Название книги: Военно-полевая хирургия.

Общая характеристика и классификация огнестрельных ран.

Раной принято называть механическое повреждение, сопровождающееся нарушением целости наружных покровных тканей, в абсолютном большинстве - кожных покровов. В общем смысле допустимо говорить, что рана - это откры­тое механическое повреждение, хотя в ряде широко распространенных и узаконенных частных классификаций встречаются более узкие трактовки откры­того повреждения. Так, при повреждениях черепа открытыми считаются только те, которые сопровождаются нарушением целости апоневроза.

Огнестрельная рана - повреждение тканей и органов с нарушением целости их покрова (кожи, слизистой или серозной оболочки), вызванное огнест­рельным ранящим снарядом и характеризующееся зоной первичного некроза и изменений, обусловливающих образование в окружающих тканях очагов вторич­ного некроза, а также неизбежным первичным микробным загрязнением, что зна­чительно увеличивает риск развития раневой инфекции.

В зависимости от ранящего снаряда различают пулевые и осколочные огнестрельные раны. Поражающие свойства этих ранящих снарядов определя­ются особенностями огнестрельного -оружия и боеприпасов.

В соответствии с международным гуманитарным правом, соблюдаемым армиями большинства цивилизованных стран, при поражении живой силы про­тивника должны использоваться лишь средства, выводящие бойцов из строя и лишающие их боеспособности, но не причиняющие им излишних страданий и не преследующие цель непременного лишения их жизни. Уместно заметить, что начало формированию норм международного гуманитарного права положила Санкт-Петербургская декларация 1868 г., явившаяся первым международным соглашением о неприменении против людей разрывных пуль и других снарядов, Причиняющих им страдания и превышающих по своему действию решение главной задачи военного противоборства - выведение из строя максимального числа бойцов противника. В ноябре 1993 г. исполнилось 125 лет со дня подписания Санкт-Петербургской декларации, подготовленной и приня­той по инициативе и при активном участии правительства России. В 1990 г. существующие в настоящее время нормы международного гуманитарного права утверждены для Вооруженных сил специальным приказом министра обороны.

Однако, несмотря на все принятые международные соглашения, тяжесть боевых огнестрельных повреждений в последние годы существенно возросла, хотя специально такая цель при создании новых образцов огнестрельного ору­жия не преследовалась. Это связано с общим научно-техническим прогрессом, изменением условий и форм ведения боевых действий в современной войне. Войны стали значительно более динамичными, распространились на обширные пространства континентов, на водное и воздушное пространства. Появилась задача создания облегченного боекомплекта к огнестрельному оружию, допус­кающего его перемещение на большие расстояния с наименьшими затратами, но вместе с тем не утрачивающего своего поражающего эффекта. Решение этой задачи привело к созданию автоматического стрелкового оружия под малокали­берные пули 5,56 и 5,45 мм, обладающие высокой начальной скоростью, дости­гающей 990 м/с. Такое оружие принято сейчас на вооружение в большинстве стран. Однако возрастание кинетической энергии ранящих снарядов, призванное компенсировать снижение калибра увеличением начальной скорости полета, независимо от замысла конструкторов привело к изменению раневой баллистики и увеличению тяжести повреждений. Малокалиберная пуля, попадая в тело чело­века, быстро теряет энергию, передавая ее окружающим тканям, утрачивает устойчивость, приобретает склонность к поворотам, легко создает отклонения (девиации) раневого канала. При этом увеличивается распространенность пер­вичного и вторичного некроза тканей, затрудняется суждение о проекции ране­вого канала. Кроме того, некоторые пули (например, пуля М-855 калибра 5,56 мм к американской винтовке М-16А) при выстрелах с расстояния до 10 м нередко фрагментируются, что создает дополнительные предпосылки для увеличения тяжести причиняемых повреждений.

Другой объективной причиной увеличения тяжести боевых повреждений, обусловленных современными видами так называемого обычного оружия, т.е. не относящегося к категории оружия массового поражения, является совершен­ствование средств индивидуальной и коллективной бронезащиты. Они не могут не совершенствоваться, поскольку существует боевое оружие, но эта же причина вызывает и обратный процесс - увеличение поражающей мощи боевого оружия в целях сохранения его эффективности при использовании средств защиты. Таким образом, научно-техническое развитие в этой области прогрессирует с обратной связью, что неизбежно реализуется в возрастании тяжести боевых повреждений.

В годы Великой Отечественной войны взрывные повреждения обычно не выделяли из общей группы огнестрельных ран, поскольку основной их фактор - осколочные ранения - был близок по характеру к огнестрельной травме. В пос­леднее время положение изменилось: стремление сохранить поражающую мощь взрывного оружия (прежде всего снарядов и мин) и увеличить радиус его действия, несмотря на современные средства бронезащиты, привело к появлению тяжелых, сочетанных и многофакторных взрывных поражений. Тяжесть таких поражений ясно обозначилась в последние годы войны в Афганистане. Особо тяжелые формы они приобретают в ходе локальных внутригосударственных конфликтов, когда в зону боевых действий неизбежно вовлекается мирное население, лишенное средств бронезащиты. Это обусловило выделение взрывных поражений в самостоятельную категорию современной боевой травмы, многие медицинские аспекты которой должны рассматриваться отдельно от огнест­рельных повреждений. Однако когда ведущим или даже единственным компо­нентом взрывного поражения являются осколочные ранения, их целесообразнее относить к группе огнестрельных ранений ввиду сходства характеристики пора­жающих факторов.

Классификация огнестрельных ран

I. По характеру ранящих снарядов:

1. Пулевые.

2. Осколочные:

а) осколками неправильной формы;

6) стандартными осколочными элементами (стреловидными, шариковыми и Др.).

II. По характеру ранения:

1. Слепые.

2. Сквозные.

3. Касательные.

III. По отношению к полостям тела:

1. Проникающие.

2. Непроникающие.

IV. По количественной характеристике:

1. Одиночные.

2. Множественные.

V. По локализации:

1. Изолированные (головы, шеи, груди, живота, таза, позвоночника,

конечностей). 2. Сочетанные (2 анатомических областей или более).

По отягощающим последствиям, сопровождающиеся:

Массивным кровотечением (в том числе с повреждением крупных сосудов);

Острой регионарной ишемией тканей;

Повреждением жизненно важных органов, анатомических структур;

повреждением костей и суставов;

травматическим шоком.

VII. По клиническому течению раневого процесса:

1. Осложненные.

2. Неосложненные.

Представленные обстоятельства создают существенные трудности при раз­работке единой классификации современных огнестрельных ранений.

Баллистическая и патоморфологическая характеристика огнестрельных ранений

Тяжесть ранений современными высокоскоростными малокалиберными пулями калибра 5,56 и 5,45 мм связана с их высокой начальной скоростью и неустойчивым движением в тканях. Сочетание широкого диапазона баллис­тических характеристик современных пуль (скорость, масса, калибр, форма, поведение в тканях) с различными свойствами повреждаемых тканей (плотность, эластичность, консистенция) создает большое разнообразие структурных осо­бенностей огнестрельных ран, объединяемых общим феноменом - возникнове­нием в тканях временной пульсирующей полости в момент ранения.

С образованием пульсирующей полости связывают в настоящее время основные особенности огнестрельной раны, ее особую тяжесть и повреждение органов и тканей далеко за пределами раневого канала. Большая часть энергии пули затрачивается на разрушение тканей, а временная пульсирующая полость возникает в основном за счет силы бокового удара - энергии пули, направлен­ной в стороны от раневого канала.

Различают постоянную полость, т.е. собственно раневой канал, и времен­ную как определенную фазу в образовании огнестрельной раны.

Размеры временной полости существенно превосходят калибр ранящего снаряда, а длительность ее существования в 500 раз превышает время прохож­дения снаряда через объект ранения. Обширность повреждения тканей в окруж­ности раневого канала находится в прямой зависимости от размеров временной полости и длительности ее существования. В свою очередь параметры временной пульсирующей полости зависят от баллистических характеристик ранящего снаряда (скорость полета, кинетическая энергия до ранения, величина энергии, поглощенной тканями при прохождении ранящего снаряда, распределение энергии в тканях по ходу движения снаряда и в стороны от раневого канала). Чем больше кинетическая энергия пули, тем выраженное пульсация временной полости и продолжительнее ее существование. Именно этими факторами объяс­няются обширное повреждение тканей по ходу раневого канала и образование внутритканевых гематом, повреждение сосудов, нервов и даже костей в стороне от раневого канала.

Размеры временной полости и масштабы повреждения тканей зависят как баллистических свойств ранящего снаряда, так и от анатомо-физиологических особенностей тканей и органов, через которые проходит пуля или осколок. Так, например, при прохождении ранящего снаряда через головной мозг, имеющий мягкую консистенцию, в процессе образования временной пульсирующей полости происходит его смещение в сторону от раневого канала. Движению а в стороны препятствуют кости свода и основание черепа. Кровоизлияния в ткань мозга и его желудочки обнаруживаются на значительном удалении от раневого канала. Таким образом, тяжесть ранения черепа и головного мозга зави­сит не только от непосредственного повреждения ранящим снарядом мозговой ткани, но и от общей деформации мозга в процессе образования временной пульсирующей полости.

При прохождении ранящего снаряда через легкое возникает относительно небольшая временная полость, а отсюда и небольшие по сравнению с другими органами и тканями повреждения. Это связано с воздушностью и содержанием большого количества эластических волокон в легочной ткани.

При прохождении ранящих снарядов через полые органы живота, запол­ненные жидким содержимым или газом, пульсация временной полости приводит к обширным разрывам стенок к периферии от раневого канала. Такие повреждения происходят вследствие передачи энергии ранящим снарядом на стенки органов через промежуточное звено - их содержимое. Этим объясняются незначитель­ные размеры зоны некроза (до 0,2 - 0,3 см) в области обширных разрывов стенок органов, что необходимо учитывать при хирургической обработке огнес­трельных ран живота. При повреждении паренхиматозных органов энергия ранящего снаряда передается непосредственно на ткань. Здесь на пути возникновения временной пульсирующей полости нет промежуточного звена в виде жидкости или газа, поэтому и наблюдается их разрушение с расхождением трещин в раз­ных направлениях. Степень повреждения паренхиматозных органов зависит от баллистических свойств ранящих снарядов.

В тканях, окружающих раневой канал, различают 3 зоны повреждений. Первая зона представляет собой раневой канал как результат непосред­ственного разрушения тканей ранящим снарядом. Он заполнен обрывками пов­режденных тканей, свертками крови и раневым экссудатом. Вторая зона - зона контузии, или первичного травматического некроза тка­ней вокруг раневого канала. Третья зона - зона коммоции, или зона вторичных некрозов. Две последние зоны возникают в результате бокового действия ранящего снаряда в процессе образования временной пульсирующей полости.

С достаточной определенностью можно говорить только о раневом канале и зоне первичного некроза. Третья зона выделяется лишь условно. Она не пред­ставлена сплошными, идентичными по глубине и характеру морфофункциональными изменениями в тканях. Эти изменения зависят от эластичности и устойчивости тканевых структур на отдельных участках, поэтому вторичный некроз очаговый, мозаичный и его очаги могут располагаться как вблизи, так и на значительном отдалении от раневого канала.

В развитии вторичного некроза участвуют несколько факторов. Главные среди них - нарушение микроциркуляции и протеолиз, обусловленный освобож­дением ферментов в зоне первичного некроза. Однако для огнестрельных пов­реждений характерен также особый, третий механизм вторичного некроза. Он связан с кавитационным, ударно-волновым повреждением тонких субклеточных структур. Благодаря целенаправленному изучению вопросов раневой баллис­тики современных огнестрельных снарядов, а также исследованию биомоле­кулярной сущности воздействия ударно-волнового механизма на ткани за пределами раневого канала понятие «молекулярное сотрясение» обрело но­вое, конкретное содержание.

В процессе формирования очагов вторичного некроза, распространенность которых зависит от баллистической характеристики ранящего снаряда, все 3 указанных механизма (кавитационное повреждение субклеточных структур, микроциркуляторные нарушения и протеолиз) объединяются и вступают в синергическое взаимодействие.

Раневой канал при сквозных ранениях имеет входное и выходное отверс­тия, при слепых - только входное. Размеры отверстий зависят от баллистических свойств ранящего снаряда. При ранениях высокоскоростными малокалиберными пулями объем поврежденных тканей нарастает к выходному отверстию; при ранениях стреловидными элементами и игольчатыми пулями наблюдается равно­мерное повреждение тканей от входного к выходному отверстию, а при ранениях стальными шариковыми осколками, ребристыми кубиками, каучуковыми и пласт­массовыми шариками, осколками от корпусов снарядов наибольшие поврежде­ния наблюдаются в области входного отверстия.

Это связано с тем, что форма осколков способствует более быстрой потере их скорости как в воздухе, так и в более плотных средах, и поэтому в зоне выходного отверстия объемы повреждения тканей обычно незначительны. Направление и длина раневого канала могут быть самыми различными и опреде­ляются при сквозных ранениях путем сопоставления входного и выходного отверстий. При этом удается составить представление о тех тканях и органах, которые могут быть повреждены при данном ранении. При слепых ранениях путем простого осмотра раненого установить длину и направление раневого канала затруднительно.

Раневой канал даже при сквозных ранениях пулей калибра 7,62 мм никогда не представляет собой прямолинейную трубку. Это объясняется тем, что пуля при ударе, например, о кость, может изменить направление и раневой канал приоб­ретает форму дуги, угла и т.д. Эти искривления называют первичными девиация­ми раневого канала. Кроме того, поврежденные при прямом ударе кожа, мышцы, фасции и другие ткани имеют различную сократимость, и поэтому внутренняя форма раневого канала представляется извилистой, зубчатой. Такие искривле­ния называют вторичными девиациями раневого канала.

Необходимо учитывать особенности раневого канала при ранениях, сопро­вождающихся многооскольчатыми переломами костей, при которых костные отломки различной величины, получая часть энергии от ранящего снаряда, с большой скоростью разлетаются в стороны от раневого канала, образуя очаги дополнительного повреждения тканей.

Течение раневого процесса и заживление ран связаны также с жизнеде­ятельностью микроорганизмов, которые всегда присутствуют в содержимом раневого канала в виде так называемого микробного загрязнения. Основные стадии течения раневого процесса: самоочищение раны, грануляция, эпителизация и рубцевание и заживление. Микроорга­низмы попадают в рану при ранении, но могут попадать в нее и позже, когда для этого создаются условия. Однако если микробное загрязнение является неиз­бежным и закономерным следствием ранения, то развитие раневой инфекции - не закономерность, и раны могут заживать без осложнений, несмотря на присутствие в них микроорганизмов. Не все попавшие в рану микроорганизмы находят в ней условия для существования. Происходит их своеобразная селек­ция. Так, анаэробы плохо развиваются в широко открытой ране, которая хорошо аэрируется, некоторые микроорганизмы не могут развиваться в условиях возни­кающего в ране ацидоза, часть их механически вымывается из раны кровью и раневым секретом. Кроме того, микроорганизмы подвергаются фагоцитозу и воздействию гуморальных иммунобиологических факторов. Вместе с тем в огнестрельной ране имеется и ряд условий, способствующих развитию раневой инфекции. Так, в ране могут образовываться замкнутые полости, куда не прони­кает воздух, что способствует развитию анаэробов. В стенках раневого канала находятся мертвые ткани, которые могут служить хорошей питательной средой для микроорганизмов. Следует учитывать, что раневой канал окружен тканя­ми с измененной реактивностью и пониженной сопротивляемостью инфекции. Способствуют развитию раневой инфекции массивная кровопотеря, белковый и электролитный дисбаланс, авитаминоз, иммунодефицит и другие неблагоп­риятные факторы.

Клинические признаки огнестрельного ранения зависят от калибра и кон­фигурации ранящего снаряда, от сквозного или слепого, одиночного или мно­жественного, изолированного или сочетанного характера ранения, его локализации, повреждений сосудов, нервов, других важных анатомических образований и внутренних органов, а также от стадии раневого процесса. Обычно по характеру, величине и конфигурации раневых отверстий в коже можно определить, каким ранящим снарядом (пуля, стандартный осколок или осколок неправильной фор­мы) нанесена рана. При сопоставлении входного и выходного отверстий пред­положительно можно судить о повреждении различных анатомических структур на пути ранящего снаряда. Боль в области раны, кровотечение различной интен­сивности и нарушение функции поврежденной части тела являются постоянными клиническими признаками огнестрельного повреждения. Выраженность общих расстройств зависит от тяжести и локализации повреждения. В зависимости от сроков поступления раненых определяются признаки той или иной стадии ране­вого процесса.

В соответствии с общими филогенетически сложившимися механизмами мес­тных процессов в поврежденных тканях возможно заживление огнестрельной раны первичным или вторичным натяжением.

Заживление первичным натяжением происходит при «точечных», чаще сквозных огнестрельных повреждениях, не сопровождающихся обширным раз­рушением тканей, их выраженным отеком или кровотечением. Такие раны обычно не требуют хирургической обработки. Самоочищение раны при этом осуществляется в процессе травматического отека, который одновременно способствует смыканию краев раны. Образующийся в области точечных ране­вых отверстий соответствующий их размерам струп выполняет роль биологи­ческой повязки и обеспечивает рубцевание с последующей эпителизацией по поверхности ран.

Обширные огнестрельные раны заживают вторичным натяжением. Это связано с наличием некротических тканей, при которых самоочищение раны проис­ходит через нагноение. В этом случае нагноение не является обязательным при­знаком раневой инфекции и сменяется образованием грануляционной ткани, что означает переход к пролиферативной фазе воспаления. Заживление раны проис­ходит от краевой эпителизации и завершается формированием грубого рубца. Рубцевание является следствием старения и сморщивания грануляционной ткани. Формированию в ряде случаев келоидного рубца способствуют гипопротеинемия, недостаток альбуминов, ферментов, качественная недостаточность пула аминокислот.

Общие принципы лечения огнестрельных ранений

Лечение сложных огнестрельных ранений различной локализации с мно­жественными повреждениями важных анатомических структур составляет задачу специализированных отделений госпитального звена. Обобщенной моделью, на которой можно рассмотреть принципы лечения огнестрельных ран, является костно-мышечная рана человека, нанесенная современными ранящими сна­рядами - высокоскоростными малокалиберными пулями и осколками взрывных боеприпасов.

Главные объекты лечебного воздействия при огнестрельном ранении - зона первичного разрушения (некроза) тканей и участки вторичного некроза в ее окружении, а также микробная флора раны. С первых часов после ранения наря­ду с обезболиванием и остановкой кровотечения задача состоит в том, чтобы обеспечить наилучшие условия для самоочищения раны и ограничить распрос­транение вторичного некробиоза. Важнейшей и наиболее доступной формой начала лечебного процесса является наложение первичной повязки. Первичная повязка защищает рану от неблагоприятного воздействия внешней среды и от вторичного микробного загрязнения, обеспечивает отток раневого отделяемого с частичным удалением мелких элементов первичного загрязнения. При обшир­ных огнестрельных ранениях необходима иммобилизация поврежденного сег­мента, предохраняющая его от вторичной травматизации.

Центральным компонентом лечебного воздействия является хирургическая обработка огнестрельной раны. Большинство огнестрельных ран подлежит возможно ранней хирургической обработке. В зависимости от показаний различают первичную и вторичную хирургическую обработку ран.

Первичная хирургическая обработка выполняется по первичным показаниям т.е. по поводу прямых и непосредственных последствий огнестрельной травмы. Вторичная хирургическая обработка выполняется всегда по вторичным показаниям, т.е. по поводу осложнений (в абсолютном большинстве инфекцион­ных), требующих для своего развития дополнительных факторов (активно вегетирующая в ране патогенная микрофлора и др.) и, следовательно, являющихся не прямым, а опосредованным последствием огнестрельной травмы. Даже если хирургическая обработка, выполненная по вторичным показаниям, стала первым по счету хирургическим вмешательством, она по сути остается вторичной хирур­гической обработкой.

Как первичная, так и вторичная хирургическая обработка может быть пов­торной. О повторной первичной хирургической обработке можно говорить тог­да, когда первое вмешательство по тем или иным причинам было заведомо нерадикальным. Тогда может возникнуть необходимость повторного вмешатель­ства до появления клинических признаков развивающихся инфекционных ослож­нений, т.е. по сути по тем же первичным показаниям. Показания к повторению вторичной обработки при тяжелых формах местной раневой инфекции могут возникать многократно.

Если имеются показания к первичной хирургической обработке, то она должна быть по возможности ранней и радикальной. Огнестрельные ранения, при которых первичная обработка раны не показана, в общей сложности состав­ляют до 30 % всех огнестрельных повреждений. К таким случаям относятся касательные или «точечные» сквозные и слепые ранения мягких тканей с малым диаметром входного и выходного отверстий без повреждения крупных сосудов и нервов, не проникающие в полости, не сопровождающиеся огнестрельными переломами костей (кроме так называемых дырчатых переломов) и обильным загрязнением раны.

Сроки ранней первичной хирургической обработки обычно ограничиваются 6-12 ч, поскольку именно в этот период завершается преобразование неизбежно­го микробного загрязнения в микрофлору раны и создаются условия для разви­тия инфекционного процесса. Однако в боевой обстановке при массовом потоке раненые достигают этапов эвакуации, где может быть оказана хирургическая помощь в более поздние сроки после ранения. В связи с этим в военно-полевой хирургии первичная хирургическая обработка, произведенная в 1-е сутки после ранения, считается ранней, через 24-48 ч - отсроченной, а после 48 ч - поздней.

Под радикальностью первичной хирургической обработки понимается не столько широта иссечения поврежденных тканей, сколько полноценное выполне­ние всех задач вмешательства. Задачи и техника первичной хирургической обра­ботки зависят от характера повреждений и сроков ее проведения. Основные этапы ПХО: рассечение, иссечение, ревизия и реконструкция раны.

В кратком изложении общие задачи этой операции следующие.

1. Рассечение раны, превращение ее в своеобразный зияющий кратер, пред­оставляющий доступ к глубоким очагам повреждения и обеспечивающий наилуч­шие условия для процессов биологического самоочищения.

2. Иссечение- удаление всех мертвых и явно нежизнеспособных тканей, являющихся базой формирования и распространения очагов вторичного некроза в окружности раневого канала вследствие аутокаталитического ферментативного протеолиза.

3. Обеспечение тщательного гемостаза с удалением обширных межмышеч­ных, внутритканевых и субфасциальных гематом.

4. Удаление крупных инфицированных инородных тел и свободных костных отломков, лишенных питания и способных причинить дополнительную травму тканям.

5. Создание оптимальных условий дренирования всех ответвлений раневого канала и межтканевых «карманов».

Соблюдение всех этих требований определяет радикальность первичной хирургической обработки. В ходе пособия полностью выполняются все элементы вмешательства, которые должны соответствовать патогенетической концепции раневого процесса. Это, однако, не означает, что радикальная хирургическая обработка всегда является окончательной. Элементы реконструкции раны могут быть выполнены и через определенное время после первичной обработки. К ним относятся - сосудистый шов, шов нерва, шов сухожилия, остеосинтез.

В соответствии с действующей военно-полевой хирургической доктриной глухой первичный шов после обработки огнестрельной раны не накладывается. Наложение первичных швов на рану с постоянным активным дренированием сле­дует расценивать как исключение, допустимое лишь при уверенности в полноцен­ности хирургической обработки, при лечении раненого в стационарных условиях под постоянным наблюдением оперировавшего хирурга. Исключение составляют также раны лица, головы, наружных половых органов и раны груди с открытым пневмотораксом, для закрытия которых используется первичный шов.

В случае вынужденной задержки первичной хирургической обработки при массовом поступлении раненых должны проводиться мероприятия, ограничиваю­щие распространение вторичного некроза и снижающие опасность развития инфекционных осложнений. К ним прежде всего относятся правильная организа­ция медицинской сортировки, при которой выделяются раненые, нуждающиеся в хирургической обработке в первую очередь: с продолжающимся кровотечением, наложенными жгутами, отрывами и обширными разрушениями конечностей, приз­наками гнойной или анаэробной инфекции. Всем остальным раненым с показа­ниями к хирургической обработке первичное пособие оказывают в ограниченном объеме. Основным мероприятием в этом случае становится инфильтрация окруж­ности раны 0,25% раствором новокаина и растворами антибиотиков (желатель­но широкого спектра действия). При возможности выполняется многокомпонентная блокада в окружности раневого канала, включающая наряду с антибиотиками антиферментные препараты и стероидные гормоны. Один из вариантов такой блокады разработан на кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии. Вводят раствор следующего соста­ва: стероидные гормоны в количестве, эквивалентном 125-375 мг гидрокортизона; ингибиторы протеаз в дозе, соответствующей 10 000-30 000 ЕД контрикала; антибиотики: левомицетина сукцинат (1-3 г) или аминогликозиды - мономицин (0,5-1 г); 80-200 мл 0,25% раствора новокаина с добавлением 3-5 мл 4 % раство­ра бикарбоната натрия (для коррекции ацидоза в раневой среде).

Кроме того, проводится корригирующая инфузионная терапия. По показа­ниям выполняют широкую подкожную фасциотомию и дренируют наиболее глу­бокие «карманы» раны с помощью дополнительных разрезов. В ряде случаев проведение этого комплекса лечебных мероприятий вообще исключает в после­дующем необходимость хирургической обработки, а у остальных раненых задер­живает развитие инфекционных осложнений. С такой же целью в настоящее время изучаются методы физического воздействия на ткани, препятствующие развитию вторичного некроза (электромагнитное или СВЧ-поле и др).

Особенности техники первичной хирургической обработки ран

Перед оперативным вмешательством тщательно изучают характер раны с целью выяснения направления раневого канала, наличия повреждения костей, суставов, крупных сосудов и нервов. В зависимости от предполагаемого объема операции применяется общая или местная анестезия.

Кожу рассекают через рану, а при сквозных огнестрельных ранах - со сто­роны входного и выходного отверстий. Затем экономно иссекают ушибленные участки кожи. Длина кожного разреза должна обеспечить хороший доступ для обработки раневого канала. Далее рассекают апоневроз с дополнительными раз­резами в поперечном направлении в области углов раны, чтобы апоневротический футляр не сдавливал отечные мышцы после операции. Края раны разводят крючками и послойно иссекают нежизнеспособные мышцы с очагами некроза. О жизнеспособности мышц судят по их цвету, кровоточивости, сократительной спо­собности и характерной сопротивляемости (упругости). Жизнеспособные мышцы сохраняют активную кровоточивость и способность к сокращению при механи­ческом раздражении.

В последние годы предложен ряд способов определения границ нежизнес­пособности тканей с помощью прокрашивания или достижения эффекта погиба­ющих тканей. Однако широкого практического применения эти способы пока не получили. По мере иссечения нежизнеспособных тканей из раны удаляют ино­родные тела, свободно лежащие мелкие костные отломки. Не следует искать мелкие костные фрагменты или ранящие снаряды, расположенные вдали от ос­новного раневого канала, так как это приводит к дополнительной травматизации тканей, увеличению раны и в конечном итоге к созданию неблагоприятных усло­вий для ее заживления. Если при иссечении нежизнеспособных тканей обнаружи­ваются крупные сосуды или нервные стволы, их осторожно оттесняют в стороны тупыми крючками. Фрагменты поврежденной кости не обрабатывают, за исключением острых концов, способных вызвать вторичную травматизацию тканей. На мышцы накладывают редкие швы для прикрытия обнаженной кости с целью профилактики раневого остеомиелита. Мышцами также следует прикрыть обна­женные сосуды и нервы во избежание тромбоза сосудов и гибели нервов. Операция должна быть завершена инфильтрацией тканей вокруг обрабо­танной раны растворами антибиотиков. Способ дренирования зависит от избранной методики лечения раны в пос­леоперационном периоде. Наложение первичного шва допускается на раны лица, волосистой части головы, наружных половых органов, где редко развиваются инфекционные осложнения.

Лечение ран в послеоперационном периоде. Если первичная хирургическая обработка огнестрельной раны осуществля­ется в стационарных условиях, где возможно наблюдение оперировавшим хирур­гом, то послеоперационное лечение может проводиться по разным вариантам в зависимости от характера повреждения, стадии раневого процесса, объема вы­полненной операции и материального обеспечения стационара.

При полном удалении нежизнеспособных тканей возможно наложение первичного шва на рану с проведением непрерывного проточного или ирригационно-аспирационного вакуумного дренирования. В последнем случае используют двухпросветную дренажную трубку. В хорошо оснащенных стационарах имеются установки для лечения обширных ран в управляемой абактериальной среде.

Однако наиболее распространено и доступно в военно-полевых условиях лечение ран под повязками. Такое лечение основано на ряде принципов.

1. Применение лекарственных средств с помощью повязок следует осущес­твлять в строгом соответствии с фазой раневого процесса. Нет средств и нет повязок, стимулирующих заживление ран вообще. Все они выполняют строго определенные функции. Так, в фазе отека и биологического очищения раны применяют антисептические средства и протеолитические препараты, а также гипертонические растворы, способствующие удалению раневого отделяемого. В дальнейшем необходимы средства, стимулирующие пролиферативные, а затем регенераторно-репаративные процессы в ране.

2. Самое мощное местное медикаментозное воздействие утрачивает эффек­тивность, если оно не сочетается с физическим воздействием перевязочных материалов и средств, содействующих очищению раны и поддержанию под повязкой среды, благоприятствующей процессам заживления. В этом смысле особое внимание привлекает использование в первой фазе раневого процесса различных аппликационных сорбирующих материалов. Значительные преиму­щества имеют мази на водорастворимой полиэтиленгликолевой основе, кото­рые способствуют проникновению активных лекарственных препаратов в ткани, окружающие рану.

3. Частота смены повязок соответствует выполняемым ими задачам и зависит от возможностей поддержания под повязкой параметров раневой среды, адекватных биологической фазе раневого процесса. В фазе очищения раны повязки меняют значительно чаще, чем в фазе активации регенераторно-репаративных процессов.

Конечной целью лечения раны всегда являются ее заживление и восстанов­ление покровных тканей. Вторичное заживление нередко оказывается длитель­ным процессом, поэтому на различных этапах лечения используют хирургические методы восстановления покровных тканей. Через 4-5 дней после операции, когда рана очищена, но еще нет грануляционной ткани и отсутствуют признаки раневой инфекции, накладывают первичные отсроченные швы. Это наиболее рациональ­ный метод лечения огнестрельных ран в боевой обстановке. Если рану можно закрыть только в более поздние сроки (на 10-14-й день после первичной хирур­гической обработки), когда после отторжения некротических тканей образуется грануляционная ткань, то накладывают ранние вторичные швы.

Иногда долго не удается зашить рану из-за того, что в ней образуются новые участки некроза и их отторжение затягивается. Тогда в ране образуется уже не только грануляционная, но и рубцовая ткань, которую перед наложением швов необходимо иссечь, после чего накладывают поздние вторичные швы (че­рез 15-30 дней).

Для закрытия обширных ран приходится прибегать к различным методам свободной и несвободной кожной пластики.

В случае осложненного течения раневого процесса, связанного в абсолют­ном большинстве случаев с раневой инфекцией, выполняют вторичную хирурги­ческую обработку. В ходе лечения ее нередко многократно повторяют. Сроки и содержание вторичной хирургической обработки каждый раз определяются ин­дивидуально, исходя из особенностей осложненного течения раневого процесса. Местное лечение ран утрачивает эффективность без интенсивной общесомати­ческой корригирующей терапии.

Лечение огнестрельных ран на этапах медицинской эвакуации

Первая медицинская помощь на поле боя состоит в наложении пер­вичной повязки с помощью индивидуального перевязочного пакета (ППИ), введе­нии обезболивающего лекарства из индивидуальной аптечки, временной остановке кровотечения из раны. При проникающем ранении груди накладывают окклюзионную повязку с помощью ППИ. При обширных повреждениях и признаках огнестрельных переломов костей осуществляют транспортную иммобилизацию поврежденного сегмента подручными средствами.

Доврачебная помощь. Исправление повязки на ране. Временная оста­новка кровотечения и транспортная иммобилизация табельными средствами. По показаниям повторно вводят обезболивающие средства.

Первая врачебная помощь. Устранение дефектов оказания медицинской помощи на предыдущих этапах.При сочетанных ранениях и при травматическом шоке проведение инфузионной терапии. По особым показаниям - трансфузионной терапии. При множественных ранениях конечностей делают проводниковые новокаиновые блокады. Вводят антибиотики и столбнячный анатоксин.

Квалифицированная медицинская помощь. Первичная хирургичес­кая обработка по показаниям. В случае массового поступления обеспечивают сортировку раненых и выполнение превентивных мероприятий (блокады, дрени­рование ран) тем раненым, которым вынужденно откладывается первичная хирургическая обработка при показаниях к ней. Противошоковое лечение в пол­ном объеме. Лечение огнестрельных ран в госпитальном звене осуществляется в соответствии с принципами, изложенными выше.

Огромный вклад внес Пирогов в развитие военно-полевой хирургии. Ему пришлось участвовать в нескольких войнах, которые вела тогда Россия - на Кавказе, в Крыму, на Балканах. В 1854- 1855 гг., во время Крымской войны, в осажденном Севастополе он много оперировал, руководил оказанием медицинской помощи раненым. Впоследствии как представитель Красного Креста он наблюдал работу лечебных учреждений воюющих армий во время Франко-прусской войны 1870 г., участвовал в деятельности военно-медицинской службы российской армии во время русскотурецкой войны 1877-1878 гг. Когда началась Крымская война, Пирогов добровольно отправился в осажденный Севастополь. Дни и ночи проводил он в госпиталях и на перевязочных пунктах, под снарядами и пулями оперировал сам и руководил операциями, которые делали его молодые помощники.

Пирогов первым в мире организовал и применил женский уход за ранеными в районе боевых действий. Сестра милосердия А.И. Крупская, работавшая под руководством Пирогова в Севастополе, писала, что нельзя было не последовать его примеру: он заботился о больных как родной отец о детях, и пример его человеколюбия и самопожертвования сильно всех воодушевлял. Солдаты считали, что Пирогов способен творить чудеса. Однажды на перевязочный пункт принесли на носилках солдата без головы. Доктор стоявший в дверях, махал руками и кричал: «Куда несете? Ведь видите, что он без головы». «Ничего, Ваше благородие, - отвечали солдаты, - голову несут за нами, господин Пирогов как-нибудь привяжет, авось, еще пригодится наш брат-солдат»...

Рассматривая войны как «травматические эпидемии», Пирогов досконально изучил военно-полевую хирургию тех лет, выявил ее позитивные и негативные стороны и, самое главное, разработал и применил на практике принципы рациональной организации помощи раненым. Он указывал на необходимость тщательной сортировки раненых: «Я первый ввел сортировку раненых на севастопольских перевязочных пунктах и уничтожил этим господствовавший там хаос, - писал Пирогов. - Я горжусь этой заслугой».

Он требовал приближения медицинской помощи к боевым позициям и соблюдения единой системы хирургического лечения на всех этапах эвакуации. Он настаивал на рассредоточении больных и раненых как средстве «против распространения травматических зараз». Кроме того, он применил в практике военно-полевой хирургии принцип сберегательного лечения, руководствуясь которым выступал против ранних ампутаций и зондирования свежих ран. Именно Пирогов предложил широко применять для иммобилизации гипсовую повязку, разработал хирургическую тактику при различных ранениях, описал классическую картину шока.

В своих трудах Пирогов впервые сформулировал важнейшие положения военно-полевой хирургии, которые не потеряли своей актуальности и поныне. Это подтвердил опыт Великой Отечественной войны и других вооруженных конфликтов. Исходя из положения, что «война есть травматическая эпидемия» и медицинская помощь на войне должна быть такой же организованной, как рациональные противоэпидемические меры, Пирогов впервые обосновал важность деятельности военно-медицинской администрации. «Я убежден из опыта, что к достижению благих результатов в военно-полевых госпиталях необходима не столько научная хирургия и врачебное искусство, сколько дельная и хорошо учрежденная администрация. Без распорядительной и правильной администрации нет пользы и от большого числа врачей».

Обо всем этом Пирогов писал в своих известных трудах - «Начала общей военно-полевой хирургии», «Военно-врачебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии», а также в отчетах о поездке на Кавказ в 1847 г. и в Эльзас и Лотарингию в 1870 г. и других работах. Известный хирург и признанный специалист по военно-полевой хирургии Н.Н. Бурденко в предисловии к книге Пирогова «Начала общей военно-полевой хирургии» так оценивал деятельность своего великого предшественника: «Главная заслуга Николая Ивановича Пирогова перед медициной вообще и перед военно-полевой хирургией в частности состоит в создании его учения о травмах и об общей реакции организма на травмы, о местной очаговой реакции на травмы, в учении о ранениях, об их течении и осложнениях, далее, в учении о различных видах огнестрельных ранений с незначительным повреждением окружающих тканей, о ранениях, осложненных повреждением костей, сосудов, нервов, о лечении ранений, в его учении о повязках при ранениях мягких частей, при чистых и инфицированных ранах, в учении о неподвижных гипсовых повязках, в учении о полостных ранениях. Все эти вопросы в его время были еще не решены. Всему этому материалу, накопленному в виде отдельных наблюдений, не доставало синтетической обработки. Пирогов взялся за эту колоссальную задачу и выполнил ее с исчерпывающей полнотой для своего времени, с объективной критикой, с признанием чужих и своих ошибок, с одобрением новых методов, пришедших на смену как его собственным взглядам, так и взглядам его передовых современников».

Еще по теме Военно-полевая хирургия:

  1. Особенности травматической болезни в военно-полевой хирургии и в медицине катастроф
  2. Пути оптимизации психологических свойств военно-полевого быта
  3. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ВОЕННО-ПОЛЕВОГО БЫТА ВОЙСК И МЕТОДЫ ЕГО ОПТИМИЗАЦИИ

Н. Н. Еланский

Предисловие

I. Общая часть

Глава I. Предмет и содержание военно-полевой хирургии

  1. Особенности военно-полевой хирургии
  2. Основные принципы современного этапного лечения
  3. Этапы эвакуации и объем помощи на них

Глава II. Организация помощи раненым на этапах эвакуации

  1. Организация первой помощи раненым в роте
  2. Организация доврачебной помощи раненым в батальоне
  3. Организация первой врачебной помощи в полку
  4. Организация хирургической помощи в дивизии
  5. Армейские санитарные учреждения
  6. Хирургические средства усиления

ПРЕДИСЛОВИЕ

Отечественная война, которую ведет весь советский народ, вставший на защиту своей родины и свободы, против безумных захватчиков, вероломных германских фашистов, требует напряжения всех сил и средств всей советской страны.

Естественно, что и оказание помощи, и лечение раненых в условиях небывалой в истории человечества войны предъявляют к санитарной службе Красной Армии очень большие требования. Выполнить их санитарная служба может только силами всего медицинского коллектива, силами всей медицинской общественности. Все медицинские работники страны (профессора, врачи, сестры, санитары, фармацевты, провизоры и др.) так же, как и весь остальной народ СССР, с первых дней войны отдают все свои силы, знания и жизнь на спасение раненых бойцов и командиров.

Однако военная обстановка накладывает на всю медицинскую работу, в том числе и на хирургическую помощь, столь своеобразный и отличный от условий мирного времени отпечаток, что всякому гражданскому врачу и всякому хирургу требуется некоторый боевой опыт для того, чтобы он мог не только ориентироваться в чрезвычайно сложной обстановке военного времени, но и организовать работу коллектива, руководить ею и самому выполнять колоссальную работу, во много раз превосходящую объем его работы в мирное время.

Книга Н. Н. Еланского “Военно-полевая хирургия” ставит себе целью дать в краткой и сжатой форме тот минимум хирургических знаний, который необходим врачу для оказания хирургической помощи на войне.

Наряду с краткими санитарно-тактическими сведениями, необходимыми для усвоения излагаемого материала, в книге достаточно полно разобраны вопросы первичной обработки ран, транспортной иммобилизации, трахеотомия и другие операции, которые приходится делать на войне не только хирургам, но и врачам пограничных с хирургией специальностей.

Попутно с изложением вопросов о лечении ранений указываются способы лечения на разных этапах эвакуации из расчета максимального охвата хирургической помощью раненых на тех этапах, где они в этой помощи нуждаются.

Несмотря на опыт автора и его желание дать указания относительно образа действий хирурга в различных условиях санитарно-тактической обстановки, этого сделать ему по вполне понятным причинам не удалось. Да и невозможно и не нужно добиваться того, чтобы все многообразие и сложность военной обстановки уложить в какие-то схемы или трафареты. В военно-полевой хирургии как и в других областях, важно дать основную идею, а способ выполнения или разрешения одной и той же задачи в разных условиях может быть различным.

Так, например, через весь учебник красной нитью проходит, основная мысль о необходимости ранней первичной обработки, о широком охвате максимального количества раненых на этапах эвакуации, даже даны указания, на каких этапах и какие категории раненых должны обрабатываться, но это отнюдь не значит, что эти варианты решения вопроса — единственно возможные и обязательные при чрезвычайной изменчивости общей военной и санитарно-тактической обстановки. Если при стойкой обороне указанные мероприятия действительно могут и Должны выполняться так, как это рекомендует автор, то в маневренной войне, при быстрых передвижениях войск, объем хирургической помощи в войсковом районе будет сужен за счет увеличения объема помощи в армейском тылу, хотя основная установка — возможно ранний вынос раненых, возможно ранняя хирургическая помощь и возможно больший охват раненых остается в силе.

В условиях полевой санитарной службы объем работы и выбор методов хирургического вмешательства и лечения определяются чаще всего не столько медицинскими показаниями, сколько положением дел на фронте, количеством поступающих больных и раненых и их состоянием, количеством и квалификацией врачей, особенно хирургов на данном этапе, наличием автотранспортных средств, полевых санитарных учреждений и медицинского оснащения, временем года и состоянием погоды.

Врачам полевой санитарной службы не следует забывать, что смертность среди раненых в большинстве случаев имеет место не потому, что ранение смертельно, а потому, что не была своевременно и надлежащим образом оказана самопомощь и первая помощь, не было остановлено кровотечение.

Исход дальнейшего лечения и быстрое возвращение раненого бойца в строй во многом зависят от правильно сделанной перевязки. Даже благополучный исход сложных хирургических операций часто бывает предрешен на поле боя простой, но своевременно и правильно наложенной повязкой.

Книга Н. Н. Еланского не является отражением точки зрения только одной какой-либо хирургической школы или направления и не занимается академическим перечислением всех существующих научных теорий, взглядов, и направлений в современной хирургии с точки зрения объективного ученого. Она вкратце обобщает вопросы организации и лечения раненых на этапах а точки зрения единой военно-хирургической доктрины, принятой Ученым советом при Главном Военно-Санитарном управлении Красной Армии. Единое направление в организации помощи и лечения раненых, проводимое всеми врачами, необходимо, для успешного лечения раненых в массовом масштабе многими врачами и на различных этапах эвакуации.

В прежних руководствах по ВПХ можно было встретить самые разнообразные указания по основным принципиальным вопросам что, конечно, дезориентировало рядового врача и не давало ответа, как же. вообще надо поступать в том или другом случае. Книга Н. Н. Еланского дает по большей части совершенно четкие указания в отношении того, что именно надо сделать. Вопрос же о том, как это сделать в каждом отдельном случае, может быть решен различно, в зависимости от общей военной и санитарно-тактической обстановки.

В книге Н. Н. Еланского с целью сокращения ее объема опущены все не имеющие в настоящий момент актуального значения статистические данные по отчетам различных войн, а также и ссылки на авторов в тексте и рисунках. Зато даны рисунки в большом количестве и указатель, облегчающие пользование книгой.

Можно надеяться, что эта книга поможет советским врачам в их великой и ответственной работе по оказанию помощи и лечению раненых.

Председатель Ученого совета при Главном Военно-Санитарном управлении
дивврач Смирнов
Председатель хирургической секции Ученого совета
дивврач Гирголав

I. ОБЩАЯ ЧАСТЬ

ГЛАВА I

Военно-полевая хирургия есть хирургия в условиях войны.

Условия военной обстановки делают военно-полевую хирургию настолько своеобразной и отличной от хирургии мирного времени, что для всякого военного врача, военного хирурга и санитарного начальника изучение военно-полевой хирургии является совершенно необходимым.

Изучать военно-полевую хирургию значит изучать и знать научные достижения современной хирургии, изучать условия работы полевых подвижных санитарных учреждений, изучать оперативно-тактическое искусство в современных войнах.

Военный хирург должен быть не только высококвалифицированным хирургом, но и уметь разрешать организационные вопросы оказания помощи раненым на войне.

1. Особенности военно-полевой хирургии

1. Этапное лечение раненых, т.е. обеспечение раненых хирургическим пособием “там, где в этом пособии оказалась надобность” (Оппель). Несмотря на то, что при этапном лечении отдельные хирургические вмешательства и манипуляции у раненых производятся на различных этапах и различными врачами, все они должны составлять стройную систему хирургических мероприятий, объединенных единой военно-хирургической доктриной. При этой системе все предварительные врачебные и хирургические вмешательства у раненых должны обусловливать точно определенные мероприятия на следующих этапах, а последующие мероприятия должны вытекать из предварительных, произведенных на предыдущих этапах.

2. Массовый характер поражений, дающий полное основание сравнивать войну; с травматической эпидемией, когда сотни и тысячи людей сразу поражаются тяжелейшими и многочисленными травмами.

3. Исключительная тяжесть поражений, вызывающая смертельный исход на поле боя в среднем в 20% случаев на общее число раненых — так называемые “безвозвратные потери” — и на последующих этапах из числа так называемых “санитарных потерь” при некоторых видах ранений до 60—70% случаев.

4. Неблагоприятные условия создания асептической обстановки на фронте для оказания хирургической помощираненым вследствие почти полного отсутствия вблизи от линии боя каких бы то ни было помещений, опасности поражения артиллерийским огнем или авиацией противника, необходимости зарывания операционных и госпитальных помещений в землю, маскировки их, защиты от, нападения противника и т.д.

5. Необходимость эвакуации большей части раненых на значительное расстояние в тыл для лечения и невозможность проводить это лечение на месте.

6. Неустойчивость передовых санитарных учреждений и тесная зависимость их работы от общего характера развития боевых операций, заставляющие хирургов и санитарных начальников быть всегда наготове к свертыванию, переносу и развертыванию своих подразделений на новом месте с преодолением новых трудностей по разрешению вопросов о помещениях для операционных и для размещения раненых, об их питании, согревании и дальнейшей эвакуации в тыл.

7. Крайняя изменчивость объема и характера хирургической помощи на этапах вследствие изменчивости общей тактической обстановки и значительного колебания количеств пораженных и тяжести поражений.

8. С этим связана необходимость сосредоточения резервов хирургических кадров, санитарного транспорта и оснащения в руках санитарных начальников для маневрирования. А этими средствами в местах наибольших потерь. Несмотря на трудности полного и всестороннего проведения в жизнь на войне современных принципов оказания первой помощи и оперирования раненых, военный хирурп не должен делать скидок на полевые условия и не должен отступать от твердо установленных в мирной хирургии правил асептики и антисептики. Наоборот, правила асептики и антисептики, хирургическая операционная дисциплина должны соблюдаться на войне еще строже, чем в мирной обстановке, так как ранения военного времени сопровождаются еще более тяжелыми осложнениями, чем травмы и заболевания мирного времени, требующие хирургического вмешательства.

2. Основные принципы современного этапного лечения

Современное этапное лечение и единая военно-полевая хирургическая доктрина основываются на следующих положениях:

1. Все огнестрельные ранения являются первично инфицированными.

2. Большая часть ранений нуждается в ранней хирургической (оперативной) обработке.

3. Единственно надежным методом борьбы с инфекцией огнестрельных ран является своевременная первичная хирургическая обработка ран.

4. Раны, подвергнутые в первые часы после ранения хирургической обработке, дают наилучший прогноз.

5. Хирургическая помощь раненым в войсковом тылу должна быть тесно увязана с общевойсковой и санитарно-тактической обстановкой.

Исходя из этих положений, в современном этапном лечении проводятся следующие принципы:

1. Вынос раненых во время боя под ружейно-пулеметным огнем противника,

2. Ранняя доставка раненых на ближайшие медицинские пункты для оказания требующейся раненому помощи.

3. Приближение хирургической помощи к линии боя. Несмотря на трудности организации хирургической работы вблизи от линии боя, приближение хирургических этапов имеет целью возможно полнее провести в жизнь раннее оперативное вмешательство по жизненным показаниям при ранениях. При этом имеется в виду как время, протекшее с момента ранения до момента оказания помощи, так и расстояние от места ранения до места оказания помощи. И то, и другое должны быть по возможности, с учетом обстановки, сокращены. Опыт показывает, что не только каждый час промедления (в особенности при тяжелых ранениях), но и каждый километр пути ухудшает прогноз.

4. Широкий охват хирургической помощью по возможности всех раненых и по возможности в первые часы по жизненным показаниям и в первые сутки по срочным показаниям. От своевременного раннего оперативного вмешательства зависит дальнейшее течение и участь раненого не только при тяжелых ранениях, но и участь так называемых легко раненых, которые также нуждаются в первичной хирургической обработка раны в первые часы после ранения.

5. Ранняя госпитализация раненых по жизненным показаниям. Опыт учит, что для тяжело раненых необходимы, помимо ранней операции, также покой и тщательный послеоперационный уход. Очень тяжелые раненые, а также полостные раненые после операции должны быть госпитализированы на том этапе, где они были прооперированы, на несколько дней, до тех пор пока эвакуация не будет импротивопоказана.

6. Своевременная эвакуация раненых по назначению. Эвакуация раненых производится с учетом медицинских показаний и противопоказаний к транспорту и дифференцированным учетом характера и области поражения и места назначения, в котором сосредоточены специалисты для лечения той или другой категории раненых по узкой специальности.

7. Эвакуационная и лечебная сортировка раненых на этапах. Систематически проводимая на всех этапах сортировка раненых позволяет охватить хирургической помощью широкие массы раненых и оказать всем раненым дифференцированную помощь по медицинским показаниям.

8. Специализация лечебной помощи. Для повышения качества лечебной помощи в войсковом и армейском тылу привлекаются специалисты и выделяются специальные отделения и госпитали — нейрохирургическое, стоматологическое, глазное, отоларингологическое, урологическое, для лечения переломов бедра, ранений груди и др.

9. Единая система и преемственность хирургического лечения раненых, проводимого на разных этапах. Обеспечение последовательности мероприятий по лечению больших количеств раненых на многих проходимых ими этапах возможно только при твердо проводимой всеми врачами единой системе, На войне невозможно и совершенно недопустимо применение у раненых одновременно разных методов лечения ран ввиду того, что ни один раненый не остается на попечении одного и того же лечащего врача, а проходит через много этапов и через руки многих врачей. Кроме того, массовая хирургическая помощь раненым возможна только при строгом соблюдении единой системы, с точным разграничением круга деятельности отдельных этапов, их подразделений и хирургов. Руководство и контроль за проведением единой системы лечения раненых возлагаются на фронтовых, армейских и корпусных хирургов.

10. Полная и четкая документация дает возможность проводить сортировку раненых на этапах и обеспечить проведение единой системы лечения и преемственности лечебных мероприятий на этапах эвакуации.

3. Этапы эвакуации и объем помощи на них

В роте производится первая помощь раненым в порядке самопомощи или взаимопомощи, но главным образом санитаром и санинструктором. Первая помощь заключается в закрытии раны повязкой — индивидуальным пакетом, в остановке кровотечения и примитивной иммобилизации в благоприятных случаях.

В стрелковом батальоне санитарный взвод организует вынос раненых из рот, оказывает доврачебную медицинскую помощь раненым и эвакуирует их на полковой медицинский пункт (ПМП) и при возможности развертывает батальонный медицинский пункт (БМП) в 0,5—1,5 км от линии боя. На БМП старший военный фельдшер исправляет неправильно наложенные, сбившиеся и промоченные кровью повязки, проверяет правильность наложенных жгутов, иммобилизирует стандартными шинами переломы костей конечностей.

В полку санитарная рота организует вывоз раненых из батальонов, развертывает ПМП в 2—5 км от линии фронта, сортирует поступающих раненых и производит оказание первой врачебной помощи. На ПМП производится иммобилизация всех переломов и других обширных ранений стандартными транспортными шинами, введение сывороток, борьба с шоком, проверка правильности наложения жгутов, исправление повязки заполнение карт передового района.

В дивизии — медико-санитарный батальон (МСБ) организует эвакуацию раненых из полков, развертывает дивизионный медицинский пункт (ДМП) в 6—10 км от линии фронта и пункт помощи легко раненым (ППЛ), производит хирургическую помощь всем раненым по жизненным и срочным показаниям и госпитализирует наиболее тяжело раненых по жизненным показаниям.

На ДМП производятся: окончательная остановка кровотечений, ампутации, закрытие открытого пневмоторакса, чревосечения при ранениях брюшной полости, выведение раненых из состояния шока и анемии и по возможности первичная обработка ран прочих областей с наложением транспортных шин.

В ППЛ производится первичная обработка ран кисти и пальцев и других ранений у ходячих раненых с наложением иммобилизирующих шин, В войсковом тылу войсковые подвижные госпитали (ВПГ) на расстоянии 15—30 км от линии фронта организуют сортировку раненых, поступающих из МСБ, производят первичную обработку ран второй срочности, операции по поводу осложнений ран инфекцией и временную госпитализацию раненых для подготовки их к дальнейшей эвакуации и для ликвидации имеющихся у них осложнений (кровохаркание, пневмония, газовая инфекция, шок, вторичное кровотечение).

В зависимости от обстановки на ВПГ может возлагаться обязанность производства первичной обработки и оказание специальной хирургической помощи (нейрохирургической, стоматологической и офтальмологической). Однако эта помощь, как правило, будет оказываться на следующих, расположенных в тылу, этапах.

В армейском тылу головной полевой эвакуационный пункт армии (ГОПЭП) развертывает в районе станции снабжения армейские подвижные госпитали (АПГ) и эвакоприемник (ЭП). Полевой эвакуационный пункт армии (ПЭП) развертывает в районе распорядительной станции госпитальную базу армии (ГБА).

Армейские подвижные госпитали принимают носилочных раненых из МСБ и ВПГ, производят сортировку их, оказание специальной хирургической помощи при ранениях черепа, челюстей и глаз, лечение осложнений ран инфекцией, временную госпитализацию раненых для подготовки к дальнейшей эвакуации. Один из АПГ ГОПЭП может быть выделен для лечения легко раненых с коротким сроком лечения — до 10—15 дней.

Эвакоприемник принимает легко раненых из МСБ и ВПГ, производит сортировку их, первичную обработку ранений второй срочности, необработанных на ППЛ, операции по поводу осложнений инфекцией и подготовку раненых к дальнейшей эвакуации.

При сортировке ЭП выделяет группу легко раненых и обмороженных, которые могут выздороветь через 1—2 недели, и направляет их для лечения в специально выделенный для этого АПГ для легко раненых.

Госпитальная база армии (ГБА) состоит из эвакуационных госпиталей, которые задерживают тяжело раненых, нуждающихся в госпитализации, раненых, нуждающихся в специальном лечении, и легко раненых, срок лечения которых не превышает 3—4 недель. Остальных раненых после их сортировки и оказания им помощи ГБА направляет во фронтовой тыл — госпитальную базу фронта (ГБФ).

Для сортировки раненых, поступающих в ГБА, и для подготовки к эвакуации раненых, не подлежащих госпитализации в ГБА, выделяется один из ЭГ ГБА, так называемый “сортировочный госпиталь”.

В маневренной войне или при выходе из боя объем работы войсковых санитарных учреждений резко сокращается, причем главное внимание уделяется быстр ому выносу раненых с поля боя и скорейшей эвакуации их в армейские госпитали (АПГ), на которые и возлагается в этих случаях задача производства первичной обработки ран по срочным и жизненным показаниям.

ГЛАВА II

ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ НА ЭТАПАХ ЭВАКУАЦИИ

1. Организация первой помощи раненым в роте

Первую помощь раненым в роте оказывает санитарное отделение с командиром во главе. Оснащение — сумки санинструктора и санитаров. Основные функции санитарного отделения роты: скорейшее выявление раненых во взводах, оказание им первой доврачебной помощи, защита от вторичных поражений, оттаскивание раненых в укрытые места (гнезда раненых), вызов санитаров-носильщиков и санитарного транспорта для быстрейшей доставки раненых в БМП и обеспечение бойцов роты индивидуальными перевязочными пакетами.

Командир санитарного отделения и санитары должны знать задачу роты и решение командира, хорошо ориентироваться днем и ночью на местности, занятой ротой и противником на ближайшем участке, должны уметь находить наиболее скрытые от противника места для приближения к раненому и оттаскивания раненых. Санитары должны в совершенстве владеть методом маскировки в любых условиях при переползании по открытому месту, должны уметь накладывать в лежачем положении повязку и жгут и ползком оттачивать раненых в укрытое место. Первая помощь и вынос раненых с поля боя должны производиться при активном содействии командования.

Первая помощь производится в следующей последовательности: подползание к раненому со своей стороны, ориентировка относительно места и характера раны, наложение жгута при наличии сильного кровотечения, подкладывание камня или за отсутствием его — собственной ноги под раненого, разрезание одежды над раной, наложение подушечек индивидуального пакета на входное и выходное раневые отверстия и наложение бинта.

Укрытие раненого от вторичного поражения производится или на месте путем окапывания его, или путем оттаскивания раненого за укрытие (выступ земли, воронка).

Правила предварительной остановки кровотечения и наложения жгута см. на стр. 156.

Оттаскивание раненых в укрытое место производится разными способами: на плащ-палатке, на шинели, просто волоком петлей от лямки, обведенной вокруг туловища под плечи.

2. Организация доврачебной помощи раненым в батальоне

Санитарный взвод батальона состоит из командира взвода — старшего военного фельдшера, санинструктора и санитаров. Оснащение — полевой фельдшерский комплект, комплект стерильных перевязочных средств, сокращенный комплект шин и сумки санитаров и санинструктора. Главной задачей командира санитарного взвода является организация быстрого выноса и вывоза раненых из рот и взводов и отправки их на ПМП, так как возможности для оказания помощи в БМП очень ограничены.

Доврачебная помощь раненым оказывается в специально вырытой в земле (или снегу) щели, землянке или случайно уцелевшем укрытом помещении (подвал). Командир санитарного взвода исправляет и дополняет первую повязку, наложенную в роте, если она недостаточно закрывает рану, накладывает шину и останавливает кровотечение,

3. Организация первой врачебной помощи в полку

Санитарная рота, полка состоит из старшего врача и нескольких младших врачей, санинструкторов и санитаров. Оснащение санитарной роты состоит из нескольких палаток, комплектов стерильных перевязочных средств, комплектов шин и форменных укладок с медицинским имуществом и медикаментами.

Личный состав санитарной роты полка и его оснащение предназначены как для работы на самом ПМП, так и для усиления БМП, для каковой цели могут быть выделены врачи, средний, младший медицинский состав и форменные укладки.

Перевязочная ПМП развертывается в двух малых мачтовых палатках, из которых одна служит собственно перевязочной, а другая—приемно-сортировочной. Палатки могут быть поставлены рядом в укрытой от наблюдения и обстрела противника местности или на некотором расстоянии друг от друга на открытой местности. Маскировка палаток обязательна во всех случаях.

План развертывания палаток для приемно-сортировочной, перевязочной и эвакуационной палаток (или землянок) изображен на схематическом рис. 1.

В перевязочной должны быть развернуты два перевязочных стола: 1) для перевязок носилочных носилки с ранеными ставятся прямо на козлы; 2) для перевязок ходячих раненых устраивается низкий стол из носилок, установленных на две форменных укладки. На инструментальном и в то же время материальном столе, разложенном из форменной укладки, располагаются: 1) бутыли с растворами иода 5%, хлорамина 1%, риванола 1:1000, марганцовокислого калия 2%; бутыли с бензином, денатурированным спиртом; 2), эмалированный тазик с прокипяченными инструментами; 3) туалетные принадлежности — бритва, ножницы для стрижки волос. На втором столике помещают прокипяченный шприц для инъекций в спирту, прокипяченные иглы для шприца, пинцет, ампулы с сердечными и болеутоляющими средствами и сыворотками и готовые для переливания ампулы с кровью. Вблизи этих столов располагают ящик с примусом для кипячения инструментов, ящики с перевязочными материалами и портплед с шинами.

Что должно быть сделано на ПМП

У всех раненых

Осмотр без снятия повязок

У раненых со сбившейся или неправильно наложенной повязкой

Снятие повязки и наложение новой повязки

Для всех раненых

Заполнение и выдача карты передового района

Всем раненым

Введение противостолбнячной сыворотки

Раненым, имеющим обширные загрязненные раны

Введение противогангренозной сыворотки под кожу и нанесение на рану и во все ее углубления порошкообразного белого стрептоцида в количестве 10—12 г.

Раненым с переломами и обширными травмами конечностей

Наложение или исправление транспортной иммобилизации

Раненым в состоянии тяжелого шока и анемии

Переливание крови, введение морфина, камфары и прочих сердечных средств, согревание, дача алкогольных напитков

При задержках мочеиспускания вследствие ранения спинного мозга

Катетеризация мочевого пузыря

При задержках мочеиспускания вследствие ранения уретры

Надлобковая пункция мочевого пузыря

При наличии жгута на конечности

Снятие жгута, проверка показаний к наложению его вновь

При неостановленном кровотечении

Предварительная остановка кровотечения давящей повязкой или жгутом

При асфиксии вследствие западения языка

Прошивание языка и фиксация его на транспортной шине

При асфиксии при ранениях шеи

Трахеотомия

При ранениях грудной клетки с открытым пневмотораксом

Наложение массивной влажной повязки на рану, с последующим тугим бинтованием грудной клетки

При ранах, отравленных СОВ

Первичная химическая обработка раны и тампонада раны с хлорамином

При жизненных показаниях к операции

Быстрейшая эвакуация на ДМП

Сортировка раненых на ПМП производится врачом и имеет целью выделить первую группу раненых, нуждающихся в неотложной помощи на ПМП, вторую группу нуждающихся в немедленной отправке (в первую очередь) на ДМП, третью группу, подлежащую отправке туда во вторую очередь, и четвертую группу раненых, подлежащих отправке в ППЛ. К последней группе относятся главным образом ходячие раненые с повреждением верхней конечности. Выделение группы легко раненых уже на ПМП имеет очень большое значение для облегчения работы по сортировке и оказанию хирургической помощи в ДМП.

Эвакуация носилочных раненых из ПМП производится транспортом ДМП. Для эвакуации ходячих раненых на ППЛ можно использовать следующий порожняком грузовой транспорт.

Тяжело раненые, за исключением умирающих, не задерживаются на ПМП, а после оказания им минимальной врачебной помощи направляются по возможности на более щадящем транспорте в ДМП.

Быстро оказанная первая врачебная помощь на ПМП и немедленная эвакуация санитарным транспортом всех тяжело раненых на ДМП, где им будет оказана хирургическая помощь, лучше, чем попытка расширить объем помощи на ПМП с неизбежной задержкой и запоздалой эвакуацией раненых на следующий этап.

Сужение объема помощи на ПМП возможно при массовом поступлении раненых и необходимости постоянного передвижения ПМП вместе с полком.

4. Организация хирургической помощи в дивизии

Хирургическую квалифицированную помощь в дивизии оказывает МСБ, который развертывает ДМП и ППЛ.

Ввиду того что в настоящее время придается решающее значение первичной хирургической обработке при большей части огнестрельных ранений, роль и значение ДМП как первого хирургического этапа значительно возрастают.

Структура МСБ

Медицинская рота. В состав медицинской роты МСБ входят взводы:

1) приемно-сортировочный;
2) операционно-перевязочный;
3) взвод сбора и хирургической обработки легко раненых.

Приемно-сортировочный взвод развертывает приемно-сортировочное отделение ДМП, в котором хирург осматривает поступающих раненых, распределяет их по группам срочности и месту оказания помощи (сортировка). Здесь же производится регистрация всех поступающих раненых и больных и отбор оружия у раненых. В случае задержки раненых в сортировочном отделении они получают здесь необходимый медицинский уход и питание. После регистрации раненых и осмотра их врачом санитары относят их по назначению в то или другое подразделение ДМП.

Приемно-сортировочное отделение должно вмещать не менее 50 раненых.

Операционно-перевязочный взвод развертывает:

1) операционную для полостных ранений;
2) перевязочную для ранений конечностей;
3) стерилизационную;
4) рентгеновский кабинет;
5) шоковую палату.

План развертывания операционной см. на рис. 2.

Предоперационная

Операционная

Стерилизационная

Рис. 2. Схема развертывания операционной ДМП.

1 — место для отбора и записи документов и одежды раненых; 2 — место для складывания вещей раненых; 3 — стол для туалетных принадлежностей; 4 — умывальник; 5 — таз для мытья раненых; 6 — предметы ухода за ранеными; 7— место для одевания раненых после операции; 8 — стол для подготовки раненых к операции; 9 —печь; 10 — форменные укладки с инструментами; 11 перевязочные средства; 12 — комплект шин; 13 — стол для стерильных инструментов; 14 —стол для растворов; 15 — стол для переливания крови; 16- —стол с запасными стерильными материалами; 17 — операционные столы; 18 — места для отдыха персонала в промежутках между операциями; 19 — стол для наркоза; 20 — стол для регистратора; 21 — стол для инъекций сердечных средств и сывороток; 22 — стерилизация инструментов; 23 — автоклавы; 24 —стол для приветовления перевязочного материала; 25 — вешалка для платья персонала; 26 — стол для завтрака операционного персонала; 27 — место для термоса с кровью; 28 — скамейка с тазиками для мытья рук по Спасокукоцкому.

Операционная состоит из двух помещений — предоперационной и операционной. В предоперационной производится раздевание и подготовка раненых к операции. Одежду и вещи раненых переписывают, снабжают бирками и в вещевых метках сдают в хозяйственное отделение на хранение. Подготовка раненых к операции производится бригадой под руководством врача или опытного военного фельдшера.

Операционная соединяется посредством тамбура с предоперационной. Соединение нескольких палаток операционного блока вместе в зимнее время сохраняет в операционной тепло, а в летнее время предохраняет от попадания туда мух. В операционной устанавливается несколько столов с тем, чтобы операционные бригады могли оперировать без задержки, переходя от одного стола к другому. Одна сторона операционной отводится для столов со стерильными инструментарием и бельем (рис. 2). У второй стены располагаются столы регистратора, наркотизатора, комплекты с шинами и перевязочными материалами и табуреты. С этой стороны подносятся к операционному столу раненые.

Стерилизационная должна быть развернута в отдельном помещении, примыкающем к операционной. В стерилизационной размещаются автоклавы, стерилизаторы, столы для заготовки материала и все необходимое для мытья рук операционных бригад. В летнее время выгодно располагать автоклавы и стерилизаторы отдельно от стерилизационной в вырытой рядом с операционной яме, которую прикрывают плащ-палаткой от дождя.

Во избежание загрязнения рук при проходе хирурга через тамбур палатки мытье рук лучше производить в операционной.

Перевязочная развертывается по тому же типу, что и операционная.

Взвод сбора и хирургической обработки легкораненых развертывает операционную с предоперационной, которая одновременно служит для ППЛ и приемно-сортировочной.

Госпитальная рота. В состав госпитальной роты входят взводы: 1) хирургический, 2) терапевтический и 3) эвакуационное отделение. Госпитальная рота развертывает хирургическое, терапевтическое и эвакуационное отделения ДМП. В первых двух отделениях раненые госпитализируются на сроки от 1 до 10 дней, в эвакуационном отделении раненые остаются обычно лишь несколько часов. Поэтому в эвакуационном отделении раненые, подготовленные к эвакуации, лежат на носилках в своей одежде без постельного белья. В хирургическом же отделении раненые должны быть обеспечены максимальными удобствами для ухода и лечения. Носилки располагаются на козлах. Раненых переодевают и кладут на носилки с тюфяком и постельным бельем. В палатах для раненых должны иметься подкладные судна, мочеприемники, грелки, банки, кружки Эсмарха, аппараты Боброва, шприцы для инъекций, подкладные клеенки, плевательницы и термометры. Необходимые медикаменты и предметы ухода должны быть отделены занавеской от общего помещения, так же как и стол (или ящик) с посудой и продуктами питания больных, которые располагаются в другом углу палаты.

Госпитальная рота развертывает и обеспечивает своим составом также изолятор и шоковую палату. Шоковая палата развертывается операционно-перевязочным взводом по образцу госпитальной хирургической, но здесь, помимо всего вышеизложенного, должно находиться все необходимое для переливания крови и должны быть созданы условия для быстрого согревания раненых.

Структура МСБ позволяет при надобности делить его и по отдельным; ротам, и по взводам. Так, в случае продвижения МСБ вперед можно выбросить вперед медицинскую роту, оставив на старом месте с госпитализируемыми ранеными госпитальную роту. Возможно также выбрасывание отдельных взводов и их частей вперед, например, ППЛ, операционной, приемно-сортировочной и части госпитальной роты, с оставлением на месте перевязочной и эвакуационного отделения. При быстрых и частых передвижениях во время маневренной войны МСБ отсылает все наиболее громоздкое имущество в армейский тыл, оставляя лишь абсолютно необходимое для сокращенного объема помощи имущество.

Расстановка сил при работе в ДМП. Бригадный метод является наилучшим при работе в условиях полевых санитарных учреждений. Очень важна предварительная тренировка и сработанность всего состава бригады. Бригады не должны разбиваться ни при каких условиях.

Приблизительный состав бригад

Сортировочная бригада

Хирург — 1
Терапевт — 1
Военный фельдшер — 1
Регистратор — 1
Сестры медицинские — 2
Санитары-носильщики — 6—10
Санитары по уходу — 2—3

Бригада по уходу за ранеными

Хирург - 1
Сестра -1
Санитары -2
на 20 тяжело раненых, на 40 раненых средней тяжести (эвакуируемые)

Операционная бригада

Хирург — 1
Ассистент — 1
Операционная сестра — 1
Наркотизатор — 1
Регистратор—1
Санитары — 2-3

Шоковая бригада

Врач — 1
Сестры — 3
Санитары — 3

Эвакуационная бригада

Врач—1
Сестры медицинские — 2
Санитары — 4

Стерилизационная бригада

Сестра медицинская — 1
Санинструктор— 1
Санитар— 1

Непрерывности работы бригад достигается или чередованием отдельных бригад (например, операционных), или чередованием отдельных работников бригады (например, в сортировочной, стерилизационной или эвакуационной).

В операционные бригады, работающие в перевязочной, добавляется один военный фельдшер или медицинская сестра для производства иммобилизации. В ППЛ эта единица добавляется в бригаду вместо наркотизатора, который в перевязочной ППЛ необязателен.

Каждая операционная бригада работает на двух операционных столах: в то время как на одном столе идет операции, на втором столе идет подготовка к операции.

Шоковая бригада обслуживает полностью шоковую палату и обеспечивает переливание. крови в операционной и перевязочной.

Во время больших поступлений раненых для своевременной обработки всех нуждающихся в операции раненых придаются средства усиления - АХО и ХГУ.

Что должно быть сделано раненому на ДМП

I. По жизненным показаниям

1. При наличии жгута или продолжающемся кровотечении из
раны

1. Окончательная остановка кровотечения (перевязка сосуда в ране, ампутация)

2. При симптомах асфиксии:

а) У черепных раненых в бессознательном состоянии

б) У челюстных раненых

в) У раненных в шею о повреждением гортани или трахеи

2. а) Прошивание языка и фиксация его к лобной шине

б) Фиксация языка к транспортной челюстной шине или одежде и быстрая эвакуация

в) Трахеотомия

3. При повреждениях черепа с симптомами кровотечения и повышением внутричерепного давления

4. При ранениях шеи с повреждением пищевода

4. Первичная обработка раны с широким раскрытием ее и дренажем и гастростомия

5. При ранениях груди, осложненных:

а) Открытым пневмотораксом

б) Вентильным пневмотораксом

в) Ранением сердца

5. а) Первичная обработка раны с первичным зашиванием мышц и фасций грудной стенки,

б) Пункция плевры и оставление вентильного дренажа

в) Наложение шва на рану сердца

6. При проникающих ранениях живота:

а) С повреждением сосудов

б) С повреждением желудка
или кишечника

в) С повреждением паренхиматозных органов

6. Чревосечение

а) Остановка кровотечения

б) Закрытие просвета желудочно-кишечного тракта (ушивание, резекция или каловый свищ
при ранениях толстой кишки)

в) Тампонада сальником и ушивание (удаление селезенки)

7. При ранениях почек и мочеточника

7. Лапаротомия для ревизии брюшной полости и проверки наличия второй здоровой почки и удаление поврежденной (через поясничный разрез)

8. При ранениях мочевого пузыря

8. Лапаротомия для ревизии брюшной полости, зашивание места ранения пузыря и оставление свища пузыря с сифонным дренажем, положение на животе

То же с повреждением прямой кишки

То же и наложение калового свища на S-Romanum; зашивание задней стенки пузыря и обработка заднего наружного отверстия с оставлением дренажа

9. При ранениях задней уретры

9. Высокое сечение, надлобковый свищ пузыря и положение на животе

10. При симптомах шока и острой анемии

10. Согревание раненого, переливание крови, вливание растворов глюкозы, эквилибрированных растворов (жидкость Попова, укринфузин, АМ4 и др.), дача спиртных напитков, инъекции морфина и сердечных средств

11. При отрывах и размозжениях конечностей

11. Первичная ампутация конечности на границе с раной и оставление раны открытой

II. По срочным показаниям

12. При ранениях мягких тканей конечностей и туловища

12. Первичная обработка раны с тампонадой антисептическими средствами

13. При ранениях костей конечностей и обширных ранениях мягких тканей конечностей

13. То же, иммобилизация конечности и введение противогангренозной сыворотки под кожу и белого стрептоцида в рану

14. При ранениях суставов

14. Первичная обработка с зашиванием капсулы или резекция сустава при значительных разрушениях суставных концов костей.

15. При ранениях мягких тканей кисти и пальцев

15. Первичная обработка с иссечением разбитых тканей и рассечением раневого канала, повязка с антисептическим раствором или белым стрептоцидом, иммобилизация на шине

16. При ранениях скелета кисти и пальцев

16. То же и ампутация нежизнеспособных и негодных для функции пальцев. Иммобилизация на шине с согнутыми на валике пальцами

* Примечание к пп. 6, 7 и 8. При операциях по поводу ранения брюшной полости со вскрытием просвета кишечника обязательно введение противогангренозной сыворотки.

Приведенная схема охватывает в общих чертах почти все мероприятия, в которых нуждаются раненые в войсковом тылу. Однако не следует думать, что все они обязательно могут и должны всегда и во всех случаях выполняться только в одном МСБ. В некоторых случаях это будет возможно осуществить в МСБ при помощи средств усиления АХО и ХГУ. В других случаях некоторые виды помощи (например, производство полостных операций) могут быть поручены приближенному к ДМП ВПГ. Также и некоторая часть легко раненых при большом наплыве их может быть направлена для первичной обработки в ППГ для легко раненых или ЭП.

В подвижной обороне и выходе из боя объем работы МСБ резко сокращается, и раненые могут быть направлены как непосредственно из полков, так и из МСБ в АПГ и даже ЭГ, расположенные за тыловым оборонительным рубежом.

Сортировка раненых на ДМП

Сортировка на ДМП имеет характер диагностической и лечебной сортировки, производимой специалистом-хирургом. Его задачей является осмотр раненых и выделение из них: 1) группы раненых, нуждающихся в операциях по жизненным показаниям в первую очередь в операционной и перевязочной и в оказании помощи в шоковой палате, 2) группы раненых, нуждающихся в операции во вторую очередь в подразделениях ДМП, и 3) группы раненых, нуждающихся в операции на следующем этапе (ВПГ или АПГ).

Последняя группа делится также на две подгруппы: 1) раненые, подлежащие немедленной эвакуации в первую очередь—раненные в череп, нуждающиеся в нейрохирургической помощи, нуждающиеся в помощи стоматолога и офтальмолога, и 2) раненые, подлежащие эвакуации во вторую очередь. Раненые, которые нуждаются в предварительной рентгенодиагностике, направляются в рентгеновский кабинет, откуда они с заключением (или снимком) рентгенолога направляются в операционную или перевязочную. Для более быстрой и бесперебойной работы в приемно-сортировочном отделении должно быть наготове достаточное количество носилок и одеял в обмен на носилки и одеяла, прибывающие с ранеными. Сортировка на ДМП производится с помощью цветных талонов (так называемая:“маркировка”).

Сортировка раненых (так называемая “внутрипунктовая”) производится и в операционной, перевязочной и госпитальных отделениях для решения вопроса о возможности эвакуации или необходимости оставления на ДМП.

Госпитализация раненых на ДМП

Госпитализации подлежат раненые, которым эвакуация угрожает опасностью для жизни. Сюда относятся: 1) агонизирующие раненые, 2) раненые, находящиеся в состоянии шока и значительного малокровия — до момента выведения их из этого состояния, 3) раненые, перенесшие операцию по поводу проникающих ранений брюшной полости и черепа — на срок до 10 дней и грудной полости — на срок до 5 дней.

Госпитализируемые на ДМП раненые должны быть обеспечены самым тщательным уходом и хирургической помощью. Для производства перевязок госпитализируемым раненым возможно выделение одной перевязочной на несколько палат вблизи от госпитального отделения или же в палате выделяется изолированное место для одного перевязочного стола.

Большое значение для жизни и здоровья госпитализированных на ДМП раненых имеет образцово поставленная работа среднего и младшего медицинского состава — сестер, санитаров и дружинниц.

Эвакуация из ДМП раненых производится армейским или корпусным санитарным транспортом (санитарными автомашинами, приспособленными грузовыми машинами, санитарными самолетами и обратным порожняком). Выбор места назначения раненых может быть сделан в зависимости от медицинских показаний и наличия того или другого вида транспорта. Санитарная авиация из ДМП может доставить раненых в госпитали ГОПЭП или ГБА.

Раненые для специальной помощи могут быть доставлены самолетами или автотранспортом в АПГ. Легко раненые могут быть направлены с обратным порожняком в ЭП ГОПЭП или же в АПП для легко раненых. Прочие группы раненых следуют через ВПГ в АПГ.

Направление на эвакуацию и назначение этапа эвакуации производит оперировавший или лечивший раненого хирург. Врач-эвакуатор проверяет перед эвакуацией общее состояние раненого, состояние повязки, правильность заполнения документов раненого и обеспечивает раненых перед отправкой питанием, необходимыми медикаментами и одеждой. Врач следит за правильностью погрузки, дает указания, сопровождающему персоналу относительно необходимого в пути ухода за тяжелыми ранеными и проверяет наличие в санитарных машинах предметов ухода за больными (грелок, мочеприемников, термосов с горячим чаем и кофе, жгутов и перевязочного материала). Врач-эвакуатор ведет учет и составляет списки на эвакуируемых раненых.

5. Армейские санитарные учреждения

Войсковые полевые госпитали развертываются на расстоянии 15—30 км от линии боя и служат для оказания хирургической помощи и временной госпитализации тех раненых, состояние которых допускает отсрочку в операции и транспортировку до госпиталя. В некоторых случаях ВПГ могут быть поставлены в полковой тыловой район или в непосредственной близости от ДМП и тогда они могут взять на себя оперативную деятельность и госпитализацию раненых, не подлежащих эвакуации; они могут быть также использованы для приема раненых на месте выбрасываемого вперед ДМП.

Правила развертывания и работы приемно-сортировочного отделения, операционной, перевязочной и госпитального отделения те же, что и на ДМП.

ГОПЭП располагается в районе станции снабжения и состоит из ЭП и нескольких АПГ.

ЭП принимает на себя всех легко раненых, производит хирургическую сортировку их, выявляет осложнения ранений, оказывает оперативную помощь, делает перевязки раненым, нуждающимся в этом, и предоставляет раненым питание и временный отдых до погрузки в поезд.

Ввиду необходимости производить большое количество перевязок ЭП развертывает мощную перевязочную при приемно-сортировочном, отделении.

АПГ принимают на себя всех носилочных раненых из ДМП и ВПГ. Задачи АПГ заключаются в следующем: 1) сортировка раненых и выявление осложнений, требующих немедленной операции, 2) оказание специализированной (нейрохирургической, офтальмологической и стоматологической) помощи, 3) временная госпитализация оперированных и отяжелевших в пути раненых и 4) подготовка носилочных раненых к дальнейшей эвакуации.

Один из госпиталей ГОПЭП или ВПГ может быть выделен для лечения легко раненых в районе станции снабжения или передового армейского склада (ПАС) (при растяжке грунтового участка пути эвакуации).

В этом госпитале задерживаются раненые (а также обмороженные и обожженные), требующие лечения в течение не более 10—12 дней, после чего они возвращаются в часть.

В госпиталях ГОПЭП развертываются палаты или отделения для раненых с анаэробной инфекцией, для нейрохирургических, стоматологических и глазных раненых. Для раненых с анаэробной инфекцией выделяется отдельная перевязочная.

ГБА располагается в районе распорядительной станции. ГБА состоит из эвакуационных госпиталей (ЭГ), из которых выделяются сортировочные госпитали, госпитали для легко раненых, специализированный госпиталь, объединяющий нейрохирургическое, стоматологическое, ушное и глазное отделения, госпитали (или отделения) для лечения переломов бедер, ранений грудной клетки и урологических ранений.

В госпиталях ГБА задерживаются тяжело раненые, нуждающиеся в госпитализации для борьбы с осложнениями до того момента, пока они снова не станут транспортабельными, после чего они эвакуируются во фронтовой тыл или во внутренний район, а также легко раненые, на лечение которых может потребоваться не более 3—4 недель.

Легко раненые после выздоровления направляются в батальоны выздоравливающих, где они на казарменном положении могут пользоваться в течение коротког.0 срока амбулаторным лечением, после чего направляются в часть.

При маневренной войне и выходе из боя ЭГ могут выполнять (функций ДМП по первичной обработке необработанных ран и предоставлять временную госпитализацию раненым по жизненным показаниям с немедленной эвакуацией после первичной обработки остальных раненых в госпитали фронтового а внутреннего районов.

6. Хирургические средства усиления

В распоряжении начсанарма имеются хирургические группы усиления, каждая из которых представляет собой одну хирургическую бригаду, и автохирургические отряды, состоящие из нескольких хирургических бригад. АХО и ХГУ имеют свой транспорт, инструментарий, необходимый им для работы, и некоторое количество медицинского и хозяйственного оснащения. Хирургические средства усиления придаются главным образом, передовым этапам эвакуации (ДМП, ВПГ) за исключением специальных групп усиления, которые, как правило, будут придаваться АПГ.

Военно-полевая хирургия — раздел хирургии и военной медицины, объектом изучения которого являются патология боевых повреждении, их диагностика, клиническое течение и методы лечения, а также организация оказания хирурги­ческой помощи раненым и пораженным на этапах медицинской эвакуации в дей­ствующей армии и в тылу страны.

Военно-полевая хирургии в отличие от хирургии мирного времени имеет ряд особенностей, которые складываются вразличных условиях боевой обстановки.

Первая из них - массовость работы. Война, по выражению великого русского хирурга, основоположника военно-полевой хирургии Н. И. Пирогова, - это травматическая эпидемия, и, как всякая эпидемия, она характеризуется значи­тельным числом раненых, которые в короткое время заполняют и переполняют полевые медицинские учреждения, где оказывается медицинская помощь.

Вторая особенность военно-полевой хирургии заключается в первенствующем значении организации работы, особенно при поступлении в медицинские учре­ждения значительного числа раненых и пострадавших. Эта особенность была также подмечена Н. И. Пироговым, который предупреждай, что "если врач в этих случаях не предположит себе главной целью прежде всего действовать админи­стративно, а потом уже врачебно, то онсовсем растеряется, и ни голова его, ни руки не окажут помощи".

Следующей особенностью военно-полевой хирургии является постоянная готовность полевых медицинских учреждении к передислокации и организации хирургической работы на новых местах и в новых условиях в зависимости от боевой и медико-тактической обстановки. Готовность к перемещению означает умение организовать и вести работу в любое время года и при любой погоде, в различных географических зонах и условиях (в палатках, бараках, разрушенных домах и землянках).

Отличительной чертой военно-полевой хирургии является еще и зависимость хирургических мероприятий от боевой и медико-тактической обстановки Это означает, что в ряде случаев приходится ограничивать оказание хирургической помощи раненым и пострадавшим самым минимальным объемом, хотя она могла бы быть оказана и исчерпывающе. Такие условия могут быть и при перегрузке лечебных учреждений (когда число поступивших раненых значительно превыша­ет рабочие возможности), и при необходимости срочного перемещения за вой­сками. В этих ситуациях приходится ограничиваться оказанием хирургической помощи только тем из нуждающихся, которые не могут быть эвакуированы даль­ше из-за опасности летального исхода. Эта особенность военно-полевой хирур­гии требует введения в хирургическую работу совершенно не свойственного хи­рургии мирного времени элемента, который называют "сортировкой раненых".

Следующей особенностью военно-полевой хирургии является необходимость единого руководства всей хирургической работой в соответствии с разработан­ными и утвержденными принципами ("Указаниями по военно-полевой хирур­гии"). Это вызвано тем, что лечение раненого на войне осуществляется в разных лечебных учреждениях (этапах эвакуации). При этом успех лечения в значитель­ной степени определяется обеспечением преемственности. И если на следующем этапе медицинской эвакуации лечение будет осуществляться без учета предыду­щего, то это весьма отрицательно скажется на его результатах и сроках.

Таким образом, задача военно-полевой хирургии состоит и разработке обяза­тельной для всей военно-полевой хирургической доктрины, регламентирующей способы лечения боевых повреждений, определяющей применение наиболее эф­фективных методов лечения и запрещающей малоэффективные и трудоемкие, хоти и результативные в мирное время. Кроме того, приемлемы только те методы, которые соответствуют организационно-штатной структуре и оснащению поле­вых военно-медицинских учреждений.

Развитие военно-полевой хирургии до начала XIX века

История военно-полевой хирургии изобилует поучительными примерами, свидетельствующими о том, что развитие ее всегда зависело не только от про­гресса медицины вообще, но и от состояния военной науки и условий ведения боевых операции.

Развитие военно-полевой хирургии представляет собой сложный и весьма по­учительный раздел истории хирургии, изложение которого можно начать с глу­бокой древности.

Помощь раненым врачами оказывалась в войсках Вавилонии и Древнего Египта (существовали учреждения, напоминающие перевязочные пункты), в легионах римлян и фалангах афинян, в дружинах русских князей.

В сочинениях Гиппократа (460—377 гг. до н.э.) и в исторических произведе­ниях врачей юго-восточных стран описаны операции удаления наконечников стрел и способы лечения различных ран. В книге "Аюрведа" (означает "знание жизни"), которая, по преданиям, написана или записана жрецом Сушрутой, об­стоятельно изложена глава о распознавании и удалении из тела наконечников стрел, причем упоминается даже о том, что металлические наконечники удаляют с помощью магнита. Раны головы и лица зашивали льняными, пеньковыми, су­хожильными нитями и конским волосом. Кишечные раны соединялись челюстя­ми черных муравьев, тела которых отрывались после того, как муравей схватывал сближенные края кишечной раны.

В войсках Древнего Китая при лечении ран употреблялись вяжущие средства, а частности отвар женьшеня. При ранении брюшной полости рекомендовались вправление выпавших кишок и зашивание раны нитями из коры тутового дерева. При лечении открытых переломов извлекались свободные осколки кости.

Во время Троянской воины среди войсковых врачей имелись хирурги и врачи по внутренним болезням. Они пользовались большим доверием в войсках и вы­соко ценились ("Опытный врач драгоценнее многих других человеков". "Илиада", песнь 9-я).

В войсках Древнего Рима также были врачи, причем имеются сведения о том, что существовали и определенные организационные формы и лаже штатные ме­дицинские учреждения (госпитали, которые развертывались по одному на каж­дые 5-6 легионов. В них работали лечащие врачи и "инструментарии» - фельд­шера).

В поисках Тиберия (14-37-е годы н.э.) раненых лечили в специальных лаза­ретах. В каждом легионе, состоящем из десяти когорт, имелся врач легиона и по одному врачу в каждой когорте. Во флоте на каждой триреме находился врач.

Во многих исторических документах обнаруживаются указания на то, что по­мощь раненым русским воинам оказывалась и в те отдаленные времена, причем в этом деле существовала некая система, конечно, соответствующая уровню раз­вития медицины того времени. Так, на древней миниатюре изображена сцена оказания помощи князю Андрею Боголюбскому (1149 г.), получившему ушибы в битве с половцами. В старинных книгах и житиях имеются описания состояния раненых, которое напоминает шок: человек становится "аки мертв, весь трясется, холодеет; придя в сознание, просит пить". Для остановки кровотечения применялся "повраз" - жгут. Для перевязки ран употреблялись "убрусы" - ручные платки, которые еше при Ярославле Мудром воины носили в колчанах. В русских войсках существовали и средства эвакуации раненых: носилки, волокуши и сани, причем последние ценились особенно высоко, так как на них раненых перево­зили с большим "покоем и бережением". Перевозка раненых производилась и на носилках, которые укреплялись на двух лошадях - "межи конь".

Наиболее ранним сочинением, в котором описан способ лечения ран, явля­ется изданная в 1460 г. в Германии "Книга лечения перевязками" Генриха фон Пфольспеунда. В этой книге описаны способы зашивании ран, в частности ран брюшной стенки, и даже способ соединения концов поврежденной кишки с по­мощью серебряной трубочки.

Учение об огнестрельных ранах изложено было и в книге И. Брауншвейга, из­данной в 1497 г., которое пронизано убеждением в том, что все огнестрельные раны "отравлены" порохом, и в соответствии с этим рекомендуются крайне свое­образные способы лечения. Так, в частности, приводится следующая рекомен­дация: "Если кто ранен из ружья и порохом рана отравлена, то возьми веревку волосяную и протолкни ее через простреленное отверстие и протягивай ее туда и обратно на все лады, и тогда ты добьешься выхода пороха из раны; тогда рана не будет гноиться". Страх перед загрязнением ран порохом заставлял хирургов в течение нескольких столетий бороться с этим загрязнением, для чего выжигали раны каленым железом или залипали их кипящим маслом. Иногда искусственно вызывали нагноение ран, применяя едкие вещества и очистительные пластыри.

Лечение огнестрельных ран изложено в "Полевой книжке врача", написанной Гансом Гередорфом в 1517 г. В ней уже имеется описание способа перевязки со­судов в ране. Огнестрельные раны очищаются от пороха горячим конопляным маслом, которое вливается в рану. Рапы расширяются и тампонируются для того, чтобы оставшиеся частицы пороха вышли наружу.

В 1597-1598 гг. Альфонс Ферри из Рима поколебал существовавшее пред­ставление об огнестрельной ране, показав, что она не только отравлена (поро­хом), но и ушиблена, размозжена и обожжена.

Хирурги XV-XVI и даже XVII вв., наблюдая необычное течение paн, нане­сенных огнестрельным оружием, и имея возможность сравнивать течение их с заживлением ран, полученных от холодного оружия, постоянно убеждались в том, что огнестрельные раны заживают позже, дают множество осложнении и часто ведут к смерти. Единственным объяснением этому они считали заражение ран порохом, тем более что при выстрелах с близких расстояний, по-видимому, порох и пыжи действительно часто обнаруживались в ранах.

Французский хирург XVI в. Амбруаз Паре (придворный хирург короля Карла IX) объяснял особенности течения огнестрельных ран большим числом размоз­женных тканей. При ампутации конечностей Паре впервые применял лигирование сосудов взамен их прижигания или сдавленны. Амбруаз Паре заботился о том, чтобы при лечении огнестрельных ран осуществлялся свободный отток гноя из них и не был бы пропущен момент, когда начнется нагноение. Он впервые при­менил элементы хирургической обработки: "Необходимо, чтобы член хирургиче­ского братства при ранении быстро и незамедлительно расширил рану, если толь­ко область ее расположения это позволяет".

Итальянский военный хирург Франциско Плаццони (1622) настойчиво про­пагандировал рассечение ран и иссечение размятых тканей, причем производил эти операции почти по тем же правилам, которые сохранились и до настоящего времени.

Знаменитый немецкий хирург Парацельс (1491 - 1541) полностью отрицал возможность зашивания огнестрельных ран, указывая: "... швы долго держать не могут, они нагнаиваются, после чего все остается так, как было раньше (до швов)... В зашитых ранах "возникают гнилостное истечение и болезнь". С самой раной Парацельс рекомендовал обращаться нежно и содержать ее в чистоте. Па­рацельс считал, что не следует всегда стремиться к извлечению пуль, так как они без вреда могут пребывать в теле до 20 и более лет.

"Раневой" врач М. Пурман (1649-1711) высказывал предположение о возмож­ности переливания крови, за что еще спустя столетие осуждался учеными-меди­ками.

В 1616 г. в списках Государственного разряда уже упоминаются полковые вра­чи, а военачальникам назначается особая сумма на медицинские расходы. Воен­ные врачи в полках русской армии имели специальные сумки ("монастырки"), в которых были ножи, пилки, жгуты, лубки, нитки навощенные, иглы, "прыскала" (шприцы), корпия ("пух, наскребный от чистого плата"), "зелия" кровоостанав­ливающие и наркотические (мандрагора, "афияп" - опий). С поля боя раненые доставлялись к стану, в котором развертывались шатры, вдали от боя и близко к воде.

В XVIII веке французский военный хирург Анри Ледран (1685-1770) - хи­рург-консультант армии Людовика XV, выступил в пользу активного хирургиче­ского лечения огнестрельных ран. Представляет интерес метод А. Ледрама, ре­комендовавшего производить первичные разрезы ран для того, чтобы расширить узкую раневую щель и, превратив рану в широкую конусовидную полость, пре­дотвратить осложнения, которые, по его мнению, возникают в результате задерж­ки раневого отделяемого.

Известный хирург армии Фридриха Великого Иоганн Бильгер (1720-1786) был принципиальным противником ампутаций конечностей и доходил до пол­ною отрицания этой операции. Испещряя конечность при возникавших ослож­нениях многочисленными разрезами, он считал, что даже почти совершенно "от­стреленные" конечности зарастают лучше и менее опасны, чем первичные ампу­тации.

Интересно отметить, что в русской армии того времени также велась борьба с широким применением ампутаций конечностей, что даже нашло отражение в воинском уставе Петра Первого, где было сказано следующее: "Отсечение руки, или ног, или какой тяжелой операции без доктора или штаб-лекаря отсекать не должно, а должно с их совету как болящего лучше лечить".

На первом историческом этапе своего развития (до начала XIX в.) военно-поле­вая хирургия во всех странах накапливала опыт лечения боевых повреждений. Раз­рабатывать организационные аспекты помощи раненым не было необходимости, в связи с относительно ограниченным мас­штабом войн того времени. Во время сражения раненых обычно не выноси­ли с поля боя, медицинскую помощь начинали оказывать по окончании сра­жения.

Зарождение военно-полевой хирургии в России

История российской военной хирургии не имеет таких давних корней, как у египетской, индийской или арабской медицины, зародившихся еще в Древнем мире. Тем не менее, в памятниках древней истории Руси сохрани­лись свидетельства об оказании медицинской помощи раненым в ратных походах. Например, на известной Куль-Обской золотой вазе из керченских раскопок (IV в. до н. э.) изображены скифы, занимающиеся оказанием медицинской помощи: перевязывающий раненого и удаляющий больной зуб.

Рисунки на золотой вазе, найденной при раскопках кургана Куль-Оба около г. Керчи (Эрмитаж)

Документально подтверждено, что до правления царя Бориса Годунова (т. е. до 1598 г.) штатных представителей медицины в русских войсках не было. Первое упоминание о полковом лекаре в списках разрядного приказа относится к 1615 году. В годы царствования Алексея Михайловича (1645-1676) «при полках стали находиться не только медики, но также апте­кари и цирюльники... Между тем для надлежащих оных образования не было тогда ни врачебных училищ, ни практических госпиталей; а определе­ны были они помощниками при других искуснейших медиках, дабы снис­кать навыки в употреблении хирургических пособий и обыкновенных ле­карств»( Рихтер В. История медицины в России. М., 1814-1820) . Здесь имеются в виду зарубежные врачи, приглашавшиеся из Евро­пы, в обязанности которых входило и обучение медицине своих русских помощников.

В полки направлялись «бродячие врачи-иноземцы» (большей частью это были персы и греки) и их русские выученики — «лечители-ремесленники», которых в те времена было много: цирюльники, костоправы, рудометы (кровопускатели), кильные (грыжевые) и чечуйные (геморройные) лекари, «ле­кари гортанного и зубного дела». С дворянским ополчением в боевых дейст­виях участвовали свои лекари-холопы из крепостных.

Во время похода на Смоленск (1654 г.) было собрано 30 учеников из стрельцов и стрелецких детей для обучения лекарскому делу. Подготовку во­енных лекарей осуществляла Московская врачебная школа, открытая Апте­карским Приказом в 1654 году. Обучение носило ремесленный характер: каждый учитель воспитывал нескольких учеников, обучая их всему, что знал и умел, главным образом хирургии. Срок обучения официально составлял 5 лет. За время существования школа выпустила 100 военных лекарей, но теоретическая подготовка в ней была недостаточной и деятельность школы сама собой прекратилась (Самойлов В. О., 1997).

План осады и взятия Смоленска (1632-1634 гг.). Знаком Х указаны пути выноса раненых на носилках и на спине (Семека С. А., 1948)

В исторической литературе отмечается, что в те времена в русских вой­сках еще не было организованной эвакуации и госпитализации раненых. Тем не менее, на плане осады и взятия Смоленска (1632-1634 гг.) показан вынос раненых на носилках и на спине.

Медицинский персонал в ходе боя находился в районе обоза (лагеря), куда выходили и выносились раненые и где оказывалась медицинская по­мощь. При лечении раненых лекарями в военно-полевых условиях широко практиковалось зондирование ран, остановка кровотечения прижиганием.

Уже в XVII веке обычными были операции ушивания ран, удаления из ран инородных тел и костных отломков, ампутации конечностей. Местное лече­ние ран осуществлялось с помощью орошения из «брызгалок», наложения пластырей и мазевых повязок.

По окончании похода раненые возвращались к местам расквартирования своих частей. После завершения лечения раненых осуществлялось их осви­детельствование для определения годности к дальнейшей службе, результа­ты которого регистрировались в специальных актах - «сказках».

В русско-турецкую войну (1676-1681 гг.) с возвращавшимися войсками прибыло несколько сот раненых, для которых, по указу царя Федора Алек­сеевича, было велено занять Рязанское и другие подворья, т. е. были развер­нуты первые временные госпитали. Постоянных государственных больнич­ных учреждений и военных госпиталей в России до XVIII века не существо­вало. Медицинские инструменты и препараты {кроме лекарственных трав) закупались за границей.

Становление медицины и хирургии в России организационно оформилось в 1707 г. В этом году по указу Петра I в Москве был открыт первый госпиталь (ныне Главный военный госпиталь им. Н. Н. Бурденко) с лекарской школой, положив­шей начало высшему медицинскому образованию и России. Руководителем этой школы на протяжении 27 лет был доктор медицины Н. Л. Бидлоо , который од­новременно преподавал анатомию и хирургию.

В 1710 г. он написал первый в России учебник но хирургии "Наставление для изучающих хирургию в анатомическом театре", а также впервые с благоприятным исходом произвел ушивание выпавших и рану передней брюшной стенки повре­жденных участков печени, сальника и петель тонких кишок (1716). Он оставил рукописные учебники; "Зерцало анатомии", "Анатомический театр", "Сокровище медико-практических лекций".

Через 9 лет такие же госпиталь и школа были открыты Петром I в Петербурге. В 1733 г. лекарские школы были преобразованы в медико-хирургические школы. Обучение в них продолжалось 7-11 лет. Главной дисциплиной считалась хирур­гия, так как врачей готовили преимущественно для армии. Выдающимся собы­тием в истории медицинского образования в России было открытие в 1798 г. Пе­тербургской медико-хирургической академии для подготовки военных врачей.

В России в ходе войн XVIII века выдвинулись талантливые и даже выда­ющиеся хирурги. В Семилетней войне (1756-1763 гг.) участвовал Констан­тин Иванович Щепин , который впоследствии с 1764 года в качестве доцента медико-хирургической школы в Петербурге первым в России стал преподавать анатомию и хирургию на русском языке.

В Суворовских походах поль­зовалось популярностью имя штаб-лекаря Ефима Белопольского .

Но это были первые и очень слабые ростки самостоятельности россий­ской медицины и хирургии. Отсутствовали медицинские учебники на рус­ском языке. Престиж врачебной специальности был весьма низок, что за­ставляло Медицинскую канцелярию искать специальные меры вплоть до за­прещения лекарям, обучающимся в России, «избирать другой род службы». По воинскому уставу Петра I (1716 г.) ротные лекари, кроме медицинских обязанностей, раз в неделю были обязаны брить солдат, а полковые лека­ри - офицеров.

Кроме того, положение в обществе и денежное содержание русских лека­рей значительно уступали таковым для иностранных врачей. Русский лекарь не мог быть допущен к докторскому экзамену в России, поскольку эту сте­пень можно было получить только в зарубежных университетах. И хотя в воинском уставе Петра по сути впервые была учреждена медицинская служба русской армии (доктор и штаб-лекарь в дивизии, полевой лекарь - в полку, цирюльник - в роте), все передовые медицинские идеи по-прежнему исхо­дили от ученых мужей Европы.

Преподавание медицины на медицинском факультете Московскою уни­верситета, основанного в 1755 году (медицинский факультет университета был открыт в 1764 г.), в первые пятьдесят лет существования было неэффек­тивным: в иные годы на факультете оставалось по одному профессору и од­ному ученику. Поэтому выдающимся событием в российской истории стало создание в 1798 году в Петербурге на базе медико-хирургических училищ первого в стране высшего медицинского учебного заведения - Императорской Медико-хирургической академии (ныне - Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова) .

Развитие военно-полевой хирургии начало XIX - XX вв

Второй период развития мировой военно-полевой хирургии знаменовался разработкой научных основ лечебно-эвакуационного обеспечения боевых дей­ствий войск. Конец XVIII века был знаменателен наступлением новой эпохи в оперативном военном искусстве.

Реформирование Наполеоном француз­ской армии, насыщение ее артиллерией, резкое возрастание масштабности сражений изменили количественный и качественный состав санитарных по­терь. Войны приобрели длительное течение, а боевые действия — маневрен­ный характер. В военных сражениях стали участвовать многотысячные ар­мии, во много раз возросло число раненых. Огнестрельные ранения стано­вились превалирующими над колотыми и резаными. Впервые возникла проблема восполнения действующей армии личным составом.

Серьезное влияние на развитие военно-полевой хирургии во времена напо­леоновских войн оказали известные французские хирурги Пьер Перси (1754-1825) - хирург Рейнской армии Наполеона и участник всех ее походов Жан До­миник Ларрей (1766-1842). По инициативе первого во французской армии были введены "передовые подвижные хирургические отряды", предназначенные для оказания хирургической помощи на поле боя. Основной заслугой Ларрея нужно считать приближение квалифицированной хирургической помощи к полю боя. Для этой цели им были созданы специальные медицинские формирования, в ко­торых раненых оперировали на поле боя.

Ларрей использовал принцип «летучей артиллерии» наполеоновской армии для создания мо­бильных передовых хирургических отрядов - «летучих амбулансов». В каж­дом из амбулансов состоял один хирург I класса, два хирурга II класса, 12 хирургов III класса, 57 человек вспомогательного персонала, имелось 12 легких повозок для перевозки раненых и 4 тяжелых повозки для пере­возки носилок, перевязочного материала и продовольствия.

Хирурги на легких повозках с небольшим набором медикаментов и инстру­ментария следовали непосредственно за войсками и с ходу оказывали меди­цинскую помощь раненым. Тяжелых раненых вывозили в развернутые по­близости передовые пункты, где их оперировали старшие хирурги (основной операцией была ампутация конечностей при огнестрельных переломах). Прооперированные на передовых пунктах раненые перевозились во времен­ные лазареты, а затем - и госпитали.

Оба хирурга являлись сторонниками рассечения огнестрельных ран. Они считали, что ранняя ампутация является ос­новным средством, предупреждающим тяжелые септические осложнения и обес­печивающим возможность быстрейшей эвакуации пострадавших, особенно при огнестрельных переломах костей и повреждениях суставов. Действительно, боль­шинство огнестрельных переломов длинных трубчатых костей осложнялось ос­теомиелитом и сепсисом, нередко отмечался летальный исход. Поэтому при та­ких ранениях считалось оправданным ампутировать конечность: "Пропустив вре­мя для первичной ампутации, мы теряем больше больных, чем сохраняем рук и ног". В период Бородинского сражения только Ларрей ампутировал более 200 ко­нечностей. Ампутация стала наиболее часто применяемой операцией по поводу огнестрельных ранений. Людовик XIV обоснованно считал, что "неприятельское оружие менее опасно для членов "его" солдат, чем ножи хирургов".

Система оказаний помощи в русской армии была более целесообразной и бо­лее продуманной. Еще до начала Отечественной воины 1812 г. вышло "Положе­ние о порядке и учреждении при заграничной армии госпиталей". В этом поло­жении предусматривалось трехстепенное расположение госпиталей. Все они раз­делялись на три разряда: I) перволинейные госпитали, где должны были задер­живаться тяжелораненые и больные, перевозка которых представляет опасность для их жизни. В этих же госпиталях задерживались и легкораненые, которые по­сле очень кратковременного лечения возвращались в строй; 2) второлипейные госпитали - для раненых и больных, подлежащих возвращению в армию после более продолжительного лечения; 3) третьелинейные госпитали, располагавшие­ся в России или близко к границе. В эти госпитали направлялись увечные и боль­ные, не подлежащие возвращению в строй.

Я. В. Виллис (Джеймс Уэйлн) - действительный тайный советник, баронет и сир, лейб-медик, доктор медицины и хирургии, почетный член Петербургской академии наук, будучи президентом Медико-хирургической академии, в 1806 г. издал "Краткое наставление о важнейших хирургических операциях". Это было первое отечественное руководство по военно-полевой хирургии, в котором ре­комендовались вполне рациональные способы лечения огнестрельных ран. Я. В. Виллие стал выдающимся организатором помощи раненым во время Оте­чественной войны 1812 г., являлся медицинским инспектором русской армии. Он считал, что огнестрельные раны зашивать нельзя, так как при этом создается недостаточный отток из раны, что способствует развитию "раздражения" тканей, т. е. нагноения. При участии Виллие к концу войны в русской армии была раз­работана прогрессивная для своего времени система оказания медицинской по­мощи раненым, изложенная в "Положении для временных военных госпиталей при большой действующей армии". В 1823 г. он основал "Военно-медицинский журнал".

В Отечественную войну 1812 г. в русской армии было всего 768 врачей, окон­чивших в основном Петербургскую медико-хирургическую академию. Большую работу по оказанию помощи раненым проводил профессор медицинского фа­культета Московского университета Е. О. Мухин , который первым использовал метод препаровки на замороженных трупах, развитый впоследствии Н. И. Пироговым, первым в отечественной медицине представил основные положения рефлекторной теории. В книге "Первые начала костоправной науки" (1806) Е. О. Мухин изложил основы учения о травмах, методы вправления вывихов, лечения пе­реломов и иммобилизации конечностей. Ему принадлежат гениальная работа "Рас­суждение о средствах и способах оживотворять утопших, удавленных и задохшихся" (1805), "Описание хирургических операций" (1807), "Курс анатомии" (1818).

Опыт Отечественной войны 1812 г. и последующие разработки были обобще­ны Л. Я. Наумовичем в "Руководстве по лечению огнестрельных ран по прави­лам, предлагаемым знаменитыми хирургами в Европе" (1822).

Хирурги русской армии в начале XIX в. уже довольно ясно представляли себе особенности строения огнестрельной раны. Так, Иван Федорович Буш (1771 - 1843), возглавивший первую кафедру хирургии Петербургской медико-хирурги­ческой академии, описал особые свойства огнестрельной раны. В своей книге И. Ф. Буш (1814) писал, что "огнестрельная рана, или прострелина, есть сильно ушибленная, с размозжением коснутых частей сопряженная рана".

Еще более отчетливо описаны характерные особенности огнестрельной раны в книге Акима Чаруковского "Военно-походная медицина", вышедшая в 1836 г.: "... действие насилия при таких ранах простирается далеко кверху, сжимает, уши­бает и разминает ближний цельные части, вследствие чего скоро развивается вос­паление, переходящее в омертвение".

Илья Васильевич Буяльский (1789-1866) издал "Анатомо-хирургические таб­лицы" - первый в России оригинальный атлас по оперативной хирургии, в ко­тором дано наглядное изображение многих оперативных пособий при различных хирургических заболеваниях и повреждениях.

Становление военно-полевой хирургии как подлинно научной дисциплины связано с именем Н. И. Пирогова . Его перу принадлежит две книги, полностью посвященные военно-полевой хирургии: "Начала обшей военно-полевой хирур­гии" (1866) и "Военно-врачебное дело и частная помощь раненым во время войны в Болгарии 1877-1878 гг." (1879), а также "Отчет о посещении военно-санитар­ных учреждений в Германии, Лотарингии и Эльзасе" (1871).

Пирогов прежде всего исходил из положения, что условия, в которых прихо­дится работать хирургам на войне, характеризуются массовостью хирургической работы (войны, по определению Пирогова, представляют травматическую эпи­демию). В числе мероприятий при оказании помощи раненым Пирогов первое место отводил сортировке, считая, что "привилегия сортировки раненых и рав­номерное распределение врачебной деятельности на всех раненых на перевязоч­ном пункте гораздо важнее, чем все впопыхах и суматохе произведенные опера­ции, от которых выживают только немногие".

Гениально простое пироговское распределение раненых на группы по сроч­ности и характеру требующейся помощи применялось и применяется во всех ар­миях мира. Пирогов создал учение о боевых травмах вообще и об огнестрельных ранениях в особенности, об общей и местной реакции организма на травму.

Н. И. Пирогов дал классическое описание травматического шока, которое и сейчас цитируется в учебниках как непревзойденное по точности, образности и полноте отражения клинической картины этого тяжелого осложнения огне­стрельных ран.

В 1847 г. при осаде аула Салты К. И. Пирогов впервые применил наркоз на войне в виде ингаляций хлороформа и ректального введения эфира. Эфирный наркоз ознаменовал начало новой эпохи в развитии военно-полевой хирургии, значительно расширил хирургические возможности. В 1854 г. он первым исполь­зовал гипсовую повязку на театре военных действий в Севастополе как средство транспортной и лечебной иммобилизации, что дало возможность расширить по­казания к сберегающему конечности лечению раненых и существенно ограни­чить первичные ампутации, которые считались основной операцией при огне­стрельных переломах костей и повреждениях суставов.

Пироговские идеи плановой подачи помощи пострадавшим, создания резерв­ного маневренного коечного фонда, обучения личного состава приемам само- и взаимопомощи, привлечения женщин к оказанию медицинской помощи на вой­не и многое другое получили дальнейшее творческое развитие, в том числе и в современных условиях.

За три года до опубликования Листером учения об антисептике Н. И. Пирогов на клиническом опыте установил роль инфекции ("миазмов") в развитии ослож­нений ран (1864). "Гнойное заражение распространяется не столько через воздух, который делается явно вредным при скучивании раненых в закрытом простран­стве, сколько через окружающие раненых предметы: белье, матрацы, перевязоч­ные средства, стены, пол и даже санитарный персонал". Он считал, что одна ан­тисептика еще не решает проблемы. По этому поводу Н. И. Пирогов писал: "Кто покроет рану только снаружи антисептической повязкой, а в глубине даст раз­виться ферментам и сгусткам крови в размозженных и ушибленных ранах, тот совершит только половину дела, и притом самую незначительную". С другой сто­роны, он полагал, что применение антисептического метода позволит значитель­но расширить хирургическую деятельность на передовых этапах эвакуации.

Знамениты и фундаментальные исследования Н. И. Пирогова по хирургиче­ском анатомии кровеносных сосудов, что дало в руки хирургов ключ к предупре­ждению кровотечении во время оперативных вмешательств.

Великие открытия, сделанные в XIX в., оказали существенное влияние на дальнейшее развитие военно-полевой хирургии. Среди этих открытий большое значение имеют работы английского хирурга Д. Листера - создателя антисепти­ческого метода, применявшегося и при лечении огнестрельных ран. Предложенный метод лечения ран заключался в распылении раствора карболовой ки­слоты над раной и закрытии ее повязкой, пропитанной тем же раствором.

Одним и известных предшественников Листера был венгерский врач Игнаций Земмельвейс (1818-1865), который настойчиво и горячо доказывал своим современникам, что причиной инфекционных осложнений служит "разложившееся животное существо", которое может переноситься из раны в рану различными путями, главным образом руками хирургов. Земмельвейс настойчиво призывал акушеров и хирургов мыть руки перед исследованием рожениц. Это же пропа­гандировал в Англии Оливер Гольмс (1808-1894).

Метод Листера нашел широкое признание в России, причем можно уверенно утверждать, что для русских врачей он не явился неожиданностью. Это подтвер­ждается тем, что в русской армии еще в 184S г. вышло "Наставление о предупре­ждении и прекращении госпитального антонова огня", в котором в форме устав­ных положений были изложены обязательные требования, безуспешно пропа­гандировавшиеся в Западной Европе еще спустя 12 лет. Например, и § 1 сказано: "Вообще при нечистых ранах фельдшера и служители, занимающиеся перевяз­кой, должны обмыть руки свои щелоком, а инструменты уксусом... Требуется, чтобы страждущие обширными, сильно гноящимися язвами лежали совершенно отдельно от прочих... Бинты и компрессы, запятнанные гноем, складывать в горшки, выносить из палат, пересыпать золою, облить кипятком и, дав постоять в удобном месте сутки, выварить, обмыть водою, просушить и потом отдавать в мытье... Корпию, снятую с ран и язи, собирать в таз, а не бросать на пол, немед­ленно выносить из палат и сжигать, самый же таз обмыть и вычистить золою с песком".

Группа русских хирургов (К. К. Рейер, Н. В. Склифосовский, С. П. Коломнин ) впервые применили антисептический метод при оказании помощи раненым на театре военных действий во время русско-турецкой войны 1877-1878 гг. Пользуясь листеровским методом, К. К. Рейер начал практиковать ранние ак­тивные вмешательства при ранениях, заключавшиеся и рассечении огнестрельной раны, удалении из нее инородных тел, костных осколков и рациональном дренировании. В этих операциях К. К. Рейера заложена идея первичной хирур­гической обработки ран. В дополнение к этой идее большое значение в лечении ран имела предложенная В. Я. Преображенским (1894) "физическая антисепти­ка", основанная на организации непрерывного активного оттока раневого отделяемого, что достигалось применением гигроскопических марлевых дренажей. Активный и непрерывный отток раневого секрета способствовал удалению из ра­ны микробов и токсинов. Этот метод широко использовался при лечении ран и не потерял своего значения до настоящего времени.

Однако консервативное направление в лечении огнестрельных ран, поддер­жанное и развитое Ф. Эсмархом и Э. Бергманом , продолжало господствовать длительное время в Западной Европе. Ф. Эсмарх - автор и пропагандист инди­видуального перевязочного пакета (1876) считал, что если рана будет прикрыта асептической повязкой, предохраняющей ее от вторичного загрязнения, то она может зажить без всякой хирургической обработки.

Э. Бергман, основываясь на собственных наблюдениях над пулевыми ране­ниями, еще в период франко-прусской воины 1870- 1871 гг. утверждал, что ог­нестрельные раны практически стерильны и поэтому активные хирургические вмешательства при свежих ранениях следует предпринимать только по специаль­ным показаниям (например, с целью остановки кровотечения).

Концепция Берг­мана получила большое распространение, а развитие асептики усилило это кон­сервативное направление а военно-полевой хирургии. Главную задачу при оказании помощи раненым эти хирурги усматривали прежде всего в защите раны от вторичной инфекции. На этой основе возник известный постулат: первичная повязка решает судьбу раненого. Всеобщее признание консервативных воззрений Бергмана с вытекающим из них отказом от активных вмешательств при свежих ранениях, несмотря на успехи асептики и антисептики, подводило теоретиче­скую базу под эвакуационную систему работы военно-медицинской службы.

Да­же при проникающих ранениях живота хирурги предпочитали воздерживаться от операции отчасти вследствие того, что эти раненые поздно попадали в руки хирургов, отчисти из-за отсутствия условий для госпитализации, а также в резуль­тате распространения ошибочных взглядов Реклю о наступающей якобы "закупорке" отверстия в полом органе при его ранении выпавшей слизистой обо­лочкой.

Изобретение бездымного пороха привело к значительному усовершенствованию ручного огнестрельного оружия в течение последней четверти XIX столетия. Ка­либр новых магазинных винтовок, принятых на вооружение в большинстве ар­мии мира, уменьшился почти вдвое (с 12-13 до 6-8 мм), увеличилась их ско­рострельность. Ранения оболочечной малокалиберной тупоконечной пулей ци­линдрической формы характеризовались точечным входным и небольшим вы­ходным отверстиями и при выстрелах со средних и дальних дистанций сравни­тельно незначительным разрушением тканей по периферии раневого канала. Контраст между ранами, причиняемыми новыми малокалиберными пулями, и ранами, наблюдавшимися в прежние войны, был в ряде случаев столь разителен, что новые пули во время англо-бурской войны 1899-1902 гг. приобрели репута­цию "гуманных", а пулевые ранения стали называть "благоприятными", так как в условиях открытой степной местности они наносились преимущественно со значительных расстояний, а жаркий сухой климат Африки часто способствовал быстрому заживлению под струпом.

В русско-японскую войну 1904-1905 гг. в оказании медицинской помощи ра­неным превалировал принцип "эвакуации прежде всего". Даже при проникающих ранениях живота хирурги предпочитали воздерживаться от операций. Проводи­лось преимущественно лечение уже возникших инфекционных осложнений ран. Помощь раненым по сути была сведена к десмургии. Процент оперированных был крайне низок, зато процент летальности и осложнений - чрезвычайно вы­сок. Так случилось, что в России, давшей миру Н. И. Пирогова, имевшей свою военно-медицинскую академию с блестящими, вошедшими в мировую историю хирургами, к началу войны с Японией не было опытных, подготовленных воен­но-полевых хирургов.

Дело в том, что ни президент Медико-хирургической академии, ни Н. И. Пи­рогой в свое время не могли добиться введения преподавания военно-полевой хирургии в академии. Только с 1881 г. проф. С. П. Коломин начал чтение курса военно-полевой хирургии, но преподавание было сугубо теоретическим, своей клиники не было. В 1894 г. чтение курса военно-полевой хирургии было передано на кафедру десмургии крупнейшему ортопеду Г. И. Турнеру, но он не имел опыта в военно-полевой хирургии. В таких условиях военные врачи - выпускники ака­демии не получали надлежащей полготовки по военно-полевой хирургии, что и дало горькие плоды во время русско-японской войны. Лишь в 1924 г. вводится самостоятельный курс военно-полевой хирургии в Военно-медицинской академии, а самостоятельная кафедра была организована в 1931 г. под руководством В. А. Оппеля.

Однако не следует думать, что "эвакуация во чтобы то пи стало", как очень часто называют систему, господствовавшую во время русско-японской войны, означала вообще полный отказ от всякой медицинской помощи. Главный хирург русских армий в Манчжурии профессор Р. Р. Вреден в условиях сложившейся обстановки требовал выделения категории раненых, которым должна быть ока­зана помощь по жизненным показаниям. Он применял сортировку раненых, пользуясь цветными талонами с обозначением срочности оказания помощи и пункта направления, и все же требовал выполнения первичной хирургической обработки раненых с огнестрельными переломами конечностей.

Первая мировая война (1914-1918), характеризовавшаяся значительным уве­личением числа потерь и резким преобладанием осколочных ранений, сопрово­ждавшихся при окопном характере боев массивным загрязнением ран землей, уже в первые месяцы выявила полную несостоятельность тех принципов, на ко­торых строилась организация хирургической помощи раненым. "Консерватив­ный принцип" в военно-полевой хирургии и первый период мировой войны при­вел к огромному распространению раневой инфекции среди раненых вплоть до самых тяжелых ее форм. Все более и более очевидной становилась несостоятель­ность консервативного отношения к огнестрельной ране.

На основании многочисленных наблюдений и тщательных микробиологиче­ских исследований профессор Военно-медицинской академии Н. Н. Петров в 1915 г. опроверг положение о стерильности огнестрельных ран и сформулировал тезис о первичном (в момент ранения) микробном их загрязнении. В связи с этим начались поиски эффективных методов борьбы с раневой инфекцией.

Наряду с увлечением разнообразными антисептическими средствами в созна­ние хирургов постепенно проникла мысль о необходимости раннего активного хирургического вмешательства в большинстве случаев ранений.

Начиная с 1915 г. это вмешательство - первичная хирургическая обработка - заключалось преимущественно в более или менее широком рассечении раны, удалении доступных инородных тел и рациональном дренировании раны с при­менением различных антисептических средств. Цель такой операции заключа­лась в создании условий для наиболее благоприятного исхода неизбежно возни­кающего инфекционного осложнения раны. В течение войны идея первичной хирургической обработки ран претерпела дальнейшее развитие, и хирурги все ча­ще стали практиковать наряду с рассечением раны иссечение мертвых тканей ("стерилизацию раны ножом"), стремясь обеспечить неосложненное заживление раны вторичным натяжением. В связи с благоприятными результатами, получен­ными при достаточно полном иссечении мертвых тканей, часть хирургов (пре­имущественно французских) стали применять (в ряде случаев небезуспешно) от­сроченный и даже первичный шов огнестрельной раны, добиваясь заживления ее первичным натяжением.

Однако опыт двух лет войны (1914-1916) заставил также частично пересмот­реть хирургическую тактику у раненных в живот. В очерках полевой хирургии "Первая помощь при огнестрельных ранениях" И. А. Голяницкого под редакцией С. И. Спасокукоцкого (1916) уже вырисовываются организационные указания о хирургической тактике при огнестрельных повреждениях живота: "Сквозное пу­левое ранение может самостоятельно, без вмешательства кончиться если не выздоровлением, то во всяком случае локализацией воспалительного процесса - местным перитонитом. И следовательно, при отсутствии угрожающих симптомов (ухудшение пульса, рвота, вздутие живота) не требует оперативного вмешатель­ства. Во всех остальных случаях, если установлена перфорация кишок, необхо­димо немедленное оперативное вмешательство". Однако к концу первой мировой войны в русской армии только В. А. Оппель и Н. Н. Бурденко прибегали к ран­ним оперативным вмешательствам при огнестрельных ранениях брюшной по­лости и получили значительное улучшение исходов ранений по сравнению с кон­сервативными методами лечения.

К исходу 1915 г. во французской армии наметилась тенденция отхода от кон­серватизма при лечении огнестрельных ранений живота. Парижское хирургиче­ское общество обратилось и военно-санитарные органы с предложением о необ­ходимости систематического раннего оперативного вмешательства при ранениях живота. В итоге ранняя лапаротомия стала к концу войны единственно обосно­ванным методом лечения при проникающих ранениях живота. Таким образом, активная хирургическая тактика получила наибольшее распространение в армиях Антанты. Переход же к новым принципам лечения в армии царской России офи­циально не был осуществлен в течение войны вследствие косности, отсталости и многоведомственности военно-медицинской службы, руководимой лицами, не имеющими медицинского образования.

В то же время передовая хирургическая мысль России, активное выступление на страницах периодической печати ведущих специалистов узаконили четкую тактику активного хирургического лечения больных с закрытыми повреждениями внутренних органов.

Уже в 1902 г. в многотомном руководстве "Русская хи­рургия" А. А. Кальян, Г. Ф. Цейдлер, А. В. Мартынов писали, что "общеприня­тый взгляд в настоящее время таков, что если можно диагностировать кровоте­чение из поврежденных сосудов или ранение кишки, то следует немедленно при­ступить к операции, т. е. к чревосечению. Если же признаки повреждения кишки неясны, остаются сомнения в ранении их, то следует ждать симптомов проявле­ния перитонита или нарастающего внутрибрюшного кровотечения".

Г. Тильманс, Ф. А. Рейн (1914) и некоторые другие хирурги даже в сомнительных слу­чаях настоятельно рекомендовали пробное чревосечение. Прогрессивную роль в диагностике повреждений полых и паренхиматозных органов имела предложен­ная в 1891 г. Микуличем диагностическая пункция брюшной полости.

Горячим пропагандистом активного направления в военно-полевой хирургии был выдающийся русский хирург В. А. Оппель , действительный статский совет­ник, ординарный профессор, доктор медицины.

Он же стал организатором и первым начальником первой в мире кафедры во­енно-полевой хирургии (8 августа 1931 г.), открытой в Военно-медицинской ака­демии. В. А. Оппель одним из первых еще в начале войны начал применять пер­вичную хирургическую обработку огнестрельных рай и весьма настойчиво про­пагандировал ранние операции при проникающих ранениях живота. В отличие от принятой тогда повсеместно эвакуационной системы, которая исключала воз­можность производства ранних хирургических вмешательств, В. А. Оппель пред­ложил в 1916 г. систему "этапного лечения раненых". В основу этой системы была положена чрезвычайно важная идея о неразрывной связи между лечением и эва­куацией, а хирургическая помощь была максимально приближена к раненым. Основным элементом системы этапного лечения признавалась сортировка ране­ных, которая, по мнению В. А. Оппеля, должна была начинаться на полковых перевязочных пунктах и обеспечивать основную задачу этапного лечения, соз­дающего условия для того, чтобы "раненый получал такое хирургическое посо­бие, тогда и там, где и когда в таком пособии обнаружена необходимость". Сис­тема В. А. Оппеля не отрицала значения эвакуации, а заменяла принцип "эва­куации прежде всего" принципом сочетания эвакуации с лечением.

Система этапного лечения раненых была творчески развита советскими во­енными врачами и официально регламентирована в "Руководстве по санитарной эвакуации в РККА" в 1929 г.

К. Ланлштейиером (1900) и Я. Янским (1907) открываются и классифициру­ются группы крови, и впервые переливание кроки с учетом групповой принад­лежности произвел в нашей стране В. Н. Шамов в 1919 г. Он же первым перелил и трупную кровь.

В 1905 г. была узаконена торакотомия как оперативный чресплевральный дос­туп, произведены первые успешные ушивания ран сердца, выполнены единич­ные операции на легких, разработаны и предложены некоторые методы лечения эмпиемы плевры. Эти хотя и единичные, но обнадеживающие результаты позво­лили Г. Ф. Цейдлеру , Л. Г. Стуккею , В. В. Лаврову (1910) настойчиво высказы­ваться в пользу активной хирургической тактики при ранениях груди. Однако в первую мировую войну лечение раненных в грудь оставалось почти исключи­тельно консервативным. Общая летальность у этой категории пострадавших дос­тигала 60 %. Такое положение сохранялось в основном до 30-х годов нашего сто­летия.

Хотя систематизированных и обобщенных материалов, основанных на опыте первой мировой войны, не было, тем не менее, появилось несколько работ, ос­нованных на личном опыте авторов - участников войны. Так, уже в 1927 г. был издан учебник "Краткий курс военно-полевой хирургии", написанный доцентом Военно-медицинской академии Э. Ю. Остен-Сакеном, в 1931 г. - большой и обстоятельный учебник, основанный на опыте первой мировой войны, написан­ный профессором Томского университета А. А. Опокиным , в 1932 г. в Военно-медицинской академии был издан "Краткий учебник военно-полевой хирургии" под редакцией С. С. Гирголава, Г. И. Турнера и С. П. Федорова .

Развитие военно-полевой хирургии начало XIX - XX вв. Продолжение.

В 1934 г. на I Всероссийской конференции хирургов, посвященной вопросам военно-полевой хирургии, были обоснованы основные принципы сортировки раненых и сформулирован объем хирургической помощи для этапов медицин­ской эвакуации войскового района. Программный доклад "Современные методы лечения ран" был сделан С. С. Гирголавом. В докладе была подчеркнута необхо­димость производить первичную хирургическую обработку в ранние сроки. В докладе С. И. Баиайтиса вопросы лечения огнестрельных ран увязывались с эле­ментами организации хирургической работы в полевых условиях.

Этим же про­блемам был специально посвящен 3-й Всесоюзный съезд хирургов, что имело важнейшее значение для привлечения внимания широкой врачебной общественности к организации хирургической помощи раненым на войне. В качестве глав­ного принципа организации хирургической помощи раненым на войне была принята система "этапного лечения", основные черты которой, как говорилось выше, были предложены В. А. Оппелем еще в 1916 г.

Опыт хирургической работы и войне с Японией в 1938 г. в районе озера Хасан и на реке Халхин-Гол в 1939 г., обобщенный М. Н. Ахутиным , дал возможность проверить и подтвердить ряд важных принципов военно-полевой хирургии.

М. Н. Ахутин, генерал-лейтенант медицинской службы, член-корреспондент АМН, заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор в во­инском звании "бригврач", много сил отдал развитию военно-полевой хирургии.

По мнению М. Н. Ахутина (1938), единственным эффективным средством спасения раненых в тот период были ранние оперативные вмешательства. Это касалось в первую очередь целесообразности проведения ранней первичной хи­рургической обработки ран и необходимости отказа от наложения первичного шва на огнестрельную рану. Первичный шов огнестрельной раны применяли лишь по строго ограниченным показаниям (при ранениях груди с открытым пневмотораксом, после лапаротомий, при ранениях лица). Под руководством М. Н. Ахутина стала широко применяться активная тактика ушивания открытого пневмоторакса на основе принятых в 1934 г. решений конференции военно-по­левых хирургов страны. Это позволило снизить летальность при проникающих ранениях груди до 26,9 %,

Подтвердились возможность приближения квалифицированной хирургиче­ской помощи к району боевых действий при ее массовом оказании на дивизи­онных медицинских пунктах и в хирургических госпиталях первой линии.

Было установлено, что результаты оперативного вмешательства у раненных в живот строго зависят от сроков доставки с места происшествия в операционную. В связи с этим уже во время военных действий у озера Хасан были приняты все меры, чтобы эту категорию раненых оперировать в войсковом районе. Данные М. Н. Ахутина (1938), возглавляющего хирургическую службу в этом районе, чет­ко подтвердили выработанное коллективное мнение о ранних оперативных вме­шательствах при огнестрельных ранениях живота как единственном эффектив­ном средстве спасения раненых (у оперированных в войсковом районе летальные исходы наблюдали в 45 %, а в госпиталях — в 75 % случаев). Одновременно были уточнены некоторые особенности клинической картины при ранениях в живот и развитии инфекционных осложнений.

Было также установлено, что в отличие от условий мирного времени в период боевых действий все клинические проявления при ранениях живота развиваются крайне быстро. М. Н. Ахутин писал: "Наблюдая раненных в живот, я убедился, насколько быстро в военной обстановке развиваются у них явления диффузного поражения брюшины. Я знаю много случаев в мирной обстановке, когда, не­смотря на прободение желудка и кишечника, больные в первые часы чувствовали себя настолько хорошо и объективные изменения были так малы, что ино­гда вводили в заблуждение хирургов, которые даже не находили показании к операции".

Еще больший опыт был приобретен во время войны с Финляндией (1939- 1940) (главный хирург фронта П. А. Куприянов , армейские хирурги-консультан­ты С. И. Банайтис , В. И. Попов и Н. Н. Еланский ), когда были сделаны важные выводы в отношении организации квалифицированной и специализированной хирургической помощи раненым. Все недочеты и положительные стороны хи­рургического опыта, полученного в боевых столкновениях до Великой Отечест­венной войны, были всесторонне изучены. Результатом этого было создание "Временной инструкции по военно-полевой хирургии", вышедшей пол редакци­ей П. А. Куприянова.

П. А. Куприянов - академик АМН и вице-президент АМН, заслуженный деятель науки, Герой Социалистического Труда, лауреат Ленинской премии, ге­нерал-лейтенант медицинской службы. Автор более 200 работ, посвященных во­просам оперативной и военно-полевой хирургии. Под его руководством было создано уникальное издание "Атлас огнестрельных ранений" в 10 томах. Он яв­лялся редактором 9-10 томов "Опыта советской медицины в Великой Отечест­венной войне 1940 -1945 гг.". Написанный им и С. И. Банайтисом "Краткий курс военно-полевой хирургии" послужил важным пособием для хирургов но время Великой Отечественно» войны, когда он являлся главным хирургом Северно-За­падного направления, а затем Ленинградского фронта.

Генерал-майор медицинской службы С. И. Банайтис был действительным членом АН Литовской ССР, членом-корреспондентом АМН СССР. Он опубли­ковал множество работ преимущественно по военно-полевой хирургии и трав­матологии. Наиболее известны из них "Краткий курс военно-полевой хирургии" (1942) (совместно с П. А. Куприяновым); "Военно-полевая хирургия по опыту Великой Отечественной войны (Записки главного хирурга Западного и 3-ю Бе­лорусского фронтов") (1946); "Травматический шок в эксперименте, клинике и практике военно-полевой хирургии" (1948); "Курс лекций по военно-полевой хи­рургии" (1952); "Острые хирургические заболевания органов брюшной полости (острый живот)" (1952); "Травматический шок, его патогенез, предупреждение и лечение" (1953) (совместно с И. Р. Петровым).

В. И. Попов - профессор, генерал-майор медицинской службы. Им опубли­ковано более 150 работ по вопросам военно-полевой хирургии, травматического и анафилактического шока, лечения комбинированных поражений, хирургиче­ской инфекции.

Этими выдающимися хирургами было установлено, что оказание хирургиче­ской помощи раненым с проникающими ранениями черепа, с повреждениями глаз, ЛОР - органов и челюстно-лицевой области может быть без угрозы для жиз­ни отнесено на более позднее время и осуществляться в специализированных госпиталях армейского и фронтового тыла. Отрицательные результаты примене­ния первичного шва огнестрельной раны на этот раз подтвердились на весьма значительном числе наблюдений, и это потребовало принятия более решитель­ных мер для ограничения деятельности его сторонников. Применение первич­ного шва было запрещено официальной директивой.

Важным шагом вперед явилось и внедрение пункционного удаления крови из плевральной полости при гемотораксе, начиная с 4-5-го дня после ранения. Для борьбы с шоком впервые было начато применение вагосимпатической блокады, которая выполнялась, однако, за пределами лечебных учреждений войскового района.

Предвоенный опыт был обобщен в "Инструкции по неотложной хирургии" под редакцией Н. Н. Бурденко, С. А. Колесникова, Е. И. Смирнова (1940), в ко­торой даны четкие рекомендации по хирургической тактике у раненных в живот. Всех раненых предполагалось путем сортировки распределять на три группы по срокам оказания помощи: I) раненые, нуждающиеся в срочных неотложных опе­рациях; 2) раненые, нуждающиеся в срочных операциях, но без показаний неот­ложности: без явных симптомов прободения и кровотечения и прибывшие в тя­желом состоянии шока, но без явлений внутреннего кровотечения. Эти раненые подлежали наблюдению и консервативному лечению а течение 2-3 ч; 3) раненые с относительными показаниями для производства оперативных вмешательств: при поверхностных непроникающих ранениях покровов и глубоких ранениях по­кровов без явных признаков ранении полости живота (например, поясничная об­ласть). Методом выбора операционного доступа устанавливалась срединная лапаротомия.

В инструкции были даны указания по хирургической тактике при ранениях полых и паренхиматозных органов. В качестве основных методов хирургического пособия рекомендовались ушивание ран кишки, тампонирование ран печени, спленэктомия, нефрзктомия. Особое внимание уделялось соблюдению методов асептики и антисептики, дренированию брюшной полости и ушиванию ран пе­редней брюшной стенки.

Таким образом, тщательный анализ результатов ис­пользования советской военно-медицинской доктрины и уточнение отдельных моментов оказании помощи позволили к началу Великой Отечественной войны выработать стройную систему рекомендаций по лечению раненных в живот, ко­торые были изложены в "Указаниях по военно-полевой хирургии" - своде зако­нов хирургии военного времени, что способствовало усвоению единых принци­пов и правил хирургической деятельности во время войны. В этом документе на­шли отражение существенные поправки к разработанным ранее принципам ле­чения огнестрельных ранений живота.

Дальнейшее развитие военно-полевая хирургия получила и период оказания хирургической помощи раненым в Красной Армии во время Великой Отечественной войны (1941 - 1945). Хирургическую службу Красной Армии возглавлял академик Н. Н. Бурденко.

П. Н. Бурденко , академик АМН и первый президент АМН СССР, Герой Со­циалистического Труда, генерал-полковник медицинской службы, в предвоенные годы опубликовал серию статей, освещающих методику хирургической об­работки ран, монографию "Характеристика хирургической работы в войсковом районе", в которой развил идею о необходимости организации специализирован­ной помощи в военное время. Под редакцией Н. Н. Бурденко а июле 1941 г. был опубликован официальный документ, регламентирующий хирургическую по­мощь па войне, - "Указания по военно-полевой хирургии". В первые голы при­менения антибиотиков в ряде работ Н. Н. Бурденко: "3 письма фронтовым хи­рургам о пенициллине" - сформулированы основные принципы рациональной антибиотикотерапии, которые остаются незыблемыми до настоящего времени. В октябре 1946 г. на 25-м Всесоюзном съезде хирургов был представлен доклад Н. Н. Бурденко "Современная проблема о ране и лечении". В нем подведены ито­ги многолетней деятельности и освещен опыт лечения раненых и больных во вре­мя Великой Отечественной войны.

Таким образом, научно обоснованная система лечения раненых и больных была создана как сочетание науки и искусства в лечении огнестрельных ран, ожо­гов, обморожений. При этом много внимания было уделено организации хирур­гической помощи в изменившихся условиях, подчеркивалась необходимость сор­тировки раненых, соблюдения принципов этапного лечения с эвакуацией по на­значению, определению объема хирургической помощи на этапах эвакуации в зависимости от боевой обстановки. Подчеркивалась также необходимость прибли­жения подразделений, оказывающих помощь раненым, к месту боевых действий.

Уже в феврале 1942 г. начальником ГВМУ Е. И. Смирновым и его советниками - главным хирургом Красной Армии Н. Н. Бурденко, его замести­телями проф. В. Н. Шамовым, С. С. Гирголавом, В. С. Левитом, а также главным хирургом ВМФ проф. Ю. Ю. Джанелидзе была сформулирована военно-меди­цинская доктрина.

Непосредственно на фронтах работой хирургов руководили главные специилисты, как правило, авторитетные ученые, среди которых могут быть названы про­фессора М. Н. Ахутин, С. И. Банайтис, Е. А. Бок, А. А. Вишневский, Н. Н. Елан­ский, И. А. Криворотой, П. А. Куприянов, А. А. Казанский, П. Н. Напалков, В. И. Попов и др. Хирургическая деятельность на Военно-Морском Флоте осу­ществлялась под руководством Ю. Ю. Джанелидзе и хирургов флотов - Д. А. Арапова, И. Д. Житнюка, М. С. Лисицына, Б. А. Петрова, Б. В. Лунина, Е. В. Смирнова.

Лечебно-профилактическая деятельность медицинской службы Красной Ар­мии во время Великой Отечественной войны строилась на основе системы этап­ного лечения с эвакуацией по назначению. Последняя оказалась возможной бла­годаря организации специализированной медицинской (хирургической) помо­щи, начиная с армейских госпиталей.

Фундаментом системы этапного лечения раненых явились единые, обязатель­ные для всех принципы лечения, основанные на признании того, что большин­ство пострадавших нуждаются в возможно более раннем активном хирургиче­ском лечении.

Реализация этой плодотворной идеи дала весьма положительные результаты в борьбе с инфекцией огнестрельных ран, так как было установлено, что первич­ная хирургическая обработка ран при наличии показаний должна производиться независимо от времени, прошедшего с момента ранения, даже при развившейся раневой инфекции, поскольку она является не только средством профилактики развития инфекции, но и методом лечения гнойной раны.

С середины войны по­лучили большое развитие методы вторичного закрытия огнестрельных ран (пре­имущественно вторичные швы), что в немалой степени способствовало сокра­щению сроков лечения раненых.

В этот период были разработаны организационные вопросы отдельных видов специализированной помощи. Нейрохирургическая помощь под руководством В. Н. Шамова ранее других специальностей в организационном отношении оформилась в довольно четкую систему, в которой действовали специализиро­ванные госпитали для раненных в голову, шею и позвоночник, а в последующем - и для раненых с повреждением периферических нервов. В сис­теме специализированной помощи выделились в самостоятельные разделы лече­ние раненных в ЛОР-органы, в челюстно-лицевую область и раненых с повреж­дением глаз. Главными организаторами этих видов специализированной помощи были В. И. Воячек, Д. А. Энтин и Б. Л. Поляк . В формировании специализиро­ванной торакоабдоминальной и ортопедотравматологической помощи практически участвовали все фронтовые и армейские хирурги, а также С. С. Юдин, Н. Н. Приоров и С. А. Новотельной .

Становление специализированной урологической помощи на фронтах прохо­дило при активном участии кафедры урологии, руководимой профессором Во­енно-медицинской академии А. И. Васильевым . В разработку основ специали­зированной помощи при ранениях сосудов существенный вклад внес Б. В. Пет­ровский .

Совершенствование организационно-технического обеспечения оперативных вмешательств шло параллельно с отработкой многих деталей оперативной техники на различных органах брюшной полости. Оперативно-технические приемы на отдельных органах живота находились в тесной связи с особенностями пато­логии огнестрельной травмы. Размеры оперативных вмешательств определялись, с одной стороны, распространенностью и локализацией повреждения в органе, с другой - принципиальным стремлением ограничить по мере возможности раз­мер вмешательства, сократив его продолжительность и уменьшив травматичность.

В случаях ранений тонкой кишки в 81,7 % наблюдений ушивали раны, в 17,9 % производили резекцию кишки и в 0,4 % выводили кишку из брюшной полости. При ранении толстой кишки у 72.7 % пострадавших выполняли уши­вание ран, у 1,8 % - резекцию и в 25,5 % наблюдений накладывали противоес­тественный задний проход. В случаях операций на печени чаше всего произво­дили тампонаду раны сальником на ножке и наложение швов. Следует обратить внимание, что при повреждении селезенки спленэктомня составила только 48,7 %, ушивание ран - 26,8 % и в 24,5 % случаев использованы различные ком­бинации консервативных приемов па поврежденном органе. При повреждениях почки ограничивались органосохраняющимн операциями.

"Можно констатировать, - писал С. И. Банайтис, - что массовый охват оперативной помощью раненных в живот, продемонстрированный работой войсковых хирургов Красной Армии на протяжении Великой Отечественной войны, является в количественном и качественном отношениях беспрецедент­ным в истории военно-полевой хирургии". Усовершенствование этапного ле­чения, техники оперативных вмешательств и консервативных методов лечения на основе накопившегося опыта определило динамику улучшения исходов ра­нений живота. Четко организованная система переливания крови, широкое применение сульфаниламидов и антибиотиков I поколения, внедрение в прак­тику военно-полевой хирургии отсроченных первичных и вторичных швов, ис­пользование автомобильного и авиационного транспорта для эвакуации также способствовали улучшению результатов оказания помощи данному континген­ту раненых.

На основании большого клинического опыта и тщательного изучения резуль­татов патологоанатомических вскрытий было четко установлено, что шок и кровопотеря с одной стороны, и перитонит - с другой являются главными факто­рами, определяющими летальные исходы у раненных в живот в подавляющем большинстве случаев. Шок, кровопотеря и перитонит имели одинаковое значе­ние как- причины летальных исходов у оперированных и кооперированных ра­ненных в живот.

Накопленный опыт свидетельствовал, что развитие перитонита может быть эффективно предупреждено, если оперативное вмешательство предпринято на протяжении первых 12 ч после ранения. Улучшению результатов лечения ранен­ных в живот в значительной степени способствовало применение а последние гиды войны усовершенствованной методики дренирования брюшной полости. При небольших сроках после ранения, перед оперативным вмешательством и в ближайшее время после него в целях борьбы с шоком и последствиями кровопотери основное значение придавалось переливанию крови; в более поздние сро­ки, когда основной задачей являлась борьба с перитонитом, преимущественно использовалось введение различных жидкостей.

В тактике лечения раненых с закрытым гемопневмотораксом или гемоторак­сом определенно сформировалось мнение о необходимости полного удаления крови из плевральной полости. В большинстве лечебных учреждений, опасаясь повторного кровотечения из расправленного легкого, удаление крови произво­дили пункционным способом, начиная со 2-3-го дня после поступления постра­давших. При этом аспирировали однократно не более 300-500 мл, заполняя ос­вободившуюся полость плевры воздухом. При открытом пневмотораксе, составляющем 33,2 % всех проникающих ранений груди, на протяжении всей войны в основном сохранялась однотипная тактики - иссечение раны и ушивание ее до герметизма двухэтажными швами.

Вмешательства же на поврежденных органах и даже ревизия плевральной полости с целью удаления инородных тел вообще не предусматривались и многими считались опасными для жизни и условиях ме­стной анестезин. Кровоточащие раны сердца и легкого, таким образом, остава­лись не тронутыми хирургом и выявлялись лишь после гибели пострадавшего.

Вместе с тем разрушенная легочная паренхима у раненых, ослабленных кровопотерей, служила субстратом для бурного развития плевральной инфекции. Сво­бодно лежащие в полости плевры крупные инородные тела, кровь и фибрин еще больше способствовали возникновению эмпием, число которых достигало 26.2%.

Параллельно с развитием торакальной и абдоминальной хирургии постепенно накапливался опыт лечения и торакоабдоминальных ранений. Своеобразным итогом работы военных медиков явился обобщенный профессором А. Ю. Созон-Ярошевичем в 12-м томе "Опыта Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 гг." (1951) раздел, посвященный торакоабдоминальным ране­ниям. Им же была написана обстоятельная монография " Торакоабдоминальные ранения" (Созон-Ярошевич А. Ю., 1945), сохранившая практическое и научное значение до настоящего времени. В своей работе автор дает объяснение тяжести сочетанных ранений груди и живота, описывает наиболее характерные симптомокомллексы этой травмы, предлагает классификацию торакоабдоминальных ранений

Рациональная хирургическая тактика по отношению к раненным в грудь, включавшая неотложное ушивание открытого пневмоторакса и раннюю эвакуа­цию кропи из плевральной полости, оказалась весьма эффективной и привела к заметному снижению частоты эмпием и уменьшению в 4 раза летальности по сравнению сданными периода первой мировой войны. Из числа раненных в жи­вот, ранее относившихся к категории безнадежных, во время Великой Отечест­венной войны были оперированы 75-80 %, причем основная их масса была опе­рирована в ранние сроки. Легальность при этих тяжелейших ранениях снижалась на протяжении всей войны.

Очень важным вопросом военно-полевой хирургии является лечение легко­раненых. Это определяется тем, что легкораненые - один из главных источников пополнения армии. В разработку принципов лечения легкораненых большой вклад внесла профессор В. В. Гориневская , сформулировавшая понятие "ком­плексное лечение легкораненых". В лечебный комплекс, помимо хирургического и медикаментозного лечения, обязательно включались физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура, трудотерапия, а также строевая, физическая и боевая подготовка.

Большое значение во время войны приобрела проблема борьбы с травмати­ческим шоком. Изучение этой проблемы велось и непосредственно на фронте, где для этой цели создавались специальные бригады и группы. Наиболее плодо­творно работали противошоковые группы под руководством М. Н. Ахутииа, С. И. Банайтиса и В. И. Попова. Одну из противошоковых бригад возглавлял видный советский физиолог А. Э. Асратян. Экспериментальная часть работы по проблеме травматического шока успешно велась в Военно-медицинской акаде­мии под руководством И. Р. Петрова.

Особое значение в лечении шока и кровопотери имело широкое применение переливания крови. Несмотря на то, что до войны было много сделано в интере­сах разработки этой проблемы, для военных условий потребовалось создание практически новой системы заготовки, снабжения, распределения, транспорти­ровки и хранения консервированной крови в полевых условиях. Существенный вклад в разработку "службы крови" внесен В. Н. Шамовым, Н. И. Еланским, А Н. Филатовым, А. А. Богдасаровым .

С активной хирургической тактикой лечения раненных в конечности связано значительное снижение по сравнению с прошлыми войнами процента осложне­ний ран анаэробной газовой инфекцией и резкое сокращение числа ампутаций конечностей. П. А. Куприянов четко обосновал разделение швов огнестрельной раны на первичные и вторичные. Последние накладывали при уже развившихся грануляциях и после надежной ликвидации раневой инфекции.

Система оказания помощи и лечения раненых, действовавшая во время Ве­ликой Отечественной войны, постоянное совершенствование методов лечения ран позволили значительно снизить общую летальность среди раненых и добить­ся возвращения в строй 72,3 % лечившихся е госпиталях раненых, в то время как в первую мировую войну этот показатель не превышал 50 %.

После окончания Великой Отечественной войны 1941 - 1945 гг. был создан коллектив авторитетных ученых, которому было поручено изучение и обобщение опыта работы медицинской службы нашей армии. Результатом этого было изда­ние многотомного труда под названием "Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 -1945 гг." Такое издание было осуществлено впервые. Кроме такого многотомного капитального издания, опубликовано много моно­графий, посвященных отдельным разделам военно-полевой хирургии. Среди них заслуживает права быть особо отмеченной монография И. В. Давыдовского "Ог­нестрельная рана человека". В этой монографии автор по существу сформулиро­вал теорию строения и течения огнестрельных ран.

В первые послевоенные годы руководителем хирургической службы Совет­ской Армии был назначен Н. Н. Еланский .

Выдающийся советский хирург. Герой Социалистического Труда, лауреат Го­сударственной премии, заслуженный деятель науки, генерал-лейтенант меди­цинской службы профессор Н. Н. Еланский оставил яркий след в развитии оте­чественной хирургии. Участник первой мировой войны, организатор хирургиче­ского обеспечения войск на реке Халхин-Гол и в период советско-финляндской войоны, главный хирург фронта во время Великой Отечественной войны и глав­ный хирург Советской Армии в послевоенные годы, Николай Николаевич всегда находился на передних рубежах отечествен ной хирургии. Проблемы массовых поражений и лечения больных с наиболее распространенными и тяжелыми фор­мами хирургической патологии всегда являлись главными в его деятельности. Особое место среди исследований занимает выполненная им работа, посвящен­ная изогемагглютинационным свойствам сыворотки кропи {книга опубликована а соавторстве с В. Н. Шамовым в 1923 г.). Выделение сыворотки для определения групп крови было крупной победой в истории развития переливания крови у нас в стране. Ряд лет Н. Н. Еланский сам приготовлял стандартные сыворотки для определения групп крови и рассылал их в различные города страны. Им же была написана первая в нашей стране монография "Переливание крови" (1926), в ко­торой с исчерпывающей для того времени полнотой освещены вопросы теории и практики переливания кропи.

Огромный опыт военного хирурга позволил ему в первые месяцы Великой Отечественной войны выпустить в свет написанный по специальному заданию Наркомата обороны "Краткий курс по военно-полевой хирургии" (1941). Он хорошо известен всем врачам - участникам Великой Оте­чественной войны и многие годы являлся основным руководством для каждого военного хирурга.

Трудно переоценить вклад Н. Н. Еланского в развитие военно-полевой хи­рургии. Им разработаны показания к наложению первично-отсроченного и вто­ричного швов, методика лечения ран с применением антибиотиков. Большое внимание в трудах Н. Н. Еланского уделено вопросам лечения повреждений конечностей и их последствиям. Эти вопросы нашли отражение в XV и XVI томах многотомного труда "Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 гг.", редактором которых он являлся, а также в специальном сборнике "Металлический остеосинтез инфицированных переломов длинных трубчатых костей", вышедшем из руководимой им факультетской хирургической клиники им. Н. И. Бурденко.

Н. Н. Еланский разработал оригинальный метод лечения ос­теомиелита путем постоянного введения в очаг поражения раствора антибиоти­ков, подобранных в зависимости от чувствительности микрофлоры. В 1950 г. он описал своеобразную клиническую картину болезни лиц, подвергшихся длитель­ному раздавливанию обломками зданий, глыбами грунта, и дал ей оригинальную трактовку, назвав это состояние травматическим токсикозом.

С 1956 г. под руководством главного хирурга МО СССР А. А. Вишневского военно-полевая хирургия получила повое направление в своем развитии.

А. А. Вишневский - академик АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, Герой Социалистического Труда, лауреат Ленинской премии. Государ­ственной премии СССР, генерал-полковник медицинской службы, автор более 380 научных работ, в том числе ряда монографий. Ранние его работы посвящены анатомическому обоснованию местной анестезии методом "ползучего инфильт­рата".

В последующих публикациях дан анализ механизмов боли и действия но­вокаиновой блокады. Монография "Новокаиновая блокада и масляно-бальзамические антисептики как особый вид патогенетической терапии" (1952), написан­ная совместно с А. В. Вишневским, является итогом многолетних исследовании роли нервной трофики и патогенезе ряда хирургических заболеваний и обосно­ванием предложенных методов неспецифической терапии этих заболеваний.

А. А. Вишневский внес большой вклад в развитие советской военно-полевой хирургии. Будучи участником боев у реки Халхин-Гол (1939), он впервые при­менил новокаиновые блокады и показал их эффективность в борьбе с травмати­ческим шоком у раненых, а также отметил целебное действие повязок с масляно - бальзамической эмульсией при лечении нагноившихся огнестрельных ран.

Им установлено также, что на передовых этапах медицинской эвакуации хирургиче­ские вмешательства у раненых могут быть выполнены под местной анестезией методом "ползучего инфильтрата". Использование указанных методов для оказа­ния хирургической помощи и лечения раненых в полевых медицинских учреж­дениях имело значение в годы Великой Отечественной войны.

В этот период большой вклад в развитие военно-полевой хирургии внес дос­тойный ученик С. И. Баиайтиса заслуженный деятель наук, доктор медицинских наук, профессор, генерал-майор медицинской службы А. Н. Беркутов .

Под его руководством разработка актуальных вопросов военно-полевой хирур­гии была выведена на качественно новый уровень. Переход от понятия "чистая травматология" к клиническому понятию "хирургия повреждений" потребовал ор­ганизационных решений. Впервые в стране в клинике военно-полевой хирургии было открыто отделение реанимации и интенсивной терапии, на базе которою ста­ла работать научно-исследовательская лаборатория по изучению шока и терми­нальных состояний. Впервые б условиях клиники были объединены усилия хирур­гов, анестезиологов, реаниматологов, биохимиков, трансфузиологов и физиологов.

Основные направления научных исследований профессора А. Н. Беркутова и его учеников и последователей сводились к решению следующих проблем:

Особенности патологии и лечения огнестрельных ран, наносимых совре­менным оружием. Так, на высоком научном уровне с использованием дос­тижении техники (высокоскоростной кино- и рентгеносъемки) изучен ме­ханизм повреждения тканей при огнестрельном ранении из нового стрел­кового оружия;

Травматический шок и терминальные состояния при тяжелых механических повреждениях;

Раневая инфекция, ее профилактика и лечение;

Комбинированные радиационные поражения, оказание медицинской по­мощи на войне;

Множественные и сочетанные механические повреждения. Синдром взаимного отягощения;

Совершенствование системы этапного лечения раненых в современных

Под редакцией А. Н. Беркутова изданы учебник по военно-полевой хирургии (1965; 1973), монография "Реанимация при травматическом шоке и терминаль­ных состояниях" (1967), которые отражали современные взгляды на патологию боевых повреждений, организацию и лечение раненых в мирное и военное время.

Капитальные исследования, проведенные А. Н. Беркутовым и его учениками по профилактике и лечению раневых инфекций, в том числе по предупреждению и лечению анаэробной инфекции и столбняка, легли в основу лечебной тактики, применяющейся в лечебных учреждениях страны. В 1955 г. опубликована моно­графия Александра Николаевича "Предупреждение и лечение анаэробной ин­фекции огнестрельных ран".

По инициативе А. Н. Беркутова и с его активным участием изучен и широко внедрен в клиническую практику новый метод оперативного лечения переломов костей конечностей - остеосинтез металлическими конструкциями. В 1958 г. А. Н. Беркутов издает монографию "Лечение переломов костей методом внутрикостной фиксации стальным стержнем". Им же создан новый полевой комплект инструментов для остеосинтеза, принятый на снабжение специализированных госпиталей.

Пол руководством А. Н. Беркутова проведены исследования по восстановле­нию кровообращения при повреждениях магистральных кровеносных сосудов. Разработана классификация степени нарушения кровообращения при травмах сосудов, предложены методы оперативного восстановления сосудов в мирное и военное время.

Пил руководством А. Н. Беркутова началась разработка актуальной проблемы лечения множественных и сочетанных травм. Было установлено, что для оказа­ния неотложной хирургической помощи таким пострадавшим необходимо обу­чать военных общим элементам специализированной хирургической помощи, во­енно-полевой хирург должен быть в определенной мере универсалом. А. Н. Бер­кутовым была намечена многоплановая программа изучения патологии сочетанной травмы и ее лечения.

В 1976 г. главным хирургом Министерства обороны СССР стал К. М. Лиси­цын .

К. М. Лисицын - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, генерал-лейтенант медицинской службы, в 1954 г. защитил канди­датскую диссертацию "Первичный отсроченный шов при хирургической обра­ботке огнестрельных ран".

Дальнейший период его деятельности связан с педа­гогической работой на кафедре военно-морской хирургии ВММА, а затем в ВМедА им. С. М. Кирова. Докторскую диссертацию, посвященную применению различных методов трансплантации костной ткани для замещения значительных дефектов трубчатых костей, К. М. Лисицын защитил в 1964 г.

В 1964-1970 гг. Константин Михайлович руководил кафедрой военно-поле­вой хирургии Военно-медицинского факультета при Горьковском государствен­ном медицинском институте им. С. М. Кирова. Главным направлением научных исследований коллектива кафедры К. М. Лисицын избрал малоизученную в то время проблему синдрома длительного сдавления конечностей - актуальную как дли военно-полевой хирургии, так и для медицины катастроф.

Впервые он раз­работал в эксперименте метод лечения острой почечной недостаточности, при­менив временный экстракорпоральный гемодиализ. Предложенный им для этой цели совместно с преподавателями кафедры метол временного подключения изо­лированной гомопочки, помещенной в специальную термоизоляционную каме­ру, удостоен серебряной медали ВДНХ СССР.

На ответственном посту главного хирурга Министерства обороны СССР он внес весомый вклад в решение вопросов оказания квалифицированной и спе­циализированной хирургической помощи на этапах медицинской эвакуации. Важное значение он придавал правильному выполнению первичной хирургиче­ской обработки ран, эффективному лечению пострадавших с массивной кровопотерей и находящихся в состоянии шока.

Большую помощь оказывал медицин­ской службе 40-й армии в период войны в Афганистане, где часто бывал в поле­вых лечебных учреждениях, обязательно оперировал пострадавших с наиболее тяжелыми и сложными ранениями, щедро передавал военным хирургам свои опыт и знания. За разработку современных методов реконструктивновосстано-вительиых операций при огнестрельных ранениях К. М. Лисицыну и 1988 г. при­суждена Государственная премия СССР.

Огромный вклад в развитие военно-полевой хирургии внесли заместители и соратники К. М. Лисицына: начальник кафедры военно-полевой хирургии Во­енно-медицинской академии в Ленинграде профессор Илья Иванович Дерябин , начальник кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинского факультета при Центральном институте усовершенствования врачей Минздрава СССР в Мо­скве профессор Ю. Г. Шапошников , главный хирург ГВКГ им. И. Н Бурденко М. И. Шеляховский и главный хирург Центрального военного госпиталя им А. В. Вишневского В. Л. Петров , которые продолжили развитие определяю­щих научных направлений по военно-полевой хирургии.

Разрабатывались вопросы изучения особенностей современной боевой пато­логии (огнестрельные раны, изолированные и сочетанные механические повре­ждения, комбинированные поражения) и разработка эффективных методов лечения; патогенеза, клиники и лечения осложнений боевых травм, травматиче­ского шока и раневых инфекций; принципы организации этапного лечения ра­неных м пораженных в условиях ракетно-ядерной войны.

Материалы обширных научных исследований И. И. Дерябина по проблеме травматической болезни были опубликованы в книге "Травматическая болезнь" в 1987 г.

Основными научными направлениями работ Ю. Г. Шапошникова являлись фундаментальные исследования патофизиологии рай, прежде всего огнестрель­ного происхождения, лечение современных травматических повреждений, имму­нология и иммунокоррекция раневого процесса. Экспериментальные исследова­ния огнестрельных ран позволили установить фундаментальные, ранее неизвест­ные патофизиологические закономерности раневого процесса, что явилось пред­метом открытия. За создание препаратов для лечения ран Ю. Г. Шапошников а 1985 г. удостоен Государственной премии СССР.

Материалы исследований Ю. Г. Шапошникова по проблемам военно-поле­вой хирургии изложены в фундаментальных трудах: "Очерки по военно-полевой хирургии" (1977), "Диагностика и лечение ранений" (1984), "Повреждения живо­та" (1986), в учебнике "Военно-полевая хирургия" (1995).

Заместителем главного хирурга МО СССР по службе крови и этот период являлся И. С. Колесников.

Герой Социалистического Труда, лауреат Ленинской и Государственной пре­мий СССР, академик АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук профессор генерал-майор медицинской службы И. С. Колес­ников одним из первых в нашей стране стал разрабатывать проблему аутоинфузии крови и ее компонентов в хирургии. Итоги этой работы подведены в моно­графии "Аутоинфузия крови и ее компонентов" (1978).

Вопросы военно-полевой хирургии всегда были в центре внимания и опреде­ляли направленность научной деятельности И. С. Колесникова. Он изучал как организацию хирургической работы, так и клинические аспекты военно-полевой хирургии. Эти исследования были использованы при написании разделов томов 9 и 10 "Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 гг.". Огромная работа в условиях Ленинградской блокады была проведена И. С. Колесниковым совместно с П. А. Куприяновым по составлению и редак­тированию уникального "Атласа огнестрельных ранений", вышедшего в 10 томах (13 книг).

Особенно тщательно и плодотворно изучал Иван Степанович вопрос о пока­заниях и технике удаления инородных тел при слепых ранениях органов грудной клетки. Его колоссальный опыт в этой области (1200 операций), не имеющий равного в мире, был в дальнейшем обобщен в монографии "Удаление инородных тел из плевральной полости, плевральных сращений и шварт, легких и средосте­ния", которая до настоящего времени не имеет аналогов в мировой литературе.

Специальному изучению подверглись вопросы частной военно-полевой хи­рургии. Наметились изменения и в лечебной тактике при проникающих ранени­ях груди, изложенные в монографии А. П. Колесова и Л. Н. Бисенкова "Хирур­гическое лечение огнестрельных повреждении груди" (1986). Большинство хи­рургов полностью перешли на раннее закрытое дренирование плевральной по­лости трубками 5-6 мм. положительно оценивая его значение в снижении ко­личества эмпием плевры. В случаях открытого пневмоторакса хирургическая обработка производилась, как правило, под общим обезболиванием с интубацией трахеи. После, окончания вмешательства в плевральную полость обязательно ус­танавливали подводный дренаж. Все чаще появлялись сторонники широкой торакогомии, которая, по мнению большинства авторов, была необходима при продолжающемся кровотечении, клапанном и открытом пневмотораксе, повре­ждении органов средостения.

В лечении торакоабдоминальных ранений более четко наметилась тактика с акцентом на лапаротомию. В практику было внедрено предварительное закрытое дренирование полости плевры широкопросветными трубками (13-14 мм), что уменьшило число свернувшегося гемоторакса и эмпием плевры до 5-6 %. Торакотомию предлагали выполнять только у небольшого числа пострадавших по оп­ределенным обоснованным показаниям. Тораколапаротомия из-за травматичности и значительного числа осложнении большинством авторов была отвергнута.

В период последних 10-15 лет произошло стремительное развитие сил и средств ведения боевых действий. Дальнейшее совершенствование огнестрель­ного оружия шло по пути ускорения полета ранящих снарядов (малокалиберные пули, шариковые и стреловидные элементы и т. д.). Все это привело, с одной сто­роны, к значительному утяжелению ранений, появлению не только сочетанных, множественных, но и комбинированных поражений, с другой стороны - к воз­никновению очагов массового поражения во время ведения боевых действий. В случае применения ядерного оружия изменится структура санитарных потерь, будут превалировать комбинированные поражения. Ведущее место в количест­венном отношении займут ожоги и комбинированные радиационные поражения со значительным увеличением числа пострадавших в состоянии шока. В этих ус­ловиях справедливо высказывание А. А. Вишневского: "Чем эффективнее сред­ства поражения, чем больше поток пораженных, тем проще должны быть методы оказания помощи".

Так, в период воины в Корее (1950-1953) получили развитие проблемы тер­мических поражений, реанимации и интенсивной терапии, острой почечной не­достаточности, а во время войны по Вьетнаме - изучение респираторного дист­ресс-синдрома, полиорганной недостаточности.

Новые условия войны, новые боевые средства с новыми поражающими фак­торами потребовали разработки новых организационных форм с учетом особен­ностей боевых действий, развития хирургии и других отраслей медицинской пауки.

В 1989 г главным хирургом МО СССР был назначен П. Г. Брюсов (в 1992 г. он стал главным хирургом МО РФ). Одновременно (1990-1993) П. Г. Брюсов возглавляет кафедру военно-полевой хирургии Военно-медицинского факульте­та при ЦИУВ, а с 1993 г. - кафедру хирургии с курсом травматологии Военно-медицинского факультета при РМАПО (с 1997 г. - Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ)

Заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии СССР и РФ, академик Российской академии естественных наук, доктор медицинских на­ук профессор генерал-майор медицинской службы П. Г. Брюсов за разработку и внедрение в практику военно-полевой хирургии реконструктивно-восстанови­тельных операций у раненых удостоен в 1988 г. Государственной премии СССР, а в 1997 г. за внедрение современных концепций лечения тяжелой сочетанной травмы груди и ее осложнений - Государственной премии РФ. Он автор и со­автор свыше 460 научных работ и 10 изобретений, в том числе S монографий и руководств ("Организация хирургической помощи при механических травмах", "Курс лекций по военно-полевой хирургии", "Прогнозирование в медицине ка­тастроф", "Военно-полевая хирургия", "Плазменная хирургия". "Боевые повреж­дения конечностей").

На посту главного хирурга МО РФ П. Г. Брюсов стал достойным преемником известных отечественных военно-полевых хирургов. Он является одним из ос­новоположников современной доктрины военно-полевой хирургии, а также ав­тором хирургической доктрины медицины катастроф. Будучи хирургом-новато­ром широкого профиля с большим практическим опытом в неотложной и пла­новой хирургии, он много времени и сил уделял внедрению в военно-полевую хирургию современных технологий и достижений клинической хирургии мирно­го времени в лечении травм и ранений.

Павел Георгиевич разработал принци­пиально важные направления в хирургии, в которых он считается одним из ве­дущих специалистов страны: реконструктивно-восстановительную хирургию трахеи и крупных бронхов, пищевода, аорты и магистральных артерий, лечение сочетанных травм, шока, острой кровопотери, ишемии тканей, огнестрельных ранений, раневой инфекции, перитонита и сепсиса; использование плазменных потоков в хирургии; новые технологии в торакальной хирургии.

Активное участие Вооруженных Сил РФ в вооруженных конфликтах обусло­вило необходимость пересмотра некоторых положений организации медицин­ского обеспечения боевых действий войск и переоценки возможностей форми­рований медицинской службы, их комплектно-табельного и технического осна­щения, Уроки, приобретенные медицинской службой Вооруженных Сил РФ и других стран в вооруженных конфликтах и локальных войнах, послужили осно­вой формирования новой системы этапного лечения раненых.

ПРЕДМЕТ И СОДЕРЖАНИЕ ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ

ГЛАВА I

Военно-полевая хирургия есть хирургия в условиях войны.

Условия военной обстановки делают военно-полевую хирургию настолько своеобразной и отличной от хирургии мирного времени, что для всякого военного врача, военного хирурга и санитарного начальника изучение военно-полевой хирургии является совершенно необходимым.

Изучать военно-полевую хирургию значит изучать и знать научные достижения современной хирургии, изучать условия работы полевых подвижных санитарных учреждений, изучать оперативно-тактическое искусство в современных войнах.

Военный хирург должен быть не только высококвалифицированным хирургом, но и уметь разрешать организационные вопросы оказания помощи раненым на войне.

1. Этапное лечение раненых, т.е. обеспечение раненых хирургическим пособием “там, где в этом пособии оказалась надобность” (Оппель). Несмотря на то, что при этапном лечении отдельные хирургические вмешательства и манипуляции у раненых производятся на различных этапах и различными врачами, все они должны составлять стройную систему хирургических мероприятий, объединенных единой военно-хирургической доктриной. При этой системе все предварительные врачебные и хирургические вмешательства у раненых должны обусловливать точно определенные мероприятия на следующих этапах, а последующие мероприятия должны вытекать из предварительных, произведенных на предыдущих этапах.

2. Массовый характер поражений, дающий полное основание сравнивать войну; с травматической эпидемией, когда сотни и тысячи людей сразу поражаются тяжелейшими и многочисленными травмами.

3. Исключительная тяжесть поражений, вызывающая смертельный исход на поле боя в среднем в 20% случаев на общее число раненых - так называемые “безвозвратные потери” - и на последующих этапах из числа так называемых “санитарных потерь” при некоторых видах ранений до 60-70% случаев.

4. Неблагоприятные условия создания асептической обстановки на фронте для оказания хирургической помощираненым вследствие почти полного отсутствия вблизи от линии боя каких бы то ни было помещений, опасности поражения артиллерийским огнем или авиацией противника, необходимости зарывания операционных и госпитальных помещений в землю, маскировки их, защиты от, нападения противника и т.д.

5. Необходимость эвакуации большей части раненых на значительное расстояние в тыл для лечения и невозможность проводить это лечение на месте.

6. Неустойчивость передовых санитарных учреждений и тесная зависимость их работы от общего характера развития боевых операций, заставляющие хирургов и санитарных начальников быть всегда наготове к свертыванию, переносу и развертыванию своих подразделений на новом месте с преодолением новых трудностей по разрешению вопросов о помещениях для операционных и для размещения раненых, об их питании, согревании и дальнейшей эвакуации в тыл.


7. Крайняя изменчивость объема и характера хирургической помощи на этапах вследствие изменчивости общей тактической обстановки и значительного колебания количеств пораженных и тяжести поражений.

8. С этим связана необходимость сосредоточения резервов хирургических кадров, санитарного транспорта и оснащения в руках санитарных начальников для маневрирования. А этими средствами в местах наибольших потерь. Несмотря на трудности полного и всестороннего проведения в жизнь на войне современных принципов оказания первой помощи и оперирования раненых, военный хирурп не должен делать скидок на полевые условия и не должен отступать от твердо установленных в мирной хирургии правил асептики и антисептики. Наоборот, правила асептики и антисептики, хирургическая операционная дисциплина должны соблюдаться на войне еще строже, чем в мирной обстановке, так как ранения военного времени сопровождаются еще более тяжелыми осложнениями, чем травмы и заболевания мирного времени, требующие хирургического вмешательства.

 

Возможно, будет полезно почитать: