Инволюция матки после родов норма. Нормальная и патологическая инволюция матки

Актуальность . На современном этапе патология сократительной деятельности матки после родов (нарушения процессов инволюции матки - субинволюция матки) представляет важную медико-социальную проблему, так как она является одним из механизмов развития послеродовых гнойно-воспалительных (септических) заболеваний (ГВЗ), которые остаются одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности. Послеродовой период даже при физиологическом течении, а при наличии факторов риска особенно, является благоприятным для развития инфекционных осложнений. Ускорение инволюции матки препятствует развитию воспалительных процессов, что приводит к снижению риска послеродовых гнойно-септических заболеваний. Следовательно, усиление сократительной активности матки должно быть неотъемлемой частью профилактических мероприятий у родильниц с высоким риском развития послеродовых осложнений. Н.Ф. Маевская считает, что критерием нормальной инволюции матки в послеродовом периоде является уменьшение ее объёма на 45% к 7-м суткам.

Этиопатогенез . Одной из причин субинволюции послеродовой матки может быть субинволюция сосудов плацентарной площадки, которую в свою очередь рассматривают как стадию нормально протекающего инволютивного процесса. Результаты гистологического исследования аспиратов или соскобов из полости матки, предпринятых по поводу нарушения ее инволюции, чаще всего верифицируют клинически различные диагнозы (гемато- и лохиометра, остатки плацентарной ткани и плодных оболочек, эндометрит), что позволяет рассматривать субинволюцию матки как совокупность разнородных клинических состояний, характеризующихся замедлением инволюции матки и сопровождающихся высоким риском развития послеродового эндометрита (ПЭ).

В последние годы подтверждена заявленная ранее связь воспалительно-инфекционных заболеваний послеродового периода (ПП) с замедлением инволютивных процессов, что позволяет рассматривать субинволюцию либо как предстадию ПЭ, либо как его стертую форму. Это весьма важно ввиду развития ГВЗ, частота которых после физиологических родов составляет 2 - 10%, после патологических родов через естественные родовые пути - 18 - 20% (у женщин с высоким инфекционным риском - 13 - 54 %), а после родоразрешения путем операции кесарева сечения (КС) - от 6 - 11 до 25 30% и не имеет тенденции к снижению.

Часто, выставляя диагноз «субинволюция матки», врачи недооценивают тяжесть состояния родильниц, что приводит к повторному поступлению женщин в стационар, к поздней диагностике и неадекватному лечению пуэрперальных осложнений (пуэрперальный - от лат. puerpera – роженица, т.е. период, относящийся к родам или обозначающий послеродовый период; последний часто определяется как период времени, длящийся до 42 дней после родов). Помимо угрозы септических осложнений существует другой аспект проблемы субинволюции матки - ! кровотечения, часто осложняющие течение ПП.

По мнению ряда исследователей проблемы субинволюции маки следует выделять «чистую» (или истинную) и инфицированную формы субинволюции матки. Для инфицированной формы субинволюции характерны субфебрилитет, замедленное сокращение матки и наличие бурых выделений - это, безусловно, инфекционное заболевание, при котором требуется антибактериальная терапия. Субинволюция матки в отсутствие признаков инфекции родовых путей, т.е. истинная, наблюдается при рождении крупных плодов, многоводии или многоплодии. Она обусловлена перерастяжением матки, пуэрперальные инволютивные процессы в ней в большинстве случаев имеют более длительный характер, что отражает нормальный, а не патологический ПП.

!!! В настоящее время замедление инволютивных процессов рассматривается акушерами либо как отражение патологического течения пуэрперия (симптом других заболеваний, в том числе ПЭ), либо как признак чрезмерного растяжения матки во время беременности.

В основе нарушения инволюции матки лежит нарушения сократительной деятельности матки (СДМ) в послеродовом периоде, причин этого достаточно много и мы на них детально останавливаться не будем; подробную информацию Вы можете почерпнуть из статьи «Оптимизация диагностики и лечения субинволюции матки как одной из форм послеродового эндометрита» В.С. Горин, И.В. Матвеева, А.В. Шаклеин, Ж.Ю. Попова, А.В. Кугушев, 2011 г.). Группы риска нарушения СДМ в послеродовом периоде определены достаточно точно, но роль и значимость каждого из факторов риска остаются предметом дискуссии. Среди материнских факторов наиболее существенными представляются 2 группы: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и осложненное течение беременности. Выявлена корреляция нарушений инволютивных процессов послеродовой матки с инфантилизмом, гипофункцией яични-ков, опухолями матки, что связано с недостаточностью нервно-мышечного аппарата матки. Нарушения контрактильной активности при миомах матки в ПП объяснялись наличием узлов, т.е. механическим препятствием нормальной передачи сигналов сокращения. Единодушно мнение о неблагоприятном влиянии абортов и патологических родов на течение ПП, ведущих к дистрофическим и рубцовым изменениям миометрия. Подчеркивается значение воспалительных заболеваний генитального тракта, способствующих не только нарушению СДМ, но в 3 - 10 раз увеличивающих риск развития ГВЗ. Среди хронических гинекологических заболеваний чаще других причиной субинволюции выступает хронический эндометрит (ХЭ), вовлекающий в хронический процесс не только функциональный, но и базальный слоя эндометрия, в частности при ИППП (при длительной персистенции хламидий, мико- и уреаплазм имеются значительные гемодинамические и дистрофические сдвиги в миометрии, т.е. морфологические изменения, являющиеся причинами нарушения СДМ). Роль бактериального вагиноза и вагинального кандидоза как факторов риска нарушений СДМ остается предметом дискуссии. Роль железодефицитной анемии в развитии субинволюции матки подтверждается данными Н.В. Орджоникидзе (2004) о значительно повышенном риске неполного освобождения матки от частей последа и сгустков крови при анемии. Публикации подчеркивают роль гестоза в возникновении таких послеродовых осложнений, как кровотечения и ГВЗ, подтверждают неблагоприятное его влияние на инволюцию матки. Одним из факторов риска субинволюции матки является нерациональное питание беременных. Данные о влиянии на маточные сокращения повышенных концентраций кофеина и гомоцистеина (продукта метаболизма пищевого метионина, содержащегося в животном белке) подтверждают состоятельность этой точки зрения. Несомненная роль в развитии субинволюции матки принадлежит таким осложнениям в течении родов, как длительный безводный промежуток, аномалии родовых сил, оперативные вмешательства, форсированное ведение последового и раннего ПП, патологическая кровопотеря, нерациональное применение лекарственных средств, в том числе анестетиков. Среди пуэрперальных факторов риска развития субинволюции матки исследованными представляются нарушения лактационной функции, активизация эндогенной флоры родовых путей и «транзиторный иммунодефицит» родильниц.

Диагностика . Отсутствие патогномоничных жалоб и особенности современной клинической картины патологического пуэрперия - позднее проявление симптомов, наличие атипичных и стертых форм, несоответствие общей реакции организма и степени тяжести местного патологического процесса предполагают возможность применения достаточно сложных и трудоемких дополнительных методов исследования. Показана высокая информативность изменений показателей рН, Pco2, Po2 маточного содержимого и реакции восстановления нитросинего тетразолия, уровней малонового диальдегида в маточных лохиях; гистамина в крови; эндотоксинов в сыворотке и лохиях; белков сыворотки крови, ассоциированных с беременностью; активности провоспалительных цитокинов; молекул средней массы и локальной термометрии в качестве прогностических маркеров патологического течения ПП. Не утратили своего значения методы «классического акушерства»: оценка анамнестических данных, жалоб, общего состояния родильницы и др. В качестве прогностического маркера послеродовых ГВЗ рассматривается пульс, который при нормальном течении обычно ровный, хорошего наполнения, к 3-м суткам уменьшается в среднем до 73 уд/мин, его урежение у родильниц по сравнению с показателями у женщин при доношенной беременности - благоприятный симптом, свидетельствующий о нормальном течении пуэрперия.

Определение высоты дна матки (ВДМ) - простой метод контроля инволютивных процессов в послеродовой матке. ВДМ к концу 1-х суток - на уровне пупка, на 5-е сутки - на середине расстояния между лоном и пупком, к концу 10-х суток - за лоном, что отражает нормальное течение пуэрперия. Однако достоверность этого метода остается предметом дискуссии. Ограничивают информативность метода низкая специфичность, обусловленная значительной вариабельностью ВДМ после нормальных родов и невозможность учета ее переднезаднего размера и ширины. Кроме того, подчеркивается влияние степени наполнения мочевого пузыря и периодических сокращений матки в первые дни пуэрперия на ВДМ, сложности при гиперантефлексии или ретрофлексии матки и дополнительные трудности у пациенток с нарушением жирового обмена и после КС.

Еще один простой, доступный и информативный, но субъективный метод контроля течения ПП - пальпация матки. Ее мягковатая консистенция, особенно при нечетких контурах и болезненности при пальпации, отражает нарушения ее инволютивных процессов.

По-прежнему актуальна оценка лохий: обильные, кровянистые лохии в течение первых 5-ти сут после родов, обильные коричневые с 6-го по 10-й день, умеренные желтоватые с 11-го по 15-й день, скудные беловатые с 16-го по 20-й день и слизистые - с 3-й недели отражают нормальное течение ПП. Также проводится их цитологическое исследование. Значимость общего анализа периферической крови - предмет дискуссии. Остается предметом дискуссии и значимость патоморфологического исследования последа.

Неинвазивным, простым и эффективным методом диагностики признано УЗИ, которое позволяет произвести точные измерения размеров органов малого таза, оценить динамику инволюции послеродовой матки и, следовательно, выбрать рациональную тактику ведения родильницы. УЗИ рассматривается в настоящее время как скрининговый метод патологии пуэрперия, но его возможности в этом качестве, как и сроки проведения, представлены неоднозначно и остаются предметом дискуссии. Для повышения информативности УЗИ рекомендуется проведение оценки допплерометрических показателей кровотока сосудов матки с использованием новых технологий, в частности цветовой допплерометрии, трехмерной визуализации и ЗD-допплерометрии. Представленные границы показателей систолодиастолического отношения (СДО), индекса резистентности (ИР), пульсационного индекса (ПИ), отражающих физиологическое и патологическое течение пуэрперия, немногочисленны, противоречивы и находятся в стадии накопления. Достоверными акустическими критериями эндометрита после КС являются увеличение переднезаднего размера полости матки, увеличение передней стенки выше линии швов, расширение сосудов в области задней стенки матки и усиление сосудистого рисунка. Гиперваскуляризация имеет место и при ПЭ после самопроизвольных родов, что позволяет рассматривать ее в качестве диагностического признака ПЭ.

Как весьма перспективный расценивается метод магнитно-резонансной томографии, позволяющий оценить размеры матки, ее архитектуру, содержимое, послеоперационные маточные и абдоминальные рубцы, параметрий, перитонеальную полость, овариальные вены, что улучшает диагностику ранних послеродовых осложнений. Кроме того, можно оценить перистальтику матки, в том числе слабые и ритмические сокращения внутри миометрия, что, возможно, позволит прогнозировать течение инволютивных процессов.

Инвазивными лечебно-диагностическими методами, используемыми для верификации пуэрперальной патологии, являются диагностическое выскабливание, вакуум-аспирация, гистероскопия с последующим патоморфологическим исследованием содержимого полости матки, целесообразность применения которых дискутируется, что обусловливает отсутствие единодушного мнения как в отношении активной, так и консервативной тактики ведения ПП.

Большое количество методик, представленных в литературе, лишний раз доказывает отсутствие решения данной проблемы, что диктует необходимость разработки и внедрения в практическое здравоохранение неинвазивного и недорогого метода ранней диференциальной диагностики истинной и инфицированной субинволюции матки - метода лазерной биофотометрии, позволяющего верифицировать диагноз и избрать оптимальную тактику ведения при выявлении субинволюции матки в пуэрперальном периоде, что, возможно, позволит оптимизировать ведение данной категории родильниц, улучшить показатели материнской заболеваемости и смертности.

Лечение и профилактика. Как уже было сказано, ускорение инволюции матки препятствует развитию воспалительных процессов, тем самым снижает риск развития ГВЗ. По мнению А.П. Никонова (1993), усиление СДМ является неотъемлемой частью профилактических мероприятий у родильниц с высоким риском развития послеродовых осложнений. С этой целью используются окситоцин, препараты спорыньи, настойка водяного перца. Высокоэффективным средством профилактики субинволюции матки и ПЭ, по мнению И.А. Саадех (2003), является интравагинальное введение мизопростола (синтетический аналог простагландина E1).

СПА-процедуры – это комплекс оздоровительных мероприятий, при которых используется морская вода, грязевые ванны, целебные растения и другие компоненты. Они направлены на достижение гармонии тела и души. Такие процедуры полезны в период беременности, так как способствуют умственному и физическому отдыху, улучшают настроение и укрепляют организм в целом.

Польза СПА при беременности

Чтобы от процедур была только польза, предварительно нужно проконсультироваться с терапевтом. Доктор расскажет, какие процедуры можно проводить во время беременности, а какие нельзя. Кроме того, важно найти квалифицированного инструктора или исполнителя для каждой процедуры.

Одна из СПА-процедур для беременных – массаж тела

Обычно составляется целый комплекс процедур индивидуально для каждой женщины. Они положительно воздействуют на организм:

повышают настроение и предотвращают стрессы;
способствуют моральной и физической разгрузке;
влияют на общее состояние здоровья – нормализуют обмен веществ, понижают АД, выводят токсины;
питают кожу и препятствуют образованию растяжек.

Что можно беременным?

Включает в себя особый комплекс процедур, при которых используются только природные средства, не вызывающие аллергии. Вот список рекомендованных при беременности процедур:

Массаж и маски для лица. При беременности в организме женщины задерживается жидкость, поэтому могут появляться отеки на лице. С помощью массажа можно избавиться от них, а маски вернут здоровый вид коже – помогут устранить угри, прыщи, пигментные пятна.
Усиленный уход за руками и ногами. Проводится парафинотерапия, которая интенсивно питает кожу, увлажняет ее и предотвращает появление растяжек.
Спелеотерапия. Это посещение солевых пещер с особым микроклиматом. Температурные и влажностные режимы поддерживаются на постоянном уровне: если сравнивать с климатом вне пещер, здесь эти показатели более низкие. Воздух содержит частички соли, концентрация углекислого газа немного повышена, здесь нет аллергенов. Для беременных очень полезно находиться в таких местах, так как потом улучшается самочувствие, повышается иммунитет, становится легче дышать.
Йога. С увеличением размера живота повышается нагрузка на поясничный отдел позвоночника, отчего в нем появляются боли. Справиться с ними поможет йога. Подбираются упражнения, в которых задействуются мышцы поясницы и мышцы, которые будут участвовать в родах. Так они достаточно растянутся и будут максимально подготовлены к родовой деятельности. Обязательно нужно найти квалифицированного инструктора по йоге, самому выполнять те или иные асаны запрещается.
Массаж ног. Помогает устранить отеки ступней, снимает боль и неприятные ощущения в ногах и пояснице, расслабляет. Во время процедуры используются масла, эффективно смягчающие кожу и увлажняющие ее.
Плавание. Снимается нагрузка на позвоночник, укрепляются мышцы, что впоследствии облегчит родовую деятельность.
Обертывание ног с использованием гипоаллергенных средств. Способствует профилактике растяжек и варикозного расширения вен. Через несколько процедур кожа станет нежной и шелковистой.

Но сначала нужно подобрать хороший салон для проведения СПА-процедур беременным. У специалистов должна быть лицензия, дипломы. Также перед посещением любых комплексов необходимо проконсультироваться с гинекологом и терапевтом.

СПА-процедуры полезны для материнского и детского организма

Что нельзя беременным?

Необходимо учитывать, что СПА для беременных запрещено в первом триместре и после 35-й недели. В остальное время посещать салон разрешается. Но нужно очень внимательно подбирать любые процедуры, учитывать противопоказания. Поэтому если есть сомнения, лучше проконсультироваться с гинекологом.

сауна, русская баня и другие процедуры, которые подразумевают воздействие очень высоких температур;
шугаринг и восковая эпиляция запрещены, так как сопровождаются болью, а это может повысить тонус матки и привести к выкидышу;
горячие обертывания;
криотерапия;
массаж против целлюлита;
ароматерапия;
окрашивание волос и ногтей с использованием вредных химических компонентов;
татуаж, который может привести к заражению крови.

Все вышеперечисленные процедуры могут быть опасны для плода, поэтому от их проведения лучше отказаться.

СПА положительно влияет на мать и ребенка. Такие процедуры дают заряд энергии, обеспечивают положительными эмоциями, помогают избежать стрессовых ситуаций. С их помощью женщина может оставаться в форме и в период беременности. SPA-процедуры подготавливают материнский организм к родовой деятельности. Но к их выбору нужно подойти основательно, учитывая возможные противопоказания.

– послеродовое осложнение, характеризующееся замедлением восстановления нормальных (дородовых) размеров матки. Симптомами являются обильные кровянистые выделения бурого цвета, субфебрильная температура тела, отсутствие обычных схваткообразных болей при кормлении грудью. Наличие осложнения определяют посредством гинекологического осмотра, ультразвуковых исследований (УЗИ матки, трехмерная эхография). Лечение комплексное, включающееся в себя гормональные препараты – стимуляторы сокращения миометрия, антибиотики или противовирусные средства. Для стимуляции инволюции удаляют сгустки крови из матки, производят гинекологический массаж.

МКБ-10

N85.3

Общие сведения

Приставка «суб» в термине «субинволюция» обозначает неполную или частичную инволюцию (восстановление) матки после родов . Является достаточно частым послеродовым осложнением – оно регистрируется у 1-2% рожениц, а среди всех патологий после родов его доля составляет 30-50%. Существует научная дискуссия относительно того, считать ли это состояние отдельной нозологической единицей. Многие специалисты относят его к первым проявлениям послеродового эндометрита – к группе инфекционных осложнений после родов. Согласно иной точке зрения, субинволюция является самостоятельным заболеванием, вызывается бактериальной или вирусной инфекцией и практически всегда приводит к эндометриту .

Причины субинволюции матки

Диагностика

Акушеры-гинекологи уже на этапе беременности определяют среди женщин группу риска, у которой с большей вероятностью возможно развитие субинволюции. К ней относят беременных с многоводием, миомой, крупным плодом, инфекционными и воспалительными патологиями мочеполовой системы, выраженными признаками гестоза. Такие женщины нуждаются в особом контроле в послеродовом периоде для своевременного выявления осложнений и начала их лечения. Для диагностики состояния применяют спектр акушерских исследований и общеклинических анализов:

Консультация врача-акушера . Специалист проводит расспрос, в его ходе определяет характер, объемы и длительность лохий, наличие или отсутствие субъективных симптомов. На основании полученных данных врач назначает ряд дополнительных диагностических процедур.
Осмотр на кресле . Бимануальное исследование обнаруживает увеличение матки (не соответствие сроку после родов), грушевидно-шаровидную форму органа. Эластично-мягкая консистенция свидетельствует о наличии в родовых путях остатков последа. При осмотре зеркалами определяется отек и багровость шейки, цервикальный канал увеличен (легко проходят 1-2 пальца), в его полости выявляют сгустки крови.
Ультразвуковые исследования. Для диагностики осложнения применяют трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ органов малого таза , трехмерную эхографию. Определяется высокое стояние дна матки, не соответствующее послеродовому сроку, утолщение ее стенок. Эхография позволяет точно определить наличие инородных тел и остатков последа в маточной полости.
Гистероскопия . Эндоскопическое изучение внутренней полости матки нередко позволяет выявить признаки субинволюции и эндометрита еще до разгара клинических проявлений. Помимо осмотра, методика делает возможным производить забор образцов эндометрия, лохий, остатков последа для более точной диагностики.

При инфекционной форме заболевания или присоединении осложнений в качестве диагностических процедур также назначают клинические анализы крови и мочи, иногда проводят посев микрофлоры влагалища или матки (при эндометрите) для определения возбудителя. В крови обнаруживают характерные для воспалительных процессов изменения – повышение СОЭ, лейкоцитоз, анемию. В последние годы для диагностики используют также томографический метод – МРТ органов малого таза . Он позволяет точно определить размеры и структуру матки и выявить даже мельчайшие патологические включения в ее полости.

Лечение субинволюции матки

Терапия состояния комплексная, включающая в себя медикаментозные, инструментальные и массажные процедуры. Большую роль в эффективности лечебных мер играет определение типа заболевания, а при его инфекционном характере - вида возбудителя. Длительность лечения зависит от выраженности симптомов патологии и наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний, которые могут оказывать влияние на органы репродуктивной системы женщины. Эффективная терапия субинволюции включает в себя такие препараты и методы лечения:

Гормональные средства. Сокращение матки после родов в норме происходит под воздействием гормона окситоцина. Поэтому для ускорения этого процесса применяют гормональные препараты, влияющие на миометрий и его сосуды – окситоцин, метилэргометрил и другие.
Антибактериальная терапия. Чаще всего причиной инфекции в послеродовом периоде выступает бактериальная микрофлора. Для ее устранения применяют антибиотики широкого спектра действия. Если в рамках диагностики удалось определить тип возбудителя – проводят антибиотикотерапию наиболее подходящим в этом случае препаратом.
Удаление включений в матке. Остатки последа и сгустки крови облегчают инфицирование и сами по себе могут выступать причиной воспаления. Их устраняют методом вакуум-аспирации или посредством кюретажа полости матки.
Гинекологический массаж . Способен улучшать сократительные свойства миометрия и ускорять восстановление репродуктивной системы после родов.
Общережимные мероприятия. Женщине при субинволюции матки показан постельный режим, отсутствие физических нагрузок и эмоциональных стрессов. Регулярное прикладывание новорожденного к груди также способствует сокращению миометрия.

Прогноз и профилактика

Субинволюция матки до развития тяжелых инфекционных осложнений хорошо отзывается на лечебные мероприятия и устраняется на протяжении нескольких недель, поэтому имеет относительно благоприятный прогноз. Развитие на этом фоне эндометрита и других воспалительных состояний чревато более серьезными последствиями – возникновением сепсиса, инфицированием других органов и систем (брюшной полости, мочевыделительных путей). Акушеры рекомендуют проводить профилактические мероприятия женщинам, беременность и роды которых проходили с осложнениями (многоводие, стремительные роды). Они заключаются в назначении гормональных препаратов для ускорения инволюции в первые дни после рождения ребенка вне зависимости от наличия симптомов замедления восстановления матки.

В послеродовом периоде матка и другие половые органы возвращаются в нормальное состояние. Этот процесс называется инволюцией. Послеродовая субинволюция матки – осложнение, которое характеризуется замедленным сокращением органа и очищением его внутренней полости. По МКБ X такую патологию относят к коду O90.89 – «другие осложнения послеродового периода, не классифицированные в других рубриках». В большинстве случаев состояние не является самостоятельным заболеванием, а служит первым признаком послеродовой инфекции (эндометрита).

Нормальная инволюция матки

Сразу после родов верхняя маточная граница лежит примерно на 5 сантиметров выше лобкового симфиза (верхний край лобковых костей), примерно на уровне пупка.

Скорость инволюции максимальна в первые пять дней (около 1 см в сутки) послеродового периода и затем постепенно замедляется. К 7-му дню матка становится значительно меньше, и ее верхняя граница располагается на уровне симфиза. Она восстанавливает размер, который был до беременности, спустя 6 недель после родов.

Инволюция сопровождается лохиями – густыми вагинальными выделениями, состоящими из остатков эндометрия. При замедлении этого процесса говорят о маточной субинволюции. Патология регистрируется в 1% случаев, а среди всех осложнений послеродового периода составляет половину.

Причины патологического состояния

Субинволюция матки после родов может быть обусловлена такими причинами:

кесарево сечение;
, сопровождающаяся чрезмерным растяжением мышечных волокон;
задержка частей последа в маточной полости после родов, эти фрагменты также могут стать местом внедрения инфекции и формирования послеродового эндометрита;
продолжительные или стремительные роды, истощающие сократимость миометрия;
вторичная инфекция – эндометрит.

Чаще других нарушение возникает у родильниц с фибромиомой, женщин моложе 18 или старше 40 лет, при отсутствии лактации, особенно в первые дни после родов. Также вклад в ослабление организма и как следствие, в замедление восстановления, вносят заболевания – постгеморрагическая анемия, заболевания соединительной ткани, аномалии развития матки, нарушение функции пищеварения с синдромом мальабсорбции, истощение, тяжелые хронические заболевания, в том числе туберкулез.

Субинволюция матки после кесарева сечения – не патологический, а физиологический процесс. Он связан с замедленным сокращением и заживлением рассеченных мышц маточной стенки. В этом случае не рекомендуется применять Окситоцин, поэтому в обязательном порядке для профилактики инфекционных осложнений назначаются антибиотики.

Иногда встречается ложная субинволюция, если измерение органа производится при неполном опорожнении мочевого пузыря. Поэтому в послеродовом периоде перед врачебным осмотром следует помочиться.

В настоящее время основной теорией развития субинволюции матки считается инфекционная. В норме она должна сократиться самостоятельно даже при наличии неблагоприятных факторов. Субинволюция же рассматривается как фактор риска или первое проявление .

Патогенез

В развитии послеродовой маточной субинволюции и присоединении эндометрита основное значение придают трем факторам патогенеза:

Недостаточная гормональная и нервная стимуляция маточных мышечных волокон

Приводит к их перерастяжению и нарушению контрактильности (способности к сокращению). Увеличение межклеточных пространств между растянутыми мышечными волокнами увеличивает площадь и глубину проникновения болезнетворных микроорганизмов, что способствует развитию инфекции.

Недостаточное спазмирование маточных сосудов в первые дни после родов

Вызывает отечность тканей, их воспаление и отсутствие нормального сокращения органа. Причиной для этого становятся инородные тела в маточной полости (остатки эндометрия). Например, так развивается субинволюция матки после аборта. Поэтому такую процедуру рекомендуется выполнять у квалифицированного врача с тщательным УЗИ-контролем после нее.

Отек тканей

Способствует нарушению кровоснабжения, что замедляет физиологический распад волокон соединительной ткани, расположенных между мышечными клетками и мешающих возвращению их нормального размера.

Виды

В основе разделения субинволюции матки на виды лежит инфицирование эндометрия, возникшее после родов. Поэтому выделяют первичный и вторичный типы.

Первичный тип развивается при полном отсутствии воспалительных изменений. Он наблюдается довольно редко и возникает под влиянием таких факторов:

миогенный, то есть слабость мускулатуры после многоплодной беременности, стремительных или затяжных родов;
микроциркуляторный, то есть нарушение кровоснабжения тканей, выход жидкости в межклеточное пространство и отек при ;
эндокринный, связанный с нарушением гормональной стимуляции сокращения миометрия; в частности, собственный окситоцин при субинволюции может не вырабатываться из-за отсутствия грудного вскармливания.

Эндометрит могут вызвать вирусы, бактерии, в том числе и в норме существующие на поверхности половых органов и в кишечнике (условно-патогенные). Вероятность этого особенно велика при задержке последа, инфекции мочевыводящих путей. У таких пациенток субинволюция миометрия после родов должна вызвать обязательное подозрение на развитие послеродового эндометрита.

Клинические проявления

Основные признаки субинволюции матки:

замедленное уменьшение размеров органа после родов;
лохии, сохраняющиеся дольше 3-х недель;
неприятный запах выделений (признак инфицирования);
отсутствие спазматических ощущений в нижней части живота при кормлении ребенка грудью или стимуляции сосков;
тянущие боли внизу живота без связи с внешними причинами.

Длительная задержка послеродовых выделений в маточной полости, или лохиометра, нередко вызывает развитие тяжелого эндометрита. Это острый воспалительный процесс имеет характерные симптомы:

выраженная лихорадка с ознобом, потливостью, слабостью;
выделение лохий не бурого, а желтовато-зеленоватого, гнойного характера, с неприятным запахом;
ухудшение общего самочувствия;
слабость, головная боль;
боль в животе.

Последствия и осложнения

Если лечение субинволюции матки проводится неправильно, это всегда приводит к эндометриту. Даже в случае истинного поражения, когда первично инфекционный фактор отсутствует, сохраняющаяся обширная внутриматочная раневая поверхность быстро заселяется болезнетворными или даже условно-патогенными микроорганизмами. В дальнейшем это может спровоцировать развитие следующих тяжелых заболеваний:

сепсис, проникновение микроорганизмов в кровеносное русло и образование гнойных очагов в разнообразных органах;
перитонит, распространение воспаления на брюшину с формированием картины « » и потребностью в немедленном хирургическом вмешательстве;
септический шок, быстрое снижение артериального давления, несоответствие потребностей мозга и возможностей сердечно-сосудистой системы, нарушение сознания, развитие недостаточности жизненно важных органов (почек, печени, легких, сердца);
метротромбофлебит, воспаление стенок вен, отводящих кровь от половых органов, с формированием в них тромбов и угрозой их распространения через венозную систему и правые отделы сердца в систему легочных сосудов, что вызывает смертельно опасное состояние – тромбоэмболию легочной артерии;
эмболия артерий половых органов, вызывающая резкое ограничение притока крови и кислорода к тканям, что сопровождается их ишемией и гибелью;
длительное маточное кровотечение, плохо поддающееся кровоостанавливающей медикаментозной терапии;
– скопление в маточной полости крови с последующим ее инфицированием.

Таким образом, на первый взгляд безобидное замедленное восстановление нормальных размеров органа может стать первым признаком крайне тяжелых заболеваний, угрожающих жизни женщины.

Диагностика

В группу риска входят беременные со следующими патологиями:

превышение нормального объема околоплодных вод;
крупная или многоузловая фибромиома;
крупный плод или многоплодие;
, пиелонефрит в анамнезе;
тяжелый гестоз второй половины беременности, сопровождающийся повышением артериального давления, отеками, появлением белка в моче.

Такие пациентки при отсутствии показаний к операции могут родить самостоятельно, но после завершения 3-го периода родов за ними требуется повышенное внимание врачей. Это дает возможность вовремя заметить слишком медленное уменьшение маточных размеров и присоединившиеся инфекционные осложнения, а также начать их раннее лечение.

Для диагностики субинволюции матки используются такие методы:

Сбор жалоб, физикальное обследование, выяснение количества и характера выделений.
Гинекологический осмотр: при двуручном исследовании определяется увеличение матки, не соответствующее ее нормальной инволюции, грушевидная или шарообразная форма органа.
В норме после родов матка должна быть умеренно плотной. Ее размягчение может быть признаком задержки в полости частей плаценты, что является источником инфекции.
Внешний осмотр шейки с помощью зеркал выявляет ее отечность, интенсивную гиперемию (покраснение), наружный зев не сомкнут, в цервикальном канале определяются кровяные сгустки.
УЗИ (через брюшную стенку или через влагалище) позволяет определить истинные размеры органа, толщину стенок, выявить остатки последа в полости.
МРТ органов малого таза – еще более информативный, неинвазивный, безопасный метод.
– один из наиболее информативных диагностических методов, который еще на ранней стадии дает возможность определить признаки эндометрита и задержки частей плаценты.
В общем анализе крови изменения могут отсутствовать, при развитии воспаления появляются его неспецифические признаки – повышение СОЭ и количества лейкоцитов.
При развитии эндометрита производится посев материала выделений и лохий на питательную среду. Так удается точно определить возбудителя заболевания и наиболее подходящий антибиотик для его устранения.

Принципы терапии

Комплекс терапии включает медикаментозные, инструментальные методы, а также мероприятия по режиму и гинекологический массаж.

Необходим постельный режим, исключение физических нагрузок, регулярное прикладывание новорожденного к груди. Если по какой-то причине (например, лечение многими антибиотиками) ребенка кормить грудью нельзя, молочные железы, ареолы и соски необходимо регулярно массировать, а молоко сцеживать. Существует выраженная рефлекторная связь между стимуляцией груди и сокращением миометрия.

Женщина должна хорошо питаться. Нарушение поступления питательных веществ, например, при синдроме мальабсорбции или в результате голодания, замедляет нормальный инволютивный процесс.

Гормональные препараты

При субинволюции матки разного генеза (после выкидыша, аборта или родов) назначают медикаментозные препараты, замещающие физиологические женские гормоны. Обычно с этой целью используется окситоцин. Это гормон, синтезирующийся в задней доле гипофиза. Он стимулирует сократимость матки и повышает тонус гладких мышц миометрия, приводя к ускорению инволюции органа. Вводится препарат внутримышечно или внутривенно. Он противопоказан после кесарева сечения и при рубце на маточной стенке. При усиленном сокращении, сопровождающемся схваткообразными болями, в качестве «антидота» применяют препараты, расслабляющие гладкую мускулатуру, например, Но-шпа.

Метилэргометрин

Он действует на сосуды миометрия, вызывая их сокращение, а также повышает тонус маточной стенки. Вводится препарат подкожно или внутримышечно, противопоказан при болезнях почек и высоком артериальном давлении.

Антибактериальная терапия

Антибиотики назначают для профилактики и лечения инфекционных осложнений. Обычно используют препараты пенициллинового ряда или цефалоспорины. При тяжелом эндометрите рациональная антибиотикотерапия основана на информации о чувствительности выделенного возбудителя к химиотерапевтическим средствам.

Выскабливание

При замедленном маточном сокращении в полости органа остаются сгустки крови, а также могут задерживаться части плаценты и плодных оболочек. Они способствуют размножению болезнетворных микроорганизмов. Поэтому в большинстве случаев женщине назначается вакуум-аспирация кровянистого содержимого или кюретаж. После выскабливания и удаления всех посторонних включений стенка миометрия сокращается гораздо лучше, а риск инфекционных осложнений значительно снижается. В последующем рекомендуется использовать гинекологический массаж, улучшающий сократимость миометрия.

Назначается лечение специфических причин субинволюции, таких как туберкулез половой системы.

Профилактика и прогноз

Основа профилактики субинволюции миометрия – своевременное выявление факторов риска. Поэтому каждая беременная должна наблюдаться в женской консультации и проходить рекомендованные УЗИ. При угрозе развития патологии после родов назначается окситоцин, а при необходимости – и другие лекарственные средства.

При лечении на ранней стадии субинволюция матки не несет существенной опасности для женского здоровья. Миометрий хорошо отвечает на введение лекарственных препаратов. Выскабливание при задержке частей последа помогает избежать эндометрита.

Наиболее тяжелые случаи патологии возникают при запущенном воспалительном процессе, который сопровождается различными осложнениями, описанными в соответствующем разделе.

Послеродовый (пуэрперальный) период - это 6-недельный промежуток времени после родов, во время которого репродуктивные пути женщины возвращаются в свое нормальное, дородовое состояние. Многие физиологические параметры, изменяющиеся при беременности, возвращаются к исходному уровню за 1-2 недели, другие - за гораздо больший срок. Первичное послеродовое обследование, традиционно проводимое в конце этого 6-недельного отрезка времени, сейчас часто проводится раньше.
Это связано с тем, что многие пациентки возвращаются к своей полной дородовой активности раньше, чем через 6 недель.

Послеродовая матка имеет массу около 1000 г и объем около 5000 мл, в сравнении с массой небеременной матки 70 г и объемом 5 мл. Сразу после родов дно матки определяется пальпаторно на середине расстояния между лоном и пупком. Мгновенное уменьшение размеров матки - это результат изгнания плода, плаценты и амниотической жидкости, а также прекращения гормональной стимуляции.

Дальнейшая инволюция матки происходит за счет лизиса внутриклеточного протеина миометрия, что приводит к уменьшению размера, но не количества мышечных клеток. В результате этих изменений через две недели матка возвращается в полость малого таза, а своего нормального размера достигает к шестой неделе после родов. Остановка кровотечения из матки сразу после родов происходит за счет сокращения гладкой мускулатуры стенок артерий и сжатия сосудов самой мускулатурой матки.

По мере сокращения волокон миометрия сгустки крови изгоняются из полости матки и происходит организация тромбов крупных сосудов плацентарного ложа. В течение первых трех дней послеродового периода остающаяся децитуальная оболочка разделяется на поверхностный слой, который некротизируется и отторгается, и базальный слой (прилегает к миометрию и содержит базальные части эндометриальных желез), который служит источником нового эндометрия.

Таким образом, маточные выделения (лохии) состоят из крови, поверхностного слоя децидуальной оболочки, обрывков и некротических остатков плодных оболочек. В течение первых 2-3 дней лохии имеют красный цвет (lochia rubra). Когда гемостаз установлен окончательно, содержание крови в лохиях уменьшается и относительно увеличивается серозная секреция. В результате лохии изменяют свой цвет на коричневатый, а к концу первой послеродовой недели становятся серозными (lochia serosa). В это время лохии содержат в основном остатки децидуального материала и бактерии, придающие им желтый цвет.

В первые сутки после родов отмечаются обильные выделения из влагалища, но в последующие 2-3 дня их объем быстро уменьшается. Выделения могут продолжаться несколько недель. У женщин, кормящих грудью, лохии прекращаются быстрее, возможно, за счет более быстрой инволюции матки, вызванной сокращениями миометрия, связанными с раздражением сосков. У некоторых женщин отмечаются более обильные лохии через 1-2 недели после родов из-за отторжения струпа, образовавшегося в месте прикрепления плаценты. К концу третьей недели после родов у большинства пациенток эндометрий восстанавливается полностью.

Сразу после родов шейка матки начинает перестраиваться и к концу первой недели цервикальный канал пропускает только один палец (т. е. имеет около 1 см в диаметре). Округлый наружный цервикальный зев у нерожавшей женщины обычно приобретает щелевидную форму, напоминающую «рыбий рот», что является результатом травматизации шейки во время родов. Ткани вульвы и влагалища возвращаются к норме в течение первых нескольких дней, хотя слизистая влагалища будет отражать гипоэстрогенное состояние во время кормления грудью, поскольку функция яичников подавляется при лактации.

Девственная плева будет теперь представлена несколькими отростками ткани, myltiform caruncles.

Если женщина не кормит грудью , первая овуляция наступает не раннее, чем через 4-5 недель после родов. В среднем, овуляция у некормящих женщин наступает через 10 недель после родов, у 50% - к 90-му дню после родов. Менструация может предшествовать овуляции, в этом случае первый менструальный цикл оказывается ановуляторным. У кормящих грудью время наступления первой овуляции зависит от того, как долго женщина кормит. При лактации овуляция подавляется повышенным уровнем пролактина.

У кормящих матерей уровень пролактина остается повышенным в течение 6 недель, тогда как у некормящих уровень пролактина возвращается к исходному к 3-й неделе после родов. Концентрация эстрогенов у всех пациенток снижается сразу после родов, но начинает повышаться приблизительно через две недели после родов при отсутствии грудного вскармливания.

Возможно, будет полезно почитать: