Каких размеров бывает язва желудка. Классификация язвенной болезни желудка - виды и их симптомы

    Антрального отдела.

    Пилорического отдела.

II. Язвы 12-перстной кишки:

    1.Пилоробульбарной зоны.

2.Луковицы 12-перстной кишки.

3.Постбульбарного отдела.

III. Сочетанные язвы желудка и 12­перстной кишки

Б) по фазе течения язвенного процесса

    Ремиссия.

    Неполное обострение ("предъязвенное состояние")

    Обострение.

    Неполная ремиссия.

В) ПО ХАРАКТЕРУ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

II. Хроническое

1.Латентно протекающая язвенная болезнь.

*2. Легкое (рецидив 1раз в 2-3 года и реже) течение.

*3. Средней тяжести (1-2 рецидива в год).

*4. Тяжелое (3 рецидива в год и более) или непрерывно рецидивирующее заболевание, развитие осложнений.

* - относится к язвенной болезни 12-перстной кишки

Г) ПО КЛИЧЕСКОЙ ФОРМЕ

I. Типичные (до 25%)

II. Атипичные

    С атипичным болевым синдромом.

    Безболевые (но с другими клиническими проявлениями).

    Бессимптомные.

Д) ПО РАЗМЕРАМ

I. Для желудка:

    До 1,0 см - обычная.

    От 1,0 см до 1,5 см - большая.

    Более 1,5 см - гигантская.

II.Для 12-перстной кишки:

1.До 0,5 см - обычная.

2.От 0,5 до 1,0 см - большая.

3.Более 1,0 см - гигантская.

Е) ПО НАЛИЧИЮ ОСЛОЖНЕНИЙ

1. Кровотечение (15-20%).

2. Перфорация (4-10%).

3. Пилородуоденальный(бульбарный) стеноз (5-10%).

4. Пенетрация (часто сочетается с другими осложнениями).

    Малигнизация (20%, причем истинная малигнизация реже, но часто первично-язвенная форма рака желудка).

Ж) КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛУДОЧНЫХ ЯЗВ ПО JOHNSON, 1965

I тип - медиогастральная язва (60%).

II тип - сочетанная язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (20%).

III тип - пилородуоденальная язва (20%).

З) СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ

I. Лекарственные язвы.

II. "Стрессовые" язвы.

    При распространенных ожогах (язвы Курлинга).

    При черепно-мозговых травмах, кровоизлияниях в головной мозг, нейрохирургических операциях (язвы Кушинга).

    При других "стрессовых" ситуациях – инфаркте миокарда, сепсисе, тяжелых ранениях и полостных операциях.

III.Эндокринные язвы:

1. Синдром Золлингера-Эллисона.

2. Гастродуоденальные язвы при гиперпаратиреозе.

IV. Гастродуоденальные язвы при некоторых заболеваниях внутренних органов (дисциркуляторно-гипоксические)

    При хронических неспецифических заболеваниях легких.

    При ревматизме, гипертонической болезни и атеросклерозе.

    При заболеваниях печени ("гепатогенные" язвы).

    При заболеваниях поджелудочной железы ("панкреатогенные" язвы).

    При хронической почечной недостаточности.

    При ревматоидном артрите.

    При других заболеваниях (сахарный диабет, эритремия, карциноидный синдром, болезнь Крона и др.).

Показания к оперативному лечению язвенной болезни

Абсолютные

1. Неотложные

Перфорация язвы

Профузное язвенное кровотечение

2. Плановые

Пилородуоденальный стеноз

Малигнизация язвы желудка

Пенетрация язвы с формированием межорганного свища

Относительные

1. Язвенная болезнь желудка

    неэффективность консервативной терапии в течение 6­8 недель при впервые выявленной язве;

    рецидив язвы желудка;

    сочетанная язва (II тип по Johnson)

    Язвенная болезнь 12-перстной кишки:

    тяжелый вариант клинического течения;

    Классификация язвенной болезни делит это заболевание зависимо от клинико-эндоскопической стадии, локализации, фазы, формы, функциональных особенностей, течения и наличия осложнений. Заболевание начинается со свежей язвы, переходит в эпителизацию образования, затем происходит заживление слизистой оболочки заканчивается ремиссией. Выделяют острую фазу, обострение хронического процесса и клиническую ремиссию.

    Зависимо от расположения патологического процесса бывают такие виды язв:

    • с поражением ;
    • с поражением фундальной части желудка;
    • с поражением постбульбарного отдела;
    • комбинированные с двойной локализацией.

    Классификация зависимо от формы течения:

    • неосложненное развитие;
    • осложненное с кровотечением;
    • пенетрирующая язва;
    • осложненная перивисцеритом;
    • стеноз привратника.

    Функциональные способности желудка и двенадцатиперстной кишки во время патологии определяют следующие формы заболевания:

    • со ;
    • с повышением моторики кишечника;
    • со снижением моторики кишечника;
    • сохранение нормальной моторики.

    Патология протекает в острой или хронической стадии с периодами обострения и стихания клинических проявлений.

    Зависимо от размеров выделяют небольшие дефекты до 0,5 см; средние – до 1 см; крупные – до 3 см; гигантские – более 3 см.

    Локализироваться заболевание может исключительно в желудке с поражением кардиального отдела, тела, пилорического канала, задней, передней стенки, малой и большой кривизны.

    : пенетрация (при каллезной форме), кровотечение (острое или хроническое), перфорация (с развитием перитонита), малигнизация, стеноз компенсированный или декомпенсированный.

    Особенности пептической язвы

    Неосложненная пептическая язва – хроническая патология, проявляющаяся язвенным поражением слизистой, а также глубоких слоев органов. Основной причиной этого заболевания выступает и неправильное питание. Это заболевание относится к кислотозависимым, так как клинические проявления зависят от агрессивности желудочного сока.

    Это заболевание желудка протекает со следующими симптомами:

    • боли в эпигастральной области, усиливающиеся на голодный желудок;
    • изжога, отрыжка на фоне воспаления пищевода и рефлюкса;

    Боли пептическая язва вызывает зависимо от времени приема пищи. Если больной голоден (что исключает лечебная диета) появляются «голодные» боли, они стихают сразу же после насыщения.

    Изжога связана с нарушением функции сфинктера между желудком и пищеводом, который открывается и пропускает пищу из желудка обратно в пищевод. Орган постоянно раздражается, начинается его воспаление, что сопровождается изжогой и отрыжкой. Для здорового человека изжога неопасна, но сама болезнь имеет серьезные последствия, вплоть до инфаркта миокарда.

    Прогрессирование патологии приводит к разрушению глубоких слоев желудка, двенадцатиперстной кишки, распространению процесса на близлежащие ткани.

    Каллезная форма

    Такая форма как каллезная язва желудка относится к распространенным и наиболее опасным проявлениям. Пораженный участок имеет вид открытой раны, которая никогда не заживает, при этом состоит из рубцовой ткани. Каллезная язва практически не поддается никаким терапевтическим методам лечения, больные постоянно испытывают боли. Нередко патологические ткани начинают малигнизацию.

    Основными клиническими проявлениями каллезной патологии выступают постоянная боль, нарушение обменных процессов, анемический синдром, повышенная секреция желудочного сока, частая диспепсия в виде поноса, тошноты и рвоты. Такие больные жалуются на потерю аппетита, снижается вес, появляется болезненная бледность. Вместе с тем возникают психологические нарушения: раздражительность, снижение трудоспособности, апатическое состояние.

    В период обострения патологического процесса снять симптомы болезненности практически нельзя, что связано с невозможностью регенерации соединительной ткани, из которой происходит заболевание.

    Диспепсия и общая интоксикация организма проявляется следующими симптомами:

    1. Бессонница, ночные кошмары, частое пробуждение ночью из-за сильной боли.
    2. Частая смена настроения без видимой причины.
    3. Нарушение кровообращения, головные боли, головокружение.
    4. Появляются сопутствующие заболевания: холецистит, стоматологические проблемы.

    Бывают исключения, когда это заболевание не выражается болезненностью, но вместо этого всегда присутствуют другие проявления: отрыжка, рвота, пронос.

    Осложненное заболевание

    Все виды язвы предрасположены к появлению осложнений:

    1. Пенетрация – переход патологического процесса на близлежащие ткани. Чаще это сальник, поджелудочная железа. При этом возникают боли в спине, тахикардия, тяжесть в грудной области. Лечится только хирургически.
    2. Кровотечение – первым признаком внутреннего кровотечения выступает рвота с кровью и появление крови с каловыми массами. Кровотечение возникает по причине повреждения сосудов, от размеров которых зависит степень кровопотери. Очень часто у больных происходит хроническое кровотечение, которое сразу не диагностируется. При значительной кровопотере больной находится в сознании, несколько возбужден, появляется отдышка, тахикардия, учащается пульс, кожа резко бледнеет, тоны сердца глухие.
    3. Малигнизация – переход патологии в злокачественный процесс происходит незаметно. Язвенная болезнь у людей после 40 лет выступает основной причиной рака кишечника. Выявляется злокачественное образование после гистологического исследования. Лечение только хирургическое.

    Особую опасность для больных представляют «немые» виды патологии, которые протекают бессимптомно, но от этого создают не менее опасные условия для появления осложнений.

    Бессимптомная «немая» язва

    Течение болезни без клинических проявлений связано с локализацией, когда патологический процесс расположен в участке наименьшего скопления болевых рецепторов. Пептическая язва не может протекать абсолютно бессимптомно, а «немая» не проявляет и половины специфических признаков. Такое заболевание может присутствовать в организме на протяжении многих лет, и даже незаметно перейти в злокачественное образование, потому нужно обращать внимание на самые легкие признаки язвенного заболевания, которые появляются в отдаленных органах.

    Выявляется «немая» язва случайно при обследовании пациента по поводу других заболеваний. Чаще эта форма диагностируется уже в запущенной стадии, когда необходимо проводить хирургическое удаление части пораженной кишки и желудка.

    В гастроэнтерологии существует несколько разновидностей язвенной болезни желудка, самые распространённые из которых подразумевают разделение язвы желудка по таким признакам, как причины появления заболевания, вовлечение в патологический процесс того или иного отдела желудка, объёмы новообразований и характер протекания.

    Основываясь на таких классификациях, будет определяться тактика устранения каждой из разновидностей подобного расстройства.

    Классификация по характеру течения

    В зависимости от того, как протекает болезнь, она делится на острую и хроническую.

    В несколько раз реже язвенного поражения привратника желудка, встречается патология кардиального отдела. Зачастую ставится такой диагноз у представителей мужского пола. Протекает в трёх стадиях – лёгкой, средней тяжести и осложнённой. В зависимости от этапа, с большей интенсивностью проявляются такие признаки, как:

    • приступообразные болевые спазмы, которые усиливаются после употребления пищи;
    • появление горького привкуса в ротовой полости;
    • упорная отрыжка;
    • отёчность и возникновение белого налёта на языке.

    Первые две стадии лечатся медикаментозно, а для устранения самой тяжёлой требуется врачебное вмешательство.

    Пептическая язва желудка образуется на верхнем слое слизистой оболочки. Зачастую является осложнением после операбельного лечения. Другими предрасполагающими факторами могут стать – инфицирование бактерией Хеликобактер пилори или приём некоторых медикаментов.

    Клиническая картина выражается в проявлении:

    • острой и режущей болезненности, которая формируется натощак или при длительных перерывах между едой;
    • частой тошноте и рвоте. Рвотные массы могут иметь примеси крови;
    • резкое снижение массы тела, что обуславливается полным отсутствием аппетита;
    • нарушение стула, которое проявляется в диарее.

    Ликвидация такой язвенной болезни имеет комплексный характер.

    Другие разновидности болезни

    Есть несколько классификаций заболевания, которые не входят ни в одну из описанных выше групп.

    Такой разновидностью является зеркальная язва желудка. Формирование язвенного дефекта берёт начало с возникновения воспаления в слизистой оболочке. Под влиянием кислого желудочного сока происходит появление углубления, которое может охватывать сразу несколько слоёв стенки этого органа. Своё название такая форма болезни получила оттого, что одновременно появляется сразу два очага патологического процесса, которые расположены друг напротив друга.

    Основным признаком зеркальной язвы является сильный болевой синдром, который не проходит на протяжении долгого времени. Боль проявляется вне зависимости от потребления пищи. Также отмечается появление болевых ощущений во время ходьбы. Лечение такого типа расстройства - хирургическое.

    Каллезная язва желудка одна из самых опасных форм язвенной болезни, поскольку является признаком предракового состояния. Специфических симптомов не имеет и выражается обычной симптоматикой подобного недуга. В основном развитие происходит на фоне хронического течения язвы. Устранение осуществляется только операбельно, потому что консервативная терапия не приносит желаемого результата.

    Эндокринная язва желудка имеет типичную клиническую картину и образовывается по причине повышения кислотности желудочного сока. Довольно трудно поддаётся медикаментозному и хирургическому лечению.

    – представляет собой появление сквозного отверстия в стенке этого органа, что влечёт за собой возникновение воспалительного процесса в брюшине. Такое течение болезни проходит несколько этапов:

    • болевой шок – характеризуется интенсивным проявлением симптоматики;
    • ложное облегчение состояния;
    • развитие гнойного перитонита – если пациенту не оказать вовремя хирургическую помощь велика вероятность наступления смерти.

    Классификация язвы желудка по размерам новообразований:

    • небольшая язва, которая не достигает по объёмам 0.5 см;
    • средняя – не более одного сантиметра;
    • крупная – до трёх см;
    • гигантская – свыше трёх см.

    По глубине проникновения в ткани желудка различают такие язвы:

    • поверхностные – с незначительным дефектом стенки;
    • глубокие.

    В зависимости от количества язвочек:

    • одиночные;
    • множественные.

    Кроме этого, существует несколько вариантов течения болезни – типичное, с проявлением характерной симптоматики, атипичное – при котором отсутствует выражение болевого синдрома и других признаков.

    – хроническая полиэтиологическая патология, протекающая с формированием язвенных повреждений в желудке, склонностью к прогрессированию и формированию осложнений. К основным клиническим признакам язвенной болезни относят боль в области желудка и диспепсические явления. Стандартом диагностики является проведение эндоскопического исследования с биопсией патологических участков, рентгенографии желудка, выявление H. pylori. Лечение комплексное: дието- и физиотерапия, эрадикация хеликобактерной инфекции, оперативная коррекция осложнений заболевания.

    Общие сведения

    Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) – циклично рецидивирующая хроническая болезнь, характерным признаком которой служит изъязвление стенки желудка. ЯБЖ является наиболее распространенной патологией желудочно-кишечного тракта: по разным данным, в мире этим недугом страдают от 5 до 15% населения, причем среди жителей городов патология встречается в пять раз чаще. Многие специалисты в области гастроэнтерологии объединяют понятия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, что является не совсем корректным – изъязвления в 12-перстной кишке диагностируют в 10-15 раз чаще, чем язвы в желудке. Тем не менее, ЯБЖ требует тщательного изучения и разработки современных методов диагностики и лечения, так как это заболевание может приводить к развитию летальных осложнений.

    Около 80% случаев первичного выявления язвы желудка приходится на трудоспособный возраст (до 40 лет). У детей и подростков язвенную болезнь желудка диагностируют крайне редко. Среди взрослого населения отмечается преобладание мужчин (женщины болеют ЯБЖ в 3-10 раз реже); но в пожилом возрасте половые различия заболеваемости сглаживаются. У женщин заболевание протекает легче, в большинстве случаев бессимптомно, редко осложняется кровотечениями и прободением.

    Язвенная болезнь желудка занимает второе место среди причин инвалидизации населения (после сердечно-сосудистой патологии). Несмотря на длительный период изучения данной нозологии (более столетия), до сих пор не найдены терапевтические методы воздействия, способные остановить прогрессирование болезни и полностью излечить пациента. Заболеваемость ЯБЖ во всем мире непрерывно растет, требуя внимания терапевтов, гастроэнтерологов, хирургов.

    Классификация

    До сегодняшнего дня ученые и клиницисты всего мира не смогли достигнуть согласия в классификации язвенных дефектов желудка. Отечественные специалисты систематизируют данную патологию по следующим признакам:

    • причинный фактор – ассоциированная или не связанная с H. pylori ЯБЖ, симптоматические язвы;
    • локализация – язва кардии, антрального отдела или тела желудка, пилоруса; большой либо малой кривизны, передней, задней стенки желудка;
    • количество дефектов – одиночная язва либо множественные изъязвления;
    • размеры дефекта – малая язва (до 5 мм), средняя (до 20 мм), большая (до 30 мм), гигантская (более 30 мм);
    • стадия заболевания – обострение, ремиссия, рубцевание (красный либо белый рубец), рубцовая деформация желудка;
    • течение заболевания – острое (диагноз язвенная болезнь желудка установлен впервые), хроническое (отмечаются периодические обострения и ремиссии);
    • осложнения – желудочное кровотечение , прободная язва желудка , пенетрация, рубцово-язвенный стеноз желудка.

    Причины и патогенез язвенной болезни желудка

    Основным этиологическим фактором формирования язвенной болезни желудка служит инфицирование H.pylori – более чем у 80% пациентов выявляются положительные тесты на хеликобактерную инфекцию. У 40% больных язвенной болезнью желудка, инфицированных бактерией хеликобактер, анамнестические данные указывают на семейную предрасположенность к этому заболеванию. Второй по значимости причиной формирования язвенной болезни желудка считают прием нестероидных противовоспалительных медикаментов. К более редким этиологическим факторам данной патологии причисляют синдром Золлингера-Эллисона , ВИЧ-инфицирование , заболевания соединительной ткани, цирроз печени , болезни сердца и легких, поражение почек, воздействие стрессорных факторов, которые приводят к формированию симптоматических язв.

    Основное значение для формирования язвенной болезни желудка имеет нарушение баланса между защитными механизмами слизистой оболочки и воздействием агрессивных эндогенных факторов (концентрированная соляная кислота, пепсин, желчные кислоты) на фоне расстройства эвакуаторной функции ЖКТ (гиподинамия желудка, дуодено-гастральный рефлюкс и т. д.). Угнетение защиты и замедление восстановления слизистой оболочки возможно на фоне атрофического гастрита , при хроническом течении хеликобактерной инфекции, ишемии тканей желудка на фоне коллагенозов , длительном приеме НПВС (происходит замедление синтеза простагландинов, что приводит к снижению продукции слизи).

    Морфологическая картина при язвенной болезни желудка претерпевает ряд изменений. Первичным субстратом возникновения язвы является эрозия – поверхностное повреждение эпителия желудка, формирующееся на фоне некроза слизистой оболочки. Эрозии обычно выявляют на малой кривизне и в пилорическом отделе желудка, дефекты эти редко бывают единичными. Размеры эрозий могут колебаться от 2 миллиметров до нескольких сантиметров. Визуально эрозия представляет собой дефект слизистой, не отличающийся по виду от окружающих тканей, дно которого покрыто фибрином. Полная эпителизация эрозии при благоприятном течении эрозивного гастрита происходит в течение 3 суток без формирования рубцовой ткани. При неблагоприятном исходе эрозии трансформируются в острую язву желудка .

    Острая язва образуется при распространении патологического процесса вглубь слизистой оболочки (дальше ее мышечной пластинки). Язвы обычно единичны, приобретают округлую форму, на срезе имеют вид пирамиды. По внешнему виду края язвы также не отличаются от окружающих тканей, дно покрыто фибриновыми наложениями. Черная окраска дна язвы возможна при повреждении сосуда и образовании гематина (химическое вещество, образующееся при окислении гемоглобина из разрушенных эритроцитов). Благоприятный исход острой язвы заключается в рубцевании в течение двух недель, неблагоприятный знаменуется переходом процесса в хроническую форму.

    Прогрессирование и усиление воспалительных процессов в области язвенного дефекта приводит к повышенному образованию рубцовой ткани. Из-за этого дно и края хронической язвы становятся плотными, по цвету отличаются от окружающих здоровых тканей. Хроническая язва имеет склонность к увеличению и углублению в период обострения, во время ремиссии она уменьшается в размерах.

    Симптомы язвенной болезни желудка

    Клиническое течение язвенной болезни желудка характеризуется периодами ремиссии и обострения. Обострению ЯБЖ свойственно появление и нарастание боли в эпигастральной области и под мечевидным отростком грудины. При язве тела желудка боль локализуется слева от центральной линии тела; при наличии изъязвления пилорического отдела – справа. Возможна иррадиация боли в левую половину груди, лопатку, поясницу, позвоночник. Для язвенной болезни желудка характерно возникновение болевого синдрома непосредственно после еды с нарастанием интенсивности в течение 30-60 минут после приема пищи; язва пилоруса может приводить к развитию ночных, голодных и поздних болей (через 3-4 часа после еды). Болевой синдром купируется прикладыванием грелки к области желудка, приемом антацидов, спазмолитиков, ингибиторов протонной помпы, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов.

    Помимо болевого синдрома, ЯБЖ присущи обложенность языка, неприятный запах изо рта, диспепсические явления – тошнота, рвота, изжога , повышенный метеоризм, неустойчивость стула. Рвота преимущественно возникает на высоте боли в желудке, приносит облегчение. Некоторые пациенты склонны вызывать рвоту для улучшения своего состояния, что приводит к прогрессированию заболевания и появлению осложнений.

    Атипичные формы язвенной болезни желудка могут проявляться болями в правой подвздошной области (по типу аппендикулярных), в области сердца (кардиальный тип), поясницы (радикулитная боль). В исключительных случаях болевой синдром при ЯБЖ может вообще отсутствовать, тогда первым признаком болезни становится кровотечение, перфорация либо рубцовый стеноз желудка, по причине которых пациент и обращается за медицинской помощью.

    Диагностика

    Золотым стандартом диагностики язвенной болезни желудка является эзофагогастродуоденоскопия . ЭГДС позволяет визуализировать язвенный дефект у 95% пациентов, определить стадию заболевания (острая либо хроническая язва). Эндоскопическое исследование дает возможность своевременно выявить осложнения язвенной болезни желудка (кровотечение, рубцовый стеноз), провести эндоскопическую биопсию , хирургический гемостаз.

    Лечение язвенной болезни желудка

    К основным целям терапии при ЯБЖ относят репарацию язвенного дефекта, предупреждение осложнений заболевания, достижение длительной ремиссии. Лечение язвенной болезни желудка включает в себя немедикаментозные и медикаментозные воздействия, оперативные методы. Немедикаментозное лечение ЯБЖ подразумевает под собой соблюдение диеты, назначение физиотерапевтических процедур (тепла, парафинотерапии , озокерита , электрофореза и микроволновых воздействий), также рекомендуется избегать стрессов, вести здоровый образ жизни.

    Медикаментозное лечение должно быть комплексным, влиять на все звенья патогенеза ЯБЖ. Антихеликобактерная терапия требует назначения нескольких препаратов для эрадикации H. pylori, так как использование моносхем показало свою неэффективность. Лечащий врач в индивидуальном порядке подбирает комбинацию следующих препаратов: ингибиторы протонной помпы, антибиотики (кларитромицин, метронидазол, амоксициллин, тетрациклин, фуразолидон, левофлоксацин и др.), препараты висмута.

    При своевременном обращении за медицинской помощью и проведении полной схемы антихеликобактерного лечения риск осложнений язвенной болезни желудка сводится к минимуму. Экстренное хирургическое лечение ЯБЖ (гемостаз путем клипирования либо прошивания кровоточащего сосуда, ушивание язвы) обычно требуется только пациентам с осложненным течением патологии: перфорацией либо пенетрацией язвы, кровотечением из язвы, малигнизацией, формированием рубцовых изменений желудка. У пожилых пациентов, при наличии в анамнезе указаний на осложнения ЯБЖ в прошлом, специалисты рекомендуют сократить сроки консервативного лечения до одного-полутора месяцев.

    Абсолютные показания к хирургическому вмешательству: прободение и малигнизация язвы, массивное кровотечение, рубцовые изменения желудка с нарушением его функции, язва гастроэнтероанастомоза. К условно абсолютным показаниям причисляют пенетрацию язвы, гигантские каллезные язвы, рецидивирующие желудочные кровотечения на фоне осуществляемой консервативной терапии, отсутствие репарации язвы после ее ушивания. Относительное показание - это отсутствие явного эффекта от медикаментозной терапии на протяжении 2-3 лет.

    На протяжении десятилетий хирургами обсуждается эффективность и безопасность различных видов оперативного вмешательства при язвенной болезни желудка. На сегодняшний день наиболее эффективными признаны резекция желудка , гастроэнтеростомия , различные виды ваготомий . Иссечение и ушивание язвы желудка применяется лишь в крайних случаях.

    Прогноз и профилактика

    Прогноз при язвенной болезни желудка во многом зависит от своевременности обращения за медицинской помощью и эффективности антихеликобактерной терапии. ЯБЖ осложняется желудочным кровотечением у каждого пятого пациента, от 5 до 15% больных переносят перфорацию либо пенетрацию язвы, у 2% развивается рубцовый стеноз желудка. У детей частота осложнений язвенной болезни желудка ниже – не более 4%. Вероятность развития рака желудка у пациентов с ЯБЖ в 3-6 раза больше, чем среди людей, не страдающих этой патологией.

    Первичная профилактика язвенной болезни желудка включает в себя предупреждение заражения хеликобактерной инфекцией, исключение факторов риска развития данной патологии (курение, стесненные условия проживания, низкий уровень жизни). Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов и включает в себя соблюдение диеты, исключение стрессов, назначение антихеликобактерной схемы препаратов при появлении первых симптомов ЯБЖ. Пациенты с язвенной болезнью желудка требуют пожизненного наблюдения, эндоскопического исследования с обязательным проведением тестов на H. pylori один раз в полугодие.

    Как уже было сказано, характерное клиническое течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки может изменяться и приобретать свою симптоматологию в зависимости от ряда факторов (влияние внешних условий, пол и возраст больного, локализация язвенного дефекта, его величина и сочетания повреждений слизистой оболочки). Эти формы язвенной болезни нельзя относить к атипичным, а следует рассматривать как одно из проявлений клиники язвенной болезни. Еще раз следует подчеркнуть, что в клиническую картину язвенной болезни не нужно включать острые язвы (стрессовые, медикаментозные, симптоматические и эндокринные). Эта группа острых изъязвлений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки требует специального дальнейшего изучения.

    Язвенная болезнь военного времени . Ярким примером изменения клинического течения язвенной болезни под влиянием внешних воздействий может служить язвенная болезнь военного времени, наблюдавшаяся в период Великой Отечественной войны. При обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки болевой симптом утратил свою периодичность и боли стали носить постоянный характер, отличаясь упорством к проводимому противоязвенному лечению. Обострение протекало при нормальной либо пониженной кислотности желудочного сока. Сроки заживления язвенного дефекта удлинялись вдвое. Отмечалось учащение случаев кровотечений, перфораций, а также возникновение множественных, каллезных и пенетрирующих язв. По статистическим данным Лондонской станции скорой помощи, во время бомбежек города количество перфораций и кровотечений язвенной этиологии значительно увеличилось по сравнению с мирным временем. Вместе с тем в военный период наблюдалось и другое течение язвенной болезни. Лица, страдающие этим заболеванием в предвоенный период, причем с частыми обострениями, лечившиеся в стационарах и на курортах, попадая в трудные условия окружения, непрерывных боев, никаких болей не ощущали. По-видимому, в этих случаях действовал павловский закон запредельного торможения.

    Язвенная болезнь у подростков . В 50-е годы XX столетия было опровергнуто представление о том, что язвенная болезнь не свойственна детскому и подростковому возрасту. Однако как зарубежные, так и отечественные авторы и в настоящее время недостаточно занимаются изучением этого заболевания у подростков. В известной мере восполняет этот пробел недавно выполненная работа М. В. Лукашевой, изучавшей особенности клинического течения язвенной болезни у 260 подростков (от 14 до 18 лет). Анализируя полученные данные, автор пришла к выводу о явном преобладании язвы двенадцатиперстной кишки (у 245) над язвой желудка (у 15). Тщательный расспрос больных позволил установить две формы клинического течения язвенной болезни у подростков: латентную и болевую.



    Латентная форма характеризуется отсутствием периодических и сезонных болей. Они возникают эпизодически и могут внезапно исчезнуть. Типичны для данной формы рвота, появляющаяся в любое время суток, изжога, саливация, повышенная возбудимость, раздражительность. Хорошее самочувствие может наблюдаться больше года, а латентное течение заболевания может продолжаться от 3 до 7 лет, и диагноз язвенной болезни подтверждается внезапно возникшим желудочным кровотечением на фоне хорошего самочувствия. При данной клинической форме язвенной болезни были выявлены сопутствующие заболевания: дискинезия желчных путей и толстой кишки. Частым осложнением было желудочное кровотечение (17%). У большинства больных выявлено наследственное предрасположение к данному заболеванию. Ферментативная и кислотообразующая функции желудка в период обострения были повышены. Во время ремиссии кислотообразование снижалось.

    Болевая форма с самого начала своего возникновения обнаруживает закономерности, свойственные язвенной болезни: периодичность, сезонность болей, наличие «голодных», ночных болей, уменьшение либо исчезновение болей после рвоты. Нередко в ранних стадиях заболевания возникает изжога, отличающаяся периодичностью и сезонностью. Данная форма быстрее распознается врачами и додиагностический период не превышает 2 лет. Благодаря более рано начатому противоязвенному лечению сопутствующие заболевания у данной группы пациентов обнаружены не были. Активность ферментативной и кислотообразующей функций желудка была значительно выше, чем в первой группе. Секреция желудочного сока натощак достигала 500 мл и подтверждалась наличием шума плеска и большим интермедиарным слоем при рентгеноскопии желудка.

    Одним из первых, кто обратил внимание на состояние функции коры надпочечников при язвенной болезни, был К. Баянович (1950). Он выдвинул теорию дисгормоноза, согласно которой при язвенной болезни снижается секреция минералокортикоидов при абсолютном или относительном увеличении глюкокортикоидов. Эта теория была подтверждена работами многих отечественных авторов. Данные литературы в отношении дисгормоноза противоречивы; кроме того, гипотеза о минерало-кортикоидной недостаточности при язвенной болезни была выдвинута на основании косвенных исследований и, в частности, базируется на результатах определения электролитов калия и натрия в крови, слюне и моче. Работ, в которых бы производилось непосредственное определение альдостерона, крайне мало, что связано с трудоемкостью этой методики. Указанные обстоятельства побудили нашу сотрудницу Р. А. Иванченкову (1974) изучить минералокортикоидную функцию коры надпочечников при ювенильной форме язвенной болезни у 100 подростков.

    Исследования выявили у большинства больных ювенильной формой язвенной болезни двенадцатиперстной кишки снижение минералокортикоидной функции коры надпочечников. У небольшого числа обследованных отмечалось усиление указанной функции в сочетании с бурным течением язвенной болезни, с выраженным болевым синдромом, часто возникающими «голодными» и ночными болями. Обострение процесса отмечалось часто и не только осенью и весной. Эти данные согласуются с выводами О. С. Радбиля и С. Г. Вайнштейна (1967), которые отмечали относительное повышение минералокортикоидной функции коры надпочечников при выраженном болевом симптоме у взрослых больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. При снижении минералокортикоидов отсутствует характерная клиническая картина заболевания, что создает определенные трудности в диагностике язвенной болезни у подростков.

    Как показало изучение суточного ритма экскреции электролитов у подростков, страдающих язвенной болезнью, наибольшее выделение калия происходит в утренние и дневные часы, наименьшее - в ночные и ранние утренние, что практически не отличается от ритма суточной экскреции калия у здоровых подростков. Определенный интерес представляет анализ колебаний коэффициента Na/K в течение суток. У здоровых подростков наименьшая величина этого коэффициента отмечается в утренние часы, что можно связать с выбросом альдостерона в кровь, затем начинается постепенное его повышение и наибольшая величина коэффициента (3-5) наблюдается в ночное время, очевидно, в связи с уменьшением концентрации указанного гормона в крови.

    У больных с ювенильной формой язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в период обострения коэффициент K/Na увеличивается в утренние часы, а также в ночное время, когда он достигает 5-7. Увеличение коэффициента по времени совпадает с повышением экскреции натрия в ночное время. Несмотря на общую тенденцию в нарушении ритма экскреции электролитов, которая проявляется в изменении уровня натрия в ночные и утренние часы, распределение коэффициента Na/K в моче в течение суток у больных происходит по-разному и находится в тесной взаимосвязи с индивидуальными особенностями течения болезни: у одних больных, наблюдается монотонное распределение коэффициента в течение суток без значительных скачков и падений, у других - отмечается уменьшение коэффициента в ранние утренние часы, когда у здоровых людей содержание альдостерона в крови наименьшее, и у этих же больных часто отмечаются боли именно в ранние утренние часы, у третьих - не наблюдается достаточного уменьшения коэффициента в период с 6 до 12 ч, когда, по данным литературы, концентрация гормона в крови наибольшая. Эта связь изменения ритма гормонообразования в коре надпочечников с особенностями клинического проявления болезни имеет большое практическое значение. Изменение ритма гормонообразования способствует выявлению скрытого нарушения функции надпочечников, а также позволяет дозированно проводить лечение в разное время суток. Таким образом, функциональное состояние коры надпочечников должно быть изучено с учетом не только реактивности органа, но и суточной периодики гормонообразования. Первое важно для целесообразности применения гормонов, второе - для уточнения времени назначения препарата.

    Применение ДОК.СА в комплексном лечении язвенной болезни у подростков не оправдало возлагавшихся на него надежд: он не оказал ускоряющего действия на процессы рубцевания язвы по сравнению с другими противоязвенными препаратами. Эти данные не согласуются с выводами многих авторов, которые отметили усиление регенеративных процессов, улучшение трофики тканей под влиянием ДОКСА. Далее, препарат не снизил секрецию свободной соляной кислоты, не оказал влияния на уровень электролитов (калий, натрий) в плазме крови и моче, а также на частоту пульса и уровень артериального давления. С первых дней применения препарата выявилось его положительное влияние на болевой симптом.

    Язвенная болезнь в пожилом и старческом возрасте . Клиническая картина язвенной болезни отличается своеобразием также в пожилом и старческом возрасте. Болезни органов пищеварения, в том числе и язвенная болезнь, занимают одно из первых мест в патологии лиц этих возрастных групп. Следует отметить, что среди пожилых людей, страдающих язвенной болезнью, значительно чаще, чем в молодом возрасте, встречаются женщины (после 70 лет они составляют почти 50%).

    Нужно различать собственно язву пожилого и старческого возраста, которая возникает впервые после 50 лет, и «старую» язву, появившуюся впервые у молодых, но продолжающую рецидивировать и в пожилом возрасте. Существенно, что язвы, впервые возникшие у больных в пожилом возрасте (после 50 лет), локализуются в желудке значительно чаще, чем в двенадцатиперстной кишке. Обычно они располагаются в теле желудка, в субкардиальном отделе. Размер язвы больше, чем у молодых, нередки «гигантские» язвы. Особенность клинического течения этих язв - относительно малая выраженность болевого симптома, а в части случаев его полное отсутствие. Однако, по наблюдениям Е. И. Самсон (1961) и А. П. Пелещука, боли могут быть и интенсивными, чаще при наличии «старой» язвы, чем при впервые возникшей в пожилом возрасте. Периодичность и сезонность болей в этом возрасте нередко отсутствуют. Преобладают выраженные диспепсические расстройства: отрыжка, реже изжога; рвота возникает редко. В период обострения болезни при пальпации живота определяется болезненность в эпигастральной области; мышечное напряжение отсутствует. Желудочная секреция чаще снижена, однако высокая кислотность не является исключением. По данным А. Т. Гукасян и А. Ю. Ивановой-Незнамовой (1965), среди лиц, страдающих язвенной болезнью в возрасте 40-49 лет, гиперхлоргидрия наблюдается у 52%, а в возрасте 70 лет и старше - у 35%. У пожилых больных, по наблюдениям тех же авторов, в 2 раза чаще, чем у молодых, возникают желудочные кровотечения, пенетрация, перфорация, образование каллезных язв, рубцовые деформации желудка, двенадцатиперстной кишки, перивисцериты.

    Наклонность к частым осложнениям обусловлена уменьшением репаративных возможностей тканей, в том числе слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Легко возникающие кровотечения могут зависеть от возрастных изменений сосудистой сети этих органов. Это обстоятельство дало основание Sprang (1947), Caltan и Frumuran (1953) считать, что язвенная болезнь в пожилом и старческом возрасте - это склеротическая язва, своего рода «инфаркт» желудочной стенки. Не отрицая возможности возникновения острых симптоматических язв желудка при атеросклерозе, мы хотим подчеркнуть, что патогенез язвенной болезни в старческом возрасте связан с теми же основными и предрасполагающими факторами, которые установлены в настоящее время для язвенной болезни вообще. Так, в патогенезе язвенной болезни у лиц пожилого возраста пептический фактор играет подчиненную роль по сравнению с уменьшением защитных возможностей слизистого барьера, а также изменением сосудов стенки желудка, приводящим к ее гипоксии и, следовательно, к понижению сопротивляемости слизистой оболочки.

    Язвенная болезнь у женщин . Клиническое течение язвенной болезни у женщин также имеет свои особенности. Известно, что женщины значительно реже болеют язвенной болезнью, чем мужчины. По сводной статистике Spiro, среди больных язвенной болезнью мужчин встречается в 3-7 раз больше, чем женщин. Более доброкачественное течение язвенной болезни у женщин особенно выявляется при анализе данных хирургических отделений больниц. По наблюдениям С. В. Лобачева и О. М. Виноградова (1961), среди 4255 больных, оперированных в Институте им. Н. В. Склифосовского по поводу прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, было только 298 женщин (7,2%). И. М. Стельмашонок (1961) приводит сводные данные 71 автора: из 10 934 больных с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки было только 569 женщин (5,2 %).

    Анализ обширного статистического материала позволяет сделать вывод, что среди лиц, страдающих язвенной болезнью, женщин в среднем в 3-10 раз, а среди больных с перфорацией - в 10-15 раз меньше, чем мужчин.

    Данные литературы о частоте желудочных кровотечений в зависимости от пола менее многочисленны. С. С. Юдин сообщает, что среди больных язвенной болезнью, осложненной массивным кровотечением, женщины составляют 6%. Следовательно, и это осложнение язвенной болезни встречается значительно реже у женщин. Более легкое течение язвенной болезни, меньшую ее частоту у женщин связывают с гормональной деятельностью яичников. Легкое течение язвенной болезни, хорошие результаты консервативного лечения, по материалам нашей сотрудницы М.А.Виноградовой, наблюдались у женщин с нормальной менструальной функцией. В большинстве случаев обострение болезни наступает в пред- и менструальный период. Беременность сопровождается ремиссией в 80% случаев. Обострение заболевания влечет за собой искусственное прерывание беременности в 1/3 случаев. Тяжелое течение язвенной болезни наблюдается в климактерическом периоде: периоды обострения удлинены, противоязвенное лечение дает незначительный эффект. М. А. Виноградовой у женщин, страдающих язвенной болезнью, были выявлены изменения гормональной функции яичников по-типу недостаточности желтого тела.

    Особенности клинической картины язвенной болезни, обусловленные локализацией язвенного дефекта . Одним из важных факторов, определяющих течение язвенной болезни, является локализация язвенного процесса.

    Язвы пилорического канала занимают особое место среди гастродуоденальных язв. Своеобразие клинической картины его изъязвлений приводит к тому, что язвы этой локализации длительное время не распознаются. Интерес к язвам пилорического канала связан еще и с тем,что они встречаются нередко - до 7,6% всех гастродуоденальных язв. Между тем язвы этой локализации редко описываются и являются малоизученными. Наряду с этим недостаточное знание клинических проявлений язв этой локализации, особенностей их течения в сочетании с трудностями распознавания при рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях нередко приводит к диагностическим ошибкам, несвоевременному, а иногда даже неправильному лечению и к развитию тяжелых осложнений. Первая обстоятельная работа в отечественной литературе, посвященная детальной разработке клиники, диагностики и лечения язв пилорического канала, принадлежит В. Е. Зельдину.

    Клиническое исследование 100 больных с применением современных методов позволило установить, что в симптоматологии язвенной болезни с локализацией изъязвления в пилорическом канале одно из ведущих мест занимают боли, локализующиеся, как правило, в правой части эпигастральной области. Значительно реже боли распространяются на всю верхнюю половину живота, иногда концентрируются в нижней части грудной клетки у мечевидного отростка или в левом подреберье. Болевой симптом в основном проявляется в следующих трех вариантах:

    • 1) внезапно возникающие, чрезвычайно интенсивные приступообразные боли продолжительностью 20-40 мин, многократно возобновляющиеся в течение суток;
    • 2) сильные, постепенно нарастающие и медленно стихающие боли;
    • 3) умеренные или слабые боли различной длительности, интенсивность которых меняется, то возрастая, то уменьшаясь.

    По нашим данным, почти в половине случаев (47%) отсутствовала периодичность и сезонность болей. У 1/3 больных боли почти не отличались от болей при язве луковицы двенадцатиперстной кишки (поздние, «голодные» и ночные боли). У 20 % больных боли появлялись или резко усиливались через короткий промежуток времени или непосредственно после еды. Иногда они возникали во время еды, заставляя больных прерывать прием пищи. Нередко боли приобретают постоянный характер и длятся от нескольких дней до нескольких недель, усиливаясь или ослабевая после приема пищи или вне связи с ней. Интенсивность болей при язвах пилорического канала в большинстве случаев значительная, что, по-видимому, связано с вовлечением в патологический процесс чрезвычайно чувствительного нервно-мышечного аппарата привратника с длительным спазмом его и повышением внутрижелудочного давления. Большая интенсивность болей в сочетании с отсутствием «типичной клиники язвенной болезни» приводила к тому, что некоторых, больных госпитализировали в хирургические стационары с подозрением на острый живот и даже подвергали лапаротомии. Иррадиация болей многообразна: в поясницу, область сердца или за грудину. Иногда болевой приступ начинался в областях, иррадиации болей, что в ряде случаев приводило к установлению неправильного диагноза: стенокардии, желчнокаменной болезни, острого холецистита, панкреатита.

    Второй частый симптом - тошнота и рвота, в большинстве-случаев отличавшаяся упорством. Иногда они являлись единственным признаком данного заболевания. В некоторых случаях отмечалась упорная рвота, следовавшая за каждым приемом пищи. Значительное похудание (5 кг и более) развивалось-во время обострения часто, по нашим данным, почти у половины больных. Сочетание таких симптомов, как боли, тошнота, рвота и значительное похудание при язве пилорического канала, Eusterman объединил, назвав их «пилорическим синдромом». Ruffin и соавт. (1955) считают, что наличие данного синдрома позволяет своевременно установить-диагноз язвы пилорического канала. С этим высказыванием-нельзя согласиться, так как приведенные симптомы неспецифичны для данной патологии. Наличие этого синдрома должно-привлечь внимание врача к поискам гастродуоденального поражения, в том числе и пилорического канала. Из других симптомов наиболее часто встречаются изжога, приступообразная обильная саливация, отрыжка, иногда тухлым яйцом, даже при отсутствии рентгенологических признаков замедленной эвакуации бариевой взвеси, снижение аппетита, чувство распирания и? быстрой насыщаемости после приема даже небольшого количества пищи.

    Обострение заболевания отличается упорством. Так, почти у половины больных язва не зарубцевалась, несмотря на 1,5-3 месячное стационарное лечение, а у трети больных, выписанных с зарубцевавшейся язвой, обострение заболевания возникало в ближайшее время после выписки (иногда через 1 - 2 нед). Длительная ремиссия отмечена только в 15% наблюдений; 18% больных были подвергнуты операции ввиду неэффективности консервативного лечения или возникновения осложнений (стеноз привратника). Нередким осложнением является массивное кровотечение, что связано с обильной васкуляризацией пилорического канала.

    При исследовании больных обращает на себя внимание поздний шум плеска и положительный симптом Василенко. Для подтверждения диагноза использование только рентгенологического метода является недостаточным, так как размер канала мал, пассаж бариевой взвеси осуществляется быстро, наличие воспалительных и деформирующих процессов затрудняет исследование. Необходимо использовать и фиброскопический метод исследования. Цифры кислотности желудочного сока занимают как бы промежуточное положение между таковыми при язве двенадцатиперстной кишки и желудка.

    Внелуковичные язвы . При язвах, располагающихся дистальнее луковицы двенадцатиперстной кишки, развивается своеобразная клиническая картина. Они встречаются в 5-10% случаев всех изъязвлений гастродуоденальной области. В. М. Майоровым (1975) впервые в отечественной литературе опубликованы результаты всестороннего обследования и динамического наблюдения более 200 больных, страдающих внелуковичными язвамл. Внелуковичные язвы двенадцатиперстной кишки встречаются в любом возрасте, однако чаще у 40-60-летних, причем начинается заболевание в среднем на 5-10 лет позже, чем при луковичной локализации язвы. Возможно, это связано с тем, что в патогенезе таких изъязвлений в ряде случаев играют роль трофические расстройства, а также с тем, что внелуковичные язвы поздно распознаются.

    Основным клиническим проявлением постбульбарных язв является болевой симптом. Он наблюдался у 93% больных. В большинстве случаев боли локализовались в правом подреберье, распространяясь под правую лопатку, в спину и позвоночник. Нередко боли появлялись только в спине. Отмечалась их связь с приемом пищи. У 50% больных боли возникали через 2-4 ч после еды, ночные - у 18,7% и «голодные» - у 7,6%. В отличие от бульбарных язв боли прекращаются не сразу, а через 15-30 мин после еды. Интенсивность болей превышает таковую при бульбарной язве. Иногда они приобретают характер приступа, снимающегося наркотическими средствами. Иррадиация болей разнообразна (в спину, под правую лопатку, в межлопаточное пространство и поясничную область), что связано с осложненным течением внелуковичных язв. В отличие от изъязвлений пилорического канала периоды ремиссии более продолжительны (до 8 лет).

    Характерным признаком постбульбарных язв является также сравнительно нередко возникающее острое обильное рецидивирующее желудочное кровотечение. Чаще оно проявляется в виде черного стула, реже - кровавой рвоты. Среди наблюдаемых больных кровотечение встретилось в 79,1% случаев, а у 22% оно оказалось первым и единственным симптомом заболевания. Данный признак связан не только с обильной васкуляризацией внелуковичного отдела, но и с пенетрацией язв в поджелудочную железу.

    Диспепсические жалобы - нередкое проявление внелуковичных язв. Первое место среди них занимает изжога. Рвота не является частым симптомом язв данной локализации. Нередко признаком внелуковичных язв служит желтуха, обусловленная либо рефлекторным спазмом сфинктера большого дуоденального сосочка (сфинктер Одди), либо возникшим вокруг язвы отеком, достигающим сфинктера, и, наконец, прорывом язвы в общий желчный проток с образованием холедоходуоденального свища. В последнем случае патологический процесс может протекать и без желтухи. Иногда воспалительный вал, возникающий вокруг язвы, принимают за опухоль. Анатомическая- близость язвы к головке поджелудочной железы, общему желчному протоку, а также к правой почке может быть причиной, особенно при наличии приступообразных и интенсивных болей, постановки неправильного диагноза холецистита, панкреатита, почечной колики. Нередко рефлекторный спазм привратника желудка диагностируется как органический его стеноз. Рубцевание язвы может привести к закупорке внепеченочной части воротной вены, что проявляется симптомами портальной гипертензии. Перфорация внелуковичных язв встречается редко.

    Ошибки рентгенологического исследования связаны не столько с трудностями диагностики, на которые ссылаются некоторые авторы, сколько с тем, что рентгенологи в большинстве случаев увидев неизмененную луковицу двенадцатиперстной кишки, не исследуют детально остальные ее части, как убедительно показал наш сотрудник М. М. Сальман.

    Язвы верхнего отдела желудка . Из-за трудностей их клинической и рентгенологической диагностики наименее изучены. Сложности в диагностике язв данной локализации подтверждаются наблюдениями Е. А. Печатниковой. По ее данным, правильные дооперационные диагнозы были поставлены только в 22,3% случаев. Ошибки допускались в равной степени как клиницистами, так и рентгенологами. В связи с высокой послеоперационной летальностью и большим процентом постгастрорезекционных расстройств Е. А. Печатникова рекомендовала проводить более целенаправленное лечение. Между тем как в отечественной, так и в зарубежной литературе не опубликованы работы терапевтов, касающиеся данной проблемы. Наблюдения хирургов касаются главным образом техники операции. Первая обстоятельная работа, посвященная клинике, диагностике и лечению язв с локализацией в верхнем отделе желудка, выполнена 3. А. Лемешко (1974). Под наблюдением находилось 113 больных, которым было проведено тщательное клиническое исследование: 64 - в динамике на протяжении 2 лет, 8 - в течение 5 лет.

    В субкардиальном отделе желудка язва находилась у 79 больных, в верхней трети тела - у 29 и в кардиальном отделе-у 5. Частота язв этой локализации на основании данных клиники пропедевтики внутренних болезней и кафедры патологической анатомии I ММИ составила 15,2-20,8% по отношению к язвам желудка вообще и 3,42-14,05% по отношению ко всем гастродуоденальным язвам (в разные годы).

    Язва верхнего отдела желудка чаще встречается у мужчин в возрасте от 30 до 60 лет. Длительность «язвенного» анамнеза колебалась от нескольких недель до 29 лет. Диагноз язвенной болезни ставился значительно позже, после появления первых признаков заболевания, причем часто он был ошибочным (хронический гастрит, хронический холецистит, стенокардия, рак желудка, язва пищевода).

    У большинства больных начало заболевания сопровождалось появлением болей, у небольшого числа - диспепсическими явлениями. У ряда лиц болезнь проявлялась острыми желудочными кровотечениями и реже - прободением.

    Клиника язв верхнего отдела желудка в основном повторяет клинику язвенной болезни своей периодичностью, волнообразным течением, уменьшением болевого симптома после употребления гидрокарбоната натрия (питьевая сода), приема пищи, но имеет и ряд присущих ей особенностей. К ним относятся локализация болевых ощущений в области сердца, правого подреберья, иногда множественная локализация болей. Второй особенностью является иррадиация эпигастральных болей в область сердца, за грудину, в левую руку, под левую лопатку. Характер болей отличается разнообразием: наряду с ноющими болями наблюдались распирающие, давящие и сжимающие боли, напоминающие приступы стенокардии, что требовало тщательного электрокардиографического обследования. Простым дифференциально-диагностическим тестом явилось назначение гидрокарбоната натрия при наличии указанных жалоб. Прием его снимал «псевдокоронарные» боли, обусловленные изъязвлением верхнего отдела желудка. В 3,5% случаев отмечен холециститоподобный вариант течения этого заболевания и в 3,5% клиническая картина напоминала таковую при хроническом энтероколите.

    Самым частым осложнением язв верхнего отдела желудка является кровотечение (17,7%). Злокачественный характер изъязвлений обнаружен у 7,9% больных. Прободение язвы верхнего отдела желудка - крайне редкое осложнение, отмеченное у 0,9% больных.

    В связи с трудностью диагностики язв данной локализации необходимо комплексное рентгенологическое и эндоскопическое исследование с применением специальных приемов. Сочетание обоих методов исследования обеспечило правильную диагностику в 98,2% случаев. В большинстве случаев язва верхнего отдела желудка развивалась на фоне нормальной секреторной и моторной функций.

    Сочетанные гастродуоденальные язвы . Их диагностика и лечение изучены мало: в отечественной и зарубежной литературе имеются лишь единичные сообщения. О сочетанных язвах пишут как о казуистических случаях. Между тем, по данным литературы, язвенные поражения встречаются у 2,5-6,5% пациентов. Е. М. Бараш (1973) в нашей клинике наблюдал 197 больных с сочетанными гастродуоденальными язвами и выявил последовательность их развития, симптоматологию, течение и осложнения. Рентгенологические, эндоскопические исследования и данные, полученные во время операций, позволили этому автору выделить следующие возможные сочетания: язва желудка и язва двенадцатиперстной кишки, язва желудка и рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, язва двенадцатиперстной кишки и рубцово-язвенная деформация желудка. В желудке язва чаще всего располагалась в пилороантральном отделе, в области угла и тела, редко в субкардиальном отделе. У большинства больных образование язвы в двенадцатиперстной кишке предшествовало локализации язвы в желудке. При этом классическая клиническая картина язвы двенадцатиперстной кишки при присоединении язвы желудка значительно изменялась. К поздним болям присоединялись ранние боли, исчезало усиление болей на высоте пищеварения, не наблюдалось сезонности обострений. В период нового изъязвления больные отмечали значительно большую интенсивность болей, чем во время предыдущих обострений. Особенно сильные боли наблюдались при сочетании язв луковицы двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка. Боли купировались иногда только применением наркотиков. Указанные изменения в анамнезе больного язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки характерны для сотечанных язв.



    Клиническая картина при дуоденальных язвах может и не претерпевать изменений при локализации в желудке. В этих случаях диагноз изъязвлений устанавливается при рентгенологическом, эндоскопическом исследованиях.

    При одновременном появлении язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке ритм болей повторяет таковой при язве двенадцатиперстной кишки. Течение заболевания отличается сезонностью и чередованием периодов обострений и ремиссий. Частыми симптомами сочетанных язв являются тошнота и рвота, отличающиеся упорством. Возникновение новой язвы может вызвать изменение локализации или иррадиации болей, что иногда неправильно расценивается как вовлечение в процесс поджелудочной железы, желчных путей, связывается с развитием холецистита и т. д. Трудности дифференциальной диагностики обусловлены еще и тем, что при язвенной болезни действительно в патологический процесс могут вовлекаться поджелудочная железа и желчевыводящие пути.

    Клинические наблюдения за больными с сочетанными язвами указывают на их упорное течение. Так, у 60% больных, имеющих две язвы, даже длительное стационарное лечение не приводит к заживлению обеих язв. Особенно трудно поддаются излечению обострения язвенной болезни при сочетанных язвах двенадцатиперстной кишки и пилорического канала. При такой комбинации чаще наблюдаются кровотечения и стеноз привратника.

    Течение язвенной болезни характеризуется ритмичностью: периоды обострений сменяются ремиссиями. Длительность периодов обострений, их интенсивность, эффективность проводимой терапии связаны с локализацией язвы, полом, возрастом больных, а также наличием осложнений. Неосложненная язва с локализацией процесса в луковице двенадцатиперстной кишки протекает наиболее благоприятно, однако и при этой форме заболевания возникают осложнения в виде кровотечений и перфорации.

    Относительно легкое течение заболевания наблюдается у женщин с нормальной функцией яичников в детородном возрасте. В климактерическом периоде рецидивы заболевания удлиняются и противоязвенное лечение малоэффективно.

    Язвенная болезнь у подростков отличается интенсивностью болевого симптома, упорством диспепсических проявлений, саливацией, гиперсекрецией, гиперхлоргидрией, увеличением протеаз. В пожилом и старческом возрасте это заболевание характеризуется развитием разнообразных осложнений (пенетрация, значительная деформация органа при рубцевании язвенного дефекта, кровотечение).

    Клиническое течение язв пилорического канала отличается длительностью периода обострения, интенсивностью болевого симптома, трудно купирующегося обычными противоязвенными средствами, стойким симптомом «ниши», частыми рецидивами, наклонностью к массивным кровотечениям и, наконец, развитием стеноза привратника.

     

    Возможно, будет полезно почитать: