Органы средостения. Анатомия средостения Что относится к органам средостения

Опухоль средостения - относительно редкая патология. По данным статистики, образования этой области встречаются не более чем в 6-7% случаев всех опухолей человека. Большинство из них - доброкачественны, лишь пятая часть имеет изначально злокачественный характер.

Среди пациентов с новообразованиями средостения примерно одинаковое количество мужчин и женщин, а преимущественный возраст заболевших - 20-40 лет, то есть страдает наиболее активная и молодая часть населения.

С точки зрения морфологии, опухоли медиастинальной области чрезвычайно разнородны, но почти все они, даже доброкачественные по своей сущности, потенциально опасны ввиду возможной компрессии окружающих органов. Кроме того, особенность локализации делает их трудно доступными для удаления, поэтому и представляются они одной из наиболее сложных проблем торакальной хирургии.

Большинство людей, далеких от медицины, имеют очень смутное представление о том, что такое средостение и какие органы там находятся. Помимо сердца, в этой области сконцентрированы структуры дыхательной системы, крупные сосудистые стволы и нервы, лимфатический аппарат грудной клетки, которые могут давать начало всевозможным образованиям.

Средостение (медиастинум) – это пространство, переднюю часть которого образует грудина, передние участки ребер, покрытые изнутри позадигрудинной фасцией. Задняя средостенная стенка - это передняя поверхность позвоночного столба, предпозвоночная фасция и задние отрезки ребер. Боковые стенки представлены листками плевры, а снизу медиастинальное пространство закрыто диафрагмой. Верхняя часть не имеет четкой анатомической границы, ею является мнимая плоскость, идущая через верхний конец грудины.

В пределах средостения располагаются тимус, верхний отрезок верхней полой вены, дуга аорты и артериальные сосудистые магистрали, берущие от нее начало, грудной лимфатический проток, нервные волокна, клетчатка, сзади проходит пищевод, в средней зоне расположено сердце в перикардиальной сумке, зона деления трахеи на бронхи, пульмональные сосуды.

В средостении выделяют верхний, средний и нижний этажи, а также переднюю, среднюю и заднюю части. Для анализа степени распространенности опухоли медиастинум условно делят на верхнюю и нижнюю половины, граница между которыми - верхняя часть перикарда.

В заднем средостении характерен рост неоплазий из лимфоидной ткани (), неврогенных опухолей, метастатических раков других органов. В передней медиастинальной области образуются , лимфома и тератоидные опухоли, мезенхимомы из соединительнотканных компонентов, при этом риск озлокачествления неоплазий переднего средостения выше, чем других отделов. В среднем медиастинуме образуются лимфомы, кистозные полости бронхогенного и дизэмбриогенетического генеза, других раков.

Опухоли верхнего средостения – это тимомы, лимфомы и внутригрудной зоб, а также . В среднем этаже находят тимомы, бронхогенные кисты, а в нижней медиастинальной области - перикардиальные кисты и жировые новообразования.

Классификация неоплазий средостения

Ткани медиастинума чрезвычайно разнообразны, поэтому опухоли этой области объединяет только общность расположения, в остальном они разнообразны и имеют разные источники развития.

Опухоли органов средостения бывают первичными, то есть изначально растущими из тканей этой области тела, а также вторичными - метастатические узлы раков другой локализации.

Первичные медиастинальные неоплазии различают по гистогенезу, то есть ткани, которая стала родоначальником патологии:

Неврогенные - , ганглионеврома - растут из периферических нервов и нервных ганглиев;
Мезенхимальные - , фиброма, и т. д.;
Лимфопролиферативные - болезнь Ходжкина, лимфома, лимфосаркома;
Дизонтогенетические (образованные при нарушении эмбрионального развития) - тератомы, хорионэпителиома;
- неоплазии вилочковой железы.

Медиастинальные новообразования бывают зрелыми и незрелыми, при этом рак средостения - не совсем верная формулировка, учитывая источники его происхождения. Раком называют эпителиальные неоплазии, а в средостении обнаруживаются образования соединительнотканного генеза и тератомы. Рак в средостении возможен, но носить он будет вторичный характер, то есть возникнет как результат метастазирования карциномы другого органа.

Тимомы - это опухоли вилочковой железы, поражающие людей 30-40 лет. Они составляют примерно пятую часть всех средостенных опухолей. Различают злокачественную тимому с высокой степень инвазии (прорастания) окружающих структур, и доброкачественную. Обе разновидности диагностируются примерно с равной частотой.

Дизэмбриональные неоплазии - тоже не редкость в медиастинуме, до трети всех тератом имеют злокачественный характер. Они формируются из эмбриональных клеток, которые остались тут с момента внутриутробного развития, и содержат в себе компоненты эпидермального и соединительнотканного происхождения. Обычно патология выявляется у подростков. Незрелые тератомы растут активно, метастазируют в легкие и близлежащие лимфатические узлы.

Излюбленная локализация опухолей нейрогенного происхождения - нервы заднего средостения. Носителями могут стать блуждающий и межреберные нервы, спинномозговые оболочки, симпатическое сплетение. Обычно растут они, не причиняя никакого беспокойства, но распространение неоплазии в канал спинного мозга может спровоцировать компрессию нервной ткани и неврологическую симптоматику.

Опухоли мезенхимального происхождения - наиболее широкая группа новообразований, разнообразных по строению и источнику. Они могут развиваться во всех отделах медиастинума, но чаще - в передней части. Липомы - доброкачественные опухоли из жировой ткани, обычно односторонние, могут распространяться вверх или вниз по средостению, проникать из переднего в задний отдел.

Липомы имеют мягкую консистенцию, из-за чего симптомы компрессии соседних тканей не возникают, а патология обнаруживается случайно при обследовании органов грудной клетки. Злокачественный аналог - липосаркома - диагностируется в средостении крайне редко.

Фибромы образуются из волокнистой соединительной ткани, долгое время растут бессимптомно, а клинику вызывают по достижении крупных размеров. Они могут быть множественными, разных формы и размера, имеют соединительнотканную капсулу. Злокачественная фибросаркома растет быстро и провоцирует образование выпота в плевральной полости.

Гемангиомы - опухоли из сосудов, встречаются в медиастинуме довольно редко, но поражают обычно передний его отдел. Новообразования из лимфатических сосудов - лимфангиомы, гигромы - обычно встречаются у детей, образуют узлы, могут прорастать в шею, вызывая смещение других органов. Неосложненные формы протекают бессимптомно.

Киста средостения - это опухолеподобный процесс, представляющий собой округлую полость. Киста бывает врожденной и приобретенной. Врожденные кисты считаются следствием нарушения эмбрионального развития, а источником их может стать ткань бронха, кишечника, перикард и др. – бронхогенные, энтерогенные кистозные образования, тератомы. Вторичные кисты образуются из лимфатической системы и тканей, присутствующих здесь в норме.

Симптоматика опухолей средостения

Долгое время опухоль средостения способна расти скрыто, а признаки заболевания появляются позже, когда происходит сдавление окружающих тканей, прорастание их, начинается метастазирование. В таких случаях патология обнаруживается при обследовании органов грудной клетки по другим причинам.

Расположение, объем и степень дифференцировки опухоли определяют продолжительность бессимптомного периода. Злокачественные новообразования растут быстрее, поэтому клиника появляется раньше.

К основным признакам опухолей средостения относят:

Симптомы сдавливания или инвазии неоплазии в окружающие структуры;
Общие изменения;
Специфические изменения.

Основным проявлением патологии считают болевой синдром, который связан с давлением новообразования или инвазией его в нервные волокна. Этот признак характерен не только для незрелых, но и для вполне доброкачественных опухолевых процессов. Боли беспокоят на стороне роста патологии, не слишком интенсивные, тянущие, могут отдавать в плечо, шею, межлопаточную область. При левосторонней боли она может очень напоминать таковую при стенокардии.

Нарастание болезненности в костях считают неблагоприятным симптомом, который с большой долей вероятности указывает на возможное метастазирование. По этой же причине возможны патологические переломы.

Характерные симптомы появляются при вовлечении в опухолевый рост нервных волокон:

Опущение века (птоз), западение глаза и расширенный зрачок со стороны неоплазии, расстройство потоотделения, колебания температуры кожи говорят о вовлечении симпатического сплетения;
Осиплость голоса (задет гортанный нерв);
Повышение уровня диафрагмы при прорастании диафрагмальных нервов;
Расстройства чувствительности, парезы и параличи при компрессии спинного мозга и его корешков.

Одним из симптомов синдрома компрессии считают сужение венозных магистралей опухолью, чаще - верхней полой вены, что сопровождается затруднением венозного оттока от тканей верхней части тела и головы. Больные в этом случае предъявляют жалобы на шум и чувство тяжести в голове, нарастающие при наклонах, болезненность в грудной клетке, одышку, отеки и цианотичность кожи лица, расширение и переполнение кровью шейных вен.

Давление новообразования на дыхательные пути провоцирует кашель и затрудненное дыхание, а компрессия пищевода сопровождается дисфагией, когда больному сложно принимать пищу.

Общими признаками опухолевого роста являются слабость, снижение работоспособности, лихорадка, потливость, потеря веса, которые говорят о злокачественности патологии. Прогрессирующее увеличение опухоли вызывает интоксикацию продуктами ее метаболизма, с которой связывают боль в суставах, отечный синдром, тахикардию, аритмии.

Специфическая симптоматика характерна для определенных видов новообразований средостения. К примеру, лимфосаркомы вызывают зуд кожи, потливость, а фибросаркомы протекают с эпизодами гипогликемии. Внутригрудной зоб с повышенным уровнем гормонов сопровождается признаками тиреотоксикоза.

Симптоматика кисты средостения связана с давлением, которое она оказывает на соседние органы, поэтому проявления будут зависеть от размеров полости. В большинстве случаев кисты протекают бессимптомно, не вызывая у пациента никакого дискомфорта.

При давлении крупной кистозной полости на медиастинальное содержимое может возникнуть одышка, кашель, нарушения глотания, чувство тяжести и боль в грудной клетке.

Дермоидные кисты, являющиеся следствием нарушения внутриутробного развития, нередко дают симптоматику кардиальных и сосудистых расстройств: одышка, кашель, боли в сердце, учащение пульса. При вскрытии кисты в просвет бронха появляется кашель с выделением мокроты, в которой различимы волосы и жир.

Опасными осложнениями кист считаются их разрывы с нарастанием пневмоторакса, гидроторакса, образованием свищей в грудные полости. Бронхогенные кисты могут нагнаиваться и приводить к кровохарканью при вскрытии в просвет бронха.

С новообразованиями области средостения чаще сталкиваются торакальные хирурги и пульмонологи. Учитывая многообразие симптоматики, диагностика патологии средостения представляет существенные сложности. Для подтверждения диагноза используются рентгенография, МРТ, КТ, а также эндоскопические процедуры (бронхо- и медиастиноскопия). Окончательно верифицировать диагноз позволяет биопсия.

Видео: лекция по диагностике опухолей и кист средостения

Лечение

Единственно верным способом лечения при опухолях средостения признана хирургическая операция. Чем раньше она будет проведена, тем лучше прогноз для пациента. При доброкачественных образованиях осуществляют открытое вмешательство с полным иссечением очага роста неоплазии. В случае злокачественности процесса показано максимально радикальное удаление, а в зависимости от чувствительности к другим видам противоопухолевого лечения назначается химио- и лучевая терапия, как самостоятельно, так и в сочетании с операцией.

При планировании хирургического вмешательства чрезвычайно важно правильно выбрать доступ, при котором хирург получит наилучший обзор и пространство для манипуляций. От радикальности удаления зависит вероятность рецидива или прогрессирования патологии.

Радикальное удаление новообразований медиастинальной области производится путем торакоскопии или торакотомии - передне-боковой или боковой. Если патология расположена загрудинно или с обеих сторон грудной клетки предпочтительной считается продольная стернотомия с рассечением грудины.

Видеоторакоскопия - относительно новый способ лечения опухоли средостения, при котором вмешательство сопровождается минимальной операционной травмой, но, в то же время, хирург при этом имеет возможность и детально осмотреть пораженную область, и удалить измененные ткани. Видеоторакоскопия позволяет достигать высоких результатов лечения даже у пациентов с серьезной фоновой патологией и малым функциональным запасом для дальнейшего восстановления.

При тяжелых сопутствующих заболеваниях, осложняющих проведение операции и наркоза, проводится паллиативное лечение в виде удаления опухоли посредством ультразвука трансторакальным доступом либо частичное иссечение опухолевых тканей для декомпрессии образований средостения.

Видео: лекция о хирургии опухолей средостения

Прогноз при медиастинальных опухолях неоднозначен и зависит от типа и степени дифференцировки опухоли. При тимомах, кистах, загрудинном зобе, зрелых соединительнотканных неоплазиях он благоприятен при условии их своевременного удаления. Злокачественные опухоли не только сдавливают и прорастают органы, нарушая их функцию, но и активно метастазируют, что приводит к нарастанию раковой интоксикации, развитию серьезных осложнений и гибели больного.

Автор выборочно отвечает на адекватные вопросы читателей в рамках своей компетенции и только в пределах ресурса ОнкоЛиб.ру. Очные консультации и помощь в организации лечения в данный момент не оказываются.

14652 0

Средостение — сложная анатомо-топографическая область грудной полости. Боковыми границами ее являются правый и левый листки медиастинальной плевры, заднюю стенку образует грудной отдел позвоночника, переднюю — грудина, нижний край ограничивает диафрагма. Верхней анатомической преграды средостение не имеет, открываясь в клетчаточное пространство шеи, и условной границей его считают верхний край грудины. Срединное положение средостения поддерживается внутриплевральным отрицательным давлением, оно меняется при пневмотораксе.

Для удобства в определении локализации патологических процессов средостение условно разделяют на переднее и заднее, верхнее, среднее и нижнее. Границей между передним и задним средостением служит фронтальная плоскость, которая проходит через центр стволовых бронхов корня легкого. Согласно этому делению в переднем средостении остаются восходящая аорта, дуга аорты с отходящими от нее безымянной, левой общей сонной и левой подключичной артериями, обе безымянные и верхняя полая вена, нижняя полая вена у места впадения в правое предсердие, легочная артерия и вены, сердце с перикардом, вилочковая железа, диафрагмальные нервы, трахея и лимфатические узлы средостения. В заднем средостении находятся пищевод, непарная и полунепарная вены, грудной лимфатический проток, блуждающие нервы, нисходящая аорта с межреберными артериями, пограничный ствол симпатических нервов справа и слева, лимфатические узлы.

Все анатомические образования окружены рыхлой жировой клетчаткой, которая разделяется фасциальными листками, и покрыты по латеральной поверхности плеврой. Клетчатка развита неравномерно; особенно хорошо она выражена в заднем средостении, наиболее слабо — между плеврой и перикардом.

Органы переднего средостения

Восходящая аорта начинается из левого желудочка сердца на уровне III межреберья. Длина ее 5—6 см. На уровне грудинно-реберного сочленения справа восходящая аорта поворачивает влево и назад и переходит в аортальную дугу. Справа от нее лежит верхняя полая вена, слева — легочная артерия, занимая срединное положение.

Дуга аорты перебрасывается спереди назад через корень левого легкого. Верхняя часть дуги проецируется на рукоятку грудины. Сверху к ней прилегает левая безымянная вена, снизу— поперечный синус сердца, бифуркация легочной артерии, левый возвратный нерв и облитерированный артериальный проток. Легочная артерия выходит из артериального конуса и лежит слева от восходящей аорты. Начало легочной артерии соответствует II межреберному промежутку слева.

Верхняя полая вена образуется в результате слияния обеих безымянных вен на уровне II реберно-грудинного сочленения. Длина ее 4—6 см. Впадает в правое предсердие, где проходит частично интраперикардиально.

Нижняя полая вена входит в средостение через одноименное отверстие в диафрагме. Длина медиастинальной части 2—3 см. Впадает в правое предсердие. Легочные вены выходят по две из ворот обоих легких и впадают в левое предсердие.

Грудобрюшные нервы отходят от шейного сплетения и по передней поверхности передней лестничной мышцы спускаются вниз и проникают в грудную полость. Правый грудобрюшной нерв проходит между медиастинальной плеврой и наружной стенкой верхней полой вены. Левый — проникает в грудную полость кпереди от дуги аорты и проходит перикардо-грудобрюшинные артерии — ветви внутренней внутригрудной артерии.

Сердце большей частью располагается в левой половине грудной клетки, занимая переднее средостение. С обеих сторон оно ограничено листками медиастинальной плевры. В нем различают основание, верхушку и две поверхности — диафрагмальную и грудинно-реберную.

Сзади, соответственно расположению позвоночника, к сердцу прилежит пищевод с блуждающими нервами, грудная аорта, справа — непарная вена, слева — полунепарная вена и в непарно-аортальной борозде — грудной проток. Сердце заключено в сердечную сорочку — в один из 3 замкнутых серозных мешков целомической полости тела. Сердечная сумка, срастаясь с сухожильной частью диафрагмы, образует ложе сердца. Вверху сердечная сорочка приращена к аорте, легочной артерии и верхней полой вене.

Эмбриологические, анатомо-физиологические и гистологические особенности вилочковой железы

Эмбриология вилочковой железы изучалась в течение многих лет. Вилочковая железа есть у всех позвоночных. Впервые в 1861 г. Kollicker при изучении зародышей млекопитающих пришел к выводу, что thymus — эпителиальный орган, так как находится в связи с глоточными щелями. В настоящее время установлено, что вилочковая железа развивается из эпителия глоточной кишки (бранхиогенные железы). Ее зачатки возникают в виде выростов на нижней поверхности 3-й пары жаберных карманов, подобные зачатки из 4-й пары малы и быстро редуцируются. Таким образом, данные эмбриогенеза показывают, что вилочковая железа берет свое начало из 4 карманов глоточной кишки, то есть закладывается как эндокринная железа. Ductus thymopharyngeus атрофируется.

Вилочковая железа хорошо развита у новорожденных и особенно у детей в двухлетнем возрасте. Так, у новорожденных железа составляет в среднем 4,2% веса тела, а в 50 лет и более — 0,2%. Вес железы у мальчиков несколько больше, чем у девочек.

В постпубертатном периоде наступает физиологическая инволюция вилочковой железы, однако функционирующая ткань ее сохраняется до глубокой старости.

Вес вилочковой железы зависит от степени упитанности субъекта (Hammar, 1926, и др.), а также конституции.

Величина и размеры вилочковой железы вариабельны и зависят от возраста. Это сказывается на анатомо-топографических соотношениях вилочковой железы и других органов. У детей до 5 лет верхний край железы выступает из-за рукоятки грудины. У взрослых, как правило, шейный отдел вилочковой железы отсутствует и она занимает внутригрудное положение в переднем средостении. Следует отметить, что у детей до 3 лет шейная часть железы лежит под грудинно-щитовидными и грудинно-подъязычными мышцами. Ее задняя поверхность прилегает к трахее. Эти особенности следует учитывать при трахеостомии у детей, чтобы избежать ранения вилочковой железы и лежащей непосредственно под ней безымянной вены. Боковая поверхность вилочковой железы справа соприкасается с яремной веной, общей сонной артерией, блуждающим нервом, слева — прилежит к нижней щитовидной и общей сонной артериям, блуждающему и реже — возвратному нерву.

Грудная часть железы примыкает к задней поверхности грудины, прилегая нижней поверхностью к перикарду, задней — к верхней полой и левой безымянной венам и a. anonyma. Ниже этих образований железа прилежит к дуге аорты. Передне- латеральные ее отделы покрыты плеврой. Спереди железа окутана соединительнотканным листком, который является производным шейных фасций. Эти пучки соединяются внизу с перикардом. В фасциальных пучках обнаруживаются мышечные волокна, которые веерообразно проникают в сердечную сорочку и медиастинальную плевру. У взрослых вилочковая железа располагается в передне-верхнем средостении и синтопия ее соответствует грудной части железы у детей.

Кровоснабжение вилочковой железы зависит от возраста, величины ее и в целом от функционального состояния.

Источником артериального кровоснабжения служит а. rааt-maria interna, a. thyreoidea inferior, a. anonyma и дуга аорты.

Венозный отток осуществляется чаще в левую безымянную вену, относительно реже — в щитовидные и внутригрудные вены.

Общеизвестно, что до 4 недель эмбриональной жизни вилочковая железа представляет чисто эпителиальное образование. В дальнейшем краевая зона заселяется малыми лимфоцитами (тимоцитами). Таким образом, по мере развития вилочковая железа становится лимфоэпителиальным органом. Основу железы составляет сетчатое эпителиальное образование reticulum, которое заселяется лимфоцитами. К 3 месяцам утробной жизни в железе появляются своеобразные концентрические тельца, специфическая структурная единица вилочковой железы (В. И. Пузик, 1951).

Вопрос о происхождении телец Гассаля долгое время оставался дискуссионным. Многоклеточные тельца Гассаля образуются путем гипертрофии эпителиальных элементов reticulum вилочковой железы. Морфологическая структура вилочковой железы в основном представлена большими прозрачными овально вытянутыми клетками эпителия, которые могут быть разных размеров, окраски и формы, и небольшими темными клетками лимфоидного ряда. Первые составляют мякотное вещество железы, вторые — в основном кору. Клетки мозгового слоя достигают более высокого уровня дифференцировки, чем клетки коры (Ш. Д. Галустян, 1949). Таким образом, вилочковая железа построена из двух генетически неоднородных компонентов — эпителиальной сети и лимфоцитов, то есть представляет лимфоэпителиальную систему. По Ш. Д. Галустяну (1949), всякое повреждение приводит к нарушению связи между этими элементами, составляющими единую систему (лимфоэпителиальная диссоциация).

Данные эмбриогенеза не вызывают сомнений в том, что thymus является железой внутренней секреции. Между тем многочисленные исследования, направленные на выяснение физиологической роли вилочковой железы, оставались безуспешными. Достигая своего наибольшего развития в детском возрасте, вилочковая железа по мере роста и старения организма подвергается физиологической инволюции, что сказывается на ее весе, размерах и морфологическом строении (В. И. Пузик, 1951; Hammar, 1926, и др.). Опыты на животных с удаленной вилочковой железой дали противоречивые результаты.

Изучение физиологии вилочковой железы за последнее десятилетие дало возможность прийти к важным выводам о ее функциональном значении для организма. Была выяснена роль вилочковой железы в адаптации организма при воздействии вредных факторов (Э. 3. Юсфина, 1965; Burnet, 1964). Получены данные о ведущем значении вилочковой железы в реакциях иммунитета (С. С. Мутин и Я. А. Сигидин, 1966). Выяснено, что у млекопитающих важнейшим источником новых лимфоцитов является thymus; тимический фактор приводит к лимфоцитозу (Burnet, 1964).

Автор считает, что вилочковая железа, по-видимому, служит центром образования «девственных» лимфоцитов, прародители которых не имеют иммунологического опыта, в других же центрах, где образуется большая часть лимфоцитов, они происходят от предшественников, уже хранящих кое-что в своей «иммунологической памяти». Малым лимфоцитам отводится роль носителей иммунологической информации. Таким образом, физиология вилочковой железы во многом остается неясной, однако значение ее для организма трудно переоценить, что особенно очевидно при патологических процессах.

К.Т. Овнатанян, В.М. Кравец

Опухоль средостения – это новообразование в медиастинальном пространстве грудной клетки, которое может быть различным по морфологическому строению. Зачастую диагностируются доброкачественные новообразования, но примерно у каждого третьего пациента обнаруживается онкология.

Существует большое количество предрасполагающих факторов, обуславливающих появление того или иного образования, начиная от пристрастия к вредным привычкам и опасных условий труда, заканчивая метастазированием раковой опухоли с других органов.

Болезнь проявляется в большом количестве ярко выраженных симптомов, которые довольно трудно игнорировать. К наиболее характерным внешним признакам можно отнести выраженный , кашель, одышку, головные боли и повышение температуры тела.

Основу диагностических мероприятий составляют инструментальные обследования пациента, самой информативной из них считается биопсия. В дополнение потребуется врачебный осмотр и лабораторные исследования. Терапия недуга, в независимости от характера опухоли, только оперативная.

Этиология

Несмотря на то что опухоли и кисты средостения - это довольно редкое заболевание, его возникновение в большинстве случаев обусловливается распространением онкологического процесса с других внутренних органов. Однако существует ряд предрасполагающих факторов, среди которых стоит выделить:

многолетнее пристрастие к вредным привычкам, в частности к курению. Стоит отметить, что чем больше у человека стаж курения сигарет, тем больше повышается вероятность приобретения подобной коварной болезни;
снижение иммунной системы;
контакт с токсинами и тяжёлыми металлами – сюда можно отнести как условия трудовой деятельности, так и неблагоприятные условия окружающей среды. Например, проживание вблизи заводов или промышленных предприятий;
постоянное воздействие ионизирующего излучения;
продолжительное нервное перенапряжение;
нерациональное питание.

Подобное заболевание в равной степени встречается у представителей обоих полов. Основную группу риска составляют лица трудоспособного возраста – от двадцати до сорока лет. В редких случаях, злокачественные или доброкачественные новообразования средостения могут быть диагностированы у ребёнка.

Опасность болезни заключается в широком разнообразии опухолей, которые могут отличаться по своему морфологическому строению, поражению жизненно важных органов и технической сложности их хирургического иссечения.

Средостение принято разделять на три этажа:

верхний;
средний;
нижний.

Помимо этого, существует три отдела нижнего средостения:

передний;
задний;
средний.

В зависимости от отдела средостения, будет отличаться классификация злокачественных или доброкачественных новообразований.

Классификация

По этиологическому фактору опухоли и кисты средостения делятся на:

первичные – изначально сформированные в этой области;
вторичные – характеризуются распространением метастазов из злокачественных опухолей, которые расположены вне средостения.

Поскольку первичные новообразования образуются из различных тканей, то они будут разделяться на:

нейрогенные опухоли средостения;
мезенхимальные;
лимфоидные;
опухоли вилочковой железы;
дизэмбриогенетические;
герминогенно-клеточные – развиваются из первичных зародышевых клеток эмбриона, из которых в норме должны образовываться сперматозоиды и яйцеклетки. Именно такие опухоли и кисты обнаруживаются у детей. Выделяют два пика заболеваемости – на первом году жизни и в подростковом возрасте – от пятнадцати до девятнадцати лет.

Существует несколько наиболее распространённых разновидностей новообразований, которые будут отличаться по месту своей локализации. Например, к опухолям переднего средостения можно отнести:

новообразования щитовидной железы. Зачастую они носят доброкачественный характер, но иногда бывают раковыми;
тимому и кисту тимуса;
мезенхимальные опухоли;

В среднем средостении самыми частыми образованиями являются:

бронхогенные кисты;
лимфомы;
перикардиальные кисты.

Опухоль заднего средостения проявляется:

энтерогенными кистами;
нейрогенными опухолями.

Помимо этого, клиницистами принято выделять истинные кисты и псевдоопухоли.

Симптоматика

Довольно долгий промежуток времени опухоли и кисты средостения могут протекать без выражения каких-либо симптомов. Продолжительность такого течения определяется несколькими факторами:

местом образования и объёмами новообразований;
их злокачественной или доброкачественной природой;
скоростью роста опухоли или кисты;
взаимосвязью с другими внутренними органами.

В большинстве случаев, бессимптомные новообразования средостения обнаруживаются совершенно случайно – во время прохождения флюорографии относительно другого заболевания или в профилактических целях.

Что касается периода выражения симптоматики, то в независимости от характера опухоли, первым признаком выступает болевой синдром в загрудинной области. Его появление обуславливается сдавливанием или прорастанием образования в нервные сплетения или окончания. Болезненность зачастую умеренного характера. Не исключается возможность иррадиации болевых ощущений в зону между лопатками, в плечи и шею.

На фоне основного проявления, начинают присоединяться другие симптомы новообразований средостения. Среди них:

быстрая утомляемость и недомогание;
повышение температуры тела;
сильные головные боли;
синюшность губ;
одышка;
отёчность лица и шеи;
кашель – иногда с примесями крови;
неровное дыхание, вплоть до приступов удушья;
нестабильность ЧСС;
обильное потоотделение, в особенности в ночное время;
беспричинная потеря в весе;
увеличение объёмов лимфатических узлов;
охриплость голоса;
ночной храп;
повышение АД;
неразборчивая речь;
нарушение процесса пережёвывания и глотания пищи.

Кроме вышеуказанных симптомов, очень часто появляется миастенический синдром, который проявляется слабостью мышц. Например, человек не может повернуть голову, открыть глаза, поднять ногу или руку.

Подобные клинические проявления характерны для опухоли средостения у детей и взрослых.

Диагностика

Несмотря на разнообразие и специфичность симптомов подобного недуга, установить правильный диагноз на их основе достаточно сложно. По этой причине лечащий врач назначает целый комплекс диагностических обследований.

Первичная диагностика включает в себя:

детальный опрос пациента – поможет определить первое время появления и степень интенсивности выражения симптоматики;
изучение клиницистом истории болезни и анамнеза жизни пациента – для определения первичной или вторичной природы новообразований;
тщательный физикальный осмотр, который должен включать в себя аускультацию лёгких и сердца пациента при помощи фонендоскопа, изучение состояния кожи, а также измерение показателей температуры и артериального давления.

Общие лабораторные методики диагностирования не обладают особой диагностической ценностью, тем не менее необходимо проведение клинического и биохимического анализа крови. Также назначается анализ крови для определения онкомаркеров, которые укажут на наличие злокачественного новообразования.

Для того чтобы определить место локализации и характер новообразования согласно классификации недуга, необходимо осуществление инструментальных обследований, среди которых:

Лечение

После подтверждения диагноза доброкачественная или злокачественная опухоль средостения должна быть удалена хирургическим путём.

Оперативное лечение может проводиться несколькими способами:

продольной стернотомией;
передне-боковой или боковой торакотомией;
трансторакальной ультразвуковой аспирацией;
радикальной расширенной операцией;
паллиативным удалением.

Помимо этого, при злокачественном происхождении новообразования, лечение дополняется химиотерапией, которая направлена на:

уменьшение объёмов злокачественного образования – проводится перед основной операцией;
окончательную ликвидацию раковых клеток, которые могли быть не полностью удалены во время хирургического вмешательства;
устранение опухоли или кисты – в тех случаях, когда операбельную терапию провести невозможно;
поддержание состояния и продление жизни пациента – при диагностировании недуга в тяжёлой форме.

Наравне с химиотерапией, может применяться лучевое лечение, которое также может быть основной или вспомогательной методикой.

Существует несколько альтернативных методов борьбы с доброкачественными опухолями. Первая из них заключается в трёхдневном голодании, во время которого нужно отказаться от любой пищи, а пить разрешается лишь очищенную воду без газа. При выборе такого лечения необходимо проконсультироваться с лечащим врачом, поскольку голодание имеет свои правила.

Лечебная диета, которая является частью комплексной терапии, включает в себя:

частое и дробное потребление пищи;
полный отказ от жирных и острых блюд, субпродуктов, консерв, копчёностей, солений, сладостей, мяса и молочной продукции. Именно такие ингредиенты могут стать причиной перерождения доброкачественных клеток в раковые;
обогащение рациона бобовыми, кисломолочными продуктами, свежими фруктами, овощами, крупами, диетическими первыми блюдами, орехами, сухофруктами и зеленью;
приготовление пищи только путём варки, пропаривания, тушения или запекания, но без добавления соли и жира;
обильный питьевой режим;
контроль над температурой пищи – она не должна быть сильно холодной или чрезмерно горячей.

Помимо этого, есть несколько народных средств, которые помогут предупредить появление онкологии. К наиболее эффективным из них можно отнести:

Цветки картофеля помогут
предупредить онкологию

цветки картофеля;
болиголов;
мёд и мумиё;
золотой ус;
абрикосовые косточки;
полынь;
белую омелу.

Стоит отметить, что самостоятельное начало такой терапии может только усугубить протекание болезни, отчего перед применением народных рецептов стоит посоветоваться с лечащим врачом.

Профилактика

Не существует специфических профилактических мероприятий, которые могут препятствовать появлению опухоли переднего средостения или любой другой локализации. Людям необходимо соблюдать несколько общих правил:

навсегда отказаться от спиртного и сигарет;
соблюдать правила безопасности при работе с токсинами и ядами;
по возможности избегать эмоциональных и нервных перенапряжений;
выполнять рекомендации относительно питания;
укреплять иммунитет;
ежегодно проходить флюорографическое обследование в профилактических целях.

Однозначного прогноза подобной патологии не существует, поскольку он зависит от нескольких факторов – локализации, объёмов, стадии развития, происхождения новообразования, возрастной категории пациента и его состояния, а также возможности проведения хирургической операции.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Средостение представляет собой область, расположенную между плевральными мешками. Ограниченное латерально медиастинальной плеврой, оно простирается от верхней грудной апертуры до диафрагмы и от грудины до позвоночника. Средостение потенциально подвижно и в норме удерживается в срединном положении вследствие равновесия давления в обеих плевральных полостях. В редких случаях отверстия в медиастинальной плевре обусловливают сообщение между плевральными мешками. У грудных детей и детей раннего возраста средостение чрезвычайно подвижно, в дальнейшем оно становится более ригидным, так что односторонние изменения давления в плевральной полости оказывают на него соответственно меньшее действие.

Рис.34. Подразделения средостения.

Таблица 18. Подразделения средостения (см. рис. 35)

Отдел средостения	Анатомические границы	Органы средостения в норме
Верхнее (над перикардом)	Спереди - рукоятка грудины, сзади - I-IV грудные позвонки	Дуга аорты и три ее ветви, трахея, пищевод, грудной проток, верхняя полая и безымянная вены, вилочковая железа (верхняя часть), симпатические нервы, диафрагмальные нервы, левый возвратный гортанный нерв, лимфатические узлы
Переднее (перед перикардом)	Спереди - тело грудины, сзади - перикард	Вилочковая железа (нижняя часть), жировая ткань, лимфатические узлы
Среднее	Ограничено тремя другими отделами	Перикард и его содержимое, восходящая аорта, главная легочная артерия, диафрагмальные нервы
Заднее	Спереди - перикард и диафрагма, сзади - нижние 8 грудных позвонков	Нисходящая аорта и ее ветви, пищевод, симпатические и блуждающие нервы, грудной проток, лимфатические узлы вдоль аорты

Анатомы делят средостение на 4 отдела (рис. 34). Нижняя граница верхнего средостения представляет собой плоскость, проведенную через рукоятку грудины и IV грудной позвонок. Эта произвольная граница проходит ниже дуги аорты сразу над бифуркацией трахеи. Анатомические границы других отделов представлены в таблице 18. Поражения с увеличением объема в средостении могут сместить анатомические границы, так что пораженный участок, обычно занимающий свою зону, может распространиться в другие. Изменения в маленьком перегруженном верхнем средостении особенно склонны переходить произвольные границы. Однако и в норме некоторые образования распространяются более чем на один отдел, например вилочковая железа, простирающаяся от шеи через верхнее средостение в переднее, аорта и пищевод, располагающиеся как в верхнем, так и в заднем средостении. Анатомическое разделение средостения имеет небольшое клиническое значение, но определение локализации поражений в средостении дает ценную информацию при установлении диагноза (таблица 19 и рис. 35). Тем не менее диагноз удается установить редко и еще реже можно различить доброкачественные и злокачественные образования до получения точных гистологических данных. В 1/5 случаев опухоли или кисты средостения могут подвергнуться злокачественному перерождению.

Рис.35. Локализация опухолей и кист средостения на боковой рентгенограмме.

Таблица 19. Локализация медиастинальных поражений

Отдел средостения	Поражение
Верхнее	Опухоли вилочковой железы Тератомы Кистозная гигрома Гемангиома Абсцесс средостения Аневризма аорты Поражения пищевода Лимфомы Поражение лимфатических узлов (например, туберкулез, саркоидоз, лейкемия)
Переднее	Увеличение вилочковой железы, опухоли и кисты Гетеротопическая вилочковая железа Тератомы Внутригрудная щитовидная железа Гетеротопическая щитовидная железа Плевроперикардиальная киста Грыжа отверстия Морганьи Кистозная гигрома Лимфомы Поражение лимфатических узлов
Среднее	Аневризма аорты Аномалии больших сосудов Опухоли сердца Бронхогенные кисты Липома
Заднее	Нейрогенные опухоли и кисты Гастроэнтеральные и бронхогенные кисты Поражения пищевода Грыжа отверстия Богдалека Менингоцеле Аневризма аорты Задние опухоли щитовидной железы

5139 0

Грудная аорта представляет третий отдел аорты. Длина ее около 17 см. Ее проекция на позвоночнике соответствует расстоянию между IV и XII грудными позвонками. Далее она следует через аортальное окно диафрагмы в забрюшинное пространство. Справа граничит с грудным протоком и непарной веной, слева — с полунепарной веной, спереди к ней прилежит перикард и левый бронх, сзади— позвоночник.

От грудной аорты отходят 9—10 пар межреберных артерий, располагаясь пристеночно. К внутренним органам от нее отходят бронхиальные, пищеводные, перикардиальные и медиастинальные артерии. Непарная вена является непосредственным продолжением правой восходящей поясничной вены; границей между ними служит отверстие между внутренней и средней ножками диафрагмы. Непарная вена располагается справа от аорты, грудного протока и тел позвонков. На своем пути она принимает до 9 нижних межреберных вен с правой стороны, вены пищевода, задние бронхиальные вены и медиастинальные вены заднего средостения.

На уровне IV—V грудных позвонков непарная вена огибает правый корень легкого сзади наперед и открывается в верхнюю полую вену. Полунепарная вена является продолжением левой восходящей поясничной вены; границей между ними служит щелевидное отверстие между внутренней и средней ножками диафрагмы. Располагается позади грудной аорты и проходит по боковой поверхности тел позвонков; принимает на своем пути большую часть межреберных вен. Верхняя часть межреберных вен открывается в верхнюю добавочную полунепарную вену либо непосредственно в непарную вену.

Грудной проток простирается от аортального отверстия диафрагмы до верхней грудной апертуры. Вблизи от диафрагмы грудной проток прикрыт краем аорты, выше — задней стенкой пищевода, длина его 35—45 см.

Обычно грудной проток идет впереди межреберных артерий. Дойдя до уровня III—IV—V позвонка, он поворачивает влево позади пищевода, дуги аорты и левой подключичной вены, восходит до VII шейного позвонка и вливается в подключичную вену слева.

На своем пути грудной проток принимает лимфу из задних отделов грудной клетки и органов левой половины грудной полости.

Пищевод простирается от VI шейного до XI грудного позвонка. В среднем длина его равна 25 см. По отношению к срединной линии пищевод делает два изгиба. Верхний левый изгиб пищевод образует на уровне III грудного позвонка, отклоняясь влево от средней линии. На уровне IV грудного позвонка пищевод занимает строго срединное положение и на уровне VII грудного позвонка снова изменяет направление влево. У основания X грудного позвонка пищевод проходит через диафрагму.

При переходе пищевода через верхнюю апертуру в грудную полость впереди него лежит трахея, а на уровне V грудного позвонка спереди перекрещивает левый стволовой бронх.

В нижнем грудном отделе к пищеводу прилежит грудной проток и позвоночник, спереди — сердце, справа — непарная вена и слева — грудная часть аорты.

Блуждающие нервы

Левый блуждающий нерв проникает в грудную полость между общей сонной и левой подключичной артериями и пересекает дугу аорты спереди. На уровне нижнего края аорты от левого блуждающего нерва отходит левый возвратный нерв, который огибает дугу аорты сзади и возвращается на шею. Далее блуждающий нерв располагается по задней поверхности левого стволового бронха и по передней поверхности пищевода.

Правый блуждающий нерв вступает в грудную полость между подключичной артерией и веной. У места пересечения подключичной артерии спереди от него отходит правый возвратный нерв, который позади правой подключичной артерии возвращается на шею. Ниже блуждающий нерв проходит позади правого стволового бронха и спускается по задней поверхности пищевода.

Блуждающий нерв вместе с симпатическими стволами образует переднее и заднее легочные сплетения, иннервирует перикард. Симпатические стволы — парное образование, располагаются сбоку от позвоночника на уровне реберных головок.

Внутригрудные лимфатические узлы разделяются на париетальные и висцеральные. Париетальные лимфоузлы делятся на передние (по ходу внутригрудных артерий) и задние — околопозвоночного пространства. Различают передние, задние и пери-бронхиальные узлы средостения. Задние медиастинальные лимфоузлы располагаются вокруг пищевода и аорты. Передние образуют верхние, или преваскулярные, и нижние — диафрагмальные лимфоузлы. Перибронхиальные лимфоузлы представлены группой паратрахеальных, бифуркационных и прикорневых узлов.

Физиология средостения как анатомического комплекса изучена недостаточно, несмотря на хорошо известные физиологические особенности каждого органа в отдельности. Во время вдоха и выдоха, а также при кашле, форсированном дыхании форма и положение средостения изменяются. Эти смещения не вызывают каких-либо функциональных нарушений со стороны жизненно важных органов. Сердце и аорта при активном дыхании перемещаются несколько больше, чем непарная вена, грудной проток.

Склеротические изменения в клетчатке средостения нарушают ток крови в венозной системе верхней полой вены. Средостение смещается при нарушении внутриплеврального давления, особенно при понижении последнего. Срединное положение средостения зависит от отрицательного давления в плевральных полостях. В средостении в норме имеется отрицательное внутримедиастинальное давление (А. И. Трухалев, 1958). При вдохе это давление понижается, а на выдохе — повышается. Эти колебания давления внутри средостения создают условия для продвижения крови через вены к правому предсердию.

Лабильность средостения, наличие большой нервной рецепции являются одной из причин быстрых нарушений гемодинамики и дыхания при патологических состояниях (пневмоторакс, гемоторакс и др.). С другой стороны, компенсаторно-приспособительные механизмы, рассчитанные на адаптацию организма, достаточно хорошо выражены в условиях патологии, когда имеет место значительное смещение средостения, например, после пульмонэктомии, обширных резекций легкого и др.

К.Т. Овнатанян, В.М. Кравец

Возможно, будет полезно почитать: