Когнитивная терапия и эмоциональные расстройства. Когнитивная терапия: А

Когнитивная психотерапия в варианте Бека - это структурированное обучение, эксперимент, тренировки в ментальном и поведенческом планах, призванные помочь пациенту овладеть следующими операциями:

- Обнаруживать свои негативные автоматические мысли;
- Находить связь между знаниями, аффектами и поведением;
- Находить факты «за» и «против» этих автоматических мыслей;

Подыскивать более реалистичные интерпретации для них;

Научить выявлять и изменять дезорганизующие убеждения, ведущие к искажению навыков и опыта.

Основная задача когнитивной терапии заключается в том, чтобы сделать установки больного явными и помочь ему понять, не несут ли они саморазрушения. Важно также, чтобы пациент на основе собственного опыта убедился в том, что благодаря собственным установкам он не так счастлив, как мог бы быть, если бы руководствовался более умеренными или реалистическими правилами. Роль терапевта заключается в том, чтобы предложить на рассмотрение пациента альтернативные правила.

Конкретные методы выявления автоматических мыслей:

1. Эмпирическая проверка («эксперименты»). Это процесс оказания помощи пациенту в выявлении и коррекции его когнитивных искажений требует применения некоторых принципов эпистемологии, т. е. науки о знании и его природе, ограничениях и критериях знания. Прямо или косвенно терапевт доносит до пациента определенные принципы:

1) Восприятие реальности - это не сама реальность. Возникающий у пациента образ реальности подвержен естественным ограничениям со стороны его сенсорных функций - зрения, слуха, обоняния и т. д.

2) Наши интерпретации сенсорных ощущений зависят от таких когнитивных процессов, как интеграция и дифференциация стимулов. Эти интерпретации могут быть ошибочными, так как физиологические и психологические процессы могут менять восприятие и оценку реальности

Способы эмпирической проверки:

- Найти аргументы «за» и «против»;
- Построение эксперимента для проверки суждения;
- Терапевт обращается к своему опыту, к художественной и академической литературе, статистике.

Терапевт «уличает» - указывает на логические ошибки и противоречия в суждениях пациента и обучает пациента распознавать собственные автоматические мысли и идеаторные процессы, которые несовместимы со способностью справляться с жизнью, нарушают внутреннюю гармонию и продуцируют неадекватную, чрезмерно интенсивную и болезненную эмоциональную реакцию. Эмоциональные реакции, мотивы и внешнее поведение управляются мышлением. Человек может не полностью осознавать те автоматические мысли, которые во многом определяют его действия, чувства и реакции на происходящее с ним. По мере некоторого тренинга он, однако, может увеличить степень осознанности этих мыслей и научиться фокусировать внимание на них. Можно научиться воспринимать мысль, фокусировать внимание на ней и оценивать ее по аналогии с тем, как рефлексируется ощущение (такое, как боль) или внешний стимул (например, словесное утверждение).

В ходе когнитивной терапии пациент фокусирует внимание на мыслях или образах, порождающих дискомфорт, страдание или самообвинения. В применении термина «неадаптивный» для терапевта важно остерегаться перенесения на пациента собственной системы ценностей. Как правило, термин можно с полным правом употреблять, если оба - пациент и терапевт - единодушны в том, что данные автоматические мысли препятствуют благополучию пациента и достижению им важных целей. Идеаторные процессы могут считаться неадаптивными, если они препятствуют эффективному функционированию. Искажения или неоправданные самообвинения обычно настолько очевидны, что их с полным правом можно назвать неадаптивными.

Автоматические неадаптивные мысли - это «внутренние утверждения», «утверждения «про себя», «то, что мы говорим самому себе». Неадаптивные мысли произвольны, их можно изменять или сознательно переключаться с этих мыслей на другие. Признавая практическую полезность данной терминологии, А. Бек назвал эти мысли автоматическими, указывая на субъективную форму переживания этих познавательных процессов. В восприятии человека эти мысли возникают рефлекторно - без предшествующей рефлексии или рассуждения. Они производят впечатление правдоподобных или валидных. Их можно сравнить с утверждениями, которые родители высказывают доверчивому ребенку. Зачастую больного можно обучить обрывать эти мысли. Однако в тяжелых случаях, особенно при психозах, для приостановки неадаптивных мыслей требуется физиологическое вмешательство - назначение лекарств или электросудорожной терапии. Интенсивность и выраженность неадаптивных мыслей возрастают пропорционально тяжести наблюдаемых у больного расстройств. В случаях глубоких нарушений эти мысли обычно очевидны (они просто бросаются в глаза) и фактически могут занимать центральное место в идеаторной сфере (в случаях острой и глубокой депрессии, тревоги или параноидного состояния). С другой стороны, пациенты с обсессивными расстройствами (не глубокого и не острого характера) могут прекрасно осознавать повторяющиеся в уме утверждения определенного типа. Непрерывные размышления такого рода служат диагностическим критерием данного расстройства. Поглощенность какими-либо размышлениями - может отмечаться и у лиц, не страдающих неврозами.

2. Заполнение пробела. Когда автоматические мысли находятся в центре осознаваемого, проблемы в их идентификации не существует. В случаях неврозов незначительной или средней тяжести для того, чтобы обучить пациента улавливать автоматические мысли, требуется программа инструкций и практических занятий. Иногда больной способен уловить эти мысли, просто воображая травмирующую ситуацию. Основная процедура, помогающая больному выявить собственные автоматические мысли, заключается в обучении его умению установить последовательность внешних событий и своих реакций на них. Пациент может рассказывать о множестве обстоятельств, в которых он приходил в беспричинное расстройство. Эллис описывает следующие техники для объяснения этой процедуры пациенту. Он вводит понятие последовательности «А, В, С». «А» - это активирующий стимул, «С» - чрезмерная, неадекватная условная реакция. «В» - это пробел в сознании пациента, заполнив который, он может создать мостик между «А» и «С». Заполнение пробела становится терапевтическим заданием.

Техника «заполнения пробела» оказывает существенную помощь пациентам, страдающим от излишней застенчивости, тревоги, раздражительности, тоски, страхов со специфическим содержанием. Во многих случаях неадаптивные идеаторные процессы происходят в образной или вербальной форме

3. Методика переоценки. Проверка вероятности действия альтернативных причин того или иного события.

4. Дистанцирование и децентрация. Некоторые больные, которых обучили выявлять автоматические мысли, спонтанно осознают их неадаптивную сущность, искажающую реальность. Так, при социофобии пациенты чувствуют себя в центре всеобщего внимания и страдают от этого. Здесь также необходима эмпирическая проверка этих автоматических мыслей. По мере успешного выявления этих мыслей способность пациентов относиться к ним объективно возрастает. Процесс объективного рассмотрения автоматических мыслей называется дистанцированием. Понятие «дистанцирование» используется для обозначения способности пациентов (например, тест чернильных пятен Роршаха) удерживать различие между конфигурацией чернильных пятен и фантазиями или ассоциациями, стимулируемыми конфигурацией.

Человек, рассматривающий автоматические мысли как психологический феномен, а не как тождественные реальности, наделен способностью к дистанцированию. Такие понятия, как «дистанцирование», «проверка реальностью», «проверка достоверности наблюдений», «валидизация умозаключений» связаны с эпистемологией. Дистанцирование предполагает способность к различению утверждений «Я верю» (т. е. мнения, которое должно стать предметом валидизации) и «Я знаю» (неопровержимого факта). Способность к такому различению приобретает особую важность при попытках модифицировать те виды реакций пациента, которые связаны с искажениями.

5. Самовыражение. Депрессивные, тревожные и проч. пациенты часто думают, что их недомогание контролируется высшими уровнями сознания, постоянно наблюдая за собой, они понимают, что симптомы ни от чего не зависят, а приступы имеют начало и конец. Сознательное самонаблюдение.

6. Декатастрофикация. При тревожных расстройствах. Терапевт: «Давайте посмотрим, что было бы, если бы…», «Как долго вы будете испытывать подобные негативные ощущения?», «Что будет потом? Вы умрете? Мир разрушится? Это испортит вашу карьеру? Ваши близкие откажутся от вас?» и т. п. Пациент понимает, что всё имеет временные рамки и автоматическая мысль «этот ужас никогда не кончится» исчезает.

7. Установление достоверности умозаключений. После того, как пациент обретает способность четко различать внутренние психические процессы и порождающий их внешний мир, его все же необходимо обучить процедурам, требующимся для получения точного знания. Люди последовательно выдвигают гипотезы и извлекают выводы. У них есть склонность отождествлять собственные умозаключения с реальностью и принимать гипотезу за факт. При обычных обстоятельствах они могут функционировать адекватно, так как их идеаторные процессы совпадают с внешним миром и не являются существенным препятствием для адаптации.

Для определения неточности и необоснованности умозаключений больного психотерапевт может применять специальные техники. Поскольку пациент привык искажать реальность, терапевтические процедуры состоят преимущественно на исследования его умозаключений и проверки их реальностью. Терапевт работает с пациентом над изучением того, как складываются его умозаключения. Эта работа поначалу состоит из проверки наблюдений и постепенно фокусируется на моменте извлечения выводов.

8. Изменение правил. Под «правилами» здесь понимаются установки, понятия, конструкты. Такие глубинные представления, как идеи о мире, о самом себе, о других, как правило, бывают не иррациональными, а слишком широкими, абсолютными, доводящими мысль до крайности или слишком персонифицированными. Они используются слишком произвольно, что мешает больному справляться с критическими жизненными ситуациями. Такие правила необходимо реконструировать и сделать более точными и гибкими. Ошибочные, дисфункциональные и деструктивные правила необходимо устранить из поведенческого репертуара. В таких случаях терапевт и пациент сотрудничают в выработке более реалистичных и адаптивных правил.

Приведем примеры некоторых установок, предрасполагающих к переживанию тоски или депрессии:

1) Чтобы быть счастливым, я должен быть удачливым во всем.

2) Чтобы чувствовать себя счастливым, меня должны, принимать (или меня должны любить, мною должны восхищаться) все и всегда.

3) Если я не достиг вершины, то потерпел провал.

4) Как чудесно быть популярным, известным, богатым; ужасно быть неизвестным, посредственным.

5) Если я допускаю ошибку, значит, я глуп.

6) Моя ценность как личности зависит от того, что думают обо мне другие.

7) Я не могу жить без любви. Если моя супруга (возлюбленная, родители, ребенок) не любит меня, я ни к чему не годен.

8) Если кто-то со мной не соглашается, значит, он не любит меня.

9) Если я не использую каждый шанс для собственного продвижения, то позже я об этом пожалею. Вышеприведенные установки приводят к тому, что человек чувствует себя несчастливым. Невозможно, чтобы человека любили без всякой критики, все и всегда. Степень любви и принятия сильно варьирует у каждого человека. Однако в свете данных установок каждый признак уменьшения любви расценивается как отвержение.

9. Когнитивная репетиция. Клиенты, страдающие глубокой депрессией, часто не могут справиться со сложным заданием, поскольку испытывают трудности с концентрацией и мышлением. В результате они могут навредить сами себе. Чтобы предугадать трудности, которые могут встретиться при выполнении задания, терапевт заставляет клиента отрепетировать его, т. е. пройти шаг за шагом. В этом случае трудности обнаруживаются заранее, и клиенту удается принять меры по их преодолению. К тому же терапевт может дать клиенту соответствующие рекомендации.

10. Целенаправленное повторение и ролевая игра. Проигрывание желаемого поведения, многократное опробование различных позитивных инструкций на практике, что ведет к усилению самоэффективности.

11. Использование воображения. У тревожных пациентов преобладают не столько «автоматические мысли», сколько «навязчивые образы», то есть дезадаптирует скорее не мышление, а воображение (фантазия).

Виды техник с использованием воображения:

- Методика прекращения: громкая команда «прекратить!» - негативный образ воображения разрушается.
- Методика повторения: многократно ментально прокручиваем фантазийный образ - он обогащается реалистическими представлениями и более вероятными содержаниями.
- Метафоры, притчи, стихи.
- Модифицирующее воображение: пациент активно и постепенно меняет образ от негативного к более нейтральному и даже позитивному, тем самым, понимая возможности своего самосознания и сознательного контроля.
- Позитивное воображение: положительный образ заменяет отрицательный и оказывает релаксирующее действие.
- Конструктивное воображение (десензитизация): пациент ранжирует ожидаемое событие, что приводит к тому, что прогноз лишается своей глобальности.

Таким образом, рассмотрев основные методы и техники, используемые в когнитивной психотерапии, мы видим, что А. Бек составил психотерапевтическую программу, где используются самоконтроль, ролевая игра, моделирование, домашние задания и др.

Бихевиоральные техники используются в первую очередь с клиентами, находящимися в глубокой депрессии. Такие клиенты могут испытывать трудности при обработке информации и, следовательно, когнитивные вмешательства для них часто являются неэффективными.

А. Бек использует несколько бихевиоральных вмешательств. Например, перечень ежедневных действий является почасовой записью клиентом своих поступков, какими бы тривиальными они не были. Это помогает бороться с такими дисфункциональными мыслями, как «Я никогда ничего не делаю».

При работе с клиентами, страдающими депрессией, Бек использует также другое бихевиоральное вмешательство - серию поэтапных заданий. Клиент, для которого подъем с кровати является достижением, может получить задание почистить зубы и побриться. После того, как он справится с этим ему может быть поручено приготовить себе завтрак и отправиться на прогулку. На следующей неделе его задание может включать в себя чтение газеты и просмотр объявлений о рабочих вакансиях. Стратегия заключается в подборе заданий, которые постепенно возвращают клиента, страдающего депрессией к полному функционированию. Однако при этом, важно подбирать такие задания, которые под силу клиентам. Бек подчеркивает, что целью поступка является его совершение, а не доведение до конца.

А. Бек не верит, что вылечить депрессию можно одними только бихевиоральными методами. Нужно также бороться с основными негативными мыслями, которые вызвали депрессию, иначе она вернется снова. Бихевиоральные вмешательства помогают снять депрессию клиента. Заставить клиента действовать - значит научить его оказывать сопротивление мыслям типа «Я ничего не могу сделать» или «Я кретин». К тому же терапевт может заставить клиента приступить к проверке дисфункциональных мыслей во время реальных актов его поведения. После того, как депрессия уменьшится, и клиент становится открытым для когнитивного вмешательства, психотерапевт может начать сосредотачиваться на когнитивных техниках.

Вначале необходимо добиться понимания клиентом связи между своими мыслями и чувствами. Для этого ему дается задание вести ежедневный отчет о бессознательных мыслях. Каждый раз, когда клиент замечает наступление депрессии, он должен попытаться восстановить мысли, предшествовавшие наступлению депрессивных чувств. Кроме ежедневных записей дисфункциональных мыслей и чувств клиента просят отметить альтернативные, менее дисфункциональные пути восприятия ситуации. В результате клиент понимает, что ограничивает себя одним способом восприятия ситуации, в то время, когда их существует множество.

На основе рассмотренного когнитивного подхода Бека, можно определить, что основными особенностями когнитивной терапии являются следующие характеристики.

Во-первых, активность. Терапия протекает при полном понимании пациентом плана, целей, техник; устанавливаются отношения, по словам А. Бека «эмпирического сотрудничества», при котором терапевт мобилизует клиента к деятельности и активному участию.

Во-вторых, структурированность. Данная терапия основана на двухуровневой структуре организации когнитивных процессов.

В-третьих, краткосрочность. Сеанс длится 40-50 мин. Всего в среднем проводится от 6 до 25 сеансов в зависимости от вида психологического расстройства.

В-четвертых, симптомоориентированность когнитивной психотерапии. Данная психотерапия прицельно направлена на конкретный симптом.

Таким образом, цель когнитивной терапии - приспособить процесс информации к начальным позитивным изменениям во всех системах посредством действий внутри когнитивной системы

Когнитивная психотерапия (англ. Cognitive therapy) - одно из направлений современного когнитивно-бихевиорального направления в психотерапии. Создатель - Аарон Бек (1967). Суть направления в том, что все проблемы создаются негативным мышлением.

Все начинается с интерпретации человеком внешних событий, по схеме: внешние события (стимулы) → когнитивная система → интерпретация (мысли) → чувства или поведение.

«Человеческие мысли определяют его эмоции, эмоции обуславливают соответствующее поведение, а поведение в свою очередь формирует наше место в окружающем мире». «Дело не в том, что мир плох, а в том, как часто мы видим его таким». - А.Бек

Если интерпретации и внешние события сильно расходятся, это ведет к психической патологии.

А. Бек, наблюдая больных с невротической депрессией, обратил внимание на то, что в их переживаниях постоянно звучали темы поражения, безнадежности и неадекватности. Бек заключил, что депрессия развивается у людей, воспринимающих мир в трех негативных категориях:

негативный взгляд на настоящее: что бы ни происходило, депрессивный человек сосредоточивается на негативных сторонах, хотя жизнь и предоставляет некоторый опыт, который приносит удовольствие большинству людей;
безнадежность в отношении будущего: депрессивный пациент, рисуя будущее, видит в нем только мрачные события;
сниженное чувство собственного достоинства: депрессивный пациент видит себя несостоятельным, недостойным и беспомощным.Бек составил поведенческую терапевтическую программу, где используются самоконтроль, ролевая игра, моделирование, домашние задания и др.

Психотерапевтические взаимоотношения

Клиент и терапевт должны прийти к соглашению о том, над какой проблемой им предстоит работать. Именно решение проблем (!), а не изменение личностных характеристик или недостатков пациента. Терапевт должен быть очень эмпатийным, естественным, конгруэнтным (принципы, взятые из гуманистической психотерапии); не должно быть директивности. Принципы:

Психотерапевт и клиент сотрудничают при экспериментальной проверке ошибочного дезадаптивного мышления.
Сократический диалог как серия вопросов, имеющих следующие цели:
Прояснить или определить проблемы
Помочь в идентификации мыслей, образов, ощущений
Исследовать смысл событий для пациента
Оценить последствия сохранения неадаптивных мыслей и видов поведения.
Направленное познание: терапевт-гид поощряет пациентов обращаться к фактам, оценивать вероятность, собирать информацию и подвергать все это проверке.

Техники и методики когнитивной психотерапии

Обнаруживать свои негативные автоматические мысли
Находить связь между знаниями, аффектами и поведением
Находить факты «за» и «против» этих автоматических мыслей
Подыскивать более реалистичные интерпретации для них
Научить выявлять и изменять дезорганизующие убеждения, ведущие к искажению навыков и опыта.Конкретные методы выявления автоматических мыслей:

1. Эмпирическая проверка («эксперименты»). Способы:

Найти аргументы «за» и «против»
Построение эксперимента для проверки суждения
Терапевт обращается к своему опыту, к художественной и академической литературе, статистике
Терапевт уличает: указывает на логические ошибки и противоречия в суждениях пациента.2. Методика переоценки. Проверка вероятности действия альтернативных причин того или иного события.

3. Децентрация. При социофобии пациенты чувствуют себя в центре всеобщего внимания и страдают от этого. Здесь также необходима эмпирическая проверка этих автоматических мыслей.

4. Самовыражение. Депрессивные, тревожные и проч. пациенты часто думают, что их недомогание контролируется высшими уровнями сознания, постоянно наблюдая за собой, они понимают, что симптомы ни от чего не зависят, а приступы имеют начало и конец. Сознательное самонаблюдение.

5. Декатастрофикация. При тревожных расстройствах. Терапевт: «Давайте посмотрим, что было бы, если бы…», «Как долго вы будете испытывать подобные негативные ощущения?», «Что будет потом? Вы умрете? Мир разрушится? Это испортит вашу карьеру? Ваши близкие откажутся от вас?» и т. п. Пациент понимает, что всё имеет временные рамки и автоматическая мысль «этот ужас никогда не кончится» исчезает.

6. Целенаправленное повторение. Проигрывание желаемого поведения, многократное опробование различных позитивных инструкций на практике, что ведет к усилению самоэффективности.

7. Использование воображения. У тревожных пациентов преобладают не столько «автоматические мысли», сколько «навязчивые образы», то есть дезадаптирует скорее не мышление, а воображение (фантазия). Виды:

17.06.2016 14:05

Один из виднейших представителей направления когнитивной терапии — Аарон Бек. Здесь я излагаю его идеи. Когнитивная терапия зародилась в недрах психоанализа — первого теоретического источника — и была реакцией на возвращение сознанию большей роли, чем это признается в психоанализе, да и поведенческой терапии. Поскольку представители этих школ утверждают, что источник расстройства пациента лежит вне его сознания, они мало обращают внимание на его осознаваемые понятия, конкретные мысли и фантазии.

Когнитивисты же считают, что у человека есть ключ к пониманию и устранению психического расстройства в рамках своего сознания. Он в состоянии уточнить неправильные понятия, вызвавшие эмоциональное нарушение, посредством того же механизма решения проблем, который он привык использовать на различных этапах своего развития.

Вторым теоретическим источником является когнитивная психология, философские предпосылки которой восходят к школе стоиков, которые полагают, что за каждой эмоцией стоит мысль, точнее, представления человека о событиях, а не сами события. И если представления о событии ложные, то и эмоция, которая возникает, не соответствует ситуации. А неправильные представления вытекают из неправильного обучения в процессе познавательного развития личности. Отсюда легко выводится формула лечения: врач помогает пациенту отыскать искажения в мышлении и научиться более реалистически подходить к своему опыту.

Преимущества такого подхода когнитивисты видят в том, что лечение неврозов становится ближе к повседневному опыту пациента, ибо и раньше он добивался успеха в своей жизни, когда понимал, что вел себя, исходя из неправильных представлений. Когнитивный подход связан и с опытом обучения человека в прошлом и вызывает доверие за счет способности научать эффективной борьбе с существующими ошибочными понятиями.
Этот подход изменяет взгляд человека на самого себя и свои проблемы. Он получает возможность увидеть в себе существо, не только склонное рождать ошибочные самоуничижающие идеи, но и способное отучиться от них или исправить их и создать для себя жизнь с более высоким уровнем самоактуализации.

Когнитивисты критикуют психоаналитиков, бихевиористов и представителей биологической терапии за то, что они слепо привержены своим концепциям, не обращают внимания на попытки пациента определить свою проблему самостоятельно и стараются уверить его в том, что он не в состоянии помочь себе сам и должен искать профессионального целителя, когда столкнется с недомоганиями, вызванными проблемами повседневной жизни. Его лишают надежды понять что-то самостоятельно, потому что его понятия считаются поверхностными. Обесценивается здравый смысл. При этом забывается, что «все науки… возникают как усовершенствование здравого смысла» (Р. Отшенгеймер, 1956).

Но здравый смысл терпит поражение при психических нарушениях, потому что отсутствует решающая информация, так как у пациента искажен взгляд на самого себя, свой мир и свое будущее. Но как только отсутствующие данные получены, можно применять механизмы, основанные на здравом смысле. Сейчас многие психоаналитики и бихевиористы, не изменяя своим школам, начинают использовать методы когнитивной терапии.

Итак, представители когнитивной терапии исходят из представления, что само событие не имеет для личности никакого значения. Важно то значение, которое придает человек данному событию. Например: отличник Иванов получил на экзамене двойку. Для первого студента это событие приобрело значение катастрофы: «Если уж Иванов получил два, то мне вообще незачем ходить на экзамен!» У второго оно вызвало бурную радость: «Наконец-таки нашелся преподаватель, который раскусил его!» Третий решил, что это событие не имеет для него никакого значения. Поскольку каждый из них придал одному и тому же факту разное значение, то и настроение у них будет разное. Не исключено, что первый студент провалится на экзамене из-за излишнего волнения, ибо он сделал произвольный вывод, который основан, скорее, на внутренних познавательных процессах, хотя такой вывод необязательно неверен.

Мысли и выводы, не соответствующие действительности, когнитивисты называют малоадаптивными. Личность не может быть полностью осведомлена о своих малоадаптивных мыслях, которые в значительной степени влияют на то, как она действует, что чувствует и какой получает эффект от своих переживаний. При определенной тренировке нарастает осведомленность об этих мыслях. Индивид может научиться фиксировать их с высокой степенью точности и выбирать ту, которая отражает внешнюю ситуацию или внешний стимул.

Малоадаптивные мысли в экстремальных ситуациях продуцируют чрезмерные эмоциональные реакции, которые носят болезненный характер и мешают человеку правильно действовать. Если верхолаз, находясь на высоте, будет думать о том, что он свалится, а мать, ухаживающая за тяжело больным ребенком, думать о том, что он умрет, то верхолаз может упасть, а тревожная мать будет не в состоянии ухаживать за больным ребенком (при этом шанс выжить у него уменьшается). Опытные люди в отличие от невротиков и новичков, находясь в опасной ситуации, научаются блокировать малоадаптивные мысли. Тогда верхолаз думает о том, как выполнить задание, а мать, ухаживающая за ребенком, — о том, как лучше ему помочь.

Многие пытаются изменить поведение других людей в соответствии со своими правилами. Более того, они объясняют все, исходя из них. Но когда эти правила выражены в виде абсолютных, причем нереалистичных принципов или используются неподходящим образом, их применение не может привести к удовлетворению потребностей. Тогда они продуцируют психическое расстройство. При этом часто окончательный результат: тревога, депрессия, фобии, навязчивости. Для того, чтобы правилами можно было пользоваться, их необходимо изменить таким образом, чтобы они стали более точными, гибкими и менее эгоцентричными. Когда правила вскрыты и установлена их ложность, саморазрушаемость и неработоспособность, они должны быть убраны из репертуара.

Задача терапии — обучить пациента определять у себя малоадаптивные мысли и блокировать их. К сожалению, мы не замечаем многого, пока не научимся замечать.
В качестве примера поиска и купирования малоадаптивных мыслей приведу стенограмму сеанса когнитивной терапии с пациентом, страдающим социофобией.

Пациент (П.): Завтра я должен выступить и уже ужасно волнуюсь, так как могу провалиться.
Я: Ну и что?
П.: Я этого никогда не переживу!
Я: «Никогда» это слишком долго. Сколько времени вы себя будете плохо чувствовать?
П.: Дня два-три.
Я: А потом?
П.: Потом все будет в порядке.
Я: Так чего же вы боитесь? Может быть, из-за неудачного выступления вас бросит жена или мать от вас откажется?
П: Нет, это чудесные люди.
Я: Может быть, зарплату уменьшат?
П.: Ну, конечно же, нет!
Я: Так в чем же дело?
П.: А вдруг меня неправильно поймут?
Я: Почему вы считаете, что вокруг вас глупцы и плохие люди?
П.: Ну, что вы, доктор! Почему вы так решили?
Я: Вы сами мне об этом сказали! Вы сказали, что вас не поймут. Не понимают глупцы, а смеются над чужой бедой только плохие люди.
П.: Мысли о том, что мои слушатели глупцы или плохие люди, я в своей голове не имел!
Я: Конечно, не имели в сознании! Дело в том, что наша психика напоминает айсберг, где надводная часть — сознание, а подводная часть — бессознательное. Движение айсберга зависит не от ветров, дующих на поверхности, а от подводных течений. Наше поведение, да и судьба в большей степени зависят от бессознательного, чем от сознания. Вот и сейчас мы с вами пытаемся выяснить, какие неосознаваемые мысли управляют вашим поведением и вызывают чувство дискомфорта, которое может привести к болезни.
П.: Нет, доктор, я с вами категорически несогласен!
Я: Вот сейчас ваше бессознательное назвало меня глупцом!
П.: Ну, что вы, доктор! Я так много о вас наслышан, я был на ваших лекциях, именно их логика и убедительность привели меня сюда. Ведь я уже разуверился, что смогу избавиться от страхов! Я вас считаю умным и даже выдающимся человеком!
Я: Правильно, это на уровне сознания. Ваша реплика: «Я с вами категорически не согласен!» свидетельствует о том, что ваше бессознательное считает меня глупцом, но сознание как цензор пропустить это не может. Отсюда и ваш ответ. В социальном плане все нормально. Оскорбления как будто и нет.
П. (с некоторым недоумением): Я как-то никогда об этом не задумывался.
Я: Не страшно. Задумайтесь об этом сейчас. Я уже много лет занимаюсь этой проблемой и даже считаюсь знатоком. Вы сознательно пришли ко мне и, следовательно, на уровне сознания признаете этот факт. Если бы в вашем бессознательном не было мысли о том, что окружающие люди глупцы, а вы самый умный, то реплики «Я с вами категорически не согласен!» не было бы. Вслушайтесь еще раз: «Я с вами категорически не согласен!» Это означает примерно следующее: «Весь ваш опыт, все ваши знания — ерунда, и вы беретесь не за свое дело, Я в этом разобрался в течение доли секунды.
П. (с некоторым сомнением): Вроде бы убедительно, но как-то странно.
Я: Вот видите. Теперь мысль, что «Все кругом глупцы, а я самый умный» звучит уже глуше.
П.: А как бы я ответил, если бы этих крамольных мыслей у меня в голове не было?
Я: Вы бы сказали: «Доктор, я вас не понял! Объясните мне пожалуйста еще раз».
П. (с улыбкой облегчения): Понял! Да, действительно, в таком ответе звучит признание вашей квалификации и моей неосведомленности.
Я: Вот видите, две малоадаптивные мысли мы с вами из вашего бессознательного уже выкорчевали. Не позволяйте им снова туда пробраться. Ведь если мы разберемся, какие мысли в нашем бессознательном мешают нам жить, то будем знать, с чем бороться. Но вернемся к вашим страхам. Представьте себе, что вы выступили успешно. Как бы вы выступали в следующий раз? Точно так же?
П.: Да, конечно!
Я: Раз точно так же, два точно так же, три, четыре… Не кажется ли вам, что постоянный успех может привести к застою?
П.: Да, вы правы.
Я: Вот мы выявили еще одну малоадаптивную мысль, которая вызывает у вас страхи: «Я такой человек, что в каждом деле мне должен сопутствовать успех». А что будет в случае провала?
П.: Плохое самочувствие.
Я: Да, действительно, чувствовать себя вы будете неважно, но ведь у вас появится возможность проанализировать срыв и в следующий раз выступить успешней. Правильное отношение к ошибкам способствует личностному росту.
П.: Да, это правильно. Но надо мной могут смеяться!
Я: Правильно, могут. Но кто будет над вами смеяться? Умный будет смеяться?
П.: Нет
Я: Вы бы сами смеялись, если бы кто-нибудь провалился?
П.: Конечно, нет!
Я: Вот видите! Опять мы получили доказательство того, что ваше бессознательное плохо думает о людях! Но пойдем дальше. Вы провалились, и вас действительно кто-то поднял на смех. Но ведь не все. Но если бы вы не провалились, как бы вы узнали, что к вам плохо относятся? Вот еще одна польза провала! С его помощью вы сможете более верно оценить свое социальное окружение. Ведь только по поступкам мы узнаем человека! А теперь скажите, нет ли в вашем бессознательном такой мысли: «Я такой человек, что моя жизнь должна протекать без ошибок и огорчений! У меня все должно хорошо получаться! Мною должны быть все довольны, в том числе и глупцы!»

П.: Ну, что вы, доктор! Я человек скромный! Ой, а сейчас я, кажется, назвал вас сумасшедшим.
Я (с облегчением): Вот теперь у нас установилось полное взаимопонимание. Можно подвести итоги. У нас получился слоеный пирог из малоадативных мыслей. В самой глубине бессознательного — нечто вроде идей величия. А раз я великий человек, то те, кто ниже меня, могут принести вред. Такие мысли в сознание не допускаются. Идеи величия прикрываются страхом. Но и в одежде трусости человек чувствует себя плохо. Трусость на пути из бессознательного в сознание превращается в застенчивость. Застенчивость надевает на себя тогу скромности. А в такой одежде уже не стыдно показаться на людях.
П.: Так что же делать?
Я: Убрать идеи величия, ибо этот «гвоздь» проткнет в подметке любую прокладку: и трусость, и застенчивость, и скромность. Как только исчезнут неосознаваемые идеи переоценки значимости собственной личности, все остальные слои пирога исчезают сами. Если мною управляет мысль, что я в принципе такой же человек, как и другие, то, следовательно, осознаю, что без неудач не прожить. А раз от них нет возможности избавиться, их следует использовать. Свой неудачный доклад я проанализирую, приму меры, и в следующий раз выступление будет лучше. Застенчивость исчезнет. У меня не будет необходимости декларировать, что я скромный, как вы только что сделали.
П.: Так с вашей точки зрения, застенчивость — это плохое качество?
Я: Конечно! В народе давно говорят, что в тихом омуте черти водятся. Да и как я могу считать застенчивость положительным качеством, когда считаю ее одной из масок идей величия? А как врач я знаю, что многие болезни, в частности рак половых органов и прямой кишки из-за застенчивости больных принимают необратимый характер.
П.: А скромность?
Я: Каждый понимает ее по-своему. С моей точки зрения, скромность — это полное осознание человеком своих возможностей на сегодняшний день. Пушкин говорил, что он гений, и это было скромное заявление, так как соответствовало действительности. А теперь попробуйте избавиться от идей величия.
П.: А как?
Я: Не ставьте перед собой задачу успешно выступить, а поставьте цель определить, кто как к вам относится. Для этого следует постараться выступить плохо. А когда зал начнет смеяться над вами, ищите тех, кто к вам относится сочувственно. Это ваши будущие друзья. Если же вам не удастся провалить свое выступление, насладитесь успехом и постарайтесь провалиться в следующий раз. Помните, что для сильного человека что счастье, что несчастье — все равно.
П. (с улыбкой): Доктор, я все понял! Но у меня вопрос. А как возникли идеи величия и этот слоеный пирог? Ведь меня воспитывали в скромности и держали в строгости.
Я: Скажите, пожалуйста, когда вы были маленьким, не было ли у вашей мамы чрезмерной тревоги по поводу вашего здоровья, не было ли у нее страхов, что вас изобьют, изнасилуют? Не слишком ли она ограничивала ваши действия, т. е. уделяла вам слишком много внимания?
П.: Да, все это было.
Я: Если ребенка ставить в исключительные условия, то у него появляется неосознаваемое чувство собственной исключительности. Ведь только к великой личности нужен особый подход.

Через несколько таких сеансов больной начинает понимать, что смешно быть сосредоточенным на совершенно незнакомых людях. И действительно, ведь чаще всего мы до ужаса боимся водителей такси, официантов, продавцов, людей, которых мы видим, как правило, один раз в жизни. Я не хочу сказать, что с этой категорией лиц не следует вести себя вежливо. Но униженное поведение с ними мы компенсируем грубостью с близкими. И действительно, для того чтобы издеваться над человеком, нужно жениться на ней или выйти за него замуж, стать другом или начальником, а еще лучше — родить и воспитать. Я в таких случаях советую в общении с близкими применять одно правило: общайся со своими, как ты общаешься с малознакомыми людьми или с соседями. Получается неплохо.

В конечном итоге выясняется, что больные неврозом живут, сами того не осознавая, по следующим правилам:
1. Мне должен сопутствовать успех в любом деле.
2. Необходимо, чтобы меня принимали, любили и восхищались все люди и во все времена.
3. Если я не на вершине, то я в яме.
4. Прекрасно быть популярным, известным, ужасно быть непопулярным.
5. Если я сделал ошибку, то значит, я ничтожество.
6. Моя ценность как личности зависит от того, что люди думают обо мне.
7. Я не могу жить без любви. Если мои близкие (возлюбленная, родители, ребенок) меня не любят, это ужасно.
8. Если кто-нибудь не согласен со мной, это значит, что он не любит меня.
9. Если я не воспользуюсь каждым удобным случаем, чтобы продвинуться, то буду потом раскаиваться.

Подобные правила ведут к несчастью. Невозможно, чтобы личность все любили во все времена. Степень любви и отношений постоянно колеблется. А при таких правилах любое уменьшение любви рассматривается как ее исчезновение.Ошибка в оценке любой информации приводит к тому, что психическая травма бывает тяжелее, чем физическое повреждение.

Техника когнитивной психотерапии как раз и состоит в том, чтобы позиции больного были вскрыты, и в том, чтобы помочь больному решить, не приводят ли его мысли к саморазрушению. Короче говоря, больной должен на собственном опыте научиться понимать, что некоторые его жизненные концепции сделали его менее счастливым. Ему было бы лучше, если бы он руководствовался более реалистическими правилами. Но врач не постулирует свои концепции, а просто высказывает альтернативные правила. А принять их или нет, — это уже дело больного.

Вышеназванные правила приводят к нереальным желаниям, которые сводятся к следующим:
1. Всегда быть пределом великодушия, рассудительности, мужества, достоинства и бескорыстия.
2. Быть совершенным любовником, другом, отцом, учителем, студентом.
3. Уметь переживать любые лишения с хладнокровием.
4. Быть способным быстро разрешать каждую проблему.
5. Никогда не болеть, всегда быть счастливым и безмятежным.
6. Знать, предвидеть и понимать все.
7. Быть непринужденным, а также контролировать свои чувства.
8. Уметь отстаивать свои права и никогда никому не повредить.
9. Никогда не уставать.
10. Всегда быть на пике продуктивности.

Приемов когнитивной терапии много, но все они сводятся к раскрытию этих малоадаптивных правил и желаний. Преимущество данного метода заключается в том, что он помогает больному использовать его собственный опыт. Когда больной научится распознавать малоадаптивные сигналы, он начнет исправлять их автоматически.
К сожалению, у нас когнитивная терапия не находит должного рапространения. Я объясняю это тем, что для ее успешного применения необходимо неплохо знать логику. В том примере, который я привел выше, использован сократический диалог, а его применение затруднено, если врач не знаком с индуктивными умозаключениями и правилами исследования причины того или иного явления. Но некоторые приемы когнитивной терапии достаточно просты. Их я и привожу ниже.

Запланированная активность. Строится подробный активационный график, которому больной старается следовать.

Градуированное задание. Цель — дать больному достичь успеха. Его иногда называют «лечение успехом». Врач начинает с простого задания, которое он может определить, исходя из способностей больного. Затем постепенно задания усложняются.

Лечение удовольствием и мастерством. Больному предлагается делать пометки, когда у него что-то получилось или когда он испытал удовольствие. Цель — прорвать «слепоту» больного в ситуациях, когда он достигал успеха или получал удовлетворение.

Когнитивная переоценка. Этот прием использован в вышеприведенной беседе, во время которой больной иначе стал оценивать свою неудачу.

Сами когнитивисты считают, что когнитивная терапия отвечает всем требованиям, которые предъявляются к системе психотерапии. Она имеет свою теорию неврозов, использует достижения иных систем, имеет свои собственные технические приемы, легко осваивается врачами и понятна больным. На эту тему написаны монографии и учебники. Когнитивная терапия сейчас довольно часто используется в сочетании с другими методами, особенно часто — с поведенческой терапией.

Когнитивная терапия

Основная концепция

Когнитивная терапия создана Аароном Беком в 1960-х гг. В предисловии к известной монографии «Когнитивная терапия и эмоциональные расстройства» Бек заявляет о своем подходе как о принципиально новом, отличном от ведущих школ, посвятивших себя изучению и лечению эмоциональных нарушений – традиционной психиатрии, психоанализа и поведенческой терапии. Эти школы, несмотря на существенные различия, разделяют общее фундаментальное допущение: пациента терзают скрытые силы, над которыми он не властен. Традиционная психиатрия ищет биологические причины, такие как биохимические и неврологические аномалии, и использует лекарства и другие средства для ослабления эмоционального расстройства.

Психоанализ объясняет невроз подсознательными психологическими факторами: подсознательные элементы укрыты психологическими покровами, сквозь которые можно проникнуть лишь с помощью психоаналитических толкований. Поведенческая терапия рассматривает эмоциональное нарушение с точки зрения случайных условных реакций, возникших ранее в жизни пациента. Согласно бихевиористской теории, для устранения этих условных рефлексов недостаточно простого знания пациента о них или его желания – требуется выработка «условных контррефлексов» под руководством компетентного поведенческого терапевта.

Итак, представители этих трех ведущих школ утверждают, что источник расстройства пациента находится вне его сознания. Они мало обращают внимания на сознательные понятия, конкретные мысли и фантазии, то есть когниции. Новый подход – когнитивная терапия – полагает, что к эмоциональным расстройствам можно подойти совершенно другим путем: ключ к пониманию и решению психологических проблем находится в сознании пациентов.

Когнитивная терапия предполагает, что проблемы пациента вытекают главным образом из неких искажений реальности, основанных на ошибочных предпосылках и допущениях. Эти неправильные представления возникают в результате неправильного научения в процессе познавательного, или когнитивного, развития личности. Отсюда легко вывести формулу лечения: терапевт помогает пациенту отыскать искажения в мышлении и научиться альтернативным, более реалистическим способам восприятия своего опыта.

Когнитивный подход к эмоциональным расстройствам изменяет отношение человека к самому себе и своим проблемам. Отказавшись от представлений о себе как о беспомощном порождении биохимических реакций, слепых импульсов или автоматических рефлексов, человек получает возможность увидеть в себе существо, склонное рождать ошибочные идеи, но и способное отучиться от них или исправить их. Только определив и исправив ошибки мышления, он может создать для себя жизнь с более высоким уровнем самоосуществления.

Главная концепция когнитивной терапии состоит в том, что решающим фактором для выживания организма является переработка информации. Мы не смогли бы выжить, если бы у нас не было функционального аппарата для приема информации из окружающей среды, синтезирования ее и планирования действий на основе этого синтеза.

При различных психопатологических состояниях (тревога, депрессия, мания, параноидное состояние, обсессивно-компульсивный невроз и др.) на переработку информации оказывает влияние систематическое предубеждение. Это предубеждение специфично для различных психопатологических расстройств. Другими словами, мышление пациентов тенденциозно. Так, депрессивный пациент из информации, предоставляемой окружающей средой, выборочно синтезирует темы потери или поражения. А у тревожного пациента имеется сдвиг в направлении тем опасности.

Этим когнитивным сдвигам способствуют специфические позиции, которые располагают людей в определенных жизненных ситуациях тенденциозно интерпретировать свой опыт. Например, человек, для которого идея возможности внезапной смерти имеет особое значение, может, пережив угрожающий жизни эпизод, начать интерпретировать нормальные телесные ощущения как сигналы наступающей смерти, и тогда у него разовьются приступы тревоги.

Когнитивный сдвиг можно по аналогии представить как компьютерную программу. Каждое расстройство имеет свою специфическую программу. Программа диктует вид вводимой информации, определяет способ переработки информации и результирующее поведение. При тревожных расстройствах, например, активируется «программа выживания»: индивид из потока информации выбирает «сигналы опасности» и блокирует «сигналы безопасности». Результирующее поведение будет состоять в том, что он будет чрезмерно реагировать на относительно незначительные стимулы как на сильную угрозу и будет отвечать избеганием.

Активированная программа ответственна за когнитивный сдвиг в переработке информации. Нормальная программа правильно отобранных и проинтерпретированных данных заменяется «тревожной программой», «депрессивной программой», «панической программой» и т. д. Когда это случается, индивид испытывает симптомы тревоги, депрессии или паники.

Стратегии и техники когнитивной терапии предназначены для дезактивации таких дезадаптивных программ, для сдвига аппарата переработки информации (когнитивного аппарата) в более нейтральное положение.

У каждого человека в когнитивном функционировании имеется свое слабое место – «когнитивная уязвимость», которая располагает его к психологическому стрессу. Эти «уязвимости» относятся к структуре личности.

Личность формируется схемами, или когнитивными структурами, которые представляют собой базальные убеждения (позиции). Эти схемы начинают формироваться в детстве на основе личного опыта и идентификации со значимыми другими. Люди формируют концепции о себе, других, о том, как функционирует мир. Эти концепции подкрепляются дальнейшим опытом научения и, в свою очередь, влияют на формирование других убеждений, ценностей и позиций.

Схемы могут быть адаптивными или дисфункциональными. Схемы являются устойчивыми когнитивными структурами, которые становятся активными, когда включаются специфическими стимулами, стрессорами или обстоятельствами.

У пациентов с пограничными личностными расстройствами имеются так называемые ранние негативные схемы, ранние негативные ядерные убеждения. Например, «со мной происходит что-то неладное», «люди должны поддерживать меня и не должны критиковать, не соглашаться со мной или неправильно понимать меня». При наличии таких убеждений у этих людей легко возникают эмоциональные расстройства.

Другое частое убеждение было названо Беком «условным предположением». Такие предположения, или позиции, начинаются с «если». Два условных предположения, часто отмечаемых у пациентов, склонных к депрессии: «Если я не добьюсь успеха во всем, что я делаю, никто не будет уважать меня»; «Если человек не любит меня, значит, я недостоин любви». Такие люди могут функционировать относительно хорошо до тех пор, пока не испытают поражения или отвержения. После этого они начинают считать, что никто не уважает их или что они недостойны любви. В большинстве случаев такие убеждения можно рассеять в краткосрочной терапии, однако если они составляют ядро убеждений, то требуется более длительное лечение.

Когнитивные модели эмоциональных и личностных расстройств

Когнитивная модель депрессии. А. Бек описывает когнитивную триаду при депрессии.

1. Негативное представление о себе. Депрессивный индивид воспринимает себя как неприспособленного, никчемного, отверженного.

2. Негативный взгляд на мир. Депрессивный индивид убежден в том, что мир предъявляет чрезмерные требования к человеку и воздвигает непреодолимые барьеры на пути к достижению целей. Мир лишен удовольствия и удовлетворения.

3. Нигилистический взгляд на будущее. Депрессивный индивид убежден в том, что переживаемые им трудности непреодолимы. Эта безнадежность нередко приводит его к суицидным мыслям.

Когнитивная модель тревожных расстройств. В мышлении тревожного пациента доминируют темы опасности, то есть он предполагает события, которые окажутся пагубными для него, для его семьи, для его имущества и для других ценностей.

Восприятие опасности тревожным пациентом основано на ложных предположениях или оно чрезмерно, в то время как нормальная реакция основана на более точной оценке риска и размеров опасности. Кроме того, нормальные индивиды могут контролировать свое неправильное восприятие, используя логику и очевидность. Тревожные индивиды испытывают трудность в распознавании сигналов безопасности и других свидетельств, которые уменьшают угрозу опасности. Таким образом, в случаях тревоги когнитивное содержание вращается вокруг темы опасности и индивид склонен преувеличивать вероятность вреда и уменьшать свою способность к совладанию.

Мания. Предубежденное мышление маниакального пациента противоположно депрессивному. Такие индивиды избирательно воспринимают преимущества всякого жизненного опыта, блокируя негативный опыт или интерпретируя его как позитивный и нереалистично, ожидая благоприятных результатов. Преувеличение способностей, достоинств и достижений приводит к чувству эйфории. Постоянная стимуляция, идущая от завышенной самооценки и чрезмерно оптимистических ожиданий, обеспечивает огромные источники энергии и вовлекает маниакального индивида в постоянную деятельность, направленную на достижение цели.

Когнитивная модель панического расстройства. Пациенты с паническим расстройством склонны рассматривать любой необъяснимый симптом или ощущение как признак неминуемой катастрофы. Главной чертой людей с паническими реакциями является наличие убеждения в том, что их витальные системы – кардиоваскулярная, респираторная, центральная нервная – потерпят крах. Из-за своего страха они постоянно прислушиваются к внутренним ощущениям и поэтому замечают и преувеличивают ощущения, которые проходят незамеченными у других людей.

Пациенты с паническими расстройствами имеют специфический когнитивный дефицит: они не способны реалистически воспринимать свои ощущения и катастрофически их интерпретируют.

Пациенты, у которых был один или несколько приступов паники в конкретной ситуации, начинают избегать этих ситуаций. Предчувствие такого приступа запускает множество вегетативных симптомов, которые затем неправильно интерпретируются как признаки неминуемого несчастья (сердечного приступа, потери сознания, удушья), что может привести к полному разворачиванию панического приступа. У пациентов с паническим расстройством часто развивается агорафобия. Они в конце концов не покидают своего дома или так ограничивают свою деятельность, что не могут отходить далеко от дома и нуждаются в сопровождаемом.

Когнитивная модель фобии. При фобиях имеется предчувствие физического или психологического ущерба в специфических ситуациях. Если пациент в состоянии избежать подобной ситуации, он не ощутит угрозы и сохранит спокойствие. Если же он попадет в такую ситуацию, то почувствует субъективные и физиологические симптомы тревоги.

Страх перед отдельными ситуациями основан на преувеличенном представлении пациента об особых пагубных свойствах этих ситуаций. Так, пациент с фобией тоннелей испытывает страх перед крушением в тоннеле и собственной смертью от удушья; другого пациента будет ужасать возможность наступления острого, смертельно опасного заболевания, если ему вовремя не окажут помощь.

При оценочных фобиях имеется страх неудачи в социальных ситуациях, на экзамене или в публичном выступлении. Поведенческие и физиологические реакции на потенциальную «опасность» (отвержение, недооценка, неудача) могут мешать функционированию пациента до такой степени, что способны вызывать как раз то, чего боится пациент.

Когнитивная модель параноидных состояний. Параноидный индивид приписывает другим людям предубедительное отношение к себе. Другие люди преднамеренно оскорбляют, вмешиваются, критикуют. В отличие от депрессивных пациентов, которые считают, что предполагаемые оскорбления или отвержение справедливы, параноидные пациенты считают, что другие третируют их несправедливо.

В отличие от депрессивных пациентов параноидные не отличаются низкой самооценкой. Они больше озабочены несправедливостью предполагаемых нападок и вторжений, чем действительными потерями.

Когнитивная модель обсессий и компульсий. Пациенты с обсессиями подвергают сомнению ситуации, которые большинством людей считаются безопасными. Сомнение обычно касается ситуаций, которые являются потенциально опасными.

Обсессивные пациенты постоянно сомневаются, совершили ли они действие, необходимое для безопасности (например, выключили ли газовую плиту, заперли ли на ночь дверь, они могут бояться микробов). Никакое разубеждение не устраняет страха.

Главная их черта – чувство ответственности и убеждение, что они ответственны за совершение действия, которое может повредить им и их близким.

Компульсивные пациенты предпринимают попытки уменьшить чрезмерные сомнения, выполняя ритуалы, предназначенные для нейтрализации и предупреждения несчастья. Компульсивное мытье рук, например, основывается на убеждении пациента, что он не устранил всю грязь со своего тела.

Когнитивная модель истерии. При истерии пациент убежден, что у него имеется соматическое расстройство. Так как воображаемое расстройство не смертельно, он склонен принимать его без особой тревоги. Пациенты, страдающие фобией, по существу являются «сенсорными фантастами», то есть они воображают себе какую-то болезнь, а затем испытывают сенсорное ощущение как доказательство, подтверждающее наличие этой болезни. Пациент, как правило, ощущает сенсорные или моторные аномалии, которые соответствуют его ошибочному представлению об органической патологии.

Когнитивная модель нервной анорексии. Нервная анорексия и булимия представляют констелляции дезадаптивных убеждений, которые вращаются вокруг одного центрального предположения: «Вес и форма моего тела определяют мою ценность и мою социальную приемлемость». Вокруг этого предположения вращаются, например, такие убеждения: «Я буду безобразной, если буду больше весить», «Единственная вещь в моей жизни, которую я могу контролировать, – это мой вес» и «Если я не буду голодать, я начну полнеть – а это катастрофа!».

Пациенты с нервной анорексией обнаруживают типичное искажение в переработке информации. Они неправильно интерпретируют симптомы наполнения желудка после приема пищи как признаки того, что они полнеют. Кроме того, они неправильно воспринимают свой образ в зеркале или на фотографии как более объемный, чем есть на самом деле.

Когнитивная модель расстройств личности. В основе нарушенной личности лежит генетическая предрасположенность и полученный опыт научения. Каждое нарушение личности характеризуется базисным убеждением и соответствующей поведенческой стратегией (А. Бек и коллеги). Описание базисных убеждений (схем) и поведенческих стратегий при различных типах нарушений личности приводится в табл. 8.1.

При каждом расстройстве личности можно обнаружить как чрезмерно развитые, так и слоборазвитые стратегии. Например, при параноидном расстройстве недоверие является чрезмерно развитой стратегией, а доверие – слаборазвитой. Дисфункциональные схемы, характерные для нарушений личности, являются чрезвычайно стойкими, поэтому когнитивное реструктурирование занимает у этих пациентов больше времени и предполагает более глубокое исследование происхождения схем, чем у пациентов с эмоциональными нарушениями.

Таблица 8.1. Базисные убеждения и соответствующие им поведенческие стратегии при различных типах нарушений личности

Теория когнитивной терапии

В терапевтическом изменении взаимодействуют когнитивный, эмоциональный и поведенческий каналы, однако когнитивная терапия подчеркивает ведущую роль когниций в вызывании и поддержании терапевтических изменений.

Когнитивные изменения происходят на трех уровнях: 1) в произвольном мышлении; 2) в непрерывном, или автоматическом, мышлении; 3) в предположениях (убеждениях). Каждый уровень отличается от предыдущего своей доступностью для анализа и стабильностью.

Наиболее доступны для анализа и наименее стабильны – произвольные мысли, потому что их можно вызвать по желанию и они временны. На следующем уровне – автоматические мысли, которые появляются спонтанно и предшествуют эмоциональным и поведенческим реакциям. Эти автоматические мысли более стабильны и менее доступны, чем произвольные мысли, но можно научить пациентов распознавать их и контролировать. Автоматические мысли возникают на основе предположений (убеждений), которые составляют третий уровень. Убеждения могут быть очень стабильными и не осознаваться пациентами. Терапия стремится к идентификации этих предположений и противодействию их эффектам.

Рассмотрим подробнее автоматические мысли и лежащие в их основе предположения (убеждения).

Автоматические мысли – это мысли, которые появляются спонтанно и приводятся в движение обстоятельствами. Эти мысли выступают между событием или стимулом и эмоциональными и поведенческими реакциями индивида.

А. Бек приводит следующий пример из клинической практики. Женщина, вышедшая на улицу, неожиданно осознает, что оказалась в трех кварталах от дома, и ей сразу же становится плохо. Различные школы психотерапии по-разному объясняют эту загадочную реакцию.

Психоанализ, например, объясняет слабость, которую испытывает женщина, удалившись от дома, с позиции подсознательного значения: нахождение на улице пробуждает подавленное желание вроде желания быть соблазненной или изнасилованной. Это желание порождает тревогу из-за связанного с ним запрета.

Бихевиористы, применяя условно-рефлекторную модель эмоций для объяснения тревоги, приведут причины другого рода. Они предположат, что некогда в своей жизни женщина столкнулась с действительно опасной ситуацией, отдалившись от дома. У нее возник условный рефлекс реагировать на безобидный раздражитель на том же уровне тревоги, который бы у нее появился перед лицом настоящей опасности.

Когнитивный подход предлагает иную трактовку. У человека между возбуждающим событием и эмоциональными последствиями мелькает ряд мыслей. Если пациентка в нашем примере в силах заполнить разрыв между возбуждающим событием и эмоциональной реакцией, то загадка этой реакции становится понятной.

Непосредственно до возникновения тревоги перед женщиной прошла следующая вереница мыслей: «Я далеко отошла от дома. Если теперь со мной что-нибудь случится, я не доберусь до дома, где мне смогут оказать помощь. Если я упаду здесь на улице, люди просто пройдут мимо – они меня не знают. Никто мне не поможет». Цепь рассуждений, ведущих к тревоге, включила ряд мыслей об опасности.

Пациенты не осознают полностью этих автоматических мыслей. До тех пор пока пациента не научат сосредоточиваться на автоматических мыслях, они по большей части проскальзывают незамеченными.

Автоматические мысли, о которых сообщают пациенты, имеют ряд общих характеристик. Они конкретны и раздельны, возникают в стенографическом виде. Кроме того, они не являются результатом обдумывания, рассуждения или рефлексии. Здесь отсутствует логическая последовательность этапов как при мышлении, ориентированном на цель, или при решении задачи. Мысли просто «приходят», словно рефлекторно. Они относительно автономны, то есть пациент не прилагает усилий, чтобы их вызвать, и их сложно «выключить», особенно в тяжелых случаях.

Автоматические мысли воспринимаются как правдоподобные. Пациенты воспринимают их как бесспорные, не проверяя их логичности или реалистичности. Несомненно, что многие из этих мыслей реалистичны. Однако пациент часто склонен верить в нереалистичные мысли, даже если сделал вывод об их необоснованности при обсуждении с терапевтом. То, сколько раз внешний опыт опровергал эти мысли, значения не имеет, они непрерывно возникают у пациента вплоть до его выздоровления.

Предположения или убеждения. Автоматические мысли, как отмечалось, возникают на основе предположений или убеждений. Бек называет эти когниции также «правилами». В качестве синонимов он употребляет также такие определения, как «позиции», «идеи», «концепции» и «конструкции».

Некоторые убеждения людей имеют дисфункциональный характер. Вот пример позиции, которой придерживаются многие люди: «Я никогда не буду счастливым, если не стану знаменитым». Люди, которые подчиняются этому правилу, постоянно находятся в действии: стремятся к престижу, популярности, власти. Рабское следование этому правилу служит помехой для других целей вроде разумной, здоровой, спокойной жизни, сохранения приятных отношений с другими людьми.

Некоторые люди впадают в депрессию, делая акцент на этих правилах. Последовательность такова: сначала человек считает, что не приближается к какой-то призрачной цели, например к славе. Из этого следует ряд выводов: «Раз я не стал знаменитым, значит, потерпел неудачу… я не добился единственной вещи, которая по-настоящему что-то стоит… я неудачник… продолжать бессмысленно. С таким же успехом можно покончить с собой». Но если пациент проверит начальную посылку, то заметит, что не принял во внимание другие виды удовлетворения, кроме славы. Он также начнет понимать, насколько он себе повредил, определяя свое счастье на языке славы. Также уязвимы в отношении депрессии и люди, которые определяют свое счастье исключительно в аспекте любви со стороны отдельного человека или группы людей.

Бек перечисляет некоторые из позиций, предрасполагающих человека к чрезмерной печали или депрессии:

1. Для того чтобы быть счастливым, меня должны всегда и все принимать (я должен вызывать любовь и восхищение).

2. Для того чтобы быть счастливым, мне необходимо достигнуть успехов в любом своем предприятии.

3. Если я не на вершине, значит, я провалился.

4. Прекрасно быть популярным, знаменитым, богатым; ужасно быть непопулярным, посредственным.

5. Если я совершаю ошибку, значит, я неспособный человек.

6. Мое значение как человека зависит от того, что другие думают обо мне.

7. Я не могу жить без любви. Если моя жена (возлюбленная, родители, дети) не любят меня, то я ничего не стою.

8. Если кто-то не согласен со мной, то я ничего не стою.

9. Если я не воспользуюсь любой возможностью продвинуться, я об этом пожалею.

Правила (убеждения), подобные перечисленным, с большой вероятностью приведут к страданию. Человек не может всегда вызывать любовь у всех своих знакомых. Уровень любви и приятия испытывает значительные колебания, однако правила сформулированы таким образом, что любое уменьшение любви рассматривается как неприятие.

Можно выделить три основные группы дисфункциональных убеждений. В первую группу входят убеждения, связанные с принятием (например: «У меня есть изъян, поэтому я нежеланный»); во вторую группу входят убеждения, связанные с компетентностью (например: «Я – неполноценный»); в третью группу входят убеждения, связанные с контролем (например: «Я не могу осуществлять контроль»).

Когнитивные искажения

Когнитивные искажения – это систематические ошибки в суждениях. Они возникают на основе дисфункциональных убеждений, внедренных в когнитивные схемы, и легко обнаруживаются при анализе автоматических мыслей.

Персонализация. Это склонность интерпретировать события в аспекте личных значений. Процесс персонализации лучше всего проиллюстрировать на крайних примерах, касающихся пациентов-психотиков. Пациент, страдающий параноидной шизофренией, считал, что образы, которые он видит на телевизионном экране, непосредственно с ним разговаривают, и он им отвечал. Депрессивный психотик, услышав об эпидемии в далекой стране, начал упрекать себя в том, что вызвал ее. Женщина, страдающая манией, была убеждена, выходя на улицу, что все прохожие мужчины в нее влюблены. Пациенты-психотики постоянно трактуют события, с ними совершенно несвязанные, так, словно сами вызвали эти события или словно события направлены против них лично.

Более мягкие формы персонализации обнаруживаются у невротических пациентов. У них наблюдается склонность к переоценке степени, в которой события связаны с ними. Они также чрезмерно поглощены личными значениями отдельных происшествий. Депрессивный невротик, увидев хмурый взгляд прохожего, думает: «Он чувствует ко мне отвращение». Хотя и может оказаться, что в данном случае мнение пациента является верным, ошибка его заключается в представлении, что любая гримаса, замеченная им у окружающих, свидетельствует об отвращении к нему. Он переоценивает как частоту, так и степень отрицательных чувств, которые вызывает у других людей.

Дихотомическое мышление. Пациент-невротик склонен мыслить крайностями в ситуациях, бьющих его по чувствительным местам, например по самооценке – при депрессии, по вероятности подвергнуться опасности – при тревожном неврозе. События обозначаются как черные или белые, хорошие или плохие, прекрасные или ужасные. Такое свойство было названо «дихотомическим мышлением» или «биполярным мышлением». Например, студент думает: «Если я не сдам экзамен на пятерку, я – неудачник».

Избирательная абстракция. Это концептуализация ситуации на основе детали, извлеченной из контекста, при игнорировании другой информации. Например, на шумной вечеринке парень начинает ревновать свою девушку, которая склонила голову к другому, чтобы лучше его расслышать.

Произвольные умозаключения. Бездоказательные или даже противоречащие очевидным фактам умозаключения. Примером может служить работающая мать, которая в конце тяжелого дня заключает: «Я ужасная мать!».

Сверхобобщение. Это неоправданное обобщение на основании единичного случая. Например, ребенок делает одну-единственную ошибку, но думает: «Я все делаю неправильно!» Или женщина заключает после обескураживающего свидания: «Все мужчины одинаковы. Меня всегда будут отвергать».

Преувеличение (драматизация, катастрофизация). Катастрофизация – это преувеличение последствий каких-либо событий. Примерами могут служить такие предположения пациентов: «Будет ужасно, если кто-то будет плохого мнения обо мне», «Если я буду нервничать на экзамене, это будет ужасно!».

Цели и основные стратегии когнитивной терапии

Целями когнитивной терапии являются: исправление ошибочной переработки информации и помощь пациентам в модификации убеждений, которые поддерживают неадаптивное поведение и эмоции. Когнитивная терапия вначале нацелена на снятие симптома, включая проблемное поведение и логические искажения, но ее конечной целью является устранение систематических предубеждений в мышлении.

Когнитиваная терапия рассматривает убеждения пациента как гипотезы, которые можно проверить с помощью поведенческого эксперимента; поведенческий эксперимент – это проверка искаженных убеждений или страхов в ситуациях реальной жизни. Когнитивный терапевт не говорит пациенту, что его убеждения иррациональны или неправильны или что ему необходимо принять убеждения терапевта. Вместо этого терапевт задает вопросы для извлечения информации о значении, функции и последствиях убеждений пациента, а затем пациент решает, отвергать, модифицировать или сохранять ему свои убеждения, предварительно осознав их эмоциональные и поведенческие последствия.

Когнитивная терапия предназначена для того, чтобы научить пациентов:

а) контролировать дисфункциональные (иррациональные) автоматические мысли;

б) осознавать связи между когнициями, аффектами и поведением;

в) изучать аргументы за и против дисфункциональных автоматических мыслей;

г) заменять дисфункциональные автоматические мысли на более реалистические интерпретации;

д) идентифицировать и изменять убеждения, которые предрасполагают к искажению опыта.

Для решения этих задач в когнитивной терапии используются когнитивные и поведенческие техники.

А. Бек формулирует три основные стратегии когнитивной терапии: эмпиризм сотрудничества, сократовский диалог и направляемое открытие.

Эмпиризм сотрудничества заключается в том, что терапевт и пациент являются сотрудниками в исследовании фактов, которые подкрепляют или опровергают когниции пациента. Как и при научном исследовании, интерпретации или предположения рассматриваются в качестве гипотез, нуждающихся в проверке.

Эмпирические доказательства используются для определения того, служат ли данные когниции какой-либо полезной цели. Исходные умозаключения подвергаются логическому анализу. Мышление, основанное на предубеждениях, станет очевидным для пациента, когда он осознает альтернативные источники информации. Этот процесс является партнерским между пациентом и терапевтом.

Сократовский диалог. Беседа является главным терапевтическим инструментом в когнитивной терапии, при этом широко используется сократовский тип диалога. Терапевт тщательно составляет вопросы для обеспечения нового научения. Цели этих вопросов сводятся к следующему: 1) прояснить или определить проблемы; 2) помочь пациенту идентифицировать мысли, образы, предположения; 3) изучить значения событий для пациента; 4) оценить последствия поддержания неадаптивных мыслей и поведения.

Напомним, что сущность сократовского диалога состоит в том, что пациент приходит к логическим заключениям на основе вопросов, которые ставит терапевт. Вопросы не используются для того, чтобы «поймать» пациента в ловушку, подвести его к неизбежному выводу; они ставятся так, чтобы пациент мог посмотреть на свои предположения объективно, не прибегая к защите.

Направляемое открытие. Посредством направляемого открытия пациент модифицирует неадаптивные убеждения и предположения. Терапевт служит «проводником»: он проясняет проблемное поведение и логические ошибки, создавая новый опыт посредством поведенческих экспериментов. Этот опыт ведет к приобретению новых умений и взглядов. С помощью когнитивных и поведенческих методов пациент открывает адаптивные способы мышления и поведения. Пациент научается исправлять ошибочную когнитивную переработку информации, так что в конце концов он становится независимым от терапевта. Направляемое открытие подразумевает, что терапевт не призывает пациента принять новый набор убеждений; терапевт поощряет пациента использовать информацию, факты и возможности для формирования реалистического взгляда.

Когнитивные техники

Когнитивные техники используются, во-первых, для идентификации и последующей коррекции автоматических мыслей, во-вторых, для идентификации неадаптивных предположений (убеждений) и исследования их обоснованности.

Идентификация автоматических мыслей. Для идентификации автоматических мыслей применяется метод под названием заполнение пустоты. Процедура объясняется пациенту с помощью последовательности А, В, С: А – это возбуждающее событие; С – чрезмерная, неадекватная «условная реакция»; В – это пустота в сознании пациента, которая при заполнении ее самим пациентом служит мостом между А и С. Терапевтической задачей становится заполнение пустоты через элементы системы убеждений пациента. Например, один пациент описал такую последовательность: А – встреча со старым другом, С – печаль. Далее пациент сумел постепенно восстановить событие и вспомнить мысли, которые возникли в промежутке. Встреча со старым другом вывала такую цепочку мыслей (В): «Если я поздороваюсь с ним, он, возможно, меня не вспомнит… Прошло столько времени, у нас нет ничего общего… Он может осадить меня… Встреча не будет похожа на прежние». Эти мысли вызвали чувство печали.

Метод заполнения пустоты может оказать большую помощь пациентам, расстройство у которых выражается в чрезмерном чувстве стыда, тревоги, гнева или печали в межличностных ситуациях. Например, один студент избегал общественных собраний из-за необъяснимого чувства стыда, тревоги и печали. После обучения распознаванию и записи своих когниций он сообщил, что в социальных ситуациях у него возникают такие мысли: «Никто не захочет со мной разговаривать… все думают, что я выгляжу жалким… я просто не приспособлен к обществу». После этих мыслей у него появились униженность, чувства тревоги и печали и возникло сильное желание убежать.

Когнитивная сфера включает помимо мыслей образы. Некоторым пациентам легче сообщать о живых образах, чем о мыслях. Так часто бывает с тревожными пациентами. В одном исследовании было показано, что 90 % тревожных пациентов сообщали о зрительных образах, предшествующих тревожному эпизоду. Женщина, боявшаяся ходить в одиночестве, видела картины сердечного приступа, смерти на улице, после чего испытывала острую тревогу. Другая женщина, ощущавшая волну тревоги при переезде через мост, признала, что тревоге предшествовали картинные образы вылетающей за ограждение машины. Сбор информации об образах, следовательно, является еще одним способом понимания концептуальных систем.

Автоматические мысли проверяются с помощью прямого доказательства или логического анализа. Доказательство можно получить из прошлых или настоящих обстоятельств. Доказательства могут быть также получены из результатов поведенческих экспериментов. Такие эксперименты дают возможность пациенту опровергнуть прежнее убеждение. Например, если человек убежден в том, что не может вступать в контакты с другими людьми, то он может попытаться заговорить с малознакомыми ему людьми. Эмпирическая природа поведенческих экспериментов дает возможность пациентам мыслить более объективно.

Исследование мыслей пациента может вести к когнитивному изменению. Беседа может открыть логическую непоследовательность, противоречивость и другие ошибки в мышлении. Идентификация и категоризация когнитивных искажений сами по себе полезны, так как пациенты обнаруживают ошибки, которые они затем могут исправлять.

Когнитивные техники, как уже указывалось, используются также для идентификации и исследования неадаптивных предположений (убеждений), которые обычно намного менее доступны пациентам, чем автоматические мысли. Лишь некоторые пациенты способны сформулировать свои убеждения, большинство же испытывает затруднение. Убеждения служат темами для автоматических мыслей. Терапевт может предложить пациенту извлечь правила, лежащие в основе его автоматических мыслей. Терапевт может также сделать предположение на основании этих данных и представить свои предположения пациенту для подтверждения. Пациенты имеют право не соглашаться с терапевтом и находить более точные формулировки своих убеждений.

Если предположение (убеждение) идентифицировано, то оно открыто для модификации, что осуществляется несколькими способами: а) можно спросить у пациента, является ли убеждение разумным, б) попросить пациента привести доводы «за» и «против» сохранения этого убеждения, в) предоставить доказательство, факты, противоречащие этому убеждению, то есть опровергнуть его.

Коррекция автоматических мыслей включает декатастрофизацию, реатрибуцию, переформулирование и децентрализацию.

Декатастрофизация. Мы уже говорили, что катастрофизация – это преувеличение последствий негативных событий. Большинство проблем у пациентов возникает в контексте межличностных отношений. Наиболее распространенным предубеждением тревожных людей является следующее: «Ужасно, если кто-то будет плохого мнения обо мне». Пациенты обычно больше всего боятся низкой оценки со стороны сверстников, соучеников, сотрудников или друзей. Однако многие пациенты еще больше боятся перспективы показаться смешным незнакомым людям. Они с тревогой предчувствуют реакции со стороны продавцов в магазине, официантов, таксистов, пассажиров автобуса или прохожих на улице.

Человека может страшить ситуация, при которой он окажется, по его мнению, уязвимым перед критикой других людей. Он чувствителен к ситуациям, в которых способен проявить некую «слабость» или «промах». Он часто боится неодобрения за то, что не похож на других. У пациента существует смутное представление о том, что отрицание или критика каким-то образом наносят ущерб его Я-образу.

Декатастрофизация, или, как ее еще называют, техника «что если», предназначена для исследования действительных, фактических событий и последствий, которые в представлении пациента наносят ему психологический ущерб и вызывают чувство тревоги. Эта техника помогает пациентам подготовиться к последствиям, сопряженным со страхом. Она полезна для уменьшения избегания.

А. Бек приводит следующий пример использования декатастрофизации у студента, который становился заторможенным в различных ситуациях, требующих отстаивания своего Я, например спросить дорогу у незнакомого человека, проверить кассовый дубликат своего счета, отказаться от чьей-либо просьбы, попросить кого-либо об одолжении, выступить перед аудиторией.

Пациент. Мне нужно завтра выступить перед своей группой, и я перепуган до смерти.

Терапевт. Чего же вы боитесь?

Пациент. Мне кажется, я буду выглядеть дураком.

Терапевт. Предположим, вы действительно будете выглядеть дураком. Что в этом плохого? Пациент. Я этого не переживу.

Терапевт. Но послушайте, предположим, они будут смеяться над вами. Неужели вы от этого умрете? Пациент. Конечно, нет.

Терапевт. Предположим, они решат, что вы – наихудший из всех существовавших ораторов… Разрушит ли это вашу будущую карьеру?

Пациент. Нет… Но неплохо быть хорошим оратором.

Терапевт. Конечно, неплохо. Но если вы потерпите неудачу, неужели родители или жена отрекутся от вас?

Пациент. Нет… они отнесутся с сочувствием.

Терапевт. Так что же в этом самое ужасное?

Пациент. Я буду плохо чувствовать себя.

Терапевт. И долго вы себя будете плохо чувствовать?

Пациент. День или два.

Терапевт. А затем?

Пациент. Затем все придет в порядок.

Терапевт. Вы боитесь, что на карту поставлена ваша судьба.

Пациент. Верно. У меня такое ощущение, что на карту поставлено все мое будущее.

Терапевт. Итак, где-то по дороге ваше мышление дает сбой… и вы склонны рассматривать любую неудачу, словно это конец света… Вам нужно на самом деле обозначить свои неудачи как неуспехи в достижении цели, а не как страшное бедствие. Вам нужно начать оспаривать свои ложные посылки.

На следующем сеансе – после того как пациент произнес речь, которая, как он и предчувствовал, оказалась несколько расстроенной вследствие его страхов – были рассмотрены его представления о неудаче.

Терапевт. Как вы себя сейчас чувствуете?

Пациент. Я чувствую себя лучше… но был разбит в течение нескольких дней.

Терапевт. Что вы теперь думаете о своем мнении, что нескладная речь – это катастрофа?

Пациент. Конечно, это не катастрофа. Это неприятно, но я переживу.

Далее была проведена работа с пациентом по изменению его представления о неудаче как катастрофе. Перед следующим выступлением через неделю у него было гораздо меньше тревожных предчувствий, и во время выступления он ощущал меньший дискомфорт. На очередном сеансе пациент полностью согласился с тем, что придавал слишком большое значение реакциям своих товарищей. Произошел следующий разговор.

Пациент. Во время последнего выступления я чувствовал себя гораздо лучше… Мне кажется, это дело опыта.

Терапевт. Возник ли у вас хоть какой-то проблеск осознания того, что чаще всего не так уж важно, что люди думают о вас?

Пациент. Если я собираюсь стать врачом, мне необходимо производить хорошее впечатление на своих пациентов.

Терапевт. Плохой вы врач или хороший, зависит от того, насколько хорошо вы диагностируете и лечите своих пациентов, а не от того, насколько успешно вы выступаете перед публикой.

Пациент. Ладно… я знаю, что с пациентами у меня все в порядке, и мне кажется, что именно это главное.

Заключительная часть лечения была посвящена рассмотрению тех неадаптивных убеждений пациента, которые вызывали дискомфорт в других ситуациях. Пациент сообщил о новой позиции, к которой пришел: «Я теперь вижу, насколько смешно тревожиться по поводу реакции совершенно незнакомых людей. Я никогда их больше не увижу. Поэтому, какая разница, что они обо мне подумают?».

Реатрибуция. Это техники, которые проверяют правильность автоматических мыслей и убеждений, рассматривая альтернативные причины событий. Реатрибуция особенно полезна в тех случаях, когда пациенты воспринимают себя как причину событий (явление персонализации) или, при отсутствии доказательств, приписывают причину события другому человеку или какому-то единственному фактору. Техники реатрибуции предполагают проверку реальности и исследование всех факторов, которые повлияли на возникновение ситуации.

Переформулирование. Эта техника предназначена для мобилизации человека, который считает, что проблема не контролируется им. Например, одинокому человеку, который думает: «Никто не обращает на меня внимания», рекомендуется по-новому сформулировать проблему: «Мне нужно протянуть руку другим людям, чтобы обо мне позаботились». При формулировании проблемы по-новому необходимо предусмотреть, чтобы она получила более конкретное и специфичное звучание; кроме того, она должна быть обозначена с точки зрения поведения пациента.

Децентрализация. При различных психологических расстройствах – тревоге, депрессии, параноидных состояниях – главное искажение мышления проистекает из склонности пациента персонифицировать события, которые не имеют к нему отношения. Метод освобождения пациента от свойства видеть в себе точку сосредоточения всех событий называется децентрализацией. Для проверки искаженных убеждений пациентов предлагаются поведенческие эксперименты. Например, один студент, который предпочитал молчать на занятиях, считал, что его товарищи постоянно наблюдают за ним и замечают его тревогу. Ему было предложено понаблюдать за ними, вместо того чтобы сосредоточиваться на своем дискомфорте. Когда он увидел, что одни студенты конспектируют, другие слушают профессора, а третьи мечтают, то пришел к выводу, что его товарищи озабочены другими делами.

Идентификация и коррекция дисфункциональных убеждений (позиций, схем). Эти убеждения, как указывалось, являются менее доступными для анализа, чем автоматические мысли. Об убеждениях пациентов можно судить по направленности их автоматических мыслей. Дополнительным источниками для формирования гипотез, связанных с убеждениями, являются поведение пациентов, стратегии преодоления ими трудностей, личные истории. Пациентам часто трудно сформулировать свои убеждения без помощи терапевта, поэтому терапевт представляет гипотезы пациентам для проверки. Для коррекции убеждений терапевт может:

1. Задать пациентам вопросы для побуждения исследования убеждений. Например: «Является ли данное убеждение разумным?», «Какие преимущества и неудобства связаны с сохранением данного убеждения?»

2. Организовать когнитивный эксперимент, в ходе которого пациенты проверяют истинность своих убеждений. Например, пациентка Бека из-за опасения обнаружить, что не может доверять своему мужу, постоянно искала у него недостатки, в результате чего их отношения становились все более отчужденными. Ее основным убеждением было: «Я ни в коем случае не могу позволить себе оказаться уязвимой». Бек предложил ей трехмесячный эксперимент, чтобы проверить гипотезу: «Если я полностью посвящу себя налаживанию отношений с мужем, буду искать положительное вместо отрицательного, я стану чувствовать себя в большей безопасности». В результате пациентка обнаружила, что она стала более уверенной и стала меньше думать о разводе с мужем.

3. Использовать образы, чтобы помочь пациентам вновь пережить случившиеся в прошлом события и реструктурировать свой опыт и сформированные на его основании убеждения.

4. Использовать детский опыт пациентов с расстройствами личности для пересмотра их убеждений, сформированных в рассматриваемый период, в процессе ролевой игры со сменой ролей.

5. Помогать пациентам заново формировать убеждения, заменять дисфункциональные убеждения на более конструктивные. Этот прием является одним из центральных в рационально-эмотивной терапии А. Эллиса.

Поведенческие техники

Когнитивная терапия использует поведенческие техники для модификации автоматических мыслей и предположений (убеждений). Она прибегает к поведенческим экспериментам, предназначенным для опровержения специфических неадаптивных убеждений и обеспечения нового научения. В поведенческом эксперименте пациент перед его началом предсказывает результат, основанный на автоматических мыслях, а затем выполняет заранее согласованное с терапевтом поведение и, наконец, оценивает результат в свете нового опыта.

Поведенческие техники используются также для: расширения репертуара поведенческих реакций пациента (тренинг умений); расслабления (прогрессивная релаксация); стимуляции активности (планирование деятельности); подготовки пациента к ситуациям, вызывающим тревогу (поведенческая репетиция); предъявления стимулов, вызывающих страх (экспозиционная терапия).

Так как поведенческие техники используются для когнитивного изменения, очень важно знать восприятие пациента, его мысли и выводы после каждого поведенческого эксперимента.

Домашнее задание дает пациентам возможность применять когнитивные принципы между занятиями. Типичное домашнее задание состоит в самонаблюдении и самоконтроле, в эффективном структурировании времени и выполнении процедур, относящихся к специфическим ситуациям. Самоконтроль применяется к автоматическим мыслям пациента и к его реакциям в различных ситуациях. Дома практикуются также новые когнитивные навыки, такие как умение опровергать автоматические мысли.

Проверка гипотезы. Эта техника имеет и когнитивный и поведенческий компоненты. При построении гипотезы необходимо сделать ее специфичной и конкретной. Нельзя пользоваться обобщающими ярлыками, неясными терминами и неопределенными понятиями. Например, один из пациентов, врач по специальности, усомнился в своем профессионализме. Терапевт попросил перечислить аргументы в пользу такого заключения. При перечислении пациент не учел такие факторы, как раппорт с пациентами и способность принимать решения в ситуации цейтнота. Эти критерии были добавлены терапевтом. Затем пациенту было предложено контролировать свое поведение и попросить обратную связь от своих коллег и супервайзеров для проверки своей гипотезы. В результате пациент пришел к выводу, что он «все-таки хороший профессионал».

Репетиция поведения и ролевая игра используются для тренировки умений или техник, которые позднее будут применяться in vivo. В тренинге умений используется также моделирование. Часто ролевая игра записывается на видеомагнитофон, чтобы иметь объективный источник информации для оценки исполнения.

Техники отвлечения внимания предназначены для уменьшения сильных эмоций и негативного мышления. Сюда входит физическая деятельность, социальные контакты, работа, игра.

Задания с постепенным усложнением задачи. Эта техника предусматривает начальную деятельность на безопасном уровне, постепенно терапевт увеличивает трудность задач. Например, пациент, испытывающий трудности в общении, может начать взаимодействие с каким-либо одним человеком или с маленькой группой знакомых или может общаться с людьми на протяжении короткого периода времени. Затем, шаг за шагом, пациент увеличивает время, которое он проводит с другими.

Экспозиционная терапия дает информацию о мыслях, образах, психологических симптомах и уровне напряжения, испытываемых тревожным пациентом. Специфические мысли и образы могут быть исследованы на искажения, после чего пациентов можно научить специфическим копинг-умениям.

Планирование деятельности. Эта процедура сводится к следованию распорядку дня и оценке исполнения той или иной деятельности (с использованием шкалы от 0 до 10) и степени удовлетворения от этой деятельности. Планирование деятельности приводит, например, к тому, что пациенты, прежде считавшие, что их депрессия держится на постоянном уровне, видят колебания настроения; пациенты, которые считают, что не могут выполнить или получить удовлетворение от какой-либо деятельности, убеждаются в противном; пациенты, которые считают, что они неактивны из-за присущего им дефекта, видят, что деятельность можно планировать и что она обладает подкрепляющим эффектом.

Применение когнитивной терапии

Когнитивная терапия является подходом, центрированным на настоящем. Она директивна, активна, ориентирована на проблему.

Первоначально когнитивная терапия использовалась в индивидуальной форме, теперь она используется в семейной терапии и терапии супружеских пар, а также в групповой форме. Она может применяться в сочетании с фармакотерапией в амбулаторных и стационарных условиях.

Когнитивная терапия широко используется для лечения эмоциональных расстройств и униполярной депрессии. Исследования по сравнению эффективности когнитивной терапии и терапии антидепрессантами показали, что когнитивная терапия имеет лучшие результаты или по крайней мере такие же как терапия антидепрессантами. Катамнестические исследования длительностью от трех месяцев до двух лет показали, что отдаленные результаты лечения лучше при когнитивной терапии, чем при фармакологическом лечении.

Когнитивная терапия является терапией выбора в тех случаях, когда пациент отказывается от лекарств и предпочитает психологическое лечение. Она является терапией выбора также в тех случаях, когда у пациента имеются побочные эффекты от антидепрессантов или когда у больного обнаруживается резистентность к лечению антидепрессантами.

Случай из практики

Этот случай показывает использование и поведенческих и когнитивных техник при лечении пациента с тревожным расстройством.

Представление проблемы. Пациент, 21-летний студент колледжа, жаловался на трудное засыпание и частые пробуждения, заикание, дрожь в теле, чувство нервозности, головокружение и беспокойство. Проблемы со сном становились особенно острыми перед экзаменами или спортивными соревнованиями. Свои речевые проблемы он объяснил тем, что ему трудно подобрать «нужное слово».

Пациент рос в семье, в которой ценили конкуренцию. Родители поощряли соперничество у пациента в его сиблингах. Так как он был старшим ребенком, от него ожидали побед во всех соревнованиях. Родители считали, что дети должны превзойти их в достижениях и успехах. Они так сильно отождествлялись с достижениями сына, что он считал: «Мои успехи – это их успех».

Родители поощряли конкуренцию и с детьми за пределами семьи. Отец напоминал: «Никому не позволяй быть лучше себя». В результате того, что пациент видел в сверстниках своих соперников, у него не было друзей. Чувствуя одиночество, он отчаянно пытался привлечь друзей всякими проказами и небылицами, чтобы возвеличить свой образ и сделать свою семью более привлекательной. Хотя у него были знакомые в колледже, друзей было мало, так как он не мог раскрыть себя, боясь, что другие обнаружат, что он не такой, каким хотел бы быть.

Начало терапии. После сбора информации, касающейся диагноза, ситуации и истории, терапевт попытался определить, какой вклад внесли когниции пациента в его дисстресс.

Терапевт. Какие ситуации больше всего расстраивают вас?

Пациент. Когда у меня неудачи в спорте. Особенно в плавании. А также, когда я ошибаюсь, даже когда играю в карты с ребятами по комнате. Я сильно расстраиваюсь, если девушка меня отвергает.

Терапевт. Какие мысли проносятся в вашей голове, когда вам, скажем, что-то не удается в плавании?

Пациент. Я думаю о том, что люди меньше обращают на меня внимание, если я не на высоте, не победитель.

Терапевт. А если вы делаете ошибки при игре в карты?

Пациент. Тогда я сомневаюсь в своих интеллектуальных способностях.

Терапевт. А если девушка отвергает вас?

Пациент. Это значит, что я заурядный… Я теряю ценность как человек.

Терапевт. Вы не видите связи между этими мыслями?

Пациент. Да, я думаю, что мое настроение зависит от того, что обо мне думают другие люди. Но ведь это так важно. Я не хочу быть одиноким.

Терапевт. Что значит для вас быть одиноким?

Пациент. Это значит, что со мной что-то не в порядке, что я неудачник.

В этом месте терапевт начинает строить гипотезу об убеждениях пациента: его ценность определяется другими, он непривлекателен, потому что ему присуще нечто неполноценное, он неудачник. Терапевт ищет доказательства того, что эти убеждения являются центральными, но при этом остается открытым для других идей.

Терапевт помогает пациенту в составлении списка целей терапии, который включает в себя: 1) уменьшение перфекционизма; 2) снижение уровня тревоги; 3) улучшение сна; 4) усиление близости в дружбе; 5) развитие собственных ценностей, независимых от родительских. Первой для решения была взята проблема тревоги. Предстоящий экзамен был выбран в качестве ситуации-мишени. Пациент учил к экзамену намного больше того, что требовалось, ложился спать изможденный, с трудом засыпал, просыпался среди ночи, думая о предстоящем экзамене и его возможных последствиях, утром шел на экзамен истощенным. Чтобы уменьшить мысленную жвачку об экзамене, терапевт попросил пациента перечислить выгоды от нее.

Пациент. Ну, если я не буду думать об экзамене, я могу что-нибудь забыть. Если же я буду постоянно думать, то лучше подготовлюсь.

Терапевт. У вас когда-нибудь была ситуация, когда вы были «хуже подготовлены»?

Пациент. Не на экзамене, но однажды я принимал участие в больших соревнованиях по плаванию и накануне вечером был с друзьями и не думал. Я вернулся домой, лег спать, а утром встал и пошел плавать.

Терапевт. Ну и как получилось?

Пациент. Прекрасно! Я был в форме и проплыл довольно хорошо.

Терапевт. Основываясь на этом опыте, не считаете ли вы, что есть основания меньше беспокоиться о своем исполнении?

Пациент. Да, наверное. Мне не повредило то, что я не беспокоился. На самом деле мое беспокойство только расстраивает меня.

Благодаря собственному разумному объяснению пациент сумел отказаться от постоянного перемалывания мыслей об исполнении. Затем он был готов отказаться от своего неадаптивного поведения и рискнуть попробовать что-то новое. Терапевт обучил пациента прогрессивной релаксации, и пациент начал пользоваться ею для уменьшения тревоги.

Пациенту было также объяснено, что когниции влияют на поведение и настроение. Подхватив утверждение пациента о том, что беспокойство может расстраивать, терапевт продолжил работу.

Терапевт. Вы упомянули, что когда вы беспокоитесь об экзаменах, то испытываете тревогу. Попытайтесь теперь вообразить, что вы лежите в постели ночью перед экзаменом.

Пациент. Хорошо, я готов.

Терапевт. Представьте, что вы думаете об экзамене и решаете, что недостаточно подготовились. Пациент. Да, представил.

Терапевт. Что вы чувствуете?

Пациент. Я чувствую нервозность. Мое сердце начинает колотиться. Думаю, что мне надо встать и позаниматься еще.

Терапевт. Хорошо. Когда вы думаете, что не подготовлены, у вас возникает тревога и вам хочется встать. Теперь представьте, что вы лежите в постели накануне экзамена и думаете о том, как вы хорошо подготовились и знаете материал.

Пациент. Хорошо. Теперь я чувствую себя уверенно.

Терапевт. Вот! Видите теперь, как ваши мысли влияют на чувства тревоги?

Пациенту было предложено записывать автоматические мысли, распознавать когнитивные искажения и отвечать на них. В качестве домашнего задания его попросили записывать автоматические мысли, если он с трудом засыпал перед экзаменом. Одна из автоматических мыслей была: «Наверное, я опять буду думать об экзамене». Его ответ был: «Сейчас мысли об экзамене уже не имеют никакого значения. Я подготовился». Другая мысль: «Мне надо уснуть сейчас! Мне надо спать восемь часов!» и ответ: «Я оставил время про запас, так что у меня оно есть. Сон не так уж важен, чтобы беспокоиться о нем». Он сумел переключить свое внимание и мысли на позитивный образ: он представил себя плывущим в чистой голубой воде.

Наблюдая свои автоматические мысли в различных ситуациях (академических, спортивных, социальных), пациент научился опознавать дихотомическое мышление («со щитом или на щите») как частое когнитивное искажение. При работе с дихотомическим мышлением две техники помогли пациенту: трансформация (рефрейминг) проблемы и создание континуума между дихотомическими категориями. Проблема пациента была трансформирована следующим образом.

Терапевт. Если кто-то игнорирует вас, могут ли здесь быть другие причины, кроме той, что вы – неудачник?

Пациент. Нет. Если я не смогу убедить их, что я значителен, я не смогу привлечь их.

Терапевт. Как вы убеждаете их в этом?

Пациент. Если сказать правду, то я преувеличиваю свои успехи. Я привираю о своих оценках в классе или говорю, что победил в соревновании.

Терапевт. И как это срабатывает?

Пациент. На самом деле не очень хорошо. Мне неловко, и они смущены моими рассказами. Иногда они не обращают особого внимания, иногда же отходят от меня после того, как я наговорю о себе слишком много.

Терапевт. Значит, в некоторых случаях они отвергают вас, когда вы привлекаете их внимание к себе?

Пациент. Да.

Терапевт. Это как-то связано с тем, победитель вы или неудачник?

Пациент. Нет, они даже не знают, кто я внутри. Они просто отворачиваются, потому что я говорю слишком много.

Терапевт. Да. Получается, что они реагируют на ваш стиль разговора.

Терапевт переводит проблему с ситуации, в которой пациент обнаруживает свою неполноценность, на ситуацию, характеризующуюся проблемой социальных умений. (На входе: «меня игнорируют, потому что я неудачник»; на выходе: «меня игнорируют, потому что моя манера общения не устраивает людей».) Более того, тема «я неудачник» оказалась столь актуальной для пациента, что он называет ее «главным убеждением». Это предположение можно проследить исторически и найти его корни в постоянной критике родителями его ошибок и недостатков. Анализируя свою историю, он смог увидеть, что его ложь мешала людям сближаться с ним и тем самым подкреплялось его убеждение в том, что они не хотят дружить с ним. Кроме того, он считал, что всем своим успехам он обязан родителям и ни одно достижение не было только его достижением. Это злило его и приводило к недостатку самоуверенности.

Дальнейшее лечение. По мере продвижения терапии домашние задания сосредоточились на социальном взаимодействии. Он учился начинать разговор и задавать вопросы, чтобы больше узнать о других людях. Он также учился сдерживаться, когда возникало желание приукрасить себя. Он учился контролировать реакции окружающих к себе и обнаружил, что они хоть и различны, но в целом позитивны. Слушая других, он заметил, что восхищается людьми, которые открыто признают свои недостатки и высмеивают свои ошибки. Этот опыт помог ему понять, что бессмысленно делить людей, включая его самого, на «победителей» и «неудачников».

На последних занятиях пациент высказал убеждение, что его поведение отражается на его родителях и наоборот. Он сказал: «Если они выглядят хорошо, то это что-то говорит обо мне, и если я выгляжу хорошо, то это делает им честь». В одном задании ему было предложено перечислить признаки, которые отличают его от родителей. Он отметил: «Понимание того, что мои родители и я – разные люди, приводит меня к осознанию того, что я могу прекратить лгать». Понимание того, что он отличается от родителей, освободило его от их абсолютистских стандартов и позволило стать менее застенчивым при взаимодействии с другими.

В результате терапии у пациента появились интересы и увлечения, не имеющие отношения к достижениям. Он начал ставить умеренные и реалистические цели в образовании, стал встречаться с девушкой.

Краткая история
Отцом основателем когнитивной терапии общепризнан Аарон Бек.
Бек родился в Провиденсе, штат Родайленд, США, в семье украинских эмигрантов. После окончания Университета Браун и Йельской медицинской школы Б. начал свою карьеру в медицине.
В результате многочисленных стажировок, интернатур, ординатур Бек получил подготовку в областях неврологии, нейропсихиатрии и психоанализа.
Впоследствии, заняв пост профессора психиатрии в Пенсильванском университете, он немало времени уделял исследованиям в области депрессий. Глубокое изучение вопроса привело его к выводу, что мотивационная модель З.Фрейда не подтверждается практикой, не обнаружил Аарон Бек у своих пациентов с депрессивными снами направленной на себя злости или гнева, что должно быть по теории психоанализа. Именно это несоответствие и подтолкнуло Бека к разработке собственного теоретико-клинического подхода, который он сам решил назвать когнитивной терапией. За несколько лет работы Аарон Бек расширил сферу своих интересов, обратив взор не только на депрессии, но и на самоубийства, различные тревожные расстройства, алкоголизм и наркозависимость, а также расстройства личности.
Вообще, собственную биографию Аарон Бек называет наиболее ярким показателем того, что психотерапия действительно работает. Так, на собственном примере психиатр показывает, как из бедного, пугливого и нервного мальчишки из эмигрантской семьи он превратился в одного из самых влиятельных психотерапевтов страны и даже мира.

Теоретические основы
Когнитивная терапия не разделяет взглядов трех основных психотерапевтических школ: психоанализа, который считает источником расстройств бессознательное; поведенческой терапии, которая придает значение лишь очевидному поведению; традиционной нейропсихиатрии, в соответствии с которой причинами эмоциональных расстройств служат физиологические или химические нарушения. Когнитивная терапия основана на достаточно очевидной идее о том, что представления и слова людей о себе, своих установках, убеждениях и идеалах информативны и значимы.

Когнитивная модель основана на восьми принципах. Эти принципы перечисляются ниже (Beck, 1987b, pp. 150-151) с подробными комментариями.

1. Способ структурирования индивидами ситуаций определяет их поведение и чувства. Наша интерпретация событий является своеобразным ключом, чрезвычайно значимым в когнитивной терапии. Основываясь на своих интерпретациях, мы чувствуем и действуем; люди реагируют на события посредством приписываемых им смыслов (Beck, 1991a). Разные интерпретации события могут привести к различным эмоциональным реакциям на одни и те же ситуации как различных людей, так и одного и того же человека в разное время. "Идея заключается в том, что конкретный смысл события определяет эмоциональный отклик на него, что и составляет ядро когнитивной модели эмоций и эмоциональных расстройств" (Beck, 1976, р. 52).
Эмоциональные и поведенческие реакции, таким образом, не являются прямыми или автоматическими ответами на внешние стимулы. Напротив, стимулы обрабатываются и интерпретируются внутренней когнитивной системой. Значительные расхождения между внутренней системой и внешними стимулами могут привести к психологическим расстройствам. В промежутке между внешним событием и определенной реакцией на него возникают соответствующие мысли. Возникающие у пациентов мысли часто отражают негативные мысли или негативное отношение к прошлому, настоящему и будущему (Beck, 1983). Хотя пациенты обычно не сознают или игнорируют эти мысли и, как следствие, не сообщают о них, можно научить их выявлять эти мысли еще до возникновения эмоций.
Эти мысли получили название "автоматических". Автоматические мысли специфичны и дискретны, возникают в укороченном виде, не являются следствием размышлений или рассуждений, относительно автономны и непроизвольны, при этом пациент считает их вполне обоснованными, даже если они представляются окружающим нелепыми или противоречат очевидным фактам (Beck & Weishaar, 1989).
"Внутренние сигналы в словесной или визуальной форме (например, автоматические мысли) играют значительную роль в поведении. То, как человек инструктирует себя, хвалит и критикует, интерпретирует события и строит предположения, не только характеризует нормальное поведение, но и проливает свет на внутренние проявления эмоциональных расстройств" (Beck, 1976, р. 37).

2. Интерпретация представляет собой активно протекающий, непрерывный процесс, который включает оценку внешней ситуации, возможностей справиться с ней, возможных выгод, рисков и затрат, связанных с различными стратегиями. Интерпретация является сложным, длительным процессом. При этом учитывается целый ряд разнообразных факторов. Мы принимаем в расчет требования внешней ситуации, какие у нас возможности справиться с ней, а также какие стратегии мы можем использовать в данном случае.
Критическая переменная в этом процессе интерпретации - это наши "частные владения" (personal domain ), в центре которых располагается "Я" или Я-концепция. "Природа эмоциональной реакции человека, или эмоционального нарушения, зависит от того, воспринимает ли он события как обогащающие, истощающие, угрожающие или посягающие на его владения" (Beck, 1976, р. 56). Печаль возникает в результате ощущения утраты чего-либо ценного, то есть лишения частного владения. Ощущение или ожидание приобретения ведет к эйфории , или возбуждению . Угроза физическому или психологическому благополучию или утраты чего-либо значимого вызывают тревогу . Гнев является следствием ощущения прямого нападения, намеренного или непреднамеренного, или нарушения законов, моральных норм или стандартов данного индивида. Человек относится к нападению со всей серьезностью и фокусирует внимание скорее на незаслуженной обиде, чем на понесенном ущербе. Если представления, ведущие к появлению печали, эйфории, тревоги или гнева, сопряжены с искажением реальности, они способны привести к депрессии, мании, тревожным реакциям или параноидным состояниям.

3. Каждый индивид обладает специфической восприимчивостью и уязвимостью, что ведет к психологическому дистрессу. Все мы разные; то, что серьезно расстраивает одного, может показаться безразличным другому. Каждый из нас имеет собственные уязвимые места. Уязвимость, которая имеет тенденцию инициироваться определенными стрессорами, может привести к дистрессу.

4. Некоторые различия в индивидуальной восприимчивости, или уязвимости объясняются базовыми различиями в личностной организации. Концепции автономной личности и социотропной личности объясняют эти различия (см. Beck, 1983; Beck, Epstein & Harrison, 1983). Эти две концепции отражают новое дополнение (Haaga, Dyck & Ernst, 1991) к представлениям Бека о страдающих депрессией пациентах. Как отмечал сам Бек (Beck, 1991a, р. 370),
"пациенты, придающие большое значение автономии (собственным успехам, мобильности, личным удовольствиям), склонны к депрессии под действием "автономного стрессора", например неудачи, скованности или вынужденной подчиненности. Пациенты, более всего ценящие близость, зависимость и взаимность (социотропы), обладают повышенной чувствительностью и склонны к депрессии после "социотропных травм", например социальной депривации или отвержения" (Beck, 1983).
Таким образом, основная идея состоит в том, что личность может быть уязвима и более всего реагирует на определенные стрессоры - автономная личность откликается на автономные стрессоры, а социотропная - на социотропные.

5. Нормальная деятельность когнитивной организации тормозится под влиянием стресса. "Примитивная эгоцентрическая когнитивная система активируется, когда индивид определяет, что под угрозой находятся его жизненные интересы" (Beck, 1987b, p. 150). Когда это происходит , возникают различные негативные последствия - формулируются крайние, экстремистские суждения, возникает проблемное мышление, нарушается способность к рассуждению и концентрации внимания.

6. Психологические синдромы, такие как депрессия и тревожные расстройства, состоят из гиперактивных схем с уникальным содержанием, характеризующих тот или иной синдром. Гиперактивные схемы представляют собой гиперактивные убеждения, негативные по тону и содержанию. Каждый психологический синдром, будь то депрессивное или личностное нарушение, имеет собственный уникальный набор характеризующих его убеждений; каждый синдром имеет собственный когнитивный профиль (Beck, 1976; Beck et al, 1979; Beck et al, 1990). Например, мысли страдающего депрессией индивида, помимо всего прочего, вращаются вокруг утраты, мысли пациента с тревожным расстройством фокусируются на угрозе и опасности, а мысли при личностном расстройстве концентрируются на отвержении, собственных потребностях или
ответственности (в зависимости от типа личностного расстройства).

7. Напряженное взаимодействие с другими людьми порождает замкнутый круг неадаптивных когниций. Поскольку стресс негативно влияет на нормальную деятельность когнитивной системы индивида и может нарушить его способность рассуждать (см. принцип 5), неудивительно, что стрессовые взаимодействия формируют порочный круг. Следующий пример (Beck, 1991a, р. 372) иллюстрирует данный принцип.
"Очевидно, психологические системы страдающего депрессией индивида продолжают взаимодействовать с таковыми других людей даже после возникновения депрессии. Так, страдающая депрессией жена может интерпретировать фрустрацию мужа от невозможности ей помочь как признак отвержения (когниции мужа: "Я ничем не могу ей помочь"; когниции жены: "Он не обращает на меня внимания, поскольку ему все равно"). Жена реагирует усилением отстраненности, что в свою очередь ведет к прекращению поддержки со стороны мужа" (Beck, 1988).
Таким образом, страдающая депрессией жена, неверно трактуя фрустрацию мужа, приписывает ей негативный смысл, продолжает негативно думать о себе и о своих отношениях с мужем, отстраняется, и, как следствие, ее неадаптивные когниции еще более усиливаются.

8. Индивид будет демонстрировать сходную соматическую реакцию на угрозу, независимо от того, физическая это угроза или символическая. Угроза может быть физической (например, физическое нападение) или символической (например, вербальное нападение). Индивид реагирует на угрозу, независимо от ее характера, определенными соматическими проявлениями. Например, наиболее вероятными реакциями на физическую и вербальную угрозу являются тревога, страх, гнев или их сочетание.
Бек (Beck, 1991a) отметил, что многие ошибочно приписывают его теории утверждение, что в основе психологических нарушений лежат когниции. Вместе с тем, говоря о депрессии, Бек (Beck, 1987a) делает следующее заявление: "Совершенно необоснованно утверждать, что "когниции вызывают депрессию". Такое утверждение сродни тому, что "галлюцинации вызывают психоз"" (р. 10). Таким образом, "девиантные когнитивные процессы внутренне присущи депрессивному расстройству, однако не являются его причиной или следствием" (р. 10). И далее: "Я полагаю, что не имеет смысла говорить о причине аффективных расстройств" (Beck, 1983, р. 267). Существует множество предрасполагающих и проистекающих факторов, которые вносят свой вклад в аффективное расстройство, эти факторы могут выступать в различных сочетаниях, провоцируя расстройство, причем вклад каждого из них в развитие расстройства сильно варьирует. Некоторые из этих предрасполагающих факторов включают травмы развития, соматические заболевания, неадекватные личные переживания и непродуктивные когнитивные стереотипы. А предрасполагающие факторы могут включать тяжелые внешние стрессы, хронические внешние стрессы и специфические внешние стрессы.

Особенности когнитивной психотерапии:
Когнитивный терапия наиболее подходит тем, кто обладает способностью к интроспекции и рефлексии, а также может здраво рассуждать о своей жизни за пределами проблемной сферы. Терапия фокусируется на том, чтобы помочь пациенту преодолеть слепые пятна, нечеткое восприятие, самообман и ошибочные суждения. Поскольку эмоциональные реакции, в результате которых пациент пришел к терапии, являются результатом ошибочного мышления, они ослабляются после коррекции мышления. Когнитивная терапия помогает пациентам воспользоваться методами решения проблем, которые хорошо известны им по нормальным периодам жизни. "Формула лечения довольно проста: психотерапевт помогает пациенту выявить ошибки мышления и освоить более реалистичные способы формулирования своих переживаний" (Beck, 1976, р. 20). Этот подход понятен пациентам, уже имевшим опыт исправления ошибок и коррекции заблуждений.

Основные объекты когнитивной психотерапии:
Автоматические мысли . Поскольку автоматические мысли оказывают влияние на наши чувства и действия, а также в связи с тем, что они могут оказаться источником проблем, психотерапевтам необходимо научить своих клиентов выявлению автоматических мыслей. Прежде всего надо рассказать пациентам о том, что между событием и их реакцией на него возникает мысль. Как только пациенты усвоят эту концепцию, можно научить их выявлять эти вклинивающиеся мысли, например: "Что произошло после того как вы потеряли ключи от машины, и до возникновения у вас чувства гнева? Какие мысли возникли у вас в промежутке между этими двумя событиями?" Таким образом, научившись идентифицировать свои проблемные автоматические мысли, пациенты подходят к выявлению алогичного мышления (например, восприятие катастроф; утверждения типа "следует") и искажений реальности.
Правила. Как уже говорилось, правила представляют собой формулы и посылки, на основе которых мы судим о поведении других людей и окружающем мире, например: "Замечания авторитетных лиц = доминирование и унижение", а также выстраиваем стратегию собственных действий, например даем отпор воображаемым попыткам доминирования и унижения. Как показывают эти примеры, сами по себе правила могут стать источником проблем; вместе с тем они продолжают направлять наше поведение. В ходе терапии когнитивный психотерапевт стремится помочь пациентам в выявлении и изменении их неадаптивных правил.
Когнитивные ошибки. Поскольку пациенты склонны перерабатывать информацию ошибочно, есть смысл им это продемонстрировать. Кроме того, когда ошибочная переработка информации происходит достаточно часто и при разных обстоятельствах, тем более важно об этом знать. Таким образом, научившись выявлять когнитивные ошибки, избирательное внимание, произвольные суждения, сверхгенерализацию, преувеличение и преуменьшение, персонализацию и дихотомическое мышление, пациенты убеждаются в том, что сами ввергают себя в беду.

Ниже приведены несколько различных типов когнитивных ошибок (или искажений), которые систематически допускают клиенты. В статье приведены синонимы названий когнитивных искажений.

Сверхгенерализация (сверхобобщение, генерализация).
Из одного или нескольких изолированных случаев выводится общее правило или делается умозаключение, которое распространяется на широкий круг ситуаций. Это правило начинают применять, в том числе к ситуациям, не имеющим к нему отношения.
Пример: женщина после разочаровавшего ее свидания приходит к следующему выводу: «Все мужчины одинаковы. Меня всегда будут отвергать. Меня никто и никогда не полюбит».

Произвольное умозаключение (произвольные заключения).
Человек делает необоснованные или противоречащие фактам выводы.
Пример: мать, которая все время проводит с ребенком в конце особенного трудного дня приходит к заключению «Я— ужасная мать».

Выборочное абстрагирование (избирательная абстракция, избирательное абстрагирование, избирательное внимание).
Человек делает вывод на основании детали, вырванной из контекста, при одновременном игнорировании другой, более существенной информации.
Пример: муж заметил, что его жена в гостях много времени разговаривала с мужчиной. Это вызвало ревность, которая основывалась на убеждении: «Моя жена меня не любит». Суть этого искажения состоит в том, что человек судит о том, кто он есть, по своим неудачам.

Туннельное зрение (фильтр).
Туннельное зрение связано с выборочным абстрагированием. Люди воспринимают только то, что соответствует их настроению, хотя воспринимаемое событие может быть лишь частью гораздо более масштабной ситуации.
Пример: муж, который не видит ничего положительного, сделанного для него женой.

Преувеличение (переоценивание, магнификация) и преуменьшение (минимизация, недооценивание, обесценивание позитивного).
Неправильная оценка, рассмотрение себя, окружающих, конкретных событий или возможных их последствий как гораздо более или гораздо менее важных, значимых, сложных, позитивных, негативных или опасных, чем они есть на самом деле.
Пример преувеличения: «Оценка "три" говорит о том, что я неспособный».
Пример преуменьшения: «Мне удалось выполнить эту работу, но это вовсе не означает, что я способный», женщина с симптомами рака груди думает «Ничего страшного с моей грудью не происходит».

Катастрофизация (негативные предсказания).
Это один из видов преувеличения. При этом искажении человек предсказывает события будущего исключительно негативно, без учета более вероятных исходов.
Пример: «Если я стану хоть чуть-чуть нервничать, у меня произойдет сердечный приступ».

Персонализация (принятие на свой счет, атрибутивность).
Человек приписывает себе ответственность за поведение других или за определенные события или явления без учета более вероятных объяснений. Возможно, человек переоценивает степень, в которой события связаны с ним. Этот тип искажения может быть назван чрезмерной ответственностью. Это уверенность человека в том, что его ошибки и просчеты находятся в центре внимания окружающих. Наиболее очевидно это проявляется у параноидных и тревожных клиентов, которые часто полагают, что окружающие обсуждают их, хотя это не соответствует действительности.
Пример: человек видит идущего по противоположной стороне оживленной улицы знакомого, который не замечает его приветственного помахивания, и думает: «Я, должно быть, чем-то его обидел».

Дихотомическое мышление (черно-белое восприятие, мышление по типу «или — или», поляризованное мышление, абсолютизм).
Речь идет о склонности клиентов мыслить крайностями, делить события, людей, поступки на две противоположные категории, при отсутствии промежуточных значений. Это мышление, характеризующееся максимализмом. Говоря о себе, клиент обычно выбирает негативную категорию.
Пример: «возможны только полный успех или полное поражение», «люди только хорошие или только плохие».

Пристрастные объяснения.
Если отношения причиняют людям боль или радость, они склонны приписывать друг другу отрицательные/положительные чувства, мысли и действия. Люди могут с чрезмерной готовностью допускать, что за «оскорбительными» действиями партнера скрываются злые намерения или недостойные мотивы.
Пример: один из партнеров объясняет возникновение семейных проблем плохим характером другого партнера.

Субъективная аргументация (эмоциональное обоснование).
В основе субъективной аргументации лежит следующее ошибочное убеждение: если человек испытывает какую-то очень сильную эмоцию, эта эмоция оправданна. Это убеждение, что нечто правда только потому, что вы «чувствуете» (по сути верите) в это настолько сильно, что игнорируете или обесцениваете доказательства обратного.
Пример: «Мне многое удается на работе, но я по-прежнему чувствую себя неудачником».

Наклеивание (навешивание) ярлыков.
Эта ошибка совершается на базе пристрастных объяснений. Наделение себя или окружающих безусловными, глобальными характеристиками без учета того, что доказательства могут не соответствовать глобальной оценке. Люди постоянно приклеивают отрицательные или положительные ярлыки к своим действиям или действиям другого. При этом они остро реагируют на ярлыки, как будто эти ярлыки являются реальными вещами.
Пример: учитель делает вывод, что определенный ребенок «хулиган», и в каждой краже или порче имущества обвиняет этого ребенка.

Чтение мыслей.
Уверенность человека в том, что он знает мысли, чувства, мотивы окружающих или окружающие способны знать о его мыслях. При этом человек отказывается принимать во внимание другие, более вероятные возможности.
Пример: «Он думает, что я ничего не смыслю в этой работе».

Долженствование (мышление в стиле «я должен»).
Наличие четкой непреложной идеи о том, какими должны быть и как должны вести себя другие люди и каким должно быть собственное поведение. Если ожидания не оправдываются, человек воспринимает это как неудачу.
Пример: «Я должен во всем добиваться успеха».

Когнитивный сдвиг.
Речь идет о базовом изменении, которое происходит в мышлении клиентов. По мере формирования эмоционального расстройства у клиентов нарушается восприятие определенной информации.
Например, когнитивный сдвиг при депрессии, выражается в следующем: большая часть позитивной информации, касающейся индивида отметается (когнитивная блокада), в то время как негативная информация о себе с готовностью воспринимается. Когнитивный сдвиг часто имеет место и при других расстройствах.
Например, в случае тревожного расстройства, в фокусе оказывается «опасность», поэтому человек приобретает повышенную восприимчивость к опасным стимулам.

Обзор методов
Психотерапевт пытается прояснить искажения реальности, свойственные пациенту, его предписания себе и самообвинения, лежащие в основе дистресса, а также те правила, которые обусловливают все эти ложные сигналы в свой адрес. Психотерапевт опирается на методы решения проблем, которые ранее успешно применялись пациентами. Пациентов поощряют использовать имеющиеся у них способности к решению проблем с целью изменить подход к интерпретации переживаний и контролю действий. Когда пациенты осознают неадаптивность адресованных себе сигналов, они могут приступать к работе по их коррекции.
Распознавание неадаптивного мышления. "Термин "неадаптивные мысли" применяется к мышлению, которое нарушает способность справляться с жизненными переживаниями, что нарушает внутреннюю гармонию и вызывает неадекватные или чрезмерные болезненные эмоциональные реакции" (Beck, 1976, р. 235). Пациенты иногда не осознают полностью эти мысли, однако при поддержке и обучении вполне могут сфокусировать на них свое внимание.
Заполнение пробелов. Когда пациенты сообщают о событиях и своих эмоциональных реакциях на них, между стимулом и реакцией обычно существует пробел. Задача терапии - заполнить этот пробел. И вновь это достигается с помощью рекомендации пациенту сосредоточиться на мыслях, возникающих на фоне действия стимула и проявления реакции на него.
Дистанцирование и децентрализация. Дистанцирование предполагает процесс объективного анализа собственных мыслей. При этом неизбежно признание того, что автоматические мысли могут не отражать реальность, могут быть не вполне достоверными и могут быть неадаптивными.
Проверка правильности умозаключений. Хотя пациенты иногда способны отличить внутренние психические процессы от внешних стимулов, им все же необходимо освоить процедуры получения точных сведений. Прежде всего следует признать тот факт, что гипотеза не есть факт, а суждение не есть реальность. Опираясь на эти очевидные правила, психотерапевт помогает пациентам исследовать сделанные ими выводы, проверить их соответствие реальности.
Изменение правил. Терапия пытается заменить нереалистичные и неадаптивные правила более реалистичными и адаптивными. Правила обычно фокусируются на опасности/безопасности и боли/удовольствии . Пациенты склонны переоценивать опасности и риск, связанные с обычными ситуациями. Психосоциальные опасности служат источником большинства проблем. Страх унижения, критики, отвержения ставится под сомнение, и серьезные последствия этих потенциальных событий оспариваются. Завышенная оценка вероятности физического ущерба или смерти проверяется, что ведет к ее снижению.
Убеждения и установки могут играть роль правил. Вот некоторые правила, предрасполагающие людей к чрезмерной печали или депрессии.
1. "Чтобы быть счастливым, я должен быть успешным, популярным, богатым, известным..."
2. "Если я допускаю ошибку, то я некомпетентен".
3. "Я не способен жить без любви".
4. "Когда люди не соглашаются со мной, это значит, что они меня не любят".
Эти правила содержат крайнее мнение и не могут быть выполнены. В когнитивной терапии психотерапевт стремится точно определить правила, которыми руководствуется пациент, выяснить, как они могут привести к проблемам, а также предложить альтернативные правила, которые пациент может пожелать принять.
Таким образом, правила часто обозначаются как "долженствования" в том или ином виде. Вот несколько наиболее распространенных.
1. "Я должен быть щедрым, великодушным, смелым..."
2. "Я должен уметь переносить трудности".
3. "Я должен уметь разрешать любые проблемы".
4. "Я должен все знать и все понимать".
5. "Я никогда не должен уставать или болеть".
6. "Я всегда должен быть максимально эффективным".
Другие когнитивные техники. Помимо уже известных когнитивных техник, описанных Беком (Beck, 1976) лет 20 назад, были разработаны новые. Вот некоторые из них:
"а) шкалирование - предложение пациентам перевести свои крайние мысли в шкальные значения, что направлено против дихотомического мышления по типу или/или;
б) реатрибуция - определение ответственности за события или происшествия на основании анализа имеющихся фактов;
в) нарочитое преувеличение - необходимо взять конкретную идею или вывод и произвольно преувеличить, чтобы пациент более реалистично взглянул на происходящее и заметил проявления дисфункционального мышления;
г) декатастрофизация - помощь пациентам в противодействии мышлению в "наихудшем" направлении" (Beck et al., 1990).
Поведенческие техники. Когнитивный психотерапевт использует целый ряд поведенческих техник, в том числе домашнее задание, которое пациент выполняет вне терапевтических сессий; обучение методам релаксации; репетиции поведения и ролевые игры - предоставление пациентам возможности практиковать новые виды поведения и умений; тренинг ассертивности - обучение пациентов более уверенному поведению; контроль и планирование деятельности с использованием ежедневника чтобы определить, чем и когда занимается пациент, и соответственно с этим планировать стратегию лечения; градуированные по сложности задания - работа над выполнением заданий возрастающей сложности (от простых к более трудным), благодаря чему шансы на успех возрастают; воздействие в естественных условиях - обращение вместе с пациентом к проблемным ситуациям, наблюдение за мыслями, действиями и реакциями пациента в них, стремление помочь ему лучше справляться с реальными жизненными трудностями (Beck, 1987b; Beck et al., 1990).

Возможно, будет полезно почитать: