Отведение avr на экг норма. За что отвечают ЭКГ отведения: топография, заинтересованные сосуды

Из этой статьи вы узнаете о таком методе диагностики, как ЭКГ сердца – что он собой представляет и что показывает. Как происходит регистрация электрокардиограммы, и кто ее может наиболее точно расшифровать. А также вы научитесь самостоятельно определять признаки нормальной ЭКГ и основных заболеваний сердца, доступных диагностике этим методом.

Дата публикации статьи: 02.03.2017

Дата обновления статьи: 29.05.2019

Что такое ЭКГ (электрокардиограмма)? Это один из самых простых, доступных и информативных методов диагностики заболеваний сердца. Он основан на регистрацииэлектрических импульсов, возникающих в сердце, и их графической записи в виде зубцов на специальную бумажную пленку.

На основании этих данных можно судить не только об электрической активности сердца, но и о структуре миокарда. Это значит, что с помощью ЭКГ можно диагностировать множество различных заболеваний сердца. Поэтому самостоятельная расшифровка ЭКГ человеком, не имеющим специальных медицинских познаний, невозможна.

Все что может простой человек – лишь ориентировочно оценить отдельные параметры электрокардиограммы, соответствуют ли они норме и о какой патологии могут говорить. Но окончательные выводы по заключению ЭКГможет сделать лишь квалифицированный специалист – врач-кардиолог, а также терапевт или семейный врач.

Принцип метода

Сократительная активность и функционирование сердца возможно благодаря тому, что в нем регулярно возникают спонтанные электрические импульсы (разряды). В норме их источник расположен в самом верхнем участке органа (в синусовом узле, расположенном возле правого предсердия). Предназначение каждого импульса – пройти по проводящим нервным путям через все отделы миокарда, побудив их сокращение. Когда импульс возникает и проходит через миокард предсердий, а затем желудочков, возникает их поочередное сокращение – систола. В период, когда импульсов нет, сердце расслабляется – диастола.

ЭКГ-диагностика (электрокардиография) основана на регистрации электрических импульсов, возникающих в сердце. Для этого используется специальный аппарат – электрокардиограф. Принцип его работы заключается в улавливании на поверхности тела разницы биоэлектрических потенциалов (разрядов), которые возникают в разных отделах сердца в момент сокращения (в систолу) и расслабления (в диастолу). Все эти процессы записываются на специальную термочувствительную бумагу в виде графика, состоящего из остроконечных или полусферических зубцов и горизонтальных линий в виде промежутков между ними.

Что еще важно знать об электрокардиографии

Электрические разряды сердца проходят не только через этот орган. Поскольку тело обладает хорошей электропроводимостью, силы возбуждающих сердечных импульсов достаточно, чтобы пройти через все ткани организма. Лучше всего они распространяются на грудную клетку в области , а также на верхние и нижние конечности. Эта особенность лежит в основе ЭКГ и объясняет, что это такое.

Для того чтобы зарегистрировать электрическую активность сердца, необходимо зафиксировать по одному электроду электрокардиографа на руках и ногах, а также по переднебоковой поверхности левой половины грудной клетки. Это позволяет уловить все направления распространения электрических импульсов по телу. Пути следования разрядов между участками сокращения и расслабления миокарда называют сердечными отведениями и на кардиограмме обозначают так:

Стандартные отведения:

I – первое;
II – второе;
Ш – третье;
AVL (аналог первого);
AVF (аналог третьего);
AVR (зеркальное отображение всех отведений).

Грудные отведения (разные точки на левой половине грудной клетки, расположенные в области сердца):

Значение отведений в том, что каждое из них регистрирует прохождение электрического импульса через определенный участок сердца. Благодаря этому можно получить информацию о том:

Как сердце расположено в грудной клетке (электрическая ось сердца, которая совпадает с анатомической осью).
Какая структура, толщина и характер кровообращения миокарда предсердий и желудочков.
Насколько регулярно в синусовом узле возникают импульсы и нет ли перебоев.
Все ли импульсы проводятся по путям проводящей системы, и нет ли препятствий на их пути.

Из чего состоит электрокардиограмма

Если бы сердце имело одинаковое строение всех своих отделов, нервные импульсы проходили бы по ним за одно и то же время. В результате этого на ЭКГ каждому электрическому разряду соответствовал бы всего один зубец, который отражает сокращение. Период между сокращениями (импульсами) на ЭГК имеет вид ровной горизонтальной линии, которую называют изолинией.

Человеческое сердце состоит из правой и левой половин, в которых выделяют верхний отдел – предсердия, и нижний – желудочки. Поскольку они имеют разные размеры, толщину и разделены перегородками, возбуждающий импульс с разной скоростью проходит по ним. Поэтому на ЭКГ записываются разные зубцы, соответствующие определенному отделу сердца.

Что означают зубцы

Последовательность распространения систолического возбуждения сердца такая:

Зарождение электроимпульсных разрядов происходит в синусовом узле. Поскольку он расположен близко к правому предсердию, то именно этот отдел сокращается первым. С небольшой задержкой, почти одновременно, сокращается левое предсердие. На ЭКГ такой момент отражается зубцом Р, из-за чего его называют предсердным. Он обращен вверх.
Из предсердий разряд переходит на желудочки через атриовентрикулярный (предсердно-желудочковый) узел (скопление видоизмененных нервных клеток миокарда). Они обладают хорошей электропроводимостью, поэтому задержки в узле в норме не происходит. Это отображается на ЭКГ в виде интервала Р–Q – горизонтальная линия между соответствующими зубцами.
Возбуждение желудочков. Этот отдел сердца имеет самый толстый миокард, поэтому электрическая волна проходит через них дольше, чем через предсердия. В результате на ЭКГ появляется самый высокий зубец – R (желудочковый), обращенный вверх. Ему может предшествовать небольшой зубец Q, вершина которого обращена в противоположном направлении.
После завершения систолы желудочков миокард начинает расслабляться и восстанавливать энергетические потенциалы. На ЭКГ это выглядит как зубец S (обращен вниз) – полное отсутствие возбудимости. После него идет небольшой зубец Т, обращенный вверх, которому предшествует короткая горизонтальная линия – сегмент S–T. Они говорят о том, что миокард полностью восстановился и готов совершать очередное сокращение.

Поскольку каждый электрод, прикрепленный к конечностям и грудной клетке (отведение), соответствует определенному отделу сердца, одни и те же зубцы по-разному выглядят в разных отведениях – в одних они больше выражены, а в других меньше.

Как расшифровать кардиограмму

Последовательная ЭКГ расшифровка как у взрослых, так и у детей подразумевает измерение размеров, протяженности зубцов и интервалов, оценку их формы и направленности. Ваши действия с расшифровкой должны быть такими:

Разверните бумагу с записанной ЭКГ. Она может быть либо узкой (около 10 см), либо широкой (около 20 см). Вы увидите несколько зубчатых линий, идущих горизонтально, параллельно друг другу. Через небольшой промежуток, в котором нет зубцов, после прерывания записи (1–2 см) линия с несколькими комплексами зубцов вновь начинается. Каждый такой график отображает отведение, поэтому перед ним стоит обозначение, какое именно это отведение (например,I, II, III, AVL, V1 и т. д.).
В одном из стандартных отведений (I, II или III), в котором самый высокий зубец R (обычно это второе), измеряйте расстояние междутремя, идущими друг за другом зубцами R (интервал R–R–R) и определите среднюю величину показателя (разделите количество миллиметров на 2). Это необходимо для подсчета частоты сердечных сокращений в одну минуту. Помните, что такое и другие измерения можно выполнить линейкой с миллиметровой шкалой или подсчитывать расстояние по ленте ЭКГ. Каждая большая клеточка на бумаге соответствует 5 мм, а каждая точка или маленькая клеточка внутри нее – 1мм.
Оцените промежутки между зубцами R:одинаковые они или разные. Это нужно для того, чтобы определить регулярность сердечного ритма.
Последовательно оцените и измеряйте каждый зубец и интервал на ЭКГ. Определите их соответствие нормальным показателям (таблица, приведенная ниже).

Важно помнить! Всегда обращайте внимание на скорость протяжности ленты – 25 или 50 мм в секунду. Это принципиально важно для подсчета частоты сокращений сердца (ЧСС). Современные аппараты указывают ЧСС на ленте, и подсчет проводить не нужно.

Как подсчитать частоту сокращений сердца

Существует несколько способов подсчета количества сердцебиений за минуту:

Обычно ЭКГ записывается на скорости 50 мм/сек. В таком случае подсчитать ЧСС (частоту сердечных сокращений) можно по таким формулам:
ЧСС=60/((R-R (в мм)*0,02))
При записи кардиограммы на скорости 25мм/сек:
ЧСС=60/((R-R (в мм)*0,04)
Подсчитать частоту сердцебиений на кардиограмме можно также по таким формулам:

При записи 50 мм/сек: ЧСС = 600/усредненный показатель количества больших клеточек между зубцами R.
При записи 25 мм/сек: ЧСС = 300/усредненный показатель количества больших клеточек между зубцами R.

Как выглядит ЭКГ в норме и при патологии

Как должна выглядеть нормальная ЭКГ и комплексы зубцов, какие отклонения бывают чаще всего и о чем они свидетельствуют, описано в таблице.

Важно помнить!

Одна маленькая клеточка (1 мм) на ЭКГ-пленке соответствует 0,02 секундам при записи 50 мм/сек и 0,04 секундам при записи 25 мм/сек (например 5 клеточек – 5 мм – одна большая клетка соответствует 1 секунде).
Отведение AVR для оценки не используется. В норме оно является зеркальным отражением стандартных отведений.
Первое отведение (I) дублирует AVL, а третье (III) дублирует AVF, поэтому на ЭКГ они выглядят почти идентично.

Параметры ЭКГ	Показатели нормы	Как расшифровать отклонения от нормы на кардиограмме, и о чем они свидетельствуют
Расстояние R–R–R	Все промежутки между зубцами R одинаковые	Разные промежутки могут говорить о мерцательной аритмии, сердечной блокаде
Частота сокращений сердца	В диапазоне от 60 до 90 уд./мин	Тахикардия – когда ЧСС больше 90/мин Брадикардия – показатель менее 60/мин
Зубец Р (сокращение предсердий)	Обращен вверх по типу дуги, высотой около 2 мм, предшествует каждому зубцу R. Может отсутствовать в III, V1 и AVL	Высокий (более 3 мм), широкий (более 5 мм), в виде двух половинок (двугорбый) – утолщение миокарда предсердий
		Вообще отсутствует в отведениях I, II, FVF, V2 – V6 – ритм исходит не из синусового узла
		Несколько мелких зубцов в виде ˮпилыˮ между зубцами R – мерцание предсердий
Интервал Р–Q	Горизонтальная линия между зубцами Р и Q 0,1–0,2 секунды	Если он удлинен (более 1 см при записи 50 мм/сек) – сердца
Интервал Р–Q	Горизонтальная линия между зубцами Р и Q 0,1–0,2 секунды	Укорочение (менее 3 мм) –
Комплекс QRS	Продолжительность около 0,1 сек (5 мм), после каждого комплекса идет зубец Т и есть промежуток горизонтальной линии	Расширение желудочкового комплекса говорит о гипертрофии миокарда желудочков, блокаде ножек пучка Гиса
		Если между высокими комплексами, обращенными вверх, нет промежутков (идут непрерывно), это говорит о или фибрилляции желудочков
		Имеет вид ˮфлажкаˮ – инфаркт миокарда
Зубец Q	Обращен вниз, глубиной менее ¼ R, может отсутствовать	Глубокий и широкий зубец Q в стандартных или грудных отведениях говорит об остром или перенесенном инфаркте миокарда
Зубец R	Самый высокий, обращен вверх (около 10–15 мм), остроконечный, есть во всех отведениях	Может иметь разную высоту в разных отведениях, но если он более 15–20 мм в отведениях I, AVL, V5, V6, это может говорить о . Зазубренный на вершине R в виде буквы М говорит о блокаде ножек пучка Гиса.
Зубец S	Есть во всех отведениях, обращен вниз, остроконечный, может иметь разную глубину: 2–5 мм в стандартных отведениях	В норме в грудных отведениях его глубина может быть столько же миллиметров как и высота R, но не должна превышать 20 мм, а в отведениях V2–V4 глубина S такая же, как высота R. Глубокий или зазубренный S в III, AVF, V1, V2 – гипертрофия левого желудочка.
Сегмент S–T	Соответствует горизонтальной линии между зубцами S и T	Отклонение электрокардиографической линии вверх или вниз от горизонтальной плоскости более чем на 2 мм говорит об ишемической болезни, стенокардии или инфаркте миокарда
Зубец Т	Обращен вверх в виде дуги высотой менее ½ R, в V1 может иметь такую же высоту, но не должен быть выше	Высокий, остроконечный, двугорбый Т в стандартных и грудных отведениях говорит об ишемической болезни и перегрузке сердца
Зубец Т		Зубец Т, сливающийся с интервалом S–T и зубцом R в виде дугообразного ˮфлажкаˮ говорит об остром периоде инфаркта

Еще кое-что важное

Описанные в таблице характеристики ЭКГ в норме и при патологии – лишь упрощенный вариант расшифровки. Полноценную оценку результатов и правильное заключение может сделать лишь специалист (кардиолог), знающий расширенную схему и все тонкости метода. Особенно это актуально, когда нужно расшифровать ЭКГ у детей. Общие принципы и элементы кардиограммы такие же, как и у взрослых. Но для детей разных возрастов предусмотрены разные нормы. Поэтому профессиональную оценку в спорных и сомнительных случаях могут сделать лишь детские кардиологи.

К трём биполярным отведениям от конечностей позже добавили ещё девять отведений.

В 1930-х годах Франк Н. Вильсон и его коллеги в университете Мичигана изобрели униполярные отведения от конечностей и шесть униполярных грудных отведений (V 1 -V 6). Чуть позже Эммануэль Голдбергер изобрёл три усиленных униполярных отведения от конечностей: aVR , aVF и aVL .

Они обозначены латинскими буквами:

«а» означает усиленный (англ. augmented);
«V» — напряжение (англ. voltage);
отведение от правой руки обозначено буквой R (англ. right — правый), от левой руки — L (англ. left — левый), от левой ноги — F (foot — нога).

Сейчас обычно используют 12 отведений : ( , aVR, aVL, aVF) и .

Униполярное отведение регистрирует электрическое напряжение в точке относительно электрода с потенциалом, близким к нулю, а не относительно напряжений на других отдельных конечностях, как в случае биполярных отведений [униполярные отведения (как и биполярные) представлены осями с положительным и отрицательным полюсами, однако исторический термин «униполярный» связан, скорее, не с этими полюсами, а с тем, что униполярные отведения регистрируют напряжение в точке относительно электрода с потенциалом, близким к нулю]. Нулевой потенциал в ЭКГ получают, соединяя вместе три отведения от конечностей. Поскольку сумма напряжений правой руки, левой руки и левой ноги равна нулю, объединённый электрод имеет нулевое напряжение. Способы получения отведений aVL и aVF имеют определённые различия. Напряжения, зарегистрированные электрокардиографом, усилены примерно на 50% по сравнению с фактическим напряжением, обнаруженным в каждой конечности (усиление применяют для лучшей регистрации комплексов).

Таким образом, если треугольник Эйнтховена представляет пространственную ориентацию трёх стандартных отведений от конечностей, то диаграмма на рисунке — трёх усиленных отведений от конечностей .

Рис. 3-6. Трёхосевая диаграмма показывает соотношение трёх усиленных (униполярных) отведений aVR, aVL и aVF (каждое отведение - ось, имеющая положительный и отрицательный полюсы; термин «униполярный» означает, что отведения регистрируют напряжение в одной точке относительно нулевого потенциала, а не относительно напряжения на другом электроде).

Каждое из этих униполярных отведений можно представить как линию (ось) с положительным и отрицательным полюсами. Поскольку диаграмма имеет три оси, это изображение также называют трёхосевой диаграммой .

Как можно ожидать, положительный полюс отведения aVR от правой руки ориентирован вверх и направо. Положительный полюс отведения aVL направлен вверх и налево. Положительный полюс отведения aVF ориентирован вниз, к левой ноге больного.

Кроме того, как I, II, III отведения связаны между собой уравнением Эйнтховена, так же связаны и отведения aVR, aVL, aVF:

aVR + aVL + aVF = 0.

Другими словами, при записи трёх усиленных отведений от конечностей сумма их напряжений (вольтажа зубцов) должна быть равна нулю. Таким образом, сумма напряжений зубцов равна нулю, зубцов — нулю и зубцов также равна нулю.

При оценке электрокардиограммы полезно вначале быстро просмотреть отведения aVR, aVL и aVF.

12 отведений электрокардиограммы имеют следующие основные особенности: определённую ориентацию и определённую полярность .

Таким образом, ось I отведения расположена горизонтально , а ось отведения aVR — диагонально вниз .

Другую важную особенность отведений электрокардиограммы — их полярность — можно представить с помощью линии (оси) с положительным и отрицательным полюсами (полярность и пространственное расположение отведений обсуждаются при рассмотрении и понятия ).

Необходимо понимать различие между электродами электрокардиографа и отведениями электрокардиограммы. Электрод — металлическая пластина, помогающая обнаружить электрический ток сердца в любой точке. Отведение электрокардиограммы выявляет разность напряжений (потенциалов) на электродах. Например, I отведение отражает разность напряжений на электродах левой и правой руки. Отведение — способ, который позволяет регистровать разность сердечных потенциалов, измеренных с помощью разных электродов.

Отведение aVR

Многие считают данное отведение "бесполезным". Я думаю, это заблуждение от незнания. Достаточно часто приходится отвечать на "большой" вопрос, касающийся этого отведения:

Является ли элевация ST в aVR эквивалентом ИМпST?

Электрокардиографичекое просвещение быстро проникло в современную кардиологию. Новые сведения, новые возможности диагностики открыли "широкие двери" в современную агрессивную кардиологию. Совсем недавно и я достаточно резко демонстрировал современные подходы к ЭКГ диагностике, но пришло драгоценное понимание и я смягчил свою агрессивную позицию, но до сих пор помню, как в своих лекциях цитировал "убийственные" факты:

- - Стенозы левой главной коронарной артерии связаны с 70% смертностью.
  - Если вы видите элевацию ST в aVR плюс aVL, это на 95% специфично для поражения левой главной КА.
  - Если вы обнаруживаете элевацию ST и в aVR и в V1, при этом элевация в aVR, больше чем в V1, это невероятно специфично для поражения левой главной КА.

Вооружившись своим новым, "секретным" знанием, я решил было, что пришло время спасти мир от напасти в виде окклюзии левой главной коронарных артерий, и тут же представился отличный случай:
58-летний мужчина поступил с жалобой на внезапно возникшую одышку. Он был бледен и весь покрыт холодным липким потом, ЧДД составляло 40 в мин, хрипы выслушивались вплоть до ключиц, а АД составляло 180/110 мм рт.ст. Его первая ЭКГ показана ниже.

ЭКГ при поступлении 58-летнего мужчины.

- - Синусовая тахикардия;
  - Единственная ЖЭ;
  - Нарушения левого предсердия;
  - Умеренная диффузная субендокардиальная ишемия. Вектор ишемии направлен в сторону V4-V5 и II отведения.

Оп-ля, моментальная диагностика, не так ли? Диффузная депрессия ST с элевацией ST в aVR и V1; быстро везем этого мужчину в рентгеноперационную - у него эквивалент ИМпST! У этого пациента имеется стеноз левой главной КА, а без эндоваскулярного вмешательства такие стенозы дают смертность более 70%!
По крайней мере, этакая мысль у меня проскочила. Пациент был интубирован (это было еще до того, как стали популярны нитраты в высоких дозах), а ниже его ЭКГ, когда АД несколько снизилось, улучшилась сатурация по O 2 (хотя у него все еще сохранялись выраженные хрипы и признаки сердечной недостаточности):

ЭКГ 58-летнего мужчины после улучшения состояния.

- - Синусовая тахикардия, нарушения левого предсердия, менее выраженная диффузная субэндокардиальная ишемия. Морфология QRS в виде старого переднего ИМ в грудных отведениях может имитироваться нарушенным размещением электродов; я уже и не помню нюансов.

Я был несколько озадачен, потому что мой "умирающий" пациент с элевацией в aVR явно выглядел лучше, а ишемическое повреждение на ЭКГ отчетливо уменьшилось. Тем не менее, я был твердо уверен, что у этого пациента было либо поражение левой главной КА, либо многососудистое поражение сердца. Пациент был срочно взят на ангиографию из-за роста уровня тропонинов.

Ангиография показала... [фанфары] ...

Тяжелое многососудистое поражение без возможности ЧКВ. Несколько дней пребывания в ПИНе, нитраты, прикроватное мониторирование, и вот наконец, перевод в центральную клинику для проведения АКШ, после которой через 2 недели он был переведен к нам в значительно лучшем состоянии.
ЖИЗНЬ СПАСЕНА!

Вот во что я верил в течение нескольких лет. Я считал, что знание о проявлениях ишемии спасает жизни и постоянно рассказывал молодым врачам о полезности aVR, цитируя этот случай, когда aVR "спасло" жизнь.

Но появилась проблема.

Я и далее встречал случаи диффузной депрессии ST с элевацией в aVR, которые, однако не попадали на ангиографию, но пациенты, тем не менее, все же выживали. У некоторых из них даже не определяли тропонины, так как это не имело смысла.

На этой ЭКГ имеются признаки гипертрофии ЛЖ с диффузной субэндокардиальной ишемией. Эти изменения имитируют картину повреждения миокарда, но в данном случае ST-T нормализуются после стабилизации пациента.

ЭКГ, показанная выше, принадлежит другому пациенту, который поступил из-за внезапного развития осложненного гипертонического криза с отеком легких без ИМ или патологии коронарных артерий в анамнезе. Данная ЭКГ удовлетворяет критериям "перегрузки" при ГЛЖ, однако, нарушения ST-T в данном случае, не являются типичной «перегрузкой», а скорее будут диффузной субэндокардиальной ишемией с диффузной косонисходящей депрессией ST и реципрокной элевацией в aVR и V1.
Даже при назначении субоптимальной терапии (нитраты сублингвально, фуросемид и аспирин), тропонин-I достиг в пике только 5 нг/мл. Если у этого пациента было такое опасное для жизни повреждение миокарда, то почему тропонин у него был настолько мал, особенно на фоне минимальной терапии?
Встретив еще нескольких пациентов с острым гипертоническим отеком легких и аналогичными ЭКГ, которые не "завершились" стентированием или АКШ, но все же выжили, я стал задавать себе вопрос, действительно ли тот мой "первый" пациент получил пользу от проведенной экстренно ангиографии?
Давайте посмотрим еще несколько случаев...
Этот пациент с усилившейся в последний месяц одышкой.

Пациент с одышкой.

- - Синусовый ритм;
  - Нарушения левого предсердия;
  - Вольтажные критерии гипертофии ЛЖ;
  - Выраженная диффузная субэндокардиальная ишемия.

Это не морфология вторичных нарушений реполяризации при гипертрофии ЛЖ.
Это должно быть заболевание коронарных артерий, ведь верно? Пришло время отправить пациента рентгеноперационную и готовиться к АКШ?

Хорошо, что мы быстро пулучили ответ из лаборатории, потому что гемоглобин у него составлял всего 43 г/л. ЭКГ нормализовалась с улучшением уровня Hb, а уровень тропонина-I, оставался неопределяемым (<0,01 нг/мл). Ишемия у этого пациента целиком была связана плохой оксигенацией крови, приходящей к сердцу, и была вторичной по отношению к анемии, а не вследствие острого коронарного события.
Этот пациент был поступил с тяжелой дыхательной недостаточностью:

Надеюсь, вы увидели соответствующую морфологию и не активировали рентгеноперационную, потому что у него оказался сепсис и тяжелая пневмония.

Его ЭКГ восстановилась до обычной на фоне патогенетической терапии, а тропонин-I достиг 1,0 нг/мл (должн.<= 0,04 нг/мл). Ишемия в этом случае была вторичной по отношению к увеличению метаболической потребности вследствие сепсиса и респираторно дистресса. У него почти наверняка были "старые" хронические изменения коронарных артерий, возможно даже значительный левой главной КА, но у него не было острой окклюзии одной из коронарных артерий.

Вот бессимптомный пациент, поступивший из дома-интерната для престарелых из-за «нерегулярного пульса».

Пациент из дома престарелых.

Предсердная тахикардия (предположительно сирусовая) с АВ-блокадой 2 ст. типа I (Mobitz) и проводимостью 4:3 ("блокированный" P виден на вершине зубца Т) и диффузная субэндокардиальная ишемия.

Никогда не направляйте таких пациентов на катетеризацию. ЭКГ нормализовалась при снижении ЧСЖ и, в конечном счете, на фоне контроля ритма тропонин-I достиг максимума в 0,11 нг/мл (должн. <= 0,04 нг/мл). Это еще один случай, когда у пациента, с высокой вероятностью есть хроническая ИБС. Возникшее увеличение частоты сердечных сокращений, создало ситуацию ишемии потребности, когда сердце требует доставки большего количества кислорода для поддержания высокой ЧСЖ, но хронический стеноз/стенозы коронарных артерий ограничивают кровоток. Нет никаких оснований считать, что у данного бессимптомного пациентаимеется острая окклюзия одной из коронарных артерий.

Наш следующий пациент находился на диализе и поступил вследствие появления тошноты, рвоты и резкой слабости. Атипичная клиника левой окклюзии/стеноза левой главной КА?

Еще одна субэндокардиальная ишемия.

Нет, конечно же. Сепсис и гиперкалиемия с количеством лейкоцитов 29 тыс. и K + 6,8 ммоль/л. Тропонин-I в пике оказался 0,21 нг/мл (должн. <= 0,04 нг/мл). Другой случай ишемии потребности, вторичной по отношению к сепсису, а не острая коронарная патология.
ЭКГ крайне интересна, но достаточно трудна для интерперетации - нередкая комбинация диффузной субэндокардиальной ишемии и выраженной гиперкалиемии!

85-летняя женщина поступила с жалобой на одышку в течение 3-х недель, при обычном дыхании - SpO 2 84%, а ЧДД 28 в мин. 2 недели назад был поставлен диагноз "пневмонии", но на антибиотики улучшения нет. О чем необходимо думать?

Неразрешенная пневмония у пациентки 85 лет.

Разумеется, это должно быть многососудистое поражение сердца и ХСН! Правда? Нет, это средней выраженности тромбоэмболия легочных артерий с перегрузкой ПЖ. Тропонин-I сохранялся на уровне 0,05 нг/мл (должн.<= 0,04 нг/мл). Депрессия ST, которую мы видим, снова вызвана несоответствием спроса и предложения с повышенным потреблением кислорода миокардом, вызванным тахикардией и высокой частотой дыхания, но низкими возможностями доставки из-за несоответствия вентиляции/перфузии вследствие ТЭЛА.
Примечание: на ЭКГ мы видим именно диффузную субэндокардиальную ишемию! За ТЭЛА, возможно, тахикардия, комбинированные нарушения в предсердиях, смещение переходной зоны вправо, S-тип ЭКГ.
Вот еще несколько примеров...

50-летняя женщина поступила с жалобой на интенсивную боль в эпигастрии.

Вследствие диффузной депрессии ST с элевацией ST aVR была запланирована ангиография + (ЧКВ), пока из лаборатории не пришел анализ, где K + у нее составил 2,2 мммоль/л. Это не ишемия, но изменения очень похожи на показанную ранее морфологию ишемии (хотя депрессия имеет более «округлую» форму - как продолжение сегмента PR).

ЭКГ бессимптомного 91-летнего пациента.

Выявляется диффузная субэндокардиальная ишемия, и у пациента, безусловно, есть стеноз коронарной артерии, но ему не нужна рентгеноперационная. ЭКГ такая же, как и записанная 2 годами ранее, и пациент жив, уже по крайней мере четвертый год.

Пациент с обострением ХОБЛ.

После троекратного употребления комбивента ингаляционно (albuterol sulfate/ipratropium bromide) у него развилась тахисистолическая фибрилляция предсердий с выраженной диффузной субэндокардиальной ишемией. ST-T нормировались только после применения дилтиазема, восстановившего нормальную частоту скорость и ритм. Тропонин-I достиг максимума в 1,85 нг/мл (rдолжн. <= 0,04 нг/мл). Еще один случай ишемии потребности из-за заметно увеличенной частоты ритма сердца у пациента с хронической ИБС.

Надеюсь, я ясно показал, что с использованием aVR в качестве «эквивалента ИМпST» имеется серьезная проблема. Я не говорю, что ни у одного из этих пациентов не было многососудистой коронарной болезни или, возможно, даже стенозирования левой главной КА - я хочу подчеркнуть, что для большинства из них, вероятно, не нужна экстренная или даже срочная катетеризация/ангиография. За исключением пациентов с анемией и гипокалиемией, у всех, вероятно, была стабильная, давняя патология коронарных артерий. Ишемия у них развивалась не из-за острой окклюзии одной из артерий, а из-за повышенного потребления кислорода миокардом. Наилучшимрешением для всех из них была начальная стабилизация и неотложная терапия с целью устранения основной проблемы, которая вызывала несоответствие спроса и предложения, а не ошибочной попытки реваскуляризации.

Эти примеры помогают четко понять, что самой частой проблемой является не острый ИМ. А что же мы увидим на ЭКГ у истинных первичных пациентов с ОКС и классической стенокардией, диффузной депрессией ST и элевацией в aVR? Вот несколько из таких случаев...

На ЭКГ отмечена диффузная субендокардиальная ишемия.

Пациент жаловался на типичную стенокардитическую боль в груди, которая появлялась и стихала всю прошедшую неделю. Последний час боль стала постоянной и пациент вызвал "неотложку". Пациент получил агрессивную медикаментозную терапию, симптомы разрешились, а ЭКГ вернулась к исходной. Тропонин-I достиг максимума 0,38 нг/мл (должн.<= 0,04 нг/мл). Через два дня пациенту была проведена ангиография. У пациента была многососудистое поражение без окклюзии какой-либо артерии, а разрешавшаяся с помощью медикаментозной терапии ишемия, не требовала поспешной катетеризации.

Следующий пациент поступил с типичную болью в груди клетке в течении 30 мин. На прошлой неделе у него произошла пара похожих эпизодов, но на этот раз боль не стихала, и он вызвал помощь.

На ЭКГ - диффузная субендокардиальная ишемия.

Пациент получил аспирин, нитраты с/л, нитраты в/в и гепарин, симптомы полностью разрешились, а ЭКГ нормализовалась. Тропонин-I достиг максимума 0,05 нг/мл (rдолжн.<= 0,04 нг/мл). На следующий день пациент был направлен на несрочную катетеризацию. Как и в последнем случае, у этого пациента были признаки поражения, как в ствола ЛКА, так и многососудистой коронарной болезни сердца, но из-за того, что ишемия разрешилась при медикаментозной терапии, срочная катетеризация не требовалась. Если бы его сразу взяли в рентгеноперационную, то стенозирование было бы выявлено раньше, но особой пользы пациенту это бы не принесло, но стоимость лечения, риск ошибок или осложнений при экстренной ангиографии заметно увеличило.

Следующий пациент поступил с нарастающей и стихающей болью в груди в течение недели, боль усиливалась при физическом напряжении. Несколько ранее у него диагностировали стенокардию, и пациент использовал 3 флакона сублингвального нитроглицерина в течение этой недели.

ЭКГ была записана при поступлении.

Он получил антикоагулянты и в/в нитраты (у пациента в течение ночи еще сохранялись симптомы и некоторая диффузная депрессия ST). На следующий день симптомы разрешились, и ЭКГ нормализовалась. Тропонин-I достиг максимума 0,22 нг/мл (<= 0,04 нг/мл). Пациент не решился на вмешательство, он был выписан домой через неделю и прожил еще один год, прежде чем его многочисленные болезни его "перебороли". У этого пациента, несомненно, была давняя хроническая патология коронарных артерий, но совершенно ясно, что элевация ST в aVR не несло ему такого мрачного прогноза, какой обычно преподносят.

Всегда есть исключение, и этот последний случай является исключительным.

68-летний мужчина поступил с главной жалобой на боль в груди, которая началась за 3 часа до прибытия. Боль началась внезапно и была постоянной, где-то 6/10. Вот его исходная ЭКГ.

На этой ЭКГ имеется фибрилляция предсердий с быстрым ответом желудочков и тяжелая диффузная субэндокардиальная ишемия. Обратите внимание на вектор ишемии - направление V3-V5 и II стандартное. Это - не задний ИМ!!!

Это поразительная ЭКГ. Хотя мы и ожидаем, что по крайней мере какие-то случаи диффузной субэндокардиальной ишемии возникают вследствие тахи- фибрилляции предсердий (ишемия потребности), в данном случае величина отклонения ST намного превышает наши ожидания. Тем не менее, это не ИМпST, и предыдущие случаи научили нас быть осторожными, поэтому первый шаг - получить контроль над частотой и посмотреть, что произойдет с ишемией.

Эта ЭКГ записана сразу после кардиоверсии и введения дилтиазема.

Выраженная диффузная субендокардиальная ишемия все еще присутствует, но это может быть ишемия спроса из-за предшествующей тахикардии. Важно отметить, что симптомы пациента ни на йоту не изменились после восстановления синусового ритма, а также сохранялась боль в груди 6/10. Это очень характерно...

Данная ЭКГ была записана через 30 мин после предыдущей.

Если симптомы и ишемия были вызваны быстрой ФП, то к этому моменту пациент должен был чувствовать себя лучше, а отклонения ST - разрешиться. В этом случае этого не произошло, и у пациента все еще сохранялась тяжелая ишемия. Должна сработать сирена тревоги!
Пациенту дали две таблетки нитроглицерина с/л и АД снизилось с 108/60 мм рт. ст. до 84/48 мм рт. Ст. Вот его ЭКГ после повторного применения нитратов после уменьшения боли до 1/10.

ЭКГ после повторного использования нитратов и уменьшения боли.

На ЭКГ ишемия меньше, но она не исчезла. Медикаментозная терапия полностью ситуации не решила. Хотя симптомы улучшились (что важно, хотя они еще не полностью разрешены), на его ЭКГ по-прежнему присутствует ишемия, и дальнейшее введение нитратов невозможно.
В то же время, на прикроватном эхо выявлен диффузный гипокинез передней, передне-перегородочной, боковой стенок и верхушки ЛЖ - в соответствии с критическим стенозом левой главной коронарной артерией или очень большим распределением ПМЖВ.

Неудачная медикаментозная терапия в условиях сохранения ишемии на ЭКГ, особенно у пациента с таким классическими для острого ИМ симптомами при поступлении, выраженные отклонения ST на ЭКГ и наличие эхокардиографических доказательств дискинезов стенок сердца является ПОКАЗАНИЕМ для немедленной катетеризации.

Как сказал бы доктор Смит, это ИМбпST, которому сейчас крайне необходима рентгеноперационная!

В данном случае это не произошло, и пациент был оставлен в БИТе на ночь.
Тропонин-I, который исходно составил 0,05 нг/мл (<= 0,04 нг/мл), достиг пика в более чем 200 нг/мл. Эхо на следующий день показало развитие дискинеза почти до глобального гипокинеза ЛЖ. Катетеризация на следующий день выявила виновника - 95% поражение левой главной КА с хроническими 75% стенозами как в ПКА, так и в огибающей. Пациенту было проведено 3-х сосудистое АКШ.

Чем этот последний случай отличается от (многих) предыдущих случаев с элевацией ST в aVR?

Пациент поступил после внезапного появления симптомов, характерных для острого ИМ. Это была не нарастающая и убывающая боль при нестабильной стенокардии (она все еще существует!), И у него, безусловно, не было одного из менее специфических «стенокардитических эквивалентов», таких как одышка или слабость.
Величина отклонений ST, особенно в aVR, была намного больше, чем в любом из предыдущих случаев. Мы часто подчеркиваем, что "ограничивает себя" строгими миллиметровыми критериями, но, как при ИМпST, так и при ИМбпST, чем больше отклонение ST-отклонение, тем хуже общий прогноз.
Симптомы у этого пациента и ишемия не могут контролироваться нитратами. Хотя его симптомы почти разрешились с помощью нитроглицерина, его ЭКГ продолжала демонстрировать ишемию. При таких ИМбпST целью является и облегчение симптомов и разрешение депрессии ST, поэтому, если что-то из них остается после максимальной медикаментозной терапии с обязательным применением нитратов и антикоагулянтов, следующий пункт назначения пациента это рентгеноперационная.

Итак, после всего вышесказанного, я знаю, что у вас все еще есть один "горячий" вопрос о aVR. Является ли элевация ST в aVR с диффузной депрессией ST эквивалентом ИМпST?

Нет!

ИМпST почти всегда ИМ с элевацией ST. Имеется масса ситуаций, при которых могут появиться отклонения ST, внешне напоминающие ИМпST (БЛНПГ, ГЛЖ, ЭКС, WPW ...), но они не приводят к появлению истинной морфологии ИМпST и кквалифицированный специалист может легко их различить. Независимо от основной жалобы пациента (даже «боли в стопах»), если на ЭКГ имеется истинный ИМпST - не имитация или пограничные ирзменения, - то у пациента реально имеется инфаркт миокарда с элевацией ST.
Диффузная субэндокардиальная ишемия, которая приводит на ЭКГ к диффузной депрессии ST с элевацией в aVR, является совсем другим случаем.

Во-первых , это указывает на другую форму ишемии (диффузная субэндокардиальная, по сравнению с локализованной трансмуральной ишемией, которая и приводит к морфологии ИМпST). Хотя субендокардиальная ишемия реально может привести к гибели кардиомиоцитов и часто занимает более распространенную территорию, чем типичный ИМпST, она, как правило, менее выражена, чем во время ИМпST. Во-вторых , поражения коронарных артерий, связанных с субэндокардиальной ишемией, отличаются от поражений коронарных артерий, вызывающих ИМпST. ИМпST возникает в результате полной острой или почти полной окклюзии коронарной артерии, приводящей к тяжелой трансмуральной ишемии ниже по кровотоку. Хотя субендокардиальная ишемия может также возникнуть в результате острой окклюзии, аналогичной той, которая приводит к ИМпST, в этих случаях обычно наблюдается либо лучший кровоток через пораженный участок кровяного русла, либо лучшая коллатеральная циркуляция, кровоснабжающая ишемизированный миокард.
Если бы это было не так, мы бы увидели ИМпST, а не диффузную депрессию ST (ИМбпST).

Вот почему даже тяжелая, но стабильная хроническая коронарная болезнь может вызывать диффузную субендокардиальную ишемию, но не ИМпST. Достаточный кровоток даже при выраженном стенозе или перфузия миокарда через коллатерали, приводят к тому, что хотя миокард и может иногда находиться в состоянии ишемии (особенно в периоды повышенного потребления кислорода), все же имеется какая-то перфузия эпикарда, оставляя в состоянии ишемии только субэндокард.
Именно поэтому нестабильная стенокардия при хроническом стенозе не может быть дифференцирована от острого, но неполного тромботического поражения, которое все еще сохраняет некоторый кровоток, который нельзя отличить от тяжелой гипоксии на ЭКГ - все они приводят к диффузной субэндокардиальной ишемии. Для ишемии имеются разные причины, но ЭКГ не дает представления о них - все, что видно на ЭКГ - это диффузная субэндокардиальная ишемия.

Конечная (и самая сложная) причина, по которой диффузная субэндокардиальная ишемия не эквивалентна ИМпST, заключается в том, ведение пациентов осуществляется по-разному. ИМпST (почти) всегда требует немедленной реперфузии при помощи тромболизиса или ЧКВ с основной целью - вызвать реперфузию. Первоначальное ведение ИМбпST намного сложнее и зависит от данных пациента при поступлении, его реакции на терапию, результатов исследований и доступных ресурсов.

Окончательное ведение ИМбпST также сильно отличается от ведения ИМпST. В то время как большинство ИМпST могут быть стентированы в рентгеноперационной, многие ИМбпST с диффузной депрессией ST и элевацией в aVR в конечном итоге получают АКШ из-за наличия стеноза левой главной или многососудистого поражения. Это длительные процедуры, требующие времени для подготовки и они обычно не выполняются сразу после диагностической ангиографии, если только пациент не является нестабильным, поэтому слишком быстрое направление стабильныхх пациентов на ангиографию не дает никаких видимых преимуществ.

Последнее замечание по поводу того, что элевация в aVR часто переоценивается

Реально, существует немало пациентов с диффузной депрессией ST и элевацией в aVR, которым необходима экстренная ангиография.

С другой стороны, есть пациенты с похожими ЭКГ, которым может и не требоваться немедленная ангиография, но в любом случае им, так или иначе, проводится катетеризация коронарных артерий, потому что для лечащего врача имеется высокая вероятность 3-х сосудистого поражения или стенозирования левой главной.
Причина, по которой эти последние пациенты не требуют немедленного лечения, заключается не в том, что у них нет заболевания коронарной артерии, чаще такая патология имеется, а то, что они не получат немедленной выгоды от катетеризации. Тем не менее, когда будет проведена ангиография и будет обнаружено либо заболевание левой главной, либо многососудистое поражение и пациент будет направлен на АКШ, кардиолог заключит, что результат ангиографии был положительным и, что пациент даже нуждался в шунтирующей хирургии.

Положительная математика не равна спасенной жизни.
Это отличный пример суррогатной конечной точки. По всем причинам, описанным в этом сообщении, у этих пациентов ожидается положительный результат катетеризации коронарных артерий. Что еще важнее, так это то, что их дальнейшее ведение состоит в том, что в любом случае, через два дня, две недели или два месяца им все-равно будет проведена ангиография с соответствующим хирургическим вмешательством и в этом отношении мизерные преимущества от ранней катетеризации маскируются.

Пациенты живут со стабильной коронарной болезнью сердца каждый день, поэтому, если их ишемией можно управлять медикаментозно, это совершенно безопасный вариант. Большинство пациентов с многососудистым поражением или стенозом левой главной при катетеризации не получают экстренной АКШ. Им разрешается «восстановиться», а операция выполняется гораздо более контролируемо и в приемлемых временных рамках.

Только тогда, когда мы не можем контролировать ишемию пациента, или он ухудшается, становится жизненно важным немедленно оценить их коронарную анатомию и вмешаться, если это возможно.

Возьмите на заметку

ЭКГ, на которой имеется элевация ST aVR, по крайней мере, 1 мм + диффузная депрессия ST с максимальным вектором депрессии в направлении II и V5, является электрофизиологической морфологией, которую вы должны знать. Такая ЭКГ соответствует наличию глобальной субэндокардиальной ишемии.
Когда вы видите такую ЭКГ, вы должны соотнести эту диффузную субэндокардиальную ишемию с двумя основными категориями: ОКС vs Не-ОКС. Не принимайте автоматически наличие ОКС. Я видел повторение такой ошибки много раз, когда ОКС становится фокусом, легко "объясняющим" основную причину. Очень важно иметь в виду, что в таком случае этиология гораздо более вероятна будет Не-ОКС, нежели ОКС!
Ключом к определению этиологии является анамнез, физический осмотр, клиническая картина, лабораторные данные, эхо, постоянное мониторирование и частая переоценка ситуации. Если вы выявили и устранили потенциально обратимые причины ишемии, но такая морфология ЭКГ сохраняется, тогда вы имеете дело с ОКС, пока не будет доказано обратное.
Воздержитесь от использования двойной антитромбоцитарной терапии у таких пациентов, поскольку имеется высокая вероятность того, что им потребуется КШ.
Помните, что если такая морфология ЭКГ представляет собой ОКС , то элевация ST aVR не является результатом прямого повреждения (или трансмуральной ишемии), а представляет собой реципрокные изменения, обратные диффузной депрессии ST. Поэтому эти случаи ОКС не являются «ИМпST». Однако, несмотря на то, что для таких пациентов нет обобщенных данных, определяющих сроки лечения, я бы отстаивал необходимость гораздо более срочного направления такого пациента в рентгеноперационную, чем других «ИМбпST». Причиной является то, что ОКС является очень динамичным процессом и без дополнительного преимущества оптимальной медикаментозной терапии (а второй ингибитор тромбоцитов следует придержать) имеется более высокая вероятность внезапного закрытия окклюзированного сосуда и эволюцию ситуации в трансмуральную ишемию. Если это произойдет в проксимальном сегменте ПМЖВ, стволе ЛКА или при наличии многососудистого поражения, территория миокарда, находящегося под угрозой настолько велика, что возникает высокая вероятность, что у пациента разовьется остановка сердца и он погибнет до того, как можно будет провести реперфузию!
При диффузной субэндокардиальной ишемии вы можете не найти никаких аномалий движения стенок. Глобальная функция ЛЖ может даже быть нормальной, хотя она также может быть и глобально снижена. Обычное прикроватное эхо не помогает в: 1) дифференцировании причины элевации ST в aVR 2) исключении ОКС.

Подробнее о диффузной субэндокариальной ишемии читайте в подборке этого блога: Диффузная депрессия ST .

Отведение aVR при ИМпST

Некоторые пациенты, у которых ЭКГ уже соответствуют обычным критериям ИМпST, могут также иметь элевацию ST aVR. Эта находка не меняет необходимости в предполагаемой реперфузии, хотя может указывать на плохой прогноз. У пациента с другой диагностической элевацией ST, дополнительная элевация ST aVR не указывает на тромботическую окклюзию левой главной КА и не помогает диагностировать связанные с инфарктом артерии или места окклюзии. Менее 3% передних ИМпST возникает вследствие тромбоза ствола ЛКА, и большинство из них диагностируется клинически из-за наличия кардиогенного шока.

Усиленное О. электрокардиограммы, при котором активный электрод расположен на правой руке.

- 2 биопотенциалов вариант расположения электродов при регистрации биопотенциалов...
Большой медицинский словарь
- движение конечности или глаза, направленное от средней линии...
Большой медицинский словарь
Большой медицинский словарь
- усиленное О. электрокардиограммы, при котором активный электрод расположен на левой...
Большой медицинский словарь
- усиленное О. электрокардиограммы, при котором активный электрод расположен на правой...
Большой медицинский словарь
- общее название О. электрокардиограммы по Уилсону, при которых активный электрод расположен в определенных точках поверхности грудной стенки...
Большой медицинский словарь
- отведение V, при котором активный электрод расположен в четвертом межреберье по правому краю грудины...
Большой медицинский словарь
- отведение V, при котором активный электрод расположен в четвертом межреберье по левому краю грудины...
Большой медицинский словарь
- отведение V, при котором активный электрод расположен на середине расстояния между отведениями V2 и V4...
Большой медицинский словарь
- см. отводить...
Толковый словарь Даля
- ОТВЕСТИ́, -еду́, -едёшь; -ёл, -ела́; -е́дший; -едённый; -едя́...
Толковый словарь Ожегова
- ОТВЕДЕ́НИЕ, отведения, мн. нет, ср. . Действие по гл. отвести в 3 знач. - отводить. Отведение реки. Отведение участков земли...
Толковый словарь Ушакова
- отведе́ние ср. 1. процесс действия по гл. отвести 2. Результат такого действия...
Толковый словарь Ефремовой
- отвед"...
Русский орфографический словарь
- ...
Формы слова
- предотвращение, предупреждение...
Словарь синонимов

"отведение aVR" в книгах

Узел и заговор на отведение невезения от любимого

Из книги Славянские магические узлы и заговоры автора Крючкова Ольга Евгеньевна

Узел и заговор на отведение невезения от любимого Этот узел плетётся в день пребывающей луны, на шнурке принадлежащем тому, от кого вы хотите отвести невезение. Завяжите узел на шнурке, после чего прочитайте приведённый ниже заговор:«Заговариваю я, (имя женщины), своего

Форма 6 Шаг назад и отведение плеча слева и справа

автора Ван Лин

Форма 6 Шаг назад и отведение плеча слева и справа Часть первая Шаг назад и отведение плеча слева Движение первое Поворот туловища, отведение руки 1. Выполните поворот туловища немного вправо.2. Одновременно, вслед за поворотом туловища, разворачивая ладонь правой руки