Гэрб: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. рефлюкс-эзофагит

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимогоДуоденальное содержимое - содержимое просвета двенадцатиперстной кишки, состоящее из пищеварительных соков, выделяемых слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железой, а также желчи, слизи, примесей желудочного сока и слюны, перевариваемой пищи и т.д.
, что приводит к поражению нижнего отдела пищевода.
Часто сопровождается развитием воспаления слизистой дистального отдела пищевода - рефлюкс-эзофагитом, и(или) формированием пептической язвы и пептической стриктуры пищеводаПептическая стриктура пищевода - разновидность рубцового сужения пищевода, развивающаяся как осложнение тяжелого рефлюкс-эзофагита в результате прямого повреждающего действия соляной кислоты и желчи на пищеводную слизистую.
, пищеводно-желудочных кровотечений и других осложнений.

ГЭРБ является одним из самых распространенных заболеваний пищевода.

Классификация

А. Различают два клинических варианта ГЭРБ:

1. Гастроэзофагеальный рефлюкс без признаков эзофагита. Неэрозивная рефлюксная болезнь (эндоскопически негативная рефлюксная болезнь).
На долю этого клинического варианта приходится около 60-65% случаев ("Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита" - K21.9).

2. Гастроэзофагеальный рефлюкс, сопровождающийся эндоскопическими признаками рефлюкс-эзофагита. Рефлюкс-эзофагит (эндоскопически позитивная рефлюксная болезнь) встречается в 30-35% случаев (Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом - K21.0).

Для рефлюкс-эзофагита рекомендуется классификация, принятая на 10 Всемирном съезде гастроэнтерологов (Los Angeles, 1994):
- Степень A: Одно или более поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной менее 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки.
- Степень B: Одно или более поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки.
- Степень C: Поражение слизистой распространяется на две и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода.
- Степень D: Поражение слизистой оболочки распространяется на 75% и более окружности пищевода.

В США также распространена следующая более простая для повседневного использования классификация:
- Степень 0: Макроскопические изменения пищевода отсутствуют; признаки ГЭРБ выявляются только при гистологическом исследовании.
- Степень 1: Выше пищеводно-желудочного переходва выявляются один или более отграниченных очагов воспаления слизистой оболочки с гиперемией или экссудатом.
- Степень 2: Сливающиеся эррозивные и экссудативные очаги воспаления слизистой оболочки, не охватывающие всей окружности пищевода.
- Степень 3: Эррозивно-экссудативное воспаление пищевода по всей его окружности.
- Степень 4: Признаки хронического воспаления слизистой оболочки пищевода (пептические язвы, стриктуры пищевода, пищевод Баррета).

Тяжесть течения ГЭРБ не всегда зависит от типа эндоскопической картины.

Б. Классификация ГЭРБ согласно международному научно обоснованному соглашению (Монреаль, 2005)

Пищеводные синдромы		Внепищеводные синдромы
Синдромы, проявляющиеся исключительно симптомами (при отсутствии структурных повреждений пищевода)	Синдромы с повреждением пищевода (осложнения ГЭРБ)	Синдромы, связь которых с ГЭРБ установлена	Синдромы, связь которых с ГЭРБ предполагается
1. Классический рефлюксный синдром 2. Синдром боли в грудной клетке	1. Рефлюкс-эзофагит 2. Стриктуры пищевода 3. Пищевод Баррета 4. Аденокарцинома	1. Кашель рефлюксной природы 2. Ларингит рефлюксной природы 3. Бронхиальная астма рефлюксной природы 4. Эррозии зубной эмали рефлюксной природы	1. Фарингит 2. Синуситы 3. Идиопатический фиброз лёгких 4. Рецидивирующий средний отит

Этиология и патогенез

Развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни способствуют следующие причины:

I. Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Выделяют три механизма его появления:

1. Время от времени возникающее расслабление НПС при отсутствии анатомических аномалий.

2. Внезапное повышение внутрибрюшного и внутрижелудочного давления выше давления в области НПС.
Причины и факторы: сопутствующие ЯБЖ (язвенная болезнь желудка), ЯБДК (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), нарушение моторных функций желудка и двенадцатиперстной кишки, пилороспазмПилороспазм - спазм мускулатуры привратника желудка, обусловливающий отсутствие или затруднение опорожнения желудка.
, пилоростенозПилоростеноз - сужение привратника желудка, затрудняющее его опорожнение
, метеоризм, запоры, асцитАсцит - скопление транссудата в брюшной полости
, беременность, ношение тугих поясов и корсетов, мучительный кашель, подъем тяжести.

3. Значительное уменьшение базального тонуса НПС и выравнивание давлений в желудке и пищеводе.
Причины и факторы: грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; операции при диафрагмальных грыжах; резекцияРезекция - хирургическая операция по удалению части органа или анатомического образования, обычно с соединением его сохраненных частей.
желудка; ваготомияВаготомия - хирургическая операция пересечения блуждающего нерва или его отдельных ветвей; применяется для лечения язвенной болезни
; длительный прием лекарственных средств: нитратов, β-адреноблокаторов, антихолинергических препаратов, блокаторов медленных кальциевых каналов, теофиллина; склеродермияСклеродермия - поражение кожи, характеризующееся ее диффузным или ограниченным уплотнением с последующим развитием фиброза и атрофии пораженных участков.
; ожирение; экзогенные интоксикации (курение, алкоголь); врожденные анатомические нарушения в области НПС.

Также, снижение дополнительной механической поддержки со стороны диафрагмы (расширение пищеводного отверстия) способствует уменьшению базального тонуса НПС .

II. Снижение способности пищевода к самоочищению.
Удлинение пищеводного клиренса (времени необходимого для очищения пищевода от кислоты) ведет к увеличению экспозиции соляной кислоты, пепсина и других агрессивных факторов, что увеличивает риск развития эзофагита.

Пищеводный клиренс определяется двумя защитными механизмами:
- нормальной перистальтикой пищевода (освобождение от попавшей агрессивной среды);
- нормальное функционирование слюнных желез (разбавление содержимого пищевода и нейтрализация соляной кислоты).

Повреждающие свойства рефлюктанта, то есть содержимого желудка и/или двенадцатиперстной кишки, забрасываемого в пищевод:
- резистентность слизистой оболочки (неспособность слизистой оболочки противостоять повреждающему действию рефлюктанта);
- нарушение опорожнения желудка;
- повышение внутрибрюшного давления;
- лекарственные повреждения пищевода.

Имеются данные об индукции ГЭРБ (при приеме теофилина или антихолинэргических препаратов).

Эпидемиология

Точной информации о распространенности ГЭРБ нет, что связанно с большой вариабельностью клинических симптомов.
Согласно исследованиям, проведенным в Европе и США, 20-25% населения страдают симптомами ГЭРБ, а у 7% симптомы возникают ежедневно.
25-40% пациентов с ГЭРБ имеют эзофагит по результатам эндоскопических исследований, однако у большинства людей ГЭРБ не имеет эндоскопических проявлений.
Симптомы одинаково проявляются у мужчин и женщин.
Истинная распространенность заболевания больше, так как к врачу обращается менее одной трети больных ГЭРБ.

Факторы и группы риска

Следует помнить, что на развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни влияют следующие факторы и особенности образа жизни:
- стресс;
- работа, связанная с наклонным положением туловища;
- ожирение;
- беременность;
- курение;
- факторы питания (жирная пища, шоколад, кофе, фруктовые соки, алкоголь, острая пища);
- прием повышающих периферическую концентрацию дофамина препаратов (фенамин, первитин, прочих производных фенилэтиламина).

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Изжога, отрыжка, дисфагия, одинофагия, регургитация, срыгивание, кашель, осиплость голоса, кифоз

Cимптомы, течение

Основными клиническими проявлениями ГЭРБ являются изжога, отрыжка, регургитация, дисфагия , одинофагия.

Изжога
Изжога является наиболее характерным симптомом ГЭРБ. Встречается как минимум у 75% больных; причиной ее возникновения является продолжительный контакт кислого содержимого желудка (pH<4) со слизистой пищевода.
Изжога воспринимается как жжение или ощущение жара в области мечевидного отростка, за грудиной (обычно в нижней трети пищевода). Чаще всего появляется после еды (особенно острой, жирной пищи, шоколада, алкоголя, кофе, газированных напитков). Возникновению способствуют физические нагрузки, подъем тяжестей, наклоны туловища вперед, горизонтальное положение больного, а также ношение тугих поясов и корсетов.
Изжога обычно купируется антацидами.

Отрыжка
Отрыжка кислым или горьким, возникает в результате попадания желудочного и (или) дуоденального содержимого в пищевод, а затем и в полость рта.
Как правило, возникает после еды, приема газированных напитков, а также в горизонтальном положении. Может усиливаться при физических нагрузках после еды.

Дисфагия и одинофагия
Наблюдаются реже, обычно при осложненном течении ГЭРБ. Быстрое прогрессирование дисфагии и потеря массы тела могут указывать на развитие аденокарциномы. Дисфагия у больных ГЭРБ чаще возникает при употреблении жидкой пищи (парадоксальная дисфагияДисфагия - общее название расстройств глотания
).
Одинофагия - боль, возникающая при глотании и прохождению пищи по пищеводу; обычно локализуется за грудиной или в межлопаточном пространстве, может иррадиироватьИррадиация - распространение болевых ощущений за пределы пораженного участка или органа.
в лопатку, шею, нижнюю челюсть. Начавшись, например, в межлопаточной области, распространяется влево и вправо по межреберьям, а затем появляется за грудиной (инвертируемая динамика развития боли). Боли нередко имитируют стенокардию. Для эзофагеальных болей характерны связь с приемом пищи, положением тела и купирование их употреблением щелочных минеральных вод и антацидов.

Регургитация (срыгивание, пищеводная рвота)
Возникает, как правило, при застойных эзофагитах, проявляется пассивным поступлением содержимого пищевода в полость рта.
В тяжелых случаях ГЭРБ к изжоге присоединяются дисфагияДисфагия - общее название расстройств глотания
, одинофагия, отрыжка и регургитация, а также (в результате микроаспирации воздухоносных путей содержимым пищевода) возможно развитие аспирационной пневмонии. Кроме того, при воспалении слизистой кислым содержимым, возможно возникновение вагусного рефлекса между пищеводом и другими органами, который может проявляться хроническим кашлем, дисфониейДисфония - расстройство голосообразования, при котором голос сохраняется, но становится хриплым, слабым, вибрирующим
, приступами удушья, фарингитомФарингит - воспаление слизистой оболочки и лимфоидной ткани глотки
, ларингитомЛарингит - воспаление гортани
, синуситомСинусит - воспаление слизистой оболочки одной или нескольких околоносовых пазух
, коронарным спазмом.

Внепищеводные симптомы ГЭРБ

1. Бронхолегочные: кашель, приступы удушья. Эпизоды ночного удушья или дыхательного дискомфорта могут указывать на возникновение особой формы бронхиальной астмы, патогенетически связанной с гастроэзофагеальным рефлюксом.

2. Оториноларингологические: осиплость голоса, симптомы фарингита.

3. Стоматологические: кариес, истончение и/или эрозии эмали зубов.

4. Выраженный кифозКифоз - искривление позвоночника в сагиттальной плоскости с образованием выпуклости, обращенной кзади.
, особенно при необходимости ношения корсета (часто сочетается с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и ГЭРБ).

Диагностика

Обязательные исследования

Однократные:

1. Рентгенологическое исследование грудной клетки, пищевода, желудка.
Необходимо для выявления признаков рефлюкс-эзофагита, других осложнений ГЭРБ, сопровождающихся значимыми органическими изменениями пищевода (пептическая язва, стриктура, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и другие).

2. Эзофагоскопия (эзофагогастродуоденоскопия, эндоскопическое исследование).
Необходимо для выявления степени развития рефлюкс-эзофагита; наличия осложнений ГЭРБ (пептическая язва пищевода, стриктура пищевода, пищевод Барретта, кольца Шатцки); исключения опухоли пищевода.

3. 24-часовая внутрипищеводная pH-метрия (интраэзофагеальная pH-метрия).
Один из наиболее информативных методов диагностики ГЭРБ. Позволяет оценить динамику уровня pH в пищеводе, связь с субъективными симптомами (приемом пищи, горизонтальным положением), количество и длительность эпизодов с pH ниже 4,0 (эпизоды рефлюкса более 5 минут), отношение времени рефлюкса (при ГЭРБ pH <4.0 более чем 5% в течение суток).

(Примечание: в норме pH пищевода составляет 7.0-8.0. В моменты заброса в пищевод кислого желудочного содержимого pH опускается ниже 4.0)

4. Внутрипищеводная манометрия (эзофагоманометрия).
Позволяет выявить изменение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), моторную функцию пищевода(перистальтика тела, давление покоя и расслабление нижнего и верхнего пищеводных сфинктеров).

В норме давление НПС составляет 10-30 мм.рт.ст. Для рефлюкс-эзофагита характерно снижение до показателя менее 10 м.рт.ст.

Также используется для дифференциальной диагностики с первичными (ахалазия) и вторичными (склеродермия) поражениями пищевода. Манометрия помогает правильно расположить зонд при pH - мониторинге пищевода (на 5 см выше проксимального края НПС).
Наиболее информативной и физиологичной является комбинация 24-часовой пищеводной манометрии с пищеводным и желудочным pH- мониторированием.

5.УЗИ органов брюшной полости для определения сопутствующей патологии органов брюшной полости.

6. Электрокардиографическое исследование, велоэргометрия для дифференциального диагноза с ИБС. При ГЭРБ изменений не обнаруживают. При выявлении внепищеводных синдромов и при определении показаний к хирургическому лечению ГЭРБ, показаны консультации специалистов (кардиолог, пульмонолог, ЛОР, стоматолог, психиатр и др.).

Провокационные тесты

1. Стандартный тест на наличие ГЭРБ с использованием кислоты.
Тест осуществляют, помещая pH-электрод на 5 см выше верхнего края НПС. С помощью катетера в желудок вводят 300 мл. 0,1 N раствора HCl, после чего мониторируют pH пищевода. Пациента просят глубоко дышать, покашлять, выполнить маневры Вальсальвы и Мюллера. Исследования проводят, изменяя положение тела (лежа на спине, на правом, на левом боку, лежа с опущеной головой).
У пациентов с ГЭРБ наблюдается снижение pH ниже 4.0. У больных с тяжелым рефлюксом и нарушением перистальтики пищевода снижение pH сохраняется длительное время.
Чуствительность такого теста - 60%, специфичность - 98%.

2. Кислотный перфузионный тест Берншейна.
Используется для косвенного определения чувствительности слизистой пищевода к кислоте. Снижение порога кислотной чувствительности характерно для больных ГЭРБ, осложненной рефлюкс-эзофагитом. С помощью тонкого зонда в пищевод вводят 0,1 N раствор соляной кислоты со скоростью 6-8 мл в минуту.
Тест считается положительным и указывает на наличие эзофагита, если через 10-20 минут после окончания введения HCl у пациента появляются симптомы, характерные для ГЭРБ (изжога, боли за грудиной и т.д), которые исчезают после перфузии в пищевод изотонического раствора натрия хлорида или приема антацидов.
Тест отличается высокой чувствительностью и специфичностью (от 50 до 90%) и при наличии эзофагита может оказаться положительным даже при отрицательных результатах эндоскопии и pH-метрии.

3. Тест с надувным баллоном.
Надувной баллон размещают на 10 см выше НПС и постепенно накачивают воздухом, порциями по 1 мл. Тест считают положительным, когда одновременно с постепенным растяжением баллона появляются типичные симптомы ГЭРБ. Пробы индуцируют спастическую моторную активность пищевода и воспроизводят боль в груди.

4. Терапевтический тест с одним из ингибиторов протонной помпы в стандартных дозировках, в течение 5-10 дней.

Также, по некоторым источникам, в качестве диагностики применяют следующие методы:
1.Сцинтиграфия пищевода - метод функциональной визуализации, заключающийся во введении в организм радиоактивных изотопов и получения изображения путем определения испускаемого ими излучения. Позволяет оценить пищеводный клиренс (время очищения пищевода).

2. Импедансометрия пищевода - позволяет исследовать нормальную и ретроградную перистальтику пищевода и рефлюксы различного происхождения (кислые, щелочные, газовые).

3. По показаниям - оценка нарушений эвакуаторной функции желудка (электрогастрография и другие методы).

Лабораторная диагностика

Патогномичных для ГЭРБ лабораторных признаков нет.

ГЭРБ и хеликобактерная инфекция
В настоящее время считается, что инфекция H.pylori не является причиной возникновения ГЭРБ, однако на фоне значительного и длительного подавления кислотопродукции, хеликобактер распространяется из антрального отдела на тело желудка (транслокация). При этом возможно ускорение процессов потери специализированных желез желудка, что приводит к развитию атрофического гастрита и, возможно, раку желудка. В связи с этим тем больным ГЭРБ, которым требуется длительная антисекреторная терапия, необходимо провести диагностику хеликобактера, при выявлении инфекции показана эрадикация.

Дифференциальный диагноз

При наличии внепищеводных симптомов следует дифференцировать ГЭРБ с ишемической болезнью сердца, бронхолегочной патологией (бронхиальная астма и др)., раком пищевода, язвенной болезнью желудка, заболеваниями желчных протоков, нарушениями моторики пищевода.

Для дифференциального диагноза с эзофагитами иной этиологии (инфекционными, лекарственными, химические ожоги) проводят эндоскопию, гистологическое исследование биоптатов и другие методы исследований (манометрия, импедансометрия, мониторинг рН и пр.), а также диагностику предполагаемых инфекционных возбудителей, принятыми для этого методами.

Осложнения

Одним из серьезных осложнений ГЭРБ является пищевод Баррета, который развивается у больных ГЭРБ и осложняет течение этого заболевания в 10-20% случаев. Клиническое значение пищевода Баррета определяется очень высоким риском развития аденокарциномы пищевода. В связи с этим пищевод Баррета относят к предраковым состояниям.
ГЭРБ может осложняться стридорозным дыханием, фиброзирующим альвеолитом, вследствие частого развития регургитацииРегургитация - перемещение содержимого полого органа в направлении, противоположном физиологическому в результате сокращения его мышц.
после еды или во время сна и последующей аспирации.

Лечение

Немедикаментозное лечение

Пациентам стадающим ГЭРБ рекомендуют:
- снижение массы тела;
- прекращение курения;
- отказ от ношения тугих ремней, корсетов;
- спать с приподнятым головным концом кровати;
- исключение излишней нагрузки на брюшной пресс и работы (упражнений), связанной с наклонами туловища вперед;
- воздерживаться от приема препаратов, способствующих возникновению рефлюкса (седативные и транквилизаторы, ингибиторы кальциевых каналов, альфа или бета-адреноблокаторы, теофиллин, простагландины, нитраты).

Сокращение или отказ от пищевых продуктов, ослабляющих тонус НПС: острая и жирная пища (в том числе цельное молоко, сливки, торты, пироженные, жирная рыба, мясо гуся, утки, свинины, баранины, жирной говядины), кофе, крепкий чай, апельсиновый и томатный сок, газированные напитки, алкоголь, шоколад, лук, чеснок, специи, слишком горячаяую или холодная пища.
- дробное питание малыми порциями и отказ от приема пищи не менее чем за 3 часа до сна.

Тем не менее, как правило, выполнения этих рекомендаций недостаточно для полного купирования симптомов и полного заживления эрозий и язв слизистой пищевода.

Медикаментозное лечение

Целью медикаментозного лечения является быстрое купирование основных симптомов, заживление эзофагита, предотвращение рецедивов заболевания и его осложнения.

1. Антисекреторная терапия
Цель - уменьшить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую пищевода. Препараты выбора - блокаторы протонной помпы (ИПП).
Назначают однократно в сутки:
- омепразол: 20 мг (в отдельных случаях до 60 мг/сут);
- или лансопразол: 30 мг;
- или пантопразол: 40 мг;
- или рабепразол: 20 мг;
- или эзомепразол: 20 мг перед завтраком.
Лечение продолжают 4-6 недель при неэрозивной рефлюксной болезни. При эрозивных формах ГЭРБ лечение назначают на срок от 4 недель (единичные эрозии) до 8 недель (множественные эрозии).
При недостаточно быстрой динамике заживления эрозий или при наличии внепищеводных проявлений ГЭРБ следует назначить удвоенную дозу блокаторов протонного насоса и увеличить продолжительность лечения до 12 недель и более.
Критерий эффективности терапии - стойкое устранение симптомов.
Последующую поддерживающую терапию проводят в стандартной или половинной дозе в режиме "по требованию" при появлении симптомов (в среднем 1 раз в 3 дня).

Примечания.
Самым мощным и продолжительным антисекреторным действием обладает рабепразол (париет), который в настоящее время считается "золотым стандартом" медикаментозного лечения ГЭРБ.
Прием блокаторов H2- рецепторов гистамина в качестве антисекреторных препаратов возможен, однако их эффект ниже, чем у ингибиторов протонного насоса. Комбинированное применение блокаторов протонного насоса и блокаторов H2-рецепторов гистамина - нецелесообразно. Блокаторы гистаминовых рецепторов оправданы при непереносимости ИПП.

2. Антациды. В начале курса терапии ГЭРБ рекомендуется комбинация ИПП с антацидами до достижения стойкого контроля симптомов (изжоги и регургитации). Антациды можно использовать в качестве симптоматического средства для купирования нечастой изжоги, однако предпочтение следует отдавать приему ингибиторов протонного насоса в т.ч. "по требованию". Антациды назначают 3 раза в день через 40-60 минут после еды, когда чаще всего возникает изжога и боли за грудиной, а также на ночь.

3. Прокинетики улучшают функцию НПС, стимулируют опорожнение желудка, однако наиболее эффективны лишь в составе комбинированной терапии.
Предпочтительно использовать:
- домперидон: 10 мг 3-4 раза/сут;
- метоклопрамид 10 мг 3 раза/сут или перед сном - менее предпочтителен, так имеет больше побочных эффектов;
- бетанехол по 10-25 мг 4 раза/сут и цезаприд по 10-20 мг 3 раза/сут - также менее предпочтительны вследствие побочных эффектов, хотя и применяются в отдельных случаях.

4. При рефлюкс-эзофагите, обусловленном забросом в пищевод дуоденального содержимого (в первую очередь желчных кислот) хорошего эффект достигается приемом урсодезоксихолевой кислоты в дозе 250-350 мг в сутки. В этом случае препарат целесообразно комбинировать с прокинетиками в обычной дозе.

Хирургическое лечение
Показания к антирефлюксной операции при ГЭРБ:
- молодой возраст;
- отсутсвие других тяжелых хронических заболеваний;
- неэффективность адекватной лекарственной терапии или необходимость пожизненной терапии ИПП;
- осложнения ГЭРБ (стриктура пищевода, кровотечения);
- пищевод Баррета с наличием дисплазии эпителия высокой степени - облигатный предрак;
- ГЭРБ с внепищеводными проявлениями (бронхиальная астма, охриплость голоса, кашель).

Противопоказания к антирефлюксной операции при ГЭРБ:
- пожилой возраст;
- наличие тяжелых хронических заболеваний;
- выраженные нарушения моторики пищевода.

Операцией, направленной на устранение рефлюкса, служит фундопликация, в том числе эндоскопическая.

Выбор между консервативной и оперативной тактикой зависит от состояния здоровья больного и его предлочтений, стоимости лечения, вероятности развития осложнений, опыта и оснащения клиники и ряда других факторов. Немедикаментозная терапия считается строго обязательной при любой тактике лечения. В рутинной практике, при уменренной изжоге без признаков осложнений сложные и дорогостоящие методы малооправданы и достаточно пробной терапии Н2-блокаторами. Некоторые специалисты до сих пор рекомендуют начинать лечение с радикального изменения образа жизни и применения ИПП до купирования эндоскопических симптомов, переходя затем на Н2-блокаторы с согласия пациента.

Прогноз

ГЭРБ - хроническое заболевание; у 80% больных возникают рецидивы после прекращения приема препаратов, поэтому многим пациентам необходимо длительное медикаментозное лечение.
Неэрозивная рефлюксная болезнь и легкая степень рефлюкс-эзофагита, как правило, имеют стабильное течение и благоприятный прогноз.
Заболевание не влияет на продолжительность жизни.

У пациентов с тяжелыми формами могут развиваться такие осложнения, как пищеводная стриктураСтриктура пищевода - сужение, уменьшение просвета пищевода различной природы.
или пищевод Баррета.
Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми длительными рецидивами, при осложненных формах ГЭРБ, особенно при развитии пищевода Баррета из-за повышенного риска развития аденокарциномыАденокарцинома - злокачественная опухоль, происходящая и построенная из железистого эпителия.
пищевода.

Госпитализация

Показания к госпитализации:
- при осложненном течении заболевания;
- при неэффективности адекватной медикаментозной терапии;
- проведение эндоскопического или оперативного вмешательства в случае неэффективности медикаментозной терапии, при наличии осложнений эзофагита (стриктура пищевода, пищевод Баррета, кровотечения).

Профилактика

Больному следует объяснить, что ГЭРБ - хроническое заболевание, обычно требующее длительной поддерживающей терапии.
Целесообразно соблюдать рекомендации по изменению образа жизни (см. раздел "Лечение", пункт "Немедикаментозное лечение").
Следует проинформировать пациентов о возможных осложнениях ГЭРБ и рекомендовать обращаться к врачу при возникновении симптомов заболевания.

Информация

Источники и литература

1. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008
   1. стр 404-411
2. МакНелли Питер Р. Секреты гастроэнтерологии/ перевод с англ. под редакцией проф. Апросиной З.Г., Бином, 2005
   1. стр.52
3. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Система органов пищеварения. Учебное пособие, 2 издание, 2011
4. wikipedia.org (википедия)
   1. http://ru.wikipedia.org/wiki/Гастроэзофагеальная_рефлюксная_болезнь
   2. Маев И. В., Вьючнова Е. С., Щекина М. И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь М. Журнал «Лечащий Врач», № 04, 2004 - -
   3. Рапопорт С. И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. (Пособие для врачей). - М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М». - 2009 ISBN 978-5-98803-157-4 - стр 12
   4. Бордин Д. С. Безопасность лечения как критерий выбора ингибитора протонной помпы больному гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Consilium Medicum. - 2010. - Том 12. - № 8 - http://www.gastroscan.ru/literature/authors/4375
   5. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (четвертое московское соглашение). Приняты X съездом Научного общества гастроэнтерологов России 5 марта 2010 года - http://www.gastroscan.ru/literature/authors/4230

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Данные зарубежных исследований показывают, что более 30% населения США испытывают изжогу, по крайней мере, 1 раз в месяц. В других странах этот показатель составляет от 21% до 44%. При этом лишь небольшая часть пациентов обращаются за медицинской помощью, предпочитая заниматься самолечением или не обращать внимание на свое состояние. Многие самостоятельно принимают антациды с целью снять симптомы изжоги.

Неспецифическое лечение

Принципы самопомощи:

• Последний прием пищи должен быть не менее чем за 3 часа до сна (поскольку во время еды в желудке вырабатывается соляная кислота).
• Старайтесь не ложиться днем, особенно после еды.
• Приподнимите изголовье кровати примерно на 15 см с помощью специальных подставок под ножки кровати (но не используйте с этой целью вторую подушку). Это поможет предотвратить рефлюкс во время сна.
• Не принимайте пищу слишком большими порциями (это увеличивает количество кислоты, вырабатываемой в желудке для переваривания пищи). Ешьте чаще маленькими порциями.
• Исключите из рациона жирную пищу, шоколад, кофеинсодержащие напитки, продукты, содержащие ментол, острую пищу, цитрусовые и продукты, содержащие томаты (кетчуп, томатная паста).
• Исключите употребление алкоголя (алкоголь способствует возникновению рефлюкса).
• Постарайтесь бросить курить (курение ослабляет тонус нижнего пищеводного сфинктера и способствует возникновению рефлюкса).
• Постарайтесь сбросить вес.
• Старайтесь исправить осанку и не сутулиться – при правильной осанке пища и кислота быстрее продвигаются через желудок в кишечник и не забрасываются в пищевод.
• Предупредите своего врача, если вы принимаете такие обезболивающие препараты, как аспирин, ибупрофен (бруфен) или лекарства от остеопороза – в некоторых случаях прием этих препаратов может спровоцировать рефлюкс.

Изменение образа жизни может существенно уменьшить проявления болезни. Это поможет уменьшить продолжительность пищеводного клиренса и частоту рефлюкса.

Поднять изголовье на 15-20 см можно, подставив что-нибудь под ножки кровати либо подложив специальное пластиковое приспособление под матрац. Однако данный метод не всегда помогает пациентам, у которых рефлюкс возникает в ночное время.

Бросить курить необходимо, поскольку из-за снижения слюноотделения при курении увеличивается продолжительность пищеводного клиренса. Кроме того, курение способствует увеличению частоты рефлюкса вследствие снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера и увеличения внутрибрюшного давления во время кашля у хронических курильщиков.

Уменьшить частоту рефлюкса, обусловленного повышением внутрибрюшного давления, можно также исключив ношение тесной одежды и снизив вес.

Изменения рациона питания включает в себя изменение характера пищи, количество приемов пищи или ее объем. Некоторые продукты питания снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера и должны быть исключены из рациона. Не следует ложиться навзничь после приема пищи, последний прием пищи должен быть не менее чем за 3 часа до сна. Кроме того, от умеренной изжоги можно избавиться, увеличив слюноотделение (например, жевать жвачку или сосать леденцы).

Безрецептурные препараты для лечения ГЭРБ

Эти препараты действительно могут помочь снять некоторые симптомы ГЭРБ, в частности изжогу. Постарайтесь посоветоваться с Вашим врачом прежде, чем принимать их.

Антациды.

Эти препараты снимают симптом изжоги, если принимать их в течение часа после еды и перед сном, так как нейтрализуют действие уже выделенной кислоты в желудке.

• В аптеках продаются следующие препараты из группы антацидов (некоторые обладают еще и обволакивающим действием, то есть обволакивают слизистую оболочку, препятствуя воздействию кислоты): маалокс, альмагель, де-нол, фосфалюгель и другие.
• Антациды являются вполне безопасными препаратами при ежедневном употреблении в течение нескольких недель. Однако при длительном употреблении они могут вызвать такие побочные эффекты, как диарея (понос), нарушение обмена кальция и повышение концентрации магния (препараты, содержащие магний) в крови, что может нарушить работу почек.
• Если Вы используете антациды уже более 3 недель, обязательно посоветуйтесь с Вашим врачом.

Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов (Н2-блокаторы).

Некоторые пациенты самостоятельно принимают эти препараты, однако, все же настоятельно рекомендуем перед их приемом обратиться к врачу.

• Эти лекарственные средства эффективны только при приеме, по крайней мере, за 1 час до еды, поскольку они подавляют выработку кислоты в желудке, но не нейтрализуют уже образовавшуюся кислоту.
• Наиболее распространенные препараты этой группы: ранитидин (зантак), фамотидин (квамател, фамосан), низатидин и циметидин (гистодил).

Основные лекарственные препараты для лечения ГЭРБ

Ингибиторы протонной помпы.

• Основные препараты этой группы: омепразол (омез), эзомепразол (нексиум), лансопразол (ланзап, ланцид) и рабепразол (париет).
• Эти лекарственные средства препятствуют образованию вещества, необходимого для выработки соляной кислоты в желудке.
• Препараты этой группы препятствуют секреции соляной кислоты в большей степени, чем Н2-блокаторы.

Сукральфат (вентер, ульгастран).

Это средство обладает обволакивающим действием и дополнительно защищает слизистую оболочку от воздействия желудочной кислоты.

Прокинетики.

• Основные препараты этой группы: метоклопрамид (реглан) и бетанекол (урабет).
• Основное действие – повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера и увеличение скорости продвижения пищи через желудок в кишечник.
• Назначаются нечасто, так как препараты имеют серьезные побочные эффекты.
• Чаще всего препараты этой группы оказываются менее эффективны, чем ингибиторы протонной помпы.

Лекарственные препараты, уменьшающие секрецию соляной кислоты

Хотя при ГЭРБ довольно редко отмечается увеличение секреции соляной кислоты в желудке, все же терапия, направленная на снижение секреции соляной кислоты, обычно бывает достаточно эффективной. К антисекреторным препаратам относятся Н2-блокаторы и ингибиторы протонной помпы. Целью данного лечения является уменьшение кислотности в пищеводе, особенно во время увеличения частоты рефлюкса. При зафиксированном увеличении времени воздействия кислоты в пищеводе необходимо увеличение дозы антисекреторных препаратов.

Н2-блокаторы подавляют секрецию соляной кислоты и наилучшим образом оказывают свое действие вне приемов пищи и во время сна. Недостатками этих препаратов является быстрое снижение лечебного эффекта в процессе терапии (и, таким образом, необходимость в постоянном увеличении дозы препаратов), а также невозможность подавления секреции соляной кислоты во время приема пищи (в норме во время еды секреция соляной кислоты увеличивается для улучшения переваривания пищи).

Ингибиторы протонной помпы подавляют секрецию соляной кислоты значительно эффективнее Н2-блокаторов. Для лучшего воздействия их следует назначать за 30 минут до еды. Прием омепразола по 20-30 мг в сутки в течение недели уменьшает выработку соляной кислоты более чем на 90%, в отличие от ранитидина (70% - в дозе 300 мг в сутки).

Следует учесть, что эффективность лечения ГЭРБ зависит от тяжести заболевания. Так ингибиторы протонной помпы действуют тем эффективнее, чем больше выраженность эзофагита, и чем больше доза препарата, в отличие от Н2-блокаторов. Иногда длительная терапия тяжелого эзофагита Н2-блокаторами оказывает лишь незначительный эффект, в то время как назначение омепразола приводит к сравнительно быстрому уменьшению симптомов заболевания.

Однако и ингибиторы протонной помпы имеют свои недостатки: после отмены препарата возможно обратное увеличение секреции соляной кислоты, что связано с увеличением концентрации в крови гормона гастрина. Кроме того, активность препарата значительно варьируется у разных пациентов. Основные моменты, которые следует учитывать при назначении ингибиторов протонной помпы: 1) эффективность препарата растет с увеличением дозы; 2) необходимо принимать препарат 2 раза в сутки, так как однократный прием не оказывает должного эффекта.

Обнаруженные различия в эффективности ингибиторов протонной помпы у разных пациентов объясняются несколькими причинами. Наличие инфекции Helicobacter pylori способствует медикаментозному подавлению секреции соляной кислоты, что, возможно, связано с развитием при этой инфекции атрофии слизистой оболочки желудка, в которой находятся клетки, ответственные за выработку кислоты. Кроме того, определенное значение играют и генетические особенности.

Прокинетики

Как уже отмечалось выше, при ГЭРБ происходит нарушение антирефлюксного защитного барьера, увеличение продолжительности пищеводного клиренса и задержка пищевых масс в желудке. Поэтому в идеале терапия должна быть направлена не только на подавление секреции соляной кислоты, но и на уменьшение воздействия этих факторов. Ранее с этой целью использовались метоклопрамид и цизаприд, однако, эти лекарственные средства оказывали минимальное действие на двигательную функцию пищевода и имели серьезные побочные эффекты (метоклопрамид: нарушения со стороны центральной нервной системы; цизаприд: токсическое действие на сердце). Тем не менее, на сегодняшний день остается актуальным поиск новых, более эффективных и безопасных, препаратов из этой группы для лечения ГЭРБ.

Спонтанное расслабление нижнего пищеводного сфинктера является одной из основных причин развития гастроэзофагеального рефлюкса. Поэтому терапия ГЭРБ должна быть также направлена на изменение тонуса нижнего пищеводного сфинктера. В настоящее время причиной спонтанного расслабления сфинктера считается связанный с блуждающим нервом рефлекс: растяжение желудка влияет на специфические, реагирующие на механическое воздействие, нервные окончания в желудке. Первыми препаратами, которые снижали частоту спонтанных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера у пациентов с ГЭРБ, были морфин и атропин. Хотя эти препараты не предназначались для использования в обычных лечебных целях, изучение их действия помогло в разработке новых экспериментальных лекарств. Хотя до настоящего момента остается неизвестным, каким образом эти препараты действуют на тонус нижнего пищеводного сфинктера, скорее всего это происходит за счет расслабления мышечных структур желудка. Показано, что такие препараты, как баклофен и гамма-аминомасляная кислота, уменьшают частоту спонтанных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера. Баклофен впервые был испытан в клинических условиях. Этот препарат также используется для лечения заболеваний, сопровождающихся спазмами, а также для лечения хронической икоты.

Поддерживающая терапия

Исследования по разработке и использованию ингибиторов протонной помпы для лечения ГЭРБ помогли в понимании природы развития и различных проявлений заболевания. Однако хотя почти во всех случаях эти препараты оказываются эффективными в лечении тяжелых эзофагитов, почти у 80% больных после отмены препаратов заболевание снова прогрессирует. Поэтому обычно в таких случаях требуется поддерживающая терапия, то есть постоянных прием определенных препаратов.

В случае эзофагита показана эффективность поддерживающей терапии ингибиторами протонной помпы, хотя возможно и применение Н2-блокаторов и цизаприда (они менее эффективны). Показано, что в этих случаях лучший эффект оказывает омепразол, возможно в комбинации с цизапридом. Комбинация ранитидин + цизаприд менее эффективна. Средняя доза омепразола рассчитывается индивидуально.

В настоящее время поддерживающая терапия применяется очень часто, особенно у больных с тяжелым эзофагитом или выраженными проявлениями ГЭРБ. Поэтому особенно актуальным становится вопрос безопасности применяемых лекарственных препаратов. Так ингибиторы протонной помпы являются достаточно безопасными средствами на короткий курс терапии. Побочные эффекты ингибиторов протонной помпы – головная боль и диарея – при большой выраженности легко снимаются дополнительным назначением некоторых препаратов. Кроме того, эти побочные эффекты встречаются лишь в 5% случаев.

Некоторое время существовала гипотеза о том, что длительное лечение ингибиторами протонной помпы может вызвать гипергастринемию (увеличение концентрации гормона гастрина в крови) с последующим возможным развитием опухоли желудка, а также атрофию слизистой оболочки желудка у пациентов, имеющих инфекцию Helicobacter pylori. Однако исследования показали, что применение этих препаратов даже в течение 11 лет хотя и вызывало в некоторых случаях гастрит, но не приводило к таким изменениям, которые в дальнейшем могли бы развиться в опухоль желудка. Проводились также исследования, в которых было изучено влияние длительного применения омепразола на развитие атрофического гастрита у пациентов с наличием Helicobacter pylori (который в последующем может привести к раку желудка). Однако было показано, что наличие инфекции не влияет на развитие предраковых изменений слизистой оболочки желудка при длительном применении омепразола.

Лечение ГЭРБ, не сопровождающейся развитием эрозивного эзофагита

Несмотря на небольшое количество исследований, посвященных терапии ГЭРБ, не сопровождающейся развитием эрозивного эзофагита, было выявлено, что в отсутствии эзофагита, тем не менее, требуется не менее интенсивное лечение. Данные исследований опровергли гипотезу о том, что такой вид заболевания легче и быстрее поддается лечению, чем ГЭРБ с эзофагитом. Однако для лечения ГЭРБ без эзофагита, так же как и эзофагита средней степени тяжести, требуется менее интенсивная терапия (менее продолжительная и возможно в меньших дозах), чем для тяжелого эзофагита, а именно иногда бывает достаточно однократного курса лечения или нескольких курсов для того, чтобы добиться исчезновения симптомов, в то время как при тяжелом эзофагите часто требуется многолетняя поддерживающая терапия.

Многим знакомы неприятные ощущения изжоги, отрыжки после еды, боли в животе или чуть выше после обильной праздничной трапезы. Можно ли их игнорировать или они являются признаком серьезного заболевания?

ГЭРБ – что это такое?

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – заболевание, вызванное частым забросом (рефлюксом) полупереваренной пищи из желудка или тонкого кишечника в пищевод. При этом слизистая оболочка последнего раздражается агрессивными пищеварительными компонентами (соляной кислотой, ферментами, желчью, панкреатическим соком), возникает её воспаление и неприятные субъективные симптомы.

Точную распространенность заболевания установить до сих пор не удалось. Ведь основное его проявление – изжога – встречается с той или иной периодичностью как среди взрослых, так и у детей. А тяжесть и острота процесса не коррелируют с интенсивностью симптомов. Это означает, что больной с серьезным повреждением пищевода может вообще не испытывать никакого дискомфорта, не иметь жалоб и не обращаться за медицинской помощью.

Причины гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Повреждение слизистой оболочки происходит благодаря нескольким факторам:

• ослабление анатомического антирефлюксного барьера;
• уменьшение способности пищевода быстро эвакуировать пищу в нижележащие отделы желудочно-кишечного тракта;
• снижение защитных свойств выстилки пищевода (выработка слизи, щелочных составляющих);
• та или иная болезнь желудка с избыточной выработкой соляной кислоты, заброс желчи из кишечника вверх по пищеварительной системе.

Природа предусмотрела множество приспособлений, защищающих от этого заболевания. Пищевод «впадает» в желудок под углом, его охватывают связки и мышечные волокна диафрагмы, чтобы он был плотно фиксирован. Изнутри слизистая оболочка имеет специальную складку, выполняющую роль клапана, не пропускающего желудочное содержимое вверх. Кроме того, газовый пузырь расположен в желудке именно таким образом, чтобы не происходило заброса пищи.

У здорового человека мышечное кольцо, окружающее переход пищевода в желудок, открывается лишь изредка на несколько секунд, чтобы выпустить избыток заглоченного воздуха. Гастроэзофагеальный рефлюкс – это не выход воздуха, а именно заброс жидкого содержимого, в норме его быть не должно. Защитные механизмы выходят из строя по различным причинам.

• Избыток в питании продуктов, содержащих кофеин (кофе, чай, шоколад, кока-кола), цитрусовых, томатов, алкогольных и газированных напитков, жирных блюд.
• Торопливая и обильная трапеза, при которой заглатываются большие объемы воздуха.
• Курение.
• Некоторые препараты: спазмолитики (Но-шпа, Папаверин), обезболивающие, нитраты, антагонисты кальция.
• Поражение блуждающего нерва (например, при сахарном диабете или после хирургического рассечения).
• Нарушение химической регуляции функции пищеварительной системы (избыточная выработка глюкагона, соматостатина, холецистокинина или других веществ).
• Другие заболевания – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, короткий пищевод, склеродермия.
• Состояния, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления: беременность, избыточный вес, хронические запоры, метеоризм, асцит, длительный кашель, регулярный подъем тяжестей.

Симптомы ГЭРБ

Ощущения больного могут варьироваться от полного отсутствия признаков заболевания до мучительных болей, напоминающих сердечные. Возможно любое сочетание симптомов.

• Изжога – жжение за грудиной, возникающее при контакте слизистой оболочки пищевода с кислым содержимым желудка. Как правило, появляется и у здоровых людей, если сразу после еды прилечь.
• Отрыжка воздухом и срыгивание пищи, усиливающиеся после погрешности в диете.
• Боль за грудиной, распространяющаяся на шею, челюсть, плечо, межлопаточную область, левую половину грудной клетки. Ощущения могут очень напоминать боли при стенокардии.
• Затрудненное или болезненное глотание пищи, ощущение «комка» в пищеводе.
• Возможна навязчивая икота, изредка рвота, которая обычно является симптомом болезней желудка или кишечника.

Выделяют так называемые внепищеводные симптомы – признаки болезни, связанные с вовлечением в заболевание других органов. Так, содержимое желудка может забрасываться достаточно высоко, вплоть до ротовой полости, и оказываться в дыхательных путях. В этом случае появляется сухость и першение в горле, осиплость голоса, душит кашель. Если во время ночного сна происходит затекание пищеварительных соков далеко в дыхательные пути, развиваются бронхит или пневмония.

Классификация ГЭРБ

По результатам дополнительного обследования различают:

• неэрозивную рефлюксную болезнь (нет видимого изменения пищевода),
• ГЭРБ с эзофагитом (воспалением слизистой оболочки пищевода, вызванным регулярным забросом из желудка).

В зависимости от объема пострадавших тканей выделяют 4 степени заболевания, от А до D.

Подтверждение диагноза

Чтобы отличить ГЭРБ от других заболеваний, лечащий доктор назначит обследование.

1. ФЭГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопия) – осмотр пищевода, желудка и части двенадцатиперстной кишки с помощью специальной камеры. При этом обязательно берется биопсия измененных участков (небольшой фрагмент тканей иссекается и осматривается под микроскопом).
2. Рентгенологическое исследование позволяет хорошо рассмотреть контуры пищевода и выявить имеющиеся анатомические аномалии.
3. Суточная рН-метрия – 24-часовое мониторирование кислотности пищевода. Дает возможность судить о частоте рефлюксов и их интенсивности.
4. Сцинтиграфия пищевода помогает оценить скорость эвакуации контрастного вещества (и, соответственно, пищи) вниз по желудочно-кишечному тракту.
5. Манометрия измеряет силу мышечного кольца, окружающего место впадения пищевода в желудок.
6. Импедансометрия пищевода позволяет оценить интенсивность и направление перистальтики (проталкивающих мышечных сокращений).

Не обязательно, что обратившийся за помощью пройдет все перечисленные процедуры. В зависимости от проявлений болезни может быть назначена лишь часть из них и какие-либо другие.

Нужно ли лечить гэстроэзофагальный рефлюкс?

Даже если нет неприятных симптомов, заболевание нужно лечить, так как оно грозит серьезными осложнениями. Пептические язвы – крупные и глубокие дефекты стенки пищевода, возникающие из-за постоянного воздействия агрессивных веществ. Язвы могут пронизывать стенку насквозь, вызывать воспаление в окружающих тканях. Лечение таких обширных воспалений – сложное и длительное и обязательно требует госпитализации в стационар.

Истории наших читателей

Избавилась от проблем с пищеварением дома. Прошел уже месяц, как я забыла об ужасной боли в желудке и кишечнике. Изжога и тошнота после еды, постоянная диарея больше не беспокоят. Ох, сколько же я всего перепробовала - ничего не помогало. Сколько раз я ходила в поликлинику, но мне назначали бесполезные лекарства снова и снова, а когда я возвращалась врачи просто разводили руками. Наконец я справилась с проблемами пищеварения, и все благодаря этой статье . Всем у кого есть проблемы с пищеварением - читать обязательно!

Кровотечения возникают, если на пути формирующейся язвы встретился кровеносный сосуд, а пищевод окружает несколько крупных широких вен. Кровотечение может быть очень интенсивным и быстро привести к гибели. Стриктуры – прочные соединительнотканные рубцы на месте хронического воспаления. Они изменяют форму пищевода, сужают его просвет, ощутимо затрудняют глотание даже жидкостей.

Пищевод Барретта – заболевание, при котором слизистая оболочка пищевода меняет свой эпителий на желудочный или кишечный. Является предраковым состоянием.

Лечение ГЭРБ

Как и при любом хроническом заболевании, при обнаружении ГЭРБ важно скорректировать образ жизни. Иначе вылечить рефлюкс лекарствами не удастся, а временные промежутки между обострениями будут короткими.

• Исключите возможное повышение внутрибрюшного давления – поднятие тяжестей, тугие ремни, пояса и корсеты.
• Спите на высоком изголовье.
• Избегайте перееданий, особенно в вечернее время. Самый поздний прием пищи должен быть за 3 часа до ночного сна.
• После трапезы не ложитесь и не наклоняйтесь. Старайтесь находиться в вертикальном положении и не сутультесь. Идеальны небольшие пешие прогулки в течение 30 минут.
• Придерживайтесь диеты при ГЭРБ. Откажитесь от жирных продуктов (цельного молока, сливок, свинины, утки, баранины). Избегайте кофеинсодержащих и газированных напитков. Не употребляйте алкоголь. Сократите количество цитрусовых, томатов, лука, чеснока и жареных блюд в меню. Не злоупотребляйте бобовыми, белой капустой и черным хлебом – они увеличивают газообразование.
• Обсудите с лечащим врачом все препараты, которые вы регулярно принимаете.
• Откажитесь от курения.
• Контролируйте массу тела.

Помимо этих мер доктор расскажет, как лечить болезнь лекарственными препаратами. Они помогут наладить пассаж пищи в желудочно-кишечном тракте в направлении сверху вниз, снизят содержание соляной кислоты в желудочном соке, ускорят заживление уже имеющихся дефектов. В неосложненных случаях хирургическое лечение обычно не требуется.

Лечение народными средствами

В составе комплексной терапии используют лечение травами, ускоряющими заживление дефектов эпителия и снижающими кислотность желудочного сока.

Смешать 6 ст.л. сухих листьев подорожника, 1 ст.л. цветков ромашки и 4 ст.л. травы зверобоя. Полученный сухой сбор залить 1 л кипятка и выдержать на медленном огне четверть часа. Отвару дать настояться, остудить и процедить. Употреблять по 1 ст.л. готового лекарства за полчаса до еды трижды в день.

1 ст.л. сушеной травы золототысячника заливают 500 мл кипятка, герметично закрывают, укутывают в полотенце и настаивают не менее получаса. Лечебный настой принимают по 1/4 стакана утром и вечером.

Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением! Без контроля специалиста народные методы могут быть не только бесполезны, но и опасны для здоровья!

Под гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью объединяют ряд состояний, при которых происходит заброс кислого желудочного содержимого из желудка в пищевод. Попадание столь агрессивного кислого содержимого на слизистую пищевода может привести к ее воспалению и отеку. Данное состояние носит название эзофагита , причем у некоторых пациентов это происходит без видимого изменения состояния слизистой. Забрасываемое в пищевод содержимое желудка содержит соляную кислоту и пепсин, фермент, вырабатываемый слизистой желудка для расщепления и переваривания белков. Эта жидкость может также содержать желчь, попадающую в просвет желудка из двенадцатиперстной кишки при рефлюксе (патологическое, обратное нормальному перемещению пищи, забрасывание). Среди трех указанных компонентов желудочного "сока" наиболее агрессивным и повреждающим для слизистой пищевода является соляная кислота.

ГЭРБ - состояние хроническое. Это обусловлено тем, что как только оно появляется у человека, сразу приобретает постоянный характер и приследует пациента всю оставщуюся жизнь с эпизодами возобновления и затухания. Хронический вариант течения еще подтверждается возобновлением состояния спустя несколько месяцев после окончания лечения, несмотря на его регулярный характер. В большинстве случаев пациентам приходится придерживаться рекомендаций по поводу медикаментозного лечения все оставшуюся жизнь, хотя есть категория пациентов, у которых ГЭРБ носит эпизодический характер и отсутствуют явления выраженного эзофагита. Таким пациентам гастроэнтерологи рекомендуют выполнять назначения в период обострения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

В принципе рефлюкс кислотного содержимого желудка в пищевод происходит и в норме. Так одно из клинических исследований выявило, что частота заброса желудочного сока в пищевод практически одинакова у здоровых людей и пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом. Однако было обнаружено, что попавшее в пищевод содержимое у пациентов с ГЭРБ содержит большее количество и концентрацию соляной кислоты, по сравнению со здоровыми людьми, и эта кислота дольше задерживается в просвете пищевода. Кроме того, известно о существовании различных защитных механизмов против гастроэзофагеального рефлюкса. Среди них следует выделить действие гравитации, согласно которой в дневное время присходит перемещение жидкости в направлении из пищевода в желудок, что затрудняет задержку и скопление в пищеводе агрессивного содержимого.

Гастроэзофагеальный рефлюкс и изжога (видео-анимация)

Второй механизм - постоянное глотание слюны, что воссоздает своего рода проточный вариант перемещения жидкостей по направлению в желудок. Третий механизм защиты подразумевает, что благодаря содержанию в слюне бикарбонатов происходит нейтрализация тех малых количеств желудочного кислого содержимого все же попадающего в пищевод. Но следует напомнить, что действие этих защитных механизмов распространяется только на дневное время суток, когда человек большую часть времени находится в вертикальном положении. Ночью, во время сна, эти факторы несколько теряют свою защитную силу, поскольку человек переходит из вертикального положения в горизонтальное. Это приводит к тому, что у заброшенной в пищевод жидкости из желудка возникают предпосылки для более длительного пребывания там, что соответственно делает более вероятным повреждение слизистой оболочки пищевода.

Ряд состояний человека делает его более восприимчивым к повреждающему действию желудочного сока. Например, при повышенный уровень гормонов неблагоприятно отражается на запирательной функции эзофагогастрального (между пищеводом и желудком) сфинктера, как результат больший заброс желудочного содержимого. Плюс сказывается положительное давление плода на желудок, что приводит к повышению давления в его просвете, также способствующее перемещению желудочного сока в пищевод. Также существуют такие заболевания, например склеродермия или любая другая патология соединительной ткани, которые приводят к поражению мышечного слоя пищевода и соответственно ослаблению функции его нижнего клапана. Это опять таки ведет в усилению заброса кислотного содержимого вверх в пищевод и развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Рис.1 Механизм развития рефлюксной болезни

Какие причины приводят к развитию гастроэзофагельного рефлюкса?

Причины развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни различны. Причем у одного пациента их может быть сразу несколько. У основной массы пациентов с ГЭРБ, ведущей причиной ее развития является выработка избыточных количеств желудочного сока и соляной кислоты. Однако для отдельной категории больных такое состояние не причиняет неудобств и избыточные количества вырабатываемой соляной кислоты не имеют существенного влияниями. Среди факторов, которые в той или иной степени оказывают предрасполагающее влияние на развитие состояния, характеризующегося гастроэзофагеальным рефлюксом выделяют следующие: нарушение активности нижнего сфинктера пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, нарушение перистальтики мышечной стенки пищевода и нарушение эвакуации пищи из желудка.

Нарушение запирательной функции нижнего сфинктера пищевода

Активность нижнего пищеводного сфинктера считается ключевым защитным механизмом, предотвращающим заброс желудочного содержимого в пищевод. Пищевод представляет собой полый орган, стенка которого содержит большое количество мышечных волокон. Сокращение мышечного слоя пищевода (иначе говоря перистальтика) позволяет перемещать пищу (пищевой комок) из глотки в желудок. В нескольких местах скопление мышечной ткани в стенке пищевода формирует специальные мышечные жомы, или иначе мышечные сфинктеры, чаще расположенные на участках перехода одного отдела пищеварительного тракта в другой. Нижний сфинктер пищевода как раз и расположен в месте перехода пищевода в желудок. Это образование постоянно находится в сомкнутом состоянии и лишь при прохождении через сфинктер пищи, он на несколько секунд расслабляется, пропуская пищевой комок, и снова закрывается. Именно постоянное нахождение сфинктера в состоянии тонуса предупреждает заброс агрессивного желудочного содержимого.

Существует несколько различных нарушений деятельности нижнего пищеводного жома, среди которых наиболее встречаемыми являются ненормально слабое (неполное) закрытие сфинктера и так называемые преходящие (периодические) патологические расслабления сфинктера в течение длительного (до нескольких минут) времени. Первое создает условия для постоянного заброса желудочного сока в пищевод. Второе нарушение приводит к увеличению времени воздействия желудочного содержимого на слизистую пищевода, и, как правило, при нем отсутствует правильное соотношение взаимодействия глотательных движений и работы сфинктера. Такие преходящие нарушения связаны с переполнением желудка пищей.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальные грыжи)

Пока что до конца не известен механизм формирования гастроэзофагеального рефлюкса при наличии у пациента грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Известно, что основная масса пациентов с ГЭРБ имеет диагностированную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы . Однако ее наличие еще не гарантирует, что у больного обязательно возникнет рефлюксная болезнь.

Рис.2 Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Нижний сфинктер пищевода обычно расположен как раз в месте перехода пищевода в желудок из грудной клетки в брюшную полость, через диафрагмальное отверстие. Диафрагма именно то мышечное образование, которое разделяет грудную клетку от области живота. При возникновении хиатальной грыжи происходит перемещение верхней части желудка через несостоятельную слаборазвитую диафрагму в грудную клетку. С этим перемещением происходит смещение и нижнего сфинктера пищевода, который теперь уже не находится в тесном контакте с диафрагмой. Соответственно разобщается их совместная работа по предотвращению заброса желудочного содержимого в пищевод. Они работают раздельно, а это является определяющим фактором к развитию гастроэзофагеальному рефлюкса. Возникает своего рода разделение одного мощного барьера на два изолированных и более слабых, что существенно увеличивает вероятность появления заброса желудочных масс.

Вторым моментом, который также может способствовать развитию ГЭРБ при диафрагмальной пищеводной грыже, является формирование своего рода грыжевого мешочка, ограниченного с одной стороны сфинктером пищевода, а с другой стороны сдавлением перемещенного в грудную клетку желудка диафрагмой (см. рисунок). При этом он превращается в своеобразную ловушку для желудочного содержимого. В результате разобщенной непоследовательной работы пищеводного сфинктера и сфинктера диафрагмы, возможен заброс желудочного сока из этого мешочка в пищевод, что ведет развитию рефлюкс-эзофагита.

Существует также третий механизм, который тоже считается немаловажным в плане развития рефлюкса при грыже пищеводного отверстия диафрагмы. При обычном строении пищевод переходит в желудок под определенным углом, формируя при этом своеобразную створку. Она является дополнительным барьером. При возникновении грыжи этот угол, а соответственно и защитная створка исчезают.

Нарушение перистальтики мышечной стенки пищевода

Как было сказано ранее, существование глотательных движений и перемещение по пищеводу слюны является одним из защитных механизмом, который позволяет пассивно удалять физиологически (возникшую в нормальных условиях) заброшенную в пищевод кислоту. Во время глотания формируется волна последовательных сокращений мышечного слоя пищевода, посредством которых, пищевой комок или слюна перемещается из верхних отделов пищевода в нижние, и далее в желудок. Эти мышечные сокращения носят название перистальтики.

Нарушение этих перистальтических движений ведет к нарушению полноценной эвакуации (удалению) заброшенной кислоты обратно в желудок. Выделяют два типа нарушения перистальтики. При первом типе перистальтические движения затухают раньше, чем пищевой комок или слюна достигают желудка. При втором варианте перистальтика является слишком слабой, для того чтобы выполнять адекватное перемещение пищи по пищеводу. В итоге оба этих нарушения являются важным предрасполагающим фактором к развитию выраженной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Существуют данные о неблагоприятном влиянии курения на перистальтику пищевода. Так, например, ученые выявили снижение силы и интенсивности перистальтических движений в течение минимум 6 часов после выкуренной сигареты.

Нарушение эвакуации пищи из желудка

Наиболее часто в течение дня развитие рефлюкса возникает после приема пищи. Этот рефлюкс появляется из-за преходящего расслабления нижнего сфинктера пищевода, вызванного перерастяжением (дистензией) переполненного пищей желудка. Приблизительно у 20% пациентов с ГЭРБ были выявлены нарушения эвакуации пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку. Соответственно, чем больше пища находится в желудке, тем больше вероятность заброса желудочного содержимого в пищевод и развития рефлюкс-эзофагита.

Какие симптомы встречаются при рефлюкс эзофагите?

К признакам гастроэзофагеального рефлюкса относят прежде всего изжогу, отрыжку (регургитация - обратный заброс) и тошноту . Остальные симтомы, встречающиеся при этом заболевании, расцениваются как осложнения.

Изжога

При поступлении кислого желудочного содержимого в пищевод происходит раздражение нервных волокон, расположенных в слизистой. Это раздражение формирует своеобразный болевой импульс, похожий на ощущение жжения в пищеводе. Он как раз и носит название изжога. Иногда изжога может быть достаточно интенсивной, и характеризуется острой болью в грудной клетке, как правило, за грудиной, или в верхних отделах живота. В такой ситуации врачам приходится ее дифференцировать с болями, возникающими при сердечной патологии, например при стенокардии напряжения .

Поскольку появление гастроэзофагеального рефлюкса характерно после приема пищи, это время является наиболее типичным для возникновения изжоги. Особенно часто изжога возникает, когда пациент после приема пищи принимает горизонтальное положение, что увеличивает время пребывания кислоты в пищеводе. Бывает так, что некоторые пациенты просыпаются из-за болей, вызванных изжогой в ночное время.

Отрыжка (регургитация - обратный заброс)

Отрыжка представляет собой появление в ротовой полости содержимого желудка, возникшего там в результате рефлюкса. У большей массы пациентов при рефлюксе заброс происходит до уровня нижних отделов пищевода, и содержимое находится в них в малых количествах. Однако, при забросе большего количества желудочного содержимого, иногда даже вместе с пищей, рефлюкс достигает верхних отделов пищевода и ротовой полости.

В верхней части пищевода расположен верхний пищеводный сфинктер, представляющий собой мышечное кольцо, сходное по своей функции с нижним сфинктером пищевода. Он также предотвращает заброс содержимого в глотку и ротовую полость. Но иногда при нарушении координации перистальтических волн в пищеводе, этот мышечный жом срабатывает неправильно и малые количества рефлюксной жидкости все же попадают в выше расположенные отделы. В результате вкусовые рецепторы ротовой полости распознают кислую среду содержимого, имеющего характерный кислый вкус. Иногда при выраженном забросе в ротовой полости появляется значительное количество заброшенной жидкости, возможно даже с примесью пищевых масс. Такое состояние обычно возникает при комбинации причин, вызывающих гастроэзофагеальный рефлюкс и при уже выраженных нарушениях.

Тошнота

Тошнота не совсем характерный для ГЭРБ симптом. Однако у некоторых пациентов она может быть достаточно частым и выраженным проявлением гастроэзофагеального рефлюкса. Появление выраженной тошноты может привести к возникновению рвоты. Такие симптомы как необъяснимая тошнота и рвота, являются важными условиями, требующими проведения дообследования на предмет выявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Какие осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни бывают?

Язвы пищевода

Кислое желудочное содержимое, попадая в пищевод, вызывает повреждение его слизистой оболочки, выстилающей внутренний просвет. Организм отвечает на это повреждение воспалительной реакцией в виде эзофагита. Основная цель любого воспаления состоит в том, чтобы нейтрализовать разрушающий агент и дать начало процессу заживления ткани. Если повреждающее действие будет слишком выраженным, то возможно образование язвы или язвенного дефекта слизистой пищевода. Она представляет собой локальное (в определенном месте) повреждение и разрушение слизистой, возникшее в результате воспаления. Однако возможно дальнейшее распространение воспалительного процесса вглубь стенки пищевода, в итоге этот язвенный дефект достигает и повреждает стенки сосудов, кровоснабжающих пищевод. Это чревато развитием довольно грозного осложнения язвообразования - язвенного кровотечения.

Иногда степень этого кровотечения бывает очень серьезной и может потребовать проведения следующих мероприятий:

• переливания крови ,
• выполнения эндоскопической остановки кровотечения (в просвет пищевода через рот вводят гастродуоденоскоп, позволяющий выявить место этого кровотечения, его интенсивность и провести лечебные мероприятия по его остановке), или
• даже хирургической операции.

Формирование стриктур

Язвы пищевода иногда заживают с формированием рубцов (фиброз, фиброзный процесс, стриктура). С течением времени из-за постоянного язвообразования и последующего рубцового процесса происходит сужение просвета пищевода, которое носит название стриктуры. В результате сужения просвета нарушается проходимость пищевода для пищи, а это влечет за собой ряд неприятных последствий. Возникает необходимость эндоскопического удаления застрявшей пищи, расширения просвета пищевода и т.д. Это создает значительный дискомфорт пациенту. Единственным способом предотвращения формирования стриктуры пищевода является профилактика и лечение гастроэзофагеального рефлюкса.

Пищевод Барретта

Продолжительный и/или выраженный гастроэзофагеальный рефлюкс приводит к изменению строения клеток слизистой, в результате чего клетки теряют нормальный характер деления и это деление приобретает злокачественный характер. Это состояние упоминается в клинической медицине как пищевод Баррета, является предраковым и возникает приблизительно у 10% пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Тип рака пищевода , непосредственно связанный с пищеводом Барретта носит название аденокарциномы. Правда до сих пор не вполне понятно, почему у одних пациентов с рефлюксом рак возникает, а у других нет.
Диагноз пищевода Барретта обычно подтверждается эндоскопически и с помощью микроскопической оценки строения клеток слизистой пищевода. Для этого выполняется биопсия слизистой, что позволяет увидеть предраковые изменения и подобрать необходимое профилактическое лечение, которое не позволит данному состоянию перейти в рак. Пациентам с пищеводом Баррета эта процедура выполняется регулярно для оценки динамики процесса изменений в слизистой. Безусловно, основным направлением этой профилактики является подбор терапии, необходимой для подавления эффектов гастроэзофагеального рефлюкса. В настоящее время наиболее эффективным способом лечения пищевода Баррета является хирургический. Однако в последнее время оценивается эффективность эндоскопических методов удаления патологически измененной слизистой. Для получения полной информации о данном заболевании Вы можете прочесть статью Пищевод Барретта .

Кашель и бронхиальная астма

С нижним отделом пищевода соседствует большое количество нервов. Так, например, часть из них при стимуляции желудочным содержимым, заброшенным в пищевод, приводят к появлению болевых ощущений или изжоги. Раздражение других нервов может приводить к развитию кашля. Таким образом, обратный заброс желудочного содержимого может провоцировать кашель без попадания в глотку или ротовую полость. При раздражении нервов, иннервирующих бронхи, может возникать сокращение просвета мелких бронхов и развитие приступа .

Бывает так, что ГЭРБ является причиной необъяснимого кашля. Также гастроэзофагеальный рефлюкс может спровоцировать приступ бронхиальной астмы у пациента уже страдающего этим заболеванием. Сам механизм раздражающего действия рефлюкса пока до конца не изучен, но то, что он предрасполагает к развитию хронического кашля и астмы является фактом.

Воспалительные явления глотки и гортани

Они часто возникают в результате заброса содержимого желудка за верхний пищеводный сфинктер, в глотку (зев) или гортань. Это приводит к постоянному раздражению слизистой этих органов и появлению признаков воспаления, проявляющихся ангиной и хрипотой. Однако найти причинно-следственную связь данных состояний с ГЭРБ бывает крайне сложно из-за многочисленности других факторов, вызывающих и осиплость голоса (хрипоту).

Воспаление и инфекция легких

Попадание рефлюксной жидкости в гортань, не исключает попадания ее незначительных количеств в дыхательные пути легких. Такой процесс носит название аспирации и может привести к развитию кашля и удушья. Неблагоприятное воздействие аспирационных масс на слизистую трахеи и бронхов приводит к появлению воспалительных процессов в дыхательных путях и развитию пневмонии. Аспирационная пневмония один из самых грозных видов пневмонии , поскольку очень часто протекает с развитием быстро прогрессирующей дыхательной недостаточности и требует немедленного лечения в условиях больницы. Также это обусловлено высокой вероятностью присоединения инфекции вследствие значительной заселенности желудочно-кишечного тракта различными микроорганизмами. Когда происходят постоянные эпизоды аспирации малых количеств желудочного содержимого в дыхательные пути, особенно, когда они не проявляются клинически, происходит медленно прогрессирующее склерозирование легочной ткани (легочный фиброз ), который часто выявляется при рентгенологическом исследовании. Самое неприятное, что эпизод аспирации может приходиться на ночное время суток, когда не работают или слабо выражены механизмы пассивной защиты легких от попадания в них различных патологических масс (кашлевой рефлекс или расслабление верхнего сфинктера пищевода).

Скопление патологической жидкости в пазухах и среднем ухе

Глотка соединяется с различными окологлоточными полостными образованиями. К ним относят полость среднего уха, пазухи носа (верхнечелюстная, лобная). В верхнем своем отделе глотка посредством Евстахиевых труб соединяется с полостями среднего уха. В нормальных условиях в этих полостях выделяется некоторое количество слизистого секрета, увлажняющего поверхность слизистой. В месте отхождения этих труб от глотки, слизистая глотки содержит значительное количество лимфатической ткани или так называемых аденоидов. Попадание на слизистую агрессивного желудочного содержимого приводит к и их увеличению. В результате такого увеличения аденоиды перекрывают отверстие Евстахиевой трубы, соединяющей среднее ухо с глоткой, и это вызывает накопление патологической жидкости в полости среднего уха. То же самое происходит и с полостями пазух. Такое состояние вызывает ощущение дискомфорта и заложенности в пазухах и ушах. Чаще патологическое скопление жидкости в среднем ухе и пазухах выявляется у детей, нежели у взрослых.

Как проводится диагностика рефлюкс эзофагита?

Симптомы и эффективность терапевтического лечения

Заподозрить существование гастроэзофагеального рефлюкса можно довольно просто, основной жалобой пациентов является изжога. Она описывается больным как ощущение жжения за грудиной или верхних отделах живота, и появляется после приема пищи, а также в ночное время при переходе человека в горизонтальное положение. Для купирования изжоги сами больные или по рекомендации врачей принимают препараты, снижающие выработку соляной кислоты. Это несколько снижает интенсивность неприятных ощущений при изжоге, что также можно расценивать как диагностический критерий, говорящий о наличии ГЭРБ. Такой подход к лечению рефлюксной болезни абсолютно неправильный, несмотря на высокую эффективность используемой терапии при купировании изжоги.

В этой ситуации проводимое "вслепую" лечение, не позволяет полностью выявить причину гастроэзофагеального рефлюкса, и что еще более опасно, можно пропустить такое состояние как язвообразование, а также не выявить ее причину. Например, оно может быть обусловлено инфекцией, называемой Хеликобактер Пилори (Helicobacter pylori), или приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (например, ибупрофена ), провоцирующий язвообразование. Такие находки несколько меняют тактику лечения, проводимого при гастроэзофагеальном рефлюксе.

Эзофагогастродуоденоскопия (Эндоскопия )

(ЭГДС, также называемая среди населения гастроскопией) один из основных методов диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. ЭГДС представляет собой введение в просвет желудочно-кишечного тракта специальной гибкой оптической системы, которая носит название гастродуоденоскопа. По мере продвижения, с ее помощью производится осмотр слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а также оценивается ряд других параметров.

Пищевод, у большинства пациентов с клиническими проявления желудочно-пищеводного рефлюкса, при эндоскопии выглядит нормальным. Однако, иногда слизистая оболочка пищевода кажется воспаленной. Это состояние называется эзофагитом . Кроме того, при выявлении эрозий (поверхностные дефекты слизистой пищевода) или язв (более глубокие дефекты слизистой) можно с большой уверенностью говорить о наличии у пациента гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. ЭГДС позволяет выявить осложненное течение данного заболевания, например наличие язв, стриктур пищевода или пищевода Баррета. При таких находках необходимо дополнять исследование проведением биопсии слизистой.

Эзофагогастродуоденоскопия также позволяет диагностировать и отдифференцировать от ГЭРБ другую патологию желудочно-кишечного тракта, например раковые новообразования желудка или двенадцатиперстной кишки.

Рис.3 Эзофагогастроскопия с биопсией слизистой желудка

Биопсия

Биопсия слизистой пищевода, которая производится в процессе выполнения эзофагогастродуоденоскопии, является довольно информативной методикой, оценивающей строение слизистой и выявляющей повреждение этой оболочки. Однако ее ценность при выявлении эзофагита не столь значима. Чаще она используется для исключения или подтверждения онкологической патологии пищевода, желудка или 12-перстной кишки. Биопсия при ЭГДС - единственный способ подтверждения диагноза "пищевод Баррета".

Рентгенологическое исследование

Часто перед проведением гастроскопии раньше выполняли рентгенологическое исследование состояния пищевода при ГЭРБ. При выполнении этого исследования пациентам предлагали выпить рентгенконтрастный препарат (бариевую смесь), который заполняет просвет желудочно-кишечного тракта, и по полученной картине оценивали состояние внутренних стенок пищеварительного тракта, а также его функциональное состояние. Недостатком рентгенконтрастного исследования является невозможность с его помощью утвердительно диагностировать гастроэзофагеальный рефлюкс. Оно позволяет лишь выявить осложнения данной патологии, такие как язвообразование, стриктуры или косвенные признаки, которые могли бы указать на возможность появления рефлюкса, например, нарушение эвакуации пищи из желудка. Поэтому рентгенологическое исследование является широкоиспользуемым методом дообследования этих пациентов.

Осмотр полости рта, глотки и гортани

Как было описано выше, течение ГЭРБ может осложняться появлением воспалительных явлений ротоглотки и гортани, что заставляет пациентов первично обращаться к ЛОР - врачу (оториноларингологу) с жалобами на кашель, осиплость голоса, хрипоту, частые ангины. Оториноларинголог при осмотре выявляет эти воспалительные явления. Несмотря на то, что чаще они являются причиной респираторной инфекции, нельзя забывать о гастроэзофагеалном рефлюксе, как одной из возможных причин инфекции ротоглотки и верхних дыхательных путей. При неэффективности назначенного лор-врачом лечения нужно задуматься об рефлюксном характере воспаления и своевременно перенаправить больного к гастроэнтерологу.

(pH - метрия )

Исследование кислотности желудочного сока или pH - метрия считается "золотым стандартом" в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Как было уже было сказано, появление заброса желудочного содержимого в пищевод возможно и у здоровых людей. Однако у пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом часто выявляют повышенную кислотность желудочного сока. Пациентов с ГЭРБ можно отдифференцировать от здорового человека по времени сохранения этой повышенной кислотности в просвете пищевода. Определение времени нахождения желудочного содержимого возможно благодаря проведению исследования, которое носит название 24 - часовой пищеводной pH-метрии. На время этого исследования в просвете пищевода размещается специальный катетер, на кончике которого расположен специальный датчик, измеряющий уровень кислотности. Другой конец этого катетера подсоединяется к прибору-регистратору, осуществляющему запись изменений уровня кислотности во времени (чаще это 20-24 часа).

Иногда возникают проблемы с интерпретацией полученных данных, поскольку бывает так, что у пациентов, имеющих клинические проявления ГЭРБ, отсутствует повышенная кислотность или, наоборот, при отсутствии клинической картины заболевания, определяется повышенная кислотопродукция. Такая ситуация требует проведения сравнительного анализа изменения кислотности с клиническими проявлениями и учет эффективности от проводимой медикаментозной терапии. Так при соответствии приступов изжоги с повышением кислотности, зарегистрированной при pH-метрии, можно с уверенностью утверждать о наличии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

pH-метрию можно также использовать для оценки эффективности проводимого лечения. При неудовлетворительных результатах лечения это позволит провести коррекцию назначенной терапии или же искать другую причину появления симптоматики заболевания. Так известно, что приблизительно 10-20% пациентов не отвечают улучшением в ответ на проводимую терапию. Это требует дополнительного диагностического поиска. Иногда отсутствие эффекта от проводимого лечения вызвано запущенными формами заболевания, при которых необходимо решение вопроса о хирургической коррекции данной патологии.

Существует ситуации, когда пациенты с клиническими проявлениями, но отсутствием подтвержденного гастроэзофагеального рефлюкса, хорошо реагируют на проводимое лечение, при этом возникает эффект плацебо (улучшение состояния при несуществующей патологии - психологический эффект мнимого улучшения). Особенно важно выявить такую категорию пациентов с помощью исследования желудочной кислотности перед планированием хирургического лечения, поскольку оно вряд ли будет эффективным.
Относительно недавно в клинической практике появился новый метод длительного (до 48 часов) измерения кислотности, который представляет собой размещение в просвете нижнего отдела пищевода специальной беспроводной капсулы, так называемая капсульная pH-метрия. Капсула производит регистрацию уровня кислоты в пищеводе и передачу этой информации на приемник, носимый пациентом на поясе. После намеченного периода исследования информация с приемника загружается в компьютер и анализируется врачом-исследователем.

Безусловно, этот метод исследования имеет огромные преимущества перед катетерной pH-метрией, в основном связанные с отсутствием дискомфорта, вызываемого расположенным в носу и глотке катетером. К тому же это благоприятно отражается на обычном ритме жизни человека. Еще одним преимуществом является более длительный период регистрации, позволяющий более достоверно выявить изменения кислотности.

Однако, при использовании капсульной pH-метрии есть несколько нерешенных проблем, например иногда возникают проблемы, связанные с ранним откреплением и миграцией капсулы по пищеварительному тракту или отсутствием эффективной передачи информации на приемник. Редко возникают неприятные ощущения, и даже боли при глотании. Решение этих технологических проблем, однозначно, сделает это исследование ключевым в диагностике заболеваний, сопровождающихся желудочно-пищеводным рефлюксом и повышенной желудочной кислотностью.

Исследование моторики (перистальтики) пищевода

Исследование моторики мышечного слоя пищевода, позволяет оценить, насколько хорошо работают мышцы пищевода, в частности мышцы нижнего пищеводного сфинктера. Для этого в просвет пищевода устанавливают катетер, регистрирующий давление, оказываемое сокращением сфинктера на датчик, расположенный на конце катетера. Регистрация производится в состоянии покоя и при глотке жидкости. Это позволяет оценить функцию пищеводного жома в покое и при воссоздании перистальтической активности (период сокращения).

Во-первых, такая оценка выявляет, обусловленные неправильной функцией пищеводного сфинктера, клинически напоминающие симптомы при ГЭРБ и не отвечающие на проводимое лечение. Во-вторых, на основании результатов этого исследования хирурги определяют показания к выбору того или иного метода оперативного лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Исследование эвакуаторной функции желудка

Исследование эвакуаторной функции желудка - исследование, позволяющее оценить насколько своевременно обработанная пища поступает из желудка в 12-перстную кишку. Нарушения эвакуации регистрируется приблизительно у 20% пациентов с ГЭРБ. При проведении этого исследования пациенту дают принять пищу, помеченную радиоактивным, но абсолютно безвредным для организма человека, веществом и регистрируют показания с помощью специальной сметной камеры, в которую помещают пациента. Эта камера фиксирует, насколько быстро происходит эвакуация пищевого помеченного радиофармпрепаратом комка из желудка. Полученная в ходе этого исследования информация позволить скоррегировать назначенное лечение, путем назначения препаратов, улучшающих эвакуацию пищи или же спланировать ход оперативного вмешательства с учетом выявленных нарушений.

Признаки тошноты, рвоты и регургитации (обратного заброса) чаще бывают либо при нарушении эвакуации, либо при гастроэзофагеальном рефлюксе. И именно оценка функции эвакуации позволит отличить эти два нарушения друг от друга.

Как проводится лечение рефлюкс эзофагита?

Изменение образа жизни

Одним из самых простых и довольно эффективных способов лечения ГЭРБ считается изменение образа жизни, борьба с плохими привычками, особенно связанных с питанием.

Как было упомянуто ранее заброс желудочного сока в пищевод происходит значительно чаще в ночное время суток, чем днем. Это обусловлено режимом сна-бодрствования, иныче говоря переходом человека в горизонтальное положение на время сна. Такой переход считается предрасполагающим фактором развития гастроэзофагеального рефлюкса. К тому же отсутствие пассивного поступления заброшенного содержимого обратно в желудок предполагает более длительное его пребывание в пищеводе. Скорректировать такое состояние можно приняв возвышенное положение верхней половины туловища, например подложив подушку.

Принятие возвышенного положения тела рекомендуется всем пациентам с симптомами рефлюкса, однако у ряда пациентов заброс происходит в дневное время суток и для них изменение положения тела неэффективно. Дополнительной мерой может быть изменение стороны, на которой спит человек, так при наличии симптомов рефлюкса предпочтительнее спать на левой стороне, что чисто анатомически снижает возможность заброса в пищевод.

Также необходимо изменить режим приема пищи, ее частоту и характер. Питание должно быть дробным, помалу через небольшие промежутки времени и в небольших количествах. необходимо избегать приема пищи в вечернее и ночное время суток, то есть накануне сна.

Ряд пищевых продуктов влияет на функцию нижнего пищеводного сфинктера, приводя к его расслаблению и тем самым предрасполагая к развитию рефлюкса. К таким продуктам относят:

• шоколад,
• мяту,
• алкоголь , и
• напитки, содержащие кофеин .

Сюда же относят жирные продукты, которые должны быть полностью исключены, а также такой фактор, как курение , уменьшающие сократительную активность пищеводного жома.

Важно исключить продукты, провоцирующие избыточное образование соляной кислоты желудком. Наиболее типичными представителями этих продуктов являются пряности, продукты, содержащие кислоту (например, зеленое яблоко или соки цитрусовых), газированные напитки и томатный сок.

Относительно новым подходом в лечении ГЭРБ является использование жевательной резинки. Ее жевание позволяет стимулировать выработку больших количеств слюны, богатой бикарбонатом натрия и перистальтику за счет перемещения ее по пищеводу. Важно знать, что ее использование должно находиться в четкой взаимосвязи с режимом питания (приниматься после пищи).

Препараты, нейтрализующие кислоту

Несмотря на использовании новых современных препаратов, подавляющих выработку желудком соляной кислоты, применение веществ, нейтрализующих кислоту, остается актуальным. Основным предназначением этих препаратов при ГЭРБ, является нейтрализация избытка соляной кислоты. Единственным их недостатком считается малая продолжительность действия, поскольку через час после их применения происходит повторное накопление желудочного сока. Лучшим способом использования нейтрализаторов кислоты будет прием их приблизительно через час после еды или при появлении начальных признаков рефлюкса (изжога).
В состав различных нейтрализующих кислоту желудочного сока препаратов входят кальций, алюминий и магний. По преимущественному нахождению какого-то из этих веществ в составе они делятся на подгруппы.

При использовании веществ на основе кальция (обычно это карбонат кальция ), в отличие от других нейтрализующих кислоту препаратов, помимо положительного влияния, происходит стимуляция выработки гастрина (gastrin) желудком и двенадцатиперстной кишкой. А гастрин в свою очередь является гормоном, который отвечает за выработку желудком соляной кислоты. Поэтому при использвании кальцийсодержащих препаратов возникает своего рода замкнутый круг. Из-за этого эффекта препараты данной группы используются в практике все реже и реже.

Использование алюминийсодержащих и магнийсодержащих препаратов также сопровождается побочными эффектами. В первом случае при приеме препаратов у пациентов появляется склонность к запорам , при употреблении препаратов группы магния - диареи . Поэтому при появлении того или другого состояния рекомендуют взаимную замену этих препаратов друг другом.

Блокаторы гистаминовых рецепторов (антагонисты гистамина)

Из-за того, что препараты, нейтрализующие соляную кислоту, обладают непродолжительным действием, чаще используются препараты, подавляющие выделение соляной кислоты желудком. Первым, использованным с этой целью препаратом, стал блокатор гистаминовых рецепторов тагамет (Tagamet). Гистамин - основное вещество, ответственное за выработку желудком кислоты. Вырабатываемый стенками желудка гистамин, как стимулятор воздействует на клетки (точнее их гистаминовые рецепторы), производящие соляную кислоту желудочного сока. При блокировке этих рецепторов выключается выработка желудком кислоты. Чаще антагонисты гистаминовых рецепторов упоминаются как H2 - блокаторы, поскольку преимущественно "выключают" H2-гистаминовые рецепторы. При ГЭРБ препараты этого класса обычно рекомендуют принимать на ночь для подавления кислотности в ночное время или же за 30 минут до еды, поскольку сразу после еды возникает избыточное кислотообразование. В настоящее время наиболее используемыми блокаторами H2-рецепторов являются тагамет (Tagamet), ранитидин (Zantac), низатидин (Axid) и фамотидин (Pepcid).

Блокаторы протонного насоса (ингибиторы протонной помпы)

Второй группой лекарственным препаратов, разработанных для борьбы с состояниями с избыточным кислотообразованием, таких как гастроэзофагеальный рефлюкс, стали ингибиторы протоновой помпы, например омепразол (Prilosec). Основным механизмом действия этих препаратов является блокировка протонового насоса, осуществляющего поступление в клетку, вырабатывающую соляную кислоту протонов водорода (H+), необходимого для ее образования. Преимущество этих препаратов состоит в том, что они выключают как базальную (нестимулированную, постоянную), так и стимулированную (возникающую на пищевой раздражитель) секрецию соляной кислоты. H2-рецепторы блокируют лишь стимулированную секрецию. Такой механизм позволяет прекратить выработку желудочного сока на более продолжительное время и селективно (выборочно) выработку именно соляной кислоты.

Обычно ингибиторы протонной помпы назначают при отсутствии эффектов от блокаторов гистаминовых рецепторов или при осложненном течении гастроэзофагеальной рефлюскной болезни (эрозии, язвы, стриктуры и пищевод Баррета). Вот основные из этих препаратов - омепразол (Prilosec), лансопразол (Prevacid), рабепразол (Aciphex), пантопразол (Protonix) и эсомепразол (Nexium). Последний состоит из комбинации омепразола и бикарбоната натрия (Zegerid). Обычно их назначают за час до приема пищи, это как раз то время, когда их концентрации в крови достигают своих пиковых значений.

Стимуляторы перистальтической активности

Механизмом стимуляции этих препаратов является стимуляция мышечного слоя желудочно-кишечного тракта, включая пищевод, желудок, тонкую и толстую кишку. Наиболее используемым препаратом из этой группы считается метоклопрамид (Reglan). Метоклопрамид увеличивает перистальтику пищевода и стимулирует сократительную активность нижнего пищеводного сфинктера. Однако этот эффект носит временных характер, поэтому использование этого препарата наиболее эффективно за 30 минут до приема пищи, что позволит увеличить тонус нижнего сфинктера на время нахождения пищи в желудке, а это уменьшит возможность заброса желудочного содержимого и его количество в пищевод.

Когда показано хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни?

В некоторых ситуациях описанные ранее группы медикаментозных препаратов теряют свою эффективность. Например, несмотря на подавление кислотности и исчезновение изжоги, может происходит регургитация желудочного содержимого в глотку и верхние дыхательные пути с развитием соответствующих осложнений. К тому же бывает так, что на приобретение медикаментозных препаратов тратятся значительные финансовые средства, и иногда экономически и грамотнее потратить их на выполнение операции, чем лечиться терапевтически. Бывает также, что данная патология вообще не поддается медикаментозному лечению. В такой ситуации появляется необходимость оперативного лечения ГЭРБ.

Рис.4 Этап выделения дна желудка при лапароскопической фундопликации

Хирургическая операция, выполняемая с целью предотвращения обратного заброса (рефлюкса) желудочного содержимого в пищевод, носит название фундопликации и называется также антирефлюксной операцией. В ходе этой операции из части желудка, называемой дном (с латинского fundus - дно, plica - складка), вокруг нижней части пищевода формируется подобие складки или муфты, окутывающей его и образующей своего рода искусственный клапан. Эта операция выполняется через открытый доступ путем лапаротомии или за счет использования лапароскопической технологии. При выполнении операции манипуляции на нижнем отделе пищевода и желудке, а также остальных органах брюшной полости производятся через небольшие чрезкожные доступы. Главным преимуществом данной процедуры является отсутствие необходимости в большой травматичной операции.

Рис.5 Окончательный вид пищеводно-желудочного перехода после операции фундопликации

Хирургическое лечение давно доказало свою высокую эффективность в лечении клинических проявлений и осложнений ГЭРБ. Так, приблизительно 80% прооперированных пациентов имеют хорошие результаты и отсутствие повторения признаков заболевания в течение 10 лет после оперативного вмешательства. Остальным приходится продолжать прием препаратов, и до конца еще не понятно, вызвано это повторным развитием рефлюкса или обусловлено проявлениями какой то другой патологии.

Лапароскопическая фундопликация по Ниссену (видео)

Безусловно, эндоскопические вмешательства имеют ряд преимуществ, в основном связанных с отсутствием необходимости в оперативном лечении и госпитализации. Однако до конца еще не определено, насколько эти процедуры эффективны и долгосрочны, а это требуют проведения дальнейших клинических исследований.

Рис.6 Лапароскопическая фундопликация

Эндоскопическое лечение

Эндоскопические методы лечения данной патологии появились сравнительно недавно. Существует три основных типа эндоскопических вмешательств на пищеводе при гастроэзофагеальном рефлюксе. Первый представляет собой наложение циркулярного вша на нижний отдел пищевода в области нахождения его сфинктера, в результате чего он несколько сживается и восстанавливает свою запирательную функцию. При втором типе вмешательств производят намеренное повреждение сфинктера пищевода радиочастотными волнами, что приводит к его рубцеванию и сужению просвета. Данная процедура носит название радиочастотной аблации. Третья категория эндоскопических операций на пищеводе представляет собой проведение инъекций материалов, чаще полимерного строения, в область расположения сфинктера, которые вызывали его сдавление и уменьшение просвета, и соответственно заброс желудочного содержимого.

Какие вопросы диагностики и лечения рефлюкс эзофагита остаются нерешенными?

Механизм изжоги и повреждения слизистой

Одной из нерешенных проблем в диагностике и лечении ГЭРБ остается причина несоответствия появления рефлюкса, изжоги и повреждения слизистой пищевода.

• Почему не каждый из эпизодов желудочно-пищеводного рефлюкса сопровождается появлением изжоги?
• Почему у одних пациентов с определенной степенью рефлюкса изжога возникает, а у других с той же степенью заброса этих проявлений нет?
• Почему изжога возникает в пищеводе без видимых признаков повреждения слизистой или эзофагита?
• Почему у ряда пациентов при выраженном повреждении слизистой интенсивность изжоги ниже, чем у пациентов без повреждения слизистой?
• Чем больше обусловлено появление изжоги, эзофагитом или же проникновением кислоты через расширенные межклеточные пространства слизистой?

Современная медицина обладает достаточным количеством знаний, чтобы подтвердить взаимосвязь между рефлюксом и повреждением слизистой, и о механизмах провоцирующих появление изжоги. Однако разработка проблемы причин формирования изжоги остается актуальной и в будущем позволит разработать новые направления в лечении этого состояния.

Одна из достаточно интересных теорий происхождения изжоги предполагает, что при рефлюксе происходит раздражение нервных окончаний расположенных непосредственно под слизистой оболочкой и не связано с воспалением. В другой теории высказывается мнение о появлении болей, являющихся эквивалентом изжоги при чрезмерном патологическом сокращении мышц нижнего отдела пищевода в ответ на раздражение слизистой желудочным соком, точнее это сокращение носит длительнонеобратимый характер.

Лечение состояния, называемого пищеводом Баррета

Известно, что 10 % пациентов с ГЭРБ имеют признаки пищевода Барретта. Таким пациентам обычно рекомендуют регулярно проводить гастродуоденоскопию из-за настороженности в плане возможного развития рака пищевода . Однако ряд исследователей считает, что проведение столь частых эндоскопических исследований нецелесообразно, и значительно увеличивает расходы на лечение. Еще одно исследование подтвердило, что рак пищевода чаще развивается у пациентов с частыми и длительными эпизодами изжоги, соответственно лишь эта категория пациентов должна быть подвергнута регулярным обследованиям.

Ряд авторов считает, что только ранее (своевременное) и радикальное устранение гастроэзофагеального рефлюкса при пищеводе Баррета позволит предотвратить прогрессирование до рака. Дополнительно ведется оценка новых эндоскопических методов разрушения измененной при пищеводе Баррета слизистой, например лазерное удаление или электрокаутеризация (прижигание).
Новым направлением диагностики состояния слизистой пищевода при этой патологии и прогнозирования возможного развития рака является ДНК-диагностика измененных клеток слизистой.

Безусловно ведущим методом лечения ранних раковых изменений слизистой пищевода остается хирургическое лечение, чаще это хирургическое удаление части пищевода или эзофагэктомия. Остальные методы, такие как фотодинамическая терапия или эндоскопическое иссечение слизистой, находятся на этапе клинических исследований.

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) представляет собой атипичное проникновение желудочного содержимого из желудка в пищевод через пищеводно-желудочный сфинктер. В подавляющем числе случаев это патологическое состояние с негативными последствиями. Но не всегда…

Каждый второй житель планеты постоянно или периодически испытывает симптомы ГЭРБ

Рефлюкс желудочного содержимого, как норма

Абсолютно нормальным считается рефлюкс, возникающий после еды, не приносящий дискомфорта, если продолжительность его небольшая, за сутки повторяется не чаще 4-5 раз, в ночное время отсутствует или повторяется эпизодически.

Пищевод снабжен некоторыми механизмами для своей защиты от повреждения агрессивными веществами. Они гораздо слабее, чем в желудке, однако вполне эффективны при редких и непродолжительных рефлюксах.

Эти механизмы следующие:

• Преградительная функция пищеводного-желудочного сфинктера.
• Перистальтические движения мышечной стенки пищевода, направленные на его скорейшее освобождение.
• Выработка защитной слизи, которая не только защищает слизистую от действия палотогических повреждающих веществ, но и разбавляет их, уменьшает концентрацию, агрессивность.

В норме может быть рефлюкс у людей разных возрастов.

Часто повторяется и остается нормой заброс желудочного содержимого в пищевод у детей первых трех месяцев жизни. Объясняется это тем, что развитие пищеварительной системы продолжается первые месяцы жизни, содержимое желудка у таких малышей не обладает выраженной кислотностью и не повреждает слизистую пищевода, желудок имеет шаровидную форму, что способствует рефлюксу, сам пищеводно-желудочный сфинктер еще недостаточно крепок.

Рефлюкс как патология

Если продолжительность и частота возникновения случаев заброса содержимого из желудка учащается, они становятся продолжительными, учащаются в ночное время, то защитных механизмов пищевода становится недостаточно. Тогда говорят о формировании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

ГЭРБ снижает качество жизни пациента

Гастроэзофагеальный рефлюкс приводит к повреждению стенок пищевода агрессивным желудочным содержимым. Отмечается ее ожог, развивается воспаление, которое поддерживается повторяющимися эпизодами заброса содержимого из желудка. Развивается рефлюкс-эзофагит (воспаление пищевода). В результате часто повторяющихся забросов воспаление становится хроническим. Длительно существующий при ГЭРБ эзофагит приводит к замене поврежденных клеток пищевода соединительнотканными. Они не способны заменить пищеводные функционально, не обладают защитными свойствами, не вырабатывают защитную слизь, не совершают мышечных сокращений. Это способствует прогрессированию патологических изменений в пищеводе.

Таким образом, говоря о сути гастроэзофагеальной болезни, имеют в виду повторяющийся гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом, его описание симптомы и лечение.

Виды рефлюксов

В подавляющем числе рефлюксов, их причиной является заброс вещества с высоким содержанием соляной кислоты. Такие рефлюксы называют кислыми. Гораздо реже возможно формирование щелочных рефлюксов. Тогда забрасывается содержимое из двенадцатиперстной кишки и желчных путей. Такое состояние легче переносятся субъективно пациентами, они не вызывают выраженной изжоги и боли. Однако вред их не менее сильный, чем у кислых.

Проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Для гастроэзофагеальной болезни характерно течение с обострениями и периодами ремиссий. Проявления ее следующие:

• Изжога. Это симптом является основным. Возникает из-за травмирования слизистой в пищеводе агрессивным веществом из желудка. Изжога учащается при горизонтально положении, наклонах, нагрузках, натуживании.
• Боль. Определяется в проекции пищевода, за грудиной. Возникает больше после еды, усиливается при аналогичных изменениях положения тела. Может отдавать в руки, шею. Боль может локализоваться за грудиной, в левой части груди, имитируя ишемическую патологию сердца.
• Кислый привкус.

При ГЭРБ многие пациенты жалуются на кислый привкус во рту

• Дисфагия (поперхивание, нарушение глотания).
• Отрыжка. Чаще с привкусом кислого, горького.
• Частые стоматологические проблемы (изменения эмали зубов, кариес).
• Воспаление гортани (рефлюксный ларингит).
• Воспаление пазух носа (синусит).
• Нарушения ритма сердца. Это симптом проявляется нечасто. Характерно отсутствие положительного влияния от применения антиаритмических препаратов.

Появление симптомов больше характерно для ночного времени. Способствует этому горизонтальное положение больного, расслабление мышечного тонуса пищеводного сфинктера.

Причины

К формированию ГЭБ приводят несостоятельность пищеводно-желудочного сфинктера, агрессивность патологически проникающих в него веществ из желудка. Происходит это при следующих патологических состояниях и заболеваниях:

• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. В результате нарушаются механизмы, обеспечивающие состоятельность пищеводно-желудочного сфинктера.
• Гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Повышенная кислотность, характерная для этих патологий способствует увеличению агрессивности желудочного содержимого и повреждению пищевода даже при проникновении в него минимального объема из полости желудка.

• Ожирение. Увеличивается давление на желудок. Это способствует его быстрому переполнению, давлению на пищеводный сфинктер, развитию его несостоятельности.
• Заболевания, сопровождающиеся нарушением перистальтики кишечника. Что также приводит к замедлению опорожнения желудка и повышения давления на сфинктер.
• Беременность. Это состояние не является патологией. Однако увеличивающаяся в размере матка увеличивает внутрибрюшное давление. В том числе на желудок. Кроме того, при беременности характерно замедление перистальтики. Все это приводит к переполнению желудка, замедлению опорожнения, увеличению вероятности проникновения желудочного содержимого в пищевод.
• Патологии поджелудочной железы и желчепроводящих путей.

Диагностика

Большое значение имеет выяснение жалоб пациента, наличия у него провоцирующих патологический рефлюкс заболеваний.

Наиболее информативными и популярными среди инструментальных и лабораторных методов диагностики являются следующие:

• Суточное мониторирование рН пищевода. Этот метод ведущий. Он позволяет определить время, в течение которого в пищеводе изменяется нормальное состояние РН, частоту таких эпизодов, степень состоятельности и эффективности самоочищения пищевода.
• Манометрия пищевода. Определяет давление в пищеводе, оценивает эффективность запирательной функции в пищеводе.
• Эзофагоскопия. Проводится путем введения с пищевод тонкой гибкой трубки с камерой на конце. Это позволяет осмотреть и оценить состояние слизистой пищевода.
• Рентгенографическое исследование. Проводится с применением бария. Позволяет определить дефекты внутреннего контура пищевода, желудка и т.д.

Лечение

Лечением ГЭРБ должен заниматься специалист

Лечение ГЭРБ требует применения комплекса мер.

• Терапия первичных заболеваний, приведших к формированию ГЭБ (грыжи диафрагмы, гастрита, язвенной болезни, панкреатита…).
• Лекарственная терапия. Она направлена на уменьшение агрессивности желудочного содержимого, усиление перистальтики для ускорения опорожнения желудка, заживление поврежденной слизистой. Для этого применяются группы препаратов протоновой помпы, антациды, прокинетики.
• Нормализация веса.
• Отказ от курения, алкоголя.
• Отказ от нагрузок, способствующих увеличению внутрибрюшного давления (поднятие тяжестей, качания пресса, наклонов…).
• Диетическое питание. Оно должно быть направлено на исключение продуктов, увеличивающих кислотность желудка (цитрусов, шоколада, специй, свежего хлеба, бульонов, жареной пищи, жирной, грибов, газированных напитков, кофе, крепкого чая). Исключается также пища чересчур холодная и горячая.
• Последний прием пищи не позже чем за 2-3 часа до сна.
• Сон рекомендуется с приподнятым головным концом.
• Исключение препаратов, способствующих гастроэзофагеальному рефлюксу: М-холинолитиков, некоторых спазмолитиков, диазепама, блокаторов кальциевых каналов, ферментных препаратов с желчью и т.п.
• Отказ от узкой утягивающей одежды.

Осложнения ГЭРБ

Возможны следующие осложнения данной патологии:

• Пищевод Баррета. Заболевание возникает при длительно существующей ГЭРБ. Изменения слизистой достигают трансформации с перерождением в рак.
• Перфорация пищевода.
• Кровотечения из пищевода. Возможны при развитии изъязвления стенки вплоть до повреждения ее сосудов.
• Стриктуры пищевода, приводящие к его сужению, нарушению прохождения по нему пищи.
• Глоточногортанный рефлюкс (формируется в результате попадания желудочного сока в глотку, гортань). Проявляется осиплостью голоса.

• Язвы на внутренней стенке пищевода.

Профилактика

• Исключить курение, алкоголь.
• Правильное питание, отказ от раздражающей пищи (твердой, грубой, горячей, холодной).
• Своевременное лечение патологий ЖКТ.
• Нормализация веса тела.

Таким образом, гастроэзофагеальный рефлюкс, приводящий к повреждению пищевода, его воспалению (эзофагиту), является основной составляющей гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Часто ее развитие является результатом уже существующих в организме патологий ЖКТ, требующих лечебных мер. Игнорирование этой патологии может приводить к тяжелым, угрожающим жизни состояниям. В то время как лечение ГЭРБ, в большинстве случаев, не является сложным и приводит к полному избавлению от патологии.

 

Возможно, будет полезно почитать:

• Патриарх кирилл запретил актеру и священнику ивану охлобыстину служить в церкви Охлобыстин церковный сан ;
• Иван охлобыстин - биография, информация, личная жизнь Почему охлобыстин ушел из священников ;
• Ужин для ребенка 4 лет рецепты меню ;
• Принципы функционирования бюджетной системы РФ ;
• Особенности размещения населения на территории земли Население земли размещается равномерно средняя плотность населения ;
• Тонька-пулеметчица — cтрашная судьба страшного человека Фильм палач тонька пулеметчица реальная история ;
• Как поздравить начальницу с юбилеем? ;
• Российские студенты выиграли чемпионат мира по программированию Вот они, герои ;