Дуоденальная язва. Синдром Рейно и дигитальные язвы Возможна ли беременность и есть ли шанс выносить ребенка

Для цитирования: Логинов А.С., Калинин А.В. Оперативное и консервативное лечение гигантских язв желудка // РМЖ. 1997. №5. С. 1

В статье представлены результаты комплексного обследования 223 больных гигантскими язвами желудка (ГЯЖ), лечившихся в специализированных гастроэнтерологических отделениях ГВКГ им. Н.Н. Бурденко в 1985-1994 гг. Определены показания к оперативному и консервативному лечению ГЯЖ. Согласно результатам длительного амбулаторного наблюдения за больными (в течение 2-9 лет после выписки из стационара), консервативное лечение предпочтительнее. Обращаемость за медицинской помощью и частота госпитализаций больных, оперированных по поводу ГЯЖ, были в 2 раза выше, чем после консервативного лечения. The paper presents the results of comprehensive examination of 223 patients with giant gastric ulcers (GGUs) treated at the specialized gastroenterological units of the Academician N.N. Burdenko State Military Clinical Hospital in 1985-1994. Indications for the surgical and conservative treatments of GGUs were defined. The conservative treatment based on the long-term outpatient of patients for 2-9 years after hospital discharge was ascertained to be more preferable. The referrals and hospitalization of the patients operated on for GGUs were twice higher than those after conservative treatment.

А. С. Логинов,
А. В. Калинин.

A.S. Loginov,
A.V. Kalinin.

Academician N.N. Burdenko State Military Clinical Hospital, Moscow.

Я звенные поражения желудка являются не только медицинской, но и социальной проблемой в связи с широкой распространенностью заболевания и высокой стоимостью лечения. В отношении гигантских язв желудка (ГЯЖ) до сих пор не определен подход к выбору лечения (хирургическое или консервативное) , а также отсутствуют результаты длительных наблюдений за больными после различных видов лечения .

Материалы и методы

С целью разработки тактики лечения и критериев прогнозирования эффективности различных подходов к лечению ГЯЖ мы в течение 10 лет (1985-1994 гг.) в лечебных отделениях ГВКГ им. Н.Н. Бурденко комплексно обследовали и наблюдали 223 больных с данной патологией. Наличие ГЯЖ у всех больных подтверждалось при фиброгастроскопии, злокачественный характер изъязвлений был исключен на основании результатов многократной биопсии и длительного наблюдения (в течение 2-9 лет). Все пациенты проходили тщательное обследование с использованием клинических, инструментальных и лабораторных методов, в том числе фракционного исследования желудочного содержимого и рН-метрии. Контрольную фиброгастроскопию проводили через 2-4-6 нед от начала лечения и спустя 1, 6 и 12 мес после заживления язвы. Соотношение мужчин и женщин было 27:1, больные старше 60 лет составляли 47%.

Результаты

У 187 (83,8%) больных язвы желудка были диаметром до 5,1 см, у 25 (11,2%) пациентов - более 6,1 см. Распределение ГЯЖ и их локализация представлены в табл. 1 . Чаще всего ГЯЖ локализовались в теле желудка - у 149 (66,8%) больных.
За анализируемый период 32 больным были выполнены операции по поводу ГЯЖ. Показания к операции, их объем и сроки проведения оперативного лечения от момента диагностирования ГЯЖ представлены в табл. 2 . Даже при оказании хирургической помощи по неотложным показаниям (развитие опасных для жизни осложнений - кровотечений, перфораций) - объем операции был достаточно большим (от резекции желудка до гастрэктомии). Все резекции желудка по Бильрот I также были выполнены при ургентных состояниях. Сроки проведения хирургического лечения по поводу развившихся осложнений составляли от 1 до 4 сут.
Основными показаниями к выполнению оперативного вмешательства в 56,3% случаев были развившиеся осложнения, что вынуждало выполнять достаточно объемные и калечащие оперативные вмешательства. При выборе тактики хирургического лечения руководствовались результатами эндоскопических и морфологических исследований биоптатов, не позволявшими при первичном обследовании пациента однозначно судить об отсутствии озлокачествления язвы. Средняя длительность лечения больных с ГЯЖ после оперативного вмешательства составила 43,8± 9,6 дня.
Консервативное лечение ГЯЖ при отсутствии осложнений проводилось согласно общим принципам: щадящая физическая нагрузка, ограничение механически и химически раздражающей пищи в течение 2 нед. В первые дни недели при наличии болевого синдрома применяли селективные блокаторы М1-холинорецепторов (гастроцепин) или инъекционные формы Н 2 -блокаторов (кваметол и нейтроном) до момента стихания боли и длительно действующие антацидные средства (алмагель и маалокс).
После исчезновения болей (обычно на 2-3-й день) или при их малой интенсивности при поступлении больных лечили таблетированными блокаторами секреции. Так, с 1992 г. применяли Н 2 -блокаторы второго и третьего поколений (ранитидин, зантак, ранисан и фамотидин), обеспечивающие при двукратном применении в течение суток необходимый лечебный эффект. Первую контрольную гастроскопию проводили через 10-14 дней после первичной. При получении однозначного заключения морфологов о доброкачественной природе ГЯЖ очередную контрольную гастроскопию проводили с интервалом 2 нед. При заключительной фиброгастроскопии (констатирующей заживление язвы) также брали биоптаты из рубца на месте язвенного дефекта. Основное лечение дополнялось физиотерапевтическими процедурами только после получения результатов повторного гистологического исследования биоптатов. Средние сроки заживления ГЯЖ составили 38,6± 4,3 дня.
У 99 больных ГЯЖ течение болезни было осложнено кровотечением, 84 из них были помещены в отделение интенсивной терапии и реанимации. В табл. 3 представлены данные о показаниях к помещению больных в палату интенсивной терапии.
Для остановки кровотечения использовались общие мероприятия - постельный режим, голод, холод на область живота, прием внутрь мелко дробленого льда (у 100% пациентов); мероприятия интенсивной терапии - внутривенное введение 5% раствора аминокапроновой кислоты по 200 мл на инфузию капельно, общий объем до 400-550 мл/сут, введение свежезамороженной плазмы по 2 дозы на инфузию 1-2 раза в сутки, кристаллоидных растворов под контролем объема циркулирующей крови (ОЦК) до его нормализации (у 79,8% пациентов); восполнение кровопотери переливанием одногруппной эритроцитной массы у 47 (55,9%) больных; местные эндоскопические способы остановки кровотечения - орошение или аппликации на область язвы клеевых композиций или пленкообразующих аэрозолей (МК-6, МК-7, гастрозоль и др.) у 17 больных, коагуляция места кровотечения или сосуда в язве (у 38,9% пациентов), ощелачивание желудочного содержимого. До 1987 г. прибегали к капельному введению бикарбоната натрия через резиновый или полимерный зонд, введенный в полость желудка под контролем рН желудочного содержимого. В настоящее время производят капельное введение суспензии жидких антацидов (алмагеля, гелюсил-лака, маалокса), разбавленных из расчета 100 мл суспензии на 50-70 мл физиологического раствора. Использование данной методики лечения ГЯЖ при развитии кровотечения позволило у 81 (96,4%) пациента достичь стойкой остановки кровотечения в сроки от 2 до 5 сут.

Обсуждение

Как видно их приведенных данных, консервативное лечение ГЯЖ более длительно, чем оперативное. Однако несмотря на это, мы все-таки отдаем предпочтение консервативному лечению. Правильность данного подхода подтверждают результаты отдаленных наблюдений (в течение 2-9 лет) за больными ГЯЖ, выписанными из стационара после лечения. В частности, после оперативного вмешательства больные обращались за медицинской помощью в 2 раза чаще, чем после консервативного лечения. Число госпитализаций после оперативного лечения также было значительно выше, чем после консервативного, что объясняется развитием у пациентов болезни оперированного желудка вследствие инвалидизирующего характера операций, большого объема оперативного вмешательства (резекция желудка или гастрэктомия).
Отдельные авторы при консервативном лечении ГЯЖ учитывают состояние трофики слизистой оболочки желудка. У 79 больных ГЯЖ, у которых ведущим звеном язвообразования являлась недостаточность трофики слизистой оболочки желудка, к основному лечению мы добавляли гипербарическую оксигенацию курсами по 10 сеансов через день, что позволило уменьшить сроки лечения в среднем на 7,0± 0,5 дня.

Выводы

1. Показанием к оперативному лечению ГЯЖ является развитие опасных для жизни осложнений - перфораций и кровотечений, не поддающихся интенсивной гемостатической терапии в условиях специализированного стационара; отдаленными показаниями - незаживление язвы в течение более 3 мес от начала терапии.
2. При отсутствии абсолютных показаний к операции консервативное лечение ГЯЖ проводится согласно принципам терапии язвенной болезни с учетом клинико-морфологического варианта течения и наличия сопутствующих заболеваний.

Литература :

1. Багмет И.И. Гигантские язвы желудка: причины образования и особенности клинических проявлений. Четвертый Всесоюзный съезд гастроэнтерологов. М.; Л., 1990. Т. 1; C. 363.

2. Гребенев А.Л. Руководство по гастроэнтерологии. М.: Медицина. 1996. Т.2.; 710 c.

3. Спесивцев В.Н. Оценка эффективности современных противоязвенных препаратов. Труды конференции "Клинические аспекты фармакотерапии и презентация нового в гастроэнтерологии". Смоленск; М., 1992. с. 170-3.

Таблица 1. Распределение и локализация ГЯЖ

	Больные с ГЯЖ	Больные с ГЯЖ	Контрольная группа	Контрольная группа
Отдел желудка	n	%	n	%	p
Кардиальный	39	17,49	7	5,79	<0,01
Тело	149	66,8	57	47,1	<0,05

Антральный	35	15,7	57	47,1	<0,001
В с е г о...	223	100	121	100

Таблица 2. Сведения об оперативном лечении ГЯЖ у 32 больных

Показания к оперативному лечению:	n	%
. кровотечение, перфорация	15	46,9
. пенетрация	3	9,4
. опасность рецидива кровотечения	4	12,5
. подозрение на малигнизацию	3	9,4
. высокая вероятность малигнизации	5	15,6
. отсутствие рубцевания	2	6,25
Сроки выполнения оперативных вмешательств, сут:
. 1	11	34,4
. 2-4	7	21,9
. 5-10	40	12,50
. позже 10	10	13,25
Объем оперативного вмешательства:
. гастрэктомия	4	12,50
. резекция желудка по Бильрот II	23	71,9
. резекция желудка по Бильрот I	5	15,6

ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ.

Язвенная болезнь --- хроническое рецивидирующее заболевание, склонное к прогрессированию, с вовлечением в патологический процесс наряду с желудком (Ж) и двенадцатиперстной кишкой (ДПК) других органов системы пищеварения, приводящее к развитию осложнений, угрожающих жизни больного .
Эта болезнь поражает в основном население в трудоспособном возрасте.

Этиология.

Наследственная предрасположенность (если врожденно больше HCI или IgA - защитная реакция меньше).
Психо-социальный фактор
Алиментарный фактор. Систематические нарушения режима питания. Очень горячая пища равносильна 96% спирту по действию на слизистую желудка. Имеет значение также обьем принятой пищи. Нужно принимать пищу часто, небольшими порциями.
Вредные привычки. Курение слабый фактор риска, но раздражающий.
Есть спорная среди ученых версия влияния Алкоголя на слизистую оболочку желудка.
Считают, что постоянное употребление Алкоголя в очень малом количестве, не более 20-30г, высокого качества (тутовая водка, виски, джин) способствуют рубцеванию язв, если нет сопутствующего гастрита и дуоденита; а вино, коньяк, наоборот, действуют отрицательно при язвенной болезни. Но надо помнить, что даже самый качественный алкоголь высокого качества в большом количестве губителен для слизистой желудка.
Кофе и чай имеет раздражающее действие на желудок, повышают кислотность.
Сосудистый фактор. У пожилых атеросклероз сосудов приводит к ишемии, нарушается защитный барьер, образуется язва. Есть мнение, что язва это инфаркт желудка.
Инфекционный фактор, Helicobakter Pilory.

Патогенез.

Существует 3 крупных патогенетических механизма:

Нервный механизм
Гормональный или гуморальный
Местный, самый важный

1. Нервный механизм.
Гораздо опаснее мелкие постоянные стрессы, чем редкие бурные. Кора головного мозга подвергается воздействию, развиваются очаги непотухшего, застойного возбуждения, подкорка активируется, активируется гипотоламус, гипофиз, надпочечники, активируется вагус, гастродуоденальная зона.
То есть нарушается нервный механизм регуляции гастродуоденальной зоны.
Растрачивается моторика, может быть и спазм, и гипертонус и т.д.

2. Гормональный механизм.
Гипофиз -- Гипоталамус -- Надпочечник.
Под воздействием кортикостероидов нарушается барьер и кровоснабжение слизистой.

3. Местный фактор.
Важнейший фактор. Без него вышеуказанные факторы не приведут к язве. Местный фактор -- это взаимодействие факторов агрессии и факторов защиты.
У здорового человека есть равновесие между этими факторами.

Факторы агрессии:

HCI,
пепсин,
желчь,
дуодено-гастральный рефлюкс,
нарушение моторики,
спазм,
гипертонус.

Факторы защиты:

слой слизи, покрывающий слизистую, если нормальной консистенции, состава вязкости;
слизистая, нормальная трофика;
уровень регенерации (если нормальная регенерация, то это защитный фактор);
нормальное кровоснабжение;
бикарбонаты.

У молодых большую роль играют факторы агрессии, их повышение. А у пожилых большую роль играют снижение факторов защиты.
В патогенезе язв ДПК особую роль играет гипермоторика и гиперсерециия под влиянием активации n.vagus (факторы агрессии). В клинике четкие, ритмичные боли, изжога, повышение кислотности. В патогенезе язвенной болезни большую роль имеет состояние слизистой (барьер), состояние факторов защиты, гиперсекреция не имеет значение. Так как язва желудка возникает на фоне гастритов, то происходит частая малегнизация, при язвах ДПК – редко.

У женщин в детородном возрасте осложнения в 10-15 раз меньше возникают, чем у мужчин. У женщин язвы рецидивируют тоже реже, мягче заживляются, рубцы нежнее, чем у мужчин. С наступлением беременности купируются рецидивы, затухает обострение. С наступлением менопаузы выравнивается частота и течение язвенной болезни с мужчинами.

Клинические симптомы.

1. Болевой Синдром --- Кардиальный, центральный синдром язвенной болезни (не потому, что она сильная, а специфическая для язвенной болезни). Боль может быть тупой, жгучей, ноющей, приступообразной, резкой, а также сопровождаться рвотой. В некоторых случаях у больных в роли эквивалента болевого симптома может быть метеоризм и распирание.

а) Суточный ритм боли, связанный с приемом пищи - -- в течение суток четкое чередование во времени для данного больного. Например:
Прием пищи --- покой, через 1, 2, 3 часа -- боль --- это бывает у больных язвенной болезнью пилородуоденальной зоны.
Прием пищи --- боль -- затем покой через некоторое время --- это характерно при язвах входа в желудок.
При этом различают ранние (через 30–60 мин), поздние (через 1,5–2 часа), голодные (через 6–7 часов после приема пищи) и ночные боли.

б) Наличие сезонной периодичности болезни.
В большинстве случаев 90% обострение болезни в осенне-весенний период. Причем у данного больного часто наблюдается в определенные месяцы.(например: обязательно в сентябре и мае, в редких случаях зимне-летний период) .

в) Локализация боли – боль локализуется в определенной ограниченной зоне в эпигастральной области, в основном правее срединной линии.

Больные часто показывают пальцем точку.
При язве ДПК, если язва на задней стенке, то боль может быть слева -- это атипичная локализация боли.
При мягкой поверхностной пальпации локальная чувствительность и болезненность соответствуют локализации язвы.
Перкуссия по Менделю (с-м Менделя) -- вдоль прямых мышц живота сверху вниз поочередно постукиваем то справа, то слева до пупка. В одной точке обнаруживается боль. Эта точка примерно соответствует проекции язв, точечная локализация боли.

2. Изжога.
Обычно изжога предшествует язвенной болезни в течение несколько месяцев, лет, в предязвенном периоде. Изжога так же возникает, как и боль, в зависимости от локализации язвы.

3. Рвота.
Так же, как и изжога зависит от нарушения моторики. Это гастро-эзофагальный рефлюкс, так же, как и изжога.
Рвота у больных ЯБ обычно возникает на пике болей и приносит облегчение. У некоторых пациентов эквивалентом рвоты могут быть тошнота и избыточная саливация.
Рвота сразу после еды свидетельствует о поражении кардиального отдела желудка, через 2–3 часа - о язве тела желудка, через 4–6 часов после еды - о язве привратника или ДПК. Рвота виде «кофейной гущи» указывает на кровотечение язвы желудка (редко ДПК). И еще у молодых часто во время обострения болезни бывают очень упорные запоры, колиты.

Особенности язвенной болезни у подростков.

У них язва желудка практически не встречается, в 16-20 раз чаще наблюдаются язвы ДПК.

Протекает в 2-х формах:

Латентная
Болевая

1. Латентная бывает в виде синдрома желудочной диспепсии (отрыжка, тошнота, гиперсаливация). Дети с такой патологией физически плохо развиты, невротичны, капризны, у них плохой аппетит, плохая успеваемость. Может протекать от 2-5 лет и перейти в болевую форму.
2. Болевая форма.
Чрезвычайно выраженный болевой синдром, у детей сильнее, чем у взрослых, боли упорные. В подростковом возрасте часто бывают осложнения – перфорация, кровотечения.

Особенности язвенной болезни у взрослых.

У пожилых и стариков, больных старше 50 лет язвы желудка в 2-3 раза чаще встречаются, чем язвы ДПК.
Локализация язв желудка.
Локализация чаще встречается в области входной (кардиальной) части желудка, малой кривизны и выходной (пилорической) части. Язвы бывают больших размеров, часто гигантские, морщинистые, трудно поддаются терапии. Болевой синдром слабо выражен, выражена диспепсия, уровень кислотности понижен. Язвы развиваются на фоне атрофического гастрита (атрофического гипертрофического гастрита). Осложнения возникают в 2-3 раза чаще, чем у молодых. А малегнизация язв в этом возрасте происходит очень часто.
Локализация язв ДПК.
90% язв ДПК локализуется в луковице (бульбарный, начальный отдел), 8-10% - постбульбарные язвы (зона большого дуоденального соска).
Осложнения язв:
Кровотечение, перфорация, прикрытая перфорация, пенетрация (в сторону поджелудочной железы, малый сальник), рубцовая болезнь, стеноз привратника, малегнизация.

ТИПЫ ЯЗВ.

Язвы, расположенные во входной (кардиальной) части желудка.

Кардиальный отдел -- это верхний отдел желудка, примыкающий посредством кардиального отверстия к пищеводу. При кардиальных язвах наблюдаются следующие симптомы.
1. Боль локализуется у мечевидного отростка, за грудиной.
2. Боль иррадиирует в левую половину грудной клетки, левую руку, левую половину туловища, боли приступообразные (очень напоминают ИБС), не купируются нитроглицерином. Чаще эти язвы бывают у мужчин старше 40лет.
3. Изжога.

Дифферинциальный диагноз язвы желудка и
Больному дают валидол и антацид. При язвенной болезни антацид сразу успокаивает. При ишемической болезни валидол купирует боль в течение 2-х минут, а если через 20-30 минут, то значит это не ИБС. Эти язвы плохо обнаруживаются, так как эндоскоп быстро проходит эту зону, труднее обнаружить. Часто бывает малегнизация и кровотечение.

Язвы на малой кривизне желудка.

Классическая пептическая язва желудка, при наличии инфекции H. Pilory, как правило, располагается на малой кривизне.
При этом характерны:
1. Ранние, ноющие, умеренные боли в подложечной области (эпигастрии), продолжающиеся 1–1,5 часа и прекращающиеся после эвакуации пищи из желудка.
2. Диспепсия.
3. Потеря веса у 20-30% пациентов.

Язвы антрального отдела желудка.

При язвах антрального отдела (преддверия) пилорической части желудка появляются следующие симптомы:
1. Боль чаще возникает натощак, в ночное время и через 1,5–2 часа после приема пищи (поздняя). Боль, как правило, стихает после приема пищи.
2. Часто наблюдаются Изжога.

Язвы пилорического канала привратника желудка.

Пилорический канал – выводной отдел желудка, переходящий в двенадцатиперстную кишку. Это очень чувствительная нервно-мышечная зона желудка , поэтому при язвах, расположенных в этом отделе симптомы довольно ярко выражены.
Из симптомов здесь характерна Пилорическая Триада:
1. Болевой синдром , довольно упорный. Боль иррадиирует в правое подреберье, спину.
2. Частые рвоты и, на этом фоне
3. Потеря веса.

Боли бывают несколько типов. С одной стороны, классический вариант -- в течение дня после еды через 1 час возникает боль.
Иногда возникновение боли не зависит от приема пищи, возникает приступообразная или волнообразная боль.
Наряду с болью возникает рвота , до 5-10 раз в период обострения, первые 10 дней. Эти язвы очень трудно подвергаются лечению.У 50% этих больных после длительного периода лечения язвы не закрываются. У 1/3 больных после заживления язвы вскоре открываются снова.

Бульбарные язвы ДПК.

При локализации язвы в луковице ДПК (бульбарная зона)  характерны:
1. Боли ночные, голодные. При расположении язвы на задней стенке луковицы ДПК боль иррадиирует в поясничную область. Боль исчезает сразу после приема пищи.
2. Изжога.

Постбульбарные язвы ДПК.

Боль локализуется не в эпигастрии, а в правой подреберной дуге, в правом верхнем квадранте живота, иррадиирует в спину, под правую лопатку. Боль может носить приступообразный характер, напоминать печеночную или почечную колику.
Может появиться желтуха, если язва расположена в зоне фатерова соска, так как в патологический процесс вовлекаются желчевыводящие пути, поджелудочная железа. Все это дает картину холецистита, гепатита.

Очень часто 70% случаев этих язв кровоточат. При язвах в других зонах только 10% кровоточат. После рубцевания язв может быть сдавление воротной вены, затем асцит. Если асцит неясной этиологии у женщин, надо думать или о раке придатков, или о рубцевании язв в области воротной вены. Если сразу после еды боль утихает, значит это бульбарные язвы, а если через 20-30 мин после еды боль не проходит, то это постбульбарные язвы.

Диагностика Язвенной болезни.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсией
Рентген
Тестирование на Helicobacter Pylori (кала, рвотных масс, крови или биоптата, полученного при эндоскопии).
Пальпация.

ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ.

Консервативное лечение применяется у большинства, не имеющих осложненное течение (нет , и т.д.)
Консервативный подход - это не только правильный лекарственный подход, но и диетическое питание, исключение вредных привычек, правильной организации режима труда и отдыха, учитывается возраст, длителность течения, эффективность предшествующего лечения, а также локализацию и размеры язвы, характер секреции HCI, состояние моторики желудка и ДПК и сопутствующие заболевания.

Диета.

Частое, дробное питание, 3-4 раза в день.
Пища должна иметь буферные, антацидные свойства. Пища должна быть мягкая, щадящая, легко усвояемая, быть буферной – белково-жировой, меньше углеводов.
100-120г белка, 100-120г жиров, не более 400г углеводов в сутки.
Витамины: сок шиповника, облепиховое масло, но не рекомендуется при сопутствующем калькулезном холецистите, бактериальном холецистите, гастрите, дуодените, так как желчь выходит в ДПК, желудок, происходит излишнее раздражение слизистой оболочки.
Антацидные буферные свойства из продуктов имеют молоко, хлеб, мясо. Рекомендуется стол №1, но в зависимости от состояния корректируется врачом

Медикаментозная терапия.

Антациды -- цель обуферивание среды, то есть связывания HCI.
Невсасывающиеся антациды длительного действия не нарушают электролитный баланс, в их состав входят соли Al и Mg.Антациды длительного действия назначаются в межпищеварительные периоды, через 2,5 часа после еды или за 30 мин.до еды.
Антациды --- Алмагель, Маалокс, Майланта, Гастал,Фосфолюгель,Полисилан, Беделикс, Супралокс, Мутеса, Роджель, Нормогастрин, Гелюсил-лак, Риопан-плас .
Н2-блокаторы:
Препараты 1-го поколения:
Циметидин, по 200мг 3 раза в день, сразу после еды и 2 табл. на ночь Он хорошо действует на больных с кровотечением.
Можно назначать раствор в/в капельно для достижения гемостатического эффекта. Таким же гемостатическим эффектом обладают антациды.
Препараты 2-го поколения:
Группа Зантака или А-Зантака. Синонимы - Пекторан, Раниса, Раниплекс, Ранитидин.
Препараты 3-го поколения (наиболее очищенная группа):
Группа Фамотидина - Аксид, Квамател. Все эти препараты назначаются по 1 таб 2 раза в день, 1 таб утром, 2 таб на ночь. Если больной особенно беспокоен ночью, то можно сразу давать 2таб на ночь.
Группа Тиотидина - тоже Н2- блокатор.
Группа Сукральфата - Вентер, Улькар, Кеал, блокируют обратную диффузию водород-ионов в слизистую, образуют хорошую защитную оболочку, имеют сродство к грануляционной ткани.
Особым показанием к применению сукральфата является гиперфосфатемия у больных с уремией, которые находятся на диализе.
Препараты Висмута - Викаир, Викалин, Денол.
Викаир, викалин н азначаются через 40 минут после еды, если пациент ест 3 раза в день. Первые 1-2 недели желательно антациды и препараты висмута вместе. Эти препараты могут привести к образованию камней.
Денол -- образует защитную пленку, обладает цитопротективными свойствами, а также подавляет Helikobakter Pilory, одновременно с Де-Нолом нельзя назначать антациды, нельзя его запивать молоком.

Препараты, регулирующие моторно-эвакуаторную деательность.
Реглан, Церукал.
Также назначают Мотилиум, Перинорм, Дебридат, Перидис, Дюспаталин, Дицетел.
Наузекам, Наузеин, Эгланил (Догматил, Сульпиил).
Большинство вызывают сонливость, заторможенность, действуют на уровне центральных структур мозга, ретикулярной формации.
Эглонил -- раствор, в виде иньекций на ночь по 2 мл. в течение 10 дней (во время обострений и сильных болях), затем по 1таб. 2-3 раза в день .
Холинолитики -- Атропин, Платифиллин, Метацин, Гастроцепин. Гастроцепин -- иньекции по 1 амп 1-2 раза в день в/м или 10-50 мг по 1 таб 2 раза в день, назначают чаще в старших возрастных группах.
Группа Солкосерила или Актовегин - - действуют на микроциркуляцию крови.
Цитопротекторы - - Мисопрастол, Сайтотек. Они увеличивают цитопротектические свойства слизистой желудка и ДПК, увеличивают барьерную функцию, улучшают кровоток в слизистой желудка, обладают также довольно высокой антисекреторной активностью. Назначаются вспомогательно при труднозаживляющихся язвах или при лечении и профилактике гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений, вызванных НПВС.
Антибиотики - назначают при воспалении, деформации, инфильтрации, при наличии Heliсobakter Pilory.

СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ.

Нelicobacter Рylori ,
применяемые до 2000г.

Коллоидный субцитрат Висмута (Де-нол, Вентриксол, Пилоцид) по 120 мг 4 раза в день, 14 дней + Метронидазол (трихопол и др. синонимы) по 250 мг 4 раза в день,14 дней + Тетрациклин по 0,5 г 4 раза в день,14 дней + Гастроцепин по 50мг 2 раза в день, 8 недель при ЯБДПК и 16 недель при ЯБЖ.
К оллоидный субцитрат висмута (Де-нол) по 108 мг 5 раз в день, 10 дней + Метронидазол по 200 мг 5 раз в день, 10 дней + Тетрациклин по 250 мг 5 раз в день, 10 дней (комбинация соответствует препарату «гастростат» ) + Лосек (Омепразол) по 20 мг 2 раза в день, 10 дней и по 20 мг 1 раз в день, 4 недели при ЯБДПК и 6 недель при ЯБЖ.
Лосек (омепразол) по 20 мг 2 раза в день, 7 дней и по 20 мг 1 раз в день 4 недели при ЯБДПК и 6 недель при ЯБЖ + + Амоксициллин по 0,5 г 4 раза в день или Клацид по 250 мг 4 раза в день, 7 дней
Зантак (ранитидин, раниберл) по 150 мг 2 раза в день, 7 дней и по 300 мг 1 раз в день, 8 недель при ЯБДПК и 16 недель при ЯБЖ + Метронидазол (трихопол и др,) по 250 мг 4 раза в день, 7 дней + Амоксициллин по 0,5 г 4 раза в день или Клацид по 250 мг 2 раза в день, 7 дней.
Фамотидин (квамател, ульфамид и др. синонимы) по 20 мг 2 раза в день, 7 дней и по 40 мг 1 раз в день, 8 недель при ЯБДПК и 16 недель при ЯБЖ + Метронидазол (трихопол и др,) по 250 мг 4 раза в день,7 дней + Амоксициллин по 0,5 г 4 раза в день или Клацид по 250 мг 2 раза в день, 7 дней.

При первой комбинации ликвидируется инфицированность СО (слизистой оболочки) в среднем в 80% случаев, а при остальных -- до 90% и более.

Схемы лечения ЯБ, ассоциированной с Нelicobacter Рylori,
по Маастрихтскому соглашению.

Длительность лечения 7-14 дней.
Терапия 1-ой линии.
Тройная терапия

Омепразол по 20 мг 2 раза в день или Лансопразол по 30 мг 2 раза в день или Пантопразол по 40 мг 2 раза в день + Кларитромицин по 500 мг 2 раза в день + Амоксициллин по1000 мг 2 раза в день
Омепразол по 20 мг 2 раза в день или Лансопразол по 30 мг 2 раза в день или Пантопразол по 40 мг 2 раза в день + Кларитромицин по 500 мг 2 раза в день + Метронидазол по 500 мг 2 раза в день.
Ранитидин висмут цитрат по 400 мг 2 раза в день + Кларитромицин по 500 мг 2 раза в день + Амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день.
Ранитидин висмут цитрат по 400 мг 2 раза в день + Кларитромицин по 500 мг 2 раза в день + Метронидазол по 500 мг 2 раза в день.

Терапия 2-ой линии.
Квадротерапия

Омепразол по 20 мг 2 раза в день 1по 20 мг 4 раза в день + Метронидазол по 500 мг 3 раза в день + Тетрациклин по 500 мг 4 раза в день.
Лансопразол по 30 мг 2 раза в день + Висмута субсалицилат/субцитрат по 120 мг 4 раза в день + Метронидазол по 500 мг 3 раза в день + Тетрациклин по 500 мг 4 раза в день.
Пантопразол по 40 мг 2 раза в день + Висмута субсалицилат/субцитрат по 120 мг 4 раза в день + Метронидазол по 500 мг 3 раза в день + Тетрациклин по 500 мг 4 раза в день.

Схемы тройной терапии на основе Де-нола (Коллоидного Субцитрата Висмута) .

Де-нол по 240 мг 2 раза в день + Тетрациклин 2000мг в день + Метронидазол 1000-1600мг в день.
Де-нол по 240 мг 2 раза в день + Амоксициллин 2000 мг в день + Метронидазол 1000-1600 мг в день.
Де-нол по 240 мг 2 раза в день + Амоксициллин 2000 мг в день + Кларитромицин 500 мг в день.
Де-нол по 240 мг 2 раза в день + Кларитромицин 500 мг в день + Метронидазол 1000-1600 мг в день.
Де-нол по 240 мг 2 раза в день + Амоксициллин 2000 мг в день + Фурозолидон 400 мг в день.
Де-нол по 240 мг 2 раза в день + Кларитромицин 500 мг в день + Фурозолидон 400 мг в день.

После окончания 7- или 14-дневного курса эрадикационной терапии лечение продолжается одним Антисекреторным препаратом , входящим в комбинацию.
Принимают половину суточной дозы однократно (например, Де-Нол по 240мг 1 раз в день или Омепразол 20мг в день) в течение 8 недель при ЯБЖ и в течение 5 недель при ЯБДПК.

Изредка в качестве симптоматического средства на короткий период применяются Антациды (фосфалюгель, маалокс и др.) и
Прокинетики (мотилиум, координакс и др.) при сопутствующей язвенную болезнь нарушении моторики.

Российские врачи часто используют схемы тройной терапии на основе препарата висмута в качестве лечения первой линии.
Например: Субцитрат коллоидного висмута + Амоксициллин + Фуразолидон.

Для профилактики обострений ЯБ рекомендуется 2 вида лечения.

Проводить длительную (месяцами и даже годами) поддерживающую терапию антисекреторным препаратом в половинной дозе, например, фамотодин -- по 20 мг, или омепразол -- по 10 мг или гастроцепин -- по 50 мг.
При появлении характерных для ЯБ симптомов возобновить противоязвенную терапию одним из антисекреторных препаратов в течении первых 3-4 дней в полной суточной дозе, последующие 2 недели -- в поддерживающей дозе.

Показаниями к назначению непрерывной поддерживающей терапии при ЯБ являются:
1. Безуспешное использование прерывистого курсового противоязвенного лечения, после окончания которого возникает 3 или более обострений в год.
2. Осложненное течение ЯБ (в анамнезе кровотечения или перфорации).
3. Наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения нестероидных противовоспалительных и других лекарственных средств.
4. Сопутствующий ЯБ эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит.
5. При наличии грубых рубцовых изменений в стенках пораженного органа.
6. Больные старше 60 лет.
7. Наличие гастродуоденита и НР в СО.

Показаниями к применению прерывистого «по требованию» лечения являются:
1. Впервые выявленная ЯБДПК.
2. Неосложненное течение ЯБДПК с коротким анамнезом (не более 4-х лет).
3. Частота рецидивов дуоденальных язв не более 2-х в год.
4. Наличие при последнем обострении типичных болей и доброкачественного язвенного дефекта без грубой деформации стенки пораженного органа.
5. Отсутствие активного гастродуоденита и НР в СО.

Таблица 1. СХЕМЫ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИИ Helicobacter pylori
по Маастрихтскому соглашению (2000)

Терапия первой линии Тройная терапия
Пантопразол 40 мг 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день +	Ранитидин висмут цитрат 400 мг 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + метронидазол 500 мг 2 раза в день
Терапия второй линии Квадротерапия
Омепразол 20 мг 2 раза в день или Лансопразол 30 мг 2 раза в день или Пантопразол 40 мг 2 раза в день + Висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит относится к распространенным заболеваниям слизистой оболочки полости рта и характеризуется развитием болезненных рецидивирующих одиночных или множественных изъязвлений слизистой оболочки полости рта. Заболевание впервые описано в 1884 году Miculicz Kummel, а затем в 1888 году Я.И.Трусевичем.

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС):

ХРАС, фибринозная форма. Третий день после возникновения.

Этиология хронического рецидивирующего афтозного стоматита

Бактериальная инфекция (L-форма α-гемолитического стрептококка Streptococcus Sangvis)

Этот микроорганизм всегда выделяется с элементов поражения у пациентов с типичными афтозными поражениями. Его введение экспериментальным животным вызывает появление элементов поражения. Отмечается повышение кожной чувствительности на введение стрептококкового антигена.

Аутоиммунная реакция

Рассматривается как проявление аутоиммунной реакции ротового эпителия. Однако нормальный уровень антиядерных антител и комплемента не позволяет рассматривать ХРАС как аутоиммунное заболевание, связанное с центральными иммунными механизмами. При ХРАСе возникает локальный иммунный ответ на антигенно измененную слизистую оболочку полости рта.

Предрасполагающие факторы:

Язвенный колит

Болезнь Крона

Синдром Рейтера

Циклическая нейтропения

Мегалобластная анемия

Железодефицитная анемия

Т-иммунодефицит

Локальная травма

Гормональные расстройства

Психогенные факторы

Аллергические реакции

Патогенез хронического рецидивирующего афтозного стоматита

L-форма α-гемолитического стрептококка StreptococcusSangvis инфицирует эпителий протоков мелких слюнных желез, приводя к развитию хронического воспаления. При размножении микроорганизмов накапливается избыточное количество антигенов и стимулируется гуморальное звено иммунитета. В избытке антигена образуется комплекс антиген-антитело, который преципитирует на стенках сосудов, активирует систему комплемента, свертывающую систему крови, что приводит к образованию тромбоза, ишемии и некроза (реакция Артюса – иммунокомплексный тип повреждения, возникающий в избытке антигена, с образованием растворимых иммунных комплексов, которые могут распространяться с током крови, приводя к возникновению васкулитов и поражению различных органов и систем).

Процесс осложняется присоединением аутоиммунных реакций на освобождающиеся в результате некроза тканей антигены. Образующиеся аутоантитела приклеиваются эпителиальными клетками шиповатого слоя и стимулируют аутоиммунокомплексное поражение.

Гистология фибринозной формы ХРАС

Неглубокая язва, покрытая фибринозным налетом. Интенсивная инфильтрация нейтрофилами в собственной пластинке слизистой оболочки под зоной поверхностного некроза. Глубже доминируют мононуклеарные клетки, преимущественно лимфоциты. В основании поражения отмечается рост грануляционной ткани.

Мелкие слюнные железы с явлениями периальвеолярного и перитубулярного фиброза, хроническое воспаление, расширение протоков слюнных желез. (Острому воспалению предшествует хроническое воспаление. Такие изменения слюнных желез отмечаются и при отсутствии язв). Повреждение эпителия протоков мелких слюнных желез.

Элементом поражения при ХРАСе является или эрозия, или язва. Поверхностная эрозия представляющая собой дефект эпителия округлой формы, размером от 2 до 10 мм, покрытая фибринозным налетом, окруженная ярко-красным ободком гиперемии получила название АФТА.

Классификация ХРАС

Существует много классификаций ХРАС. Выделяют большие и малые формы ХРАС; по тяжести – легкую, среднюю и тяжелую формы.

И.М. Рабинович (1998) выделяет следующие формы:

Фибринозная

Некротическая

Гландулярная

Деформирующая

Недостатком этих классификаций является выделение не самостоятельных форм, которые клинически не отличаются друг от друга.

Фибринозная форма ХРАС (афта Микулича);

Некротический периаденит (афта Сеттона) (рецидивирующие рубцующие глубокие афты, деформирующие афты, ползущие афты);

Герпетиформный афтозный стоматит;

Симптом при болезни Бехчета.

Фибринозная форма ХРАС

Чаще у женщин.

– 10-30 лет.

Частота рецидивов – от 1-2 атак в год, до нескольких рецидивов в течение месяца, вплоть до перманентного течения.

Предвестники

Клиническое течение – одиночные или множественные изъязвления (афты), резко болезненные. Появлению могут предшествовать узелки, воспаление мелких слюнных желез.

Количество элементов – от 1 до 100. В большинстве случаев 1-6 элементов.

Размер – от 2-3 мм до 1 см.

Локализация – слизистая оболочка полости рта, покрытая многослойным плоским неороговевающим эпителием.

Течение – заживление происходит в течение 7-14 дней. Заживление происходит с образованием нежного рубца или без видимого рубцевания.

Афта Сеттона

Чаще у женщин.

Возраст начала первичной атаки – 10-30 лет. Заболевание может начинаться как глубокая язва, но чаще ей предшествует фибринозная форма ХРАС.

Частота рецидивов – постоянно; нет периода, когда во рту нет хотя бы одной язвы.

Предвестники – чаще парестезия слизистой оболочки, иногда субфебрильная температура, локализованная лимфаденопатия, отек слизистой, чаще языка.

Клиническое течение – волнообразное, длительное течение, приводит к существенной деформации слизистой оболочки.

Количество элементов – от 2 до 10, редко больше. Ползущая язва характеризуется заживлением на одном полюсе, с ростом на другом.

Размер – от 1 см вплоть до поражения значительных участков слизистой оболочки.

Локализация – слизистая оболочка, покрытая многослойным плоским неороговевающим эпителием, однако при росте язва может распространяться и на зоны с ороговевающим эпителием.

Течение – до полутора месяцев. Заживление происходит с образованием деформирующего рубца.

Герпетиформная форма ХРАС

Чаще у женщин.

Возраст начала первичной атаки – 10-30 лет.

Частота рецидивов – поражения находятся почти постоянно в течение 1-3 лет с относительно короткими ремиссиями.

Клиническое течение – множественные мелкие неглубокие изъязвления (афты), резко болезненные. Начинается как маленькие эрозии (1-2 мм), которые затем увеличиваются и сливаются с образованием обширных эрозивных поверхностей.

Локализация – элементы поражения могут располагаться на любом участке полости рта.

Болезнь Бехчета

В основе заболевания лежит системное поражение сосудов – васкулиты.

Главные симптомы:

Рецидивирующий афтозный стоматит;

Поражение гениталий;

Поражение глаз (светобоязнь, ирит, конъюнктивит, гипопион)

Глазное дно поражается значительно чаще, чем диагностируется.

Второстепенные симптомы

Кожные поражения (пиодермия, пустулезные высыпания, папулезные высыпания, узловатая эритема, многоформная экссудативная эритема);

Арталгии, моноартриты крупных суставов;

Поражение ЦНС;

Поражение почек;

Поражение ССС.

Второстепенные симптомы , имеющие решающее значение для прогноза, однако, в силу отсутствия специфичности для постановки диагноза носят второстепенный характер

Лабораторная диагностика – гипергаммаглобулинемия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, эозинофилия.

Дифференциальная диагностика ХРАС

Дифференциальная диагностика фибринозной формы ХРАС

С травматической эрозией (наличие травмирующего фактора, неправильные очертания эрозии, незначительная болезненность);

С вторичным сифилисом (папулы располагаются на любых участках СО, в том числе с ороговевающим эпителием, безболезненные, имеют инфильтрированное основание, при поскабливании налет легко снимается с образованием мясо-красной эрозии, регионарный склераденит, в очагах поражения всегда обнаруживаются возбудители, серологическая реакция положительная).

С герпетическим стоматитом (сопровождается гингивитом, поражением красной каймы губ; поражается преимущественно слизистая, покрытая ороговевающим эпителием, первичный элемент поражения – пузырек, с герпетиформным расположением, с тенденцией к слиянию с образованием полициклические очертаний)

С многоформной экссудативной эритемой (полиморфизм высыпаний, общая интоксикация)

Дифференциальная диагностика афт Сеттона:

С язвенно-некротическим стоматитом Венсана (кратерообразные язвы, покрытые обильным некротическим налетом, язва сильно кровоточит, зловонный запах, возникает на фоне интоксикации, в очаге определяются возбудители).

Со слизисто-синехиальным буллезным дерматитом Лорта-Жакоба (первичный элемент – пузырь, вторичный – эрозия, отсутствует инфильтрация, часто имеется поражение глаз).

С травматической язвой

С раковой язвой

Со специфическими язвами

Лечение ХРАС

Местное лечение:

Устранение травматических факторов;

Полоскание раствором тетрациклина (250 мг на 5 мл воды 4 раза в день 5-7 дней);

Аппликации кортикостероидов и антибиотиков;

Обезболивающие по показаниям.

При глубоких язвах – применение протеолитических ферментов.

Общее лечение:

Антибиотики внутрь

Тетрациклин

Рифампицин (по 2 капс. 2 р/с)

Таривид (по 1 табл. 2 р/с 20 дней)

Тиосульфат натрия (10 мл 30% р-ра в/в 1 р/д или 1,5-3 г внутрь)

Продигиозан (по схеме начиная с 15 мкг 1раз в 5 дней, увеличивая дозу до 100 мкг).

Пирогенал по схеме

Левамизол (по 50мг×3 р/с 2 дня подряд в неделю или 150 мг однократно)

Делагил (по 1 табл. 1 р/д)

Колхицин (по 1 табл×2 р/д 2 мес.)

Аевит (по 1 мл 1 р/д в/м 20 дней)

Гистаглобулин (2,0 мл п/к 1 раз в 3 дня)

Системная склеродермия (ССД) — аутоиммунное заболевание соединительной ткани, основные проявления которого связаны с ишемией и фиброзом органов и тканей. Заболеваемость ССД составляет примерно 20 человек на 1 млн в год. Среди больных преобладают женщины (приблизительное соотношение женщин и мужчин — 6:1). Пик заболеваемости приходится на 4-6-ю декады жизни.

Этиология заболевания неизвестна. Считается, что ССД развивается под влиянием некоторых экзогенных факторов у людей с определенными генетическими нарушениями. К экзогенным факторам, способным индуцировать развитие ССД, относятся ретровирусы (в первую очередь цитомегаловирусы), кварцевая и каменноугольная пыль, органические растворители, винилхлорид, некоторые лекарственные средства (блеомицин и ряд других препаратов, применяемых для химиотерапии). Патогенез ССД представляет собой сочетание многих факторов, среди которых ключевую роль играют иммунная активация, повреждение сосудистого эндотелия и повышение синтетической функции фибробластов. Выраженность каждого из указанных факторов патогенеза различается у отдельных больных.

Как системное заболевание ССД характеризуется одновременным поражением кожи, сосудов, костно-мышечной системы и внутренних органов, включая сердце, легкие, почки и желудочно-кишечный тракт. В дебюте ССД до появления специфичных признаков заболевания часто наблюдаются конституциональные проявления: потеря веса, субфебрильная лихорадка, слабость.

Характерным ранним признаком ССД является синдром Рейно (СР) — преходящие эпизоды спазма сосудов кожи дистальных отделов конечностей и дигитальных артерий под воздействием холода или при эмоциональном стрессе. Клинически СР проявляется четко очерченными участками изменения окраски пальцев кистей. В начале приступа вазоспазма пальцы кистей приобретают бледную окраску, которая в течение нескольких минут сменяется на синевато-фиолетовый оттенок. После разрешения спазма и восстановления кровотока наступает реактивная гиперемия и кожа становится интенсивно розового цвета. У некоторых больных приступы вазоспазма сопровождаются ощущением замерзания кистей, онемением или парестезией. В фазе реактивной гиперемии пациенты могут чувствовать боль в пальцах кистей. На ранних этапах заболевания указанные признаки могут наблюдаться на дистальной фаланге одного или нескольких пальцев кистей. В дальнейшем область поражения распространяется на все пальцы кистей и, возможно, стоп, при этом большие пальцы обычно остаются интактными. Вазоспазму могут подвергаться также сосуды кожи лица и других участков. В этих случаях наблюдаются характерные изменения окраски кончика носа, губ и ушных раковин, над коленными суставами. У отдельных больных в процесс вовлекаются и сосуды языка, что проявляется дизартрией во время приступа вазоспазма.

Интенсивность СР колеблется как у разных больных, так и у одних и тех же людей в разное время года (зимой более интенсивнее, чем летом). Трехфазная смена окраски кожи (побеление-посинение-покраснение) выявляется не во всех случаях: у части больных наблюдается двухфазное или однофазное изменение цвета. В зависимости от числа фаз изменения цвета кожи выделяют трехфазный, двухфазный и однофазный СР.

Такие признаки СР, как чувство замерзания конечностей, онемение и покалывание, могут наблюдаться при заболеваниях периферических сосудов, сопровождающихся снижением кровотока и ишемией. При СР, в отличие от заболеваний периферических сосудов, указанные симптомы наблюдаются только во время вазоспазма и полностью проходят после восстановления исходного кровотока.

Наиболее специфичным признаком ССД является поражение кожи в виде ее утолщения и уплотнения, которые наблюдаются у подавляющего большинства больных ССД. Выраженность и распространенность уплотнения кожи различаются у отдельных больных, но уплотнение кожи при ССД всегда начинается с пальцев кистей, а в дальнейшем может распространяться на проксимальные отделы конечностей и туловище. Одновременно с пальцами кистей часто наблюдается поражение кожи лица, в результате которого сглаживаются носогубные и лобные складки, истончается красная кайма губ, вокруг которых появляются радиальные морщинки, уменьшается ротовая апертура (симптом кисета). При длительном наблюдении отмечается стадийность поражения кожи: отек, индурация, атрофия. Уплотнение кожи имеет тенденцию к прогрессированию в первые 3-5 лет болезни. В более поздние сроки болезни кожа становится менее плотной и уплотнение остается только на пальцах кистей.

Часто признаком ССД служит гиперпигментация, ограниченная или диффузная, с участками гипо- или депигментации («соль с перцем»). Характерным симптомом являются ишемические дигитальные язвы (названные так из-за типичной локализации на дистальных фалангах кистей), которые могут быть резко болезненными, отличаются торпидностью в процессе лечения и рецидивирующим течением. Язвенные поражения кожи наблюдаются и на других участках, подвергающихся механическим воздействиям: над локтевыми и коленными суставами, в области лодыжек и пяток. Как результат ишемических нарушений появляются дигитальные рубчики, точечные участки атрофии кожи («крысиный укус»). Дигитальные рубчики могут возникать и после заживления дигитальных язв. Вследствие атрофии волосяных фолликулов, потовых и сальных желез кожа в местах уплотнения становится сухой и шершавой, лишается волосяного покрова. Телеангиэктазии с характерной локализацией на пальцах кистей и лице, в том числе на губах, являются поздним признаком болезни. Подкожные кальцинаты небольших размеров обычно появляются на поздних стадиях болезни на участках, часто подвергающихся микротравмам. Кальцинаты обычно безболезненные, но могут вызывать локальное воспаление и вскрываться с выделением творожистой массы.

Артралгии и утренняя скованность являются частым проявлением ССД, особенно на ранних этапах болезни, но артриты выявляются у небольшого числа больных. Вследствие уплотнения кожи пальцев развиваются сгибательные контрактуры мелких суставов кистей, а при распространенном уплотнении кожи — и крупных суставов. Иногда полиартрит может напоминать поражение суставов при ревматоидном артрите (РА), но в отличие от последнего он характеризуется преобладанием фиброзных периартикулярных изменений. Теносиновит может приводить к синдрому запястного канала и своеобразному, определяемому пальпаторно при активных движениях кистей симптому трения сухожилий дистальных отделов предплечий. Результатом ишемии является остеолиз ногтевых фаланг, проявляющийся укорочением и деформацией пальцев рук. В некоторых случаях наблюдается остеолиз дистальных отделов лучевой и локтевой костей и отростков ветвей нижней челюсти.

Поражение мышц может приводить к развитию клинических проявлений воспалительной миопатии (проксимальная мышечная слабость, увеличение креатинкиназы, характерные изменения при электромиографии и в мышечных биоптатах). Более распространенной формой поражения мышц при ССД является невоспалительная, непрогрессирующая фиброзная миопатия.

Поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) развивается у 90% больных ССД и является клинически манифестным у половины из них. Дисфункция дистальных отделов пищевода — наиболее часто встречающееся проявление поражения ЖКТ — наблюдается у 80-90% больных и нередко служит одним из первых симптомов заболевания. Вовлечение пищевода проявляется дисфагией, стойкой изжогой, которая усиливается после приема пищи. Дисфагия может быть следствием как гипотонии, так и стриктуры пищевода. Наиболее чувствительным методом выявления гипотонии пищевода является манометрия. При ССД отмечается снижение амплитуды перистальтических волн и давления нижнего пищеводного сфинктера. Гипотония пищевода проявляется расширением просвета и увеличением времени пассажа бариевой массы по пищеводу при рентгенологическом исследовании. Хронический эзофагит часто осложняется эрозивным поражением слизистой пищевода. При эндоскопическом исследовании возможно выявление метаплазии Баретта. Замедление эвакуации пищи из желудка также усугубляет явления рефлюкса, часто вызывает тошноту и рвоту. Поражение желудка и двенадцатиперстной кишки проявляется болями в животе, метеоризмом. Поражение тонкого кишечника чаще протекает бессимптомно, но при выраженных изменениях развивается синдром мальабсорбции с диареей, метеоризмом и потерей веса, а также возникают явления псевдообструкции. Следствием поражения толстого кишечника становятся запоры и несостоятельность анального сфинктера.

Поражение легких развивается более чем у 70% больных ССД и проявляется в двух клинико-морфологических вариантах: интерстициальным фиброзом легких и легочной гипертензией (первичной или вторичной). Фиброз легких развивается на ранних стадиях ССД у большинства больных и обычно ограничивается базальными отделами (базальный пневмофиброз). У части пациентов фиброз легких имеет распространенный характер, приводит к значительному уменьшению легочных объемов, развитию выраженной дыхательной недостаточности и фиброзирующего альвеолита. Как фиброз легких, так и легочная гипертензия проявляются нарастающей одышкой и стойким непродуктивным кашлем. Высокочувствительным методом выявления фиброза легких является компьютерная томография в режиме высокого разрешения. На ранней, экссудативной, стадии фиброза легких определяются изменения так называемого типа матового стекла, а на поздней фиброзной стадии выявляются изменения ретикулярного типа. При рентгенологическом исследовании определяются изменения легочного рисунка за счет интерстициальных фиброзных изменений базальных и параплевральных отделов легких. Исследование функции внешнего дыхания показывает изолированное снижение форсированной жизненной емкости легких, т. е. рестриктивный тип нарушений, который сопровождается снижением диффузионной способности легких вследствие утолщения межальвеолярных перегородок. Характерным аускультативным феноменом при фиброзе легких служит крепитация, прослушиваемая на высоте вдоха и напоминающая похрустывание целлофана.

Легочная гипертензия выявляется приблизительно у 10% больных и может быть первичной или вторичной. Первичная легочная гипертензия развивается на поздних стадиях болезни (через 10-15 лет) без клинических и инструментальных признаков выраженного фиброза легких. Вторичная легочная гипертензия ассоциируется с выраженным фиброзом легких, появляется в первые годы болезни и по своему генезу отличается от первичной. Единственной жалобой больных является одышка, выраженность которой коррелирует со степенью повышения давления в легочной артерии. Вместе с тем приблизительно у 1/3 больных легочная гипертензия протекает бессимптомно, особенно на ранних стадиях. Скрининговым методом выявления легочной гипертензии служит ЭхоКГ. Достоверным способом диагностики легочной гипертензии является катетеризация правых отделов сердца и измерение давления в легочной артерии. О наличии легочной гипертензии свидетельствует снижение диффузионной способности легких при неизмененной форсированной жизненной емкости легких, т. е. в отсутствии рестриктивных нарушений. На ЭКГ выявляются признаки перегрузки правых отделов сердца. При рентгенографии грудной клетки видны расширение легочной артерии и ослабление сосудистого компонента легочного рисунка. В редких случаях развития плеврита у больных ССД наблюдаются боли при дыхании, иногда выслушивается шум трения плевры. В настоящее время поражение легких выступает в качестве основной причины летальных исходов при ССД.

Клинические признаки поражения сердца в виде дисфункции левого желудочка, нарушения проводимости и ритма, адгезивного или экссудативного перикардита при целенаправленном исследовании выявляются у большинства больных. Приблизительно у 10% больных на ЭКГ определяется очаговый фиброз миокарда, который не связан с коронарной болезнью и является следствием вазоспазма малых сосудов (так называемого висцерального синдрома Рейно). На ЭКГ также могут определяться признаки очаговой ишемии, которые имеют устойчивый характер и часто протекают без клинических симптомов. Поражения сердца проявляются жалобами на дискомфорт или длительные тупые боли в прекордиальной области, сердцебиение и аритмии. Признаки миокардита наблюдаются почти исключительно у больных с симптоматикой полимиозита. Сердечная недостаточность развивается редко, отличается рефрактерностью к терапии и неблагоприятным прогнозом. К редким проявлениям поражения сердца относят эндокардит с формированием пороков сердца. Наряду с поражением легких поражение сердца занимает значительное место в структуре смертности больных ССД.

Заболевание почек в виде острой склеродермической почки в европейской популяции встречается у 4-5% больных. Характерными проявлениями склеродермической почки являются внезапное развитие и быстрое прогрессирование олигоурической почечной недостаточности, злокачественной гипертензии с высоким уровнем ренина, тромбоцитопенией и микроангиопатической гемолитической анемией. Этот вид поражения развивается обычно в первые пять лет болезни. Чаще встречается латентная нефропатия, проявляющаяся нарушением концентрационной функции почек, умеренной протеинурией и снижением почечного функционального резерва. При морфологическом исследовании поражение почек выявляется у более чем 80% больных и характеризуется в первую очередь изменениями почечных сосудов. Примерно у 10% пациентов почечный криз развивается на фоне нормального артериального давления. В последнее время появились описания случаев нормотензивной нефропатии, ассоциированной с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами, индуцированной D-пеницилламином. Несмотря на определенные успехи в лечении этого заболевания, острая склеродермическая почка остается потенциально фатальным осложнением ССД, отличающимся высокой летальностью (до 50% в течение первого года).

Поражение нервной системы проявляется у больных ССД преимущественно полиневритическим синдромом, который может быть связан с феноменом Рейно или первичным поражением периферических нервов. У 10% больных наблюдается тригеминальная сенсорная невропатия, которая проявляется одно- или двусторонним онемением лица, часто в сочетании с болью или парестезиями. В редких случаях возникает поражение лицевого, языкоглоточного или слухового нервов. При выраженном уплотнении кожи предплечий часто развивается синдром запястного канала.

К другим распространенным проявлениям ССД относятся синдром Шегрена (20%) и поражение щитовидной железы (тиреоидит Хасимото или тиреодит Де Кервена), ведущее к развитию гипотиреоза.

Основу классификации ССД составляет распространенность поражения кожи, которая коррелирует с течением болезни и характером висцеральной патологии.

Согласно данной классификации, выделяют две основные клинические формы ССД — лимитированную и диффузную. Лимитированная форма характеризуется следующими признаками: синдром Рейно в течение многих лет предшествует появлению других признаков заболевания; поражение кожи ограничивается областью лица и дистальных отделов конечностей; позднее развитие легочной гипертензии с/без интерстициального фиброза легких; высокая частота выявления антицентромерных антител (у 70-80% больных); дилятация капилляров без значительных аваскулярных участков.

Диффузная форма имеет свои особенности: развитие кожных изменений в течение первого года после появления синдрома Рейно; вовлечение кожи всех отделов конечностей и туловища; пальпаторное выявление трения сухожилий; раннее развитие интерстициального фиброза легких, поражения ЖКТ, почек и миокарда; расширение и редукция капилляров; антитела к топоизомеразе-1 (Scl-70) и РНК-полимеразам.

При обеих формах наблюдается уплотнение кожи лица. Обычно в течение первого года болезни можно определить тип поражения кожи. Клинические наблюдения показали, что течение болезни, частота и выраженность висцеральных поражений при ССД коррелируют с распространенностью поражения кожи.

Диффузное поражение кожи сопровождается прогрессирующим течением с ранним и значительным поражением внутренних органов в течение первых пяти лет болезни и выраженными конституциональными проявлениями. Для лимитированной формы ССД, наоборот, характерна медленная прогрессия с поздним развитием висцеральных поражений.

В некоторых случаях при очевидных признаках, специфических для ССД висцеральных поражений, уплотнение кожи отсутствует, т. е. наблюдается так называемая склеродермия без склеродермы. Для этой формы заболевания характерны: клинические признаки фиброза легких, поражения почек, сердца и ЖКТ; отсутствие поражения кожи; возможность проявления синдрома Рейно; возможное выявление антинуклеарных антител к топоизомеразе-1 (Scl-70) и РНК-полимеразам.

Некоторые авторы выделяют как особую клиническую форму пресклеродермию, диагностируемую на основании капилляроскопических изменений, выявления аутоантител к топоизомеразе-1, центромерным протеинам и РНК-полимеразам, у больных с изолированным синдромом Рейно.

Возможны клинические признаки ССД в сочетании с признаками других аутоиммунных ревматических заболеваний (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, дерматомиозит, васкулиты).

Обычные лабораторные показатели малоинформативны и их изменения неспецифичны для ССД. Приблизительно в половине случаев наблюдается повышение СОЭ более 20 мм/ч. С такой же частотой выявляются признаки воспалительной активности при ССД: повышение содержания фибриногена и серомукоида; реже наблюдается повышение показателей С-реактивного белка.

У 10-20% больных выявляется анемия, причиной которой могут быть дефицит железа и витамина В12, поражение почек (микроангиопатическая гемолитическая анемия) или непосредственно костного мозга (гипопластическая анемия). Большое значение имеет выявление специфичных для ССД аутоантител.

Среди множества инструментальных методов исследования, использующихся для ранней и дифференциальной диагностики ССД, трудно переоценить роль капилляроскопии ногтевого ложа. Характерные структурные изменения в виде дилятации и редукции капилляров выявляются на начальных этапах заболевания, до развития основных клинических признаков, что позволяет четко дифференцировать ССД и многие другие системные заболевания соединительной ткани. Методы исследования микроциркуляции, такие, как лазер-допплер-флоуметрия, плетизмография и другие, имеют второстепенное значение в диагностике ССД ввиду значительной вариабельности результатов.

Лечение ССД

Терапию всегда назначают индивидуально, в зависимости от клинической формы и течения заболевания, характера и степени ишемических и висцеральных поражений. Перед началом лечения следует убедить больного в необходимости длительной терапии, строгого соблюдения рекомендаций, ознакомить с возможными побочными эффектами от применяемых лекарств. Учитывая прогрессирующее в большинстве случаев течение болезни, важно обратить внимание пациента на необходимость постоянного врачебного наблюдения и регулярного обследования для раннего выявления признаков прогрессирования болезни и возможной коррекции терапии.

Терапия проводится с целью: профилактики и лечения сосудистых осложнений; подавления прогрессирования фиброза кожи и внутренних органов; воздействия на иммуновоспалительные механизмы ССД; профилактики и лечения поражений внутренних органов.

Больным необходимо сократить время пребывания на солнце, избегать длительного воздействия холода, местного воздействия вибрации. Для уменьшения частоты и интенсивности приступов вазоспазма рекомендуется ношение теплой одежды, в том числе сохраняющего тепло нижнего белья, головных уборов, шерстяных носков и варежек (вместо перчаток). С этой же целью больному советуют прекратить курение, отказаться от потребления кофе и кофеинсодержащих напитков.

Основными направлениями медикаментозного лечения являются сосудистая, антифиброзная и иммуносупрессивная терапия. Сосудистая терапия проводится с целью уменьшения частоты и интенсивности эпизодов вазоспазма (синдрома Рейно) и улучшения текучести крови и включает применение вазодилятаторов, а также препаратов, влияющих на вязкость крови и агрегацию тромбоцитов. Наиболее эффективными сосудорасширяющими средствами являются блокаторы кальциевых каналов. По химической структуре они подразделяются на четыре основные группы: фенилалкиламины (верапамил, галлопамил), дигидропиридины (нифедипин, амлодипин, никардипин, исрадипин, лацидипин, нимодипин, нитрендипин, риодипин, фелодипин и др.), бензотиазепины (дилтиазем и др.) и производные пиперазина (циннаризин, флунаризин).

Среди всех групп блокаторов кальциевых каналов производные дигидропиридина проявляют наибольшую селективность в отношении гладкомышечных клеток сосудов и соответственно вазодилятационный эффект. Препаратом выбора является нифедипин (кальцигард ретард, кордафен, кордипин, нифедекс, нифекард), эффективная суточная доза которого составляет 30-60 мг в три или четыре приема. Нифедипин значительно уменьшает частоту и интенсивность, а в некоторых случаях и длительность эпизодов вазоспазма. Эффективность нифедипина различается у отдельных больных и при вторичном синдроме Рейно выражена в меньшей степени по сравнению с пациентами с первичным синдромом Рейно. Приблизительно у 1/3 больных при лечении нифедипином развиваются характерные для большинства производных дигидропиридина побочные эффекты, среди которых наиболее часто встречаются рефлекторная тахикардия, головная боль, головокружение, гиперемия лица и отеки голеней (претибиальная микседема). Развитие побочных эффектов связано с системной артериальной гипотензией и негативным хронотропным действием препарата. В последнее время все шире используются ретардные формы нифедипина (кальцигард ретард, кордипин ретард), которые создают относительно постоянную концентрацию препарата в крови и тем самым уменьшают колебания артериального давления и связанные с этим побочные воздействия.

При непереносимости нифедипина возможно назначение других производных дигидропиридина. Амлодипин (амловас, калчек, норваск, нормодипин) оказывает пролонгированный эффект и назначается однократно в дозе 5-10 мг. Амлодипин значительно уменьшает частоту и выраженность вазоспастических атак, а также нивелирует изменения пальцевого кровотока, связанные с постишемической реактивной гиперемией. Наиболее частым побочным воздействием амлодипина является отек лодыжек, который появляется приблизительно у 50% больных. Исрадипин (ломир) назначается в суточной дозе 5 мг в два приема. При недостаточном эффекте и хорошей переносимости суточная доза может быть повышена до 10 мг. Наиболее распространенными осложнениями при лечении исрадипином являются головная боль и гиперемия лица. Фелодипин (ауронал, плендил, фелодил) в суточной дозе 10-20 мг уменьшает частоту и выраженность вазоспазма в сопоставимой с действием нифедипина степени.

Дилтиазем (алтиазем РР, диазем, дилтазем СР) в терапевтической дозе 180 мг/сут менее эффективен, чем нифедипин, но обладает лучшей переносимостью. Дилтиазем не оказывает существенного влияния на артериальное давление и пульс при их нормальных исходных значениях и уменьшает тахикардию. При приеме большей дозы возможно появление отека лодыжек и головной боли. Верапамил не обладает сосудорасширяющим действием. При длительном применении блокаторов кальциевых каналов необходимо учитывать возможность развития рефрактерности.

При наличии противопоказаний или непереносимости блокаторов кальциевых каналов применяют вазоактивные препараты других групп. Патогенетически обоснованным является назначение блокаторов α 2 -адренорецепторов (дигидроэрготамин, доксазозин, ницерголин, празозин, теразозин). Хорошие результаты наблюдаются при лечении стандартизированным экстрактом гинкго билоба (танакан — таблетки 40 мг 3 раза в день). В особо тяжелых случаях (например, легочная гипертензия, почечный криз, гангрена) используют синтетический простагландин Е1 (алпростадил) в дозе 20-40 мкг внутривенно капельно в течение 15-20 дней или аналоги простациклина (илопрост).

Эффективность лечения сосудистых проявлений ССД повышается при включении в терапию антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота, гинкго билоба, дипиридамол, пентоксифиллин, тиклопидин) и при необходимости антикоагулянтов (аценокумарол, варфарин, гепарин натрия, далтепарин натрия, надропарин кальция, эноксапарин натрия, этил бискумацетат). Комбинация вазодилятаторов и антиагрегантов дает возможность назначить минимальную эффективную дозу каждого из этих препаратов и тем самым уменьшить частоту побочных эффектов. С этой целью наиболее широко применяется пентоксифиллин в суточной дозе 600-1200 мг. Пентоксифиллин улучшает реологические свойства крови за счет уменьшения агрегации тромбоцитов и эритроцитов, а также оказывает сосудорасширяющее действие, блокируя фосфодиэстеразу. В случаях множественных и торпидных к обычному лечению язвенных поражений показан краткий курс (10-15 дней) антикоагулянтной терапии предпочтительно низкомолекулярным гепарином.

Антифиброзная терапия назначается при диффузной форме ССД. D-пеницилламин — основной препарат, подавляющий развитие фиброза, — нарушает синтез коллагена, расщепляя перекрестные связи между вновь синтезирующимися молекулами тропоколлагена. Пеницилламин (артамин, купренил) воздействует на различные звенья иммунной системы (селективная ингибиция активности и подавление синтеза интерлейкина-2 CD4+T-лимфоцитами), оказывает антипролиферативное действие на фибробласты. Эффективная доза препарата составляет 250-500 мг/сут. Пеницилламин принимают исключительно натощак. Ранее практиковавшийся прием высоких доз препарата (750-1000 мг/сут) не позволяет существенно повысить эффективность терапии, но значительно чаще вызывает осложнения, из-за которых приходится прерывать лечение. При развитии побочных эффектов (диспепсия, протеинурия, гиперчувствительность, лейкопения, тромбоцитопения, аутоиммунные реакции и др.) необходимо снижение дозы или отмена препарата. Основанием для отмены пеницилламина является протеинурия выше 2 г/сут. В связи с высокой частотой побочных эффектов (до 25%), которые часто имеют дозозависимый характер, в процессе лечения необходимо тщательно наблюдать за больными, делать анализы крови и мочи каждые 2 нед в первые 6 мес лечения, а в дальнейшем — 1 раз в месяц.

Противовоспалительная (иммуносупрессивная) терапия . НПВП (диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, мелоксикам, нимесулид, пироксикам, целикоксиб) в стандартных терапевтических дозах показаны для лечения мышечно-суставных проявлений ССД, стойкой субфебрильной лихорадки (высокая лихорадка нехарактерна для ССД). Глюкокортикоиды (бетаметазон, гидрокортизон, дексаметазон, метилпреднизолон, преднизолон, триамцинолон — не более 15-20 мг/сут) назначаются при явных клинических признаках воспалительной активности (миозит, альвеолит, серозит, рефрактерный артрит, теносиновит) и в ранней (отечной) стадии ССД, но не влияют на прогрессирование фиброза. Прием более высоких доз увеличивает риск развития нормотензивного почечного криза.

Симптоматическая терапия . При поражении пищевода рекомендуют частое дробное питание. Для купирования дисфагии короткими курсами назначают прокинетики: домперидон, меклозин, ондансетрон, метоклопрамид; при рефлюкс-эзофагите — ингибиторы протонной помпы (омепразол 20 мг/сут, лансопразол 30 мг/сут, рабепрозол и др.). Длительное применение метоклопрамида недопустимо, так как оно сопряжено с развитием неврологических нарушений (паркинсонизм), вызванных воздействием на дофаминергические структуры головного мозга. При развитии грыжи пищеводного отдела диафрагмы показано оперативное лечение.

При поражении тонкого кишечника применяют антибактериальные препараты: эритромицин (синэрит, эритромицин, эрифлюид), ципрофлоксацин (квинтор, сифлокс, ципровин, ципромед, ципрофлоксацин), амоксициллин (раноксил, флемоксин солютаб, хиконцил), метронидазол (метронидазол, трихопол). Антибиотики необходимо заменять каждые 4 нед во избежание рефрактерности. В раннюю стадию назначают прокинетики, при развитии псевдообструкции рекомендуется синтетичес-кий аналог соматостатина октреотид (100-250 мг 3 раза в день подкожно).

При интерстициальном легочном фиброзе назначают низкие дозы преднизолона и циклофосфан. Эффективность пеницилламина при интерстициальном фиброзе легких не доказана. Хороший эффект наблюдается в большинстве случаев при внутривенной пульс-терапии циклофосфаном в дозе 1 г/м 2 /мес в сочетании с преднизолоном в дозе 10-20 мг в день. О действенности терапии свидетельствует стабилизация форсированной жизненной емкости легких, так как улучшение функции внешнего дыхания на стадии ретикулярных изменений в легких маловероятно. Пульс-терапия циклофосфаном продолжается в указанной дозе по меньшей мере в течение 6 мес (при отсутствии побочных эффектов). При положительной динамике легочных функциональных тестов и рентгенологических изменений интервал между пульс-терапией циклофосфаном увеличивается до 2 мес, а при сохранении положительной динамики — 3 мес. Пульс-терапию циклофосфаном необходимо проводить по меньшей мере в течение 2 лет. Применение этих препаратов не только замедляет прогрессирование фиброза легких, но и положительно влияет на проявления легочной гипертензии.

Лечение легочной гипертензии традиционно включает применение вазодилятаторов (блокаторов кальциевых каналов) и непрямых антикоагулянтов (аценокумарол, варфарин) в терапевтических дозах. Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) показаны только при зафиксированном с помощью катетеризации правых отделов сердца уменьшении давления в легочной артерии после приема разовой дозы препарата. Целенаправленные исследования показали, что нифедипин снижает давление в легочной артерии лишь у 25% больных ССД, осложненной легочной гипертензией. Большие успехи достигнуты в лечении легочной гипертензии после применения эпопростенола (простациклин) и неселективного блокатора рецепторов эндотелина-1 типа А и В бозентана.

Лечение сердечной недостаточности проводят по общепринятым схемам. Следует обратить особое внимание на недопустимость чрезмерного диуреза, ведущего к уменьшению эффективного объема плазмы и провокации почечного криза.

При склеродермическом почечном кризе препаратами выбора являются ингибиторы АПФ каптоприл (капотен, каптоприл) — в дозе 12,5-50 мг 3 раза в сут, эналаприл (берлиприл 5, инворил, рениприл, энаренал, энвас) — 10-40 мг/сут, которые следует назначать как можно раньше (желательно в течение первых 3 дней) с момента появления первых признаков поражения почек. Менее эффективны блокаторы кальциевых каналов. В случае прогрессирования почечной недостаточности необходим гемодиализ. Следует подчеркнуть, что проведение плазмафереза, назначение глюкокортикоидов и цитотоксических препаратов, противопоказано, так как они не влияют на прогрессирование почечной патологии, а, напротив, могут способствовать обострению процесса.

ССД и беременность . У большинства больных ССД в анамнезе имеется одна и более беременностей и родов. Лимитированная форма и хроническое течение ССД не являются противопоказанием для беременности. Однако во время беременности может наблюдаться развитие органной патологии, что требует регулярного обследования их функционального состояния. Противопоказаниями к беременности при ССД являются диффузная форма болезни, выраженные нарушения функций внутренних органов (сердца, легких и почек). В случаях выявления ССД во время беременности необходим тщательный мониторинг функций почек и сердца.

Прогноз при ССД остается наиболее неблагоприятным среди системных заболеваний соединительной ткани и в значительной степени зависит от клинической формы и течения заболевания. По результатам метаанализа 11 исследований, 5-летняя выживаемость больных ССД колеблется от 34 до 73% и в среднем составляет 68%. Предикторами неблагоприятного прогноза являются: диффузная форма; возраст начала болезни старше 45 лет; мужской пол; фиброз легких, легочная гипертензия, аритмия и поражение почек в первые 3 года болезни; анемия, высокая СОЭ, протеинурия в начале болезни.

Все больные ССД подлежат диспансерному наблюдению с целью оценки текущей активности болезни, для своевременного выявления органной патологии и при показаниях коррекции терапии. Врачебный осмотр осуществляется каждые 3-6 мес в зависимости от течения болезни, наличия и выраженности висцеральных поражений. Одновременно проводятся общие и биохимические анализы крови и мочи. При повторных визитах к врачу необходимо проводить активный расспрос больного с целью оценки динамики синдрома Рейно, усиления проявлений пищеводного рефлюкса, одышки, аритмии сердца и др. При осмотре пациента следует обращать внимание на распространенность и выраженность уплотнения кожи, базальной крепитации легких, на повышение артериального давления, наличие дигитальных язв и отеков. Рекомендуется исследование функции внешнего дыхания и ЭхоКГ. У больных, принимающих варфарин, следует контролировать протромбиновый индекс и международное нормализованное отношение, а при лечении циклофосфаном — исследовать общие анализы крови и мочи 1 раз в 1-3 мес.

Р. Т. Алекперов , кандидат медицинских наук
ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва

Системная склеродермия - это заболевание, затрагивающее различные органы, в основе которого лежит изменение соединительной ткани с преобладанием фиброза и поражение кровеносных сосудов по типу облитерирующего эндартериита.

Частота встречаемости системной склеродермии составляет приблизительно 12 случаев на 1млн населения. Женщины болеют в семь раз чаще, чем мужчины. Заболевание наиболее распространено в возрастной группе 30-50 лет.

Причины системной склеродермии

Часто заболеванию предшествуют такие факторы, как инфекции, переохлаждение, стрессы, удаление зуба, тонзилэктомия, гормональные изменения в организме женщины (беременность, аборт, климакс), контакт с токсическими химическими веществами, вакцинация.

Точная причина возникновения заболевания не установлена. В настоящее время одной из основных является теория генетической предрасположенности. Установлены семейные случаи заболевания. Кроме того, у родственников заболевшего выявляется более высокая частота развития других ревматических болезней (ревматоидный артрит, системная красная волчанка) по сравнению с общей популяцией. В пользу теории о вирусном воздействии говорит выявление изменений иммунитета, связанные с деятельностью вирусов (особенно ретровирусов и герпес-вирусов). Но конкретный штамп вируса, вызывающий системную склеродермию, пока не найден.

Симптомы системной склеродермии

Основным признаком заболевания является усиление функции фибробластов. Фибробласты - это основные клетки соединительной ткани, которые синтезируют коллаген и эластин, за счет чего соединительная ткань отличается большой прочностью и в то же время эластичностью. При повышении функции фибробласты начинают в большом количестве вырабатывать коллаген, усиливается фиброобразование. В финале в различных органах и тканях образуются очаги склероза. Кроме того, фиброзные изменения затрагивают и сосудистую стенку, которая утолщается. Создается препятствия току крови, и как следствие, образуются тромбы. Такие изменения сосудов приводят к нарушению нормального кровоснабжения тканей и развитию ишемических процессов.

Соединительная ткань широко представлена в организме, поэтому при системной склеродермии поражаются практически все органы и ткани. Поэтому симптомы заболевания очень разнообразны.
При остром быстропрогрессирующем варианте заболевания характерно развитие склеротических изменений кожи и фиброза внутренних органов в течение одного - двух лет от начала заболевания. При этом варианте очень быстро появляется постоянно высокая температура тела, потеря массы тела. Смертность больных при остром быстропрогрессирующем варианте высокая.

Для хронического течения системной склеродермии характерны начальные признаки заболевания в виде синдрома Рейно, поражения кожи или суставов. Данные проявления могут быть изолированными на протяжении многих лет. Впоследствии в клинической картине появляются симптомы поражения внутренних органов.

Поражение кожи является самым характерным признаком системной склеродермии и встречается у большинства пациентов. Первоначально поражается кожа лица и кистей рук. В типичных случаях склеродермические изменения проходят стадии уплотнения кожи за счет отека, затем происходит индурация (уплотнение кожи вследствие фиброза) и частичная атрофия тканей. При этом кожа на лице становится плотной и неподвижной, за счет её натяжения формируются кисетообразные морщины вокруг рта, лицо приобретает сходство с маской.

Склеродактилия также является характерным признаком заболевания. При этом формируется уплотнение кожи кистей с развитием деформации пальцев («сосискообразные» пальцы).

Наряду с уплотнением кожи также выявляются трофические нарушения в виде изъязвлений, нагноений, деформации ногтевых пластинок и появление очагов облысения.

Сосудистые нарушения являются самым частым начальным признаком заболевания. Наиболее распространенными являются вазоспастические кризы (синдром Рейно). При этом под действием холода, волнения или при отсутствии внешних причин возникает сужение мелких сосудов, как правило, кистей рук. Это сопровождается онемением, побледнением или даже посинением кончиков пальцев. При прогрессировании заболевания за счет ишемии тканей на кончиках пальцев образуются длительно незаживающие язвы («крысиные укусы»). В тяжелых случаях развивается некроз последних фаланг пальцев.

Поражение суставов проявляется болями в них, утренней скованностью, тенденцией к сгибательным деформациям за счет уплотнения и атрофии тканей вокруг сустава. При ощупывании пораженных суставов над ними возможно определения шума трения сухожилий. Для системной склеродермии характерно уплотнение мышц, а также их атрофия. Заболевание костей проявляется остеолизом (разрушением) костей пальцев с укорочением фаланги.

Остеолиз дистальных фаланг пальцев

Наиболее уязвимыми органами пищеварительной системы при системной склеродемии являются пищевод и кишечник . В пищеводе за счет уплотнения его стенки формируется склеротическая деформация с нарушением нормального пассажа пищи. Пациенты предъявляют жалобы на ощущение кома за грудиной, тошноту, изжогу, позывы на рвоту. При значительной деформации может потребоваться хирургическая операция для расширения просвета пищевода. Кишечник поражается реже, но симптомы его заболевания значительно снижают качество жизни пациентов. В клинической картине преобладают боли, диарея, снижение массы тела. Для поражения толстой кишки характерны запоры.

Поражение легких в настоящее время выходит на первый план среди причин смертности больных с системной склеродермией. Характерны два типа поражения легких: интерстициальное заболевание -фиброзирующий альвеолит и диффузный пневмосклероз, а также легочная гипертензия. Внешние проявления интерстициального поражения неспецифичны и включают в себя одышку, сухой кашель, общую слабость, быструю утомляемость. Легочная гипертензия проявляется прогрессирующей одышкой, формированием застоя крови в легких и сердечной недостаточностью. Нередко тромбоз легочных сосудов и острая правожелудочковая недостаточность становится причиной смерти больных.

Для склеродермии характерно поражение всех слоев сердца. При фиброзе миокарда сердце увеличивается в размерах, формируется застой крови в полостях с развитие сердечной недостаточности. Очень часто из-за нарушения иннервации увеличенного сердца у пациентов возникают аритмии. Аритмии являются главной причиной внезапной смерти у больных склеродермией. При склерозе клапанов сердца формируются пороки по типу стенотических. А при фиброзе перикарда развивается адгезивный перикардит.

В основе поражения почек лежит склероз мелких кровеносных сосудов с развитием ишемии и гибели клеток почек. При прогрессирующем варианте склеродермии часто развивается почечный криз, для которого характерно внезапное начало, быстрое развитие почечной недостаточности и злокачественной гипертонии. Для хронического варианта склеродермии свойственно умеренно выраженное изменение почек, которое долгое время остается бессимптомным.

Диагностика системной склеродермии

Диагноз системной склеродермии является достоверным при наличии одного «большого» или двух «малых» критериев (Американская коллегия ревматологов).

«Большой» критерий:
- проксимальная склеродермия: симметричное утолщение кожи в области пальцев, с распространением проксимально от пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов. Изменения кожи могут наблюдаться на лице, шеи, грудной клетке, животе.
«Малые» критерии:
- Склеродактилия: перечисленные выше кожные изменения, ограниченные пальцами.
- Дигитальные рубчики-участки западения кожи на дистальных фалангах пальцев или потеря вещества подушечек пальцев.
- двусторонний базальный пневмофиброз; сетчатые или линейно-узловые тени, наиболее выраженные в нижних отделах легких при стандартном рентгенологическом обследовании; могут быть проявления по типу «сотового легкого».

В России были предложены следующие признаки системной склеродермии.

Лечение системной склеродермии

Больным склеродермией рекомендуется соблюдать определенный режим: избегать психоэмоциональных потрясений, длительного воздействия холода и вибрации. Необходимо носить одежду, сохраняющую тепло, для уменьшения частоты возникновения и выраженности приступов вазоспазма. Рекомендуется бросить курить, отказаться от кофеинсодержащих напитков, а также от препаратов, вызывающих сужение сосудов: симпатомиметики (эфедрин), бета-адреноблокаторы (метопролол).

Основными направлениями лечения при склеродермии являются:

Сосудистая терапия для лечения синдрома Рейно с признаками ишемии тканей, легочной гипертензии и нефрогенной гипертонии. Применяются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл), блокаторы кальциевых каналов (верапамил) и простагландин Е. Кроме того, для профилактики образования тромбов применяют антиагреганты (курантил).

Противовоспалительные препараты целесообразно назначать уже на ранних стадиях развития заболевания. Рекомендованы нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен), гормональные препараты (преднизолон) и цитостатики (циклофосфан) по определенной схеме.

Для подавления избыточного фиброобразования применяются пеницилламин.

Хирургическое лечение системной склеродермии заключается в устранении дефектов кожи путем пластической операции, а также устранение сужения пищевода, ампутации отмерших участков пальцев.

Осложнения системной склеродермии и прогноз

При быстропрогрессирующей форме склеродермии прогноз неблагоприятный, заболевание заканчивается летальным исходом через 1-2 года после манифестации даже при своевременном начале лечения. При хронической форме при своевременном и комплексном лечении пятилетняя выживаемость составляет до 70%.

Врач терапевт Сироткина Е.В.

Возможно, будет полезно почитать: