Как лечить аномальные маточные кровотечения и их классификация. Аномальное маточное кровотечение: признаки, классификация и последствия Аномальные кровотечения репродуктивного периода

Аномальные маточные кровотечения

    Актуальность проблемы.

    Классификация нарушений менструального цикла.

    Этиология.

    Диагностические критерии НМЦ.

    Тактика, принципы консервативного и оперативного лечения.

    Профилактика, реабилитация.

В основе первичных и вторичных нарушении менструального цикла основная роль принадлежит гипоталамическим факторам, согласно схеме: половое созревание это процесс становления ритма секреции люлиберина от полного его отсутствия (в пременархе) с последующим постепенным нарастанием частоты и амплитуды импульсов до установления ритма взрослой женщины. В начальной стадии уровень секреции РГ-ГТ недостаточен для наступления менархе, затем для овуляции, а позже для образования полноценного желтого тела. Вторичные формы нарушения менструального цикла у женщин, протекающие по типу недостаточности желтого тела, ановуляции, олигоменореи, аменореи, рассматриваются как стадии одного патологического процесса, проявления которого зависит от секреции люлиберина (Leyendecker G., 1983). В поддержании ритма секреции ГТ ведущая роль принадлежит эстрадиолу и прогестерону.

Таким образом, синтез гонадотропинов (ГТ) контролируется гипоталамическими ГнРГ и периферическими стероидами яичников по механизму положительной и отрицательной обратной связи. Примером отрицательной обратной связи является усиление выделения ФСГ в начале менструального цикла в ответ на снижение уровня эстрадиола. Под влиянием ФСГ происходит рост и созревание фолликула: пролиферация клеток гранулезы; синтез рецепторов ЛГ на поверхности клеток гранулезы; синтез ароматаз, участвующих в метаболизме андрогенов в эстрогены; содействие овуляции совместно с ЛГ. Под влиянием ЛГ происходит синтез андрогенов в тека-клетках фолликула; синтез эстрадиола в клетках гранулезы доминантного фолликула; стимуляция овуляции; синтез прогестерона в лютеинизированных клетках гранулезы. Овуляция осуществляется при достижении максимального уровня эстрадиола в преовуляторном фолликуле, который по механизму положительном обратной связи стимулирует преовуляторный выброс ЛГ и ФСГ гипофизом. Овуляция происходит через 10-12 часов после пика ЛГ или через 24-36 часов после пика эстрадиола. После овуляции клетки гранулезы подвергаются лютеинизации с образованием желтого тела, под влиянием ЛГ, секретирующего прогестерон.

Структурное Формирование желтого тела завершается к 7-му дню после овуляции, в течение этого периода наблюдается непрерывное нарастание концентрации половых гормонов в крови.

После овуляции во II фазу цикла происходит увеличение концентрации прогестерона в крови по сравнению с базальным уровнем (4-5-й день менструального цикла) в 10 раз. Для диагностики нарушений репродуктивной функции производят определение во II фазу цикла концентрации гормонов в крови: прогестерона и эстрадиола, совместное действие этих гормонов обеспечивает подготовку эндометрия к имплантации бластоцисты; половых стероидсвязывающих глобулинов (ПССГ), синтез которых происходит в печени под влиянием инсулина, тестостерона и эстрадиола. В связывании половых стероидов принимают участие альбумины. Иммунологический метод исследования гормонов крови основан на определении активных форм стероидных гормонов, не связанных с белками.

Аномалии менструальной функции это наиболее частая форма нарушений деятельности репродуктивной системы.

Аномальные маточные кровотечения (АМК) - принято называть любые кровянистые маточные выделения вне менструации или патологическое менструальное кровотечение (более 7-8 суток по продолжительности более 80 мл по объему кровопотери за весь период менструации).

АМК могут быть симптомами разнообразной патологии репродуктивной системы или соматических заболеваний. Наиболее часто маточные кровотечения являются клинической манифестацией следующих заболеваний и состояний:

    Беременность (маточная и внематочная, а также трофобластическая болезнь).

    Миома матки (субмукозная или интерстициальная миома с центрипитальным ростом узла).

    Онкологические заболевания (рак матки).

    Воспалительные заболевания половых органов (эндометриты).

    Гиперпластические процессы (полипы эндометрия и эндоцервикса).

    Эндометриоз (адеиомиоз, наружный генитальный эндометриоз)

    Применение контрацептивов (ВМС).

    Эндокринопатии (синдром хронической ановуляции - СПКЯ)

    Соматические заболевания (заболевания печени).

10. Заболевания крови, в том числе коагулопатии (тромбоцитопении, тромбоцитопатии, болезнь Виллебранда, лейкемия).

11. Дисфункциональные маточные кровотечения.

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) - нарушения менструальной функции, проявляющиеся маточными кровотечениями (меноррагия, метроррагия), при которых не обнаруживается выраженных изменений в половых органах. В основе их патогенеза лежат функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной регуляции менструального цикла, в результате чего изменяется ритм и уровень выделения гормонов, формируется ановуляция и нарушение циклических превращений эндометрия.

Таким образом, в основе ДМК лежит нарушение ритма и продукции гонадотропных гормонов и гормонов яичников. ДМК всегда сопутствуют морфологические изменения в матки.

ДМК - всегда диагноз исключения

В общей структуре гинекологических заболеваний ДМК составляет 15-20%. Большинство случаев ДМК происходят за 5-10 лет до менопаузы или после менархе, когда репродуктивная система находится в нестабильном состоянии.

Менструальная функция регулируется корой головного мозга, надгипоталамическими структурами, гипоталамусом, гипофизом, яичниками маткой. Это сложная система с двойной обратной связью, для ее нормального функционирования необходимо слаженная работа всех звеньев.

Основным моментом в механизме функционирования эндокринной системы, регулирующей менструальный цикл, является – овуляция, большинство ДМК происходят на фоне ановуляции.

ДМК являются наиболее частой патологией менструальной функции, характеризуются рецидивирующим течением, приводят к нарушению репродуктивной функции, развитию гиперпластических процессов в матке и молочных железах. Рецидивирующие ДМК приводят к снижению социальной активности и ухудшению качества жизни женщины, сопровождаясь психическими (неврозы, депрессия, нарушение сна) и физиологическими отклонениями (головные боли, слабость, головокружение вследствие анемии).

ДМК представляют собой полиэтиологическое заболевание, которое, является особым типом реагирования репродуктивной системы на воздействие повреждающих факторов.

Маточные кровотечения в зависимости от возраста женщины различают:

1. Ювенильные или пубертатные кровотечения – у девочек в период полового созревания.

2. Преклимактерические кровотечения в возрасте 40-45 лет.

3. Климактерические – 45-47 лет;

4. Постменопаузальные - кровотечения у женщин климактерического возраста через год и более после менопаузы, наиболее частой причиной являются опухоли матки.

По состоянию менструальной функции:

    Меноррагии

    Метроррагии

    Менометроррагии

Этиология и патогенез ДМК сложны и многогранны.

Причины ДМК:

    психогенные факторы и стресс

    умственное и физическое переутомление

    острые и хронические интоксикации и профессиональные вредности

    воспалительные процессы малого таза

    нарушение функции эндокринных желез.

В патогенезе маточных кровотечений принимают участие следующие механизмы:

1. нарушение контрактильной активности матки при миоме, эндометриозе, воспалительных заболеваниях;

    нарушения в сосудистом обеспечении эндометрия, причинами которых могут быть гиперпластические процессы эндометрия, гормональные нарушения;

    нарушение тромбообразования у больных с дефектами системы гемостаза, особенно в микроциркуляторно-тромбоцитарном звене, с образованием меньшего числа тромбов, по сравнению с нормальным эндометрием, а также в результате активации фибринолитической системы;

    Нарушение регенерации эндометрия при снижении гормональной активности яичников или из-за внутриматочных причин.

Выделяют 2 большие группы маточных кровотечений:

Овуляторные (обусловленные спадом прогестерона). В зависимости от изменений в яичниках выделяют следующие 3 типа ДМК:

а. Укорочение первой фазы цикла;

б. Укорочение второй фазы цикла - гиполютеинизм;

в. Удлинение второй фазы цикла - гиперлютеинизм.

Ановуляторные маточные кровотечения, обусловленные спадом эстрогенов (персистенция фолликулов и атрезия фолликулов).

Маточное кровотечение всегда возникает на фоне спада уровня стероидных гормонов.

Клиника при овуляторных маточных кровотечениях:

    может быть, кровотечение приводящее к анемии;

    может быть кровомазание перед менструацией;

    кровянистые выделения после менструации;

    могут быть кровянистые выделения в середине цикла;

    невынашивание беременности и бесплодием.

На чтение 3 мин. Просмотров 758

Аномальное маточное кровотечение — это патологическое состояние, развивающееся при разрыве сосудов, пролегающих в стенках или шейке матки. АМК не зависят от фазы менструального цикла, они могут иметь различную степень выраженности. К аномальным кровотечениям относят и длительные обильные менструации. Проблема обнаруживается у женщин любого возраста.

Причины

Развитию аномального маточного кровотечения способствуют:

  • Заболевания внутренних половых органов. К наиболее распространенным относят инфекционные воспалительные процессы (эндометрит, туберкулез), эндометриоз (патологию, сопровождающуюся утолщением эндометрия и распространением его за пределы матки), полипоз. Ациклические кровянистые выделения нередко становятся единственным признаком рака шейки матки.
  • Гормональные нарушения. Кровянистые выделения возникают из-за дисфункции яичников, при которой нарушается выработка женских половых гормонов. Расстройство провоцируется усиленным ростом кисты, злокачественными опухолями придатков, ранним половым созреванием. Привести к возникновению кровотечений могут и экстрагенитальные эндокринные расстройства — повышение активности щитовидной железы или надпочечников.
  • Хронические заболевания печени и почек, нарушение процессов кроветворения. Свертываемость крови снижается, из-за чего возникают различной локализации.
  • Ятрогенные причины. Кровянистые выделения могут быть вызваны послеоперационными осложнениями, применением внутриматочных контрацептивных средств, приемом антикоагулянтов.
  • Заболевания головного мозга, сопровождающиеся нарушением гормональной регуляции. К ним относят травмы и опухоли гипофиза и гипоталамуса.
  • Беременность. Кровянистые выделения возникают при отслоении плаценты или самопроизвольном аборте.


Классификация и симптоматика

Классификация аномальных маточных кровотечений включает следующие виды патологического состояния:

  • Ановуляторные АМК. Относятся к однофазным кровотечениям. Возникают из-за нарушения процессов созревания фолликулов и выделения яйцеклетки.
  • Овуляторные АМК. Возникают на фоне гипо- и гиперфункции желтого тела, имеют двухфазный характер. Подобный симптом часто возникает у женщин детородного возраста.
  • Полименорея. Менструации возникают чаще 1 раза в 3 недели.
  • Пройменорея. Менструальный цикл не нарушается, однако выделения наблюдаются в течение 7 дней и более.
  • Метроррагия. Этот тип патологии характеризуется спонтанным возникновением кровотечений, не связанных с менструациями. Цикличность в таком случае отсутствует.

Важная информация: Побочные эффекты после приема Эскапела и исключает ли кровотечение беременность


Как часто Вы сдаете анализ крови?

Poll Options are limited because JavaScript is disabled in your browser.

    Только по назначению лечащего врача 30%, 657 голосов

    Один раз в год и считаю этого достаточно 17%, 371 голос


Около 65% женщин репродуктивного возраста обращаются в женскую консультацию по поводу кровянистых выделений из половых путей. По сути, маточное кровотечение – это не диагноз, а симптом, имеющий место при различной акушерско-гинекологической и другой патологии.

По современным представлениям термин «дисфункциональное маточное кровотечение» ушел в прошлое. В настоящее время все акушеры-гинекологи мира используют единую терминологию, согласно которой теперь применяют другое название – аномальное маточное кровотечение, или АМК.

Аномальное маточное кровотечение – любое кровотечение, не соответствующее параметрам нормальной менструальной функции у женщин репродуктивного возраста.

Напомним нормальную физиологию.

Менархе (первая менструация) наступает в среднем в 12–14 лет. Примерно через 3–6 месяцев устанавливается нормальный менструальный цикл. Он колеблется в пределах 21–35 дней. Сама менструация длится от 3 до 7 дней, кровопотеря составляет от 40 до 80 мл. Около 45–50 лет наступает климактерический период, который с последней менструацией переходит в период менопаузы.

Отклонения от нормы, которые попадают под определение аномальных маточных кровотечений:

  • В период становления менструации.
  • Между менструациями.
  • После задержки месячных.
  • Длительностью более 7 дней, с кровопотерей свыше 80 мл.
  • В климаксе или в менопаузе.

Если вы заметили кровь на нижнем белье, а месячные еще не должны появиться – обратитесь срочно к специалисту. Это может быть признаком серьезных патологий.

Причины и классификация

Эти классификации применяются после 2010 года всеми акушерами-гинекологами мира. Рассмотрим две современных классификации – по причинам кровотечений и по их видам. В основу первой классификации легли причины патологии:

  1. АМК, связанные с патологией матки и придатков.
  2. АМК, связанные с нарушением процесса овуляции.
  3. АМК, возникающие при различной системной патологии (заболевания крови, патология надпочечников, болезнь или синдром Иценко-Кушинга, гипотиреоз).
  4. Ятрогенные формы АМК, то есть связанные с теми или иными медицинскими воздействиями. Например, возникшие вследствие нарушений в системе гемостаза (свертывания крови) после или во время приема ряда медикаментов (антикоагулянты, гормоны, трициклические антидепрессанты, транквилизаторы, гормоны коры надпочечников, др.). В эту группу включены АМК, возникшие после врачебных манипуляций. Например, кровотечение после взятия биопсии, после выполнения криодеструкции гиперплазированного эндометрия.

  5. АМК невыясненной этиологии (причин).

Выяснение причин кровотечения – основа выбора тактики лечения.

Вторая классификация определяет виды маточного кровотечения:

  • Тяжелое. Степень тяжести определяется по субъективному состоянию женщины.
  • Нерегулярное менструальное кровотечение.
  • Длительное.

Очевидно, что в классификацию включены кровотечения, имеющие своим источником только тело, шейку матки и придатки. Кровянистые выделения у женщин из вульвы, стенок влагалища к АМК не относится.

Рассмотрим подробнее причины дисфункционального маточного кровотечения.

Патология матки и придатков

Разберем подробнее АМК, возникающие в связи с заболеваниями матки.

Непосредственно в теле матки могут обнаруживаться миомные узлы, как самая частая причина кровотечения. К другим причинам можно отнести:

  • Полипы эндометрия.
  • Аденомиоз.
  • Гиперплазии эндометрия.
  • Эндометрироз.
  • Рак тела матки.
  • Саркому.
  • Хронический эндометрит.

Внутреннее кровотечение со сгустками у женщин может быть при следующих заболеваниях шейки матки:

  1. Атрофический цервицит.
  2. Эрозия шейки матки.
  3. Полип канала шейки матки.
  4. Миоматозные узлы, расположенные в шейке.

К причинам также относят онкологические заболевания шейки матки. При этой патологии, как правило, бывают контактные кровотечения, то есть возникающие после полового контакта или спринцевания.

Внутреннее маточное кровотечение может возникать при осложнении беременности. Самопроизвольный выкидыш, плацентарный полип, внематочная беременность и отслойка плаценты сопровождаются весьма значительной кровопотерей со сгустками. Кровотечение из матки может быть симптомом разрыва органа по рубцу от перенесенной операции.

Травмы матки неятрогенного происхождения тоже ведут к возникновению маточного кровотечения.

Нарушения овуляции

Ановуляторные маточные кровотечения встречаются после менархе, во время становления месячных. Возможны и в перименопаузальный период, когда идет угасание менструальной функции. При нарушении процесса овуляции кровотечения у репродуктивных женщин тоже нередко наблюдаются в практике врачей гинекологов.

В зависимости от ситуации могут возникать:

  • На фоне абсолютного повышения уровня эстрогенов, если возник персистирующий фолликул.
  • На фоне относительного повышения эстрогенов при снижении продукции гестагена (атрезия фолликула).

Клинические признаки этих гормональных отклонений проявляются в виде фолликулярной кисты и кисты желтого тела.

Нерегулярные месячные с перерывами в несколько месяцев характерны для поликистоза яичников.

На фоне приема комбинированных оральных контрацептивов (КОК), особенно в начале курса, может появиться прорывное кровотечение. Это связано с тем, что организм приспосабливается к формированию более тонкого слоя эндометрия. Именно поэтому по окончании приема произойдет не менструация как таковая, а более скудная менструальноподобная реакция.

В других случаях появление прорывного кровотечения говорит о том, что есть признаки неэффективности приема КОК. Это возможно, если женщина одновременно принимает антибиотики либо перенесла пищевое отравление, во время которого была рвота.

В практике бывали случаи, когда причиной можно было назвать курение – так иногда никотин влияет на организм женщины.

Системная патология


Признаки нарушений в системе гемостаза могут появиться еще до начала месячных. Например, после удаления зуба лунка долго кровоточит или кровь после получения мелких травм, порезов долгое время невозможно остановить. Обычно у кого-то из родственников отмечаются аналогичные симптомы. Нарушения факторов свертывания крови выявляется при детальном лабораторном исследовании.

Заболевания печени влияют на синтез многих гормонов и биологически активных веществ, что также может оказать неблагоприятное воздействие и на процессы свертывания крови и на процессы регуляции менструального цикла.

Ятрогении

Этот термин означает отрицательное влияние на здоровье пациента в результате действий врача. Совсем неправильно будет понимать его, как злонамеренное действие медработника. Никто из врачей не желает причинить вред пациенту.

Такая ситуация может произойти, например, во время выполнения медицинского аборта у повторно рожавшей женщины, имеющей много абортов в анамнезе, да еще осложненных эндометритом. Дело в том, что операция проводится вслепую острым инструментом. И при излишне податливой и истонченной стенке матки может произойти перфорация, то есть повреждение стеки матки с выходом в брюшную полость. Если при перфорации повреждаются крупные сосуды, то может быть внутреннее кровотечение.


Или другой пример. Врач, подозревая онкологический процесс на шейке матки, берет для гистологического исследования кусочек ткани шейки, то есть просто отщипывает его острым инструментом. В силу имеющихся изменений тканей пораженной шейки, участок, с которого взята биопсия, может длительно кровоточить со сгустками.

Еще может повлиять на свертываемость крови лечение препаратами дигоксина, которые выписывает врач кардиолог по показаниям. Одним из побочных эффектов будет возможное снижение количества тромбоцитов.

Симптомы

Симптомы кровотечения зависят от того, каковы его причины. Основное проявление – кровянистые выделения вне или во время месячных.

Интенсивность маточного кровотечения может быть различной. Зачастую бывает профузное кровотечение со сгустками. Причем субъективное самочувствие женщины зависит не только от количества теряемой крови, но и от скорости, интенсивности кровопотери.

Профузное кровотечение опасно тем, что компенсаторные, защитные механизмы не успевают включиться. Это создает риск развития геморрагического шока. Признаки шока:

  1. Бледность кожных покровов, холодность их на ощупь.
  2. Слабость, вплоть до потери сознания.
  3. Резкое снижение артериального давления при одновременной тахикардии. Пульс слабый, нитевидный.
  4. При тяжелой степени редкое мочеиспускание.
  5. Гемоглобин, эритроциты снижены.
  6. Объем циркулирующей жидкости резко снижен.

Такая ситуация требует немедленных реанимационных мероприятий с обязательным восполнением кровопотери.

В менее опасных случаях наблюдаются кровянистые выделения из половых путей умеренной интенсивности, иногда со сгустками. В некоторых ситуациях кровотечение может сопровождаться болями.

Во время самопроизвольного выкидыша обильные кровянистые выделения со сгустками идут в сопровождении выраженных схваткообразных болей. При прервавшейся внематочной беременности, на фоне незначительной задержки месячных и острой боли внизу живота, наблюдаются признаки выраженного внутреннего кровотечения.

Внутреннее кровотечение очень опасно для жизни пациентки. После разрыва у беременной маточной трубы в брюшной полости может находиться до литра жидкой крови со сгустками. В этом случае показано экстренное оперативное лечение.

При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты наружного кровотечения может не быть. Если отслойка идет на центральном участке плаценты, то имеет место внутреннее маточное кровотечение. То есть кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, пропитывая последнюю. Возникает так называемая матка Кувелера. В этом случае врач в интересах спасения жизни матери вынужден отправить пациентку на удаление матки.

Диагностика


Определить степень кровопотери, уровень снижения гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, состояния свертывающей системы относительно несложно. Для выяснения причин с целью назначить правильное и своевременное лечение требуются дополнительные методы исследования. Прежде всего, это вагинальный осмотр и осмотр шейки в зеркалах, трансвагинальное УЗИ.

Для подтверждения экстрагенитальной патологии требуется:

  • УЗИ щитовидной железы, органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
  • Биохимические анализы.
  • Исследование уровня гормонов.
  • Осмотр у других специалистов.

Требуется также тщательно изучить данные на предмет приема препаратов, способных вызвать нарушения в системе гемостаза, семейный анамнез на выявление наследственных аномалий свертывания крови. Весьма полезна информация об акушерско-гинекологическом анамнезе и произведенных незадолго до кровотечения оперативных вмешательствах.

Важно выяснить у пациентки, как проходило становление месячных, отмечались ли проблемы во время менструальногокровотечения.

Лечение

Лечение преследует две цели: остановить кровотечение, и не допустить рецидив в дальнейшем. Но прежде чем приступать к лечению, необходимо четко определить его причину. Самопроизвольный выкидыш, плацентарный полип, образовавшийся миоматозный узел требуют хирургического вмешательства. Внематочная беременность, разрыв матки, отслойки плаценты, разрыв яичника или кисты – операции с вхождением в брюшную полость.

Лечение ановуляторных АМК осуществляется в 2 этапа. Их мы рассмотрим более подробно.

I этап. Остановка кровотечения


Выбор тактики зависит от возраста пациентки. У девочек и молодых женщин следует начать лечение с негормонального лечения. С целью остановки кровотечения проводят терапию антифибринолитическими препаратами и нестероидными противовоспалительными средствами.

«Золотым стандартом» в назначении антифибринолитиков является транексамовая кислота. Она подавляет белок фибринолизин, который препятствует нормальному свертыванию крови, делает ее более текучей. Также оказывает противовоспалительное, антиаллергическое и обезболивающее действие, что особенно важно при месячных.

Препарат назначается врачом, схема применения индивидуальна. Не рекомендуется лечение свыше 3 менструальных циклов.

Нестероидные противовоспалительные средства тоже весьма положительно зарекомендовали себя при лечении АМК. Успешно применяют Ибупрофен, Напроксен, Сулиндак, мефенаминовую кислоту. Помимо противовоспалительного действия, они снижают объем теряемой крови за счет ингибирования синтеза тромбоксана и простациклина.

Если во время этого этапа не удается достичь прекращения кровотечения, то экстренно прибегают к выскабливанию полости матки либо переходят ко второму этапу.

II этап. Гормональное лечение

Для молодых женщин рекомендуют КОК с повышенным содержанием эстрогена (Дезогестрел, Гестоден), иногда сочетая с в/в введением эстрогенов. Также назначаются по показаниям гестагены (Медроксипрогестерон, микронизированный прогестерон Утрожестан).

У рожавших женщин следует начинать с выскабливания полости матки.

В настоящее время доказана невозможность остановить кровотечение окситоцином.

Противорецидивный комплекс

Аномальное маточное кровотечение после лечения может повториться. Именно поэтому очень важно вовремя провести профилактическое лечение, чтобы не допустить повторения АМК при следующих месячных. Оно включает следующие мероприятия:

  1. Общеукрепляющие средства (препараты железа, витамины).
  2. Антифибринолитические препараты (транексамовая кислота, аминокапроновая кислота, витамин C, препараты цинка).
  3. Антипростагландиновые средства (мефенаминовая кислота).
  4. Стабилизация функции ЦНС (Глицин, Трентал, Циннаризин).
  5. Гормональная коррекция. Назначение во 2-ую фазу: Марвелон, Регулон, Ригевидон. Рекомендуют также гестаген Дуфастон (при овуляторных месячных с 15 по 25 день, при ановуляции с 11 по 25 день).
  6. Если беременность не планируется, то выписывают КОК со сниженным эстрогенным компонентом (например, Три-мерси в циклическом режиме). Если женщина хочет беременеть в ближайшем будущем – лучше применить препарат Фемостон.

Часто на форумах можно прочитать: «К врачу пойти некогда, кровотечение 10 дней. Посоветуйте, что попить». Вам представлено множество причин АМК, и пока доктор не установит диагноз, категорически не рекомендуем применять препараты, которые помогли остановить кровотечение подружке, соседке и т. д. Ваш визит к врачу обязателен!

07.10.2015

АМК - аномальное по объему, регулярности и/или частоте маточное кровотечение.

Менструальный цикл индивидуален, но всегда имеет границы нормы:

1. Продолжительность (период от первого дня менструальных выделений до следующего первого дня менструальных выделений) в норме составляет 21-35 дней.

2. Объем теряемой крови в среднем - 30-40 мл, верхней допустимой границей считается не больше 80 мл (эквивалентно потере примерно 16 мг железа). Потеря крови больше 80 мл может приводить к снижению уровня гемоглобина и к появлению признаков железодефицитной анемии.

3. Длительность менструальных выделений в среднем - 4-5 дней, допустимой границей считается до 7 дней.

4. Так же менструальный цикл должен быть безболезненным и, пожалуй, главный критерий - менструальный цикл должен быть овуляторным.

Теперь расшифруем некоторые медицинские термины, с которыми женщина может сталкиваться при потере большого объема менструальной крови:

  • гиперменорея (меноррагия) - увеличение количества крови во время наступившей в срок менструации при ее нормальной продолжительности;
  • полименорея - менструация длительностью более 7 дней с умеренным количеством крови;
  • пройоменорея - укорочение длительности менструального цикла (менее 21 дня);
  • ювенильное маточное кровотечение (ЮМК) - кровотечение в пубертатном периоде (период полового созревания).

Диагнозы, которые могут быть установлены при обильных месячных и маточных кровотечениях, согласно МКБ-10 (Международная классификация болезней 10-го пересмотра принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти):

  • N92.0 Обильные и частые менструации при регулярном цикле. Периодически обильные менструации;
  • N92.1 Обильные и частые менструации при нерегулярном цикле. Нерегулярные кровотечения в межменструальном периоде. Нерегулярные, укороченные интервалы между менструальными кровотечениями;
  • N92.2 Обильные менструации в пубертатном периоде. Обильные кровотечения в начале менструального периода;
  • N92.3 Овуляторные кровотечения. Регулярные менструальные кровотечения при сохраненной овуляции;
  • N92.4 Обильные кровотечения в предменопаузном периоде. Кровотечение в передменопаузе, менопаузе, постменопаузе.

Как часто и в каком возрасте женщины чаще всего обращаются за медицинской помощью при нарушениях менструального цикла?

  • 65 % женщин репродуктивного возраста обращаются за медицинской помощью по поводу чрезмерных менструальных кровотечений;
  • каждая десятая из всех гинекологических консультаций связана именно с метроррагиями.

Что является причиной аномальных маточных кровотечений?

1. Обусловленные патологией матки:

  • дисфункция эндометрия (как правило, это овуляторные кровотечения);
  • связанные с беременностью (самопроизвольное прерывание беременности, плацентарный полип, трофобластическая болезнь, нарушенная эктопическая беременность);
  • заболевания шейки матки (эндометриоз шейки, атрофический цервицит, полип эндоцервикса, рак шейки матки и другие новообразования шейки матки, миома матки с шеечным расположением узла);
  • заболевания тела матки (миома матки, полип эндометрия, внутренний эндометриоз матки, гиперпластические процессы эндометрия и рак эндометрия, саркома тела матки, эндометриты, генитальный туберкулез, артериовенозная аномалия матки).

2. Не связанные с патологией матки:

  • заболевания придатков матки (кровотечения после резекции яичника или овариоэктомии, маточные кровотечения при опухолях яичников, преждевременное половое созревание);
  • на фоне гормональной терапии (прием комбинированных оральных контрацептивов [КОК], прогестинов, заместительная гормональная терапия);
  • ановуляторные кровотечения (в периодах менархе, перименопаузы; поликистоз яичников, гипотиреоз, гиперпролактинемия, стресс, нарушения пищевого поведения).

3. Последствия системной патологии: заболевания системы крови, заболевания печени, почечная недостаточность, врожденная гиперплазия коры надпочечников, синдром и болезнь Кушинга, заболевания нервной системы.

4. Связанные с ятрогенными факторами: после резекции, элекро-, термо- или криодеструкции эндометрия, кровотечение из зоны биопсии шейки матки, на фоне приема антикоагулянтов, нейротропных препаратов.

Как проявляются обильные месячные (меноррагия)?

  • приходится менять прокладку (тампон) каждый час на протяжении нескольких часов;
  • необходимость смены прокладок ночью;
  • необходимость использования двух и более прокладок за раз для защиты от протекания;
  • менструация длится свыше 7 дней;
  • большие сгустки крови во время менструального кровотечения;
  • отмечается сильная усталость, отдышка во время и после менструации (симптомы анемии).

Как (меноррагию)?

Во-первых, во избежание гипердиагностики следует отметить, что около 40-70% пациенток, которые жалуются на обильные месячные, при объективной оценке не всегда имеют кровопотерю, превышающую норму (в таких случаях женщины нуждаются в проведении разъяснительных мероприятий). И, наоборот, около 40% больных с менометроррагией не считают свои месячные обильными.

Первым этапом диагностики является установление истинности жалоб пациентки относительно наличия кровотечения.

Для адекватной оценки меноррагии и ее осложнений всем женщинам нужно вести календарь менструаций. Причем следует отмечать в нем не только сроки и продолжительность менструации, но также количество и характер выделений. Если подобный календарь ранее не заполнялся, но необходимо, что бы женщина смогла адекватно оценить объем теряемой крови, существует визуальная таблица для оценки истинности жалоб на меноррагию.

Цифры на таблице - это дни менструального цикла, слева отображено количество теряемой крови на гигиеническом средстве. Для оценки объема кровопотери необходимо в пустых ячейках, соответствующих дню менструального цикла, указывать количество прокладок/тампонов, использованных в эти дни, согласно их кровенаполнению.

1. Особенное внимание уделяется сбору «менструального анамнеза» (Sheth S, Allahbadia G, 1999), включающего:

  • семейный анамнез (наличие обильных кровотечений, новообразований матки или яичников у ближайших родственниц);
  • прием медикаментов, вызывающих метроррагию: производных стероидных гормонов (эстрогенов, прогестинов, кортикостероидов), антикоагулянтов, психотропных препаратов (фенотиазинового ряда, трициклических антидепрессантов, ингибиторов МАО, транквилизаторов), а также дигоксина, пропранолола;
  • наличие внутриматочной спирали в полости матки;
  • наличие других заболеваний: склонность к кровотечениям, артериальная гипертензия, заболевания печени, гипотиреоидизм;
  • перенесенные операции: спленэктомия, тиреоидэктомия, миомэктомия, полипэктомия, гистероскопия, диагностическое выскабливание.

2. помогает диагностировать опухоли матки и придатков, аденомиоз, воспалительные заболевания, травмы, эрозии, инородные тела и другую патологию тазовых органов.

3. У ЗИ, гистероскопия и гистологическое исследование эндометрия - это самые надежные и объективные методы оценки состояния полости матки. Чрезвычайно важным этапом диагностики является адекватное обследование полости матки. При этом следует помнить, что чувствительность УЗИ в определении внутриматочной патологии составляет 54%. Современным и оптимальным методом диагностики выявления полипов, субсерозных миом, эндометрита или другой патологии полости матки является гистероскопия. Ее чувствительность в этих случаях составляет 79% .Наиболее оптимальным же методом как остановки кровотечения, так и получения материала эндометрия для гистологического исследования является гистероскопия с последующей аспирацией содержимого полости матки. Проведение данной диагностической операции является обязательным для всех пациенток пери- и постменопаузального возраста с аномальными маточными кровотечениями, а также для контингента молодых женщин группы риска развития рака эндометрия.

Проведение патогистологического исследования аспирата позволяет исключить рак, гиперплазию, иногда туберкулез, а также определяет морфологический субстрат дисгормональных изменений, что дает ключ к назначению адекватного лечения. При невозможности проведения гистероскопии (по материальным либо техническим причинам), выполняют раздельное лечебно-диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки.

4. Проведение МРТ, компьютерной томографии, соногистерографии, лапароскопии, ангиографии, определения уровня гормонов в сыворотке крови требует много затрат и достаточно редко дает возможность получить дополнительную информацию после вышеупомянутых основных методов диагностики.

Как лечить обильные месячные (меноррагию)?

Процесс лечения меноррагии зависит от причин, обусловивших обильные месячные, а также характера и частоты кровотечений. При меноррагии не стоит заниматься самолечением, так как это может усугубить ситуацию.

Основные цели терапии меноррагии:

1. Остановка кровотечения - гемостаз.

2. Профилактика рецидивов: восстановление нормальной работы гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, восстановление овуляции, восполнение дефицита железа крови - борьба с железодефицитной анемией.

Чем опасны обильные месячные (меноррагия)?

Обильные месячные, даже в случае, когда они не являются проявлением грозного заболевания, ухудшают качество жизни женщины. Они могут стать причиной скрытой железодефицитной анемии, сопровождающейся хронической усталостью, головокружением, головными болями, сухостью кожи, одышкой, тахикардией, раздражительностью, выпадением волос. Так же не стоит забывать, что обильные менструации ограничивают женщин в выборе профессии, мешают учебе и карьере, не позволяют вести полноценную активную жизнь и качественно отдыхать - все это угнетающе воздействует на психосоматическое здоровье и общее самочувствие.

Из этой статьи вы узнаете: что такое маточное кровотечение, механизм развития патологии. Его отличительные признаки, основные причины появления. Характерные симптомы и методы диагностики, лечение и прогнозы на выздоровление.

Дата публикации статьи: 05.07.2017

Дата обновления статьи: 02.06.2019

Маточным кровотечением называют гинекологическое осложнение с основным характерным признаком – выделением крови из матки, которое возникает на фоне гормональных сбоев в организме (это дисфункциональные кровотечения) или изменений структуры тканей матки (органические кровотечения).

Что происходит при патологии? Под влиянием гормональных нарушений (недостаток или избыток прогестерона, эстрогена, нарушение функций коры надпочечников, щитовидной железы) внутренний слой матки (эндометрий) сильно увеличивается в размерах. Так как он пронизан множеством кровеносных сосудов, его увеличение, несвоевременное и неравномерное отторжение вызывает обильное дисфункциональное кровотечение (в норме небольшой слой выводится регулярно, в момент менструации).

Кровоснабжение женской репродуктивной системы. Нажмите на фото для увеличения

Хирургические вмешательства, эндокринные заболевания, травмы приводят к появлению структурных изменений матки (рубцов, полипов, миом, онкологии) и сосудистой патологии (слабости сосудистых стенок). Эта комбинация становится причиной органических маточных кровотечений.

Это состояние в 95% – серьезное осложнение основной патологии (миома, болезни печени), которое опасно своими последствиями. Постоянные и необильные кровотечения угрожают развитием анемии (малокровия), обильная кровопотеря (из-за травмы, разрыва) может привести к удалению матки, к геморрагическому шоку и к смерти.

Острые маточные кровотечения необходимо останавливать, делают это в условиях хирургической реанимации или гинекологического стационара (количество смертельных исходов составляет 15%).

Прогноз лечения хронических маточных кровотечений зависит от общего гормонального фона организма и сопутствующих заболеваний, обычно этот симптом можно устранить полностью, этим занимается лечащий врач-гинеколог.

Пациентки с патологией состоят на учете в течение всей жизни.

Механизм развития маточных кровотечений

Функции яичников контролирует гипоталамо-гипофизарная система головного мозга. Для нормального созревания плодного яйца, его выхода из яичника, оплодотворения или выведения необходим целый список гормонов.


Физиология нормального менструального цикла. Нажмите на фото для увеличения

Маточное кровотечение развивается при их избыточной или недостаточной продукции.

  • ФСГ (фолликулостимулирующий) и ЛГ (лютеинизирующий) гормоны отвечают за формирование желтого тела (временная железа яичника) и созревание фолликула (неоплодотворенной яйцеклетки). При их недостаточности или избытке фолликул не созревает либо созревает, но не выходит из яичника (отсутствует фаза овуляции).
  • Поскольку фаза овуляции отсутствует, то желтое тело не формируется или не созревает (это гормонально зависимые процессы).
  • В этот момент в организме снижено количество прогестерона (гормона, регулирующего менструальный цикл и работу яичников), но увеличено количество эстрогена (отвечает за увеличение слоя эндометрия для оплодотворенной яйцеклетки).
  • Под влиянием гиперэстрогении появляются сосудистые нарушения, эндометрий нарастает интенсивно, неравномерно, толстым слоем и выводится нерегулярно (нарушения цикла).
  • Внеочередное отторжение происходит слоями, (под влиянием механизмов компенсации прогестерона и снижения эстрогена) и сопровождается кровотечениями из оставшегося в полости матки эндометрия и открытых сосудов.
  • Длительная гиперэстрогения – фактор риска и пусковой механизм для развития структурных изменений матки, появления полипов, фибромиом, новообразований. Они начинают кровоточить, когда увеличиваются в объеме, повреждаются или травмируются каким-либо образом.
  • К структурным (органическим) кровотечениям относятся повреждения из-за механического разрыва, снижения тонуса матки, обычно очень обильные.

Характер кровотечения во многом зависит от вязкости и скорости свертывания крови, способности сосудов внутри матки сокращаться. Оно может быть обильным, необильным, растянутым по времени (до нескольких недель), может прекратиться самостоятельно, но обязательно повторяется через некоторое время.

Причины

Причинами маточных кровотечений являются гормональные нарушения и изменения структуры органа.

Наиболее распространенные патологии и состояния, на фоне которых могут возникнуть кровотечения:

Вид кровотечения Причины
Маточное кровотечение на фоне изменения структуры тканей (органическое) Травмы в результате медицинских манипуляций (аборт)

Самопроизвольное прерывание беременности (выкидыш) или его угроза

Внематочная беременность

Прилежание плаценты или дефекты ее расположения при беременности

Патологические, тяжелые роды

Послеродовая деформация, снижение тонуса матки

Механические повреждения (разрыв тканей)

Эндометриоз

Рак шейки матки

Хорионэпителиома (новообразование в полости матки)

Болезни печени

Сосудистые патологии (атеросклероз, васкулит)
Кровотечение на фоне гормональных нарушений регуляции менструального цикла (дисфункциональное) Единичные кисты или поликистоз яичников
Поликистоз яичников. Нажмите на фото для увеличения

Заболевания щитовидной железы (тиреотоксикоз)

Заболевания гипофиза (болезнь Иценко-Кушинга)

Инфекционно-воспалительные заболевания (цервицит,

Половые инфекции (гонорея)

Половое созревание

Применение оральных контрацептивов

Нервный стресс

Авитаминоз, анемия

Смена климата

В каком возрасте могут появиться кровотечения?

Маточные дисфункциональные кровотечения, обусловленные гормональными нарушениями, могут появиться:

  1. В возрасте от 12 до 18 лет (ювенильное, 20% случаев). Распространенными причинами гормональных нарушений в этот период становятся стрессы, авитаминоз, плохое питание, физические травмы, дисфункция щитовидной железы, инфекционные заболевания (корь, ветрянка, краснуха).
  2. В возрасте от 18 до 45 лет (репродуктивное, до 5%). Причина кровотечений – воспалительные процессы (кольпит, цервицит), стрессы, плохое питание, прием оральных контрацептивов.
  3. В возрасте от 45 до 55 лет (климактерическое, 15%), к нарушениям приводит закономерное уменьшение выработки половых гормонов, развитие доброкачественных (полипы) и злокачественных (рак шейки матки) новообразований.

Органические кровотечения появляются у женщин репродуктивного и климактерического возраста (в 95%), у детей и подростков самой частой причиной становятся механические повреждения тканей.

Симптомы

Маточные кровотечения любого вида – опасный симптом, их появление – повод для лечения. Экстренного обращения требуют острые кровопотери (внезапное обильное выделение крови), они сопровождаются выраженными симптомами (слабость, падение давления, учащение пульса, утрата сознания, трудоспособности), иногда резкими болями в животе. В этом случае от своевременного оказания помощи зависит жизнь человека.

При необильных, но частых кровотечениях симптомы не так выражены, хотя слабость и прогрессирующая анемия постепенно ухудшают качество жизни и снижают трудоспособность. У больной развивается утомляемость, головокружения, снижаются показатели артериального давления.

Кровотечение характеризуется выделением любого количества крови (не обязательно обильного):

  • между циклами или во время менструации;
  • в период климакса, после устойчивого отсутствия менструации более 12 месяцев;
  • после медицинских процедур и родов в сочетании с высокой температурой и болями в животе.

Характерные признаки маточного кровотечения:

  • выделение крови;
  • снижение артериального давления;
  • учащение пульса;
  • слабость;
  • повышенная утомляемость;
  • сонливость;
  • головокружения;
  • головные боли;
  • бледность кожи.

При большой кровопотере основные симптомы сменяют друг друга достаточно быстро, состояние осложняется потерей сознания, геморрагическим шоком. При длительном, непрекращающемся кровотечении (после аборта) в сочетании с высокой температурой (до 40°С) и резкими болями в животе возможно развитие гнойных послеоперационных осложнений и сепсиса (общей гнойной инфекции).

Небольшие маточные кровотечения медленно приводят к развитию железодефицитной анемии. После снижения показателей гемоглобина меньше 50 Г/л состояние осложняется нарушениями обмена и газообмена, развитием сердечной недостаточности и другими патологиями.


Симптомы анемии

Одновременно прогрессирует основное заболевание, на фоне которого кровотечение возникло как симптом, приводя к появлению полипов, миомы, других новообразований. Но самое жизнеугрожающее осложнение – опасность острой кровопотери.

Как отличить от менструации

По каким признакам отличить маточные кровотечения от менструации, особенно если выделения совпали с циклом:

  1. Цикличность месячных нарушается.
  2. Промежутки между кровотечениями увеличиваются (до 1,5 месяцев) или уменьшаются (меньше 20 дней).
  3. Выделения могут быть обильными или в меру обильными, скудными.
  4. Длятся больше 7 дней.
  5. С кровянистыми выделениями выводятся крупные куски эндометрия.

Результатом может стать геморрагический шок (из-за потери крови), а если вовремя не остановить кровь – смерть в результате кровопотери.

Диагностика

Для диагностики патологии, которая спровоцировала появление маточного кровотечения, иногда необходим целый комплекс методов:

Врач-гинеколог собирает ведения о патологии и производит внешний осмотр, в историю болезни попадают сведения:

  • о цикличности менструаций;
  • дата начала и окончания последних месячных;
  • о физическом развитии и возрасте;
  • результаты консультации эндокринолога, невролога.

Для подтверждения диагноза:

  • с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза и гистероскопии делают выводы о состоянии яичников и внутреннего слоя матки – эндометрия, выявляют сопутствующие патологии (миому, полипы), контролируют процесс овуляции;
  • для определения размера яичников в период между месячными назначают эхограмму;
  • составляют график базальной температуры (изменения температуры тела под влиянием продукции половых гормонов в течение всего цикла);
  • чтобы исключить патологию гипофиза и гипоталамуса, производят эхоэнцефалографию, рентгенографию, МРТ или КТ головного мозга;
  • с помощью УЗИ проверяют состояние надпочечников и щитовидной железы;
  • в лаборатории проверяют гормональный профиль (сдают кровь на ЛГ, ФСГ, эстроген, прогестерон, пролактин);
  • определяют уровень других гормонов (ТТГ, Т3, Т4, кортизола, тестостерона);
  • общие показатели крови (гемоглобин, количество лейкоцитов);
  • свертывающие факторы (протромбиновый индекс, коагулограмму, количество тромбоцитов в формуле крови, длительность кровотечения и свертываемость);
  • анализ мазка из влагалища и шейки матки на наличие воспалительного процесса, патогенной микрофлоры или онкологических клеток;
  • часть эндометрия исследуют на наличие онкологических клеток.

На основании этих исследований делают заключение о причинах маточного кровотечения у женщин.


УЗИ органов малого таза. Нажмите на фото для увеличения

Методы лечения

Кровотечение можно остановить, это жизненно необходимо, особенно когда кровопотеря острая и угрожает жизни, в 85% случаев это удается сделать (в 15% патология заканчивается летальным исходом).

Лечение любого кровотечения осуществляют в условиях стационара, острая кровопотеря требует экстренных мероприятий по оказанию первой помощи и вызова «Неотложки».

  1. Остановить кровь.
  2. Восполнить кровопотерю.
  3. Устранить причину появления симптома.
  4. Предотвратить повторение кровотечения.

Используют медикаментозную терапию, инфузионные способы восстановления объемов крови и хирургические методы, последние применяют в случае, если кровотечение не останавливается медикаментами.

Как оказать первую помощь

Как помочь до приезда медиков:

Лекарственная терапия

Группа препаратов Название Какой эффект оказывают
Гомеостатические средства (кровеостанавливающие) Этамзилат, дицинон, аминокапроновая к-та, окситоцин, менадион Увеличивают свертываемость крови и количество тромбоцитов, оказывают влияние на тонус маточных стенок, вызывают ее сокращение, устраняют кровотечение
Препараты прогестерона Норэтистерон, левоноргестрел Увеличивают количество прогестерона, останавливают кровотечение при неэффективности гомеостатических препаратов
Оральные контрацептивы и гестагены Дидрогестерон, жанин, регулон Содержат комбинации эстрогена и гестагенов, останавливают кровотечение медленнее, чем препараты прогестерона, поэтому чаще применяются для профилактики рецидива (повторения)
Витамины Рутин (Р), аскорбиновая, фолиевая кислота (В9), другие витамины группы В (В6, В12) Повышают тонус и укрепляют сосуды
Препараты железа Мальтофер, тотема, тардиферон, Восстанавливают уровень гемоглобина

Причины и лечение маточных кровотечений находятся в прямой зависимости друг от друга: выявив и вылечив основное заболевание, можно навсегда избавиться от жизнеугрожающих последствий.

Инфузионные методы

Инфузионные методы (переливание) используют для того, чтобы восстановить объем утраченной жидкости, количество эритроцитов и тромбоцитов.

Хирургические методы лечения

Применяют, если не удалось остановить маточное кровотечение другими способами (состояние больной ухудшается, гемоглобин падает ниже 70 Г/л, объем крови стремительно уменьшается).

Процедуры производят на гинекологическом кресле, допускается введение местного или общего наркоза. С помощью гинекологических инструментов (расширителей) открывают доступ в полость матки, перед операцией определяют состояние внутреннего слоя с помощью гистероскопа (оптического прибора в трубке, который вводят в полость матки).

Профилактика

Профилактика повторного кровотечения состоит из соблюдения нескольких правил:

  • обязательного устранения основной причины симптома;
  • регулярного обследования (не меньше 2 раз в год);
  • обращения к гинекологу при появлении каких-либо изменений менструального цикла и других настораживающих признаков;
  • назначения и приема оральных контрацептивов только по рекомендации и под наблюдением лечащего врача;
  • планирования беременности;
  • здорового питания и образа жизни;
  • устранения стрессовых ситуаций.

Прогноз

В 85% случаев медикаментозными средствами кровотечения останавливают за период от 3 до 7 дней, хирургические методы позволяют это сделать практически моментально, на 2–3 остаются только остаточные явления (небольшое кровомазание).

15% кровотечений остановить не удается, и они заканчиваются летальным исходом. Это происходит из-за сочетания многочисленных факторов и причин появления симптома (длительно прогрессирующего основного заболевания, сопутствующих патологий, развития злокачественных осложнений, позднего обращения).

Кровотечение – одна из самых распространенных гинекологических патологий (от 20%), чаще страдают женщины климактерического (15%) и девочки ювенильного возраста (12–18 лет, 20%).

 

Возможно, будет полезно почитать: