Искусственное оплодотворение. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО)

Не секрет, что многие семейные пары в наши дни сталкиваются с теми или иными сложностями при попытке зачать ребенка. Бесплодие – диагноз, который ставят супругам, если в течение года регулярной половой жизни без применения контрацептивов беременность так и не наступила.

К счастью, современная медицина располагает обширным арсеналом средств для победы над этим заболеванием. Семьям, которые не могут обрести желанного малыша, приходят на помощь вспомогательные репродуктивные технологии . А самой эффективной из них является процедура экстракорпорального оплодотворения. Именно эта методика признана ВОЗ наиболее результативной при лечении различных форм женского и мужского бесплодия.

ЭКО – что это такое?

Собственно перенос эмбриона осуществляется на 3-5 сутки после оплодотворения. В матку эмбрионы попадают при помощи тонкого катетера. Это абсолютно безболезненно, и не вредит ни матери, ни будущему малышу.

По современным стандартам переносится, как правило, не более двух эмбрионов. Это снижает риск наступления многоплодной беременности. Остальные эмбрионы подвергаются криоконсервации.

После этого женщине назначается поддерживающая гормональная терапия – для успешной имплантации эмбриона. Беременность определяется через две недели при помощи анализа крови на ХГЧ – хорионический гонадотропин человека.

Конечно, надо иметь в виду, что беременность с первой попытки наступает далеко не всегда. Но не следует впадать в отчаяние. Процедура экстракорпорального оплодотворения – процесс непростой. Как показывает практика, лучшее ЭКО – это не всегда первое по счету. Известны случаи, когда беременность после зачатия in vitro наступала с четвертой и даже с десятой попытки!

На нашем сайте вы сможете подробно ознакомиться со всеми аспектами сложного процесса экстракорпорального оплодотворения. Также вы сможете узнать о клиниках и медицинских центрах , где проводится лечение бесплодия с помощью ВРТ. Все в подробностях - до малейших деталей, которые будут для вас значимы, если вы собираетесь стать родителями, используя метод - экстракорпоральное оплодотворение.

Мы надеемся, что предоставленная информация поможет вам сделать правильный выбор, даст возможность разобраться, какая схема, программа – экстракорпоральное оплодотворение, или какой-либо другой метод лечения бесплодия подходит именно вам, прибавит вам веру в собственные силы, в то, что у вас все получится на пути к долгожданному материнству и отцовству.

Отделение Репродукции Медицинского Центра ТЕКНОН, это прекрасно сформированная широкопрофильная команда служба диагноза, которая объединяется в себе профессионалов гинекологи, андрологии, экографист, биолог, сексолог и психолог.

Лечение бесплодия может быть более или менее сложным, в зависимости от его происхождения. Группа Оплодотворения проводит:

1.ИСЛЕДОВАНИЕ ПАРЫ.

Она включает технологии, необходимые в каждом конкретном случае, эндоскопии, ультразвуковые сканеры, анализирует гормональные, радиологические и гистологические анализы и пробы, которые позволяют в каждом конкретном случае, рекомендовать наиболее подходящую технику.

2. ИНДУКЦИЯ ОВУЛЯЦИИ.

Предназначаемая для того, чтобы достигать овуляции у женщин с изменениями процесса овуляции.

3. ХИРУРГИЯ СЕМЕНОГОСОСУДА.

Для устранения избыточных, излишек температуры, что вызывает уменьшение подвижности сперматозоидов.

4. ИСКУССТВЕННОЕ СУПРУЖЕСКОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ (IAC).

Состоящий в том, чтобы сдавать на хранение на половом женском канале подвижные, заблаговременно отборные сперматозоиды, семени мужчины.

5. ИСКУССТВЕННОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ С СЕМЕНЕМ ДОНОРА (IAD).

Техника, сходная с предыдущей, но в которой используется семя анонимного донора.

6. ОПЛОДОТВОРЕНИЕ "IN VITRO" (FIV).

Лечение для оплодотворения, которое даст эмбрионы, осуществляется в лаборатории. Для вышеупомянутого оплодотворения требуют, с одной стороны, получения женских яйцеклеток посредством яичниковой пункции, ведомой эхографией, и с другой стороны получение, сперматозоидов, выбранных с семени мужчины.

8. FIV С МИКРОИНЪЕКЦИЕЙ СПЕРМАТОЗОИДОВ (ICSI).

Дополнительная техника FIV, в которой делают микроинекцию сперматозоидов в каждый из яичников. В некоторых случаях необходимо микровдыхание сперматозоидов прямо из яичка, выносящей и (или) придатка яичка (TESE, MESA).

9. ДАРЕНИЕ ЯЙЦИКЛЕТОК.

Техника, которая использует яйцеклетки донора для того, чтобы они были оплодотворены сперматозоидами пары, с целью получения эмбрионов, которых по-другому не могли бы достичь. Дарение яйцеклеток предусматривает и поддерживает строгий процесс набора женщин, способных, чтобы быть анонимными донорами.

10. ДАРЕНИЕ (Донорство) ЭМБРИОНОВ.

11. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ГЕНЕТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР.

Предназначаемый для исключения эмбрионов, полученных ин-витро FIV, от определенных хромосомных аномалий в тех случаях, когда существует риск передачи (заражения) со стороны родителей, и таким образом гарантировать рождение здорового ребенка.

12. МОНИТОРИНГ УЛЬТРАЗВУКА

Гормональной терапии, также как и контроль направления, эхо зародышевых перенесений эмбриона.

Оплодотворение "ин витро"

Все методы лечения бесплодия, при которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне организма, называют вспомогательными репродуктивными технологиями (ВРТ). Основные методы ВРТ - это оплодотворение ин витро (или экстракорпоральное оплодотворение) и перенос эмбрионов в полость матки; криоконсервация (замораживание и хранение) эмбрионов, яйцеклеток и сперматозоидов; программы донорства яйцеклеток и эмбрионов, инъекция сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки; доимплантационная генетическая диагностика наследственных болезней.

Оплодотворение in vitro ("в пробирке", ЭКО, IVF) впервые в мире успешно осуществлено в 1978 году в Великобритании.

Вспомогательные репродуктивные технологии используются тогда, когда природе нужно помочь исправить какие-либо нарушения в процессе воспроизводства.

Естественное зачатие начинается выходом яйцеклетки из яичников женщины в брюшную полость. Маточные (фаллопиевы) трубы подхватывают яйцеклетку, - и именно в пределах фаллопиевых труб сперматозоиды оплодотворяют яйцеклетку. Затем, зигота, или ранний эмбрион, остается в трубе в течение приблизительно трех дней, в это время она делится на все большее количество клеток. Одновременно эмбрион продвигается к матке, где он будет "плавать" в течение следующих трех дней или до тех пор, пока не внедрится в стенку матки.

Метод оплодотворения ин витро (ОИВ), первоначально предназначенный для пар с отсутствующими или поврежденными фаллопиевыми трубами, благодаря своей успешности теперь является лечебным для многих пар, страдающих бесплодием.

С 1978 года в мире после начала использования этого метода родилось более трёх миллионов детей. Частота пороков развития у них не выше чем среди детей, родившихся в результате естественного зачатия. Они как обычно выглядят, растут и развиваются.

Основные этапы ОИВ

Основная цель лечения методом ОИВ - извлечение яйцеклеток из организма женщины с последующим их оплодотворением в лабораторных условиях спермой мужа или донора и переносом полученных эмбрионов в полость матки. Этот метод лечения бесплодия состоит из нескольких этапов.

Консультации - установление необходимости и возможности его применения у бесплодной супружеской пары.

Контролируемая стимуляция яичников и развитие яйцеклетки

В течение нормального менструального цикла в яичнике развивается, как правило, один фолликул (заполненный жидкостью мешочек, который содержит яйцеклетку). Безусловно, возможности успеха ОИВ увеличиваются, если для использования в лаборатории ВРТ доступно более одного ооцита. Поэтому, на первой стадии цикла ОИВ применяются гормоны. Целью является множественное синхронное развитие яйцеклеток. Наиболее часто используемая комбинация - агонисты гонадолиберина и ФСГ. Агонисты гонадолиберина подавляют обычный механизм стимулирования яичников, в то время как ФСГ обеспечивает прямую стимуляцию яичников.

Одновременно проводится ультразвуковой и (или) гормональный мониторинг роста фолликулов и развития эндометрия.

Как только тесты показывают, что яйцеклетки созрели, применяют хорионический гонадотропин (ХГ). Получение яйцеклеток намечают спустя 36 часов после назначения ХГ.

Получение яйцеклеток

Яйцеклетки извлекают из яичников при помощи иглы, через влагалище. Эта процедура выполняется под ультразвуковым наблюдением, которое позволяет попадать иглой в каждый фолликул. Внутривенная анестезия делает эту процедуру безболезненной - общая анестезия не требуется. Содержимое каждого фолликула собирается в пробирку и немедленно передаётся в эмбриологическую лабораторию, где яйцеклетки идентифицируются, изолируются, оцениваются и помещаются в инкубатор менее чем через две минуты.

Оплодотворение яйцеклеток и культивирование эмбрионов

Яйцеклетки, сперматозоиды и эмбрионы всегда обрабатываются в стерильных условиях. Как только яйцеклетка идентифицирована, она помещается в специальную среду на 2 - 6 часов до инсеминации. После получения яйцеклеток мужа просят сдать образец спермы. Сперматозоиды отделяются от эякулята и добавляются к яйцеклетке, что позволяет произойти оплодотворению. Спустя 18 - 24 часа, появляются первые признаки оплодотворения. Персонал лаборатории уведомит вас относительно того, сколько яйцеклеток было успешно оплодотворено. Эмбрионы развиваются в лаборатории в течение дополнительных 48 часов (общее количество 72 часа). К этому времени, они разовьются до 4 - 10 клеток.

Перенос эмбрионов

Перенос эмбрионов - по существу безболезненная процедура, выполняемая в комнате, смежной с лабораторией. Соответствующее количество эмбрионов погружается в маленький катетер. Этот катетер вводится через шейку в матку, а эмбрионы мягко депонируются в матке. Вы остаётесь в палате на один час. После того, как вы вернётесь домой, мы рекомендуем вам отдыхать в течение первых двадцати четырех - сорока восьми часов. После этого, вы можете возобновить нормальную деятельность.

Диагностики наступившей беременности сначала с помощью гормонального исследования крови пациентки (через 12-13 дней после перенесения эмбрионов), а затем, спустя 10-14 дней, - с помощью ультразвука.

При этом оплодотворенные яйцеклетки (эмбрионы) находятся и развиваются вне организма женщины лишь 2-6 дней, а сама процедура лечения в зависимости от схемы стимуляции суперовуляции до перенесения эмбрионов в матку занимает от 14 до 35 дней.

Условиями, обеспечивающими возможность применения стандартной программы ОИВ, исходя из данных литературы, считают:

Возможность наблюдения и коррекции роста и развития фолликулов в яичниках
Наличие и доступ для пункции под контролем УЗИ хотя бы одного яичника
Наличие полноценной матки
Концентрацию сперматозоидов в сперме не менее 5 млн./мл, линейно - поступательное движение не менее, чем у 20% из них, морфологически нормальных спермиев не менее 30% (нарушение сперматогенеза I-II степени)

Донорство яйцеклеток

Используется в случаях, когда яичники не продуцируют собственных яйцеклеток (при нарушении функции, пороках развития, преждевременном истощением функции яичников, менопаузой), а также в случаях повторных неудачных попыток искусственного оплодотворения при плохом качестве эмбрионов. Донорство яйцеклеток применяется также при риске переноса наследственных болезней.

По рекомендациям донор должен быть в возрасте до 35 лет и обладать хорошим физическим и психическим здоровьем. Мы не используем доноров, у которых в анамнезе имеются раковые, сердечные, почечные заболевания, наследственные болезни и заболевания переносимые половым путем, заболевания психики, алкоголизм, использование наркотиков.

Программа донорства анонимна. Семья, использующая донорские яйцеклетки не может видеть фотографии донора, а лишь информируется о следующих параметрах донора: рост, вес, цвет волос и глаз, национальность, образование, наличие семьи и детей, группа крови и резус фактор.

Никакой информации о реципиенте донору не предоставляется. Женщина-реципиент должна быть обследована терапевтом и предоставить заключение об отсутствии противопоказания для беременности и родов.

Показания для проведения in vitro с использованием донорских яйцеклеток

Отсутствие яйцеклеток, обусловленное естественной менопаузой, синдромом преждевременного истощения яичников, состоянием после удаления придатков матки, рентгенотерапии или химиотерапии; аномалиями развития (синдром Шерешевского-Тернера, дисгенезия гонад и др.)
Наличие гена с мутацией в яйцеклетках у женщин с наследственными заболеваниями, сцепленными с полом (миодистрофия Дюшенна, Х-сцепленный ихтиоз и др.)
Неудачные повторные попытки in vitro при недостаточном ответе яичников на индукцию суперовуляции, неоднократном получении эмбрионов низкого качества, перенос которых не приводит к наступлению беременности

Противопоказания - такие же, как и при проведении процедуры in vitro.

Объем обследования доноров яйцеклеток

группа крови и резус-фактор
заключение психиатра (однократно)
гинекологическое обследование (перед каждой попыткой ЭКО)
флюорография (действительна 1 год)
анализ крови на ВИЧ, RW, на наличие маркеров гепатита В, С (действительны 3 месяца)
определение Ig G и M к токсоплазме, краснухе, цитомегаловирусу, вирусу герпеса (действительно 12 месяцев)
мазок на степень чистоты (действительно 2 недели)
бактериологическое исследование материала цервикального канала: хламидии, микоплазма, уреаплазма, трихомонада, кандида, гонорея (действительно 12 месяцев)
мазок на онкоцитологию с шейки матки (действительно 12 месяцев)
исследование кариотипа;
молекулярно-генетическое исследование на носительство муковисцидоза

Эффективность переноса эмбрионов в группе пациентов с донорскими яйцеклетками несколько даже превышает эффективность в группе пациентов с обычной программой, доходя до 50-60% на цикл.

Непосредственно ЭКО проводится врачами-эмбриологами в условиях эмбриологической лаборатории. Собственно оплодотворение проводят одним из двух способов:

1) инсеминация in vitro;

2) интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ICSI, ИКСИ).

При первом, более простом способе к яйцеклеткам, которые находятся в питательной среде, добавляют суспензиюсперматозоидов. Сперматозоиды добавляют из расчета 100--200 тыс. на одну яйцеклетку. В течение 2--3 часов один из сперматозоидов проникает в яйцеклетку и тем самым оплодотворяет её. При втором способе (ИКСИ) сперматозоид вводят в яйцеклетку «вручную» с помощью микрохирургических инструментов. ИКСИ используют при очень плохом качестве спермы, когда оплодотворение не может быть получено даже в чашке.

После проникновения сперматозоида яйцеклетка считается эмбрионом. Вероятность успешного оплодотворения 60--70%. Эмбрионы содержат в искусственных условиях от 2 до 6 дней. Для этого используют так называемые СО 2 -инкубаторы -- шкафы, в которых поддерживается температура 37°C и содержание СО 2 в атмосфере 5--6%. Эмбрионы (а до этого яйцеклетки) в инкубаторах непосредственно содержат в пластиковых чашках (чашки Петри, чашки Нунка, планшеты и пр.) с культуральной средой. В культуральную среду для эмбрионов входят основные физиологические ионы (Na + , K + , Ca 2+ , Mg 2+ , C l- , CO 3- и т. д.), энергетические субстраты (глюкоза, пируват, лактат), аминокислоты, часто витамины и белки сыворотки крови. За время инкубации эмбрион человека практически не увеличивается в размере (первые 4 дня его размер 0,1 мм, на 5 день 0,15--0,2 мм), но количество клеток, его составляющих, возрастает многократно (1 день -- 1 клетка; 2 день -- 4 клетки; 3 день -- 8 клеток; 4 день -- от 10 до 20 клеток, 5 день -- от 40 до 200 клеток). Перенос эмбриона в матку осуществляют через 2--5 дней после оплодотворения яйцеклетки. Процедура не требует анестезии (обезболивания) и выполняется на гинекологическом кресле в течение нескольких минут. Эмбрион переносят в матку, проводя через шейку матки специальный эластичный катетер. Согласно приказу № 67 Минздрава РФ в полость матки не рекомендуется переносить более 4 эмбрионов, чтобы избежать многоплодной беременности. Современная практика ЭКО в России такова, что обычно осуществляют перенос 2 эмбрионов. При невозможности вынашивания плода пациентка может прибегнуть к использованию суррогатной матери.

Заключение

На сегодняшний день в клиниках замораживают (криоконсервируют) половые клетки человека (сперматозоиды, ооциты), и эмбрионы на различных стадиях развития, полученных в результате программ ЭКО. Замораживают оставшиеся после переноса в «свежем» (то есть, стимулированном) цикле эмбрионы только хорошего качества, т.к. впоследствии они благополучно перенесут разморозку.

Замораживание спермы применяют в случаях: раковых заболеваний у мужчин с целью обеспечения запасов спермы до начала химиотерапии и последующего использования замороженного образца для получения здорового потомства, неуверенности наличия партнера во время сбора спермы для ЭКО -- ситуация, характерная для иногородних пациентов, донорства, в случаях планированного отложенного отцовства. Возможно, в связи с заметным снижением мужской фертильности, запасание впрок спермы молодых мужчин будет популяризироваться.

Замораживание яйцеклеток применяют в случаях, когда стимуляция не рекомендуется или противопоказана (например, онкологические и др. заболевания) или же невозможно провести оплодотворение клеток в данный период. Зрелый ооцит (женская клетка) крайне хрупкий из-за большого размера, жидкого содержимого и расположения хромосом и во время процедур замораживания/размораживания легко повреждается. Частота родов после оплодотворения и инсеминации замороженных-размороженных ооцитов составляет 3-4%. С помощью криоконсервации решается проблема зачатия и бесплодия. Кроме лечения многих форм мужского и женского бесплодия, ВРТ используются и для решения проблем фундаментальной биологии и медицины. Используя не затребованные для имплантации эмбрионы, изучают механизмы оплодотворения и развития эмбриона, генетическую регуляцию эмбриогенеза, возможности преимплантационной диагностики наследственных заболеваний и другие проблемы. Сперму пациент получает самостоятельно с помощью мастурбации. Возможно использование прерванного коитуса, либо медицинского презерватива без смазки. В случае невозможности получения спермы путем эякуляции, используют хирургические методы: аспирация содержимого эпидидимиса, биопсия яичка и прочее. Сперму получают в день пункции фолликулов супруги. Если получение спермы в день пункции невозможно, то используют предварительное получение спермы с последующим замораживанием и хранением в жидком азоте. Перед оплодотворением яйцеклетки сперматозоиды отмывают от семенной жидкости и с помощью специальных методов выделяют наиболее качественные из них.

При невозможности использования спермы мужа или при отсутствии у пациентки полового партнёра, возможно использование спермы донора. Использование спермы донора производится при обязательном письменном согласии супруга и регламентируется приказом N107Н Минздрава РФ. Согласно этому приказу сперма донора используется после 6-тимесячного карантина, т.е. через 6 месяцев хранения в замороженном состоянии и повторного обследования донора, подтверждающего отсутствие инфекционных заболеваний.

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) - это метод лечения бесплодия, при котором яйцеклетка оплодотворяется (fertilisation) спермой вне тела (в пробирке-in vitro). ЭКО является основным способом лечения бесплодия, когда другие методы консервативного лечения не увенчались успехом. Принципиально лечебный процесс включает в себя:

1. мониторинг развития нескольких фолликулов в яичниках женщины путем контролируемой стимуляции их роста препаратами с прямым или опосредованным через гипоталамо-гипоф изарный комплекс действием
2. забор яйцеклетки
3. оплодотворени подготовленной спермой в условиях эмбриологической лаборатории
4. перенос (эмбриотрансфер) развивающихся эмбрионов в полость матки.
5. поддержку лютеиновой фазы

Историческим, но последнее время довольно актуальным вариантом экстракорпорального оплодотворения остается ЭКО в естественном менструальном цикле, без проведения индукции суперовуляции и получения для культивации и последующего переноса в полость матки единственного эмбриона. Исключение возможности отбора эмбрионов высокого качества для эмбриотрансфера является основным и значимым моментом, ограничивающим эффективность данной тактики.

Первое успешное лечение (рождение девочки Луизы Браун), произошло в 1978 году. Стоит отметить, что Луиза Браун родилась в результате ЭКО в естественном цикле. В 2010г эмбриологу Роберту Г. Эдвардсу, была присуждена Нобелевская премия по физиологии и медицине. Второй гений современности гинеколог Патрик Стептоу не удостоен этой чести, так как умер 21 марта 1988г, что противоречит уставу премии.

Термин в пробирке, от лат «в стекле», используется, так как ранние биологические эксперименты культивирования тканей вне живого организма из которых они получены, производились в стеклянных контейнерах, таких как пробирки или чашки Петри. Сегодня термин «в пробирке» укоренился и используется для обозначения любой биологической манипуляции, выполняемой вне живого организма. Его, как правило, используют для отличия от манипуляции, произведенной в естественных условиях, где ткань или отдельная клетка остается в условиях живого организма.

Интересным можно считать тот факт, что бытовой термин «ребенок из пробирки», принципиально не имеет ни чего общего с истинной, являясь лишь исторической игрой слов, так как пробирки, по сути, трубчатые контейнеры из стекла или пластика, которые обычно используют в химической и биологической лабораторий, никогда не использовались в лаборатории ЭКО для культивации эмбрионов. Технологически более удобными для методики экстракорпорального оплодотворения являются более низкие контейнеры, такие как чашки Петри.

Чашки для культивации эмбрионов

Показания

Изначально ЭКО позиционировалось для преодоления женского бесплодия у женщины с проблемами маточных (фаллопиевых) труб, ограничивающих возможность зачатия беременности в естественных условиях. Очевидная эффективность технологии Экстракорпорального оплодотворения позволила расширить показания для ее применения на другие причины отсутствия желанной беременности. Так, руководящими принципами NICE, ЭКО рекомендуется при бесплодии неясного генеза у женщин, которые не зачали беременность после 2 лет регулярного незащищенного полового акта, а приказом Минздрава РФ №107н от 30.08.2012 "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению" показаниями для проведения базовой программы экстракорпорального оплодотворения является бесплодие, не поддающееся лечению, в том числе с использованием методов эндоскопической и гормональной коррекции нарушений репродуктивной функции мужчины и женщины в течение 9-12 месяцев с момента установления диагноза. Развитие технологии ЭКО позволило так же помогать парам с мужским бесплодием. Дефекты качества спермы в таких случаях исправляются путем интрацитоплазматической инъекции единичного сперматозоида непосредственно в яйцеклетку.

Так на сегодняшний день развития технологии, в арсенале практикующего репродуктолога есть возможности рождения здорового малыша в бесплодной паре практически с любой причиной отсутствия беременности, включая классическое ЭКО в паре с трубно-перитонеальным бесплодием, ИКСИ в паре с мужским фактором бесплодия, привлечением донора ооцитов или спермы там, где нет возможности использовать собственный генетический материал, или замещающей суррогатной матери, в тех случаях, где вынашивание беременности невозможно или может причинить необратимый вред здоровью будущей маме. Доступным вариантом лечения так же является проведение процедуры ЭКО в парах, нуждающихся в генетическом тестировании эмбрионов (PGD- Предимплантационная генетическая диагностика), с цель повышения шансов на рождение здорового потомства.

К сожалению, основным, на сегодняшний день, ограничивающим фактором применения ЭКО в России является относительная дороговизна лечения, которая всецело ложится на плечи пациентов. Из-за расходов на саму процедуру, ЭКО, фактически «золотой стандарт» лечения бесплодия, к сожалению, остается терапией второй линии в бесплодных парах, там, где менее дорогие варианты не увенчались успехом. Жертвой этого является упущенное время, а значит- эффективность лечения, формируя тем самым порочный социальный круг.

Протоколы ЭКО

Теоретически, экстракорпоральное оплодотворение может быть выполнено путем сбора содержимого из маточных труб или матки женщины после естественной овуляции, выделения яйцеклетки, смешивания ее со спермой, переносом полученного эмбриона обратно в полость матки. Однако без дополнительных технологий, шансы на беременность будут чрезвычайно малы. Такие дополнительные методы, которые обычно используются в ЭКО, включают контролируемую гиперстимуляцию яичников для получения нескольких яйцеклеток, извлечение яйцеклеток непосредственно из преовуляторных фолликулов под трансвагинальным ультразвуковым контролем, специальную обработку спермы, длительную (до 3-5 суток) культивацию полученных эмбрионов в специальных газовых, температурных и средовых культуральных условиях, максимально приближенных к идеальным, и, наконец, выбор полученных эмбрионов для переноса в матку. Отточенная с годами методология ЭКО позволяет добиться максимального результата на попытку лечения, который уже сейчас превышает шанс на беременность в обычных условиях у среднестатистической пары.

Протоколы стимуляциим суперовуляции (гиперстимуляции) яичников

Существует три основных и еще 9 модифицированных и относительно редко используемых протоколов для стимуляции яичников в программе ЭКО.

Короткий протокол с применение агонистов ГнРГ

Длинный протокол «С»

включает в себя десенсетизацию (подавление) гонадотропной функции гипофиза при длительном применении агонистов ГнРГ, как правило, на это уходит от 10 до 14 дней. Для последующей суперстимуляции яичников обычно используется фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) или его комбинация с лютеинизирующим гормоном (ЛГ). Высокая эффективность обусловлена стабильностью на каждом этапе лечения. Поэтому длинный протокол остается протоколом выбора в тех случаях, где его применение допустимо.

Оптимальный протокол с применением антагонистов ГнРГ.

Завершающим этапом протокола стимуляции суперовуляции, как правило, является инъекция человеческого хорионического гонадотропина, гормона с ЛГ подобным эффектом действия на доминантный фолликул. Под действием препарата происходит финальное созревание ооцита и клеток окружения, что позволяет получить зрелый ооцит на исходе протокола индукции и способное адекватно функционировать желтое тело в посттрансферном периоде.

Выбор тактики индукции суперовуляции может быть произведен только лечащим врачом и у большинства пациентов требует пристального наблюдения. Стимуляция яичников гонадотропинами несет риск чрезмерной стимуляции, ведущей к развитию синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), осложнения представляющего угрозу для жизни.

ЭКО в естественном цикле. ЭКО может быть выполнено в естественном менструальном цикле женщины путем забора ооцита из единственного доминантного фолликула без использования каких-либо препаратов. Первый ребенок из пробирки Луиза Браун родилась как раз в таком цикле ЭКО. На практике этот метод ВРТ выполняется у женщин, желающих избежать, в том числе по медицинским показаниям, применение препаратов для индукции суперовуляции и связанных с ними побочных эффектов. Отсутствие возможности для оптимизации лечения на каждом этапе ЭКО в естественном цикле обусловливает всегда низкий положительный коэффициент лечения (беременности и родов).

Значительно повышающей результативность альтернативой ЭКО в естественном цикле, стали модифицированные протоколы ЭКО в естественном цикле , которые по своей сути представляют нечто среднее между обычным ЭКО в естественном цикле и оптимальным протоколом ЭКО с применением ант-ГнРГ. В таких модификациях допускается использование только лишь ант- ГнРГ в течение 2-3 дней преовуляторного периода первой фазы или же с препаратами ФСГ (ФСГ/ЛГ) для контроль группы до 3 доминантных фолликулов. Что нашло свою популярность у группы пациентов с низким фолликулярным резервом и религиозными предубеждениями.

Мягкий протокол ЭКО или ЭКО с щадящей стимуляцией подразумевает использование небольшой дозы индуктора ФСГ (ФСГ+ЛГ) в течение короткого времени в естественном цикле женщины, направленных на продукцию 4-8 доминирующих фолликулов. Этот протокол также базируется на использовании ант-ГнРГ в опасный период возможного овуляторного пика ЛГ. На сегодняшний день все большее количество циклов ЭКО у группы женщин, имеющих высокую ожидаемую эффективность лечения, проводится с применением именного этого протокола. Основным позитивным эффектом мягкого протокола ЭКО считается низкое количество осложнений и побочных эффектов, при сохранении достаточного количества эмбрионов высокого качества, необходимых для переноса в полость матки, а так же более физиологичное, с точки зрения гормонального гомеостаза женщины, течение беременности. Еще одним позитивным моментом ЭКО с минимальной стимуляцией принято считать снижение общих затрат на лечение, и высокую дружелюбность по отношению к пациенту (уменьшение длительности лечения, в частности количества инъекций).

Трансвагинальная пункция преовуляторных фолликулов (забор ооцитов)

Проводится, когда фолликулы достигли определенной степени развития, после введения триггера индукции окончательного созревания ооцитов, осуществляемого обычно с помощью инъекции хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). Известно, что ХГЧ действует в качестве аналога лютеинизирующего гормона на доминантный фолликул, вызывая овуляцию обычно в период между 38 и 44 часами после однократной инъекции. Забор ооцитов осуществляется как правило, между 35 и 36 часами после инъекции ХГЧ, то есть непосредственно перед овуляцией. Этот нехитрый подсчет, выведенный эмпирически, позволяет добиться получения зрелых, пригодных для оплодотворения ооцитов.

Замечено, что именно с инъекцией ХГЧ связано развитие СГЯ, у пациенток с избыточным фолликулярным ответом. В качестве паллиативной тактики в таком случае рекомендуется замена триггера овуляции на однократную инъекцию а-ГнРГ, у пациенток, проходящих стимуляцию по протоколу с ант-ГнРГ. В ответ на введение а-ГнРГ у таких пациенток происходит снятие ареста рецепторов на гипофизе и выброс ЛГ (индуцированный овуляторный пик). Что позволяет получить пригодные для оплодотворения ооциты, но резко снижает шанс на наступление беременности в лечебном цикле, настаивая на криоконсервации всех полученных эмбрионов высокого качества с последующим их использованием в очередных циклах ВРТ (Frozen/Thawing).

Ооцит извлекаются с применением техники, называемой трансвагинальная пункция яичника под ультразвуковым контролем. Путем прокалывания тонкой иглой стенки влагалища и стенки фолликула яичника производится забор всей фолликулярной жидкости из фолликула, которая передается эмбриологам для поиска яйцеклетки. Длительность манипуляции зависит от особенностей частного случая, количества фолликулов для аспирации и опытности оператора, но как правило не продолжается более 20 минут. Неприятные ощущения, сопряженные с пункцией обязывают рекомендовать пациентке общее обезболивание на период активной части манипуляции.

Подготовка яйцеклеток и спермы

В эмбриологической лаборатории полученные яйцеклетки помещаются в инкубатор, где поддерживаются условия (температура, газовый состав и влажность) максимально имитирующие таковые в женском репродуктивном тракте. В это же время производится подготовка эякулята супруга для последующего оплодотворения, в целом представляющая из себя процесс отбора и получения суспензии наиболее активных сперматозоидов. В зависимости от показателей спермограммы в день пункции и способа оплодотворения, обработка спермы может быть проведена различными методами (градиент, флотация или отмывка). Сперма донора (предварительно замороженная), которая также может быть использована для оплодотворения полученных яйцеклеток, перед использованием в программе ЭКО должна пройти период карантина (не менее 6 месяцев)

Оплодотворение

Оплодотворение полученных ооцитов производится через 3-6 часов после пункции. В настоящее время существует два основных метода оплодотворения яйцеклеток в лабораторных условиях: ЭКО (IVF) и ИКСИ (ICSI) (возможны ее различные модификации). При проведении ЭКО сперматозоиды и яйцеклетки инкубируют вместе в соотношении примерно 50000:1 в среде для оплодотворения в течение 16-18 часов. В большинстве случаев, яйцеклетка оплодотворяется по истечении этого времени, что сопровождается появлением двух пронуклеусов (материнского и отцовского генетического материала). В тех случаях, когда качество спермы (количество, подвижность, морфология сперматозоидов) не позволяет получить оплодотворения в стандартных условиях, эмбриолог с применением специальной микроманипуляцио нной техники под большим увеличением инвертированного микроскопа производит отбор (по морфологическим критериям), обездвиживание и инъекцию одного сперматозоида непосредственно в цитоплазму денудированной (очищенной) яйцеклетки (ИКСИ)

Последовательная денудация зрелой яйцеклетки. (а)кумулюс-корона-ооцитарный комплекс , непосредственно после извлечения из фолликула (100-кратное увеличение). (b) ооцит в окружении клеток корона (200-кратное увеличение). (с) очищенный ооцит после механической обработки , видно полярное тело в перивитилиновом пространстве (200-кратное увеличение).

Культивирование эмбрионов

После подтверждения факта оплодотворения (образования зиготы), происходит дальнейшее культивирование эмбриона в условиях инкубатора с использованием питательных культуральных сред, специфичных для каждого этапа развития эмбриона. При этом уже на 2-е сутки эмбрион состоит из 2-4 клеток, на 3-е - из 6-9 клеток, на 5-е сутки подсчитать общее количество клеток не представляется возможным (такой эмбрион называется бластоцистой). Таким образом, динамика развития новой жизни просто впечатляет. Существует простая статистика, согласно которой при условии сохранения возможности выбора между эмбрионами, эффективность лечения повышается при переносе эмбрионов более высокой стадии организации, поэтому перенос в полость матки бластоцисты (эмбриона 5 суток развития) может вправе считаться золотым стандартом эмбриотрансфера. Не смотря на это, в некоторых страна Европы по религиозным соображениям разрешено культивирование ограниченного количества эмбрионов, что исключает возможность выбора лучшего эмбриона.


эмбрион первых суток развития (зигота)	зигота, в процессе первого митоза.	Завершение первого деления эмбриона, две дочерние клетки по-прежнему не разделены

эмбрион на стадии двух бластомеров (1е сутки культивирования).	эмбрион на стадии четырех бластомеров (2-е сутки культивирования)	эмбрион стадии 8-и бластомеров (3-е сутки культивирования)

8-и клеточный эмбрион с признаками компактизации Индивидуальные бластомеры уже трудно идентифицировать.	морула высокого качества, все бластомеры были включены в процесс компактизации и отдельные клетки больше не идентифицируются (4-е сутки культивирования)	кавитирующая морула

ранняя бластоциста	бластоциста (5-е сутки культивирования)

вылупляющаяся бластоциста	Полностью вылупившая бластоциста, готовая к имплантации. Видна свободная зона пилюцида (оболочка/ZP). Отчетливо видно увеличение диаметра бластоцисты от диаметра эмбриона, который был размещен в ZP.

Отбор эмбрионов

На сегодняшний день разработана подробная система морфологической классификации ооцитов и эмбрионов, которая позволяет довольно объективно судить о их качестве и перспективах имплантации. Общепринято, что это пока лучшая система скрининговой оценки, как стратегии для отбора эмбрионов для переноса в полость матки, позволяющая оптимизировать лечение на получение максимального результата в виде зачатия и рождения малыша. При этом учитывается количество клеток на каждые сутки культивирования эмбриона, равномерность роста, степень фрагментации и еще целый ряд важных показателей.

Перенос эмбрионов

Количество эмбрионов, подлежащих переносу в полость матки, зависит от качества доступных эмбрионов, возраста женщины, причины бесплодия, пройденного ранее лечения и других клинических факторов. Во многих странах принято ограничение по максимальному количеству переносимых эмбрионов, обычно не более двух. Исключением являются сложные клинические случаи. В последнее время существует тенденция к уменьшению количества переносимых эмбрионов, вплоть до переноса одного эмбриона в полость матки (селективный перенос). Это сводит к минимуму риск многоплодия, как потенциальной опасности для женщины и детей.

Техника переноса заключается в бережной транспортировке лучших эмбрионов (эмбриона) в полость матки пациентки посредством тонкого пластикового катетера, который проводится через влагалище и шейку матки. Сейчас существуют десятки модификаций катетеров для эмбриотрансфера, что позволяет врачу индивидуально подойти к решению проблемы каждой пациентки.

Поддержка лютеиновой фазы

По сути, введение лекарств (гестагены, ХГЧ, агонистов ГнРГ, эстрадиола) после эмбриотрансфера до факта определения результата лечения или дольше. Без сомнения, подход увеличивает вероятность успеха, имплантации и раннего эмбриогенеза, особенно в длинном и супердлинном протоколах лечения, за счет принципа заместительной гормональной терапии (гестагены, эстрадиол) или активации функции желтого тела, по этому принципу работают препараты ХГЧ и а-ГнРГ. Принятая в условиях отсутствия жесткой стандартизации различность протоколов поддержки по качественному составу включаемых препаратов и схожая при этом эффективность лечения, позволяет аккуратно предположить, что принципиальной разницы в подходах поддержки пострансферного периода попросту не существует. По всей видимости, принципиальное значение имеет лишь факт соблюдения минимальной терапевтической дозы необходимого прогестерона и эстрадиола.

Оценка эффективности

Эффективностью ЭКО принято считать процент от всех процедур ЭКО, которые приводят к благоприятному исходу. В зависимости от типа используемого подсчета этот результат может представлять процент наступивших беременностей или процент завершившимися родами от всех проведенных циклов лечения.

В связи с развитием репродуктивных технологий, успешность ЭКО повысилась вдвое за последние 20 лет.
Одна из общественных организаций США обобщив данные от клиник за 2008-2009гг в циклах ЭКО с переносом свежих эмбрионов, в которые не включены программы с донорскими ооцитами опубликовала коэффициенты рождаемости по возрасту будущей матери, с пиком в 41,3% на начатый цикл и 47,3% на лечебный цикл с переносом эмбрионов для пациентов в возрасте до 35 лет.

Накопительная эффективность ЭКО значительно варьирует, в зависимости от демографической группы, так показаны данные от 45% до 53% на трех попытки лечения, и от 51% до 80% на шесть попыток.

Наиболее объективной оценкой необходимо считать коэффициент рождаемости, этот показатель не учитывает потерю плода (выкидыш, замершие беременности, гибель плода и т.д.), при этом такие особенности, как рождение близнецов или тройняшек, не повышают коэффициент, так как считаются одной беременностью. Очевидно, что при прочих равных условиях, рождаемость выше в группе более молодых пациенток.
На сегодняшний день приняты разные критерии включения цикла ВРТ в статистический учет. Так, могут учитываться все пациентки, начавшие лечение, или же пациентки при пункции фолликулов у которых были получены ооциты. Иногда учитываются лишь циклы лечения, завершившиеся переносом эмбрионов. Существуют так же различные подходы к регистрации самого факта беременности: по положительному тесту на ХГЧ, по визуализации плодного яйца в полости матки, по регистрации сердцебиения эмбриона

Допустимая разница в методологии подсчета фактически порождает соблазн фальсификации собственных успехов, не акцентируя при этом внимание на точной математической формуле.

«Существуют три вида лжи: ложь, наглая ложь и статистика» - премьер-министр Великобритании Бенджамин Дизраэли,

Стресс и эффективность ЭКО

В 2005 году в шведском исследовании, 166 женщин наблюдались, начиная с подготовки к циклу ЭКО. Результаты не показали никакой существенной корреляции между психологическим стрессом и эффективностью лечения. Рекомендацией исследования явился совет практикующим докторам в информировании пациенток, проходящих лечение, о выводах этого исследования, что само по себе могло бы уменьшить стресс. Хотя психологический стресс, возможно, не влияют на исход ЭКО, не исключено, что неудачный опыт на фоне стресса может привести к депрессии. Тем более, что финансовые издержки будут и без того сильным способствующим депресси фактором. С другой стороны альтернативой является бесплодие, и длительность бесплодия сама по себе может вызвать стресс и депрессию.

Факторы удачи

Возраст матери старше 38 лет уменьшает результативность лечения, снижает шансы к 43 годам в 20 раз
Курение табака уменьшает шансы на успешное ЭКО и увеличивает риск потери беременности примерно на треть
Индекс массы тела (ИМТ) более 27, по сравнению с теми же пациентками с ИМТ от 20 до 27 , снижает вероятность рождения ребенка после первого цикла ЭКО примерно на треть, повышая частоту выкидышей, гестационного диабета, гипертонии, тромбоэмболии и проблем во время родов, а также приводит к повышенному риску врожденных аномалий плода. Идеальный индекс массы тела 19-27
Тубэктомия до цикла ЭКО увеличивает шансы для пациенток с гидросальпинксом
Однажды удачно родоразрешенная беременность повышает шанс рождения ребенка в цикле ЭКО
Имеются исследования, показывающие, что аутоиммунные заболевания также могут играть определенную роль в снижении показателей успешности ЭКО
Безусловное значение имеют количество и качество доступных для переноса эмбрионов
Интересный факт, но аспирин и глюкокортикоиды не доказали своей эффективности в мета-анализе

Осложнения процедуры ЭКО

Многоплодная беременность

Основным осложнением ЭКО является риск многоплодной беременности. Это напрямую связано с практикой переноса нескольких эмбрионов. Спонтанное расщепления эмбриона в полости матки после переноса, безусловно, может произойти, но это бывает крайне редко. Известно, что многоплодие сопряжено с риском потери беременности, преждевременных родов, послеродовых осложнений, и неонатальной заболеваемости. Учитывая это, а так же тот факт, что технология Frozen/Thawing позволяет эффективно сохранять эмбрионы высокого качества, в некоторых странах на законодательном уровне приняты строгие ограничения по количеству переносимых эмбрионов. В основной массы других стран существуют этические нормы, не позволяющие добиваться беременности более двумя плодами. Так двойное слепое, рандомизированное исследование с учитывающие течение беременности после ЭКО, в результате которых родилось 73 ребенка (33 мальчика и 40 девочек) и сообщило, что 8,7% от одноплодной беременности и 54,2% из двоен имели вес при рождении <2500 г

Синдром Гиперстимуляции Яичников (СГЯ)

Является следствием избыточной стимуляции яичников в циклах с использованием ХГЧ в качестве триггера окончательного созревания ооцитов. Встречается в той или иной степени у каждой 3-4 пациентки. Классифицируется по степеням тяжести, где первая- легкая, а третья- тяжелая. Характеризуется увеличением объема яичников, гемоконцентрацией и потерей жидкой части крови, со скоплением ее в третьем пространстве (грудная и брюшная полости) и/или рвотой и жидким стулом, падением артериального и снижение пульсового давления, учащением частоты сокращения сердца, снижением объема выделенной мочи. СГЯ легкой степени лечится консервативно. В случае развития средней и тяжелой степени СГЯ рекомендуется госпитализация в гинекологическое отделение.

Осложнения, сопряженные с пункцией фолликулов

Во время аспирации фолликулярной жидкости существует небольшая вероятность кровотечения, инфицирования, повреждения окружающих органов (кишечник, мочевой пузырь), осложнений связанных с анестезией (аллергические реакции, остановка сердечной и дыхательной деятельности).

Внематочная беременность

Несмотря на то, что перенос эмбрионов в цикле ЭКО осуществляется непосредственно в полость матки, минуя маточные трубы, естественная миграция эмбриона может обусловить его имплантацию вне полости матки.

ЭКО, видимо, не связано с повышением риска возникновения рака шейки матки, яичников и эндометрия. Что, к сожалению, нельзя сказать про риск онкологического заболевания молочных желез.

Депрессия

Отрицательный тест на беременность после ЭКО очевидно повышает риск развития депрессии у женщин. Интересно, но отрицательный результат попытки ЭКО не является фактором риска депрессии или тревожности среди мужчин.

Врожденные пороки развития

Крупными исследованиями отмечено, что ЭКО действительно сопряжено с повышением риска врожденных пороков развития плода, однако эти отклонения теряли значимость после учета «родительских факторов», таких как возраст матери, курение, причина и длительность бесплодия и т.д. Пока не до конца понятна значимость ассоциации врожденных дефектов развития и ИКСИ. Как известно, технология используется в парах с мужским фактором бесплодия. Возможно пока слишком рано, чтобы рассмотреть риск наследования аномалии сперматогенеза.

ЭКО, вероятно, не повышает риски, связанные с когнитивным развитием, успеваемостью в школе, социальным адаптированием.

Ограниченные данные долгосрочных исследований позволяют предположить, что ЭКО может быть сопряжено с увеличением риска развития гипертонии, повышением гликемии натощак, увеличением жировой массы, ускорением костного возраста, субклиническими расстройствами щитовидной железы, клинической депрессией и склонности к алкоголизму у потомства. Однако, не совсем понятно пока, являются ли эти потенциальные проблемы результатом самой процедуры ЭКО или следствием неблагоприятных стечений акушерско-гинеко логических особенностей женщины, проходящей лечение методом ЭКО. Так, распространеннос ть ДЦП, нервной задержки, синдрома дефицита внимания, как полагают, связано с низкой массой тела при рождении, в чем, безусловно, прослеживается связь с отягощенным анамнезом пациенток, обращающихся для лечения методами ВРТ.

В отношении потенциального распространения инфекционных заболеваний, правительство Японии запретило использование в процедурах экстракорпоральн ого оплодотворения для пар, в которых оба партнера инфицированы ВИЧ. Несмотря на то, что комитетом по этике ранее это было разрешено. Министерство здравоохранения, труда и благосостояния Японии решило блокировать такую практику.

В Российской Федерации законодательными актами сегодня максимально лоббируется право пациентов, в том числе с ВИЧ инфекцией, на продолжение рода. При этом сохраняется риск инфицирования ребенка.

Опции ЭКО

Существуют различные опции или дополнительные методы, которые могут быть применены в рамках стандартной процедуры ЭКО, которые, как правило, невозможно провести без одновременного выполнения оплодотворения in vitro.

Интрацитоплазмат ическая инъекция сперматозоида (ИКСИ/ ICSI)

ИКСИ проводится в рамках программы ЭКО, и представляет собой инъекцию одного морфологически нормального сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки. Прямым показанием для проведения процедуры ИКСИ является лечение различных форм мужского бесплодия, а так же необъяснимых случаев отсутствия оплодотворения в рамках классического ЭКО.

Биопсия яичка

С того момента, когда ЭКО, наконец, повернулось и к мужчинам (с появлением технологии ИКСИ), стало действительно возможным воплотить в жизнь тезис: «Достаточно одного сперматозоида». Даже если этот сперматозоид не удается найти в эякулята, а приходится забирать непосредственно из ткани яичника и придатка яичника. По технике оперативного вмешательства различают открытую биопсию яичка (TESE «ТЕЗЕ») или аспирацию содержимого придатка яичка (MESA «МЕЗА»), а также чрескожну аспирационную биопсию придатка яичка (PESA «ТЕЗА») и яичка (TESA «ПЕЗА»). Операция по получению сперматозоидов может быть выполнена в день пункции фолликулов и забора ооцитов у женщины или заблаговременно, с последующей криоконсервацией генетического материала мужчины.

Донация ооцитов, эмбрионов

Данная технология предусмотрена для пар или одиноких женщин, не имеющих возможность использование собственного генетического материала для продолжения рода. Технология явилась качественным скачком репродуктивных технология и позволила охватить женщин

без яичников (операции, генетические причины)
с истощением яичников (возрастным, иммунологическим, ятрогенным, необъяснимым)
с низким качеством яйцеклеток (возраст, ранее неудачные циклы ЭКО).

Опция является расширением классического ЭКО и подразумевает получение зрелой яйцеклетки у одной женщины (донора), оплодотворения в лаборатории спермой донора или партнера реципиента и переноса эмбриона в полость матки женщины реципиента. Доступным вариантом программы ВРТ с донацией может стать передача оставшихся после лечения эмбрионов, с добровольного согласия пары, при условии полной убежденности в реализации собственной репродуктивной функции.

Рожденный в результате лечения ребенок законодательно считается ребенком женщины реципиента, которая его вынашивает и рожает, а не женщины (пары) -доноров, тот же принцип, кстати, распространяется на суррогатных (подменных) матерей.

Процесс согласования программы лечения может быть анонимным для участников (донора-реципиента) или неанонимным, по добровольному согласию сторон.

Суррогатное материнство

Методика ВРТ технологически не отличается от программы ЭКО с донацией ооцитов/эмбрионов. Отличие сугубо социальные. В данном случае эмбрион переносится в полость матки женщины, так же генетически не связанной с ним родством, для имплантации, дальнейшего вынашивания и родоразрешения. Но которая впоследствии не будет принимать участие в воспитании рожденного ей ребенка, а добровольно передаст его на воспитание третьим лицам, согласно предусмотренного ранее договора. Всемирная Организация Здравоохранения предлагает такую формулировку: «Гестационный курьер: женщина, у которой беременность наступила в результате оплодотворения ооцитов, принадлежащих третьей стороне, сперматозоидами, принадлежащими третьей стороне. Она вынашивает беременность с тем условием или договором, что родителями рожденного ребёнка будут один или оба человека, чьи гаметы использовались для оплодотворения.» Законодательством разных государств мира сформирована различная трактовка данной тактики лечения бесплодия. От разрешения прямого суррогатного материнства, где вынашивающая мама одновременно является генетической матерью (некоторые штаты США), до полного запрета подобной практики (практически вся католическая Европа). Довольно лояльным в этом вопросе принято считать Российское законодательство. В части регулирования практики суррогатного материнства, категорически запрещающее лишь прямое суррогатное материнство («Суррогатная мать не может быть одновременно донором яйцеклетки»). В целом, определение понятия дано в Федеральном законе РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в соответствии с пунктом 9 статьи 55 которого, «Суррогатное материнство представляет собой вынашивание и рождение ребенка (в том числе преждевременные роды) по договору, заключаемому между суррогатной матерью (женщиной, вынашивающей плод после переноса донорского эмбриона) и потенциальными родителями, чьи половые клетки использовались для оплодотворения, либо одинокой женщиной, для которых вынашивание и рождение ребенка невозможно по медицинским показаниям».

Показания к данному методу лечения лежат на поверхности: технология показана там, где вынашивание беременности невозможно (например, состояние после удаления матки) или несет потенциальный риск здоровью и жизни матери и вынашиваемого плода.

Преимплантационная генетическая диагностика, скрининг (PGD, PGS или ПГД/ПГС)

Предимплантационной генетический скрининг (PGS/ПГС) или предимплантационная генетическая диагностика (PGD/ПГД) были предложены с целью селекции эмбрионов без исследуемой генетической патологии и, как результат, рождение здорового ребенка. Однако систематический обзор и мета-анализ существующих рандомизированных контролируемых исследований говорит о том, что нет никаких доказательств положительного эффекта PGD и PGS с точки зрения коэффициента рождаемости. Основными негативными факторами считаются травматичность биопсии и мозаицизм.

Тем не менее, существуют показания для проведения PGD/PGS

Пары, имеющие доказанный семейный анамнез наследственных заболеваний,
Пары, которым рекомендован выбор пола плода для предотвращения заболеваний, сцепленных с полом,
Повышенный риск анеуплоидии половых клеток (ооцитов или сперматозоидов),
Пары, которые уже имеют ребенка с неизлечимой болезнью и нуждаются в совместимых клетках от второго здорового ребенка, для излечения первого

Предимплантацион ная генетическая диагностика состоит из нескольких этапов:

Проведение процедуры экстракорпоральн о оплодотворения,
Проведение биопсии (извлечения) одной или нескольких клеток развивающегося эмбриона,
Генетический анализ полученного материала,
Перенос интактного (свободного от исследуемой генетической патологии) эмбриона в полость матки женщины.

Криоконсервация (Frozen)

Криоконсервация может быть выполнена как

криоконсервация ооцитов перед оплодотворением
криоконсервация эмбрионов после оплодотворения.

Очевидным преимуществом технологии является то, что пациенты после неудачной попытки ЭКО получают возможность забеременеть с использование готовых эмбрионов без необходимости проходить через полный цикл лечения. Или же, в случае если беременность наступила, они могут вернуться позже за очередной беременностью. Оставшиеся в результате лечения бесплодия ооциты или эмбрионы может быть переданы на безвозмездной основе бесплодной девушке или паре. Также эмбрионы могут быть созданы и заморажены с использованием донорских яйцеклеток и/или спермы специально для донации. Перспективным направлением криоконсервации является использование этой технологии у женщин с онкологической патологий, у которых существует риск потери фолликулярного резерв яичников, из-за планирующейся химиотерапии или иных обстоятельств.
Крупные оценочные исследования показали, что использование криоконсервирова нных эмбрионов сопровождается высоким положительным коэффициентом лечения, без увеличения врожденных дефектов или аномалий развития у родившихся детей

Вспомогательный хэтчинг

Выполняется непосредственно перед переносом эмбриона в полость матки. Технология заключается в создании отверстия в оболочке (зона пилюцида), доставшейся эмбриону еще от яйцеклетки, для того, чтобы помочь эмбриону выклюнуться и получить возможность для имплантации и дальнейшего развития. Вспомогательный хетчинг может быть произведен механическим, химическим, лазерным или биохимическим способом.

Дополнительные методы

В настоящее время разрабатываются новые методы отбора сперматозоидов для проведения процедуры ИКСИ, такие как: ИМСИ (IMSI), MSOME, PICSI.

Перспективной опцией классического ЭКО являются дополнительные методы селекции эмбрионов, позволяющие отобрать наиболее жизнеспособные эмбрионы для переноса в полость матки. Предлагаются различные оценочные подходы. Например, методы попытки анализа полного генома эмбриона, анализа биохимической активности эмбриона по изменению состава среды для культивации, online- оценки развития эмбриона и т.д. Цель, которую фактически преследуют все методы выбора эмбрионов- сохранение, а в идеале, увеличение частоты рождения здорового ребенка при переносе меньшего в каждом конкретном случае, а в идеале, единственного эмбриона.

Доступность ЭКО

Принято считать, что общая потребность в ЭКО примерно 150-200 процедур на 100000 человек в год.
Понятным социальным ограничением к использованию технологии является стоимость лечения. Общая стоимость ЭКО, в целом, отражает дороговизну базовой системы здравоохранения. Так, наименьшие затраты, в среднем за стандартный цикл ЭКО в США, а наибольшие в Японии.
Самый высокий уровень ЭКО в мире в Израиле (около 2500 процедур, выполняемых на миллион человек в год). Израиль предоставляет возможность бесплатных процедур ЭКО для своих граждан с ограничением, до двух детей на одну женщину в возрасте до 45 лет. Израильское Министерство Здравоохранения утверждает, что тратит примерно $ 3500 за одну процедуру. Все остальные страны мира не могут похвастаться таким охватом собственного населения, с позиции социальных гарантий, если таковое вообще существует.
В Российской Федерации, согласно "Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи" указано, что в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение мероприятий по диспансеризации отдельных категорий граждан, применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая лекарственное обеспечение в соответствии с законодательством Российской Федерации. Также зафиксирована стоимость 1-го протокола ЭКО, которая составляет: в 2013 году- 106 253,9 руб., в 2014 году – 113109 руб., в 2015 году – 119964,1 руб.

Искусственное оплодотворение

Искусственное оплодотворение – это процесс оплодотворения, который производится с помощью введения спермы непосредственно в матку (искусственная инсеминация) или методом in vitro (вне организма, «в пробирке»), т.е. экстракорпорально (ЭКО).

Виды искусственного оплодотворения:

искусственная инсеминация спермой мужа или донора (ИИСМ/ИИСД);
экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

В зависимости от показаний женщине подбирается программа искусственного оплодотворения.

Внутриматочная инсеминация – это введение специально подготовленной спермы с помощью специального катетера непосредственно в полость матки.
Таким образом, сперма не проходит барьеры кислой среды влагалища и плотной защитной слизи шейки матки, и сразу попадает в нейтральную среду полости матки.

После этого сперматозоиды самостоятельно продвигаются к маточным трубам и происходит оплодотворение яйцеклетки так же, как при естественном половом контакте.

По данным литературы искусственного оплодотворения женщины в качестве лечения бесплодия применяется уже более 100 лет. Данная процедура проводится только в специализированных медицинских клиниках при условии полного обследования мужчины и женщины.

Обязательным является исследования состояния матки и маточных труб – гистеросальпингография (рентгенологическое исследование с применением контрастного вещества) или лапароскопия (осмотр матки с помощью оптического прибора – лапароскопа), чтобы удостоверится в проходимости репродуктивных путей.

Для инсеминации может быть использована как нативная («живая»), так и криоконсервированная сперма (предварительно размороженная). Сперма перед искусственной инсеминацией очищается и концентрируется.

Искусственная инсеминация рекомендована женщинам с повышенной вязкостью шеечной слизи или кислотностью влагалищной среды. Со стороны партнёра могут быть такие показания, как эрректильная дисфункция, снижение количества подвижных сперматозоидов или повышенная вязкость спермы др.

Процедура проводится в операционной клиники, на гинекологическом кресле специальным шприцом с катетером, с помощью которого сперма и вводится в полость матки. После указанной процедуры необходимо полежать в течение 15-20 минут. Процедура не требует обезболивания.
ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение – это метод искусственного оплодотворения, при котором мужские сперматозоиды и женские яйцеклетки (предварительно извлечённые из яичников), соединяются вне организма, in vitro (в «стекле», т.е. в лабораторной пробирке).
Там происходит самостоятельное оплодотворение, и полученные эмбрионы (1 или 2) спустя несколько дней переносят в матку женщины, где один или сразу оба имплантируются в эндометрий (слизистая оболочка полости матки) и развиваются на протяжении 9 месяцев.

Для получения яйцеклеток на протяжении 2-3 недель проводится стимуляция овуляции гормональными препаратами. После того, как созреют сразу несколько яйцеклеток репродуктолог извлекает их из яичников (проводит пункцию фолликулов) и передаёт в эмбриологическую лабораторию.

Искусственное оплодотворение методом ИКСИ - это одна из разновидностей ЭКО. В этом случае врач эмбриолог с помощью специальных инструментов под сильным увеличением микроскопа вводит в яйцеклетку наиболее фертильный сперматозоид.

Полученный после такого оплодотворения эмбрион ничем не отличается от эмбрионов, зачатых естественным путём, и также, через несколько дней переносится в матку женщины и развивается на протяжении 9 месяцев. Данный метод успешно применяется у пациентов с мужским фактором бесплодия, когда имеются отклонения от нормальных показателей спермы или после биопсии TESA при азооспермии.

Донорские программы при искусственном оплодотворение

Если у кого-то из супругов отсутствуют свои здоровые половые клетки ЭКО может быть осуществлено также и с донорской спермой , донорской яйцеклеткой . Донор перед сдачей своих половых клеток проходит тщательное медико-генетическое обследование. Искусственное оплодотворение спермой донора проводится только после двукратного обследования с интервалом в 3 месяца.

У пар где женщине противопоказано вынашивание ребенка (например, при тяжёлых заболеваниях сердца) или оно физически невозможно (из-за отсутствия матки) применяется ЭКО с суррогатной матерью .

Большим преимуществом ЭКО является ещё и то, что во время культивации эмбрионов в эмбриологической лаборатории есть возможность проведения преимплантационной генетической диагностики эмбриона. Этот метод позволяет выявить (если имеются) генетические заболевания, хромосомные отклонения, аномалии развития (уродства). В отличие от многих других клиник, «ВитроКлиник» ПГД проводится на весь набор хромосом человека (т.е. на все 46 хромосом). После такого анализа в матку будут перенесены только здоровые эмбрионы.

Перед любой программой искусственного оплодотворения пара проходит тщательное медицинское обследование на предмет выявления возможных противопоказаний. Перечень такого обследования регламентирован Приказом Министерства здравоохранения и строго соблюдается в нашей клинике.

Где сделать искусственное оплодотворение?

Перед тем, как обратиться к врачу по поводу преодоления бесплодия любая супружеская пара задаётся вопросом: «Где можно сделать искусственное оплодотворение на высоком профессиональном уровне?»

Перед выбором такой клиники придерживайтесь следующих рекомендаций:

В клинике должны работать узкие специалисты именно по лечению бесплодия: гинекологи-репродуктологи, урологи-андрологи, эмбриологи и генетики.
Центр искусственного оплодотворения должн использовать в своей работе только качественные и оригинальные лекарственные препараты и расходные материалы для ЭКО.
Настоящие профессионалы репродуктологи с каждой парой работают индивидуально, т.е. выбор метода, схем стимуляции и поддержка ранних сроков беременности подбирается специалистом только после тщательного изучения анамнеза супругов, прошлого опыта ЭКО (если таковы имелись), возраста, состояния здоровья на данный момент и мн.др.
Опытные репродуктологи применяют щадящие схемы гормональных стимуляций, заботясь о здоровье своих пациентов и избегая гиперстимуляций.
Для исключения многоплодной беременности репродуктолог должен переносить только одного или двух эмбрионов (по показаниям). Три и более – недопустимо.
Специалисты выбранной Вами клиники должны владеть всеми самыми современными техниками в репродуктивной медицине: ИКСИ, ПИКСИ, вспомогательный хэтчинг, генетическая диагностика эмбриона и др.
Анализы спермы должны выполняться в лаборатории самой клиники специалистами эмбриологами, которые оценивают не только морфологию сперматозоидов, но и их фертильность.
Выбирайте клинику, которая сотрудничает с клинико-диагностической лабораторией, сертифицированной по международным стандартам ISO. Качество выполняемых анализов играет важнейшую роль при подготовке к ЭКО.
Заранее убедитесь, что от первичной консультации и до конца всей программы ЭКО или искусственной инсеминации Вас будет вести один и тот же репродуктолог (за исключением форс-мажорных ситуаций). Это говорит об ответственности и нацеленности врача и клиники на положительный результат.
Отдавайте предпочтение тем клиникам, где врачи оставляют пациентам свои контакты для связи. У Вас будет возможность позвонить или написать на электронную почту своему лечащему врачу, если потребуются какие-то уточнения или возникнут вопросы.
Хорошо, если в этой же клинике, где Вы будете делать ЭКО есть возможность остаться для наблюдения беременности. Врачи, зная все нюансы Вашей беременности, и имея преемственность между собой, сделают всё, чтобы довести её до конца – рождения здорового ребёнка.
Цена в Москве на программы искусственного оплодотворения в разных клиниках может существенно отличаться. Обязательно уточняйте у менеджера, сколько стоит искусственное оплодотворение и что конкретно входит в каждую интересующую Вас программу, можно ли добавлять туда какие-то дополнительные услуги, например, ИКСИ или хэтчинг, есть ли варианты с донорскими клетками и эмбрионами. Широкий ассортимент различных программ – большой плюс клинике. Это значит, что в этом центре искусственного оплодотворения врачи владеют всеми современными техниками ВРТ и могут позволить себе подобрать любую программу для каждой пары.

Искусственное оплодотворение является не методом лечениея бесплодия, а методом преодоления бесплодия. Таким образом, оно преодолевает препятствия для достижения беременности. В настоящее время искусственное оплодотворение используется для преодоления практически любых причин бесплодия и позволяет обойти многие проблемы с зачатием.

Возможно, будет полезно почитать: