Чем опасны имеющиеся на матке рубцы при беременности, после родов, после кесарева сечения? Роды с рубцом на матке. Рубец на шейке матки

В мире кесарево сечение проводится в 20% всех родов, в России их число тоже увеличивается и составляет до 16%. Молодеет миома матки, она все чаще встречается у женщин фертильного возраста. Это приводит к увеличению количества миомэктомии, а также различных пластических операций на матке. Поэтому врачам все чаще приходится наблюдать роды с рубцом на матке. Это состояние, которое угрожает развитием осложнений в период гестации и родоразрешения.

Чем опасно рубцевание для беременности

Во время второй беременности женщины после кесарева и других операций на матке входят в группу риска по развитию следующих осложнений:

разрыв по рубцу;
(хроническая);
травма ребенка во время родов;
антенатальная гибель плода;
риск травматизации роженицы;
высокая частота материнской и перинатальной смертности.

После перенесенной операции ухудшается кровоснабжение отдельных участков органа. Имплантация зародыша и развитие хориона может происходить в зонах с хорошим кровотоком, например, над внутренним зевом. На этапе формирования плаценты она может мигрировать в поисках лучшего места. Это приводит к предлежанию плаценты, низкому прикреплению.

Аналогичный механизм лежит в основе врастания плаценты в рубец на матке. Происходит глубокая инвазия в стенку, что во время родов проявляется удлинением третьего периода и кровотечением. Состояние требует экстренной помощи – пытаются отделить плаценту вручную, а при неэффективности и диагностированном истинном приращении единственно возможный выход – экстирпация.

В 1 триместре чаще, чем у остальных, возникает угроза самопроизвольного выкидыша. Причины состояния и механизм его развития чаще связывают не с самой зажившей раной, а с недостатком прогестерона, гиперандрогенией или антифосфолипидным синдромом. Назначается сохраняющая терапия (о ее методах мы ) в зависимости от основного состояния, вызвавшего угрозу выкидыша.

Часто наблюдается сочетание с истмико-цервикальной недостаточностью. Беременным назначают полный покой, инфузии сульфата магния и спазмолитики для снижения тонуса матки, возможно использование разгружающего акушерского . Хирургическая коррекция ИЦН не применяется. Несостоятельность рубца на матке в сочетании с угрожающим самопроизвольным выкидышем может привести к разрыву.

Разрыв матки возможет как в период вынашивания ребенка, так и во время родов. В первом случае основная причина – дистрофические процессы, которые приводят к постепенному истончению тканей. При разрыве во время активной родовой деятельности механизмы связаны с дистрофией и активными сокращениями.

Причины и механизм формирования рубцовой ткани

Рубец на матке – это участок, где ранее была проведена хирургическая операция. Он образуется за счет разрастания миоцитов и соединительной ткани, содержит гиалин и коллагеновые волокна.

В подавляющем большинстве случаев дефект появляется в результате первых родов путем кесарева сечения. Разрез выполняют несколькими способами:

В нижнем маточном сегменте - над участком перехода в шейку, используется при плановых операциях.
Корпоральный рубец - вдоль тела матки, вертикальный разрез, чаще применяют при миоме в нижнем сегменте, поперечном положении плода, варикозе и предлежании плаценты.
Истмико-корпоральный - сочетает в себе два предыдущих способа, применяется редко.

Рубец может быть следствием не только кесарева сечения, но и других операций на матке. Удаление миоматозного узла в репродуктивном возрасте влечет за собой формирование рубцовых изменений. Их выраженность и возможная несостоятельность зависит от типа операции, размера и расположения миомы. При интерстициальном узле маточная полость может быть вскрыта, или нет. При субсерозно-интерстициальном узле размер повреждений зависит от глубины его врастания в толщу органа. После удаления межсвязочной миомы рубцовые изменения могут быть минимальны.

Также провоцирующим фактором является травмирование стенки во время аборта, выскабливания или другой инвазивной манипуляции. Внематочная беременность, которая развилась в интерстициальном отделе трубы, на участке соединения рудиментарного рога или в шейке, после операции также приводит к формированию соединительной ткани. Рубцовые изменения образуются после пластических операций на матке для удаления рудиментарного рога, пластики при внутриматочной перегородке (что это за патология, читайте ).

Механизм образования

Рубцевание повреждений – это биологический механизм восстановления целостности органа. Рана после разреза хирургическим инструментом при соблюдении правил асептики остается стерильной. Исключение составляют инфекционные послеоперационные осложнения – эндометрит, параметрит.

Заживление может происходить двумя путями:

Реституция – формируется полноценная рубцовая ткань, которая представлена гладкомышечными волокнами.
Субституция – неполноценная регенерация, преобладают соединительные ткани, которые представлены грубыми волокнами, отложением гиалина.

Неполноценная регенерация приводит к формированию несостоятельного рубца. Он имеет рыхлую структуру, неэластичен и не способен выдержать растяжение, в этой области матка не может полноценно сокращаться.

Преобладание одного из механизмов образования рубцовой ткани зависит от наличия инфекционных осложнений, а также индивидуальных особенностей организма. У некоторых женщин может быть предрасположенность к развитию соединительнотканных образований в местах повреждений.

Обследование женщин из группы риска

Женщинам, которые планируют повторную беременность после хирургического вмешательства на матке, оптимально пройти обследование за несколько месяцев до зачатия, чтобы исключить или свести к минимуму риск разрыва по рубцу и другие осложнения. Но и после зачатия необходимо регулярное наблюдение и соблюдение рекомендаций врача.

Определение состоятельности до беременности

Пациентки с перенесенными операциями на матке или родами путем в анамнезе, должны находиться на диспансерном учете у своего гинеколога. Это позволит своевременно диагностировать развитие осложнений или провести их лечение. Им рекомендуется качественная контрацепция на протяжении не менее года после родов. Предпочтение отдается гормональным методам. Кормящим мамам назначают Линэстренол, Лактинет, как менее опасные для плода. При отсутствии лактации можно перейти на комбинированные оральные контрацептивы.

Состояние раны оценивается при помощи нескольких диагностических методов:

Гистерография – снимки делают на 7-8 сутки менструального цикла через 6 месяцев и больше после перенесенной операции. На них заметны ниши, смещение нормального положения раны. Контуры матки в этой области могут быть зазубренными, с дефектами наполнения.
является более информативным способом диагностики. Ее проводят на 4-5 сутки цикла. В этом сроке функциональный слой полностью отошел, а под базальным просвечивает бывшая рана. Несостоятельный рубец имеет уплощенную форму, могут быть заметны втяжения. О типе тканей говорит цвет: белый наблюдается при соединительнотканном образовании, в нем мало сосудов, а через время наблюдается появление ниш, впадений. Это может быть показателем истончения рубца. Хорошие ткани имеют розоватый оттенок, богаты кровеносными сосудами.
УЗИ до наступления беременности характеризуется следующими признаками: ровный контур, толщина миометрия более 3 мм, незначительное количество гиперэхогенных зон говорит о формировании мышечных волокон.

УЗИ имеет меньшую информативность, чем гистероскопия, но с помощью допплерометрии возможно оценить состояние кровотока в сосудах и полости органа.

Наиболее точные результаты дает МРТ. Методика позволяет определить соотношение соединительной и мышечной ткани, что указывает на его состоятельность вместе с другими признаками.

Все результаты обследования сохраняются в амбулаторной карте пациентки. Это необходимо для решения, можно ли планировать последующую беременность и возможны ли роды естественным путем.

Обследование беременной

Чтобы предупредить развитие осложнений в период гестации, необходимо сообщить врачу о перенесенном кесаревом сечении или других операциях на матке. Учитывается время, которое прошло между вмешательством и планируемой или настоящей беременностью. Рекомендуемый диапазон – 2 года.

При постановке на учет необходимо определить размеры таза. В позднем сроке пальпаторно определяют место разреза, наличие боли в рубце. К 38-39 неделям рассчитывают предполагаемую массу плода, чтобы исключить наличие крупного ребенка как риск разрыва в родах.

Лабораторная диагностика одинаковая в любом сроке гестации и включает:

общеклинические анализы крови и мочи;
биохимия с определением мочевины, общего белка, глюкозы, остаточного азота, ферментов, билирубина и электролитов;
гемостазиограмма.

Для оценки фетоплацентарного комплекса исследуются гормоны:

прогестерон;
плацентарный лактоген;
эстрадиол;
кортизлол;
альфа-фетопротеин.

Для наблюдения за состоянием плода проводят регулярное КТГ. Его назначают при каждой явке в женскую консультацию после 27 недель. Уточнить состояние ребенка можно при помощи сосудов пуповины, аорты, среднемозговой артерии и плаценты. Исследование рекомендуется проводить с конца 2 триместра.

Рубец на матке на снимке УЗИ

УЗИ является основным способом контролировать и своевременно диагностировать ухудшение состояния. Его рекомендуют проводить каждых 10 дней. Во время беременности рубец меняет толщину в зависимости от срока гестации. В начале он может иметь толщину 5 мм, но к моменту родов постепенно истончается. Оптимальным для самостоятельных родов считают толщину 3-4 мм.

С помощью УЗИ определяют признаки состоятельности рубца:

однородность;
типичное положение;
отсутствие ниш и полостей;
отсутствие гематом, включений соединительной ткани, жидкости в его области;
хороший кровоток.

Тактика ведения беременности и родов

Особенности планирования беременности заключаются в тщательной прегравидарной подготовке и определении состоятельности рубца. Толщина рубца в норме – 5 мм и больше. В первом триместре тактика выжидательная, если нет прогрессирования состояния, ограничиваются регулярными УЗИ.

Если плодное яйцо прикрепилось в рубце, то рекомендуется прервать беременность медикаментозным способом (как проходит медикаментозный аборт, можно прочитать в ), чтобы не травмировать ткани. Если этого не сделать, то протеолитические ферменты, которые выделяет эмбрион, растворят соединительные ткани и сделают их несостоятельными.

При решении сохранять плод тактика выбирается в зависимости от риска развития осложнений. В 22 недели оценивается состояние фето-плацентарного комплекса. При плацентарной недостаточности назначается лечение, направленное на поддержание роста плода и устранение проявлений осложнений. Оптимальные условия для проведения лечения – палаты патологии беременности в роддоме.

Вторые роды после кесарева сечения

У большинства врачей первые роды путем кесарева сечения ассоциируются с повторной операцией при планировании следующей беременности. Но такой подход в цивилизованном мире не используется. Правильная тактика – обследование с целью определения состояния рубца и беременной, чтобы решить, может ли женщина рожать самостоятельно. В западных странах доказано, что такие роды физиологичны и имеют меньший риск осложнений, чем повторная операция.

Нормальные роды возможны при выполнении следующих условий:

единственное кесарево сечение, разрез проведен в нижнем сегменте;
нет экстрагенитальных заболеваний и других показаний к плановой операции;
состоятельный, не тонкий рубец;
плацента прикреплена нормально, не затрагивает рубец;
предлежит головка плода;
нормальные размеры таза матери, соответствуют головке плода.

Если выбор сделан в пользу естественных родов, то должны быть все условия для проведения экстренной операции, если показания возникнут во время родов.

Роды ведут в соответствии с общепринятыми стандартами. Обезболивание может проводиться как внутривенно введением спазмолитиков в период раскрытия, так и при помощи .

Стимуляция родов с рубцом на матке не противопоказана, но ее применяют крайне осторожно, чтобы не допустить дискоординации, гипертонуса и разрыва. При затянувшемся 2 периоде возможно выполнение эпизиотомии, вакуум экстракция плода.

После родов необходимо в родзале провести УЗИ, чтобы своевременно диагностировать возможный разрыв. Если аппарат недоступен, то необходимо ручное обследование.

В план родов включают операцию кесарева сечения при наличии следующих показаний:

по результатам диагностики рубец несостоятельный;
предыдущая операция произведена корпорально;
два и более кесаревых в анамнезе;
предлежит тазовый конец ребенка;
предлежание плаценты;
отказ женщины от родов естественным путем.

Последствия миомэктомии, пластических операций и перфорации

Пациенткам с в анамнезе метод родоразрешения выбирают в зависимости от локализации и характера миомы. Чем глубже в толще матки был расположен узел, тем больше риск появления разрыва. Роды ведут через естественные пути, кроме некоторых показаний к операции:

миому удаляли во время беременности;
повреждена задняя стенка после интерстициального или субсерозно-интерстициального узла;
удалялся интралигаментарный узел;
операция по поводу множественной фибромиомы.

Если нет показаний со стороны других заболеваний или состояния ребенка, то роды ведут через естественные пути.

Решение о тактике ведения родов после перфорации зависит от локализации отверстия. Плохой прогноз при расположении по задней стенке или в области перешейка. У женщин с такой патологией часто наблюдается:

гипотоническое кровотечение;
патология отделения плаценты;
разрыв матки.

Если перфоративное отверстие располагалось по передней стенке, было проведено качественное ушивание, то роды ведут через естественные пути. После рождения последа обязательно ручное обследование полости матки.

Пластические операции чаще всего проводятся при врожденных аномалиях полости матки. Если операция была по поводу удаления рудиментарного рога, проникновение в полость не потребовалось, возможны естественные роды. После предпочтение отдают кесареву сечению.

Симптомы разрыва во время вынашивания ребенка

Грозным осложнением во время беременности является разрыв по рубцу. Симптомы расхождения рубца связаны с рефлекторным раздражением стенок органа, что сопровождается:

тошнотой;
рвотой;
болью.

Болевой синдром возникает в эпигастральной области, затем ощущение перемещается в нижнюю часть живота. Иногда боль ощущается больше справа, имитируя приступ острого аппендицита. Реже боль возникает в поясничной области и напоминает почечную колику.

При пальпировании участка послеоперационного рубца ощущается локальная болезненность, пальцами можно обнаружить углубление на матке.

Прогрессирование состояния приводит к появлению гематомы за счет надрыва сосудов матки, присоединяется гипертонус, из влагалища появляется кровь.

Свершившийся разрыв характеризуется признаками острой кровопотери и внутреннего кровотечения:

падение артериального давления;
тахикардия;
холодный пот;
слабость, головокружение;
бледность кожи.

Боль в животе резко усиливается. У плода появляются симптомы острой гипоксии. После внезапного усиления подвижности наступает период тишины.

При плохом снабжении соединительной ткани рубца сосудами разрыв может протекать без выраженного кровотечения, поэтому главными признаками становится болевой синдром и симптомы острой гипоксии плода.

Симптомы разрыва в период активной родовой деятельности

В группу риска входят женщины со сформированным швом, в котором имеются дистрофические изменения, а также многорожавшие.

Первыми признаками угрожающего разрыва становятся:

боль в эпигастрии;
тошнота и рвота;
нарушение маточных сокращений.

После излития околоплодных вод появляется слабость родовой деятельности или . Роженица жалуется на чрезвычайно болезненные схватки, что не соответствует их силе при записи КТГ. На фоне полного раскрытия шейки плод может прекратить продвижение.

Начавшийся разрыв проявляется постоянным напряжением матки, гипертонусом, связанным с появлением гематомы в ее стенке. При попытке пальпировать нижний сегмент выявляется резкая болезненность. На ленте КТГ появляются признаки острой гипоксии плода. Из половых путей появляются кровянистые выделения.

От появления первых признаков угрожающего разрыва до его начала могут пройти считанные минуты. Состояние роженицы быстро ухудшается. Свершившийся разрыв характеризуется симптомами геморрагического шока, наступает антенатальная гибель плода. Во время влагалищного исследования определяется смещаемая головка плода, которая ранее была плотно прижата к входу в малый таз.

Разрыв в период изгнания плода диагностировать сложнее:

потуги становятся слабее;
схватки могут прекратиться;
появляется боль в животе, отдающая в крестец;
из родовых путей наблюдаются кровянистые выделения;
плод гибнет на фоне острой гипоксии.

Редко разрыв происходит на высоте последней потуги. Это наиболее благоприятный вариант для ребенка, он успевает родиться без признаков асфиксии. Третий период родов протекает без изменений, но затем появляются симптомы острой кровопотери, слабость, резкое снижение давления, боль в центре живота. Диагностируют состояние во время ручного обследования.

Как отличить разрыв от других состояний

При наличии указаний на кесарево сечение в анамнезе, женщина подлежит более качественному наблюдению, ей рекомендуется перевестись в специализированный стационар.

Дифференциальная диагностика на начальных этапах проводится с острым аппендицитом, почечной коликой. Для принятия решения может быть приглашен хирург.

Если по УЗИ и другим признакам наблюдается тонкий рубец, риск несостоятельности, женщина находится в стационаре до момента родов. Если симптомы нарастают, то проводят экстренное кесарево сечение.

Отличают угрозу прерывания от несостоятельного рубца. В первом случае нет кровянистых выделений, боли наблюдаются по всей поверхности живота. При угрожающем выкидыше появляются кровянистые выделения. Для разрыва кровотечение характерно только в отдаленный период. При угрозе прерывания во время влагалищного исследования определяется шейка матки, сглаженная или уже с открытием.

УЗИ подтверждает несостоятельность рубца при истончении, наличии различных включений, ниш, уменьшении васкуляризации.

Тактика при развитии осложнений в родах

Чем опасна ниша в рубце на матке? Развитием постепенного расползания тканей. Тактика при развитии осложнений в родах зависит от их периода. Но рекомендуется отдавать предпочтение гипердиагностике: лучше вести себя настороженно, и при первых признаках поменять естественные роды на экстренное кесарево сечение, чем ожидать начала разрыва матки по рубцовой ткани.

Лечение рубца на матке после разрыва может быть в виде иссечения тканей и повторного ушивания. Условиями для такого подхода будет своевременное извлечение плода, размеры травмы. Наиболее благоприятный прогноз при неполном разрыве в пределах имеющейся в прошлом раны.

Если признаки истончения тканей, болезненность в нижнем сегменте, признаки гипоксии плода появляются в первом периоде родов, то их завершают операцией. Во втором периоде родов операция практически невозможна: плод находится в полости малого таза, поэтому выбираются акушерские техники, чтобы ускорить рождение ребенка.

В третьем периоде необходима диагностика возможного свершившейся травмы и выбор способа устранения последствий.

Профилактика разрыва

Чтобы снизить риск разрыва рубца и других осложнений, профилактика начинается на этапе прегравидарной подготовки. В некоторых случаях женщине может быть предложена пластика рубца на матке. Это хирургическая операция, которая направлена на восстановление целостности участка тканей и формирование полноценного рубца. В качестве шовного материала предпочтительнее использовать рассасывающиеся синтетические нити, ушивать разрез отдельными швами.

После любой операции необходимо избегать инфекционных осложнений, которые могут стать причиной неудачного формирования соединительной ткани.

Лечение рубца на матке народными способами, медикаментозными методами неэффективно.

Для уменьшения вероятности разрыва по рубцу за женщиной во время беременности и в родах необходим тщательный контроль, регулярное и . В родах наблюдение за сердцебиением плода и сокращениями матки также обязательны.

После операции кесарева сечения могут оставаться разные рубцы на матке - состоятельные, при которых обычно не возникает проблем в процессе вынашивания следующей беременности, и несостоятельные - которые могут в любой момент разойтись и привести, при отсутствии экстренной медицинской помощи, к гибели матери и ребенка.

Рубец на матке после кесарева может быть вертикальным или горизонтальным. Последний выполняется как можно ниже - это максимально гарантирует его успешное заживание. Вертикальный разрез - это, как правило, следствие экстренной операции, когда целью врачей является очень быстрое выполнение операции для сохранения жизни ребенка, а иногда и его матери. Рубец после кесарева сечения полностью заживает быстрее, если шовный материал был хорошим, а после рождения ребенка не возникли послеродовые проблемы, такие как острый эндометрит, не понадобился кюретаж матки. По этой же причине женщинам, у которых шов на матке после кесарева рекомендуют очень хорошо предохраняться от незапланированного зачатия ребенка как минимум 6-12 месяцев, ведь хирургический аборт может очень негативно отразиться на рубце.

Считается, что рубец после кесарева на матке заживает порядка 2 лет. Такой срок врачи обязательно советуют выдержать женщинам, у которых рубец вертикальный. Но при этом и большой промежуток между беременностям делать нежелательно, оптимально 2-4 года. Но до зачатия следует пройти как минимум узи рубца на матке после кесарева. Выполняется вагинальным датчиком и при полном мочевом пузыре (в том числе во время беременности).

Доктор обращает внимание на структуру и толщину стенки матки, где проходит рубец. Если есть истончение до 1 мм, то это говорит про несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения , что очень плохо. Кроме того, обращаются внимание на неравномерность рубца, углубления в нем и преобладание соединительной ткани, тогда как должна быть мышечная. При несостоятельном рубце беременеть нельзя. Толщина рубца на матке после кесарева в норме от 5 мм. Во время беременности он будет истончаться. И в конце ее даже 3 мм будет считаться хорошей толщиной. Хотя врачи говорят, что и при 1 мм в конце третьего триместра расхождения случаются крайне редко.

Еще одной проблемой, которую можно выявить при ультразвуковом исследовании и МРТ является эндометриоз рубца после кесарева. При этой патологии необходимо иссечь пораженные ткани. То есть без вмешательства в матку не обойтись. А после этого обычно назначают гормональные препараты, которые помогают избежать рецидива эндометриоза. По крайней мере, пока женщина принимает препарат. Лечение рубцов после кесарева при эндометриозе (важна правильная постановка диагноза во избежание лишних хирургических операций!) проводится в случае наличия очагов поражения в мышечной стенке. В этом случае проводится полостная операция.

Кроме УЗИ врачи советуют до планирования следующей беременности провести гистероскопию - процедуру, при которой врач может визуально, с помощью специального оптического прибора, введенного через влагалище в полость матки, оценить состоятельность послеоперационного рубца. Это исследование информативнее ультразвукового.

Если все хорошо, можно планировать беременность и роды после кесарева сечения с рубцом на матке без страха. Многие женщины переживают и две, и три операции. И у них рождаются здоровые доношенные дети. Важно пораньше встать на учет в женскую консультацию или платный медицинский центр и очень внимательно относиться к рекомендациям врача, прислушиваться к своим ощущениям. Особенно если болит рубец на матке при беременности, ведь это может быть признаком скорого его разрыва. Очень тяжелой ситуации. Чтобы этого избежать, нужно вовремя проходить УЗИ, измерять толщину рубца. При необходимости врачи проведут экстренную операцию, чтобы спасти жизнь матери и ребенка. Другими возможными симптомами являются однократная рвота, пощипывания и резкая боль. Женщины сравнивают эту боль с той, что бывает, если насыпать соль на рану. У плода наблюдаются признаки дефицита кислорода - гипоксии.

Другие возможные осложнения при беременности - это угроза прерывания, поперечное или тазовое положение плода, предлежание плаценты. Часто неблагоприятный прогноз имеют беременности, если плацента располагается по передней стенке, заходит на рубец. Если врач замечает, что у женщины далеко не норма толщины рубца на матке при беременности, ей выполняют оперативное родоразрешение. Часто это операция в 37-38 недель. Если же рубец в норме, то родоразрешают максимально близко к предполагаемой дате родов. Такая ситуация наиболее благоприятна для плода. В некоторых случаях после кесарева сечения возможны естественные роды. Но только при практически идеальном здоровье женщины и плода, благоприятном течении послеродового периода, хорошем состоянии рубца на матке.

В связи со значительной частотой кесарева сечения и увеличением количества консервативно-пластических операций на матке соответственно возросло и число женщин с рубцом на матке.

Выбор тактики ведения беременных с рубцом на матке , оптимальных сроков и методов их родоразрешения нередко представляет значительные трудности, и в каждом конкретном наблюдении должен решаться отдельно.

Степень полноценности заживления рассеченной стенки матки является одной из основополагающих проблем последующей беременности и успешного ее завершения.

На характер заживления рассеченной стенки матки оказывает влияние целый ряд факторов:

состояние организма беременной накануне родов;
характер микрофлоры родовых путей;
длительность безводного промежутка;
характер осложнений в родах;
локализация разреза на матке;
техника ушивания разреза на матке;
качество шовного материала;
продолжительность операции;
величина кровопотери;
характер течения и ведения послеоперационного периода.

При наличии продольного (корпорального) разреза на матке с течением времени после операции рубец на матке, в конце-концов, во всех случаях становится несостоятельным.

Учитывая это обстоятельство, принципиальным (при наличии корпорального разреза) является промежуток времени, прошедший от момента операции до наступления последующей беременности. При этом наименьший риск несостоятельности рубца на матке при последующей беременности определяется через два года после операции, но не более четырех лет.

Степень подобных нарушений в значительно меньшей степени выражена при наличии поперечного рубца. При этом промежуток времени между предшествующим кесаревым сечением и наступлением настоящей беременности не оказывает выраженного отрицательного влияния на характер состоятельности рубца.

В рамках планирования последующей после кесарева сечения беременности в течение первых 6-8 месяцев после операции с целью контрацепции рекомендуется применение презерватива. При отсутствии вскармливания ребенка грудью, а так же других противопоказаний возможно использование гормональных контрацептивов .

В последующем, не ранее чем через 6 месяцев после операции, наиболее рациональным является применение внутриматочной спирали (ВМС) при отсутствии противопоказаний. Как свидетельствует клинический опыт, частота осложнений при использовании ВМС не выше таковой среди всех женщин, использующих этот метод контрацепции . Запланированная последующая беременность может быть рекомендована через 2 - 3 месяца после отмены гормональных контрацептивов или ВМС, но не ранее чем через 1 год после предыдущего кесарева сечения.

В комплексе мероприятий по подготовке к предстоящей беременности важную роль играет оценка состояния рубца на матке. Именно от качества рубца на матке, которое лучше всего оценивать еще до наступления беременности, во многом зависит ее благополучное течение и благоприятный исход.

Наиболее достоверными методом диагностики состояния рубца на матке у небеременной женщины, которые взаимодополняют друг друга, являются гистерография и гистероскопия .

Гистерографию, которая представляет собой рентгенологическое исследование (снимок) матки, проводят на 18-21 день менструального цикла, не ранее чем через 6 месяцев после операции в прямой и боковой проекции.

Признаки, которые могут быть обнаружены при таком исследовании и свидетельствовать о несостоятельности рубца с одной стороны могут быть связаны с наличием спаечного процесса в брюшной полости, а с другой стороны могут быть обусловлены непосредственно самой несостоятельностью (зазубренные контуры внутренней поверхности матки, углубления различной величины и формы, проникающие в толщу мышечной оболочки).

Дополняющим методом диагностики является гистероскопия, с помощью которой, используя специальный оптический прибор, можно осмотреть стенки матки изнутри. Исследование можно проводить не ранее, чем через 6 месяцев после операции на 4-5 день менструального цикла, когда функциональный слой эндометрия полностью отторгается, и через тонкий базальный слой видна подлежащая ткань.

На неполноценность рубца обычно указывают локальные вдавления, втяжения или утолщения в области рубца. Белесоватый цвет ткани рубца свидетельствует о выраженном преобладании соединительнотканного компонента, а втяжения – об истончении миометрия в результате неполноценной регенерации.

Течение беременности при наличии рубца на матке после кесарева сечения имеет ряд клинических особенностей. Так, у этих беременных чаще отмечается низкое расположение или предлежание плаценты и неправильное положение плода.

Почти у 1/3 женщин с рубцом на матке имеются клинические признаки угрозы прерывания беременности. Однако под маской симптомов угрозы прерывания беременности часто скрываются первые признаки несостоятельности рубца на матке, которая является одним из наиболее частых осложнений беременности у женщин после кесарева сечения. Дело в том, что рубцовая ткань характеризуется значительно меньшей эластичностью и прочностью по сравнению с мышечной тканью, не растягивается, вследствие чего возможен разрыв матки на границе рубцовой и мышечной ткани.

Необходимо серьезно относиться к болевому синдрому во время беременности. Боли внизу живота , в пояснице, по всему животу, в области рубца на брюшной стенке, неясной локализации, при физической нагрузке должны трактоваться как несостоятельность рубца на матке и угроза его разрыва. В этой связи, при появлении болей беременная немедленно должна обратиться к врачу для осмотра. Не следует ждать, что боли пройдут самостоятельно, и, тем более, самостоятельно без назначения врача принимать какие-то обезболивающие лекарства. Это может скрыть истинную клиническую картину и привести к неблагоприятному исходу.

До 1/4 наблюдений увеличивается риск задержки развития плода. До 1/3 новорожденных при повторном кесаревом сечении рождаются в состоянии гипоксии, асфиксии той или иной степени тяжести. Более чем в 1/3 наблюдений дети рождаются с клиническими признаками морфофункциональной незрелости. Новорожденные, имеющие при этом даже нормальные показатели массы и роста, должны быть отнесены к группе высокого риска возможного срыва адаптации, а общая заболеваемость таких детей достигает 30% - 35%.

Любая беременная с рубцом на матке должна быть тщательно обследована для выработки дальнейшей акушерской тактики.

Для составления более достоверного прогноза течения беременности с рубцом на матке желательно знать ряд фактов, касающихся предыдущей беременности, к которым относятся:

причины выполнения первой операции;
срок беременности, при котором было произведено первое кесарево сечение ;
течение послеоперационного периода и осложнения (если они имели место);
особенности менструальной функции после кесарева сечения;
данные о генеративной функции после операции (количество беременностей, их исходы);
промежуток времени, прошедший от момента кесарева сечения до наступления последующей беременности;
оперативные вмешательства на матке в период после кесарева сечения.

Важное значение имеют показания для первого кесарева сечения и сопутствующие при этом заболевания. К неполноценному заживлению матки после операции чаще всего приводят: тяжелый гестоз , предлежание и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, ожирение, анемия , хронические инфекционные заболевания. Неблагоприятными факторами являются состояния, связанные с перерастяжением нижнего маточного сегмента: клинически узкий таз , дискоординация родовой деятельности , неправильные вставления головки плода.

Наиболее часто несостоятельным оказывается рубец у женщин, перенесших малое кесарево сечение (до 28 недель беременности) или кесарево сечение с корпоральным разрезом.

С большей долей вероятности о наличии несостоятельного рубца можно думать в том случае, если после кесарева сечения развились воспалительные осложнения, особенно с длительным лихорадочным течением и нагноением брюшной стенки. Следует иметь в виду, что и гладкое течение послеоперационного периода не является гарантией полноценного рубца.

К неблагоприятным факторам формирования послеоперационного рубца относят выскабливания матки. Аборты, выполненные в интервал времени после кесарева сечения до наступления настоящей беременности, также ухудшают её прогноз, так как травмируется стенка матки и ее нервный аппарат. Риск несостоятельности рубца при этом увеличивается в 1,5 раза.

У беременных с рубцом на матке необходимо проводить тщательную оценку состояния плода. Исследование должно носить комплексный динамический характер с применением УЗИ, допплерографии, КТГ не менее 3-4 раз на протяжении беременности. При выявлении признаков внутриутробной гипоксии плода необходимо начать своевременное соответствующее лечение.

Определенную информацию о состоянии рубца на матке можно получить при ультразвуковом исследовании. Наиболее оптимальным для такого исследования является срок беременности от 28 до 37 недель. Ультразвуковое исследование позволяет оценивать форму, толщину нижнего сегмента матки, эхоструктуру миометрия в данном отделе матки, характер контура её передней стенки.

Достоверность в распознавании состояния рубца при этом составляет 56 - 76%. Эхографическое исследование целесообразно проводить при наполненном мочевом пузыре. Важное значение имеет определение локализации плаценты с помощью УЗИ, так как расположение плаценты на передней стенке в области рубца делает его потенциально неполноценным.

Беременная с рубцом на матке должна быть госпитализирована в родильный дом в плановом порядке в 35-36 недель. Пациентка должна иметь при себе выписку из амбулаторной карты о показаниях к предыдущей операции, методе рассечения матки, течении послеоперационного периода, данных обследования вне беременности, характере течения данной беременности и данных обследований во время настоящей беременности.

Подавляющее большинство женщин с рубцом на матке родоразрешают путем повторного кесарева сечения.

Самопроизвольные роды продолжают оставаться редким явлением в повседневной акушерской практике. Причиной этому является прежде всего опасность разрыва матки по рубцу в связи с тем, что, как правило, нет полной уверенности в его полноценности.

Однако считается, что потенциально самостоятельно могут рожать от 1/3 до 2/3 (30% - 70%) беременных с рубцом на матке после кесарева сечения. В 9% - 30% наблюдений в процессе ведения родов при наличии рубца на матке возникают осложнения, которые заставляют пересмотреть тактику ведения родов в пользу экстренного кесарева сечения. Чаще всего к таким осложнениям относят аномалии родовой деятельности, ухудшение состояния плода, клинически узкий таз, появление и усугубление симптомов несостоятельности рубца на матке.

Ведение родов через естественные родовые пути при наличии рубца допустимо при соблюдении ряда условий, которые являются критериями отбора для ведения таких родов, а именно:

одно кесарево сечение в анамнезе с поперечным разрезом на матке в нижнем сегменте;
отсутствие акушерских, послуживших показаниями к первой операции;
неосложненное течение послеоперационного периода;
предположение о полноценности нижнего маточного сегмента (по результатам клинических и инструментальных исследований);
локализация плаценты вне рубца на матке;
правильное головное предлежание плода;
соответствие размеров таза матери и головки плода;
тщательное клиническое и обязательное мониторное наблюдение в родах;
наличие условий для экстренного родоразрешения путем кесарева сечения, квалифицированного медицинского персонала и соответствующей оснащенности;
возможность выполнения кесарева сечения в экстренном порядке не позже, чем через 15 мин. после принятия решения об операции;
ведение родов при развернутой операционной.

Все эти условия должны соблюдаться вместе. Если хотя бы одно из условий не соблюдается, то вести роды через естественные родовые пути нельзя.

В процессе течения родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке, как правило, ее сократительная активность носит характер нормальных схваток. Роды протекают по стандартному биомеханизму, характерному для перво- или повторнородящих. Средняя продолжительность родов также практически не увеличена. Средняя кровопотеря может незначительно превышать таковую при родах через естественные родовые пути.

Наиболее частыми осложнениями родов у женщин с рубцом на матке являются: несвоевременное излитие околоплодных вод; слабость родовой деятельности ; клиническое несоответствие размеров таза матери и головки плода; появление признаков угрозы разрыва матки.

Частота послеродовых гипотонических кровотечений составляет от 1,5% до 10,5%, патология отделения плаценты – 0,5% - 4%, что несколько превышает аналогичные показатели в общей популяции.

Начало ведения родов может быть самопроизвольным или программированным, т.е. допустимо вскрытие плодного пузыря при наличии зрелой шейки матки.

В процессе ведения родов необходим непрерывный кардиомониторный контроль за состоянием плода. Признаки ухудшения состояния плода могут свидетельствовать о начинающемся разрыве матки. Нередко этот симптом является первым при данной патологии.

Обезболивание родов у женщин с рубцом на матке проводят по общепринятым правилам, в том числе и с применением эпидуральной анестезии. При затянувшемся II периоде родов или начавшейся асфиксии плода родоразрешение необходимо ускорить путем рассечения промежности.

Обязательным является ручное обследование матки сразу после родов , так как нельзя исключить возможность спонтанного разрыва матки по рубцу. Появление признаков разрыва матки возможно через значительный интервал времени после родоразрешения. Кроме того, важно иметь представление о состоянии рубца на матке для решения вопроса о тактике ведения родов в последующем. Эта операция должна проводиться крайне осторожно, так как грубое ее выполнение нередко само является причиной разрыва матки.

Во всех случаях повторное кесарево сечение – это операция особой сложности и более высокого риска. После повторного кесарева сечения чаще имеет место снижение адаптации новорожденных, что диктует необходимость их включения в группу высокого риска по развитию осложнений в неонатальном периоде.

Рубец на матке может быть следствием не только кесарева сечения, но и консервативной миомэктомии, перфорации матки, а также после удаления маточной трубы.

При выборе метода родоразрешения у женщин с рубцом на матке после консервативной миомэктомии определяющее значение принадлежит характеру и объему выполненной операции. Несостоятельность рубца после консервативной миомэктомии составляет до 21,3%.

После удаления подбрюшинных миоматозных узлов без вскрытия полости матки можно предпринять попытку ведения родов консервативно при тщательном клиническом и инструментальном контроле за их течением.

Однако главным фактором в выборе метода родоразрешения после удаления подбрюшинных миоматозных узлов без вскрытия полости матки является также функционально-морфологическое состояние рубца.

При расположении рубца на задней стенке матки контролировать его состояние не представляется возможным, что создает опасность его невыявленной неполноценности. Расположение плаценты в области рубца также является фактором риска его неполноценности. В этих случаях целесообразна плановая операция кесарева сечения.

Если удалены межмышечные миоматозные узлы со вскрытием полости матки и имеются другие отягощающие обстоятельства, указывающие на возможность неполноценного рубца, и имеется риск разрыва матки во время родов, то рекомендуется кесарево сечение.

При наличии отягощенного акушерского анамнеза, переношенной беременности , тазового предлежания плода, ФПН, возраста первородящей старше 30 лет показания для кесарева сечения после любого вида миомэктомии (со вскрытием или без вскрытия полости матки) также расширяются.

Консервативное ведение родов у женщин с рубцом на матке после реконструктивно-пластических операций требует повышенного внимания. После самопроизвольных родов для исключения патологии рубца необходимо контрольное ручное обследованиие послеродовой матки.

Сложную и ответственную задачу представляют собой роды после перфорации матки во время внутриматочных вмешательств.

При ведении таких родов возможны: разрывы матки, гипотоническое кровотечение, патология отделения плаценты, особенно у женщин с осложненным течением самой операции и послеоперационного периода.

Акушерский прогноз более благоприятен в том случае, если операция была ограничена только ушиванием перфорационного отверстия без дополнительного рассечения стенки матки. При отсутствии осложняющих обстоятельств роды возможно вести консервативно с последующим контрольным ручным обследование матки.

Наиболее частым осложнением беременности у женщин после консервативно-пластических операций является угроза ее прерывания. При малейших признаках угрозы прерывания беременности, чаще возникающих в 12-13 недель и в 25-26 недель, показана немедленная госпитализация.

Для родоразрешения беременные с подозрением на неполноценный рубец на матке после консервативно-пластических операций должны быть госпитализированы за 4-5 недель до предполагаемого срока родов.

Правила и условия ведения родов, а также возможные осложнения при этом, аналогичны таковым при наличии рубца после кесарева сечения. Узнать обо всем более подробно вы можете, придя на консультацию акушера-гинеколога в наш медицинский центр!

В результате кесарева сечения на теле матке остается шов, который со временем трансформируется в рубец. Он может вызвать осложнения при повторной беременности и родах, поэтому должен своевременно обследоваться врачом. После оценки структуры и вида рубца гинеколог принимает решение о возможности природных родов после операции.

Что такое рубец и причины его появления

Маточный рубец представляет собой структурное образование, в состав которого входят волокна миометрия (мышечной ткани матки) и соединительная ткань. Получается он в результате нарушения целостности маточной стенки и последующей её пластики медицинским швом.

Как правило, разрез в матке зашивают специальным непрерывным швом (двухрядным или однорядным). В процессе применяются саморассасывающиеся шовные нити: Капроаг, Викрил, Монокрил, Дексон и другие. Швы заживают и полностью рассасываются за несколько недель или месяцев, что зависит от индивидуальной способности организма к регенерации тканей. После родов гинеколог обязательно контролирует процесс заживления шва с помощью УЗИ, чтобы предотвратить внутреннее воспаление.

Приблизительно через 6–12 месяцев на месте шва формируется рубец. Процесс его образования длительный, так как во время кесарева сечения повреждается не только слизистая поверхность, но и нервные окончания. Именно поэтому несколько дней после операции рекомендуется принимать системные обезболивающие препараты, которые не влияют на процесс лактации.

Кроме операции кесарева, существуют и другие факторы появления шрама на матке.

Аборт. После выскабливания в полости полого органа может появиться перфорация стенок и фиброз, в результате чего в ткани остаются мелкие шрамы.
Удаление образований: доброкачественных (кисты, полипы, миомы) или злокачественных (рак матки). Такие операции всегда сопровождаются нарушением целостности маточных стенок.
Разрыв матки. Повреждение полого органа может случиться при гиперстимуляции родов, стремительных патологических родах, многоплодной беременности и т. д.
Разрывы промежности, родовых путей, маточной шейки. При разрыве шейки 3 степени, полученном в процессе естественных родов, повреждаются маточные стенки, что требует наложения швов.
Лечение эрозии. Любая терапия патологии (включая хирургическое или лазерное удаление, приём препаратов) приводит к образованию шрама на месте эрозии.
Внематочная беременность. Для удаления плода из маточной трубы или шейки применяется хирургическое иссечение, в результате чего на стенке полого органа остаются рубцы.
Пластические восстановительные процедуры. Шов появляется и после пластики матки, например, в результате ампутации рога.

В течение года после кесарева сечения крайне нежелательно прерывать новую беременность методом выскабливания, так как в процессе врач может повредить свежий рубец .

Виды рубцов на матке

Маточные рубцы после кесарева сечения отличаются по структуре и способу формирования. От их формы и вида зависит возможность последующих естественных родов, риск патологий беременности, разрывов и т. д.

По структуре рубец может быть состоятельным и несостоятельным. А в зависимости от способа проведения разреза формируется поперечный или продольный шов.

Состоятельный и несостоятельный рубец

Состоятельный послеоперационный шрам является естественным и нормальным с достаточным уровнем эластичности. В его составе преобладают мышечные, а не соединительные клетки, что делает шрам наиболее приближенным к естественной ткани маточной стенки. Такой рубец может выдержать давление плода при повторной беременности и его прохождение по родовым путям. Толщина образования должна составлять в норме от 5 миллиметров. Во время последующей беременности он будет постепенно истончаться, и 3 мм будет считаться хорошим показателем толщины. Многие врачи утверждают, что даже при 1 мм в конце 3 триместра риск расхождения шва незначителен.

Как выглядит полноценный рубец на матке после кесарева сечения

Если сформированный рубец после кесарева сечения имеет толщину до 1 мм, то говорят о его несостоятельности. Такое образование неоднородно по структуре, имеет различные углубления или утолщения по периметру, нити. В нем преобладает соединительная неэластичная ткань там, где должна быть мышечная вместе с активным сплетением сосудов. Неполноценный истончённый рубец является противопоказанием для повторной беременности, так как по мере увеличения матки его ткань не растянется, а порвётся. В результате может развиться внутриутробное кровотечение и опасные последствия для здоровья. К сожалению, истончение рубца на матке не контролируется и не поддается терапии.

Существуют факторы риска, которые провоцируют формирование несостоятельного шрама:

корпоральное КС (разрез проводится вдоль матки, а также КМЭ с рассечением ее тканей);
воспаление шва в процессе послеоперационной реабилитации;
новая беременность в первые два года после КС;
аборт с выскабливанием в течение реабилитационного периода (около года).

Чтобы шрам полноценно сформировался следует выждать рекомендованный срок до повторной беременности или аборта - не менее 2 лет. В течение этого времени желательно предохраняться с помощью гормональной или барьерной контрацепции (кроме внутриматочной спирали).

Толщина несостоятельного рубца после кесарева сечения - опасность планирования последующей беременности

Поперечный и продольный

В процессе планового КС выполняется поперечный разрез в нижнем отделе матки. При этом получаются аккуратные и ровные края разреза, которые потом легко сопоставить и срастить с помощью шовного материала.

Продольный разрез применяется в случае срочного родоразрешения методом КС (внутреннее кровотечение, острая гипоксия плода, обвитие пуповины и т. д.). При этом края разреза трудно сопоставляются, и рана может зажить неравномерно.

Ведение беременности и родов если присутствует рубец

Гинекологи назвали оптимальный период между кесаревым сечением и планированием новой беременности - 2 года. За это время формируется хороший состоятельный рубец, которые сохраняет эластичность. Делать перерыв более 4 лет также не рекомендуется, так как со временем снижается способность шва к растяжению (мышечные волокна постепенно ослабляются и атрофируются). Необходимо учитывать, что продольный рубец легче поддаётся дегенеративным изменениям.

Какие риски следует ожидать беременным с послеоперационным шрамом на матке.

Неправильное предлежание плаценты (краевое, низкое, полное).
Патологическое сращивание плаценты с миометрием, базальным или наружным слоем матки.
Прикрепление плодного яйца в зоне шрама, что сильно повышает риск выкидыша или преждевременных родов.

Если женщина забеременела, но рубец истончился и стал неполноценным, то её кладут в стационар на сохранение уже с 34 недели. При полноценном рубце наблюдение необходимо за пару недель до ПДР. Лечащий врач оценивает состояние стенок матки и принимает решение о возможности и целесообразности природных родов, тактике их ведения и т. д.

Повторное кесарево сечение

Известно, что при несостоятельном шраме на матке в большинстве случаев проводят плановое КС. Как правило, после предыдущей операции остаются все те же относительные показания к хирургическому родоразрешению, например:

анатомически или клинически (крупный ребенок) узкий таз;
повреждения родовых путей;
истмико-цервикальная недостаточность шейки;
многоводие;
многоплодная беременность;
предлежание плаценты;
ягодичное предлежание ребенка.

В этих случаях назначается плановое кесарево, а состоятельность рубца не имеет значения.

Также абсолютными показаниями для каждого последующего КС являются:

рубец после продольного КС;
послеоперационные шрамы на матке в количестве более одного;
подтвержденная на УЗИ несостоятельность рубца;
размещение плаценты или малыша в зоне послеоперационного шрама, что повышает вероятность разрыва маточных тканей во время естественных схваток;
слабая или отсутствующая родовая деятельность у пациенток с состоятельным рубцом.

Многие пациентки переживают, что после каждой операции кесарева увеличивается риск невынашивания беременности и самопроизвольного аборта. На практике уже после второго КС на рубце встает вопрос о возможной стерилизации женщины методом перевязки маточных труб для гарантированного предотвращения беременности. С каждой новой операцией риск неполноценности рубца возрастает, что грозит опасными последствиями для жизни и здоровья женщины. А как известно большинство женщин игнорирует регулярные посещения узиста в послеродовом периоде и беременеет при неполноценном шраме.

Естественные роды

После КС природную родовую деятельность допускают при соблюдении требований:

не более одной полостной операции на матке за всю историю болезни;
поперечный состоятельный шрам, что подтверждено УЗИ и гинекологическим обследованием;
расположение плаценты и прикрепление плода вне зоны рубца;
правильное предлежание плода;
одноплодная беременность;
отсутствие показаний для планового КС, осложнений и патологий беременности.

Согласно медицинской статистике, только 30% пациенток имеют состоятельный шрам после операции и возможность последующих естественных родов. Последние проводятся в специализированном роддоме, где располагается не только родильный зал, но также акушерский стационар с хирургической, неонатальной и анестезиологической службой. В случае разрыва матки роженице в течение 10 минут должны оказать экстренную хирургическую помощь - это важное условие природных родов . Процесс обязательно сопровождается кардиомониторингом, который позволяет фиксировать сердечную деятельность плода для оперативного выявления гипоксии.

После природных родов врач обязательно пальпирует маточные стенки для исключения трещин и неполных разрывов в зоне шрама. Во время осмотра применяется временный внутривенный наркоз. Если в процессе обследования было обнаружено полное или частичное расхождение стенок шва, то назначают срочную операцию по ушиванию разрыва, что позволит предотвратить внутрибрюшное кровотечение.

Разрыв матки по старому рубцу

Является наиболее распространенной причиной повреждения целостности матки при родах. К сожалению, зачастую он происходит без определенной симптоматики, поэтому повышается риск послеродовых осложнений.

Какие факторы могут указать на расхождение старого рубца:

истончение (толщина менее 1 мм) и перерастяжение шрама;
гипертонус матки;
сильные боли внизу живота;
аритмичные схватки;
вагинальные кровотечения;
колебания сердечного ритма плода.

Уже после произошедшего разрыва шрама присоединяются следующие симптомы:

острые невыносимые боли в животе;
лихорадка;
резкое падение давления;
рвота;
ослабление или полное прекращение родовой деятельности.

В медицине выделили 3 стадии разрыва маточных стенок по шраму.

Угрожающий. Целостность стенок полого органа еще не нарушена, но трещина в шраме наблюдается. Беременная может ощущать боли внизу живота справа, особенно при пальпации зоны шва. Перечисленные симптомы являются показаниями к плановому КС. Если патология обнаружена в процессе родов, то отмечаются болезненные и слабые схватки, которые практически не способствуют раскрытию шейки. Врачи останавливают родовую деятельность и проводят экстренное КС.
Начавшийся. У беременной в области разрыва маточного шрама формируется гематома (полость с кровью), которая может выходить из влагалища в виде кровянистых сгустков. Беременная отмечает маточный тонус, боли в зоне рубца. Узист может диагностировать слабую сердечную деятельность, гипоксию плода. В родовом периоде матка постоянно находится в напряжении и не расслабляется, могут возникнуть сильные боли в животе и пояснично-крестцовом отделе, вагинальные кровотечения. Потуги также слабые и болезненные.
Свершившийся. Развивается внутреннее кровотечение и классические симптомы: бледность кожных покровов, расширение зрачков и западание глаз, тахикардия или аритмия, поверхностное дыхание, рвота, спутанность или потеря сознания. Полный разрыв матки нередко приводит к тому, что ребенок вместе с последом оказывается в брюшной полости.

Вторая и третья стадия разрыва предполагают проведение кесарева сечения, в результате чего происходит извлечение ребенка и последа, а на место разрыва накладывают надежный шовный материал. Иногда повреждения маточных стенок занимают большую площадь и угрожают здоровью женщины, что является показанием для экстренной ампутации полого органа. После КС пациентку переводят в реанимационное отделение.

Если рубец разорвался при беременности и природных родах, какие можно ожидать последствия:

преждевременные роды;
острая гипоксия ребенка, нарушение его дыхательной функции;
геморрагический шок у матери (состояние вызвано внутренним кровотечением);
внутриутробная гибель плода;
выкидыши на ранних сроках;
удаление матки.

Мониторинг состояния маточного рубца

Первый год после КС пациентка должна посещать специалистов для контроля за рассасыванием швов и формированием рубца. Это необходимо, чтобы выявить возможные риски и патологии при новой беременности и родах.

Для оценки структуры рубца применяются следующие методики.

УЗИ. Основное исследование, которое позволяет достоверно определить габариты рубца (толщину и длину), форму, местоположение, структуру (наличие нишей или выпуклостей). Именно благодаря УЗИ определяется состоятельность рубца, а также может быть выявлена трещина или угрожающий разрыв.
Гистерография. Рентгенологическое обследование полого органа является точным, но не вполне безопасным. Оно применяется в случае, когда нужно рассмотреть внутреннюю структуру шрама и оценить риски разрывов.
Гистероскопия. Малоинвазивное исследование полости органа, для чего применяют прибор гистероскоп. Позволяет точнее определить форму шрама, его цвет, качество кровеносной сети в тканях.
МРТ матки. Данный метод применяется для дополнительной оценки пропрорций мышечной и соединительной ткани в структуре шрама.

Рубцы после КС: количество, можно ли убрать

Медицинская статистика показывает, что если первые роды были проведены с помощью операции, то последующие с большой вероятностью будут иметь показания к ней. При этом многие пациентки переживают, сколько шрамов на матке останется после каждого проведённого кесарева сечения.

В норме при последующей операции врач проводит иссечение старого рубца, удаляет спайки и формирует новый. Таким образом он уменьшает площадь возможных повреждений во время каждого оперативного вмешательства. Но бывают ситуации, когда приходится делать новый второй, третий и т. д. шов на матке. Например, если у женщины многоплодная беременность или крупный плод, что привело к перерастяжению матки и изменению её положения. Или же следующее кесарево сечение может быть не плановым, а экстренным, что потребует от врача наложения не поперечного, а второго продольного шва. Также такая ситуация возможна при тазовом предлежании плода.

Трудно предугадать, сколько шрамов на матке и животе останется после ряда КС. Каждый случай индивидуальный, и зачастую врач принимает решение уже в процессе операции.

Также пациентки интересуются, можно ли убрать все эти рубцы для того, чтобы нормально забеременеть и выносить ребёнка. В первую очередь, возможность удаления будет зависеть от состоятельности рубца.

Образуется в 3 стадии. На первой появляется первичный рубец - красновато-розовый, неровный. На второй он уплотняется и приобретает фиолетовый оттенок. На третьей рубец обрастает соединительной тканью и белеет (процесс занимает около года). По прошествии указанного периода врач с помощью УЗИ или МРТ оценивает состоятельность шрама.

Если рубец окажется несостоятельным, а новая беременность представляет опасность для жизни женщины, то врач может предложить гистероскопическую метропластику - операцию по иссечению старого шрама на матке. Под наркозом с помощью специальных приборов врач иссекает рубец и формирует новый с помощью надёжного шовного материала. При отсутствии спешки, характерной для операции кесарева сечения, хирург может сделать ровные края шва, которые легко сопоставляются, оставляя высокую вероятность формирования состоятельного толстого рубца. То есть убрать шрам на матке можно, но только строго по медицинским показаниям.

Рубец на матке является обязательным последствием проведения операции кесарева сечения. Он не считается противопоказанием для новой беременности, но формирование должно проходить под контролем врача. При несостоятельном или истончившемся рубце требуется специальная тактика ведения беременности и родов, что позволит предотвратить разрыв матки.

Возможно, будет полезно почитать: