Пневмония у детей. Симптомы, диагностика и лечение

Внебольничная пневмония – это воспалительное изменение легких, возникшее вне стен медицинского заведения. В сравнении с внутрибольничной формой при данном типе болезни существует особый перечень возбудителей, симптомы и тактика лечения. Правосторонняя, левосторонняя, верхнедолевая, нижнедолевая, очаговая, сегментарная – выявить и лечить эти формы поможет качественная диагностика. Подобрать терапию болезни помогут классификации: клиническая и по МКБ 10.

Этиология внебольничной пневмонии обусловлена бактериальным инфицированием дыхательных путей. В 20% случаев у детей болезнь вызывает пневмококк (streptococcus pneumonia). У взрослых чаще встречается правостороннее нижнедолевое воспаление, обусловленное смешанной флорой.

Распространенные возбудители внебольничной пневмонии:

Mycoplasma pneumoniae;
Chlamidia pneumoniae;
Klebsiella pneumoniae;
Haemophilus influenzae;
Escherichia coli;
Staphylococcus. aureus;
Streptococcus pyogenes;
Chlamidia psittaci;
Coxiella burnetii;
Legionella pneumophila.

Этиология заболевания влияет на лечение. Использование антибиотиков на ранних стадиях болезни позволяет предотвратить дыхательную недостаточность и летальный исход. Для назначения адекватных препаратов важно определить возбудителя болезни.

При кажущейся простоте терапии патологии у детей, на практике врачи сталкиваются с серьезными сложностями.

Патогенез патологических изменений легочной ткани зависит от типа бактериального агента и механизма действия его токсинов. К примеру, Pseudomonas aeruginosa провоцирует развитие гнойных очагов в легочной паренхиме, которые вызывают повышение температуры и становятся причиной летального исхода при неадекватном или запоздалом лечении.

Внегоспитальная пневмония по-разному протекает у детей и пожилых, людей с сильным и ослабленным иммунитетом.

Если заболевание спровоцировано пневмококком (S.pneumoniae), у большинства пациентов при укреплении иммунной системы организм самостоятельно справляется с бактериальным агентом. Под прикрытием антибактериальных препаратов излечение наступает через 7-10 дней.

У пожилых людей пневмококк обуславливает длительные и затяжные правосторонние нижнедолевые пневмонии с рецидивами. Патогенез тяжелого течения болезни обусловлен слабостью местных защитных факторов дыхательных путей (отсутствие альвеолярных макрофагов, хронический бронхит).

Хламидийная внегоспитальная пневмония, провоцируемая Chlamidia pneumoniae (частота распространенности от 10 до 15%), имеет склонность к частым рецидивам и хроническому течению. Она слабо подвергается коррекции антибактериальными средствами.

Этиология болезни обуславливается не только бактериальными агентами. Внебольничная пневмония в зимнее время вызывается вирусами – коронавирус, грипп, Хантавирус, рс-вирус. Классическое течение таких воспалений легких не превышает 14 дней. На вирусы антибактериальное лечение не оказывает действия, но врачи назначают препараты, чтобы исключить присоединение бактериальной инфекции.

Подбирая лечение, нельзя забывать о возможности микст-инфекции, когда к одному патологическому агенту присоединяются другие бактериальные возбудители.

Как возбудитель внебольничной пневмонии попадает в дыхательные пути:

Аэрозольный (воздушно-капельный) путь – вдыхание воздуха с микробами;
Аспирационный – попадание в дыхательные пути микробов, заселяющих носоглотку, при рвоте или заглатывании содержимого желудка;
С кровью (гематогенный) – при наличии инфекций в органах;
Контактный – из соседних органов при наличии в них воспаления (абсцесс поджелудочной железы).

Некоторые микроорганизмы, выявляемые при бактериальном посеве, не вызывают воспаления верхних дыхательных путей. Их выявление свидетельствует лишь о загрязнении ротоглотки - Candida spp., Neisseriaspp., Enterococcusspp.

Учитывая сложность определения этиологического фактора болезни, предлагаем разделить всех пациентов по категориям на основе причины воспаления легких по возрастам, симптомам и возбудителям (см. таблицу №1).

Группа	Симптомы	Предполагаемые возбудители
1	Внебольничная пневмония легкого течения у пациентов до 55 лет при отсутствии сопутствующих болезней	M. pneumoniae S. pneumoniae C. pneumoniae
2	Амбулаторные пациенты:Внебольничная пневмония легкого течения до 55 лет с осложнениями и вторичными болезнями	H. influenzae S. pneumoniae. S. aureus C. pneumoniae Enterobacteriaceae
3	Внебольничная пневмония среднего течения у пациентов терапевтических отделений	H. influenzae. aureus Enterobacteriaceae C. pneumoniae S. pneumoniae
4	Внебольничная пневмония тяжелого течения с необходимостью госпитализации в пульмонологическое отделение (по клиническим показаниям)	Legionella spp. S.pneumoniae Enterobacteriaceae S. aureus

Патогенез воспаления альвеолярных ацинусов

Микоплазмозная и хламидиозная негоспитальная пневмония составляют большую часть случаев воспаления легких у детей. Согласно МКБ 10 данные формы болезни выделяются в отдельную категорию, поэтому требуют назначения специальных лекарственных препаратов.

Бактерии Chlamidia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae вызывают до 30% случаев воспалительных изменений легочных альвеол у детей. В преклонном возрасте частота их выявления незначительна.

Под влиянием данных микроорганизмов наблюдаются левосторонние нижнедолевые воспалительные изменения у женщин репродуктивного возраста. Такие формы болезни протекают хронически и характеризуются частыми рецидивами. Только своевременная диагностика хламидий, микоплазм и легионелл позволит предотвратить хронизацию патологического процесса.

Обращаем внимание читателей: пневмококк и гемофильная палочка (Афанасьева-Пфейффера) вызывают такие осложнения, как гнойный отит, плеврит, менингит. В сочетании с Moraxella (Branhamella) catarrhalis стрептококк пневмонии приводит к развитию гнойных осложнений. Без адекватного лечения сложно рассчитывать на то, что воспаление легочной ткани, спровоцированное данными бактериальными агентами, пройдет самостоятельно.

Клиническая классификация воспаления легких:

аспирационная;
домашняя;
амбулаторная;
у лиц с дефектами иммунной системы.

Аспирационная форма у взрослых возникает из-за заглатывания желудочного содержимого при рвоте. Ее диагностика не вызывает затруднений, так как пациенты с этой патологией попадают d реанимационное отделение из-за дыхательной недостаточности.

У людей с патологией защитной системы наблюдается микст-инфекция (сочетание нескольких бактериальных агентов).

Классификация по МКБ 10 (международная классификация 10 пересмотра):

вирусная (J12);
стрептококковая (J13);
гемофильная (J14);
неклассифицированная бактериальная (J15);
неклассифицированная не бактериальная (J16);
пневмония при болезнях (J17);
без уточнения возбудителя (J18).

Учитывая вышеперечисленные виды классификации (клиническая и по МКБ) врачи формулируют диагноз «внебольничная пневмония». Он включает также следующие характеристики воспаления легких:

Клинико-морфологическая форма (долевая, очаговая);
Рентгенологическая картина (нижнедолевая, сегментарная, тотальная);
Течение (легкое, среднее, тяжелое);
Наличие/отсутствие дыхательной недостаточности.

Пример диагноза: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония легкой степени тяжести, ДН 0 (J17).

Симптомы воспаления или как заражаются дома

Внебольничная пневмония у детей протекает более остро. Так происходит в следствии несформированной иммунной системы. Симптомы воспаления легких являются показательными (классическими), поэтому студентам медицинских университетов врачи показывают пациентов с воспалением легких преимущественно детского возраста.

Основные симптомы воспаления легких:

Кашель;
Повышение температуры;
Отделение мокроты;
Болевые ощущения в груди;
Слабость;
Сильное потоотделение по ночам.

Следует понимать, что внебольничная полисегментарная пневмония проявляется более остро, чем очаговая, независимо от того у детей или взрослых она возникает. Данная форма требует незамедлительной терапии, так как быстро приводит к дыхательной недостаточности.

При обследовании пациентов с подозрением на воспаление легких, терапевт аускультативно (с помощью фонендоскопа) определяет следующие симптомы:

Укорочение перкуторного звука;
Бронхиальное дыхание;
Голосовое дрожание и усиление бронхофонии;
Мелкопузырчатые хрипы.

Вышеописанные признаки не являются показательными. Диагностика заболевания базируется на выявлении не всего перечня патологических синдромов. Достаточно найти у пациента 2-3 признака и отправить его на рентген органов грудной клетки.

Возбудители внебольничной пневмонии вызывают отличную клинику, поэтому для выявления очагов воспаления легочной ткани и оценки динамики лечения применяется рентгенография.

Дифференциальная диагностика проводится на начальных этапах болезни при подозрении на воспаление легочных альвеол. Сравнивают патологию со следующими болезнями:

Туберкулезное поражение легких. Чтобы отличить его от бактериального воспаления необходимо сдать мазки мокроты на наличие микобактерии туберкулеза по Цилю-Нельсону;
Злокачественные новообразования (аденома, лимфома, метастазы, первичный рак);
Заболевания на фоне патологии иммунной системы (пневмонит, волчаночный нефрит, гранулематоз, облитерирующий бронхиолит, аллергический аспергиллез);
Инфаркт легкого и тромбоэмболия легочной артерии;
Прочие заболевания (очаговая пневмопатия, саркоидоз, аспирация, застойная сердечная недостаточность).

Дифференциальная диагностика должна учитывать также применение человеком лекарственных средств, наличие эозинофилии крови, глистные инвазии.

Следует понимать, что внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония отличается по симптомам от правосторонней. Признаки заболевания отличаются у детей и взрослых.

Если на снимке прослеживается верхнедолевая пневмония, рентгенолог, скорее всего, отправит человека на консультацию к фтизиатру, так как такая локализация специфична для микобактерии.

Качественная диагностика строится на основе множества специфических признаков патологических изменений организма. Среди них важное значение имеет рентгенодиагностика легких. Она позволяет установить не только морфологические формы болезни (очаговая, сегментарная, полисегментарная), но также выявить наличие или отсутствие осложнений.

Лечение воспаления легких требует учета возбудителя болезни, а также его чувствительности к действию антибактериальных препаратов.

В идеале необходимо выявлять антибиотикочувствительность возбудителя у каждого конкретного пациента. Для этих целей делается бактериологический посев мокроты на питательные среды. После роста колоний микроорганизма рядом с ними располагаются плашки с несколькими антибиотиками. Там, где культура бактерий прекращает рост, отмечается ее чувствительность к препарату.

Тест на антибиотикочувствительность у детей является самым качественным способом успешной терапии заболевания. При лечении воспаления легких он применяется редко. Это происходит из-за того, что культура микроорганизмов растет на питательной среде около 2 недель. Без адекватной терапии на протяжении этого срока пациент погибнет от дыхательной недостаточности. Чтобы этого не произошло, на начальных этапах проводится эмпирическая антибактериальная терапия. В течение 2 недель она приводит к излечению болезни, поэтому рациональность теста на антибиотикочувствительность отпадает.

Воспаление легких у детей требует госпитализации независимо от формы болезни (очаговая, полисегментарная, правосторонняя, левосторонняя, нижнедолевая, верхнедолевая). У взрослых симптомы легкой степени заболевания лечатся амбулаторно. У детей из-за вероятности возможно быстрое развитие осложнений, поэтому их помещают в стационар при первых признаках воспаления легочной ткани.

Терапия в домашних условиях

Амбулаторное лечение воспаления легочной ткани включает следующие процедуры:

Всех пациентов разделяют на 2 группы: до 55 лет без сопутствующей патологии и после данного возраста;
Первой группе больных назначается комбинированная схема с применением амоксициллина (3 раза в сутки по 0,5 грамма) левофлоксацина (3 раза по 0,5 грамма), азитромицина (0,25 грамма 1 раз в сутки);
Второй группе необходимо лечить сопутствующие заболевания. Из антибактериальных препаратов преимущественное значение имеют парентеральные средства: пенициллины (1,2 грамма 2 раза в сутки), амоксициллин (1,2 грамма 3 раза в сутки), цефуроксим (0,75 грамма 3 раза), азитромицин (1 раз по 0,25 грамма), левофлоксацин (0,5 грамма 1 раз)

Средняя продолжительность вышеперечисленного лечения составляет 10-14 дней. Сроки могут сдвигаться, если предварительная диагностика не выявила наличия осложнений или сопутствующих заболеваний, а на этапе лечения они усугубили клиническое течение заболевания.

Дополнительные симптомы способны ухудшить сроки лечения пневмонии у детей:

Дыхательная недостаточность (более 20 дыхательных актов за минуту);
Сильный лейкоцитоз крови (увеличение количества лейкоцитов);
Слабая динамика лечения на рентгенограмме.

Уменьшает сроки излечения заболевания неустановленная этиология болезни, что осложняет правильный подбор лекарственных препаратов.

Стационарное лечение пневмонии у детей

У малых детей стационарное лечение назначается в зависимости от тяжести патологии. Для оценки состояния ребенка проводится следующая диагностика:

Рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях (у детей после 10 лет). Рентгенологи предпочитают выполнять дошкольникам только один снимок легких (в прямой проекции) при отсутствии среднего и тяжелого течения;
Микроскопия мокроты по Грамму;
Определение антибиотикочувствительности микроорганизмов;
Взятие крови на бактериологическое обследование.

Стационарная терапия у детей проводится преимущественно парентеральными антибактериальными средствами по следующей схеме:

Пенициллины по 2 млн. единиц около 5 раза в сутки;
Ампициллин – 1-2 грамма 4-6 раз;
Цефтриаксон – 1-2 грамма 1 раз;
При тяжелом течении врачи добавляют кларитромицин или фторхинолоны.

Сроки терапии воспаления легочной паренхимы у детей – 7-10 дней. При тяжелой форме заболевания они удлиняются до 14 дней. Если внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония у ребенка спровоцирована атипичной инфекцией (хламидии, микоплазмы, легионеллы), сроки избавления от патологии могут увеличиваться до 21 дня.

Антибиотикотерапия, как у взрослых, так и у детей прекращается при наличии следующих симптомов:

Стойкий субфебрилитет (температура до 38 градусов). Медикаментозная лихорадка;
Остаточные изменения на рентгенограмме;
Слабый кашель;
Увеличение скорости оседания эритроцитов;
Потливость и слабость.

Как проводится профилактические мероприятия

Профилактика воспалительных изменений в легких включает следующие мероприятия:

Полноценное питание;
Нормализация труда и отдыха;
Закаливание;
Санация очагов инфекции;
Занятия физической культурой и спортом;
Лечение простудных болезней;
Вакцинация длительно и часто болеющих детей;
Отказ от вредных привычек (алкоголь, курение, наркотики);
Здоровый образ жизни.

Кому стоит делать вакцинацию

Делать вакцину от возбудителей пневмонии следует лицам после 55 лет, пожилым людям, с хроническими болезнями органов дыхания и сердца.

Правосторонняя нижнедолевая пневмония возникает часто у следующих групп людей:

С вирусом иммунодефицита человека;
Сахарным диабетом;
Гемоглобинопатиями;
Болезнями почек.

Если у детей и подростков от 10 месяцев до 18 лет возникают правосторонние или левосторонние воспалительные изменения в легких несколько раз в год, рационально введение вакцины. Она позволит адаптировать организм к распространенным возбудителям болезни.

Оптимально проводить вакцинацию перед эпидемией гриппа – в ноябре.

В заключении заметим, что даже очаговое воспаление альвеолярных ацинусов является опасным состоянием, приводящим к дыхательной недостаточности. Его своевременное обнаружение и лечение способно спасти жизнь.

Нельзя игнорировать симптомы заболеваний легких. При их появлении срочно обратитесь к врачу. Если он рекомендует рентгенографию, не следует от нее отказываться.

Качественная профилактика способна предотвратить необратимые изменения легочной ткани!

»» 10 / 2002 В. К. Таточенко, доктор медицинских наук, профессор, НЦЗД РАМН, Москва

Как классифицируется пневмония?
Каков спектр возбудителей острой пневмонии у детей в зависимости от возраста?
Как правильно выбрать стартовый антибиотик?

Согласно принятой в России классификации, пневмония у детей определяется как острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным при наличии очаговых или инфильтративных изменений на рентгенограмме. Наличие этих рентгенологических признаков («золотой стандарт», по мнению ВОЗ) с высокой долей вероятности свидетельствует о бактериальной этиологии процесса и позволяет исключить из круга заболеваний, определяемых как пневмония, большинство поражений нижних дыхательных путей (бронхиты, в том числе обструктивные), вызываемых респираторными вирусами и не нуждающихся в антибактериальном лечении .

Подбор антибиотиков для лечения пневмоний оптимален при расшифровке ее этиологии; однако экспресс-методы оказываются не всегда надежны и доступны. Приемлемой альтернативой является определение наиболее вероятного возбудителя - с учетом очевидных симптомов, а также возраста больного, времени и места развития заболевания. Приводимые ниже сведения, касающиеся спектра бактериальных возбудителей пневмонии, основаны на обобщенных данных, полученных автором и его сотрудниками в ходе лечения более чем 5000 детей с пневмонией (1980–2001 гг.), а также почерпнутых из материалов зарубежных авторов. Эти данные вполне сопоставимы, хотя и были получены разными методами: с помощью выявления возбудителя или его антигена в плевральном экссудате , определения возбудителя в пунктатах легкого , а также антител к хламидиям, микоплазме и пневмококковых иммунных комплексов . Что касается данных ряда иностранных авторов относительно преобладания вирусных пневмоний, то они основаны на материалах исследований больных, у которых в качестве критериев пневмонии рассматривались только мелкопузырчатые хрипы при отсутствии инфильтративных или очаговых изменений .

Показатели заболеваемости детей пневмонией: в России (при должных рентгенологических критериях) эта цифра колеблется в пределах 4 - 12 на 1000 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет ; зарубежные источники приводят те же данные относительно заболеваемости «рентгеноположительными пневмониями» (4,3 на 1000 детей ), но при более широких критериях определения пневмоний уровень заболеваемости оказывается на порядок выше .

В последние годы российские ученые неоднократно обсуждали эту проблему с учетом принципов доказательной медицины. Были одобрены поправки к Классификации неспецифических болезней органов дыхания у детей , сформулированы рекомендации по противомикробной терапии острых внебольничных пневмоний у детей и принят консенсус в рамках программы «Острые респираторные заболевания у детей» Союза педиатров России .

Согласно принятой классификации, пневмонии делятся на вне- и внутрибольничные, развившиеся у лиц с иммунодефицитными состояниями, и пневмонии у больных на ИВЛ (ранние - первые 72 ч. и поздние). Внебольничные пневмонии возникают у ребенка в обычных условиях, внутрибольничные - через 72 ч пребывания в стационаре или в течение 72 ч после выписки оттуда. Выделяют также пневмонии новорожденных (в том числе внутриутробные, развившиеся в первые 72 ч жизни ребенка), однако в данной статье этого вопроса мы касаться не будем.

Практически важно различать «типичные» формы с четким, гомогенного вида, очагом или инфильтратом на рентгенограмме и «атипичные» - с негомогенными, не имеющими четких границ изменениями. Тяжесть пневмонии обусловливается легочно-сердечной недостаточностью, токсикозом и наличием осложнений (плеврит, легочная деструкция, инфекционно-токсический шок). При адекватном лечении большинство неосложненных пневмоний рассасываются за 2–4 недели, осложненные - за 1–2 месяца; затяжное течение диагностируется при отсутствии обратной динамики в сроки от 1,5 до 6 месяцев.

Диагностика. Классические аускультативные и перкуторные признаки пневмонии, описываемые в учебниках, выявляются всего у 40 - 60% больных, лихорадка, одышка, кашель, хрипы в легких часто регистрируются и при других респираторных заболеваниях. Признаки (в дополнение к классическим), позволяющие заподозрить наличие пневмонии, имеют специфичность и чувствительность порядка 95%:

температура выше 38,0°C более 3 дней;
одышка в отсутствие признаков бронхиальной обструкции (>60/мин у детей до 2 месяцев, >50 в возрасте 2 - 12 месяцев и >40 у детей 1 - 5 лет);
асимметрия влажных хрипов.

Этиология. Поскольку большинство пневмоний у детей вызывается возбудителями, обычно вегетирующими в дыхательных путях, обнаружение этих возбудителей в мокроте не говорит об их этиологической роли. Более надежны полуколичественные методы посева мокроты, а также методы, позволяющие обнаружить возбудителя или его антиген во внутренних средах организма, однако некоторые из этих методов (ПЦР) столь чувствительны, что выявляют обычную флору дыхательных путей. Выявление любым методом вирусов, микоплазм, хламидий, грибков, пневмоцист при отсутствии клинической картины соответствующей пневмонии не является доказательством их этиологической роли, как, впрочем, и наличия самой пневмонии. Обнаружение IgM-антител к хламидиям и микоплазме имеет диагностическое значение, однако в течение первой недели с момента начала вызванной микоплазмой пневмонии они часто отсутствуют .

На практике предположительный этиологический диагноз ставится с учетом вероятности наличия того или иного возбудителя при данной форме пневмонии в данной возрастной группе (см. табл. 1, табл. 2).

Таблица 1.
Выбор стартового препарата при внебольничной пневмонии

Таблица 2.
Антибиотики при внутрибольничной пневмонии

Внебольничные пневмонии. В возрасте 1–6 месяцев часто наблюдаются атипичные формы (20% случаев и более), вызываемые Chlamidia trachomatis (следствие перинатальной инфекции), и достаточно редко (у недоношенных) - Pneumocystis carinii. Более чем у половины больных типичные пневмонии связаны с аспирацией пищи, муковисцидозом, первичным иммунодефицитом; их возбудители - грамотрицательная кишечная флора, стафилококки. Пневмонии, вызванные пневмококками и Haemophilus influenzae типа b, встречаются у 10% детей; обычно это дети, заболевшие в результате контакта с больным ОРЗ старшим сибсом или взрослым членом семьи.

У детей 6 месяцев - 6 лет наиболее частым (более 50%) возбудителем пневмонии является пневмококк, им обусловлены 90% осложненных пневмоний. H. influenzae типа b обусловливает до 10% осложненных форм. Стафилококк выявляется редко. Бескапсульные H. influenzae обнаруживаются в пунктатах легких достаточно часто, обычно в сочетании с пневмококком , однако их роль до конца не ясна. Атипичные пневмонии, вызванные M. pneumoniae, наблюдаются в этой возрастной группе не более чем у 10–15% больных, Chl. pneumoniae - еще реже .

В возрасте 7–15 лет основным бактериальным возбудителем типичных пневмоний является пневмококк (35–40%), редко - пиогенный стрептококк, доля атипичных пневмоний превышает 50% - их вызывают M. pneumoniae (20–60%) и Chl. pneumoniae (6–24%).

Вирусная инфекция предшествует бактериальной пневмонии примерно в половине случаев и тем чаще, чем моложе ребенок. Пневмонии только вирусной этиологии с небольшим легочным инфильтратом встречаются в 8 - 20% случаев, но у таких больных бактериальная суперинфекция наблюдается достаточно часто . Пневмонии у детей, вызванные Legionella pneumophila, в России встречаются, по-видимому, редко, поскольку кондиционирование воздуха в нашей стране широко не распространено.

Внутрибольничные пневмонии отличаются как спектром возбудителей, так и их резистентностью к антибиотикам. В этиологии этих заболеваний определенную роль играет либо больничная флора (стафилококки, кишечная палочка, Klebsiella pneumoniae, Proteus sp., Cytrobacter, при манипуляциях - Pseudomonas aeruginosa, Serratia sp., анаэробы), либо аутофлора больного (см. табл. 2). В большинстве случаев эти пневмонии развиваются как осложнение ОРВИ.

Пневмонии, развившиеся в первые 72 часа ИВЛ у вновь поступивших больных, обычно обусловлены аутофлорой - пневмококком, H. influenzae, M. pneumoniae, начиная с 4-х суток ИВЛ их сменяют S. aureus, P. aeruginosa, Acinetobacter, K. pneumoniae, Serratia. Если ИВЛ начали проводить после 3 - 5-го дня госпитализации, более вероятный возбудитель - внутрибольничная флора.

Пневмонии у больных с иммунодефицитами, в том числе находящихся на иммуносупрессии, вызываются как обычной, так и оппортунистической микрофлорой (P. carinii, грибы Candida). У инфицированных ВИЧ и больных СПИДом детей, а также при длительной глюкокортикостероидной терапии (> 2 мг/кг/сутки или >20 мг/сутки более 14 дней) нередки пневмонии, вызванные P. carinii, цитомегаловирусом, М. avium-intercellulare и грибами.

Чувствительность возбудителей к антибиотикам зависит как от их генетических свойств, так и от предшествующего контакта с антибиотиками. Во многих странах 20–60% пневмококков приобрели устойчивость к пенициллинам, многим цефалоспоринам и макролидам, а H. influenzae - к ампициллину. В России циркулируют 95% штаммов пневмококка, чувствительных к пенициллинам, цефалоспоринам, макролидам, но устойчивых к котримоксазолу, гентамицину и другим аминогликозидам . Стафилококки (внебольничные штаммы) сохраняют чувствительность к оксациллину, защищенным пенициллинам (аугментину), линкомицину, цефазолину, макролидам, рифампицину. и аминогликозидам.

H. influenzae в России чувствительны к амоксициллину, защищенным пенициллинам (аугментину), азитромицину, цефалоспоринам II - III поколений, аминогликозидам, левомицетину, доксициклину и рифампицину. Однако этот возбудитель как в России, так и за рубежом, утратил чувствительность к эритромицину; к «новым» макролидам (рокситромицину, спирамицину, джосамицину, мидекамицину) чувствительны лишь единичные штаммы. Напротив, Moraxella catarrhalis чувствительны к «новым» макролидам, а также к аугментину, цефтриаксону, аминогликозидам. Микоплазмы и хламидии чувствительны к макролидам и доксициклину.

Выбор стартового антибактериального препарата. Отечественные рекомендации, построенные с учетом как возраста ребенка, так и формы пневмонии (табл. 1, табл. 2), незначительно отличаются от зарубежных - в них учтены отличия, касающиеся чувствительности флоры. При их использовании быстрый (24–36 ч) эффект от лечения наступает в 85– 90% случаев, при неэффективности стартового препарата переходят на альтернативные. Если нет уверенности в отношении этиологии, можно использовать препарат или комбинацию двух препаратов с более широким спектром.

При неосложненных типичных пневмониях используют оральные препараты - амоксициллин, амоксициллин/клавуланат (аугментин), цефуроксим-аксетил (зиннат), действующие как на пневмококки, так и на гемофильную палочку. Феноксиметилпенициллин-бензатин (сироп оспен) и цефалоспорины I поколения подавляют только кокковую флору, поэтому их лучше применять у более старших детей.

При атипичных пневмониях препаратами выбора служат макролиды и азитромицин. Поскольку они действуют и на кокковую флору, эти средства можно использовать у лиц с аллергией на b-лактамы, однако их широкое применение нежелательно из-за стимуляции ими лекарственной устойчивости флоры.

При осложненной пневмонии лечение начинают с парентеральных препаратов, заменяя их на оральные при наступлении эффекта (ступенчатый метод).

Опыт показывает, что более 85% всех внебольничных пневмоний у детей можно излечить без единой инъекции антибиотика; в среднем за время лечения ребенок, больной пневмонией, получает менее 4 инъекций .

Дозы антибактериальных препаратов, используемые для лечения пневмонии, обычно подбираются в соответствии с рекомендациями производителей. С учетом возможности повышения устойчивости пневмококка оправданно назначение пенициллинов - как обычных, так и защищенных - в дозах порядка 100 мг/кг/сутки, при которых их уровень в тканях в несколько раз превысит МПК даже резистентных штаммов.

Оценка эффективности лечения проводится через 24, 36 и 48 ч лечения. Полный эффект регистрируется при падении температуры ниже 38,0°С (без жаропонижающих) и улучшении общего состояния, появлении аппетита; рентгенологическая картина при этом может улучшиться или остаться прежней. Это указывает на чувствительность возбудителя к препарату, следовательно, лечение этим лекарственным средством следует продолжать. Частичный эффект регистрируется при улучшении общего состояния и аппетита, а также отсутствии отрицательной динамики в очаге, но при сохранении фебрильной температуры; такая картина наблюдается при наличии гнойного очага (деструкция) или иммунопатологического процесса (метапневмонический плеврит). При этом антибиотик не меняют, полный эффект наступает позже - при опорожнении гнойника или назначении противовоспалительных средств. Если у больного сохраняется фебрильная температура, нарастает инфильтрация в легких и/или общие расстройства, принято считать, что эффект отсутствует; в этих случаях требуется немедленная смена антибиотика.

Длительность лечения нетяжелых пневмоний - 5 - 7 дней, осложненных форм - 10 - 14 дней (2 - 3 дня после падения температуры). При внутрибольничных пневмониях замена препарата проводится по бактериологическим данным или эмпирически уже через 24 - 36 ч - при первых признаках неэффективности. У детей старше 12 лет и в крайне тяжелых случаях у пациентов более младшего возраста при резистентности энтеробациллярной, синегнойной и атипичной флоры используют фторхинолоны. При анаэробных процессах используют метронидазол, при процессах грибковой этиологии - флуконазол, кетоконазол.

Другие виды терапии. В остром периоде дети практически не едят; восстановление аппетита - первый признак улучшения при тяжелых процессах с длительной лихорадкой. Витамины вводят детям, неправильно питавшимся до болезни, другие средства назначают при наличии соответствующих показаний. При правильном выборе антибактериального препарата быстрое улучшение состояния больного позволяет отказаться от применения других средств.

Важно соблюдение питьевого режима (1 л/сутки и более), при этом используют чай, соки, отвары или регидратационные растворы, разбавленные наполовину. Особенностью лечения тяжелых форм заболевания является ограничение внутривенного введения жидкости, поскольку пневмония сопровождается массивным выбросом антидиуретического гормона, что обусловливает олигурию. Снижение ОЦК (на 20–30%) также представляет собой компенсаторный механизм, не требующий немедленной коррекции. При необходимости внутривенно вводится не более 1/6 расчетной суточной потребности жидкости, то есть не более 15–20 мл/кг/сутки.

Имеющиеся в литературе рекомендации относительно «общеукрепляющего» лечения, как правило, не основаны на результатах строгих терапевтических испытаний. Применение при пневмонии средств так называемой патогенетической терапии - от витаминов до иммуномодуляторов, а также «дезинтоксикационных», «стимулирующих» и других аналогичных препаратов, в том числе вливания плазмы, крови, g-глобулина, гемодеза, не только не улучшает исход пневмонии, но часто являются причиной осложнений и суперинфекции, к тому же существенно повышая стоимость лечения. Такие средства следует применять по строгим показаниям; например, белковые препараты вводятся при гипопротеинемии, кровь - при резком падении гемоглобина (50 г/л, железо и витамины - при сохранении анемии и астенизации ребенка в период реконвалесценции. Физиотерапевтические процедуры на грудную клетку (ионофорез, СВЧ и т. д.), в том числе в период репарации, неэффективны.

Литература

Таточенко В. К. (ред). Острые пневмонии у детей. Чебоксары, 1994, 323 с.
Таточенко В. К., Катосова Л. К., Федоров А. М. Этиологический спектр пневмоний у детей // Пульмонология. 1997. 2: 29-35.
Acute respiratory infections in children: Case management in small hospitals in developing countries. A manual for doctors and other senior health workers. WHO/ARI/90.5. World Health Organization. Geneva.
Heiskanen-Kosma, Korppi M., Jokinen C., et al. Ethiology of childhood pneumonia: serologic results of a prospective, population-based study // Pediatr. Infect. Dis. J. 1998. 17: 986-991.
Pechere J. C. (ed.). Community-acquired pneumonia in children: International Forum Series. Cambridge Medical Publication. 1995. 154 р.
Gendrel D. Pneumonies communautaires de l"enfant: etiologie et traitement // Arch. Pediatr. 2002 ; 9 (3): 278 - 288.
Hendricson K. J. Viral pneumonia in children: Seminar in Pediatric infectious Diseases. 1998. 9: 217 - 233.
Wildin S. R., Chonmaitree T., Swischuk L. E. Roentgenographic features of common pediatric viral respiratory tract infections // Am. J. Dis. Child. 1988. 142: 43-46.
Black S., Shinefield H. R., Ray P. et al. Efficacy of heptavalent conjugate pneumococcal vaccine in 37 000 infants and children: impact on pneumonia: otitis media and an update of the disease results in Northern California//39th Interscience Conference, Sept. 26-29, 1999, Washington D.C. Aqmerican Society for Microbiology, 1999: 379 (# 1398).
Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей // Вестник перинатол. и педиатрии. 1996. 41, 6: 52 - 55.
Таточенко В. К., Середа Е. В., Федоров А. М. и др. Антибактериальная терапия пневмонии у детей // Consilium medicum, 2001. Прил.: 4 - 9.
Союз педиатров России, Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка. Научно-практическая программа "Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика". М., 2002.
Страчунский Л. С., Кречикова О. И., Решедько Г. К. и др. Чувствительность к антибиотикам пневмококков, выделенных от здоровых детей из организованных коллективов // Клин. микробиология и антимикробная терапия. 1999. 1(1): 31 - 39.
Таточенко В. К., Федоров А. М., Хайрулин Б. Е. Об использовании оральных антибактериальных средств в лечении острой пневмонии у детей //Педиатрия. 1992. 4 - 6: 38 - 42.
Страчунский Л. С., Белоусов Ю. Б., Козлов С. Н. (ред). Антибактериальная терапия. М., 2000.

Классификация пневмоний у детей

В зависимости от условий инфицирования	Внебольничная («домашняя», амбулаторная). Наиболее частые возбудители: S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, M. catarrhalis
Внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная). Возбудители: Staphylococcus spp., E. coli, P. aeruginosa, Proteus spp., Serratia spp.
Пневмонии у иммунокомпрометированных лиц – атипичные возбудители
В зависимости от морфологических изменений	Бронхопневмония: очаговая, очагово-сливная Долевая (в т.ч. крупозная) Интерстициальная (пневмонит)
По течению	Острая, Затяжная
В зависимости от характера течения	Неосложненная Осложненная: Легочные осложнения (плеврит, деструкция, абсцесс, пневмоторакс, пиопневмоторакс), Внелегочные осложнения (инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, недостаточность кровообращения, респираторный дистресс синдром взрослого типа)

Этиология очаговой пневмонии

1. Внебольничная: Бактериальные агенты – 80% (S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, Staphylococcus spp)., Вирусные агенты – 20% (РС-вирус, аденовирус, ЦМВ)

2. Внутрибольничная: Бактериальные агенты (грамотрицательные неферментирующие палочки, S. pyogenes, P. aeruginosa, S. aureus, Proteus spp., Klebsiella spp.)

3. Пневмонии у иммунокомпрометированных лиц: P. carinii, Aspergillum spp., Legionella spp., ЦМВ.

Патогенез пневмонии

1. Первичное воспалительное поражение бронхиального дерева с нарушением функции мукоцилиарного аппарата и ослабление механизмов защиты легких – механизмы нарушения: Гиперпродукция густой слизи, уменьшающая просвет дыхательной трубки;, Невозможность эвакуации содержимого бронхов до уровня бифуркации трахеи вследствие повреждения ресничек;, Отек слизистой бронхов и трахеи в результате воспаления.

2. Воспалительное поражение респираторного отдела легких: Нарушение функции альвеолоцитов I типа – нарушение диффузии кислорода, Нарушение функции альвеолоцитов II типа – нарушение синтеза сурфактанта

3. Формы гипоксии: Дыхательная (респираторная) – нарушение механизма газообмена., Гипоксемия – дефицит кислорода в циркулирующей крови, снижение функциональной активности дыхательных ферментов., Тканевая гипоксия – снижение концентрации кислорода ниже физиологического порога, анаэробный тип обмена, накопление лактата и других недоокисленных продуктов – метаболический токсикоз (ацидоз) – расстройство микроциркуляции: нарушение функциональной активности ЦНС, миокарда, почек, печени, иммунной системы.

Пневмония это не только повреждение респираторного отдела легких, но и поражение нижних дыхательных путей. Клиническая картина пневмоний характеризуется универсальными синдромами: первичный токсический синдром (повышение температуры, снижение аппетита, слабость, недомогание). В последующем к первичному токсикозу присоединяется клиника вторичного (обменного, метаболического) токсикоза. Иногда картина первичного токсикоза бывает неяркой, а на первый план выступает клиника вторичного токсикоза (иммунное воспаление – цитотоксическое). Отличительная особенность вторичного токсикоза: нет температурной реакции. Синдром гипоксии – одышка и нарушение окраски кожного покрова. Локальные функциональные изменения: притупление легочного звука, крепитация, хрипы. ОАК: лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.

Диагностические критерии пневмонии у детей

Температура свыше 38°С длительностью более трех суток
ЧДД: до двух месяцев более 60 в минуту, от двух лет до 1 года более 50 в минуту, от 1 года до 5 лет более 40 в минуту. Соотношение ЧСС к ЧДД равно 3:1 или 2:1 (в норме 4:1)
Втяжение уступчивых мест грудной клетки (при отсутствии бронхиальной обструкции)
Локальная функциональная симптоматика: укорочение перкуторного звука, крепитация, влажные мелкокалиберные хрипы
Периоральный цианоз, цианоз слизистых
Токсический синдром
Изменение в клиническом анализе крови

Универсальная особенность детского возраста: все инфекционные заболевания (в том числе и пневмонии) протекают атипично . Тяжесть состояния инфекционного процесса, в т.ч. пневмонии у детей раннего возраста обусловлено присоединяющимися осложнениями, летальность при данной нозологии приходится на детей раннего возраста. Трудность диагностики → позднее лечение → присоединение осложнений.

В настоящее время пневмония у детей является актуальной медико-социальной проблемой. Эпидемиология пневмоний на современном этапе характеризуется тенденцией к росту заболеваемости и летальности во всем мире.
Пневмония – это острое инфекционно-воспалительное заболевание паренхимы легких, которое характеризуется инфильтративными изменениями легочной ткани и дыхательной недостаточностью.

Острая пневмония у детей проявляется инфекционным поражением альвеол, которое сопровождается воспалительной инфильтрацией паренхимы (нейтрофилами, макрофагами, лимфоцитами и т.д.), а также экссудацией, водно-электролитными и другими метаболическими нарушениями с патологическими изменениями во всех органах и системах детского организма.

Классификация.

За происхождением:

Внебольничная (амбулаторная) – острая пневмония, которая возникает у ребенка в обычных домашних условиях;
Нозокомиальная (госпитальная) – пневмония, которая развивается после 48 часов пребывания ребенка в стационаре, при условии отсутствия будь какой инфекции на момент поступления больного в стационар или на протяжении 48 часов после выписки;
Вентиляционная – пневмония, развивается у больных, которым проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ). В зависимости от времени развития бывают: ранние (возникают впервые 4 сутки ИВЛ) и поздние (после 4 суток ИВЛ);
Внутриутробная пневмония (врожденная) – пневмония, которая возникает впервые 72 часа жизни ребенка;
Аспирационная пневмония, возникает у больных после эпизода массивной аспирации или у больных, которые имеют факторы риска для развития аспирации.

За клинико-рентгенологической формой:

Очаговая – вариант протекания, при котором воспалительные инфильтраты на рентгенограмме имеют вид мелких очагов;
Сегментарная (моно- полисегментарная) – инфильтративная тень совпадает с анатомическими границами сегмента (или сегментов);
Лобарная (крупозная) – воспалительное поражение легочной ткани в области одной доли легких;
Интерстициальная – поражение легких с преобладанием патологического процесса в интерстициальной ткани.

За степенью тяжести – I, II, III, IV, V степени.

I степень — <50 балов, риск летальности — 0,1, амбулаторное лечение;
II степень – 51-70 балов, риск летальности – 0,6, амбулаторное лечение;
III степень – 71- 90 балов, риск летальности – 2,8, госпитализация;
IV степень – 91-130 балов, риск летальности – 8,2, госпитализация;
V степень — >130 балов, риск летальности – 29,2, госпитализация;

Балы считаются по индексу тяжести:

Возраст:
< 6 мес – (+25);
> 6 мес -3 года – (+15);
3-15 лет – (+10).
Сопутствующие заболевания:
— врожденные пороки сердца – (+30);
— гипотрофия – (+10);
— иммунодефицитные состояния – (+10);
— нарушение сознания – (+20);
— одышка – (+20);
— цианоз – (+15);
— боль в грудной клетке – (+20);
— токсическая энцефалопатия – (+30);
— температура тела более 39 или менее 36 – (+15).
Лабораторные данные:
— лейкоцитоз – (+20);
— лейкопения – (+10);
— анемия – (+10);
— pH < 7,35 – (+30);
— BUN >11 ммоль/л – (+20);
— Hct <30% — (+10);
— SaO2 <90% — (+20);
— КВП – (+20);
— мультилобарная инфильтрация на рентгенограмме – (+15);
— инфекционно-токсический шок – (+40);
— плевральный экссудат – (+30);
— деструкция –(+50).

За степенью дыхательной недостаточности (ДН) — I, II, III.

За осложнениями:

Неосложненная;
Осложненная:
— ;
— кардио-респираторным;
— циркуляторным;
— легочные осложнения (деструкция, абсцесс, плеврит, пневмоторакс);
— внелегочные осложнения (остеомиелит, отит, менингит, пиелонефрит).

По локализации:

Односторонняя: левосторонняя, правосторонняя, указать сегмент (ты) или долю;
Двусторонняя: указать сегмент (ты) или долю.

За течением:

Острая (до 6 недель);
Затяжная (от 6 недель до 8 месяцев).

Этиология.

Этиологическая структура внебольничной пневмонии в зависимости от возраста:

0 – 6 месяцев – E.coli, S.agalactiae, L.monocytogenes, S.aureus, C.trachomatis, вируси;
6 месяцев – 5 лет – S.pneumoniae (70-88%), H.influenzae типа b (до 10%), M.pneumoniae (15%), C.pneumoniae (3-7%), вирусы;
Старше 6 лет – S.pneumoniae (35-40%), M. Pneumonia (23-44), C. Pneumoniae (15-30%), H.influenzae типа b – редко.

Клиническая диагностика.

Клинические симптомы внебольничной пневмонии:

Острое начало;
более 3-х дней;
Выраженный интоксикационный синдром;
Кашель с выделением мокроты.

При осмотре следует обратить внимание на явления дыхательной недостаточности — одышка, цианоз, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, тахикардия.

Степени дыхательной недостаточности:

I степень – одышка при физической нагрузке. Цианоз пероральный, который усиливается при беспокойстве. П/Д = 2,5:1. Газовый состав изменен незначительно (снижение SaО2 до 90%);
II степень – одышка в состоянии покоя, постоянная. Цианоз пероральный, лица и рук – постоянный. АД повышено. Тахикардия.
П/Д = 2-1,5:1. SaО2 составляет 70-85%. Дыхательный или метаболический ацидоз;
III степень – одышка выраженная (частота дыхания выше 150% от нормы). Цианоз генерализованный. АД снижено. SaО2 ниже 70%. Декомпенсированный смешанный ацидоз.

Физикальные признаки уплотнения легочной ткани:

Пальпаторно – ретракция грудной клетки, усиление голосового дрожания;
Перкуторно – локальное укорочение перкуторного звука;
Аускультативно – ослабленное дыхание, локальная крепитация или асимметрия влажных, звучных хрипов при аускультации.

Клиническая картина атипичных внебольничных пневмоний:

Постепенное начало;
Незначительно выражен интоксикационный синдром;
Сухой кашель;
Присутствие неспецифических респираторных симптомов: легкое диспноэ, сухие свистящие хрипы;
Отсутствие ответа на предварительную терапию β-лактамными .

Лабораторные методы исследования:

Общий анализ крови.

Вероятность внебольничной пневмонии бактериальной этиологии довольно высока при наличии лейкоцитоза (особенно выше 20х10 9 /л), нейтрофилеза и ускоренного СОЭ, особенно если это связано с лихорадкой выше 39С.
При атипичных пневмониях: лимфоцитоз, эозинофилия, ускоренное СОЭ.
Определение показателей острой фазы воспаления: повышение уровня СРБ, прокальцитонина, сиаловых кислот имеет не столько диагностическое, сколько может быть показателем эффективности лечения.

Инструментальные методы исследования:

.
Должна проводится всем детям с подозрением на пневмонию и гипоксемию. Наличие гипоксемии должно быть основанием для принятия решения для госпитализации больного, дальнейшего диагностического исследования и объема лечения;
Рентгенография органов грудной клетки.
Характерны инфильтративные изменения, очаговые или сегментарные на фоне усиления легочного рисунка с уплотненным корнем за счет отечных прикорневых лимфоузлов.
Детям с клиническими признаками пневмонии рекомендуется проводить рентгенографию органов грудной клетки когда:
— клинические результаты есть неоднозначными;
— есть подозрения на осложнения, такие как плевральный выпот;
— длительная пневмония, которая не реагирует на противомикробные препараты.
Проведение рентгенографии органов грудной клетки не обязательно, при неосложненной внебольничной пневмонии, когда лечение проводится в амбулаторных условиях.
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (задне-передней и боковой) — должна быть проведена у больных:
— с гипоксемией;
— значительным респираторным дистресом;
— при подозрении на осложненное течение пневмонии.

Следует помнить! Ошибочно негативные результаты диагностики пневмонии наблюдаются при ранней стадии заболевания, обезвоживании, нейтропении, а также при пневмонии вызванной Pneumocystis carini. В этих случаях необходимо повторить рентгенологическое исследование через 24 часа.
Следует отметить, что результаты рентгенологического исследования не могут использоваться для выяснения этиологического фактора пневмонии.
Повторная рентгенография органов грудной клетки должна быть выполнена только при отсутствии положительной динамики на протяжении 48-72 часов антибактериальной терапии, а также при подозрении на развитие осложнений.
Повторную рентгенографию органов грудной клетки необходимо провести через 4-6 недель после перенесенной пневмонии больным с рецидивирующей пневмонией, а также при подозрении на анатомические аномалии или аспирацию инородным телом.

Этиологическая диагностика:

Окраска мокроты или бронхиального экссудата по Грамму и бактериологический посев (посев материала из носа – не информативный);
Иммунофлюоресцентные методы (некоторые вирусы);
Серологические методы исследования (реакция связывания комплемента, РНГА);
Диагностическая плевральная пункция с посевом содержимого на флору (при плевральном выпоте);
Туберкулиновая кожная проба проводится по показаниям у детей контактных с больным на туберкулез;
Бактериологический посев крови на стерильность в амбулаторных больных проводится по показаниям, тогда как у госпитализированных проводится обязательно;
Тесты для выявления антигенов в моче не рекомендуется для диагностики пневмококковой пневмонии у детей из за возможности ложноположительного результата.

Общие показания к госпитализации больных на пневмонию:

Осложненное течение заболевания;
ДН — II–III, нестабильная гемодинамика;
Неблагоприятный преморбидный фон;
Сопровождающие пневмонию хронические заболевания;
Неблагоприятные социально-бытовые условия;
Неэффективность терапии через 24-36 часов.

Показания к госпитализации у детей раннего возраста:

Sao2 <92%, цианоз;
Частота дыхания >70 за минуту;
Затрудненное дыхание;
Перерывчатое апноэ, дистанционные хрипы;
Отказ от кормления.

Показание к госпитализации у детей старшего возраста:

Sao2 <92%, цианоз;
Частота дыхания >50 за минуту;
Затрудненное дыхание;
Дистанционные хрипы;
Признаки обезвоживания.

Лечение пневмонии будет изложено в следующей статье.

Литература: В.Г. Майданник Є.О. Ємчинська. «Клінічні настанови з діагностики та лікування поза лікарняної пневмонії у дітей». Київ – 2013.

Пневмония у детей – один из самых частых диагнозов, внебольничная форма встречается чуть реже, но она не менее опасна.

Описание

Внебольничная пневмония – острое инфекционно-воспалительное заболевание верхних дыхательных путей, возникающее у маленького пациента в первые двое суток после госпитализации или же вне лечебного учреждения.

Важно! Чаще всего внебольничная пневмония является осложнением недолеченого ОРВИ.

Дети больше подвержены этой болезни из-за особенностей строения дыхательных путей, до 5 лет они не так развиты, как у взрослых, и более уязвимы.
Бронхи и трахея у маленьких детей намного уже, это способствует застою мокроты, что в свою очередь открывает благоприятные условия для развития микроорганизмов.

Все пневмонии делятся на больничные и внебольничные, а также на:

очаговые – поражает отдельный участок;
сегментарная – поражает несколько участков;
крупозная – полностью одна из долей;
левосторонняя и правосторонняя.

Более подробно с патологией можно ознакомиться на видео ниже.

Причины возникновения

Пневмонию чаще всего вызывают вирусы, грибки и бактерии. Детей чаще всего поражают:

пневмококки;
микоплазмы;
хламидии (легочные);
стафилококки;
стрептококки;
клебсиеллы;
гемофильная палочка;
кишечная палочка;
синегнойная палочка;
грибки;
гельминты.

Внебольничную пневмонию у детей в 80% случаев вызывают микоплазмы, стафило- и пневмококки, аденовирусы.

Медики выделяют ряд провоцирующих факторов:

низкий иммунитет;
пассивное курение;
хронические инфекции дыхательных путей;
переохлаждение или перегревание;
отсутствие гигиены ротовой полости;
низкая активность (особенно касается новорожденных);
неправильное питание;
авитаминоз.

Симптомы

Симптомы внебольничной пневмонии зависят от возбудителя, вызвавшего заболевание и от возраста ребенка.

Основные проявления:

повышенная температура, от 37,2 С° до 39 С и выше;
одышка, учащенное дыхание;
поверхностные вдохи;
отсутствие аппетита;
вялость;
капризность;
боль в груди;
хрипы;
кашель.

Для пневмонии характерна несбиваемая или сложно сбиваемая температура, которая возвращается через несколько часов. Врачи рекомендуют не принимать жаропонижающие, пока температура не достигнет отметки 38,8 С°. Для детей до года критическая отметка гораздо ниже – 37,5 С°.

Кашель при пневмонии начинается либо сразу, либо примерно на 5 день. Обычно он сухой, при правильном лечении переходит в мокрый, облегчается отход мокроты. Мокрый кашель при острой внебольничной пневмонии сопровождается гнойной мокротой желтого цвета.

Важно! У маленьких детей характерным признаком пневмонии также является западание кожи при вдохе в межреберное пространство.

Диагностика внебольничной пневмонии затрудняется тем, что начальная стадия может быть похожей на обычное ОРВИ, а в первые три дня наступает ложное улучшение.

Прием лекарств приостанавливается, заболевание тем временем прогрессирует и начинаются осложнения.

Лечение

Лечить пневмонию, будь то внебольничная или любая другая необходимо под присмотром врача. В некоторых случаях госпитализация не обязательная и острый период проходит спустя две недели лечения и постельного режима.

Но в большинстве случаев, особенно, если речь о детях до 1 года, лечение в домашних условиях исключено.

Важно! Пневмонию вызывают патогенные организмы, с которыми могут справиться только правильно подобранные антибиотики. Одними травами тут не обойтись.

Медикаментозное

Лечение проводится комплексно, назначают антибиотики, противовирусные препараты, муколитические и отхаркивающие средства, противовоспалительные, а также препараты для укрепления иммунной системы, но уже после выздоровления.

Антибиотики и противогрибковые – препараты разных групп, в зависимости от возбудителя:

пенициллины – «Ампициллин», «Оксациллин», «Амоксициллин»;
цефалоспорины – «Цефазолин», «Цефтриаксон», «Цефуроксим»;
аминопенициллины – «Клавуланат», «Сульбактам»;
азитромицины – «Сумамед», «Азитрокс»;
макролиды – «Эритромицин», «Спирамицин», «Кларитромицин»;
тетрациклины – «Доксициклин».

Антибиотики и противогрибковые препараты подбирают исходя из наличия противопоказания, в зависимости от выявленных вирусов и бактерий, от возраста пациента. Назначают в виде таблеток, суспензий, инъекций или капельниц.

Муколитические и отхаркивающие помогают откашливанию, разжижают мокроту, облегчают дыхание – «Бромгексин», «Флуимуцил», «Амброксол», «Амбробене».

робиотики неотъемлемая часть лечения, их назначают в паре с антибиотиками для поддержания микрофлоры и как профилактика дисбактериоза – «Бифиформ», «Йогурт», «Хилак форте», «Бифидумбактерин».

Важно! Противокашлевые препараты при внебольничной пневмонии запрещены!

Ингаляции

В качестве дополнительных мер в отдельных случаях показаны ингаляции.

Основные правила проведения процедуры:

за 2 часа до приема пищи или через 2 часа после;
продолжительность не более 10 минут;
не разговаривать, не прерывать процедуру;
выбирать одежду с открытым горлом;
вдыхать через рот, выдыхать через нос;
вдыхать медленно, задержать дыхание на 5 секунд, медленно выдохнуть;
не выходить на улицу после процедуры в течение 3 часов;
после ингаляции лежать без движения 20 минут.

Травяные ингаляции и другие народные составы отлично помогут при внебольничной пневмонии и подкрепят действие медикаментов.

Календула
1 ст.л. цветков залить 1 стаканом холодной воды, отправить на тихий огонь, довести до кипения, постоянно помешивая. Варить под крышкой на 10 минут. Дать остыть 5 минут.
Сода и морская соль
На стакан кипятка по 1 ст.л. соды и морской соли, размешать, пока не растворится. Перелить смесь в миску или небулайзер.
Эфирные масла На 250 мл. кипятка взять по 10 капель масла можжевельника и сосны, по 5 капель ели и пихты.

Важно! Ингаляции противопоказаны детям с температурой выше 37,5 С°.

Массаж

Профилактический и лечебный массаж можно выполнять самостоятельно. Такие манипуляции помогут:

укрепить мышцы легких и бронхов;
наладить дыхание;
нормализовать вентиляцию легких;
облегчить отхаркивание;
ускорить рассасывание очага пневмонии.

Баночный

Смазать грудную клетку ребенка маслом, кремом или вазелином.
Нагреть банку над огнем в течение нескольких секунд.
Поместить банку на тело, должен образоваться вакуум.
Выполнять круговые движения по часовой стрелке, не нарушая вакуума.
Второй этап – все то же самое, но теперь уже на спине больного.

Точечный

Массаж выполняется надавливание на определенные точки и массированием на протяжении 2 минут.

Углубление яремной впадины.
Под 7 шейным позвонком, на спине.
Между большим и указательным пальцем, с внешней стороны обеих рук поочередно.
Основание фаланги больших пальцев рук.
Массаж проводят через день.

Перкуссионный

До и после процедуры активно растереть грудную клетку и спину малыша.

Левую ладонь положить на грудь ребенку.
Кулаком правой руки ритмично, но не слишком сильно, постукивать по своей кисти.
Простукивать поочередно в подключичной зоне и под нижней реберной дугой по 3 хлопка.
Перевернуть ребенка на живот.
Выполнить те же манипуляции под, между и над лопатками.
Проводить массаж 10 минут 2 раза в сутки.

Более подробно о том, как правильно выполнять перкуссионный массаж можно узнать из видео:

Дыхательная гимнастика

Регулярные упражнения помогут быстро восстановить ослабленную болезнью дыхательную систему ребенка.

Основные упражнения

Плотно сжать губы, произвести глубокий вдох через нос и выдохнуть через рот, при этом, не разжимая губы – оказывается сопротивление воздуху, легкие напрягаются и начинают работать активнее.
Глубоко вдохнуть через нос, задержать дыхание на 3-5 секунд. Выдох через рот, не надувая щек, короткими толчками.
Упражнение выполняется так же, как и предыдущее, только к толчкам на выдохе добавляется произношение любых звуков.

Профилактика

Пневмония – серьезное и опасное заболевание, потому лучше уделить внимание профилактики, нежели потом лечить ее.

Основные меры:

вакцинация против гемофильной инфекции, пневмококков, коклюша и кори;
кормить новорожденных грудь (это обеспечит хорошую именную защиту);
сбалансированное и полноценное питание;
прогулки на свежем воздухе, активный образ жизни;
регулярные проветривания помещения;
отсутствие ковров в спальне ребенка;
регулярные оздоровления, посещения моря, лесных зон, гор;
оградить чадо от табачного дыма;
соблюдение правил гигиены, особенно в полости рта и рук;
своевременное лечение простуды и гриппа.

Возможно, будет полезно почитать: