теории болевого восприятия. Согласно первой, выдвинутой M.Frey, в коже имеются болевые рецепторы, от которых начинаются специфические афферентные пути к мозгу. Было показано, что при раздражении кожи человека через металлические электроды, прикосновение которых даже не ощущалось, выявлялись «точки», пороговая стимуляция которых воспринималась как резкая нестерпимая боль. Вторая…

Существует несколько гипотез. Согласно одной из них, патологические импульсы от внутренних органов, поступая в задний рог спинного мозга, возбуждают проводники болевой чувствительности соответствующих дерматомов, куда и распространяется боль. В соответствии с другой гипотезой, афферентация от висцеральных тканей по пути к спинному мозгу переключается на кожную ветвь и антидромно вызывает повышение чувствительности кожных болевых рецепторов, что…

С активацией афферентных волокон определенного калибра связывают различные типы болевых ощущений: так называемую первичную — коротколатентную, хорошо локализованную и качественно детерминированную боль и вторичную — длиннолатентную, плохо локализованную, тягостную, тупую боль. Экспериментально было показано, что «первичная» боль связана с афферентной импульсацией в А-дельта-волокнах, а «вторичная» — с С-волокнами. Однако А-дельта- и С-волокна не являются исключительно…

Доктор, Кандидат наук Луи Ургеллес-Лории специалист в области неврологии и нейрофизиологии

НОВАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТЕРАПИИ БОЛИ

КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ

Физиологическая Регуляционная медицина (ФРМ) является последним достижением интеграции между традиционной и гомеопатической медициной. В ФРМ принципы классической гомеопатии совмещены с инновационным терапевтическим концептом – с целью восстановления физиологического состояния посредством действия молекул (гормонов, нейропептидов, интерлейкинов и факторов роста) в гомеопатических разведениях, которые соответствуют физиологическим концентрациям биологической среды. Данный метод основан на передовых данных области гомеопатии, гомотоксикологии, психо-нейро-эндокрино-иммунного (ПНЭИ) направления и питания.

При этом рассматриваются 4 типа боли. Физиологический тип относится к охране жизнедеятельности. Ноцицептивная боль имеет воспалительное происхождение, где ЦОГ-2 (COX-2) частично стимулируется провоспалительным интерлейкином IL-1ß; этот тип модулируется в зависимости от уровня противостояния про- и противовоспалительных интерлейкинов. Невропатическая боль возникает в результате нарушения, компрессии либо дисфункции периферических нервов или ЦНС; это – отклонение в нейротрансмиттерах ЦНС. Пораженные нейроны генерируют искаженную информацию в мозг в виде боли. Смешанный тип касается связанной с заболеванием раком боли; в таком случае несколько факторов действуют одновременно.

– ФРМ в Терапии Боли является завершенным методом с превосходными терапевтическими результатами введения в точки акупунктуры препаратов для контроля относящейся к воспалению (ноцицептивной), а также невропатической и смешанного типа боли.

Ключевые слова : боль, связанная с воспалительным процессом боль, Физиологическая Регуляционная медицина, точки акупунктуры, гомеопатия, интерлейкины, ПНЭИ

Физиологическая Регуляционная медицина (ФРМ) является последним достижением интеграции между традиционной и гомеопатической медициной. В ФРМ принципы классической гомеопатии совмещены с инновационным терапевтическим концептом – с целью восстановления физиологического состояния посредством действия молекул (гормонов, нейропептидов, интерлейкинов и факторов роста) в гомеопатических разведениях, которые соответствуют физиологическим концентрациям биологической среды .

Данный метод основан на передовых данных области гомеопатии, гомотоксикологии, психо-нейро-эндокрино-иммунного (ПНЭИ) направления и питания.

В филогенетическом развитии макрофаги являются производителями нейротрансмиттеров, нейропептидов, гормонов и цитокинов; с другой стороны, способность вырабатывать эти вещества, а также факторы роста, имеют и нейроны (с направлением рецепторов).

Анатомическая и функциональная интеграция этих систем дополняет картину макросистемы. Психо-нейро-эндокринная иммунология – это новая область исследования, быстро развивающаяся и пользующаяся все большим интересом среди исследовательских групп, врачей и представителей медицинских школ (семинар в Чикагском университете Лойола – Медицинская школа Стритч, ноябрь 2007 г.; симпозиум в Медицинской школе Миллер при Университете Майами, июнь 2008 г.), – с открытием многочисленных молекулярных явлений свое объяснение получили многие физиологические и патологические состояния, механизмы действия которых были неизвестны.

Из этого следует, что ЦНС связана с нейротрансмиттерами, нейропептидами, гормонами и цитокинами, формирующими в совокупности Психо-Нейро-Эндокрино-Иммунную (ПНЭИ) ось.

ФРМ руководствуется инновационной концепцией комбинирования базовых практик гомеопатической и аллопатической медицины, интегрируя элементы акупунктуры и мезотерапии (помимо прочего) с современной психологией и достигая таким образом превосходных терапевтических результатов.

Поэтому, эффект лечения боли с помощью акупунктуры может быть улучшен при использовании данных аспектов.

С другой стороны, боль и переносимость – две стороны одной монеты. При травмировании человек испытывает неприятные ощущения, которые отражают индивидуальные психофизические и экзогенные факторы. Продолжительность боли является очень важным фактором для определения психофизических эффектов: острая боль проявляется быстро и зачастую ассоциируется с определенными причинами. Однако, если развитие боли не соответствует прогнозу для типичного острого заболевания либо периоду выздоровления, боль переходит в хроническую. Хроническая боль, напротив, вызывает физический и психологический разлад у пациента, сопровождая его/ее (почти всегда) до конца жизни.

Физиологическая
Ноцицептивная или связанная с воспалением
Невропатическая
Смешанная

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ БОЛЬ

На физиологическом уровне боль имеет острый характер и огромное значение для сохранения жизнедеятельности человека. Если потерю зрения либо слуха можно компенсировать, невосприимчивость к боли представляет смертельную угрозу для людей и животных.

НОЦИЦЕПТИВНАЯ ИЛИ СВЯЗАННАЯ С ВОСПАЛЕНИЕМ БОЛЬ

На ноцицептивном уровне периферическая боль может быть соматической или внутренней; она относится к воспалению.

Одна из стратегий облегчения боли нацелена на периферийный уровень – на ноцицепторы – с использованием лекарств для ингибирования синтеза провоспалительных и болевых простагландинов. При этом нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) используются в качестве средств первой линии для контроля умеренной связанной с воспалением боли, однако, с зачастую сильными побочными эффектами.

Воспаление как физиологический процесс возникает в ответ на повреждение ткани.

Повреждение клеток вызывает выделение их мембранами фосфолипидов (PL), которые превращаются в арахидоновую кислоту (АА) через реакцию А2 фосфолипазы. АА в ферменте циклооксигеназы (COX) генерирует простаграндины (PG), которые ответственны за расширение сосудов, повышение кровообращения, воспалительные выделения и сенсибилизацию нервных окончаний (ноцицепторов), вызывая ощущение боли и другие признаки воспаления (жар, покраснение, отек). Цитопротекторные PG участвуют в защите слизистой желудочно-кишечного тракта, подавляя выработку кислоты и усиливая секрецию слизи и бикарбоната, механизмов поддержания целостности слизистой и уровня гломерулярной фильтрации.

В 1971 г. был открыт механизм действия нестероидных противовоспалительных веществ (НПВС) – через подавление COX , где субстратом выступает АА.

В 1972 г. были открыты 2 изоформы фермента COX (COX1 и COX2).

Большинство клеток организма содержат COX-1 (конститутивные); воспаленные ткани характеризуются наличием COX-2 (индуцируемые) в ответ на присутствие провоспалительных интерлейкинов. Данные открытия привели к гипотезе о возможности селективных COX-2 ингибиторных НПВС оказывать противовоспалительный анальгезирующий эффект с меньшим проявлением побочных эффектов и интерференции с COX-1. В результате, в меньшей мере проявляются типичные связанные с НПВС нарушения функции желудочно-кишечного тракта, почек и тромбоцитов; ингибирование COX-2 выражается снижением выработки PG в воспаленных тканях – для получения желаемого терапевтического эффекта. Данная концепция положила начало исследованиям в области селективных ингибиторов COX-2.

НЕВРОПАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ

Невропатическая боль является интенсивной и центрально опосредованной, проявляющейся в следствие повреждения, компрессии либо нарушения функции периферических нервов ЦНС; это нарушения нейротрансмиттеров ЦНС. Пораженные нейроны генерируют неверные сигналы, которые мозг интерпретирует как боль.

Причиной этого могут стать:

диабетическая невропатия; инфекция: влияние опоясывающего герпеса на ЦНС либо компрессия периферического нерва: ишиалгия; множественный склероз; хирургическое нарушение; фантомная боль.

Терапия направлена на применение прегабалина, габапентина, амитриптилина и других средств для модулирования боли, особенно связанной с диабетической невропатией и фибромиалгией. В данном случае следует учитывать возможность возникновения сильных побочных эффектов – в отличие от метода Физиологической Регулирующей медицины, где такого риска не существует.

В конечном итоге раздражение от ноцицептивной боли пропорционально интенсивности стимула; при невропатической боли небольшой раздражитель может спровоцировать более высокую интенсивность.

Данный тип боли превосходно модулируется уровнями глютамата (наиболее возбуждающего нейротрансмиттера) и бета-эндорфинами сильного анальгетического действия.

СМЕШАННЫЙ ТИП БОЛИ

В данную группу входят одновременно несколько факторов; наиболее характерной является боль при заболевании раком, которую особенно трудно контролировать. В данном случае предлагается использование только болеутоляющих средств либо в комбинации с опиатами. ФРМ может также оказать положительный эффект; содержащие бета-эндорфин (сильнодействующий эндогенный анальгетик в физиологических концентрациях ) препараты позволяют избежать побочного действия других процедур для таких пациентов.

⁯ИННОВАЦИОННЫЕ РАЗРАБОТКИ КОНТРОЛЯ БОЛИ

Основываясь на научных достижениях, были разработаны 10 инъекционных препаратов для контроля боли (Guna-Neck, Guna-Thoracic, Guna-Lumbar, Guna- Shoulder, Guna-Hip, Guna-Handfoot, Guna-Ischial, Guna-Polyarthritis, Guna-Muscle, Guna-Neural, по 2,0 мл (Guna S.p.a. – Милан, Италия)). Они приготовлены в гомеопатической форме с добавлением новых активных ингредиентов, таких как анти-про-воспалительные интерлейкины (Anti IL-1α, Anti IL-1ß) и бета-эндорфина, вподобных обнаруженным в тканях концентрациях . 9 препаратов (кроме GUNA – MUSCLE ) содержат бета-эндорфин, 8 – содержат анти-про-воспалительные интерлейкины (Anti IL-1α, Anti IL-1ß) (кроме GUNA – MUSCLE и GUNA – NEURAL ). Таким образом, препараты способны модулировать ноцицептивную, невропатическую и смешанного типа боль без нежелательных эффектов. Используя точки акупунктуры – известный и эффективный метод облегчения боли, – задействуются различные нейрофизиологические механизмы.

Наконец, сославшись на рекомендации использования точек акупунктуры в терапии боли и определив наиболее подходящий по Guna-Методу препарат, мы получаем превосходную терапевтическую технику, использующую различные физиологические механизмы для модулирования боли. Терапевтические рекомендации включают внутрикожные (п/к) инъекции по 0,5 мл в каждую точку акупунктуры пораженного участка, по технике гомеопатической мезотерапии (гомеосиниатрия) с такими преимуществами: по собственному опыту и опыту многих коллег за последние 3 года – метод не имеет противопоказаний, не вызывает очаговых реакций либо кратко-/ долгосрочных побочных эффектов, не влияет на другие лекарства, взаимодействуя с остальными ФРМ либо гомотоксикологическими средствами, которые можно применять в комплексе. Для контроля боли ампульные ФРМ препараты можно также применять внутримышечно и перорально (при лекарственно-аллергической реакции).

– Данная статья может быть полезна не только для определения происхождения боли, но и для ее контроля с применением инновационного и очень эффективного метода.

Ноцицептивная боль - синдром, с которым в своей жизни хотя бы раз встречался любой человек. Этим термином обозначают болезненность, обусловленную повреждающим фактором. Она формируется, когда есть влияние на некоторую ткань. Ощущения острые, в медицине называются эпикритическими. Сопровождаются возбуждением периферических рецепторов, ответственных за восприятие боли. Сигналы направляются в центральную нервную систему. Такая передача импульса объясняет локализацию зарождения болезненности.

Физиология

Ноцицептивная боль появляется, если человек получает травму, если развивается воспалительный очаг или в организме протекают ишемические процессы. Такой синдром сопровождает дегенеративные изменения тканей. Область локализации болевого синдрома точно определена, очевидна. Когда повреждающий фактор удаляется, болезненность (обычно) пропадает. Для ее ослабления можно использовать классические анестетики. Кратковременного эффекта препаратов достаточно, чтобы купировать ноцицептивное явление.

Ноцицептивная боль физиологически необходима, чтобы организм вовремя получал предупреждение о неблагополучном состоянии некоторого участка. Это явление считается защитным. Если болезненность наблюдается продолжительный срок, если агрессивный фактор исключен, но боль все еще беспокоит человека, нельзя расценивать ее как сигнальную. Такое явление уже не является симптомом. Его нужно оценивать как болезнь.

Из статистики известно, что чаще всего болевой синдром указанного типа в форме хроники формируется, когда человек болен артритом. Нередки мышечные и скелетные боли этой природы.

Какая бывает?

Существует два основных типа боли: ноцицептивная и нейропатическая. Разделение на эти категории обусловлено патогенезом явления, специфическими механизмами, за счет которых формируются синдромы. Для оценки ноцицептивного явления нужно проанализировать характер болезненности и оценить масштаб, определить, какие именно ткани, где и насколько сильно повреждены. Не менее важен для анализа состояния пациентов фактор времени.

Ноцицептивная болезненность связана со стимуляцией ноцицепторов. Таковые могут активироваться, если глубоко повреждаются кожные покровы, нарушается целостность костей, глубоко расположенных тканей, внутренних органов. Исследования интактных организмов показали факт формирования рассматриваемого типа боли сразу при появлении местного стимула. Если стимул быстро убрать, синдром сразу проходит. Если рассматривать ноцицептивную боль относительно хирургических практик, приходится признавать сравнительно продолжительное влияние на рецепторы, сопровождающееся в большинстве случаев крупномасштабной рабочей зоной. Эти аспекты объясняют, почему повышена опасность персистирования болезненности, формирования воспалительного очага. Возможно появление области хронического болевого синдрома с закреплением этого явления.

О категориях

Существует боль: ноцицептивная соматическая, висцеральная. Первая выявляется, если формируется кожный воспалительный участок, повреждены кожные покровы или мышечные, если нарушена целостность фасциальных тканей, мягких. Соматические случаи включают ситуацию повреждения и воспалительного процесса в суставной и костной зоне, сухожилиях. Второй тип явления формируется, когда вред наносится внутренним полостным оболочкам и полым, паренхиматозным органическим структурам. Полые элементы тела могут избыточно растянуться, может сформироваться спазматическое явление. Такие процессы способны затронуть сосудистую систему. Висцеральная боль появляется при ишемическом процессе, воспалительном очаге и отечности некоторого органа.

Вторая категория боли - нейропатическая. Чтобы точнее понимать суть ноцицептивного болевого синдрома, нужно описать и этот класс, дабы знать отличия. Нейропатическая появляется, если страдают периферические или центральные блоки НС.

Болезненность имеет дополнительный психологический аспект. Человеку присуще опасаться приближения боли. Это источник стресса и фактор, способный спровоцировать депрессию. Есть вероятность психологического явления неустраненной боли. Болевой синдром провоцирует нарушения сна.

Нюансы явлений

Как видно из сказанного выше, типы ноцицептивной боли (соматическая, висцеральная) имеют разные неврологические механизмы. Этот факт объяснен научно и важен для исследователей. Особенное значение отличия механизмов формирования боли имеют для клинической практики. Соматическое явление, обусловленное раздражением ноцицепторов афферентного соматического типа, локализовано четко в участке тканей, который поврежден из-за некоторого фактора. Применение классического обезболивающего позволяет быстро облегчить состояние пациента. Интенсивность синдрома диктует необходимость выбора опиоидного обезболивающего либо не являющегося таковым.

Висцеральная ноцицептивная боль обусловлена специфическими особенностями строения внутренних органов, и особенно важный аспект - иннервация таких систем. Известно, что обеспечение работоспособности за счет нервных волокон для разных внутренних структур отличается. Многие внутренние органы имеют рецепторы, чья активизация, обусловленная повреждением, не приводит к осознанию стимула. Не формируется сенсорное восприятие. Пациент не идентифицирует болезненность. Организация механизмов такой болезненности (на фоне соматической) имеет меньше сепараторных механизмов сенсорной передачи.

Рецепторы и их особенности

Изучая, что характерно для ноцицептивной боли висцерального типа, установили, что рецепторы, чья активность необходима для сенсорного восприятия, связаны между собой. Присутствует явление автономной регулировки. Иннервация афферентного типа, имеющаяся во внутренних органических структурах тела, частично обеспечивается индифферентными структурами. Такие способны перейти в активное состояние, если нарушена целостность органа. Их активизация наблюдается при воспалительном процессе. Рецепторы этого класса - один из элементов организма, ответственный за хронический болевой синдром висцерального формата. За счет него продолжительное время активны спинальные рефлексы. Одновременно автономная регулировка сбивается. Нарушается функциональность органов.

Нарушение целостности органа, воспалительный процесс - причины, из-за которых сбиваются классический секреторный и моторный шаблоны активности. Среда, в которой существуют рецепторы, непредсказуемо и резко меняется. Эти изменения активируют молчащие элементы. Развивается чувствительность зоны, появляется висцеральная болезненность.

Боль и ее источники

Важная характеристика ноцицептивной боли - ее принадлежность к соматическому типу либо висцеральному. Возможна передача сигнала от одной внутренней структуры, получившей повреждения, другим. Есть вероятность проекции соматических тканей. Гиперальгезия в участке, где локализовано повреждение, считается первичной болезненностью, иные типы относят к категории вторичных, поскольку таковые не локализованы в участке, где имеется повреждение.

Висцеральная ноцицептивная боль возникает, когда в участке, где локализовано повреждение, появляются медиаторы, субстанции, провоцирующие болевой синдром. Возможно неадекватное растяжение мышечных тканей либо избыточное сокращение этой части полого органа. У паренхиматозной структуры может растянуться капсула, в которую орган заключен. Гладкие мышечные ткани подвержены аноксии, сосудистые и связочные аппараты - тракции, сдавливанию. Висцеральный болевой синдром ноцицептивного типа формируется при некротических процессах и появлении очага воспаления.

Перечисленные факторы нередко встречаются при оперировании внутриполостного типа. Операции такого класса относятся к особенно травматичным и с большей степенью вероятности приводят к дисфункциям, осложнениям. Исследуемая в неврологии ноцицептивная боль - важный аспект, изучение которого должно дать новые пути улучшения способов и подходов к хирургическому вмешательству, обезболиванию.

Категории: висцеральный тип

Висцеральная гиперальгезия наблюдается непосредственно в пострадавшем органе. Такое возможно в случае воспалительного очага или стимуляции ноцицепторов. Висцеросоматическая форма фиксируется в области соматических тканей, на которые распространяется проекция болезненности. Висцеро-висцеральная - это такой формат, при котором болевой синдром распространяется с одного органа на иные. Явление объясняется специфическим иннервационным обеспечением тканей. Если таковое перекрывается в некоторых участках, происходит распространение болезненности на новые части тела.

О препаратах

Лечение ноцицептивной боли предполагает применение специализированных лекарственных средств, разработанных с этой целью. Если синдром непредвиденный, появляется внезапно, ощущения острые, обусловлены хирургическими мероприятиями или болезнью, из-за которой назначено оперирование, нужно выбирать анальгетик, учитывая первопричину состояния. Врач должен сразу продумать систему мер для устранения причины патологии.

Если предполагается оперирование человека, ситуация запланирована, важно спрогнозировать болевой синдром заранее и разработать меры для его предупреждения. Учитывают, где будет проводиться операция, насколько масштабно вмешательство, сколько тканей повредится, какие элементы нервной системы придется задеть. Требуется превентивная защита от боли, реализующаяся через замедление запуска ноцицепторов. Мероприятия по обезболиванию проводятся перед вмешательством хирурга.

Наука и практика

Известно, что ноцицептивная соматическая боль возникает в результате активизации ноцицепторов. Такие элементы организма впервые выявлены в 1969-м. Информация о них появилась в научных работах, опубликованных учеными Игго и Перлом. Как показали исследования, такие элементы - это неинкапсулированные окончания. Есть три типа элементов. Возбуждение конкретного объясняется стимулом, влияющим на организм. Существуют: механо-, термо-, полимодальные ноцицепторы. Первый блок цепи таких структур находится в ганглии Аффиренты преимущественно оказываются в спинальных структурах через задние корешки.

Ученые, выявляя, какими характеристиками обладает ноцицептивная соматическая боль, обнаружили факт передачи ноцицепторных данных. Основная задача таких сведений - распознавание повреждающего влияния с точным определением участка. За счет такой информации активируется попытка избежать воздействия. Передача сведений о болевом синдроме со стороны лица, головы реализована через тройничный нерв.

Синдромы: какие бывают?

Чтобы дать характеристику ноцицептивной соматической боли, необходимо определить, какой болевой синдром сформировался в конкретном случае. Он может быть психогенным, соматогенным, неврогенным. Ноцицептивный синдром клинически делится на следующий за операцией или травмой, объясняющийся онкологией. Также выделяют синдром, связанный с мышечным, суставным воспалением, камнями в желчном пузыре.

Возможно психогенное явление. Такая боль не обусловлена соматическим повреждением, связана с социальным влиянием и психологическим воздействием. На практике врачи чаще всего вынуждены бороться со случаями комбинированного явления, при котором сочетается несколько форм синдрома сразу. Чтобы правильно сформировать тактику лечения, нужно определить все типы и зафиксировать их в личной карте больного.

Боль: острая или нет?

Одна из ключевых характеристик ноцицептивной соматической боли - временная. Любой болевой синдром может сформироваться в виде хроники или быть острым. Острый формируется как итог ноцицептивного влияния: травмы, болезни, мышечной дисфункции. Влияние возможно из-за нарушения функциональности некоторого внутреннего органа. В большинстве случаев такой тип боли сопровождается эндокринным стрессом, нейронным. Его сила прямо определяется агрессивностью влияния на организм. Ноцицептивная боль такого типа наблюдается в период рождения ребенка и на фоне острой болезни, охватывающей внутренние структуры. Ее задача - выявить, какая ткань повреждена, определить и ограничить агрессивное влияние.

Рассматривая, какими характеристиками обладает ноцицептивная соматическая боль, следует признать, что для большинства случаев характерна способность самостоятельно разрешаться. Если при определенном варианте течения этого не происходит, синдром пропадает за счет лечения. Длительность сохранения - считанные дни, хотя реже временные рамки растягиваются на недели.

О хронике

Говоря о том, какими характеристиками обладает ноцицептивная соматическая боль, одной из первых нужно упомянуть временную. Она формируется на базе острой. Обычно это случается, если нарушены регенеративные способности или больной получал некорректно подобранную терапевтическую программу. Особенность хронической болезненности ноцицептивного типа - в способности сохраняться, если острый этап болезни разрешился. О хронике принято говорить, если прошло достаточно много времени, человек уже должен был излечиться, но болевой синдром по-прежнему беспокоит. Период формирования хроники - от месяца до полугода.

Выясняя, что характерно для ноцицептивной соматической боли хронического типа, обнаружили, что нередко явление формируется из-за периферического влияния ноцицепторов. Есть вероятность дисфункции ПНС, ЦНС. У человека ослабляется нейроэндокринный ответ на стрессовые факторы, формируются нарушения сна, аффективное состояние.

Теория Крыжановского

Этим ученым выпущены две работы, посвященные особенностями болезненности. Первая увидела свет в 97-м, вторая - в 2005-м. Определяя, что характерно для ноцицептивной соматической боли, он предложил разделять все случаи болезненности на патологические, физиологические. В норме боль представляет собой физиологическую защиту организма, реакцию адаптации, призванную исключить агрессивный фактор. Патологическая, однако, защитного функционала не имеет, препятствует адаптации. Такое явление невозможно преодолеть, оно тяжело для организма, приводит к нарушению психологического статуса и расстройствам эмоциональной сферы. Активность ЦНС дезинтегрируется. Люди, страдающие от такой боли, склонны к суициду. Внутренние органы переживают изменения, деформации, повреждения структуры, нарушается функциональность, вегетативная работа, страдает вторичный иммунитет.

Нередка миологическая боль. Такая сопровождает соматические патологии и заболевания нервной системы.

О лечении

Если болевой синдром характеризуется как ноцицептивный, терапевтическая программа должна включать три аспекта. Важно ограничить поток информации из области повреждения в нервную систему, замедлить выработку алгогенов, их выброс в организм, а также активировать антиноцицепцию.

Контроль импульсации из области нарушения обеспечивается за счет обезболивающих с местным эффектом. В настоящий момент чаще всего пользуются лидокаином, новокаином. Как показали исследования, такие активные соединения блокируют натриевые каналы, присутствующие в нейронных мембранах и отростках. Активация системы натрия - обязательное условие наличия потенциала действия и импульса.

Чтобы ингибировать афферентацию, необходимо использовать блокадные подходы, влияющие на спинальные структуры и периферическую нервную систему. В некоторых случаях рекомендовано поверхностное обезболивание, иногда - инфильтрационное. Для контроля могут применять центральную или регионарную блокаду. Последняя предполагает купирование активности периферических элементов НС.

О тонкостях

Поверхностное обезболивание необходимо для предупреждения активности ноцицепторов. Оно результативно, если спровоцировавший болезненность фактор расположен в кожных покровах, то есть поверхностный. Общая терапевтическая, неврологическая практика допускает инфильтрацию новокаиновым раствором в концентрации от 0,25 % до вдвое большей. Допускается местное обезболивание мазями, гелеобразными веществами.

Инфильтрационное обезболивание позволяет доставить анальгетик в глубокие кожные слои и мышцы, поддерживающие скелет. Чаще для таких целей применяют "Прокаин".

Регионарный формат реализуется строго высококвалифицированными специалистами, прошедшими подготовку в такой сфере. Неправильно проведенное мероприятие с высокой долей вероятности инициирует апноэ, припадок по типу эпилепсии, угнетение кровотока. Чтобы вовремя исключить и устранить осложнение, нужно мониторить состояние больного, как это определено стандартом общей анестезии. В медицине активно применяют нервов между ребрами, кожных, лучевых, срединных, обеспечивающих работу локтя. Иногда показана внутривенная анестезия руки. Для этого мероприятия прибегают к технологии, разработанной Биром.

Болевые синдромы в неврологической практике Александр Моисеевич Вейн

1.6. Ноцицептивная и невропатическая боль

На основании патофизиологических механизмов предложено различать ноцицептивную и невропатическую боль.

Ноцицептивная боль возникает тогда, когда повреждающий ткань раздражитель действует на периферические болевые рецепторы. Причинами этой боли могут быть самые разные травматические, инфекционные, дисметаболические и другие повреждения (карциноматоз, метастазы, забрюшинные новообразования), вызывающие активацию периферических болевых рецепторов. Ноцицептивная боль - это чаще всего острая боль, со всеми присущими ей характеристиками (см. «Острая и хроническая боль»). Как правило, болевой раздражитель очевиден, боль обычно хорошо локализована и легко описывается больными. Тем не менее, висцеральные боли, менее четко локализованные и описываемые, а также отраженные боли тоже относят к ноцицептивным. Появление ноцицептивной боли в результате нового повреждения или заболевания обычно привычно больному и описывается им в контексте прежних болевых ощущений. Характерным для этого типа боли является их быстрый регресс после прекращения действия повреждающего фактора и проведения короткого курса лечения адекватными болеутоляющими средствами. Следует, однако, подчеркнуть, что длительно продолжающееся периферическое раздражение может привести к дисфункции центральных ноцицептивных и антиноцицептивных систем на спинальном и церебральном уровнях, что обусловливает необходимость максимально быстрого и эффективного устранения периферической боли.

Боль, возникающую в результате повреждения или изменений в соматосенсорной (периферической и (или) центральной) нервной системе относят к невропатической. Несмотря на некоторую, на наш взгляд, неудачность термина «невропатическая», следует подчеркнуть, что речь идет о боли, которая может возникнуть при нарушении не только в периферических чувствительных нервах (например, при невропатиях), но и при патологии соматосенсорных систем на всех ее уровнях от периферического нерва до коры больших полушарий. Ниже приведен короткий перечень причин невропатической боли в зависимости от уровня поражения (табл. 1). Среди приведенных заболеваний следует отметить формы, для которых болевой синдром является наиболее характерным и встречается чаще. Это - тригеминальная и постгерпетическая невралгии, диабетическая и алкогольная полиневропатии, туннельные синдромы, сирингобульбия.

Невропатические боли по своим клиническим характеристикам значительно многообразнее ноцицептивных. Это определяется уровнем, обширностью, характером, длительностью поражения и многими другими соматическими и психологическими факторами. При различных формах поражения нервной системы, на разных уровнях и стадиях развития патологического процесса участие разных механизмов генеза боли может быть также неодинаковым. Однако всегда, независимо от уровня поражения нервной системы, включаются как периферические, так и центральные механизмы контроля боли.

Общими характеристиками невропатической боли являются персистирующий характер, большая длительность, неэффективность аналгетиков для ее купирования, сочетание с вегетативными симптомами. Невропатические боли чаще описываются как жгучие, колющие, ноющие или стреляющие.

Для невропатической боли характерны различные сенсорные феномены: парестезии - спонтанные или вызванные сенсорные необычные ощущения; дизестезии - неприятные спонтанные или вызванные ощущения; невралгия - боль, распространяющаяся по ходу одного или нескольких нервов; гиперестезия - повышенная чувствительность на обычный неболевой стимул; аллодиния - восприятие неболевого раздражения как болевого; гипералгезия - повышенная болевая реакция на болевой раздражитель. Последние три понятия, используемые для обозначения гиперчувствительности, объединяют термином гиперпатия. Одним из видов невропатической боли является каузалгия (ощущение интенсивной жгучей боли), возникающая чаще всего при комплексном регионарном болевом синдроме.

Таблица 1

Уровни поражения и причины невропатической боли

Уровень поражения	Причины
Периферический нерв	Травмы
	Туннельные синдромы
	Мононевропатии и полиневропатии:
	- диабет
	- коллагенозы
	- алкоголизм
	- амилоидоз
	- гипотиреоз
	- уремия
	- изониазид
Корешок и задний рог спинного мозга	Компрессия корешка (диском и др.)
	Постгерпетическая невралгия
	Тригеминальная невралгия
	Сирингомиелия
Проводники спинного мозга	Компрессия (травма, опухоль, артериовенозная мальформация)
	Рассеянный склероз
	Дефицит витамина В
	Миелопатия
	Сирингомиелия
	Гематомиелия
Ствол мозга	Синдром Валленберга-Захарченко
	Рассеянный склероз
	Опухоли
	Сирингобульбия
	Туберкулома
Таламус
	Опухоли
	Хирургические операции
Кора	Острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт)
	Опухоли
	Артериовенозные аневризмы
	Черепно-мозговая травма

Механизмы невропатической боли при поражениях периферического и центрального звеньев соматосенсорной системы различны. Предполагаемые механизмы невропатической боли при периферическом поражении включают: постденервационную гиперчувствительность; генерацию спонтанной болевой импульсации из эктопических очагов, формирующихся при регенерации поврежденных волокон; эфаптическое распространение нервных импульсов между демиелинизированными нервными волокнами; повышенную чувствительность невром поврежденных сенсорных нервов к норадреналину и некоторым химическим агентам; снижение антиноцицептивного контроля в заднем роге при поражении толстых миелинизированных волокон. Эти периферические изменения в афферентном болевом потоке приводят к сдвигам в балансе вышележащих спинальных и церебральных аппаратов, участвующих в контроле боли. При этом облигатно включаются когнитивные и эмоционально-аффективные интегративные механизмы восприятия боли.

Одним из вариантов невропатических болей являются центральные боли. К ним относят боли, возникающие при поражении центральной нервной системы. При этом типе боли отмечается полное, частичное либо субклиническое нарушение сенсомоторной чувствительности, чаще всего связанное с поражением спинотала-мического пути на спинальном и (или) церебральном уровнях. Однако здесь следует подчеркнуть, что особенностью невропатических болей, как центральных, так и периферических, является отсутствие прямой корреляции между степенью неврологического сенсорного дефицита и выраженностью болевого синдрома.

При повреждении сенсорных афферентных систем спинного мозга боль может быть локализованной, односторонней или диффузной билатеральной, захватывая зону ниже уровня поражения. Боли постоянны и носят жгучий, колющий, рвущий, иногда крампиальный характер. На этом фоне могут возникать различные по характеру пароксизмальные фокальные и диффузные боли. Необычный паттерн боли описан у больных с частичным поражением спинного мозга, его передене-боковых отделов: при нанесении болевых и температурных стимулов в зоне выпадения чувствительности пациент ощущает их в соответствующих зонах контралатерально на здоровой стороне. Этот феномен получил название аллохейрия («другая рука»). Известный в практике симптом Лермитта (парестезии с элементами дизестезии при движении в шее) отражает повышенную чувствительность спинного мозга к механическим воздействиям в условиях демиелинизации задних столбов. Данных об аналогичных проявлениях при демиелинизации спиноталамических путей в настоящее время нет.

Несмотря на большое представительство антиноцицептивных систем в стволе головного мозга, его поражение редко сопровождается болью. При этом поражение моста и латеральных отделов продолговатого мозга чаще, чем других структур, сопровождается алгическими проявлениями. Центральные боли бульбарного происхождения описаны при сирингобульбии, туберкуломе, опухолях ствола головного мозга, при рассеянном склерозе.

Дежерин и Русси (1906) описали интенсивные непереносимые боли в рамках так называемого таламического синдрома (поверхностная и глубокая гемианестезия, сенситивная атаксия, умеренная гемиплегия, негрубый хореоатетоз) после инфарктов в области зрительного бугра. Наиболее частой причиной центральных таламических болей является сосудистое поражение таламуса (вентропостериомедиальных и вентропостерио-латеральных его ядер). В специальной работе, проанализировавшей 180 случаев таламического синдрома у правшей, было показано, что в два раза чаще он возникает при поражении правого полушария (116 случаев), чем левого (64 случая) (Nasreddine Z. S., Saver J. L., 1997). Любопытно, что выявленная преимущественная правосторонняя локализация более характерна для мужчин. Отечественными и зарубежными работами показано, что таламические по характеру боли нередко возникают при поражении не только зрительного бугра, но и других участков афферентных соматосенсорных путей. Наиболее частой причиной этих болей также являются сосудистые нарушения. Подобные боли обозначаются термином «центральная постинсультная боль», которая возникает примерно в 6-8% случаев ОНМК (Wall P. O., Melzack R., 1994; Полушкина Н.Р., Яхно Н.Н., 1995). Таким образом, классический таламический синдром является одним из вариантов центральной постинсультной боли.

Механизмы центральных болей являются сложными и до конца не изученными. Исследования последних лет продемонстрировали большие возможности функциональной пластичности центральной нервной системы при поражениях на различных уровнях. Полученные данные можно сгруппировать следующим образом. Поражение соматосенсорнои системы приводит к растормаживанию и появлению спонтанной активности деафферентированных центральных нейронов на спинальном и церебральном уровнях. Изменения в периферическом звене системы (чувствительный нерв, задний корешок) неизбежно приводят к изменению активности таламических и корковых нейронов. Активность деафферентированных центральных нейронов меняется не только количественно, но и качественно: в условиях деафферентации активность некоторых центральных нейронов, не имеющих ранее отношения к восприятию боли, начинает восприниматься как боль. Помимо этого в условиях «блокады» восходящего болевого потока (повреждение соматосенсорного пути) нарушаются афферентные проекции нейрональных групп на всех уровнях (задние рога, ствол, таламус, кора). При этом довольно быстро формируются новые восходящие проекционные пути и соответствующие рецептивные поля. Полагают, что поскольку этот процесс происходит очень быстро, то скорее всего не формируются, а открываются запасные или «замаскированные» (инактивные у здорового человека) пути. Может показаться, что в условиях боли эти сдвиги являются негативными. Однако постулируется, что смысл такого «стремления» к обязательному сохранению потока ноцицептивной афферентации заключается в его необходимости для нормальной работы антиноцицептивных систем. В частности, с поражением систем болевой афферентации связывают недостаточную эффективность нисходящей антиноцицептивной системы околоводопроводного вещества, большого ядра шва и ДНИК. Термин деафферентационные боли принят для обзначения центральной боли, возникающей при поражении афферентных соматосенсорных путей.

Выявлены определенные патофизиологические особенности невропатической и ноцицептивной боли. Специальными работами продемонстрировано, что активность опиодных антиболевых систем оказалась намного выше при ноцицептивной, нежели при невропатической боли. Это связывают с тем, что при ноцицептивной боли центральные механизмы (спинальные и церебральные) не вовлекаются в патологический процесс, тогда как при невропатической боли имеется непосредственное их страдание. Анализ работ, посвященных изучению эффектов разрушающих (невротомия, ризотомия, хордотомия, мезенцефалотомия, таламотомия, лейкотомия) и стимуляционных методов (ЧЭНС, акупунктура, стимуляция задних корешков, ОСВ, таламуса) в лечении болевых синдромов, позволяет сделать следующий вывод. Если процедуры разрушения нервных путей, независимо от ее уровня, наиболее эффективны в отношении купирования ноцицептивной боли, то стимуля-Ционные методы, напротив, более эффективны при невропатической боли. Однако ведущими в реализации стимуляционных процедур являются не опиатные, а другие, пока не уточненые, медиаторные системы.

Существуют отличия в подходах медикаментозного лечения ноцицептивной и невропатической боли. Для купирования ноцицептивной боли, в зависимости от ее интенсивности, используют ненаркотические и наркотические аналгетики, нестероидные противовоспалительные средства и местные анестетики.

В терапии невропатической боли аналгетики, как правило, неэффективны и их не применяют. Используются препараты других фармакологических групп.

Для лечения хронических невропатических болей препаратами выбора являются антидепрессанты (трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина), усиливающие серотонинергическую активность (McQuay H. J. et al., 1996). Применение этих средств обусловлено недостаточностью серотониновых систем мозга при многих хронических болях, сочетающихся, как правило, с депрессивными нарушениями.

В терапии различных видов невропатической боли широко применяются некоторые антиэпилептические препараты (карбамазепин, дифенин, габапентин, вальпроат натрия, ламотриджин, фелбамат) (Drewes A. M. et al., 1994). Точный механизм их аналгетического действия остается неизвестным, но постулируется, что эффект этих препаратов связан: 1) со стабилизацией нейрональных мембран за счет снижения активности вольтажзависимых натриевых каналов; 2) с активизацией ГАМК системы; 3) с ингибированием NMDA рецепторов (фелбамат, ламиктал). Разработка препаратов, селективно блокирующих NMDA рецепторы, имеющих отношение к трансмиссии боли, является одним из приоритетных направлений (Weber С., 1998). В настоящее время антагонисты NMDA рецепторов (кетамин) не находят широкого применения в терапии болевых синдромов из-за многочисленных неблагоприятных побочных эффектов, связанных с участием этих рецепторов в реализации психических, моторных и других функций (Wood T. J., Sloan R., 1997). Определенные надежды связывают с применением при хронической невропатической боли препаратов из группы амантадинов (используемых при паркинсонизме), обладающих по предварительным исследованиям хорошим обезболивающим действием за счет блокады NMDA рецепторов (Eisenberg E., Pud D., 1998).

Препараты, обладающие анксиолитическим действием, и нейролептики также используются при терапии невропатической боли. Транквилизаторы рекомендуются, главным образом, при выраженных тревожных нарушениях, а нейролептики - при ипохондрических расстройствах, ассоциированных с болевым синдромом. Нередко эти средства используются в комбинации с другими препаратами.

Центральные миорелаксанты (баклофен, сирдалуд) при невропатических болях используются как препараты, усиливающие ГАМК систему спинного мозга и, наряду с релаксацией мышц, оказывающих аналгетическое действие. Хорошие результаты получены при лечении этими средствами постгерпетической невралгии, КРБС, диабетической полиневропатии.

В ряде новых клинических исследований для лечения хронической невропатической боли предложен препарат мексилетин, аналог лидокаина, влияющий на работу натриево-калиевых каналов в периферическом нерве. Показано, что в дозе 600-625 мг в сутки мексилетин оказывает четкий обезболивающий эффект у больных с болевым синдромом при диабетической и алкогольной полиневропатиях, а также при постинсультных центральных болях (Wright J. M., Oki J. C., Graves L., 1995; Nishiyama К., Sakuta M., 1995).

Специальными клиническими исследованиями было показано, что при невропатической боли уровень аденозина в крови и ликворе достоверно снижен по сравнению с нормой, тогда как при ноцицептивной боли уровень его не изменен. Аналитический эффект аденозина при этом оказался наиболее выраженным у больных с невропатической болью (Guieu R., 1996; Sollevi А., 1997). Эти данные свидетельствуют о недостаточной активности пуриновой системы при невропатической боли и адекватности применения у этих больных аденозина.

Одним из направлений в разработке эффективного лечения невропатической боли является изучение блокаторов кальциевых каналов. В предварительных исследованиях больных ВИЧ-инфекцией, страдающих невропатической болью, хороший обезболивающий эффект был получен при применении нового блокатора кальцевых каналов SNX-111, при этом подчеркивается, что использование опиатов у этих пациентов было неэффективным.

Проблема боли и обезболивание. Ноцицептивная и антиноцициптивная системы.

Боль – своеобразное психофизиологическое, мотивационно-эмоциональное состояние человека, возникающее при действии сверхсильных раздражителей.

Боль – сигнал о разрушительном действии раздражителей или о степени кислородного голодания тканей, нарушающих их жизнедеятельность. С точки зрения врача это важный стимул, благодаря которому человек обращается к врачу.

Проявления боли.

1) Психические явления. Это переживание боли, которое складывается из своеобразных ощущений и эмоций в виде страха, беспокойства, тревоги.

Формируется специфическое поведение.

2) Двигательные явления:

а) в виде повышения тонуса мышц и повышенной готовности к оборонительным действиям.

б) в виде защитных оборонительных рефлексов, которые при чрезмерной боли могут тормозиться.

3) Вегетативные явления связаны с активацией при боли симпатической системы, которая влияет на внутренние органы, вызывая их ответную реакцию в виде возбуждения или торможения активности, изменения ЧСС, тонуса сосудов, потоотделения и т. д.

Портрет боли.

Субъективно болевое раздражение сопровождается:

а) ощущениями в виде колющих, режущих, ноющих, жгучих, зудящих состояний. Возможно ощущение тошноты.

б) Самочувствием – общее недомогание, плохое настроение, вплоть до возникновения аффективных состояний. Самочувствие связано и с вегетативными изменениями.

Виды боли:

1) соматическая → поверхностная (кожа)

глубокая (мышцы, кости, суставы, соединительная ткань);

2) Висцеральная (различные органы, сокращения гладких мышц, сопровождаемые ишемией).

Разновидности боли.

1) Боль в животе. Внутренние органы хорошо снабжены болевыми рецепторами, Иногда боли в животе маскируют психогенные заболевания, при которых снижается выработка опиатов. Но чаще всего боль в животе – следствие заболевания органов пищеварения.

Острые боли могут возникать при анатомическом повреждении внутренних органов (перфорация язвы, ущемление кишки, нарушении кровотока и т. д.).

Чаще всего причина болей в животе – нарушение моторной функции ЖКТ.

Болевые рецепторы локализованы в мышечных слоях стенки полых органов, а в печени, почке, селезенке – в капсуле органа. Поэтому чрезмерное растяжение или сокращение сопровождается болевыми импульсами.

Механизм возникновения боли при спазмах пищевода, желчных или панкреатических протоков, анатомических сфинктеров связан с явлениями спастической дискинезии , нарушением их эвакуаторной функции. В этих случаях препараты, расслабляющие гладкую мускулатуру, снимают боль.

2) Головная боль. Ее 20 видов. Обычно тупая, плохо локализованная.

Факторы ее вызывающие: недосыпание, переутомление, несвоевременный прием пищи, заболевания внутренних органов, растяжение или спазм артерий, вен, повышение внутричерепного давления.

3) Мышечная боль – при судорожном сокращении мышц, ишемии, растяжении, но не при уколах, надрезах мышечной ткани.

4) Повышение чувствительности отдельных участков нервной системы (ганглиолиты, симпаталгии).

Боль возникает приступами. Может усиливаться под влиянием эмоций, неблагоприятных факторов или перемене метеоусловий. Сопровождается снижением тактильной чувствительности, зудом, сосудистыми реакциями, потоотделением, трофическими расстройствами.

5) Фантомные боли – боли в отсутствующих после ампутации конечностях.

6) Каузалгические боли. Это жгучие боли, возникающие в послеоперационных рубцах иногда при действии света, шума.

7) Висцеральные боли .

Болевая чувствительность.

Высокая – у вегетативных нервов, брыжейки, надкостницы, слизистых, артерий, капсул органов.

Низкая – у вен, мышцы сердца, но не у перикарда, вещества мозга.

Истинная висцеральная боль – это боль во внутренних органах. Плохо локализуется, имеет различные оттенки: тупая, жгучая, колющая, режущая, ноющая. Примером могут служить кишечная или почечная колики, чрезмерное растяжение мочевого пузыря.

8) Отраженные боли.

А) Это висцерокутанные боли. Возникают в определенных областях при заболевании внутренних органов. Это зоны Захарина – Геда. Отраженная боль может появиться:

1) в соответствующем больному органу дерматоме;

2) За пределами соответствующего дерматома.

Б) Висцеро-висцеральные рефлексы. Это боли в здоровом органе при заболевании другого органа. Например, при инфаркте миокарда боль в области аппендикса.

Особенности болевого восприятия.

Феномен двойной боли проявляется в появлении «ранней» и «поздней» боли.

При кратковременном сверхсильном раздражении вначале возникает четкое ощущение боли с точной локализацией. Это связано с проведением болевого сигнала по волнам А болевого пути.

Затем возникает разлитое, неопределенной локализации чувство боли. Связано с распространением возбуждения по волнам группы С.

Если раздражитель неподвижен (воткнутая игла), ощущение боли исчезает. Нет болевого ощущения и при медленном движении раздражителя.

Изменение болевой чувствительности.

1) Гипералгезия – повышенная болевая чувствительность. Безболезненные стимулы становятся болезненными.

2) Аналгезия – отсутствие болевой чувствительности. Аномалия вредная для организма. Может быть врожденной и приобретенной.

Причина : отсутствие элементов пути проведения, болевой информации или повышение порога болевой чувствительности.

Адаптации к боли нет . Изменяется лишь эмоциональная окрашенность (боль из жгучей становится тупой и т. д.). При переключении внимания чувство боли может быть ослаблено.

Типы ответных реакций на боль.

1) Активный тип реакции проявляется в активации защитных реакций.

Это проявляется:

а) в активации САС (симпатоадреналовой системы) и связанными с этим повышением ЧСС, АД, перераспределении гемодинамики, активации энергообмена, усилении потоотделения.

б) в торможении деятельности органов, не участвующих в защитных реакциях;

в) в повышении моторной активности;

г) в формировании эмоций;

д) в формировании поведенческой реакции, направленной на поиск выхода из ситуации.

2) Пассивный тип реакции.

При сверхсильных болевых раздражениях развивается болевой шок. В основе – тяжелая форма сердечной недостаточности. Это тип реакции на боль связан с истощением адаптивных реакций.

Ноцицептивная и антиноцицептивная системы.

Ноцицептивная система восприятия боли. Имеет рецепторный, проводниковый отдел и центральное представительство. Медиатор этой системы – вещество Р.

Антиноцицептивная система – система обезболивания в организме, которое существляется путем воздействия эндорфинов и энкефалинов (опиоидные пептиды) на опиоидные рецепторы различных структур ЦНС: околоводопроводного серого вещества, ядер шва ретикулярной формации среднего мозга, гипоталамуса, таламуса, соматосенсорной зоны коры.

Характеристика ноцицептивной системы.

Периферический отдел болевого анализатора.

Представлен рецепторами боли, которые по предложению Ч. Шерлингтона называют ноцицепторами (от латинского слова «nocere» - разрушать).

Эти высокопороговые рецепторы, реагирующие на раздражающее действие факторов. По механизму возбуждения ноцицепторы делят на механоноцицепторы и хемоноцицепторы.

Механорецепторы расположены преимущественно в коже, фасциях, суставных сумках и слизистых оболочках пищеварительного тракта. Это свободные нервные окончания группы А Δ (дельта; скорость проведения 4 – 30 м/с). Реагируют на деформирующие воздействия, возникающие при растяжении или сжатии тканей. Большинство из них хорошо адаптируются.

Хеморецепторы расположены также на коже и слизистых внутренних органов, в стенках мелких артерий. Представлены свободными нервными окончаниями группы С со скоростью проведения 0,4 – 2 м/с. Реагируют на химические вещества и воздействия, создающие дефицит О 2 в тканях нарушающие процесс окисления (т.е. на алгогены).

К таким веществам относятся:

1) тканевые алгогены – серотонин, гистамин, АХ и другие, образуются при разрушении тучных клеток соединительной ткани.

2) плазменные алгогены: брадикинин, простагландины. Выполняют функцию модуляторов, повышая чувствительность хемоноцицепторов.

3) Тахикинины при повреждающих воздействиях выделяются из окончаний нервов (вещество Р). Воздействуют местно на мембранные рецепторы того же нервного окончания.

Наличие специфических ноцицепторов и специфических путей проведения болевой информации позволило сформулировать теорию специфичности боли (Фрей М.,1895г.). Существует и неспецифическая теория боли.

Согласно этой теории, ощущение боли формируется при действии очень сильных раздражителей на специфические для них рецепторы (например, свет, звук могут вызвать болевые ощущения).

В настоящее время считается, что обе эти теории справедливы.

Проводниковый отдел.

I нейрон – тело в чувствительном ганглии соответствующих нервов, иннервирующих определенные участки организма.

II нейрон – в задних рогах спинного мозга. Далее болевая информация проводится двумя путями: специфическим (лемнисковым) и неспецифическим (экстралемнисковым).

Специфический путь начинается от вставочных нейронов спинного мозга. В составе спиноталамического тракта импульсы поступают к специфическим ядрам таламуса, (III нейрон), аксоны III нейрона достигают коры.

Неспецифический путь несет информацию от вставочного нейрона к различным структурам мозга. Выделяют три основных тракта, неоспиноталамический, спиноталамический и спиномезэнцефалический. Возбуждение по этим трактам поступает в неспецифические ядра таламуса, оттуда во все отделы коры больших полушарий.

Корковый отдел.

Специфический путь заканчивается в соматосенсорной зоне коры.

Здесь происходит формирование острой, точно локализованной боли. Кроме того, за счет связей с моторной корой осуществляются моторные акты при воздействии болевых раздражений, происходит осознание и выработка программ поведения при болевом воздействии.

Неспецифический путь проецируется в различные области коры. Особое значение имеет проекция в орбитофронтальную область коры, которая участвует в организации эмоционального и вегетативного компонентов боли.

Характеристика антиноцицептивной системы.

Функция антиноцицептивной системы заключается в контроле над активностью ноцицептивной системы и предотвращении ее перевозбуждения. Ограничительная функция проявляется увеличением тормозного влияния антиноцицептивной системы на ноцицептивную систему в ответ на нарастающий по силе болевой стимул. При сверхсильных болевых раздражителях может развиться болевой шок, т. к. возможности антиноцицептивной системы не безграничны.

Антиноцицептивная система представляет совокупность структур, расположенных на разных уровнях ЦНС.

Первый уровень представлен комплексом структур среднего, продолговатого и спинного мозга, к которым относятся околоводопроводное серое вещество, ядра шва и ретикулярной формации, а также желатинозная субстанция спинного мозга . Возбуждение этих структур по нисходящим путям оказывает тормозное влияние на «ворота боли» спинного мозга (на второй нейрон пути проведения болевой информации), угнетая восходящий поток болевой информации.

Структуры этого уровня объединяются в морфофункциональную «систему нисходящего тормозного контроля». Медиаторами являются серотонин и опиоиды.

Второй уровень представлен гипоталамусом , который:

1) оказывает нисходящее тормозное влияние на ноцицептивные структуры спинного мозга;

2) активизирует систему «нисходящего тормозного контроля», т. е. первый уровень антиноцицептивной системы;

3) тормозит таламические ноцицептивные нейроны. Медиаторами этого уровня являются катехоламины, адренергические вещества и опиоиды.

Третьим уровнем является кора больших полушарий, а именно II соматотропная зона. Этому уровню отводится ведущая роль в формировании активности других уровней антиноцицептивной системы формирование адекватных реакций на повреждающие факторы.

Механизм деятельности антиноцицептивной системы.

Антиноцицептивная система оказывает свое действие посредством:

1) эндогенных опиоидных веществ: эндорфинов, энкефалинов, и динорфинов. Эти вещества, связываются с опиоидными рецепторами, имеющимися во многих тканях организма, особенно в ЦНС. При взаимодействии с рецептором возникает пре – или постсинаптическое торможение в ноцицептивной системе. Следствием этого являются состояния аналгезии или гипоалгезии;

2) В механизме регуляции болевой чувствительности участвуют и неопиоидные пептиды: нейротензин, ангиотензин II, кальцитонин, бомбезин, холецистокинин, которые оказывают также тормозной эффект на проведение болевой импульсации. Эти вещества образуются в различных отделах ЦНС и имеют соответствующие рецепторы на нейронах, переключающих болевую импульсацию.

Каждое из этих веществ блокирует определенные виды боли: нейротензин - висцеральную боль; холецистокинин – боль вследствие термических раздражений.

3) В купировании определенных видов боли участвуют и непептидные вещества: серотонин, катехоламины.

В деятельности антиноцицептивной системы различают несколько механизмов, отличающихся друг от друга по длительности действия и нейрохимической природе.

Срочный механизм – активируется непосредственно действием болевого стимула и осуществляется с участием структур нисходящего тормозного контроля, Осуществляется серотонином, опиоидами, адренергическими веществами.

Этот механизм обеспечивает конкурентную аналгезию на более слабое раздражение, если одновременно на другое рецептивное поле действует более сильный.

Короткодействующий механизм активируется при кратковременном действии на организм болевых факторов. Центр – в гипоталамусе (вентромедиальное ядро) механизм – адренергический.

Его роль:

1) ограничивает восходящий ноцицептивный поток на уровне спинного мозга и супраспинальном уровне;

2) обеспечивает аналгезию при сочетании действия ноцицептивного и стрессогенного факторов.

Длительнодействующий механизм активизируется при длительном действии на организм ноциогенных факторов. Центром является латеральное и супраоптическое ядра гипоталамуса. Механизм опиоидный. Действует через структуры нисходящего тормозного контроля. Имеет эффект последействия.

Функции:

1) ограничение восходящего ноцицептивного потока на всех уровнях ноцицептивной системы;

2) регуляция активности структур нисходящего контроля;

3) обеспечивает выделение ноцицептивной информации из общего потока афферентных сигналов, их оценку и эмоциональную окраску.

Тонический механизм поддерживает постоянную активность антиноцицептивной системы. Центры тонического контроля находятся в орбитальной и фронтальной областях коры больших полушарий. Нейрохимический механизм – опиоидные и пептидергические вещества

Теоретические основы обезболивания и наркоза.

Обезболивание можно достичь, воздействуя на ноцицептивную или антиноцицептивную системы.

Воздействия на ноцицептивную систему сводятся к следующему:

1) регуляция состава микросреды вокруг нервных окончаний (например, ацетилсалициловая кислота нейтрализует простагландины);

2) блокада проведения возбуждения на разных уровнях болевого анализатора.

По локализации блокады различают местную проводниковую и общую анестезию (наркоз).

Наркоз – это воздействие на систему боли и сознание.

Раньше выключается сознание, затем болевая реакция. Есть несколько стадий развития наркоза: от возбуждения до торможения.

Биоэлектрические явления при наркозе.

1) ПП не меняется, но может снижаться при длительном действии.

2) ВПСП – уменьшается до 1/10 нормальной величины за счет нарушения выделения медиатора в синапсах ноцицептивной системы и в синапсах ЦНС.

3) Чувствительность постсинаптической мембраны снижается за счет нарушения открытия каналов для Na.

Мембранная теория наркоза.

Угнетение проницаемости мембраны для Na + связано с растворением наркотического вещества в липидном слое мембраны и изменения ее свойств и условий работы ионных каналов.

Воздействия на антиноцицептивную систему.

С целью обезболивания можно усилить антиноцицептивную систему:

1) стимуляцией выработки опиатов;

2) блокированием опиоидных рецепторов наркотическими веществами. Этим воздействием достигается:

а) блокирование проведения боли в таламус;

б) воздействие на ретикулярную формацию, а она регулирует сон, эмоции, настроение, память.

Но длительное применение наркотиков:

1) снижает чувствительность опиоидных рецепторов и дозу приходится увеличивать;

2) снижается и прекращается выработка собственных опиоидов.

Обезболивание можно достичь, воздействуя на биологически активные точки, а также методом суггестивной терапии (внушение, введение плацебо вместо обезболивающего вещества).

Возможно, будет полезно почитать: