Глпс инфекционные болезни. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом — острое вирусное заболевание, переносимое мелкими грызунами

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (геморрагический нефрозонефрит) – это острое вирусное природно-очаговое заболевание, которое встречается на европейской части России и на Дальнем востоке. Данная болезнь характеризуется лихорадочной реакцией, тяжелой интоксикацией организма, специфическим поражением почек и поражением мелких кровеносных сосудов с последующим развитием тромбогеморрагического синдрома.

ГЛПС: классификация

Единой классификации данного инфекционного заболевания в настоящее время не существует. Причины, факторы возникновения, способы распространения болезни Этиология Возбудитель

Вирус манчжурской геморрагической или тульской лихорадки был выделен только в 1976 году, хотя о вирусной этиологии ГЛПС (код по МКБ-10 – А98.5) стало известно тремя десятилетиями раньше. Вызывающий ГЛПС возбудитель был обнаружен в легких грызунов (основной носитель – мышь-рыжая полевка). Эти мелкие млекопитающие являются промежуточными хозяевами (природным резервуаром) инфекционного агента. Возбудителя ГЛПС микробиология относит к семейству буньянвирусов. Вирус погибает при нагревании до +50°С на протяжении получаса. При температуре от 0 до +4°С он может сохранять активность во внешней среде в течение 12 часов. При температуре от +4° до +20° вирус во внешней среде довольно стабилен, т.е. может долго сохранять жизнеспособность.

Пути передачи ГЛПС В природе и сельской местности вирус распространяется несколькими видами мышей. Возбудитель выделяется ими с испражнениями. Инфицирование происходит воздушно-пылевым или алиментарным путем. Человек заражается при непосредственном контакте с грызунами, употреблении воды и продуктов питания, в которые попали их фекалии, а также при вдыхании пыли с микрочастицами высохших испражнений грызунов. Возможно инфицирование через предметы обихода. Пик заболеваемости приходится на осенне-зимний период, когда переносчики инфекции перебираются в жилые и вспомогательные постройки. В городских условиях вирус может переноситься крысами. Заразиться лихорадкой от другого человека невозможно. Для предупреждения возникновения очагов эпидемии производится дератизация, т.е. уничтожение животных, являющихся латентными носителями вируса. На заметку: до 90% заболевших – это лица мужского пола в возрасте от 16 до 50 лет. Патогенез Влияние вируса на органы и системы Вирус проникает в организм человека через слизистую оболочку органов дыхательной системы. В отдельных случаях входными воротами инфекции могут служить слизистые оболочки органов пищеварения и поврежденные кожные покровы. Непосредственно в месте проникновения вируса патологических изменений не наблюдается. Симптоматика проявляется после того, как возбудитель разносится по организму с током крови и начинает нарастать интоксикация. Вирус характеризуется выраженной вазотропностью; он оказывает выраженное негативное воздействие на сосудистую стенку. Также важную роль в патогенезе геморрагического синдрома является нарушение функциональной активности свертывающей системы крови. При особенно тяжелом течении заболевания существенно снижается клубочковая фильтрация, хотя структура гломерул не нарушается. Выраженность тромбогеморрагического синдрома напрямую зависит от тяжести течения заболевания. Иммунитет После однажды перенесенной «корейской лихорадки» сохраняется устойчивый иммунитет; случаев повторного заражения в медицинской литературе не описано.

Признаки ГЛПС

При ГЛПС инкубационный период может составлять от 7 до 45 дней (чаще всего – около 3 недель) Принято выделять следующие этапы развития заболевания: 1. начальный; 2. олигурический; 3. полиурический; 4. реконвалесценция (выздоровление). При ГЛПС клиника зависит от целого ряда факторов, включая индивидуальные особенности организма и своевременность принятых мер. При заболевании ГЛПС основные симптомы следующие: Начальный период ГЛПС
  • высокая температура (39°-40°С);
  • озноб;
  • сильная головная боль;
  • нарушения сна;
  • ухудшение зрения;
  • гиперемия кожных покровов шеи и лицевой области;
  • сухость во рту;
  • слабоположительный симптом Пастернацкого.
С 3-4 по 8-11 день (олигоурический период)
  • сыпь в виде мелких кровоизлияний (петехии);
  • рвота 6-8 раз в сутки;
  • боли в поясничной области;
  • гиперемия зева и конъюнктив;
  • сухость кожных покровов;
  • инъецированность сосудов склер;
  • у 50% пациентов – тромбогеморрагический синдром.
С 6-9 дня
  • боли в абдоминальной области;
  • кровохарканье;
  • рвота с кровью;
  • дегтеобразный стул;
  • носовые кровотечения;
  • боль в пояснице;
  • кровь в моче;
  • положительный симптом Пастернацкого;
  • одутловатость лица;
  • пастозность век;
  • олигурия до анурии.
Полиурический период наступает с 9-13-го дня от первых клинических проявлений. Исчезает рвота, а также сильные боли в пояснице и животе, возвращается аппетит и пропадает бессонница. Суточный диурез возрастает до 3-5 л. Реконвалесценция наступает с 20-25 дня. При появлении перечисленных симптомов следует немедленно обратиться за медицинской помощью. Лечение должно проводиться только в условиях специализированного стационара.

Возможные осложнения при ГЛПС

Заболевание может стать причиной тяжелейших осложнений, к числу которых относятся:
  • острая сосудистая недостаточность;
  • очаговые пневмонии;
  • отеки легких;
  • разрыв почки;
  • азотемическая уремия;
  • эклампсия,
  • острый интерстициальный нефрит;
  • острая почечная недостаточность.
В ряде случаев ГЛПС, известная также как болезнь Чурилова, может сопровождаться ярко выраженной мозговой симптоматикой. В этом случае принято говорить либо об осложнении, либо об особой «менингоэнцефалитической» форме течения. Последствия ГЛПС нельзя недооценивать. Отсутствие адекватного лечения на фоне развившихся осложнений может стать причиной летального исхода.

Диагностика

Обязательно проводится дифференциальная диагностика ГЛПС с такими инфекционными заболеваниями, как другие геморрагические лихорадки, брюшной тиф, лептоспироз, клещевой риккетсиоз, клещевой энцефалит и обычный грипп. Диагноз ГЛПС ставится с учетом эпидемиологических данных. Учитывается возможное пребывание пациента в эндемичных очагах, общий уровень заболеваемости в данной местности и сезонность. Большое внимание уделяется достаточно специфической клинической симптоматике. В ходе лабораторной диагностики ГЛПС устанавливается наличие в моче цилиндров, а также значительная протеинурия. Анализ крови на ГЛПС показывает увеличение плазматических клеток, повышение скорости оседания эритроцитов и выраженный лейкоцитоз. Из специальных лабораторных методов нередко используется обнаружение IgM посредством твердофазного иммуноферментного анализа. При наличии осложнений уже в ходе лечения могут понадобиться некоторые виды инструментальных исследований: ФГДС, УЗИ, КТ и ренгенография.

ГЛПС лечение

Стандартных схем лечения ГЛПС не разработано. Терапия должна быть комплексной и направленной на ликвидацию важнейших патогенетических синдромов. Необходима бороться с ДВС-синдромом, почечной недостаточностью и общей интоксикацией. Лечение предполагает раннюю госпитализацию и соблюдение строгого постельного режима от 1 до 4 недель в зависимости от тяжести заболевания. Необходим строгий контроль объемов потребляемой и теряемой больным жидкости. Требуется контроль гемодинамики, гемограммы, гематокрита; регулярно исследуются анализы мочи, исследуется электролитный баланс.

Медикаментозная терапия.


В лихорадочном периоде проводится противовирусная, антиоксидантная и дезинтоксикационная терапия и принимаются меры по предупреждению развития ДВС-синдрома.

Этиотропная терапия

Для этиотропной терапии используются либо иммунобиологические препараты (интерфероны, гипериммунная плазма, донор­ский специфический иммуноглобулин и т.д.), либо химиопрепараты – рибавирин (производное нуклеозидов) , а также амиксин, циклоферон и йодантипирин (индукторы интерферонов). Борьба с интоксикацией предполагает инфузии растворов глюкозы и физраствора с витамином С. Однократно может вводиться гемодез. При температуре тела выше 39°С вводятся противовоспалительные препараты с антипиретическим эффектом. Для предупреждения ДВС-синдрома пациенту вводят дезагреганты, ангиопротекторы, а в тяжелых случаях – ингибиторы протеаз и свежезамороженную плазму. Показано введение больным антиоксидантов (например, убихинона и токоферола).

Противошоковая терапия

Для предупреждения развития инфекционно-токсического шока показаны ранняя госпитализация и строгий постельный режим. Если ИТШ развился (чаще это случается на 4-6 день от начала заболевания), то пациенту внутривенно капельно вводят реополиглюкин (400 мл) с гидрокортизоном (10 мл), глюкокортикостероидные препараты, 4% раствор гидрокарбоната натрия (200 мл внутривенно), кардиотонические средства и сердечные гликозиды (кордиамин, строфантин, коргликон) внутривенно. При неэффективности мер или развитии 3 стадии шока показано введение допамина на глюкозе или физрастворе. При развитии ДВС на фоне шокового состояния показаны гепарин, ингибиторы протеаз и ангиопротекторы. После восстановления нормальной гемодинамики больному вводят диуретики (лазикс). Особые указания: При инфекционно-токсическом шоке нельзя применять спазмолитики, симпатомиметики, гемодез и полиглюкин. В олигурическом периоде необходимо снизить белковый катаболизм, ликвидировать азотемию и снизить интоксикацию. Также необходимы коррекция кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса, коррекция диссеминированного внутрисосудистого свертывания, а также профилактика и лечение возможных осложнений. Используются промывания желудка и кишечника слабощелочным раствором, в/в вливания глюкозы (с инсулином). Перорально назначаются энтеросорбенты. Рекомендованы также ингибиторы протеаз. Для борьбы с гипергидратацией показано введение лазикса, а для снижения ацидоза используется гидрокарбонат натрия. Коррекция гиперкалиемии предполагает проведение глюкозо-инсулиновой терапии и назначение безкалиевой диеты. Болевой синдром купируется анальгетиками с десенсибилизируюшщими средствами, упорная рвота ликвидируется с помощью приема раствора новокаина (перорально) или атропина. Развитие судорожного синдрома требует применения реланиума, аминазина или оксибутирата натрия. При инфекционных осложнениях назначаются антибиотики из групп цефалоспоринов и полусинтетических пенициллинов. В период реконвалесценции пациенту необходима общеукрепляющая медикаментозная терапия (в т.ч. витамины и препараты АТФ).

Дополнительные методы

При неэффективности консервативных методов пациенту может быть показан экстракорпоральный диализ.

ГЛПС: профилактика

Чтобы предупредить инфицирование, зачастую бывает достаточно соблюдать правила личной гигиены, находясь в лесу или сельской местности. Воду из открытых источников и емкостей нужно кипятить перед употреблением, руки тщательно мыть, а продукты питания хранить в герметичной упаковке. Ни в коем случае нельзя брать грызунов в руки. После случайного контакта рекомендуется продезинфицировать одежду и кожу. При работе в запыленных помещениях (в том числе – амбарах и сеновалах) нужно пользоваться респиратором.

Диета при ГЛПС и после выздоровления

Питание при ГЛПС должно быть дробным. При заболевании легкой и средней тяжести пациентам рекомендуется стол №4 (без ограничения поваренной соли), а при тяжелых фор­мах и развитии осложнений – стол №1. На фоне олигурии и анурии из рациона нужно исключить животные и растительные продукты с высоким содержанием белка и калия. Мясо и бобовые, напротив, следует потреблять в период полиурии! Количество потребляемой жидкости не должно превышать объем выводимой более чем на 500-700 мл. Период реабилитации после ГЛПС предполагает полноценное питание с ограничением соленого, жирного, жареного и острого.

Особенности у детей

ГЛПС у детей протекает особенно тяжело. Принципы терапии не отличаются от таковых при лечении взрослых пациентов.

Особенности у беременных

Заболевание представляет большую опасность для плода. Если заболела женщина в период лактации, грудного ребенка немедленно переводят на искусственное вскармливание.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом характеризуется повышенной сосудистой проницаемостью и нарушениями коагуляции. Было признано, что человеческие эндотелиальные клетки, выделенные как из взрослой, так и внутриутробной вены, очень восприимчивы к инфекции ГЛПС. Однако инфицирование in vitro ГЛПС не вызывает какого-либо заметного цитопатического эффекта, о чем свидетельствуют как фазовая микроскопия, так и электронная микроскопия. Таким образом, хантавирус считается нецитопатогенным вирусом, который нацелен прежде всего на сосудистые эндотелиальные клетки.

Патогенез в основном неизвестен, но результаты нескольких исследований показали, что иммунные механизмы играют важную роль. После заражения происходит образование выраженных цитокинов, активация калликреин-кининов, активация пути комплемента или повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов. Эти компоненты играют важную роль во время лихорадочной и гипотензивной стадий. Клинически значимыми признаками заболевания являются повреждение сосудистого эндотелия, расширение капилляра и утечка.

Активный ответ часто является признаком тяжелой болезни. Т-клеточная активация происходит очень рано в ходе лихорадки и связана с абсолютным увеличением числа нейтрофилов, моноцитов, В-клеток и CD8 + (супрессорных) Т-клеток. Количество хелперных Т-клеток не увеличивается, что приводит к уменьшению отношения Т-клеток-помощников-супрессоров. Вирус культивировали из В-клеток и моноцитов, но не из Т-клеток. Поэтому активация Т-клеток является ответом на инфекцию других типов клеток, а не следствием прямой вирусной инфекции. Интерферон-гамма-продуцирующие Т-клетки могут помочь снизить риск прогрессирования ОПН.

Возможная роль иммунных комплексов также была предложена после демонстрации иммунных комплексов в сыворотке, на поверхности эритроцитов и тромбоцитов, в клубочках, в почечных канальцах и в моче. Активация классических и альтернативных путей комплемента происходит также при лихорадке. Активируя комплемент и вызывая высвобождение медиатора из тромбоцитов и воспалительных клеток, иммунные комплексы могут вызывать сосудистую травму, которая является отличительной чертой болезни.

Некоторые исследователи предположили, что лихорадка является прежде всего аллергическим заболеванием. Это основано на обнаружении раннего появления специфического иммуноглобулина Е (IgE), наличия иммунных комплексов IgE и благоприятных эффектов терапии, направленных на ингибирование аллергических путей.

Повышенная вирусная нагрузка, вероятно, приведет к более тяжелому клиническому результату. Нагрузка ГЛПС РНК в плазме у пациентов на ранних стадиях ГЛП связана с тяжестью заболевания. Тесная корреляция между вирусной нагрузкой и тяжестью заболевания также была обнаружена в случаях с вирусом Добрава-Белград (Dobrava-Belgrade).

Было высказано предположение, что клеточная проницаемость индуцируется хантавирусом. Анализ образцов биоптата почки у пациентов, инфицированных хантавирусом, показал, что экспрессия и локализация белка ZO-1 с плотным соединением были изменены по сравнению с образцами биопсии почек у неинфицированных индивидуумов, при которых инфекция поражала как трубчатые, так и гломерулярные клетки. Снижение клубочкового ZO-1 коррелирует с тяжестью болезни, вызванной клубочковой дисфункцией.

VE-кадгерин был обнаружен на ранних стадиях первичного легкого заболевания человека, эндотелиальная клетка была инфицированна вирусом Andes. Сообщалось, что повышенный секретируемый сосудистый эндотелиальный фактор роста и сопутствующий снижаются. Исследование также показало, что активная репликация вируса может привести к повышению проницаемости и снижению целостности барьера эндотелиальных клеток.

В другом исследовании было установлено, что связь между сосудистым эндотелиальным фактором роста с рецептором может приводить к диссоциации сосудистого эндотелиального фактора роста -R2 из VE-кадгерина, активации VE-кадгерина, интернализации и деградации, это добавляет сосудистый эндотелиальный фактор роста к эндотелиальным клеткам, инфицированным Хантавирусом.

Как заражаются

Хантавирусы переносятся и передаются грызунами. Люди могут заразиться этими вирусами и развивать ГЛПС после воздействия с запахом мочи, помета или слюны инфицированных грызунов или после контакта с пылью из их гнезд.

Передача может также произойти, когда инфицированная моча или другие материалы непосредственно попадают на поврежденную кожу или на слизистые оболочки глаз, носа или рта. Кроме того, люди, которые работают с живыми грызунами, могут подвергаться воздействию хантавирусов через укусы грызунов, когда они являются инфицированными. Передача от одного человека к другому может произойти, но крайне редко.

Симптомы

Лихорадка обычно развиваются в течение 1 — 2 недель после взаимосвязи с инфекционным материалом, но в редких случаях требуется 8 недель для развития.

Начальные симптомы начинаются внезапно, к ним относятся: боли головные, в животе и спине, лихорадку, озноб, тошноту и помутнение зрения. У людей может быть покраснение лица, воспаление или покраснение глаз или сыпь.

Более поздние симптомы могут включать низкое кровяное давление, острый шок, утечку сосудов и острую почечную недостаточность, которая может вызвать сильную перегрузку жидкостью.

Инфекции Хантаан и Добрава обычно вызывают серьезные симптомы, а инфекции Сеула, Сааремаа и Пуумала обычно более умеренные. Полное выздоровление может занять недели или месяцы.

Диагностика

Несколько лабораторных тестов используются для подтверждения диагноза ГЛПС у пациентов с клинической историей, совместимой с заболеванием. Такие пациенты, как установлено, имеют ГЛПС, если у них есть:

  • результаты серологических тестов, положительные для инфекции хантавируса;
  • доказательства наличия антигена хантавируса в ткани при иммуногистохимическом окрашивании и исследовании микроскопа
  • доказательства последовательности хантавирусной РНК в крови или ткани.

Хантавирусные инфекции могут проявляться клинически нехарактерными и мимическими синдромами, такими как острая боль в животу. Ненужные операции с иногда опасными для жизни осложнениями могут быть следствием неверно истолкованных симптомов. Аналогичные случаи имели место в скандинавских странах и в России. Повышение осведомленности о хантавирусных инфекциях в Скандинавии резко сократило ненужные хирургические вмешательства. Это может быть более трудным достижением в Западной и Центральной Европе, поскольку число случаев ГЛПС намного меньше.

Серология по-прежнему остается первой в выборе диагностики хантавирусных инфекций. Большинство серологических анализов созданы для диагностики групп хантавирусов, а не конкретных серотипов. Из-за серологической перекрестной реактивности между серотипами таких групп положительный результат может проявиться в тестах против любого из родственных антигенов. Любая лаборатория, предлагающая диагностику хантавируса, должна удовлетворять минимальным требованиям для критической интерпретации своих тестов и должна обращаться в справочный центр за консультацией в критических и сомнительных случаях.

Проблемы с контролем качества и оценкой тестов могут усугубляться фактами, что инфекции редки и несколько серотипов могут циркулировать.

Лечение

Поддерживающая терапия является основой ухода за пациентами с хантавирусными инфекциями. Уход включает:

  1. тщательное управление уровнями жидкости (гидратация) и электролит (например, натрия, калия, хлорида);
  2. поддержание правильного уровня кислорода и артериального давления;
  3. соответствующее лечение любых вторичных инфекций.

Диализ может потребоваться для коррекции тяжелой перегрузки жидкостью. Показано, что внутривенный рибавирин, противовирусный препарат, уменьшает заболеваемость и смертность, если они используются на ранних стадиях заболевания.

Тромбоцитарные переливания могут использоваться в тяжелых случаях с тромбоцитопенией и явными кровотечениями. Симптоматическое лечение также необходимо для пациентов с головной болью и болями в спине.

Непрерывная заместительная почечная терапия стала важной и широко используемой терапией для пациентов с критической, сопровождающихся повреждением муртиоргана, отеком легких, перегрузкой жидкости, тяжелыми нарушениями электролитов и церебропатией.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) представляет собой острое заболевание вирусного происхождения, характеризующееся расстройствами гемодинамики, обширным поражением сосудистой системы, образованием геморрагического диатеза и поражением тканей почек, приводящих к острой почечной недостаточности.

Возбудитель

Вирусное происхождение ГЛПС было подтверждено еще в 1944 году, но только в 1976 году ученые сумели выделить непосредственного возбудителя заболевания – хантавирус (Нantavirus). Его жизнедеятельность осуществляется непосредственно в цитоплазме пораженных клеток.

При этом хантавирус, способен поражать клетки любых органов и тканей:

  • почек;
  • легких;
  • печени;
  • желудка;
  • кишечника.

Основными носителями возбудителя являются дикие мыши, обитающие в своих природных ареалах. Например, в Европейской части России таким представителем является грызун рыжая полевка, на Дальнем Востоке – различные виды полевых мышей и лесная азиатская мышь.

Важно! Существование вируса в организме грызунов носит характер латентного течения, в связи со способностью тканей вырабатывать специфический антиген в ответ на его присутствие.

Возбудитель выделяется в окружающую среду с мочой, фекалиями или слюной животного. Проникновение возбудителя в организм человека происходит в основном воздушно-пылевым путем, в редких случаях при непосредственном контакте (укусе или прикосновении грызуна к поврежденной коже).


Домовые крысы являются переносчиками вируса в городских условиях

Механизм развития

Развитие геморрагической лихорадки с почечным синдромом характеризуется поражением стенок сосудов, и артерий, особенно микрососудов и артериол легких, печени, почек, головного мозга. После проникновения инфекции в пищеварительный тракт (при употреблении инфицированных продуктов) или в легкие (при вдыхании пыли, содержащей частицы зараженных экскрементов) существует два варианта дальнейшего развития болезни:

  1. Гибель вируса (происходит при сильном иммунном ответе).
  2. Размножение вируса с последующим проникновением в кровяное русло (виремия).

Жизнедеятельность вируса внутри сосудистой системы происходит путем оседания его на эндотелии (внутренней стенке сосудов) с последующим нарушением ее структуры, что приводит к развитию геморрагического синдрома. Поскольку весь объем крови проходит через фильтрационную систему почечного аппарата, происходит поражение сосудистой системы почек (кровоизлияния, отеки) с последующим развитием почечной недостаточности (неблагоприятный вариант развития заболевания).


Хантавирус способен сохранять жизнеспособность до 12 часов при температуре 0 ºС

При обратной динамике, наступает постепенная регрессия, сопровождающаяся постепенным рассасыванием кровоизлияний и нормализацией мочеиспускания. Процесс восстановления работы органа может занимать около месяца, полное восстановление организма, может длиться от 1 до 3 лет.

Важно! Перенесенная геморрагическая лихорадка с почечным синдромом оставляет устойчивый иммунитет, сохраняющийся пожизненно.

Симптомы и развитие болезни

Клиническая картина при заболевании ГЛПС имеет определенный набор симптомов, соответствующих определенной стадии болезни. В целом, клиника заболевания включает в себя следующие патологические проявления:

  • общая интоксикация организма;
  • нарушения гемодинамики (нарушения циркуляции крови в мелких и крупных магистральных артериях);
  • нарушение функции почек;
  • геморрагический синдром;
  • боли в животе;
  • нейроэндокринные нарушения.

Независимо от региона первоначального происхождения вируса и тяжести течения, основные этапы проявления болезни имеют определенное сходство.

Течение ГЛПС принято подразделять на следующие периоды:

  • инкубационный;
  • лихорадочный (начальный);
  • олигурический;
  • полиурический;
  • реконвалесценционный.

Важно! Основное значение в вариабельности, характере и тяжести течения болезни принадлежит интенсивности иммунной реакции и индивидуальным особенностям зараженного организма.

Инкубационный период может длиться от 2 до 4 недель и какие-либо клинические проявления в этот временной промежуток полностью отсутствуют. Вирус проникает в организм через слизистую желудка, дыхательных путей или повреждения на коже и запускает процесс репродукции.


Носовые кровотечения могут быть одним из симптомов ГЛПС

Лихорадочный период (начальный) отличается острой реакцией на вирусную интоксикацию, сопровождающуюся:

  • стимуляцией активности гормональной системы;
  • активация иммунной системы;
  • нарушениями микроциркуляции;
  • разрушением тканей.

Начальный период длится 1–2 недели и именно в этот временной промежуток проявляются основные симптомы геморрагической лихорадки с почечным синдромом:

  • небольшой кашель;
  • озноб;
  • повышение температуры до 39–40 ºС
  • мигрени;
  • боли в мышцах и суставах;
  • сухость во рту;
  • покраснение лица, шеи;
  • геморрагические высыпания на плечах, теле, груди;
  • кровоизлияния в склеру глазного яблока;
  • тяжесть в области поясницы;
  • гипотония;
  • уменьшение диуреза (отмечается к окончанию лихорадочного периода).


Гиперемия лица и верхней половины тела носит название «синдром капюшона»

Олигурический период (пик заболевания). Характеризуется дальнейшим развитием появившихся расстройств:

  • нарушения кровообращения;
  • кислородное голодание тканей;
  • общее повреждение систем организма;
  • некротические, дистрофические изменения в тканях почек и печени.

Самые большие изменения происходят в почках, вследствие чего развивается стойкое или временное нарушению их фильтрующей функции и проявляется, чаще всего в форме острого интерстициального нефрита. Поражение почек носит разносторонний характер.

С одной стороны, происходит повышение проницаемости стенок сосудов и нарушение микроциркуляции, что приводит к появлению серозного отека вызывающего сдавливание почечных канальцев и нарушение их реабсорбирующей функции. С другой стороны, воздействие иммунных комплексов негативно воздействует на фильтрационную способность клубочков. В результате происходят ишемические и некротические изменения.

Несмотря на снижение температуры, больной не чувствует облегчения, так как наряду с имеющимися расстройствами появляются:

  • резкие и мучительные боли в пояснице;
  • тошнота;
  • рвота;
  • икота;
  • боли в животе;
  • желудочные или кишечные кровотечения;
  • отек легких.

Важно! Практически у всех пациентов с ГЛПС отмечается нарушение работы центральной нервной системы, связанное с возникновением очаговых поражений тканей и общей интоксикацией.

Таблица: Критерии тяжести симптомов ГЛПС

Симптом

Степени тяжести

Оценка состояния

Нарушения гемодинамики

Артериальное давление – 100 мм рт.ст.

Легкое

Артериальное давление – 90 мм рт.ст.

Средней тяжести

Артериальное давление – 80 мм рт.ст.

Тяжелое

Состояние шока

Тяжелое

Геморрагический синдром

Видимые кровоизлияния на поверхности кожи и слизистых

Легкое

Кровотечения без угрозы жизни

Средней тяжести

Кровотечения с угрозой жизни

Тяжелое

Почечные нарушения

Нарушения диуреза (олигурия) менее 500 мл/сут в течение 1-2 дней

Легкое

Нарушения диуреза (олигурия) менее 500 мл/сут в течение 3 дней

Средней тяжести

Анурия не более 50 мг/сут

Тяжелое

Разрыв капсулы почки

Тяжелое

Мозговые нарушения

Отек мозга

Тяжелое

Кровоизлияния в мозг

Тяжелое

Серозный менингоэнцефалит

Тяжелое

Полиурический период. В результате развития специфического иммунитета, происходит постепенное подавление активности возбудителя и регрессия в поврежденных органах. Восстанавливается диурез, прекращается рвота, нормализуется аппетит, уменьшаются, а затем полностью исчезают боли в животе и пояснице. Длительность восстановления может находиться в пределах одной или нескольких недель и зависит от тяжести течения болезни и индивидуальных особенностей организма.

Период реконвалесценции. Длительность периода восстановления занимает до одного года и характеризуется:

  • формированием стабильного иммунитета;
  • восстановлением гемостаза;
  • нормализацией фильтрационной функции клубочков;
  • улучшением физического состояния.

Однако, несмотря на нормализацию клубочковой фильтрации, восстановление канальцевых нарушений происходит значительно медленнее. Также, долго сохраняется общая слабость, наблюдается снижение работоспособности и быстрая утомляемость.


Ухудшение остроты зрения связано с нарушением кровообращения в сетчатке глаза

Диагностика

Диагностика геморрагической лихорадки с почечным синдромом включает в себя разностороннюю оценку состояния больного, при которой учитывают:

  • вероятность контакта с переносчиками инфекции или пребывание в местах обитания грызунов (эпидемиологический анамнез);
  • результаты инструментального обследования (УЗИ внутренних органов);
  • степени выраженности симптомов;
  • цикличность течения заболевания;
  • результаты лабораторных методов исследования.

Таблица: Характеристика признаков ГЛПС

№

Признаки

Характеристика

Лихорадка

Температура около 39,5 º С, длительность 4– 8 дней

Поражения сосудов

Кровоизлияния в склеру, геморрагическая сыпь, появление кровоподтеков при щипках и сдавливаниях, потеря остроты зрения

Ухудшение состояния после снижения температуры

Характеризует наступление пика болезни (олигурический период)

Циклические проявления болезни

У всех пациентов с ГЛПС обязательно п рослеживается выраженная цикличность болезни. Выявляются со 2 по 5 периоды (начальный, олигурический, полиурический, реконвалесценционный)

В разгар болезни одновременно проявляются признаки различных нарушений

Во время олигурического периода у пациента наблюдается признаки интоксикации, нарушения работы почек, эндокринные и геморрагические нарушения, абдоминальный синдром.

Развитие специфических осложнений

Токсический шок, отек легких, внутричерепные и сердечные кровоизлияния, разрыв почечной капсулы.

Методы лабораторной диагностики включают следующие исследования:

  • лабораторный анализ крови и мочи;
  • биохимический анализ крови;
  • коагулограмма.

Информационная ценность этих исследований, с точки зрения постановки диагноза, относительна, так как они лишь отражают степень интенсивности проявления патологических симптомов.

Заключительный диагноз выносят на основании серологических медов исследования (иммуноферментный анализ, РНИФ), позволяющих выявить даже легкие формы заболевания на ранней стадии. С помощью иммуноферментного анализа (ИФА) в сыворотке крови выявляют специфические антитела к хантавирусам классов lgМ и lgG.

Важно! В редких случаях, антитела невозможно обнаружить в связи с нарушениями в иммунной системе больного.

Лечение

Лечение геморрагической лихорадки с почечным синдромом условно можно разделить на два направления:

  1. Противовирусная терапия.
  2. Комплексное лечение основных патогенетических симптомов.

Проведение противовирусной терапии целесообразно в начальном периоде заболевания. С этой целью применяют комбинацию из двух препаратов – Рибавирина и Виразола, с последующим переходом на прием только Рибавирина.


Применение Рибавирина способствует снижению интенсивности всех проявлений (лихорадки, рвоты, болей и т.д.)

В связи с тем, что при ГЛПС определяется комплекс разнохарактерных симптомов, затруднения при диагностике, обусловливают задержку госпитализации больных, что обусловливает применение терапии направленной:

  • на профилактику острой почечной недостаточности;
  • отека легких и мозга;
  • уменьшения интоксикационных проявлений;
  • стимулирование восстановления сосудистой стенки;
  • нормализацию работы сердечно-сосудистой системы.

Таблица: Перечень лекарственных средств, применяемых при лечении ГЛПС

Группа лекарственных средств

Препараты

Показания

Иммуностимуляторы

Тилорон

Стимуляция противовирусной активности

Пиразолоны

Метамизол натрия

Противовоспалительное, жаропонижающее действие

Ингибитор протонового насоса

Омез

Профилактика эрозивных изменений слизистой желудка

Антиагреганты, вазодилятаторы

Дипиридамол

Улучшение микроциркуляции

Гемостатики

Этамзилат натрия

Укрепление сосудов

Глюкокортикоиды

Дексаметазон

Снятие токсического шока, отека мозга

Преднизолон

Кровезаменители

Альбумин

Восполнение объема крови

Плазма

Пурины

Пентоксифиллин

Восстановление микроциркуляции

Сульфонамиды

Фуросемид

Стимуляция мочевыделительной функции

Витамины

Рибофлавин

Восстановление нервной системы

Никотиновая кислота

Тиамин

Сильные повреждения внутренних органов, происходящие при ГЛПС, приводят к длительному реабилитационному периоду, иногда до нескольких лет. Поэтому все пациенты, перенесшие это заболевание, должны находиться под постоянным врачебным контролем для своевременного выявления последствий болезни и их лечения.

Первое описание ее было сделано в 1935 году на Дальнем Востоке, затем выяснилось, что она распространена в Московской, Тульской, Ярославской, Самарской, Тверской областях, Предуралье. Заболевание характеризуется избирательным поражением кровеносных сосудов почек.

Инфекция вызывается вирусами рода Хантавирусов, их переносчиками выступают лесные и полевые мыши. Вирус выделяется в окружающую среду со слюной и испражнениями грызунов, заражение происходит при вдыхании воздуха, загрязненного частицами высохших выделений мышей, возможен и пищевой путь заражения - через продукты.

Люди достаточно восприимчивы к заболеванию, но для окружающих больной человек не представляет опасности. Перенесенная инфекция оставляет после себя стойкий пожизненный иммунитет.

Что происходит?

Инкубационный период составляет 7-46 дней. Возбудитель ГЛПС поражает кровеносные сосуды. В результате их проницаемость повышается, происходит выход плазмы - жидкой части крови - в окружающие ткани. Сама же кровь сгущается, нарушается работа ее свертывающей системы. В большей степени страдают сосуды почек, развивается острая почечная недостаточность, возможет даже разрыв почки. Помимо этого характерны и общие реакции организма на вторжение вируса - высокая температура (лихорадка), интоксикация и другие.

Болезнь обычно начинается внезапно, с острых и интенсивных головных болей преимущественно в надглазничных и височных областях. Одновременно - в течение нескольких часов - нарастает температура тела. Она быстро достигает 38-40°С. К концу первого дня многие больные отмечают снижение остроты зрения. Отмечается также тошнота, доходящая до рвоты, часто появляется икота.

Температура удерживается в течение 3-5 дней, затем постепенно снижается, но состояние больных не улучшается, а наоборот. В это время развивается почечный синдром, характеризующийся болями в поясничной области и животе, снижением количества выделяемой мочи, в тяжелых случаях возможна анурия (полное отсутствие мочи).

К концу второй недели болезни рвота прекращается, исчезают боли в пояснице и животе, количество суточной мочи может достигать 5 и более литров. Переход в период выздоровления отмечается обычно к 4-ой неделе заболевания.

Диагностика

В первый период болезни распознать ГЛПС бывает сложно. От острых респираторных заболеваний ее можно отличить по отсутствию насморка, кашля и других симптомов поражения дыхательных путей, а от кишечных инфекций - поздним появлением болей в животе и рвоты, которые с течением болезни только усиливаются.

Основной диагностический признак - резкое уменьшение количества мочи и ухудшение состояния больного после нормализации температуры тела. Возможно также лабораторное подтверждение диагноза ГЛПС.

Лечение

Лечение проводится в условиях инфекционного отделения. Назначается противовоспалительное лечение, нормализация выделения мочи. Не применяются препараты, усиливающие поражение почек.

Профилактика

Сводится к мерам по защите от грызунов при нахождении на природе. Так, следует избегать зарослей травы, а запасы пищи необходимо хранить в недоступных для мышей местах и таре.

Зоонозная хантавирусная инфекция, характеризующаяся тромбогеморрагическим синдромом и преимущественным поражением почек. Клинические проявления включают острую лихорадку, геморрагическую сыпь, кровотечения, интерстициальный нефрит, в тяжелых случаях - острую почечную недостаточность. К специфическим лабораторным методам диагностики геморрагической лихорадки с почечным синдромом принадлежат РИФ, ИФА, РИА, ПЦР. Лечение заключается во введении специфического иммуноглобулина, препаратов интерферона, проведении дезинтоксикационной и симптоматической терапии, гемодиализа.

МКБ-10

A98.5

Общие сведения

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - природно-очаговое вирусное заболевание, характерными признаками которого являются лихорадка, интоксикация, повышенная кровоточивость и поражение почек (нефрозонефрит). На территории нашей страны эндемичными районами являются Дальний Восток, Восточная Сибирь, Забайкалье, Казахстан, европейская территория, поэтому ГЛПС известна под различными названиями: корейская, дальневосточная, уральская, ярославская, тульская, закарпатская геморрагическая лихорадка и др. Ежегодно в России регистрируется от 5 до 20 тыс. случаев заболеваний геморрагической лихорадкой с почечным синдромом. Пик заболеваемости ГЛПС приходится на июнь-октябрь; основной контингент заболевших (70-90%) составляют мужчины в возрасте 16-50 лет.

Причины ГЛПС

Возбудителями болезни являются РНК-содержащие вирусные агенты рода Hantavirus (хантавирусы), относящиеся к семейству Bunyaviridae. Для человека патогенны 4 серотипа хантавирусов: Hantaan, Dubrava, Puumala, Seoul. Во внешней среде вирусы относительно долго сохраняют стабильность при отрицательной температуре и малоустойчивы при температуре 37°C. Вирусы имеют сферическую или спиральную форму, диаметр 80-120 нм; содержат одноцепочечную РНК. Хантавирусы обладают тропностью к моноцитам, клеткам почек, легких, печени, слюнных желез и размножаются в цитоплазме инфицированных клеток.

Переносчиками возбудителей геморрагической лихорадки с почечным синдромом служат грызуны: полевые и лесные мыши, полевки, домовые крысы, которые инфицируются друг от друга через укусы клещей и блох. Грызуны переносят инфекцию в форме латентного вирусоносительства, выделяя возбудителей во внешнюю среду со слюной, фекалиями и мочой. Попадание инфицированного выделениями грызунов материала в организм человека может происходить аспирационным (при вдыхании), контактным (при попадании на кожу) или алиментарным (при употреблении пищи) путем. К группе повышенного риска по заболеваемости геморрагической лихорадкой с почечным синдромом относятся сельскохозяйственные и промышленные рабочие, трактористы, водители, активно контактирующие с объектами внешней среды. Заболеваемость человека напрямую зависит от численности инфицирован­ных грызунов на данной территории. ГЛПС регистрируется преимущественно в виде спорадических случаев; реже – в виде локальных эпидемических вспышек. После перенесенной инфекции остается стойкий пожизненный иммунитет; случаи повторной заболеваемости единичны.

Патогенетическую сущность геморрагической лихорадки с почечным синдромом составляют некротизирующий панваскулит , ДВС-синдром и острая почечная недостаточность . После заражения первичная репликация вируса происходит в эндотелии сосудов и эпителиальных клетках внутренних органов. Вслед за накоплением вирусов наступает вирусемия и генерализация инфекции, которые клинически проявляются общетоксическими симптомами. В патогенезе геморрагической лихорадки с почечным синдромом большую роль играют образующиеся аутоантитела, аутоантигены, ЦИК, оказывающие капилляротоксическое действие, вызывающие повреждение стенок сосудов, нарушение свертываемости крови, развитие тромбогеморрагического синдрома с повреждением почек и других паренхиматозных органов (печени, поджелудочной железы, надпочечников, миокарда), ЦНС. Почечный синдром характеризуется массивной протеинурией, олигоанурией, азотемией, на­рушением КОС.

Симптомы ГЛПС

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом характеризуется циклическим течением с последовательной сменой нескольких периодов:

  • инкубационного (от 2-5 дней до 50 суток - в среднем 2-3 недели)
  • продромального (2-3 дня)
  • лихорадочного (3-6 дней)
  • олигоурического (с 3-6-го по 8-14-й день ГЛПС)
  • полиурического (с 9-13 дня ГЛПС)
  • реконвалесцентного (раннего – от 3-х недель до 2 месяцев, позднего - до 2-3-х лет).

В зависимости от выраженности симптомов, тяжести инфекционно-токсического, геморрагического и почечного синдромов различают типичные, стертые и субклинические варианты; легкие, среднетяжелые и тяжелые формы геморрагической лихорадки с почечным синдромом.

По истечении инкубационного периода наступает короткий продромальный период, во время которого отмечаются утомляемость, недомогание, головные боли, миалгии, субфебрилитет. Лихорадочный период развивается остро, с повышения температуры тела до 39-41°С, озноба и общетоксических симптомов (слабости, головной боли, тошноты, рвоты, расстройства сна , артралгии , ломоты в теле). Характерны боли в глазных яблоках, затуманенное зрение, мелькание «мушек», видение предметов в красном цвете. В разгар лихорадочного периода появляются геморрагические высыпания на слизистых оболочках полости рта, коже грудной клетки, подмышечных областей, шеи. При объективном осмотре выявляется гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов конъюнктив и склер, брадикардия и артериальная гипотония вплоть до коллапса .

В олигоурический период геморрагической лихорадки с почечным синдромом температура тела снижается до нормы или субфебрильных цифр, однако это не приводит к улучшению состояния пациента. В эту стадию еще более усиливаются симптомы интоксикации и возникают признаки поражения почек: нарастают боли в пояснице, резко снижается диурез, развивается артериальная гипертензия . В моче выявляется гематурия, протеинурия, цилиндрурия. При нарастании азотемии развивается ОПН; в тяжелых случаях - уремическая кома . У большинства больных отмечается неукротимая рвота и диарея. Геморрагический синдром может быть выражен в различной степени и включать в себя макрогематурию, кровотечения из мест инъекций, носовые, маточные, желудочно-кишечные кровотечения . В олигоурический период могут развиваться тяжелые осложнения (кровоизлияния в головной мозг , гипофиз, надпочечники), служащие причиной летального исхода.

Переход геморрагической лихорадки с почечным синдромом в полиурическую стадию знаменуется субъективными и объективными улучшениями: нормализацией сна и аппетита, прекращением рвоты, исчезновением боле в пояснице и т. д. Характерными признаками данного периода служит увеличение суточного диуреза до 3-5 л и изогипостенурия. В период полиурии сохраняется сухость во рту и жажда.

Период реконвалесценции при геморрагической лихорадке с почечным синдромом может затягиваться на несколько месяцев и даже лет. У больных долго сохраняется постинфекционная астения , характеризующаяся общей слабостью, снижением работоспособности, быстрой утомляемостью, эмоциональной лабильностью . Синдром вегетативной дистонии выражается гипотонией, инсомнией , одышкой при минимальной нагрузке, повышенной потливостью.

Специфическими осложнениями тяжелых клинических вариантов ГЛПС могут являться инфекционно-токсический шок , кровоизлияния в паренхиматозные органы, отек легких и головного мозга, кровотечения, миокардит , менингоэнцефалит , уремия и др. При присоединении бактериальной инфекции возможно развитие пневмонии , пиелонефрита , гнойных отитов , абсцессов, флегмон , сепсиса.

Диагностика ГЛПС

Клиническая диагностика ГЛПС основывается на цикличности течения инфекции и характерной смене периодов. При сборе эпидемиологического анамнеза обращается внимание на пребывание пациента в эндемичной местности, возможный прямой или косвенный контакт с грызунами. При проведении неспецифического обследования учитывается динамика изменения показателей общего и биохимического анализа мочи, электролитов, биохимических проб крови, КОС, коагулограммы и др. С целью оценки тяжести течения и прогноза заболевания выполняется УЗИ почек, ФГДС , рентгенография органов грудной клетки , ЭКГ и др.

Специфическая лабораторная диагностика геморрагической лихорадки с почечным синдромом проводится с помощью серологических методов (ИФА, РНИФ, РИА) в динамике. Антитела в сыворотке крови появляются в конце 1-ой недели болезни, к концу 2-й недели достигают максимальной концентрации и сохраняются в крови 5–7 лет. РНК вируса может быть выделена с помощью ПЦР-исследования. ГЛПС дифференцируют с лептоспирозом, острым гломерулонефритом , пиелонефритом и энтеровирусной инфекцией , прочими геморрагическими лихорадками.

Лечение ГЛПС

Больные геморрагической лихорадкой с почечным синдромом госпитализируются в инфекционный стационар. Им назначается строгий постельный режим и диета №4; проводится контроль водного баланса, гемодинамики, показателей функционирования сердечно-сосудистой системы и почек. Этиотропная терапия геморрагической лихорадки с почечным синдромом наиболее эффективна в первые 3-5 суток от начала заболевания и включает введение донор­ского специфического иммуноглобулина против ГЛПС, назначение препаратов интерферона, противовирусных химиопрепаратов (рибавирина).

В лихорадочном периоде проводится инфузионная дезинтоксикационная терапия (внутривенные вливания глюко­зы и солевых растворов); профилактика ДВС-синдрома (введение препаратов-дезагрегантов и ангиопротекторов); в тяжелых случаях применяются глюкокортикостероиды. В олигурическом периоде осуществляется стимуляция диуреза (введение ударных доз фуросемида), коррекция ацидоза и гиперкалиемии, профилактика кровотечений. При нарастающей ОПН показано переведение пациента на экстракорпоральный инфекциониста , нефролога и окулиста на протяжении года. Тяжелое течение сопряжено с высоким риском осложнений; смертность от ГЛПС колеблется в пределах 7-10%.

Профилактика геморрагической лихорадки с почечным синдромом заключается в уничтожении мышевидных грызунов в природных очагах инфекции, предупреждении загрязнения жилищ, водоисточников и продуктов питания выделениями грызунов, дератизации жилых и производственных помещений. Специфической вакцинации против ГЛПС не разработано.

 

Возможно, будет полезно почитать: