Управляемая гипотермия с помощью жидкостного дыхания. Гипотермия

Холод замедляет обменные процессы в тканях, суживает сосуды, благодаря чему экономится расход питательных веществ в тканях, что выгодно в первые 4-5 дней после формирования стебельчатого лоскута или после выполнения местнопластических операций, пластики стеблем и свободной пересадки тканей.

На основании клинических и экспериментальных исследований мы доказали важность местного применения холода при одонтогенных воспалительных заболеваниях, при повреждениях и восстановительных операциях.

Местное применение холода, в первые 4-5 дней после выполнения восстановительных операций, оказывает свое полезное действие и тем, что предотвращается развитие отека тканей, образование гематомы. К тому же холод обладает противовоспалительным и обезболивающим действием. Причем, как нами установлено, местное применение холода оказывает двухфазное воздействие на стенки сосудов, заключающееся (попеременно) в суживании и расширении сосудистого русла. И более всего эти явления оказываются выраженными при периодическом применении холода, когда через каждый час применения местной гипотермии делается перерыв на 10-15 мин. К полезным влияниям местного применения холода относится еще и то, что при этом замедляется процесс всасывания раневого отделяемого в первые дни послеоперационного периода и тем самым предотвращается опасность загромождения продуктами распада клеток и межтканевой жидкости пересаженных тканей, которые и без того находятся в затруднительных условиях существования.

Опыт дифференцированного применения температурных факторов при выполнении восстановительных операций позволил осуществить изложенный принцип при лечении травматических и воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. И здесь, в аспекте изложенных соображений, в первые дни после травмы и в начальных стадиях воспалительного процесса полезно применять местное охлаждение, а затем по показаниям следует назначать физиотерапевтические или тепловые процедуры.

Местная гипотермия с поддержанием нормированной температуры в пределах +8, +10, +12° G может быть осуществлена сконструированным нами специальным аппаратом. Этот аппарат состоит из двустенного резервуара - холодильника для льда емкостью 5 л. В нижнем отделе резервуара имеется штуцер, на который надевается резиновая трубка диаметром 0,5 см. Эта трубка соединяется с контрольной камерой, от которой через металлический тройник отходят два резиновых шланга, соединяющих рабочие камеры с системой холодильника. От рабочих камер отходят отводящие резиновые шланги, просвет которых, по мере надобности, регулируется расслаблением зажима Мора. Рабочие камеры заполняются из резервуара водой, охлажденной льдом, свободные концы отходящих от рабочих камер резиновых шлангов опускаются в таз, который является приемником для воды. При подаче воды из водопровода этот шланг опускается в раковину. Для контроля постоянной температуры в гнездо контрольной камеры вводится градусник. Резервуар аппарата пополняется льдом, который заливается водой. Температура в рабочих камерах поддерживается в пределах +8, +10, +12° С периодическим потоком охлажденной воды. Камеры, обработанные кипячением, накладываются непосредственно на кожу стебля или в области пересаженных тканей. Указанные области могут быть закрыты марлевой салфеткой, пропитанной спиртом. При этом оказывается не только антисептическое действие спирта, но и гипотермическое влияние за счет его испарения.

При отсутствии аппарата для местной гипотермии могут быть использованы различные резервуары (плоские бутылки, пузырь для льда и резиновая перчатка). Эти резервуары после обработки химическими антисептиками или кипячением наполняются льдом пли холодной (из-под льда) водой и накладываются на соответствующую область как и камера аппарата (рис. 63). Независимо от примененного метода местное охлаждение производится по изложенному принципу, т. е. через каждый час делается перерыв на 10-15 мин. Во время перерыва камера или другие используемые резервуары укладываются на стерильную тарелку или почкообразный тазик, где имеется стерильный материал.

При осуществлении процедур, особенно при применении местной гипотермии, медицинскому персоналу необходимо строго соблюдать меры предосторожности, чтобы предотвратить опасность загрязнения раны и области пересаженных тканей не тщательно обработанными руками, инструментами или резервуарами для местной гипотермии.

Различают умеренную (T° 32-28°) и глубокую гипотермию искусственную (T° 20-15° и ниже).

Практическое применение получила преимущественно умеренная гипотермия искусственная. Техника глубокой гипотермиия искусственной пока еще недостаточно разработана; ею пользуются по специальным показаниям (операции у грудных детей по поводу сложных врожденных пороков сердца, коррекция которых в условиях искусственного кровообращения не дает удовлетворительных результатов).

История

Первые клинические, описания случаев общего охлаждения относятся к 18 в. [Кюрри (J. Currie), 1798]. Однако первые специальные исследования, посвященные гипотермиия искусственной, были начаты только в конце 19 - начале 20 в. В 1863 г. А. П. Вальтер, экспериментируя на кроликах, пришел к выводу, что снижение температуры тела увеличивает безопасность хирургического вмешательства. Позднее Симпсон (S. Simpson, 1902) показал, что эфирный наркоз увеличивает безопасность использования гипотермии искусственной у теплокровных, снижая интенсивность защитных реакций организма на охлаждение.

Первой попыткой использовать гипотермию искусственную с лечебной целью был предложенный Феем (Т. Fay, 1938) метод гипотермии для лечения онкологических больных, названный им криотерапией. Однако как специальный метод гипотермия искусственная нашла свое применение несколько позднее, и в первую очередь как средство обеспечения безопасности хирургических вмешательств при манипуляциях на сердце. Впервые такое вмешательство в условиях гипотермия искусственная у больного с пороком сердца синего типа было выполнено Мак-Квистоном (W. О. McQuiston, 1949). Углубленная разработка и теоретическое обоснование метода гипотермии искусственной при хирургической коррекции врожденных пороков сердца были осуществлены группой канадских ученых во главе с Бигелоу (W. G. Bigelow, 1950). Вскоре гипотермия искусственная была успешно применена в клинике Льюисом и Тауфиком (F. J. Lewis, М. Taufic, 1953). В дальнейшем техника гипотермии искусственной постоянно совершенствовалась, были установлены показания и границы безопасности метода, тщательно изучены физиологические изменения, возникающие в организме при гипотермии искусственной.

Патофизиологические изменения

При гипотермии искусственной снижается интенсивность метаболических процессов и вследствие этого уменьшается потребление организмом кислорода и выделение углекислого газа (примерно на 5-6% на 1°). При умеренной гипотермии искусственной потребление кислорода снижается приблизительно на 50%, что позволяет выключать сердце из кровообращения на 6-10 минут; одновременное нагнетание артериализированной крови в аорту для питания миокарда (коронарная перфузия) позволяет удлинить этот период до 8-12 минут. Значительно пролонгируется также и период клинической, смерти (В. А. Неговский). При глубокой гипотермии искусственной сердце может быть выключено на 60 минут при t° 12,5° [Малмейак (J. Malmejac), 1956] и даже на 80 минут при t° 6° [Ниази (S. A. Niazi), 1954].

Пропорционально снижению температуры тела при гипотермии искусственной наблюдается урежение пульса, снижение артериального давления, минутного объема сердца и органного кровотока. У больных с врожденными пороками сердца улучшается оксигенация артериальной крови в связи с повышением растворимости кислорода в плазме и снижением потребности тканей в кислороде и главным образом в связи со вмещением кривой диссоциации оксигемоглобина вверх и влево. Гипергликемия и ацидоз обычно связаны с неправильным проведением гипотермии искусственной, в частности с недостаточной блокадой центральных механизмов терморегуляции, или с ошибками при проведении наркоза, в результате которых возникает гипоксия с соответствующими биохимическими изменениями.

Электрическая активность коры головного мозга до t° 30° (в пищеводе) при правильном проведении гипотермии искусственной не изменяется. На электроэнцефалограмме сохраняется альфа- и бета ритм. При дальнейшем снижении температуры возникает замедление ритма, появляются тета- и дельта-волны и периоды «молчания» электроэнцефалограммы. Исчезновение электрической активности головного мозга, по данным Исикавы и Окамуры (Y. Ishikawa, H. Okamura, 1958), происходит при t° 20-18°, а по наблюдениям Кеньона У. R. Кепуоп, 1959) - при t° 15-12°.

Показания

Функция центров промежуточного мозга утрачивается, по данным Ди Макко (L. Di Macco, 1954), при t° 29-28°, а центров продолговатого мозга - при t° 24° [А. Долъотти, Чиокатто (Е. Ciocatto), 1954]. Электрическая активность сердца при гипотермии искусственной постепенно угнетается, возникает синусовая брадикардия и замедляется проведение возбуждения. При охлаждении до температуры ниже 28° из-за повышения возбудимости миокарда возрастает риск фибрилляции желудочков. Поэтому t° 28° считают границей умеренной гипотермии искусственной, достижение которой допустимо без использования аппаратов, способных заменить насосную функцию сердца. Для глубокой гипотермии искусственной необходимо применение аппаратов искусственного кровообращения (смотри ниже).

Гипотермию искусственную применяют в основном при хирургическом лечении больных с пороками сердца, при некоторых нейрохирургических операциях и при терминальных состояниях, а также для лечения злокачественной гипертермии. При хирургическом лечении больных с пороками сердца гипотермия искусственная имеет абсолютные показания, когда необходимо выключение сердца из кровообращения сроком на 6-10 минут (коррекция вторичного межпредсердного дефекта, изолированного стеноза легочной артерии), и относительные - при операциях, когда вероятно возникновение гипоксии, даже если они не сопровождаются прекращением общего кровообращения (создание межартериального анастомоза, устранение коарктации аорты). Гипотермия искусственная применяют также в системе реанимационных мер при гипоксии и отеке мозга.

Методика

Наиболее существенными сторонами методики гипотермии искусственной является способ снижения температуры тела и метод блокады реакции организма на охлаждение. Обычно реакция на охлаждение выражается дрожью, пиломоторным эффектом, периферической вазоконстрикцией, увеличением концентрации катехоламинов в крови, гипергликемией и, в конце концов, повышением потребления кислорода. Она не только сводит на нет преимущества гипотермии искусственной, но и сама по себе потенциально опасна, так как приводит к ацидозу и гипоксии.

Блокада реакции на охлаждение

Блокада реакции на охлаждение может быть достигнута применением нейроплегии, глубокого наркоза или поверхностного наркоза в сочетании с глубокой кураризацией.

Нейроплегия сыграла важную роль в развитии гипотермии искусственной, так как она в принципе позволяет полностью блокировать реакцию нейровегетативной системы на охлаждение. Однако она устраняет наряду с патологическими, также и полезные для организма реакции. Оказалось, что полная ареактивность нейровегетативной системы при гипотермии искусственной, особенно во время операций, сопровождающихся выключением сердца из кровообращения, нецелесообразна. Поэтому нейроплегия практически не находит применения в методике гипотермии искусственной. Возможно, что такие препараты, как дегидробензперидол (Дроперидол), смогут заменить в дальнейшем нейроплегию, так как они не обладают отрицательными свойствами нейроплегических препаратов.

Глубокий наркоз также эффективно предупреждает возникновение ответной реакции на охлаждение, но малопригоден из-за токсичности и угнетения функции сердечнососудистой системы.

Наиболее приемлемым методом блокады реакции организма на охлаждение является поверхностный наркоз при глубокой кураризации (Т. М. Дарбинян, 1964). Этот метод полностью лишен недостатков первых двух способов: отсутствуют угнетение полезных реакций нейроэндокринной системы, токсичность и подавление функции сердечнососудистой системы. При этом способе эндотрахеальный наркоз проводят на уровне I 3 -III 1 (наркоз в стадии аналгезии или первый уровень хирургической стадии наркоза) с обязательным применением во время охлаждения больших доз мышечных релаксантов антидеполяризующего типа. Большие дозы антидеполяризующих мышечных релаксантов предупреждают ответную реакцию организма на охлаждение, действуя на два звена химической терморегуляции: 1) уменьшение термогенеза в мышцах вследствие блокады мионевральной пластинки и полного отсутствия мышечных сокращений; 2) блокаду симпатических ганглиев, приводящую к уменьшению образования тепла в печени.

Премедикация

Премедикация проводится с учетом возраста и состояния больных. Целесообразно не применять веществ, угнетающих приспособительные реакции организма. По этой причине нейроплегические средства должны быть исключены из премедикации. Барбитураты длительного действия также не показаны. Обычно используют промедол и атропин подкожно за 40 минут до наркоза; оправдано также использование диазепама внутримышечно по 10-15 мг за 30-40 минут до наркоза, антигистаминных средств (пипольфен, супрастин). Премедикация также может быть проведена препаратами для нейролептаналгезии в дозировках, соответствующих возрасту.

Вводный наркоз

Вводный наркоз должен быть проведен так, чтобы к началу охлаждения организм больного был в достаточной степени насыщен наркотическим веществом на фоне глубокой кураризации. У детей до 7-8 лет вводный наркоз может быть начат в палате внутримышечным введением кетамина (6 мг/кг); кроме того, он может быть проведен и в операционной циклопропаном.

После засыпания вводят тубокурарин (0,5-1,0 мг/кг); по мере прекращения активности дыхательной мускулатуры проводят вспомогательную искусственную вентиляцию легких через маску наркозного аппарата и насыщают больного эфиром до уровня наркоза I 3 -III 1 . Затем выполняют интубацию трахеи и приступают к охлаждению. У детей 9-15 лет и у взрослых при хорошем седативном эффекте премедикации вводный наркоз целесообразно проводить внутривенными анестетиками (препараты для нейролептаналгезии, комбинация фентанила с сомбревином и тому подобные) с последующей глубокой кураризацией и насыщением организма ингаляционным наркотическим веществом. Обычно пользуются эфиром, но возможно также применение метоксифлурана или фторотана в зависимости от состояния гемодинамики и функции печени больного.

Способы охлаждения

Снижение температуры тела обычно достигается охлаждением поверхности тела. Среди различных вариантов этого метода (обкладывание тела больного пузырями со льдом, обдувание охлажденным воздухом, применение специальных охлаждающих матрасов и тому подобного) наиболее целесообразно погружение примерно 50% поверхности тела больного в воду с t° 8-10°. Полное погружение тела в холодную воду с t° 2-5° немного ускоряет процесс охлаждения, но вызывает более выраженную ответную реакцию.

Метод охлаждения крови вне организма впервые применил Голлан (F. Gollan, 1952) в эксперименте для создания глубокой гипотермии. При этом способе снижение температуры тела достигается применением аппарата искусственного кровообращения (АИК), имеющего специальную камеру охлаждения и согревания крови протекающей водой (рис. 1 и 2), которая позволяет за 10-20 минут вызвать охлаждение больного до t° 20° и ниже, а затем с такой же скоростью осуществить согревание. Этот же метод может быть применен и без аппарата искусственного кровообращения (АИК), при помощи только насосов, нагнетающих кровь. Оксигенация крови в этом случае осуществляется в легких больного (аутогенная оксигенация). Впервые этот способ в эксперименте был применен Шилдсом и Льюисом (Shields, F. J. Lewis, 1959), а в клинике Друо (С. Е. Drew, 1959).

Рис. 1. Схема охлаждения крови вне организма аппаратом искусственного кровообращения с оксигенатором: 1 - верхняя полая вена; 2-трубка с продетой в нее лигатурой фиксирует катетеры в полых венах; 3-катетеры для оттока венозной крови из полых вен, введенные в правое предсердие; 4-нижняя полая вена; 5-оксигенатор; б-насос; 7-камера охлаждения и согревания крови протекающей водой (теплообменник); 8-катетер для нагнетания крови в бедренную артерию; 9-брюшная аорта. Прямые стрелки указывают направление движения крови, полукруглая - направление вращения насоса; пунктирные - направления движения воды. Рис. 2. Схема охлаждения крови вне организма аппаратом искусственного кровообращения без оксигенатора: 1 - катетер для оттока венозной крови из правого предсердия; 2 - резервуар для венозной крови; 3 и 7 - насосы; 4 - катетер для нагнетания крови в легочную артерию; 5 - катетер для оттока артериализиро-ванной крови из левого предсердия; б - резервуар для артериальной крови; 8 -камера охлаждения и согревания крови протекающей водой (теплообменник); 9 - катетер для нагнетания крови в бедренную артерию; 10-брюшная аорта. Сплошные стрелки указывают направление движения крови, пунктирные - направление движения воды.

Возможны и другие варианты охлаждения крови вне организма. Так, Делорм (Е. J. Delorme, 1952) предложил создание шунта из бедренной артерии в вену и охлаждение крови, протекающей через шунт. Росс (D. N. Ross, 1956) рекомендовал проводить охлаждение на операционном столе после вскрытия грудной полости. Через ушко правого предсердия в полые вены вводят катетеры, через которые перекачивают кровь ручным насосом, охлаждая ее. Гипотермия искусственная может быть достигнута также охлаждением головы, желудка и других органов, но эти способы уступают по эффективности описанным выше и применяются для локальной гипотермии искусственной (смотри ниже). По окончании охлаждения во время операции поддерживают эффективное обезболивание (эндотрахеальный наркоз эфиром, фторотаном, метоксифлураном в сочетании с закисью азота или нейролептаналгезией) и адекватную искусственную вентиляцию легких. Особое внимание должно быть уделено мерам сохранения адекватного кровообращения и профилактике гипоксии (учет и возмещение кровопотери, коррекция нарушений кислотно-щелочного и водноэлектролитного баланса и так далее). Согревание больного производят до t° 36° (в пищеводе) в ванне с водой (t° 38-42°). После восстановления самостоятельного дыхания и пробуждения может быть произведена экстубация (Интубация).

Осложнения и их профилактика

При недостаточной блокаде терморегуляции возникает озноб, гипертензия, тахикардия и другие признаки реакции на охлаждение. Эти явления исчезают после углубления наркоза и дополнительного введения мышечных релаксантов. Если своевременно не устранить эту реакцию, возможны аритмии и даже фибрилляция желудочков сердца.

Нередко гипотермия искусственная осложняется блокадой правой ножки предсердно-желудочкового пучка, которая не влияет на гемодинамику, не требует специальных методов лечения и проходит после согревания больного. Наиболее частым осложнением при операции на открытом сердце является остановка сердца, которая может возникнуть в виде остановки в систоле (вагусная остановка), остановки в диастоле, фибрилляции желудочков. Профилактика этих осложнений сводится: к своевременному применению атропина (0,2-0,4 мл 0,1% раствора внутривенно перед выключением сердца из кровообращения); сокращению периода выключения сердца из кровообращения (максимальный срок однократного выключения сердца 5 мин.; при необходимости лучше повторить выключение сердца после полного восстановления его деятельности и биопотенциалов коры головного мозга); применению коронарной перфузии или перфузии мозга и сердца.

Лечение развившихся осложнений значительно труднее. При вагусной остановке сердца внутрисердечно вводят 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина и производят массаж сердца. При остановке в диастоле для восстановления тонуса миокарда внутрисердечно вводят 10 мл 10% раствора хлорида кальция, 1 мл 0,1% раствора адреналина (лучше в левый желудочек). При этом непрерывно продолжают прямой массаж сердца так, чтобы артериальное давление поддерживалось на цифрах 60- 80 мм рт. ст., должна быть отчетливая пульсация сонных артерий. При необходимости повторяют введение адреналина и хлорида кальция, дополнительно вводят изадрин (новодрин) 0,2-0,3 мг в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия. Описанные действия продолжают настойчиво в течение длительного времени до восстановления тонуса миокарда. После этого обычно наступает фибрилляция. Фибрилляция сердца может быть активной или вялой. При активной фибрилляции лечение сводится лишь к дефибрилляции. При вялой фибрилляции поступают как и при остановке сердца в диастоле. Иногда после операций на открытом сердце под гипотермией возникает нарушение проводящих путей сердца с развитием поперечной блокады. Лечение состоит в проведении электростимуляции сердца. Чаще всего ритм сердца восстанавливается через 2-7 дней после операции, если нет травматического перерыва проводящих путей, а поперечная блокада вызвана отеком или гематомой.

Кровотечение после операции под гипотермией искусственной объясняется двумя причинами: а) недостаточным гемостазом во время операции вследствие отсутствия видимого кровотечения из-за гипотензии; б) активацией фибринолиза. Для профилактики кровотечения необходимо лигировать сосуды, даже если после их пересечения не возникает видимого на глаз кровотечения. Борьба с фибринолизом облегчается местным орошением и введением внутривенно 40% раствора аминокапроновой кислоты (для взрослых 10-20 мл).

Наиболее опасным осложнением гипотермии искусственной является гипоксический отек головного мозга, который возникает после длительного выключения сердца из кровообращения. Признаками этого осложнения являются резкое угнетение биоэлектрической активности головного мозга вплоть до «молчания» по данным электроэнцефалограммы, отсутствие сознания, расширение зрачков, гипотония, тахикардия, повышение внутриглазного давления, венозный застой и отек сетчатки глаза, повышение давления спинномозговой жидкости. Лучшим и наиболее оперативным диагностическим тестом является исследование глазного дна. Лечение отека осуществляют путем устранения гипоксии (искусственная вентиляция легких в режиме гипервентиляции, восполнение кровопотери, стабилизация гемодинамики) и введением внутривенно маннитола или мочевины (1 -1,5 г/кг), гипертонических солевых растворов, мочегонных концентрированных белковых препаратов. Чем раньше начато лечение, тем больше шансов на успех.

При правильной методике проведения гипотермии искусственной гипертермия после согревания больных встречается редко; чаще это бывает вечером в день операции. При этом температура тела иногда достигает 40-42°. При своевременном лечении она быстро нормализуется. Лечение: внутривенно раствор амидопирина, 40% раствор глюкозы, подкожно новокаин (капельно 200-300 мл 0,25% раствора), пузыри со льдом на область крупных сосудов. При отсутствии эффекта назначают внутримышечно небольшие дозы аминазина (для взрослых 1 - 2 мл 2,5% раствора).

Гипотермия искусственная локальная

Гипотермия искусственная локальная представляет собой разновидность гипотермии искусственной и используется для преимущественного охлаждения ограниченных областей с целью повышения устойчивости тканей к кислородному голоданию и уменьшения уровня обменных процессов в них, остановки кровотечения в труднодоступных областях, а также для уменьшения воспалительных явлений.

Благодаря тому что при локальной гипотермии охлаждение происходит в ограниченных областях, обычно не наблюдается значительного снижения температуры в других участках тела, что позволяет избежать специфических для общей гипотермии искусственной осложнений. Методы гипотермии искусственной локальной находят широкое применение в трансплантатологии, реаниматологии, а также в урологии и общехирургической практике.

Гипотермия желудка применяется для остановки профузных кровотечений из верхнего отдела пищеварительного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрагический гастрит) и для уменьшения воспалительных явлений при тяжелых клин, формах острого панкреатита. При охлаждении стенки желудка происходит выраженное уменьшение желудочного кровотока, значительно ослабевает переваривающая активность желудочного сока, практически полностью подавляется продукция соляной кислоты, прекращается моторная деятельность желудка. При снижении температуры в желудке уменьшается количество отделяемого панкреатического сока и снижается его активность.

Гипотермия желудка

Гипотермия желудка осуществляется двумя способами - открытым и закрытым. Открытый способ можно применить без специальной аппаратуры - путем введения в желудок охлажденной воды. При таком методе охлаждения вода циркулирует внутри желудка, поступая по одному желудочному зонду и самостоятельно вытекая из другого. Метод прост и доступен. Ценность его, однако, снижается в связи с опасностью регургитации жидкости и аспирации ее, а попадание ее в кишечник может привести к тяжелой диарее и резким расстройствам электролитного баланса.

Этих недостатков лишен закрытый способ гипотермии, который состоит в том, что охлажденный раствор непосредственно со слизистой оболочкой желудка не соприкасается, а циркулирует в специальном латексном баллоне, введенном в желудок. Специальное устройство обеспечивает автоматическое поддержание заданного объема жидкости в баллоне и тем самым исключает возможность переполнения и разрыва его.

Искусственная гипотермия почки

Искусственная гипотермия почки бывает необходима при оперативных вмешательствах, связанных с длительным прекращением почечного кровотока (трансплантация почки, операция на почке и почечной артерии, резекция одного из полюсов почки, удаление больших коралловидных тали множественных камней и другого). Необходимость в гипотермии возникает в связи с тем, что высокоорганизованные клетки почечной паренхимы не могут в достаточной мере противостоять длительному кислородному голоданию.

Существуют два основных метода локального охлаждения почки: перфузионное охлаждение через почечные сосуды и контактное охлаждение. Первый метод чаще всего используется при экспериментальных исследованиях. В клинической, практике наиболее распространен метод непосредственного охлаждения путем контакта поверхности почки с охлажденной средой. Имеется много различных способов контактного охлаждения - от самых простых до весьма сложных, требующих специальной аппаратуры. В качестве охлаждающей среды применяется стерильный лед, физиологический раствор, глицерин. Наиболее рациональным является обкладывание почки небольшими пластиковыми мешочками, наполненными измельченным льдом. Метод прост и по эффективности не уступает более сложным модификациям: за 8-10 минут температура почки может быть снижена на 12-18°.

Ишемия почки в условиях гипотермии не сопровождается изменениями почечной ткани.

Искусственная гипотермия предстательной железы

Искусственная гипотермия предстательной железы направлена на улучшение гемостаза при оперативном удалении аденомы. Одним из самых распространенных и простых методов является промывание мочевого пузыря охлажденным стерильным раствором.

Гипотермия достигается также воздействием холода со стороны надлобковой области, мочевого пузыря и прямой кишки. Для охлаждения прямой кишки используют закрытую циркуляцию жидкости через эластичные зонды или через специальный ректальный охладитель, в котором температура воды достигает 1-3°.

Механизм гемостатического эффекта локальной гипотермии при удалении аденомы простаты еще недостаточно выяснен. Снижая потребность тканей в кислороде, гипотермия повышает тонус гладкой мускулатуры, суживает сосуды органов малого таза и редуцирует кровоток в ткани простатического ложа. Возможно, уменьшение активности фибринолитических ферментов предстательной железы и капсулы под влиянием низких температур также играет определенную роль.

Искусственная гипотермия сердца

Искусственная гипотермия сердца (холодовая кардиоплегия) применяется в целях защиты миокарда от гипоксии. Имеется несколько способов кардиоплегии; один из них - снижение температуры миокарда путем охлаждения его наружной поверхности стерильным снегом. Температуру миокарда этим способом можно снизить до 8-14°, но охлаждение сердца идет медленно и неравномерно.

Перфузия коронарных сосудов холодным раствором позволяет быстро и равномерно снизить температуру миокарда до 8-10°. При такой температуре обменные процессы сводятся к минимуму и длительная гипоксия не вызывает необратимых повреждений миокарда.

Краниоцеребральная гипотермия

Краниоцеребральная гипотермия - охлаждение головного мозга через наружные покровы головы. Для охлаждения поверхности головы с целью преимущественного снижения температуры головного мозга применяются различные средства: резиновые или пластиковые пузыри, наполненные льдом, охлаждающие смеси (снег с солью, лед с солью, резиновые шлемы с двойными стенками, между которыми циркулирует охлажденная жидкость, и другие). Однако все эти средства являются несовершенными и не достигают желаемого результата.

Наиболее эффективно применение аппарата «Холод-2Ф», созданного в СССР в 1965 г. (рис. 3).

В основу метода положен оригинальный струйный способ охлаждения головы. Гипотермия, достигаемая при помощи аппарата «Холод-2Ф», имеет ряд преимуществ перед общим охлаждением. При кранио-церебральной гипотермии в первую очередь и преимущественно снижается температура головного мозга, и прежде всего его коры, то есть структуры, наиболее чувствительной к кислородному голоданию. При температуре верхних слоев головного мозга 22-20° температура тела сохраняется на уровне 32-30°, то есть в границах, существенно не влияющих на сердечную деятельность. Аппарат позволяет экстренно начать охлаждение во время операции, не прерывая ее и не мешая работе хирурга, применять гипотермию в послеоперационном периоде в целях реанимации, автоматически поддерживать температуру теплоносителя и тела в процессе охлаждения, контролировать температуру тела больного одновременно в четырех точках и температуру теплоносителя. В качестве теплоносителя используют дистилированную, воду, котторую заливают в аппарат в количестве 6-7 л. Волосяной покров головы на скорость охлаждения не влияет, так как шлем выполнен в виде полусферы, из которой вода через многочисленные отверстия поступает на поверхность головы под прямым углом, что способствует разрушению пограничного теплового слоя и быстрому развитию гипотермии. Клин, наблюдения показали, что оптимальной температурой теплоносителя является t° 2°.

Кранио-церебральную гипотермию применяют при операциях по поводу врожденных пороков сердца, требующих непродолжительного выключения кровообращения (стеноз устья легочной артерии, дефект межпредсердной перегородки, триада Фалло), при окклюзионных поражениях ветвей дуги аорты, в нейрохирургии и реаниматологии с целью профилактики или уменьшения отека головного мозга.

Для кранио-церебральной гипотермии у больных с открытой травмой черепа создан отечественный прибор «флюидокраниотерм» (О. А. Смирнов с соавторами, 1970), в котором теплоносителем служит охлажденный воздух.

О температуре головного мозга при проведении кранио-церебральной гипотермии можно судить по температуре внутри наружного слухового прохода, которая, как показали экспериментальные и клинические, наблюдения, на уровне барабанной перепонки соответствует температуре мозга на глубине 25 мм (34 мм от поверхности головы).

Гипотермия новорожденных

Первые попытки научно обоснованного применения гипотермии у новорожденных относятся к концу 50-х гг. нашего века. Уэстин (В. Westin, 1959) и соавторы использовали общее охлаждение у новорожденных, находящихся в состоянии тяжелой асфиксии. Миллер (J. A. Miller, 1971) с соавторами, в течение длительного времени наблюдая детей, оживленных с помощью гипотермии, пришли к выводу, что общее охлаждение не только снижает мертворождаемость, но и предотвращает задержки психо-физического развития. В нашей стране общее охлаждение новорожденных с невротоксическим синдромом и черепно-мозговой травмой применил А. В. Чебуркин (1962). Для снятия нейровегетативпой реакции организма на охлаждение автор использовал введение аминазина с дипразином, после чего новорожденных оставляли обнаженными при комнатной t° 22-25°. Температура тела длительно поддерживалась на уровне 35-32°.

По данным автора, у новорожденных в состоянии гипотермии быстрее восстанавливается сердечная деятельность, дыхание, тонус мышц, рефлекторная деятельность. К такому же выводу пришли В. Ф. Матвеева и соавторы (1965); они отмечают и более благоприятное течение периода новорожденности. Однако, несмотря на положительные результаты, полученные авторами при лечении новорожденных с тяжелой гипоксией с помощью общей гипотермии, метод не нашел широкого распространения из-за громоздкости, невозможности управлять степенью охлаждения, а также из-за угнетения и появления экстрасистолии.

Во многих клиниках страны в комплекс лечебных мероприятий при асфиксии, а также при нарушении мозгового кровообращения у новорожденных включают местное охлаждение головки новорожденных. Способы охлаждения головки различны и пока далеки от совершенства. Проведение кранио-церебральной гипотермии показано у новорожденных, родившихся в состоянии тяжелой асфиксии при безуспешности других реанимационных мероприятий. Обычно это новорожденные, имеющие по шкале Апгар оценку не более 4 баллов без тенденции к улучшению в течение 10 минут. Применение локальной гипотермии также целесообразно у новорожденных после тяжелых оперативных родов (акушерские щипцы, вакуум-экстракция). Охлаждение головного мозга способствует восстановлению микроциркуляции в сосудах мозга, снижает потребность клеток в кислороде за счет снижения обменных процессов, уменьшает отек мозга, степень воспалительных процессов при травме головного мозга.

Существует два способа охлаждения головки новорожденного. Первый - непосредственное орошение волосистой части головки проточной водой с t° 10-12°; при этом происходит интенсивное охлаждение головки и гипотермия наступает сравнительно быстро. Ректальная температура снижается за 10-15 минут на 2-3°, затем в течение 40-60 минут еще на 1-2°. При втором способе охлаждение достигается с помощью шлемика из полиэтиленовых трубок, по которым циркулирует вода, охлажденная до t° 4-5°. Для снятия нейро-вегетативной реакции на охлаждение применяют аминазин, дроперидол, раствор оксибутирата натрия (100- 150 мг/кг). Проведение кранио-церебральной гипотермии у новорожденных сопровождается общей гипотермией, которая бывает менее выражена при активном согревании тела новорожденного. Термометрия в прямой кишке и в наружном слуховом проходе показывает степень охлаждения мозга и глубину общей гипотермии. Обычно температура тела снижается до 32-30°, особенно интенсивно после введения раствора оксибутирата натрия. Снижается температура и в наружном слуховом проходе, где она всегда на 2,5-3° ниже, чем в прямой кишке. Оптимальная температура в прямой кишке 35-34°. Некоторые авторы (Г. М. Савельева, 1973) допускают снижение ректальной температуры до 32-30°. Во время проведения гипотермии у новорожденного наблюдается урежение числа дыханий до 30-40 в 1 минуту, уменьшение числа сердечных сокращений до 80- 100 ударов в 1 минуту. Умеренно возрастает ацидоз крови, что, повидимому, связано с замедленным выведением из организма Н + ионов.

После прекращения охлаждения температура головки новорожденного постепенно (за 2-3 часа) повышается и уравнивается с температурой тела; активно согревать ребенка не следует. Температура тела новорожденного, находящегося в состоянии гипотермии, постепенно (за 6-24 часа) нормализуется. К моменту восстановления нормальной температуры тела отмечается и восстановление всех жизненных функций новорожденного. Приходят к норме показатели пульса, дыхания, внешнего дыхания, нормализуются показатели кислотно-щелочного состояния. У большинства детей после гипотермии отмечается улучшение соматического и неврологического статуса. У детей с внутричерепными кровоизлияниями это улучшение временное.

Непосредственный эффект после проведенной гипотермии свидетельствует о большой целесообразности включения ее в комплекс реанимационных мероприятий при нарушениях мозгового кровообращения и асфиксии новорожденных. Изучение катамнеза детей, подвергшихся гипотермии, подтверждает, что дети в последующем растут и развиваются нормально, если причиной асфиксии при рождении не являются врожденная патология, внутриутробная инфекция, массивное кровоизлияние в мозг.

Осложнений, непосредственно связанных с кранио-церебральной гипотермией и развивающейся при этом общей умеренной гипотермией, не наблюдается.

Кранио-церебральная гипотермия плода

Кранио-церебральная гипотермия плода предложена с целью предупреждения патол. последствий кислородного голодания и акушерской травмы во время осложненных родов. Этот способ в 1968 г. впервые разработали К. В. Чачава и другие.

На большом экспериментальном материале на животных проверена и доказана безвредность умеренного охлаждения мозга плода; оно не влияет на индивидуальное развитие ни в период новорожденности, ни в более позднем периоде онтогенеза. На экспериментальной модели гипоксии плода животного установлено лечебное действие гипотермии: с ее помощью успешно осуществляется профилактика тяжелых последствий кислородного голодания мозга плода.

Установлено, что оптимальной температурой для головного мозга плода в условиях интранатальной асфиксии является t° 30-29° на уровне коры. Нейрохимические исследования содержания свободных аминокислот (аспарагиновой, глютаминовой) ткани мозга, а также потребления кислорода на 1 г ткани указывают на понижение функциональных и метаболических процессов в мозговой ткани, причем гипотермия не вызывает необратимых изменений.

Исследования электрокардиограммы, электроэнцефалограммы и РЭГ плода до и после проведения гипотермии на фоне интранатальной асфиксии показали, что гипотермия способствует улучшению функционального состояния сердечно-сосудистой системы, улучшению мозгового кровообращения, понижению внутричерепного давления, нормализации сопротивления и тонуса мозговых сосудов и улучшению электрической активности мозга. Устройство для него выполнено в виде металлической чашки, стенки которой состоят из двух секций, разграниченных металлическими листками. Высота чашки 21 мм, диаметр 75 мм, толщина стенки 12 мм. Охлаждение производится жидкостью с t° 4-12°, циркулирующей между листками чашки. Температура кожи головки плода измеряется вмонтированными в стенку чашки медьконстантановыми термопарами. В колпак также вмонтированы электроды для синхронной записи электроэнцефалограммы и электрокардиограммы плода. Колпак, охлажденный до t° 5°, фиксируется на головке путем разрежения воздуха. Гипотермия прекращается после того, как температура кожи головки непосредственно под колпаком достигнет 28-27,5°. К этому времени температура головного мозга иногда на уровне коры обычно снижается до 30-29°, что и является оптимальной температурой для пониженного потребления кислорода в клетках коры без ущерба для ее функциональной деятельности. Условием для осуществления этого метода является излитие околоплодных вод и достаточное раскрытие шейки матки, позволяющее ввести колпак, а показанием к нему гипоксия и внутричерепная травма плода при патологических родах. Метод противопоказан при лобном и лицевом предлежании плода, патологии, исключающей возможность завершения родов естественным путем.

Клинико-неврологическое и электрофизиологическое обследование детей грудного возраста, перенесших интранатальную асфиксию на фоне гипотермии, показало также, что гипотермия, примененная в родах, способствовала предупреждению патологических последствий гипоксии, наблюдаемых в условиях нормотермии.

Однако этот метод не нашел широкого применения в клинической практике.

Аппараты для искусственной гипотермии

Аппараты для искусственной гипотермии - устройства, предназначенные для изменения, контроля и автоматического поддержания заданной температуры тела, отдельных органов или его частей при проведении общей или различных видов локальной гипотермии. Источниками воздействия холода на отдельные поверхности организма могут быть жидкостные теплоносители (например, вода, водно-спиртовой раствор, фурацилин, расвор хлористого кальция), теплоносители газовые (например, воздух) или непосредственно генераторы холода (например, термоэлементы). Теплоноситель контактирует с охлаждаемым участком тела непосредственно или за счет циркуляции через охлаждающее приспособление, помещенное на теле пациента. Неотъемлемой частью аппаратов являются такие охлаждающие приспособления, как пояс для проведения наружной локальной гипотермии органов брюшной полости и конечностей; зонд - баллон для гипотермии желудка, поджелудочной железы, почки и других внутренних и наружных органов; ректальный охладитель для местной гипотермии органов малого таза; эластичный шлем или струйное устройство при проведении кранио-церебралрзной гипотермии; устройство для кранио-церебральной гипотермии плода во время родов и тому подобного. В урологии, например, для охлаждения почки применяют эластичный латексный баллон или пояс, при гипотермии тазовых органов, мочевого пузыря и предстательной железы - ректальный охладитель, зонд, пояс, колпак и тому подобное.

Наибольшее распространение в клинической, практике получили аппараты для искусственной гипотермии при проведении кранио-церебральной гипотермии, общей и различных видов локальной гипотермии, у которых для охлаждения теплоносителя применяются генераторы холода - компрессионные фреоновые агрегаты. Для локальной наружной гипотермии могут быть использованы аппараты с генераторами холода - термоэлементами. Для охлаждения головы или другой части тела служит шлем или любое другое охлаждающее приспособление, к которому через выходные краны подводится жидкий теплоноситель. Теплоноситель охлаждается в камере-теплообменнике и непрерывно поступает в охлаждающее приспособление для контакта с охлаждаемой частью тела пациента. После теплообмена теплоноситель возвращается в камеру-теплообменник для повторного охлаждения. Циркуляция теплоносителя в гидросистеме осуществляется насосом (рис. 3). В процессе контакта с холодным испарителем (t° 20+5°) и телом пациента из теплоносителя выделяются растворенные в жидкости газы, которые накапливаются в верхней части воздухосборника и выпускаются наружу. Температура теплоносителя устанавливается вручную и поддерживается автоматически в пределах от комнатной l0±l°. Блок регистрации и управления аппаратом обеспечивает автоматическое управление температурой всего тела, органов или частей тела, осуществляет ее регистрацию, а также поддерживает температуру, расход и уровень теплоносителя в гидросистеме. В случае отключения электроэнергии в аппарате предусмотрена возможность выкачать теплоноситель из охлаждающего приспособления, располагающегося в теле пациента.

По этой схеме работает аппарат «Гипотерм-3», предназначенный для общей и различных видов локальной гипотермии. Он применяется в общей хирургии, анестезиологии и реанимации, урологии, гинекологии, терапии и др. Его устанавливают рядом с больным или за стенкой палаты для исключения действия шума на больного. Контроль за температурной топографией как организма, так и теплоносителя в аппарате осуществляется термодатчиками и регистрирующими приборами.

В ряде аппаратов предусмотрена возможность подогрева теплоносителя для согревания больного. Аппараты с генераторами холода - термоэлементами обеспечивают последующее согревание частей тела посредством изменения направления постоянного тока в цепи термоэлемента.

Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы желаете прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить ошибки этой жизни? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке:

Холодовая болезнь (гипотермия)

Введение
Температура тела является важной физиологической константой, и поддержание ее в определенном диапазоне является необходимым условием правильного функционирования всех органов и систем. Даже небольшие отклонения температуры тела от нормы могут привести к серьезным изменениям метаболизма с развитием тепловой или холодовой болезни. Тяжелые формы тепловой и холодовой болезни представляют угрозу для жизни, что определяет важность их своевременного распознавания и лечения в практике неотложной помощи. В настоящей работе освещены основные вопросы этиологии, патофизиологии, клиники и неотложной помощи при гипотермии — наиболее тяжелой форме холодовой болезни.
Гипотермия: определение, классификация
Гипотермия — это патологическое состояние, обусловленное снижением внутренней температуры тела до 35°С и менее. В зависимости от уровня температуры гипотермию классифицируют как легкую (32-35°С), умеренную (28-32°С), тяжелую (28-20°С) и глубокую (< 20°С).
Различают первичную и вторичную гипотермию. Первичная («случайная», или непреднамеренная) гипотермия развивается у здоровых лиц под влиянием неблагоприятных внешних условий (метеорологических или при погружении в холодную воду), достаточных по интенсивности для снижения внутренней температуры тела. Вторичная гипотермия возникает как осложнение другого, первичного патологического процесса или заболевания, например алкогольной интоксикации, травмы или острого инфаркта миокарда .
Эпидемиология
Ежегодно гипотермия становится причиной около 100 случаев смерти в Канаде, 300 — в Великобритании, 700 — в США. Предполагается, что истинная частота гипотермии как причины смерти должна быть выше, так как она не всегда распознается.
Случаи гипотермии встречаются в городской и сельской местности, но чаще — в городах. Типичная жертва гипотермии в малонаселенных местах — это недостаточно подготовленный к пребыванию вне дома или заблудившийся путешественник или же человек, потерявший способность передвигаться в связи с повреждением, травмой, болезнью. В городах гипотермия обычно наблюдается у лиц, не имеющих адекватного укрытия из-за болезни или других обстоятельств. Гипотермия может встретиться в любое время года (не только зимой).
Первичная гипотермия обычно поражает молодых мужчин и детей. Риск вторичной гипотермии выше у лиц пожилого возраста, бездомных, страдающих психическими расстройствами, часто одиноких, живущих в недостаточно обогреваемых помещениях . В целом проблема гипотермии более актуальна для пожилых: в одном из наблюдений 85% пациентов с гипотермией имели возраст старше 60 лет .
Этиология
Нормальная терморегуляция предполагает динамическое равновесие между продукцией и отдачей тепла для обеспечения постоянства внутренней температуры тела. Это достигается как путем настройки центрального термогенеза, так и поддержанием определенного температурного градиента между внутренней частью тела и периферией, обращенной непосредственно во внешнюю среду. Количество тепла, полученное извне или отданное в окружающую среду, точно и быстро регулируется в ответ на меняющиеся условия при участии двух типов кожных рецепторов — тепловых и холодовых. При охлаждении повышается активность афферентных волокон от холодовых рецепторов, что стимулирует супраоптическое ядро переднего гипоталамуса; рефлекторная вазоконстрикция снижает приток крови к охлажденной коже. Кроме того, снижение температуры крови воспринимается термочувствительными нейронами гипоталамуса. Через гипоталамус запускается серия приспособительных реакций: немедленная, через автономную нервную систему; отсроченная, с участием эндокринной системы; адаптивный поведенческий ответ; экстрапирамидная стимуляция скелетных мышц и мышечная дрожь. Эти реакции направлены либо на увеличение образования тепла, либо на уменьшение теплопотери.

Факторы риска гипотермии включают все состояния и условия, при которых повышаются потери тепла, снижается теплопродукция, или термогенез, нарушается терморегуляция или поведенческая способность к поиску укрытия .
Факторы риска гипотермии:

1. повышение теплоотдачи:

• факторы внешней среды (интенсивное охлаждение, погружение в холодную воду);
• фармакологические;
• токсикологические;
• ожоги;
• псориаз;
• эксфолиативный дерматит;
• ихтиоз;

снижение теплопродукции / термогенеза:

• крайняя степень физического перенапряжения;
• крайние возрастные пределы;
• гипогликемия;
• гипофункция щитовидной железы;
• гипофункция надпочечников;
• гипопитуитаризм;
• квашиоркор;
• маразм;
• пониженное питание;
• малоподвижность;
• отсутствие мышечной дрожи;

нарушение терморегуляции:

• острая спинномозговая травма;
• нервная анорексия;
• инсульт;
• субарахноидальное кровоизлияние;
• травма ЦНС;
• диабет;
• дисфункция гипоталамуса;
• множественный склероз;
• неопластический процесс;
• нейропатия;
• болезнь Паркинсона;
• фармакологические факторы;
• токсикологические факторы;

другие:

• эпизодическая гипотермия;
• гигантоклеточный артериит;
• панкреатит;
• саркоидоз;
• сепсис;
• уремия.

Случайная гипотермия у молодого, исходно здорового человека обычно протекает благоприятно (кроме случаев с остановкой дыхания и кровообращения); для выздоровления обычно достаточно простого согревания. Однако чаще в клинической практике встречаются ситуации, когда гипотермия возникает у пожилых лиц на фоне других заболеваний, характер и тяжесть которых определяют в таких случаях успех лечения и исход гипотермии.
Клиника и патофизиология
Больного с гипотермией можно встретить при самых разнообразных обстоятельствах. Когда известно, что человек подвергался длительному переохлаждению, нетрудно сделать вывод о наличии гипотермии. Задача может оказаться более сложной, а диагноз неверным или несвоевременным, когда гипотермия возникает без явного переохлаждения, например, у больного с психическими нарушениями, отравлением или травмой. При вторичной гипотермии признаки основного заболевания могут выступать на первый план, определяя клиническую картину. К тому же многие проявления гипотермии сами по себе неспецифичны и могут быть замечены и правильно истолкованы лишь при достаточной степени настороженности и знакомстве с клиникой и патофизиологией этого состояния. Например, больной с мягкой или умеренной гипотермией может жаловаться на тошноту, головокружение, слабость, чувство голода. Возможна спутанность, невнятная речь, нарушение сознания. При тяжелой гипотермии наблюдается угнетение ЦНС вплоть до развития комы, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, дыхания, функции почек .
Существует определенная корреляция между уровнем внутренней температуры тела и патофизиологическими проявлениями гипотермии (табл. 1). Не являясь абсолютной, эта зависимость дает ключ к первичной клинической оценке состояния больного и выбору правильной тактики лечения. Нужно только сразу отметить, что изменения, вызванные гипотермией, в большинстве своем являются обратимыми и исчезают после согревания, так что попытки нормализовать физиологические показатели во многих случаях оказываются не только бесполезными, но и опасными .
Очевидно, что при гипотермии в той или иной мере нарушается деятельность всех органов и систем, в том числе сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной; наблюдаются значительные сдвиги в энер-гетическом обеспечении тканей, состоянии жидкост-ного баланса, кислотно-щелочном равновесии, коагуляционной системе крови. Вначале развивается адаптивная реакция на холод в виде тахикардии, тахипноэ, увеличения диуреза. Если охлаждение тела продолжается, этот ответ сменяется брадикардией, угнетением сознания и дыхания, выключением функ-ции почек. Таким образом, гипотермия является прогрессирующим патологическим состоянием, которое в отсутствие вмешательства приводит к смерти пострадавшего.
Сердечно-сосудистая система
При легкой гипотермии первоначальный ответ на холодовой стресс проявляется тахикардией, периферической вазоконстрикцией, увеличением сердечного выброса и небольшим повышением артериального давления. Характерно угнетение желудочковой эктопической активности (например, экстрасистолии) с ее возобновлением после согревания.
Умеренная гипотермия сопровождается прогрессирующей брадикардией. Последняя вызвана снижением скорости спонтанной диастолической реполяризации в клетках водителя ритма и является устойчивой к действию атропина. Снижение сердечного выброса в этих условиях частично компенсируется за счет дальнейшего усиления периферической вазоконстрикции. Дополнительный вклад в увеличение сопротивления периферических сосудов вносит гемоконцентрация и повышение вязкости крови .
На ЭКГ в ранней фазе реполяризации желудочков регистрируется характерная для гипотермии волна J, или волна Осборна, вначале более заметная в отведениях II и V6. Волна Осборна увеличивается по мере охлаждения и полностью исчезает после согревания. Другие изменения ЭКГ включают замедление атриовентрикулярной проводимости различной степени, уширение комплекса QRS в связи с замедлением проведения в миокарде желудочков, увеличение длительности электрической систолы (интервала QT), депрессию сегмента ST и инверсию зубца Т. Часто встречаются мерцательная аритмия и узловой ритм .
При тяжелой гипотермии системное сосудистое сопротивление снижается в связи с уменьшением уровня катехоламинов, что сопровождается падением сердечного выброса. При температуре около 27°С резко возрастает опасность фибрилляции желудочков. Ее развитию способствуют любые внезапные перемены в организме больного — от резкого изменения положения тела до колебаний температуры миокарда, сдвигов биохимических параметров или кислотно-щелочного равновесия. Высокую готовность к фибрилляции желудочков при глубокой гипотермии объясняют тем, что даже небольшой температурный градиент между клетками эндокарда и миокарда сопровождается дисперсией длительности потенциала действия, рефрактерных периодов и скорости проведения. Это вместе со значительным замедлением проведения определяет повышенную склонность к развитию аритмий при гипотермии. При температуре 24°С и ниже возникает высокий риск асистолии .
Гематологические сдвиги
Гипотермия сопровождается увеличением вязкости крови, повышением уровней фибриногена и гематокрита, что существенно нарушает функцию других органов. Часть жидкости покидает сосуды вследствие увеличения их проницаемости, часть выводится почками за счет холодового диуреза; в результате уменьшается объем внутрисосудистой жидкости, возникают гиповолемия и гемоконцентрация. При снижении температуры тела на каждый 1°С гематокрит увеличивается на 2%. Нормальный или пониженный уровень гематокрита у больного с умеренной или тяжелой гипотермией указывает на предшествующую анемию или кровопотерю.
Умеренная и тяжелая гипотермия может сопровождаться коагулопатией вследствие торможения, под влиянием холода, активности белков-ферментов коагуляционного каскада. Высвобождение тканевого тромбопластина из ишемизированных тканей инициирует диссеминированное внутрисосудистое свертывание; развивается тромбоцитопения .
Количество лейкоцитов нормальное или понижено, даже на фоне инфекции .
Нервно-мышечные изменения
Нервная система особенно чувствительна к гипотермии. Легкая гипотермия сопровождается спутанностью сознания и нарушением памяти. При нарастании степени охлаждения наблюдаются невнятная речь, апатия, атаксия, снижение уровня сознания, парадоксальное раздевание. Наконец, при тяжелой гипотермии прогрессирующее угнетение нерв-ной системы приводит к развитию комы и смерти больного. Сознание обычно утрачивается при температуре около 30°С. Ауторегуляция мозгового кровотока прекращается при температуре около 25°С; снижение температуры тела на 1°С сопровождается уменьшением мозгового кровотока на 6-7%. Церебральная ишемия при гипотермии отличается хорошей переносимостью в связи со значительным замедлением метаболических процессов на фоне охлаждения. По достижении температуры 20°С электрическая активность мозга прекращается — на ЭЭГ регистрируется изолиния.


При легкой гипотермии выражена мышечная дрожь, но по мере снижения температуры тела этот защитный феномен угасает. Охлаждение приводит к увеличению вязкости синовиальной жидкости, поэтому умеренная гипотермия сопровождается скованностью, тугоподвижностью суставов и мышц. На ранних стадиях наблюдаются атаксия и нарушение тонкой моторики, а при охлаждении до 28°С и ниже — ригидность мышц, расширение зрачков и арефлексия. При тяжелой гипотермии скованность суставов и мышечная ригидность могут симулировать трупное окоченение, хотя при температуре ниже 27°С эти явления могут парадоксально уменьшаться .
При гипотермии возможна выраженная постуральная гипотензия, что объясняется нарушением автономного контроля кровообращения в связи с воздействием холода на периферические нервы; в связи с этим пострадавших от гипотермии нужно транспортировать в горизонтальном положении.
Респираторная система
Первоначальный ответ на гипотермию состоит в увеличении частоты дыхания с развитием респираторного алкалоза. При увеличении степени гипотермии минутный объем вентиляции и потребление кислорода снижаются, возникают бронхоспазм и бронхорея. Умеренная гипотермия сопровождается нарушением защитных рефлексов со стороны дыхательных путей, что предрасполагает к аспирации и пневмонии. Значительно уменьшается потребление кислорода и образование двуокиси углерода (до 50% при t = 30°С). По мере охлаждения тела и уменьшения частоты дыхания двуокись углерода задерживается, развивается респираторный ацидоз. Ацидоз при гипотермии дополняется метаболическим компонентом в связи ишемией тканей, продукцией лактата при мышечной дрожи и нарушением метаболизма лактата в печени. При согревании метаболический ацидоз может усугубляться из-за возвращения в циркуляцию продуктов анаэробного метаболизма, что повышает риск развития аритмий. При глубокой гипотермии происходит остановка дыхания.
Функция почек
Первой реакцией на воздействие холода со стороны почек является усиление функции и увеличение диуреза. Это обусловлено увеличением почечного кровотока в условиях периферической вазоконстрикции и относительной центральной гиперволемии. Усиление диуреза при плохих погодных условиях (холод, сырость) знакомо многим и может предшествовать снижению внутренней температуры тела.
При умеренной гипотермии сердечный выброс, почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации cнижаются, последняя при температуре тела 27-30°С снижается на 50%. Тяжелая гипотермия ведет к развитию почечной недостаточности и прекращению функции почек. Около 40% больных гипотермией, нуждающихся в интенсивной терапии, имеют острую почечную недостаточность .
Гиперкалиемия является маркером ацидоза, клеточной смерти и считается плохим прогностическим признаком.
Диагностика
Диагноз гипотермии подтверждает простое измерение температуры тела. Для того чтобы не пропустить гипотермию, нужно не забывать измерять температуру при оценке физикальных данных пациента, пользоваться точным термометром, проводить измерение в полости рта или наружном слуховом проходе, правильно учитывать показания термометра. В отделении неотложной помощи при подозрении на гипотермию должна быть измерена ректальная температура.
Предположение о гипотермии подтверждается регистрацией волны Осборна на ЭКГ (рис. 1). Это положительное отклонение кривой ЭКГ в точке соединения комплекса QRS и сегмента ST появляется при температуре около 32°С, первоначально в отведениях II и V6. При дальнейшем уменьшении температуры тела волна Осборна начинает регистрироваться во всех отведениях.
Помощь на догоспитальном этапе
На догоспитальном этапе первичная оценка состояния пациента с гипотермией проводится так же, как и при других потенциально опасных для жизни заболеваниях и повреждениях. При подозрении на гипотермию больного нужно освободить от мокрой одежды и поместить, если это возможно, в теплый, сухой, изолирующий материал, как, например, спальный мешок. Для уменьшения потери тепла важнее положить что-либо под пациента, чем укрыть его сверху.
Хотя физическая активность сопровождается усиленной теплопродукцией, она создает опасность расширения периферических сосудов и вторичного снижения внутренней температуры тела в связи с поступлением от периферии охлажденной крови (феномен «afterdrop»). В связи с этим пациент должен как можно дольше находиться в покое. Массаж холодных конечностей также противопоказан из-за возможности усиления периферической вазодилатации.
Если позволяют условия, нужно обеспечить венозный доступ для внутривенного введения подогретых растворов. Для дыхания, по возможности, подается теплый и увлажненный воздух или кислород.
Больных с тяжелой гипотермией нужно перемещать чрезвычайно осторожно в связи с высокой готовностью миокарда к фибрилляции желудочков. На догоспитальном этапе для лечения фибрилляции желудочков можно использовать дефибрилляцию, однако при неэффективности трех попыток перед повторной дефибрилляцией нужно предпринять агрессивное согревание пациента .
Лечение в отделении неотложной помощи
Единого алгоритма лечения гипотермии нет. В каждом конкретном случае лечебное вмешательство определяется тяжестью гипотермии и состоянием пациента. Нарастание патофизиологических сдвигов при увеличении степени гипотермии требует более активного лечебного подхода. Решающая роль в лечении гипотермии принадлежит согреванию больного. Например, многие аритмии, связанные с гипотермией, проходят после нормализации температуры тела: брадикардия при гипотермии устойчива к действию атропина, но исчезает при согревании. Коррекция коагулопатии также достигается согреванием, а не назначением факторов, влияющих на свертывающую систему крови.
Для оценки эффективности согревания необходимо мониторирование внутренней температуры тела, что достигается непрерывным или повторным измерением ректальной или пищеводной температуры. Мониторирование позволяет вовремя выявить вторичное снижение температуры тела после начала согревания («afterdrop»). Механизм этого феномена состоит в том, что при согревании периферических участков тела снимается сосудистый спазм, в циркуляцию из периферии поступает большой объем охлажденной крови. Вследствие этого температура внутри тела пациента может парадоксально снижаться после начала согревания. Феномен «afterdrop» усиливает физиологические нарушения, повышает риск развития аритмий и остановки серд-ца. Температурный мониторинг показан всем больным со снижением температуры до 32°С и менее.
Все препараты следует вводить внутривенно, так как охлаждение тела сопровождается периферическим вазоспазмом, нарушающим всасывание при внутримышечных и подкожных инъекциях.
Поскольку гипотермия сопровождается гиповолемией и дегидратацией, больным показано внутривенное введение физиологического раствора, лучше с 5% глюкозой, в условиях тщательного наблюдения (опасность перегрузки объемом). Следует избегать введения инфузионных растворов, содержащих лактат, так как в условиях гипотермии его метаболизм в печени нарушается.
Попытки повысить частоту сердечных сокращений и артериальное давление с помощью инотропных препаратов обычно не достигают цели. Иногда может быть полезным введение невысоких доз добутамина, особенно если гипотензия сохраняется после восполнения объема жидкости или неадекватна степени снижения температуры тела.
Аритмии, связанные с переохлаждением, мало чувствительны к действию антиаритмических препаратов и обычно проходят после согревания больного. При температуре ниже 30°С лидокаин, новокаинамид, пропранолол, верапамил и дилтиазем обычно неэффективны.
Методы согревания при гипотермии разделяют на активные и пассивные, а также инвазивные и неинвазивные.
Пассивное согревание применяется при легкой гипотермии, когда больной еще не утратил способности к выработке тепла за счет мышечной дрожи. В этом случае достаточно изоляции от холода для того, чтобы пациент постепенно согрелся за счет собственного термогенеза.
При активном наружном согревании тепло поступает к пациенту от внешних источников. Это метод выбора для больных с легкой или умеренной гипотермией, чья способность к термогенезу нарушена из-за низкой температуры (особенно ниже 32°С), болезни, интоксикации или под действием медикаментов. Существует много способов активного наружного согревания: с помощью тепловых ламп, одеял с подогревом, погружения в теплую воду, систем активной подачи подогретого воздуха. Основным недостатком активного наружного согревания является опасность развития феномена «afterdrop».
Активное внутреннее согревание применяют для лечения умеренной и тяжелой гипотермии. Самый простой и доступный способ внутреннего согревания-— введение теплых растворов внутривенно и ингаляция теплого увлажненного воздуха / кислорода. Это оптимальный метод лечения стабильных пациентов с умеренной гипотермией. Жидкость подогревают до температуры 44°С и вводят через иглу (катетер) с большим диаметром просвета, с использованием системы минимальной длины. Увлажненный воздух или кислород также должен быть согрет до 42-44°С. Существуют специальные системы для подогрева воздуха при лечении гипотермии; они позволяют повышать температуру тела пациента на 1-2,5°С/ч.
Для активного внутреннего согревания предложен ряд инвазивных методов: промывание полостей теплыми растворами (желудка, мочевого пузыря, перитонеальной и плевральной полости); экстракоропоральное согревание крови; медиастинальный лаваж. Эти методы позволяют быстро повысить температуру тела, но в связи с инвазивностью и риском осложнений применяются лишь в самых тяжелых случаях — при гипотермической остановке сердца, отсутствии реакции на другие способы согревания, полном отморожении конечностей, рабдомиолизе и электролитных нарушениях.
Экстракорпоральное согревание крови используют у больных с тяжелой гипотермией, резистентной к другим методам лечения. Существует несколько методов экстракорпорального согревания крови: гемодиализ; артериовенозное, вено-венозное и кардиопульмонарное шунтирование. Главное достоинство этих методов — высокая скорость согревания крови, а значит, и пациента. Дополнительные преимущества связаны с возможностью подачи в циркуляцию оксигенированной крови в условиях отсутствия механической активности сердца. Экстракорпоральное согревание применяют у больных с тяжелой гипотермией, не имеющих противопоказаний для реанимации, и при полном отморожении конечностей.
Остановка сердца при гипотермии плохо поддается лечению. В силу ряда причин (угнетение механической активности сердца, отсутствие периферического пульса) сам факт остановки кровообращения у больного гипотермией может быть не очевидным. На догоспитальном этапе трудно установить механизм остановки сердца — асистолия или фибрилляция желудочков. При тяжелой гипотермии фибрилляция желудочков обычно чрезвычайно устойчива к дефибрилляции, последняя становится эффективной только после активного согревания больного. Медикаментозное лечение фибрилляции желудочков у больных гипотермией обычно неэффективно, имеются лишь сообщения о профилактической эффективности бретилия.
Остановка сердца при гипотермии требует проведения сердечно-легочной реанимации (СЛР). Охлаждение сопровождается ригидностью грудной клетки и ухудшением сжимаемости сердца, что затрудняет проведение СЛР; к тому же больным с гипотермией требуется обычно проведение длительной реанимации. Тем не менее СЛР повышает выживаемость больных с остановкой сердца в результате гипотермии. Зафиксированы случаи успешной реанимации и полного восстановления у больных, которые к моменту начала СЛР не имели никаких признаков жизни. Имеется сообщение о выжившем пациенте с гипотермией, у которого СЛР проводилась в течение 6,5 часов .
Заключение
К развитию гипотермии предрасполагает множество факторов, в том числе социально-экономические, фармакологические, влияние внешней среды, наличие фоновых заболеваний, старение. Под влиянием переохлаждения развивается широкий спектр патофизиологических нарушений, многие из которых потенциально обратимы при согревании. Попытки активно нормализовать различные биохимические параметры при гипотермии могут быть неуместными и небезопасными. Хотя поддерживающая терапия находит применение в лечении гипотермии, решающее значение имеет согревание больного. При легкой гипотермии эффективно пассивное наружное согревание, для лечения умеренного и тяжелого переохлаждения применяются методы активного наружного согревания, а при тяжелой и глубокой гипотермии показано использование методов активного внутреннего согревания. Довольно высокая смертность больных с тяжелой гипотермией обусловлена развитием аритмий или сепсиса. Тем не менее даже при глубокой гипотермии возможно полное выздоровление. Прогноз гипотермии у лиц пожилого возраста часто зависит от заболеваний, послуживших причиной ее возникновения.

Литература
1. Mallet M.L. Pathophysiology of accidental hypothermia // Q. J. Med. — 2002. — Vol. 95. — P. 775-785.
2. Atkinson R.T., Turner G.B., Herity N.A. Electrocardiographic abnormalities in an elderly woman // Postgrad. Med. J. — 1999. — Vol. 75. — P. 505-507.
3. Danzl D.F., Pozos R.S. Accidental hypothermia // N. Engl. J. Med. — 1994. — Vol. 331. — P. 1756-1760.
4. Hanania N., Zimmerman J. Enviromental emergencies: accidental hypothermia // Crit. Care Clin. — 1999. — Vol. 15(2).— P. 235-249.
5. Osborn J.J. Experimental hypothermia: respiratory and blood pH changes in relation to cardiac function // Am. J. Physiol. — 1953. — Vol. 175. — P. 389-398.
6. Anguera I., Valls V. Giant J waves in hypothermia // Circulation. — 2000. — Vol. 101. — P. 1627.
7. Mieghem V., Sabbe M., Knockaert D. The clinical value of the ECG in noncardiac conditions // Chest. — 2004. — V. 125. — P. 1561-1576.
8. Rohrer M.J., Natale A.M. Effect of hypothermia on the coagulation cascade // Crit Care Med. — 1992. — Vol. 20. — P. 1402-1405.
9. Maclean D. Emergency management of accidental hypothermia: a review // J. R. Soc. Med. — 1986. — Vol. 79. — P. 528-531.

Медицинская гибернация – это метод управляемого снижения температуры тела или его органов с целью уменьшения интенсивности метаболизма, уровня функций тканей, органов и их физиологических систем, повышения их устойчивости к гипоксии.

При глубоком охлаждении организма тормозятся метаболические процессы, и потребность тканей в кислороде падает. Эту особенность кислородного метаболизма, в частности мозга, учитывают хирурги в ходе проведения операций на разных органах под искусственной гипотермией в условиях значительного снижения или даже временного прекращения кровообращения, что получило наименование операций на сухих органах (сердце, сосудах, мозге, других органах). Обычно анестезиологи ориентируются на температуру в прямой кишке в пределах 28-30° C, но при необходимости можно создать более глубокую гипотермию (термолиз, по Лабори, специалиста по медицинской гибернации) с использованием аппаратного искусственного кровообращения, миорелаксантов, ингибиторов метаболизма и других манипуляций. Для общего охлаждения организма применяются жидкости с температурой от +2 до -12° C, циркулирующие в специальных «холодовых» костюмах, надеваемых на пациента, или «холодовых» одеялах, которыми их укрывают. В целом ряде случаев применяется локальная гипотермия, например, головы, с помощью специального надеваемого на голову пациента шлема, пронизанного трубочками-термодами, по которым циркулирует охлаждающая жидкость.

С целью устранения или снижения выраженных адаптивных реакций организма в ответ на гипотермию, ограничения стресс-реакции перед началом охлаждения пациенту дают наркоз и вводят миорелаксанты и нейроплегические вещества (литический коктейль). В совокупности указанные манипуляции обеспечивают градуальное снижение общего и клеточного метаболизма, потребление клетками кислорода, выделение углекислого газа и других метаболитов, предотвращают нарушения кислотно-основного равновесия, дисбаланса ионов и воды в тканях.

Преимущества медицинской гибернации состоит в том, что

· не наблюдаются жизненно опасные нарушения функций коры больших полушарий и рефлекторной деятельности нервной системы,

· снижается возбудимость, проводимость и ограничивается автоматия клеток-водителей ритма проводящей системы сердца,

· формируется синусовая брадикардия,

· падают минутный и ударный объемы сердца,

· снижается артериальное кровяное давление,

· тормозится функциональная активность и уровень метаболизма в органах и тканях организма.

Локально управляемая гипотермия отдельных органов и тканей (головного мозга, почек, желудка, печени, предстательной железы и других) применяется при необходимости проведения оперативных вмешательств или других лечебных манипуляций на них: коррекции кровотока, пластических процессов, обмена веществ и других целей.

Весьма важной и пока еще до конца не решенной проблемой является вывод пациента из состояния искусственной гипотермии. Если это состояние достаточно глубоко и продолжается относительно длительное время, в организме происходят существенные изменения практически всех видов метаболизма. Их нормализация в процессе выведения организма из гипотермии представляет собой важный аспект применения этого метода в медицине.

063. К наиболее частым симптомам в фазе манифестации сепсиса относятся: а) тромбоцитопения; б) удлинение протромбинового времени ; в) уменьшение протромбинового времени; г) увеличение концентрации фибриногена плазмы; д) уменьшение концентрации фибриногена плазмы; е) гиперазотемия; ж) гипопротеинемия; з) гемоконцентрация; и) лимфоцитоз. Выбе­рите правильную комбинацию ответов:
1) в, г;

2)* а, б, д, е, ж;

3) в, г, з, и;

5) а, б, г.
064. Для хирургического сепсиса характерно: а) слабая зависи­мость от характеристик первичного очага инфекции; б) всегда сопровождается упорной бактериемией; в) высокая частота развития грамотрицателыюго септического шока; г) высокая частота развития вторичных септикопиемических очагов при грамотрицательном сепсисе; д) слабая зависимость специфич­ности клинической картины от вида возбудителя; е) высокая частота развития синдрома полиорганной дисфункции. Выбе­рите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, в;

5)* в, д, е.
065. Септический уровень бактериальной контаминации ран со­ставляет (микробных тел на 1 г ткани):
1)* 10 5 -10 6 ;

5) более 10 9 .
066. Выберите правильное определение сепсиса (по материалам Конференции согласия, Атланта, 1992). Сепсис - это сочетание:
1) периодической или упорной бактериемии с несанированным очагом инфекции;

2) упорной бактериемии с синдромом полиорганной дисфункции;

3)* системного ответа на воспаление с наличием очага инфекции;

4) синдрома системной воспалительной реакции с гнойно-резорбтивной лихорадкой;

5) периодической или упорной бактериемии, очага инфекции и синдрома полиорганной дисфункции.
067. Ранними симптомами анаэробной инфекции являются: а) вы­сокая температура тела; б) неадекватное поведение больного; в) распирающие боли в ране; г) отечность тканей раны; д) частый слабый пульс. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, в;

2) б, в, г, д;

3) а, б, в, г;

4) а, в, г, д;

5)* верно все.
068. К местным признакам инфекционного раневого процесса, вы­званного неклостридиалыюй анаэробной микрофлорой , отно­сятся: а) ткани раны серого цвета; б) обильное количество грязно-серого, бурого отделяемого; в) отсутствие некрозов; г) обилие некротических тканей; д) наличие ярко-розовых грануляций; е) скопление в мягких тканях газа. Выберите правильную комбинацию ответов:
1)* а, б, г;

4) а, б, д, е;

5) верно все.
069. При комплексном лечении газовой гангрены используют: а) иссечение некротизированных тканей; б) максимально ши­рокое рассечение тканей; в) антибактериальную монотера­пию; г) дезинтоксикационную инфузионную терапию; д) ги­пербарическую оксигенацию; е) антибактериальную комбини­рованную терапию; ж) миорелаксанты + ИВЛ. Выберите пра­вильную комбинацию ответов:
1)* а, б, г, д, е;

5) верно все.
070. Лечение столбняка включает: а) противостолбнячный глобу­лин; б) столбнячный анатоксин; в) противостолбнячную сы­воротку; г) транквилизаторы и барбитураты; д) миорелаксан­ты; е) ИВЛ. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, в, г;

2) в, г, д, е;

5)* верно все.
071. Необходимым условием для заживления раны первичным натяжением яв­ляется: а) наличие в ране очагов некроза и гематом; б) сопри­косновение краев раны; в) сохранение жизнеспособности кра­ев раны; г) небольшая зона повреждения; д) бактериальная обсемененность тканей раны выше критического уровня. Вы­берите правильную комбинацию ответов:
1) а, в;

5) верно все.
072. Для местного лечения гнойных ран в фазе воспаления применя­ются: а) жирорастворимые мази; б) протеолитические фермен­ты; в) водорастворимые мази; г) промывание антисептиками; д) иммунизация. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б;

5) а, г, д.
073. В какие сроки надо произвести первичную обработку раны у больного, доставленного в состоянии тяжелого шока?
1) сразу же при поступлении;

2)* сразу после выведения больного из шока;

3) через 2 часа после поступления;

4) на следующий день;

5) после переливания крови.
074. Какие манипуляции производят при первичной хирургиче­ской обработке раны? а) иссечение краев раны; б) остановка кровотечения ; в) удаление из раны инородных тел ; г) промы­вание раны антибиотиками; д) иссечение дна раны; е) иссече­ние стенок раны. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, в, г, д;

2)* а, б, в, д, е;

3) б, в, г, д;

4) а, б, г, д;

5) верно все.
075. К общим предрасполагающим немикробным факторам на­гноения послеоперационной раны относятся: а) пожилой воз­раст; б) кахексия больного в) прием гормонов и иммунодепрессантов; г) травма краев раны инструментом, бельем. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, в;

5) б, г.
076. Критический уровень обсемененности ткани раны составляет (микробных тел на 1 г ткани):
1) 102-103;

5) 108-109.
077. Огнестрельные раны характеризуются: а) наличием входного отверстия меньшего размера, чем выходное; б) наличием зоны разрушения; в) наличием зоны ушиба и некроза; г) наличием зоны молекулярного сотрясения; д) наличием зоны ожога; е) асептичностью раневого канала. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) б, в, д;

3) а, б, д, е;

4)* а, б, в, г;

5) верно все.
078. Различают следующие виды заживления ран: а) путем вто­ричного рассасывания гематомы; б) путем биологического слипания тканей; в) вторичным натяжением; г) первичным натяжением; д) под повязкой; е) под гипсовой лангетой; ж) под струпом. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, д;

5) верно все.
079. Применение локальной гипотермии в послеоперационном пе­риоде способствует:
1) криодеструкции микробных тел;

2)* остановке капиллярного кровотечения;

3) быстрой адгезии краев раны;

4) предупреждению расхождения краев раны;

5) предупреждению тромбозов и эмболии.
080. На основании каких данных в первые часы после термиче­ской травмы можно предположить глубокий ожог? а) болевая чувствительность сохранена; б) болевая чувствительность от­сутствует; в) имеется отек непораженных окружающих тка­ней; г) отек отсутствует; д) при термографии имеется сниже­ние теплоотдачи. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, д;

3)* б, в, д;

5) б, д.
081. Ожоговая болезнь развивается: а) при поверхностных ожогах до 10% площади тела; б) при ожогах более 15% площади тела; в) при ожогах не менее 20% площади тела; г) при глубоких ожогах от 5 до 10% площади тела; д) при ожогах 10% площади тела; е) при ожогах не менее 30% площади тела. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, г;

5) е.
082. Какие периоды выделяются в течении ожоговой болезни и ка­кова их последовательность? а) острая ожоговая токсемия ; б) фаза дегидратации; в) ожоговый шок; г) септикотоксемия; д) фаза гидратации; е) реконвалесценция. Выберите правиль­ную комбинацию ответов:
1) а, в, б, г;

2) б, в, д, е;

3)* а, в, г, е;

5) а, в, г, е.
083. Наиболее эффективным элементом первой медицинской помо­щи на месте происшествия при ограниченных по площади (до 10% поверхности тела) ожогах I-II степени тяжести является:
1) смазывание обожженной поверхности вазелиновым маслом;

2) наложение сухой асептической повязки;

3) наложение повязки с раствором антисептика;

4)* охлаждение обожженного участка в течение 8-10 минут про­точной холодной водой;

5) применение жирорастворимой мази.
084. Отморожение какой степени характеризуется некротическим повреждением поверхностного слоя кожи без повреждения ро­сткового слоя и восстановлением разрушенных элементов ко­жи через 1-2 недели?
1) отморожение I степени;

2)* отморожение II степени;

3) отморожение III степени;

4) отморожение III-IV степени;

5) отморожение IV степени.
085. Какие мероприятия необходимо проводить при лечении отмо­рожений в дореактивный период? а) согревание пораженного участка тела в воде; б) согревание переохлажденного участка тела теплым воздухом; в) согревание переохлажденного участ­ка тела растиранием; г) полная изоляция переохлажденного участка тела от внешнего теплового воздействия; д) примене­ние сосудорасширяющих средств; е) введение теплых инфузионных растворов; ж) новокаиновые блокады. Выберите пра­вильную комбинацию ответов:
1) а, д, е;

3)* г, д, е;

5) б, д, е.
086. Какие патологические процессы имеют значение в развитии трофических язв? а) хронические расстройства крово- и лим­фообращения; б) травматические воздействия; в) болезни нервной системы; г) нарушение обмена веществ; д) системные болезни; е) инфекционные болезни; ж) опухоли. Выберите пра­вильную комбинацию ответов:
1) а, б, д, е;

2) б, г, е, ж;

5)* верно все.
087. Образованию пролежней способствуют: а) сдавление тканей гипсовой повязкой; б) длительное нахождение интубационной трубки в трахее; в) длительное пребывание дренажа в брюшной полости; г) сдавление тканей при длительном лежачем положе­нии больного; д) нарушение иннервации при травме спинного мозга; е) длительное давление камня на стенку желчного пузы­ря. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, в;

5)* верно все.
088. Предоперационная подготовка при экстренном оперативном вмешательстве включает в себя: а) гигиеническую обработку кожи в зоне операции ; б) бритье операционного поля; в) сана­цию ротовой полости; г) проведение инфузионной терапии; д) очистительную клизму; е) спирометрию; ж) выполнение ЭКГ. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, в;

4) а, б, в, е;

5) в, д, ж.
089. Когда следует проводить бритье кожи перед плановой операцией?
1) перед поступлением в стационар;

2) за сутки до операции;

3) вечером накануне операции;

4)* утром в день операции;

5) непосредственно перед началом операции на операционном столе.
090. Какие методы профилактики раневой инфекции следует при­менить перед плановой операцией? а) дыхательная гимнасти­ка; б) активизация больного; в) десенсибилизация организма; г) санация полости рта; д) смена белья больного; е) гигиениче­ский душ; ж) стимуляция диуреза; з) обработка операционно­го поля. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, г, д, з;

5)* г, д, е, з.
091. К задачам предоперационного периода относятся: а) оценка операционно-анестезиологического риска; б) определение срочности выполнения операции; в) установление диагноза; г) определение показаний к операции; д) выявление состояния жизненно важных органов и систем; е) определение характера операции; ж) подготовка больного к операции. Выберите пра­вильную комбинацию ответов:
1) б, г, д;

5)* верно все.
092. Какие заболевания требуют выполнения срочных операций? а) рак желудка; б) перфоративная язва желудка; в) острый ап­пендицит; г) злокачественная опухоль легкого; д) ущемленная паховая грыжа; е) липома плеча. Выберите правильную комби­нацию ответов:
1)* б, в, д;

5) а, г.
093. Укажите этапы хирургической операции: а) хирургический доступ; б) помещение больного на операционный стол; в) опе­ративный прием; г) остановка кровотечения; д) ушивание ра­ны. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, в;

2)* а, в, д;

3) а, в, г, д;

5) верно все.
094. Противопоказаниями к срочной операции по поводу рас­пространенного перитонита являются: а) свежий инфаркт миокарда; б) тяжелый травматический шок при сочетанной травме; в) агональное состояние больного; г) ранний после­операционный период; д) нет противопоказаний. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, в;

5) д.
095. Радикальная операция - это:
1)* операция, претендующая на полное излечение;

2) операция, полностью исключающая вероятность возврата ос­новного источника заболевания;

3) иссечение опухоли в пределах здоровых тканей;

4) удаление пораженного органа и блокада путей метастазирования;

5) вмешательство, направленное на полную ликвидацию прояв­лений заболевания.
096. В первые сутки после операции чаще бывают следующие осложне­ния: а) наружное кровотечение; б) эвентрация; в) образование ге­матомы в ране; г) нарушение ритма и остановка сердца; д) на­гноение раны. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, в;

3)* а, в, г;

5) верно все.
097. Катаболическая фаза послеоперационного состояния больного характеризуется: а) активацией симпатико-адреналовой сис­темы; б) увеличением уровня глюкозы крови; в) повышен­ным распадом жировой ткани; г) увеличением жизненной ем­кости легких; д) уменьшением диуреза. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, в;

4)* а, б, в, д;

5) верно все.
098. Развитию пневмонии в послеоперационном периоде способст­вует: а) пожилой возраст; б) гиповентиляция легких во время операции; в) особенности диеты; г) неадекватное обезболива­ние после операции; д) длительное горизонтальное положе­ние; е) ингаляция кислорода; ж) в/в введение антибиотиков; з) дыхательная гимнастика; и) хроническая сердечная недос­таточность. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, в, г, д;

2) б, д, е, ж;

3) б, ж, з, и;

4)* а, б, г, д, и;

5) а, б, г, е, и.
099. Профилактика тромбоза глубоких вен после операции включа­ет: а) антибиотикотерапию; б) бинтование конечности; в) дли­тельный постельный режим после операции; г) раннюю акти­визацию больных после операции ; д) применение антикоагу­лянтов. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б;

4)* б, г, д;

5) а, в, д.
100. Анаболическая фаза течения послеоперационной болезни харак­теризуется: а) восстановлением мышечной массы; б) лизисом белков и накоплением продуктов их распада; в) активизацией гормональной системы; г) восстановлением азотистого баланса; д) поступлением экзогенной энергии, превосходящей потребности организма. Выберите правильную комбинацию ответов:
1)* а, г, д;

5) а, б, в.
Анестезиология, реаниматология, интенсивная терапия
001. Операционный стресс-это:
1) биологические процессы защиты в ответ на хирургическую травму;

2)* биологические процессы защиты на комплекс различных влияний: страх, возбуждение, боль, влияние наркоза, образо­вание ран и травма тканей тела, потеря крови и т.д.;

3) биологические процессы защиты только на боль (обезболи­вание не является фактором стресса);

4) биологические процессы защиты, возникает только в начале операции и заканчивается после ее окончания;

5) биологические процессы защиты на травму и кровопотерю.
002. Адекватная защита организма больного от операционного стресса возможна при соблюдении компонентности общей ане­стезии. Выберите правильное сочетание компонентов общей анестезии:
1) глубокий сон с добавлением наркотических анальгетиков;

2)* выключение сознания, нейровегетативная защита, анальгезия и миорелаксация;

3) выключение сознания и миорелаксация;

4) состояние нейролепсии и анальгезии;

5) наркоз, миорелаксация и нейровегетативная защита.
003. Перед плановым и экстренным оперативными вмешательст­вами пациентам проводится премедикация. Назовите основ­ные цели премедикации:
1) анальгезия и профилактика вагусных реакций;

2) нейровегетативная стабилизация, профилактика вагусных рефлексов, устранение страха перед операцией;

3) создание фона анальгезии, парасимпатолитическое действие, нейровегетативная защита;

4)* снятие психоэмоционального напряжения , нейровегетатив­ная стабилизация, анальгезия и потенцирование анестетиков, профилактика вагусных реакций;

5) психоэмоциональная стабилизация, подавление секреции бронхиальных желез, профилактика дыхательных нарушений.
004. Известно, что целями премедикации являются: седация и ней-ровегетативное торможение, анальгезия, профилактика и уст­ранение нежелательных рефлекторных реакций. Выберите из представленных ниже комбинаций лекарственных препара­тов наиболее эффективное и удачное сочетание, которое обес­печивало бы аналитический и седативный эффект:
1)* диазепам (мидазолам, дормикум), фентанил (промедол);

2) диазепам, дроперидол;

3) аминазин, димедрол;

4) норфин, барбитураты;

5) анальгин, клофелин.

 

Возможно, будет полезно почитать:

• Патриарх кирилл запретил актеру и священнику ивану охлобыстину служить в церкви Охлобыстин церковный сан ;
• Иван охлобыстин - биография, информация, личная жизнь Почему охлобыстин ушел из священников ;
• Ужин для ребенка 4 лет рецепты меню ;
• Принципы функционирования бюджетной системы РФ ;
• Особенности размещения населения на территории земли Население земли размещается равномерно средняя плотность населения ;
• Тонька-пулеметчица — cтрашная судьба страшного человека Фильм палач тонька пулеметчица реальная история ;
• Как поздравить начальницу с юбилеем? ;
• Российские студенты выиграли чемпионат мира по программированию Вот они, герои ;