Максимальный срок для приема антиретровирусных препаратов. Побочные эффекты ваарт

сама задам вопрос, сама на него и отвечу. :rolleyes: Я думаю это полезная информация
Замена антиретровирусной терапии: почему, когда и как
Как правило, однажды начав, антиретровирусную терапию уже не отменяют. Нередко ее схему приходится менять из-за острых и отдаленных побочных эффектов, сопутствующих заболеваний и неспособности подавить репродукцию ВИЧ. При этом в каждом отдельном случае тактика зависит от ряда обстоятельств, в том числе от того, почему приходится менять схему АРТ, какие антиретровирусные препараты пациент принимал ранее и какие возможности лечения еще остаются. Например, если побочный эффект вызвал препарат в составе первой схемы АРТ, его легко заменить другим. Совсем по-другому обстоит дело у больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции, у которых новая схема терапии требуется потому, что многие схемы уже исчерпаны из-за побочных эффектов, вирусологической неудачи и лекарственной устойчивости. Здесь рассказано об обстоятельствах, которые требуют замены АРТ, данные клинических исследований и тактика перехода на новые схемы терапии.
Острые побочные эффекты
Побочные эффекты АРТ возникают часто и порой становятся причиной замены препарата. Они редко угрожают жизни, однако могут доставлять пациентам немало неприятных ощущений, что отрицательно сказывается на их желании соблюдать режим лечения. Как показал ряд исследований, побочные эффекты заставляют менять схемы АРТ чаще, чем вирусологическая неудача лечения. В этих исследованиях большинство случаев замены препаратов из-за их непереносимости приходились на первые 3 месяца АРТ. Подавляющее большинство больных в этих исследованиях получали схемы на основе ингибиторов протеазы.
Однозначных рекомендаций о том, когда следует менять схему АРТ в случае появления побочных эффектов, не существует. Принимая во внимание, что у многих пациентов в течение нескольких недель АРТ побочные эффекты ослабевают, врачи нередко назначают на короткий срок симптоматические средства (например, лоперамид при поносе и прохлорперазин или метоклопрамид при тошноте). Вызываемые эфавирензом нарушения со стороны ЦНС, как правило, через несколько недель проходят самостоятельно, обычно бывает достаточно объяснить это пациенту и успокоить его. Если появляется острый побочный эффект, свойственный какому-то конкретному препарату, этот препарат обычно заменяют другим препаратом того же класса, который не вызывает такого побочного эффекта (например, при желудочно-кишечных нарушениях, вызванных зидовудином, его меняют на абакавир или тенофовир).
Принимая решение о замене антиретровирусных препаратов, учитывают тяжесть побочных эффектов, эффективность симптоматической терапии, варианты для замены и связанный с ними риск. Побочные эффекты отрицательно сказываются на соблюдении врачебных назначений, и если пациент говорит, что стал пропускать прием препаратов из-за побочных эффектов, врачу следует подумать о замене схемы терапии. По имеющимся данным, замена начальной схемы АРТ из-за побочных эффектов не приводит к дальнейшей вирусологической неудаче лечения.
Отдаленные побочные эффекты
Некоторые побочные эффекты развиваются через несколько месяцев и даже лет от начала антиретровирусной терапии. К ним относятся нейропатия, изменения состава тела (липодистрофия) и метаболические нарушения, которые повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний (в частности, дислипопротеидемия и инсулинорезистентность). Поэтому, решая, какой препарат заменить при развитии отдаленных побочных эффектов, опираются на эпидемиологические данные, указывающие на связь побочного эффекта с определенным препаратом.
Липоатрофия
Липоатрофия (в частности, утрата подкожной клетчатки на лице, конечностях и ягодицах) - одно из проявлений липодистрофии. Ряд исследований показал, что фактором риска липоатрофии служит прием аналогов тимидина, особенно ставудина. Хотя утрата жировой ткани считается необратимой, ряд небольших исследований показал, что замена ставудина зидовудином или абакавиром может дать хорошие результаты. Весьма примечательны результаты одного исследования, в котором пациентов с липоатрофией случайным образом разделили на две группы: одна группа продолжала получать ставудин или зидовудин, а в другой аналоги тимидина были заменены абакавиром. Через 24 недели у пациентов, принимавших абакавир, компьютерная томография показала статистически значимое увеличение объема подкожной клетчатки на животе, а двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия - такое же увеличение на бедре. Хотя изменения, развившиеся за это время, были клинически не значимы, наблюдение в последующие 2 года показало, что объем жировой ткани увеличился еще больше. Это говорит о том, что подобная тактика оправдана у пациентов, у которых нет противопоказаний к таким заменам, например гиперчувствительности к абакавиру в анамнезе или подтвержденной устойчивости к нему. Кроме того, у больных, которые уже получали схемы с одним или двумя нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы, повышен риск вирусологической неудачи лечения при назначении абакавира, что может объясняться наличием мутаций, вызывающих устойчивость к препаратам этой группы, поэтому назначать абакавир таким больным нежелательно.
Как показывают наблюдения, ингибиторы протеазы могут усугублять липоатрофию, развивающуюся при лечении нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы. Однако, в целом замена ингибитора протеазы другим препаратом вряд ли приведет к клинически значимым изменениям объема жировой ткани, по крайней мере, в короткие сроки.
Ожирение туловища
Эпидемиологические данные позволяют связать ожирение по мужскому типу (увеличение объема висцеральной жировой клетчатки) с лечением ингибиторами протеазы. В одном из исследований, в котором участвовали пациенты с ожирением по мужскому типу, после замены ингибиторов протеазы абакавиром, невирапином, адефовиром, объем висцеральной жировой клетчатки снизился больше, чем в контрольной группе, продолжавшей получать ингибиторы протеазы. Однако у пациентов, у которых ингибиторы протеазы были заменены другими препаратами, усилилась липоатрофия. При исследовании метаболических нарушений в рамках крупного рандомизированного испытания через 24 месяца после замены ингибиторов протеазы абакавиром, невирапином или эфавирензом заметного улучшения в распределении жировой ткани не отмечено. В целом польза замены ингибиторов протеазы другими препаратами не доказана, поэтому такая замена не может быть рекомендована в качестве лечения висцерального ожирения. Сегодня активно изучаются другие методы лечения этого состояния.
Дислипопротеидемия
Гипертриглицеридемия и гиперхолестеринемия четко связаны с определенными ингибиторами протеазы и могут развиться в течение первых недель лечения. Эти нарушения удается устранить, если заменить вызвавший их препарат другим ингибитором протеазы или препаратом иного класса. Например, в небольшом исследовании замена ритонавира нелфинавиром или комбинацией нелфинавира с саквинавиром способствовала улучшению липидного профиля плазмы. Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы также могут вызывать дислипопротеидемию у ВИЧ-инфицированных. В двух рандомизированных контролируемых исследованиях ставудин (в сочетании с ламивудином и эфавирензом или нелфинавиром) нарушал липидный обмен в большей степени, чем зидовудин и тенофовир. В ряде исследований замена ставудина тенофовиром способствовала снижению уровней общего холестерина и ЛПНП, но влияние такой замены на уровни триглицеридов было неоднозначным.
Инсулинорезистентность и сахарный диабет
Влияние замены препарата на инсулинорезистентность изучено хуже, чем в ситуации с дислипопротеидемией. Достоверно известно, что индинавир снижает чувствительность к инсулину у здоровых, не инфицированных ВИЧ добровольцев. Однако и другие ингибиторы протеазы могут оказывать прямое или косвенное влияние на чувствительность к инсулину. Есть данные, что замена ингибитора протеазы абакавиром, эфавирензом или невирапином способствует уменьшению инсулинорезистентности. В связи с этим у пациентов с факторами риска сахарного диабета (например, ожирением, сахарным диабетом у родственников) целесообразно заменять ингибитор протеазы другим препаратом, хотя не ясно, насколько такая тактика помогает предотвратить сахарный диабет. Поскольку инсулинорезистентность повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний в целом, снижение инсулинорезистентности может сократить риск отдаленных осложнений.
Угрожающие жизни побочные эффекты
Угрожающие жизни побочные эффекты развиваются редко, но являются важной причиной замены АРТ. Тяжелая токсидермия (например, синдром Стивенса-Джонсона или полиморфная экссудативная эритема) служит абсолютным показанием к замене АРТ. Такая токсидермия чаще всего развивается при лечении ННИОТ: делавирдином (редко), эфавирензом (0,1% случаев) и невирапином (1% случаев). Лактацидоз может угрожать жизни; чаще всего он развивается при лечении ставудином, но его могут вызвать любые нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы. Как показывают ретроспективные исследования, при появлении клинических симптомов гиперлактатемии и лактацидоза подозреваемый препарат (обычно ставудин или диданозин), как правило, безо всякого риска можно заменить другим нуклеозидным ингибитором обратной транскриптазы, обладающим сходной вирусологической активностью, но с менее выраженной митохондриальной токсичностью (обычно это абакавир, ламивудин или тенофовир). Как правило, прежде чем назначить новый препарат, делают перерыв в лечении, чтобы нежелательные симптомы исчезли. Другие угрожающие жизни побочные эффекты - панкреатит, вызванный диданозином, и гиперчувствительность к абакавиру. При появлении этих осложнений вызвавший их препарат отменяют и данному пациенту больше никогда не назначают.
Замена АРТ у пациентов с подавленной вирусной нагрузкой
Если репродукция вируса подавлена, то, обдумывая замену АРТ по любой из рассмотренных выше причин, важно выяснить, как пациента лечили ранее. Если пациент уже перенес вирусологическую неудачу при лечении ННИОТ (независимо от того, проводилось исследование лекарственной устойчивости или нет), либо подтверждено, что выделенный штамм вируса устойчив к этому классу препаратов, то переход на схемы с невирапином или эфавирензом этому пациенту противопоказан. Кроме того, предшествующее лечение одним или двумя нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы повышает риск вирусологической неудачи при переходе на абакавир, обусловленной накоплением мутаций, придающих вирусу устойчивость к нуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы. Важно также, что при замене ингибиторов протеазы или ННИОТ абакавиром обычно назначают схему с тремя нуклеозидными обратной транскриптазы, которая в качестве начальной схемы уступает по вирусологической активности схемам на основе эфавиренза. При замене ингибиторов протеазы абакавиром, невирапином или эфавирензом частота вирусологической неудачи повышается. Таким образом, переход на комбинацию из трех НИОТ без добавления дополнительных препаратов возможен лишь в отдельных случаях.
Сопутствующие заболевания
Часто необходимость смены АРТ диктуется изменениями в состоянии пациента. Например, некоторые антиретровирусные препараты нежелательно назначать при беременности. Эфавиренз оказывает тератогенное действие у животных, описано и несколько случаев врожденных пороков у человека, поэтому при наступлении беременности этот препарат следует заменить невирапином или назначить женщине подходящую схему на основе ингибиторов протеазы. У беременных с осторожностью применяют невирапин, так как у них повышен риск гепатита со смертельным исходом. Риск этого осложнения особенно высок у женщин с более высоким числом лимфоцитов CD4, поэтому женщинам с числом лимфоцитов CD4 более 250 мкл невирапин, как правило, не назначают. Беременным противопоказан раствор ампренавира для приема внутрь, так как он содержит большое количество полиэтиленгликоля. Гипербилирубинемия, вызванная атазанавиром и индинавиром, теоретически опасна для новорожденного.
Препараты, которые используются для лечения сопутствующих заболеваний, часто вступают в лекарственные взаимодействия с антиретровирусными средствами. Яркий пример - взаимодействия рифампицина (препарата первого ряда для лечения туберкулеза) с ННИОТ и ингибиторами протеазы. Чтобы избежать этих взаимодействий, можно заменить невирапин эфавирензом, изменить дозу эфавиренза или - при лечении ингибиторами протеазы - заменить рифампицин рифабутином. К важным лекарственным взаимодействиям относятся также взаимодействия гиполипидемических средств (ингибиторов ГМГ-КоA-редуктазы) с ингибиторами протеазы, пероральных контрацептивов с ННИОТ и ингибиторами протеазы, а также алкалоидов спорыньи с ингибиторами протеазы. Активность тенофовира, эмтрицитабина и ламивудина в отношении вируса гепатита B побуждает включать эти препараты в схемы АРТ у пациентов с хроническим гепатитом B.
Недостаточный иммунологический ответ
У некоторых больных на фоне АРТ не происходит существенного повышения числа лимфоцитов CD4, несмотря на подавление репродукции вируса. У 38% участников швейцарского когортного исследования, у которых на фоне АРТ достигнуто подавление репродукции ВИЧ более чем на 5 лет, не удалось добиться повышения числа лимфоцитов CD4 хотя бы до 500 мкл. Обычно причины этого феномена остаются неизвестными, как и его клиническое значение, хотя он причиняет беспокойство и пациенту, и врачу. Нет указаний на то, что при недостаточном приросте числа лимфоцитов CD4 усиление схемы (добавление антиретровирусных препаратов) улучшает иммунологический ответ.
Осложнения ВИЧ-инфекции
У больных, у которых АРТ подавляет репродукцию вируса, редко развиваются такие осложнения, как оппортунистические инфекции и СПИД-индикаторные злокачественные новообразования. О замене схемы АРТ в случае появления СПИД-индикаторных заболеваний известно немного. Несомненно, схему следует заменить, если у больного определяется виремия и если существует хорошая альтернатива для максимального подавления репродукции ВИЧ и восстановления иммунитета. Другие инфекции, например рецидивы герпеса, опоясывающий лишай, пневмония и инфекция, вызванная вирусом папилломы человека, вызывающая дисплазию и рак шейки матки и заднепроходного канала, могут развиться у больных со стойким подавлением репродукции вируса и не служат показанием к замене АРТ.
Клинические проявления ВИЧ-инфекции вскоре после начала АРТ (в течение первых 3 месяцев) нужно трактовать с осторожностью. В этот период у больных, у которых к началу АРТ число лимфоцитов CD4 было низким (особенно менее 100 мкл), может развиться синдром восстановления иммунитета, для которого характерны необычные проявления оппортунистических инфекций (в частности, вызванных атипичными микобактериями и цитомегаловирусом) и прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии. Синдром развивается вследствие улучшения иммунного ответа на протекавшую скрыто инфекцию; обострения инфекций не означают неэффективности терапии, поэтому менять ее не надо. В таких случаях необходима антимикробная терапия и при необходимости симптоматическое лечение (например, назначение глюкокортикоидов и других противовоспалительных средств).
Замена АРТ при вирусологической неудаче лечения
В рекомендациях по терапии предложены следующие критерии вирусологической неудачи лечения: содержание РНК ВИЧ более 400 копий в 1 мл через 24 недели лечения, содержание РНК ВИЧ более 50 копий в 1 мл через 48 недель лечения или возобновление виремии после успешного подавления вирусной нагрузки. Однократный подъем уровня вирусной РНК нужно подтвердить вторым измерением, потому что отдельный подъем («всплеск») развивается почти у 40% больных и не свидетельствует о вирусологической неудаче лечения. Если же подъем вирусной нагрузки повторяется или держится стабильно, риск вирусологической неэффективности повышен.
Причины неудачи лечения
Если у больного не удается подавить репродукцию вируса, нужно выяснить, чем это вызвано. Если несоблюдение врачебных назначений, токсичность и фармакокинетические причины можно исключить, неудача может объясняться неэффективностью текущей схемы терапии. При неэффективности лечения следует в первую очередь тщательно проанализировать, какие антиретровирусные препараты в каких лекарственных формах и комбинациях получал больной, продолжительность лечения каждой из прежних схем, их побочные эффекты и динамику вирусной нагрузки и числа лимфоцитов CD4. Эта информация необходима для оценки вероятности мутаций, придающих вирусу устойчивость к отдельным препаратам или целым классам препаратов. Важно, чтобы в период, пока выясняется причина неудачи терапии, больной продолжал лечение прежней схемой, так как прекращение АРТ - даже вирусологически неэффективной - может привести к быстрому повышению вирусной нагрузки, снижению числа лимфоцитов CD4 и появлению клинических проявлений ВИЧ-инфекции.
Исследование лекарственной чувствительности
Исследование чувствительности дает информацию только о преобладающих штаммах вируса, циркулирующих в крови в момент взятия крови для исследования. Если препарат, к которому возникла устойчивость, отменить, штамм, несущий мутацию устойчивости, перестанет преобладать, и выявить его станет труднее. Поэтому исследование устойчивости нужно проводить на фоне лечения схемой, оказавшейся вирусологически неэффективной. В отдельных исследованиях схема АРТ, назначаемая на основании генотипического и фенотипического исследования, существенно превосходила по эффективности схему, выбранную только на основании лекарственного анамнеза. В современных клинических рекомендациях исследование устойчивости предлагается проводить у всех больных с неудачей АРТ, однако какой метод предпочесть - генотипический, фенотипический или оба - не ясно. Сочетание подробного лекарственного анамнеза и исследования лекарственной устойчивости дает наиболее полную оценку текущих и «заархивированных» мутаций устойчивости и позволяет наилучшим образом выбрать следующую схему АРТ.
Фармакокинетика
Вирусологический ответ на лечение зависит от концентрации препаратов в крови. Кроме того, концентрация препарата является независимым прогностическим фактором в отношении вирусологического ответа. При большем числе активных препаратов (к которым не выявлена устойчивость) и более высоких концентрациях препаратов в крови вирусологический ответ на лечение лучше.
Достаточные концентрации антиретровирусных препаратов, особенно ингибиторов протеазы, можно обеспечить и без их мониторинга. Ритонавир, будучи мощным ингибитором изоферментов цитохрома P450, в низких дозах повышает концентрации ампренавира, атазанавира, фосампренавира, индинавира, лопинавира, саквинавира и типранавира, а также новых ингибиторов протеазы, которые еще только проходят испытания. Поскольку лекарственная устойчивость носит относительный характер, повышения концентраций препаратов может быть достаточно для преодоления частичной устойчивости к ним. Например, в исследовании у 37 больных, у которых при лечении стандартной схемой на основе индинавира с приемом 3 раза в сутки определялась виремия, после добавления ритонавира сывороточная концентрация индинавира выросла в 6 раз, и у 58% больных (21 из 36) вирусная нагрузка через 3 недели сократилась на 0,5 lg и более или упала ниже 50 копий в 1 мл. Авторы пришли к выводу, что повышенных за счет ритонавира концентраций индинавира было достаточно для преодоления устойчивости к этому препарату.
Существует показатель, который отражает и концентрацию препарата, и чувствительность к нему выделенного штамма вируса - так называемый коэффициент подавления (IQ, от англ. inhibitory quotient). Он представляет собой отношение концентрации препарата к чувствительности препарата (например, концентрации ингибитора протеазы, достаточной для подавления 50% выделенных у данного больного штаммов вируса). Ряд ретроспективных исследований показал, что у больных, менявших схему АРТ, при более высоком коэффициенте подавления, вирусологический ответ был лучше, и что этот коэффициент был более ценным прогностическим фактором в отношении ответа на лечение, чем концентрация препарата и данные о лекарственной устойчивости к препарату, взятые в отдельности.
Выбор следующей схемы
Как выбирать новую схему АРТ, когда лечение потерпело вирусологическую неудачу? Раньше тактика была простой: назначали препараты, которые больной еще не принимал. Однако уже первые клинические исследования показали, что при такой тактике максимальное подавление репродукции вируса достигалось только у 30% больных. В этих же исследованиях были выявлены факторы, которые улучшали вирусологический ответ: низкая вирусная нагрузка на момент замены терапии, использование в новой схеме 2 ингибиторов протеазы вместо одного, а также использование препарата из нового класса (например, ННИОТ). В первых же исследованиях, в которых изучалась лекарственная устойчивость, был сделан вывод, что для того, чтобы у больных с вирусологической неудачей лечения новая схема АРТ дала хороший вирусологический ответ, она должна содержать не менее трех активных антиретровирусных препаратов (т. е. препаратов, чувствительность к которым подтверждена у выделенного штамма).
В клинической практике часто приходится менять схему АРТ как у больных с подавленной репродукцией вируса, так и у больных, у которых подавить репродукцию вируса не удалось. Если репродукция вируса подавлена, целью смены АРТ, как правило, бывает устранение острых и отдаленных побочных эффекты и улучшение качества жизни пациента. При этом замена АРТ обычно безопасна, если принимаются в расчет анамнез лечения и другие моменты. Следует соотнести пользу замены АРТ с риском новых побочных эффектов и вирусологической неудачи лечения.

Реферат на тему:

Антиретровирусная терапия ВИЧ/СПИД-инфекции. Характеристика лекарственных средств. Показания, тактика и стратегия лечения.

Введение………………………………………………………………………….2

Цели АРТ…………………………………………………………………………6

Показания к АРТ………………………………………………………………....6

НИОТ…………………………………………………………………………......6

ННИОТ…………………………………………………………………………...8

Ингибиторы протеазы…………………………………………………………..10

Ингибиторы проникновения…………………………………………………...12

Ингибиторы интеграции………………………………………………………..13

Схемы АРТ……………………………………………………………………....13

Заключение……………………………………………………………………....19

Список литературы……………………………………………………………...21

Введение

Антиретровирусная терапия - одно из величайших достижений в истории медицины. Заря антиретровирусной терапии - 1987–1990 годы. Этот период связан с большими надеждами и первыми скромными успехами антиретровирусной монотерапии. Однако вскоре результаты исследования на несколько лет лишили радужных иллюзий и больных, и врачей.

В 1987 году произошла регистрация первого случая ВИЧ-инфекции у гражданина СССР. Первым широко применяемым антиретровирусным препаратом стал зидовудин: в 1985 году он прошел клинические испытания, а с марта 1987 года его начали назначать больным. Вера в него была велика, однако поначалу результаты его применения, мягко говоря, не впечатляли. То же произошло и с другими нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы - зальцитабином, диданозином и ставудином, которые появились в 1991–1994 годах. Других серьезных возможностей лечения ВИЧ-инфекции тогда не было, и несколько лет все споры сводились к обсуждению эффективности имеющихся препаратов и режима их приема. Многие больные, заразившиеся ВИЧ в начале или середине 1980-х годов, начали умирать. Открывались хосписы, появлялись все новые группы поддержки для больных и амбулаторные сестринские службы. СПИД и связанная с ним высокая смертность стали привычны. Некоторые врачи начали всерьез уповать на «всеобъемлющую профилактику». Но в целом вокруг ВИЧ-инфицированных царила безнадежность. С 1989 по 1994 год заболеваемость ВИЧ-инфекцией и смертность от нее выросли чрезвычайно. Однако вскоре - в сентябре 1995 года - внимание медицинской общественности привлекли результаты европейско-австралийского исследования DELTA (Delta, 1995) и американского исследования ACTG 175 (Hammer, 1996). Из них следовало, что сочетание двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы эффективнее монотерапии. Действительно, частота двух неблагоприятных клинических исходов (СПИДа и смерти) на фоне двухкомпонентной терапии оказалась значительно ниже. Оба исследования показали, что, судя по всему, крайне важно сразу назначать два препарата, а не использовать их по очереди. Несомненно, в антиретровирусной терапии произошел прорыв. К тому времени уже несколько месяцев шли первые исследования препаратов совершенно нового класса - ингибиторов протеазы. С декабря 1995 года по март 1996 года для лечения ВИЧ-инфекции были одобрены три препарата: саквинавир, ритонавир, индинавир. Но СПИД не исчез. Больные все так же умирали: лишь немногие из них участвовали в испытаниях ингибиторов протеазы, а тех, кто получал действительно эффективную терапию, было еще меньше. Сомнения оставались. В феврале 1996 года на третьей Конференции по ретровирусным и оппортунистическим инфекциям в Вашингтоне участников вечернего заседания заставил затаить дыхание доклад Билла Камерона о первых результатах исследования препарата ABT-247. Аудитория замерла. Потрясенные слушатели узнали, что простое дополнение терапии раствором ритонавира для приема внутрь привело к сокращению смертности среди больных СПИДом с 38% до 22%. К сожалению, комбинированная антиретровирусная терапия для многих больных появилась слишком поздно: широко применять ее стали с 1996 года. Кому-то из тяжелых больных удалось устоять перед СПИДом, но даже в 1996 году он погубил многих. Тогда как в крупных центрах лечения ВИЧ-инфекции в 1996 году смертность от СПИДа сократилась вдвое по сравнению с 1992 годом, в центрах поменьше от него все еще умирал каждый пятый больной. Как бы то ни было, возможности новых лекарственных средств постепенно становились все более очевидными, и в июне 1996 года Всемирная конференция по СПИДу в Ванкувере превратилась в настоящее торжество во славу ингибиторов протеазы. Даже обычные новостные программы в подробностях рассказывали о «коктейлях против СПИДа». Безудержно распространялся удивительно ненаучный термин «высокоактивная антиретровирусная терапия» (ВААРТ).

К июню 1996 года был зарегистрирован первый ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы невирапин, и в практику вошел новый класс антиретровирусных препаратов. Появился еще один ингибитор протеазы - нелфинавир. Число случаев СПИДа резко сократилось. В 1996 и 1997 годах послышались первые жалобы больных на неуемный аппетит и прибавку в весе. Но разве это плохо после стольких-то лет истощения и парентерального питания? Да и в состав ингибиторов протеазы входят лактоза с желатином, а в результате низкой виремии энергозатраты падают. Кроме того,специалисты сочли, что повышенный аппетит для больных вполне естественен, раз уж и состояние иммунитета, и самочувствие в целом у них улучшились. Пожалуй, единственное, что несколько смущало специалистов - худые лица располневших больных. Тем временем росло недовольство пациентов необходимостью принимать таблетки горстями. В июне 1997 года Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств(FDA) впервые сообщило о повышенном риске сахарного диабета на фоне приема ингибиторов протеазы. В феврале 1998 года Конференция по ретровирусным и оппортунистическим инфекциям в Чикаго окончательно убедила врачей, что ингибиторы протеазы действуют не так уж избирательно, как долгое время считалось. И вот в начале 1998 года появилось новое понятие - липодистрофия. Оказывается хорошие препараты дают побочные эффекты. Тем временем, истинная причина липодистрофии оставалась совершенно не ясной. Но уже в начале 1999 года в Нидерландах возникло предположение, что липодистрофия обусловлена токсическим действием препаратов на митохондрии. Подобно многим другим надеждам, надежда на полное искоренение (и излечение) ВИЧ-инфекции, которая поначалу казалась такой осуществимой, тоже развеялась. Конечно, математические модели не способны дать точных прогнозов. Но в 1997 году на них полагались: тогда считалось, что для полного и окончательного уничтожения ВИЧ в организме потребуется самое большее три года лечения антиретровирусными средствами в терапевтических дозах. Уничтожение - вот волшебное слово тех времен. Однако изначально отведенный на него срок увеличивался с каждой следующей конференцией. Предсказывать природные явления не так уж просто, и данные новых исследований заставили всех протрезветь: оказалось, что ВИЧ даже после длительного подавления сохраняется в латентном состоянии в клетках.

До сих пор никто не знает, как долго могут прожить эти зараженные клетки и достаточно ли нескольких таких клеток, чтобы без лечения инфекция вспыхнула вновь. Наконец, на Всемирной конференции по СПИДу в Барселоне специалисты согласились с безрадостным фактом: освободить организм от ВИЧ невозможно. По последним данным, для этого ВИЧ-инфицированному потребовалось бы принимать антиретровирусные препараты 50–70 лет. Точно пока можно сказать лишь одно: в ближайшие 10 лет ВИЧ-инфекция излечимой не станет.

Сегодня более здравой представляется мысль не об уничтожении ВИЧ, а о возможности длительного,пожизненного лечения ВИЧ-инфекции - такого же, как при любой хронической болезни, например, сахарном диабете. Однако это означает, что больным придется долгие годы принимать препараты, соблюдая жесточайшую дисциплину. Любой, кто знаком с лечением сахарного диабета, поймет, какие трудности встают перед врачами и больными, и насколько важно в ближайшие годы усовершенствовать комбинации антиретровирусных средств. Далеко не каждый ВИЧ-инфицированный обладает такой самодисциплиной и такими душевными и физическими силами, чтобы десять, двадцать, а то и тридцать лет подряд ни на шаг не отступать от режима лечения и принимать препараты по нескольку раз в день в одно и то же время. К счастью, по-видимому, это и не понадобится. Схемы антиретровирусной терапии совершенствуются и обновляются. На подходе схемы, при которых препараты потребуется принимать раз в день, а может быть даже всего два раза в неделю. Поскольку за последнее время сведений о неблагоприятных последствиях антиретровирусной терапии стало больше, многие практические врачи существенно изменили подход к ней, многие жесткие рекомендации прежних лет были пересмотрены.

Цели антиретровирусной терапии :

Клинические (увеличение продолжительности и качества жизни больных);

Вирусологические (снижение вирусной нагрузки до неопределенного уровня и удерживание на максимальный срок);

Иммунологические (восстановление функции иммунной системы);

Эпидемиологические (снижение летальных исходов, обусловленных ВИЧ-инфекцией).

Показания к антиретровирусной терапии :

Абсолютные:

Наличие ВИЧ-оппортунистических заболеваний;

Вирусная нагрузка более ста тысяч копий в 1 мкл;

Количество СD 4 менее 200 в 1 мкл;

Высокая приверженность пациента к лечению (не зависит от стадии).

Относительные:

Количество СD 4 от200 до 350 в 1 мкл.

В настоящее время для лечения ВИЧ-инфекции доступны пять групп антиретровирусных препаратов: нуклеозидные и нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ), ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ), ингибиторы протеазы (ИП), ингибиторы слияния, и ингибиторы интегразы.

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ниот)

(Абакавир, Зидовудин, Зальцитабин, Диданозин, Ставудин, Эмтрицитабин, Ламивудин, Тенофовир)

Действие НИОТ направлено на обратную транскриптазу - фермент ВИЧ. НИОТ выступают в качестве «подложного строительного материала», конкурируя с естественными нуклеозидами, аналогами которых они являются и от которых отличаются лишь небольшим изменением в молекуле рибозы. Из-за этого изменения аналоги нуклеозидов не способны образовывать фосфодиэфирную связь, которая необходима для построения и стабилизации двойной цепи ДНК, так что когда они встраиваются в формирующуюся ДНК, ее синтез останавливается. Чтобы начать действовать, НИОТ должен сначала попасть в клетку, а затем подвергнуться внутриклеточному фосфорилированию и превратиться в активный метаболит - трифосфат. Зидовудин и ставудин - это аналоги тимидина, а зальцитабин, эмтрицитабин и ламивудин - аналоги цитидина. Соответственно, комбинировать зидовудин со ставудином, зальцитабин с ламивудином или эмтрицитабин с ламивудином бессмысленно, ведь в таких комбинациях препарата будут конкурировать с одним и тем же нуклеозидом. Диданозин является аналогом инозина и превращается в дидезоксиаденозинтрифосфат.

Абакавир - аналог гуанозина. Устойчивость к НИОТ очень часто бывает перекрестной. НИОТ просты в применении, большинство из них достаточно принимать раз в сутки. Переносятся они в целом хорошо. В первые недели лечения нередко наблюдаются слабость, головная боль и желудочнокишечные нарушения. Последние разнообразны - от легких неприятных ощущений в животе до тошноты, рвоты и диареи - и хорошо поддаются симптоматической терапии.

В то же время НИОТ дают множество отдаленных побочных эффектов, в числе которых угнетение кроветворения, лактацидоз, интерстициальный нефрит, полинейропатия и панкреатит. Если ранее липодистрофию связывали исключительно с применением ИП, теперь известно, что и НИОТ способны вызвать различные нарушения липидного обмена (прежде всего липоатрофию). Отдаленные побочные эффекты НИОТ обусловлены токсическим действием на митохондрии. Дело в том, что митохондриям тоже требуются нуклеозиды. Когда вместо настоящих нуклеозидов они получают подложные, в них нарушается метаболизм и они дегенерируют. Судя по последним клиническим и научным данным, НИОТ существенно отличаются друг от друга по выраженности токсического действия на митохондрии. Так, ставудин вредит митохондриям сильнее абакавира.

Выведение НИОТ осуществляется в основном за счет почечной экскреции, поэтому они не взаимодействуют с препаратами, которые метаболизируются в печени. В связи с этим в лекарственные взаимодействия НИОТ вступают не так уж часто. Однако некоторые препараты (в частности, рибавирин), которые тоже активируются путем внутриклеточного фосфорилирования, способны взаимодействовать с НИОТ зидовудином, ставудином и диданозином.

Зидовудин- первый антиретровирусный препарат. Сегодня зидовудин применяют в низких - стандартных - дозах, но следить за составом крови на фоне лечения им следует обязательно. Длительный прием зидовудина почти всегда приводит к макроцитозу, который отчасти служит косвенным показателем соблюдаемости режима лечения. Поначалу зидовудин нередко вызывает желудочно-кишечные нарушения, но обычно они быстро проходят. Миопатия и даже кардиомиопатия - достаточно редкие побочные эффекты зидовудина. В целом же он дает не много отдаленных побочных эффектов. Главные и очень важные преимущества этого препарата, который и поныне остается основой многих схем ВААРТ и антиретровирусной профилактики, - отсутствие нейротоксичности и способность проникать в ЦНС. Зидовудин входит в состав комбинированных препаратов Комбивир и Тризивир. В них его разовая доза чуть выше стандартной (не 250 мг, а 300 мг), в связи с чем на фоне их приема угнетение кроветворения и, следовательно, анемия, развиваются несколько чаще.

Лечение ВИЧ-инфекции в настоящее время является важной проблемой современной медицины. Число ВИЧ-инфицированных во всем мире неуклонного растет. Проводимое в настоящее время лечение ВИЧ/СПИД замедляет прогрессирование заболевания, но не излечивает больных полностью. Сегодня интенсивно ведется поиск лекарств во многих странах мира. Разрабатываются новые схемы лечения. Ведется поиск препаратов, восстанавливающих иммунитет, изучаются вопросы борьбы с развитием инфекционных осложнений и опухолей у больных СПИДом.

Рис. 1. На фото зафиксирован момент отпочкования выхода новых вирионов из клетки-мишени.

Основные цели антиретровирусной терапии ВИЧ-больных

Своевременное назначение антиретровирусной терапии, применение оптимальных схем лечения и создание охранительного психологического режима позволяют продлить и улучшить качество жизни больного, отсрочить развитие угрожающих жизни осложнений, добиться более продолжительных ремиссий. Основной целью антиретровирусной терапии является снижение вирусной нагрузки до уровня, когда его невозможно выявить лабораторным методом исследования и повышение числа CD4-лимфоцитов.

Рис. 2. Впервые о СПИДе массово заговорили с середины 80-х годов.

Основные принципы лечения ВИЧ-больных

Основными принципами лечения ВИЧ-больных являются:

  • создание охранительного психологического режима;
  • своевременное начало применения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ);
  • профилактика, раннее выявление и лечение вторичных заболеваний.

Лечение ВИЧ/СПИД должно быть комбинированным и включать противовирусную терапию, патогенетическое и симптоматическое лечение. Лечение больных на стадии СПИДа, когда отмечается развитие оппортунистических заболеваний, имеет такое же значение, как и применение ВААРТ.

Антиретровирусная терапия замедляет прогрессирование заболевания и переход его в стадию СПИДа на 10 — 20 лет. Необходимо учитывать тот факт, что любая схема лечения уже через 6 — 12 месяцев может стать неэффективной из-за мутаций вирусов и приобретения ими резистентности (устойчивости) к противовирусным препаратам. К тому же в ряде случаев регистрируется индивидуальная непереносимость лекарств от ВИЧ. У 40% больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции в результате приема антиретровирусных препаратов развивается нейтропения и анемия.

Прием антиретровирусных препаратов должен осуществляться только по назначению врача. Необходимость ежедневного приема диктуется течением самого заболевания и является большим испытанием для больного. На фазе испытания находятся антивирусные лекарства, которые можно вводить в инъекциях 2 раза в месяц, а пока противовирусные препараты необходимо принимать ежедневно и в одно и тоже время. Показанием к приему противовирусных лекарств является высокая вирусная нагрузка и значительное снижение числа CD4-лимфоцитов.

Антиретровирусные препараты принимаются в комбинации . Врач учитывает общее состояние больного, вирусную нагрузку, сопутствующие заболевания и целый ряд других факторов. В схему лечения ВИЧ/СПИД включается 3 и более лекарственных средств.

Использование иммуномодуляторов может открыть новые перспективы в лечении ВИЧ-инфекции.

Первичная профилактика предполагает предупреждение развития оппортунистических заболеваний, которые развиваются при уровне CD4-лимфоцитов ниже критического уровня — 200 в 1 мм 3 .

Вторичная профилактика предполагает назначение больным СПИДом химиопрепаратов для предупреждения рецидивов заболевания.

Поддержка здоровья ВИЧ-инфицированных является важным фактором в процессе лечения. Правильное питание, избежание стрессов, здоровый сон и здоровый образ жизни, регулярное посещение врача — основные составляющие поддержки здоровья.

Психосоциальная помощь больному ВИЧ-инфекцией — неотъемлемая часть комплексного лечения заболевания.

Рис. 3. При ВИЧ-инфекции герпетические поражения слизистых оболочек приобретает тяжелое течение.

Особенности течения ВИЧ/СПИД на фоне ВААРТ

При применении ВААРТ снижается вирусная нагрузка у больных (у 50 — 70% из них она снижается до 50 и менее копий РНК/мл) и увеличивается число CD4-лимфоцитов. На фоне улучшения иммунного статуса предупреждается развитие оппортунистических заболеваний и онкопатологии, увеличивается продолжительность и качество жизни больных. Следует знать, что у части больных ВИЧ/СПИД на фоне ВААРТ по ряду причин возможно прогрессирование заболевания.

  • ВИЧ-1 является самым патогенным, вирулентным и распространенным среди всех . Незначительные изменения в его геноме приводят к появлению большого числа новых штаммов, что позволяет возбудителю ускользать от иммунной системы больного и приобретать лекарственную устойчивость к противовирусным препаратам.
  • У части больных ВИЧ/СПИД развивается непереносимость антиретровирусных препаратов.

Предотвратить и отсрочить развитие угрожающих жизни состояний — основная задача терапии ВИЧ-инфекции.

Рис. 4. Опоясывающий лишай. Тяжелое рецидивирующее течение заболевания отмечается при ВИЧ-инфекции.

Показания к назначению антиретровирусных препаратов

Всемирная организация здравоохранения рекомендует лечить всех инфицированных больных. Ситуация в РФ несколько другая. Лечение больных начинается только при снижении иммунного статуса, который определяется по числу CD4-лимфоцитов. У ВИЧ-отрицательных лиц их количество в крови от 500 до 1200 в 1 мм 3 .

Любая впервые начатая антиретровирусная терапия должна быть мощной и агрессивной, чтобы обеспечить максимальное подавление репликации ВИЧ.

Рис. 5. Кандидоз пищевода (фото слева) и генитальный кандидоз у женщин в стадии СПИДа. (фото справа).

Антиретровирусные препараты — основные лекарства от ВИЧ/СПИД

Сегодня отсутствует лекарство от ВИЧ, позволяющее полностью излечить больного. Лечение ВИЧ-инфекции проводится противовирусными препаратами, при помощи которых можно замедлить прогрессирование заболевания, и значительно (на 10 — 20 лет) продлить жизнь больного. При отсутствии ВААРТ смерть больного наступает через 9 — 10 лет от момента инфицирования.

Эффект противовирусного лечения больных ВИЧ/СПИД достигается путем подавления репликации ВИЧ в клетках-мишенях. Принимать такие препараты необходимо длительно, желательно постоянно.

1 группа представлена нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы (НИОТ). Сюда относятся: Азидотимидин (Зидовудин, Ретровир, Тимазид), Диданозин, Зальцитабин, Ламивудин (Эпивир), Ставудин, Абаковир, Адефовир, Залцитабин. Комбинированные препараты Комбивир (Азидотимидин + Ламивудин), Тризивид (Азидотимидин + Ламивудин + Абаковир).

2 группа включает ненуклеозидные ингибиторы обратной тракскриптазы (ННИОТ). Сюда относятся: Невирапин (Вирамун), Делавирдин (Рескриптор), Ифавиренц (Стакрин), Эмитрицитабин, Ловиридин.

3 группа представлена ингибиторами протеазы (ИП). Сюда относятся: Саквинавир (Фортовазе), Индинавир (Криксиван), Нелфинавир (Вирасепт), Ритонавир (Калетра), Индинавир, Ампренавир, Лопинавир и Типранавир.

4 группа представлена ингибиторами рецепторов. Сюда относится препарат Маравирок (Целзентри ).

5 группа представлена ингибиторами слияния. Сюда относится Энфувиртид (Фузеон ).

Рис. 6. Ламивудин и Зидовудин — лекарство от ВИЧ/СПИД.

Схемы лечения ВИЧ-инфекции

Начальная терапия противовирусными препаратами ВИЧ/СПИД больных должна быть комбинированной. Наиболее оптимальными являются следующие схемы:

  • 1 схема: 2 препарата группы НИОТ + 1 из группы ИП.
  • 2 схема: 2 препарата группы НИОТ + 1 из группы ННИОТ.
  • 3 схема: 3 препарата группы НИОТ.

Первая схема является наиболее оптимальной. Альтернативной по ее замене является схема 2. Схема, включающая только 2 препарата НИОТ, уступает по эффективности схеме, включающей 3 препарата НИОТ. Монотерапия любым из препаратов неэффективна. Исключение составляют случаи беременности и невозможность применения альтернативных схем лечения.

Препараты в схемах лечения ВИЧ/СПИД больных лучше использовать разных групп, в максимальных дозах и одновременно, что значительно снижает вероятность развития лекарственной устойчивости ВИЧ, позволяет снижать дозы лекарственных средств, воздействовать сразу на многие звенья инфекционного процесса, проникать в разные ткани и органы. Такая методика применения ВААРТ позволяет снижать концентрацию ВИЧ до величин, не определяемых с помощью современных тест-систем.

Продолжать антиретровирусную терапию необходимо долгое время (возможно пожизненной). Прекращение лечения приводит к возобновлению репликации ВИЧ.

Сочетанная терапия по правилам ВААРТ повышает эффективность лечения до 80 — 90%, монотерапия — до 20 — 30%.

Рис. 7. Больные СПИД в стадии развития оппортунистических заболеваний: лимфома (фото слева) и саркома Капоши (фото справа).

Прерывание антиретровирусной терапии и замена схемы лечения

Существует мнение специалистов, что при необходимости прерывания терапии на длительный срок, лучше отменить все препараты, чем перейти на монотерапию или терапию 2-я препаратами. Это позволит снизить уровень развития устойчивости ВИЧ.

Причиной назначения новой схемы лечения является недостаточный вирусологический и иммунологический эффект, интеркуррентная инфекция или вакцинация, побочное действие и непереносимость антиретровирусных лекарств.

На неэффективность лечения ВИЧ/СПИД больных указывает рост вирусной нагрузки, причем число CD4-лимфоцитов в данном случае во внимание не принимается.

  • При выраженном побочном действии препарата его необходимо заменить на другой этой же группы с иным профилем непереносимости и токсичности.
  • При назначении неадекватной терапии (например, только 2 препарата НИОТ), но получении адекватного ответа (подавление репликации ВИЧ), необходимо добавить другие препараты. Неадекватная терапия все равно приведет к неадекватному ответу.
  • Неадекватную первоначальную схему лечения заменять рекомендуется полностью.
  • Большая вероятность развития перекрестной устойчивости диктует условие назначения 2-х препаратов одной группы. Особенно это касается ингибиторов протеаз.

Побочные эффекты от антиретровирусных препаратов есть, но положительных сторон при проведении антиретровирусной терапии больше.

Большое значение при лечении больного с ВИЧ-инфекцией придается профилактике и лечению оппортунистических инфекций и злокачественных опухолей. Облегчает течение заболевания и продлевает жизнь больного иммунокорригирующая и иммунозаместительная терапия. В течение многих лет в целом ряде странах мира проводится поиск новых антиретровирусных лекарств и вакцин. Из рекомендованных ВОЗ 10 препаратов от ВИЧ-инфекции в РФ с 2017 года начнут выпускаться 8 дженериков и еще 2 в 2018 году.

Рис. 8. Антиретровирусная терапия замедляет прогрессирование ВИЧ-инфекции и переход в стадию СПИДа до 10 — 20 лет.

Сложность в получении эффективных препаратов от ВИЧ-инфекции осложняется большой изменчивостью вирусов иммунодефицита, которые под воздействием внешних факторов быстро вырабатывают устойчивость и ранее эффективные лекарственные средства и становятся неэффективными.

В лечении ВИЧ-инфекции порою разобраться очень сложно, особенно в различиях, плюсах и минусах антиретровирусных препаратов.

В этой статье краткое «резюме» по каждому препарату предлагают два специалиста - «доктор » практикующий врач Стефен Беккер и «активист » ВИЧ-положительный Денин Робинсон.

Ретровир (зидовудин, AZT)

Доктор

Самый старый и исторически самый часто используемый антиретровирусный препарат, входит в самые разные комбинации ВААРТ. Хотя не настолько силен и возможно более токсичен, чем новое поколение НИОТ, остается очень важным препаратом. Зидовудин доказал свою эффективность для профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку и в ситуациях профессионального риска. Тем не менее, в связи с новыми данными о передаче резистентного к AZT вируса не всегда является лучшим выбором для людей, ранее не принимавших ВААРТ. Будет ли AZT входить в комбинации терапии будущего, смогут показать только дальнейшие исследование.

Активист

AZT был создан как противораковое лекарство. В 1980-х AZT назначали людям с ВИЧ в огромных дозах, что вызывало множество побочных эффектов. Как результат сообществе ВИЧ-положительных стало очень негативно относится к его приему. Тем не мене, производитель изменил формулу препарата и он эффективен при небольшой токсичности. AZT доказал свою эффективность как базовый препарат, так как он хорошо работает со всеми другими препаратами, кроме Зерита (d4T), с ним AZT применять нельзя. Компания-производитель рекомендует врачам тщательно наблюдать за состоянием женщин с лишним весом и пациентов с риском заболеваний печени при приеме AZT.

Видекс (диданозин, ddI)

Доктор

ddI — другой препарат, разработанный в самом начале эпидемии, и как и AZT, он прошел проверку временем. Препарат обладает средней эффективностью и предсказуемой токсичностью. Периферическая нейропатия и панкреатит - самые серьезные из возможных побочных эффектов. Препарат хорош как для пациентов, впервые принимающих терапию, так и для тех, у кого есть опыт приема ВААРТ.

Активист

Первое, о чем вспоминаешь, говоря о Видексе - большие меловые таблетки с довольно мерзким вкусом. Они также вредны для эмали зубов. Спасибо Bristol-Myers — они начали выпускать Видекс EC в оболочке. При приеме Видекс EC также не встречается диареи, хотя у некоторых все равно могут быть расстройства пищеварения. Видекс нужно принимать на пустой желудок. Зерит и Видекс нельзя принимать вместе, так как это повышает риск периферической нейропатии и панкреатита. Помните, что никогда нельзя принимать Видекс с антацидом. Также Видекс нельзя принимать с AZT или Хивидом из-за повышенного риска периферической нейропатии.

Хивид (залцитабин, ddC)

Доктор

Редко применяется и не без оснований. Его токсичность, в первую очередь высокий риск периферической нейропатии, ограничивает его применение. Существуют лучшие препараты для людей на любой стадии ВИЧ-инфекции.

Активист

Одни из ранних нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы. Сегодня практически не встречается, только при комбинациях для людей с множественной резистентностью. Из-за недостатка клинических данных и перекрывающейся токсичности не используется вместе с AZT. Главный побочный эффект - периферическая нейропатия, которая встречается у каждого третьего пациента, принимающего препарат. Главное средство борьбы с нейропатией - уменьшение дозы и смена препарата.

Зерит (ставудин, d4T)

Доктор

d4T также эффективен, как AZT, основная проблема с его приемом - побочные эффекты при длительном приеме. Периферическая нейропатия и высокий уровень молочной сыворотки в крови встречается со средней частотой при приеме d4T пациентами, ранее не принимавшими терапию. Потеря жирового слоя на лице и конечностях может быть другим побочным эффектом. Все эти эффекты связаны с нарушением митоходриальных функций клетки, ответственных за выработку энергии.

Активист

Зерит остается одним из самых популярных препаратов при лечении ВИЧ-инфекции. Самые тяжелые побочные эффекты, которые могут быть при приеме d4T — периферическая нейропатия и панкреатит. Беременным женщинам опасно принимать d4T вместе с Вирамуном и ddI. Руководство по применению d4T предупреждает, что он связан с повышенным риском липоатрофии (потери жирового слоя).

Епивир (ламивудин, 3TC)

Доктор

3TC относится к современному поколению НИОТ. Примерно на 50% сильнее, чем другие препараты этой группы. Очень хорошо переносится, побочных эффектов мало. Ахиллесова пята 3TC — низкий генетический барьер, то есть одна единственная мутация, может сделать препарат бесполезным. Входит в первый режим терапии как в комбинации с ингибиторами протеазы, так и с ННИОТ. Пока нет резистентных мутаций подходит отлично, однако даже при наличии мутаций может оказаться полезным и показан пациентам со множественной резистентностью.

Активист

Один из самых простых НИОТ. 3TC очень популярен из-за маленького числа побочных эффектов. Однако людям, его принимающим, нужно помнить, что к 3TC быстро развивается резистентность. Одним из возможных побочных эффектов 3TC является потеря волос. 3TC успешно объединен с AZT в одной таблетке - Комбивире, а также с AZT и Зиагеном в Тризивире. Наконец, 3TC одобрен для лечения гепатита В, так что люди с двойным диагнозом могут позволить себе «съекономить», принимая таблетки.

Зиаген (абакавир, АВС)

Доктор

Абакавир как и 3TC — очень сильный препарат. В отличие от других препаратов, легко проникает в нервные клетки. Это очень важно, поскольку ВИЧ может проникать в ткань центральной нервной системы. У АВС - высокий генетический барьер, это значит, что резистентность к нему возникает медленно. Для резистентности к АВС нужно несколько мутаций. Обычно хорошо переносится и имеет мало побочных эффектов. Примерно у 5% пациентов есть наследственная предрасположенность к гиперчувствительности к препарату. Гиперчувствительность не нужно путать с аллергией, это особая реакция связанная с некоторыми генами. Чаще всего гиперчувствительность встречается у белых и у женщин. Учитывая эффективность и переносимость АВС будет полезен для многих пациентов в их первом режиме терапии или при развитии резистентности к другим препаратам.

Активист

У этого лекарства есть большой камень за пазухой - реакция гиперчувствительности. Она мешает дальнейшему использованию препарата. Реакция чаще всего возникает в первые одиннадцать дней. В редких случаях гиперчувствительность может появиться даже через 8 месяцев. Всегда носите с собой перечень симптомов реакции гиперчувствительности. При появлении первых признаков гиперчувствительности прекращайте принимать препарат. Дальнейший прием препарата при реакции может оказаться смертельным. В этом случае вы никогда не должны принимать абакавир в будущем. Изначально Зиаген создавался как альтернатива ННИОТ и ингибиторам протеазы, однако исследования показали, что он уступает им в эффективности.

Рескриптор (делавирдин, DLV)

Доктор

Делавирдин относится к ННИОТ, однако используется очень редко. Менее эффективен, чем Вирамун или Стокрин. Однако у него реже встречается сыпь и гепатотоксичность. Если дальнейшие исследования не покажут его дополнительных плюсов, вряд ли он заменит Вирамун и Стокрин, которые изучены гораздо лучше.

Активист

Старый и меньше всего используемый не-неклеозид. Спустя все эти годы подлинная эффективность препарата может быть открыта только в будущем. Сейчас проходят испытания его применения в сочетании с нельфинавирам. Однако вместо того, чтобы изучать его действие с ингибиторами протеазы, возможно, его следует выпускать в новой дозировке, чтобы дать людям еще один препарат, из которых можно выбирать.

Вирамун (невирапин, NVP)

Доктор

Невирапин - очень сильный препарат, хорошо проникающий в клетки нервной системы. Как и другие препараты класса обладает низким генетическим барьером, к нему быстро вырабатывается резистентность. Довольно токсичен, несовместим со многими препаратами (в том числе и не связанными с ВИЧ). Имеет одинаковую эффективность с ифавиренцом (Стокрином). Сыпь как побочный эффект встречается у каждого третьего пациента, принимающего Вирамун. В редких случаях эта сыпь принимает серьезные формы. Гепатотоксичность (токсическое действие на печень) наблюдается у 8−15% пациентов, принимающих Вирамун, обычно проявляется на 6−12 неделе приема терапии. Зафиксированы случаи смертельной гепатотоксичности. Не рекомендуется людям с хроническими гепатитами и другими заболеваниями печени. Эффективен для профилактики ВИЧ от матери к ребенку. По непонятным причинам может оказывать благотворное действие на уровень холестерола в крови.

Активист

Также эффективен как и Стокрин. Поскольку его стоимость ниже, это делает его хорошей альтернативой. Успехи невирапина в профилактике передачи ВИЧ от матери к ребенку способствовали его распространению во всем мире. Тем не менее, и у него есть свои проблемы. Вдобавок к характерной для ННИОТ потенциально опасной сыпи, у него есть свой черный ящик - высокая токсичность для печени. Может вызвать токсический гепатит. По некоторым данным сыпь чаще встречается у людей с гиперчувстительностью с сульфаниламидам.

Стокрин (ифавиренц, EFV)

Доктор

Ифавиренц очень сильный препарат, как и невирапин, он легко проникает в центральную нервную систему. Как и другие препараты его класса, обладает низким генетическим барьером, резистентность возникает довольно легко. Из-за проникновения в нервные клетки может вызывать побочные эффекты, связанные с настроением и чувствами. Примерно у 50% пациентов эти побочные эффекты проявляются в той или иной степени, однако в большинстве своем они слабо выражены и со временем проходят сами собой. Сыпь и гепатотоксичность встречаются реже, чем при приеме невирапина. Противопоказан во время беременности. Рекомендуется в сочетании с d4T и 3TC.

Активист

Стокрин - сильное лекарство, и если вы можете его принимать - оно работает. Один из лучших препаратов для тех, кто впервые начинает принимать терапию. Хотя назначается чаще других препаратов, может вызвать довольно серьезные побочные эффекты центральной нервной системы. Каждому нужно знать об этих побочных эффектах и проявлять осторожность. Особенно осторожными нужно быть людям, употреблявшим наркотики, психиатрическими заболеваниями и попытками самоубийства.

Инвираза (саквинавир, SQV)

Доктор

Саквинавир был первым ингибитором протеазы, предложенным в 1995 году. Лучше использовать в сочетании с ритонавиром. Комбинацию с саквинавиром и ритонавиром можно принимать дважды и даже один раз в день. Обычно препарат переносится довольно хорошо. Уровень препарата в крови выше у женщин, и у них побочные эффекты могут встречаться чаще.

Активист

Первый ингибитор протеазы для лечения ВИЧ. Большие капсулы из твердого геля, довольно плохо усваиваются. Как результат, рекомендуется в сочетании с ритонавиром. Только в сочетании достигает своей эффективности.

Криксиван (индинавир)

Доктор

Индинавир стал использоваться все реже после появления более новых препаратов. Главная причина - длительная токсичность. Индинавир принимается трижды в день на пустой желудок. Вместе с ритонавиром может приниматься дважды в день. К сожалению, в комбинации с другим ингибитором протеазы побочных эффектов становится еще больше. Несмотря на очень высокую эффективность, менее желателен, чем другие препараты, у которых токсичность меньше.

Активист

Хотя саквинавир был первым ингибитором протеазы, революцию в лечении ВИЧ-инфекции сделал именно Криксиван. Было время, когда Криксиван называли «исцелением». Он дал нам всем надежду, неопределяемую вирусную нагрузку и «животик» липодистрофии. Должен приниматься трижды в день, так как быстро выводится из организма. Сейчас «крикс» может приниматься вместе с ритонавиром дважды в день. Вместе с ним вам придется пить много воды, чтобы предотвратить образование камней в почках. Главный недостаток - номер один по побочным эффектам, характерным для ингибиторов протеазы - липодистрофия, диабет и высокий уровень липидов в крови. Принимать препарат трижды в день, соблюдая ограничения в еде и в воде - это требует большой дисциплины. Если вы занятой человек по жизни - спросите врача о других препаратах или комбинированной версии. Слишком много пропущенных доз - и у вас будет резистентность, не только к Криксивану, но и к другим ингибиторам протеазы.

Норвир (ритонавир)

Доктор

Ритонавир сейчас используется не как самостоятельный препарат, а для «усиления» других ингибиторов протеазы. В одиночестве для него характерны высокая токсичность, в комбинациями с другими ингибиторами протеазы обычно хорошо переносится.

Активист

Норвир - очень сильный ингибитор протеазы. Тем не менее, характерный отвратительный вкус, онемение языка и другие побочные эффекты делают его нежелательным для приема. Лучшее применение Норвира - сочетание с другими ингибиторами протеазы. В этом случае побочных эффектов меньше.

Вирасепт (нельфинавир)

Доктор

Нельфинавир когда-то был самым популярным ингибитором протеазы. Потерял популярность несмотря на медленно возникающую резистентность. Эффективность нельфинавира сильно зависит от того, чтобы принимать его на полный желудок. Кроме того, в еде должно содержаться много жиров, они помогают нельфинавиру впитываться. Таким образом, принимать его можно только вместе с жирной, высококалорийной пищей. Также его применение ограничивают часто встречающаяся диарея, повышение уровней холестерола и трициклидов в крови. Может приниматься во время беременности.

Активист

Диарея - настоящее проклятье с тех пор, как препарат поступил на рынок. Его желательно назначать вместе с рецептами и лекарствами против диареи. Этот побочный эффект вы сможете уменьшить, если правильно измените режим питания. Возможный побочный эффект, который не указан в инструкции, — прибавка в весе. Трудно сохранить стройную фигуру, съедая 50 граммов жира с едой и нельфинавиром трижды в день (по утверждению производителей это необходимо для усвоения препарата). Несмотря на все это - очень сильный препарат. Эффективен и для «новичков» и для «опытных» людей, принимающих ВААРТ. Резистентность к нему определяется уникальной мутацией. Это значит, что если у вас выработается резистентность к Вирасепту, вы все равно сможете принимать другие ингибиторы протеазы.

Фортоваза (саквинавир)

Доктор

Саквинавир первый ингибитор протеазы, одобренный в 1995 году. Изнчатльно выпускался в капсулах из твердого геля, затем он был заменен на капсулы из мягкого геля, что улучшило его усвояемость. Новая форма препарата - Фортоваза, более эффективна, но вызывает больше желудочно-кишечных побочных эффектов. Уровень холестерина и трициклидов при приеме Фортовазы повышаются незначительно, в целом препарат неплохо переносится.

Активист

Ремейк Инвиразы - Фортоваза, усваивается лучше. Еда помогает процессу усвоения препарата. К сожалению, нужно принимать три раза в день. Исследование показывают, что с ритонавиром Фортовазу можно принимать дважды в день. Пока что препарату вредит «плохая репутация» его предшественника Инвиразы, из-за чего он не нашел широкого применения.

Агенераза (ампренавир)

Доктор

Подходит как для начинающих терапию впервые, так и для тех у кого есть опыт ВААРТ. Показал эффективность для людей с низким иммунным статусом и высокой вирусной нагрузкой. Может быть эффективен вместе с Калетрой.

Активист

Если вы принимаете Агенеразу, то в первую очередь - это шестнадцать таблеток в день, что совсем не мало, и это не считая таблетки других препаратов. Стал более популярным благодаря «усилению» Норвиром, что снижает количество таблеток. Агенираза также может принимается в растворе, который, впрочем, более токсичен для женщин. Нельзя принимать с эхинацеей (лекарства для «поднятия иммуннитета»), зверобоем («натуральные» антидепрессанты), витамином Е, чесноком и молочным чертополохом.

Калетра (лопинавир и ритонавир)

Доктор

Калетра, одобренная в 2000 году, стала «золотым стандартом» лечения ВИЧ-инфекции. Единственный комбинированный препарат с ритонавиром - прекрасная эффективность, быстрое снижение вирусной нагрузки, низкий уровень развития резистентности. Относится к «предпочтительным режимам». Связана с повышением уровней холестерола и трицеклидов в крови - примерно у 30−35% пациентов. Эти изменения обмена веществ иногда бывают тяжелыми и могут привести к необходимости отмены препарата. Как и при приеме других ингибиторов протеазы необходимо следить за уровнем глюкозы в крови - может быть тенденция к диабету. Калетра может использоваться с другими ингибиторами протеазы, особенно для пациентов со множественной резистентностью.

Активист

Сначала я считал этот препарат глупой затеей - объединять два лекарства, которым нужно «усиление» друг друга. Однако эта идея позволила снизить количество принимаемых таблеток и уменьшить побочные эффекты. Рекомендуется пациентам, впервые начинающим принимать ВААРТ. Людям, склонным к диабету, сердечно-сосудистым заболеваниям и страдающим ожирением нужно назначать препарат с осторожностью, также как и другие ингибиторы протеазы. Принимая Калетру, регулярно проверяйте уровень глюкозы, холестерола и трициклидов в крови. Компания-производитель даже решила провести клинические испытания, в которых люди, начинающие прием Калетры одновременно начнут прием статинов для нормализации уровня холестерола в крови.

Positively Aware, January/February 2004

Принцип действия

Точки воздействия ВААРТ. Существующие и перспективные

Одной из проблем подавления вируса иммуннодефицита человека является его высокая мутагенность, то есть способность варьировать свою РНК и таким образом вырабатывать жизнеспособные мутации даже в неблагоприятных условиях. Основой ВААРТ является метод применения трёх препаратов одновременно для подавления различных стадий развития вируса . До разработки тритерапии использовался лишь один препарат (первоначально это был т. н. AZT - зидовудин), к которому вирус быстро приспосабливался. Применение трёх препаратов позволяет эффективно подавлять не только имеющуюся в организме разновидность вируса, но и его естественные мутации.

Комбинация препаратов собирается из трёх или четырёх компонентов. По принципу действия все компоненты делятся на следующие группы: ингибиторы обратной транскриптазы двух видов - нуклеозидные и ненуклеозидные, ингибиторы протеазы , ингибиторы интегразы , ингибиторы слияния (ингибиторы фузии), ингибиторы рецепторов . В последнее время ведутся активные испытания ещё одной перспективной группы, не имеющей собственного названия, препараты которой будут являться мутагенами для ВИЧ и приводить к его гибели путем накопления в его геноме ошибок, не совместимых с дальнейшей жизнедеятельностью.

Вирус может выработать устойчивость к определенному препарату, если он принимается нерегулярно или в недостаточных дозах. Такую устойчивость принято называть резистентностью . Существуют штаммы (разновидности) вируса, резистентные к препаратам того или иного класса; мутации резистентности постепенно накапливаются - резистентные штаммы становятся более распространёнными. Если пациент инфицирован штаммом ВИЧ, устойчивым по отношению к препаратам нескольких классов, подобрать эффективный вариант ВААРТ и тем самым отложить наступление стадии СПИДа становится очень затруднительным.

Режим приёма

Тритерапия требует чёткого соблюдения графика приёма (в определённый час или за заданное время до или после еды). Нельзя пропускать приемы препаратов, нельзя принимать уменьшенные или увеличенные дозы в случае пропуска. Все это создаёт большую нагрузку на ВИЧ-положительного, поэтому перед началом терапии её режим обсуждается на приеме у врача, а состав препаратов может быть скорректирован. Если человек принимает наркотики или алкоголь , ему может быть трудно выдерживать график приёма , что уменьшает эффективность терапии.

Зависимость вирусологического ответа на ВААРТ от степени соблюдения пациентом режима лечения

В последнее время фармакомпании стараются разработать схемы ВААРТ с однократным приемом препаратов в сутки. Для однократного приёма одобрены такие препараты как: диданозин, абакавир, тенофовир, ламивудин, эмтрицитабин, эфавиренз, атазанавир, атазанавир/ритонавир, лопинавир/ритонавир, фосампренавир/ритонавир.

Доступность терапии

Проблема высокой стоимости решается в разных странах по-разному. В США и Европе существуют медицинские страховки, предусматривающие оплату ВААРТ, в Бразилии волевым методом было разрешено копирование зарубежных лекарств (игнорируя патентную защиту) и налажен выпуск дешевых препаратов. Тем не менее, в большинстве регионов, где нужда в тритерапии наиболее высока - в Африке (в некоторых странах количество ВИЧ-положительных достигает 30 % населения) и Латинской Америке - она по-прежнему недоступна. Развитые страны выделяют значительные суммы на поддержку закупок лекарств для бедных регионов.

История разработки

Первым широко используемым препаратом стал зидовудин, который был синтезирован в 1964 году и в течение нескольких лет испытывался, как экспериментальный клеточный яд . Предназначался он для борьбы с раком, но в продажу не попал. После клинических испытаний, проведённых в г. и доказавших его эффективность в борьбе с ВИЧ, стал широко использоваться с 1987 г.

Антиретровирусные препараты, применение у беременных

Нуклеозидные и нуклеотидные аналоги

  • Рекомендуемые - AZT и 3TC (в стандартных дозах)
  • Альтернативные - ddI, FTC, d4T, ABC (в стандартных дозах)
  • Недостаточно данных - TDF
  • Не рекомендуемые - ddC
Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
  • Рекомендуемые - NVP (не следует использовать в схемах начальной терапии у женщин с исходным количеством лимфоцитов CD4 >250 мкл-1)
  • Не рекомендуемые - EFV, DLV
Ингибиторы протеазы
  • Рекомендуемые - NFV, SQV/r
  • Альтернативные - IDV/r, LPV/r
  • Недостаточно данных - APV, FPV, ATV
Ингибиторы слияния
  • Недостаточно данных - ENF

Побочные эффекты АРВ препаратов

Как и все лекарства, антиретровирусные препараты обладают побочными действиями. Они могут быть следующими:

Побочные эффекты, представляющие угрозу для жизни

  • Некроз печени - невирапин (NVP)
  • Синдром Стивенса–Джонсона и токсический эпидермальный некролиз - невирапин (NVP), реже эфавиренз (EFV), редко на фоне приёма FPV, ABC, ddI, LPV, AZT, ATV, IDV.
  • Лактацидоз - часто ставудин (d4T)+диданозин (ddI), реже ddI, d4T, AZT, совсем редко или никогда при приеме ABC, TDF, 3TC и FTC.
  • Реакция гиперчувствительности - абакавир (ABC)

Тяжёлые побочные эффекты

  • Панкреатит - зидовудин (AZT, ZDV)
  • Нефротоксическое действие, синдром Фанкони - тенофовир (TDF)
  • Камни в почках - индинавир (IDV)
  • Угнетение костного мозга (Нейтропения и/или анемия) - зидовудин (AZT, ZDV)
  • Повышение активности трансаминаз - все ингибиторы протеазы и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

Прочие побочные эффекты

Примечания

Ссылки

  • http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/157166/e95794R.pdf Обследование и антиретровирусная терапия у взрослых и подростков. Клинический протокол для Европейского региона ВОЗ.Обновленная версия 2012 год рус.
  • Антиретровирусная терапия ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков: рекомендации с позиций общественного здравоохранения. ВОЗ, пересмотр 2010 рус.

См. также

Литература

  • Малый В.П. ВИЧ. СПИД. Новейший медицинский справочник. - М .: Эксмо, 2009. - С. 224-307. - 672 с. -

 

Возможно, будет полезно почитать: