Основные причины возникновения врачебных ошибок. Как избежать врачебных ошибок

Изучению причин ошибок посвятили свои работы И. В. Давыдовский (1941), Ю. П. Эдель (1957), Н. И. Краковский и Ю. Я. Грицман (1967), Б. М. Хромов (1972), Г. Г. Караванов и В. В. Коршунова (1974), М. Р. Рокитский (1977), А. И. Рыбаков (1988) и др. И. В. Давыдовский к врачебным ошибкам относит добросовестное заблуждение врача вследствие либо несовершенства медицинской науки, либо особого течения заболевания у определенного больного, либо недостаточных опыта и знаний врача. Он делит ошибки на субъективные (неполноценное обследование, недостаток знаний, легкость и настороженность суждений) и объективные (несовершенство медицинской науки, излишне узкая специализация, трудность исследования). При разборе конкретных ошибок следует осуждать неоправданный субъективизм в оценке фактов; объективные причины предполагают считать часть ошибок неизбежными.

В. М. Смольянинов (1970) выделил две категории причин ошибок врача. К первой он отнес несовершенство медицинской науки, ко второй - недостаточную первичную осведомленность врача о. состоянии и перспективах развития медицинской науки и практики (дефекты медицинского обучения, граничащие с безграмотностью или изъянами медицинской культуры); диагностическую и лечебную стандартизацию, переходящую в шаблон врачевания; использование устаревших методов диагностики и лечения; недостаточный практический опыт; особые обстоятельства оказания помощи, требующие оперативности решений и действий; несчастные случаи. Результат ошибок - отсутствие ожидаемого диагностического или лечебного эффекта, причинение вреда здоровью пациента или его смерть. Критерий, определяющий врачебную ошибку, - добросовестное заблуждение. Известны и другие классификации причин ошибок. И. И. Бенедиктов (1977) предложил классификацию, в которой предусмотрены причины диагностических ошибок объективного, смешанного и субъективного характера. Эта классификация включает факторы, которые могут привести к диагностическим ошибкам. Наиболее полная классификация врачебных ошибок представлена М. Р. Рокицким (1977).

/. Диагностические ошибки:

а) просмотренный диагноз (при обследовании врач не обнаруживает у больного признаков заболевания, считая его здоровым). Например, дистрофическую форму пародонтита принимает за старческую инволюцию кости альвеолярного отростка;

б) частично просмотренный диагноз (установлен основной диагноз, но не установлен сопутствующий). Например, установлен диагноз поднижнечелюстной флегмоны, но не установлено, что у больного сахарный диабет;

в) ошибочный диагноз. Например, поставлен диагноз «радикулярная киста»,- а у больного адамантинома;

г) частично ошибочный диагноз (основной диагноз правильный, но есть ошибки в диагностике осложнений и сопутствующих заболеваний). Например, установлен диагноз «флегмона крылочелюстного пространства», но просмотрено, что она осложнилась флегмоной подвисочного и крылонебного пространств. 2.

Лечебно-тактические ошибки:

а) при определении показаний к неотложной или срочной помощи. Например, поставлен диагноз «начинающаяся флегмона поднижнечелюстной области», врач вскрытия не делает, ожидая, пока таких больных будет несколько;

б) при выборе режима лечения (стационарно или амбулаторно). Например, при слюнном камне, расположенном в слюнной железе, оперируют амбулаторно; ошибка - оперировать следует в стационаре;

в) в лечебной тактике. Неполноценное лечение (пренебрежение отдельными методами терапии). Например, при лечении хронического остеомиелита не применяют физметоды или протеолитические ферменты. Нецеленаправленное применение антибиотиков (без антибиотико- граммы, без антигрибковых препаратов).

а) при инструментальном методе исследования (разрыв Вартонова протока при введении более широкого зонда, чем диаметр протока, или перфорация дна гайморовой полости при неаккуратном зондировании лунки |Тзуба);

б) при выполнении операций доступа к очагу. Например, при всткрытии флегмоны сделан очень малый разрез. Получается узкий, глубокий «колодец» в виде воронки, отток гноя плохой, остановить кровотечение трудно.

Условия, способствующие возникновению ошибок:

а) критические ситуации, требующие от врача экстренных решений или действий. Например, удаление зуба, корень которого в гемангиоме, началось профузное кровотечение, которое остановить трудно; или вскрытие флегмоны без анализов крови у больного с хроническим лейкозом, если эта операция проведена не по жизненным показаниям. «Выполнение операции является в большей или меньшей степени делом техники, воздержание же от операции - искусной работой утонченной мысли, строгой самокритики и тончайшего наблюдения», - говорил Куленкампф;

б) ошибки в организации медицинской службы. Перегрузка врача; отвлечение его на выполнение задач, не связанных с больными; размещение в одном кабинете терапевтов (лечение зубов) и хирургов (удаление зубов); неправильно укомплектован столик (различные медикаменты, не нужные для данного больного), что способствует введению не того лекарства;

в) усталость врача. Тяжелое бессонное дежурство, длительная тяжелая операция, приводящая к снижению внимания, и т. д.;

г) нездоровый моральный климат в учреждении. «Подсиживание», нервозность, недоверие, кляузы подры* вают уверенность врача в себе, мешают отдать силы, опыт, знания больному;

д) отсутствие систематического и принципиального анализа врачебных ошибок-создает атмосферу нетребовательности, взаимного прощения, замалчивания ошибок, просчетов и неудач. Следует анализировать все ошибки, обсуждать их. Истинная польза от изучения ошибок будет тем эффективнее, если самым придирчивым будет врач, допустивший ее. Разбор ошибок должен на всех уровнях проводиться в духе доброжелательности, товарищеской помощи.

Одним из условий, ведущих к появлению врачебных ошибок, является неправильное мнение в нашем обществе о том, что медицинскую помощь следует отнести к сфере обслуживания. Это глубоко ошибочное мнение обесценивает труд врача, упрощает самоотверженную деятельность его, не отражает ее сути (охрана здоровья населения). Работу врача нельзя сравнивать с работой парикмахера, портного, продавца и т. д.

Результат лечения во многом зависит от отношения больного к врачу. Оно должно основываться на уважении и доверии, заключающихся в беспрекословном выполнении распорядка дня в больнице, точном и своевременном выполнении всех назначений врача, всемерной помощи врачу в целях быстрейшей победы над болезнью. Нередко пациет приходит к врачу, изучив свою болезнь; о ней он получил информацию от друзей, чаще это - дезинформация, ведь клинического мышления у такого больного, если он сам не врач, нет. Пациент спорит с врачом, поучает, пишет жалобы, считая действия своего лечащего врача ошибочными. Такой больной не знает и не хочет знать, что медицина еще далеко не совершенна, что есть болезни, трудно поддающиеся лечению.

Как уже отмечалось, от условий работы врача зависит ее качество - очень трудно работать в общем кабинете, где рядом и стон, и крик, и кровь соседнего больного, отнюдь не способствующие аналитическому мышлению врача при сборе анамнеза, обследовании и постановке диагноза. Конечно, все это отрицательно влияет и на больного.

По данным И. Т. Мальцева (1959), у молодого врача вследствие недостаточной подготовки, осведомленности ошибки возникают в 17,8 % случаев; в 26 % - в результате неудовлетворительного обследования больного.

По данным Ю. П. Эделя (1957), на амбулаторнополиклиническом приеме 37,5 % ошибочных диагнозов ставится вследствие ограничения времени обследования больного, 29,5"% - из-за неопытности врача, 10,5% - по его небрежности.

По данным Н. В. Масленковой (1969), частота ошибочных диагнозов составляет во всех стационарах (стоматологические больные) 7,3%. Чаще ошибки в диагностике встречались при воспалительных заболеваниях - 13,5

%; специфических воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области -19,3 % ; при заболеваниях слюнных желез - 9 % ; при врожденных пороках развития -2%; при травмах - 3,3 %. Без диагноза в стационар направлены 13,3 % больных. Причем преобладали больные с травмами -3 1,7%, с одонтогенны- ми гайморитами - 23,8 %, с врожденными пороками развития - 26,5 %, с заболеваниями слюнных желез - 22,4%,

Ю. И. Вернадский и Г. П. Вернадская (1984) делят причины ошибок, встречающихся в практике стоматоло- гов-хирургов, на 4 группы.

Первая группа: неудачный выбор абитуриентом профессии стоматолога-хирурга; обучение в высшем стоматологическом учебном заведении у малоактивного, малоопытного или не очень компетентного преподавателя; недостаточное прилежание при изучении хирургической стоматологии в вузе и интернатуре; плохая постановка учебно-исследовательской работы студентов в вузе; редкое или пассивное прохождение врачом обучения на курсах, в институтах усовершенствования; непосещение заседаний научных обществ стоматологов; отсутствие или потеря интереса к чтению отечественной или зарубежной научной литературы по хирургической стоматологии. Все это приводит к низкой профессиональной компетентности и подготовке, неизбежно порождает грубейшие ошибки в работе.

Вторая группа: недостаточное обеспечение стомато

логических учреждений аппаратурой, позволяющей использовать современные методы (биохимический, цитологический, полярографический, потенциометрию, тепловидение, электромиографию, радиометрию, томорент- генографию и т. д.) диагностики заболеваний.

Третья группа: эксвизитность (атипичность течения) ряда заболеваний, что особенно опасно при излишней самоуверенности врача или боязни обнаружить перед коллегами свою неосведомленность.

Четвертая группа: недостаточно продуманное планирование всех деталей предстоящей операции; плохое обеспечение хирурга инструментами и аппаратами, необходимыми для операции; недостаточное анестезиологическое обеспечение ее и т. д.

А. И. Рыбаков (1988) ошибки в стоматологии также делит на 4 группы: 1.

Непредвиденные ошибки. Врач действует правильно, но в процессе лечения возникают непредвиденные ситуации. 2.

Вследствие халатности или небрежности врача (других медработников); возникающие при приеме в неприспособленных условиях (плохое освещение, старая аппаратура). 3.

Вследствие низкой профессиональной подготовки врача, его неопытности. 4.

Вследствие несовершенства методов диагностики, медаппаратуры, приборов.

Норма приема больных настолько велика, что больше нее принять невозможно; укоренившийся же безотказный прием всех по принципу, «чтобы не было жалоб», должен быть осужден как порочный. На амбулаторном хирургическом стоматологическом приеме необходимо исключить целый ряд сходных заболеваний, раскрыть сущность данного заболевания, уметь слушать и наблюдать больного, анализировать данные; иногда необходимы консультации врачей других специальностей, рентге* нография, сиалография и т. д. Естественно, что отведенного времени на качественное обследование недостаточно, в результате могут быть ошибки. В условиях челюстно- лицевого стационара хирург-стоматолог обнаруживает ошибку, допущенную врачом поликлиники, при диагностике, например, флегмон, особенно височной, подвисочной и крылонебной областей. По данным Г. И. Семен- ченко (1964), воспаление подчелюстной области, вызванное слюннокаменной болезнью, часто диагностируют как острый одонтогенныи остеомиелит нижней челюсти; этот же диагноз ставят при обострении околокорневых и фолликулярных кист и остром гайморите; при внутри- костных злокачественных образованиях лишь на основании острой боли зубов или зуба тоже диагностируют острый одонтогенныи остеомиелит.

По данным В. С. Коваленко (1969), около 30 % больных слюннокаменной болезнью амбулаторно ошибочно лечили по поводу ангины, глоссита, подчелюстной флегмоны, флегмоны дна полости рта, туберкулезного и ракового поражения лимфатических узлов. На ошибочную тактику стоматологов при лечении переломов челюстей указывает тот факт, что до 92 % пострадавших поступают в клинику без иммобилизации (Ю. И. Вернадский, 1969). Из 467 больных с переломами нижней челюсти только у 233 (50,6 %) диагноз был правильным (П. В. Ходорович, 1969). При восстановительных операциях на лице допускают ошибки в планировании оперативных вмешательств вследствие неполного обследования и анализа имеющегося дефекта у больного; ошибочным является восстановление какого-нибудь органа на лице без необходимой для этой цели опоры или «...выкраивание кожной ленты для филатовского стебля в области локтевого сгиба» (Н. М. Михальсон, 1962), что может привести к заживлению раны вторичным натяжением, образованию рубцов и контрактуре предплечья. «Основная причина многих ошибок, приводящих к реоперациям, заключается в том, что хирургическая активность врачей возросла, а глубоких знаний по хей- ло-" и уранопластике у большинства стоматологов и хирургов еще нет. Швы на губе накладывают грубо, между кожными краями вшивают слизистую оболочку; в преддверии рта не производят разрезаЧастой ошибкой стоматологов является нерациональное, нецеленаправленное, беспорядочное применение антибиотиков, ведущее к выработке антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов, к дисбактериозам, кандидозам. Для безошибочной тактики при применении лекарственных средств необходимо выполнять основные принципы рациональной антибиотикотерапии.

Отрицательные последствия деятельности врача-сто- матолога могут быть связаны с несчастным случаем, под которым понимают неблагоприятный исход врачебного вмешательства, вызванный случайными обстоятельствами, которые он не мог предвидеть и предотвратить, например индивидуальная непереносимость обезболивающего средства (А. П. ГрГомов, 1979). В судебно-медицинской литературе описан случай летального исхода после смазывания десны дикаином перед удалением зуба (И. А. Концевич, 1983). При исследовании трупа изменений, объясняющих причину смертельного исхода, не было обнаружено, равно как и не было выявлено каких-либо примесей в дикаине. К сожалению, в практике стоматологов встречаются несчастные случаи, предусмотреть которые невозможно. Рассмотрим некоторые из них.

Больной 29 лет был удален зуб, после чего она сильно побледнела, зрачки расширились, пульс стал нитевидным, наступила смерть (Г. Я. Пеккер, 1958). Э. Г. Клейн и А. Я. Криштул (1969) описывают 2 случая смерти после удаления зуба: у больного 20 лет смерть наступила от асфиксии, обусловленной отеком Квинке, у больной 43 лет - от острой недостаточности коры надпочечников.

Приведем пример врачебной ошибки из нашей практики.

Больной Н., 57 лет, в 1967 г. обратился с жалобами на наличие припухлости мягких тканей лица и неприятные ощущения на нижней челюсти справа. 3 мес назад ему был изготовлен частичный съемный протез зубов на нижнюю челюсть. Корни 65 | зубов перед протезированием не были удалены. Из анамнеза выяснено: наследственность не отягощена, был практически здоров, но часто употреблял алкогольные напитки и много курил. При осмотре установлена незначительная асимметрия лица за счет отека мягких тканей в области правого угла нижней челюсти. Рот открывает на 2,5-3 см. Регионарные подвижнечелюстные лимфатические узлы справа несколько увеличены, безболезненны при пальпации, подвижные, слева - не прощупываются.

На верхней челюсти полный съемный протез зубов, изготовленный 4

года назад, на нижней - частичный съемный протез, изготовленный тогда же. Справа часть альвеолярного базиса опирается на подвижные корни 651 зубов. Слизистая оболочка вокруг корней резко гиперемирована, изъязвлена. Края язвы гладкие, не вывороченные. Отдельные участки изъязвленной слизистой оболочки ущемлены между краями корней и базисом протеза.

Диагноз «хронический периодонтит корней 65 | зубов, декубиталь- ная язва слизистой оболочки альвеолярного отростка». Корни легко были удалены под мандибулярной анестезией (4 мл 2% раствора новокаина). Кровотечение было значительным, неадекватным вмешательству. После тампонады йодоформной марлей кровотечение не останавливалось; проведены тампонада и ушивание кетгутом лунки зубов. При ушивании ткани легко рвались и расползались, что приводило к усилению кровотечения. После остановки кровотечения больного отпустили домой с предупреждением вызвать «Скорую помощь» в случае возобновления кровотечения. На следующий день пациент явился с жалобой на резкую, боль и увеличивающуюся отечность лица справа. Сильная боль и значительная асимметрия лица в области правого угла нижней челюсти не соответствовали тяжести вмешательства. Возникло подозрение на раковую язву. С диагнозом «Susp* ulcus maligna» больной был направлен в Киевский НИИ онкологии, где был поставлен диагноз «рак нижней челюсти, неоперабельный». После курса лучевой терапии опухоль уменьшилась в размерах. Пациент был выписан домой и находился под наблюдением врача онкодиспансера. Однако через 3,5 мес рост опухоли возобновился, вновь появилась резкая боль. Больному в онкодиспансере удалось прочитать записи в истории своей болезни, с помощью «друзей>-медработников расшифровать их и узнать истинный диагноз. Во время очередного приступа боли (морфий уже не помогал) больной покончил жизнь самоубийством.

В данном случае допущено несколько ошибок. Первая-диагностическая: врач не сумел отличить раковую язву от декубитальной вследствие добросовестного заблуждения и сложности течения заболевания; развитие осложненного кариеса и наличие протеза зубов обусловили ущемление слизистой оболочки полости рта. Вторая - организационная: больному не должна была

попасть в руки история болезни, из которой он переписал диагноз. Деонтологически недопустимым было поведение медицинского персонала.

Приводим пример ошибки молодого врача, самоуверенные действия которого привели к гибели больного.

Больной М., 80 лет, в 1981 г. обратился в стоматологическую поликлинику Киевского медицинского института по поводу хронического периодонтита_7_| зуба. Зуб подлежал удалению. После проведенного обезболивания была сделана попытка удалить зуб при помощи щипцов, однако зуб не расшатывался. Учитывая возрастные изменения челюстей, мы предложили врачу с помощью фиссурного бора и бормашины снять вестибулярную стенку альвеолярного отростка, выпилив и обнажив щечные корни, что должно было облегчить удаление зуба. Врач согласился с нами, но продолжал при помоттти щипцов и элеваторов расшатывать зуб. Вследствие приложения больших усилий 7 зуб был удален вместе с частью альвеолярного отростка, дном гайморовой полости, бугром верхней челюсти. Началось профузное кровотечение, которое не удалось остановить. Больной был срочно госпитализирован в челюстно-лице вое отделение, где, несмотря на принятые меры, скончался.

Врач не знал особенностей удаления зубов у лиц пожилого и старческого возраста, у которых наблюдается остеопороз и остеосклероз, неподатливость костных стенок альвеолярного отростка, сращение корней зуба с костью - синостоз, и применил неправильную методику удаления зуба. Если бы были применены те методы, которые рекомендовали опытные коллеги, трагедии бы не произошло.

Врачу должно быть присуще мужество признавать свои ошибки. Их сокрытие - следствие ложного представления об авторитете врача или чрезмерного самолюбия.

Анализ и разбор ошибок имеют большое воспитательное значение, но проводить их нужно доброжелательно. Нельзя осуждать коллегу, допустившего ошибку, «за глаза». На врачебных конференциях при проведении разбора ошибок должны быть беспристрастность, коллегиальность, деловая обстановка.

Анализируя ошибки врачей-стоматологов, можно сделать вывод, что в основе их лежат недостаточная профессиональная подготовка, отсутствие условий для оказания необходимой медицинской помощи на должном уровне, формальное, порой халатное отношение к больным. Поэтому предупреждению врачебных ошибок должны служить эрудиция и культура, постоянное самообучение и самообразование, высокие моральные качества, профессиональная честность, проявляющаяся в сознании допущенной ошибки.

Санкт-Петербургский научно-исследовательский
институт скорой помощи имени проф. И.И.Джанелидзе

ХАРАКТЕРНЫЕ ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ
ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛОГО ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

(пособие для врачей)

Часть 1. Характерные ошибки и их классификация.

Санкт-Петербург, 2005

ВВЕДЕНИЕ

Это пособие для врачей посвящено проблеме, о которой пишут мало и неохотно. Тем не менее, предмет, который мы собираемся рассмотреть, заслуживает самого пристального профессионального внимания и тщательного анализа. Мы имеем в виду характерные ошибки в лечении и диагностике тяжелого острого панкреатита.

Прежде чем перейти к материалам предлагаемого пособия, мы должны, по-возможности, кратко дать обучающемуся врачу современные определение врачебной ошибки, являющейся неизбежной тенью клинической практики.

Безуспешное или принесшее вред больному действие врача уже в глубокой древности могло привести к исключению из врачебного сообщества (931 года н.э.) и к лишению свидетельства на право врачевания (Аз-Захрави, 1983; цит.по Шапошникову А.В., 1998).
Но и в наше время ошибки в медицинской практике по-прежнему остаются объективным фактором, приводящим к неблагоприятным последствиям как для пациента, так и для врача.
Врачебные ошибки, отнюдь не являются редкостью.

По данным российской прессы, в больницах США от врачебных ошибок ежегодно умирают 190 тыс. больных [«Наука и Жизнь. 2005 г. № 5 стр. 100.] . Однако, и в США неохотно обращают внимание на эту проблему.

Чем тяжелее заболевание и чем меньше оно изучено, тем чаще допускаются отступления от различных алгоритмов, доказательных рекомендаций, стандартов и инструкций, что всегда чревато возможностью совершения опасных ошибок в диагностике и лечении.
Литература, посвященная врачебным ошибкам довольно скудна. О собственных ошибках врачи пишут редко и неохотно.

Это пособие адресовано, прежде всего, заведующим хирургическими отделениями, ведущим хирургам больниц, в которых оказывается помощь больным тяжелым острым панкреатитом, а также врачам-методистам и обучающимся: клиническим ординаторам, аспирантам и интернам.

Вернемся к теме врачебных ошибок, которую мы дополним несколькими случаями случаями из практики лечения панкреонекроза, богатой примерами многочисленных тяжелых, порой инкурабильных, осложнений.

Библиография интересующей нас проблемы весьма скудна. Издания, в которых рассматриваются ошибки диагностики и лечения тяжелого острого панкреатита практически отсутствуют. Недостаток публикаций, рассматривающих характерные ошибки в некоторой степени восполняют тексты, размещенные в информационных ресурсах Medline. Поиск сообщений по обсуждаемой теме в ресурсах этих поисковых систем, в целом, малопродуктивен и ограничивается редкими описаниями частных случаев лечебно-диагностических ошибок.

Ошибки в процессе диагностики и лечения, в разных источниках называются по-разному: врачебными, медицинскими, лечебно-диагностическими.

Определения медицинской ошибки

Приведем несколько различных определений медицинской и/или врачебной ошибки.

«Медицинская ошибка» определяется как действие или бездействие физических или юридических лиц в процессах организации, оказания и финансирования медицинской помощи пациенту, которое способствовало или могло способствовать нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или не снижению риска прогрессирования заболевания, имеющегося у пациента, а также риска возникновения нового патологического процесса. К «медицинской ошибке» также относят неоптимальное использование ресурсов здравоохранения (Коморовский Ю.Т., 1976).

Определение «врачебной ошибки» - близко по содержанию к термину «медицинская ошибка», но несколько отличается от него.

«Врачебная ошибка» определяется как предотвратимое, объективно неправильное действие (или бездействие) врача, которое способствовало или могло способствовать, нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или не снижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возможности возникновения нового патологического процесса, а также к неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения и, в конечном счете, вести к неудовлетворенности потребителей медицинской помощи».

Большая часть приведенных определений почерпнута нами с официального сайта территориального фонда обязательного медицинского страхования, на котором опубликовано «Положение о порядке проведения вневедомственного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества в Санкт-Петербурге» от 26 мая 2004 г.
В современной, особенно иностранной, литературе в качестве интегрирующего используют показатель качества медицинской помощи.

«Медицинская помощь» определяется как комплекс мероприятий, включающий медицинские услуги, организационно-технические и санитарно-противоэпидемические мероприятия, лекарственное обеспечение и др.), направленный на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлениии здоровья».

Лечебно-диагностические ошибки - объективный фактор, ухудшающий результаты лечения. Они являются негативными явлениями, способствующими увеличению сроков пребывания больных в стационарах, снижению качества медицинской помощи, увеличению частоты развития осложнений и к увеличению финансовых затрат медицинских учреждений.

В стремлении к сокращению лечебно-диагностических ошибок, в России и зарубежом были разработаны приказы, «протоколы», доказательные рекомендации, лечебно-диагностические алгоритмы и, наконец, стандарты, которые призваны уменьшить частоту и опасность лечебно-диагностических ошибок, допускаемых врачами догоспитального и госпитального этапов службы «скорой медицинской помощи».

Опираясь на инструктивно-методические документы, разработанными, такими организациями, как Британское Общество Гастроэнтерологов и Международная Панкреатологическая Ассоциация, врачи разных стран осуществляют «аудит» названных документов, сверяя результаты реальной практики с нормативами, опубликованными в этих инструктивно-методических документах.

В Северо-Западном Федеральном Округе РФ таким документом является документ «Острый панкреатит (Протоколы диагностики лечения) МКБ-10-К85» [Впервые документ регламентирующий объем и надлежащий объем диагностических и лечебных мероприятий впервые в нашей стране был издан в виде Приказа № 377 Главного Управления Здравоохранения Исполкома Ленсовета 14 июля 1988 г. Изменения в составе надлежащих лечебно-диагностических мероприятий на рубеже ХХ и ХХ I вв отражены в «Протоколах диагностики и лечения. Острый панкреатит». СПб, 2004 г.] , утвержденный Ассоциацией Хирургов Северо-Запада РФ 12 марта 2004 года.

Этот документ позволяет оценивать качество диагностики и лечения острого панкреатита, а также квалифицировать ошибки с целью их устранения и повышения удовлетворенности потребителей качеством медицинской помощи.

В конце ХХ и в начале ХХI вв. появились новые теоретические концепции, новые методы диагностики и лечения, также сопряженные с риском развития ранее неизвестных опасностей, ошибок и осложнений.

Краковский Н.И. и Грицман Ю.Я. (1967) к хирургическим ошибкам относят все действия хирурга, которые невольно нанесли или могли нанести ущерб больному.

Иностранные авторы определяют врачебные ошибки различными терминами: «medical malpractice», «la faut contre la science et technique medical», «der arztliche Kunstfehler», «l"errore medico», «hazard», «inadvertent diagnosis», «ятрогения» и тому подобными.

Коморовский Ю.Т. (1976) предложил оригинальную, тщательно разработанную, но чрезмерно детализированную классификацию врачебных ошибок. Этот автор различает виды, этапы, причины, последствия и категории ошибок. Административный аспект ошибок врача простирается, по Комаровскому, от «заблуждения» и «несчастного случая» до «проступка» или «преступления».

Эта, исчерпывающе полная и, как следствие, переусложненная классификация, объемлет все мыслимые в настоящее время виды, этапы, причины, последствия и категории врачебных ошибок.

Коморовский Ю.Т. (1976) различает диагностические, лечебные и организационные ошибки, которые могут быть допущены на различных этапах оказания скорой медицинской помощи (в поликлинике, на дому, в машине скорой помощи, в отделении неотложной медицины, приемном отделении стационара, в процессе обследования, диагностики, установления показаний к тому или иному методу лечения на всех этапах стационарного лечения (хирургического или консервативного), как в дооперационном, так и в послеоперационном периодах.

Как следует из этого «рубрикатора» врачебных ошибок, они могут иметь совершенно различные последствия (как медицинские, так и административные), как для пациента, так и для допустившего их врача.

Дополнительная сложность описания «характерных врачебных ошибок» может быть обусловлена особенностями патологии, степенью ее сложности и изученности и т. д.

Классификация врачебных ошибок (по Комаровскому Ю.Т., 1976)

1. Виды врачебных ошибок

1.1. Диагностические: по заболеваниям и осложнениям; по качеству и формулировке диагнозов; по расхождению исходного и заключительного диагнозов.

1.2. Лечебные: общие, тактические, технические.

1.3. Организационные: административные, документационные, деонтологические.

2. Этапы врачебных ошибок

2.1. Достационарный: на дому, в поликлинике, на станции неотложной помощи.

2.2. Стационарный: дооперационный, операционный, послеоперационный.

2.3. Послестационарный: адаптационный, реконвалесцентный, реабилитационный.

3. Причины врачебных ошибок

3.1. Субъективные: моральные и физические недостатки врача; недостаточная профессиональная подготовка; недостаточный сбор и анализ информации.

3.2. Объективные: неблагоприятные особенности больного и заболевания; неблагополучная внешняя обстановка; несовершенство медицинской науки и техники.

4. Последствия врачебных ошибок

4.1. Нетяжелые: временная потеря трудоспособности; ненужная госпитализация;

4.2. Ненужное лечение, инвалидность, смерть.

1.1. Виды диагностических ошибок

1.1.1. По заболеваниям и осложнениям : по основному, конкурирующим и сочетанным заболеваниям; по сопутствующим и фоновым заболеваниям; по осложнениям заболеваний и лечения.

1.1.2. По качеству и формулировке диагнозов: неустановленный (отсутствие диагноза при наличии заболевания); ложный (наличие диагноза при отсутствии заболевания); неправильный (несовпавший при наличии другого заболевания); ошибочный (названного искомого заболевания нет); просмотренный (искомое заболевание не названо); несвоевременный (поздний, запоздалый); неполный (не названы нужные компоненты диагноза); неточный (плохая формулировка и редакция); непродуманный (неудачные интерпретация и расстановка компонентов диагноза.

1.1.3. По расхождению исходного и заключительного диагнозов на этапах наблюдения: внебольничных и клинических диагнозов; до- и послеоперационных, клинических и патологоанатомических диагнозов.

1.2. Виды лечебных ошибок

1.2.1. Общие : непоказанное, неправильное, недостаточное, избыточное, запоздалое лечение; неправильная и несвоевременная коррекция метаболизма (водно-солевого баланса, кислотно-щелочного равновесия, углеводного, белкового и витаминного обменов); неправильный и несвоевременный выбор и дозировка медикаментов, физиотерапевтических процедур и лучевой терапии; назначение несовместимых сочетаний и ошибочное применение препаратов, неправильное диетическое питание.

1.2.2. Тактические : от запоздалой и неполноценной первой помощи и реанимации, неправильной транспортировки, необоснованных и несвоевременных показаний к операции; недостаточной предоперационная подготовки, неправильного выбора обезболивания и оперативного доступа, неполноценной ревизии органов; неверной оценки резервных возможностей организма, объема и метода операции, последовательности ее основных этапов, недостаточного дренирования раны и т.п.

1.2.3. Технические : недостатки асептики и антисептики (например, плохая обработка операционного поля, дополнительное инфицирование), неудовлетворительная декомпрессия застойного содержимого полых органов, образование щелей, закрытых и полузакрытых пространств, плохой гемостаз, несостоятельность лигатур и швов, случайное оставление инорородных тел в ране, неудачное размещение, сдавление и плохая фиксация тампонов и дренажей и т.п.

1.3. Виды организационных ошибок

1.3.1. Столь же разнообразны и административные ошибки, от нерационального планирования больницы, до недостаточного контроля качества и эффективности лечебной работы.

1.3.2. Документационные : от неправильного оформления протоколов операции документации, справок, выписок из историй болезни, больничных листков; недочеты и пробелы в оформлении амбулаторных карт, историй болезни, операционного журнала; неполноценные регистрационные журналы и прочее.

1.3.3. Деонтологические , вызванные неправильными взаимоотношениями с больными; плохим контактом с их родственниками и т.п..

2. Субъективные причины врачебных ошибок

Здесь можно упомянуть обширный перечень недостатков врача от моральных и физических до недостаточной профессиональной компетентности.

3. Характерные ошибки, в процессе диагностики и лечения тяжелого острого панкреатита

Предметом настоящего пособия является анализ наиболее характерных ошибок, допускаемых в процессе диагностики и лечения больных тяжелым острым панкреатитом.

3.1. Объективные причины диагностических ошибок

3.1.1. Неблагоприятные особенности больного и заболевания: старческий возраст, снижение или потеря сознания, резкое возбуждение, крайне тяжелые или терминальные состояния, психическая неполноценность; симуляция или диссимуляция со стороны больного и недооценка (анозогнозия) или гиперболизация (агравация) тяжести заболевания пациентом. , Диагностическим ошибкам способствуют состояния наркотического или алкогольного опьянения, старческое слабоумие, психические заболевания резкое ожирение, измененная реактивность организма, медикаментозная идиосинкразия и аллергия; редкость заболевания, бессимптомность и атипичность его течения, ранние и поздние стадии патологического процесса, а также присоединяющаяся симптоматика фоновых и сопутствующих заболеваний, а также разнообразных осложнений.

3.1.2. Неблагоприятная обстановка: плохое освещение, отопление, вентиляция, отсутствие необходимой аппаратуры, инструментария, медикаментов, реактивов, перевязочного материала; неудовлетворительная работа лаборатории, отсутствие консультантов, средств связи и транспорта; отсутствие, неточность и неправильность информации со стороны медицинского персонала и родственников больного; недостаточные и неправильные данные документации, кратковременный контакт с больным.

3.1.3. Несовершенство медицинской науки и техники: неясные этиология и патогенез заболевания; отсутствие надежных методов ранней диагностики; недостаточная эффективность доступных методов лечения; ограниченные возможности диагностической и лечебной аппаратуры.

Все установленные диагнозы должны сопровождаться датой их выявления. Анализы должны прослеживаться в динамике с выявлением тенденций течения патологического процесса.

Анализ ошибок лечения включает оценку индивидуальной обоснованности показаний к тем или иным лечебным или же инструментальным диагностическим мероприятиям, а также их своевременности. С целью предупреждения ошибок хирургического лечения большое значение имеет надлежащее оформление предоперационного заключения (эпикриза), включающего следующие сведенья:

1. Мотивированный диагноз;

2. Особенности больного и заболевания;

3. Оперативный доступ и планируемая операция;

4. Методика и средства обезболивания;

5. Информированное согласие больного или его доверенных лиц на проведение операции или иного инструментального вмешательства, зафиксированное в истории болезни и визированное подписями больного, лечащего врача, заведующего хирургическим отделением или руководителем клиники с указанием даты и часа.

6. Обсуждение наиболее тяжелых больных на утренних конференциях, регулярные обходы главного хирурга и заведующего отделением. Клинические разборы больных, намеченных к операции и т.п.

7. При выявлении показаний к экстренной операции больному острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости должна непременно проводиться надлежащая предоперационная подготовка, состав, объем и продолжительность которой зависят от конкретных обстоятельств. При таких заболеваниях, как тяжелый острый панкреатит или перитонит диагностические мероприятия должны одновременно сопровождаться предоперационной подготовкой, что особенно важно при лечении больных тяжелым острым панкреатитом.

8. Этические, деонтологические, гносеологические и психологические аспекты врачебных ошибок должны непременно учитываться.

9. Некоторые ошибки обусловлены несовершенством научных знаний, что особенно актуально при таких сложных многокомпонентных патологических процессах, каким, например, является ранний тяжелый острый панкреатит, сопровождающийся разнообразными системными и местными изменениями в организме. Первым и решающим критерием правильности или ошибочности профессиональных действий врача является соблюдение или нарушение им норм современной медицинской науки, прочно установленных, общепринятых научных фактов, правил и рекомендаций, исходящих из специализированных учреждений, накопивших богатый опыт в неотложной хирургической патологии.

В настоящее время врачам-хирургам доступен значительно больший объем информации, важный для успешного лечения острых хирургических заболеваний вообще и острого панкреатита, в частности.

Учитывая важность тщательной, точной и, в то же время, щадящей интраоперационной диагностики при тяжелом остром панкреатите, этому вопросу следует уделить особое внимание.

3.1.4. Возможные ошибки при интраоперационной диагностике патологических изменений у больных тяжелым острым панкреатитом

Интраоперационное исследование во время лапаротомии или лапароскопии при различных формах "острого живота" является важнейшим этапом их распознавания, несмотря на применение методов ультразвуковой, компьютерно-томографической и эндоскопической диагностики. Только оно может дать точное представление о патологическом процессе во всем многообразии его проявлений. При наиболее сложной патологии, к разряду которой, ввиду разнообразия вариантов и распространенности поражения, относится острый деструктивный панкреатит, значение интраоперационной диагностики неизмеримо возрастает. Ни при каком другом остром хирургическом заболевании адекватность хирургического пособия и исход не находятся в столь сильной зависимости от качества интраоперационной ревизии. Полноценная диагностика во время операции требует от хирурга как тщательного выявления морфологических знаков заболевания во всех анатомических образованиях, так и адекватной интерпретации данных. Эти аспекты интраоперационной диагностики при остром панкреатите сопряжены с дополнительными трудностями ввиду:

• анатомических особенностей расположения pancreas в забрюшинном пространстве;
• многокомпонентности патологического процесса;
• разнообразия видов некроза тканей;
• изменчивости морфологических признаков острого панкреатита;
• зависимости объема ревизии от характера изменений поджелудочной железы.

3.2. Интраоперационная диагностика формы, распространенности и осложнений тяжелого острого панкреатита

3.2.1. Задачи и последовательность обследования

Задача интраоперационной диагностики при остром панкреатите заключается в уточнении морфологической и клинической форм и распространенности заболевания для выбора адекватных приемов и объема операции. В случае острого панкреатита принятие подобных решений особо ответственно и затруднительно. В отличие от прочих форм “острого живота”, в неосложненных случаях характеризующихся поражением соответствующего органа, при деструктивном панкреатите выраженные патологические изменения отмечаются также в забрюшинной клетчатке, сальниковой сумке, брюшине, большом и малом сальниках и в других анатомических образованиях. Такие компоненты местных патологических реакций как парапанкреатит, параколит и паранефрит, перитонит и оментобурсит, оментит, лигаментит в сочетании с содружественной острой патологией желчных путей, как правило, являются основными потенциальными объектами хирургических вмешательств. Если при остром аппендиците диагноз однозначно определяет характер операции, то при остром панкреатите для решения вопроса о методике операции и её объеме необходимы дополнительные сведения о выраженности всех компонентов патологического процесса. Поэтому интраоперационное обследование брюшной полости при остром панкреатите должно включать осмотр всех вышеперечисленных образований, а выявленные компоненты местных патологических реакций подлежат подробному и точному отражению в послеоперационном диагнозе.

Отправной точкой интраоперационной ревизии является предоперационный диагноз, который надлежит подтвердить или отвергнуть, выявив или исключив иную патологию. Если предоперационный диагноз не подтверждается или выявленные местные изменения не соответствуют клинико-лабораторной картине заболевания, требуется систематическая ревизия брюшной полости (например, по часовой стрелке) с попутным осмотром поддиафрагмальных пространств, забрюшинной клетчатки, петель кишечника и малого таза.

Однако, при выявлении флегмонозного или гангренозного воспалительного процесса, перфорации полого органа, фибринозного либо гнойного перитонита дальнейшая ревизия прекращается во избежание диссеминации инфекции в брюшной полости. Например, при обнаружении гангренозного холецистита и серозно-фибринозного экссудата с высокой активностью амилазы в подпеченочном пространстве следует диагностировать “острый холецистопанкреатит“ и от дальнейшей ревизии брюшной полости и сальниковой сумки воздержаться.

Фактически забрюшинное расположение поджелудочной железы сильно затрудняет её исследование во время операции. Возможности его ограничены также чрезвычайной чувствительностью поджелудочной железы к операционной травме и к нарушениям кровообращения. Для осмотра собственно ткани поджелудочной железы необходимо осуществить дополнительные приемы с целью доступа и экспозиции паренхимы, которые не должны быть излишне травматичными, увеличивать продолжительность и риск операции. Объем необходимой и оправданной интраоперационной ревизии pancreas и окружающих её структур зависит от степени их вовлечения в патологический процесс, его формы и стадии.

Широкая хирургическая экспозиция поджелудочной железы в ряде случаев является обязательным условием в борьбе за жизнь больного деструктивным панкреатитом, а иногда пагубно отражается на дальнейшем течении заболевания, создавая условия для экзогенного инфицирования патологического очага. При отсутствии данных, указывающих на высокую вероятность развития распространенной панкреатической и ретроперитонеальной деструкции, мобилизация поджелудочной железы неоправдана. Тем более, она не может быть обоснована лишь необходимостью осмотра этого органа.

Учитывая тесные анатомо-физиологические связи поджелудочной железы и органов желчевыделительной системы, тщательное исследование желчного пузыря и внепеченочных желчных путей должно быть обязательным этапом интраоперационной диагностики при остром панкреатите.

Таким образом, для выбора объекта, методов и объема оперативного вмешательства в ходе интраоперационного обследования необходимо последовательно решить следующие задачи:

• исключить другие формы “острого живота” ;
• выявить характерные морфологические признаки острого панкреатита;
• определить форму поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки;
• установить распространенность поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки;
• оценить цвет, объем, места скоплений перитонеального панкреатогенного экссудата;
• оценить панкреатитогенное поражение других органов и тканей;
• подвергнуть щадящей ревизии органы желчевыделительной системы.

3.2.2. Возможные ошибки при интраоперационной диагностике тяжелого острого панкреатита

Состояние поджелудочной железы и непосредственно окружающей ее забрюшинной клетчатки можно исследовать через малый сальник, желудочно-ободочную связку и корень брыжейки поперечно-ободочной кишки.

Наименее травматична ориентировочная оценка состояния поджелудочной железы путем осмотра и пальпации тканей у “корня” брыжейки поперечно-ободочной кишки. Непосредственно к нему примыкает парапанкреальная клетчатка по передней поверхности головки, нижнему краю тела и хвоста. Из отделов поджелудочной железы наиболее доступной для обследования через mesocolon является головка. При тяжелом остром панкреатите интраоперационная ревизия корня брыжейки может привести к ее перфорации, обусловленной инфицированным парапанкреальным некрозом, что является технической ошибкой . Создание окна в брыжейке с целью обнажения и ревизии поджелудочной железы является технической ошибкой при интраоперационной ревизии.

Наилучшие условия для интраоперационной ревизии обеспечивает доступ в сальниковую сумку через окно в желудочно-ободочной связке, которая рассекается между зажимами и надежно прошивается. Пряди пересеченной желудочно-ободочной связки не должны быть короткими – в противном случае их лигирование может привести к некрозу стенки Coli transversi, что является технической ошибкой, чреватой развитием свища поперечно-ободочной кишки. После рассечения lig. gastrocolicum на дне сальниковой сумки можно пальпировать, а при благоприятных условиях и наблюдать, часть поджелудочной железы от медиальной зоны головки до хвоста. Широкая экспозиция раны позволят визуально обследовать хвост. Большая часть передней поверхности головки поджелудочной железы, покрытая корнем mesocoli, непосредственному осмотру недоступна. Лишь после рассечения ее верхнего листка и низведения печеночного угла ободочной кишки обнажается скрытая часть головки. Дорзальную же поверхность поджелудочной железы следует считать практически недоступной осмотру и не предпринимать попыток ее мобилизации за исключением форсмажорных обстоятельств (например, кровотечения из верхней или нижней брыжеечных и воротной вен). Повреждение крупных венозных стволов, формирующих воротную вену позади перешейка ПЖ является грубой технической ошибкой , которая обычно приводит к кровотечению, геморрагическому шоку и летальному исходу в ближайшем послеоперационном периоде.

Нижние поверхности тела и хвоста осматриваются после рассечения париетальной брюшины их по нижнему краю. Еще раз подчеркнем, что подобные приемы оправданы у весьма незначительного контингента больных, страдающих наиболее тяжелыми и осложненными формами деструктивного панкреатита и что применение их без достаточных оснований недопустимо.

В 80-90 гг. прошлого века «сертификатом достижений» в хирургии поджелудочной железы были субтотальные резекции этого органа с целью уменьшения интоксикации, что достигалось путем эрадикации массивных очагов панкреонекроза. Эта калечащая тактика не привела к снижению летальности и в настоящее время считается грубой тактической ошибкой при хирургическом лечении панкреонекроза .

Во время операции по поводу тяжелого острого панкреатита возможна интраоперационная диагностическая ошибка , в результате которой у хирурга возникает преувеличенное представление о тяжести морфологических изменений поджелудочной железы. Эта ошибка связана с малоизвестными врачам эффектами «светофильтра» и «обманчивого занавеса», впервые описанными исследователями из Румынии (Lеger L., Chiche B. и Louvel A.) в 1981 году. Эти авторы отметили, что при патологоанатомическом исследовании резецированных ими препаратов поджелудочной железы распространенность и глубина некроза оказывалась значительно меньшей, чем предполагал хирург.

Причиной интраоперационной диагностической ошибки было отражение света, от паренхимы ПЖ проникающего через слой геморрагического экссудата и создающего «эффект светофильтра».

Еще одно ошибочное суждение об объеме геморрагического панкреонекроза возникало в результате того, что лимфа, оттекающая от поджелудочной железы скапливается в поверхностных лимфатических сплетениях, где, в результате значительно большей концентрации гистопатогенных веществ, формируeтся относительно тонкий слой омертвевшей паренхимы черного цвета. При этом авторы, описавшие этот феномен, во время операции расценивали степень поражения панкреатической паренхимы как «тотальный геморрагический некроз. Лишь во время вскрытия или исследования резецированного препарата выяснялось, что под 5-7 миллиметровым слоем аспидно-черной некротизированной паренхимы обнаруживалась светложелтая ткань малоизмененной pancreas. Это позволяет квалифицировать данные интраоперационного исследования как диагностическую ошибку при интраоперационной диагностике .

Ранее практиковавшиеся раскрытия передней брюшины, позволяли дать отток экссудату, вызывавшему ложное впечатление о характере поражения поджелудочной железы. Недостаточная осведомленность оператора может привести к предположению о развитии «тотального» панкреонекроза, т.к. слой коричневого выпота в передней подкапсульной клетчатке и последующее изменение цвета жировой ткани с красного на коричневый и черный, создают ошибочное впечатление «тотального геморрагического некроза». В настоящее время раннее раскрытие клетчатки по нижнему контуру поджелудочной железы не рекомендуется, т.к. способствует излишней травматизации и шире открывает ворота для проникновения в нее патогенной кишечной флоры.

С современных позиций, дигитальная или инструментальная ревизия сальниковой сумки до развития инфизированного парапанкреонекроза не показана и признана ошибочной.

Патологические изменения различных отделов поджелудочной железы могут не совпадать. Поэтому для установления правильного операционного диагноза, если это крайне неоходимо, должны быть осмотрены головка, и тело, и хвост этого органа. Перечисленные морфологические феномены являются источником ложного предположения о «тотальном» или субтотальном панкреонекрозе», тогда как в реальности под слоем некротизированной брюшины и передней подкапсульной клетчатки поражение поджелудочной железы может быть значительно менее ужасающим, как нередко ошибочно предполагают.

Техническими ошибками интраоперационной диагностики считаем также поверхностное и грубое интраоперационное исследование ПЖ.

3.2.3. Диагностические ошибки при тяжелом остром панкреатите

Анализ историй болезни умерших от острого панкреатита, показал, что различные врачебные ошибки оказывают существенное влияние на течение и исход этого заболевания. Они были отмечены у 93,5% умерших, причем в 26% наблюдений их значение в наступлении смерти больного было весьма велико. Устранение лишь наиболее грубых ошибок позволило бы снизить летальность от этого заболевания.

Анализ историй болезни пациентов, страдавших тяжелым острым панкреатитом, показал, что в ряде случаев это заболевание может быть не диагностированным или неправильно интерпретированным, протекая нераспознанным под «клиническими масками» различных заболеваний, как абдоминальных, так и экстраабдоминальных.

Клиническая симптоматика некротического панкреатита, нередко бывает атипичной.
Мы установили, что некоторым формам острого панкреатита достаточно характерны «клинические маски» прочих форм острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости.

В настоящем издании, посвященном различным вариантам и нюансам клинической картины острого панкреатита, мы сочли целесообразным включить анализ подобных случаев. Аналогичное исследование при остром аппендиците было проведено Ротковым И.Л.(1988). В материалах этого автора были проанализированы «клинические маски» острого аппендицита, протекавшего «под флагом» прочих форм ОХЗОБП, включая и острый панкреатит. Подобные сопоставления при остром панкреатите ранее не проводились.

Рецензируя истории болезни умерших в неспециализированных хирургических стационарах, мы убедились, что некоторым фазам развития и формам тяжелого острого, как правило, деструктивного панкреатита характерны специфичные клинические «маски».

Мы проанализировали материалы созданной нами картотеки летальных исходов тяжелого острого панкреатита, при изучении которого выявили 581 наблюдение, симптоматика которых определенную топографическую и органную специфику, что составляет 64,6% всех изученных летальных исходов. Более того, нередко отмечались чередующиеся последовательности различных клинических образов, которые с полным основанием можно было бы назвать «театром клинических масок панкреонекроза» …Это не пустая игра слов, т.к. полиморфизм клинических проявлений панкреонекроза реально чреват диагностическими ошибками и, следовательно, ведет к увеличению числа летальных исходов.

Нередко выявлялись и сочетания вариантов «атипичной» симптоматики.

1 .Диагностические ошибки - ошибки в распознавании заболеваний и их осложнений (просмотр или ошибочный диагноз заболевания или осложнения) - наиболее многочисленная группа ошибок.

2 .Лечебно -тактические ошибки , как правило, являются следствием диагностических просчётов. Однако, встречаются случаи, когда диагноз поставлен правильно, но лечебная тактика избрана неверно.

3 .Технические ошибки - ошибки в проведении диагностических и лечебных манипуляций, процедур, методик, операций.

4 .Организационные ошибки - ошибки в организации тех или иных видов медицинской помощи, необходимых условий функционирования той или иной службы и т.д.

5 .Деонтологические ошибки - ошибки в поведении врача, его общении с больными и их родственниками, коллегами, медицинскими сёстрами, санитарками.

6 .Ошибки в заполнении медицинской документации встречаются довольно часто, особенно среди хирургов. Маловразумительные записи операций, послеоперационного периода, выписок при направлении больного в другое медицинское учреждение крайне затрудняют понимание того, что происходило с больным.

В.Причины врачебных ошибок

1 . Все причины врачебных ошибок можно разделить на две группы:

а .Объективные - причины, которые существуют вне зависимости от человеческой деятельности, т.е. повлиять на которые мы не в состоянии.

б .Субъективные - причины, непосредственно связанные с личностью врача, особенностями его деятельности, т.е. причины, на которые мы можем и обязаны повлиять.

Объективные причины обычно создают фон, а реализуется ошибка, как правило, в связи с субъективными причинами, что открывает реальные возможности сокращения числа врачебных ошибок. Один из путей - анализ врачебных ошибок, требующий соблюдения определённых правил.

Объективные причины

а .Относительность ,неконкретность медицинских знаний . Медицина не является точной наукой. Постулаты и диагностические программы, изложенные в руководствах и монографиях, касаются наиболее частых вариантов клинических проявлений, но нередко у постели больного врач сталкивается с абсолютно неожиданным течением патологического процесса и необычными реакциями организма больного. Приведём пример. У шестилетней девочки, находящейся на плановом обследовании в клинике по поводу левосторонней диафрагмальной грыжи, ночью появились загрудинные сжимающие боли (клиника стенокардии, подтверждённой характерными изменениями на ЭКГ). Вызванный опытный хирург, профессор поставил фантастический диагноз "острый аппендицит в диафрагмальной грыже". При левосторонней торакотомии была выявлена ложная диафрагмальная грыжа. Слепая кишка располагалась в плевральной полости. Червеобразный отросток был флегмонозно изменён, припаян к перикарду, который на прилегающем участке инфильтрирован, воспалён. По-видимому, воспаление локального участка перикарда вызвало спазм подлежащей веточки венечного сосуда, что привело к клинике стенокардии и изменениям на ЭКГ.

б .Различия врачей по опыту, знаниям, уровню подготовки и, извините, уму и способностям. Великий английский драматург Бернард Шоу хорошо подметил: если мы согласимся, что врачи - не кудесники, а обыкновенные люди, то мы должны признать, что на одном конце шкалы находится небольшой процент высокоодарённых личностей, на другом - столь же небольшой процент убийственно безнадёжных тупиц, а все остальные располагаются между ними. Трудно возразить против этого мнения, и никакие усовершенствования учебного процесса и подготовки врачей не могут исключить эту причину.

в .Различия в оснащённости медицинских учреждений безусловно сказываются на уровне диагностики. Естественно, что располагая современными методами диагностики (МРТ, КТ, УЗИ), легче выявить, например , опухоль внутренних органов, чем на основании рутинных рентгенологических исследований. Вышесказанное относится и к неотложной диагностике.

г .Появление новых заболеваний ,или известных ,но давно забытых . Эта причина проявляется не часто, но влечёт за собой значительное число диагностических ошибок. Наиболее ярким примером является ВИЧ-инфекция, приводящая к развитию СПИДа - заболевания, которое поставило врачей перед проблемой его диагностики и неразрешимой проблемой особенно лечения. Появление таких, забытых и редко встречающихся заболеваний, как малярия, сыпной тиф неизбежно влечёт серьёзные диагностические проблемы.

д .Наличие сочетанных заболеваний .Крайне сложно, например , распознавание острого аппендицита у пациента с болезнью Шёнляйна–ГЌноха или гемофилией, выявление инвагинации у ребёнка с дизентерией и т.д.

е .Юный возраст . “Чем младше ребёнок, тем сложнее диагноз”.

Субъективные причины

а .Неполноценный осмотр и обследование больного . Часто ли мы видим полное обследование обнажённого больного? А ведь это должно быть нормой, особенно, когда речь идёт о ребёнке. К сожалению, нормальным стало локальное “обследование”, чреватое реальной опасностью диагностической ошибки. Многие хирурги не считают необходимым пользоваться при осмотре стетофонендоскопом. Известны наблюдения напрасных лапаротомий по поводу острого аппендицита при правосторонней базальной плевропневмонии, по поводу острой кишечной непроходимости при парезе, вызванном эмпиемой плевры и т.д.

б .Пренебрежение доступным и информативным методом исследования - довольно частая причина диагностических ошибок. Наиболее ярким примером служит пренебрежение пальцевым ректальным исследованием у больных с неясными болями в животе. Просмотры тазового острого аппендицита, перекрута кист? яичника, внематочной беременности, апоплексии яичника - вот неполный список типичных ошибок, связанных с недооценкой информативности пальцевого ректального исследования.

в .Чрезмерная самоуверенность врача ,отказ от совета коллеги ,консилиума . Эта причина свойственна как молодым хирургам (страх уронить свой авторитет, своеобразный синдром молодости ), так и многоопытным специалистам (синдром собственной непогрешимости ), и часто приводит к трагическим ошибкам, причём действия врача нередко граничат с преступлением, Мыслители прошлого и современности многократно предупреждали об опасности убеждённости в собственной непогрешимости: “Чем меньше знаешь ,тем меньше сомневаешься !” (Робер Тюрго); “Только глупцы и мертвецы никогда не меняют своего мнения ” (Лоуэлл); “Умный врач ,то есть чувствующий малость своих познаний и опытов ,никогда замечаний сиделок не презрит ,но паче воспользуется ими ” (МЯ Мудров). Но как часто приходится видеть опытного пожилого хирурга, резко обрывающего молодого коллегу: “Хватит, знаю сам, яйца курицу не учат!”

г .Использование устаревших методов диагностики и лечения - как правило, удел хирургов старшего поколения, когда разумная осторожность незаметно переходит в неприятие всего нового. Нередко это - результат неинформированности врача, не читающего современной специальной литературы, отставшего от прогресса современной хирургии. “Во врачебном искусстве нет врачей, окончивших свою науку” (МЯ Мудров). “Учиться всю жизнь для пользы общества - таково призвание врача” (АА Остроумов).

д .Слепая вера во всё новое , бездумные попытки внедрения новых методов в практику без учёта обстоятельств, необходимости, сложности и их потенциальной опасности. На заре отечественной кардиохирургии в широкой печати появились заметки о хирургах, успешно выполнявших митральную комиссуротомию в условиях районной больницы (!). Безусловно, риск, которому подвергались недостаточно обследованные и подготовленные больные, абсолютно неоправдан. Иногда подобные действия молодого коллеги продиктованы неопытностью, искренним желанием внедрить нечто новое; хуже когда потаённой причиной является желание увидеть в газете своё имя: “впервые в Колдыбанском районе хирургом К. . и т.д.”

е .Чрезмерная вера в интуицию ,поспешное ,поверхностное обследование больного нередко являются причиной тяжких диагностических просчётов. Под врачебной интуицией следует понимать сплав опыта, постоянно пополняемых знаний, наблюдательности и уникальной способности мозга выдавать молниеносное решение на подсознательном уровне. Коллегам, злоупотребляющим этим даром, нужно помнить слова академика АА Александрова о том, что интуиция подобна пирамиде, где основание - огромный труд, а вершина - озарение. “У меня не так много времени, чтобы торопливо смотреть больных” (ПФ Боровский).

ж .Чрезмерное увлечение хирургической техникой в ущерб воспитанию и совершенствованию клинического мышления. Это явление можно считать “патогномоничным” для молодых хирургов. По-видимому, операция сама по себе настолько впечатляет воображение молодого врача, что отодвигает на второй план будничную многотрудную работу по поиску правильного диагноза, обоснованию показаний к операции, выбору оптимального её плана, подготовке к послеоперационному выхаживанию больного. Часто приходится видеть, как начинающие хирурги искренне радуются, когда выясняется, что больному предстоит операция, и огорчаются, когда становится ясно, что можно обойтись без вмешательства. А ведь должно-то быть всё наоборот! Высшей целью хирургии является не только разработка новых ,более совершенных операций ,но и прежде всего поиск нехирургических методов лечения тех заболеваний ,которые сегодня излечиваются только ножом хирурга . Не случайно столь стремительно внедряются в практику методы малотравматичной эндоскопической хирургии. Любая операция - всегда агрессия; об этом хирург не должен забывать. Известный французский хирург Тьери де Мартель писал, что хирург познаётся не только по тем операциям, которые он сумел сделать, но и по тем, от которых он сумел обоснованно отказаться. Немецкий хирург Кђленкампфф говорил, что “выполнение операции является в большей или меньшей степени делом техники, воздержание же от неё - результат искусной работы утончённой мысли, строгой самокритики и точнейшего наблюдения”.

з .Стремление врача прикрыться авторитетом консультантов . По мере всё большей специализации медицины эта причина встречается всё чаще. Лечащий врач-хирург, не утруждая себя анализом клинических проявлений, приглашает консультантов, исправно фиксирует в истории болезни их суждения, подчас весьма противоречивые, и совершенно забывает, что ведущей фигурой в диагностическом и лечебном процессе является не врач-консультант, вне зависимости от его титула, а именно он - лечащий врач. То, что консультанты не должны отодвигать на второй план личность лечащего врача, отнюдь не противоречит разумной коллегиальности, консилиумам. Но абсолютно не допустим такой “путь” к диагнозу, когда хирург заявляет: “Пусть терапевт снимет диагноз правосторонней базальной плевропневмонии, инфекционист исключит кишечную инфекцию, уролог отвергнет заболевание почек, вот тогда я подумаю, нет ли у больного острого аппендицита.”

и .Пренебрежение необычным симптомом очень часто является причиной ошибок. Необычный симптом - признак, не характерный для данного заболевания или данного периода его течения. Например , у больного, несколько часов назад перенесшего экстренную аппендэктомию под общим обезболиванием, появилась рвота. Скорее всего это обычная постнаркозная рвота плохо подготовленного к операции больного. Совсем другое дело, когда рвота появляется на пятые сутки у того же пациента, что может быть признаком перитонита, ранней спаечной непроходимости или иной катастрофы в брюшной полости. Каждый необычный симптом требует экстренного выявления его истинной причины и выработки дальнейшей тактики, учитывающей эту причину. Лучше в подобных ситуациях созывать экстренный консилиум.

к .Увлечение разнообразными специальными методами исследования в ущерб клиническому мышлению - причина всё чаще встречающаяся в последние годы. Само по себе внедрение современных технологий в медицинскую практику прогрессивно; оно открывает новые диагностические возможности, меняя саму идеологию диагностического и лечебного процессов. Однако, у этого процесса есть и реальные нежелательные стороны, зависящие исключительно от врача. Во-первых, необоснованное назначение больному всех возможных в данной клинике исследований. Во-вторых, назначая инвазивные, потенциально опасные для жизни больного методы (зондирование полостей сердца, ангиография, лапароскопия и т.д.), врач не всегда задумывается о возможности их замены более безопасными. Наконец, стали появляться специалисты новой формации - своеобразные "компьютеризированные медики", опирающиеся в своих суждениях исключительно на данные "машинного" обследования и пренебрегающие анамнезом и физикальными методами исследования. АФ Билибин, выступая на Первой Всесоюзной конференции по проблемам медицинской деонтологии (1969), сказал: "Самое печальное состоит в том, что развитие техники не совпадает с развитием эмоциональной культуры врача. Техника в наше время получает овации; мы не против этого, но мы бы хотели, чтобы овации получала также общая культура врача. Следовательно, речь идёт не о боязни техники, а о боязни того, что за увлечением техникой врач потеряет умение управлять своим клиническим мышлением." Прочтите, коллега, ещё раз эти слова и задумайтесь, насколько они актуальны именно сегодня!

ГЛАВА II

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ МЫШЛЕНИЕ:

О ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ПРИЧИНАХ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК

2.1. Понятие о врачебных ошибках, их классификация.

Объективные и субъективные причины врачебных ошибок.

Выше были рассмотрены психологические основы общения вра­ча и больного, от которых во многом зависит успешность всей диаг­ностической работы врача.

Как и в любой другой сложной умственной деятельности, в ди­агностическом процессе возможны неверные гипотезы (а поста­новка диагноза и есть выдвижение гипотез, которые либо подтвер­ждаются, либо отвергаются в дальнейшем), возможны диагности­ческие ошибки.

В настоящей главе будут проанализированы определение и сущность самого понятия «врачебные ошибки», дана их классифи­кация, рассмотрены причины возникновения врачебных, в частнос­ти диагностических, ошибок, показано их значение в течении и ис­ходе заболеваний.

Неблагоприятные исходы заболеваний и травм (ухудшение со­стояния здоровья, инвалидность, даже смерть) обусловливаются разными причинами.

На первое место должны быть поставлены тяжесть самого забо­левания (злокачественные новообразования, инфаркт миокарда, другие формы острой и обострения хронической ишемической бо­лезни сердца и многие другие) или травмы (несовместимые с жизнью или опасные для жизни повреждения, сопровождающиеся шоком тяжелой степени, кровотечением и другими осложнениями, ожоги III – IV степеней значительных поверхностей тела и т. п.), отравления различными веществами, в том числе лекарственны­ми, а также различные экстремальные состояния (механическая асфиксия, действие крайних температур, электричества, высокого или низкого атмосферного давления) и др.

Позднее обращение за медицинской помощью, самолечение и лечение у знахарей, криминальные аборты также нередко приводят к тяжелым последствиям для здоровья и жизни людей.

Определенное место среди неблагоприятных исходов заболева­ний и травм занимают последствия медицинских вмешательств, поздняя или ошибочная диагностика заболевания или травмы. Это может быть в результате:

1. Противоправных (уголовно наказуемых) умышленных дейст­вий медицинских работников: незаконное производство аборта, неоказание медицинской помощи больному, нарушения правил, спе­циально изданных для борьбы с эпидемиями, незаконного распространения или сбыта сильнодействующих или наркотических веществ и некоторые другие.

2. Противоправных (уголовно наказуемых) неосторожных дей­ствий медицинских работников, причинивших существенный вред жизни или здоровью больного (халатность в форме невыполнения или недобросовестного выполнения своих служебных обязанностей; тяжкие последствия в результате грубых нарушений техники диаг­ностических пли лечебных мероприятий, несоблюдения инструкций или наставлений, например, переливание инакогруппной крови вследствие нарушений инструкций об определении групповой принадлежности крови), когда у врача или среднего медработника имелись необходимые возможности для правильных действий, пре­дупреждающих развитие осложнений и связанных с ними послед­ствий.

Уголовная ответственность в этих случаях наступает, если ус­танавливается прямая причинная связь между действием (без­действием) медицинского работника и наступившими тяжкими последствиями.

3. Врачебных ошибок.

4. Несчастных случаев в медицинской практике. Ни один человек, даже при самом добросовестном исполнении своих обязанностей, в любой профессии и специальности, не свобо­ден от ошибочных действий и суждений.

Это признавал В. И. Ленин, который писал:

«Умен не тот, кто не делает ошибок. Таких людей нет и быть не может. Умен тот, кто делает ошибки не очень существенные и кто умеет легко и быстро исправлять их».(В. И. Ленин – Детская болезнь «левизны» в коммунизме. Собр. сочине­ний, изд. 4, т. 31, Л., Политиздат, 1952, с. 19.)

Но ошибки врача в его диагностической и лечебной работе (и профилактической, если это касается санитарного врача) сущест­венно отличаются от ошибок представителя любой другой специ­альности. Предположим, что архитектор или строитель ошиблись при проектировании или постройке дома. Их ошибка, хотя даже и серьезная, может быть исчислена в рублях, и, в конечном итоге, убыток может быть тем или иным путем покрыт. Другое дело – ошибка врача. Известный венгерский акушер-гинеколог Игнац еммельвейс (1818 – 1865) писал, что при плохом адвокате клиент рискует потерять деньги или свободу, а при плохом враче больной рискует потерять жизнь.

Естественно, что вопрос о врачебных ошибках волнует не толь­ко самих врачей, но и всех людей, всю нашу общественность.

Разбирая врачебные ошибки, необходимо дать их определение. Сразу же следует оговориться, что у юристов понятия «врачебная ошибка» вообще нет, ибо ошибка вообще не является юридической категорией, поскольку при этом не содержится признаков преступ­ления или проступка, т. е. общественно-опасных деяний в форме действия или бездействия, причинивших существенный (преступле­ние) или несущественный (проступок) вред охраняемым законом правам и интересам личности, в частности здоровью или жизни. Это понятие выработано медиками, причем следует отметить, что в разное время и разными исследователями в это понятие вклады­валось различное содержание.

В настоящее время общепринятым является следующее опре­деление: врачебная ошибка – это добросовестное заблуждение врача в его суждениях и действиях, если при этом не допущено элементов халатности или медицинского невежества.

И. В. Давыдовский с соавторами (Давыдовский И. В. с соавт . Врачебные ошибки. Большая медицин­ская энциклопедия. М., Сов. э нциклопедия, 1976, т. 4, с. 442 – 444.) дают такоеже по су­ществу определение, но несколько другими словами: «...ошибка врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, яв­ляющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержа­щие состава преступления или признаков проступков».

Следовательно, основным содержанием этого понятия является ошибка (неправильность в действиях или суждениях), как следст­вие добросовестного заблуждения. Если говорить, например, о диагностических ошибках, то это означает, что врач, детально рас­спросив и обследовав больного доступными в определенных усло­виях способами, все-таки ошибся в диагнозе, приняв одно заболевание за другое: при наличии симптомов «острого живота» счел, что они свидетельствуют об аппендиците, а на самом деле у боль­ного развилась почечная колика.

Необходимо рассмотреть вопросы: Неизбежны ли врачебные ошибки? Какие врачебные ошибки встречаются в медицинской практике? Каковы их причины? В чем отличие врачебных ошибок от противоправных действий врача (преступлений и проступков)? Какова ответственность за врачебные ошибки?

Неизбежны ли врачебные ошибки? Практика показывает, что врачебные ошибки имели место всегда, начиная с глубокой древ­ности, и едва ли их удастся избежать в обозримом будущем.

Причина этого в том, что врач имеет дело с самым сложным и совершенным творением природы – с человеком. Происходящие в организме человека очень сложные физиологические, и тем более, патологические процессы изучены еще не до конца. Природа даже однотипных по клиническим проявлениям патологических процес­сов (например, воспаления легких) далеко не однозначна; течение этих изменений зависит от множества факторов, заключенных как в самом организме, так и вне его .

Диагностический процесс можно сравнить с решением много­факторной математической задачи, уравнения со многими неиз­вестными, причем единого алгоритма для решения такой задачи не существует. Формирование и обоснование клинического диаг­ноза основывается на знании врачом этиологии, патогенеза, кли­нических и патоморфологических проявлений заболеваний и пато­логических процессов, умении правильно интерпретировать резуль­таты лабораторных и других исследований,способности полно собрать анамнез заболевания, а также на учете индивидуальных особенностей организма больного и связанных с этим особенностей течения заболевания у него. К этому можно добавить, что в ряде случаев у врача имеется мало времени (а иногда не достает и возможностей) для исследования больного и анализа полученных данных, а решение должно быть принято немедленно. Врачу пред­стоит самому решать: окончен или следует еще продолжать про­цесс диагностики. Но фактически этот процесс продолжается все время наблюдения за больным: врач постоянно ищет либо подтверждения своей гипотезы диагноза, либо отвергает ее и выдви­гает новую.

Еще Гиппократ писал: «Жизнь коротка, путь искусства до­лог, удобный случай скоропреходящ, суждение трудно. Людские нужды заставляют нас решать и действовать».

По мере развития медицинской науки, совершенствования имеющихся и проявления новых объективных методов установле­ния и регистрации процессов, происходящих в организме человека как в норме, так и в патологии, число ошибок, в частности диагностических, уменьшается и будет уменьшаться. Вместе с тем, коли­чество ошибок (да и качество их), обусловленных недостаточной квалификацией врача, может быть уменьшено только при значи­тельном повышении качества подготовки врачей в медицинских вузах, улучшении постановки постдипломной подготовки врача и, особенно, при целеустремленной самостоятельной работе каждого врача над повышением своих профессиональных теоретических зна­ний и практических умений. Естественно, что последнее в значи­тельной степени будет зависеть от личностных и морально-этичес­ких качеств вр ача, его чувства ответственности за порученное дело.

Каковы причины возникновения врачебных ошибок?

Эти причины можно разделить на две группы:

1. Объективные, т. е. не зависящие от самого врача и степени его профессиональной подготовки.

2. Субъективные , прямо зависящие от знаний и умений врача, его опыта.

Из объективных причин следует указать на недостаточную изу­ченность этиологии и клиники ряда заболеваний, в частности, редко встречающихся. Но главными объективными причинами врачеб­ных ошибок являются недостаток времени для обследования боль­ного или пострадавшего от травмы (в ургентных случаях, требую­щих немедленного решения и врачебного вмешательства), отсутст­вие необходимого диагностического оборудования и аппаратуры, а также атипичное течение заболевания, наличие у больного одно­временно двух или даже более заболеваний. Об этом хорошо ска­зал И. В. Давыдовский : «...медицина не техника, где доминируют точные науки – физика, математика, кибернетика, которые не являются основами логических операций врача. Эти операции, как и самое исследование, особо сложны потому, что на больничной кро­вати лежит не абстрактная болезнь, а конкретный больной, то есть всегда какое-то индивидуальное преломление болезни... в ин­дивидуальном факторе и коренится основная, наиболее объектив­ная причина врачебных ошибок и никакое руководство, никакой опыт не в состоянии гарантировать абсолютную безошибочность мыслей и действий врача, хотя, как идеал, это остается нашим де­визом».

Неправильно будет усматривать в этом высказывании знамени­того ученого, более полувека посвятившего изучению ошибок в профессиональной деятельности врачей, какое-то оправдание до­пускаемых врачами ошибок и упущений, попытку оправдать их объективными причинами. В других своих работах И. В. Давы­довский анализирует и обобщает причины ошибок, являющихся наиболее частыми, – субъективных.

Наиболее частыми являются ошибки в диагностике заболева­ний. С. С. Вайль (Ошибки клинической диагностики. Под ред. С. С. Вайля . Л., 1969, с. 6.) подробно анализирует их причины как субъ­ективные, так и объективные. Он указывает на следующие субъек­тивные причины:

1. Плохое собирание анамнеза и не вполне продуманное ис­пользование его.

2. Недостаточность лабораторного и рентгенологического ис­следований, неправильные заключения рентгенологов и недоста­точное критическое отношение клиницистов к этим заключениям.

Говоря об этой, кстати нередкой, причине, следует отметить, что сами по себе и рентгенограммы, и лабораторные препараты, как, например, мазки крови, гистологические препараты, весьма объек­тивно отражают то или иное явление: фиксируют перелом, язву, опухоль или другие патологические явления, отклонения в составе форменных элементов крови и т. п. Но оценка этих изменений яв­ляется субъективной, зависит от знаний врача, его опыта. И, если этих знаний недостаточно, то могут возникать ошибки в оценке обнаруживаемых изменений, что может вести к неправильному диагнозу.

3. Неправильная организация консультаций, в частности за­очных, без участия лечащего врача консультаций, недооценка или переоценка заключения консультантов.

4. Неполноценное обобщение и синтез данных анамнеза, симптомов болезни и результатов обследования больного, неумение использовать все эти данные применительно к особенностям те­чения болезни у конкретного больного, особенно при ее атипичном течении. К субъективным причинам ошибочной диагностики, кото­рые перечисляет С. С. Вайль , следует добавить еще одну: невы­полнение минимума обязательных исследований, а также и других исследований, произвести которые имелась возможность.

Мы привели только субъективные причины. Анализируя их, нетрудно заметить, что в большинстве из них речь идет не только о неправильных действиях врача, как следствии его недостаточной квалификации, но также и о невыполнении обязательных для вра­ча действий. Так, нельзя оправдать недостаточной квалификацией и малым опытом пренебрежение анамнезом, неиспользование воз­можностей консультации с опытными врачами, непроведение тех лабораторных пли функциональных исследований, которые можно было произвести. В таких случаях речь может идти о наличии эле­ментов халатности в действиях врача, и оценивать последствия этих действий как врачебную ошибку не будет оснований. То, что бу­дет сказано в главе II настоящего пособия о влиянии индивидуаль­ных психологических особенностей врача на процесс диагностики, имеет прямое отношение к возникновению диагностических ошибок по субъективным причинам. В частности, это относится к таким качествам, как способы получения, хранения и переработки инфор­мации, получаемой врачом в процессе диагностики, степень чувст­вительности анализаторных систем врача, особенности памяти вра­ча, свойств его внимания, переключения, устойчивости внимания и др.

Из сказанного логически вытекает положение о том, что мерой предупреждения диагностических ошибок должно быть постоянное профессиональное совершенствование врача (прежде, всего, в» форме самосовершенствования), в повышении его знаний и практических умений. Наряду с этим врач должен уметь признавать свои ошибки, анализировать их с тем, чтобы избегать подобных в своей дальнейшей работе. Пример в этом отношении был подан великим русским хирургом II. И. Пироговым, который делал свои ошибки достоянием гласности, справедливо считая, что мож­но «...путем правдивого открытого признания в своих ошибках и посредством раскрытия запутанного механизма избавить своих учеников и начинающих врачей от повторения их».

В возникновении диагностических ошибок определенное значе­ние имеют и деонтологические качества врача: его внимательность и добросовестность, готовность консультироваться у более опыт­ного врача, чувство ответственности.

Практика показывает, что диагностические ошибки допускают не только молодые, но и опытные врачи, имеющие высокую профессиональную подготовку и большой стаж работы. Но ошибаются они по-разному. Молодые врачи ошибаются чаще и в довольно простых, с точки зрения диагностики, случаях, в то время как опыт­ные врачи ошибаются в сложных и запутанных случаях. И. В. Да­выдовский писал: «Дело в том, что эти (опытные) врачи пол­ны творческих дерзаний и риска. Они не бегут от трудностей, т. е. трудных для диагноза случаев, а смело идут им навстречу. Для них, высокопоставленных представителей медицины, цель – спасти больного – оправдывает средства».

Какие врачебные ошибки встречаются в практике? В настоя­щее время большинство исследователей различают следующие ос­новные виды врачебных ошибок:

1. Диагностические.

2. Ошибки в выборе метода и проведении лечения (их обычно подразделяют на лечебно-технические и лечебно-тактические).

3. Ошибки в организации медицинской помощи. Кроме пере­численных , некоторые авторы различают еще ошибки в ведении медицинской документации. Если говорить об этих ошибках, то в их возникновении, так же как и в возникновении лечебно-техничес­ких ошибок, следует полностью исключить объективные причины. Здесь может идти речь только о недостатках подготовки врача, т. е. субъективной причине возникновения этих ошибок.

В нашу задачу входил анализ диагностических ошибок и их причин, поскольку они встречаются чаще и, в большинстве случа­ев, определяют ошибки лечебного характера, хотя в ряде случаев ошибки в лечении встречаются и при правильно поставленном диагнозе.

Детальному анализу всех видов врачебных ошибок посвящена большая литература.

(Ошибки клинической диагностики, под ред. С. С. Вайля, Л., 1969, с. 292;

Н. И. Краковский. Ю. Я. Грицмаг – Хирургические ошибки. М., 1967, с. 192;

С. Л. Либов – Ошибки и осложнения в хирургии сердца и легких, Минск 1963, с. 212;

В. В. Куприянов, Н. В. Воскресенский – Анатомические варианты и ошибки в практике врача, М., 1970, с. 184;

А. Г. Караванов, И. В. Данилов – Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота, Киев, 1970, с. 360;

М. Р. Рокицкий – Ошибки и опасности в хирургии детского воз­раста, М., 1979, с. 183; Диагностические и лечебные ошибки врача. Сб. научных работ, Горький, 1985, с. 140.)

Какова ответственность за врачебные ошибки?

Выше уже отмечалось, что в случаях врачебных ошибок, в которых не усматривается элементов халатности или медицинского невежества, вопрос о юридической (административной или уголов­ной) ответственности врача не стоит. Однако во всех случаях остается моральная ответственность. Настоящий врач-гуманист с обостренным чувством долга не может не думать о совершенной им ошибке и ее последствиях, не может не переживать, и за каж­дую ошибку совесть выносит ему приговор, и этот приговор сове­сти может быть тяжелее людского приговора.

Каждая ошибка должна анализироваться во врачебном кол­лективе. Необходимо устанавливать причины и условия возникно­вения ошибки в каждом конкретном случае. При разборе и анали­зе причин ошибок необходимо решить вопрос: мог ли врач в объек­тивно сложившихся условиях при его квалификации и добросо­вестном отношении к делу избежать ошибки? В лечебных учреж­дениях это делается на заседаниях лечебно-контрольных комис­сий и клинико-анатомических конференциях с участием патолого­анатомов или судебно-медицинских экспертов. Такие конференции являются хорошей школой не только обучения, но и воспитания врачей и других медицинских работников.

Выдающийся советский клиницист и ученый И. А. Кассирский в монографии «О врачевании», которую необходимо внимательно изучить каждому врачу, писал: «Ошибки – неизбежные и пе­чальные издержки врачебной деятельности, ошибки – это всегда плохо, и единственно оптимальное, что вытекает из трагедии вра­чебных ошибок, это то, что они по диалектике вещей учат и помо­гают тому, чтобы их не было... они несут в существе своем науку о том, чтобы не ошибаться, и виновен не тот врач, кто допускает ошибку, а тот, кто не свободен от трусости отстаивать ее». (И. А. Кассирский – «О врачевании» – М., Медицина, 1970, с, 27.)

Несчастные случаи в медицинской практике.

Уголовной ответственности и наказанию подлежит только лицо, виновное в совершении преступления, т. е. умышленно или неосторожно совершившее предусмотренное законом общественно опас­ное деяние.

По советским законам не могут быть вменены в вину общест­венно опасные последствия действий (или бездействия) человека, если он не предвидел и не мог предвидеть этих общественно опас­ных последствий.

Здесь можно говорить о случае, т. е. о событии, которое не вызвано чьим-либо умыслом или неосторожностью, и поэтому в действиях (бездействии) того или иного лица нет ни умышленной, ни неосторожной вины. В медицине принято говорить о несчастных случаях в медицинской практике, под которыми понимают такие неблагоприятные исходы врачебного вмешательства (при диагнос­тике или лечении), которые, но данным современной медицинской науки, объективно нельзя было предвидеть и, следовательно, не­возможно было предупредить.

Несчастные случаи в медицинской практике наступают в ре­зультате неблагоприятно сложившихся обстоятельств, а иногда от индивидуальных особенностей организма больного, не завися­щих от воли или действий медицинских работников.

Обстоятельства, при которых наступают несчастные случаи, и причины, которые их вызывают, встречаются редко. Так, к нес­частным случаям можно отнести тяжелую аллергию, вплоть до смерти больного, вследствие непереносимости лекарственного пре­парата (чаще антибиотиков) припервом контакте больного с ним; так называемую «наркозную смерть» при показанном и безукориз­ненно правильно проведенном наркозе. Причины «наркозной смер­ти» далеко не всегда устанавливаются даже при патологоанатомическом исследовании трупа. В подобных случаях причины неблаго­приятных исходов заключаются в особенностях функционального состояния больного, которые не могли быть учтены даже при са­мых добросовестных действиях врача.

Если неблагоприятный исход диагностического или лечебного вмешательства был вызван недостаточными, небрежными или не­правильными с точки зрения медицинской науки действиями вра­ча, то оснований для признания результатов этих действий нес­частным случаем нет оснований.

// Л.М. Бедрин , Л.П. Урванцев Психология и деонтология в работе врача. – Ярославль, 1988, С.28-36

См. также :

Неблагоприятный исход лечения, связанный с добросовестным заблуждением врача, принято | ; относить к врачебным ошибкам. Термин «врачебная ошибка» употребляется лишь в медицинской практике.

Основным критерием врачебной ошибки является вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества.

Врачебные ошибки подразделяются на три группы:

1) ошибки диагностические - нераспознавание или ошибочное распознавание болезни;

2) ошибки тактические - неправильное определение показаний к операции, ошибочный выбор
времени проведения операции, ее объема и т.п.;

3) ошибки технические - неправильное использование медицинской техники, применение
несоответствующих медикаментов и диагностических средств и т.д.

Врачебные ошибки обусловлены как объективными, так и субъективными причинами.

Объективные затруднения в диагностике ряда заболеваний возникают из-за скрытого атипичного течения болезни, которая нередко может комбинироваться с другими недугами или проявиться в виде других заболеваний, а иногда затруднения в диагностике заболеваний и травм связаны с состоянием алкогольного опьянения больного.

Практика показывает, что большинство врачебных ошибок связано с недостаточным уровнем знаний и небольшим опытом врача. Вместе с тем ошибки, например диагностические, встречаются не только у начинающих, но и у опытных врачей.

Реже ошибки обусловлены несовершенством применяемых методов исследования, отсутствием необходимой аппаратуры или техническими недочетами в процессе ее использования.

Современной формой врачебных ошибок являются ятрогенные заболевания, возникающие обычно от неосторожного слова или неправильного поведения врача.

Подавляющее большинство ятрогенных заболеваний зависит не столько от неопытности и незнания врача, сколько от его невнимательности, бестактности, отсутствия достаточной общей культуры.

Чаще ятрогенные заболевания развиваются в двух формах: значительно ухудшается течение имеющегося у больного органического заболевания или появляются психогенные, функциональные невротические реакции.

Для предупреждения любых ошибочных действий врача каждый случай врачебной ошибки должен быть тщательно изучен и обсужден на врачебных конференциях.

БИЛЕТ №31

Особенности экспертизы трупов, извлеченных из волы. Смерть в воде. Определение давности пребывания трупа в воде.

Утопление - чаще всего результат несчастного случая во время купания.

Предрасполагающие состояния: переутомление, перегревание тела, переполнение пищей желудка, алкогольное опьянение.

От типичного утопления следует отличать так называемую смерть в воде. В некоторых случаях можно обнаружить изменения со стороны внутренних органов и отсутствия признаков смерти от утопления.

Однако, в большинстве случаев морфологических изменений не обнаруживается, лишь картина острой смерти.

В подобных случаях смерть может наступить от шока при попадании тела в холодную воду или в результате разрешения холодной водой гортанных нервов. Вода низкой температуры вызывает спазм поверхностных и легочных сосудов (кожно-висцеральный рефлекс), что приводит к длительному сокращению дыхательных мышц с острыми нарушениями дыхания и сердечной деятельности. Причиной смерти может быть эмоциональный фактор (страх) - эмоциональный шок.

Смерть может наступить от повреждения барабанных перепонок с последующим раздражением водой среднего уха с развитием рефлекторной остановки сердца по типу так называемой аурикуло-кардиопульмонального шока.

 

Возможно, будет полезно почитать:

• Патриарх кирилл запретил актеру и священнику ивану охлобыстину служить в церкви Охлобыстин церковный сан ;
• Иван охлобыстин - биография, информация, личная жизнь Почему охлобыстин ушел из священников ;
• Ужин для ребенка 4 лет рецепты меню ;
• Принципы функционирования бюджетной системы РФ ;
• Особенности размещения населения на территории земли Население земли размещается равномерно средняя плотность населения ;
• Тонька-пулеметчица — cтрашная судьба страшного человека Фильм палач тонька пулеметчица реальная история ;
• Как поздравить начальницу с юбилеем? ;
• Российские студенты выиграли чемпионат мира по программированию Вот они, герои ;