Коморбидность - это что такое? Коморбидные расстройства Коморбидное поражение почек.

: взгляд на проблему

П роблеме коморбидности в последнее время уделяют довольно много внимания на страницах научных психиатрических журналов, что, с одной стороны, априорно свидетельствует об актуальности данной темы, а, с другой стороны, может говорить просто о популярности и своеобразной моде. В этой связи возникает вопрос, насколько коморбидность действительно представляет новую проблему, признанную наметить новые подходы а психиатрии, либо она является еще одной из попыток реанимировать давно установленные закономерности, которая ничего нового не принесет?
Сам по себе термин "коморбидность" может быть дословно переведен как "соболезненность", что приминительно к психиатрии вызывает больше вопросов, чем дает ответов. Здесь следует сказать, что полной аналогии между психиатрией и соматической медициной провести нельзя. В самом деле, если одновременное наличие двух и более заболеваний, имеющих самостоятельные механизмы, в соматике встречается довольно часто, то совсем иначе дело обстоит в психиатрии.
В данной науке мы не располагаем пока полными и исчерпывающими сведениями по этиологии и патогенезу психических заболеваний, и сведения о самостоятельности и независимости тех или иных заболеваний и расстройств часто носят спекулятивный характер. Поэтому правомернее говорить об относительной коморбидности. Это касается соотношения шизофрении и эндогенной депрессии (случаи так называемых постпсихотических депрессий у больных шизофренией) ; депрессивных и тревожных расстройств (сочетание большого депрессивного эпизода и панического расстройства); тревожных расстройств и соматизации (сочетание соматоформных расстройств с паническим расстройством) .
Очевидно, что отсутствие четких представлений о механизмах психических заболеваний и расстройств послужили одной из причин введения в практику психиатрии унифицированных и стандартизированных классификаций, таких как МКБ-10 и DSM-IV (последняя преимущественно применяется в США, но используется в научных исследованиях и психиатрами других стран).
Характеризуя основные подходы, используемые в подобных классификациях, следует сказать, что они основаны на конвенциональных принципах, и диагностика осуществляется в соответствии с определенной договоренностью. Подобный подход, несомненно, отличает жесткая формализация, когда наличие нескольких определенных характеристик состояния при исключении других позволяет остановиться на какой-то определенной диагностической категории. Это позволяет избежать трудоемкой работы по сбору анамнеза, что весьма характерно для отечественной психиатрии и позволяет придти к диагностическому заключению ценой наименьших затрат.
Вместе с тем, сам по себе такой подход подразумевает возможность наличия нескольких диагностических категорий на равных основаниях, когда имеются в наличии признаки, характерные для нескольких диагнозов, каждый из которых имеет право на самостоятельность. Именно в этих случаях и говорят о коморбидности. Таким образом, коморбидность выступает как результат диагностической неопределенности, когда имеется равная вероятность для каждого из диагнозов. Это в наибольшей мере характерно для области пограничных нервно-психических расстройств, среди которых ранее наиболее частыми были диагнозы неврозов.
Однако, как в МКБ-10, так и в DSM-IV, диагноза "невроз" вообще уже не существует. Вместо этого в качестве самостоятельных диагностических категорий выделяются "расстройства настроений" и "тревожные расстройства", для которых приводятся строгие диагностические критерии безотносительно причины, способной вызывать эти состояния. Таким образом, тревожные расстройства, которые ранее относились к неврозам, в настоящее время в плане причинности уравниваются с аффективными расстройствами, которые в большинстве случаев возникают как эндогенные.
Исходя из этого, можно и всю гамму тревожных расстройств рассматривать как эндогенные по происхождению (здесь эндогенное отношения к шизофрении не имеет - В.К.), т. е. детерминированные какими-то скрытыми от нас факторами, предположительно генетическими.
Клиническая реальность и многочисленные литературные данные убедительно показывают, что между тревожными и депрессивными явлениями существует больше общего, чем различий, хотя полностью свести одну феноменологию к другой будет заведомо неверным.
Не останавливаясь на психопатологических дефинициях тоскливого и тревожных аффектов, подчеркиваем, что опыт психиатрии безотносительно национальных особенностей той или иной школы, традиционно разделяет эти феномены. Речь, таким образом, идет о разных явлениях, которым в житейском и психопатологическом смысле слова придается совершенно различное значение.
В то же время хорошо известно, что депрессивный и тревожный симптомокомплексы часто сочетаются и имеют перекрытие в симптоматике. Так, симптомы беспокойства, психической тревоги и соматической тревоги встречаются у 42 - 72% больных с диагнозом большого депрессивного расстройства . Более того, примерно у трети подобных больных встречаются панические атаки . Напротив, у больных с первичным диагнозом панического расстройства в 40 - 80% случаев имеются указания на большой эпизод .
В хронологическом аспекте тревога предшествует депрессии у 15 - 33% больных . Другая разновидность тревожных расстройств - генерализованное тревожное расстройство (ГТР), - возникает раньше депрессивного расстройства в 54% случаев .
Социальная фобия представляет сравнительно новую диагностическую категорию среди рубрики тревожных расстройств. Существенно, что у 35 - 70% больных диагнозом социальной фобии в анамнезе имеются указания на депрессии .
Паническое расстройство довольно часто может сочетаться с диагнозом соматоформного расстройства . Так в исследовании Lopez-Ibor показано, что соматоформное расстройство встречается у 59,7% больных с первичным диагнозом панического расстройства, ипохондрические состояния - у 45,8% больных и хронические соматические жалобы - у 48,6% больных паническим расстройством. При анализе рассмотренных типов симптоматики у больных с генерализованным тревожным расстройстве частота их соответственно составила 66,7%, 23,3% и 50% .
Следует также указать на взаимные переходы и коморбидность между отдельными категориями тревожных расстройств. Так, в упомянутом исследовании Lopez-Ibor частота генерализованной тревоги у больных паническим расстройством составляла 40,3. Подчеркивается, что чистые варианты генерализованного тревожного расстройства (ГТР) встречаются значительно реже, чем коморбидные .
Другой относительно самостоятельный вариант представляет обсессивно-компульсивное расстройство (соответствует диагнозу невроза навязчивой в традиционной отечественной психиатрии). Установлено, что примерно у одной трети больных этой диагностической категории встречается коморбидная большая депрессия, тогда как симптоматика депрессии любой степени тяжести может встречаться даже у 80% больных ОКР .
Данные о коморбидности депрессии, тревоги и навязчивостей подтверждаются и в генетических исследованиях. Установлено, что имеется перекрестная наследственная передача между названными вариантами. Так, у детей родителей, страдающих тревожными растройствами, высок риск развития не только тревожных расстройств, но и депрессии. Напротив, у детей, родители которых страдают депрессией, может возникнуть и депрессия, и тревожное расстройство .
Многочисленные биологические исследования в целом также подтверждают патогенетическое единство тревоги и депрессии. Так, тест дексаметазонового подавления выявляет отсутствие супрессии (подавления) примерно у одной трети больных паническим расстройством . В исследовани Gulley и Nemeroff было установлено отсутствие подавления кортизола у 50% больных большой депрессией и 27% больных с диагнозом ГТР. Таким образом, как депрессия, так и тревога, приводят к сходному нарушению регуляции кортизола за счет вовлеченности в процесс гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси.
Из биологических исследований данной проблемы следует указать и на результаты, полученные при применении компьютерной томографии мозга у подобных больных. Так, в одном из исследований установлено, что в случае резистентной тревоги и депрессии на томограмме можно обнаружить атрофию височной доли справа, чему соответствуют и результаты нейропсихологических тестов, показывающих дисфункцию этого отдела мозга . Исходя из этого, можно предположить, что как в основе депрессии, так и тревоги, лежит дисфункция правого полушария мозга .
Эффективность определенных антидепрессантов при лечении не только депрессий, но и различных тревожных состояний, обсессий, симптоматики соматизации (С.Н. Мосолов, 1996) также подтверждает общее патогенетическое звено, лежащее в основе всех перечисленных расстройств.
Некоторые авторы в этой связи предпочитают говорить о расстройствах аффективного спектра, куда помимо названных вариантах включают булимию, алкоголизм, наркомании (12). Существенно, что наибольшей эффективностью для лечения всех этих расстройств обладают антидепрессанты, механизм действия которых сводится к избирательному торможению обратного захвата серотонина, что позволяет рассматривать дефицит серотонина как важный компонент в происхождении депрессивной и коморбидной с ней симптоматики.
Действительно, данный механизм в последние годы рассматривается как основной и универсальный для развития аффективной патологии. Очевидно, что серотониновый дефицит приводит к неспецифическому состоянию "общего дистресса" (10), лежащего в основе депрессивной и тревожной симптоматики. В этом плане полагают, что попытки разграничения этих феноменов носят сугубо искусственный характер и фактически речь идет о более сложном синдроме, состоящем как из депрессивной, так и тревожной симптоматики.
Введение в МКБ-10 категории смешанного тревожно-депрессивного состояния явилось фактически прямым ответом на это предположение.
При этом клиницисты получили возможность обойти все спорные в плане диагностики случаи, если состояние определяется и депрессивной, и тревожной симптоматикой.
Выделение данной категории в качестве самостоятельной имеет не только теоретическое, но и большое практическое значение. Это вызвано том, что подобные смешанные состояния отличаются в целом худшим прогнозом течения, результативностью психофармакотерапии и высоким риском суицидов. Больные такого типа также отличаются значительно более тяжелой симптоматикой по сравнению с больными, страдающими некоморбидными расстройствами , а также примерно в два раза чаще обращаются к врачам . В целом полагают, что чем большее количество диагнозов встречается у больного, тем более тяжелая симптоматика у него имеется и тем хуже он реагирует на психофармако-и психотерапию и тем хуже выражена социальная адаптация .

Немало интересных и необычных терминов знают разные области человеческой жизнедеятельности. Многие из них на слуху, а про какие-то большинство людей даже и не слышали. Например, коморбидность. Это медицинский термин, обозначающий очень интересную сферу профессиональной диагностики и терапии.

История термина

Если идти по пути четкого профессионального словаря, то в медицине есть термин, обозначающий совокупность заболеваний по определенным признакам - коморбидность. Определение это, традиционное для медицины, своими корнями уходит в латинский язык. Именно из него взяты две составляющие - coniunctim и morbus - "совместно" и "болезнь", ставшие основой необычного для простого обывателя термина, обозначающего комплекс хронических заболеваний у одного пациента, каким-то определенным образом связанных между собой.

Такое определение состояния больного рассматривалось еще с самых давних времен, на заре зарождения врачевания болезней. И древние греки, и целители Древнего Востока лечили не само заболевание, как нечто обособленное, а весь организм, страдающий от проявления конкретного недуга. О взаимосвязи нескольких проблем в состоянии здоровья человека, проявляющихся определенными симптомами, а, значит, и о лечении целого комплекса заболеваний, говорили врачи разных поколений. И к настоящему моменту коморбидность - доказанная клинически методика постановки адекватного диагноза и грамотного лечения, способствующая сохранению здоровья.

Сам термин "коморбидность" был предложен в 1970 году американским врачом-эпидемиологом и исследователем Alvan R. Feinstein (А.Р. Фейнштейн). Поначалу это понятие использовалось в основном в клинической эпидемиологии, но с течением времени стало основной научно-исследовательской методикой разных отраслей медицины.

Сочетание болезней

Обращаясь к врачу по поводу конкретной проблемы со здоровьем, человек чаще всего и не подозревает о том, что его состояние вызвано не одной, а целым комплексом проблем. И для многих специалистов при постановке адекватного диагноза становится понятно, что в конкретном случае речь можно вести именно о коморбидности. Но в то же время для других медиков верным направлением диагностирования болезни и назначения лечения будет мультиморбидность, то есть не сочетание заболеваний на патогенетическом уровне, а их наличие по отдельности, что дает общую картину состояния больного на данный момент времени.

Но между тем, для абсолютного большинства практикующих врачей по всему миру именно сочетаемые заболевания становятся наиболее качественным определением диагноза и лечения. Например, коморбидность в кардиологии учитывает помимо двух основных проблем сердечно-сосудистой системы - артериальную гипертензию и ишемическую болезнь сердца - еще и проблемы дыхательной и мочевыделительной систем.

В чем причины?

Для медицинской практики коморбидность - это сочетание нескольких взаимосвязанных заболеваний, которыми страдает конкретный человек. П рактикующая медицина сталкивается с особенностью, состоящей в том, что при первичном обращении пациента в специализированное медицинское учреждение речь в абсолютном большинстве регистрируемых случаев ведется об одном конкретном заболевании, по поводу которого назначается лечение. Но вот в многопрофильных стационарах картина кардинально меняется, те же пациенты получают диагноз коморбидности, позволяющий более качественно назначать лечение в соответствии с комплексным видением выявленных патологий. Это связано с тем, что более тщательное наблюдение и обследование больного по разным профилям учитывает все стороны, на основании которых ведется речь о сочетанных заболеваниях:

анатомическая особенность - близко расположенные друг к другу больные органы;
единый патогенетический механизм развития заболеваний;
заболевания имеют одну причинно-следственную связь и объединены единым временным порогом;
одно заболевание "вытекает" из другого, как осложнение.

Подразумевая наличие у пациента коморбидности, специалист основывает мнение на выявленных или потенциально возможных факторах:

воспалительный процесс;
генетическая предрасположенность;
инфекция;
метаболические изменения инволютивного или системного характера;
социальное положение;
экология региона постоянного проживания;
ятрогения - ухудшение состояния больного (физического и/или эмоционального по вине медицинского работника).

Как изучается проблема?

На сегодняшнем этапе развития медицины, как науки в разных сферах жизнедеятельности человеческого организма, понятие «коморбидность» - это совокупность заболеваний, связанных между собой патогенетическим механизмом возникновения, развития, проявления. Наблюдение с давних времен за состоянием больного позволило врачам сделать вывод о том, что качественно лечить лишь проявление болезни, без устранения причины ее возникновения, нельзя, к тому же заболевание зачастую возникает не как отдельное поражение органа или системы. На деле болезней несколько, и они между собой взаимосвязаны. Самый точный и древний метод изучения такой сочетанности - аутопсия. Именно посмертное изучение заболеваний, которыми страдал человек, позволило сделать выводы о том, что многие из них протекают совместно, и таким образом выявить наличие коморбидности.

Как подразделяются сочетанные заболевания?

Сочетанные заболевания присутствуют в разных областях медицины. И условно их можно разделить на коморбидность в психиатрии и сочетание клинических внутренних заболеваний. Учеными-медиками взаимосвязанные заболевания изучаются в двух направлениях:

транссиндромальное - синдромы взаимосвязаны между собой патогенетическими причинами;
транснозологическое - заболевания, имеющиеся у пациента, не имеют общих патогенетических причин.

Именно такое деление дает возможность дифференцирования сочетанности заболеваний по общим причинам возникновения или же схожим клиническим проявлениям.

Также коморбидность делится на следующие виды:

причинная;
осложнённая;
ятрогенная;
неуточнённая;
«случайная» коморбидность.

Диагностика и лечение комплекса заболеваний

Проблемы коморбидности изучаются медициной с разных точек зрения на протяжении многих десятилетий. В последнее время этот вопрос вновь остро поднимается на самых высоких уровнях, ведется потенциальная работа над улучшением диагностики, методов лечения, прогнозирования. Мировая медицина разработала уже несколько методов измерения коморбидности, каждый из которых работает по конкретному направлению. И основная проблема состоит в том, что каждая такая методика может иметь различные результаты для одного и того же больного. В определении наличия коморбидности, а значит прогнозирования летальности или качества жизни пациента, практикующие врачи не имеют единого инструмента, оперирующего конкретными аргументами, позволяющими получать самый точный результат. Именно поэтому все эти методики мало используются в практической терапии различных направлений.

На современном этапе развития медицины коморбидность - это сфера изучения имеющихся заболеваний у одного пациента, взаимосвязанных между собой причинами или симптоматикой, потенциально значимая, но мало применяющаяся на практике из-за отсутствия конкретных алгоритмов работы.

УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА ТОМ XVIII N04 2011

Exercise tolerance in the patients with chronic heart failure is significantly reduced in the presence of affective disorders. Besides, in the patients with chronic heart failure in combination with anxiety and depression, the clinical symptoms of the heart decompensation are significantly more

pronounced than in the patients with the same functional class congestive heart failure but without mental and emotional disorders.

Key words: chronic heart failure, affective disorders, exercise tolerance, clinical status.

Н. А. Корнетов

КОМОРБИДНОСТЬ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ -ТИПИЧНАЯ ПРОБЛЕМА СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЫ

Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

ВВЕДЕНИЕ

Рене Декарт постулировал двойную сущность человека, согласно которой психика и сома существуют раздельно. Проекция этого утверждения в биомедицинских и гуманитарных науках часто доходила до радикального противопоставления одного и другого, что далеко не всегда являлось конструктивным для клинической медицины. Двойной параллелизм ограничивает представления о био-психсоциальной сущности человека, консервирует линейно-детерминистские представления о причинности заболеваний. Декартовский дуализм также препятствует развитию нондуалистических новых направлений и пограничных наук в познании человека. К ним можно отнести психонейроэндокринологию, психонейроиммунологию, психосоматическую медицину, интегративную антропологию в их соматопсихической целостности . Впрочем, уже в философии Б. Спинозы картезианская постановка проблемы человека как «составленного» из тела и души была снята в утверждении существования человека в качестве мыслящего тела . Не разделяя психическое и телесное, можно более отчетливо понимать, что психические феномены и процессы, присущие всему организму, не могут существовать без его нейробиологиче-ских основ. Конечно, психические процессы не сводимы к клеточным компонентам мозга, хотя ответственность многих структур имеют дифференцированное влияние на телесное функционирование с обратной связью.

Цели исследования - обосновать изменения в отношениях врача и пациента с учетом высокой частоты сочетания психических расстройств на примере депрессии и соматических заболеваний.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения поставленной цели было необходимо провести четкие различия между патерналистской биоме-

дицинской системой «врач - пациент» и современной биопсихосоциальной парадигмой в тактике ведения и подхода к терапии пациента . На современном этапе известно, что психические свойства являются продуктом сложных и разнообразных нейронных процессов в центральной нервной системе и влияют на физическое состояние человека. Еще более изящное единство организменных и психических процессов на всех иерархических уровнях может быть объяснено через феномен переживания, которое является новым качественным образованием при сопряженности соматического и психического. Феномен переживания в этом случае упорядочивается в обеих системах отношений для описания жизненных процессов или болезней и расстройств на более высоком уровне единого психофизического состояния. Данные положения не исчерпываются только одним академическим интересом, поскольку они крайне необходимы для медицинского образования и ежедневной клинической практики. Реальная распространенность сочетания соматических заболеваний и психических расстройств нарастает от общей популяции, в первичной медицинской сети , а еще более в соматических стационарах и у пожилых людей . Лидером в распространенности психиатрических расстройств при различных соматических заболеваниях является клиническая депрессия . Понятие коморбидности (comorbidity) возникло в Северной Америке и было впервые предложено A. R. Feinstein. Он вкладывал в этот термин представление о наличии дополнительной клинической картины, которая уже существовала или может появиться самостоятельно, помимо текущего заболевания, и отличается от него. Ко-морбидность первоначально особенно широко дискутировалась по поводу различия депрессивных и тревожных расстройств ввиду их частых сочетаний. В дальнейшем проблема коморбидности распространилась на всю клиническую медицину . К настоящему времени мультицентровые эпидемиологические исследования на разных уровнях организации дифференцированных популяций показали, что треть всех текущих заболеваний в системе общественного здравоохранения отвечает большим диагностическим критериям, чем одно расстройство . Особенно важно рассматривать соболезненность двух и более независимых заболеваний, возникающих в течение жизни (oflife time) . Наряду с этим, коморбидность рассматривается как наличие более чем одного расстройства у человека в определенный период жизни; также выделяется модель коморбидности, рассматривающая относительный риск человека с одним заболеванием (расстройством) приобрести другое расстройство . Итак, коморбидность не является артефактом, нетипичным явлением или определенным мифом

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

и модой. Она не подрывает систематику заболеваний, представленных в МКБ-10, а наоборот, дает основание к дальнейшему развитию общей классификации болезней . Ко-морбидность является клинической реальностью, которая часто наблюдается как при психиатрических расстройствах, так и при соматических заболеваний . В настоящее время широкое понимание коморбидности, когда в определенный период сосуществуют не связанные одной причиной два заболевания - соматическое и психическое, существует большая вероятность развить гуманистическую составляющую в тактике ведения и терапии сочетанных соматических заболеваний и психиатрических расстройств на примере ДР.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Все исследования в нашей программе базировались на образовательных модулях по ДР, созданных экспертами Всемирной психиатрической ассоциации (^РА) и Международного комитета по профилактике и терапии депрессивных расстройств (РТЭ) в первичной медицинской сети и при соматических заболеваниях . На втором этапе проводился тренинг навыков работы со скрининговы-ми инструментами и научно-исследовательскими диагностическими критериями ДР . Третий этап включал в себя полипрофессиональные исследования коморбидности ДР и их терапию при ИБС , язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки , бронхиальной астме с поражениями гастродуоденальной зоны , постинсультной депрессии , злокачественных поражениях желудочно-кишечного тракта . Как показали проведенные нами в последние 15 лет исследования изменения отношения к пациенту в каждом их перечисленных пунктов требуют длительного обучения для закрепления новых навыков. Сама система построения образования в сфере охраны психического здоровья в медицинских университетах и академиях построена так, что мало внимания уделяется навыкам коммуникации с пациентами. Если такое обучение существует, то в большей мере проходит с тяжелыми пациентами из психиатрических больниц, с которыми они вряд ли встретятся, будучи специалистами непсихиатрических специальностей. Студенты запоминают хронических психических пациентов вместо того, чтобы унести знания о стрессовых, невротических, депрессивных расстройствах, с которыми они будут встречаться ежедневно при любой специальности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Информированное согласие, эмпатия, развитие терапевтического контакта, разделенная ответственность, тактика терапевтического процесса, включающие комп-лаентность и открытые отношения, являются основой терапии ДР в клинической медицине. Хотя концепция коморбидности недостаточно преодолевает психосоматический дуализм, но в целом это мощное сближение общемедицинской и психиатрической практики в ее основных современных формах, ориентированное на будущую антропологическую медицину.

ЛИТЕРАТУРА

1. Белобородова, Э. И. Язвенная болезнь: некоторые аспекты коморбидности с тревожными и депрессивными расстройствами / Э. И. Белобородова, Н. А. Корнетов, Т. А. Загромова // Сибир. журн. гастроэнтерол. и гепатол. - 2001. - № 12-13. - С. 14-16.

2. Большой психологический словарь / сост. и общ. ред. Б. Мещеряков, В Зинченко. -СПб. : Прайм ЕВРОЗНАК, 2003. -С. 149.

3. Гладилина, Е. К. Влияние коморбидной депрессии на качество жизни и социальную адаптацию пациентов с язвенной болезнью / Е. К. Гладилина, Т. А. Загромова, Э. И. Белобородова, Н. А. Корнетов// Сибир. журн. гастроэнтерол. и гепатол. - 2004. -№ 18. - С. 40-41.

4. Голдберг, Д. Общее введение в обучение врачей навыкам в сфере психического здоровья. WPA/PTD. Модуль 4 / Д. Голдберг, Л. Гаск, Н. Сарториус; пер. с англ. по общ. ред. Н. А. Корнетова. -Киев: Сфера, 2002. - 32 с.

5. Депрессивные расстройства при соматических заболеваниях. WPA/PTD. Модуль 2 (с прил.) / пер. с англ. по общ. ред. Н. А. Корнетова. - Киев: Сфера, 2002. - 69 с.

6. Депрессивные расстройства у лиц старшего возраста. WPA/ РТВ. Модуль 3. (с прил.) / пер. с англ. по общ. ред. Н. А. Корнетова. - Киев: Сфера, 2002. - 59 с.

7. Корнетов, А. Н. Тактика терапии депрессивных расстройств в первичной медицинской сети: пособие для врачей территориальных поликлиник. - Томск, 2003. - 19 с.

8. Корнетов, Н. А. Концепция коморбидности соматических заболеваний и психических расстройств - практическая парадигма интегративной антропологии в медицине / Н. А. Корнетов // Вюник Вшницького державного медичного ушверситету. - 1998. -№ 1. - С. 138-140.

9. Корнетов, Н. А. Депрессивные расстройства в гастроэнтерологической практике: через психосоматический дуализм к распознаванию и терапии / Н. А. Корнетов // Сибир. журн. гастроэн-тер. и гепатол. - Томск, 1999. - № 8. - С. 39-44.

10. Корнетов, Н. А. Желудочно-кишечные и психиатрические расстройства: диагностические пересечения / Н. А. Корнетов // Сибир. журн. гастроэнтерол. и гепатол. - Томск, 2000. - Вып. 10. -С. 83-86.

11. Корнетов, Н. А. Депрессивный расстройства у лиц, перенесших инфаркт миокарда / Н. А. Корнетов, Е. В. Лебедева // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2003. - Т. 5. - № 5. -С. 195-198.

12. Корнетов, Н. А. Синдром раздраженной кишки - психосоматическая проблема психиатрии и гастроэнтерологии / Н. А. Корнетов // Психиатрия консульт. и взаимодействия. Ч. 1. - СПб. : СПбГМУ, 2004. - С. 27-32.

13. Корнетов, Н. А. Оценка распространенности психологических нарушений депрессивного спектра в санаторно-курортной сети / Н. А. Корнетов, Ал. Н. Корнетов, Е. В. Караваева // Вестник Том. гос. педагог. ун-та. - 2005. - Вып. 1 (Серия: Психология). - С. 83-90.

14. Корнетов, Н. А. Сравнительная оценка распространенности депрессивных расстройств в профильных отделениях соматического стационара / Н. А. Корнетов, Ал. Н. Корнетов, Г. А. Попова // Соц. и клин. психиатрия. - 2005. - Т. 15. - Вып. 2. - С. 30-34.

15. Корнетов, Н. А. Коморбидность соматических заболеваний и депрессивных расстройств: преодоление психосоматического дуализма. Акт. вопр. кардиологии, неврологии и психиатрии. / Н. А. Корнетов // Лекции для практикующих врачей. - М., 2005. -С. 226-244.

16. Корнетов, Н. А. Концепция клинической антропологии в медицине / Н. А. Корнетов // - 2008. - Т. 7. - № 1. - С. 7-31.

17. Корнетов, Н. А. Клинические особенности депрессивных расстройств у больных со злокачественными опухолями желудочно-кишечного тракта / Н. А. Корнетов, В. А. Жоров // Бюлл. сиб. мед. - 2008. - Т. 7. - № 4. - С. 99-103.

УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА ТОМ XVIII NG4 2G11

18. Кузнецов, Б. Г. Эволюция картины мира. Гл. 7 i Картезианское естествознание / Б. Г Кузнецов. - M. i АH СССР, 1961. -352 с.

19. Никитюк, Б. Интегративная антропология между прошлым и будущим / Б. Hmotk«, Б. И. Коган // Вюнж морфологии (Report of morfology). - 1995. - № 1. - С. 34-35.

2G. Никитюк, Б. А. Интегративная биомедицинская антропология / Б. А. ^rarn«, H. А. Корнетов. - Томск i Том. ун-т. -182 с.

21. Образовательная программа по депрессивным расстройствам WPA/PTD i обзор и основные аспекты. Mодуль I (с прил.) / пер. с англ. по общ. ред. H. А. Корнетова. - Киев i Сфера, 2GG2. - 62 с.

22. Спиноза, Б. Об усовершенствовании разума / Б. Спиноза // Б. Спиноза. Сочинения. - M. i Эксмо-Пресс; Харьков i Фолио. -864 с.

23. Пат. №2357729 РФ i Способ лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами / Э. И. Белобородова, Е. К. Гладилина, Т. А. Загромова, H. А. Корнетов, Т. А. Колосовс-кая // Бюллетень изобретений. - 2GG9. - № 16. - С. 7.

24. Постинсультная депрессия / H. Г. Катаева, H. А. Корнетов, В. M. Алифирова, А. Ю. Левина. - Томск i СибГMУ, 2GG8. -168 с.

25. Устюжанина, E. А. Тревожно-депрессивные расстройства в клинике бронхиальной астмы, сочетанной с эрозивно-язвенны-ми поражениями гастродуоденальной зоны / Е. А. Устюжанина [и др.] // Бюлл. сиб. мед. - Т. 3. - № 4. - С. 57-62.

26. Устюжанина, E. А. Лечение депрессивных и тревожных расстройств флувоксамином в комплексной терапии больных бронхиальной астмой с наличием эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны / Е. А. Устюжанина [и др.] // Сиб. журн. гастроэнтерол. и гепатол. - 2GG4. - № 18. -С. 141-143.

27. Clinical Manual of Psychosomatic Medicine i A Guide to Con-sultation-Liason Psychiatry / eds. by M. G. Wise, R. R. Rundell. -Amer. Psychiatric Publ., 2GG5. - 338 p.

Н. А. Корнетов

Коморбидность соматических заболеваний и депрессивных расстройств - типичная проблема современной медицины

Концепция коморбидности соматических заболеваний и депрессивных расстройств является важным развитием целостного подхода к лицам, страдающим двумя независимыми заболеваниями. Для врачей первичной медицинской сети и специалистов соматической медицины распознавание, тактика ведения и терапия депрессивных и других психиатрических расстройств, которые часто и независимо сочетаются с соматическими заболеваниями, со временем будет являться рутинным знанием. Многолетняя практика наших исследований показывает высокий уровень развития гуманистической составляющей при понимании врачами интернистами осложняющей роли депрессивных расстройств в течение многих хронических неинфекционных заболеваний. Биопсихосоциальная модель терапии, полипрофессиональные бригады в лечении больных с полиморбидной патологией являются необходимыми в развитии современной медицины при сочетании различных болезней и психиатрических расстройств.

Ключевые слова: депрессивные расстройства, соматические заболевания, коморбидность, биопсихосоциальный подход.

Comorbidity of somatic diseases and depressive disorders -is a typical problem of the modern medicine

The comorbidity concept of somatic diseases and depressive disorders is an important achievement in the integrated approach to persons affected by two independent diseases. The recognition, tactics of management and therapy of depressions and other psychiatric disorders which are often and independently combined with somatic pathology, in due course will be routine knowledge for primary care physicians and for specialists in somatic medicine. The long-term practice of our researches shows a high level of the humanistic component in understanding by doctors - internists of the complicating role of depressive disorders during many chronic multifactorial diseases. The biopsychosocial model of therapy and polyprofessional teams for treatment of patients with polymorbid pathology are essential for the development of modern medicine dealing with a combination of various somatic diseases and psychiatric disorders.

Key words: depressive disorders, somatopathies, comorbidity, biopsychosocial approach.

Р. А. Кудрин, Е. В. Лифанова, М. Ю. Будников

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАБОТЫ ОПЕРАТОРОВ ПОТЕНЦИАЛЬНО ОПАСНЫХ ОБЪЕКТОВ КАК РЕЗУЛЬТАТ ПСИХОМЕТРИЧЕСКОГО ИНТЕЛЛЕКТА

Волгоградский государственный медицинский университет

ВВЕДЕНИЕ

Среди операторских профессий операторам потенциально опасных объектов традиционно принадлежит особое место . При этом доля операторов относительно общего количества персонала на данных объектах весьма существенна. В частности, среди сотрудников энергоблока атомных электростанций (АЭС) операторы составляют в среднем 20 % . Степень личной ответственности оператора за ошибку во время работы на потенциально опасных объектах очень велика и существенно осложняет его деятельность . Хроническое психоэмоциональное напряжение в сочетании с монотонностью труда и лимитом времени на принятие решений в случае развития внештатной ситуации может способствовать развитию дисфункции ЦНС и повышать вероятность сбоев в работе оператора и развития аварийной ситуации .

Коморбидность - одновременная встречаемость у больного как бы разных болезней или патологических состояний.
Это – единственное общее место для всего разнообразия толкований К., если попытаться их обобщить.

Синоним (точнее, по-русски): созаболеваемость .

«К. – сосуществование двух и/или более синдромов (транссиндромальная К.) или заболеваний (транснозологическая) у одного пациента, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени (хронологическая)».
- (если бы они не совпадали по времени то слово «сосуществование» было бы неуместно. Замечательно, что автор уточняет: «у одного пациента» (!). Странно ещё, что он в скобках не украсил свое определение термином «патогенетическая К.»… Приставка «транс» предполагает нечто большее, чем совместную встречаемость).
. «К. – сочетание двух или нескольких самостоятельных заболеваний или синдромов, ни один из которых не является осложнением другого, если частота этого сочетания превышает вероятность случайного совпадения».
- (у А.Файнштейна и осложнения, и беременность годятся).
«К. может быть связана с единой причиной или едиными механизмами патогенеза этих состояний, но иногда объясняется сходством их клинических проявлений, которое не позволяет чётко отдифференцировать их друг от друга . Пример - атеросклероз и гипертоническая болезнь».
- (попросту читай так: «может быть связана, а может быть, и не связана – это науке неизвестно»!).

Фразу, завершающую эту путаницу: «Итак, коморбидность не является артефактом, нетипичным явлением или определенным мифом и модой. <…> К. является клинической реальностью…» , нужно читать ровно наоборот, ибо нет большего артефакта, чем т.н. «клиническая реальность» . А уж то, что К. стала модной сомневаться не приходится - 500000 находок в интернете на русском языке; более 3,5 млн по-английски.

Когда читаешь, что «К. неоднородна (случайная, причинная, осложненная, неуточненная)»; «трансиндромальная, транснозологическая, хронологическая; имеет «три различных подтипа: патогенетический, диагностический и прогностический…» и т.д. и т.п., понимаешь, что медицинский институт – не самая лучшая кузница научных кадров… Виден всё тот же «клинический бардак» в головах (см. Медицинские классификации), который подкрепляет и Википедия , дополняя коллекцию будто бы «Синонимами К.»™:

полиморбидность;
мультиморбидность ;
мультифакториальные заболевания;
полипатия;
соболезненность;
двойной диагноз (почему не тройной? Не четверной?);
плюрипатология.

Дошло до полной клинической бредятины. Вызванные врачом у больного осложнения, основного заболевания, стали называть «ятрогенной коморбидностью» (точь-в-точь как воровство – «нецелевым использованием средств» …). И, наконец, сама К. объявлена «новой патологией» . «Новая» – то есть до 2013, у больных были «сопутствующие болезни», а теперь (спасибо А. Файнштейну или А.Л. Верткину?) – новая патология!

Уж что-нибудь одно, господа-товарищи! Или «коморбидность» – термин для сочетания патологий, или сама патология. Читая такое, начинаешь думать что она - «новая патология» исключительно мышления авторов.

Интересно, что многие российские статьи по теме начинаются с прокламации некоего единства организма (тут и Платона, и Гиппократа, и С. П.Боткина, и Г. А. Захарьина, и кого только ещё не вспомнят!), а кончаются определением это единство разделяющим. Сосуществование чего-либо предполагает наличие двух и более единиц (штук) этого «чего-либо»… То есть, по сути К. мало чем отличается от банальных нозологических воззрений :
1-я нозология + 2-я нозология = коморбидность!
В этом её методологический примитивизм , так привлекающий «учёных»-клиницистов , которые упражняются в присвоении новых греческих, латинских и английских приставок и корней «новой клинической сущности»!

Что это

Определение коморбидности, как сосуществования нескольких болезней отсылает нас к представлениям о них, как о кантовских «Вещах-в-себе» (существующих вне нашего сознания), то есть «взаправду», которые «поселяются» в нашем теле по отдельности … А термин К., как бы кокетливая улыбка временам, когда организм рассматривался как некая целостность, вместо которой теперь будет «кусочек организма», заселённый, например, двумя – тремя болезнями.

Поскольку с каждым годом (в трудное время живём!), а также с возрастом больного, К. растёт, остаётся подождать, когда же «окоморбидится» весь организм. Очевидно, что гарантированно это произойдёт перед смертью, и наконец-то (!), болеть будет уже весь целостный организм, и можно начинать лечить больного, а не болезнь (как завещали великие классики)…

Непонятно также, почему авторы статьи о К. в Википедии считают что «…принципиальное уточнение термину дали H.C. Kraemer и M. van den Akker, определив коморбидность, как сочетание у одного больного двух и/или более хронических заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени у одного пациента, вне зависимости от активности каждого из них».

Термин , который теоретически должен обозначать что-то одно , обозначает два понятия, разделённые союзом «или» … («Вы замужем или девица?» – «Не то, и не другое! Хи-хи-хи…» ).

Так что - общий патогенез или простое совпадение во времени? Если и то, и другое, почему это называют «уточнением» да еще «принципиальным», ибо чем, кроме слова «хронические» это отличается от определения самого А. Файнштейна? Наконец, все хронические болезни были когда-то острыми/подострыми. Так что на этом этапе о К. говорить нельзя? И вообще, почему это важно?

А если патогенез у них общий (то есть, казалось бы, предполагающий единое патогенетическое лечение ), то непонятно как идеологи темы повсеместно говорят о необходимости при К. сочетанной, полилекарственной терапии. То есть, голова и жопа червяка из эпиграфа к данной статье получают разное лечение! Или наоборот: если это один червяк, то почему голова и жопа имеют разные имена? И, наконец, если болезни (червяка), рассматривать как континуум состояний, то как можно применять много лекарств одновременно, а не последовательно – по мере движения вдоль континуума? Перечисленное – доказательства взгляда на К. как на простую совокупность болезней .

Поскольку врачей, которые мыслят организм как некую целостность, за редким исключением, ныне днем с огнем не найти, то всем нравятся коморбидные болезни в пост-файнштейновском прочтении. По-прежнему мы имеем 2-3-4 и т.п. со существующие болезни. Это позволяет поменьше думать и лечить согласно поваренным книгам фарминдустрии, по принципу «каждой болезни – свое лекарство». Такое «понимание» целостности организма, взращивается фармкомпаниями для расширения своих продаж (мы говорим К., подразумеваем – полипрагмазия). Так и слышишь: «При покупке этого препарата обычно берут еще и эти лекарства»…

Все оттого, что эта долбанная «индексная болезнь» на русский язык нигде нормально не переведена и, что еще более важно, нигде не разъяснена и ею гипнотизируют публику. Может быть, надо по смыслу перевести это как «указующая болезнь»? Указующую нам путь терапии или познания? Путеводная болезнь! Или же все-таки это первично выявленная болезнь? Во всех определениях К. «от А.Файнштейна» и их интерпретациях или подразумевается, или прямо говорится об этой главной (основной, стержневой, ведущей и т.п.) болезни. При этом наличие, извините за выражение, «индексной болезни» констатируется, как нечто само собой разумеющееся, и о том, как она образовалась, как бы неудобно спрашивать в приличном обществе…

Кто и как определяет, какая болезнь будет главной? Это конвенция или нет? Та болезнь, что раньше началась или первой обнаружена? Но тогда какова роль случайности в постановке «основного» диагноза? Больной попал к специалисту по «главной болезни»? Или пожаловался на что-то в первую очередь? Это та болезнь, которую исследователь изучает? А, может быть МКБ или DSM «велит» нам выделить главную болезнь, а потом сопутствующую? А в остальном, что, тут уж дело вкуса?

«Первичность» диагностики может зависеть и от времени ее проведения: прихватили болезнь на поздней стадии – одна главная болезнь, на более ранней стадии – «другая».

В чем выражается соподчинение главной и второстепенных болезней? В чем, собственно смысл этой главной болезни? Может ли К. перетекать в мультиморбидность (см. ниже)? Все эти вопросы практически не обсуждаются и, уж точно, не решаются, ни самим Файнштейном, ни его последователями.

«Главная болезнь», отчего-то ставшая неприкосновенной священной коровой теории К. видимо допекла не только меня. От нее попытались избавиться.

Появление мультиморбидности. Что за зверь?

Коморбидность придумали отличать от мультиморбидности (ММ), которую нам одновременно предлагали еще и как синоним К.!

Не пытайтесь понять, зачем коморбидность решили отделить от мультиморбидности . Здесь как в анекдоте, но уже про урок русского языка в грузинской школе: «Дэти, по-русски вилька и тарелька пишутся бэз мягкого знака, а сол и фасол – наоборот. Запомните это дэти, потому что понять это – нэвозможно! ».

Существует даже международное научное общество мультиморбидности ("IRCM" – International Research Community on Multimorbidity ). Не надейтесь (как я), что на первой странице их сайта вы найдете определение ММ.! Нет. Там даже нет внятного объяснения, когда это сообщество возникло! Но там есть список теоретических работ, в котором хронологически первой стоит статья, где говорится: «В виду неоднозначности термина мы предлагаем различать К., основанную на «классическом» определении (допущении некой главной, «индексной», болезни) и мультиморбидность, означающую любую совместную встречаемость медицинских состояний у субъекта» .
На сайте есть заметка Мартина Фортина (Martin Fortin) из которой вытекает, что коллеги в IRCM сообщество-то создали, но ещё не решили, что же они будут считать ММ., так как в определениях запутались и предлагают всем желающим им в этом помочь разобраться, ответив на вопрос: «Как надо определять ММ?» . Предлагаются ответы, как на ЕГЭ:

множество одновременно существующих хронических или длительных заболеваний или состояний, ни одно из которых не рассматривается, как ведущая болезнь (index Disease);
несколько сопутствующих заболеваний или состояний, ни одно из которых не рассматривается, как ведущая болезнь (index Disease);
любое из вышеприведенных определений;
другое определение (пожалуйста, дайте определение или ссылку)

В этом удивительно богатом разнообразии ответов, во втором «определении» всего лишь отсутствует слова «хроническое или длительное». Выходит весь сыр – бор из-за хронификации или длительности?

Путаницу с К. и ММ. усугубляют еще и банальные ошибки. В статье 2014 , когда авторы, как обычно, излагали «своими словами» написанное ван ден Аккер и А.Файнштейном, последнему, перепутав ссылки, приписали термин «ММ» и «уточнили» (с. 363), что в ее основе в отличие от К., «…лежит не заболевание, а конкретный пациент…» (то есть не кислое, а круглое…). Полный пиз абзац. Словом, очередная экзегеза А.Файнштейна и других мутных текстов.

А вот еще один кладезь мудрости, некий врачебный справочник Белялова Ф.И. :

Коморбидность наличие одновременно с настоящим заболеванием другой болезни или медицинского состояния. Мультиморбидность сочетание множества хронических или острых болезней и медицинских состояний у одного человека (National Library of Medicine).

100 1000 рублей тому, кто найдет отличие. Разве что в первом определении подразумевается два или три человека, а не один?

Итого

Суммируя написанное, видно, что авторы разных определений К. и КК, в процессе толчеи воды в ступе уточнений этих понятий, делают акцент то на наличии «главной» болезни, то на хронификации процесса, то на общем патогенезе (факторах риска, и пр.) то на отсутствии/присутствии всего перечисленного, то включают «неболезни», то нет и т.д. и т.п. Остается открытым только один обломовский вопрос - зачем?

В этом виноват уж точно не К. Файнштейн. Невозможно избавиться от ощущения, что он просто подвигнул своих «последователей» переписать местами традиционную медицину «на язык К.». Сам факт непереведенности термина, его использование в кириллизированном варианте – уже претензия на наличие в нем некоторого иного смысла. Скажите: «созаболевамость» и наукообразный пузырь тотчас лопнет! Произошла смена языка , для обозначения прежде известного под другими именами .

Некоторые примеры трансформации языка

В виде русских терминов последователей Файнштейна.

Прежнее, нормальное название	Нынешнее название	Комментарий (мой, НЗ)
Сопутствующее заболевание	Коморбидное заболевание	«Кириллизация» вместо перевода
Беременность (диета и т.п.) на фоне Болезни	Коморбидное состояние	Терминологическая патологизация нормы
Осложнения основного заболевания в результате врачебной ошибки/небрежности вмешательства	Ятрогенная коморбидность	«Онаученное» украшательство, своей «отстраненностью» как бы снимающая часть вины с врача; (сравни: воровство-нецелевое использование средств)
Дифференциальный диагноз сопутствующих заболеваний	Дифференциальный диагноз коморбидности	Непереведенный термин - «Кириллизация»
Ошибка диагностики	«Интеллектуальное воздействие на диагностику» (выражение самого Ф. «)	Это Вам не у Проньки в гостях…

Надо признать, что:

Имеющиеся на сегодня определения и «К», и «ММ» обозначают совершенно разные вещи. Общим для них является только факт совместной встречаемости болезней.
Термин «К». в авторском варианте неудачен с лингвистической точки зрения, так как он патологизирует норму.
В любом случае сам термин К, как в его первоначальном, файнштейновском смысле, так и в его интерпретациях не обозначает никакой качественно новой целостности .
Термин «К». вышел за пределы «файнштейновского», эпидемиологического смысла и прекратить его запутывающее использование в иных контекстах теперь будет очень трудно.

На примере истории термина К. видно как человеческое сознание судорожно пытается вырваться из архетипической оппозиции Здоровье/Болезнь, выраженной в терминах «борьбы Добра со Злом». Придумали ММ, где (подобно общественному развитию) все болезни обретают «демократическое равенство», свергая монархию в лице Главной болезни. Но осмысление их взаимодействия в рамках этих воззрений невозможно, так как болезни по-прежнему существуют отдельно.

Думается, что многие врачи и исследователи так потянулись к теории К. потому, что с разной степенью осознанности, их интересовало взаимодействие (если это слово вообще уместно) «разных» болезней, а не сам факт их совместной встречаемости. Однако это сразу разрушает понятие нозологической формы и возвращает нас «к истокам» - к больному.

Порой диву даешься, как вообще идеи существования отдельных болезней так живучи, когда давно открыты всепронизывающие системы: кровообращения, лимфообращения, гормональная, иммунная, соединительной ткани, наконец, и т.д.?

Прошло 46 лет с момента введения термина К. Появился Интернет, настольный компьютер; эбонитовый дисковый телефон и телевизор с кинескопом сменили ай-пады и ай-фоны, а вот доктора типа «Ай-болит», так и остались с коморбидностью от А.Файнштейна… Взглянем на то, что пишут о К. сегодня.

Качественно сделанные эпидемиологические работы XXI в., e.g., 2012 г, это, как и задумывал Файнштейн – очередное изучение совместной встречаемости болезней в той или иной популяции, коих сделано уже десятки тыс. Изучают их клинические эпидемиологи. Их рекомендации, пригодные в большей степени для организации здравоохранения , просто географически локализуют все новые и новые данные о со-заболеваемости, и выводы их не Бог весть как сложны.

Многочисленные попытки напрямую приспособить такие данные к лечебному процессу конкретных больных обычно оканчиваются полным провалом. В статьях 2000-х г.г. рекомендации (а точнее – лозунги), столь же общи и банальны, сколь неспецифичны.

Что же рассказывают практическим врачам профессора, чья жизнь (подобно жизни В.С. Черномырдина ) «…прошла в атмосфере коморбидности»? Вот некоторые глубокомысленные рекомендации-лозунги, очевидно отобранные за долгие годы «научной работы» (А.Л. Вёрткин, Н.О. Ховасова). После констатации факта нарастания возрастной К. и уже набившими оскомину процентами их совместной встречаемости, читаем выводы-рекомендации:

«Итак, наличие коморбидности следует учитывать при выборе алгоритма диагностики и схемы лечения той или иной болезни. Данной категории больных необходимо уточнять степень функциональных нарушений и морфологического статуса всех выявленных нозологических форм. При появлении каждого нового, в т.ч. маловыраженного симптома следует проводить исчерпывающее обследование для определения его причины. <….> «Помимо клинической значимости коморбидности, необходимо не забывать и об экономической составляющей…». (очень важно для поликлинического терапевта! НЗ) … <…> «Таким образом, факторы риска, полиморфизм клинической картины, полиорганность поражения, лекарственная полипрагмазия (Sic! Н.З.) – это те ключевые звенья, которые необходимо учитывать при оказании помощи пациенту с коморбидной патологией».

В статье также выделено как NB! следующее: «Факторы риска в России необходимо рассматривать как заболевания, которые необходимо лечить!». <…> «Факторы риска, полиморфизм клинической картины, полиорганность поражения, лекарственная полипрагмазия – это те ключевые звенья, которые необходимо учитывать при оказании помощи пациенту с коморбидной патологией».

Читая это, тотчас понимаешь, что уж теперь-то дело у нас пойдет!

Послесловие

Завершая рассмотрение «эпохи «К» А. Файнштейна» отметим, что автор термина К. не претендовал на изучение взаимовлияния болезней (механизмов патогенеза и т.п.) и не занимался этим , он только констатировал такую возможность. Скажем ему спасибо за указание на важность совместной встречаемости болезней (которая и до него была известна) и обратимся теперь, к рассмотрению взаимодействия того, что сегодня мы все еще называем отдельными болезнями.

C точки зрения лечебного дела , а также для научного конструирования общей патологии человека, говорить о совместной встречаемости болезней и пр., имеет смысл, только если их объединяет что-то еще, кроме самого факта встречи в человеческом теле (ибо где же им еще встречаться?). Собственно говоря, именно встреча их в одном теле и маркирует их общность (этиологическую, патогенетическую, или какую-либо другую).

Забегая вперед скажу, что если никакой общности нет , то такие болезни в одном теле не встречаются! Это явление, благодаря засилью и фетишизации термина А. Файнштейна, крайне неудачно было названо «обратной К.» или более адекватно – дистропией . Почему неудачно? Ну, это как в оппозиции любовь/ненависть, назвать последнюю «обратной любовью»…

То есть, сначала засрали всем мозги запутали всех понятием К., а потом, вынуждены были отталкиваться от этого названия, чтобы выразить нечто от нее, К. отличное…
Оказывается, были времена «до рождества А. Файнштейна» (До РФ), когда проблема совместной встречаемости болезней рассматривалась куда более прогрессивно, чем после изобретения им так всем полюбившегося термина К.

Коморбидность параллельно изучали совсем другие люди, открывшие эру Интегральной медицины .

Ещё

Домашнее чтение

Отцензуренная версия данной статьи , опубликованная в журнале «Пластическая хирургия и косметология», август 2016.

Коморбидные (полиморбидные) состояния - это ситуация, когда у пациента протекают одновременно несколько заболеваний, одно усиливает другое и их отрицательное влияние на организм не арифметически складывается, а геометрически умножается. Проще говоря - это тяжелый пациент с множеством болезней, лечение которых может быть затруднено взаимоисключающими требованиями к контролю разных заболеваний.

В академической среде иногда термины коморбидный и полиморбидный не считают синонимами, привязывая первый из них к сочетанию родственных по происхождению болезней. Мы, исходя из практической пользы, такого разделения не делаем.

В чем же сложность ведения коморбидного пациента?

Представим больного, у которого одновременно есть бронхиальная астма и сердечная недостаточность. Исходя из первой болезни ему нужен адреностимулятор, а адреноблокаторы могут быть опасны. Исходя из второй болезни - адреноблокаторы необходимы, это весьма эффективные средства для лечения сердечной недостаточности. Допустим, мы прошли между Сциллой и Харибдой и подобрали лечение суперселективным ингаляционным адреностимулятором и блокатором ангиотензинового рецептора. Но распространенный атеросклероз, вызвавший поражение сердца с сердечной недостаточностью, успел повредить и почки, и, после назначения блокатора ангиотензинового рецептора их функция начала падать, что мы определили по росту креатинина и калия крови. Исследуем почечный кровоток, находим место сужения почечной артерии, искусственно расширяем его стентом, но…

В этом примере у пациента между собой взаимодействовали 3 серьезных заболевания. Но их может быть 10 и больше.

Доказательная медицина, которая служит краеугольным камнем философии Рассвета, способная дать нам ответы в большинстве случаев, у коморбиных пациентов начинает давать сбои. Поскольку в так любимых нами рандомизированных клинических испытаниях лекарства обычно исследуются при одной-двух болезнях. А многие хронические болезни (цирроз печени, тяжелый сахарный диабет) - критерии исключения пациентов из таких испытаний. Как же быть? Да, у нас нет проверенного алгоритма-шаблона лечения такого больного, здесь выход - профессионализм, эрудиция врача, здравый смысл, готовность призвать коллегу в неясной ситуации.

Мы не боимся тяжелых коморбидных больных. Большинство врачей Рассвета имеют за плечами десятки лет опыта в крупнейших стационарах страны, процессы взаимодействия врачей отлажены, материальное обеспечение включает в себя стационар с реанимационной палатой и централизованной подачей медицинских газов.

Возможно, будет полезно почитать: