Острые лекарственные отравления принципы лечения. Общие принципы лечения больных с острым отравлением
1. Прекращение поступления яда в организм больного.
2. Ускоренное выведение яда из организма, применение антидотной терапии, методов детоксикационной терапии.
3. Симптоматическая терапия, направленная на коррекцию жизненно важных функций организма.
Лечение носит этиотропный характер.
Методы детоксикационной терапии (по Е.А.Лужникову)
I. Методы стимуляции естественных процессов очищения организма. А. Стимуляция выведения
Очищение желудочно-кишечного тракта:
рвотные средства (апоморфин, ипекакуана),
промывание желудка (простое, зондовое),
промывание кишечника (зондовый лаваж 500 мл/кг - 30 л, клизма),
слабительные средства (солевые, масляные, растительные), фармакологическая стимуляция перистальтики кишечника (KCI + питуитрин, серотонин-адипинат).
Форсированный диурез:
водно-электролитная нагрузка (пероральная, парентеральная), осмотический диурез (мочевина, маннитол, сорбитол), салуретический диурез (лазикс).
Лечебная гипервентиляция легких.
Б. Стимуляция биотрансформации
Регуляция ферментативной функции гепатоцитов:
ферментативная индукция (зиксорин, фенобарбитал),
ферментативная ингибиция (левомицетин, циметидин).
Лечебная гипер- или гипотермия (пирогенал).
Гипербарическая оксигенация.
В. Стимуляция активности иммунной системы крови, Ультрафиолетовая физиогемотерапия.
Фармакологическая коррекция (тактивин, миелопид).
II. Антидотная (фармакологическая) детоксикация. Химические противоядия (токсикотропные): контактного действия,
парентерального действия.
Биохимические противоядия (токсикокинетические). Фармакологические антагонисты (симптоматические). Антитоксическая иммунотерапия.
III. Методы искусственной физико-химической детоксикации. Аферетические:
плазмозамещающие препараты (гемодез),
гемаферез (замещение крови),
плазмаферез,
лимфаферез, перфузия лимфатической системы.
Диализные и фильтрационные.
Экстракорпоральные методы:
гемо- (плазмо-, лимфо-) диализ,
ультрафильтрация,
гемофильтрация,
гемод иафильтрация.
Интракорпоральные методы:
перитонеальный диализ,
кишечный диализ.
Сорбционные.
Экстракорпоральные методы:
гемо- (плазмо-, лимфо-) сорбция,
аппликационная сорбция,
биосорбция (селезенка), аллогенные клетки печени.
Интракорпоральные методы: энтеросорбция. Физио-и химиогемотерапия: ультрафиолетовое облучение крови, лазерное облучение крови,
магнитная обработка крови,
электрохимическое окисление крови (гипохлорит натрия), озоногемотерапия.
При пероральном отравлении обязательным и экстренным мероприя
тием является промывание желудка через зонд независимо от времени, прошедшего с момента интоксикации. Больных с нарушением сознания/неадекватным поведением необходимо надежно фиксировать; у больных с нарушением глоточных рефлексов и находящихся в коматозном состоянии предварительно проводится интубация трахеи.
При отравлении прижигающими жидкостями промывание желудка через зонд является обязательным в первые часы после приема яда. Наличие крови в промывных водах не служит противопоказанием для данной процедуры. В этих случаях зонд перед введением обильно смазывают вазелиновым маслом, подкожно вводят 1 мл 1% раствора промедола или омнопона. Нейтрализация в желудке кислоты раствором щелочи неэффективна, а использование для этого гидрокарбоната натрия значительно ухудшает состояние больного вследствие значительного расширения желудка образовавшимся углекислым газом. Слабительные средства при отравлении прижигающим ядом не вводят, внутрь 4-5 раз в день дают растительное масло.
При отравлениях кристаллами КМпО 4 промывание желудка проводится по той же схеме. Для очищения слизистой губ, ротовой ПОЛОСТИ, языка используют 1% раствор аскорбиновой кислоты.
При отравлении бензином, керосином и другими нефтепродуктами перед промыванием в желудок необходимо ввести 100-150 мл вазелинового масла, а затем промыть по обычной схеме.
При тяжелых формах отравлений у больных, находящихся в бессознательном состоянии (отравления фосфорорганическими инсектицидами, снотворными и др.), промывание желудка проводят повторно, 2-3 раза в первые сутки после отравления, так как в связи с резким замедлением резорбции при коматозном состоянии в желудочно- кишечном тракте может депонироваться значительное количество токсического вещества с повторным его всасыванием.
По окончании промывания в желудок в качестве слабительного средства можно ввести сернокислую магнезию или при отравлении жирорастворимыми веществами 100 мл вазелинового масла. Необходимо также очистить кишечник с помощью сифонных клизм. При отравлениях прижигающими ядами эти мероприятия противопоказаны.
Противопоказано назначение рвотных средств и вызывание рвоты раздражением задней стенки глотки у больных в сопорозном и бессознательном состоянии, а также при отравлении прижигающими ядами. Для адсорбции находящихся в желудочно-кишечном тракте токсических веществ внутрь до и после промывания желудка применяют активированный уголь с водой в виде кашицы (энтеросорбция).
При укусах змей, подкожном или внутримышечном введении токсических доз лекарственных средств местно используют холод на 6-8 часов. Показаны также введение в место инъекции 0,1% раствора адреналина и циркулярная новокаиновая блокада выше места попадания токсинов.
При отравлении через кожные покровы больной должен быть освобожден от одежды, кожу необходимо тщательно промыть теплой водой с мылом.
При отравлении через конъюнктиву глаза промывают легкой струёй теплой воды, используя 20-граммовый шприц. Затем в конъюнктивальный мешок вводится 1% раствор новокаина или 0,5% раствор дикаина с адреналина гидрохлоридом (1:1000).
При ингаляционных отравлениях следует прежде всего вынести пострадавшего из зоны пораженной атмосферы, уложить, обеспечить проходимость дыхательных путей, освободить от стесняющей одежды, дать ингаляцию кислорода. Лечение проводят в зависимости от вещества, вызвавшего отравление.
Персонал, работающий в зоне поражения, должен иметь индивидуальные средства защиты.
При поступлении токсических веществ в прямую кишку ее промывают с помощью очистительной клизмы.
Для удаления токсических веществ из кровеносного русла чаще всего применяют метод форсированного диуреза, заключающийся в проведении водной нагрузки с последующим введением осмотических диуретиков или салуретиков. Метод показан при большинстве отравлений водорастворимыми ядами, когда их выведение осуществляется преимущественно почками.
Первым этапом форсированного диуреза является гемодилюция (разведение крови), призванная снизить концентрацию токсического вещества, и ощелачивание, в условиях которого увеличивается скорость перехода токсических веществ из тканей в кровь. С этой целью производят пункцию и катетеризацию вены по Сельдингеру. Используют гемодилютанты кратковременного действия (0,9% изотонический раствор хлорида натрия; раствор Рингера, а также другие растворы электролитов или смеси электролитов, растворы глюкозы 5,10%). Вторым этапом является введение мочегонных препаратов с целью стимуляции диуреза. В классическом варианте в качестве мочегонных используются осмотические диуретики, такие как мочевина и маннитол. Однако в настоящее время лидирующим препаратом стал лазикс. Он вводится в дозе 40 мг после введения 150 -200 мл инфузионных растворов. При использовании лазикса отмечается значительные потери электролитов, поэтому лечение необходимо проводить под строгим контролем водно-электролитного равновесия. При проведении форсированного диуреза необходим постоянный учет объема введенных растворов и выведенной мочи. При подборе инфузионных рас-
творов следует ПОМНИТЬ о том. что для некоторых ядов (в частности для фосфорорганических соединений) ощелачивание нежелательно, т. к. в щелочной среде интенсивнее происходит процесс "летального синтеза", т. е. образование продуктов, более токсичных, чем исходное вещество.
Метод форсированного диуреза противопоказан при интоксикациях, осложненных острой и хронической сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс), а также при нарушении функции почек.
Гемодиализ с использованием аппарата "искусственная почка" является эффективным методом лечения острых отравлений диализирующимися веществами (барбитураты, салицилаты, метиловый спирт и пр.), особенно в раннем периоде интоксикации с целью ускоренного выведения токсических веществ из организма.
Гемодиализ при отравлении солями тяжелых металлов и мышьяком нужно проводить в сочетании со специфической терапией (внутривенное введение в момент диализа 5%-го раствора унитиола), что дает возможность предупредить развитие острой почечной недостаточности.
Гемодиализ (гемофильтрация, гемодиафильтрация) широко применяют при лечении острой почечной недостаточности, возникшей под действием нефротоксических ядов.
Противопоказанием к применению гемодиализа является сердечнососудистая недостаточность (коллапс, токсический шок).
Перитонеальный диализ используют для ускоренного выведения из организма токсических веществ, обладающих способностью депонироваться в жировых тканях или прочно связываться с белками плазмы.
Выполнение операции перитонеального диализа возможно в условиях любого хирургического стационара. Перитонеальный диализ проводят прерывистым методом после вшивания в брюшную стенку специальной фистулы. Через фистулу посредством полиэтиленового катетера в брюшную полость вводят диализирующую жидкость. Количество жидкости, требующейся для однократного промывания брюшной полости, зависит от возраста ребенка.
Особенность этого метода заключается в возможности его применения даже при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности, чем он выгодно отличается от других способов ускоренного выведения токсических веществ из организма.
Гемосорбционная детоксикация с помощью перфузии крови больного через специальную колонку с сорбентом является наиболее эффективным методом удаления ряда токсических веществ из организма. Метод применяется в условиях специализированного стационара.
Операция замещения крови реципиента кровью донора показана при острых отравлениях некоторыми химическими веществами, вызывающими токсическое поражение крови - образование метгемоглоби- на (анилин), длительное снижение активности холинэстеразы (фосфорорганические инсектициды), массивный гемолиз (мышьяковистый водород), а также при тяжелых отравлениях лекарственными препаратами (амитриптилин, беллоид, ферроцирон) и растительными ядами (бледная поганка) и др.
Для замещения крови используется одногруппная резус- совместимая индивидуально подобранная донорская кровь. Положительный эффект наблюдается после замещения 25% ОЦК. Оптимальным является замещение 100% ОЦК.
В среднем ОЦК=70-75мл / кг массы тела.
Для выведения крови у пострадавшего проводят пункцию и катетеризацию яремной или подключичной вены. Удаляется определенная порция крови (не более 3% ОЦК однократно) и взамен вводится такое же количество донорской крови. Скорость замещения не более 25 - 30% ОЦК в час. Внутривенно вводят гепарин. При использовании донорской крови, содержащей цитрат натрия, внутривенно вводят 10 мл раствора гидрокарбоната натрия и 1 мл 10% раствора глюконата кальция на каждые 100 мл перелитой крови. После операции необходим контроль электролитного баланса крови, а на следующий день - исследование общего анализа мочи и общего анализа крови.
Операция противопоказана при сердечно-сосудистой недостаточности.
Детоксикационный плазмаферез рассчитан на удаление токсических веществ из плазмы крови и предполагает извлечение плазмы крови больного и замещение ее соответствующими растворами (альбумин, полиамин, гемодез, растворы электролитов и др.) или возвращение ее в организм после очищения различными методами (фильтрация,сорбция). К достоинствам плазмафереза следует отнести отсутствие вредного влияния на гемодинамику.
Лекция №34.
Основные принципы лечения острых отравлений лекарственными средствами.
Лечебные мероприятия, направленные на прекращение воздействия токсических веществ и их удаление из организма в токсикогенной фазе острых отравлений, подразделяются на следующие группы: методы усиления естественных процессов очищения, методы искусственной детоксикации и методы антидотной детоксикации
Основные методы детоксикации организма.
1. Методы усиления естественной детоксикации организма:
Промывание желудка;
Очищение кишечника;
Форсированный диурез;
Лечебная гипервентиляция.
2. Методы искусственной детоксикации организма
· интракорпоральные:
Перитонеальный диализ;
Кишечный Диализ;
Гастроинтестинальная сорбция.
· экстракорпоральные:
Гемодиализ;
Гемосорбция;
Плазмосорбция;
Лимфорея и лимфосорбция;
Замещение крови;
Плазмаферез.
3. Методы антидотной детоксикации:
· химические противоядия:
Контактного действия;
Парентерального действия;
· биохимические:
Фармакологические антагонисты.
Методы усиления естественной детоксикации организма.
Очищение желудочно-кишечного тракта. Возникновение рвоты при некоторых видах острых отравлений можно рассматривать как защитную реакцию организма, направленную на выведение токсического вещества. Этот процесс естественной детоксикации организма может быть искусственно усилен путем применения рвотных средств, а также промывания желудка через зонд. Ни один из указанных методов не встречает серьезных возражений в случаях перорального отравления со времен глубокой древности. Однако существуют ситуации, представляющие известные ограничения в способах экстренного очищения желудка.
При отравлениях прижигающими жидкостями самопроизвольный или искусственно вызванный акт рвоты является нежелательным, поскольку повторное прохождение кислоты или щелочи по пищеводу может усилить степень его ожога. Существует другая опасность, которая заключается в увеличении степени вероятности аспирации прижигающей жидкости и развития тяжелого ожога дыхательных путей. В состоянии комы возможность аспирации желудочного содержимого при рвоте также значительно усиливается.
Этих осложнений можно избежать зондовым методом промывания желудка. При коматозных состояниях промывание желудка следует проводить после интубации трахеи, что полностью предупреждает аспирацию рвотных масс. Значительно преувеличена опасность введения зонда для промывания желудка при отравлениях прижигающими жидкостями.
В ряде случаев от промывания желудка отказываются, если с момента принятия яда прошло много времени. Однако если желудок не промывали, то на вскрытии, даже спустя длительное время после отравления (2-3 сут), в кишечнике находят значительное количество яда. При тяжелых отравлениях наркотическими ядами, когда больные по нескольку суток находятся в бессознательном состоянии, рекомендуется промывать желудок через каждые 4-6 ч. Необходимость этой процедуры объясняется повторным поступлением ядовитого вещества в желудок из кишечника в результате обратной перистальтики и пареза привратника.
Значение метода очень велико, особенно при лечении острых пероральных отравлений высокотоксичными соединениями типа хлорированных углеводородов (ФОС). При тяжелых отравлениях этими препаратами противопоказаний для экстренного промывания желудка зондовым методом практически не существует, причем его следует повторять через каждые 3-4 ч до полного очищения желудка от ядов. Последнее можно установить с помощью последовательного лабораторно-химического анализа промывной жидкости. При отравлениях снотворными средствами, если интубация трахеи на догоспитальном этапе по какой-либо причине невозможна, промывание желудка следует отложить до стационара, где возможно выполнение обоих мероприятий.
После промывания желудка рекомендуется введение внутрь различных адсорбирующих или слабительных средств, чтобы ускорить пассаж токсического вещества по желудочно-кишечному тракту. В отношении применения сорбентов нет принципиальных возражений, обычно используется активированный уголь (50-80 г) вместе с водой (100-150 мл) в виде жидкой взвеси. Каких-либо других препаратов вместе с углем применять не следует, так как они будут сорбироваться и инактивировать друг друга. Использование слабительных часто вызывает сомнения, ибо они действуют недостаточно быстро, чтобы помешать всасыванию значительной части яда. Кроме того, при отравлениях наркотическими препаратами в связи со значительным снижением моторики кишечника слабительные не дают желаемого результата. Более благоприятно применение в качестве слабительного вазелинового масла (100-150 мл), которое не всасывается в кишечнике и активно связывает жирорастворимые токсические вещества, например дихлорэтан.
Таким образом, использование слабительных не имеет самостоятельного значения в качестве метода ускоренной детоксикации организма.
Более надежный способ очищения кишечника от токсических веществ - его промывание с помощью прямого зондирования и введение специальных растворов (кишечный лаваж). Эта процедура может быть использована в качестве начального этапа для последующего проведения кишечного диализа. При этом способе детоксикации слизистая оболочка кишечника играет роль естественной диализирующей мембраны. Предложено много способов диализа через пищеварительный тракт, в том числе желудочный диализ (постоянное промывание желудка через двухпросветный зонд), диализ через прямую кишку и др.
Метод форсированного диуреза . В 1948 г.датский врач Олссон предложил метод терапии острых отравлений снотворными веществами путем введения большого количества изотонических растворов внутривенно одновременно с ртутными диуретиками. Отмечались увеличение диуреза до 5 л в сутки и уменьшение длительности коматозного состояния. Метод получил распространение в клинической практике с конца 50-х годов. Ощелачивание крови также увеличивает выделение барбитуратов из организма. Небольшой сдвиг рН артериальной крови в щелочную сторону повышает содержание барбитуратов в плазме и несколько уменьшает их концентрацию в тканях. Эти явления обусловлены ионизацией молекул барбитуратов, что вызывает снижение их проницаемости через клеточные мембраны по закону «неионной диффузии». В клинической практике ощелачивание мочи создается путем внутривенного введения гидрокарбоната натрия, лактата натрия или трисамина.
Лечебный эффект водной нагрузки и ощелачивания мочи при тяжелых отравлениях значительно снижается вследствие недостаточной скорости диуреза, обусловленной повышенной секрецией антидиуретического гормона, гиповолемией и гипотонией. Требуется дополнительное введение диуретиков, более активных и безопасных, чем ртутные, чтобы уменьшить реабсорбцию, т. е. способствовать более быстрому прохождению фильтрата через нефрон и тем самым повысить диурез и элиминацию токсических веществ из организма. Этим целям лучше всего отвечают осмотические диуретики.
Эффективность диуретического действия препарата фуросемида (лазикс), относящегося к группе салуретиков и применяемого в дозе 100-150 мг, сравнима с действием осмотических диуретиков, однако при повторном его введении возможны более значительные потери электролитов, особенно калия.
Метод форсированного диуреза является достаточно универсальным способом ускоренного выведения из организма различных токсических веществ, выделяемых из организма с мочой. Однако эффективность проводимой диуретической терапии снижается вследствие прочной связи многих химических веществ с белками и липидами крови.
Любая методика форсированного диуреза предусматривает проведение трех основных этапов:
Предварительной водной нагрузки,
Быстрого введения диуретика,
Заместительной инфузии растворов электролитов.
Особенность метода состоит в том, что при использовании такой же дозы диуретиков достигается большая скорость диуреза (до 20-30 мл/мин) за счет более интенсивного введения жидкости в период наивысшей концентрации диуретиков в крови.
Высокая скорость и большой объем форсированного диуреза, достигающего 10-20 л мочи в сутки, таят в себе потенциальную опасность быстрого «вымывания» из организма электролитов плазмы.
Следует отметить, что строгий учет введенной и выделенной жидкости, определение гематокрита и центрального венозного давления позволяют легко контролировать водный баланс организма в процессе лечения, несмотря на высокую скорость диуреза. Осложнения метода форсированного диуреза (гипергидратация, гипокалиемия, гипохлоремия) связаны только с нарушением техники его применения. При длительном его применении (свыше 2-х суток) во избежание тромбофлебита пунктированного или катетеризированного сосуда рекомендуется использование подключичной вены.
Метод форсированного диуреза противопоказан при интоксикациях, осложненных острой сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс, нарушение кровообращения II-III степени), а также при нарушении функции почек (олигурия, азотемия, повышение содержания креатинина крови), что связано с низким объемом фильтрации. У больных старше 50 лет эффективность метода форсированного диуреза по той же причине заметно снижена.
К методам усиления естественных процессов детоксикации организма относится лечебная гипервентиляция, которая может быть вызвана ингаляцией карбогена или с помощью подключения больного к аппарату искусственного дыхания. Метод считается эффективным при острых отравлениях токсическими веществами, которые в значительной степени удаляются из организма через легкие.
В клинических условиях доказана эффективность этого метода детоксикации при острых отравлениях сероуглеродом (до 70% которого выделяется через легкие), хлорированными углеводородами, угарным газом. Однако применение его значительно ограничено тем, что длительная гипервентиляция невозможна в связи с развитием нарушения газового состава крови (гипокапния) и КЩС (дыхательный алкалоз).
Методы искусственной детоксикации организма.
Среди методов искусственной детоксикации организма можно выделить три принципиальных явления, на которых они основаны: диализ, сорбция и замещение.
Диализ (от греч. dialysis - разложение, разделение) - удаление низкомолекулярных веществ из растворов коллоидных и высокомолекулярных веществ, основанное на свойстве полупроницаемых мембран пропускать низкомолекулярные вещества и ионы, соответствующие по размеру их порам (до 50 нм) и задерживать коллоидные частицы и макромолекулы. Жидкость, которую подвергают диализу, нужно отделить от чистого растворителя (диализирующего раствора) соответствующей мембраной, через которую небольшие молекулы и ионы диффундируют по законам общей диффузии в растворитель и при достаточно частой его смене почти целиком удаляются из диализируемой жидкости.
В качестве полупроницаемых мембран используют естественные мембраны (серозные оболочки) и искусственные синтетические мембраны (целлофан, купрофан и пр.). Способность различных веществ проникать через поры этих мембран называется диализабельностью.
Сорбция (от лат. sorbeo - поглощаю) - поглощение молекул газов, паров или растворов поверхностью твердого тела или жидкости. Тело, на поверхности которого происходит сорбция, называют адсорбентом (сорбентом), адсорбируемые вещества - адсорбтивом (адсорбатом).
В основном наблюдается физическая адсорбция, при которой молекулы вещества - адсорбата сохраняют свою структуру. При химической адсорбции образуется новое поверхностное химическое соединение. Адсорбция происходит под воздействием разнообразных сил: ван-дер-ваальсовых, водородных, ионных, хелатных. Тип образованной связи и ее энергия определяют константу диссоциации всего комплекса.
Основной процесс адсорбции в плазме крови осуществляется силами ван-дер-ваальса, которые лишены специфичности. Поэтому наибольшими сорбционными свойствами обладают белки, имеющие наибольшую суммарную поверхность из общей площади раздела фаз - 8200 мкм 2 в 1 мкм 3 крови.
Различают биологические, растительные и искусственные сорбенты. Почти исключительная монополия в процессах биологической сорбции принадлежит альбумину.
Замещение - процесс замещения биологической жидкости, содержащей токсические бещества, Другой подобной ей биологической жидкостью или искусственной средой с целью выведения токсических веществ из организма.
Наибольшее распространение получило кровопускание, известное с незапамятных времен как средство снижения концентрации токсических веществ в организме, с последующим возмещением потерянного объема донорской кровью (операция замещения крови). В последние годы повысился интерес к выведению из организма с целью детоксикации лимфы (лимфорея) с последующим введением электролитных и белковых растворов для возмещения их неизбежных потерь.
Среди многих методов внепочечного очищения организма перитонеальный диализ считается наиболее простым и общедоступным. Еще в 1924 г. Гантер доказал возможность удаления из крови токсических веществ при промывании брюшной полости. Вскоре метод был применен в клинике. Однако опасность развития перитонита, отмеченная многими исследователями, долго препятствовала широкому распространению этого метода детоксикации организма.
Существует два вида перитонеального диализа - непрерывный и прерывистый. Механизмы диффузионного обмена в обоих методах одинаковые, отличаются они только техникой исполнения. Непрерывный диализ проводится через два катетера, введенных в брюшную полость. Через один катетер жидкость вводят, а через другой она удаляется. Прерывистый метод заключается в периодическом заполнении брюшной полости специальным раствором объемом около 2 л, который после экспозиции удаляется. Метод диализа основан на том, что брюшина имеет достаточно большую поверхность (около 20 000 см 2), представляющую собой полупроницаемую мембрану.
Наибольший клиренс токсических веществ получается в гипертонических диализирующих растворах (350- 850 мосм/л) вследствие создаваемой ими ультрафильтрации с направлением жидкостного потока (5-15 мл/мин) в сторону перитонеальной полости («осмотическая ловушка»). По гистологическим данным, указанные гипертонические растворы не приводят к гидропии брюшины и не нарушают проходящих в ней процессов микроциркуляции.
При отравлении барбитуратами и другими токсическими веществами, обладающими свойствами кислот, оптимальным является гипертонический диализирующий раствор (350-850 мосм/л) со щелочным рН (7,5-8,4).
Для выведения из организма аминазина и других токсических веществ, обладающих свойствами слабого основания, лучше применять диализирующие растворы с повышенным осмотическим давлением (350-750 мосм/л) при слабокислом рН (7,1-7,25), что также создает эффект «ионной ловушки».
При добавлении в диализирующий раствор альбумина клиренс барбитуратов и аминазина повышается пропорционально коэффициентам связывания этих веществ с белками крови. Это происходит за счет образования крупномолекулярных протеиновых комплексов. Эффект подобной «молекулярной ловушки» создается при введении в брюшную полость масляных растворов, связывающих жирорастворимые яды (липидный диализ).
В клинической практике операция перитонеального диализа проводится как экстренное дезинтоксикационное мероприятие при любом виде острых «экзогенных» отравлений, если получено достоверное лабораторное подтверждение наличия токсической концентрации химического вещества в организме.
Гемодиализ , проводимый в ранней токсикогенной фазе острых отравлений с целью выведения из организма токсических веществ, вызвавших отравление, получил название «ранний гемодиализ». Его эффективность обусловлена, прежде всего, способностью токсического вещества к свободному прохождению из крови через поры целлофановой мембраны диализатора в диализирующую жидкость.
В настоящее время ранний гемодиализ широко применяется при тяжелых отравлениях барбитуратами, соединениями тяжелых металлов, дихлорэтаном, метиловым спиртом, этиленгликолем, ФОС, хинином и рядом других токсических веществ. При этом наблюдаются значительное снижение концентрации токсических веществ в крови, превосходящее таковое при консервативной терапии, и улучшение клинического состояния больных. Это предотвращает развитие многих тяжелых осложнений, являющихся наиболее частой причиной летальных исходов.
Можно применять диализаторы разового использования, которые требуют минимальной затраты времени для подготовки их к работе (практически за время вшивания артериовенозного шунта такие аппараты всегда готовы к работе).
Подключение аппарата у больных с острыми отравлениями производится способом артерия - вена с помощью предварительно вшитого артериовенозного шунта в нижней трети одного из предплечий.
Противопоказанием к проведению операции раннего гемодиализа с помощью указанных аппаратов «искусственная почка» является стойкое падение артериального давления ниже 80-90 мм рт. ст.
В клинической практике операция раннего гемодиализа получила наиболее широкое применение при отравлениях барбитуратами: за 1 ч гемодиализа из организма выделяется столько же барбитуратов, сколько самостоятельно выделяется с мочой за 25-30 ч.
В 70-х годах разработан еще один перспективный метод экстракорпоральной искусственной детоксикации - адсорбция чужеродных веществ крови на поверхность твердой фазы. Этот метод является как бы искусственным аналогом и дополнением процесса адсорбции ядовитых веществ, который протекает на макромолекулах организма. Практическое использование нашли ионообменные смолы (иониты) и активированные угли.
Поверхность адсорбентов очень большая, как правило, достигает 1000 см 2 /г. Степень сорбируемости определяется двумя факторами: поляризуемостью молекулы и ее геометрическими характеристиками.
Метод гемосорбции для лечения отравлений в клинике применили греческие врачи Яцидисидр в 1965 г. Они показали, что колонки, наполненные активным углем, при перфузии крови сорбировали значительное количество барбитуратов, что позволило вывести больных из коматозного состояния. В качестве неблагоприятного влияния гемосорбции отмечены уменьшение количества тромбоцитов, повышенная кровоточивость, озноб с гипертермией и снижение артериального давления в первые минуты от начала операции.
В нашей стране также проведена серия экспериментальных исследований по изучению сорбционных свойств, подбору и селективному синтезу активированных углей отечественных марок. В наибольшей степени оптимальным требованиям удовлетворяют гранулированные угли марки СКТ-6а и ИГИ со специальным покрытием белками крови самого больного, что делается непосредственно перед операцией, а также синтетический сорбент СКН.
Операцию гемосорбции проводят с помощью детоксикатора различной конструкции, представляющего собой портативный передвижной аппарат с насосом для крови и набором колонок вместимостью От 50 до 300 см 3 (рис. 16). Аппарат подключают к кровотоку больного через артериовенозный шунт. Эффективность операции оценивают по динамике клинического состояния больного и данным лабораюрно-токсикологического исследования.
Метод детоксикационной гемосорбции обладает рядом преимуществ по сравнению с-методами гемо- и перитонеального диализов. Это прежде всего техническая простота выполнения и высокая скорость детоксикации. Кроме того, важным преимуществом метода является его неспецифичность, т. е. возможность эффективного использования при отравлениях препаратами, плохо или практически не диализирующимися в аппарате «искусственная почка» (барбитураты короткого действия, фенотиазины, бенздиазепины и др.).
При острых отравлениях с 40-х годов по инициативе проф. О. С. Глозмана (Алма-Ата) стала широко применяться операция замещения крови (ОЗК). Она явилась первым методом активной искусственной детоксикации в широкой клинической практике. Установлено, что для полного замещения крови реципиента кровью донора необходимо 10-15 л, т. е. количество, в 2-З раза превышающее объем циркулирующей крови, так как часть перелитой крови постоянно удаляется из организма при одновременно проводимом кровопускании. Учитывая трудности в получении необходимого для операции большого количества крови и опасность иммунологического конфликта, в клинической практике ОЗК используется в гораздо меньших объемах (1500-2500 мл). При распределении токсического вещества во внеклеточном секторе организма (14 л) ОЗК, проведенная в таком объеме, сможет удалить не более 10-15% яда, а при его распределении во всем водном секторе (42 л) - не более 5-7%.
Для ОЗК используется одногруппная, резуссовместимая донорская или трупная (фибринолизная) кровь различных сроков хранения в установленных инструкцией пределах. В клинике ОЗК применялась у больных с тяжелыми отравлениями токсическими веществами более 30 наименований. Операция проводится одномоментно непрерывно-струйным методом с использованием вено-венозных или вено-артериальных путей посредством катетеризации сосудов.
Из осложнений ОЗК отмечаются временная гипотония, посттрансфузионные реакции и умеренная анемия в послеоперационном периоде. Осложнения в процессе операции во многом определяются клиническим состоянием больных к моменту операции. При отсутствии выраженных гемодинамических исходных нарушений и технически правильно проведенной операции уровень артериального давления остается стабильным. Технические погрешности (диспропорции в объеме вводимой и выводимой крови) приводят к временным колебаниям артериального давления в пределах 15-20 мм рт. ст. и легко корригируются привосстановлении нарушенного равновесия. Тяжелые расстройства гемодинамики отмечаются во время ОЗК у больных на фоне экзотоксического шока.
Посттрансфузионные реакции (озноб, уртикарная сыпь, гипертермия) чаще наблюдаются при переливании длительно хранившейся крови (более 10 дней), что соответствует периоду высокой реактогенности консервированной крови. Причиной развития анемии, вероятно, является синдром гомологичной крови иммунобиологического характера, что связано с трансфузией крови от различных доноров.
Целесообразно выделение абсолютных показаний к операции ОЗК, когда она оценивается как патогенетическое лечение и имеет преимущества перед другими методами, и относительных показаний, которые могут быть продиктованы конкретными условиями при невозможности использования более эффективных методов детоксикации (гемодиализ, перитонеальный диализ).
Абсолютным показанием к ОЗК являются отравления веществами, обладающими непосредственным токсическим воздействием на кровь, вызывающими тяжелую метгемоглобинемию, нарастающий массивный гемолиз (анилин, нитробензол, нитриты, мышьяковистый водород) и изменения ферментативной активности крови (ФОИ). Существенные преимущества ОЗК - сравнительная простота метода, который не нуждается в специальной аппаратуре, и возможность его применения в условиях любого стационара. Противопоказанием к применению ОЗК являются выраженные гемодинамические нарушения (коллапс, отек легких), а также осложненные пороки сердца, тромбофлебиты глубоких вен конечностей.
Одним из новых способов искусственной детоксикации организма, введенных в клиническую практику в последнее время, является возможность выведения из организма большого количества лимфы с последующим возмещением потери внеклеточной жидкости - детоксикационная лимфорея . Лимфу удаляют с помощью катетеризации грудного лимфопротока на шее (лимфодренаж). Возмещение потери лимфы, достигающей в некоторых случаях 3-5 л в сутки, проводится с помощью внутривенного введения соответствующего количества плазмозамещающих растворов. Результаты применения этого метода при отравлениях снотворными препаратами не имеют преимуществ по сравнению с другими способами ускоренной детоксикации организма (форсированный диурез, гемодиализ и пр.), поскольку в сравнительно небольшом количестве полученной за сутки лимфы (1000-2700 мл) удаляется не более 5-7% от общего количества токсических веществ, растворенных в общем объеме жидкости в организме (42 л), что примерно соответствует скорости естественной детоксикации организма при этой патологии. Более интенсивного оттока лимфы обычно добиться не удается вследствие неустойчивости гемодинамических показателей, низкого уровня центрального венозного давления и явлений сердечнососудистой недостаточности. Существует возможность обратного введения в организм лимфы, очищенной от токсических веществ, с помощью диализа аппаратом «искусственная почка» или методом лимфосорбции. Это может быть полезным для компенсации возможной потери белков, липидов и электролитов.
Таким образом, клиническая эффективность метода детоксикационной лимфореи ограничивается небольшим объемом лимфы, выводимой из организма. Метод пока не имеет самостоятельного клинического значения для экстренной детоксикации при острых экзогенных отравлениях, но может быть использован в сочетании с другими методами, особенно при возможности обеспечения «лимфодиализа» или «лимфосорбции». Более перспективно применение этого метода при эндотоксикозе, сопровождающем острую печеночно-почечную недостаточность.
Наиболее эффективными по клиренсу большинства токсических веществ являются хирургические методы искусственной детоксикации (операции гемо- и перитонеального диализа, детоксикационной гемосорбции с помощью активных углей). Основным препятствием для успешного применения указанных методов является развитие экзотоксического шока, который выдвигает ряд дополнительных условий к методике проведения детоксикации. Эти условия требуют комплексного учета возможностей каждого хирургического метода с точки зрения величины полученного клиренса и воздействия (положительного или отрицательного) на гемодинамические показатели.
Для методов экстракорпорального очищения крови характерно наиболее заметное снижение артериального давления в начале операции вследствие увеличения общего объема кровеносного русла и интенсивного перераспределения крови, которое происходит по типу «централизации» кровообращения с перемещением крови в малый круг.
Антидотная детоксикация.
Уже на рубеже XVIII-XIX веков развитие химии и биологии позволяло предложить для лечебных целей ряд химических препаратов, антидотное действие которых было связано с обезвреживанием токсических веществ неорганического ряда (кислоты, щелочи, окиси и др.) путем реакции химической нейтрализации и превращения их в нерастворимые соли, а органических веществ (алкалоиды, белковые токсины и др.) - с помощью процесса адсорбции на растительном угле.
Лечебная эффективность этих методов строго ограничивалась возможностью влияния на токсическое вещество, находящееся в желудочно-кишечном тракте. Только сравнительно недавно, 20-30 лет назад, открылась возможность использования новых биохимических противоядий, способных воздействовать на токсическое вещество, пребывающее во внутренней среде организма: в крови, паренхиматозных органах и др.
Подробное изучение процессов токсикокинетики химических веществ в организме, путей их биохимических превращений и реализации токсического действия позволяет в настоящее время более реально оценить возможности антидотной терапии и определить ее значение в различные периоды острых заболеваний химической этиологии.
1. Антидотная терапия сохраняет свою эффективность только в ранней токсикогенной фазе острых отравлений, длительность которой различна и зависит от токсико-кинетических особенностей данного токсического вещества. Наибольшая продолжительность этой фазы и, следовательно, сроков антидотной терапии отмечается при отравлениях соединениями тяжелых металлов (8-12 сут), наименьшая - при воздействии на организм высокотоксичных и быстрометаболизируемых соединений (цианидов, хлорированных углеводородов и др.).
2. Антидотная терапия отличается высокой специфичностью и поэтому может быть использована только при условии достоверного клинико-лабораторного диагноза данного вида острой интоксикации. В противном случае при ошибочном введении антидота в большой дозе может проявиться его токсическое влияние на организм.
3. Эффективность антидотной терапии значительно снижена в терминальной стадии острых отравлений при развитии тяжелых нарушений системы кровообращения и газообмена, что требует одновременного проведения необходимых реанимационных мероприятий.
4. Антидотная терапия играет существенную роль в профилактике состояний необратимости при острых отравлениях, но не оказывает лечебного влияния при их развитии, особенно в соматогенной фазе заболеваний.
Среди многочисленных лекарственных средств, предложенных в разное время и разными авторами в качестве специфических противоядий (антидотов) при острых отравлениях различными токсическими веществами, можно выделить 4 основные группы.
1. Препараты, оказывающие влияние на физико-химическое состояние токсического вещества в желудочно-кишечном тракте (химические противоядия контактного действия). Многочисленные химические противоядия в настоящее время практически потеряли свое значение ввиду резкого изменения «номенклатуры» химических веществ, вызывающих отравления, и значительной конкуренции со стороны методов ускоренной эвакуации ядов из желудка с помощью промывания через желудочный зонд. Промывание желудка является наиболее простым, всегда доступным и надежным способом снижения резорбции токсических веществ при пероральном пути их поступления. Сохраняет свое значение применение внутрь в качестве неспецифического сорбента активированного угля, 1 г которого сорбирует до 800 мг морфина, 700 мг барбитала, 300-350 мг других барбитуратов и алкоголя. В целом этот метод лечения отравлений в настоящее время относят к группе методов искусственной детоксикации под названием «гастроинтестинальная сорбция».
2. Препараты, оказывающие специфическое физико-химическое действие на токсические вещества в гуморальной среде организма (химические противоядия парентерального действия). К этим препаратам относятся тиоловые соединения (унитиол, мекаптид), применяемые для лечения острых отравлений соединениями тяжелых металлов и мышьяка, и хелеобразователи (соли ЭДТА, тетацин), используемые для образования ворганизме нетоксичных соединений (хелатов) с солями некоторых металлов (свинца, кобальта, кадмия и др.).
3. Препараты, обеспечивающие выгодное изменение метаболизма токсических веществ в организме или направления биохимических реакций, в которых они участвуют. Эти препараты не влияют на физико-химическое состояние самого токсического вещества. Эта наиболее обширная группаносит название «биохимические противоядия», среди которых наибольшее клиническое применение в настоящее время находят реактиваторы холинэстеразы (оксимы) - при отравлениях ФОС, метиленовый синий - при отравлениях метгемоглобинообразователями, этиловый алкоголь - при отравлениях метиловым спиртом и этиленгликолем, налорфин - при отравлениях препаратами опия, антиоксиданты - при отравлениях четыреххлористым углеродом.
4. Препараты, оказывающие лечебный эффект в силу фармакологического антагонизма с действием токсических веществ на одни и те же функциональные системы организма (фармакологические противоядия). В клинической токсикологии наиболее широко используется фармакологический антагонизм между атропином и ацетилхолином при отравлениях ФОС, между прозерином и пахикарпином, хлоридом калия и сердечными гликозидами. Это позволяет купировать многие опасные симптомы отравления данными препаратами, но редко приводит к ликвидации всей клинической картины интоксикации, так как указанный антагонизм обычно оказывается неполным. Кроме того, препараты - фармакологические антагонисты в силу их конкурентного действия должны применяться в достаточно больших дозах, чтобы превысить концентрацию в организме токсического вещества.
Биохимические и фармакологические противоядия не изменяют физико-химического состояния токсического вещества и не вступают с ним ни в какой контакт. Однако специфический характер их патогенетического лечебного эффекта сближает их с группой химических противоядий, что обусловливает возможность применения в комплексе под названием «специфическая антидотная терапия».
Применение методов детоксикации при хронических отравлениях имеет свои характерные особенности, которые зависят от своеобразных условий формирования хронических болезней при данной патологии.
Во-первых, поскольку при хронических отравлениях обычно наблюдается депонирование токсических веществ, т. е. их прочная связь с органическими или неорганическими структурами клеток и тканей, выведение их из организма крайне затруднено. При этом наиболее распространенные методы ускоренного очищения организма, такие, как гемодиализ и гемосорбция, оказываются неэффективными.
Во-вторых, основное место в лечении хронических отравлений занимает применение лекарственных препаратов, воздействующих на поступивший в организм ксенобиотик и продукты его метаболизма, т. е. своеобразная химиотерапия, имеющая основным объектом своего воздействия токсический агент. В составе указанной терапии следует выделить две основные группы: специфические средства антидотной детоксикации и препараты для неспецифической, патогенетической и симптоматической терапии.
К первой группе относятся комплексообразующие соединения - соли аминоалкилполикарбоновых кислот (тетацин и пентацин), эффективные при отравлениях свинцом, марганцем, никелем, кадмием, и соли аминоал-килполифосфоновых кислот (фосфицин и пентафосцин), ускоряющие выведение бериллия, урана, свинца. Кроме того, дитиолы (унитиол, сукцимер, пеницилламин) проявляют свои защитные свойства при хронических отравлениях ртутью, мышьяком, свинцом, кадмием.
В действии всех комплексообразующих соединений есть много общего, связанного с их избирательной способностью хелатировать (захватывать) и удалять в связанном виде с мочой многие токсичные металлы и металлоиды. Для этого их применяют длительно (1-2мес) повторными курсами, что ведет к уменьшению содержания этих веществ в организме и как следствие симптоматики отравления.
Ко второй группе относятся многочисленные лекарственные средства, широко применяемые для общей дезинтоксикационной терапии при различных заболеваниях. Так, курсы лечения аскорбиновой кислотой уменьшают проявление токсического действия некоторых металлов - свинца, хрома, ваннадия; витаминов группы В с глюкозой - хлорированных углеводородов и пр. При марганцевой интоксикации с синдромом паркинсонизма успешно применяется L-дофа, в результате чего у больных усиливается образование норадреналина, улучшаются мышечный тонус, походка, речь.
Особенностью клинического применения этих лекарств является необходимость их длительного использования повторными курсами.
Особенностью интенсивной терапии тяжелых острых отравлений химической этиологии является необходимость одновременного проведения двух основных видов лечебных мероприятияй - искусственной детоксикации и симптоматической терапии, направленной на поддержание общего гомеостаза, а также функций тех органов и систем организма, которые преимущественно поражаются данным веществом в связи с его избирательной токсичностью.
Детоксикация - процесс прекращения или уменьшения действия токсического вещества и выведения его из организма. Методы детоксикации но принципу действия делят на методы усиления естественных процессов детоксикации организма, методы искусственной детоксикации и методы антидотной детоксикации.
При некоторых видах отравлений существенное значение имеет специфическая (антидотная) терапия с помощью определенных лекарственных средств, способных уменьшить токсичность ядов, попавших в организм.
Методы симптоматической интенсивной терапии критических состояний при острых отравлениях не имеют принципиальных отличий ни по показаниям, ни по технике их использования. Они направлены на поддержание или замещение нарушенных функций дыхательной (интубация трахеи, ИВЛ) и сердечно-сосудистой систем (инфузионная терапия, фармакотерапия шока и нарушений ритма, искусственное аппаратное кровообращение).
Методы искусственной детоксикации уменьшают количество оксического вещества в организме (специфический эффект), дополняя процессы естественного очищения организма от ядов, а также замещают при необходимости функции почек и печени.
Применение методов искусственной детоксикации способствует усилению естественных процессов детоксикации. Этот феномен связан с наличием так называемых неспецифических эффектов искусственной детоксикации.
Большинство методов искусственной детоксикации основаны на принципах разведения, диализа, фильтрации и сорбции.
К искусственной детоксикации относят методы интра- и экстракорпоральной детоксикации, гемодилюцию, обменное переливание крови, плазмаферез, лимфорею, гемодиализ перитонеальный и кишечный диализ, гемосорбцию, гемофильтрацию, энтеро-, лимфо и плазмосорбцию, плазмо- и лимфодиализ, квантовую гемотерапию (ультрафиолетовое и лазерное облучение крови).
Некоторые из этих методов широко используют в современной клинической токсикологии (гемосорбция, гемодиализ, гемофильтрация, энтеросорбция, плазмосорбция). Другие методы (обменное переливание крови, перитонеальный диализ) в настоящее время утратили свою актуальность из-за относительно низкой эффективности. Основной задачей врача при лечении острого отравления является выбор оптимального сочетания различных методов искусственной детоксикации и симптоматической терапии, их последовательное и комплексное использование с учетом каждой конкретной ситуации.
Для обеспечения наибольшей клинической эффективности комплексное лечение острого отравления проводят с учетом степени тяжести химической травмы, вида токсического агента, стадии токсического процесса, обусловленной взаимодействием яда с организмом, а также адаптационных возможностей организма пострадавшего.
Уменьшение токсического действия отравляющих веществ. Взависимости от пути поступления токсиканта в организм проводят те или иные мероприятия, направленные на прекращение (или уменьшение) действия токсического вещества на организм больного.
При ингаляционном отравлении необходимо удалить больного из зоны действия токсического газа (вынести пострадавшего на свежий воздух и пр.).
При перкутанном пути поступления яда необходимо промыть пораженную кожу и слизистые оболочки большим количеством проточной воды, а при отравлении жирорастворимыми веществами - мыльной водой с последующим промыванием проточной.
При пероральном пути поступления токсических веществ (90 - 95 % случаев всех отравлений) основным мероприятием является промывание желудка. Чаще всего применяют зондовый способ. Промывание желудка методом механической индукции рвоты (так называемый ресторанный метод) применяют только в исключительных случаях при отсутствии возможности для проведения зондового промывания. Больным, находящимся в коматозном состоянии, промывание желудка зондовым методом проводят после интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой.
Методика промывания желудка. Больного укладывают на левый бок, опустив головной конец кровати на 15°. В желудок вводят толстый желудочный зонд. Порцию содержимого желудка (50 - 100 мл) отбирают для токсикологического исследования. Затем через зонд в желудок заливают жидкость для промывания (обычную воду комнатной температуры, лучше изотонический раствор натрия хлорида) из расчета 5 - 7 мл/кг массы тела однократно. Открытый конец зонда помещают ниже уровня желудка, следя за вытеканием жидкости. Общее количество жидкости для промывания - 10 - 15% от массы тела больного. Обязательно учитывать количество введенной и выведенной жидкости (разница не должна превышать 1 % от массы тела больного).
Наиболее часто встречающиеся ошибки при промывании же лудка:
- Сидячее положение больного создает условия для поступления жидкости в кишечник (под воздействием ее тяжести).
- Большой объем однократно введенной жидкости способствует открытию привратника, жидкость с содержащимся в желудке ядом устремляется в кишечник, где происходит наиболее интенсивный процесс всасывания яда.
- Отсутствие контроля за количеством введенной и выведенной жидкости, нахождение большого количества жидкости в организме больного приводят к развитию так называемого отравления водой (гипотонической гипергидратации), особенно у детей.
- Широкое использование для промывания желудка концентрированных растворов калия перманганата неоправдано и даже опасно - они способствуют развитию химического ожога желудка. Бледно-розовый раствор калия перманганата применяют при острых отравлениях алкалоидами и бензолом.
Несмотря на внутривенный путь поступления яда при передозировках опиатов, больные нуждаются в промывании желудка, так как алкалоиды группы опия секретируются слизистой оболочкой желудка и подвергаются повторному всасыванию. После промывания желудка назначают адсорбенты: активированный уголь, энтеросорбент СКН, карболонг, энтеросгель и др.
Учитывая то, что солевые слабительные действуют через 6 - 12 ч более, применение их при острых отравлениях нецелесообразно. При отравлениях жирорастворимыми веществами используют вазелиновое масло в дозе 1 - 2 мл/кг масы тела больного.
А также нецелесообразно проведение на догоспитальном этапе очистительных клизм.
К промыванию желудка надо относиться дифференцировано в зависимости от конкретной ситуации. При субъективных и объективных трудностях (отсутствие зонда или набора для интубации трахеи, выраженное психомоторное возбуждение больного и пр.), возможности быстрой госпитализации больного в специализированное отделение (в течение 30 мин) целесообразно вначале госпитализировать больного, а затем уже промывать ему желудок в условиях стационара.
Инфузионная терапия. При коматозном состоянии больного и подозрении на острое отравление обязательно вводят внутривенно 40 мл 40 % раствора глюкозы. Это обусловлено, во-первых, необходимостью лечения возможной гипогликемической комы, во-вторых, коррекцией гипогликемии, отмечающейся при многих отравлениях.
Экзотоксический шок при остром отравлении носит выраженный гиповолемический характер. Развивается абсолютная (при отравлениях прижигающими веществами, хлорированными углеводородами, бледной поганкой и пр.) или относительная гиповолемия (при отравлениях снотворными и психотропными медикаментами, фосфорорганическими инсектицидами). Вследствие этого для коррекции гиповолемии как основного патофизиологического механизма развития экзотоксического шока применяют кристаллоидные и изотонические растворы (растворы глюкозы, натрия хлорида).
Коллоидные растворы (полиглюкин, реополиглюкин) не показаны, так как они значительно (на 50 % и более) снижают поглотительную емкость сорбента при проведении последующей гемосорбции, которую часто применяют при тяжелых острых отравлениях. Объем инфузионной терапии зависит от степени нарушения центральной и периферической гемодинамики.
Подавляющее количество острых химических интоксикации сопровождается развитием метаболического ацидоза. Больным вводят ощелачивающие растворы (натрия гидрокарбонат, трисамин, «Лактасол»).
Грубой ошибкой врача скорой помощи является введение мочегонных препаратов (лазикса и др.) в целях стимуляции диуреза. Любая исходная терапия, направленная на дегидратацию организма больных, способствует усугублению гиповолемии, прогрессированию экзотоксического шока. Преувеличено значение введения в качестве обязательных лекарственных средств при острых отравлениях различных медикаментов, в частности витаминов. Витаминные препараты вводят по показаниям, то есть, если они являются антидотом или средством специфической терапии (витамин В 6 назначают при отравлениях изониазидом, витамин С - при отравлениях метгемоглобинобразователями).
Антидотная терапия. Антидотная терапия наиболее эффективна только на ранней токсической стадии. Учитывая высокую специфичность антидотов, их используют только при установлении точного диагноза.
Наиболее неспецифичным и поэтому наиболее универсальным антидотом из группы токсикотропных является активированный уголь. Он эффективен практически при всех отравлениях. Наибольший эффект дает использование синтетических и природных углей с высокой сорбционной емкостью (энтеросорбент СКН, энтеросгель, карболонг, КАУ, СУ ГС и др.). Сорбент вводят через зонд или перорально в виде водной взвеси в дозе 5 - 50 г.
Количество эффективных специфических антидотов, которые необходимо вводить уже на догоспитальнгом этапе, относительно невелико. Реактиваторы холинэстсразы (аллоксим, диэтиксим, дииироксим, изонитрозин) применяют при отравлениях фосфорорганическими инсектицидами, налоксон (налорфин) - при отравлениях опиатами, физостигмин (аминостигмин, галантамин) - при отравлениях центральными М-холиноблокирующими ядами, метиленовый синий - при отравлениях метгемоглобино-образователями, этиловый спирт - при отравлениях метанолом и зтиленгликолем, витамин В 6 при отравлениях изониазидом, флумазенил (анексат) - при отравлениях бензодиазепиновыми транквилизаторами.
Специфические антидоты металлов (унитиол, тетацин-кальций, десфераль, купренил), учитывая токсикокинетику этих ядов, вводят в течение нескольких дней и даже недель, поэтому на догоспитальном этапе их можно не вводить.
Антидоты классифицируют следующим образом:
Антидоты |
Токсические вещества |
Физико-химические (токсикотропные) антидоты |
|
Контактного действия |
|
Сорбенты |
Практически все (исключая металы, цианиды) |
Аскорбиновая кислота |
Калия перманганат |
Калия перманганат |
Алкалоиды, бензол |
Соли кальция (растворимые) |
Щавелевая и фтристоводородная кислоты, |
Ацетат аммония |
Формальдегид |
Меди сульфат |
Фосфор (белый) |
Натрия хлорид |
Неотложная помощь при острых отравлениях подразумевает проведение лечебных мероприятий, направленных на прекращение дальнейшего поступление яда в организм и ускорение его выведения методами активной детоксикации; патогенетической лечение - использование специфических антидотов (нейтрализующих, уменьшающих токсичность ядовитого вещества или изменяющих его метаболизм в организме); симптоматическую терапию (поддержание и защиту функций органов и систем организма, подвергшихся преимущественному поражению); транспортировку больного в стационар.
Дезинтоксикационная терапия включает мероприятия по уменьшению адсорбции (накопления яда в организме), что достигается вызыванием рвоты («ресторанный метод»), зондовым промыванием желудка, введением сорбентов (например, активированного угля) внутрь, при необходимости повторно, усилением элиминации яда путем введения жидкости и стимуляции диуреза.
Первичная неотложная помощь зависит от пути поступления токсического вещества. При попадании яда внутрь обязательно экстренное промывание желудка через зонд. Оно наиболее эффективно в первый час отравления, поэтому, если больного невозможно сразу же госпитализировать, эту процедуру производят там, где произошло отравление (дома, на производстве и т.д.).
Если больной в сознании, при отсутствии гастрального зонда промывание желудка иногда осуществляют, вызывая искусственную рвоту. Предварительно больному дают выпить 4-5 стаканов воды, а затем надавливают шпателем на корень языка или раздражают заднюю стенку глотки. В некоторых случаях применяют лекарственные средства, вызывающие рвоту (инъекции апоморфина, эметина и др.).
Намеренное вызывание рвоты и применение рвотных средств категорически противопоказано детям в возрасте до 5 лет, больным в сопорозном или бессознательном состоянии (при отсутствии ванилевого и гортанного рефлексов велика опасность аспирации рвотных масс в дыхательные пути), а также при отравлении прижигающими ядами (если вещество вновь пройдет по пищеводу, организму будет нанесен дополнительный вред).
Для предотвращения аспирации рвотных масс в дыхательные пути и предупреждения повреждения легких при отравлениях прижигающими веществами (например, крепкими кислотами, щелочами или если больной находится без сознания) промывание желудка проводят после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувающейся манжеткой. Промывание желудка лучше производить в положении больного лежа на левом боку, с опущенной головой, через толстый желудочный зонд, на конце которого укреплена воронка.
До начала процедуры больному тампоном удаляют слизь и рвотные массы из полости рта, снимают зубные протезы, освобождают от тесной одежды. Зонд смазывают вазелиновым или подсолнечным маслом и вводят внутрь по задней стенке глотки. Воронку зонда поднимают до уровня лица больного и наливают в нее 300-500 мл воды комнатной температуры (18 °С). Заполненную жидкостью воронку поднимают на 25- 30 см выше головы больного, и, когда уровень жидкости достигнет горлышка воронки, последнюю опускают на 25-30 см ниже уровня лица больного и опрокидывают.
Если после опускания воронки жидкость не вытекает обратно, следует изменить положение зонда в желудке или промыть зонд водой с помощью шприца Жане. Первую порцию промывных вод собирают для исследования на содержание яда, после чего процедуру проводят повторно до получения чистых промывных вод. Наличие в промывных водах крови не является показанием для завершения процедуры. Взрослому больному для тщательного промывания желудка обычно требуется не менее 12-15 л воды.
В воду обычно добавляют поваренную соль (2 ст. л. на 1-2 л), вызывающую спазм пилорической части желудка, таким образом создается препятствие для поступления яда в тонкий кишечник, где происходит основное всасывание ядовитых веществ. Поваренную соль нельзя применять при отравлении прижигающими ядами (кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов), поскольку в этом случае она оказывает дополнительное раздражающее действие.
Больным, находящимся в бессознательном состоянии (например, при тяжелых отравлениях снотворными препаратами или фосфорорганическими соединениями), промывания повторяют 2-3 раза в течение первых суток с момента отравления. Это связано с тем, что при коме резко замедляется всасывание токсического агента, и в желудочно-кишечном тракте обычно депонируется значительное количество невсосавшегося вещества. Кроме того, некоторые вещества (морфин, бензодиазепины) выделяются слизистой желудка, а затем всасываются вновь. Наконец, находящиеся в складках слизистой оболочки желудка таблетированные лекарственные препараты могут не растворяться в течение длительного времени.
Окончив промывание, в качестве слабительного средства в целях ускорения выделения содержимого кишечника в желудок вводят 100-150 мл 30%-ного раствора сульфата натрия или сульфата магния (при отравлениях водорастворимыми ядами) или 100 мл вазелинового масла (при отравлениях жирорастворимыми ядами). Применение солевых слабительных при отравлении прижигающими ядами противопоказано.
Адсорбцию находящихся в желудочно-кишечном тракте токсичных веществ (в том числе алкалоидов - атропин, кокаин, стрихнин, опиаты и т.д., сердечных гликозидов) проводят активированным углем внутрь. Взвесью активированного угля (2-4 ст. л. на 250-400 мл воды) промывают желудок, его вводят через зонд до и после промывания в виде кашицы (1 ст. л. порошка или 50-100 мг активированного угля в виде таблеток растворяют в 5-10 мл воды).
Токсичные вещества, обычно депонируемые тонким кишечником, удаляют при помощи «кишечного лаважа» - эндоскопического зондирования кишечника и промывания его специально приготавливаемым электролитным раствором. Возможна постановка очистительной клизмы.
При ингаляционных отравлениях газообразными ядами прежде всего необходимо вынести пострадавшего из пораженной атмосферы (медперсонал, работающий в пораженной зоне, должен иметь изолирующие средства защиты - противогаз), уложить его так, чтобы обеспечить проходимость дыхательных путей, предварительно освободив от стесняющей одежды, согреть и начать ингаляцию кислорода.
Попадание токсичных веществ на открытые участки кожи или слизистые оболочки требует немедленного их удаления с помощью промывания пораженной поверхности прохладной проточной водой (не выше 18 °С) или антидотом. При попадании кислот на кожу применяют чистую воду с мылом или раствор соды, при ожогах щелочами - 2%-ный раствор лимонной кислоты. При промывании глаз и носоглотки, кроме проточной воды, можно использовать 1%-ный раствор новокаина. Если токсические вещества были введены в полости организма, их также промывают прохладной водой или сорбентами с помощью клизмы или спринцевания.
При п/к, в/к, в/м введении токсических доз лекарственных средств или укусах змей , на эту область накладывают пузыри со льдом на 6-8 ч. Для уменьшения всасывания яда непосредственно в место инъекций вводят 0,3 мл 0,1%-ного раствора адреналина и 5 мл 0,5%-ного раствора новокаина, выше места попадания токсинов проводят циркулярную новокаиновую блокаду конечности, обеспечивают иммобилизацию конечности на время сохранения отека.
При большой концентрации введенных препаратов в течение первых 30 мин после инъекции можно сделать крестообразный разрез в месте инъекции и наложить повязку с гипертоническим раствором. Наложение жгута на конечность противопоказано.
Для удаления из организма всосавшегося яда в стационаре проводят мероприятия, направленные на усиление процессов очищения организма от токсических продуктов. Детоксикации организма может быть начата уже на догоспитальном этапе, основной ее метод - проведение форсированного диуреза с применением осмотических диуретиков (мочевины, маннитола) или салуретиков (лазикса), увеличивающих мочевыделение.
Усиление выделительной функции почек способствует ускорению выведения с мочой циркулирующего в кровеносном русле яда в 5-10 раз. Прямым показанием к форсированному диурезу являются отравления водорастворимыми веществами, выводящимися из организма преимущественно через почки. Форсированный диурез включает три последовательно сменяющих друг друга этапа: предварительную водную нагрузку, внутривенное введение мочегонных средств и заместительное введение растворов электролитов.
Параллельно налаживают мониторирование почасового диуреза путем постановки мочевого катетера, определяют концентрацию токсического вещества в крови и моче, содержание электролитов в крови, гематокрит (соотношение форменных элементов и плазмы крови). Эти параметры контролируют как в процессе форсированного диуреза, так и после его окончания; при необходимости проводят коррекцию водно-электролитных нарушений.
Предварительная водная нагрузка в легких случаях обычно составляет 1,5-2 л воды внутрь в течение 1 ч; тяжелые отравления с развитием экзотоксического шока (уменьшения объема циркулирующей жидкости, обезвоживания) требуют в/в введения плазмозамещаюших растворов (полиглюкин, гемодез) и 5%-ного раствора глюкозы, раствора Рингера в объеме не менее 1-1,5 л. Больным в бессознательном состоянии или с выраженными диспепсическими явлениями, частой рвотой количество вводимой жидкости увеличивают (под контролем диуреза) до 3-5 л.
Отсутствие спонтанного диуреза регулируют в/в введением фуросемида в дозе от 80 до 200 мг. Осмотические диуретики (30%-ный раствор мочевины или 15%-ный раствор маннитола) вводят в/в струйно в течение 10-15 мин, из расчета 1 г/кг. Побочным эффектом фуросемида, особенно при повторном его введении, является значительная потеря калия и иных электролитов, требующая соответствующей коррекции.
Заместительное введение растворов электролитов начинают сразу по окончании введения осмотического диуретика, продолжая водную нагрузку раствором электролитов (4,5 г. калия хлорида, 6 г. натрия хлорида и 10 г. глюкозы на 1 л раствора), со скоростью в/в введения, соответствующей скорости диуреза (не менее 800-1200 мл/ч).
При необходимости форсированный диурез повторяют каждые 4-5 ч, вплоть до полного удаления токсического вещества из кровеносного русла. Его проведение противопоказано при острой сердечной или сосудистой недостаточности (стойкий коллапс, недостаточность кровообращения II-III стадии), нарушении функции почек (анурия, олигурия, азотемия, повышение содержания креатинина в крови более 5 мг%). Отмечено снижение эффективности этого метода у больных старше 50 лет.
Увеличению диуреза и усилению выделения яда (наряду с водной нагрузкой) способствует также ощелачивание крови , которое показано при отравлениях гемолитическими и другими ядами, вызывающими тяжелый метаболический ацидоз, а также при лечении острых отравлений препаратами, растворы которых имеют кислую реакцию (барбитуратами, салицилатами и др.).
Кроме того, изменение реакции крови в щелочную сторону ускоряет выход яда из клеток организма во внеклеточную жидкость. Под контролем кислотно-основного состояния, в целях поддержания постоянной щелочной реакции мочи (pH более 8,0), в/в капельно дробно вводят 4%-ный раствор гидрокарбоната натрия - 500-1500 мл в сутки. Щелочную реакцию мочи поддерживают в течение нескольких суток.
Противопоказания к ощелачиванию крови те же, что и для водной нагрузки при форсированном диурезе. При отсутствии нарушения сознания и рвоты гидрокарбонат натрия можно давать внутрь по 4-5 г. каждые 15 мин в течение первого часа, затем по 2 г. каждые 2 ч; рекомендуют также обильное щелочное питье (до 3-5 л в сутки). Борьбу с ацидозом проводят очень осторожно в связи с опасностью развития алкалоза - более тяжелого и трудно корректируемого состояния.
В стационаре при отравлениях водорастворимыми ядами, способными проникать через полупроницаемую мембрану диализатора, используют методы экстракорпоральной детоксикации (гемодиализ, гемофильтрацию и гемодиафильтрацию, ультрафильтрацию) , превосходящие форсированный диурез по клиренсу (выделению яда в единицу времени - скорости очищения крови) в 2-3 раза.
Показаниями для методов экстракорпоральной детоксикации служат ранняя токсикогенная стадия отравления при летальном уровне концентрации токсического вещества в крови, прогрессирующем ухудшении состояния на фоне поддерживающей терапии и соматогенная стадия при угрозе возникновения опасных для жизни осложнений, развитии острой почечной или печеночной недостаточности с замедлением выведения токсических веществ из организма, гипергидратации организма.
Наиболее эффективным методом удаления из организма не растворимых в воде токсичных веществ является детоксикационная гемосорбция, во время которой кровь больного пропускается через детоксикатор (специальную колонку с активированным углем или другим видом сорбента).
Для выведения токсических веществ, депонирующихся в жировых тканях или способных прочно связываться с белками плазмы, используют перитонеальный диализ, по клиренсу токсичных веществ не уступающий форсированному диурезу и часто применяемый одновременно с ним.
Увеличить вдвое скорость выведения токсичных веществ (особенно психотропного действия) за счет усиления процессов биотрансформации токсических веществ и коррекции нарушений показателей гомеостаза позволяет физиогемотерапия - магнитная, ультрафиолетовая, лазерная, химиогемотерапия (внутривенное введение 400 мл 0,06%-ного раствора натрия гипохлорита).
При острых отравлениях химическими веществами, вызывающими токсическое поражение крови (при массивном гемолизе, образовании метгемоглобина, длительном снижении активности холинэстеразы плазмы и др.), показана операция замещения крови (в объеме 2-3 л донорской индивидуально подобранной одногруппной резус-совместимой крови).
Для улучшения реологических свойств крови 15-20% объема переливаемой жидкости должны составлять плазмозамещающие растворы (полиглюкин, реополиглюкин). Эффективность операции замещения крови по клиренсу токсичных веществ значительно уступает другим методам активной детоксикации, по завершению требует контроля и коррекции электролитного и кислотно-основного состава крови, наиболее часто ее используют в педиатрии.
Симптоматическое лечение острых отравлений , включая реанимационные мероприятия, является основным, особенно на догоспитальном этапе; его объем определяется клиническими проявлениями интоксикации.
Большинство отравляющих веществ вызывает в организме кислородную недостаточность - гипоксию . При тяжелых отравлениях у больных в глубоком коматозном состоянии угнетаются дыхательный и сосудодвигательный центры продолговатого мозга, что приводит к нарушению дыхания. При этом нарушается ритм дыхания, оно урежается вплоть до остановки. К кислородной недостаточности наиболее чувствительны клетки центральной нервной системы, в первую очередь кора больших полушарий головного мозга.
Наиболее часто нарушения дыхания развиваются в результате нарушения проходимости дыхательных путей вследствие западения языка, спазма гортани, аспирации рвотных масс, увеличения бронхиального секрета или выраженного слюнотечения. О нарушении проходимости дыхательных путей свидетельствуют частое шумное дыхание с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры, кашель, цианоз.
В этих случаях в первую очередь необходимо удалить из глотки и полости рта с помощью электроотсоса или «груши» слизь, рвотные массы, вывести и укрепить язык языкодержателем, вставить воздуховодную трубку или произвести интубацию трахеи. При выраженных бронхорее и слюнотечении вводят п/к атропин по 1 мл 0,1%- ного (при необходимости - повторно). Всем больным с нарушениями дыхания показано вдыхание кислорода.
После восстановления проходимости дыхательных путей, при расстройствах дыхания вследствие нарушения иннервации дыхательной мускулатуры с недостаточностью или отсутствием самостоятельных дыхательных движений проводят искусственную вентиляцию легких, лучше - аппаратное дыхание с предварительной интубацией трахеи. Искусственное дыхание является наилучшим методом борьбы с острой дыхательной недостаточностью при отравлениях. Отек гортани при отравлении прижигающими ядами диктует необходимость немедленного проведения нижней трахеостомии.
Отек легких , возникающий при ожогах верхних дыхательных путей парами хлора, аммиака, крепких кислот, отравлениях фосгеном и окислами азота (обладающих избирательным пульмонотоксическим действием), купируют в/в введением 30-60 мг преднизолона или 100-150 мг гидрокортизона на 20 мл 40%-ного раствора глюкозы (при необходимости - повторно), 100- 150 мл 30%-ного раствора мочевины или 80-100 мг фуросемида (лазикса); при нестабильной гемодинамике используют вазопрессоры (допамин, добутамин, норадреналин). Кроме того, отсасывают секрет из верхних дыхательных путей, проводят ингаляцию кислорода с парами спирта (через носовой катетер). Количество вводимой жидкости ограничивают.
Для профилактики развития позднего осложнения - пневмонии , часто возникающей после ожогов верхних дыхательных путей прижигающими химическими веществами или у больных в коматозном состоянии, необходима ранняя антибактериальная терапия. Внутримышечно вводят антибиотики (например, пенициллин в дозе не менее 12 млн ЕД в сутки), при недостаточном эффекте дозу увеличивают.
При гемической гипоксии (в результате гемолиза), метгемоглобинемии, карбоксигемоглобинемии и тканевой гипоксии (вследствие блокады дыхательных ферментов тканей, например при отравлении цианидами) основными методами лечения считают оксигенотерапия и специфическую антидотную терапию.
Избирательное кардиотоксическое действие (при отравлениях сердечными гликозидами, трициклическими антидепрессантами, солями калия, никотином, хинином, пахикарпином) проявляется снижением сердечного выброса, которое может быть обусловлено как прямым токсическим влиянием яда на миокард, так и нарушениями ритма сердца.
Сосудистая недостаточность развивается вследствие прямого токсического действия ядов на сосудистую стенку (при отравлениях нитритами, амидопирином), а также вследствие угнетающего действия яда на сосудодвигательный центр продолговатого мозга (при отравлениях барбитуратами, фенотиазинами, производными бензодиазепина).
Наиболее распространенным и рано возникающим нарушением функции сердечно-сосудистой системы при острых отравлениях является экзотоксический шок , проявляющийся падением артериального давления, бледностью кожных покровов, холодным потом, частым слабым пульсом, одышкой; на фоне дыхательной недостаточности возникает метаболический ацидоз.
Снижается объем циркулирующей крови и плазмы, падает центральное венозное давление, уменьшается ударный и минутный объем сердца (т.е. развивается гиповолемия). Обезвоживание организма с последующим развитием шока возможно при отравлениях кислотами, щелочами, солями металлов, грибами и др. Больному придают горизонтальное положение с приподнятым ножным концом, к ногам и рукам прикладываются грелки.
Внутривенно капельно вводят плазмозамещающие жидкости до восстановления объема циркулирующей крови и нормализации артериального и центрального венозного давления (иногда до 10-15 л/сут). Обычно применяют 400- 1200 мл полиглюкина или гемодеза, при их отсутствии - изотонический раствор натрия хлорида и 10-15%-ный раствор глюкозы с инсулином, одновременно проводят гормонотерапию (преднизолон в/в до 500-800 мг в сутки). При неэффективности инфузионной терапии применяют вазопрессоры (допамин, добутамин, норадреналин).
Нарушения внутрисердечной проводимости и брадикардию купируют в/в введением 1-2 мл 0,1%-ного раствора атропина, при наличии противопоказаний к его применению возможно использование симпатомиметиков (алупент, новодрин). При нарушениях внутрижелудочковой проводимости показано также введение гидрокортизона (250 мг внутривенно), унитиола (10 мл 5%-ного раствора внутримышечно), альфа-токоферола (300 мг в/м).
Токсическая нефропатия развивается при отравлениях не только сугубо нефротоксическими ядами (антифриз-этиленгликоль, соли тяжелых металлов - сулема, дихлорэтан, тетрахлорид углерода, щавелевая кислота и др.), но и гемолитическими ядами (уксусная кислота, медный купорос), а также при длительном токсическом шоке, глубоких трофических нарушениях с миоглобинурией (появлением мышечного белка в моче) и развитием миоренального синдрома (развивающийся при артериальной гипотензии и вынужденном положении некроз скелетной мускулатуры с последующим развитием миоглобинурийного нефроза и острой почечной недостаточности).
Лечение острой почечной недостаточности проводят под контролем электролитного состава, содержания мочевины и креатинина в крови. Комплекс лечебных мероприятий включает проведение паранефральной новокаиновой блокады, в/в капельное введение глюкозоновокаиновой смеси (300 мл 10%-ного раствора глюкозы, 30 мл 2%-ного раствора новокаина) и ощелачивание крови.
Предупредить поражение почек в раннем периоде острых отравлений нефротоксическими ядами позволяет применение гемодиализа, показаниями к которому служат гиперкалиемия (свыше 5,5 ммоль/л), высокий уровень мочевины в крови (свыше 2 г/л или моль/л), значительная задержка жидкости в организме.
Токсическая гепатопатия развивается при острых отравлениях «печеночными», гепатотоксическими ядами (хлорированные углеводороды - дихлорэтан, тетрахлорид углерода; фенолы и альдегиды), растительными формами (мужской папоротник, грибы) и некоторыми лекарственными средствами (акрихин).
Клинически острая печеночная недостаточность , помимо увеличения и болезненности печени, истеричности склер и кожи, сопровождается церебральными расстройствами (двигательным беспокойством, сменяющимся сонливостью, апатией, бредом, комой), явлениями геморрагического диатеза (носовыми кровотечениями, кровоизлияниями в конъюнктиву, склеры, кожу и слизистые оболочки).
Наиболее эффективными способами лечения острой печеночной недостаточности являются экстракорпоральные методы детоксикации. В качестве неотложной терапии используют биоантиоксиданты - 5%-ный раствор унитиола до 40 мл/сут, альфа-токоферол, препараты селена, альфа-липоевую кислоту. В качестве лиотропных препаратов в/м вводят витамины группы В (2 мл 5%-ного раствора тиамина, 2 мл 2,5%-ного раствора никотинамида, 100 мкг цианокобаламина) и 200 мг кокарбоксилазы.
Для восстановления запасов гликогена в/в вводят 20-40 мл 1%-ного раствора глутаминовой кислоты, 4 мл 0,5%-ного раствора липоевой кислоты. Внутривенно капельно дважды в сутки вводят по 750 мл 5-10%-ного раствора глюкозы с 8-16 ЕД/сут инсулина. Для стабилизации мембран гепатоцитов применяют эссенциале и гептрал.
Часто поражение печени сочетается с поражением почек (печеночнопочечная недостаточность). В этом случае проводят плазмаферез (удаляют до 1,5-2 л плазмы, восполняя потерю свежезамороженной плазмой и солевыми растворами в том же количестве), гемодиализ или замещение крови.
Избирательное нейротоксическое действие с нарушением психической деятельности (в том числе развитием психозов), токсической комой, токсическими гиперкинезами и параличами характерно для отравлений алкоголем и его суррогатами, бензолом, производными изониазида, амидопирином, атропином, угарным газом, фосфорорганическими соединениями, психотропными средствами (антидепрессантами, наркотическими анальгетиками, транквилизаторами, в том числе барбитуратами).
Возникающие интоксикационные психозы обычно купируют психотропными средствами широкого спектра действия (аминазин, галоперидол, виадрил, оксибутират натрия) вне зависимости от вида отравления, тогда как токсическая кома требует строго дифференцированных мероприятий.
При токсическом отеке мозга проводят повторные спинномозговые пункции с удалением 10-15 мл цереброспинальной жидкости в зависимости от ликворного давления. Осмотические диуретики вводят в/в, без предварительной водной нагрузки. Использование маннитола предпочтительнее мочевины в связи с меньшей выраженностью феномена отдачи (повторного повышения внутричерепного давления).
В желудок через зонд вводят глицерин или применяют его внутривенно в виде 30%-ного раствора из расчета 1 г/кг массы тела на 20%-ном растворе аскорбината натрия. Возникающие метаболические нарушения купируют введением 10-20%-ного раствора глюкозы с инсулином, препаратов калия, АТФ, кокарбоксилазы и витаминов.
В случае развития судорожного синдрома при отравлении стрихнином, амидопирином, тубазидом, фосфорорганическими инсектицидами и др. или вследствие гипоксии мозга (после восстановления проходимости дыхательных путей) в/в вводят 4-5 мл 0,5%-ного раствора диазепама (седуксена, реланиума). Введение диазепама повторяют в той же дозе (но не более 20 мл суммарно) каждые 20-30 с до прекращения судорог. В крайне тяжелых случаях показаны интубация трахеи, эфирно-кислородный наркоз и введение миорелаксантов.
Гипертермия при острых отравлениях часто сопровождает судорожные состояния и токсический отек мозга. Дифференциальный диагноз проводят с лихорадочными состояниями (например, при пневмонии). Показаны краниоцеребральная гипотермия (охлаждение головы - обкладывание льдом и при помощи специальных устройств), в/м введение лирической смеси (1 мл 2,5%-ного раствора аминазина, 2 мл 2,5%-ного раствора дипразина и 10 мл 4%-ного раствора амидопирина); при необходимости проводят повторные спинномозговые пункции.
Болевой синдром при отравлении прижигающими кислотами и щелочами купируют в/в введением 500 мл 5%-ного раствора глюкозы с 50 мл 2%-ного раствора новокаина, наркотическими анальгетиками или с помощью нейролептаналгезии.
Использовать противоядия (антидоты) рекомендуют как можно раньше, поскольку они непосредственно влияют на действие и метаболизм попавшего в организм токсичного вещества, его депонирование или выведение и тем самым ослабляют действие яда. Выделяют 4 группы специфических противоядий: химические (токсикотропные), биохимические (токсико-кинетические), фармакологические (симптоматические), антитоксические иммунопрепараты.
Химические противоядия дают внутрь (например, антидот металлов) или вводят парентерально (тиоловые соединения, образующие при соединении нетоксичные соединения - унитиол, мекаптид; хелеобразователи - соли ЭДТА, тетанин). Действие токсикотропных антидотов, назначаемых перорально, основано на реакции «связывания» токсических веществ в желудочно-кишечном тракте; парентеральные антидоты нейтрализуют яды в гуморальной среде организма.
Для осаждения яда в желудочно-кишечном тракте при отравлении солями тяжелых металлов используют сорбенты: яичный белок, активированный уголь и др. Образованию растворимых соединений и ускорению их выведения с помощью форсированного диуреза способствует использование унитиола.
Биохимические противоядия изменяют метаболизм токсических веществ или биохимических реакций. При отравлениях фосфорорганическими соединениями используют реактиваторы холинэстеразы - оксимы (дипироксим, диэтиксим и аллоксим), при отравлениях метгемоглобинобразующими ядами - метиленовую синь (хромосмон). Использование антиметаболитов позволяет задержать образование в печени токсических метаболитов этих ядов. Например, назначение этилового спирта при отравлениях этиленгликолем и метиловым спиртом тормозит накопление формальдегида, муравьиной или щавелевой кислоты.
В основе действия фармакологических противоядий лежит фармакологический антагонизм между веществами (например, атропин-ацетилхолин, прозерин-пахикарпин, физостигмин-атропин, налоксон-опиаты, флумазенил-бензодиазепины). Антитоксические иммунопрепараты (противозмеиные иммунные сыворотки и др.) применяют в медицинских учреждениях, учитывая особые условия их хранения и непродолжительный срок годности. Эти препараты, как правило, малоэффективны при позднем применении и могут вызывать развитие анафилактического шока.
Цель изучения темы:
Знать клинические проявления острых отравлений и принципы оказания неотложной помощи с учетом таблицы ядов и противоядии;
Уметь оказать доврачебную помощь при острых отравлениях.
План.
Л Основы токсикологии: определение этого раздела медицины, виды отравлений, характер действия ядов, пути проникновения ядов в организм, диагностика острых отравлений. Основные клинические симптомы, наблюдаемые при острых отравлениях. Таблица ядов и противоядий.
Общие принципы неотложной терапии при острых отравлениях.
Клиническая картина (кратко) и неотложная помощь при некоторых видах острых отравлений:
- отравлении угарным газом;
отравлении кислотами и щелочами; пищевых отравлениях и отравлениях грибами.
4. Оказание неотложной помощи при отравлении неизвестным угарным газом.
Основы токсикологии.
Вначале объясняю происхождение термина « токсикология». Даю определение
отравлениям.
Отравления - заболевания химической этиологии, развивающиеся при попадании в организм человека химических веществ в токсической дозе, способной вызвать нарушения жизненно важных функций и создать опасность для жизни.
Отравления могут быть: - острые
Хронические.
Виды отравлений:
бытовые (случайные, суицидальные, алкогольные, детские и др.) профессиональные.
Виды ядов по специфическому воздействию на организм («избирательное, токсичность»): нейротоксические, гепатотропные, нефротоксические и др.
наружный слуховой пррхрд и др.
Действие яда трояко:Прямое.
Резорбтивное (общее).
РефлекторнлгДиагностика отравлений базируется на:
клинической;
лабораторной;
патоморфологической.
Пути попадания в Организм:
- через рот;
через дыхательные пути (ингаляционный); через кожу, слизистые (перкутанный); парентеральный путь;
через прямую кишку, влагалище;
На месте происшествия необходимо установить:причину отравления (исключить суицид);
вид токсического вещества;
количество яда;
путь поступления яда в организм;
время попадания яда в организм;
концентрацию и др. сведения.
Большое значение имеет экстренное лабораторное определение токсического вещества (в крови, моче, спинно - мозговой жидкости и др.), срочное применение специфичной антидотной терапии, симптоматической терапии. При ингаляционном пути поступления - вынести пострадавшего из пораженной атмосферы, т.к. оказание 1- ой помощи тут же может ухудшить состояние человека.
Неотложная помощь при острых отравлениях предусматривает
1. Немедленное выведение яда из организма.
Срочное обезвреживание яда с помощью противоядий.
Поддержание основных жизненных функций организма.
Но прежде чем мы остановимся на основных общих _прнни.ипах интенсивной терапии несколько слов о клинической картине. Она чрезвычайно разнообразна при различных отравлениях, поэтому для уточнения диагноза необходимо пользоваться справочной литературой, для чего в справочниках есть таблицы основных клинических симптомов и проводимая неотложная помощь и таблица ядов и противоядий. (Знакомлю учащихся с этими 2-мя таблицами).
Основные клинические симптомы при острых отравлениях. Общие принципы интенсивной терапии.
Клинические проявления острых отравлений зависят от его «избирательной
токсичности».
а). Наиболее часто обнаруживаются психоневрологические расстройства:
токсическая кома и психоз (делирий), изменения величины зрачков, наерушения терморегуляции (гипертермия), повышение секреции потовых желез (гипергидроз), слюнных (саливация) или бронхиальных желез (бронхоррея), парезы, параличи. б). Нарушения дыхания с развитием острой дыхательной недостаточности
являются частыми осложнениями острых отравлений.
Клиническими проявлениями этих нарушений служат: аритмия дыхания, резкий цианоз кожи и слизистых оболочек. Одышка, часто связанная с «механической асфиксией», - закупорка верхних дыхательных путей. Позже возможна пневмония, в). Нарушение функции сердечно - сосудистой системы при острых отравлениях выражается нарушением ритма и проводимости сердца, токсическим шоком, коллапсом, дистрофией миокарда.
г). Токсическое поражение желудочно - кишечного тракта обычно проявляется в виде диспепсических расстройств (тошнота, рвота); пищеводно - желудочных кровотечений (при химическом ожоге кислотами и щелочами) и специфического
гастроэнтерита (боли в животе, жидкий стул) при отравлениях соединениями тяжелых
металлов и мышьяка. д). Нарушение функции печени и почек (токсическая гепатопатия, нефропатия)
при острых отравлениях клинически проявляется: желтухой, увеличением печени, болями в пояснице, отеками, уменьшением количества отделяемой мочи. В тяжелых случаях - синдромом печеночно - почечной недостаточности с высокой летальностью.
Общие принципы интенсивной терапии.
Интенсивность и последовательность терапии зависит от выраженности интоксикации и степени нарушения деятельности жизненно важных функций организма. Естественно, что при критических нарушениях кровообращения и дыхания лечение необходимо прежде всего начинать с коррекции этих функций, а затем переходить к дезинтоксикационной терапии.
Каковы же общие принципы при острых отравлениях интенсивной терапии? Их три:
активная детоксикация;
антиоотная терапия;
симптоматическая терапия.
Остановимся на каждом из них.
Принцип активной детоксикации:
I. При отравлении токсическими веществами принятыми внутрь, - обязательным и экстренным мероприятием является промывание желудка через зонд (в тяжелых случаях острых отравлений (кома) - промывание желудка до 3-4 раз в первые - вторые сутки). По окончании первого промывания через зонд следует ввести слабительное средство (100-150 мл 30% раствора сульфата натрия или 1-2 столовые ложки вазелинового масла). При отравлении прижигающими жидкостями, промывание желудка проводят дробно по 250 мл холодной воды после предварительного подкожного введения по 1 мл 1% раствора атропина сульфата, а слабительные средства при химических ожогах желудка не вводят внутрь дают альмагель (50 мл) или эмульсию растительного масла (100 мл).
Для адсорбции токсических веществ применяют активированный уголь с водой 80 -100 мл после промывания желудка.
2.При попадании токсических веществ на кожу немедленно вынести пострадавшего из зоны, пораженной атмосферы, обеспечить проходимость дыхательных путей, освободить от стесняющей одежды, провести ингаляцию кислорода.
З.При парентеральном введении токсической дозы лекарств - местно применяют холод на 6-8 часов. Показано введение в место инъекции 0,5 - 1мл 0,1% раствора адреналина. Местно - разрезы по показаниям.
4.При введение токсических веществ в полости организма (прямую кишку, влагалище и пр.) производят их обильное промывание водой с помощью клизмы, спринцеваний, катетеризации и т.д.
5 .Для удаления токсических веществ из кровеносного русла применяют следующие методы искусственной детоксикации:
Форсированный диурез (чаще при лекарственных отравлениях). -
Гемодиализ (часто при разнообразных острых отравлениях). Щ
Перитонеальный диализ.
Гемосорбция (отравления барбитуратами, фосфорорганическими веществами, тЛ
транквилизаторами и др., кроме тяжелых металлов). Я
Заменные переливания крови (анилин, мышьяк, фосфорорганические вещества и
Несколько слов о каждом из этих методов:
1. Форсированный диурез - метотод, основанный на применении осмотических И
диуретиков (маннитол, мочевина) и салуретиков (лазикс). Форсированный в 5 - 10 раз ускоряет выведение токсинов из организма. Включает 3 последовательных этапа:
а) водную нагрузку (полиглюкин, гемодез, 5% глюкоза до 1 -1,5 литра).
б) введение диуретиков
в) заместительная инфузия растворов электролитов с глюкозой (4-5,0 хлорида калия, 6 гр. хлорида натрия и 10 гр. глюкозы в 1 литре воды). Коррекция кислотно - щелочного равновесия (по показаниям введение содовых растворов внутривенно капельно 500 -1500 мл 4% раствора соды).
Противопоказания к форсированному диурезу:
Стойкий коллапс.
Сердечная недостаточность 11- III стадии.
Нарушение функции почек (олигурия, азотемия и др.).
2. Гемодиализ (аппарат «искусственная почка»)- активное очищение крови от эндо и экзотоксинов с помощью аппарата.
По скорости очищения крови от ядов в 5-6 раз превосходит метод форсированного
Противопоказания:
Острая сердечно - сосудистая недостаточность (коллапс).
Декомпенсированный экзотоксический шок.
3. Перитонеальный диализ - используется для ускоренного выведения токсических веществ, которые способны депонироваться в жировых тканях или прочно связываться с белками плазмы.
Метод активного очищения организма, когда диализной мембраной является брюшина. Хирургическим путем в брюшную полость вживляется фистула с катетером, через которую в брюшную полость вводят стерильную диализирующую жидкость (хлорид натрия, калия, сода, глюкоза) в количестве 1,5-2 литре через 30".
Проти вопоказания:
Спаечный процесс в брюшной полости.
Большие сроки беременности.
4. Гемосорбция- с помощью перфузии крови больного через специальную колонку (детоксикатор), заполненную активированным углем или другим сорбентом. Эффективность очищения крови при гемосорбции в 5 раз выше, чем при
гемодиализе!
5. Операция замещения крови - эффективность значительно уступает всем указанным выше методам активной детоксикации. После замещения 2 -3 л крови необходимы контроль и коррекция кислотно - щелочного равновесия и электролитного балланса.
Противопоказания - острая сердечно сосудистая недостаточность.
Возможно, будет полезно почитать:
- Патриарх кирилл запретил актеру и священнику ивану охлобыстину служить в церкви Охлобыстин церковный сан ;
- Иван охлобыстин - биография, информация, личная жизнь Почему охлобыстин ушел из священников ;
- Ужин для ребенка 4 лет рецепты меню ;
- Принципы функционирования бюджетной системы РФ ;
- Особенности размещения населения на территории земли Население земли размещается равномерно средняя плотность населения ;
- Тонька-пулеметчица — cтрашная судьба страшного человека Фильм палач тонька пулеметчица реальная история ;
- Как поздравить начальницу с юбилеем? ;
- Российские студенты выиграли чемпионат мира по программированию Вот они, герои ;