Вещества, угнетающие глутаматергические влияния. Современные принципы лечения паркинсонизма Задания для самоконтроля

Фармакологическое действие

Селективный, обратимый ингибитор катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ). При одновременном применении с леводопой и ингибитором декарбоксилазы ароматических аминокислот (ИДАА) стабилизирует содержание леводопы в плазме, замедляя превращение леводопы в 3-метокси-4-гидрокси-L-фенилаланин. Толкапон хорошо проникает через ГЭБ. Таким образом, ингибирование КОМТ происходит как в головном мозге, так и на периферии. Стабильные концентрации леводопы в плазме и головном мозге приводят к более постоянной допаминергической стимуляции головного мозга, что повышает эффективность лечения и позволяет уменьшить суточную дозу леводопы.

При назначении Тасмара вместе с леводопой относительная биодоступность леводопы повышается приблизительно в 2 раза. Это связано со снижением суммарного клиренса леводопы, приводящего к увеличению терминального периода ее полувыведения. Обычно средняя максимальная концентрация леводопы в плазме и время ее достижения не изменяются. Действие препарата начинается после первого приема и сохраняется при длительном применении. Максимальный эффект препарата наблюдается при применении толкапона в дозе 100-200 мг. При назначении толкапона с леводопой/ИДАА (бенсеразидом или карбидопой) концентрация 3-метокси-4-гидрокси-L-фенилаланина в плазме значительно снижалась и зависела от дозы. Влияние толкапона на фармакокинетику леводопы одинаково для всех лекарственных форм препаратов леводопы/бенсеразида и леводопы/карбидопы.

В рекомендованной терапевтической дозе (по 100 и 200 мг 3 раза/сут) Тасмар, в среднем, на 20-30% уменьшает время "off" ("феномен истощения дозы") у больных с моторными флуктуациями (колебаниями двигательной активности), получающих леводопу/ИДАА. Тасмар позволяет существенно уменьшить дозу леводопы у больных паркинсонизмом с моторными флуктуациями и снижает потребность в увеличении дозы леводопы у нефлуктуирующих больных.

В клинических исследованиях длительностью до 1 года эффект Тасмара сохранялся как у флуктуирующих, так и у нефлуктуирующих больных.

Фармакокинетика

В терапевтическом диапазоне фармакокинетика толкапона носит линейный характер и не зависит от одновременно назначаемых препаратов леводопы/ИДАА (бенсеразида и карбидопы).

Всасывание

Препарат быстро всасывается. Время достижения C max толкапона в плазме крови составляет около 2 ч. Абсолютная биодоступность при приеме внутрь составляет примерно 65%. При назначении толкапона в дозе 100 мг 3 раза/сут C max составляет около 3 мкг/мл, в дозе 200 мг 3 раза/сут - 6 мкг/мл. Прием пищи задерживает всасывание толкапона, но относительная биодоступность препарата, принятого во время еды, составляет 80-90%.

Распределение

При назначении толкапона по 100 или 200 мг 3 раза/сут кумуляции не происходит.

V d толкапона - 9 л. Толкапон незначительно проникает в ткани из-за выраженного связывания с белками плазмы (более 99.9%). In vitro показано, что толкапон связывается, в основном, с сывороточным альбумином.

Метаболизм и выведение

Перед выведением из организма толкапон почти полностью метаболизируется. В неизмененном виде в моче обнаруживается лишь крайне малое количество толкапона (0.5% дозы). Основной путь метаболизма толкапона - конъюгация с образованием неактивного глюкуронида. Кроме того, препарат метилируется под действием КОМТ (катехол-О-метилтрансферазы) в 3-О-метилтолкапон и метаболизируется изоферментами CYP3А4 и CYP2А6 в первичный спирт, который затем окисляется с образованием карбоксикислоты. В меньшей степени происходит восстановление в амин с последующим N-ацетилированием. После приема внутрь 60% дозы препарата и его метаболитов выводится с мочой, 40% - с калом.

Толкапон характеризуется низким коэффициентом экстракции (0.15), умеренным системным клиренсом (7 л/ч). T 1/2 терминальной фазы толкапона составляет приблизительно 2 ч.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

Фармакокинетика толкапона не изменяется при заболеваниях печени средней степени тяжести, не сопровождающихся циррозом. Однако при умеренно выраженном циррозе печени клиренс свободного толкапона снижается почти на 50%. В результате этого снижения средняя концентрация несвязанного толкапона может увеличиться в 2 раза.

Фармакокинетика толкапона у больных с почечной недостаточностью отдельно не изучалась. Однако связь фармакокинетики толкапона с функцией почек была изучена при оценке популяционной фармакокинетики в рамках клинических исследований. Данные по более чем 400 пациентам подтвердили, что в широком диапазоне клиренса креатинина (30-130 мл/мин) фармакокинетика толкапона не зависит от функции почек. Это можно объяснить тем, что с мочой выводится очень малое количество неизмененного толкапона, а его основной метаболит, глюкуронид толкапона, выводится как с мочой, так и с желчью (калом).

Показания

- в составе комбинированной терапии с препаратами леводопы/бенсеразида и леводопы/карбидопы у больных с идиопатическим паркинсонизмом и двигательными флуктуациями, у которых эффективна леводопа, но симптомы недостаточно скомпенсированы другими имеющимися препаратами, или у которых имеются противопоказания к применению альтернативных препаратов.

Режим дозирования

Тасмар назначают внутрь 3 раза/сут. Каждый день первую дозу Тасмара следует принимать вместе с первой в этот день дозой леводопы, а последующие дозы принимают примерно через 6 и 12 ч.

Тасмар можно принимать во время еды или в интервалах между приемами пищи. Его можно сочетать со всеми лекарственными формами леводопы/бенсеразида и леводопы/карбидопы.

Рекомендованная доза Тасмара - по 100 мг 3 раза/сут, всегда в сочетании с препаратом леводопы/бенсеразида или леводопы/карбидопы. Лишь в исключительных случаях (когда ожидаемое увеличение клинических преимуществ оправдывает повышенный риск побочных реакций со стороны печени) дозу следует увеличить до 200 мг 3 раза/сут. Если увеличение дозы препарата до 200 мг 3 раза/сут не сопровождается дополнительными клиническими преимуществами, следует вернуться к дозе 100 мг 3 раза/сут.

В клинических исследованиях у большинства больных, принимавших препарат в суточной дозе более 600 мг, а также у пациентов с умеренными и тяжелыми дискинезиями, дозу леводопы пришлось уменьшить. Эти факторы, а также чувствительность больного к изменениям доз леводопы следует учитывать при решении вопроса о снижении суточной дозы леводопы после начала приема Тасмара. Среднее уменьшение суточной дозы леводопы, у тех больных, которым оно потребовалось, составило примерно 30%. Если дозу Тасмара увеличивают до 200 мг 3 раза/сут, может потребоваться дальнейшая коррекция дозы леводопы.

В ходе лечения Тасмаром для оптимизации клинических преимуществ комбинированной терапии дозу леводопы нужно корректировать.

Не следует превышать максимальную суточную дозу 600 мг, поскольку это не приводит к увеличению эффективности.

Поскольку повышение концентрации леводопы при подавлении КОМТ может произойти уже после первого приема препарата, после отмены Тасмара увеличение дозы леводопы может также потребоваться уже в первые несколько дней.

Пациентам с легкими или умеренными нарушениями функции почек коррекции дозы не требуется. Безопасность Тасмара у пациентов с выраженными нарушениями функции почек при КК не изучалась.

Побочное действие

Данные клинических исследований

Самыми частыми нежелательными явлениями, наблюдающимися при приеме Тасмара чаще, чем в группе плацебо, являются дискинезии (непроизвольные движения), тошнота, нарушения сна, анорексия и диарея (вплоть до отмены Тасмара). Обычно диарея развивается через 2-4 мес после начала терапии. Ее частота составляла 8% и 10%. У пациентов, получавших препарат в дозе 100 мг и 200 мг, диарея была причиной отмены у 5% и 6% пациентов соответственно, в то время как при приеме плацебо диарея была причиной отмены у 1% больных.

Описаны отдельные случаи развития злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС), включая рабдомиолиз и гипертермию, после резкого уменьшения дозы или отмены Тасмара и других одновременно принимаемых допаминергических препаратов. Этот синдром характеризуется моторной симптоматикой (ригидностью мышц, миоклонусом, тремором), изменениями психического состояния (возбуждением, спутанностью сознания, ступором, комой), повышением температуры, вегетативными нарушениями (лабильным АД, тахикардией) и повышением содержания КФК в сыворотке, которое может происходить вследствие миолиза. Хотя ЗНС может проявляться всеми указанными симптомами, в некоторых случаях преобладают лишь некоторые из них. В редких случаях наблюдается рабдомиолиз, возникающий вторично при тяжелых дискинезиях или ЗНС. Более высокий риск ЗНС характерен для больных, получающих несколько препаратов, влияющих на различные метаболические пути в ЦНС (например, подавление или уменьшение допаминергической активности, подавление КОМТ, подавление МАО, серотонинергическая стимуляция).

У 1% больных, получавших Тасмар по 100 мг 3 раза/сут, и у 3% больных, получавших по 200 мг 3 раза/сут, наблюдалось более чем трехкратное превышение верхней границы нормальной активности АЛТ. У женщин вероятность повышения уровня трансаминаз в 2 раза выше. Это повышение обычно происходило в пределах 6-12 недель после начала лечения и не сопровождалось какой-либо клинической симптоматикой. Примерно в половине случаев уровни АЛТ самопроизвольно возвращались к исходным на фоне продолжения лечения Тасмаром. В остальных случаях ее активность возвращалась к исходной после отмены препарата.

Описаны редкие случаи тяжелого гепатоцеллюлярного поражения, в т.ч. фульминантного гепатита с летальным исходом.

Противопоказания

Заболевания печени или повышение активности печеночных ферментов выше верхней границы нормы (т.к. повышается риск развития поражений печени);

Анамнестические указания на злокачественный нейролептический синдром, рабдомиолиз, тяжелые дискинезии;

Повышеная чувствительность к толкапону или другим компонентам препарата.

Тасмар не следует назначать в сочетании с неселективными МАО (например, фенелзином и транилципромином). Сочетание ингибитора МАО типа А с ингибитором МАО типа В эквивалентно неселективному угнетению активности МАО, поэтому нельзя назначать оба ингибитора вместе с Тасмаром и леводопой.

Беременность и лактация

Тасмар всегда назначают в сочетании с препаратами леводопы, которые, как известно, вызывают пороки развития скелета и внутренних органов у кроликов. Клинических исследований по применению Тасмара у беременных женщин не проводилось.

Применение Тасмара при беременности возможно только в том случае, если потенциальная польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

Исследования на животных показали, что толкапон выделяется с грудным молоком. Безопасность толкапона для грудных детей не установлена; поэтому при лечении Тасмаром следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.

Особые указания

Учитывая, что Тасмар должен назначаться в сочетании с леводопой/бенсеразидом и леводопой/карбидопой, инструкциями к применению этих лекарственных средств можно пользоваться и при их совместном применении с Тасмаром.

Из-за риска развития фульминантного гепатита, который может привести к летальному исходу, Тасмар нельзя считать препаратом первого ряда в дополнение к леводопе/бенсеразиду и карбидопе/бенсеразиду. С учетом риска поражения печени и того факта, что симптоматический эффект Тасмара проявляется достаточно быстро, у больных, у которых через 3 недели после начала лечения не отмечается существенного клинического улучшения, препарат следует отменить.

Функциональные печеночные пробы (активность АСТ, АЛТ) должны определяться до начала лечения Тасмаром, затем каждые 2 недели в первый год терапии, каждые 4 недели в последующие 6 мес и каждые 8 недель - в дальнейшем. Если дозу препарата увеличивают до 200 мг 3 раза/сут, перед этим необходим дополнительный контроль состояния функции печени, а после этого контроль активности трансаминаз проводится по вышеуказанной схеме.

Если активность печеночных ферментов превышает ВГН, препарат следует отменить. Его следует отменить и немедленно оценить функцию печени и при появлении жалоб и клинических симптомов, позволяющих предполагать развитие гепатотоксичности или гепатита (постоянная тошнота, слабость, сонливость, потеря аппетита, желтуха, потемнение мочи, зуд и болезненность в правом подреберье).

При приеме Тасмара могут усиливаться дискинезия, тошнота и другие побочные эффекты леводопы. Их можно ослабить, уменьшив дозу леводопы.

Если после отмены Тасмара возникают симптомы злокачественного нейролептического синдрома, лечащий врач должен решить вопрос об увеличении дозы леводопы.

Толкапон и его метаболиты имеют желтый цвет и могут усилить окрашивание мочи больного, что не представляет вреда.

Необходимо проявлять осторожность при лечении больных паркинсонизмом с почечной недостаточностью тяжелой степени (КК менее 30 мл/мин). Данных о переносимости толкапона этой группой больных нет.

Данных об одновременном приеме Тасмара и ингибиторов МАО типа А нет, поэтому препараты в таком сочетании следует назначать с осторожностью.

При одновременном применении с Тасмаром селективные ингибиторы МАО типа В (например, селегилин) не должны использоваться в дозах, превышающих рекомендованные (например, 10 мг/сут для селегилина).

Передозировка

Симптомы: максимальная доза толкапона, принятая человеком, составила 800 мг 3 раза/сут как с одновременным приемом леводопы, так и без него. При этом максимальная концентрация толкапона в плазме составляла в среднем 30 мкг/мл (для сравнения - 3 мкг/мл и 6 мкг/мл при приеме доз 100 мг и 200 мг толкапона соответственно). В таких случаях возникали тошнота, рвота, головокружение, особенно при одновременном приеме леводопы.

Лекарственное взаимодействие

Хотя толкапон в высокой степени связывается с белками плазмы крови, исследования in vitro показали, что в терапевтических концентрациях препарат не вытесняет другие лекарственные средства из мест их связывания с белками.

Тасмар может влиять на фармакокинетику лекарственных препаратов, метаболизируемых КОМТ. Тем не менее, влияния на фармакокинетику субстрата КОМТ - карбидопы - не наблюдалось. Было выявлено взаимодействие с бенсеразидом, которое может приводить к повышению концентраций бенсеразида и его активного метаболита. Выраженность этого эффекта зависит от дозы бенсеразида. Концентрации бенсеразида в плазме после одновременного приема толкапона и леводопы/бенсеразида-25 мг не выходили за пределы концентраций, наблюдаемые после приема только леводопы/бенсеразида. После одновременного назначения толкапона и леводопы/бенсеразида-50 мг концентрация бенсеразида в плазме может превысить ту, которая обычно имеет место после приема только леводопы и бенсеразида.

Действие толкапона на фармакокинетику других лекарственных средств, метаболизируемых КОМТ (таких как α-метилдопа, добутамин, апоморфин, адреналин, изопротеренол и изопреналин), не исследовалось. При назначении этих препаратов вместе с Тасмаром необходимо решить вопрос об уменьшении их дозы.

Обладая аффинностью к цитохрому P 450 2С9 in vitro, толкапон может теоретически влиять на лекарственные препараты, клиренс которых зависит от этого метаболического пути (толбутамид и варфарин). Однако на практике подобного взаимодействия обнаружено не было. Поскольку клиническая информация о сочетании варфарина и толкапона ограничена, при одновременном приеме этих препаратов необходимо контролировать показатели свертывания крови.

Лекарственное взаимодействие, обусловленное конкуренцией за глюкуронизацию, маловероятно, т.к. способность печени к глюкуронизации очень высока. Толкапон не изменял фармакокинетику дезипрамина, несмотря на то, что глюкуронизация является основным путем метаболизма обоих препаратов.

Толкапон не влиял на действие эфедрина (непрямого симпатомиметика), на гемодинамические параметры и содержание катехоламинов в плазме ни в покое, ни при физической нагрузке. Т.к. толкапон не влияет на переносимость эфедрина, возможно одновременное назначение данной комбинации.

При назначении Тасмара вместе с препаратами леводопы/карбидопы и дезипрамином достоверных изменений АД, ЧСС и концентрации дезипрамина в плазме не наблюдалось. Общая частота нежелательных явлений несколько возрастала. Эти нежелательные явления были предсказуемыми на основании известных побочных реакций на каждый из трех препаратов в отдельности. Следовательно, при назначении дезипрамина больным паркинсонизмом, получающим Тасмар и препараты леводопы, необходимо соблюдать осторожность.

В клинических исследованиях профиль побочного действия у больных, получавших Тасмар и леводопу, был одинаковым, независимо от одновременного приема селегилина (ингибитор МАО типа В). Данных о сочетании Тасмара с ингибиторами МАО типа А нет.

Условия хранения и сроки годности

Список Б. Препарат следует хранить в недоступном для детей месте. Срок годности для таблеток, покрытых оболочкой, 100 мг - 5 лет, для таблеток, покрытых оболочкой, 200 мг - 4 года.

Болезнь Паркинсона (БП) - хроническое неуклонно прогрессирующее нейродегенеративное заболевание с преимущественным поражением дофаминергических нигростриарных нейронов. Гибель клеток черной субстанции при БП связывают с накоплением в них белка - альфа-синуклеина, который обнаруживают в виде внутриклеточных включений (тельца Леви) в еще сохранившихся нейронах . Дегенерации нейронов черной субстанции способствуют нарушения тканевого и внутриклеточного метаболизма, в том числе митохондриального дыхания и энергетического дефицита клеток, избыточного накопления ионов кальция, нарушение метаболизма железа. Прогрессирующая дегенерация нигростриарных нейронов приводит к дефициту дофамина и повышению функциональной активности холинергических систем. Клиническими проявлениями такой дегенерации являются: акинезия, ригидность, тремор покоя и постуральная неустойчивость, проявляющиеся обычно в сочетании и различной степени выраженности.

Помимо клеток компактной части черной субстанции в среднем мозге при БП поражаются вегетативные ядра ствола, голубое пятно, базальное ядро Мейнерта, кора больших полушарий. В клетках перечисленных образований также выявляются тельца Леви. Повреждение этих структур, хотя и в менее значительной степени относительно черной субстанции, все же способно приводить к появлению в клинической картине БП дополнительных синдромов: вегетативной дисфункции, диссомнии, депрессии, снижению интеллекта и памяти до стадии деменции .

В фармакотерапии БП выделяют два основных направления: нейропротекция и симптоматическая терапия . Нейропротекторная терапия считается перспективной для снижения темпа прогрессирования заболевания. В настоящее время не существует средств доказательно замедляющих прогрессирование БП , однако имеются основания рассматривать некоторые группы препаратов в качестве средств, имеющих предполагаемое нейропротекторное действие . К ним относятся:

Средства с антиоксидантным эффектом (альфа-токоферол, тиоктовая кислота, десфероксамин, ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) типа В, разбавленный раствор перекиси водорода);

Агонисты дофаминовых рецепторов;

Ингибиторы транспорта дофамина;

Антагонисты возбуждающих аминокислот (амантадин, будипин, ремацемид, ри-лузол);

Трофические факторы (глиальный нейротрофический фактор, мозговой фактор роста, фибробластный фактор роста);

Противовоспалительные средства (ингибиторы синтетазы азота, иммунофилины, талидомид).

Наиболее широкое применение для достижения нейропротекторного эффекта в клинической практике в настоящее время находит терапия агонистами дофаминовых рецепторов, ингибиторами МАО типа В, амантадином .

Симптоматическая терапия БП направлена на нормализацию дисбаланса дофаминергической и ацетилхолинергической систем. Эта задача решается назначением препаратов следующих групп:

Предшественники дофамина (леводопа обычно в комбинации с ингибитором леводопадекарбоксилазы);

Блокаторы возбуждающего влияния глутамата на NMDA-рецепторы (амантадин и его аналоги);

Средства снижающие катаболизм уже образованного дофамина в неповрежденных дофаминергических нейронах (ингибиторы МАО типа В, ингибиторы катехолортометилтрансферазы - КОМТ);

Агонисты дофаминовых рецепторов, непосредственно стимулирующие постсинаптические рецепторы (бромокриптин, пирибедил, прамипексол);

Антихолинергические препараты (тригексифенидил, бипериден, трипериден, бензотропин)

Блокаторы обратного захвата дофамина пресинаптическими структурами (трициклические антидепрессанты).

Общие принципы лечения БП предусматривают учет стадии и степени тяжести паркинсонизма. На ранней стадии БП в случае отсутствия функциональных нарушений ограничивающих повседневную жизнедеятельность (способность к трудовой деятельности, самостоятельное передвижение, общение, способность к самообслуживанию и пр.) ограничиваются назначением препаратов с предполагаемым нейропротекторным действием. Наличие функциональных нарушений, приводящих к ограничению жизнедеятельности и ухудшению качества жизни больного, определяет необходимость назначения дофаминергических препаратов. В начале заболевания назначается монотерапия, а на этапе снижения эффективности при прогрессировании заболевания переходят к комбинированной терапии .

Антихолинергические препараты
Холинолитики снижают повышенную активность ацетилхолинергических структур базальных ганглиев. К этой группе относятся тригексифенидил (циклодол, паркопан, артан), бипериден (акинетон), трипериден, бензтропин. Это старейший класс лекарственных средств, для лечения БП, но они иногда могут быть полезны и сегодня. Наиболее эффективно холинолитики воздействуют на тремор, незначительно изменяя ригидность и брадикинезию. Впрочем, вариабельностью отличается и отзывчивость тремора на эти препараты и в ряде случаев их используют в качестве вспомогательных средств при лечении леводопой, особенно у пациентов с двигательными флюктуациями .

Лечение холинолитиками начинают с S таблетки 3 раза в день, а при недостаточном эффекте постепенно (в течение 3 - 4) недель повышают дозу до 1 таблетки 2 - 3 раза в день . Для установления наиболее эффективного препарата с учетом индивидуальной чувствительности, при длительном лечении каждые 4 - 6 месяцев проводят замену холинолитика. В дальнейшем большую часть года назначают именно подобранный таким образом препарат, и 1 - 2 раза в год назначают другой холинолитик с длительностью приема один месяц.

Противопоказаниями для назначения холинолитиков являются психотические, когнитивные расстройства, глаукома, аденома предстательной железы, пожилой и старческий возраст. Побочные реакции проявляются сухостью слизистых, нарушением (затуманиванием) зрения из-за недостаточности аккомодации, замедлением перистальтики кишечника и запорами, головокружением и атаксией, галлюцинациями, возбуждением или депрессией. В настоящее время нередко подвергается сомнению уместность применения препаратов антихолинергической направленности и рекомендуется обходиться без них .

Препараты амантадина
Амантадины (амантадин (ПК-мерц, мидантан, симметрел, вирегит) и глудантан) увеличивают синтез дофамина в пресинаптических терминалях, ускоряют высвобождение дофамина в синаптическую щель, тормозят обратный захват дофамина в пресинаптическую терминаль, обладают холинолитическим действием, блокируют NMDA-глициновые рецепторы и ослабляют возбуждающие кортикостриарные влияния. Как препарат для монотерапии, так и в комбинации с другими антипаркинсоническими средствами амантадин назначают в дозе 100 мг 2 раза в день , средняя суточная доза составляет 300 - 500 мг. Отмечается минимальная эффективность амантадина в отношении тремора. Имеющиеся формы амантадина для внутривенных инфузий (амантадина сульфат) становятся незаменимыми для купирования и комплексного лечения акинетических кризов в клинической картине БП.

Побочные реакции при применении амантадинов редки и проявляются ортостатической гипотензией, сухостью во рту, "мраморностью кожи", отеками голеней, зрительными иллюзиями и эпизодами возбуждения. Перечисленные симптомы проходят при снижении дозы или отмене препарата.

ДОФА-содержащие препараты
ДОФА-содержащие препараты являются наиболее эффективным противопаркинсоническим средством и рассматриваются как базовая терапия БП. В настоящее время применяются препараты содержащие леводопу с одним из ингибиторов периферической ДОФА-декарбоксилазы - карбидопой (дуэллин, тремонорм, наком, синемет) или бенсеразидом (мадопар). Не так давно на фармацевтический рынок России вышел препарат тремонорм (совместное производство "Teva", Израиль и "Скопинфарм", Россия), представляющий комбинацию 0,25 леводопы и 0,025 карбидопы (аналогичное соотношение компонентов в препаратах наком и дуэллин). Оценка клинической эффективности препарата (включая влияние на качество жизни), безопасности применения и элементов терапевтической эквивалентности с препаратами данной группы, широко представленными на рынке (наком), оказалась достаточно высокой . Рекомендуемая начальная доза - 1 табл. (250/25 мг) 3 раза в деньс последующим увеличением дозы на 1 табл. каждые 2-3 дня до достижения оптимального эффекта, который обычно отмечается при приеме 3-6 табл. (по 250/25 мг)/сут. Максимальная суточная доза - 2,0 г леводопы и 0,2 г карбидопы (8 табл. по 250/25 мг). Выраженный терапевтический эффект развивается после 7 дней непрерывного приема.

Леводопа, входящая в состав препаратов данной группы, проникает через гематоэнцефалический барьер и, превращаясь затем в нейротрансмиттер дофамин, восстанавливает его резерв в головном мозге. Адекватное назначение этих лекарственных средств позволяет поддерживать стабильную эффективность лечения в течение 7 лет и более, одновременно сохраняя качество жизни и увеличивая ее продолжительность.

В то же время длительное прогрессирующее течение заболевания приводит к изменению типичной клинической картины БП. Могут появляться двигательные флюктуации (застывания, феномен изнашивания однократной и суточной дозы, феномен "on-off ") и лекарственные дискинезии. Развитию подобных феноменов способствует прогрессирующая дегенерация нигростриарных нейронов, денервация стриатума, изменение функции ДА-рецепторов, нарушение способности нейронов к захвату леводопы, синтезу дофамина из леводопы, нарушение хранения дофамина и высвобождения его в синаптическую щель.

Таким образом, несмотря на прекрасный симптоматический эффект, через 2 - 7 лет от начала проведения леводопатерапии у многих пациентов развиваются центральные побочные эффекты в виде двигательных флюктуаций и разнообразные по своей феноменологии лекарственные дискинезии (хореиформные дискинезии пика дозы, дистония конца дозы, двухфазная дискинезия и т.п.). Механизм их развития связывают с ухудшением функции и уменьшением числа пресинаптических D2-рецепторов дофамина в черной субстанции, а также развитием денервационной десенситизации и гиперчувствительности постсинаптических дофаминовых рецепторов стриарной области. Такая "мозаичность" функционального состояния D2- (и частично D3-рецепторов) приводит к клинически противоположным осложнениям: от феномена "замораживания" до разнообразных гиперкинезов - хореических, миоклонических, торсионно-дистонических.

Для коррекции моторных флюктуаций применяются:

Изменения однократной и суточной дозы;
- изменения кратности приема лекарственных средств в течение суток;
- комбинированное назначение препаратов разных групп;
- назначение ДОФА-содержащих средств в форме обеспечивающей пролонгированное (Madopr HBS) или быстрое действие (Madopar Ds).

Для достижения оптимального эффекта подбирается индивидуально переносимая доза леводопы, начиная со 125 мг 1 - 3 раза в день (100 мг леводопы и 25 мг ингибитора ДОФА-декарбоксилазы) с постепенным увеличением на 1 таблетку (капсулу), через неде-лю. Лечебная доза достигает 4 - 8 таблеток (редко 10) .

При длительном непрерывном лечении не рекомендуют превышать максимальную дозу леводопы более 3 г/сут. Форсированное увеличение дозы или длительный прием препарата в суточной дозе более 3 г - повышают риск развития побочных эффектов . Постепенное увеличение дозы и обязательный прием назначенного препарата после еды позволяет предупредить ранние признаки побочного действия (сухость во рту, икота, слюнотечение, боли в животе, диарея, тошнота, рвота). Неврологические нарушения, как побочные эффекты, проявляются чаще в виде дискинезий, возбуждения, галлюцинаций, диссомнии, депрессии.

Новым шагом в заместительной терапии болезни Паркинсона стал синтез препаратов леводопы пролонгированного действия - мадопар ГСС (Madopr HBS - "гидродинамически сбалансированная система"), синемет-CR (англ. "сontrolled release"). Замедленное высвобождение действующего вещества в желудочно-кишечном тракте обеспечивает более длительный эффект (до 8 часов), однако относительно низкая биодоступность леводопы в составе данных лекарственных форм требует повышения общей дозировки действующего вещества в среднем на 30%. Основным показанием к назначению является наличие у пациента ночных, утренних акинезий и других проявлений, свидетельствующих о недостаточности принимаемой вечерней дозы традиционной формы леводопы (дистония стоп, боли и судороги в мышцах ног, вегетативные симптомы и др.) .

Другую цель преследует внедрение в клиническую практику быстрорастворимой формы леводопы - мадопара диспергируемого (Madopar Ds). Данный препарат применяют при утренней акинезии, при эффекте "пропуска дозы" леводопы, для коррекции акинетических и вегетативных атак при неожиданных "выключениях" - т.е. в тех случаях, когда необходимо быстрое "включение" пациента.

Подбор индивидуальной дозы леводопы осуществляют постепенно. Обычно терапию начинают с 50-100 мг препарата в пересчете на чистую леводопу (1/4-1/2 таблетки мадопара-125, мадопара-250) 3 раза в сутки. В дальнейшем, при отсутствии эффекта дозу леводопы еженедельно увеличивают на 50-150 мг леводопы. Если ожидаемый эффект не наступает при приеме 1000 мг (или 1500 мг) препарата в сутки, то дальнейшее увеличение дозы является нецелесообразным, но вынуждает пересмотреть поставленный диагноз с целью уточнения истинной природы заболевания.

При назначении комбинированных препаратов леводопы учитывают различия соотношения действующего вещества и ингибитора ДОФА-декарбоксилазы, а также общей дозы препарата в составе каждой лекарственной формы: в мадопаре оно составляет 4:1 (т.е. в состав таблетки мадопар-250 входят 200 мг леводопы + 50 мг бенcеразида, аналогичная пропорция в мадопаре-125), тогда как в препаратах. Содержащих комбинацию ле-водопы и карбидопы - 10:1 (в состав таблетки входят 250 мг леводопы + 25 мг карбидо-пы). Указанные различия принимают во внимание при замене одного препарата другим, делая соответствующий перерасчет дозы (так, например, при переходе с тремонорма на мадопар общая доза перерасчитывается в соотношении 1:1,25) .

Таким образом, современная концепция противопаркинсонической терапии вполне допускает сочетанное применение на протяжении суток как традиционных, так и пролонгированных и быстрорастворимых форм препаратов леводопы. Наиболее оптимальной схемой лечения с использованием препаратов нового поколения может считаться назначение быстродействующего мадопара утром, стандартного - днем и пролонгированного - на ночь.

Способствовать избавлению больного от моторных флюктуаций и лекарственных дискинезий призваны средства поддерживающие уровень дофамина в сохранных дофаминергических нейронах - ингибиторы МАО типа В, ингибиторы КОМТ и агонисты ДА-рецепторов.

Агонисты ДА-рецепторов
Действие агонистов ДА-рецепторов совершается, минуя дегенерирующие нигростриарные нейроны и определяется непосредственным влиянием препарата на постсинаптические рецепторы в подкорковых ганглиях. Различают два основных класса ДА-рецепторов: D1 (подгруппы D1 и D5) и D2 (подгруппы D2, D3, D4). D2-рецепторы широко распространены в нигростриарных, мезолимбических и мезокортикальных путях. Терапевтический эффект агонистов в отношении ригидности, гипокинезии и тремора, связывают со стимуляцией именно Д2-рецепторов. Агонисты ДА-рецепторов вызывают вполне стабильную, длительную и физиологическую стимуляцию соответствующих рецепторов, что позволяет снизить риск развития моторных флюктуаций и дискинезий. Предполагемый нейропротекторный эффект агонистов ДА-рецепторов может быть связан с уменьшением синаптического кругооборота дофамина, прямым антиоксидантным действием через стимуляцию Д1-рецепторов и синтез белков с антиоксидантными свойствами, активацией аутотрофической активности нейронов.

Агонисты ДА-рецепторов подразделяются на эрголиновые (бромокриптин, лизурид, перголид) и неэрголиновые (пирибедил, прамипексол, ропинирол), при этом последние реже вызывают побочные эффекты.

Первоначально агонисты ДА-рецепторов были синтезированы в качестве дополнительного средства терапии развернутых стадий болезни Паркинсона в комбинации с препаратами леводопы. Однако, как было показано в некоторых исследованиях , данный класс препаратов является достаточно эффективным и при использовании в виде монотерапии на ранних стадиях заболевания. Так же было отмечено улучшение когнитивных функций (у больных с умеренными когнитивными нарушениями) и уменьшению проявлений депрессии .

Новая волна интереса к использованию агонистов ДА-рецепторов возникла в последние годы в связи с экспериментальными доказательствами нейропротекторного действия данной группы препаратов. Первые клинические подтверждения этого важнейшего положения были получены в 2002 г., когда в результате международного рандомизированного исследования было продемонстрировано замедление темпа нейродегенерации у пациентов с болезнью Паркинсона на фоне лечения агонистами ДА-рецепторов, верифицированное с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии головного мозга (ОФЭКТ) .

В настоящее время группу агонистов ДА-рецепторов рассматривают как базовую в общей стратегии лечения болезни Паркинсона на всех ее стадиях, особенно у пациентов молодого возраста, ориентированных на более длительную, многолетнюю перспективу противопаркинсонической терапии.

В целом при грамотном индивидуальном подборе препаратов и постепенном повышении дозы агонистов ДА-рецепторов показывают хорошую переносимость и достаточно высокую эффективность. На ранних стадиях заболевания при использовании агонистов ДА-рецепторов в виде монотерапии наблюдается отчетливое улучшение суммарных показателей двигательной активности (в среднем на 20%); кроме того, 50 - 60% таких больных не нуждаются в назначении препаратов леводопы к концу третьего года лечения.

На поздних стадиях болезни (в сочетании с леводопой) использование агонистов ДА-рецепторов приводит к сокращению общей длительности периодов выключения на 30 - 40%, "сглаживаются" двигательные флюктуации, а также позволяет снизить общую суточную дозу леводопы на 25-30% .

Проведенные исследования эффективности агониста ДА-рецептора пронорана свидетельствуют о несколько более высокой активности в отношении мышечной ригидности по сравнению с его влиянием на тремор покоя. Высокую эффективность данного препарата отмечают так же и в отношении постуральной неустойчивости, вероятно вследствие способности пронорана усиливать центральную норадренергическую передачу .

Высокая эффективность в отношении тремора покоя, вместе со значительным уменьшением тяжести двигательных нарушений и положительное воздействие на депрессию отмечены при применении агониста ДА-рецепторов прамипексола .

Суточную индивидуальную дозу агонистов ДА-рецепторов подбирают медленно, увеличивая ее в течение нескольких недель для избежания побочных эффектов. Побочными эффектами агонистов ДА-рецепторов являются ортостатическая гипотензия, тошнота, рвота, галлюцинации, лекарственные дискинезии, сердечные аритмии, периферические отеки, феномен Рейно, легочный и ретроперитонеальный фиброз, нарушения сна, усиление либидо .

Достаточной терапевтической дозой агонистов ДА-рецепторов считают минимальную дозу которая способна обеспечить адаптацию больного. При ухудшении состояния (прогнозируемого в случае симптоматического лечения БП) рекомендуют увеличить дозу того же препарата. Так же считается возможным при неэффективности выбранного агониста ДА-рецепторов в терапевтической дозе, или снижении эффекта при длительном приеме заменить его другим агонистом. Наиболее безопасным и лучше переносимым больными является немедленный (день в день) переход на условно эквивалентную дозу другого агониста с последующим приведением дозы к оптимальному уровню . В случае исчерпания этого резерва и последующего ухудшения решают вопрос о назначении ДО-ФА-содержащих препаратов.

Ингибиторы КОМТ
Уровень леводопы и дофамина может снижаться в результате метилирования под воздействием фермента КОМТ. Процесс метилирования происходит в желудочно-кишечном тракте, кровеносном русле и головном мозге. Ингибиторы КОМТ снижают уровень неактивных метаболитов леводопы в кровеносном русле и головном мозге, увеличивая ее биодоступность. Торможение метилирования путем назначения ингибиторов КОМТ открывает перспективное направление в терапии двигательных флюктуаций и лекарственных дискинезий при БП.

Возможность торможения процесса метилирования реализуется путем назначения ингибиторов КОМТ двух видов:

Центрального действия (толкапон);
- периферического действия (энтакапон).

Ингибиторы КОМТ, проходящие гематоэнцефлический барьер, действуют и на периферии (в желудочно-кишечном тракте и кровеносном русле), и в головном мозге. Применение имеющегося на сегодняшний день препарата данной группы весьма ограничено, из-за его гепатотоксичности.

Ингибиторы КОМТ преимущественно периферического действия не проникают через гематоэнцефалический барьер и препятствуют метилированию леводопы в желудочно-кишечном тракте и кровеносном русле. Энтакапон не обладает гепатотоксичностью и крайне редко вызывает побочные эффекты (тошнота, рвота) . В то же время использование данного средства в качестве вспомогательной терапии позволяет уменьшить двигательных нарушений, пролонгировать эффект однократно принятой дозы ДОФА-соержащих препаратов и уменьшить их дозировку, уменьшить выраженность лекарственных дискинезий и в конечном счете поддержать качество жизни больных с БП.

Назначают ингибиторы КОМТ в комбинации с ДОФА-содержащими препаратами, синхронизируя их прием (энтакапон в дозе 200 мг). Таким образом суточная доза препарата определяется частотой приема леводопы и может колебаться от 600 до 1400 мг.

Ингибиторы МАО типа В
Эффективность в использовании препаратов этой группы обеспечивается:

Торможением окислительного расщепления дофамина;
- ингибированием обратного захвата дофамина;
- увеличением содержания дофамина в стриатум;
- повышением содержания фенилэтиламина в ткани головного мозга;
- стимуляцией высвобождения и торможением обратного захвата дофамина.

Помимо дофаминергических эффектов, имеются данные о возможном нейропротекторном действии ингибиторов МАО типа В. Наиболее вероятно, что механизм этого действия связан с их антиоксидантной активностью . Возможность нейропротекции позволяет назначать ингибиторы МАО типа В (селегилин) как нейропротектор на ранней стадии заболевания, но они считаются более эффективными в качестве адъювантной терапии при лечении БП в поздней стадии.

Применение селегилина приводит к уменьшению выраженности двигательных флюктуаций, дает возможность снизить суточную дозу леводопы и уменьшить выраженность лекарственных дискинезий. Средняя суточная доза селегилина составляет 10 мг.

Относительно недавно для применения в лечении БП предложено средство на основе низкоконцентрированной перекиси водорода (паркон). Основой терапевтической активности паркона служит формирование рефлекторных ответов в области проекций рецепторов носовой полости в ЦНС (гипоталамус, базальные ганглии) при его эндоназальном введении . Предполагается ингибирующее влияние экзогенных активных форм кислорода на активность МАО, в первую очередь МАО типа В. Одновременно происходит индукция эндогенных механизмов ингибирования МАО типа А гипоталамуса, с чем возможно связан антидепрессивный эффект препарата. Наибольшая терапевтическая эффективность этого лекарственного средства проявляется в отношении преимущественно ригиднодрожательной и смешанной форм БП. В большей степени паркон воздействует на ригидность и гипокинезию, в меньшей на тремор, а так же отмечено положительное влияние его на выраженность депрессии у пациентов с БП . Прием паркона осуществляется впрыскиванием назального спрея по 2 раза в каждую ноздрю с интервалом между впрысками в 10 - 15 секунд 3 раза в день независимо от приема пищи и функционального состояния носоглотки. Развитие устойчивого клинического эффекта достигается в течение первых 3 - 14 суток применения. Продолжительность начального курса должна составлять не менее 4 месяцев.

Тактика проведения начальной терапии БП для пациента в возрасте до 50 - 60 лет, в отсутствии когнитивных расстройств позволяет выбрать препарат из группы агонистов ДА-рецепторов либо амантадин (или их комбинацию). Если у больного имеются когнитивные нарушения, а так же у пациентов в возрасте старше 70 лет терапию сразу начина-ют с ДОФА-содержащих препаратов (возможно в комбинации с агонистами ДА-рецепторов) в минимально эффективной дозе, которую подбирают постепенно. Оптимальной считают дозу обеспечивающую достаточное улучшение двигательных функций способное затормозить развитие ограничений повседневной жизнедеятельности и поддерживать качество жизни больного.

Список литературы:
1. Бойко А.Н., Батышева Т.Т., Чикина Е.С. и др. Применение тремонорма при болезни Паркинсона: опыт амбулаторной неврологической службы Московского городского здравоохранения // Журнал неврологии и психиатрии.- 2004.- №12.- С.23-28.

2. Голубев В.Л. Лечение болезни Паркинсона. // Лечение нервных болезней. - 2001 - Т.2, №3 (5). - С.3 - 11.

3. Голубев В.Л., Левин Я.И., Вейн А.М. Болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма. - М.: Мед-пресс, 1999. - 415 с.

4. Голубев В.Л., Садеков Р.А., Пилипович А.А., Гольдштейн Н.И. Паркон в лечении болезни Паркинсона // Лечение нервных болезней. - 2003 - Т.4, №2(10) - С.26 - 30.

5. Гольдштейн Н.И., Найдин В.Л., Федорова Н.В. Применение эндоназальных аппликаций препарата паркон в комплексном лечении болезни Паркинсона // Неврологический журнал. - 2002. - Т.2, № 6 - С.45 - 48.

6. Иллариошкин С.Н. Основные принципы терапии болезни Паркинсона // Российский медицинский журнал. - 2004. - Т.12, № 10.- С.604-608.

7. Каменецкий В.К. Паркинсонизм. - СПб.:Роза мира, 1995. - 216 с.

8. Карлов В.А. Терапия нервных болезней. - М.:Шаг, 1996. - 653 с.

9. Карпова Е.А., Иванова-Смоленская И.А., Иллариошкин С.Н., Маркова Е.Д., Черникова Л.А., Тимербаева С.Л. Динамика основных симптомов болезни Паркинсона на фоне терапии пронораном // Неврологический журнал.- 2003 - Т.8 - №2 - С.49 - 52.

10. Левин О.С. Агонисты дофаминовых рецепторов в лечении болезни Паркинсона // Лечение нервных болезней. - 2003 - Т.4, №1 (9) - С.14 - 17.

11. Никифоров А.С., Коновалов А.Н., Гусев Е.И. Болезнь Паркинсона и паркинснизм / Клиническая неврология. - М.: Медицина - 2002. - Т.II - С.525 - 543.

12. Пилипович А.А., Садеков Р.А., Голубев В.Л. Проноран в лечении начальных стадий болезни Паркинсона // Лечение нервных болезней - 2003 - Т.4, №3(11) - С.22 - 26.

14. Федорова Н.В., Шток В.Н. Стратегия и тактика лечения болезни Паркинсона // Consilium medicum. - 2001. - Т.3, №5 - С.237 - 242.

15. Хаасс А. Новые аспекты терапии болезни Паркинсона // Журн. неврологии и психиатрии им. Корсакова. - 2001 - Т.101, №5. - С.54 - 55.

16. Шток В.Н., Левин О.С., Федорова Н.В. Экстрапирамидные расстройства. - М.: МИА, 2002. - 608 с.

17. Bressman S.V., Shulman L.M., Tanner C.M. et. ol. Long-term safety and efficacy of pramipexole in early Parkinson"s disease. // Neurology. - 1999. - Vol. 52, Suppl. 2. - P.34.

18. Dooly M., Markham A. Pramipexole. A review of its use in the management of early and advanced Parkinson"s disease. //Drags Aging. - 1998. - Vol. 12, №6 - P.495 - 514

19. Frucht S., Rogers J.D., Green P.E., Gordon M.F., Fahn S. Falling asleep at the weel: motor vehicle mishaps in persons taking pramixerol and ropinirole // Neurology. - 1999. - Vol. 52 - P.1908 - 1910.

20. Goets C.G., Blasuci L., Stebbins G.S. Switching dopamine agonists in advanced Parkinson"s disease. Is rapid titration preferable to slow? // Neurology. - 1999. - Vol. 52 - P.1227 - 1229.

21. Olanow C.W., Watts R.L., Koller W.C. Algorithm (decision tree) for the management of Parcinson"s disease: treatment guidelines // Neurology. - 2001. - 56, Suppl. 5. - P.1 - 8.

22. Watts R.L. The role of dopamine agonists in early Parkinson"s disease // Neurology. - 1997. - 49, Suppl.1. - P.34 - 48.

Селегилин (Депренил) Проникает через ГЭБ, блокирует фермент МАО-В, осуществляющий инактивацию дофамина. Таким образом, препарат создает условия для увеличения уровня дофамина. Обычно его назначают с леводопой.

Побочные эффекты: бессонница; анорексия; тошнота; рвота; дискинезия; нарушение функции печени.

Противопоказания: беременность и кормление грудью.

Ингибиторы комт

Толкапон - механизм действия: блокирует фермент катехол-О-метилтрансферазу, участвующий в инактивации леводопы и дофамина.

При совместном применении с леводопой позволяет снизить дозу последней и обеспечить ее более стабильную концентрацию в головном мозге.

Побочные эффекты: тошнота; рвота; анорексия.

Противопоказания: беременность и кормлениие грудью; с осторожностью больным с выраженными нарушениями функций печени и почек (каждые 6 недель терапии необходимо определять уровни трансаминаз).

Вещества, угнетающие глутаматергические влияния (блок nmda-рецепторов)

Амантадин - механизм действия блокирует NMDA-рецепторы, и, тем самым, снижает стимулирующее влияние кортикальных глутаматных нейронов на неостриатум, возникающее на фоне недостаточности дофамина.

Действует препарат быстро: улучшение наступает через 1–2 дня, максимальный эффект через несколько дней.

Побочные эффекты: головная боль; дискинезия; диспепсия; с осторожностью назначают больным с психическими заболеваниями (может повышаться возбудимость ЦНС), тиреотоксикозом, эпилепсией; не назначают препарат вечером.

Препараты, снижающие активность холинергической системы

Циклодол (Сертан) - механизм действия связан с центральным и периферическим М-холиноблокирующим эффектом. Рекомендуется больным с преобладанием тремора, так как наиболее эффективно устраняет тремор, слабо влияет на ригидность и гипокинезию.

Применяют для лечения больных с болезнью Паркинсона и при лекарственном паркинсонизме, вызванном антипсихотическими средствами.

Побочные эффекты: сухость во рту; тахикардия; запоры; возможно возбуждение и галлюцинации; при длительном применении развивается привыкание.

Противопоказания: глаукома; гипертрофия простаты.

Бипериден (Акинетон) блокирует центральные и периферические холинорецепторы. В связи с М-холиноблокирующим действием обладает спазмолитическими свойствами.

Побочные эффекты аналогичны как у циклодола.

Противопоказания: глаукома; гипертрофия простаты; склонность к тахикардии.

Задания для самоконтроля

1. Перечислите лекарственные средства для предупреждения больших судорожных припадков эпилепсии:

1. Карбамазепин. 2. Натрия вальпроат. 3. Этосуксимид. 4. Дифенин (фенитоин). 5.Фенобарбитал.

____________________

2. Препараты для предупреждения малых приступов эпилепсии:

1. Этосуксимид. 2. Ламотриджин. 3. Карбамазепин. 4. Натрия вальпроат. 5. Дифенин (фенитоин).

____________________

3. Укажите механизмы противоэпилептического действия натрия вальпроата:

А. Накопление в мозге ГАМК

Б. Блокада Na + - каналов

В. Блокада Са 2+ - каналов

Г. Подавление центральных эффектов возбуждающих аминокислот

Д. Снижение содержания в головном мозге норадреналина

____________________

4. Требования, предъявляемые к противоэпилептическим препаратам:

А. Эффективность при различных формах эпилепсии

Б. Должны проявлять седативный и снотворный эффекты

В. Не должны кумулировать, вызывать привыкания, лекарственную зависимость

Г. Не должны вызывать индукцию микросомальных ферментов печени

Д. Должны быть малотоксичными и иметь большую широту терапевтического действия

____________________

5. « Эпилептический статус» – это

А. Кратковременные генерализованные тонико-клонические судороги с потерей сознания, которые через несколько минут сменяются общим угнетением ЦНС

Б. Кратковременная утрата сознания и подёргивания мышц лица и других групп мышц

В. Кратковременные судорожные подёргивания мышц без утраты сознания

Г. Приступы расстройства поведения, неосознанные немотивированные поступки, о которых больной не помнит

Д. Длительные приступы судорог или частые приступы судорог с малыми интервалами

____________________

6. Противоэпилептическое средство, применяемое при малых приступах эпилепсии:

1. Фенобарбитал. 2. Дифенин (Фенитоин). 3. Циклодол (Тригексифенидил).

4. Карбамазепин. 5. Натрия вальпроат

__________________

7. Средство для купирования судорог при эпилептическом статусе:

1. Дифенин (Фенитоин). 2. Циклодол (Тригексифенидил). 3. Диазепам

5. Натрия вальпроат. 6. Этосуксимид.

__________________

8. Противоэпилептическое средство, блокирующее натриевые каналы мембран нейронов головного мозга:

1. Дифенин (Фенитоин). 2. Леводопа. 3. Диазепам. 4. Клоназепам. 5. Этосуксимид.

____________________

9. Противоэпилептическое средство, взаимодействующее с барбитуровыми рецепторами:

1. Дифенин (Фенитоин). 2. Леводопа. 3. Фенобарбитал. 4. Клоназепам. 5. Этосуксимид.

_____________________

Паркинсонизм - это синдром дефицита дофамина в мозгу. Исходя из этого разработаны современные принципы заместительной терапии.

Все воздействия заместительной терапии направлены на функционирование синапса. Поэтому следует обозначить этапы функционирования синапса:

• "этап синтеза дофамина (дофамин образуется из аминокислоты - фенилаланин, из фенилаланина образуется тирозин, из тирозина - дофа, из дофы - дофамин)
• этап выброса дофамина в синаптическую щель
• этап взаимодействия с рецептором
• этап обратного захвата (80% дофамина захватывается обратно)
• этап разрушения ДА (20% ДА разрушается в синаптической щели с помощью 2-х ферментов МАО и КОМТ)

Исходя из этого, выделяется 5 принципов заместительной терапии. (Задачи, которые ставит перед собой врач, имея дело с больным паркинсонизмом.)

1. Повышение синтеза дофамина в мозге. Сам дофамин не проникает через гематоэнцефалический барьер. Поэтому используют не дофамин, а его предшественник - дезоксифенилаланин (ДОФА). Левовращающий изомер (Л-ДОФА) гораздо более активен. Л-ДОФА проникает через гематоэнцефалический барьер, превращается в дофамин и восполняет дефицит дофамина в мозгу. Но, всасываясь в кишечнике, L-ДОФА подвергается декарбоксилированию на периферии, что вызывает побочные эффекты. Поэтому были предложены препараты комбинированного строения, содержащие L-ДОФА и ингибитор периферического декарбоксилирования, который не проникает через гематоэнцефалический барьер. В связи с этим побочные действия этих средств менее выражены.
   Такими препаратами являются: наком и синемет (содержащих 0,25 г леводопы и 0,025 г карбидопы) или мадопар (содержащего 50 (100 или 200) мг леводопы и 12,5 (25 или 50) мг бенсеразида).
   Препараты обладают примерно равной эффективностью. Дозировка и время приема каждого из этих средств подбираются индивидуально и зависят от лечебного эффекта и выраженности побочных действий. Лечение начинают с малых доз (200-250* мг действующего вещества - Л-ДОФА в сутки, распределенные в 2-3 приема;* - здесь и, в дальнейшем при описании Л-Дофа содержащий препаратов, указана доза Л-ДОФА). Затем дозу повышают на 100 мг/сут через 5-7 дней до 500-600 мг/сут в 3-4 приема. Такая доза, как правило, дает хороший терапевтический эффект. При необходимости дозу препарата можно увеличить до 1000 мг/сут, постепенно её повышая на 100 мг каждые 2 недели. При неэффективности этих доз следует подвергнуть сомнению диагноз болезни Паркинсона и думать о симптоматическом паркинсонизме.
   При применении препаратов могут возникнуть следующие побочные явления: тошнота, рвота, потеря аппетита, снижение давления при переходе в вертикальное положение, сопровождающееся потемнением в глазах, головокружением и потерей сознания, нарушения сердечного ритма, а также ряд особых феноменов (моторных флуктуаций и дискинезий), которые будут описаны ниже. У пожилых больных могут возникать спутанность сознания, галлюцинации, психозы. При возникновении побочных явлений дозу препарата уменьшают или его прием прекращают. В случае возникновения тошноты, рвоты и других явлений со стороны желудочно-кишечного тракта целесообразно принимать препарат во время или после еды или в большее число приемов, при этом соответственно уменьшив разовую дозу. Короткое время (в начале лечения в момент адаптации к препарату) с этими явлениями можно бороться путем приема мотилиума по 10-20 мг 3 раза в день. Противопоказания к приему препаратов Л-дофа следующие: выраженный атеросклероз, гипертоническая болезнь со значительным повышением артериального давления, декомпенсированные заболевания внутренних органов, узкоугольная глаукома, заболевания крови, меланома, повышенная чувствительность к Л-ДОФА. Препараты леводопы наиболее эффективны при акинетико-ригидной форме паркинсонизма (уменьшают скованность и устраняют замедленность движений) и менее эффективны при дрожательной форме.
2. Прямая стимуляция рецепторов, чувствительных к дофамину. Когда "чёрная" субстанция повреждается, при дегенеративном процессе, или в случае полной деструкции "чёрной" субстанции, сколько бы вы не вводили Л-ДОФА, тут уже не может синтезироваться дофамин, поскольку эффективность Л-ДОФА полностью зависит от способности нигральных дофаминергических нейронов декарбоксилировать последнюю в ДОФАМИН. Тогда используются прямые агонисты дофаминовых рецепторов. К данным препаратам относятся парлодел (бромкриптин), апоморфин, ропинирол, перголид, мирапекс (прамипексол), проноран (пирибедил). Сейчас проходят клинические испытания еще нескольких новых агонистов. Из них наиболее близок к регистрации суманирол, являющийся высокоселективным Д2 агонистом.
   Важным преимуществом этих препаратов является то, что их эфективность практически не зависит от состояния пресинаптического нейрона, дегенерация которого происходит при болезни Паркинсона. Кроме того, у некоторых из них мирапекс (прамипексол), ропинирол установлен нейропротективный эффект, что особенно важно для замедления прогрессирования заболевания и наступления нвалидизации.
   Преимущества данной группы препаратов:
   "имеют более длительный период полураспада
   "являются агонистами D2/D3 - рецепторов, т.е. происходит прямая стимуляция
   "не усиливают перекисного окисления липидов и дегенерацию нейронов, обладают нейропротективным эффектом - мирапекс, ропинирол
   "удлиняют время "включения", сглаживают выраженность симптомов в периоде "выключения"
   "позволяют уменьшить дозу Л-ДОФА на 25-30% в случае применения комбинированной терапии
   Недостатки:
   "слабее действуют на двигательный дефект, однако на ранних стадиях эффект сопоставим с эффективностью препаратов Д-дофа
   "чаще вызывают такие осложнения как ортостатическую гипотонию, тошноту, психические расстройства
   Ниже будет приведена краткая характеристика и даны рекомендации по применению основных препаратов этой группы.
   Самым первым был создан Бромокриптин (парлодел), который является полусинтетическим производным спорыньи. Он обладаем более мягким действием, чем препараты леводопы, но может вызывать сходные побочные эффекты. Довольно часто, особенно в начальный период приема препарата, появляются тошнота, рвота и ортостатическая гипотензия. При многолетнем использовании могут развиться отеки конечностей, флебиты, перикардит, фиброз плевры, галлюцинации, психозы, но существенно реже возникают дискинезии, что является несомненным достоинством препарата. Препарат применяют как в варианте монотерапии, так и при комбинации с другими средствами (препаратами леводопы, уменьшая дозу последних на 25-30 %). Начальная доза составляет 1,25-2,5 мг, которую принимают после ужина. При хорошей переносимости (отсутствии тошноты, обморочных состояний) дозу увеличивают на 1,25 мг каждые 3 дня до достижения оптимального эффекта. Средняя суточная доза составляет 10-40 мг, кратность приема 2-3 раза. Противопоказаниями к приему является повышенная чувствительность к препарату и другим производным спорыньи. С осторожностью следует назначать больным с нарушениями сердечного ритма. Описаны случаи развития плеврального выпота, легочного и плеврального фиброза при длительном приеме высоких доз бромокриптина.
   Перголид (Пермакс) назначают в дозе 50 мкг/сут, которую дают в течение 2 дней, затем повышают на 100-150 мкг/сут каждый третий день в течение 12 дней. После этого дозу можно увеличивать на 250 мкг/сут каждый третий день до достижения оптимального эффекта. Средняя суточная доза составляет 3 мг. Препарат принимают 3 раза в день. Препарат положительно влияет на моторные флуктуации (в частности, на синдром "включения-выключения") и дискинезии, появляющиеся при приеме леводопа содержащих средств. Противопоказания к приему и побочные эффекты такие же, как у бромокриптина.
   Лизурид также используется для лечения паркинсонизма. Кроме того, что препарат стимулирует дофаминовые рецепторы, он также оказывает антисеротониновое действие. Поэтому лизурид часто используют для профилактики приступов мигрени. Недостатками препарата являются короткий период полувыведения, что требует не менее чем 4 кратного приема в день и большая выраженность побочных эффектов по сравнению с другими препаратами данной группы.
   Мирапекс или Прамипексол является избирательным агонистом D2, D3 дофаминовых рецепторов, которые ответственны за регуляцию двигательного акта и слабо воздействует на D1 и D4 рецепторы, отвечающие за психические функции. Поэтому он лишен многих побочных эффектов, возникающих при приеме неселективных агонистов дофамина. Клиника нервных болезней Военно-медицинской академии имеет весьма позитивный опыт применения мирапекса при болезни Паркинсона с 1998 года. Мирапекс не назначался в следующих случаях:

При наличие одного из следующих заболеваний:
аатриовентрикулярная блокада II-III степени или синдром слабости синусового узла, ЧСС в покое менее 50 ударов в минуту;
бзастойная сердечная недостаточность III-IV класса (New York Heat Association);
винфаркт миокарда в течение 6 месяцев до начала терапии мирапексом;
гдругие клинически значимые заболевания сердца (например, ИБС, декомпенсированные пороки сердца);
дклинически значимые заболевания печени и/или повышение общего билирубина или щелочной фосфатазы и/или содержание ЛДГ, АЛТ, АСТ более чем в 1,5 раза превышающее верхнюю границу нормы;
еклинически значимые заболевания почек и/или содержание креатинина в плазме, более чем в 1,5 раза превышающее верхнюю границу нормы;
жналичие неопластического процесса;
зхирургические вмешательства в течение последних 6 месяцев, предшествующих началу терапии мирапексом, которые способны отрицательно повлиять на возможность участия в исследовании или стереотаксические вмешательства в анамнезе (например, таламотомия, паллидотомия либо другие подобные воздействия на головной мозг в целях редукции симптомов паркинсонизма)

Если определялось систолическое артериальное давление в положении лёжа менее 100 мм рт ст или снижение систолического артериального давления на 20 мм рт ст и более через 2 минуты перехода из положения лёжа (в котором пациент находился 5 минут) в положение стоя, и если снижение АД сопровождалось симптомами ортостатической гипотонии.

Должно быть исключено применение следующих препаратов в течение последних 3 месяцев: метилфенидат, циннаризин, резерпин, амфетамин, ингибиторы МАО (ниаламид, фенелзин, транилципромин).
Препарат назначался по 0,125 мг 3 раза в день первую неделю с последующим увеличением дозы каждую неделю до 1,5 мг 3 раза в сутки на седьмой неделе.
Прием препарата позволял значительно уменьшить выраженность ведущих неврологических симптомов заболевания, ослабить проявления и сократить продолжительность периодов "выключения" у пациентов, получающих комбинированную терапию (препаратами Л-ДОФА) и имеющих "on-off" феномен, в некоторых случаях снизить дозу Л-ДОФА на 25-30%. Противопоказаниями к его применению являются: атриовентрикулярная блокада II-III степени, ортостатическая гипотензия, психотические нарушения в анамнезе.
Следует отметить, что препарат хорошо переносится пациентами. В качестве побочных явлений, которые были отмечены у больных, можно отметить тошноту, сонливость, нестабильность АД, периферические отеки на ногах, повышение уровня печеночных трансаминаз. Иногда на фоне приема мирапекса возможно развитие галлюцинаций и психозов, что требует его постепенной отмены. Следует отметить, что психотические нарушения развиваются значительно чаще и протекают существенно тяжелее у больных с когнитивными расстройствами, достигающими деменции.
Еще одним препаратом, обладающим эффектом миметика дофаминовых рецепторов является Апоморфин. Отмечено уменьшение выраженности основных симптомов паркинсонизма (особенно тремора) после его подкожного введения. К недостаткам апоморфина следует отнести короткий период действия (около 2 часов), способность вызывать тошноту, рвоту, постуральную гипотензию значительно чаще, чем другие препараты этой группы. Апоморфин можно использовать как тест для определения чувствительности больного к стимуляторам Д-рецепторов. Для уменьшения тошноты, рвоты можно использовать блокаторы периферических ДОФА рецепторов (мотилиум). Мотилиум, принятый внутрь за 2 часа до приема дофаминовых агонистов существенно облегчает, а в ряде случаев полностью предотвращает эти побочные эффекты.

3. Стимуляция выброса дофамина из пресинаптического пространства . Препараты данной группы - амантадин(симметрел), амантадина сульфат (ПК-Мерц) или мидантан. Противопаркинсонические свойства амантадина связывают с его способностью увеличивать синтез дофамина и его выделение при передаче нервного импульса и угнетать обратный захват. Предполагают, что препарат обладает также центральным холинолитическим действием. Считается также, что амантадин обладает нейропротективным (защитным для клеток нервной системы) эффектом. Последний, как полагают, связан со способностью препарата ослаблять нейротоксические эффекты глутамата путем блокады глутаматных NMDA-рецепторов. Препараты амантадина малотоксичны и поэтому почти не имеют противопоказаний и могут применяться длительно без развития побочных эффектов. Возможными побочными действиями являются изменения окраски ("мраморность") кожи, чаще наблюдаемое на ногах, отеки в области коленных суставов и голени, тошнота, головокружение, расстройства сна, иллюзии, галлюцинации. Употребление алкоголя запрещается. Препарат противопоказан при острых и хронических заболеваниях печени и почек, аденоме предстательной железы, глаукоме. Амантадин назначается в дозе по 100-200 мг 2-3 раза в день. Максимальная суточная доза составляет 600 мг.
   Амантадин эффективен в виде монотерапии на начальных стадиях паркинсонизма и позволяет отсрочить назначение препаратов леводопы. В некоторых случаях препарат может улучшать состояние больных, плохо переносящих лечение препаратами леводопы, а также сглаживать проявление моторных флуктуаций при феномене истощения дозы при лечении препаратами леводопы. Важным свойством препарата является способность уменьшать выраженность лекарственных дискинезий.
   Применяется в качестве дополнительного средства к препаратам леводопы при купировании акинетического криза в случае внезапного прекращения приема леводопа содержащих средств. Назначается внутривенно капельно амантадина сульфат(ПК-Мерц) по 500 мл раствора (200 мг) 1-3 раза в сут.
   К препаратам этой же группы относится также Акатинол(Мемантин). Механизм его действия принципиально не отличается от действия амантадина. Доказана его способность блокировать глутаматные рецепторы NMDA-типа и тем самым оказывать нейропротективный эффект. Этот препарат особенно полезен при наличии когнитивных расстройств у пациента и препятствует их прогрессированию. Изучается способность акатинола влиять на скорость прогрессирования болезни Паркинсона. Акатинол по сравнению с амантадином в меньшей степени влияет на двигательные возможности пациентов. Хорошо переносится больными, имеет минимум побочных эффектов. Обычно используется следующая схема: начинают с 5-10 мг утром с последующим увеличением дозировки на 10 мг в неделю. Максимальная доза 20-30 мг в сутки.
4. Блокада обратного захвата дофамина пресинаптическими структурами. Препятствовать обратному захвату дофамина (и некоторых других нейротрансмиттеров - норадреналина, серотонина) могут трициклические антидепрессанты - амитриптилин, мелипрамин и четырехциклические антидепрессанты - мапротилин (людиомил).
   Амитриптилин обладает достаточно выраженным седативным эффектом, поэтому его нельзя применять при акинезии. Однако препарат может быть очень полезен при наличии в клинической картине у пациентов нарушений сна и депрессии. Препарат показан при преобладании дрожания над ригидностью и акминезией. Назначают амитриптилин в обычных дозировках по 25 мг 3 раза в день. При необходимости доза может быть увеличена до 50 мг 3 раза в сутки. Препарат противопоказан при острых и хронических заболеваниях печени и почек, аденоме предстательной железы, глаукоме.
   Мелипрамин, в отличии от амитриптилина, обладает активирующим действием и рекомендуется при выраженных акинетико-ригидных синдромах, особенно, если они сопровождаются патологической дневной сонливостью (гиперсомнией). Как правило, когда имеется выраженная акинезия присутствует и гиперсомния. Обычно суточная доза составляет 75 мг, разделенные в 3 приема. Противопоказания к применению такие же, как и у амитриптилина.
5. Воздействие на катаболизм (блокирование ферментов МАО и КОМТ). Как показывают исследования от 10% до 20% находящегося в синаптической щели дофамина инактивируется с помощью ферментов моноаминооксидазы(МАО) и катехол-О-метил-трансферазы(КОМТ). Все ферменты МАО разделяют на две группы - МАО-А и МАО-В, в зависимости от их способности дезаминировать биогенные амины. МАО-А инактивирует серотонин и норадреналин, МАО-В - участвует в метаболизме дофамина. К ингибиторам МАО-В относится юмекс (депренил, селегилин). Однако, как показывает опыт, изолированный прием юмекса не приводит к заметному клиническому эффекту на основные симптомы заболевания. Поэтому, как правило он назначается в комбиниции с препаратами Л-Дофа и потенциирует эффект последних. Это позволяет иногда уменьшить дозу Л-Дофа. Имеются экспериментальные данные о способности юмекса уменьшать дегенерацию дофаминергических нейронов и оказывать, таким образом, нейропротективный эффект. Однако этот эффект пока не подтвержден клинически у больных людей. Назначается препарат по 5-10 мг в сутки (1-2 таблетки утром или по 1 таблетке утром и вечером).
   Существует группа препаратов, ингибирующих КОМТ - тасмар (толкапон), комтан (энтакапон). Подавляя другой путь преимущественно периферического катаболизма Л-Дофа (только тасмар проявляет центральную и периферическую активность), эта группа препаратов существенно потенциирует ее церебральную активность. Ингибиторы КОМТ периферического действия препятствуют метилированию леводопы в желудочно-кишечном тракте и кровеносном русле. Благодаря этому они сохраняют определенный уровень леводопы, который после прохождения в центральную нервную систему служит материалом для синтеза дофамина в головном мозге. Ингибиторы КОМТ применяются в качестве дополнительной терапии к дофаминсодержащим средствам при прогрессирующем паркинсонизме, осложненным моторными флюктуациями. Вместе с тем, в настоящее время предполагают, что назначение ингибиторов КОМТ одновременно с первым приемом препаратов Л-дофа позволит снизить риск развития двигательных осложнений.
   Наш опыт применения тасмара (компания Хоффманн-Ля Рош, Швейцария) подтвердил высокую эффективность этого препарата. Тасмар применялся у больных с двигательными осложнениями Л-Дофа терапии (падение эффективности (доза Л-Дофа превышала 800-1000мг в сутки), дискинезии, феномен "включения-выключения"). Препарат назначали по 100 мг 3 раза в день. Всем больным перед началом лечения и через каждые 3 недели осуществляли контроль уровней печеночных трансаминаз и билирубина. Препарат хорошо переносился пациентами. Его применение позволило увеличить продолжительность периодов "включения" в 2 раза, соответственно уменьшить длительность периодов "выключения". Кроме того, у всех больных была снижена доза Л-Дофа в ходе лечения тасмаром. К сожалению, в настоящее время дальнейшие клинические испытания препарата приостановлены из-за отдельных сообщений о его гепатотоксическом эффекте. Препарат аналогичного действия энтакапон ("Орион", Финляндия) существует на российском фармацевтическом рынке. Принимается по 200 мг с каждым приемом Л-дофасодержащего препарата. Лечение комтаном хорошо переносится, позволяет удлинить действие препаратов Л-дофа на 20-30%. Наиболее частым побочным эффектом является диарея, усиление дискинезий.

Другие противопаркинсонические препараты.

• Центральные холинолитики.
  Центральные холинолитики были одними из первых препаратов для лечения паркинсонизма и в настоящее время все еще широко используются врачами поликлиник. В связи с этим, целесообразно дать характеристику уже хорошо известным из них и представить относительно новые препараты этой группы. Известно, что ацетилхолин, содержащийся в бледном шаре, является антагонистом дофамина (блокирует его выделение, а также оказывает эффекты, противоположные действиям дофамина). Поэтому назначение холинолитических средств уменьшает явления паркинсонизма. В эту группу входят тригексифенидил (циклодол, паркопан, артан), бипериден (акинетон), триперидин (норакин), кемадрин (проциклидин). По терапевтической эффективности эти препараты мало отличаются друг от друга, однако существуют индивидуальные особенности действия - иногда пациенты отмечают лучший эффект от какого-нибудь конкретного средства. Поскольку необходимо выбрать препарат для многолетнего применения, то можно руководствоваться следующим. Сначала подбирается индивидуальная доза и кратность приема наиболее распространенного и хорошо зарекомендовавшего себя трегексифинидила - циклодола. При лечении тригексифенидилом начальная доза обычно составляет 1 мг/сут, затем, при необходимости, дозу постепенно повышают на 1-2 мг через 3-5 дней до достижения эффекта (максимальная суточная доза 6-8 мг). Холинолитические средства не следует применять у больных пожилого возраста и у лиц с нарушением когнитивных функций, так как у них могут возникать заторможенность внимания, нарушения памяти, галлюцинации, бред. Другими побочные эффектами являются сухость во рту, нарушения зрения, запоры, задержка мочеиспускания. Противопоказаниями для применения являются аденома предстательной железы, глаукома, фибрилляция предсердий, обструктивные заболевания кишечника, беременность.
  Центральные холинолитики у значительного числа больных оказываются неэффективными и вызывают выраженные побочные эффекты, причем в сочетании с дофаминергическими препаратами на поздних стадиях паркинсонизма они не обеспечивают существенного увеличения лечебного эффекта, поэтому в последнее время они применяются гораздо реже. Важно помнить о постепенной отмене холинолитиков во избежании психотических нарушений и синдрома отмены.
• адреноблокаторы .
  Анаприлин. Способствует уменьшению тремора и поэтому применяется в качестве дополнительного средства при дрожательной форме паркинсонизма. При отсутствии противопоказаний (сердечные блокады проведения, хроническая сердечная недостаточность, облитерирующие заболевания сосудов, артериальная гипотония) препарат принимают по 40-80 мг в 2-3 приема. При дрожательной форме возможно сочетание циклодола с анаприлином или амитриптилина с анаприлином.
  К более современным препаратам этой группы относятся кардиоселективные -адреноблокаторы - атенолол, метопролол, вискен, пропранолол. Их преимуществами являются меньшее количество побочных эффектов, возможность однократного приема препарата.
  При выраженном дрожании в комплексное лечение могутвключаться также бензодиазепины. Используют диазепам, седуксен, феназепам, клоназепам в обычных терапевтических дозировках. В случае безуспешной коррекции тремора всеми перечисленными препаратами возможно применение изониазида(тубазида). Однако, следует помнить, что последний относится к достаточно токсичным препаратам и лечение должно проводится под тщательным врачебным наблюдением, контролем биохимических показателей крови. Препарат не назначают больным с массой тела менее 60 кг.
• Препараты, улучшающие мозговое кровообращение.
  Этими препаратам всегда очень широко пользуются неврологи у пожилых больных с признаками дисцикуляторной энцефалопатии, а также и у больных паркинсонизмом исходя из принципа "хуже не будет, а может и помочь". Но как показали исследования последних лет и накопленный клинический опыт, это высказывание для больных паркинсонизмом можно перефразировать - "лучше будет не всегда, а хуже может." Остается ответить на два вопроса: первый - кому(?) назначать такие препараты и, второй - какие(?) из них можно назначать больным паркинсонизмом, а какие нет? Препараты, улучшающие мозговое кровообращение в первую очередь показаны больным с так называемым сосудистым паркинсонизмом, который составляет примерно 6-8% от всех форм паркинсонизма. У остальных пациентов их применение должно быть сдержанным. Это могут быть больные с болезнью Паркинсона и сопутствующей дисциркуляторной (атеросклеротической или гипертонической) энцефалопатией. Какие препараты предпочтительны, а от каких следует полностью воздержаться? Категорически противопоказаны больным паркинсонизмом церебральные антагонисты кальция - стугерон (циннаризин), флунаризин (сибелиум). Поскольку их длительный прием сам по себе вызывает синдром паркинсонизма. Нимотоп(нимодипин) может использоваться в исключительных случаях (например при субарахноидальных кровоизлияниях). Могут применяться следующие препараты, улучшающие мозговое кровообращение - инстенон, вазобрал, трентал, сермион, кавинтон. Причем, два первых можно отнести к препаратам выбора у данной категории больных. Их общим достоинством является то, что они не снижают артериальное давление и тем самым не усугубляют явления ортостатической гипотонии, которая часто встречается у больных на поздней стадии заболевания. Вазобрал представляет комбинацию альфа-дигидрокриптина мезилата и кофеина. Препарат оказывает вазодилатирующее, антимигренозное действие, стимулирует метаболические процессы в ЦНС. Альфа-дигидрокриптин блокирует альфа1 - и альфа2 - адренорецепторы гладкомышечных клеток сосудов, тромбоцитов, стимулирует серотонинергические и, что особенно важно, дофаминергические рецепторы ЦНС. Кофеин усиливает и регулирует процессы возбуждения в коре головного мозга, повышает умственную и физическую работоспособность, повышает доступность нейрорецепторов для дигидроэргокриптина. Мы используем следующую схему приема вазобрала: по 4,0 мл внутрь перед едой 2 раза в день первую неделю, затем по 2,0 мл 3 раза в течение 3 недель и в последующем в течение 1 месяца поддерживающая доза 2,0 мл утром и вечером.
  Инстенон является комплексным препаратом, содержащим этимиван(возбуждает дыхательный и сосудодвигательный центры, аказывает активизирующее воздействие на лимбическую систему и ретикуларную формацию ствола мозга, что приводит к адекватному функционированию нейронов коры и подкорково-стволовых структур), гексабендин(стабилизирует механизмы ауторегуляции церебрального и коронарного кровотока, стимулирует нейрональный метаболизм, активирует анаэробный гликолиз и пентозный цикл, облегчает синтез и обмен нейромедиаторов, восстанавливает синаптическую передачу), этофиллин(увеличивает минутный объем сердца, стимулирует подкорковые образования среднего мозга, центры - дыхательный, сосудодвигательный, вегетативной регуляции). Благодаря такому многокомпонентному механизму действия инстенон позволяет улучшить состояние больных паркинсонизмом. Противопоказаниями к назначению являются синдром внутричерепной гипертензии, внутримозговые кровоизлияния. Препарат следует вводить внутривенно капельно медленно 2,0 мл инстенона растворяют предварительно в 200 мл 5% раствора глюкозы или в таком же объеме физиологического раствора в течение 10 дней. Затем продолжают прием внутрь по 1 драже инстенон-форте 3 раза в день еще в течение 20 дней. Во время лечения рекомендуется избегать употребления больших количеств кофе и чая.
  Трентал и кавинтон используются в общепринятых дозировках и схемах введения.

Новые препараты.

Многие из них позволяют преодолеть те трудные ситуации о которых, будет говорится в разделе касающемся проблем терапии.

• Мадопар ГСС (гидродинамически сбалансированная система).
  Это препарат пролонгированного действия. В силу своей фармакокинетики он медленнее поступает в организм и вследствие этого эффективность влияния на отдельные симптомы тоже чуть меньше, чем у обычного Мадопара. Поэтому считается, что дозировка этой формы Мадопара возможна на 30%-50% больше, чем дозировка обычного Мадопара. Данная форма позволяет уменьшить флюктуации, уменьшить дискинезии на пике дозы, сократить акинезии конца дозы. Обладает более мягким действием. Немаловажным является то, что Мадопар ГГС помогает решать так называемые ночные проблемы. В чем они заключаются? В связи с тем, что многие больные страдают проблемами нейрогенного мочевого пузыря и вынуждены часто вставать ночью в туалет. Вставание с постели ночью для многих из них серьезная проблема, не разрешимая без посторонней помощи и они будят родственников, что создает "ночные" проблемы в семье. Мадопар ГСС, принятый внутрь перед сном, значительно облегчает ночные вставания и повороты в постели, что существенно улучшает адаптацию не только больного, но и его родственников.
• Мадопар быстродействующий, диспергируемый.
  Данная форма препарата всасывается в 2 раза быстрее, чем обычный Мадопар, что позволяет больному укоротить время включения (при акинезии раннего утра) и задержать период выключения. Также данную форму препарата удобно применять как фармакологическую тест-нагрузку (он быстро всасывается и можно исследовать больного на фоне этой нагрузки).

Основные принципы терапии

1. Назначать лечение нужно с момента установления диагноза паркинсонизма. Больной должен принимать противопаркинсонические средства всю оставшуюся жизнь.
2. Современная терапевтическая стратегия лечения болезни Паркинсона основана на отсроченном назначение Л-Дофа содержащих препаратов пациентам до 60 лет. Начинать лечение следует с агонистов дофаминовых рецепторов, амантадина, юмекса(селегилина). В случае отсутствия эффекта переходить на Л-Дофа содержащие препараты. У больных старше 70 лет не следует назначать холинолитики, а лечение можно сразу начинать с применения леводопа содержащих средств.
3. Необходимо подобрать оптимальную дозу и кратность приема противопаркинсонических средств, так как эффективность лечения зависит от индивидуальной чувствительности к тому или иному препарату. Подбор начинают с минимальной дозы. Применяемая доза должна обладать наибольшей терапевтической эффективностью (при которой наступает наибольшая коррекция симптомов болезни), но не вызвать побочных эффектов. Необходимо учитывать также продолжительность действия однократной дозы, так как при прогрессировании заболевания наступает истощение действия дозы. При этом следует стремится использовать минимальную эффективную дозу и не торопиться повышать дозу Л-Дофа.
4. Ещё одним из основных принципов, является принцип комбинированной терапии. Главной целью, которой является снижение дозы Л-ДОФА или уменьшение темпа наращивание дозы Л-дофа по мере прогрессирования болезни. Если в начальных стадиях болезни проводится монотерапия (одним препаратом), то при снижении эффективности применяемого препарата при прогрессировании заболевания дополнительно назначаются другие средства (проводится комбинированная терапия). Основанием для назначения комбинированной терапии являются недостаточная эффективность монотерапии, появление побочных эффектов от дозы препарата, обеспечивающей терапевтический эффект, когда более низкие дозы используемого препарата являются неприемлемыми из-за плохой эффективности.
5. При применении препаратов леводопы (содержащих ингибиторы декарбоксилазы) в варианте монотерапии нецелесообразно повышать дозу более 750 мг в сутки, а следует переходить на комбинированную терапию (конечно с учетом показаний и противопоказаний).
   6. При переходе на другой препарат ранее использовавшееся средство следует отменять постепенно.

Проблемы терапии.

При терапии болезни Паркинсона, как и при лечении любого другого заболевания, возникает ряд проблем терапии.

1. Снижение порога чувствительности к побочным эффектам.
2. Падение эффективности терапии.
3. Когнитивные нарушения и появление других психических расстройств.

Можно разделить болезнь Паркинсона на два этапа: 1 этап - этап благополучия, когда больной хорошо отвечает на проводимую терапию, и больной и врач довольны результатами лечения. Это так называемый "медовый месяц".
Но через 5-6 лет наступает 2 этап - появление побочных эффектов, которые можно разделить на ранние и поздние.

Итак, первая проблема терапии - снижение чувствительности к побочным эффектам.

Побочные эффекты

• Ранние побочные эффекты:

Ортостатическая гипотензия
(опасна приходящими острыми нарушениями мозгового кровообращения). Необходимо выяснить какой препарат даёт ортостатическую гипотензию. Это можно выяснить последовательно отменяя каждый из препаратов и повторно назначая его вновь, если в этом есть необходимость. Чаще всех ортостатическую гипотензию вызывают агонисты дофаминовых рецепторов и препараты Л-Дофа. Если невозможно отменить препарат полностью, надо уменьшить его дозу и попытаться адаптировать больного к препарату. Можно добавить вазотоники - Гутрон(мидодрин) по 2,5-5 мг 2-3 раза в день, рекомендовать после приёма препарата полежать 1-1,5 ч. Применение антагониста альфа2-адренорецепторов иохимбина гидрохлорида в дозе 5-15 мг в сутки у большинства больных позволяет уменьшить выраженность ортостатической гипотензии. В резистентных к данным препаратам случаях назначают кортинефф по 50 мг 1 раз в день вечером.

Тошнота, рвота
прием мотилиума (домперидон) по 10 мг 2-3 раза в день может эффективно помочь при этих проблемах. Он также иногда уменьшает выраженность ортостатической гипотензии.

• Поздние побочные эффекты:

Оральные гиперкинезы.
Исподволь появляется избыточная активность оральной мускулатуры (облизывание, оскаливание, причмокивание). Являются одним из ранних проявлений дискинезий. Можно уменьшить разовую дозу, сохранив при этом суточную на том же уровне. Если развивается тенденция к появлению гиперкинезов на меньшей дозе Л-ДОФА используют амантадин (ПК-мерц) и комбинацию с агонистом дофаминовых рецепторов. Иногда оказывается эффективным применение больших доз витамина В6 до 1000 мг в сутки при приеме внутрь.

Психические расстройства.

когнитивные нарушения (деменция)

эмоционально-аффективные расстройства:
а) тревога,
б) депрессия,
в) апатия,
г) ипохондрия

психотические:
а) иллюзии
б) галлюцинации
в) спутанность сознания
г) делирий
д) параноидный синдром

Избыточная стимуляция дофаминергических рецепторов в лимбических структурах мозга способна спровоцировать психотические расстройства у больных паркинсонизмом. Чаще всего такие нарушения вызываются прямыми стимуляторами ДОФА-рецепторов, особенно в сочетании с большими дозами L-Дофа содержащих препаратов и холинолитиками. Факторами риска развития психотических нарушений являются деменция, пожилой возраст, тяжесть заболевания (степень инвалидизации), обезвоживание, интеркуррентные инфекции, длительная инсомния, нарушения зрительно-пространственной ориентации. Первым признаком предпсихотических состояний является тревожность. У больного следует спросить: видит ли он сновидения? Для предпсихотических состояний характерны яркие запоминающиеся сновидения. В дальнейшем появляются иллюции и/или зрительные галлюцинации. Вначале они появляются при пробуждении ночью. В последующем, если не принимать меры, то галлюцинации (иллюзии) появляются и днём. Какие действия должен предпринять врач? Нужно попробовать снизить дозу препарата. Иногда требуется отмена препарата на несколько дней. Если нет эффекта и сохраняются психотические расстройства назначают атипичные нейролептики (клозапин, лепонекс, азалептин) в минимальных разовых, суточных и курсовых дозах. К сожалению в этой ситуации уменьшение выраженности психотических проявлений достигается ценой усиления двигательных нарушений и врач стоит перед сложным компромиссом. Каждый психотический эпизод ухудшает прогноз и перспективы заболевания, поэтому необходимо выявлять ранние предвестники и возможные факторы риска их развития у каждого больного.

• Укорочение времени действия разовой дозы препарата
  (снижение эффективности терапии). Появление этой проблемы требует перевода больного на комбинированную терапию, если ему ранее проводилась монотерапия. Обычно используются следующие комбинации: любой Л-Дофа содержащий препарат, который больной принимал раньше остается в той же дозировке (Мадопар, Синемет, Наком) и к нему добавляют препарат из группы агонистов дофаминергических рецепторов постепенно увеличивая дозу последнего в соответствии с вышеуказанной схемой. Обычно комбинация дополняется амантадином (доза и схема приема приведены выше). В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных симптомов, возраста больного, сопутствующих заболеваний можно дополнительно назначать препараты из других групп - антидепрессанты, холинолитики, -адреноблокаторы и другие. При недостаточном эффекте возможно внутривенное капельное введение амантадина сульфата (ПК-Мерц) по 200 мг 1-3 раза в сутки. Если же и в этом случае эффективность проводимой комбинированной терапии остается низкой следует дополнительно назначать ингибиторы КОМТ - тасмар, энтакапон. При этом следует учитывать все меры предосторожности, о которых говорилось выше.
• Флюктуации двигательного дефекта и дискинезии.
  В основе этих феноменов лежит изменение чувствительности постсинаптических рецепторов к колебаниям концентрации Л-Допа в плазме крови. Сюда относятся так называемый синдром "включения-выключения" или "on-off" синдром с резким нарастанием акинезии в период "выключения", с различными дистоническими проявленими, а также генерализованные дискинезии(гиперкинезы). Чаще дискинезии предсказуемы. Реже непредсказуемы.
  Различают 3 типа дискинезий:

На пике дозы (на высоте действия препарата, дискинезия периода "включения"). Характеризуется насильственными движениями, в которых могут принимать участие любые мышцы, но чаще мышцы лица, шеи, конечностей. Наиболее часты - хореический, дистонический, миоклонический, гемибализм, смешанный варианты гиперкинезов.

Двухфазная дискинезия (редкий тип). В момент начала действия Л-Дофа и в конце действия Л-Дофа. Характерны также и вегетативные реакции вплоть до тяжелых форм сердечной аритмии.

Дискинезия периода "выключения" (дистонический гиперкинез, дистония "off" периода, дистония конца действия дозы). Дистонический спазм: дистония "раннего утра" - наблюдается при утреннем пробуждении, когда больной еще не успел принять первую дозу препарата. Всегда возникает в ногах, сопровождается болью.

Коррекция:

1. Дискинезия "пика дозы".

Назначение амантадина (ПК-Мерц) и/или агониста дофаминовых рецепторов с последующим снижением дозы препаратов Л-дофа.

В тяжелых случаях и при неэффективности медикаментозной терапии нейрохирургическое лечение (криодеструкция или электростимуляция субталамического ядра или паллидотомия)

2. Дискинезия "off" периода.
   Задача пролонгировать действие препарата.
   Пути решения проблемы:

агонисты дофаминовых рецепторов в комбинации с юмексом

пролонгированные формы Л-Дофа содержащих препаратов: например Мадопар HBS (ГГС - гидродинамически сбалансированная система)

как вспомогательные средства к перечисленным выше препаратам могут быть использованы амантадины.

Заключение.

В заключение необходимо дать несколько общепризнанных на сегодняшний день рекомендаций:

1. Отсроченное назначение препаратов, содержащих Л-ДOФA у молодых пациентов.
2. Использовать минимальную эффективную дозу.
3. Не стремиться повышать дозу Л-ДOФA.

Ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ) способны усиливать и удлинять действие леводопы, блокируя фермент, метаболизирующий ее в периферических тканях или ЦНС (превращение леводопы в 3-о-метилдопу (3-ОМД), с которым связаны потенциальные побочные эффекты леводопы). В настоящее время выпускаются 2 препарата - ингибитора КОМТ: толкапон (тасмар), обладающий как центральным, так и периферическим действием, и энтакапон (комтан), действующий только на периферии. Оба препарата примерно в одинаковой степени уменьшают выраженность моторных флуктуаций (за счет увеличения длительности действия леводопы и уменьшения ее суточной дозы). Однако применение толкапона ограничено из-за опасности тяжелого токсического гепатита.

Толкапон в основном работает на периферии, попадая в минимальных количествах в ЦНС. Было показано, что у человека толкапон ингибирует КОМТ в тканях различных органов: печень, кишечник, почки, легкие, а также в эритроцитах. В здоровых эритроцитах такая ингибиция является быстрой и обратимой (менее двух часов), степень ингибирования зависит от концентрации препарата в ткани (ингибирование более 80% достигается при применении дозы 200 мг). При назначении толкапона совместно с леводопой, биодоступность последней возрастает в 2 раза. Вследствие снижения клиренса леводопы, происходит увеличение периода её полувыведения с 2 до 3,5 часов, при этом изменений максимальной концентрации леводопы и времени её достижения практически не наблюдается.

Начиная проявляться при первом принятии толкапона, эффект сохраняется на всём протяжении периода принятия препарата. Было установлено, что при приёме толкапона концентрация леводопы в плазме становится более постоянной, а концентрация её метаболита 3-ОМД значительно снижается. Считается, что снижение концентрации 3-ОМД способно оказывать дополнительный антипаркинсонический эффект. Таким образом, действуя на периферии. Толкапон снижает метаболизм леводопы, увеличивая тем самым поставку последнего в ЦНС. Действуя в ЦНС и блокируя там метаболизм леводопы и дофамина, продлевает центральную дофаминергическую активность.

Еще одно малоизученное свойство толкапона - способность снижать интенсивность синтеза гомоцистеина. Повышение концентрации гомоцистеина наблюдается у пациентов, принимающих препараты леводопы. Благодаря данному свойству, толкапон может гипотетически уменьшать гомоцистеин-опосредованную прогрессирующую нейрональную дегенерацию и снижать риск развития деменции, сосудистых заболеваний, полиневропатий у пациентов, принимающих леводопу.

Вещества, угнетающие глутаматергические влияния

Мидантан (Midantanum), амантадин. (Фармакологические группы: противовирусные (за исключением ВИЧ) средства, дофаминомиметики, противопаркинсонические средства). Препарат был первоначально предложен в качестве противовирусного средства, эффективного в отношении вирусов гриппа типа А2. В дальнейшем была обнаружена его эффективность при паркинсонизме. Механизм лечебного действия мидантана при паркинсонизме объясняют тем, что он стимулирует выделение дофамина из нейрональных депо и повышает чувствительность дофаминергических рецепторов к медиатору (дофамину); таким образом, даже при уменьшении образования дофамина в базальных ганглиях создаются условия для нормализации происходящих в них нейрофизиологических процессов. Имеются также данные, свидетельствующие о том, что мидантан тормозит генерацию импульсов в моторных нейронах ЦНС [Блокирует глутаматные NMDA-рецепторы (в т.ч. в черной субстанции), тем самым снижая чрезмерное стимулирующее влияние кортикальных глутаматных нейронов на неостриатум, развивающееся на фоне недостаточного выделения дофамина. Уменьшая поступление ионизированного Ca2+ в нейроны, снижает возможность их деструкции. В большей степени влияет на скованность (ригидность и брадикинезию).

Применяют мидантан при болезни Паркинсона и парксинсонизме разной этиологии. Препарат эффективен главным образом при ригидных и акинетических формах, меньше влияет на гиперкинетический синдром (тремор). Сведения об эффективности мидантана в качестве корректора нейролептического синдрома противоречивы. По данным одних авторов, препарат может применяться для этой цели, по данным других, применение его нецелесообразно, так как в средних дозах он неэффективен, а в больших может вызвать обострение психопатологической симптоматики. Мидантан является быстродействующим препаратом, эффект обычно наступает в первые дни лечения. Препарат можно назначать самостоятельно и в сочетании с другими противопаркинсоническими средствами: холинолитиками и L-дофа. Назначают мидантан внутрь после еды. Принимают, начиная с 0,05 - 0,1 г, сначала 2 раза, затем 3 - 4 раза в сутки. Суточные дозы 0,2 - 0,4 г. Длительность курса лечения 2 - 4 мес. Препарат обычно хорошо переносится. В отдельных случаях могут быть головная боль, бессонница, головокружение, общая слабость, диспепсические явления. При необходимости уменьшают дозу. Мидантан противопоказан при острых и хронических заболеваниях печени и почек, а также при беременности. В связи с возможным возбуждением ЦНС, препарат следует назначать с осторожностью больным с психическими заболеваниями, при тиреотоксикозе, эпилепсии.

 

Возможно, будет полезно почитать:

• Патриарх кирилл запретил актеру и священнику ивану охлобыстину служить в церкви Охлобыстин церковный сан ;
• Иван охлобыстин - биография, информация, личная жизнь Почему охлобыстин ушел из священников ;
• Ужин для ребенка 4 лет рецепты меню ;
• Принципы функционирования бюджетной системы РФ ;
• Особенности размещения населения на территории земли Население земли размещается равномерно средняя плотность населения ;
• Тонька-пулеметчица — cтрашная судьба страшного человека Фильм палач тонька пулеметчица реальная история ;
• Как поздравить начальницу с юбилеем? ;
• Российские студенты выиграли чемпионат мира по программированию Вот они, герои ;