Риск инфицирования ребенка до года игры. Порядок наблюдения за детьми, родившимися от матерей с гепатитом С

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

В целях обеспечения качественной медицинской помощи новорожденным, предупреждения и снижения заболеваемости и смертности новорожденных детей приказываю:

2. Главным врачам государственных медицинских организаций Рязанской области обеспечить исполнение утвержденных настоящим приказом методических рекомендаций в подведомственных медицинских организациях.

3. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя министра Е.Е.Большакову.

Министр
Л.Н.ТЮРИНА

Приложение N 1. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО АНТЕНАТАЛЬНОМУ И ПОСТНАТАЛЬНОМУ ПРОГНОЗИРОВАНИЮ ГРУПП РИСКА НОВОРОЖДЕННЫХ

Приложение N 1
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 8 апреля 2014 года N 508


Группы риска	Факторы риска	Направленность риска	Мероприятия по наблюдению	Частота осмотров, длительность наблюдения

Антенатальный период
I - новорожденные с риском развития патологии ЦНС (маркировка амбулаторной карты - N 112 - зеленый)	Возраст матери менее 16 и более 40 лет; - профессиональные вредности матери; - экстрагенитальная патология матери (гипертоническая болезнь, пороки сердца, заболевания почек, сахарный диабет, нарушение функции щитовидной железы, заболевания нервной системы, умственная отсталость); - анемия во время беременности; - патология беременности и родов (токсикозы, угроза прерывания, выкидыши, многоводие, многоплодная беременность в анамнезе, затяжные или стремительные роды); - токсоплазмоз и другие инфекционные заболевания в первый триместр беременности; - гипоксия плода; - иммунологическая несовместимость матери и плода		Прогнозирование и профилактика возможной патологии; - УЗИ плода: в 11 - 13 нед. 6 дн.; 18 - 20 нед. - для выявления пороков развития, а также в целях функциональной оценки плода; 32 - 34 нед. - в целях выявления пороков развития с поздним их проявлением; - 11 - 13 нед. 6 дн. - обследование беременных на АФТ (альфафетопротеин), ХЧГ (хорионический гонадотропин); - прогнозирование и профилактика гипогалактии;	Наблюдение у акушера-гинеколога, терапевта; - консультации специалистов по показаниям;
Постнатальный период
I - новорожденные с риском развития патологии ЦНС (маркировка амбулаторной карты - ф. N 112 - зеленый)	Затяжные или стремительные роды; - слабость родовой деятельности; - преждевременное отхождение околоплодных вод; - применение акушерских методов родовспоможения (щипцы, вакуум-экстрактор); - преждевременная отслойка плаценты; - обвитие пуповиной; - асфиксия новорожденного; - оценка по шкале Апгар 7/8 и ниже; - недоношенные и незрелые дети; - наличие мышечной гипотонии; - транзиторная лихорадка, рвота; - повышенная возбудимость или сонливость; - уровень стигматизации более 5; - стойкая желтуха; - крупный вес при рождении (масса ребенка более 4000 г); - переношенность	Тяжелое течение периода адаптации; - тяжелое течение вирусно-бактериальной инфекции; - клинические проявления в/у инфекции	Сбор анамнеза (генеалогического, акушерско-гинекологического, социального); - план наблюдения; - строгий контроль уровня психомоторного развития; - ежемесячный контроль окружности головы; - консультация невролога в 1 месяц (по показаниям ранее), затем по рекомендации невролога; - консультация окулиста в 1 мес., далее - по направлению невролога; - травматолог-ортопед - в 1 месяц; - НСГ в 1 месяц (по показаниям ранее), затем - по рекомендации невролога; - OAK, OAM к 3 мес. (по показаниям ранее);	Осмотр участковым педиатром не менее 4 раз в течение первого месяца жизни, затем - ежемесячно; - осмотр с участием заведующего отделением не позднее 3 мес. и обязательно при каждом заболевании ребенка; - патронажи участковой медицинской сестрой определяет врач-педиатр в зависимости от условий жизни и состояния здоровья ребенка; - наблюдение в группе риска - до года, при отсутствии изменений со стороны ЦНС ребенка снимают с учета
Антенатальный период
	Экстрагенитальная патология матери (бронхит, пиелонефрит, холецистит, колит и др.); - воспалительные гинекологические заболевания; - патология родов (длительный безводный промежуток, патология плаценты); - повторное невынашивание, угроза прерывания; - перенесенные в III триместре беременности инфекционные заболевания краснуха, токсоплазмоз, ЦМВИ, ОРВИ, бактериальная инфекция в конце беременности, родах; - недоношенность, задержка внутриутробного развития (ЗВУР)		Прогнозирование риска и профилактика возможной патологии; - УЗИ беременной не 3 раза; - санация беременной по показаниям; - рациональное питание беременной; - санпросветработа о санитарно-гигиеническом режиме, профилактике и своевременном лечении острых и обострении хронических заболеваний; - обследование беременной с инфекционной патологией (Jg G, Jg M, Jg A) по показаниям	- дородовые патронажи участковой мед. сестрой при взятии на учет
Постнатальный период
II - новорожденные с риском внутриутробного инфицирования (маркировка амбулаторной карты - ф. N 112 - синий)	Патология родов (длительный безводный период); - гнойничковые заболевания у матери; - мастит у матери; - инфекционные заболевания у членов семьи; - недоношенность, ЗВУР; - синдром дезадаптации новорожденного	Клинические проявления в/у инфекции; - малые, большие формы гнойно-септической инфекции; - тяжелые формы кишечного дисбактериоза	Сбор анамнеза; - индивидуальный план наблюдения в период новорожденности; - обращать внимание на наличие гнойничковых элементов на коже, позднее - отпадение пупочного остатка, позднюю эпителизацию, наличие отделяемого из пупочной ранки, ухудшение состояния, повышение температуры, снижение аппетита, срыгивание, учащение стула, снижение массы, вялость; - состояние матери после родов; - санпросветработа с родителями; - контроль веса на дому; - анализ крови в 1 мес., 3, 6, 9, 12 мес., анализ мочи, копрология, кал на дисбактериоз и др. по показаниям; - консультация зав. отделением, врачей-специалистов (окулист, хирург и др.) по показаниям; - дополнительное обследование и лечение по показаниям; - госпитализация по показаниям; - профилактические прививки по плану при отсутствии противопоказаний	Наблюдение участковым врачом-педиатром на 1 мес. - не менее 2 раз в неделю; затем ежемесячно до года; - при развитии заболевания у ребенка - наблюдение врачом ежедневно до полного выздоровления; - частоту осмотров ребенка участковой медсестрой определяет участковый педиатр в зависимости от состояния здоровья ребенка и условий жизни; - если в течение 3 - 4 мес. жизни риск возникновения гнойно-септической патологии не реализован, отсутствуют отклонения в состоянии здоровья и др. факторы риска, ребенок может быть переведен в I группу здоровья;
Антенатальный период
	Экстрагенитальная патология у матери (гипертоническая болезнь, пороки сердца, сахарный диабет, патология щитовидной железы, ожирение, анемия); - проф. вредности; - вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики); - нерациональное питание женщины; - выраженный токсикоз беременной II половины; - возраст матери > 30 лет, беременность IV и >; - период времени между предыдущими родами и наступлением настоящей беременности 1 год и менее		- режим дня беременной; - прогулки; - курсы витаминотерапии; - рациональное питание; - антенатальная профилактика рахита; - УЗИ беременной 3 раза во время беременности, > по показаниям; - санпросветработа о влиянии факторов риска на состояние здоровья ребенка; - санация беременной по показаниям	Дородовые патронажи врачом педиатром в 30 - 32 нед. и в 37 - 38 нед. беременны из группы риска; - дородовые патронажи участковой мед. сестрой при взятии на учет
Постнатальный период
III - новорожденные с риском развития трофических нарушений и эндокринопатий (маркировка амбулаторной карты - ф. N 112 - желтый)	Недоношенные дети; - из двоен; - в/у гипотрофия; - крупная масса при рождении > 4 кг, - незрелость; - синдром задержки развития плода; - раннее искусственное вскармливание; - эндокринопатии; - дети, получающие противосудорожные препараты; - высокий темп общего развития; - инфекционно-воспалительные заболевания (ОРВИ, бронхит, пневмония и т.д.); - дети с неустойчивым стулом	- повышенная заболеваемость вирус, - бак. инфекциями; - риск судорожного синдрома, летального исхода при остром заболевании; - тяжелое течение периода адаптации (затяжная желтуха, медленное нарастание массы тела); - проявления незрелости новорожденного - срыгивание, запоры и т.д.; - эндокринные нарушения (гипотиреоз, диабет новорожденного, диабетическая фетопатия)	Сбор анамнеза; - план наблюдения; - контроль неврологического статуса ребенка; - выявлять и обращать внимание на стигмы дисэмбриогенеза: - анатомические и функциональные признаки незрелости; - снижение питания; - дистрофические изменения кожи; - рациональное питание, расчет и его коррекция; - оптимальный санитарно-гигиенический режим; - массаж, гимнастика; - прогулки, закаливание; - консультации невролога, хирурга, ортопеда, эндокринолога - по показаниям; - контрольный анализ крови - в 1, 3, 6, 9, 12 мес., другие обследования по показаниям; - профилактические прививки по плану при отсутствии противопоказаний	Осмотры педиатром на 1 мес. не менее 4 раз; затем 1 раз в мес. до года; - наблюдение в группе риска до года
Антенатальный период
	Возраст матери > 35 лет, отца > 40 лет, - кровнородственный брак; - наличие хромосомной перестройки у одного из супругов; - наличие врожд. пороков у супругов или из родственников; - проф. вредности матери, отца; - предшествующие рождения детей с врожд. пороками; - токсикоз I половины; - угроза прерывания беременности, начавшаяся до 10 недель; - сахарный диабет, злоупотребление алкоголем; - инфекционные заболевания в I триместре; - прием лекарственных препаратов в первые 12 недель; - действие ионизирующего облучения в первые 12 недель; - перенесенная краснуха в I триместре; - самопроизвольные аборты в анамнезе		Прогнозирование риска возможной патологии; - УЗИ плода: в 11 - 13 нед. 6 дн.; 18 - 20 нед. - для выявления пороков развития, а также в целях функциональной оценки плода; 32 - 34 нед. в целях выявления пороков развития с поздним их проявлением; - 11 - 13 нед. 6 дн. обследование беременных на АФТ (альфафетопротеин), ХЧГ (хорионический гонадотропин). - при выявлении ВПР, хромосомных или других наследственных заболеваний тактика определяется комиссионно: врач акушер-гинеколог, врач-генетик, врач УЗИ, по показаниям другие специалисты; - медико-генетическое консультирование по показаниям; - санпросветработа о влиянии факторов риска на состояние здоровья ребенка, профилактика простудных заболеваний, вреде самолечения, режиме дня, рациональном питании	Дородовые патронажи врачом педиатром в 30 - 32 нед., и в 37 - 38 нед. беременны из группы риска; - дородовые патронажи участковой мед. сестрой при взятии на учет
Постнатальный период
IV группа - новорожденные с риском развития врожденных пороков органов и систем, наследственно обусловленных заболеваний (маркировка амбулаторной карты - ф. N 112 - красный)	Многоводие остроразвивающееся; - тазовое предлежание в сочетании с многоводием и задержкой в/у развития; - уровень стигматизации более 6	Тяжелое течение периода адаптации (затяжные желтухи, медленное нарастание массы тела); - клинические проявления наследственных заболеваний (ФКУ, муковисцидоз, болезнь Дауна, др.); - алкогольная энцефалопатия; - клинические проявления врожденных пороков	Сбор анамнеза; - план наблюдения; - тщательное наблюдение педиатром за сердечно-сосудистой и другими системами, неврологическим статусом, уровнем стигматизации; - своевременное выявление врожд. пороков развития; - обследование и лечение по показаниям; - консультации специалистами: неврологом, хирургом, травматологом-ортопедом, генетиком; - неонатальный скрининг, аудиологический скрининг, УЗИ, ЭКГ, ФКК, ЭЭГ и др. по показаниям		Наблюдение педиатром на 1 мес. не менее 4 раз; затем ежемесячно до года; - патронажи участковой м/с определяет участковый педиатр в зависимости от условий жизни и состояния здоровья ребенка; - другими специалистами по показаниям; - снятие с диспансерного учета в возрасте 1 года при отсутствии клинических симптомов заболевания
Антенатальный период
	Неудовлетворительные социальные и бытовые условия; - неполные и многодетные семьи; - семьи с плохим психологическим климатом; - вредные привычки у родителей; - студенческие семьи		Прогнозирование риска возможной патологии; - прогнозирование гипогалактии; - санпросветработа о влиянии факторов риска на состояние здоровья ребенка, о здоровом образе жизни; - УЗИ беременной; - санация беременной по показаниям; - привлечение к работе с семьями социальных работников и др.		Дородовые патронажи врачом-педиатром в 30 - 32 нед. и в 37 - 38 нед. беременны из группы риска; - дородовые патронажи участковой мед. сестрой при взятии на учет, по показаниям - чаще
Постнатальный период
V группа - новорожденные из группы социального риска (маркировка амбулаторной карты - ф. N 112 - черный)	Дети из социально неблагополучных семей (неудовлетворительные жилищные, социально-гигиенические и бытовые условия, материальная обеспеченность ниже прожиточного уровня, уровень образования, неполные и многодетные семьи, семьи с плохим психологическим климатом, с вредными привычками)	Раннее развитие анемии, рахита, гипотрофии; - повышенная заболеваемость вир.-бак. инфекциями; - тяжелое течение вир.-бакт. инфекций; - риск летального исхода при остром заболевании; - риск задержки психомоторного развития, ММД, невротизации, психической депривации; - клинические проявления врожденных пороков и наследственных заболеваний; - алкогольная или наркотическая энцефалопатия	Сбор анамнеза; - план наблюдения; - ежемесячный контроль показателей физического развития; - контроль уровня психомоторного развития; - контроль за вскармливанием, режимом дня, физическим воспитанием, закаливанием; - прогнозирование и профилактика СВС; - профилактика и при необходимости лечение рахита, анемии, гипотрофии; - строгий контроль участковой медицинской сестры за выполнением рекомендаций, назначений врача; - при выявлении факторов риска определять риск возможной патологии и проводить профилактические мероприятия согласно направленности риска; - обязательная госпитализация ребенка при заболевании; - более раннее оформление в ДОУ; - санитарно-просветительная работа о здоровом образе жизни; - внеплановые выходы в семью с целью контроля условий содержания и воспитания ребенка; - привлекать правоохранительные органы, органы социальной защиты, опеки и попечительства, комиссии по делам несовершеннолетних к работе с родителями, в том числе в вопросах лишения родительских прав; - решение вопроса возможного бесплатного обеспечения детским питанием и медикаментами		Наблюдение участковым педиатром 4 раза в течение первого месяца жизни, затем ежемесячно 1 - 2 раза; - патронажи участковой м/с определяет участковый педиатр в зависимости от условий жизни и состояния здоровья ребенка; - контроль участковой медсестрой за фактическим местом проживания ребенка и условиями его содержания; - участие заведующего отделением в профилактическом наблюдении за ребенком; - наблюдение ребенка до передачи во взрослую поликлинику при актуальности выявленных факторов риска

Приложение N 2
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 8 апреля 2014 года N 508

Определение группы здоровья у детей периода новорожденности

1-я группа - это здоровый новорожденный ребенок.

2-я группа - это новорожденные из групп риска по срыву адаптации и развитию заболеваний:

"А" подгруппа - дети от матерей, имеющих узкий таз, дети с физиологической незрелостью, недоношенностью I степени, токсической эритемой, отечным синдромом I степени, переношенностью I степени.

"Б" подгруппа - осложненный соматический анамнез матери: хронические заболевания органов дыхания, эндокринопатии, заболевания сердечно-сосудистой системы, аллергические заболевания, заболевания мочевыделительной системы.

Осложненный акушерско-гинекологический анамнез матери: острые и хронические заболевания половых органов, роды в ягодичном предлежании, вакуум-экстракция, наложение акушерских щипцов, кесарево сечение. Гипогалактия у матери. Асфиксия легкой степени (оценка по шкале Апгар 6 - 7 баллов), ребенок от многоплодной беременности, задержка внутриутробного развития ребенка, переношенность 2 степени, дети с массой менее 2000 г или более 4000 г, множественные малые анатомические аномалии (более 4 - 5), транзиторная лихорадка, патологическая убыль массы тела (более 8%).

3-я группа - недоношенность II, новорожденные с глубокой морфофункциональной незрелостью в стадии клинической ремиссии, пренатальной гипотрофией более 2 ст., задержкой внутриутробного развития, асфиксией средней степени тяжести, РДС, внутриутробной инфекцией, врожденным пороком сердца при отсутствии недостаточности кровообращения, тяжелой родовой травмой с сохраненными или компенсированными функциональными возможностями, эмбриофетопатией неинфекционного генеза, хромосомной патологией в стадии клинической ремиссии с сохраненными или компенсированными функциональными возможностями, геморрагической болезнью, гемолитической болезнью новорожденного.

4-я группа - недоношенность III и более степени, новорожденные с глубокой морфофункциональной незрелостью в активной стадии и стадии нестойкой клинической ремиссии, асфиксией тяжелой степени в стадии нестойкой клинической ремиссии и неполной компенсацией функциональных возможностей, внутриутробной инфекцией в активной стадии с частыми рецидивами, требующими поддерживающей терапии, врожденным пороком сердца с нарушением кровообращения 1 степени, тяжелой родовой травмой с ограничением или неполной компенсацией функциональных возможностей, хромосомной патологией в стадии нестойкой клинической ремиссии с частыми обострениями и ограничением функциональных возможностей, дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций с неполной компенсацией соответствующих функций.

5-я группа здоровья - дети при наличии хронической патологии, врожденных пороков развития, последствиями травм и операций с признаками выраженной декомпенсации и значительными ограничениями функциональных возможностей.

Диспансерное наблюдение здоровых новорожденных

1-я группа здоровья:

14-й день жизни:

21-й день жизни;

28-й день жизни;

в первые 3 дня после выписки из родильного дома;

2-я группа здоровья:

Наблюдение участковым педиатром:

в первые 3 дня после выписки из родильного дома:

14-й день жизни:

21-й день жизни;

28-й день жизни;

в возрасте 1 месяца посещение ребенком поликлиники, далее посещение поликлиники ежемесячно до 12 месяцев.

Наблюдение участковой мед. сестрой:

в первые 3 дня после выписки из родильного дома;

патронажи м/с с 2 месяцев до 12 месяцев 1 раз в месяц;

3-я группа здоровья:

Наблюдение участковым педиатром:

затем наблюдение ведут по основному заболеванию вместе с узкими специалистами.

Наблюдение участковой мед сестрой:

в первые 3 дня после выписки из родильного дома;

патронажи м/с с 2 месяцев до 12 месяцев 2 раза в месяц;

4-я и 5-я группа здоровья:

Наблюдение участковым педиатром:

в первые сутки после выписки из родильного дома;

новорожденных осматривает заведующая отделением;

наблюдают по основному заболеванию, по показаниям направляют в стационар.

Наблюдение участковой мед. сестрой:

в первые 3 дня после выписки из родильного дома;

патронажи м/с с 2 месяцев до 12 месяцев 2 раза в месяц.

Диспансеризация и реабилитация новорожденных из различных групп риска на педиатрическом участке:

Группы риска новорожденных детей (методические рекомендации СССР от 1984 г.)

1-я группа - новорожденные с риском развития патологии ЦНС.

2-я группа - новорожденные с риском внутриутробного инфицирования.

3-я группа - новорожденные с риском развития трофических нарушений и эндокринопатий.

4-я группа - новорожденные с риском развития врожденных пороков органов и систем.

5-я группа - новорожденные из группы социального риска.

Выделяют также дополнительные группы (согласно приказу МЗ РФ N 108 от 29.03.1996 и методическим рекомендациям г. Иваново от 1988 г.):

группа риска по тугоухости и глухоте;

группа риска по анемии;

группа риска по развитию синдрома внезапной смерти;

группа риска по развитию аллергических заболеваний.

Группа риска по тугоухости и глухоте:

Факторы риска:

инфекционные вирусные заболевания матери во время беременности (краснуха, грипп, цитомегаловирусная или герпесвирусная инфекция, токсоплазмоз); токсикозы беременности;

асфиксия;

внутриутробная родовая травма;

гипербилирубинемия (более 200 мкмоль/л);

гемолитическая болезнь новорожденного;

масса тела при рождении менее 1500 г;

недоношенность;

ототоксические препараты, принимаемые матерью во время беременности;

гестационный возраст более 40 нед.;

наследственные заболевания у матери, сопровождающиеся поражением слухового анализатора.

План наблюдений

Новорожденных из данной группы риска наблюдает педиатр совместно с отоларингологом, который осматривает его в 1, 4, 6 и 12 мес., проводит аудиологический скрининг.

Тщательный контроль развития слухового анализатора.

Избегать назначения аминогликозидов, ототоксичных препаратов (фуросемид, хинин, ушные капли софрадекс, анауран, гаразон).

Наблюдение до 18 лет.

Группа риска по развитию анемии:

Факторы риска:

нарушение маточно-плацентарного кровообращения, плацентарная недостаточность (токсикозы, угроза прерывания, перенашивание беременности, гипоксия, обострение соматических и инфекционных заболеваний):

фетоматеринские и фетоплацентарные кровотечения;

многоплодная беременность;

внутриутробная мелена;

недоношенность;

многоплодие;

глубокий и длительный дефицит железа в организме беременной;

преждевременная или поздняя перевязка пуповины;

интранатальные кровотечения;

недоношенность;

крупные дети;

дети с аномалиями конституции;

синдром мальабсорбции, хронические заболевания кишечника.

План наблюдений:

Педиатр до 3 мес. 2 раза в месяц.

Общий анализ крови в 3, 6, 12 мес. В более ранние сроки - по показаниям.

Исследование сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС).

Электрокардиография (ЭКГ).

Консультации узких специалистов (кардиолог, гастроэнтеролог) по показаниям.

Раннее введение пищевых добавок (мясной фарш, сок, фруктовое пюре).

Назначение ферротерапии после подтверждения железодефицита.

Наблюдение до 1 года.

Группа риска по развитию синдрома внезапной смерти:

Факторы риска:

негативное отношение матери к ребенку;

неблагоприятные жилищные условия;

неполная семья;

незарегистрированный брак;

алкоголизм, курение родителей;

низкий образовательный уровень семьи;

юный возраст матери;

недоношенность, рождение с весом менее 2000 г;

дети первых 3 мес. жизни, перенесшие острые заболевания;

дети с внутриутробной инфекцией;

дети с врожденными пороками развития жизненно важных органов.

План наблюдений:

При дородовом или первичном патронаже новорожденного выяснить все возможные адреса проживания ребенка.

Наблюдение педиатра не реже 1 раза в неделю в течение первого месяца жизни, 1 раз в 2 нед. до исполнения года.

Заболевших детей младше 1 года наблюдать ежедневно до выздоровления.

Информировать заведующего педиатрическим отделением о детях из данной группы риска.

Санитарно-просветительная работа с семьей

Не выкладывать ребенка спать на живот.

Не применять тугого пеленания, не перегревать ребенка.

Не курить в помещении, где находится ребенок.

Кроватка должна находиться в одной комнате с родителями.

Сохранение естественного вскармливания в первые 4 мес. жизни.

Динамическое наблюдение за ребенком до 1 года оформлять в виде эпикризов в 3, 6, 9, 12 мес. и предоставлять истории на проверку заведующему педиатрическим отделением.

Группы риска по развитию аллергических заболеваний:

Факторы риска:

истощенный аллергический семейный анамнез;

острые инфекционные заболевания и обострения хронических заболеваний во время беременности;

прием матерью во время беременности антибиотиков, сульфаниламидов, переливание крови;

прерывания беременности;

осложнения беременности (токсикоз, угроза прерывания);

злоупотребление беременной облигатными аллергенами;

профессиональные вредности во время беременности;

дисбиоз кишечника и влагалища у беременной;

неправильное питание ребенка, ранний переход на искусственное вскармливание;

частое и нерациональное применение антибактериальной терапии.

План наблюдений:

Осмотр педиатром не менее 4 раз в течение первого месяца жизни, далее в декретированные сроки.

Осмотр узкими специалистами (в том числе аллергологом, иммунологом, гастроэнтерологом) по показаниям.

Лабораторные анализы в декретированные сроки, включая анализ кала на дисбактериоз.

Гипоаллергенная диета матери и ребенку.

Своевременная санация очагов инфекции.

Борьба за естественное вскармливание.

Элиминация бытовых аллергенов.

Применение антибактериальных препаратов строго по показаниям.

Длительность наблюдения - до 2 - 3 лет.

Стандарт диспансерного (профилактического) наблюдения ребенка в течение первого года жизни

Задачи врача-педиатра на дородовом патронаже:

Выявление групп риска.

Составление прогноза состояния здоровья и развития ребенка.

вскармливание и питание.

Задачи участкового врача-педиатра на первичном патронаже новорожденного:

Сбор и оценка данных генеалогического анамнеза.

Сбор и оценка данных биологического анамнеза.

Сбор и оценка данных социального анамнеза.

Выявление групп риска.

Прогноз состояния здоровья и развития ребенка.

Определение направленности риска.

Оценка сведений за период, предшествующий осмотру.

Оценка физического развития.

Диагностика и оценка нервно-психического развития, в том числе:

диагностика нервно-психического развития;

оценка нервно-психического развития с определением варианта группы развития;

выделение групп риска.

Оценка резистентности, в том числе:

анализ частоты, длительности и тяжести острых заболеваний.

Диагностика и оценка функционального состояния организма, в том числе:

выявление жалоб;

осмотр по органам и системам:

оценка частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхательных движений (ЧДЦ) и артериального давления (АД);

сбор сведений и оценка поведения ребенка;

выделение групп риска по отклонениям в поведении.

Заключение о состоянии здоровья, в том числе:

направленность риска, группа риска;

оценка физического развития;

оценка нервно-психического развития;

оценка резистентности;

оценка функционального состояния и поведения;

прогноз адаптации;

санитарно-гигиенические условия;

вскармливание и питание;

физическое воспитание и закаливание;

лабораторные и другие методы исследования, включающие аудиологический скрининг, УЗИ (в том числе УЗИ тазобедренных суставов), ЭКГ;

немедикаментозные, медикаментозные методы коррекции отклонений в здоровье и развитии (при их наличии);

постановка на диспансерный учет и наблюдение по учетной форме N 030 (при наличии показаний).

Выдержки из основного документа, регулирующего этот вопрос:

ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 22 октября 2013 г. N 58 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ПРАВИЛ СП 3.1.3112-13 "ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА C"

7.6. Дети, рожденные от инфицированных вирусом гепатита C матерей, подлежат диспансерному наблюдению в медицинской организации по месту жительства с обязательным исследованием сыворотки (плазмы) крови на наличие anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита C. Выявление у таких детей anti-HCV IgG самостоятельного диагностического значения не имеет, так как могут выявляться антитела к вирусу гепатита C, полученные от матери во время беременности. Первое обследование ребенка проводится в возрасте 2 месяцев. При отсутствии в этом возрасте РНК вируса гепатита C проводится повторное обследование ребенка на наличие в сыворотке (плазме) крови anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита C в возрасте 6 месяцев. Выявление у ребенка РНК вируса гепатита C в возрасте 2 месяцев или 6 месяцев свидетельствует о наличии ОГС. Дальнейшее обследование ребенка проводится в возрасте 12 месяцев. Повторное выявление РНК вируса гепатита C в данном возрасте свидетельствует о ХГС в результате перинатального инфицирования и последующее диспансерное наблюдение ребенка проводится в соответствии с пунктом 7.4 настоящих санитарных правил. При первичном выявлении РНК вируса гепатита C в возрасте 12 месяцев необходимо исключить инфицирование ребенка в более поздние сроки при реализации других путей передачи вируса гепатита C. При отсутствии РНК вируса гепатита C в возрасте 12 месяцев (если РНК вируса гепатита C выявлялась ранее в 2 или 6 месяцев) ребенок считается реконвалесцентом ОГС и подлежит обследованию на наличие anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита C в возрасте 18 и 24 месяцев. Ребенок, у которого не выявляется РНК вируса гепатита C в возрасте 2 месяцев, 6 месяцев и 12 месяцев, подлежит снятию с диспансерного наблюдения при отсутствии у него anti-HCV IgG в 12 месяцев жизни. Ребенок, у которого не выявляется РНК вируса гепатита C в возрасте 2 месяцев, 6 месяцев и 12 месяцев, но выявляются anti-HCV IgG в возрасте 12 месяцев, подлежит дополнительному обследованию на наличие в сыворотке (плазме) крови anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита C в 18 месяцев жизни. При отсутствии в возрасте 18 месяцев anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита C ребенок подлежит снятию с диспансерного наблюдения. Выявление anti-HCV IgG в возрасте 18 месяцев и старше (при отсутствии РНК вируса гепатита C) может быть признаком перенесенного ОГС в первые месяцы жизни. Диагностика гепатита C у детей, рожденных от инфицированных вирусом гепатита C матерей и достигших возраста 18 месяцев, осуществляется так же, как у взрослых.

7.7. Организации родовспоможения должны осуществлять передачу сведений о детях, рожденных от инфицированных вирусом гепатита C матерей, в детскую поликлинику по месту регистрации (или проживания) для дальнейшего наблюдения.

Термином «инфекция мочевой системы» (ИМС) обозначается воспалительный процесс в мочевой системе без специального указания на этиологию и локализацию (мочевые пути или почечная паренхима) и определения его характера.

Термин «инфекция мочевой системы» объединяет все инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевой системы (ОМС) и включает в себя пиелонефрит (ПН), цистит, уретрит и асимптоматическую бактериурию. Таким образом, это групповое понятие, но не нозологическая форма. Соответственно, постановка диагноза «инфекция мочевой системы» возможна только на начальных этапах обследования, когда выявляются изменения в моче (лейкоцитурия и бактериурия), но нет указаний на локализацию воспалительного процесса. В дальнейшем такие дети требуют полноценного нефроурологического обследования и определения уровня поражения ОМС, после чего устанавливается более точный диагноз (цистит, ПН и т. д.). Такой подход оправдан еще и потому, что соответствует этапности выявления патологии, принятой в педиатрической службе нашей страны. Первые признаки инфекционно-воспалительных заболеваний ОМС, как правило, выявляются на доклиническом этапе (амбулаторно-поликлиническая служба, скоропомощная служба), когда, в большинстве случаев, нет возможности установить точную локализацию процесса. Поэтому правомочна постановка диагноза «инфекция мочевых путей или мочевой системы». В дальнейшем, в специализированном стационаре, диагноз уточняется.

В отечественной литературе встречаются различные термины для обозначения инфекционного процесса в ОМС: «инфекция ОМС», «мочевая инфекция», «инфекция мочевыводящих путей» и т. п. При этом в каждое название вкладывается определенный смысл. Например, «инфекция ОМС» и «мочевая инфекция» подразумевает возможность локализации инфекции в любом отделе ОМС или тотальное поражение почек и мочевыводящих путей; «инфекция мочевыводящих путей» подразумевает инфицирование только мочевыводящих путей, но не почек и т. д. Такое разнообразие терминов вносит определенную путаницу, тем более что любой из подобных диагнозов все равно требует обследования и уточнения локализации. На наш взгляд, для удобства целесообразно считать термины «инфекция мочевых путей», «инфекция ОМС» и т. д. синонимами, подразумевая при этом, что любой из них не может являться окончательным и требует уточнения.

Однако подобный подход не совсем соответствует МКБ-10 (1995 г.). По рекомендации экспертов ВОЗ, заложенной в основу МКБ-10, инфекция мочевых путей является самостоятельной нозологической единицей и подразумевает заболевание, при котором нет данных о поражении паренхимы почек, но есть признаки транзиторного воспаления нижних мочевых путей, определить локализацию которого в момент обследования невозможно. Таким образом, понятие «инфекции мочевых путей» сужается до поражений мочевого пузыря и уретры и исключает ПН, который по МКБ-10 относится к группе тубуло-интерстициальных нефритов.

Такое узкое толкование термина имеет свои следствия. Во-первых, это подразумевает, что диагноз «инфекции мочевых путей» может быть установлен только в стационаре после комплексного нефроурологического обследования. Во-вторых, лечение может и должно быть назначено и без установленной локализации инфекционно-воспалительного процесса. В-третьих, фактически «инфекция мочевых путей» сводится к транзиторной лейкоцитурии и бактериурии на фоне основного интеркуррентного заболевания (бронхит, пневмония, ОРВИ, ангина и др.) и быстро исчезает на фоне лечения основного заболевания и антибактериальной терапии. Поэтому и курсы антибактериальных препаратов должны быть короткими (5-7 дней).

Не претендуя на объективность, мы считаем более удобным использование термина «инфекция мочевых путей» в соответствии с отечественной традицией, т. к. подобное понимание является повсеместно распространенным среди педиатров нашей страны и больше соответствует структуре педиатрической и детской нефрологической службы. Кроме того, инфекционные поражения органов мочевой системы связаны общностью этиопатогенеза и терапевтической тактики.

Эпидемиология

Распространенность ИМС в популяции достаточно велика и составляет до 80% всех заболеваний ОМС. Среди всех заболеваний инфекционной этиологии ИМС занимает второе место после ОРВИ.

Распространенность ИМС зависит от возраста и пола (табл. 1). Если в периоде новорожденности мальчики болеют в полтора раза чаще девочек, то в последующие месяцы эти показатели уравниваются, к 1 году частота ИМС среди девочек уже в 4 раза больше, а после года жизни частота встречаемости ИМС у девочек в десятки раз превышает таковую у мальчиков. Среди пациентов детородного возраста у женщин ИМС встречается в 50 раз чаще, чем у мужчин (исключая уретриты и простатиты). Это приводит нас к выводу, что фактически ПН и циститы — это «женские» заболевания. В детском возрасте распространенность ПН достигает 20-22 случаев на 1000 детей (М. В. Эрман, 1997).

Терминология

ПН — неспецифическое, острое или хроническое микробное воспаление в чашечно-лоханочной системе и интерстициальной ткани почек с вовлечением в патологический процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов.

Цистит — микробно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря (как правило, в слизистом и подслизистом слое).

Асимптоматическая бактериурия — состояние, когда при полном отсутствии клинических проявлений заболевания бактериурия выявляется одним из нижеперечисленных способов: 10 и более микробных тел в 1 мл мочи; или более 105 колоний микроорганизмов одного вида, выросших при посеве 1 мл мочи, взятой из средней струи; или 103 и более колоний микроорганизмов одного вида при посеве 1 мл мочи, взятой катетером; или любое количество колоний микроорганизмов при посеве 1 мл мочи, полученной путем надлобковой пункции мочевого пузыря.

Наличие бактерий в общем анализе мочи не является достоверным критерием бактериурии.

Пути проникновения инфекции в мочевую систему

Возбудитель может попасть в ОМС тремя путями: гематогенным, лимфогенным и восходящим.

Гематогенный путь распространения возбудителя имеет особое значение в период новорожденности и грудном возрасте. В более старшем возрасте роль его незначительная, хотя нельзя отрицать значения гематогенного попадания возбудителя в ОМС при таких заболеваниях, как фурункулез, бактериальный эндокардит, сепсис и др. При этом характер возбудителей может быть различным, но наиболее часто встречаются представители грамположительной флоры и грибы.

Лимфогенный путь попадания возбудителей связан с общей системой лимфообращения между ОМС и кишечником. В норме лимфа оттекает от почек и мочевыводящих путей к кишечнику, поэтому распространение бактерий из полости кишечника к ОМС по лимфатическим сосудам исключается; более того, сама слизистая кишечника является барьером для проникновения микроорганизмов в кровь и лимфу. Однако в условиях нарушения барьерных свойств слизистой оболочки кишки и лимфостаза вероятность инфицирования ОМС флорой кишечника многократно возрастает. Такая ситуация возникает при длительно существующей диспепсии (диареях и, особенно, хронических запорах), колитах, инфекционных заболеваниях кишечника, нарушениях его моторики и дисбактериозах. При лимфогенном пути проникновения инфекции из мочи будут высеваться представители кишечной микрофлоры.

Восходящий путь распространения инфекции является доминирующим. Анатомическая близость уретры и ануса приводит к тому, что в периуретральной зоне всегда имеется большое количество бактерий, попадающих из области ануса. Особенности строения наружных половых органов у девочек и более короткая уретра создают наиболее благоприятные условия для проникновения бактерий в ОМС восходящим путем, что обуславливает более высокую частоту ИМС. Поэтому очень важным является правильный и регулярный туалет промежности (подмывание от вульвы к анусу), привитие девочке с раннего детства навыков личной гигиены. Основными возбудителями при восходящем пути являются представители микрофлоры кишечника.

Этиологическая структура ИМС

Наиболее часто при ИМС высеваются представители семейства Enterobacteriacae, а среди них — кишечная палочка (E. coli), доля которой по данным разных авторов колеблется от 40 до 90%.

Многоцентровое исследование АРМИД, проводимое в различных центрах нашей страны в 2000-2001 гг., выявило, что в 57% случаев возбудителем внебольничной ИМС у детей является кишечная палочка, в 9% — протей, в 9% — энтерококки, в 9% — клебсиеллы, в 6% — энтеробактеры, в 6% — синегнойная палочка и в 4% — стафилококки (Страчунский Л. С., Коровина Н. А., Папаян А. В. с соавт., 2001).

Следует также учитывать изменение состава возбудителей с возрастом пациента. Так, если у новорожденных и детей первого года жизни в 75-85% возбудителем при ПН являяется кишечная палочка, то у мальчиков доля ее в дальнейшем снижается до 33% и возрастает роль Proteus (до 33%) и St. aureus (до 12%); тогда как у девочек до 10 лет также часто высевается кишечная палочка (до 85%), а после 10 лет — кишечная палочка (до 60%) и St. aureus (до 30%). Сводные данные по этиологической структуре ПН у детей приведены в табл. 2.

Состав высеваемой микрофлоры при хроническом течении ПН имеет некоторые особенности. При этом повышается роль микробных ассоциаций, наличие которых может рассматриваться как один из факторов хронизации (табл. 3). Помимо этого особенностью результатов посевов при хроническом ПН является более низкое, чем при остром, количество высеваемых микроорганизмов. По данным некоторых авторов диагностически значимая бактериурия выявляется при остром ПН в два раза чаще, чем при хроническом. Однако при этом доля грамположительной флоры у детей с хроническим ПН выше. Помимо этого, при хроническом ПН намного чаще обнаруживаются L-формы бактерий.

Определенную роль в генезе ИМС играют вирусы (аденовирус, грипп, Коксаки А и др.). Острая вирусная инфекция или персистенция вирусов в почечной ткани вызывает повреждение уроэпителия, снижение местной резистентности, нарушение микроциркуляции и пр., способствуя таким образом проникновению бактерий в ОМС.

Предрасполагающие факторы и группы риска

Развитие инфекционно-воспалительного процесса в мочевой системе, как правило, происходит при наличии предрасполагающих факторов со стороны макроорганизма, основным из которых является обструкция току мочи на любом уровне.

Нормальная уродинамика является одним из факторов, препятствующих восходящему распространению микроорганизмов и их адгезии на поверхности эпителия. Поэтому любое анатомическое или функциональное нарушение тока мочи можно рассматривать как благоприятный фактор для развития инфекции.

Мочевая обструкция имеет место при всех вариантах аномалий развития и структуры органов мочевой системы, при кристалурии и мочекаменной болезни и др.

Функциональные нарушения моторики мочевых путей (гипо-, гиперкинезия), даже кратковременные, способствует застою мочи, создавая условия для адгезии микроорганизмов и колонизации эпителия. Функциональная обструкция может возникать при абсолютно нормальном строении органов мочевой системы, ее провоцируют переохлаждения, заболевания кишечника, интоксикации, стрессы и т. п.

Помимо обструкции тока мочи развитию ИМС будут способствовать генетические факторы, обменные нарушения, хронические заболевания кишечника, снижение общего и местного иммунитета и пр.

Большей склонностью к развитию ИМС обладают представители III (В0) и IV (АВ) групп крови, т. к. у них на поверхности уроэпителия обнаруживаются рецепторы для фиксации бактерий.

Все это позволяет выделить условные группы риска по развитию инфекции органов мочевой системы:

Дети с нарушениями уродинамики (мочевая обструкция): аномалии развития мочевой системы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нефроптоз, мочекаменная болезнь и др.;

Дети с нарушениями обмена в мочевой системе: глукозурия, гиперурикемия, дизметаболическая нефропатия и др.;

Нарушения моторики мочевых путей (нейрогенные дисфункции);

Дети со сниженной общей и местной резистентностью: недоношенные дети, часто болеющие дети, дети с системными или иммунными заболеваниями и др.;

Дети с возможной генетической предрасположенностью: инфекция ОМС, аномалии развития ОМС, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др. у родственников, инфекция ОМС в анамнезе самого ребенка;

Дети с запорами и хроническими заболеваниями кишечника;

Дети, подвергшиеся действию ятрогенных факторов: госпитализации, инструментальные методы исследования ОМС, лечение стероидами и цитостатиками;

Дети женского пола, дети с III (В0) или IV (АВ) группами крови.

Варианты течения ИМС

При всем многообразии клинико-лабораторных проявлений инфекции органов мочевой системы можно условно выделить три варианта ее течения.

Вариант 1

Клинические проявления заболевания отсутствуют. При исследовании мочи выявляются: бактериальная лейкоцитурия, абактериальная лейкоцитурия, изолированная бактериурия. Возможные причины: инфекционное поражение на любом уровне мочеполовой системы — асимптоматическая бактериурия, латентная инфекция нижних мочевых путей, латентное течение ПН, вульвит, баланит, фимоз и др.

Вариант 2

Клинические проявления в виде дизурии (боль при мочеиспускании, поллакиурия, недержание или неудержание мочи и др.); боль или дискомфорт в надлобковой области. Мочевой синдром в виде бактериальной лейкоцитурии (возможно в сочетании с гематурией различной степени выраженности) или абактериальной лейкоцитурии. Возможные причины: цистит, уретрит, простатит.

Вариант 3

Клинические проявления в виде лихорадки, симптомов интоксикации; боль в пояснице, боку, животе, с иррадиацией в пах, внутреннюю поверхность бедра. Мочевой синдром в виде бактериальной лейкоцитурии или абактериальной лейкоцитурии, иногда умеренная гематурия. Изменения в крови: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, ускорение СОЭ. Возможные причины: ПН, ПН с циститом (при дизурии).

Особенности течения ПН

В клинике ПН у детей раннего возраста преобладают симптомы интоксикации. Возможно развитие нейротоксикоза, появление менингеальной симптоматики, частых срыгиваний и рвоты на высоте интоксикации. Нередко у детей первого года жизни возможен полный отказ от еды с развитием гипотрофии. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов, периорбитальный цианоз, возможна пастозность век.

Часто ПН в раннем возрасте протекает под разнообразными «масками»: диспептические расстройства, острый живот, пилороспазм, кишечный синдром, септический процесс и др. При появлении подобной симптоматики необходимо исключить наличие инфекции мочевой системы.

У детей старшего возраста «общеинфекционные» симптомы проявляются менее резко, нередко возможны «беспричинные» подъемы температуры на фоне обычного самочувствия. Для них характерна лихорадка с ознобом, симптомы интоксикации, постоянные или периодические боли в животе и поясничной области, положительный симптом поколачивания. Возможно течение ПН под «маской» гриппа или острого аппендицита.

Особенности течения цистита

У детей старшего возраста и взрослых цистит чаще всего протекает как «местное страдание», без лихорадки и симптомов интоксикации. При геморрагическом цистите ведущим в мочевом синдроме будет гематурия, иногда макрогематурия.

У детей грудного и раннего возраста цистит часто протекает с симптомами общей интоксикации и лихорадкой. Для них характерно частое развитие странгурии (задержки мочи).

Диагностика ИМС

Для диагностики инфекции органов мочевой системы используются лабораторные инструментальные методы исследования.

Исследования для выявления активности и локализации микробно-воспалительного процесса.

Клинический анализ крови;

Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, креатинин, мочевина, фибриноген, СРБ);

Общий анализ мочи;

Количественные анализы мочи (по Нечипоренко);

Посев мочи на флору с количественной оценкой степени бактериурии;

Антибиотикограмма мочи;

Биохимическое исследование мочи (суточная экскреция белка, оксалатов, уратов, цистина, солей кальция, показатели нестабильности мембран — перекиси, липиды, антикристаллообразующая способность мочи).

Количественные анализы мочи (по Амбурже, Аддис-Каковскому);

Морфология осадка мочи;

Исследование мочи на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы (ПЦР, культуральный, цитологический, серологический методы), грибы, вирусы, микобактерии туберкулеза (посев мочи, экспресс-диагностика);

Исследование иммунологического статуса (sIgA, состояние фагоцитоза).

Исследования для характеристики функционального состояния почек, канальцевого аппарата и мочевого пузыря.

Обязательные лабораторные исследования:

Уровень креатинина, мочевины в крови;

Проба Зимницкого;

Клиренс эндогенного креатинина;

Исследование рН, титруемой кислотности, экскреции аммиака;

Контроль диуреза;

Ритм и объем спонтанных мочеиспусканий.

Дополнительные лабораторные исследования:

Экскреция с мочой бета-2-микроглобулина;

Осмолярность мочи;

Ферменты мочи;

Проба с хлористым аммонием;

Проба Зимницкого с сухоедением.

Инструментальные исследования.

Обязательные:

Измерение АД;

УЗИ органов мочевой системы;

Рентгеноконтрастные исследования (микционная цистоскопия, экскреторная урография) — при повторных эпизодах ИМС и только в фазу минимальной активности или ремиссии.

Дополнительные:

Ультрозвуковая допплерография (УЗДГ) почечного кровотока;

Экскреторная урография с фуросемидовым тестом;

Цистоуретероскопия;

Радионуклидные исследования (сцинтиграфия);

Функциональные методы исследования мочевого пузыря (урофлоуметрия, цистометрия);

Электроэнцефалография;

Эхоэнцефалография;

Компьютерная томография;

Магнитно-резонансная томография.

Консультации специалистов:

Обязательные: гинеколог, уролог.

При необходимости: невролог, оториноларинголог, офтальмолог, кардиолог, стоматолог, хирург.

Принципы терапии инфекционных заболеваний органов мочевой системы

Лечение микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы предусматривает не только проведение антибактериальной, патогенетической и симптоматической терапии, но и организацию правильного режима и питания больного ребенка. Тактика лечения будет рассмотрена на примере ПН как наиболее тяжелого инфекционного заболевания ОМС.

Вопрос о госпитализации при ПН решается в зависимости от тяжести состояния ребенка, риска развития осложнений и социальных условий семьи. Во время активной стадии заболевания при наличии лихорадки и болевого синдрома назначается постельный режим на 5-7 суток. При цистите и асимптоматической бактериурии госпитализации как правило не требуется. В этот период ПН используется стол № 5 по Певзнеру: без ограничения соли, но с повышенным питьевым режимом, на 50% больше возрастной нормы. Количество соли и жидкости ограничивается только при нарушении функции почек. Рекомендуется чередовать белковую и растительную пищу. Исключаются продукты, содержащие экстрактивные вещества и эфирные масла, жареные, острые, жирные блюда. Выявляемые обменные нарушения требуют специальных корригирующих диет.

Медикаментозная терапия ИМС включает антибактериальные препараты, противовоспалительную десенсибилизирующую и антиоксидантную терапию.

Проведение антибактериальной терапии основывается на следующих принципах:

До начала лечения необходимо провести посев мочи (позже лечение меняют исходя из результатов посева);

Исключить и, по возможности, устранить факторы, способствующие инфекции;

Улучшение состояния вовсе не означает исчезновение бактериурии;

Результаты лечения расценивают как неудачу в случае отсутствия улучшения и/или сохранения бактериурии;

Ранние рецидивы (до 2 недель) представляют собой возвратную инфекцию и обусловлены либо выживанием возбудителя в верхних мочевых путях, либо продолжающимся обсеменением из кишечника. Поздние рецидивы — это почти всегда повторная инфекция;

Возбудители внебольничных инфекций мочевых путей обычно чувствительны к антибиотикам;

Частые рецидивы, инструментальные вмешательства на мочевых путях, недавняя госпитализация заставляют заподозрить инфекцию, вызванную устойчивыми возбудителями.

Терапия ПН включает несколько этапов: этап подавления активного микробно-воспалительного процесса с использованием этиологического подхода, этап патогенетического лечения на фоне стихания процесса с использованием антиоксидантной защиты и иммунокоррекции, этап противорецидивного лечения. Терапия острого ПН, как правило, ограничивается первыми двумя этапами, при хроническом включаются все три этапа лечения.

При выборе антибактериальных препаратов необходимо учитывать следующие требования: препарат должен быть активен в отношении наиболее часто встречающихся возбудителей инфекции мочевой системы, не быть нефротоксичным, создавать высокие концентрации в очаге воспаления (в моче, интерстиции), оказывать преимущественно бактерицидное действие, обладать активностью при значениях рН мочи больного (табл. 4); при сочетании нескольких препаратов должен наблюдаться синергизм.

Длительность антибактериальной терапии должна быть оптимальной, обеспечивающей полное подавление активности возбудителя; обычно составляет в стационаре около 3-4 недель со сменой антибиотика каждые 7-10 дней (или заменой на уросептик).

Стартовая антибактериальная терапия назначается эмпирически, исходя из наиболее вероятных возбудителей инфекции. При отсутствии клинического и лабораторного эффекта через 2-3 дня необходимо сменить антибиотик. При манифестном тяжелом и среднетяжелом течении ПН препараты вводят преимущественно парентерально (внутривенно или внутримышечно) в условиях стационара. При легком и в ряде случаев среднетяжелом течении ПН стационарное лечение не требуется, антибиотики вводятся перорально, курс лечения составляет от 14 до 20 дней.

Некоторые антибиотики, применяемые при стартовой терапии ПН:

Полусинтетические пенициллины в сочетании с ингибиторами бета-лактомаз:

Амоксициллин и клавулановая кислота:

Аугментин — 25-50 мг/кг/сут, внутрь — 10-14 дней;

Амоксиклав — 20-40 мк/кг/сут, внутрь — 10-14 дней.

Цефуроксим (Зинацеф, Кетоцеф, Цефурабол), цефамандол (Мандол, Цефамабол) — 80-160 мг/кг/сут, в/в, в/м — 4 раза в сутки — 7-10 дней.

Цефотоксим (Клафоран, Клафобрин), цефтазидим (Фортум, Вицеф), цефтизоксим (Эпоцелин) — 75-200 мг/кг/сут, в/в, в/м — 3-4 раза в сутки — 7-10 дней;

Цефоперазон (Цефобид, Цефоперабол), цефтриаксон (Роцефин, Цефтриабол) — 50-100 мг/кг/сут, в/в, в/м — 2 раза в сутки — 7-10 дней.

Аминогликозиды:

Гентамицин (Гарамицин, Гентами-цина сульфат) — 3,0-7,5 мг/кг/сут,в/м, в/в — 3 раза в сутки — 5-7 дней;

Амикацин (Амицин, Ликацин) — 15-30 мг/кг/сут, в/м, в/в — 2 раза в сутки — 5-7 дней.

В период стихания активности ПН антибактериальные препараты вводят преимущественно перорально, при этом возможна «ступенчатая терапия», когда перорально дается тот же препарат, что и вводился парентерально, или препарат той же группы.

Наиболее часто в этот период используются:

Полусинтетические пенициллины в сочетании с ингибиторами бета-лактамаз:

Амоксициллин и клавулановая кислота (Аугментин, Амоксиклав).

Цефалоспорины 2-го поколения:

Цефаклор (Цеклор, Верцеф) — 20-40 мг/кг/сут.

Цефалоспорины 3-го поколения:

Цефтибутен (Цедекс) — 9 мг/кг/сут, однократно.

Производные нитрофурана:

Нитрофурантоин (Фурадонин) — 5-7 мг/кг/сут.

Производные хинолона (нефторированные):

Налидиксовая кислота (Неграм,Невиграмон) — 60 мг/кг/сут;

Пипемидовая кислота (Палин, Пимедель) — 0,4-0,8 г/сут;

Нитроксолин (5-НОК, 5-Нитрокс) — 10 мг/кг/сут.

Сульфаметоксазол и триметоприм (Ко-тримоксазол, Бисептол) — 4-6 мг/кг/сут по триметоприму.

При тяжелом септическом течении, микробных ассоциациях, полирезистентности микрофлоры к антибиотикам, при воздействии на внутриклеточные микроорганизмы, а также для расширения спектра антимикробного действия при отсутствии результатов посевов используется комбинированная антибактериальная терапия. При этом комбинируются бактерицидные антибиотики с бактерицидными, бактериостатические с бактериостатическими антибиотиками. Некоторые антибиотики в отношении одних микроорганизмов действуют бактерицидно, в отношении других — бактериостатически.

К бактерицидным относятся: пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, полимиксины и др. К бактериостатическим — макролиды, тетрациклины, хлорамфеникол, линкомицин и др. Потенциируют действие друг друга (синергисты): пенициллины и аминогликозиды; цефалоспорины и пенициллины; цефалоспорины и аминогликозиды. Являются антагонистами: пенициллины и хлорамфеникол; пенициллины и тетрациклины; макролиды.

С точки зрения нефротоксичности, нетоксичными или малотоксичными являются эритромицин, препараты группы пенициллина и цефалоспорины; умеренно токсичными являются гентамицин, тетрациклин и др.; выраженной нефротоксичностью обладают канамицин, мономицин, полимиксин и др.

Факторами риска нефротоксичности аминогликозидов являются: продолжительность применения более 11 суток, максимальная концентрация выше 10 мкг/мл, сочетание с цефалоспоринами, заболевания печени, высокие уровни креатинина. После курса антибиотикотерапии лечение следует продолжить уроантисептиками.

Препараты наликсидиновой кислоты (Невиграмон, Неграм) назначают детям старше 2 лет. Эти средства являются бактериостатиками или бактерицидами в зависимости от дозы по отношению к грамотрицательной флоре. Их нельзя назначать одновременно с нитрофуранами, которые оказывают антагонистический эффект. Курс лечения составляет 7-10 дней.

Грамурин, производное оксолиновой кислоты, обладает широким спектром действия на грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы. Применяется у детей в возрасте от 2 лет курсом 7-10 дней. Пипемидовая кислота (Палин, Пимидель) оказывает влияние на большинство грамотрицательных бактерий и на стафилококки. Назначается коротким курсом (3-7 дней). Нитроксолин (5-НОК) и нитрофураны — препараты широкого бактерицидного действия. Препаратом резерва является офлоксацин (Таривид, Заноцин). Он обладает широким спектром действия, в т. ч. и на внутриклеточную флору. Детям назначается только в случае неэффективности других уросептиков. Применение Бисептола возможно только в качестве противорецидивного средства при латентном течении ПН и при отсутствии обструкции в мочевых органах.

В первые дни заболевания на фоне повышенной водной нагрузки применяют быстродействующие диуретики (Фуросемид, Верошпирон), которые способствуют усилению почечного кровотока, обеспечивают элиминацию микроорганизмов и продуктов воспаления и уменьшают отечность интерстициальной ткани почек. Состав и объем инфузионной терапии зависят от выраженности синдрома интоксикации, состояния больного, показателей гемостаза, диуреза и других функций почек.

Этап патогенетической терапии начинается при стихании микробно-воспалительного процесса на фоне антибактериальных препаратов. В среднем это происходит на 5-7 день от начала заболевания. Патогенетическая терапия включает противовоспалительную, антиоксидантную, иммунокоррегирующую и антисклеротическую терапию.

Комбинация с противовоспалительными препаратами используется для подавления активности воспаления и усиления эффекта антибактериальной терапии. Рекомендуется прием нестероидных противовоспалительных препаратов — Ортофена, Вольтарена, Сургама. Курс лечения составляет 10-14 дней. Применение индометацина в детской практике не рекомендуется вследствие возможного ухудшения кровоснабжения почек, снижения клубочковой фильтрации, задержки воды и электролитов, некроза почечных сосочков.

Десенсибилизирующие средства (Тавегил, Супрастин, Кларитин и др.) назначаются при остром или хроническом ПН с целью купирования аллергического компонента инфекционного процесса, а также при развитии сенсибилизации больного к бактериальным антигенам.

В комплекс терапии ПН включают препараты с антиоксидантной и антирадикальной активностью: Токоферола ацетат (1-2 мг/кг/сут в течение 4 недель), Унитиол (0,1 мг/кг/сут в/м разово, в течение 7-10 дней), Бета-каротин (по 1 капле на год жизни 1 раз в день в течение 4 недель)и др. Из препаратов, улучшающих микроциркуляцию почек, назначаются Трентал, Циннаризин, Эуфиллин.

Противорецидивная терапия ПН предполагает длительное лечение антибактериальными препаратами в малых дозах и проводится, как правило, в амбулаторно-поликлинических условиях. С этой целью используют: Фурагин из расчета 6-8 мг/кг в течение 2 недель, далее при нормальных анализах мочи переход на 1/2-1/3 дозы в течение 4-8 недель; назначение одного из препаратов пипемидовой кислоты, налидиксовой кислоты или 8-оксихинолина по 10 дней каждого месяца в обычных дозировках в течение 3-4 месяцев.

Лечение цистита

Лечение цистита предусматривает общее и местное воздействие. Терапия должна быть направлена на нормализацию расстройств мочеиспускания, ликвидацию возбудителя и воспаления, устранение болевого синдрома. В острую стадию заболевания рекомендуется постельный режим до стихания дизурических явлений. Показано общее согревание больного. На область мочевого пузыря применяется сухое тепло.

Диетотерапия предусматривает щадящий режим с исключением острых, пряных блюд, специй и экстрактивных веществ. Показаны молочно-растительные продукты, фрукты, способствующие ощелачиванию мочи. Рекомендуется обильное питье (слабощелочные минеральные воды, морсы, слабоконцентрированные компоты) после снятия болевого синдрома. Увеличение диуреза уменьшает раздражающее действие мочи на воспаленную слизистую оболочку, способствует вымыванию продуктов воспаления из мочевого пузыря. Прием минеральной воды (Славяновская, Смирновская, Ессентуки) из расчета 2-3 мл/кг за 1 час до еды оказывает слабое противовоспалительное и спазмолитическое действие, изменяет рН мочи. Медикаментозная терапия цистита включает применение спазмолитических, уросептических и антибактериальных средств. При болевом синдроме показано применение возрастных доз Но-шпы, Папаверина, Белладоны, Баралгина.

При остром неосложненном цистите целесообразно использование пероральных антимикробных препаратов, выводящихся преимущественно почками и создающих максимальную концентрацию в мочевом пузыре. Стартовыми препаратами терапии острого неосложненного цистита могут быть «защищенные» пенициллины на основе амоксициллина с клавулановой кислотой. В качестве альтернативы могут использоваться пероральные цефалоспорины 2-3 поколения. При выявлении атипичной флоры используются макролиды, грибов — антимикотические препараты.

Минимальный курс лечения составляет 7 дней. При отсутствии санации мочи на фоне антибактериальной терапии требуется дообследование ребенка. Уросептическая терапия включает применение препаратов нитрофуранового ряда (Фурагин), нефторированных хинолонов (препараты налидиксовой и пипемидовой кислот, производные 8-оксихинолина).

В последние годы для лечения циститов широко применяется фосфомицин (Монурал), принимаемый однократно и обладающий широким антимикробным спектром действия. В острый период заболевания проводят фитотерапию с антимикробным, дубящим, регенерирующим и противовоспалительным эффектом. В качестве противовоспалительного средства используются брусничный лист и плоды, кора дуба, зверобой, календула, крапива, мать-и-мачеха, подорожник, ромашка, черника и др. Регенерирующим эффектом обладают ячмень, крапива, брусничный лист.

Антибактериальная терапия хронического цистита проводится длительно и часто сочетается с местным лечением в виде инстилляций мочевого пузыря. При катаральном цистите используются водный раствор Фурацилина, масло облепихи и шиповника, синтомициновая эмульсия. Инстилляции антибиотиков и уросептиков применяются при геморрагическом цистите. При лечении буллезной и гранулярной формы используется р-р Колларгола и нитрата серебра. Длительность курса составляет 8-10 процедур объемом 15-20 мл, при катаральном цистите требуется 1-2 курса инстилляций, при гранулярном и буллезном — 2-3 курса, интервал между курсами 3 месяца.

При частых рецидивах возможно применение иммуномодулирующих препаратов. Могут быть использованы инстилляции Томицидом (продукт жизнедеятельности непатогенного стрептококка), оказывающего также и бактерицидное действие. Томицид повышает содержание sIgA в слизистой оболочке мочевого пузыря.

В качестве физиотерапии используется электрофорез, токи надтональной частоты, электрическое поле сверхвысокой частоты, аппликации Озокерита или парафина. Физиотерапевтическое лечение рекомендуется повторять каждые 3-4 месяца.

Тактика ведения детей с асимптоматической бактериурией

Решение о применении антибактериальной терапии при асимптоматической бактериурии всегда является сложным для врача. С одной стороны, отсутствие клиники и выраженного мочевого синдрома не оправдывает применения 7-дневного курса антибиотиков и уросептиков из-за возможных побочных эффектов. К тому же врачу часто приходится преодолевать предубежденность родителей против использования антибактериальных препаратов.

С другой стороны, более короткие курсы неэффективны, т. к. лишь сокращают период бактериурии, создавая «мнимое благополучие», и не предотвращают последующего развития клинических симптомов заболевания. Также короткие курсы антибиотиков способствуют возникновению устойчивых штаммов бактерий. В большинстве случаев асимптоматическая бактериурия не требует лечения. Такой больной нуждается в дообследовании и уточнении диагноза.

Антибактериальная терапия необходима в следующих ситуациях:

У новорожденных и детей грудного и раннего возраста (до 3-4 лет), т. к. у них возможно стремительное развитие ПН;

У детей со структурными аномалиями ОМС;

При наличии предпосылок к развитию ПН или цистита;

При хроническом ПН (цистите) или перенесенных ранее;

При появлении клинических симптомов ИМС.

Чаще всего при асимптоматической бактериурии используются уросептики.

Динамическое наблюдение детей, страдающих ПН:

Частота осмотра нефрологом:

— обострение — 1 раз в 10 дней;

— ремиссия на фоне лечения — 1 раз в месяц;

— ремиссия после окончания лечения первые 3 года — 1 раз в 3 месяца;

— ремиссия в последующие годы до возраста 15 лет — 1-2 раза в год, затем наблюдение передается терапевтам.

Клинико-лабораторные исследования:

— общий анализ мочи — не реже 1 раза в месяц и на фоне ОРВИ;

— биохимический анализ мочи — 1 раз в 3-6 месяцев;

— УЗИ почек — 1 раз в 6 месяцев.

По показаниям — проведение цистоскопии, цистографии и внутривенной урографии. Снятие с диспансерного учета ребенка, перенесшего острый ПН, возможно при сохранении клинико-лабораторной ремиссии без лечебных мероприятий (антибиотиков и уросептиков) более 5 лет, после проведения полного клинико-лабораторного обследования. Больные с хроническим ПН наблюдаются до перевода во взрослую сеть.

А. В. Малкоч , кандидат медицинских наук РГМУ , Москва

Наиболее важными задачами при работе с детьми, рожденными ВИЧ-инфицированными матерями, являются химиопрофилактика ВИЧ-инфицирования и полная диспансеризация, в том числе, с целью осуществления ранней диагностики ВИЧ-инфекции, проведения профилактики оппортунистических инфекций, выбора оптимальной схемы вакцинопрофилактики, своевременного назначения антиретровирусной терапии.

Ребенок, рожденный ВИЧ-инфицированной женщиной, подлежит регистрации в соответствии с кодом R75 «Лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека [ВИЧ]. (Неокончательный тест на ВИЧ, выявленный у детей)» Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, Десятого пересмотра. В том случае, если ребенок, рожденный ВИЧ-инфицированной женщиной, не обследован на ВИЧ лабораторными методами, он регистрируется в соответствии с кодом Z20.6 «Контакт с больным и возможность заражения вирусом иммунодефицита человека». В обоих случаях выставляется диагноз «Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции».

Обследованию на ВИЧ-инфекцию подлежат контингенты детей, рожденные женщинами:

с ВИЧ-инфекцией;

не состоявшими во время беременности на учете в женской консультации;

не обследованными на ВИЧ до или во время беременности;

вводящими наркотики внутривенно до и/или во время беременности;

имеющими половых партнеров, вводящих наркотики внутривенно;

имевшими во время беременности венерические болезни;

страдающими вирусными гепатитами В и/или С.

Кроме того, обследованию на ВИЧ подлежат дети, оставшиеся без попечения родителей.

Диспансерное наблюдение ребенка, имеющего перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции, осуществляет педиатр амбулаторно-поликлинической сети либо любого другого медицинского и/или социального учреждения совместно с педиатром Центра по профилактике и борьбе со СПИД. В процессе диспансерного наблюдения осуществляются: диагностика ВИЧ-инфекции, подтверждение диагноза или снятие с диспансерного учета; наблюдение ребенка педиатром и врачами-специалистами; проведение стандартных и дополнительных лабораторных исследований; профилактика пневмоцистной пневмонии; оценка физического и психомоторного развития.

Диспансеризация детей, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами, должна осуществляться специалистами, имеющими опыт работы в этой области, с использованием всех современных методов диагностики, лечения и мониторинга ВИЧ-инфекции и ВИЧ/СПИД-связанных заболеваний. Амбулаторная, неотложная и консультативная помощь детям, рожденным ВИЧ-позитивными женщинами, осуществляется детскими поликлиниками по месту жительства на общих основаниях. Специализированную помощь детям оказывают профильные стационары по направлению детских поликлиник и/или Центров по профилактике и борьбе со СПИД.

Таблица 3. График наблюдения за детьми, рожденными ВИЧ-инфицированными женщинами

Вид обследования	Сроки обследования
Физикальное обследование Антропометрия Оценка физического и психомоторного развития	В период новорожденности 1 раз в 10 дней, затем ежемесячно до снятия с учета
Осмотр невролога Осмотр оториноларинголога Осмотр дерматолога
Осмотр офтальмолога Осмотр хирурга Осмотр ортопеда	В 1 и 12 месяцев
Осмотр стоматолога	В 9 месяцев
Осмотр иммунолога	При составлении календаря прививок и вакцинации
Реакция Манту	1 раз в 6 месяцев – непривитым и ВИЧ-инфицированным

Таблица 4. График лабораторных исследований у детей, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами

Виды исследований	Сроки проведения исследований, возраст в месяцах
Виды исследований
Анализ крови клинический
Анализ крови биохимический
Анти-ВИЧ (ИФА, ИБ)
CD4(+)-Т-лимфоциты 1


Серологические исследования на вирусные гепатиты В и С, сифилис, токсоплазмоз, ВПГ, ЦМВ
Цитологические исследования на ЦМВ слюны и мочи

1 исследование иммунного статуса проводится после получения положительных результатов исследования на ВИЧ методом ПЦР. При недоступности последнего может служить одним из диагностических критериев (снижение количества CD4(+)-Т-лимфоцитов является характерным проявлением ВИЧ-инфекции);

2 не является обязательным;

3 у детей, получающих химиопрофилактику пневмоцистной пневмонии бисептолом;

4 следующее исследование: при отрицательном результате – через 1 месяц и при положительном/неопределенном результатах – через 3 месяца (если применялся метод ПЦР для диагностики ВИЧ-инфекции).

При обнаружении у ребенка нуклеиновых кислот ВИЧ методом ПЦР и/или клинических признаков ВИЧ-инфекции проводится углубленное обследование: определение ВИЧ-статуса, иммунных параметров, количественное определение РНК ВИЧ в плазме крови («вирусная нагрузка»), выявление ВИЧ-связанных заболеваний, а также решается вопрос о проведении терапии, в том числе антиретровирусной. Вакцинация ВИЧ-позитивного ребенка осуществляется по месту жительства в соответствии с рекомендациями педиатра Центра по профилактике и борьбе со СПИДом.

Ребенок с ВИЧ-инфекций в плановом порядке посещает Центр по профилактике и борьбе со СПИДом с частотой 1 раз в 3-6 месяцев в зависимости от клинико-лабораторных показателей. На ранних стадиях ВИЧ-инфекции при нормальных показателях CD4-лимфоцитов диспансеризация осуществляется не реже одного раза в полугодие; на поздних стадиях и при сниженных показателях CD4-лимфоцитов – не реже одного раза в квартал.

Снятие с диспансерного учета ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной женщиной, осуществляется комиссионно при отсутствии клинико-лабораторных признаков ВИЧ-инфекции. При решении вопроса об отсутствии ВИЧ-инфекции у ребенка оцениваются анамнез, развитие ребенка, клиническое состояние, результаты лабораторных обследований на ВИЧ-инфекцию, возраст ребенка, отсутствие грудного вскармливания.

Окончательное решение об отсутствии ВИЧ-инфекции может быть принято на основании отрицательных результатов определения антител к ВИЧ. Минимальный срок наблюдения за ребенком при отсутствии ВИЧ-инфекции должен составлять не менее 12 месяцев с момента рождения или прекращения грудного вскармливания при условии выполнения адекватных диагностических исследований, включая вирусологические методы. Если мониторинг осуществляется серологическими или мене чем двумя вирусологическими методами с установленными сроками обследования, ребенок может быть снят с учета при отсутствии ВИЧ в возрасте не менее 18 месяцев.

При выявлении ВИЧ-инфекции у ребенка он остается на учете пожизненно. На практике дети, у которых диагноз ВИЧ-инфекции снят, но живущие в семьях с ВИЧ-инфицированными родителями, будут продолжать наблюдаться по контакту.

Каждая беременная женщина, вставшая на учет в женской консультации, должна пройти тестирование на ВИЧ дважды - при первом обращении и в третьем триместре. В случае выявления положительного или сомнительного анализа на антитела к ВИЧ женщина сразу направляется на консультацию в Центр СПИДа для уточнения диагноза.

Передача ВИЧ от матери ребенку возможна во время беременности, чаще на поздних сроках, во время родов и при вскармливании молоком матери.

Без проведения профилактических мероприятий риск передачи ВИЧ составляет до 30%. Риск инфицирования ребенка повышается, если мать была заражена в течение шести месяцев перед наступлением беременности или в период беременности, а также, если беременность наступила на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Риск повышается при высокой вирусной нагрузке (количество вируса в крови) и низком иммунитете. Увеличение риска инфицирования ребенка происходит при повторных беременностях.

При правильно проведенных профилактических мероприятиях риск передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку снижается до 2%.

В данной брошюре Вы найдете информацию о том, как уменьшить риск заражения ребенка и о сроках диспансерного наблюдения ребенка в Центре СПИДа.

Снижение риска передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку

При обращении в Центр СПИДа беременная женщина получает консультацию врача-инфекциониста, врача акушера-гинеколога, врача-педиатра; сдает все необходимые анализы (вирусная нагрузка, иммунный статус и др.), после чего решается вопрос о назначении женщине антиретровирусных (АРВ) препаратов. При правильном приеме АРВ препаратов количество вируса в крови уменьшается и снижается риск передачи ВИЧ будущему ребенку. Выбор схемы и срок назначения АРВ препаратов решается индивидуально. Доказана безопасность их использования для плода и самой беременной женщины. Препараты выдаются бесплатно по рецептам врачей Центра СПИД.

Эффективность действия лекарственных препаратов должна быть проверена к концу беременности (лабораторное исследование на вирусную нагрузку).

Беременная женщина должна обязательно продолжать наблюдаться в женской консультации по месту жительства.

Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку включает в себя 3 этапа:

1 этап. Прием лекарственных препаратов беременной женщиной. Профилактику необходимо начинать как можно раньше, желательно с 13 недель беременности, тремя препаратами и продолжать до родов.

2 этап. Внутривенное введение АРВ препарата женщине во время родов («капельница»).

3 этап. Прием препаратов новорожденным ребенком. Прием препаратов ребенком начинается в первые 6 часов после рождения (не позднее 3-х суток). Большинство детей получают сироп зидовудина в дозе 0,4 мл на 1 кг веса дважды в день (каждые 12 часов) в течение 28 дней. В особых случаях доктор может добавить ребенку еще 2 препарата для профилактики: суспензия вирамуна - 3 дня, раствор эпивира - в течение одной недели.

Роды проходят в роддомах по месту жительства женщины. Роддома Московской области обеспечены всеми необходимыми АРВ препаратами для профилактики. Способ родоразрешения (естественные роды или кесарево сечение) выбирается общим решением врача-инфекциониста и акушера-гинеколога.

Грудное вскармливание является одним из путей передачи ВИЧ-инфекции (не только само прикладывание к груди, но и кормление сцеженным молоком). Все без исключения женщины с ВИЧ-инфекцией не должны кормить грудью!

Сроки проведения обследования детей,
рожденных ВИЧ-инфицированными матерями на первом году жизни.

До 1 года жизни ребенок обследуется трижды:

В первые 2 дня после рождения - в роддоме берется кровь для исследования на ВИЧ методом ПЦР (обнаруживает частички вируса) и ИФА (выявляет антитела - защитные белки, вырабатываемые организмом человека на присутствие инфекции) для доставки в Центр СПИД.
В 1 месяц жизни - берется кровь на ВИЧ методом ПЦР в детской поликлинике или больнице, в кабинете профилактики ВИЧ-инфекции по месту жительства (если не сдали кровь по месту жительства, это нужно будет сделать в Центре СПИДа в 2 месяца).
В 4 месяца жизни - необходимо приехать в Центр СПИД Московской области для осмотра ребенка врачом-педиатром и исследования крови на ВИЧ методом ПЦР. Также врач может назначить дополнительные анализы Вашему ребенку (иммунный статус, гематология, биохимия, гепатит С и др.).

Если Вы пропустили один из сроков обследования, не откладывайте его на более позднее время. В возрасте от 1 месяца и до 1 года жизни ребенок должен быть обследован на ВИЧ методом ПЦР минимум 2 раза!

Что означают результаты анализов?

Положительный результат анализа крови на антитела к ВИЧ

Все дети ВИЧ-позитивных матерей с рождения также позитивны, и это нормально! Мать передает свои белки (антитела), пытаясь защитить ребенка. Материнские антитела должны уйти из крови здорового ребенка к 1,5 годам (в среднем).

Положительная результат ПЦР

Данное исследование выявляет непосредственно сам вирус, а значит положительная ПЦР может указывать на возможное заражение ребенка. Необходима срочная явка ребенка в Центр СПИДа для перепроверки.

Отрицательная ПЦР

Отрицательный результат - самый лучший результат! Вирус не обнаружен.

Отрицательная ПЦР на второй день жизни ребенка говорит о том, что вероятнее всего ребенок не заразился во время беременности.
Отрицательная ПЦР в 1 месяц жизни говорит, что ребенок не заразился и во время родов. Достоверность этого анализа в месячном возрасте составляет около 93%.
Отрицательная ПЦР в возрасте старше 4 месяцев - ребенок не инфицирован с вероятностью почти до 100%.

Обследования детей начиная с 1 года.

Если у ребенка уже есть отрицательные результаты анализов крови на ВИЧ методом ПЦР, главным методом исследования с 1 года жизни становится определение в крови ребенка антител к ВИЧ. Средний возраст, когда кровь ребенка полностью «очищается» от материнских белков - 1,5 года.

В 1 год ребенок сдает кровь на антитела к ВИЧ в Центре СПИД или по месту жительства. Если получен отрицательный результат анализа - повтор через 1 месяц и ребенок может быть снят с учета досрочно. Положительный или сомнительный результат на антитела к ВИЧ требует пересдачи после 1,5 лет.
В возрасте старше 1,5 года - достаточно одного отрицательного результата на антитела к ВИЧ для снятия ребенка с учета при наличии предыдущих обследований.

Снятие детей с учета

Возраст ребенка - старше 1 года;
Наличие двух и более отрицательных ПЦР в возрасте старше 1 месяца;
Наличие двух и более отрицательных результатов исследования на антитела к ВИЧ в возрасте старше 1 года;
Отсутствие грудного вскармливания в течение последних 12 месяцев.

Подтверждение диагноза ВИЧ-инфекция у ребенка

Подтверждение возможно в любом возрасте от 1 до 12 месяцев при получении двух положительных результатов ПЦР ВИЧ.

У детей старше 1,5 лет критерии постановки диагноза как у взрослых (наличие положительного анализа крови на антитела к ВИЧ).

Диагноз подтверждается только специалистами Центра СПИДа.

Дети с ВИЧ-инфекцией постоянно находятся под наблюдением врача-педиатра Центра СПИДа, а также в детской поликлинике по месту жительства. ВИЧ-инфекция может протекать бессимптомно, но приходит момент, когда врач назначит ребенку лечение. Современные лекарственные препараты позволяют подавить вирус иммунодефицита, тем самым исключить его влияние на организм растущего ребенка. Дети с ВИЧ могут вести полноценный образ жизни, посещать любые детские учреждения на общих основаниях.

Вакцинация

Дети позитивных матерей прививаются как все другие дети согласно национальному календарю, но с двумя особенностями:

Вакцина против полиомиелита должна быть инактивированной (не живой).
Разрешение на прививку БЦЖ (прививка против туберкулеза), которая обычно делается в роддоме, Вы получите от педиатра Центра СПИДа

Телефон педиатрического отделения: 8-9191397331 (с 09 00 до 15 00 кроме четверга).

Мы Вас ждем вместе с детьми только по четвергам с 8 00 до 14 00 , в остальные дни (кроме выходных) можно получить консультацию у врача-педиатра, узнать результаты анализов ребенка с 09 00 до 16 00 .

Здоровье Вашего ребенка в Ваших руках!

Если Вы ВИЧ-инфицированы и планируете иметь здоровых детей, необходимо посетить Центр СПИДа до начала беременности!

Если во время беременности у Вас выявлена ВИЧ-инфекция, обратитесь как можно скорее в Центр СПИДа для того, чтобы своевременно начать профилактические мероприятия, направленные на снижение риска заражения ВИЧ-инфекцией будущих малышей!

Возможно, будет полезно почитать: