Фторхинолоны первого поколения. Какими характеристиками обладают антибиотики фторхинолоны? Моксифлоксацин - фторхинолон нового поколения с широким спектром активности

Введение . Единственным классом синтетических препаратов, способных конкурировать с природными и полусинтетическими антибиотиками, в настоящее время являются фторхинолоны. Нельзя не вспомнить об истории появления и эволюции фторхинолонов. Первый хинолон был получен случайно в процессе очистки хлорохина – вещества с антималярийными свойствами. Это была налидиксовая кислота, которая уже более 40 лет применяется для лечения инфекций мочевых путей. В последующем введение атома фтора в химическую формулу налидиксовой кислоты положило начало новому классу химических соединений – фторхинолонам. Это единственный класс лекарств, который по своим микробиологическим, фармакодинамическим, клиническим эффектам способен конкурировать с -лактамными антибактериальными средствами. Данный класс антибиотиков на сегодня является наименее уязвимым в аспекте резистентности распространенных микроорганизмов. Создание фторхинолоновых антибиотиков с антипневмококковой активностью («респираторных» фторхинолонов) повлекло за собой ряд изменений в стандартах лечения распространенных инфекционных заболеваний, в первую очередь дыхательных путей, вследствие чего эти фторхинолоны рассматриваются в качестве препаратов первого ряда для терапии негоспитальных пневмоний, нозокомиальных, аспирационных пневмоний и пневмоний у лиц, имеющих дефект в иммунном статусе, у пациентов с сопутствующей патологией.

Классификация фторхинолонов

первое поколение – это антибактериальные препараты с минимальной активностью в отношении грамположительных микроорганизмов:

Ципрофлоксацин

Офлоксацин

Пефлоксацин

Норфлоксацин

Ломефлоксацин

Флероксацин

второе поколение – фторхинолоновые с повышенной активностью в отношении пневмококка, пенициллинрезистентных штаммов стафилококков, ряда атипичных возбудителей:

Левофлоксацин

Спарфлоксацин

Грепафлоксацин

Тровафлоксацин

Моксифлоксацин

Клинафлоксацин

Гатифлоксацин

Механизм действия

Большинство хинолонов оказывают бактерицидное действие. Механизм их действия базируется на том, что они нарушают синтез ДНК бактериальной клетки. Местом непосредственного влияния является ДНК-гираза – фермент, ответственный за топологическую организацию бактериальной клетки. ДНК-гираза принимает участие в процессах репликации, генетической рекомбинации и репарации ДНК. При блокировании ДНК-гиразы разрушается генетический код бактерий, что приводит к их гибели: причем они разрушаются до такой степени, что в дальнейшем не способны восстановиться. Топоизомераза IV – вторая мишень для фторхинолонов, которая работает координированно с ДНК-гиразой, принимая участие в общем процессе репликации ДНК. Топоизомераза IV катализирует «декатенацию» – расщепление двух связанных нитей ДНК после репликации, т. е. отделение «дочерних» молекул ДНК. ДНК-гираза работает впереди репликативной вилки, удаляя избыток позитивных супервитков, топомераза IV – позади. «Классические» фторхинолоны действуют только на один фермент, в то время как второй не ингибируется. «Новые» фторхинолоны пагубно влияют на оба фермента, вследствие чего значительно расширяется спектр их действия и снижается вероятность появления резистентных штаммов микроорганизмов, так как чем больше активность препарата в отношении обоих ферментов, тем ниже уровень резистентности, обусловленной мутацией в генах, кодирующих один фермент.

Общие эффекты фторхинолонов

уникальный среди антимикробных препаратов механизм действия – ингибирование ферментов бактериальной клетки – ДНК-гиразы и топоизомеразы IV;
чрезвычайно высокая степень бактерицидной активности в отношении большинства чувствительных к ним микроорганизмов; если бактериостатики типа макролидов и тетрациклинов пригодны преимущественно для лечения легких и среднетяжелых инфекций, то фторхинолоны - для лечения инфекционных заболеваний любой степени, включая тяжелые их формы;
широкий спектр антимикробного действия, в первую очередь в отношении грамотрицательных аэробных бактерий, ряда анаэробов, атипичных микроорганизмов (хламидии, микоплазмы, легионелы), микобактерий;
высокая биодоступность при приеме внутрь, хорошее проникновение в ткани, клетки макроорганизма, способность создавать концентрации, близкие и превышающие сывороточные;
уничтожение возбудителей инфекционных заболеваний с минимальным высвобождением различных компонентов бактериальной клетки (эндотоксинов), что минимизирует риск развития септического шока;
пролонгированный период полувыведения, наличие постантибиотического эффекта, что позволяет применять ряд препаратов 1-2 раза в сутки;
хорошее потенцирующее сочетание с другими группами антибактериальных препаратов (-лактамами, аминогликозидами, макролидами, линкозамидами, 5-нитроимидазолами);
применение в качестве эмпирической терапии при тяжелых инфекциях в стационаре;
низкая частота резистентности к ним бактерий, хорошая переносимость, небольшая частота побочных эффектов.

Фторхинолоны в целом относятся к хорошо переносимым антибактериальным препаратам. Прекращение лечения, связанное с развитием нежелательных реакций, отмечают не более чем у 1 - 3% пациентов.

Показания к применению фторхинолонов

Препараты 1-го поколения главным образом следует применять при госпитальных инфекциях. Их значение при внебольничных инфекциях дыхательных путей ограничено из-за невысокой активности в отношении наиболее частого возбудителя – S.pneumoniae. Наиболее хорошо изученными препаратами являются ципрофлоксацин, офлоксацин и пефлоксацин. Ципрофлоксацин обладает достаточно высокой природной активностью в отношении P.aeruginosa. В то же время настораживает отчетливая тенденция, наблюдаемая в последние годы, роста частоты устойчивых штаммов P.aeruginosa в ОРИТ к фторхинолонам. Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин) являются препаратами выбора при лечении различных инфекций мочевыводящих путей, в том числе госпитальных. Хорошее проникновение указанных препаратов в ткань предстательной железы делает их практически безальтернативными средствами при лечении бактериального простатита. Ранние фторхинолоны нецелесообразно применять при внебольничных респираторных инфекциях. В то же время при госпитальной пневмонии эти препараты имеют важное значение, так как высокоактивны против наиболее актуальных возбудителей (Enterobacteriaceae, S.aureus, P.aeruginosa), причем в ОРИТ при пневмонии, связанной с ИВЛ, предпочтение следует отдавать ципрофлоксацину, который обладает наиболее выраженной природной активностью против синегнойной палочки (в связи с тем, что в ОРИТ нашей страны частота резистентных к ципрофлоксацину штаммов P.aeruginosa превышает 30%, этот препарат следует назначать только в случае установленной чувствительности микроорганизма). В нереанимационных отделениях хирургического и неврологического профиля высокоэффективны при госпитальной пневмонии офлоксацин и пефлоксацин. Важное значение ранние фторхинолоны имеют при интраабдоминальных хирургических инфекциях. При инфекциях печени и желчевыводящих путей, по всей видимости, предпочтение следует отдавать пефлоксацину, концентрации которого в желчи высокие. Фторхинолоны также рекомендуются у больных с панкреонекрозом для профилактики инфицирования. Степень пенетрации фторхинолонов в различные ткани происходит путем пассивной диффузии и обусловлена их физико–химическими свойствами – липофильностью, значением рКа и связыванием с белками плазмы. Перспективными фторхинолонами при интраабдоминальных инфекциях являются новые препараты – левофлоксацин, гатифлоксацин и моксифлоксацин. Фторхинолоны обычно не рекомендуются при инфекциях ЦНС в связи с невысокой пенетрацией в СМЖ, однако при менингите, вызванном грамотрицательными бактериями, устойчивыми к цефалоспоринам III поколения, значение фторхинолонов возрастает. В этом случае предпочтительнее использовать пефлоксацин. Наличие у некоторых фторхинолонов (ципрофлоксацина, офлоксацина, пефлоксацина) двух лекарственных форм позволяет проводить ступенчатую терапию с целью уменьшения стоимости лечения. В связи с высокой биодоступностью офлоксацина и пефлоксацина, дозы этих препаратов при внутривенном и пероральном применении одинаковы. У ципрофлоксацина биодоступность ниже, поэтому при переходе с парентерального введения на прием внутрь с целью поддержания терапевтических концентраций в крови следует увеличить пероральную дозу препарата (например, в/в 100 мг --> внутрь 250 мг; в/в 200 мг --> внутрь 500 мг).

Препараты 2–го поколения фторхинолонов характеризуются более высокой активностью в отношении грамположительных инфекций, и прежде всего S.pneumoniae. В связи с этим препараты левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин и гатифлоксацин могут назначаться при внебольничных инфекциях дыхательных путей. Высокая активность этих препаратов в отношении основных возбудителей урогенитальных инфекций (гонорея, хламидиоз, микоплазмоз) позволяет с высокой эффективностью применять их при заболеваниях, передающихся половым путем. В перспективе эти препараты могут занять ведущее место при лечении гинекологических инфекций малого таза (учитывая частое сочетание грамположительных или грамотрицательных бактерий с атипичными микроорганизмами – хламидиями и микоплазмами), однако это требует подтверждения в клинических исследованиях. Некоторые препараты 2-го поколения фторхинолонов, такие как моксифлоксацин, гатифлоксацин, обладают очень широким спектром антимикробной активности, включающем также анаэробные микроорганизмы и метициллинрезистентные стафилококки. Учитывая это, данные препараты в перспективе могут стать средствами выбора при эмпирической терапии наиболее тяжелых инфекций в стационаре – внебольничной пневмонии тяжелого течения, пневмонии, связанной с ИВЛ, сепсиса, смешанных аэробно–анаэробных интраабдоминальных и раневых инфекций.

В последние годы все чаще для лечения различных инфекций применяются синтетические Связано это с тем, что многие микроорганизмы вырабатывают устойчивость к происхождения. Кроме того, инфекционные заболевания протекают все тяжелее, и не всегда сразу можно определить возбудителя. Поэтому возрастает потребность в антибактериальных препаратах широкого спектра действия, к которым были бы чувствительны большинство микроорганизмов. Одной из групп самых эффективных лекарств с такими свойствами являются фторхинолоны. Препараты эти получаются синтетическим путем и широко известны с 80-х годов 20 века. Клинические результаты применения этих средств доказали, что они более эффективны, чем большинство известных антибиотиков.

Что такое группа фторхинолонов

Антибиотики - препараты, которые обладают антимикробной активностью и чаще всего имеют природное происхождение. Формально фторхинолоны к антибиотикам не относятся. Это лекарства синтетического происхождения, полученные из хинолонов путем добавления атомов фтора. В зависимости от их количества обладают разной эффективностью и периодом выведения.

Попадая в организм, препараты группы фторхинолонов распределяются по всем тканям, попадая в жидкости, кости, проникая через плаценту и а также в клетки бактерий. Они обладают способностью подавлять работу главного фермента микроорганизмов, без которого прекращается синтез ДНК. Это уникальное действие приводит к гибели бактерий.

Так как эти лекарства быстро распределяются по организму, они оказываются более эффективными, чем большинство других антибиотиков.

Против каких микроорганизмов активны фторхинолоны

Это препараты широкого спектра действия. Считается, что они эффективны против большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий, микоплазм, хламидий, микобактерий туберкулеза, некоторых простейших. Они уничтожают кишечную, синегнойную и гемофильную палочку, пневмококки, сальмонеллы, шигеллы, листерии, менингококки и другие. Чувствительны к ним также внутриклеточные микроорганизмы, с которыми сложно справиться другими препаратами.

Нечувствительны к этим лекарствами только разные грибки и вирусы, а также возбудители сифилиса.

Преимущество использования этих препаратов

Многие тяжелые и смешанные инфекции могут вылечить только фторхинолоны. Препараты, употребляемые для этого раньше, сейчас все чаще становятся неэффективными. А фторхинолоны по сравнению с ними легче переносятся пациентами, быстро всасываются, и микроорганизмы еще не могут выработать к ним устойчивость. Кроме того, лекарства этой группы имеют и другие преимущества:

Какое действие оказывают фторхинолоны

Антибиотики - препараты, которые вызывают множество побочных эффектов. А сейчас еще многие микроорганизмы стали нечувствительны к таким средствам. Поэтому фторхинолоны стали прекрасной альтернативой антибиотикам в лечении инфекционных заболеваний. Они обладают уникальным свойством останавливать воспроизведение клеток бактерий, что приводит к их окончательной гибели. Этим можно объяснить высокую эффективность препаратов группы фторхинолонов. К особенностям их действия относится также высокая биодоступность. Они за 2-3 часа проникают во все ткани, органы и жидкости человеческого организма. Выводятся эти препараты в основном с мочой. И намного реже, чем антибиотики, вызывают побочные действия.

Показания к применению

Антибактериальные препараты группы фторхинолонов широко применяются при внутрибольничных инфекциях, тяжелых инфекционных заболеваниях дыхательных путей и мочеполовой системы. Даже такие серьезные инфекции, как сибирская язва, сальмонеллез, легко поддаются лечению. Ими можно заменить большинство антибиотиков. Эффективны фторхинолоны для лечения таких заболеваний:

хламидоза;
гонореи;
инфекционного простатита;
цистита;
пиелонефрита;
брюшного тифа;
дизентерии;
сальмонеллеза;
пневмонии или хронического бронхита;
туберкулеза.

Инструкция по применению этих препаратов

Фторхинолоны чаще всего выпускаются в виде таблеток для приема внутрь. Но есть раствор для внутримышечного введения, а также капли в глаза и в уши. Чтобы получить нужный терапевтический эффект, необходимо соблюдать все рекомендации врача по дозировке и особенностям приема препаратов. Таблетки обязательно нужно запивать водой. Важно выдерживать необходимый интервал между приемом двух доз. Если получилось так, что один раз прием препарата пропущен, нужно принять лекарство как можно скорее, но не одновременно со следующей дозой.

При приеме препаратов группы фторхинолонов необходимо соблюдать рекомендации врача насчет сочетаемости их с другими лекарствами, ведь некоторые из них могут как снижать антибактериальный эффект, так и повышать возможность развития побочных действий. Не рекомендуется во время лечения длительное время находиться под прямыми солнечными лучами.

Особые указания к приему

Сейчас наиболее безопасными бактерицидными средствами считаются фторхинолоны. Препараты эти назначаются многим категориям пациентов, которым противопоказаны другие антибиотики. Но все же определенные ограничения к их применению есть. Запрещены фторхинолоны в таких случаях:

детям до 3 лет, а для некоторых препаратов нового поколения - до 2 лет, но в детском и подростковом возрасте они применяются только в крайних случаях;
во время беременности и кормления грудью ребенка;
при атеросклерозе сосудов головного мозга;
при индивидуальной непереносимости компонентов препаратов.

При назначении фторхинолонов совместно с антицидными средствами их эффективность снижается, поэтому нужен перерыв в несколько часов между ними. Если же употреблять эти средства вместе с метилксантинами или препаратами железа, то повышается токсический эффект хинолонов.

Возможные побочные действия

Из всех легче всего переносятся фторхинолоны. Препараты эти могут изредка вызывать только такие побочные действия:

боли в животе, изжогу, расстройства кишечника;
головные боли, головокружение;
нарушения сна;
судороги, дрожь в мышцах;
снижение зрения или слуха;
тахикардию;
нарушение функций печени или почек;
грибковые заболевания кожи и слизистых;
повышенную чувствительность к ультрафиолетовому облучению.

Классификация фторхинолонов

Сейчас существует четыре поколения препаратов этой группы.

Их начали синтезировать в 60-е годы, но известность они получили только в конце века. Выделяют 4 группы фторхинолонов в зависимости от времени появления и эффективности.

Первое поколение - это средства с низкой эффективностью против К этим фторхинолонам относятся препараты, содержащие оксолиновую или налидиксовую кислоты.
Препараты второго поколения активны против бактерий, нечувствительных к пенициллинам. Они действуют также на атипичные микроорганизмы. Часто при тяжелых инфекциях дыхательных путей и пищеварительного тракта применяются эти фторхинолоны. Препараты к этой группе относятся такие: «Ципрофлоксацин», «Офлоксацин», «Ломефлоксацин» и другие.
Фторхинолоны 3 поколения еще называют респираторными, так как они особенно эффективны против инфекций верхних и нижних дыхательных путей. Это «Спарфлоксацин» и «Левофлоксацин».
4 поколение лекарств этой группы появилось недавно. Они активны против анаэробных инфекций. Пока распространен всего один препарат - «Моксифлоксацин».

Препараты 1 и 2 поколения фторхинолонов

Первые упоминания о препаратах этой группы можно встретить в 60-х годах 20 века. Сначала применялись против инфекций половых путей и кишечника такие фторхинолоны. Препараты, список которых известен сейчас только врачам, так как они уже почти не употребляются, обладали низкой эффективностью. Это лекарства на основе налидиксовой кислоты: «Неграм», «Невиграмон». Эти препараты первого поколения назывались хинолонами. Они вызывали много побочных действий, и многие бактерии были к ним нечувствительны.

Но исследования этих препаратов продолжились, и через 20 лет появились фторхинолоны 2 поколения. Они получили свои названия за счет введения в молекулу хинолона атомов фтора. Это повысило эффективность препаратов и уменьшило количество побочных эффектов. Ко второму поколению фторхинолонов относятся:

Препараты 3 и 4 поколения

Исследования этих препаратов продолжились. И сейчас наиболее эффективными считаются современные фторхинолоны. Перечень препаратов 3 и 4 поколения еще не сильно большой, так как не все еще прошли клинические испытания и допущены к применению. Они обладают высокой эффективностью и способностью быстро проникать во все органы и ткани. Поэтому эти препараты применяются при тяжелых инфекциях дыхательных путей, мочеполовой системы, пищеварительного тракта, кожи и суставов. К ним относятся «Левофлоксацин», известный еще как «Таваник». Он эффективен даже для лечения сибирской язвы. К препаратам четвертого поколения фторхинолонов относится «Моксифлоксацин» (или «Авелокс»), который активен против анаэробных бактерий. Эти новые средства лишены большинтва недостатков остальных препаратов, легче переносятся пациентами и более эффективны.

Фторхинолоны - это одни из самых эффективных средств для лечения тяжелых инфекционных заболеваний. Но применять их можно только после назначения врача.

Фторхинолоны – препараты относятся к группе хинолонов и обладают антибактериальными свойствами. Используются в клинической практике пульмонологии, отоларингологии, урологии, нефрологии, дерматологии, офтальмологии. Широта применения обусловлена спектром действия, эффективностью этих лекарственных средств. При этом они обладают рядом негативных влияний. Своевременное назначение антибиотиков строго по показаниям, в должных дозировках, с учетом противопоказаний обеспечивает эффективность, а также безопасность терапии.

Подходы к систематизации

Список препаратов различных фторхинолонов и хинолонов насчитывает около 4 десятков средств. Они разделяются по наличию или отсутствию атома фтора, по количеству его в молекуле (монофтохинолоны, дифтохинолоны), по преимущественному спектру действия (грамотрицательные, анаэробные), области применения (респираторные).

Наиболее полная картина содержится при классификации хинолонов на отдельные поколения. Именно такой подход распространен на практике.

Общая классификация хинолонов:

1 поколение (нефторированные): налидиксовая кислота, оксолиновая кислота;
2 поколение (грамотрицательные): ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин;
3 поколение (респираторные): левофлоксацин, спарфлоксацин, гатифлоксацин;
4 поколение (респираторные и антианаэробные): моксифлоксацин, гемифлоксацин.

Различия по химическим характеристикам, спектру возбудителей, во взаимодействии с организмом пациента определяет место каждого препарата в терапии.

Фармакологические особенности

Механизм действия препаратов обусловлен влиянием на бактериальные ферменты, участвующие в образовании ДНК и РНК. Результатом является необратимое нарушение синтеза белковых молекул микробной клетки. Падает ее жизнеспособность, уменьшается активность токсических и ферментных структур, повышается вероятность захвата бактериальной клетки фагоцитом (элементом защитной системы человека).

Фторхинолоны препятствуют делению бактериальных клеток

Представители всех групп фторхинолонов оказывают влияние на активную бактериальную клетку, а также способны нарушить любой этап ее жизненного цикла. Они действуют на растущие микроорганизмы, на клетки в состоянии покоя, когда большинство медикаментов неэффективны.

Лечебный эффект фторхинолонов обусловлен:

бактерицидным действием;
проникновением внутрь бактериальной клетки;
продолжением антимикробного эффекта после прекращения контакта с молекулой препарата;
созданием высоких концентраций в тканях, органах пациента;
длительным выведением препарата из организма.

Налидиксовая кислота является первым представителем хинолонов. Вторым препаратом была оксолиновая кислота, обладавшая активностью в 3 раза больше предшественника. Однако, после создания фторхинолонов 2 поколения (ципрофлоксацина, норфлоксацина) это средство практически не используется.

Из хинолонов сейчас используется только налидиксовая кислота (невиграмон). Показана при инфекциях мочевых путей (пиелитах, циститах, простатите, уретрите), для предупреждения внутриоперационных осложнений на почках, мочеточнике, мочевом пузыре. Принимается до 4 раз в день (таблетки).

У фторхинолонов, как у следующего поколения хинолонов, наблюдаются изменения в спектре чувствительных микробов, а также фармакокинетических свойствах (всасывание, распределение и выведение из организма).

Общие преимущества фторхинолонов по сравнению с хинолонами:

широкая противомикробная активность;
эффективные концентрации во внутренних органах при применении таблетированных форм, не зависящие от приема пищи;
хорошее проникновение в органы дыхания, почки, мочевыделительную систему, ЛОР-органы;
для поддержания лечебных концентраций в пораженных тканях достаточно назначать 1-2 раза в сутки;
побочные эффекты в виде нарушения деятельности органов пищеварения, нервной системы возникают реже;
применяются при нарушенной функции почек, хотя их выведение замедляется при этой патологии.

На сегодняшний день существуют четыре генерации представителей этой группы.

Применение в клинической практике

Препараты обладают очень широким спектром, действуют на большинство микроорганизмов. Препараты 2 поколения преимущественно влияют на аэробные грам-отрицательные бактерии (сальмонеллы, шигеллы, кампилобактеры, возбудителя гонореи), грам-положительные ( , возбудитель туберкулеза).

При этом, к ним нечувствителен пневмококк, условно-патогенные микроорганизмы (хламидии, легионеллы, микоплазмы), а также анаэробы. Так как пневмококк является основным возбудителем пневмонии и часто поражает ЛОР-органы, использование этих лекарств в отоларингологии и пульмонологии имеет ограничения.

Норфлоксацин (2 генерация) обладает широким спектром воздействия, однако высокие лечебные концентрации создает только в мочевой системе. Поэтому область его применения ограничивается нефрологической, урологической патологией.

Респираторные фторхинолоны (3 поколение) имеют такой же спектр влияния, как препараты предыдущей группы, а также обладают действием на пневмококки, включая устойчивые формы, на атипичные микробы (хламидии, микоплазмы). Это позволило широко начать использовать эту группу для лечения респираторной системы (органов дыхания), а также в общетерапевтической практике.

Фторхинолоны 3 генерации применяются для лечении инфекций:

дыхательной системы;
почечной ткани;
мочевыделительной системы;
глаз;
придаточных пазух носа;
кожи и жировой клетчатки.

Фторхинолоны 4 генерации, последнего поколения на сегодняшний день, обладают влиянием на грам-положительную, грам-отрицательную флору, а также эффективны в отношении анаэробов, не способных к спорообразованию. Это расширяет сферу их применения, позволяет использовать при глубоких повреждениях кожи с развитием анаэробной инфекции, аспирационных пневмониях, внутрибрюшных, тазовых инфекциях.

Преимуществом современных фторхинолонов является возможность использовать только это лекарство (монотерапия).

Они показаны при тех же заболеваниях, что и респираторные фторхинолоны. При этом, москифлоксацин влияет на устойчивые штаммы стафилококков, поэтому может применяться в терапии самых тяжелых, госпитальных пневмоний.

Большим преимуществом ряда этих препаратов (левофлоксацин, пефлоксацин) является возможность их применения не только для приема внутрь, а и для внутривенного введения. Это обеспечивает быструю доставку лекарственного средства к пораженным тканям, что для тяжелых пациентов может быть решающим. Также возможно применение так называемой ступенчатой терапии. Когда при получении позитивного результата от инфузионного способа введения медикамента переходят на таблетированные формы. Высокая доступность фторхинолонов при таком способе введения обеспечивает эффективность и помогает избежать негативных последствий введения больших объемов лекарственных средств внутривенно.

Нежелательные эффекты и противопоказания к применению

Как и любые лекарственные средства, антибиотики фторхинолоны имеют ряд побочных действий. Их необходимо различать с изменениями в состоянии пациента, которые обусловлены основным заболеванием (например, временное повышение температуры тела) и указывают на терапевтический эффект медикаментов.

Перечень побочных эффектов:

Также крайне редко, при выраженном дисбактериозе, поражении кишечника клостридиями развивается псевдомембранозный колит. Это тяжелое и опасное заболевание кишечника. Поэтому при появлении изменений стула, кровянистых или других примесей к калу, волны температуры, которую нельзя объяснить основным заболеванием, необходимо в срочном порядке проконсультироваться у врача.

Противопоказания:

беременность на любом сроке;
период грудного вскармливания;
возраст менее 18 лет;
аллергия или реакция на прием хинолонов и фторхинолонов в прошлом.

Фторхинолоны для лечения детей не используются из-за выраженного негативного влияния на хрящевую ткань растущего организма.

При необходимости эти препараты заменяют на медикаменты с подобным спектром влияния на возбудители.

При заболеваниях сердца с угрозой развития желудочковых нарушений ритма, при патологии печени и почек необходимо тщательно контролировать состояние этих органов.

У различных препаратов спектр возможного негативного влияния отличается. Поэтому применение этих средств должно проходить под строгим контролем врача.

Применение фторхинолонов при заболеваниях ЛОР-органов

При воспалительных заболеваниях носовых ходов, ротоглотки, миндалин, придаточных пазух носа, уха инфекционной природы применяют препараты пенициллинового ряда, макролиды, цефалоспорины и фторхинолоны.
Используются препараты 3 и 4 поколения: левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин. Преимущественно средств этих генераций в том, что они влияют на пневмококки. Именно эти стрептоккоки в большинстве случаев являются возбудителями либо самостоятельно, либо совместно с другими микробами воспалительных заболеваний ЛОР-органов, дыхательной системы.

Применяют при острых и хронических воспалительных процессах, вызванных чувствительными к фторхинолонам антибиотиками.

Наиболее часто используют в терапии:

заболеваний околоносовых пазух;
ринитов;
риносинуситов.

Используются фторхинолоны при отсутствии эффекта от лечения бета-лактамами (пенициллинов и цефалоспоринов) и макролидами.

Таким образом, препараты группы фторхинолонов являются одними из самых широко применяемых в современной антибактериальной терапии взрослых. Тщательное обследование пациента, выявление рисков негативного влияния, максимально точный подбор препарата под микробный спектр возбудителей конкретного заболевания, определение способа и режима введения обеспечивает позитивный эффект терапии, а также ее безопасность.

Оглавление [Показать]

Подходы к систематизации

Общая классификация хинолонов:

1 поколение (нефторированные): налидиксовая кислота, оксолиновая кислота;
2 поколение (грамотрицательные): ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин;
3 поколение (респираторные): левофлоксацин, спарфлоксацин, гатифлоксацин;
4 поколение (респираторные и антианаэробные): моксифлоксацин, гемифлоксацин.

Фармакологические особенности

Фторхинолоны препятствуют делению бактериальных клеток

Лечебный эффект фторхинолонов обусловлен:

бактерицидным действием;
проникновением внутрь бактериальной клетки;
продолжением антимикробного эффекта после прекращения контакта с молекулой препарата;
созданием высоких концентраций в тканях, органах пациента;
длительным выведением препарата из организма.

У фторхинолонов, как у следующего поколения хинолонов, наблюдаются изменения в спектре чувствительных микробов, а также фармакокинетических свойствах (всасывание, распределение и выведение из организма).

Общие преимущества фторхинолонов по сравнению с хинолонами:

широкая противомикробная активность;
эффективные концентрации во внутренних органах при применении таблетированных форм, не зависящие от приема пищи;
хорошее проникновение в органы дыхания, почки, мочевыделительную систему, ЛОР-органы;
для поддержания лечебных концентраций в пораженных тканях достаточно назначать 1-2 раза в сутки;
побочные эффекты в виде нарушения деятельности органов пищеварения, нервной системы возникают реже;
применяются при нарушенной функции почек, хотя их выведение замедляется при этой патологии.

На сегодняшний день существуют четыре генерации представителей этой группы.

Применение в клинической практике

Фторхинолоны 3 генерации применяются для лечении инфекций:

дыхательной системы;
почечной ткани;
мочевыделительной системы;
глаз;
придаточных пазух носа;
кожи и жировой клетчатки.

Преимуществом современных фторхинолонов является возможность использовать только это лекарство (монотерапия).

Нежелательные эффекты и противопоказания к применению

Перечень побочных эффектов:

дискомфорт, боли в области желудка, снижение аппетита, изжога, тошнота, рвота, нарушения стула по типу диареи;
нарушения сна, головные боли, головокружения, ухудшение зрения и слуха, изменение чувствительности, судорожные подергивания;
воспаление хрящевой ткани, разрывы сухожилий;
боли в мышцах;
транзиторное воспаление почечной ткани, преимущественно интерстиция (нефрит);
изменения на электрокардиограмме, в результате которых могут возникнуть аритмии;
кожная сыпь, которая может сопровождаться зудом, аллергические отеки;
развитие повышенной чувствительности к солнечным лучам;
нарушения в структуре микробной флоры организма, развитие грибкового поражения слизистой оболочки рта, половых органов.

Противопоказания:

беременность на любом сроке;
период грудного вскармливания;
возраст менее 18 лет;
аллергия или реакция на прием хинолонов и фторхинолонов в прошлом.

Фторхинолоны для лечения детей не используются из-за выраженного негативного влияния на хрящевую ткань растущего организма.

При необходимости эти препараты заменяют на медикаменты с подобным спектром влияния на возбудители.

Применение фторхинолонов при заболеваниях ЛОР-органов

При воспалительных заболеваниях носовых ходов, ротоглотки, миндалин, придаточных пазух носа, уха инфекционной природы применяют препараты пенициллинового ряда, макролиды, цефалоспорины и фторхинолоны. Используются препараты 3 и 4 поколения: левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин. Преимущественно средств этих генераций в том, что они влияют на пневмококки. Именно эти стрептоккоки в большинстве случаев являются возбудителями либо самостоятельно, либо совместно с другими микробами воспалительных заболеваний ЛОР-органов, дыхательной системы.

Наиболее часто используют в терапии:

заболеваний околоносовых пазух;
ринитов;
риносинуситов.

В последние годы все чаще для лечения различных инфекций применяются синтетические антибактериальные препараты. Связано это с тем, что многие микроорганизмы вырабатывают устойчивость к антибиотикам природного происхождения. Кроме того, инфекционные заболевания протекают все тяжелее, и не всегда сразу можно определить возбудителя. Поэтому возрастает потребность в антибактериальных препаратах широкого спектра действия, к которым были бы чувствительны большинство микроорганизмов. Одной из групп самых эффективных лекарств с такими свойствами являются фторхинолоны. Препараты эти получаются синтетическим путем и широко известны с 80-х годов 20 века. Клинические результаты применения этих средств доказали, что они более эффективны, чем большинство известных антибиотиков.

Что такое группа фторхинолонов

Антибиотики – препараты, которые обладают антимикробной активностью и чаще всего имеют природное происхождение. Формально фторхинолоны к антибиотикам не относятся. Это лекарства синтетического происхождения, полученные из хинолонов путем добавления атомов фтора. В зависимости от их количества обладают разной эффективностью и периодом выведения.

Попадая в организм, препараты группы фторхинолонов распределяются по всем тканям, попадая в жидкости, кости, проникая через плаценту и гематоэнцефалический барьер, а также в клетки бактерий. Они обладают способностью подавлять работу главного фермента микроорганизмов, без которого прекращается синтез ДНК. Это уникальное действие приводит к гибели бактерий.

Против каких микроорганизмов активны фторхинолоны

Нечувствительны к этим лекарствами только разные грибки и вирусы, а также возбудители сифилиса.

Преимущество использования этих препаратов

Какое действие оказывают фторхинолоны

Антибиотики – препараты, которые вызывают множество побочных эффектов. А сейчас еще многие микроорганизмы стали нечувствительны к таким средствам. Поэтому фторхинолоны стали прекрасной альтернативой антибиотикам в лечении инфекционных заболеваний. Они обладают уникальным свойством останавливать воспроизведение клеток бактерий, что приводит к их окончательной гибели. Этим можно объяснить высокую эффективность препаратов группы фторхинолонов. К особенностям их действия относится также высокая биодоступность. Они за 2-3 часа проникают во все ткани, органы и жидкости человеческого организма. Выводятся эти препараты в основном с мочой. И намного реже, чем антибиотики, вызывают побочные действия.

Показания к применению

Антибактериальные препараты группы фторхинолонов широко применяются при внутрибольничных инфекциях, тяжелых инфекционных заболеваниях дыхательных путей и мочеполовой системы. Даже такие серьезные инфекции, как сибирская язва, брюшной тиф, сальмонеллез, легко поддаются лечению. Ими можно заменить большинство антибиотиков. Эффективны фторхинолоны для лечения таких заболеваний:

хламидоза;
гонореи;
инфекционного простатита;
цистита;
пиелонефрита;
брюшного тифа;
дизентерии;
сальмонеллеза;
пневмонии или хронического бронхита;
туберкулеза.

Инструкция по применению этих препаратов

Особые указания к приему

детям до 3 лет, а для некоторых препаратов нового поколения – до 2 лет, но в детском и подростковом возрасте они применяются только в крайних случаях;
во время беременности и кормления грудью ребенка;
при атеросклерозе сосудов головного мозга;
при индивидуальной непереносимости компонентов препаратов.

Возможные побочные действия

Из всех антибактериальных средств легче всего переносятся фторхинолоны. Препараты эти могут изредка вызывать только такие побочные действия:

боли в животе, изжогу, расстройства кишечника;
головные боли, головокружение;
нарушения сна;
судороги, дрожь в мышцах;
снижение зрения или слуха;
тахикардию;
нарушение функций печени или почек;
грибковые заболевания кожи и слизистых;
повышенную чувствительность к ультрафиолетовому облучению.

Классификация фторхинолонов

Сейчас существует четыре поколения препаратов этой группы.
Их начали синтезировать в 60-е годы, но известность они получили только в конце века. Выделяют 4 группы фторхинолонов в зависимости от времени появления и эффективности.

Первое поколение – это средства с низкой эффективностью против грамположительных бактерий. К этим фторхинолонам относятся препараты, содержащие оксолиновую или налидиксовую кислоты.
Препараты второго поколения активны против бактерий, нечувствительных к пенициллинам. Они действуют также на атипичные микроорганизмы. Часто при тяжелых инфекциях дыхательных путей и пищеварительного тракта применяются эти фторхинолоны. Препараты к этой группе относятся такие: «Ципрофлоксацин», «Офлоксацин», «Ломефлоксацин» и другие.
Фторхинолоны 3 поколения еще называют респираторными, так как они особенно эффективны против инфекций верхних и нижних дыхательных путей. Это «Спарфлоксацин» и «Левофлоксацин».
4 поколение лекарств этой группы появилось недавно. Они активны против анаэробных инфекций. Пока распространен всего один препарат – «Моксифлоксацин».

Препараты 1 и 2 поколения фторхинолонов

Препараты 3 и 4 поколения

13. КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФТОРХИНОЛОНОВ

Фторхинолоны являются одной из самых распространенных и используемых групп антимикробных препаратов благодаря высокой активности в отношении широкого спектра грамотрицательных и части грамположительных возбудителей . По количеству входящих препаратов в эту группу они уступают разве что бета-лактамным

антибиотикам. Фторхинолоны-результат «чистого» химического синтеза.

Первые фторхинолоны начали использоваться в клинической

практике в начале 80-х годов прошлого столетия. Понадобилось всего четверть века, чтобы они заняли одно из ведущих мест в химиотерапии инфекций самого различного генеза и локализации.

Существует ряд классификаций, в подавляющее большинство которых включены и хинолоны. Одна из распространенных классификаций, предложеная Quintilliani R. с соавт. в 1999 году, представлена в табл. 1.

Классификация отражает, с одной стороны, генерацию, а с другой – расширение спектра антимикробного действия фторхинолонов с акцентами на менее подверженных или не склонных микробов к действию фторхинолонов предшествующих генераций.

Таблица 1

Фармакокинетика

Фторхинолоны хорошо всасываются в ЖКТ с достижением максимума концентрации в средах организма в первые 3 ч. и циркуляцией в них в терапевтических концентрациях 5–10 ч., что позволяет их назначать 2 раза в сутки. Прием пищи замедляет всасывание, но не влияет на его полноту. Биодоступность фторхинолонов при приеме внутрь достигает 80–100 % . Исключением является только норфлоксацин с биодоступностью 35–40 %. Фторхинолоны хорошо проникают в различные ткани организма, создавая концентрации близкие к сывороточным или превышающие их. Это обусловлено их физико-химическими свойствами: высокой липофильностью и низким связыванием с белками. В тканях ЖКТ, мочеполовых и дыхательных путей, почек, синовиальной жидкости их концентрация составляет более 150 % по отношению к сывороточной, показатель проникновения фторхинолонов в мокроту, кожу, мышцы, матку, воспалительную жидкость и слюну составляет 50–150 %, а в спинно-мозговую жидкость, жир и ткани глаза – менее 50 %.

Фторхинолоны хорошо проникают не только в клетки человеческого организма (полиморфноядерные нейтрофилы, макрофаги, альвеолярные макрофаги), но и в клетки микроорганизмов , что имеет важное значение при лечении инфекций с внутриклеточной локализацией микробов.

Элиминация фторхинолонов в организме осуществляется почечным и внепочечным (биотрансформация в печени, экскреция с желчью, выведение с фекалиями и др.) путем. Почти полностью почечным путем выводится офлоксацин и ломефлоксацин, преимущественно внепочечными механизмами – пефлоксацин и спарфлоксацин; другие препараты занимают промежуточное положение.

Фармакодинамика

В основе механизма действия фторхинолонов лежит угнетение ДНК-гиразы или топоизомеразы IV микробов , что объясняет отсутствие перекрестной резистентности с другими классами антимикробных препаратов. Резистентность к фторхинолонам развивается относительно медленно. Она связана с мутациями генов, кодирующих ДНК-гиразу или топоизомеразу IV, а также с нарушением их транспорта через пориновые каналы во внешней клеточной мембране микроба или выведением из него путем активации белков выброса.

Спектр антимикробного действия

Спектр антимикробного действия фторхинолонов охватывает аэробных и анаэробных бактерий, микобактерии, хламидии, микоплазмы, риккетсии, борелии и некоторые простейшие .

Таблица 2

Фторхинолоны имеют естественную активность в отношении грамотрицательных бактерий семейств Enterobacteriaceae (Citrobacter, Enterobacter, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Providencia, Salmonella, Shigella, Yersinia), Neisseriae (gonorrhoeae, meningitidis), Haemophilus и Moraxella, высокоактивны в отношении легионелл, микоплазм и хламидий, а также проявляют, хотя и меньшую, активность к неферментирующим грамотрицательным бактериям, грамположительным коккам, микобактериям и анаэробам. Разные фторхинолоны по-разному действуют как на разные группы, так и отдельные виды микробов.

К фторхинолонам II поколения малочувствительны большинство стрептококков (в частности пневмококк), энтерококки, хламидии, микоплазмы. Не действуют они на спирохеты, листерии и большинство анаэробов.

Фторхинолоны III поколения по сравнению со II поколением обладают более высокой активностью к пневмококкам (включая пенициллинорезистентные) и атипичным возбудителям (хламидии, микоплазмы).

Фторхинолоны IV поколения по антипневмококковой активности и действию на атипичных возбудителей превосходят препараты предшествующих поколений , показывая также высокую активность против неспорообразующих анаэробов, благодаря чему применяются также при интраабдоминальных и тазовых инфекциях, причем даже в виде монотерапии.

Показания по использованию в клинической практике

Хинолоны I поколения:

– Инфекции мочевыводящих путей: острый цистит, противорецидивная терапия при хронических формах инфекций (не следует применять при остром пиелонефрите).

– Кишечные инфекции: шигеллез, бактериальные энтероколиты (налидиксовая кислота).

Фторхинолоны :

– Инфекции верхних дыхательных путей: синусит, особенно вызванный полирезистентнымы штаммами, злокачественный наружный отит.

– Инфекции нижних дыхательных путей: обострение хронического бронхита, внебольничная и нозокомиальная пневмония, легионеллез.

– Кишечные инфекции: шигеллез, брюшной тиф, генерализованный сальмонеллез, иерсиниоз, холера.

– Сибирская язва.

– Интраабдоминальные инфекции.

– Инфекции органов малого таза.

– Инфекции мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит).

– Простатит.

– Гонорея.

– Инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов.

– Инфекции глаз.

– Менингит, вызванный грамотрицательной микрофлорой (ципрофлоксацин ).

– Сепсис.

– Бактериальные инфекции у пациентов с муковисцидозом.

– Нейтропеническая лихорадка.

– Туберкулез (ципрофлоксацин, офлоксацин и ломефлоксацин в комбинированной терапии при лекарственноустойчивом туберкулезе).

Норфлоксацин, с учетом особенностей фармакокинетики, применяется только при кишечных инфекциях, инфекциях мочевыводящих путей и простатите.

Важное преимущество фторхинолонов – высокая эффективность монотерапии инфекций, вызванных широким спектром аэробных грамотрицательных бактерий и возбудителями с внутриклеточной локализацией. Однако при микобактериозах, аэробно-анаэробных и стрептококковых (из стрептококков различных групп) инфекциях их необходимо использовать только в схемах комбинированной терапии.

Следует помнить, что фторхинолоны не показаны при энтерококковой инфекции , протозойных заболеваниях, микозах, вирусной инфекции, сифилисе и некоторых других состояниях.

Фторхинолоны II поколения из-за невысокой природной активности к грамположительным микробам, прежде всего Streptococcus pneumoniae, не рекомендуются для лечения внебольничных респираторных инфекций. Напротив, фторхинолоны III и IV поколений помимо высокой антимикробной активности характеризуются свободным проникновением в неклеточные и клеточные структуры дыхательных путей, благодаря чему их концентрации здесь оказываются выше, чем в сыворотке крови, что

Фторхинолоны III и IV поколений имеют бактерицидную активность

с постантибиотическим действием и характеризуются длительной циркуляцией в организме с большим периодом полувыведения. Благодаря этому они назначаются всего 1 раз в сутки, что весьма удобно на практике.

Таблица 3

Препарат

Лекарственная форма

Режим дозирования

Налидиксовая

Капсулы 0,5 г.

Табл. 0,5 г

Взрослые: 0,5–1,0 г каждые 6 ч.

Дети старше 3 мес.: 55 мг/кг в сут. в 4 приема

Ципрофлоксацин

(Ciprofloxacinum)

Табл. 0,25 г; 0,5 г;

0,75 г; 0,1 г.

0,2% Р-р д/инф. (0,1 и

0,2 г) во флак. по 50 мл и 100 мл.

Конц. д/инф. 0,1 г

в амп. по 10 мл.

Глаз./ушные

капли 0,3 % во флаконах-капельницах по 5 и 10мл.

Мазь для глаз 0,3 % в тюбиках по 3 и 5 г.

Взрослые: 0,25–0,75 г каждые 12 ч.;

при остром цистите у женщин – до 0,5 г каждые 12 ч. в течение 7-14 дней;

при острой гонорее – 0,5 г однократно.

Взрослые: 0,4–0,6 г каждые 12 ч.

Вводят путем медленной инфузии в течение 1 ч.

Капли для глаз: закапывают по 1–2 кап. в пораженный глаз каждые 4 ч., при тяжелом течение – каждый час до улучшения.

Ушные капли закапывают по 2–3 кап. в пораженное ухо 4–6 раз в сут., при тяжелом течение – каждые 2–3 ч., постепенно уменьшая до улучшения.

Мазь для глаз закладывают за нижнее веко пораженного глаза 3-5 раз в сут.

Левофлоксацин

Табл. 0,25 г; 0,5 г

5% Р-р д/инф.

во флак. по100 мл

Внутрь (не разжевывая, запивая водой).

Взрослые: 0,25–0,5 г каждые 12–24 ч.; при пневмонии и тяжелых формах инфекций – 0,5 г каждые 12 ч до 14 дней.

Взрослые: 0,25–0,5 г каждые 12–24 ч. Вводят путем медленной инфузии в течение 1 ч.

Побочные эффекты

Фторхинолоны в большинстве случаев хорошо переносятся как при приеме внутрь, так и внутривенном введении. Побочные эффекты наблюдаются редко, но если возникают, то чаще со стороны пищеварительного тракта и центральной нервной системы.

В первом случае это тошнота, рвота, диарея, изжога, боль, нарушения

вкуса, запоры, диспепсия, глоссит, стоматит, кандидоз и другие. Во втором – головокружение, головная боль, нарушение сна, парестезии, тремор, судороги, нарушения слуха, нервозность, сновидения.

Опасные побочные эффекты, проявление которых требует отмены препарата:

1) Эпилепсия, судороги (особенно на фоне приёма НПВС)

2) На основании экспериментальных данных на животных применения хинолонов не рекомендуется в период формирования костно-суставной системы (торможение развития хрящевой ткани).Оксолиновая кислота противопоказана детям до 2 лет, пипемидовая – до 1 года, налидиксовая – до 3 мес.

3) Тендиниты (есть сообщения об отдельных случаях разрыва сухожилий скелетных мышц (главным образом это касается пожилых пациентов, принимающих стероидные препараты)).

4) Риск фотосенсибилизации.

5) Удлинение интервала QT-риск желудочковых аритмий

6) Возможны аллергические реакции в виде зуда, сыпи, ангио-невротического отека.

У пациентов с нарушениями углеводного обмена, прежде всего с сахарным диабетом, при почечной недостаточности, а также у лиц старческого возраста вместо фторхинолонов IV поколения рекомендуется использовать антимикробные препараты других групп.

Противопоказания

Для всех хинолонов:

– Аллергическая реакция на препараты группы хинолонов. Перекрестная ко всем препаратам группы хинолонов!!!

– Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

– Беременность.

Дополнительно для хинолонов I поколения:

– Тяжелые нарушения функции печени и почек.

– Тяжелый церебральный атеросклероз.

Дополнительно для всех фторхинолонов:

– Детский возраст.

– Кормление грудью. В небольших количествах хинолоны проникают в грудное молоко. По некоторым данным, они могут вызвать гемолитическую анемию у новорожденных, матери которых принимали налидиксовую кислоту в период кормления грудью. Поэтому кормящим матерям на период лечения хинолонами рекомендуется перевести ребенка на искусственное вскармливание.

Допускается назначение детям только по жизненным показаниям (обострение инфекции при муковисцидозе; тяжелые инфекции различной локализации, вызванные полирезистентнимы штаммами бактерий;

инфекции при нейтропении).

Заболевания ЦНС. Хинолоны возбуждают ЦНС и их не рекомендуют применять пациентам с судорожным синдромом в анамнезе.

При использовании налидиксовой кислоты возможно повышение внутричерепного давления.

Нарушение функции почек и печени. Хинолоны I поколения нельзя применять при почечной и печеночной недостаточности, поскольку вследствие кумуляции препаратов и их метаболитов повышается риск токсических эффектов. Дозы фторхинолонов при тяжелой почечной недостаточности подлежат коррекции.

Лекарственные взаимодействия

При одновременном применении с антацидами и другими препаратами, содержащими ионы магния, цинка, железа, висмута, может снижаться биодоступность хинолонов вследствие образования невсасывающихся хелатных комплексов.

Пипемидовая кислота, ципрофлоксацин, норфлоксацин и пефлоксацин могут замедлять элиминацию метилксантинов (теофиллин, кофеин) и повышать риск их токсических эффектов.

Риск нейротоксических эффектов хинолонов повышается при совместном применении с НПВС, производными нитроимидазола и метилксантинами.

Хинолоны проявляют антагонизм с производными нитрофурана, поэтому следует избегать комбинаций с этими препаратами.

Хинолоны I поколения, ципрофлоксацин и норфлоксацин могут нарушать метаболизм непрямых антикоагулянтов в печени, что приводит к увеличению протромбинового времени и риска кровотечений. При одновременном применении может потребоваться коррекция дозы антикоагулянта.

Следует с осторожностью назначать фторхинолоны одновременно с препаратами, которые удлиняют интервал QT, поскольку увеличивается риск развития сердечных аритмий.

При одновременном применении с ГКС повышается риск разрыва сухожилий, особенно у пожилых людей.

При использовании ципрофлоксацина, норфлоксацина и пефлоксацин совместно с препаратами, ощелачивающими мочу (ингибиторы карбоангидразы, цитраты, натрия бикарбонат), увеличивается риск кристаллурии и нефротоксических эффектов.

Зачем нужны антибиотики в наше время, знает даже школьник. Но словосочетание «широкий спектр» порой вызывает вопросы у пациентов. Почему именно «широкий»? Возможно, меньше вреда будет от антибиотика с «узким» спектром?

Бактерии – это очень древние, чаще всего одноклеточные, безъядерные микроорганизмы, живущие в почве, воде, человеке и животных. В человеческом организме живут «хорошие» бифидо- и лактобактерии, эти бактерии формируют микрофлору человека .

Вместе с ними существуют и другие микроорганизмы, они называются условно патогенными. При болезнях и стрессах иммунная система дает сбой и эти бактерии становятся совсем недружелюбными. И конечно же, в организм попадают различные микробы, вызывающие заболевания.

Ученые разделили бактерии на две группы, грамположительные (Грамм +) и грамотрицательные (Грамм -). Коринебактерии, стафилококки, листерии, стрептококки, энтерококки, клостридии, относятся к грамположительной группе бактерий. Возбудители этой группы, как правило, являются причиной заболеваний уха, глаз, бронхов, легких, носоглотки и т.п.

Грамотрицательные бактерии негативно влияют на кишечник и мочеполовую систему. К таким возбудителям относятся кишечная палочка, моракселла, сальмонелла, клебсиелла, шигелла и др.

На основании такого бактериального разделения для лечения заболеваний, вызванных определенными возбудителями, назначается антибактериальная терапия. Если заболевание «стандартное» или же имеется результат бактериального посева, врач назначает антибиотик, который справится с возбудителями, принадлежащими к одной из групп. Когда времени на проведения анализа нет и врач сомневается в принадлежности возбудителя, тогда для лечения назначают антибиотики, имеющие более широкий спектр действия. Эти антибиотики бактерицидно действуют в отношении большого числа возбудителей.

Такие антибиотики разделяют на группы. Одной из них является группа фторхинолонов.

Хинолоны и фторхинолоны

Препараты класса хинолонов во врачебной практике стали применять еще с начала 60-х годов прошлого века . Делятся хинолоны на нефторированные хинолоны и фторхинолоны.

Нефторированные хинолоны оказывают антибактериальное действие в основном на грамотрицательную группу бактерий.
У фторхинолонов ширина спектра действия намного больше. Помимо влияния на ряд Грамм- бактерий, фторхинолоны с успехом борются и с грамположительной группой бактерий. Антибиотики фторхинолоны показывают высокий бактерицидный эффект, благодаря этому были разработаны и медицинские препараты для местного применения (капли, мази), которые используются при лечении болезней ушей и глаз.

Четыре поколения препаратов

1 поколение хинолонов называют нефторированными хинолонами . Оно состоит из оксолиновой, налидиксовой и пипемидовой кислот. Например, на основе налидиксовой кислоты выпускаются препараты уроантисептики Неграм и Невиграмон. Эти антибиотики действуют бактерицидно в отношении сальмонеллы, клебсиеллы, шигеллы, но плохо справляются с анаэробными бактериями и Грам+ бактериями.
2 поколение лечебных препаратов фторхинолонового ряда состоит из следующих антибиотиков: норфлоксацин, ломефлоксацин, офлоксацин , пефлоксацин, а также ципрофлоксацин. При введении атомов фтора в молекулы хинолона последние стали называться фторхинолонами. Фторхинолоны 2 поколения хорошо борются с большим количеством Грам- кокков и палочек (шигелла, сальмонелла, гонококки и др.). С грамположительными палочками (листерии, коринебактериии и др.), легионеллой, стафилоккоком и др. Ципрофлоксацин, ломефлоксацин и офлоксацин подавляют увеличение микобактерий, вызывающих туберкулез, но при этом проявляют малую активность в борьбе с пневмококками, хламидиями, микоплазмами и анаэробными бактериями.

Названия препаратов, имеющих в составе фторхинолоны 2 поколения

Ципрофлоксацин (Ципролет, Флоксимет) назначается для лечения отитов, синуситов. При болезнях органов мочеполовой системы – цистит, простата, пиелонефрит. Для лечения болезней ЖКТ, например, бактериальная диарея. В гинекологии - аднексит, эндометрит, сальпингит, абсцесс малого таза. При гнойном артрите, холецистите, перитоните, гонорее и др. В каплевой форме применяется при болезнях глаз, таких как кераконъюнктивит и кератит, блефарит и др.
Пефлоксацин (Перти, Абактал, Юникпеф) назначается для лечения инфекций мочевыводящей системы. Актуален для лечения тяжелых форм болезней ЖКТ, например, сальмонеллез. Эффективен при бактериальном простатите и гонореи. Применяется при лечении пациентов, у которых нарушен иммунный статус. Используется для лечения болезней носоглотки, горла, нижних дыхательных путей и др. Лучше других фторхинолонов проходит через физиологический барьер между кровеносной и центральной нервной системами.
Офлоксацин (Унифлокс, Флоксал, Заноцин) лечит синусит и отит. Активно ведет себя в отношении бактерий, вызывающих заболевания мочевыводящих путей. Применим при лечении гонореи, хламидиоза, менингита. При местном лечении капельной формой антибиотика или мазью лечат болезни глаз, такие как ячмень, язва роговицы, конъюнктивит и др. Среди антибиотиков 2 поколения Офлоксацин эффективнее всего справляется с пневмококками и хламидиями.
Ломефлоксацин (Ломфлокс, Ломацин). К препарату имеют устойчивость некоторые группы стрептококка и анаэробные бактерии, зато этот антибиотик обладает высокой активностью к большому количеству микроорганизмов даже в самых маленьких концентрациях. Применяется для лечения больных туберкулезом в составе комплексной терапии. Назначается для лечения болезней мочеполовой системы, для местного применения при лечении заболеваний в офтальмологии и др. Имеет малую активность в борьбе с пневмококками, микоплазмами и хламидиями.
Норфлоксацин (Норбактин, Нормакс, Норфлогексал) применятся при лечении болезней в офтольмологии, урологии, гинекологии и др.

3 поколение фторхинолонов

3 поколение фторхинолонов называют также респираторными фторхинолонами . Эти антибиотики имеют такой же большой спектр влияния, как фторхинолоны предыдущего поколения, а также превосходят оных в борьбе с пневмококками, хламидиями, микоплазмами и другими возбудителями респираторных инфекций. Благодаря этому 3 поколение препаратов фторхинолонового ряда часто используется для лечения болезней дыхательной системы.

Названия препаратов, имеющих в составе фторхинолоны 3 поколения

Левофлоксацин (Флорацид, Левостар, Леволет Р) в 2 раза сильнее действует в отношении бактерий, чем его предшественник 2 поколения офлоксацин. Применяется при лечении инфекций нижней дыхательной системы и Лор-органов (отит, синусит). Назначается при болезнях мочеполового тракта, хроническом простатите, заболеваниях, передающихся половым путем, при лечении острого пиелонефрита. В виде капель данный антибиотик используют в офтольмологии при глазных инфекциях. Лучше переносится, чем антибиотик 2 поколения офлоксацин.
Спарфлоксацин (Спарфло, Спарбакт) по широте спектра активности этот антибиотик ближе всего к Левофлоксацину. Имеет высокую эффективность в борьбе с микобактериями. Длительность действия выше, чем у других фторхинолонов. Используется для борьбы с бактериями в придаточных пазухах носа, среднем ухе. При лечении болезней почек, половой системы, бактериальном поражении кожи и мягких тканей, инфекций ЖКТ, костей, суставов и др.

4 поколение

4 поколение препаратов фторхинолонового ряда включают в себя следующие наиболее известные препараты: моксифлоксацин, гемифлоксацин, гатифлоксацин.

Медицинские препараты, имеющие в составе фторхинолоны 4 поколения

Гемифлоксацин (Фактив) используется при лечении пневмонии, хронического бронхита, синусита и др.
Гатифлоксацин (Зимар, Гатиспан, Зарквин). Биодоступность этого антибиотика очень высока, порядка 96%, при пероральном приеме. В легочной ткани, среднем ухе, оболочке бронхов, сперме, слизистой придаточных пазух, яичниках фиксируются довольно большие концентрации. Назначается для лечения болезней Лор-органов, заболеваний, передающихся половым путем, болезней кожи и суставов. Препарат используют для лечения бронхитов, пневмонии, кистозного фиброза, бактериальных конъюнктивитов и других болезней, вызванных чувствительными к антибиотику бактериями.
Моксифлоксацин (Авелокс, Вигамокс). Исследования инвитро показали, что этот антибиотик лучше других фторхинолонов справляется с лечением инфекций, которые вызваны пневмококками, хламидиями, микоплазмами, анаэробами. Назначается врачами при бронхитах, пневмонии, синуситах, инфекционных поражениях кожи, мягких тканей. Лечит воспаления органов малого таза. В виде жидкости применяется в офтольмотологии при местном лечении ячменя, конъюнктевита, блефарита, язвы роговицы. Превосходство этого фторхинолона последнего поколения над предыдущими поколениями определяется и его фармакокинетическими свойствами:
1. Высокие бактерицидные концентрации в различных органах и тканях, обеспечиваются его хорошей проникаемостью.
2. Антибиотик можно применять до одного раза в день из-за его долгой циркуляции в организме.
3. На всасываемость данного фторхинолона не влияет прием пищи.
4. Абсолютная биодоступность препарата после перорального приема составляет от 85% до 93%.

Несколько препаратов фторхинолонового ряда, а именно моксифлоксацин, гатифлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин, спарфлоксацин вошли в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов , утвержденный Правительством РФ.

Респираторные инфекции нижних отделов дыхательных путей — пневмония и обострения хронического бронхита — являются одной из самых частых причин обращения за врачебной помощью и назначения антибиотиков. Выбирая антимикробный препарат, врач исходит из ряда критериев. К наиболее важным из них относятся эффективность и безопасность. Эффективность определяется активностью антибиотика в отношении наиболее распространенных возбудителей инфекций нижних отделов респираторного тракта. Среди возбудителей пневмонии наиболее часто встречаются пневмококки, гемофильная палочка, атипичные возбудители — хламидии и микоплазма, а при тяжелом течении — легионелла. У пожилых и стариков, больных сахарным диабетом, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), с нарушенной функцией почек, злоупотребляющих алкоголем возрастает частота таких возбудителей, как клебсиеллы и стафилококки.

Этиология внебольничных пневмоний:

Streptococcus (Str.) pneumoniae - 20-60%;
Mycoplasma pneumoniae - 5-50%;
Сhlamidia pneumoniae - 5-15%;
Haemophilus (H.) influenzae - 3-10%;
Бактерии семейства Enterobacteriaceae:
Klebsiella (K.) pneumoniae, Escherichia (E.) coli - 3-10%;
Staphylococcus (S.) aureus - 3-10%;
Другие (S. pyogenes, Legionella pneumoniae ).

Среди этиологических факторов при инфекционных обострениях ХОБЛ доминируют пневмококки и грамотрицательные возбудители: гемофильная палочка, моракселла катаралис. Больные ХОБЛ после стационарного лечения могут быть инфицированы госпитальной микрофлорой (клебсиелла, стафилококки, синегнойная палочка), резистентной к широко применяемым антибактериальным препаратам.

Перечислим наиболее вероятных возбудителей для определенных групп больных:

старше 65 лет, без сопутствующих заболеваний: H. influenzae, Str. рneumoniae, Moraxella catarrhalis ;
от 65 лет и старше и/или с сопутствующими заболеваниями или обострениями > 2 раз в год: H. influenzae, Str. pneumoniae, K. pneumoniae, E. сoli;
пациенты с бронхоэктазами, тяжелым течением ХОБЛ: K. рneumoniae, E. сoli, S. aureus, H. influenzae, Pseudomonas (P.) aeruginosa.

В последние годы наблюдается рост резистентности возбудителей респираторных инфекций. Внушает тревогу прежде всего устойчивость пневмококков к пенициллину, при этом штаммы, устойчивые к пенициллину, приобретают устойчивость и к макролидам, ко-тримоксазолу, тетрациклину, фторхинолонам (табл. 1).

При этом от 20 до 40% штаммов гемофильной палочки продуцируют β-лактамазы, что делает их устойчивыми к действию аминопенициллинов. Следует отметить, что распространенность антибиотикорезистентности в разных странах и в разных регионах различаются. В России, по данным исследования «Пегас-1», умеренно резистент-ные и резистентные к пенициллину штаммы пневмококков составили 11% (Л. С. Страчунский, 2001). По данным того же исследования, резистентность гемофильной палочки к аминопенициллинам в России не представляет значительной проблемы. В то же время исследования, проведенные В. С. Сидоренко и соавт. (2001), показали, что в Москве резистентность пневмококков значительно выше — до 24%. Это еще раз подтверждает важность проведения локального мониторинга чувствительности возбудителей респираторных инфекций и формирования регионарных формулярных списков.

β-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины) малоактивны в отношении штаммов пневмококков, резистентных к пенициллину, и не действуют на атипичных возбудителей. Значение макролидов при лечении респираторных инфекций снижается как ввиду роста резистентности пневмококков, так и недостаточной активности этих антибиотиков в отношении гемофильной палочки и отсутствия действия на микроорганизмы грамотрицательных возбудителей семейства Enterobacteriaceae . Классические фторхинолоны обладают относительно невысокой активностью в отношении пневмококков. Таким образом, рост резистентности возбудителей, увеличение ассоциаций возбудителей, особенно у больных с тяжелым течением заболевания и сопутствующей патологией (Л. А. Алексанян, 1999; А. А. Чибикова, 2005), потребовали расширения перечня препаратов для терапии респираторных инфекций.

«Новые» фторхинолоны относятся именно к таким препаратам. В чем же их отличие от «старых» фторхинолонов?

В настоящее время фторхинолоны делятся на четыре группы (классификация German Paul Ehrlich, 1998).

Фторхинолоны, активные в отношении грамотрицательных возбудителей, с ограниченными показаниями к применению, в основном при мочевых инфекциях.
"Классические" фторхинолоны, с широкими показаниями к применению, активные в отношении грамотрицательных, атипичных возбудителей, метициллинчувствительных стафилококков, но обладающие слабой активностью в отношении пневмококков (ципрофлоксацин, офлоксацин).
"Новые" фторхинолоны с повышенной активностью в отношении пневмококков и атипичных возбудителей и с сохраненной активностью в отношении грамотрицательных возбудителей (левофлоксацин, спарфлоксацин).
"Новые" фторхинолоны с повышенной активностью в отношении пневмококков и атипичных возбудителей, активностью в отношении грамотрицательных микроорганизмов и умеренной активностью в отношении анаэробных возбудителей (моксифлоксацин, гатифлоксацин).

Фторхинолоны III и IV поколений, сохраняя активность в отношении грам-отрицательных возбудителей, более активны в отношении грамположительных кокков и атипичных возбудителей. In vitro они проявляют активность против метициллинрезистентных стафилококков. В связи с высокой активностью в отношении возбудителей респираторной инфекции они получили название «респираторные» фторхинолоны. В отношении P. aeruginosa они менее активны, чем ципрофлоксацин. Возбудители, устойчивые к фторхинолонам II поколения, могут быть чувствительны к фторхинолонам III-IV поколений. Фторхинолоны IV поколения умеренно активны в отношении анаэробов.

Фторхинолоны обладают быстрым бактерицидным эффектом, нарушая синтез дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) микробной клеткой путем ингибирования ферментов ДНК-гиразы и топоизомеразы IV, при этом образование ДНК в клетках организма человека не подавляется. Ингибирование функции топоизомераз приводит к необратимым изменениям в микробной клетке и ее гибели.

Фторхинолоны обладают умеренно выраженным постантибиотическим действием, под которым понимают стойкое подавление роста бактерий после ограниченного воздействия на него антимикробного препарата, при этом длительность постантибиотического эффекта зависит от вида микроорганизма и дозы . Резистентность микроорганизмов к фторхинолонам развивается медленно по типу хромосомной и связана с мутациями по генам, кодирующим ДНК-гиразу или топоизомеразу IV. Уровень резистентности бывает более высоким при многоступенчатых мутациях. При этом резистентность развивается только к хинолонам. Новые фторхинолоны гораздо меньше способствуют селекции резистентных штаммов, так как чем больше активность фторхинолона по отношению к обоим ферментам, тем ниже уровень резистентности, который зависит от мутации в генах, кодирующих один фермент .

Эффективность антибиотика зависит также и от его фармакокинетических параметров. Всем фторхинолонам свойственны высокая биодоступность при приеме внутрь, большой объем распределения, низкое связывание с сывороточными белками, хорошее проникновение в органы, ткани и клетки организма человека, длительная циркуляция в организме, элиминация почечными и внепочечными механизмами. Биодоступность новых фторхинолонов близка к 100%; пища замедляет, но не снижает их всасываемость. Максимальная концентрация в крови достигается через 1-3 ч после приема. Они имеют большой объем распределения, создают высокие концентрации в тканях и жидкостях организма, проникают внутрь клеток, в полиморфноядерные нейтрофилы, макрофаги, альвеолярные макрофаги, где их концентрации в 2-12 раз превышают внеклеточные концентрации . Респираторные фторхинолоны достигают высоких концентраций в бронхиальном секрете, что является предпосылкой для эрадикации внеклеточно расположенных возбудителей, а высокие внутриклеточные концентрации важны при пневмонии, вызванной атипичными возбудителями; они связываются с белками плазмы на 20-40%. Фторхинолоны проходят через плаценту, проникают в грудное молоко.

Препараты мало подвержены печеночному метаболизму, период полувыведения колеблется от 3-6 ч (левофлоксацин) до 10-12 ч (моксифлоксацин), что позволяет назначать их 1-2 раза в сутки. Выводятся через почки и кишечник, при этом почечная элиминация преобладает у левофлоксацина, и при нарушении функции почек период полувыведения значительно удлиняется. При тяжелой почечной недостаточности требуется коррекция доз всех фторхинолонов. При гемодиализе фторхинолоны удаляются в малой степени. С возрастом фармакокинетические параметры фторхинолонов меняются мало, поэтому коррекции доз у пациентов старших возрастных групп не требуется. В то же время у этих пациентов может быть снижена функ-ция почек, что может привести к повышению концентрации антибиотика в крови .

Для фторхинолонов предиктором эффективности является отношение площади под фармакокинетической кривой к минимальной подавляющей концентрации (МПК). При лечении пневмококковой инфекции этот коэффициент должен быть более 30, а при грамотрицательных возбудителях — более 100 . Этот коэффициент 30-44 — для левофлоксацина, значительно выше — для моксифлоксацина и чуть более 10 — при приеме максимальной суточной дозы ципрофлоксацина (табл. 2). Эти данные еще раз подтверждают, что ципрофлоксацин малоэффективен при инфекциях, вызванных пневмококками, и не может быть препаратом первого ряда при респираторных амбулаторных инфекциях.

Безопасность антибиотикотерапии определяется частотой и тяжестью развития нежелательных действий препарата и риском развития нежелательных лекарственных и диетических взаимодействий. При применении респираторных фторхинолонов нежелательные эффекты развиваются нечасто. В большинстве случаев это проявления диспепсии (тошнота, рвота, диарея); могут отмечаться головная боль, головокружения, нарушения сна. У пожилых и старых людей, особенно на фоне приема системных глюкокортикостероидов, существует риск разрыва сухожилий. Может отмечаться преходящее повышение активности печеночных ферментов. В единичных случаях описано развитие анафилактического шока, судорожного синдрома. Риск развития артропатий ограничивает их применение у беременных и кормящих, а также у детей.

Антацидные препараты, содержащие алюминий и магний, снижают всасывание фторхинолонов из желудочно-кишечного тракта, поэтому перерыв во времени между приемом антацида и антибиотика должен составлять не менее 2 ч. Не отмечено взаимодействия с ферментной системой цитохрома Р450 .

Эффективность антибиотикотерапии во многом зависит от соблюдения пациентом режима терапии, от того, насколько он следует рекомендациям врача. Сложность режима приема препарата (связь с приемом пищи, частота приема, количество препаратов), нежелательные действия (в том числе легкие, которые, по мнению врача, не требуют отмены препарата) могут спровоцировать больного на прекращение лечения. Как показали результаты фармакоэпидемиологического исследования, примерно 50% взрослых прекращали антибактериальную терапию преждевременно, а более 10% не следовали рекомендуемому режиму дозирования. Среди родителей 18,7% заканчивали антибактериальную терапию у детей преждевременно (не придерживались рекомендуемого врачом курса). Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что взрослое население характеризируется неудовлетворительной комплаентностью в отношении рекомендуемой длительности курса антибактериальной терапии . При проведении исследования по оценке сравнительной эффективности коротких (5-дневных) курсов левофлоксацина и 7-дневных было показано, что эффективность первых курсов не отличается от последних: при обоих режимах лечения отмечалась равная клиническая и микробиологическая эффективность . С этих позиций респираторные фторхинолоны, которые можно принимать однократно в сутки, независимо от приема пищи и короткими курсами, имеют преимущества перед многими другими антибактериальными препаратами и их назначение повышает комплаентность пациентов.

Наличие форм для парентерального и перорального введения повышают удобство использования препаратов и делают возможным их использование в режиме ступенчатой терапии.

Клиническая, бактериологическая эффективность и безопасность респираторных фторхинолонов была оценена во многих многоцентровых клинических исследованиях. Так, по данным метаанализа пяти клинических исследований, прием моксифлоксацина в дозе 400 мг 1 раз в сутки при респираторных инфекциях по клинической эффективности не отличался от амоксициллина в дозе 1000 мг 3 раза в сутки и кларитромицина в дозе 500 мг 2 раза в сутки. Бактериологическая эффективность моксифлоксацина была выше и составила 94%. При использовании левофлоксацина при лечении пациентов с пневмонией препарат применяли в суточной дозе 500 мг. В исследование включили 68 больных; у 26 была пневмония тяжелого течения — у них левофлоксацин применяли в режиме ступенчатой терапии. Клиническая и бактериологическая эффективность препарата составила 100%. Только в одном случае (1,4%) потребовалась его отмена из-за преходящих нарушений психики . В исследовании C. Fogarty et al. (1999) эффективность и безопасность терапии моксифлоксацином в дозе 400 мг в сутки в течение 10 дней сравнивали с эффективностью и безопасностью кларитромицина в дозе 500 мг в сутки в течение 10 дней. В исследование были включены 382 пациента с внебольничной пневмонией. Оба препарата оказались сопоставимы как по эффективности, так и по частоте развития нежелательных действий. Эффективность лечения составила 95%. В исследование по сравнению эффективности моксифлоксацина и кларитромицина у больных ХОБЛ были включены 750 пациентов (R. Wilson et al., 1999). Пациенты получали моксифлоксацин в дозе 400 мг/сут в течение 5 дней или кларитромицин в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней. Клиническое выздоровление отмечалось у 89% пациентов, получавших моксифлоксацин, и у 88% пациентов, принимавших кларитромицин. Через месяц после окончания курса терапии клиническая эффективность подтверждена у 89% пациентов обеих групп. При этом бактериологическая эффективность моксифлоксацина была достоверно выше: 77,4 и 62,3% соответственно. Российские авторы сравнивали эффективность лечения обострения хронического бронхита левофлоксацином в дозе 500 мг/сут в течение 7 дней и цефуроксим аксетилом в дозе 250 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней. Клиническая эффективность препаратов не отличалась и составила 92% в обеих группах, тогда как бактериологическая эффективность была выше в группе принимавших левофлоксацин и составила 94% против 87% в группе лечения цефуроксим аксетилом .

В заключение следует отметить, что респираторные фторхинолоны высокоактивны в отношении наиболее распространенных возбудителей пневмонии и обострения хронического бронхита, в том числе штаммов, устойчивых к β-лактамам, макролидам. Препараты обладают высокой биодоступностью при приеме внутрь, быстро всасываются, создают высокие концентрации в легочной ткани, бронхолегочном секрете, в клетках организма человека. Они обладают длительным периодом полувыведения, что позволяет принимать их 1-2 раза в сутки, выпускаются в виде форм для парентерального и перорального приема, что дает возможность использовать их в режиме ступенчатой терапии. Эффективность коротких 5-дневных курсов сопоставима с эффективностью более длительных курсов антибактериальной терапии. Препараты хорошо переносятся, обладают минимальным количеством нежелательных лекарственных и диетических взаимодействий.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Е. А. Прохорович , доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, Москва

Возможно, будет полезно почитать: