Симптомы и лечение аспергиллеза у человека. Аспергиллез: виды, причины, признаки и лечение

Аспергиллез – это общее название болезней, возбудителем которых являются плесневелые грибы из рода Aspergillus. Несмотря на то, что заболевание поражает различные органы, чаще всего диагностируется аспергиллез легких. Клиническая картина настолько разнообразна, что для нее необходим особый подход в лечении. Своевременная диагностика предупреждает серьезные осложнения и летальный исход. Смертность от бронхолегочного аспергиллеза составляет 30%. Причем от данной патологии умирает каждый второй ВИЧ-инфицированный.

Источником грибковой инфекции могут стать не только грунт и воздух, но и книги, комнатные растения, перьевые подушки, увлажнитель воздуха и ингалятор.

Возбудитель попадает в организм человека воздушно-капельным путем. Также существует вероятность заражения через открытую рану и с пищей. Прежде всего, грибок поражает легкие, а потом разносится на лимфатическую систему и плевру.

В группе риска инвазирования состоят сельхозрабочие, мукомолы, работники заводов по переработке ткани и бумаги, а также люди, чей род деятельности связан с разведением голубей.

Развиваясь в легких, аспергиллы постепенно образуют целые колонии. Их активная жизнедеятельность может протекать на поверхности тканей, в глубине бронхов, легких и даже артерий. В последнем случае формируются гранулемы, провоцирующие воспаление. Это влечет за собой кровотечение, некроз тканей и пневмоторакс (скопление газов и воздуха в плевральной полости).

Сложно установить точные рамки инкубационного периода, ведь скорость развития заболевания по большей мере зависит от индивидуальных особенностей, иммунитета больного, сопутствующих болезней и возраста. Также факторами, которые влияют на развитие патологии, являются:

хронические болезни ЛОР-органов (особенно отит) и дыхательной системы;
продолжительный прием антибиотиков, цитостатических средств и кортикостероидов;
трансплантация костного мозга и прочие пересадки органов;
продолжительная лучевая терапия;
низкое содержание нейтрофилов в крови.

Человек подолгу может быть носителем аспергиллеза, не подозревая об этом. При снижении иммунитета колонизация аспергилл развивается значительными темпами.

Реакция тканей на попадание грибковой инфекции разнообразна: серозная или гнойная. Иногда образуются даже туберкулоидные гранулемы.

Симптомы аспергиллеза легких

Самым распространенным симптомом аспергиллеза легких у человека является мокрый кашель с отделением мокроты серого цвета. Изредка в ней могут наблюдаться зеленоватые сгустки.

К общим признакам, характерным для данного заболевания, относятся:

неприятный привкус плесени в ротовой полости;
снижение трудоспособности и общее недомогание;
гипертермия и озноб;
боль в грудине и одышка;
плохой аппетит;
частая бессонница.

Виды грибка

Существуют разные виды аспергиллеза легких. Они представлены в следующей таблице.

Вид	Особенности заболевания	Симптомы
Экзогенный альвеолит	Возникает при вдыхании органической пыли, в результате чего происходит поражение альвеол и бронхиол.	Гипертермия, кашель с кровью и/или слизью, ухудшение состояния при бронхиальной астме.
Инвазивный аспергиллез	Может иметь три формы: хроническую, острую и подострую.	Сухой кашель, лихорадка, одышка, признаки легочной эмболии.
Внутрикавернозный аспергиллез	Формируется в кавернах легких из-за туберкулеза, эмфиземы и саркоидоза.	Кашлевые приступы с кровью, быстрое утомление, слабость, снижение веса, одышка со свистом.
	Встречается зачастую у больных бронхиальной астмой и муковисцидозом.	Высокая температура тела, мигрень, анорексия, кашель с выделением грязно-зеленой либо коричневой мокроты, иногда с кровью.
Диссеминированный аспергиллез	Развитие происходит торпидно (бесчувственно, вяло) со слабовыраженными обострениями.	Признаки заболевания протекают по типу хронической пневмонии.
Неинвазивная форма	У иммунокомпетентных лиц проходит в виде колонизации, носительства или аспергилломы.	Отсутствуют.

В зависимости от расположения грибковой инфекции выделяют локальный (изолированный) и генерализованный аспергиллез. В первом случае грибок распространяется только на легкие, а во втором – вовлекает в патологический процесс кожу, печень, селезенку, головной мозг и костную систему.

Зависимо от масштабов, принято выделять легкую, среднюю и тяжелую степень аспергиллеза. Также патология может протекать в острой и хронической форме.

Диагностика

Прежде всего, специалист собирает данные анамнеза. Он узнает, входит ли человек в зону риска инфицирования данным заболеванием, и в каких условиях он проживает. Доктору важно знать, какие лекарственные препараты принимал пациент в последнее время. Также он интересуется, какие есть сопутствующие патологии, и проверяет состояние его носоглотки.

Если пациент жалуется на характерные для аспергиллеза признаки, и данные анамнеза подтверждают это, врач направляет на прохождение . В их число входит:

Клиническая картина

В рамках Федеральной программы, при подаче заявки каждый житель РФ и СНГ может получить упаковку INTOXIC СО СКИДКОЙ!

Анализ мокроты. Указывает на присутствие аспергилл.
Биохимический и общий анализ крови. Подтверждает аллергические процессы или воспаление.
ПЦР-методика. Позволяет выяснить наличие продуктов жизнедеятельности аспергилл либо их нуклеиновых кислот.
Серологические тесты. Определяют наличие в организме антител на антигены аспергилл.
Биопсия частицы тканей легкого и гистологическое исследование.
Бронхоскопия. С помощью этого метода удается получить смыв для микробиологического и культурального обследования.
Рентген органов дыхания. Показывает патологические изменения в легких, т. н. симптом ореола (перифокальная отечность и геморрагии) и «симптом серпа» (некроз в толще воспаления).
КТ и МРТ. Аспергиллез легкого на КТ и МРТ показывает множественные образования аспергилл.

Дифференциальная диагностика нужна при подозрении на кандидоз, муковисцидоз, саркоидоз, туберкулез легких, злокачественные и доброкачественные образования в дыхательных органах.

Особенности лечения аспергиллеза

В первую очередь, при подтверждении диагноза назначается противогрибковая терапия. Если пациент страдает запущенной формой аспергиллеза, то будет комбинированным: хирургическое вмешательство с применением медикаментозных препаратов. Все клинические рекомендации по лечению аспергиллеза легких приведены ниже.

С помощью препаратов

Во время лечения аспергиллеза легких назначается целый комплекс препаратов. Но главной составляющей терапии являются противогрибковые средства. Чаще всего врач прописывает такие лекарства:

Амфотерицин В. Препарат вводится внутривенно, а дозировка рассчитывается с учетом массы тела (250 ЕД на кг). Курс лечения колеблется от 4 до 8 недель.
Микогептин. Лекарство принимается внутрь (0,4-0,6 грамм) дважды в день. Длительность терапии составляет 2 недели.
Амфоглюкамин. Назначается взрослым и детям начиная с 14 лет. Начальная дозировка – 20 тысяч ЕД дважды в сутки, при недостаточной эффективности – 50 тысяч ЕД дважды в сутки. Лечение длится от 3 до 4 недель.

Также препаратом выбора для лечения аспергиллеза легких является Вориконазол. Существует 2 способа приема средства – пероральный и внутривенный.

При внутреннем применении первые 24 часа принимают по 400 мг дважды в сутки, если масса пациента превышает 40 кг. Когда вес меньше 40 кг, пьют по 200 мг. Спустя 24 часа употребляют по 100 мг (меньше 40 кг) или 200 мг (больше 40 мг) 2 раза в сутки. Внутривенно вводится по 6 мг на кг массы тела первые 24 часа, а затем – по 4 мг на кг веса в день.

Помимо противогрибковых препаратов, врач прописывает следующие средства:

Кортикостероиды, которые подавляют аллергию. Также их применяют для профилактики астмы либо муковисцидоза.
Поливитаминные комплексы. Поскольку иммунитет человека очень ослаблен, ему нужны минералы и витамины для борьбы с аспергиллами.

Каждое лекарственное средство имеет ряд противопоказаний. В связи с этим самостоятельный прием строго запрещен.

Во время медикаментозной терапии больной периодически проверяется с помощью компьютерной томографии. Основные специалисты, наблюдающие за пациентом – ЛОР-врач, пульмонолог и терапевт .

Хирургия

В запущенных случаях медикаментозное лечение не может справиться с болезнью, поэтому назначается хирургическое вмешательство. Оно эффективно, когда есть обильное кровохарканье, но функциональные способности органа сохранены.

Если возникает риск возникновения легочного кровотечения, то производится резекция частей органа, пострадавших от грибковой инфекции. При удалении участков их заранее выскабливают.

Остановка кровотечения проводится следующим образом:

В сосуд, ведущий к аспергилломе, вводят катетер.
Через него впрыскивают в полость артерии закупоривающий материал.
Таким образом, останавливается кровотечение.

Также его можно остановить, временно перевязав бронхиальную артерию.

Прогноз и осложнения

Выздоровление зависит от тяжести, сопутствующих патологий и иммунитета человека. Смерть регистрируется в 25-30% случаев. Причем от аспергиллеза умирает каждый второй ВИЧ-инфицированный .

Если заболевание коснулось только слизистой оболочки либо ЛОР-органов, то прогноз более благоприятный. Чем раньше будет поставлен диагноз, тем больше шансов побороть этот недуг. Особое внимание заслуживает , о котором можно узнать в нашем отдельном материале.

Клиническая картина

Главный врач Московской городской больницы № 62. Анатолий Нахимович Махсон
Лечебная практика: более 40 лет.

К сожалению, в России и странах СНГ аптечные корпорации продают дорогущие лекарства, которые лишь снимают симптомы, тем самым подсаживая людей на тот или иной препарат. Именно по-этому в этих странах такой высокий процент заражений и так много людей мучаются "нерабочими" препаратами.

К основным осложнениям аспергиллеза легких относятся:

Массивное кровотечение, которое очень тяжело остановить. Если это не удастся, то больной может умереть в результате дыхательной недостаточности либо потери крови.
Распространение инфекции на прочие органы. Аспергиллез может мигрировать сквозь кровяное русло по всему организму. Если не начать своевременную терапию инвазивной формы, то это приведет к смертельному исходу.

Профилактика

Чтобы свести к нулю вероятность развития заболевания, необходимо соблюдать правила профилактики:

вовремя лечить заболевания дыхательных путей и ЛОР-органов;
регулярно проходить медобследование;
исключить контакты с плесенью;
соблюдать все правила безопасности на производстве;
улучшать вентиляцию в сырых помещениях;
не контактировать с зараженным человеком;
улучшать санитарно-гигиенические условия на сельхозфабриках.

Лучше самостоятельно не использовать народные средства, а только с одобрения лечащего врача. Они не могут устранить грибковую инфекцию, но повышают защитные силы организма.

Чем опасны грибковые заболевания: Видео

Вы даже что-то читали о лекарствах, призванных победить заразу? И в этом нет ничего удивительного, ведь глисты смертельно опасны для человека – они способны очень быстро плодиться и долго жить, а болезни, которые они вызывают, проходят тяжело, с частыми рецидивами.

Плохое настроение, отсутствие аппетита, бессонница, дисфункция иммунной системы, дисбактериоз кишечника и боль в животе... Наверняка вы знаете эти симптомы не понаслышке.

Нет похожих записей

Заболевание, возбудителем которого является род высших плесневых грибов, называется аспергиллёз, лечение которого рассмотрено в данной статье. Одна из частых болезней – аспергиллёз лёгких – проникновение плесневого в организм человека дыхательным путем.

Заражение происходит и в случае попадания спор гриба, как через желудочно-кишечный тракт, так и через дыхательные пути. Одни виды этого рода гриба используют для получения ферментативных препаратов, другие – возбудители болезней человека – токсичны и вызывают нарушения иммунной системы.

Путей попадания в организм у этого рода грибков несколько:

воздушно-капельный;
через ротовую полость.

Представители этого рода, имеют способность размножаться в сильной осматической среде, имеющей углеродную связь и кислород. Представляют собой заражающий фактор богатых углеродом пищевых продуктов, содержащих крахмал, сахара, глюкоза – орехи, семена, зерновые культуры.

Негативное воздействие грибковых или других патогенов, связано с их размножением, вызывая интоксикацию организма, повреждение тканей и нарушение регуляторных механизмов системы человека.

Согласно ВОЗ, аспергиллы являются патогенами третьей группы, т.е. вызывают серьезные болезни человека и животных, однако существуют лечебно-профилактические меры для предотвращения массового поражения.

Аспергиллёз – что это такое?

Несмотря на производственную
важность и широкое распространение в медицине, отдельные виды аспергиллов являются для человека токсичными.

Токсичность вещества определяет степень опасности для живого организма обратно смертельной дозе – ЛД50.

Аспергиллёз – яд, который поражает сердце, мозг людей, вырабатывается некоторыми видами грибка аспергиллы. Токсичность, канцерогенность зависит от вида аспергилл.

Наиболее опасные для человека виды:

A. fumigatus;
A. clavatus.

Аэробные грибки находятся в воздухе, на домашних растениях, заражают сельско-хозяйственные зерновые культуры. Могут содержаться в воздухе при проведении ремонтных работ, во влажном воздухе. Риск заражения аспергиллёзом высок, однако он не передается от одного человека к другому.

Риск заражения спорами аспергилла и развития вторичных заболеваний, повышен для людей, имеющих хронические болезни, либо при воспалениях со снижением иммунитета.

Специфика заражения

Как правило, поражает следующие органы:

бронхи;
кожные покровы;
головной мозг;

Симптомы

Симптомы аспергиллеза схожи
на симптоматику простудных или других, не осложненных воспалительных процессов:

одышка;
слабость;
боль в груди;
повышение температуры тела;
кашель.

При этом симптомы хронического или первичного воспалительного процесса принимают утяжелённую форму.
Такая симптоматика значительно усложняет диагностику заражения на ранних стадиях развития заболевания. Заражение происходит на фоне имеющихся болезней лёгких, бронхита – муковисцедоза, .

Основными заболеваниями, причиной которым служит поражение организма аспергилла, являются:

Бронхолегочный.
Острый инвазивный.
Рассеянный инвазивный.
Аспергиллома.

Механизм заражения воздушно-капельным путём самый частый, т.к. аспергилла содержится во вдыхаемом воздухе. Почти всегда к развитию инфекционных воспалительных процессов приводит ослабление иммунной системы.

Формы патологии

– внедрение спор аспергилла в ослабленный организм на фоне астмы, хронического бронхита. Инфицирование протекает с приступами удушья, слабости, потерей веса, ломоты и жара, отхаркиванием мокроты, иногда – проявляться в виде кашля с кровью.

Основным симптомом является одышка, затруднения дыхания в течение долгого времени.

Определить поражение бронхолёгочной системы возможно на рентгеноскопическом снимке, при микроскопии мокроты. Лечение аспергиллёза бронхолёгочного аллергического характера проводят системно медикаментозно, применяя антибиотики, антисептические, стероидные, антигрибковые препараты.

Инвазивный аспергиллёз лёгких – характеризуется быстрым размножением грибковых спор на лёгочную ткань, вызывая при этом быструю интоксикацию лёгких.

Симптомы поражения развиваются остро, проявляют себя в виде:

значительного повышения температуры;
горячечного состояния;
болей грудины;
сухого кашля.

Существует риск поражения соседних тканей и органов.

Аллергический бронхопульмональный

Заболевание развивается на фоне
сопутствующих, хронических поражений бронхолёгочной системы и представляет собой аллергическую реакцию организма на занесенные Аспергиллы.

Например, при бронхиальной астме, симптомы заболевания которой усиливаются. Выраженный сухой кашель, удушье и обструкция дыхательный путей свидетельствуют о развитии аллергического бронхопульмонального аспергиллёза. Диагностика побочного воспалительного процесса в бронхах, диагностируется при прохождении рентгена, компьютерной томографии на основе указывающих симптомов, по назначению врача.

Поражение кожных покровов

Аэробный грибок аспергилл
вызывает заболевания, инфицируя организм со сниженным иммунитетом. – одно из разновидностей поражений, характеризуется покраснением кожных покровов на начальной стадии развития. Впоследствии на коже возникает чешуйчатость, характерный зуд.

Инфицирование септического характера

Представляет собой инвазийное инфицирование ослабленного организма, в ходе которого, инфекция разносится по кровеносным сосудам, поражая внутренние органы. Подобным образом происходит заражение, называемое аспергиллез головного мозга.

Зачастую, поражение ЦНС происходит при имеющим место заражении внутреннего уха, . Симптомы поражения неспецифические, существует риск поздней диагностики. Поражая центральную нервную систему, грибок вызывает энцефалит, менингит. Прогноз болезни неблагоприятный, возможен летальный исход.

Инфицирование уха

Заражение внутреннего уха может проявиться на стадии инфицирования кожных покровов, септического поражения. А также при имеющихся воспалениях – отите.

Заболевание вызывает болезненные ощущения, зуд, отход жидкости из ушных раковин, чаще всего в ночное время.

Диагностика

Диагностику поражения аспергиллами организма, проводят при:

затяжном протекании первичных болезней воспалительного характера;
специфической симптоматике.

Протекание воспалительных процессов при инфицировании спорами аспергилла, носит затяжной характер.
Первичные симптомы усугубляются заражением, может возникать:

лихорадочное состояние;
затрудненное дыхание носит затяжной характер;
слизистые выделения имеют зеленоватый оттенок, обильные, с характерным гнилостным запахом;
поражение ЛОР-органов протекает с наличием обструкций дыхательных путей;
септическое поражение внутренних тканей и органов проходит с усугублением первичных симптомов – обильные выделения, боли, зуд.

Диагностика пациента на наличие инфицирования спорами грибка, содержит:

общий забор крови;
посев мокроты;
соскоб слизистых.

Определяется уровень СОЕ, наличие антител, выявление спор.
Проводится рентген легких, компьютерная томография.

Лечение

Лечение инфицирования
проводят в условиях стационара при выраженных симптомах – повышенной температуре, лихорадочном состоянии, делирии. Назначают препараты для снятия воспалительного процесса, антигрибковые препараты. При успешном ходе лечения, включают препараты для стабилизации иммунной системы, витаминные комплексы.

Схема лечения:

Антибиотики.
Антибактериальные препараты.
Противогрибковые препараты.
Препараты для повышения иммунитета – иммуносупрессоры.
Витамины.

Поскольку требуется проводить пробы препаратов на аллергическую реакцию, целесообразно несколько первых дней проводить лечение в стационаре или находится под надзором лечащего врача. Наличие сопутствующих или хронических болезней усложняет ход лечения.

Профилактика заболевания

Меры профилактики представляют собой:

контроль хода и лечения имеющихся заболеваний;
профилактику сезонных инфекционных заболеваний;
укрепление иммунной системы.

Инфицирование спорами аспергилла чаще всего представляет собой осложнение имеющейся болезни, усугубленной симптомами, возникающими при заражении колониями грибка.

Заключение

Протекание воспалительного заболевания длительный период, свидетельствует о том, что лечение подобрано неточно, либо выполнение указаний врача осуществляется недобросовестно.

В таком случае, болезнь приобретает хронический характер, а это чревато регулярными вспышками обострения. И, в свою очередь, может привести к сопутствующему заболеванию или инфицированию. Аэробные организмы – грибки, бактерии, вирусы – присутствуют повсеместно, а заражение организма говорит о снижении природной защиты организма.
Поддержание иммунной системы – главное правило для профилактики возникновения инфекционных болезней человека.

Если вы читаете эту статью, то знаете, что это за болезнь, однако не лишним будет повторить. Аспергиллёз – заболевание, включающее в себя все роды грибка Aspergillius. Люди вдыхают его ежедневно, но развивается болезнь в большинстве своём у иммуно скомпрометированных лиц. Наиболее частым является заражение грибком подвида Aspergillus fumigatus.

Причины инвазивного аспергиллёза

Её в среднем продолжают от 3-х месяцев до полного исчезновения симптомов и уничтожения возбудителя. Стабильным состояние становится в течение дней двадцати, достижение полноценной ремиссии – около 60 дней.

Лекарства

Хорошим вариантом является Вориканазол. Его заменой могут быть как каспофунгин (70мг/сутки – первый день, далее 50 мг/сутки), так и липосомальный или обычный амфотерцин.

Его нужно применять внутривенно по 6 мг/кг каждые пол дня, а далее по 4 мг/кг каждые 12 часов, или перорально по двести миллиграмм в сутки при массе тела меньше сорока килограмм, при большем весе –по 400 мг/24 ч.

Успешное устранение основой болезни, либо же отмена или снижение дозы стероидов помогает понижение выраженности факторов риска.

Хирургическое лечение

Повышенный риск кровоизлияния в лёгкие ( , нахождение очагов инфекции рядом с крупными сосудами) является основной рекомендацией для лобэктомии поражённой области или резекции его же. При ИА центральной нервной системы удаление либо дренирование очага поражения увеличивает вероятность выживания пациента. Очень эффективным диагностическим мероприятием является получение заражённого материала с поверхности поражённого участка тела.

Аспергиллез легких – заболевание, вызванное различными видами плесневых грибков рода Aspergillus. Это один из самых распространенных микозов, поражающих легкие.

Патогенные грибки данного рода способны вызывать различающиеся по клинической картине и прогнозу болезни легких, которые возникают у разных контингентов больных и требуют различных подходов к диагностике и лечению. Наиболее часто встречающимися среди них являются инвазивный, хронический некротизирующий аспергиллез легких, аллергический бронхолегочный аспергиллез и аспергиллома.

Предрасполагающие факторы

Аспергиллез - заболевание грибковой природы, один из распространенных микозов, поражающих легкие.

Аспергиллы широко распространены в природе. Они обладают большой биохимической активностью, образуют различные ферменты, некоторые из них способны вырабатывать эндотоксины и оказывать аллергизирующее действие на организм. Их можно обнаружить в:

почве,
зерне,
муке,
сене,
домашней пыли.

Заражение происходит при вдыхании воздуха, содержащего споры гриба. Другие пути инфицирования (пищевой, контактный) также возможны, но имеют меньшее значение. Случаев заражения от больного человека не наблюдалось.

Следует отметить, что заболевает аспергиллезом не каждый человек. Его развитию способствуют следующие факторы:

ВИЧ-инфекция и другие иммунодефициты.
Длительный прием цитостатиков или кортикостероидов.
Злокачественный опухолевый процесс, в том числе острый лейкоз.
Туберкулез.
Хронические заболевания бронхолегочной системы ( , абсцесс легкого).
Сахарный диабет.
Хроническая гранулематозная болезнь.
Алкоголизм и наркомания.
Тяжелые общие заболевания.

Возможно также внутрибольничное инфицирование больных в условиях реанимации и интенсивной терапии без наличия у них факторов риска.

Инвазивный аспергиллез

Продолжительность инкубационного периода при инвазивном аспергиллезе не определена. Нередко клинике данного заболевания предшествует колонизация аспергиллами дыхательных путей.

Симптомы

Основными признаками болезни являются:

лихорадка неясной этиологии, продолжающаяся более 4 суток и рефрактерная к антибиотикам;
непродуктивный ;
кровохарканье;
одышка;
боль в грудной клетке.

Эти симптомы могут иметь различную степень выраженности, причем последняя не определяет тяжесть состояния. Так, у лиц с выраженным снижением иммунитета проявления болезни могут отсутствовать даже при развитии инфекции, представляющей угрозу для жизни.

Диагностика

Для диагностики инвазивного аспергиллеза используются следующие методы:

или компьютерная томография (позволяет выявить характерные очаги в виде ореола, полумесяца).
Определение специфического антигена в сыворотке крови.
Микроскопия и посев мокроты.
с биопсией.

Рентгенологические симптомы не являются патогномоничными, но в совокупности с другими признаками болезни и микробиологическим подтверждением они помогают поставить правильный диагноз.

Симптом ореола возникает на первой неделе заболевания и представляет собой зону кровоизлияния вокруг очага поражения. Он является характерным признаком аспергиллеза, но также встречается и при других микотических поражениях легких.
Симптом полумесяца свидетельствует об образовании полости в легочной ткани, он выявляется на третьей неделе болезни.

Метод определения специфических антител в крови у категории больных с иммунодефицитом не применяется, так как у таких лиц нарушен процесс их образования.

Лечение

Чтобы устранить причину аспергиллеза (патогенный грибок) больному будут назначены противогрибковые препараты.

Комплекс лечебных мероприятий при инвазивном аспергиллезе включает:

Уменьшение выраженности или устранение факторов риска (лечение основного заболевания, коррекция нейтропении, снижение дозы цитостатиков или кортикостероидов).
Назначение противогрибковых препаратов.
Хирургическое вмешательство.

Выявление признаков болезни является показанием для немедленного начала лечения. Кроме того, терапия антифунгальными средствами назначается при высоком риске развития болезни, но отсутствии лабораторного подтверждения.

Возбудители аспергиллеза чувствительны к:

вориконазолу,
позаконазолу,
амфотерицину В,
итраконазолу.

Но резистентны к флуконазолу и кетоконазолу.

Препаратом выбора для лечения инвазивного аспергиллеза является вориконазол. Однако с экономической точки зрения нередко с этой целью используется амфотерицин В, обладающий меньшей эффективностью и высокой токсичностью.

Средняя продолжительность противогрибковой терапии при аспергиллезе составляет около 3 месяцев. Причем у лиц с сохраняющейся иммуносупрессией требуется более длительное лечение.

Хирургическое лечение проводится при высоком риске легочного кровотечения и заключается в резекции пораженного сегмента. Оно обычно проводится после стабилизации состояния пациента на фоне антифунгальной терапии. Удаление отдельных пораженных сегментов легкого позволяет избежать рецидивов заболевания.

Без лечения инвазивный аспергиллез практически всегда имеет неблагоприятный исход. Адекватная и своевременная терапия позволяют уменьшить процент летальности до 30-50 %.

Хронический некротизирующий аспергиллез

Это достаточно редкая патология, которая составляет около 5 % от всех случаев аспергиллеза.

В большинстве своем заболевание имеет хроническое течение с периодическими обострениями и прогрессирующим нарушением функционирования легких вследствие развития фиброза.

Таких больных беспокоит:

хронический кашель с отделением мокроты;
кровохарканье различной степени выраженности;
повышение температуры тела до субфебрильных цифр;
слабость и снижение работоспособности;
потеря массы тела.

С течением времени патологический процесс распространяется на окружающие ткани. При этом поражаются ребра, позвоночник, может развиваться легочное кровотечение.

Диагноз выставляется на основании:

клинических признаков;
данных рентгенологического исследования или компьютерной томографии (множественные полости с зоной воспаления вокруг, расположенные преимущественно в верхних отделах легкого);
выявления мицелия патогенного грибка в мокроте или биопсийном материале;
специфического антигена в крови.

Лечение при хроническом некротическом аспергиллезе является длительным с обязательным применением антифунгальных препаратов. Оперативное лечение применяется при повышенном риске кровотечения или при наличии единичного очага, рефрактерного к лечению.

Аллергический бронхолегочной аспергиллез

Аллергический бронхолегочной аспергиллез обусловлен реакцией гиперчувствительности у пациента с колонизацией дыхательных путей грибком рода Aspergillus.

Возникновению болезни способствует врожденная предрасположенность, часто она выявляется у больных муковисцидозом или . Данная патология имеет хроническое течение с периодическими обострениями в виде синдрома бронхиальной обструкции или образования эозинофильных инфильтратов в легочной ткани.

Наиболее частыми проявлениями аллергического бронхолегочного аспергиллеза являются:

кашель с отделением мокроты, содержащей пробки слизистого характера;
приступы затрудненного дыхания;
болевые ощущения в грудной клетке;
«летучие» инфильтраты в легких или бронхоэктазы на рентгенограмме;
мицелий патогенного грибка в мокроте;
эозинофиллия в крови в период обострения;
повышение общего IgE;
выявление специфических иммуноглобулинов в крови в период обострения.

Основой лечения данной патологии являются кортикостероиды. Они применяются с целью достижения ремиссии, длительность такого лечения составляет 3-6 месяцев.

Во время ремиссии специфическое лечение не проводится. При рецидиве активность процесса снижается гормональными препаратами, после чего назначается продолжительный прием итраконазола (2-4 месяца).

Аспергиллома

Аспергиллома – это патологический процесс, при котором мицелий аспергилл разрастается в полостях легких, образовавшихся ранее (например, при туберкулезе или абсцессе легкого).

Вначале заболевание протекает бессимптомно. С течением времени больных начинает беспокоить кашель с кровохарканьем, повышение температуры тела. При вторичном бактериальном инфицировании полости, пораженной грибами, могут возникать признаки острого воспалительного процесса.

Приблизительно в 10 % случаев признаки аспергилломы проходят самостоятельно без лечения. Однако у части больных ее течение осложняется:

кровотечением;
инвазивным аспергиллезом;
хроническим некротизирующим аспергиллезом;
прорастанием плевры и развитием специфического ее воспаления.

Лечение аспергилломы проводится при высоком риске развития осложнений. Основным его методом является хирургическое вмешательство с целью удаления патологического очага. При этом для уменьшения вероятности инфицирования окружающих тканей перед операцией и после нее назначается прием противогрибковых препаратов.

Если операция больному противопоказана при общем тяжелом состоянии или выраженной дыхательной недостаточности, то альтернативным методом лечения может быть длительный прием итраконазола и промывания полости амфотерицином В.

Заключение

Аспергиллез относится к числу заболеваний, имеющих достаточно серьезный прогноз. При его легочных формах летальность достигает 35 %, а у лиц с ВИЧ-инфекцией – 50 %. Причем клинический вариант болезни и тяжесть его течения определяются не особенностями возбудителя, а состоянием иммунной системы.

В программе «О самом главном» об аспергиллезе (см. с 19:20 мин.):

Stefan Schwartz и Markus Ruhnke

Фрагментглавы 24 измонографии «Aspergillus fumigatus and Aspergillosis» , Ed by J.P. Lungi and W.J.Stenbach, 2009, ASM Press, Washington.

Введение. Грибы рода Aspergillus наиболее часто выделяемый патоген у больных с грибковыми синуситами. Аспергиллез придаточных пазух носа практически всегда является следствие попадания спор из воздуха путем вдыхания. Иногда заболевание может случаться как осложнение после инвазивных процедур, таких как трассфеноидальные оперативные вмешательства. В добавок аспергиллез максиллярных синусов был описан в сочетании с лечением зубов, например при эндонтической терапии. У таких пациентов происходит перемещение пломбировочного материала из корневого канала в максилярные синусы, что случается довольно часто. Интересно, что экспериментальные данные показывают, что цинк, потенциально освобождающийся из пломбировочного материала, способствует росту грибов Aspergillus .

Риносинуситы, вызываемые грибами Aspergillus были впервые описаны более чем сто лет назад, но предложения по всеобъемлющей классификации грибковый синуситов, которые учитывают клинически, рентгенологические и гистологические характеристики не были опубликованы до 1997г. Первичная картина, которая позволяет различать различные формы грибковых синуситов, состоит в отсутствии (неинвазивные синуситы) или наличии (инвазивные синуситы) инвазии грибковыми элементами и некроз тканей. Аспергиллезная инфекция придаточных пазух носа может быть разделена на пять основных подтипов. Инвазивные формы это острый синусит (скоротечный, молниеносный), хронический синусит (вялотекущий) и хронический гранулематозный синусит; тогда как неинвазивные формы это грибной комок (аспергиллема) и аллергический грибковый синусит (Табл. 1).

Несмотря на эту классификацию аспергиллезных синуситов, разделяющую их как минимум на пять подтипов, эпидемиологические данные о частоте и распространении этих названий ограничены. В одной и самых больших опубликованных серий были проанализированы данные, полученные от 86 пациентов с гистологически доказанной грибковой инфекцией пазух неса (Driemel et al ., 2007). Инвазивные грибковые синуситы наблюдали у 22 пациентов (11 мужчин) средний возраст которых составил 57 лет (от 22 до 84 лет). Из них 41% имели иммунодефицитные состояния, включая сахарный диабет (три пациента), различные злокачественные заболевания (пять пациентов) и бактериальный эндокардит (один пациент). Грибной комок был выявлен у 60 пациентов (из них 26 мужчин), которые имели средний возраст 54 года (от 22 до 84 лет). Иммунодефицитные состояния наблюдали только у 15% (9/60) этих пациентов, включая сахарный диабет (двое пациентов), солидные опухоли с комбинированной химиотерапией и лучевой терапией (четыре пациента). Аллергический грибковый синусит был описан только у четырех пациентов, которые имели более низкий средний возраст 43 года (от 17 до 63 лет) по сравнению со всеми другими больными.

Интересно, что другие сообщения об острых инвазивных грибковых синуситах обнаруживали эту форму исключительно при тяжелых иммунодефицитных состояниях, особенно у больных со злокачественными гемобластозами, такими как острый лейкоз или состояния после трансплантации костного мозга. Наконец, существуют аллергические грибковые синуситы, которые в этой главе рассматриваться не будут.

Неинвазивный аспергиллезный синусит.

Острый риносинусит в большинстве случае вызывают бактериальные или вирусные патогены. При хронических и рецидивирующих формах неинвазивных риносинуситов причинным патогенном могут быть и грибы. Представленные симптомы обычно неспецифичны и могут привести к задержке постановки диагноза. Тем не менее, в изолированных сфеноидных синусах примерно 20% заболеваний могут вызвать грибные комки, в которых грибы Aspergillus выступают как наиболее частый патоген. До 60% случаев процессов с формированием грибковых комков культура грибов может не быть определена, а основой диагноза может быть только гистологическое исследование.

Классификация.

Неинвазивные формы аспергиллезных синуситов практически всегда случаются у иммунокомпетентных больных, которые в основном можно разделить на аллергические синуситы и грибковые комки в синусах, или мицетомы. Тем не менее, в других публикациях представлены и другие проявления. В проспективном исследовании из Индии описаны три типа аспергиллеза придаточных пазух носа, которые были названы как хронический инвазивный, неинвазивный (грибной комок) и неинвазивный деструктивный. при неинвазивных дерструктивных и хронических инвазивных заболеваниях проводилась дополнительная химиотерапия.

Диагностика.

Большинство больных с аллергическим грибковым синуситом страдают от хронического синусита, назальных полипов, астмы и атопии. Признаками аллергического грибкового синусита является наличие «аллергического муцина» в синусах, который часто многослойный и состоит из клеточного детрита, эозинофилов, кристаллов Шарко-Лейдена и лишь небольшое количество грибковых элементов. Вторая неинвазивная форма аспергиллезных синуситов, мицетома синуса, предпочтительно называть грибным комком или аспергиллемой. В турецком исследовании, выполненном между 1993 и 1997 годами, описано 27 случаев грибковых синуситов. 22 из них были неинвазивными формами и 5 инвазивными. У одиннадцати пациентов была диагностирована мицетома, девять имели аллергический грибковый синусит, три имели острый скоротечный (молниеносный) синусит и два хронический вялотекущий синусит, хотя два пациента не были включены ни в какую из четырех подгрупп синуситов. Во всех случаях мицетом грибковый патоген был идентифицирован как Aspergillus .

Пациенты с аспергилемой синусов обычно отмечают боли в лице, назальную обструкцию, выделения из носа и дурной запах (какосмия). На рентгенограмме обычно отмечается одностороннее поражение максилярного синуса, однако могут вовлекаться и несколько синусов. У большинства пациентов с аспергиллемой синусов компьютерная томография (КТ) определяет гетерогенную плотность в поврежденных синусах, включая микрокальцификаты или материалы металлической плотности. Эти рентгенологические изменения определяются отложением солей кальция и формированием грибковых конкрементов. Обнаружение мицелия грибов в грибном комке обладает более чем 90% чувствительностью в постановке диагноза, тогда как культуральное исследование имеет гораздо меньшую чувствительность (менее 30%) в этом подтипе грибковых синуситов. Таким образом, вследствие низкой чувствительности микологического культурального исследования, для постановки диагноза грибкового синусита следует всегда проводить гистологическое исследование. Какие факторы, исключая аллергию, вносят вклад в формирование аспергиллезного синусита у иммунокомпетентных пациентов в большей степени неизвестно. Недавние данные, полученные после исследования иммунокомпетентных кроликов, показали, что нарушение аэрации придаточных пазух носа является фактором попадания спор грибов и важнейшим фактором, ведущим к развитию грибковых синуситов.

Несмотря на отсутствие инвазии грибов в ткани при аллергических грибковых синуситах, вызванных грибами рода Aspergillus , и аспергиллеме придаточных пазух носа, при этих подтипах грибковых синуситов может развиваться включение соседних структур в воспалительный процесс, что иногда требует оперативного лечения. Аллергические аспергиллезные синуситы или аспергиллемы придаточных пазух носа могут сопровождаться орбитальным и даже интракраниальным распространением, вызывающим проптоз, диплопию, потерю зрения и паралич черепного нерва. У некоторых лиц с аллергическим грибковым синуситом или аспергиллемой придаточных пазух носа может быть обнаружена эрозия кости, что происходит обычно вследствие хронического воспаления и расширения грибковой массы в большей степени, чем вследствие инвазии грибов в ткани. Могут быть повреждены любые пазухи, но преобладает поражение lamina papiracea .

В серии, описанной Liu и соавторами, описан 21 иммунокомпетентный больной, средний возраст 25 лет (от 9 до 46 лет) и соотношение мужчины/женщины 3,75:1. Все пациенты имели в анамнезе хронический синусит с рентгенологическими данными о вовлечении множественных синусов. У пятнадцати были носовые полипы, восемь имели эрозии кости, выявленные на КТ, у восьми имелось интракраниальное распространение и шесть имели процесс с вовлечением lamina papiracea .

Вследствие распространения воспалительного процесса с эрозией кости в подгруппе иммунокомпетентных пациентов с неинвазивными грибковыми синуситами, некоторые авторы придумали термин «деструктивный неинвазивный аспергиллез придаточных пазух носа» и «эрозивный грибковый синусит», определяя это заболевания как промежуточную форму между аспергиллемой, аллергическим и хроническим грибковым синуситом, однако эти термины не определяют основные причины заболевания.

Таблица 1. Клинико-патологические подтипы аспергиллезного синусита.

Подтип синусита	Клиническая	Иммуносупрессия	Гистопатология
Неинвазивный
Аллергический	Хронический синусит, полипы, часто атопия		«Аллергический муцин» с эозинофилами, кристаллы Шарко-Лейдена, но мало мицелия; нет инвазии в ткани	Дебридимент, аэрация синусов, стероиды
Грибной комок (аспергиллема или мицетома)	Симптомы хронического синусита, назальные полипы, кальцификация синусов, иногда атопия		Грибной комок, содержащий мицелий, может содержать конкременты, но отсутствует инвазия в ткани.	Дебридимент, аэрация синусов
Инвазивный
Острый (молниеносный)	Лихорадка, боли, выделения из носа или заложенность, эпистаз, периорбитальный отек, быстрое развитие		Инвазия в слизистую, подслизистую, кости и сосуды с выраженным тканевым некрозом
Хронический	Симптомы хронического синусита, часто ошибочно диагностируемые как песевдотуморозное воспаление, связанное с орбитальным апекс-синдромом		Разбросанная хроническая воспалительная инфальтрация с сосудистой инвазией грибковых элементов, густая аккумуляция мицелия	Дебридимент/резекция если возможно, раннее начало системной антифунгальной терапии (предпочтительнее вориконазол)
Гранулематозный	Хронический медленно прогрессирующий синусит сочетанный с проптозом		Насыщенное гранулематозное воспаление без тканевого некроза, но часто распространяющееся за границы синусов	Дебридимент/резекция если возможно, назначение системной антифунгальной терапии

Терапия.

Лечение неинвазивного аспергиллезного синусита состоит в хирургическом удалении аллергического муцина или грибкового комка и аэрация синусов под эндоскопическом наблюдении. При использовании этих подходов, большинство больных с аспергиллезным поражением синусов получают длительную ремиссию и не нуждается в дополнительном лечении. Тем не менее, больные с аллергическими формами аспергиллезных синуситов часто дают рецидивы этого заболевания. Промывание изотоническим раствором, местная или системная кортикостероидная терапия, так же как и иммунокоррегирующая терапия могут предотвращать мукоидную закупорку и подавляет воспалительный ответ у этих пациентов.

Ограниченное количество инфекции не требует системной антифунгальной терапии, также не доказано улучшение у пациентов с неинвазивными формами аспергиллезного синусита. Тем не менее, кортикостероидная терапия может снижать местное воспаление, что связано со снижением числа рецидивов у пациентов с аллергическим грибковым синуситом. При наблюдении 21 пациента с аллергическим грибковым синуситом все получали трансназальную или транмаксилярную эндоскопию, проведенную для дебридимента или орошения, шести пациентам провели орбитальную декомпрессию и 3 - бифронтальную краниотомию для удаления интракраниального экстрадурального процесса. Ни у кого из больных не развивался выделение спинномозговой жидкости. В постоперационном периоде одного пациента лечили амфотерицином В, а другие 20 получали короткий курс кортикостероидов. Karci et al . доложил серию 27 пациентов с грибковым синуситом, включая 22 больных с неинвазивной формой аспергиллезного синусита, которых всех лечили эндоскопической хирургией синусов. Рецидив инфекции возник у 2 с аллергическим грибковым синуситом и у другого пациента с хроническим инвазивным синуситом в пределах 20 мес.

Острый (молниеносный) инвазивный аспергиллезный синусит.

Молниеносный или острый инвазивный аспергиллезный синусит был впервые описан как самостоятельное заболевание в 1980. Эта агрессивная форма аспергиллезного синусита характеризуется внезапным началом с быстрым прогрессированием и тенденцией к деструктивной инвазии в соседние структуры. Это процесс развивается исключительно у больных с выраженными иммунодефицитами, включая больных с глубокой нейтропенией (т.е. острый лейкоз, апластическая анемия и состояния после химиотерапии), больных СПИДом или больных после пересадки костного мозга. Следует отметить, что острый инвазивный аспергиллезный синусит встречается реже, чем инвазивный аспергиллез легких с частотой поражения синусов только 5% по сравнению с частотой легочных поражений более 56% среди больных с иммунодефицитами и с инвазивным аспергиллезом. Тем не менее, инвазивный аспергиллез легких и синусит у отдельных пациентов могут сосуществовать.

Доложенная частота инзвазивного грибкового синусита у больных с пересадками костного мозга варьирует между 1,7 и 2,6% в двух учреждениях в период между 1983 и 1993 годами. Kennedy et al . сообщили, что выживаемость при инвазивных грибковых синуситах не зависела от возраста больных, количества лейкоцитов в начале заболевания, дозы и типа антифунгальной терапии, а также степени хирургической резекции. Их исследование пришло к заключению, что только интракраниальное и/или орбитальное вовлечение является плохим прогностическим признаком. Значительная часть пациентов (50%) не выздоравливают от инвазивных грибковых синуситов несмотря на восстановление нейтрофилов после трансплантации. В этой серии 61% больных, которые погибли от инфекции имели перед этим существенные хирургические манипуляции против 55% тех, которые разрешились от инфекции. Напротив, Gillespie et . al . сделали заключение, что комплексная хирургическая резекция с отрицательными краями и восстановлением от нейтропении представляется критическим фактором для выживания больных с инвазивными грибковыми синуситами.

Микробиология и патология.

У большинства больных с острым инвазивным грибковым синуситом выделяли Aspergillus flavus . Kennedy et al . сообщили, что A . flavus (n =9), Aspergillus fumigatus (n =3) и другие неопределенные виды Aspergillus (n =2) были выделены от 26 пациентов с пересадками костного мозга и с инвазивным грибковым синуситом. Drakos et al . описали 11 пациентов с инвазивным грибковым синуситом, которые возникли среди 423 пациентов, перенесших трансплантацию костного мозга, и выделили A . flavus у 7 больных и Aspergillus qadrilineatus у 1 пациента. Тем не менее, большинство данных по инвазивным грибковым синуситам были опубликованы более, чем 10 лет назад и в этой связи современная эпидемиология A . flavus остается в большей степени неизвестной. Неясно, почему A . flavus , а не A . fumigatus является преобладающим плесневым грибом, обнаруживаемый при острых грибковых синуситах. Любопытно, что споры A . flavus несколько больше, чем у A . fumigatus (8 против 3,5 мкм), что может способствовать их задержке в верхних дыхательных путях. При острых инвазивных синуситах гистологическое исследование обычно показывает грибковую инвазию в слизистую, подслизистую оболочки, кость и сосуды с обширным тканевым некрозом. Инвазия тканей нейтрофилами обычно тоже присутствует, но может быть менее выражена или отсутствовать у больных с нейтропенией. Не так давно установлена важная роль нейтрофилов как защитного механизма против аспергиллеза параназальных синусов, что было определено на экспериментальных моделях на мышах, при которых нейтрофилы истощались при помощи антигранулоцитарных моноклональных антител. Наличие нейтрофилов было основой защиты придаточных пазух носа против острой аспергиллезной инфекции и в очищении выявленных мицелиальных масс.

Диагностика.

Постоянная инвазия грибов в соседние структуры частое и угрожающее осложнение, которое может привести к орбитальному целлюлиту, ретиниту, деструкции неба и формированию абсцесса мозга. Симптомы, которые могут помочь поставить быстрый диагноз в группе риска включают лихорадку, боли в лицевой области, назальную обструкцию или гнойные выделения, эпитаксис и периорбитальный отек. КТ или МРТ позволяет рано определить воспалительный отек мягких тканей, костную деструкцию или инвазию в соседние структуры и позволяет определить последующие диагностические мероприятия и хирургическое лечение. Достоверный диагноз острого инвазивного аспергиллезного синусита нуждается в проведении биопсии ткани, но это приводит к нежелательному риску кровотечений у пациентов в тромбоцитопенией и пожжет потребовать общей анестезии. Ригидная назальная эндоскопия может быть рекомендована у пациентов в группе риска со специфическими симптомами и может выявить изменение цвета слизистой, корки, изъязвления и может позволить сделать прицельную биопсию. Если биопсия возможна, обычная обработка препаратов трудоемка и задерживает постановку диагноза. В недавнем исследовании замороженные биоптаты сравнили с долговременными, полученными от 20 пациентов с инвазивными грибковыми синуситами. Оценка замороженных биоптатов дала чувствительность 84% и специфичность 100% наличия инвазивной грибковой инфекции. Кроме того, анализ замороженных биоптатов правильно отделил случаи аспергиллеза от неаспергиллезных. Используя эту технику, более быстрая диагностика может способствовать более быстрому началу соответствующей терапии и позволит определить объем необходимого оперативного лечения. Культуральное исследование тампонов из носа имеет приемлемую чувствительность, но довольно низкую специфичность касательно подозрения на инвазивный аспергиллезный синусит. Следует отметить, что культуры, полученные из назальных смывов у здоровых волонтеров, часто дают рост грибов (более 90%), включая виды Aspergillus .

Перспективными диагностическими подходами является идентификация грибов из грибных комков, полученных из максилярных синусов с использованием ПЦР с универсальными грибковыми праймерами на 28S rDNA и амплификационная идентификация методом гидролизации со специфическими видовыми пробами наряду с секвенированием включают грибы рода Aspergillus , такие как A . fumigatus , A . flavus , A . niger , A . terreus и A . glaucus . В одном исследовании 112 образцов были получены от больных с гистологически доказанными грибковыми инфекциями. Восемьдесят один образец из максиллярных синусов был залит парафином и 31 были свежие биоптаты. Грибковая ДНК была обнаружены во всех свежих биоптатах и только у 71 (87,7%) залитого парафин образца тканей. Секвенационный анализ был наиболее чувствительной техникой, так как положительные результаты были получены у 28 (90,3%) свежих образцов по сравнению с 24 (77,4%) образцов с использование гибридизационной техники и только 16 (51,6%) образцов культуральным методом.

Лечение.

Когда присутствуют симптомы и проявления инвазивного аспергиллезного синусита, для получения материла для гистологического исследования должно проводится оперативное вмешательство и активное удаление мертвых тканей, которые могут поддерживать рост грибов. После этого широкоспектральная антифунгальная терапия должна быть назначена немедленно, еще даже до получения гистологических данных, подтверждающих тканевую инвазию. Комплексная резекция, включая большую резекцию, улучшает выживание и ее следует попытаться сделать.

Что касается антифунгальной терапии, то стандартом лечения в прошлом был амфотерицин В и он может использоваться как альтернативный препарат при недостаточности ресурсов. Напротив, в некоторых исследованиях был успешно использован итраконазол или один или в комбинации с амфотерицином В. Тем не менее, ответ на амфотериин В ограничен, так как результат полного излечения или уровень стойкой ремиссии составляет всего лишь примерно 30%. Используя липосомальный амфотерицин В в качестве терапии второй линии у семи пациентов с инвазивным синоназальным аспергиллезом, у которых терапия обычным амфотерицином В была безуспешной, Weber и Lopez -Berestein (1987) доложили излечение от этого заболевания у пяти пациентов. Напротив уровень смертности минимум 50% был повторно описан. Новейшие препараты, такие как каспофунгин, микафунгин или вориконазол, описаны как эффективное лечение острого инвазивного аспергиллезного синусита у иммуноскопрометированных больных в качестве монотерапии или в комбинации (препарат второй линии). Эти наблюдения показали, что эффект от новейших препаратов в качестве терапии второй линии в отдельных случаях осуществим даже без хирургического вмешательства. В целом, поскольку данные рандомизированных проспективных исследований нет, для этих редких показаний, стратегия антифунгальной терапии острого инвазивного аспергиллезного синусита должна соответствовать стратегии лечения нивазивного аспергиллеза легких, который поддерживает вориконазол как терапию первой линии.

Хронический нивазивный аспергиллезный синусит.

Пациенты с хроническим инвазивным аспергиллезным синуситом страдают от сопутствующих состояний, которые вызывают низкий уровень иммуносупрессии (например, плохо контролируемый сахарный диабет или длительное лечение кортикостероидами). Хронический инвазивный грибковый синусит может различаться от других двух форм инвазивного грибкового синусита его хроническим течением, плотными накоплениями мицелиалия с формированием мицетомы и связи с орбитальным апекс синдромом, сахарным диабетом и лечением кортикостероидами. Орбитальный апекс синдром характеризуется снижением зрения и подвижности глаза вследствие орбитальной массы. Это состояние может быть ошибочно диагностировано как воспалительного всевдотумора и перед соответствующим исследованием глаза и проведением биопсии может быть начата кортикостероидная терапия. Оптимальная лечебная стратегия до сих пор не определена, но вследствие плохого прогноза хронический инвазивный аспергиллезный синусит надо лечить так же как острый инвазивный аспергиллезный синусит, то есть антифунгальными средствами широкого спектра действия.

Хронический гранулематозный инвазивный аспергиллезный синусит.

Хронический гранулематозный синусит является синдромом медленно прогрессирующего синусита, связанного с проптозом, который также обозначается как вялотекущий грибковый синусит или первичная параназальная гранулема. При этом состоянии на гистологических препаратах отмечается выраженное гранулематозное воспаление. В соответствии с одним из определений первичная параназальная аспергиллезная гранулема является медленно прогрессирующей хронической инфекцией синусов, распространяющейся за границы пазух. Это наблюдали только у больных из Судана, Индии и по одному случаю описаны в Саудовской Аравии и в США. Микроскопически он отличается от хронической инвазивной грибковой инфекции: имеются псевдотуберкулы, содержащие гигантские клетки, гистиоциты, лимфоциты, плазматические клетки, новообразованные капилляры, эозинофилы и элементы грибов рода Aspergillus . Dawlatly и соавторы предположили, что в виду географической схожести северного Судана и Саудовской Аравии, в эту категорию можно отнести некоторые гранулематозный воспалительные состояния, случившиеся в Саудовской Аравии, при которых этиологический агент не был определен.

Описания, полученные не из Африки или Индийского субконтинента (например, из США), предполагают, что первичная параназальная аспергиллезная гранулема поражает почти исключительно афроамериканцев. Имеется ли тут влияние климата и/или генетическая предрасположенность пока неизвестно. Пациенты иммунокомпетентны и инфицируются почти исключительно A . flavus . Интересно, что у них часто наблюдается костная эрозия и тканевая деструкция, которая возникает как результат распространения массы нежели чем сосудистая инвазия. Большинство пораженных лиц имеют односторонний проптоз. Явная регрессия обычно случается после хирургического вмешательства, восстанавливающего адекватную аэрацию синусов. Тем не менее, частота рецидивов очень высока (примерно 80%) и имеются предположения, что использования антимикотиков может предполагать улучшение, однако оптимальная терапия таких состояний пока остается не ясной.

Возможно, будет полезно почитать: