Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Хронический панкреатит

Хронический панкреатит - прогрессирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы, сопровождающееся выраженным нарушением ее функции. Заболевание протекает с периодическими обострениями на фоне неполных ремиссий.

Этиология. Наиболее частыми причинами хронического панкреатита являются заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей (гепатит, цирроз, холецистит, холангит, дуоденит, язвенная болезнь, особенно язвы, пенетрирующие в поджелудочную железу). Хронический панкреатит возникает почти у 30% больных, перенесших холецистэктомию. Среди проих причин следует отметить алиментарные нарушения и изменения жирового обмена (погрешности в диете, алкоголизм); интоксикации, отравления; изменения в протоковой системе поджелудочной железы (первичные опухоли, стриктуры, метаплазии эпителия выводных протоков); закрытые травмы поджелудочной железы; острые и хронические инфекции. Инфекционным началом могут служить возбудители ангины, гриппа, тифов, скарлатины, гепатитов, туберкулеза, малярии, сифилиса и др.

Существенную роль в патогенезе хронического панкреатита играет внутриорганная активация ферментов (протеаз и липазы), повреждающих ткани железы. Предрасполагающим моментом к развитию хронического панкреатита является застой секрета, вызванный механическим препятствием в ее выводных протоках. Наиболее существенное значение при этом имеет наличие у больных с дуоденитом и недостаточностью сфинктера Одди. Известна роль желчи в возникновении панкреатита. Считается, что желчные кислоты вызывают коагуляционный некроз железы. Кроме того, в желчи содержится лецитин, который под влиянием панкреатической фосфолипазы А превращается в лизолецитин, приводя к самоперевариванию поджелудочной железы.

В результате сложного комплекса взаимодействий образуются диффузные или очаговые воспалительные, некротические и атрофические изменения поджелудочной железы с разрастанием соединительной ткани. Наряду с этими процессами наблюдается регенерация органа в виде отдельных участков гиперплазии с образованием аденомы.

Патогенез. Хронический панкреатит приводит к тяжелым расстройствам всасывания и пристеночного переваривания, нарушению обмена белков, жиров и углеводов. Ранее всего обнаруживаются признаки выпадения панкреатической липазы - около 70% жиров пищи остаются неиспользованными, затем нарушается жировой обмен, что проявляется метеоризмом, полифекалией, стеатореей (обильный, неоформленный гнилостный стул). Нарушение белкового обмена ведет к гипопротеинемии, уменьшению содержания альбуминов и повышению уровня гамма-1- и гамма-2-глобулиновых фракций.

Хронический панкреатит чаще всего начинается с дистальной части железы и прогрессивно распространяется к проксимальной; поэтому внешнесекреторные нарушения развиваются медленно и редко помогают диагностике в начальной стадии болезни. Отмечаются гибель островкового аппарата и компенсаторное увеличение проксимальных отделов железы. Алкоголь вызывает резкое снижение панкреатической секреции и предрасполагает к рефлюксу дуоденального содержимого при отеке фатерова соска.

Когда давление в протоковой системе поджелудочной железы повышается, в кровь всасывается значительное количество ее сока, что вызывает ферментную токсемию и может привести к поражению ткани мозга, миокарда, легких, печени, почек.

Патологическая анатомия. В процессе развития панкреатита в ткани поджелудочной железы происходит разрастание соединительной ткани, в результате чего развивается фиброз и склероз. Последний может быть как пери-, так и интралобулярным, сочетается с одновременной атрофией железистой ткани. В результате усиленного развития соединительной ткани железа уплотняется и нередко изменяется в объеме. В дальнейшем развиваются обызвествление, нарушение проходимости панкреатических протоков. Микроскопически одновременно с фиброзом ткани наблюдаются ее воспалительная инфильтрация, липоматоз, воспалительные изменения в стенках протоков. Иногда обнаруживают множественные мелкие кисты, образовавшиеся вследствие облитерации просвета протоков, отложения солей кальция в ткани железы.

Выделяют следующие клинико-анатомические формы хронического панкреатита:

хронический индуративный панкреатит;
псевдотуморозный панкреатит;
псевдокистозный панкреатит (хронический панкреатит с исходом в кисту);
хронический калькулезный панкреатит (вирунголитиаз, кальцифицирующий панкреатит).

Клиническая картина. Хронический панкреатит чаще всего проявляется болями, которые локализуются в надчревной области и иррадиируют в левое или правое подреберье или оба подреберья, в поясничную область; иногда боли принимают опоясывающий характер; несколько реже отмечается иррадиация в область сердца, левого надплечья, левой лопатки, в подвздошные или паховые области, в левое бедро, в область копчика или промежность.

Боли возникают через 1-3 ч после приема пищи, длятся от нескольких часов до 4-6 сут. Могут провоцироваться физической нагрузкой, что связано с растяжением капсулы железы. Нередко больные отказываются от приема пищи, боясь возникновения приступа. Характерно вынужденное положение больного во время обострения панкреатита: сидя с наклоном вперед, поскольку в этом положении он испытывает некоторое облегчение.

Боль может носить постоянный или рецидивирующий характер, появляясь приступообразно, чаще во второй половине дня. В начальной стадии болезни ремиссия длится годами, в более поздних стадиях интервалы между приступами укорачиваются до нескольких дней.

Выделяют также хронический панкреатит с постоянной болью. Он напоминает по течению доброкачественный (персистирующий) гепатит. Отмечаются постоянные тупые боли в верхней половине живота, усиливающиеся после еды.

Изредка встречается латентный (безболевой) панкреатит (5% всех случаев), который протекает с нарушением внешней и внутренней секреции.

При камнеобразовании (калькулезный панкреатит) в головке поджелудочной железы боли выражены именно в указанном отделе органа. При камнеобразовании во всех отделах железы обычно наблюдаются быстро прогрессирующая внешнесекреторная недостаточность (поносы, вздутие живота), недостаточность внутренней секреции, но боли, как правило, менее сильны.

Диспепсические расстройства - тошнота, рвота, слюнотечение, неустойчивый стул (чередование запоров с поносами) - бывают либо постоянно, либо только в период обострения.

Желтуха, иктеричность кожи и склер отмечаются у половины больных. Они могут носить как ремиттирующий, так и постоянный характер. Выраженная желтуха у большинства больных сочетается с ахолией, является результатом отека головки поджелудочной железы, сдавления желчевыводящих протоков вследствие индуративного процесса в железе, рубцовых и воспалительных изменений в протоках и в сфинктере Одди, камней в ампуле большого дуоденального сосочка.

Похудание иногда достигает резких степеней. Причинами истощения являются недостаточная выработка и поступление панкреатических ферментов в двенадцатиперстную кишку, трудности в подборе диеты, боязнь больных принимать пищу из-за болей. У части больных приступы болей возникают даже после приема небольшого количества жидкой пищи, не обладающей сокогонными свойствами.

Недостаточность внутренней секреции, т. е. прежде всего выработки инсулина, характеризуется признаками сахарного диабета: сухостью во рту, жаждой, непереносимостью сахара, полиурией, потерей в массе тела. В начальном периоде болезни наблюдается умеренная гипогликемия за счет раздражения и гиперфункции островкового аппарата; для более поздних периодов болезни характерны грубые нарушения углеводного обмена.

Температура тела, как правило, нормальная и несколько повышается при обострении.

Диагностика хронического панкреатита проводится на основании субъективных и объективных клинических симптомов заболевания, данных лабораторных анализов и результатов специальных методов исследования.

Исследовать больного следует в положении лежа с подложенным под спину валиком в положении на правом боку с наклоном туловища кпереди на 45°, стоя с наклоном туловища вперед и влево.

Объективно определяется болезненность при пальпации в зонах Шоффара, Губергрица - Скульского и др. Зона Шоффара располагается на 5-б см выше пупка справа между средней линией тела и биссектрисой пупочного угла (см. рисунок); болезненность в этой зоне особенно характерна для воспаления головки железы. При поражении тела железы максимум болезненности наблюдается в зоне Губергрица - Скульского - справа от пупка (см. рисунок). Точка Дежардена находится на расстоянии в см от пупка на линии, соединяющей пупок и правую подмышечную впадину; болезненность в этой точке характерна для воспаления головки железы. При локализации процесса в хвостовой части железы отмечается болезненность в точке Мейо - Робсона - на границе нижней и средней трети линии, соединяющей пупок и середину левой реберной дуги (см. рисунок).

Зоны кожной болезненности при панкреатите. 1 - зона Шоффара; 2 - зона Губергрица-Скульского;
3 - точка Дежардена; 4 - точка Мейо - Робсона.
А - линия, соединяющая пупок с подмышечной впадиной;
Б - линия, соединяющая пупок с серединой реберной дуги.

При пальпации иногда можно установить болезненное неподвижное образование в области поджелудочной железы (на уровне пупка или выше него на 2-4 см, влево от средней линии).

При псевдотуморозных формах, протекающих с желтухой, иногда обнаруживают синдром Курвуазье, характеризующийся триадой признаков: механической желтухой, увеличенным и безболезненным желчным, пузырем, ахолией.

При обострениях процесса в поджелудочной железе и затруднении оттока панкреатического сока в крови и моче нередко повышается содержание панкреатическнх ферментов - диастазы, трипсина, липазы. В межприступный период оно бывает нормальным. Концентрация всех основных ферментов железы в дуоденальном содержимом, наоборот, бывает сниженной, у отдельных больных они полностью отсутствуют.

Повышение бикарбонатной щелочности крови и содержания амилазы - признак обострения воспалительного процесса в раннем периоде болезни, а прогрессивное понижение уровня амилазы (вплоть до полного исчезновения) характерно для запущенного хронического панкреатита.

Копрологическое исследование показывает наличие большого количества непереваренных мышечных волокон (креаторея) и капель нейтрального жира (стеаторея).

В связи с вовлечением в процесс островкового аппарата железы наблюдаются гипергликемия и изменения нормальной сахарной кривой под влиянием двойной нагрузки сахаром (двугорбая сахарная кривая).

При обзорной рентгеноскопии брюшной полости иногда определяются кальцинаты по ходу поджелудочной железы. При рентгенологическом исследовании двенадцатиперстной кишки в условиях ее гипотонии ("паралитическая" дуоденография) можно выявить косвенные симптомы хронического панкреатита: развернутую петлю ("подкову") двенадцатиперстной кишки, вдавление или дефект наполнения по внутреннему контуру ее нисходящей части, изменения рельефа складок слизистой оболочки в области расположения дуоденального сосочка и деформацию последнего.

Ультразвуковое исследование и компьютерная томография позволяют при хроническом панкреатите обнаружить увеличение всей железы или только ее головки (псевдотуморозный панкреатит), кистозные изменения в толще железы. В ряде случаев выявляют плотные эхоструктуры, расположенные справа и слева от позвоночника на уровне II-III поясничных позвонков, зависящие от наличия в просвете протока камней или кальцинатов в толще паренхимы железы.

При радиоизотопном сканировании выявляют: обеднение сцинтиграфического рисунка вследствие диффузного склеротического процесса, дефекты накопления изотопа, что свидетельствует о кистозных их изменениях или об обызвествлении паренхимы поджелудочной железы.

Ретроградная панкреатография позволяет обнаружить характерные признаки хронического панкреатита: деформацию главного или добавочного протоков, сужение их просветов, дефекты наполнения по ходу протока вследствие наличия камней.

Ангиографическое исследование (целиако- и мезентерикография) на ранних стадиях хронического панкреатита показывает зоны гиперваскуляризации, а в поздних стадиях вследствие распространенного фиброза - диффузное обеднение сосудистого рисунка, изменения его архитектоники, смещение или оттеснение сосудов при формирующихся кистах железы.

Дифференциальную диагностику проводят прежде всего с язвенной болезнью , при которой боли носят четкий «голодный» характер, локализуются в центре подложечной области и не бывают опоясывающими; холециститом , при котором определяется болезненность в точке желчного пузыря, положительны симптом Ортрера и френикус-симптом (болезненность при пальпации между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Не следует забывать, что боли в эпигастральной зоне или в левом подреберье бывают и при инфаркте миокарда , особенно заднедиафрагмальной стенки (так называемый абдоминальный вариант). В этом случае диагностика проводится на основе ЭКГ. Дифференцировать хронический панкреатит с опухолью тела поджелудочной железы очень трудно даже в стационаре. Признаками рака тела железы являются: локальная отечность поясницы, постоянные резкие боли в области поясничных позвонков, обусловленные метастазами рака, что подтверждается рентгенологически.

Лечение в межприступном периоде состоит из диеты, исключающей жареную, острую, соленую, жирную пищу, сокогонные блюда. Вместе с тем диета должна быть высококалорийной и содержать достаточное количество легкоусвояемых белков. Суточный рацион должен составлять 150 г белка, 30-40 г жира, 350-400 г углеводов.

Для заместительной терапии используют препараты сухой поджелудочной железы, содержащие ее ферменты (панкреатин, пализим, панзинорм), по 1 таблетке 3 раза в день с каждым приемом пищи. Заместительная терапия целесообразна лишь при клинических признаках внешнесекреторной недостаточности железы. В тех случаях, когда концентрация ферментов не снижена, назначение этих препаратов не оправдано.

Целесообразно при нарушении питания дополнять энтеральное питание парентеральным, используя для этой цели растворы аминокислот, концентрированные растворы глюкозы. Для улучшения пищеварения рекомендуют больным прием препаратов, содержащих ферменты поджелудочной железы (панкреатин, фестал, панзинорм). Периодически проводить курс лечения спазмолитиками, ощелачивающими минеральными водами. Также в периоде ремиссии показано санаторно-курортное лечение в Железноводске, Ессентуках, Боржоми, Трускавце, в гастроэнтерологических санаториях местного значения.

Каждое обострение хронического панкреатита следует рассматривать как приступ острого панкреатита. Лечение в период обострении следует проводить по тем же принципам, что и лечение острого панкреатита.

Первые 2 дня целесообразно воздержание от приема пищи и введение небольшого количества жидкости. Разрешается питье некрепкого и несладкого теплого чая, не более 2-3 стаканов в сутки. Диетический режим в фазе обострения соответствует столу № 5а или 5 с суточным количеством белка 100-200 г(№ 5а) и 140-150 г (№ 5). Запрещаются крепкий чай, кофе, какао, шоколадные изделия.

Медикаментозная терапия должна быть комплексной и проводиться в стационаре. Для устранения болей назначают анальгетики. Препараты морфия противопоказаны из-за опасности спазма сфинктера Одди. Снять боли помогают новокаиновые блокады: паранефральная, вагосимпатическая, сакроспинальная (вводят от 50 до 100 мл 0,25-0,5% раствора новокаина).

Подавление внешнесекреторной активности осуществляется путем назначения голодной диеты, холинолитиков (1 мл 0,1% раствора атропина или 1 мл 0,2% раствора платифиллина). Местно применяют холод. Борьбу с самоперевариванием железы проводят с помощью трасилола, контрикала, цалола по 5000-10 000 ЕД внутривенно капельно.

Для выведения токсических продуктов и ферментов переливают электролитные растворы (Рингера и др.). С целью восстановления нарушенного белкового обмена переливают свежую нативную плазму (400-800 мл в зависимости от тяжести белковых нарушений) или плазмозаменители. Назначают антигистаминные препараты: димедрол, пипольфен, супрастин в обычных дозах.

Антибактериальную терапию проводят с помощью антибиотиков широкого спектра действия - тетрациклинов, которые хорошо выделяются в составе сока поджелудочной железы; доза до 1 000 000 ЕД в сутки.

При инкреторной (инсулиновой) недостаточности, а также при снижении питания показана инсулиноглюкозная терапия (8-10 ЕД инсулина подкожно и 10-20 мл 20-40% раствора глюкозы внутривенно). Целесообразно назначение анаболических препаратов: неробола (0,005 г 2-3 раза в день), ретаболила (1 мл 1 раз в неделю внутримышечно), так как при этом подавляются панкреатические ферменты в крови, улучшается общее самочувствие, наблюдается некоторое снижение гипергликемии. При хроническом панкреатите отмечается дефицит витаминов, поэтому целесообразно вводить парентерально или per os витамины A, C, E и группы B в обычных дозах.

Вследствие того, что хронический панкреатит возникает чаще на фоне заболеваний соседних органов (хронический калькулезный холецистит, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки), хирургическое лечение этих заболеваний улучшает течение хронического панкреатита. При отсутствии патологии со стороны желчевыводящих путей, желудка и двенадцатиперстной кишки может возникнуть вопрос о вмешательстве непосредственно на поджелудочной железе. Показаниями к операции в таком случае станут наличие камней в протоках железы, рубцовые стриктуры протоков, тяжелые формы болевого панкреатита. Основная цель хирургического лечения - создание условий для оптимального оттока панкреатического сока в желудочно-кишечный тракт.

Во время операции необходима тщательная интраоперационная ревизия протоков поджелудочной железы, желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки. С этой целью выполняют интраоперационную холеграфию, исследование желчного пузыря. Во время операции применяют ретроградную панкреатографию путем канюлирования протока через дуоденальный сосочек или пункционную - путем пункции через ткани железы расширенных протоков дистальной ее части.

При небольших по протяжению стриктурах конечной части панкреатического протока показана трансдуоденальная папиллосфинктеротомия с транспапиллярньм дренированием протока поджелудочной железы или вирсунгопластикой. В случае наличия протяженных стриктур панкреатического протока такая операция невыполнима, наиболее целесообразно наложение анастомоза между рассеченным в длину через толщу железы панкреатическим протоком и выключенной по Ру петлей тощей кишки.

При сужении значительной части протока в области головки и тела железы целесообразно произвести резекцию дистальной части железы и вшить ее в тощую кишку, отключенную по Ру. Цель такой операции - создать условия для оттока панкреатического сока в ретроградном направлении. В тех случаях, когда функционирующая паренхима большей части железы в результате патологического процесса безвозвратно погибла, в протоковой системе имеются диффузные склеротические изменения, а основные симптомы хронического панкреатита резко выражены и не поддаются консервативным методам лечения, производят резекцию поджелудочной железы (хвоста и тела, субтотальную панкреатэктомию).

Панкреатит представляет собой тяжелое заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежит внутриорганная активация продуцируемых железой пищеварительных ферментов и выраженное в различной степени ферментативное повреждение ткани (панкреонекроз), с последующим развитием фиброза, нередко распространяющееся на окружающие ткани (парапанкреофиброз), а также осложняемое вторичной инфекцией. Клинически панкреатит может протекать в острой и хронической формах, нередко тесно связанных между собой.

Этиология.

Этиологией возникновения хронического панкреатита являются:

1. Алкоголь, раздражая слизистую оболочку 12 п.к„ не только усиливает продукцию секретина, панкреозимина, гистамина, гастрина, а, следовательно, и внешнюю секрецию ПЖ, но и вызывает рефлекторный спазм сфинктера Одди, приводящий к внутрипротоковой гипертензии. Длительное употребление алкоголя сопровождается дуоденитом с нарастающей атонией сфинктера, что приводит к дуоденопанкреатическому и билиарнопанкреатическому рефлюксу, особенно во время рвоты. Имеет значение и белково-витаминная недостаточность свойственная хроническому алкоголизму. Некоторые авторы полагают, что алкоголь может оказывать и прямое токсическое воздействие на паренхиму ПЖ. Кроме того, имеются данные, что хроническая алкогольная интоксикация изменяет состав панкреатического сока за счет увеличения количества белка, лактоферрина и снижения бикарбонатов и ингибиторов протеаз, что способствует образованию конкрементов.

2. Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей, при доминировании желчнокаменной болезни, включая и состояние после холецистэктомии. Сопровождающий эти заболевания воспалительно-склеротический процесс в дистальных отделах желчевыводящих путей приводит к стенозу, либо недостаточности сфинктера Одди. Спазм или стеноз сфинктера приводят к гипертензии в протоковой системе ПЖ и, как следствие, выходу компонентов панкреатического сока в паренхиму с развитием в ней воспалительных и склеротических изменений. Рефлюкс желчи при этом не имеет решающего значения, так как ХП развивается и при раздельном впадении холедоха и вирсунгиева протока в 12 п.к. Слизистая оболочка панкреатических протоков в норме резистентна к действию желчи, и только при длительной инкубации желчи в смеси с панкреатическим секретом или культурой бактерий желчь приобретает повреждающее действие на ПЖ. В случае недостаточности большого дуоденального соска происходит рефлюкс кишечного содержимого в протоки ПЖ с активацией протеолитических ферментов, что в сочетании с гипертензией и оказывает повреждающее воздействие на паренхиму органа.

3. Травма ПЖ, в том числе интраоперационная, В развитии послеоперационного панкреатита имеет значение не только прямое воздействие на ткань железы и ее протоки, но и деваскуляризация ПЖ,

4. Заболевания желудочно-кишечного тракта, особенно 12 п.к.: отек в области Фатерова соска, затрудняющий отток панкреатического секрета, дуоденостаз, сопровождающийся дуоденопанкреатическим рефлюксом; дивертикулы 12 п.к., которые могут приводить либо к сдавлению протоков с последующей гипертензией, либо, в случае открытия протока в дивертикул- к дуоденопанкреатическому рефлюксу. Дуоденит не только поддерживает воспаление Фатерова соска, но и вызывает секреторную дисфункцию ПЖ вследствие нарушения продукции полипептидных гормонов ЖКТ. Пенетрация язвы 12 п.к. или желудка в ПЖ чаще приводит к очаговому воспалительному процессу, а в ряде случаев - к типичному хроническому рецидивирующему панкреатиту.

5. Одностороннее питание углеводной и жирной пищей при недостатке белков ведет к резкой стимуляции внешней секреции с последующим срывом регенераторных процессов в ПЖ. Особенно большое значение имеет прием алкоголя с жирной пищей.

6. Эндокринопатии и нарушения обмена веществ:

Гиперпаратиреоз, который ведет к гиперкальцисмии и кальцификации ПЖ /кальций способствует переходу трипсиногена в трипсин в протоках ПЖ

Гиперлипидемия, которая ведет к жировой инфильтрации клеток ПЖ, повреждению сосудистой стенки, образованию тромбов, микроэмболии сосудов;

7. Аллергические факторы. В крови ряда больных обнаруживаются антитела к ПЖ; в некоторых случаях отмечается выраженная эозинофилия (до 30-40% и более). В литературе описаны случаи появления болевых кризов при употреблении клубники, и развития ХП на фоне бронхиальной астмы.

8. Наследственные факторы. Так известно, что у детей, родители которых страдают ХП, повышена вероятность его развития по аутосомно-доминантному типу. Подчеркивается более частая встречаемость ХП у лиц с 0(1) группой крови. В некоторых случаях это бывает причиной так называемых ювенильных панкреатитов.

9. Пороки развития панкреобилиодуоденапьной зоны: кольцевидная ПЖ, сопровождающаяся дуоденостазом; добавочная ПЖ с различными вариантами хода протоков, не обеспечивающими отток секрета; энтерогенные кисты ПЖ.

10. Лекарственные препараты: стероидные гормоны, эстрогены, сульфаниламиды, метилдофа, тетрациклин, сульфасалазин, метронидазол, ряд нестероидных противовоспалительных средств, иммунодепрессанты, антикоагулянты, ингибиторы холинэстеразы и другие.

11. Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, гемохроматоэ и ряд других заболеваний, сопровождающихся склеротическими изменениями в ПЖ без клинической манифестации, что можно рассматривать как неспецифическую тканевую реакцию на токсические или циркуляторные воздействия. В эту же группу, вероятно, следует отнести фиброз ПЖ при циррозах печени.

Патогенез. Можно считать общепризнанным, что в основе патогенеза панкреатита у подавляющего большинства больных лежит повреждение ткани железы ею же продуцируемыми пищеварительными ферментами. В норме эти ферменты выделяются в неактивном состоянии (кроме амилазы и некоторых фракций липазы) и становятся активными лишь после попадания в двенадцатиперстную кишку. Большинство современных авторов выделяют три главных патогенетических фактора, способствующих аутоагрессии ферментов в секретирующем их органе:

1) затруднение оттока секрета железы в двенадцатиперстную кишку и внутрипротоковая гипертензия;

2) ненормально высокие объем и ферментативная активность сока поджелудочной железы;

3) рефлюкс в протоковую систему поджелудочной железы содержимого двенадцатиперстной кишки и желчи.

Механизмы патологической внутриорганной активации ферментов и повреждения ткани железы различаются в зависимости от причины панкреатита. Так известно, что алкоголь, особенно в больших дозах, рефлекторным и гуморальным путем резко повышает объем и активность панкреатического сока. К этому дбавляется стимулирующее действие алиментарного фактора, поскольку алкоголики питаются нерегулярно, не столько едят, сколько закусывают, принимая много жирной и острой пищи. Кроме того, алкоголь способствует спазму сфинктера печеночно-панкреатической ампулы (сфинктера Одди), вызывает повышение вязкости панкреатического секрета, образование в нем белковых преципитатов, в дальнейшем трансформирующихся в конкременты, характерные для хронической формы заболевания. Все это затрудняет отток секрета и ведет к внутрипротоковой гипертензии, которая при уровне, превышающем 35-40 см вод. ст., способна обусловить повреждение клеток эпителия протоков и ацинусов и освобождение цитокиназ, запускающих механизм активации ферментов. Спазм сфинктера Одди, возможно, ведет к желчно-панкреатическому рефлюксу и внутрипротоковой активации ферментов за счет желчных кислот. Не исключают также и прямое повреждающее действие высоких концентраций алкоголя в крови на железистые клетки.

При панкреатите, связанном с заболеваниями желчных путей, главным патогенетическим фактором является нарушение оттока панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, что связано, прежде всего, с наличием упоминавшегося «общего канала», то есть печеночно-панкреатической (фатеровой) ампулы, через которую отходят желчные конкременты и куда обычно впадает главный панкреатический проток. Известно, что при раздельном впадении желчного и панкреатических протоков, а также при отдельном впадении в двенадцатиперстную кишку добавочного протока, сообщающегося с главным протоком поджелудочной железы, билиарный панкреатит не развивается.

Проходя через фатерову ампулу, желчные конкременты временно задерживаются в ней, вызывая спазм сфинктера Одди и преходящую протоковую гипертензию, обусловливающую ферментативное повреждение ткани железы и, возможно, приступ острого панкреатита, в ряде случаев протекающий малосимптомно или же маскирующийся приступом желчной колики. Повторное «проталкивание» желчных камней через ампулу за счет высокого панкреатического и билиарного давления может привести к травме слизистой дуоденального сосочка и стенозирующему панпиллиту, все более затрудняющему пассаж желчи и панкреатического сока, а также и повторное отхождение камней. Иногда наступает стойкое ущемление желчного конкремента в ампуле, ведущее к обтурациониой желтухе и тяжелому панкреонекрозу.

Самостоятельную роль в патогенезе панкреатита могут играть также заболевания двенадцатиперстной кишки, связанные с дуоденостазом и гипертензией в ее просвете и способствующие рефлюксу дуоденального содержимого в панкреатический проток (в том числе «синдром приводящей петли» после резекции желудка по типу Бильрот П). Некоторые авторы указывают и на значение дивертикулов двенадцатиперстной кишки, в особенности перипапиллярных, которые могут обусловливать как спазм, так и (редко) атонию сфинктера Одди.

Травматический панкреатит может быть связан как с прямым, так и с опосредованным воздействием на поджелудочную железу. При прямой травме к внутриорганной активации ферментов ведет механическое повреждение железы с выделением из омертвевающих клеток уже упоминавшихся активаторов (цитокиназ) и последующим развитием в дополнение к травматическому еще и ферментативного панкреонекроза. При эндоскопических вмешательствах на большом дуоденальном сосочке (РХПГ, ЭПСТ) часто травмируется слизистая оболочка фатеровой ампулы и терминального отдела главного панкреатического протока. В результате травмы кровоизлияний и реактивного отека может затрудняться отток панкреатического секрета и развиваться протоковая гипертензия.Стенки протока могут повреждаться и от избыточного давления при введении контрастного вещества при РХПГ.

При опосредованном воздействии случайных и операционных травм на поджелудочную железу (травматический шок, кровопотеря, кардиохирургические вмешательства с длительной перфузией) повреждение железистой ткани с высвобождением активирующих клеточных факторов связано в основном с микроциркуляторными расстройствами и соответствующей гипоксией.

Следует обратить внимание на еще один важный аспект патогенеза хронического панкреатита, недостаточно освещаемый в литературе. По представлениям большинства клиницистов панкреонекроз считается определяющей особенностью наиболее тяжелых форм острого деструктивного панкреатита. Однако повреждение и гибель (омертвение, некроз) ткани поджелудочной железы под воздействием внутриорганной активации и аутоагрессии пищеварительных ферментов определяет возникновение и течение любых, в том числе и хронических, форм рассматриваемого заболевания.

При хроническом панкреатите, не являющемся следствием острого, также имеет место ферментативное повреждение, некробиоз, некроз и аутолиз панкреатоцитов, происходящие как постепенно, под влиянием длительно действующего фактора, так и остро скачкообразно в период обострений хронического процесса.

Задержка выделения и внутриорганная активация панкреатических ферментов- трипсина и липазы, осуществляющих аутолиз паренхимы железы, реактивное разрастание и рубцовое сморщивание соединительной ткани, которая затем приводит к склерозированию органа, хроническое нарушение кровообращение в поджелудочной железе. В профессировании воспалительного процесса большое значение имеют процессы аутоагрессии. При хронических панкреатитах инфекционного происхождения возбудитель может проникнуть в поджелудочную железу из просвета двенадцатиперстной кишки (например, при дисбактериозе) или из желчных путей через панкреатические протоки восходящим путем, чему способствует дискинезия пищеварительного тракта, сопровождающаяся дуодено- и холедохо- панкреатическим рефлюксом. Предрасполагают к возникновению хронического панкреатита спазмы, воспалительный стеноз или опухоль фатерова соска, препятствующие выделению панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, а также недостаточность сфинктера Одди, облегчающая свободное попадание дуоденального содержимого в проток поджелудочной железы, особенно содержащейся в кишечном соке энероксидазы, активирующей трипсин. Воспалительный процесс может быть диффузным или ограничиваться только областью головки или хвоста поджелудочной железы. Различают хронический отечный (интерстициальный), паренхиматозный, склерозирующий и калькулезный панкреатит.

В случае развития выраженного обострения ХП на фоне существования камней желчного пузыря возникают показания к холецистэктомии.

Основные механизмы:

> Переход инфекции из желчных протоков в поджелудочную железу по общим лимфатическим путям.

> Затруднение оттока панкреатического секрета и развитие гипертензии в протоках поджелудочной железы (камни в общем желчном протоке).

> Билиарный рефлюкс в протоки поджелудочной железы.

Нарушение функции печени при гепатите, циррозе приводит к продукции патологически измененной желчи, содержащей большое количество перекисей, свободных радикалов, которые при попадании с желчью в панкреатические протоки, инициируют в них преципитацию белков, образование камней и развитие воспаления.

Заболевания двенадцатиперстной кишки (ДПК) и большого дуоденального сосочка (БДС)

При патологии ДПК развитие панкреатита часто связано с рефлюксомсодержимого ДПК в протоки поджелудочной железы. Рефлюкс возникает при:

> Наличии недостаточности БДС (гипотонии) - папиллиты, дивертикулиты,прохождение камня, нарушение моторики;

> Развитие дуоденального стаза (хронической дуоденальнойнепроходимости);

> Комбинации этих двух состояний.

Развитие хронического панкреатита может быть осложнением язвенной болезни

Пенетрация язвы в поджелудочную железу (вторичный панкреатит).

Алиментарный фактор

Употребление жирной, жаренной, острой пищи, низкое содержание белка врационе (например, фиброз и атрофия поджелудочной железы и её выраженнаясекреторная недостаточность наблюдается при циррозе печени, синдромемальабсорбции).

Генетически обусловленные панкреатиты

Выделяют так называемый наследственный панкреатит - аутосомно-доминантный тип наследования с неполной пенетрантностью. Так же по сути наследственным является панкреатит при муковисцидозе.

Лекарственные панкреатиты

Встречаются редко. К числу панкреатоповреждающих факторов относят:

> Азатиоприн;

> Эстрогены;

> Глюкокортикостероиды;

> Сульфаниламиды;

> Нестероидные противовоспалительные (бруфен);

> Фуросемид;

> Тиазидные диуретики;

> Тетрациклин;

> Непрямые антикоагулянты;

> Циметидин;

> Метронидазол;

> Ингибиторы холинэстеразы.

Вирусная инфекция

В генезе хронического панкреатита допускается роль вируса гепатита В и С, вируса Коксаки, вирус эпидемического паротита.

Нарушение кровоснабжения

К развитию ишемического панкреатита может приводить атеросклероз, тромбоз, эмболия, воспалительные изменения при системных васкулитах.

Дисметаболический панкреатит

Наблюдается при сахарном диабете (не панкреатогенный вариант), гиперпаратирозе, гемохроматозе, гиперлипидемиях.

При наследственной гиперлипопротеидемии панкреатит проявляется уже с детства. Наиболее часто хронический панкреатит развивается у пациентов с гиперхиломикронемией (I и V по Фридериксену). В патогенезе имеет значение обструкция сосудов железы жировыми частицами, жировая инфильтрация ацинарных клеток, появление свободных жирных кислот, образующихся в результате активации гидролиза ТАГ.

При гиперпаратиреозе в 10-19% случаях встречается вторичный панкреатит. Увеличивается содержание кальция в ацинарных клетках (стимуляция секреции ферментов) активация трипсиногена и панкреатической липазы (аутолиз).

Идиопатический панкреатит

Этиология остаётся нерасшифрованной у 20-40% больных. Различают ранний идиопатический панкреатит, с началом в возрасте до 35 лет, и поздний.

Патогенез

Теория М. Богера (1984 г)

Под влиянием этиологических факторов развиваются дистрофические, а затем атрофические изменения слизистой оболочки ДПК, снижение её регенераторных способностей (нарушение продукции секретина и холецистокинина-панкреозимина. Секретин регулирует объём панкреатического сока, количество в нём бикарбонатов, уменьшает дуоденальную моторику, моторику желудка, кишечника, снижает давление в ДПК и панкреатических протоках, снимает спазм сфинктера Одди.

Под влиянием дефицита секретина:

> Повышается давление в ДПК;

> Спазм сфинктера Одди;

> Увеличивается давление в панкреатических протоках;

> Снижается объём панкреатического сока за счёт жидкой части;

> Снижение секреции бикарбонатов;

> Сгущение панкреатического сока и повышение концентрации в нём белка;

> Увеличение вязкости панкреатического сока, снижение скорости его оттока, что усугубляется спазмом сфинктера Одди.

Замедление оттока панкреатического сока в сочетании с повышением его вязкости и содержанием белка приводит к его преципитации, образуются белковые пробки, которые закупоривают различные отделы панкреатических протоков.

При значительном периодическом повышении секреторной деятельности поджелудочной железы (алкоголь, острая пища) первоначально возникает расширение протоков железы; в дальнейшем при сохранении секреторной деятельности панкреатический секрет выходит в окружающую межуточную ткань,

вызывая отёк поджелудочной железы.

В условиях отёка в результате механического сдавления и нарушение трофики происходит атрофия ацинарных желёз с заменой их соединительной тканью (Нетриптический вариант хронического панкреатита). В некоторых случаях при наличии существенного препятствия оттоку

панкреатического сока и усиленной секреторной деятельности ацинарных желёз происходит разрыв базальной мембраны ацинарных клеток с выходом в окружающую ткань ферментов (активация протеаз и ограниченное самопериваривание железы (триптическая рецидивирующая форма).

В патогенезе хронического панкреатита имеет значение активация ККС,

свёртывающей и фибринолитической систем (развитие тромбозов, кровоизлияний,

некрозов, нарушение микроциркуляции).

Патогенез хронического кальцифицирующего панкреатита

Хронический кальцифицирующий панкреатит составляет 50-95% всех форм, и ассоциируется с употреблением алкоголя. Патогенез связан с нарушением формирования растворимых белково-кальциевых ассоциатов. На самых ранних этапах формирования ХКП в протоках поджелудочной железы выявляются белковые преципитаты. Они представляют собой нерастворимый фибриллярный белок в сочетании с отложением кальция карбонатов. Этот белок выделен и назван липостатином. Он присутствует в панкреатическом соке здоровых людей. Его роль заключается в поддержании кальция в растворимом состоянии, ингибировании нуклеации, агрегации и образования нерастворимых кристаллов солей кальция.

При ХКП уменьшается возможность синтеза общего пула липостатина в условиях повышения потребности в нём.

Такие состояния возникают при усилении гидролиза белка в панкреатическом соке, индукции полимеризации белковых компонентов, увеличении секреции солей кальция.

Классификация

Классификация по А.Л. Гребеневу, 1982 г.

I. По этиологическому признаку

1) Первичный хронический панкреатит (при первичном развитии воспалительного процесса в поджелудочной железе);

2)Вторичный хронический панкреатит (на фоне других заболеваний пищеварительной системы);

II. По морфологическому признаку

1) Отёчная форма

2) Склеротически-атрофическая форма

3) Фиброзная (диффузная, диффузно-узловая форма)

4) Псевдотуморозная форма

5) Кальцифицирующая форма

III. По особенностям клиники

1) Полисимптомная форма (в том числе хронический рецидивирующий панкреатит)

2) Болевая форма

3) Псевдоопухолевая форма

4) Диспептическая форма

5) Латентная форма

В каждом случае указывается фаза заболевания:

1) Панкреатит лёгкой степени тяжести (I ст заболевания - начальная)

2) Панкреатит среднетяжелого течения (II ст.)

3) Панкреатит тяжёлой степени (III ст. - Терминальная, кахетическая).

При I ст. признаки нарушения внутри- и внешнесекреторной функции не выражены.

При II и III ст. имеются признаки нарушения внешне и / или внутрисекреторной функции (вторичный сахарный диабет).

При III ст. наблюдаются упорные «панкреатогенные» поносы,

полигиповитаминоз, истощение.

Марсельско-римская классификация (1988 г)

I. Хронический панкреатит кальцифицирующий. Наиболее частая форма заболевания. Наиболее частая причина (алкоголь. В результате воспаления и изменения структуры мельчайших протоков ПЖ происходит сгущение секрета с образованием пробок богатых белком и кальцием. В этом процессе важную роль играет понижение концентрации литостатина (белка, препятствующего камнеобразованию).

II. Хронический обструктивный панкреатит. Наблюдается при выраженных сужениях главного панкреатического протока или его крупных ветвей, либо фатерова соска. Причины развития: алкоголь, ЖКБ, травма, опухоль, врожденные дефекты. Поражение развивается дистальнее места обструкции протока. Эпителий в месте обструкции протока сохранён. Встречается нечасто.

III. Хронический фиброзно-индуративный (паренхиматозный, воспалительный) панкреатит. Характеризуется фиброзом, мононуклеарной клеточной инфильтрацией и атрофией экзокринной ткани. Редкая форма. Внутривенно Хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы.

Классификация Ивашкина В.Г. и Хазанова А.И., 1990 г.

I. По морфологии

1) Интерстициально-отёчный

2) Паренхиматозный

3) Фиброзно-склеротический

4) Гиперпластический (псевдотуморозный)

5) Кистозный

II. по этиологии

1) Билиарнозависимый

2) Алкогольный

3) Дисметаболический (сахарный диабет, гиперпаратиреоз,

гиперлипидемия)

4) Инфекция (вирус гепатита В, ЦМВ)

5) Лекарственный

6) Идиопатический

III. По клиническим проявлениям

1) Болевой

2) Гипосекреторный

3) Астено-невротический (ипохондрический)

4) Латентный

5) Сочетанный

Внутривенно По характеру клинического течения

1) Редко рецидивирующий

2) Часто рецидивирующий

3) С постоянной симптоматикой хронического панкреатита

Клиническая картина, варианты течения, осложнения, исходы

Клиническая картина характеризуется 3 основными синдромами:

> Болевой синдром;

Прогрессирующее воспалительнодистрофическое заболевание поджелудочной железы, которое сопровождается выраженными изменениями ее функции. Для хронического панкреатита характерна тенденция к атрофии железистых элементов и их замещению соединительной тканью. В начальной стадии патологический процесс может быть ограничен, в поздней- поражается вся железа. В результате разрастания соединительной ткани железа становится плотной и часто увеличенной в размерах, иногда она имеет вид плотного тяжа. В ряде случаев орган сморщивается и уменьшается в размерах. Между этими формами возможны различные переходные варианты. Во время приступа обострения хронического панкреатита поджелудочная железа имеет вид, характерный для острого панкреатита, с наличием очагов геморрагий, стеатозов, псевдокист, часто наблюдается отек окружающей ткани. Имеются характерные патологоанатомические изменения в ткани железы в зависимости от ведущего этиологического фактора.

При алкогольном поражении часто наблюдают повышенное отложение коллагена вокруг сосудов и нервных окончаний, а также поражение мелких протоков, их тромбирование белковыми сгустками, которые при присоединении кальция ведут к развитию кальцифицирующей формы хронического панкреатита с быстрым снижением внешнесекреторной функции железы. При выраженном фиброзе возле нервных окончаний возможно развитие болевой формы хронического панкреатита. У больных с патологией желчных путей, большого дуоденального сосочка в основном поражаются крупные протоки в результате повышения давления. Процесс в данном случае протекает более благоприятно, длительное время сохраняется нормальная внешнесекреторная функция поджелудоч ной железы. При своевременном лечении и снятии обструкции процесс стабилизируется.
При белковом голодании, а также в ряде случаев у больных хроническим алкоголизмом в сочетании со сниженным питанием возможно развитие дистрофических изменений, что характеризу ется отсутствием болевого синдрома. Заболевание проявляется только в далеко зашедших стадиях выраженной внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы. У части больных возможно развитие иммунного воспаления с поражением интерстициальной ткани железы. В этих случаях даже прекращение действия этиологического фактора не стабилизирует процесс, заболевание прогрессирует.

Этиология и патогенез хронического панкреатита

В развитии хронического панкреатита играют роль многие факторы, основным среди которых является хроническая алкогольная интоксикация. Алкоголь оказывает прямое токсическое воздействие на железу. После мозга и печени поджелудочная железа занимает третье место по токсическому влиянию алкоголя. При употреблении ежедневно 80-120 мл алкоголя на протяжении 2 лет наблюдают снижение секреции бикарбонатов, увеличение вязкости сока, закупорку белковыми сгустками протоков и отложение солей кальция. Это вызывает вторичное поражение поджелудочной железы и разрушение ацинозных клеток.
Частой причиной хронического панкреатита является алиментарный фактор (прием большого количества жареной, жирной, мясной пищи, особенно в сочетании с алкоголем).
Так, европейская диета, богатая жирами и мясом (особенно ее сочетание с приемом алкоголя), по мнению многих исследователей, является причиной увеличения частоты хронического панкреатита. Алкоголь вызывает спазм большого дуоденального сосочка, отек слизистой оболочки, а также стимулирует желудочную секрецию и тем самым секретиновый механизм панкреатической секреции, одновременно принятая жирная пища приводит к высвобождению холецистокинин-панкреозимина и стимуляции ферментовыделительной функции железы. Все это в условиях нарушенного оттока, а также желчной гипертензии, вызванной холецистокинин-панкреозимином, ведет к активации аутолиза в железе и обострению панкреатита.

Таким образом, хронический панкреатит является поли- этиологическим заболеванием, в развитии которого можно выделить следующие основные патогенетические моменты: перенагрузку поджелудочной железы, нарушение питания, внутриклеточную активацию протеолитических ферментов и аутокаталитическое повреждение ацинозных клеток, каналикулярную гипертензию с последующим повреждением ацинозной ткани и аутолизом железы.

Клиника и диагностика хронического панкреатита

Клиника хронического панкреатита во многом зависит от фазы заболевания и тех причин, которые вызвали панкреатит, а также от состояния других органов пищеварения. Встречаются случаи легкого, скрытого течения, когда больные на протяжении многих лет не знают о заболевании, а бывают случаи частых обострений, выраженного болевого синдрома, приводящие к хирургическому вмешательству.
Одним из основных клинических симптомов является боль. Она может быть различной-от тяжести в надчревной области до глубокой, жгучей, сверлящей боли в верхней половине живота. При преимущественном поражении головки железы боль иррадиирует в правую половину грудной клетки, больше спереди, при локализации процесса в теле-в поясницу, а также влево, в область сердца. Боль, связанная с приемом пищи, возникает и нарастает после еды. Иногда боль может беспокоить вне приема пищи, но всегда прием пищи усиливает ее, что обусловлено стимулирующим влиянием пищи на панкреатическую секрецию, усиление кровенаполнения железы и развитие отека. Известно, что в норме прием пищи приводит к увеличению размеров поджелудочной железы из-за повышения кровенаполнения. Характер боли при хроническом панкреатите нередко может изменяться на протяжении суток. Как правило, в первую половину дня она или не беспокоит или умеренная. Усиление ее наблюдается во вторую половину дня, после обеда, и к вечеру. Чаще приступ боли вызывает жирная пища, жареное мясо, цельное молоко, бобовые, шоколад. Больные часто отмечают, что при голодании боль проходит. В результате выраженного болевого синдрома больные воздерживаются от приема пищи, что является одной из причин похудания. При этом имеет значение также нарушение процессов пищеварения вследствие внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.
При хроническом панкреатите иногда можно наблюдать расстройства чувствительности в области VIII-X сегментов слева.
Частый симптом хронического панкреатита-диспепсический синдром. Он проявляется нарушениями аппетита, тошнотой, рвотой, отвращением к пище, жаждой, метеоризмом, поносом. Часть больных не имеют аппетита к определенному виду пищи, как правило, это та пища, которая вызвала обострение, тошноту, рвоту. Тошнота может иногда носить постоянный характер. Беспокоит метеоризм, стул может быть вначале в виде запоров, возможна полифекалия, а также диарея. Понос развивается чаще при присоединении вторичного энтерита вследствие длительного нарушения пищеварения и раздражения слизистой оболочки кишки ненормальным составом пищевого химуса. Потеря массы тела наблюдается при болевой форме хронического панкреатита, псевдотуморозной форме, быстро нарастающей внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. В некоторых случаях масса тела больных длительное время может быть сохранена (особенно при сохраненной компенсаторной функции тонкой кишки), и только в результате значительной потери ацинозной ткани резко усиливается исхудание. В результате нарушения всасывания необходимых биологически важных компонентов пищи, витаминов, аминокислот развиваются общая слабость, астенический синдром, невротические нарушения, бессонница. При обострении панкреатита может быть желтушность кожи, чаще склер. Субфебрильная температура тела у больных хроническим панкреатитом, как правило, обусловлена патологией билиарной системы.
Таким образом, клиника хронического панкреатита достаточно специфична для предположительного диагноза. Хронический панкреатит можно заподозрить при наличии у больных:

1) в анамнезе 2 приступов (или более) острого панкреатита;
2) заболеваний желчных путей или двенадцатиперстной кишки с нетипичной клинической симптоматикой, в частности появление жгучей, опоясывающей боли или изменение характера боли у больных язвенной болезнью, например усиление ее после приема пищи (как образно говорят больные: «плохо, когда голодный, и еще хуже, когда поем»);
3) диспепсических расстройств (тошнота, извращение аппетита, слюнотечение, метеоризм, неустойчивый стул);
4) боли в верхней половине живота с иррадиацией в левую половину грудной клетки;
5) перемежающейся иктеричности склер или желтухи;
6) похудания, вялости, апатии;
7) нарушений углеводного обмена с явлениями метеоризма, боли в верхней половине живота, нарушений стула.
Для каждой формы хронического панкреатита имеются свои особенности клиники и течения.

Хронический рецидивирующий панкреатит развивается после перенесенного острого панкреатита. Первые два обострения расценивают как острый панкреатит, последующие-как рецидивирующий хронический. При обострении заболевание по клинике напоминает легкую форму острого панкреатита. Течение заболевания во многом зависит от частоты и выраженности обострений. Частые и продолжительные периоды обострения приводят к развитию внешнесекреторной недостаточности, потере массы тела.

Хронический панкреатит с постоянной болью (болевая форма панкреатита) наблюдается нечасто. Его причинами могут быть острый панкреатит и хронический алкоголизм. Боль вызвана развитием фиброзной ткани вокруг нервных окончаний. Она доминирует в клинике заболевания, иногда даже прием воды вызывает сильную жгучую боль. Больные прибегают к голоду, приему анальгетиков, наркотиков, быстро теряют в массе. Лечение - хирургическое, заключающееся в удалении нервных ганглиев.

Латентная форма хронического панкреатита чаще развивается на фоне низкобелкового питания, дефицита витаминов, возможна у больных алкоголизмом при плохом питании. Известно, что для синтеза панкреатических ферментов необходимо в питании достаточное количество полноценного белка, его дефицит приводит к развитию дистрофических изменений в железе и внешнесекреторной ее недостаточности. В клинике на первый план выступают диспепсические явления, потеря массы тела, общая слабость, явления витаминной недостаточности. Боль беспокоит редко, только при употреблении большого количества жира, переедании. При латентной форме хронического панкреатита возникают также нарушения инкреторной функции железы. Возможна гипогликемия, проявляющаяся слабостью, повышением аппетита, чувством голода, в других случаях выступают явления гипергликемии - жажда, голод, потеря массы тела, повышение уровня глюкозы в крови.

Псевдотуморозная форма хронического панкреатита относится к редким, чаще встречается у мужчин. Процесс локализуется в головке железы, носит гиперпластический характер. В клинике - выраженный болевой синдром, явления механической желтухи, диспепсические явления, быстрая потеря массы тела. Провести дифференциальную диагностику между раком поджелудочной железы и данной формой хронического панкреатита без хирургического вмешательства трудно. Больным показана операция.

Согласно Марсельской классификации выделяют:

1. Хронический обструктивный панкреатит, развитие которого обусловлено обструкцией главного панкреатического протока, стенозом большого доуденального сосочка, папиллитом, холедохолитиазом, стриктурой дистального отдела общего желчного протока. Для данной формы панкреатита характерным является постоянный болевой синдром, и только устранение тока панкреатического сока дает эффект от лечения.
2. Хронический кальцифицирующий панкреатит обусловлен развитием преципитатов, кальцификатов в ткани железы. Основной причиной данной формы панкреатита является длительный прием алкоголя, жирной пищи. Клиника характеризуется рецидивирующим течением.
3. Хронический паренхиматозный панкреатит характеризуется развитием фиброза ацинозной ткани поджелудочной железы; протоки в основном остаются интактными. Причиной являются низкобелковое питание, а также алкоголизм на фоне нерационального, бедного белком питания. В клинике преобладают диспепсический синдром, явления экзокринной и эндокринной недостаточности поджелудочной железы.
Некоторые авторы выделяют калькулезный панкреатит, при котором камни образуются в протоках железы. Это редкая форма панкреатита. Развитию камней способствуют нарушение эвакуации сока, повышение его вязкости, изменение кальциевого обмена. Для заболевания характерен выраженный болевой синдром. Лечение хирургическое.

Диагностика хронического панкреатита включает обследование больного, сопоставление клинических симптомов. Поджелудочная железа в силу своих топографических особенностей в большинстве случаев недоступна пальпации, и только в редких случаях, применяя методы, описанные Н.Д.Стражеско (1948), Гротгом (1964), можно пропальпировать измененную железу (особенно у худощавых лиц). Возможность пальпации возрастает при псевдотуморозной форме панкреатита, наличии опухолей поджелудочной железы. Иногда можно пропальпировать кисту поджелудочной железы. В последнее время в результате применения УЗИ пальпация поджелудочной железы практически не выполняется. Для выявления панкреатита практическое значение имеют болевые точки и зоны на передней брюшной стенке, определяемые путем надавливания и пальпации. Известное диагностическое значение имеет болезненность в зоне Шоффара, для нахождения которой делят по биссектрисе верхний правый угол, образуемый двумя взаимно перпендикулярными линиями, проведенными через пупок, одна из этих линий - срединная линия тела. Параллельно этой зоне слева находится зона Губергрица-Скульского. При поражении хвостовой части железы можно определить болезненность при надавливании в точке Мэйо- Робсона, находящейся в месте наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги.
Для оценки функциональной способности поджелудочной железы используют методы изучения внешнесекреторной функции по дуоденальному содержимому, копрологическое исследование и изучение инкреторной функции, применяя пробу с двойной нагрузкой глюкозой по методу Штауба-Трауготталибо с помощью радиологического метода.
Внешнесекреторную функцию поджелудочной железы исследуют в период стойкой ремиссии путем изучения объема панкреатического сока, содержания бикарбонатной щелочности и активности панкреатических ферментов в порциях, полученных натощак и после приема раздражителей. При поражении поджелудочной железы Dreiling и соавторы (1973), З.А.Бондарь (1974) установили следующие типы панкреатической секреции: I тип - гипосекреторный, при котором наблюдается нормальный объем панкреатического сока со сниженной концентрацией гидробикарбонатов и ферментов. Такой тип характерен для диффузного фиброза, дистрофических и дегенеративных изменений ткани поджелудочной железы; II тип- гиперсекреторный, характеризующийся нормальным или повышенным объемом секреции, ростом активности ферментов, нормальной или повышенной концентрацией гидрокарбонатов, возможен при повышенной стимуляции (язвенная болезнь, высокая желудочная секреция) или в начальных стадиях хронического панкреатита; III тип - обтурационный - имеет два блока секреции - нижний и верхний. При нижнем блоке секреции отмечается уменьшение объема сока при неизменной активности ферментов и количестве гидрокарбонатов. При верхнем блоке наблюдают снижение объема секреции, повышение активности ферментов, неизменное содержание гидрокарбонатов. Чаще он выявляется при нарушении сосудистой фильтрации в результате периваскулярного склероза поджелудочной железы; IV тип панкреатической секреции-ду ктулярный, характеризуется снижением объема секреции, выраженным повышением концентрации гидрокарбонатов с нормальным содержанием ферментов. Данный тип выявляется при воспалении протоков с нарушением реабсорбции гидрокарбонатов.

Для диагностики хронического панкреатита и определения синдрома уклонения ферментов в кровь можно использовать секретин-холецистокининовый тест, сущность которого заключается в определении активности амилазы натощак и после введения секретина и холецистокинин-панкреозимина. В норме активность амилазы в крови увеличивается не более чем в 1,8 раза, более значительное повышение свидетельствует о наличии синдрома уклонения ферментов, что характерно для панкреатита. С этой целью можно применять пищевые нагрузки, тест Лунда, основанный на стимуляции уклонения ферментов в кровь при интрадуоденальном введении расти тельного масла, аминокислотных смесей. Однако эти тесты редко используют в диагностике панкреатита. В основном для оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы применяют копрологическое исследование, результаты которого позволяют косвенно судить о состоянии процессов пищеварения и их нарушениях при хроническом панкреатите. Следует помнить о том, что при проведении копрологического исследования назначают полноценную диету и исключают препараты, улучшающие пищеварение (ферменты, препараты, содержащие желчь).
Повышенное количество капель нейтрального жира в кале является одним из ранних и специфических признаков недостаточности поджелудочной железы и связано с дефицитом панкреатической липазы. Дефицит этого фермента доказан, если в поле зрения имеется 100 капель нейтрального жира и более. Одним из наиболее информативных методов является определение эластазы в кале. Креаторея является более поздним признаком недостаточности поджелудочной железы и считается положительной, если при употреблении около 200 г мяса в день в поле зрения определяется 10 мышечных волокон и более. В последнее время используют для оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы дыхательные тесты с мечеными радиоизотопами субстратами.
Среди инструментальных методов определенное значение имеют рентгенологическое исследование, ретроградная панкреатография, УЗИ, компьютерная томография.
При рентгенологическом исследовании выявляют только грубые изменения поджелудочной железы. При проведении рентгенографии для оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы в условиях искусственной гипотонии можно определить следующие основные признаки хронического панкреатита: атонию двенадцатиперстной кишки, увеличение размеров луковицы двенадцатиперстной кишки, вдавления на внутреннем ее контуре и на большой кривизне антрального отдела желудка, развернутость петли двенадцатиперстной кишки. С помощью ЭРПХГ можно установить дилатацию или сужение главного панкреатического протока, его деформацию, расширение и обрыв боковых ветвей протока, замедление эвакуации контраста из протоков железы.

УЗИ является доступным и наиболее популярным методом исследования поджелудочной железы, а при использовании современных методик его информативность увеличивается. При проведении УЗИ можно выявить увеличенные размеры железы, изменение ее контуров, уплотнение органа, наличие очагов фиброза и дистрофии, наличие кист, опухолей, абсцесса. С помощью УЗИ можно проследить динамику патологических изменений в поджелудочной железе в процессе лечения, определить наличие сопутствующей патологии желчевыводящих путей. Компьютерная томография позволяет выявить участки кальцификатов, размеры железы, однако при хроническом панкреатите ее возможности ограничены.

Лечение хронического панкреатита

Лечебная тактика зависит от стадии процесса и выраженности клинических, гемодинамических нарушений, состояния электролитного обмена, внешне- и внутрисекреторной функции поджелудочной железы, наличия осложнений. Даже при острых формах панкреатита в настоящее время методом выбора является консервативная терапия и в отдельных случаях выполняется хирургическое лечение. Экстренная лапаротомия производится тогда, когда невозможно исключить другое острое хирургическое заболевание-острый аппендицит, прободную язву, кишечную непроходимость и др., а также в случаях ухудшения течения заболевания (угроза развития перитонита, шок, продолжающаяся боль, нарастание интоксикации, лейкоцитоза), несмотря на интенсивную медикаментозную терапию. Большинство авторов высказывают мнение о том, что даже при геморрагическом панкреатите и деструктивных формах его исходы консервативной терапии всегда будут лучше, чем хирургического вмешательства. По мнению многих хирургов, оперировать следует только тяжелых больных, консервативная терапия у которых не дала эффекта.
Лечение больных острым панкреатитом, а во многих случаях и при выраженном обострении хронического панкреатита должно быть направлено на борьбу с болью, нормализацию нарушений гемодинамики, дезинтоксикацию и профилактику инфекции.
При выраженном болевом синдроме, вызванном аутолизом и воспалением поджелудочной железы, используют принцип щажения органа. Для этого в первые дни заболевания назначают голод, в основном на 3-4 дня при остром и на 1-2 дня при хроническом панкреатите. В этот период можно назначать парентеральное питание. Во время голода разрешается прием щелочных минеральных вод в теплом виде (поляна квасова, боржоми, поляна купель, лужан- ская № 1 и №2). Количество «голодных» дней зависит от течения заболевания. Снятие болевого синдрома, отсутствие рвоты являются показанием к назначению питания. В первые дни после голода разрешается мясное пюре из отварного нежирного мяса, слизистые крупяные супы без соли и жира, протертые гречневая, рисовая каши, картофельное пюре, белковый омлет, некрепкий чай, отвар шиповника. По мере улучшения состояния больного расширяется питание. На период затихающего обострения применяется диета № 5п, протертый вариант. Диета полноценная по содержанию белка, со сниженным количеством жира и углеводов. Химический состав следующий: белков- 100-110 г, жиров - 50-60 г, углеводов - до 300 г. Углеводы ограничиваются, в основном за счет легкоусвояемых. Все блюда должны быть отварными, протертыми, режим питания-4-5-разовый. В период начинающейся ремиссии больному назначают диету, более богатую белком, в целях повышения регенерации ткани поджелудочной железы и синтеза панкреатических ферментов. Количество белков в питании составляет 130- 140 г, жиров-70-80 г, углеводов-300-350 г. Все блюда должны быть отварными и протертыми и только в период стойкой ремиссии рекомендуют блюда не протирать. Несколько расширяется ассортимент продуктов, однако по-прежнему количество жиров должно быть умеренно ограничено, уменьшено также потребление легкоусвояемых углеводов. Исключаются консервы, жареные, копченые блюда, бульоны, продукты, содержащие грубую клетчатку, запрещается употребление алкогольных напитков. Подобным рекомендациям больной должен следовать постоянно, так как нарушение питания является одной из наиболее частых причин обострения хронического панкреатита.

В целях создания покоя для поджелудочной железы и снижения ее секреторной функции в острый период используют антациды, антисекреторные препараты. С этой целью можно применять альмагель, маалокс, фосфалюгель и другие, а также Н2-блокаторы рецепторов гистамина - ранитидин, фамотидин, зонтак или омепразол (по 20 мг 2 раза в день). При выраженном обострении заболевания в первые дни Н2-блокаторы желательно назначать парентерально (ранитидин - 300-450 мг/сут, фамотидин - по 40-60 мг/сут или гастроцепин - по 100 мг/сут). При болевом синдроме применяют 2 мл 50 % раствора анальгина. Его можно комбинировать с антигистаминными препаратами (димедролом, супрастином, пипольфеном), а также с 2 мл 2 % раствора папаверина гидрохлорида, раствором но-шпы. Хороший обезболивающий эффект дает баралгин (по 5 мл внутривенно). Имеются данные, что он снимает спазм большого дуоденального сосочка. При недостаточной эффективности применяют наркотические средства (промедол, омнопон, фортрал). Противопоказан морфий, так как он вызывает спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. При выраженном болевом синдроме назначают лидокаин (4 мл 10 % раствора в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия или глюкозы). Прекращение боли свидетельствует об эффективном лечении больных, регрессии процессов аутолиза поджелудочной железы. Поэтому указанные медикаментозные средства вводят несколько раз в сутки, чаще используют их комбинации. Нарушение аутолиза в поджелудочной железе способствует сохранению ее паренхимы и функциональных возможностей.

В некоторых случаях влечении острого панкреатита используют тразилол, контрикал, гордокс, апротинин. Дозы препаратов должны быть достаточно высокими (трасилол - не менее 100 ООО ЕД/сут, контрикал - 20 ООО-40 ООО ЕД/сут, гордокс и апротинин - не менее 50 000 ЕД/сут). Можно использовать также аминокапроновую кислоту (5 % раствор по 100 мл/сут). Ферментообразовательная функция поджелудочной железы снижается при назначении 5- фторурацила (12-15 мг/кг в сутки внутривенно в 5 % растворе глюкозы на протяжении 3-5 дней). Применяют также синтетический аналог соматостатина-сандостатин. Сандостатин используют при многих заболеваниях поджелудочной железы. Установлено, что сандостатин подавляет секрецию нейроэндокринных клеток пищеварительного тракта и его применяют при лечении инсулином, гастрином, апудом, випом, а также при карциноидном синдроме. Влияние сандостатина при панкреатите обусловлено его способностью подавлять секрецию гастрина и снижать секретиновый механизм стимуляции внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Он также угнетает поступление аминокислот в панкреоциты и тем самым снижает синтез ферментов, что предотвращает аутолиз железы. Доза сандостатина - 0,1-0,5 мг подкожно каждые 8-12 ч на протяжении 5-6 дней.

Для нормализации нарушений гемодинамики назначают внутривенно реополиглюкин, полиглюкин, растворы альбумина, гемодеза, реоглюмана.

Важное место в лечении больных панкреатитом занимает устранение интоксикации путем выведения продуктов распада и нейтрализации активных ферментов. В целях дезинтоксикации применяют внутривенные вливания различных растворов (5 % раствор глюкозы, раствор Рингера-Локка, изотонический раствор натрия хлорида, белковые гидролизаты). Наиболее простым и доступным методом быстрой дезинтоксикации является метод форсированного диу реза, который предусматривает быстрое наводнение организма растворами с последующим форсированием диуреза введением мочегонных средств и экскрецией продуктов белкового обмена. Количество вводимых одноразово растворов (5% раствора глюкозы, раствора Рингера--Локка и др.) достигает 1000-1500 мл. В качестве диуретиков используют 15 % раствор маннитола, 2-4 мл фуросемида. В коктейли можно вводить электролиты - калия хлорид (1-1,5 мл/кг), раствор натрия хлорида (по 50 мл 10 % раствора), кальция хлорида (300 мл 1 % раствора). При введении растворов калия, а также гемодеза, богатого калием, следует учитывать состояние почек. При гипоурии и анурии их не вводят.
Для устранения нарушений углеводного обмена, при гипергликемии показано введение инсулина.

Таблица 3
Энзимный состав наиболее известных ферментных препаратов

Название	Состав 1 капсулы или таблетки
Название	Липаза, ЕД	Амилаза, ЕД	Протеаза, ЕД	Другие компоненты, мг
Креон Панинцитрат Панкреаль Киршнера	8000 10 000 5500	9000 9000 5300	450 500 300	Грибная целлю- лаза - 27,3

Форте энзим				Желчь - 25, гемицеллюлаза - 50
				Желчь - 25, гемицеллюлаза - 50
Ликреаза Пангрол 10 ООО 25 000 Мезим-форте Панкреатин (Югославия) Панкреон Пролипаза Фестал	12 000 10 000 25 000 3500 4300 10 000 4000 4500	14 000 9000 22 500 4200 3500 8000 8000 3000	660 500 1250 250 200 550 550 300	Желчь - 25, гемицеллюлаза

После исчезновения болевого и диспепсического синдромов, устранения нарушений гемодинамики, интоксикации постепенно уменьшают дозу и количество вводимых медикаментов, частично переходят на таблетированные формы, используют регуляторы моторики пищеварительного тракта (метоклопрамид, препульсид, мотилиум, цисаприд). Для.улучшения процессов пищеварения, профилактики диспепсических явлений и болевого синдрома, спровоцированного нарушениями пищеварения, применяют ферментные препараты (панкреатин, фестал, мезим-форте, панцитрат, креон). Назначают витаминотерапию, метилурацил, при резком похудании - анаболические гормоны (ретаболил - 1 инъекцию в 10-14 дней, курс лечения-4-5 инъекций). В этот период можно применять эссенциале, липостабил, рибоксин, натрия нуклеинат, кар- сил, препараты, улучшающие микробный состав кишок (линекс - по 2 капсулы 3 раза в день, хилак - по 40-60 капель 3 раза в день, энтерол 250 - по 1 капсуле 2 раза в день и др.; табл. 3).
Доза энзимного препарата подбирается индивидуально с учетом степени снижения внешнесекреторной функции поджелудочной железы и выраженности клинических проявлений диспепсического синдрома, а также стадии процесса. Средняя доза составляет 1-2 капсулы или таблетки 3-4 раза в день.

В стадии стойкой ремиссии при наличии сопутствующей патологии желчного пузыря следует рекомендовать хирургическое лечение холелитиаза, а при хроническом холецистите для устранения желчезастойного синдрома использовать мягкодействующие желчегонные средства (растительного происхождения). Хорошо себя зарекомендовал комплексный гомеопатический препарат галстена (по 15-20 капель 3 раза в день в течение 4-6 нед). В период ремиссии главная цель лечения - восстановление функции поджелудочной железы, профилактика внешне- и внутрисекреторной недостаточности, коррекция нарушений обмена веществ и нормализация процессов пищеварения. Профилактика рецидивов заболевания осуществляется путем исключения основных и провоцирующих факторов обострения - алкоголя, жирной пищи, переедания, а также назначения соответствующего лечения при заболеваниях гастродуоденальной зоны и желчевыводящих путей, нормализации тонуса большого дуоденального сосочка.

Хронический панкреатит - воспалительно-дистрофическое заболевание железистой ткани поджелудочной железы с нарушением проходимости ее протоков; финальной стадией является склероз паренхимы органа с утратой его экзокринной и эндокринной функций.

Хронический панкреатит является прогрессирующим, хронически протекающим заболеванием поджелудочной железы. В начальной стадии заболевания преобладают явления отека, некроза и серозного воспаления паренхимы железы и ее протоков, в конечной стадии ацинозные клетки погибают, заменяясь соединительной тканью. Склеротические изменения приводят также к облитерации протоков и образованию кист с обызвествлением самой ткани железы и формированием камней в оставшихся протоках железы. Все эти процессы приводят к уменьшению размеров железы, приобретающей хрящевую консистенцию.

Различают первичные хронические панкреатиты, при которых патологический процесс с самого начала локализуется в поджелудочной железе, и так называемые вторичные (или сопутствующие) хронические панкреатиты, постепенно развивающиеся на фоне ранее существовавших заболеваний органов пищеварения (хронического гастрита, язвенной болезни, хронического холецистита и др.).

Этиология. Причины развития хронического панкреатита достаточно разнообразны. Развитие патологического процесса в поджелудочной железе обусловлено следующими причинами:

1) заболевания органов пищеварения (желчнокаменная болезнь, хро
нический холецистит, хронический гастрит, дуоденит, язвенная болезнь,
патология большого сосочка двенадцатиперстной кишки);

2) хронический алкоголизм, дефицит белка в питании;

3) вирусная инфекция, токсические и аллергические воздействия;

4) повреждения поджелудочной железы во время операции;

5) обменные и гормональные нарушения (эссенциальные гиперлипи-
демии, гипотиреоз);

6) наследственная предрасположенность (дефект обмена аминокис
лот, муковисцидоз).

Наиболее частой причиной хронического панкреатита является хроническая алкогольная интоксикация (в особенности с повышенным употреблением жира). Следующие по частоте причины - патология желчевы-водящих путей, а также заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки.

Патогенез. Одним из ведущих механизмов реализации многочисленных этиологических факторов при хроническом панкреатите является задержка выделения и внутриорганная активация панкреатических ферментов, в первую очередь трипсина и липазы, осуществляющих постепенный аутолиз паренхимы железы. Подобная активация ферментов возможна лишь при условии нарушения целого ряда защитных механизмов, предохраняющих в норме поджелудочную железу от самопереваривания; к этим механизмам относятся: 1) неизмененный метаболизм ацинозных клеток, так как неповрежденную клетку панкреатические ферменты не повреждают; 2) достаточное содержание ингибиторов ферментов в ткани железы; 3) щелочная среда ткани железы; 4) достаточное образование слизи эпите-

12-540 " ч 3

лиальными клетками протоков; 5) неизмененный лимфоотток от железы; 6) нормальный отток панкреатического сока.

Конкретные механизмы активации ферментов при тех или иных этиологических факторах отличаются друг от друга.

При заболеваниях желчных путей возникает рефлюкс желчи в проток поджелудочной железы, вследствие чего происходит «внутрипротоковая» активация ферментов. Рефлюкс может сочетаться с повышением внутри -протокового давления вследствие патологии сфинктера Одди. Сама по себе внутрипротоковая гипертензия повреждает базальные мембраны аци-нусов, что облегчает процесс самопереваривания.

Прием алкоголя стимулирует секрецию секретина, вызывающего усиление панкреатической секреции с одновременным повышением внутри-протокового давления. После приема алкоголя развивается преходящий отек стенки двенадцатиперстной кишки и сфинктера Одди, что в еще большей степени повышает внутрипротоковое давление. Если одновременно принимается пища с большим содержанием жира, то вследствие усиления секреции панкреозимина концентрация ферментов в секрете поджелудочной железы резко возрастает.

При заболеваниях, сопровождающихся недостаточной выработкой секретина, давление внутри протоков повышается вследствие замедленного оттока секрета, что также приводит к всасыванию жидкой части секрета и повышению концентрации белковых веществ в секрете. В свою очередь это приводит к преципитации этого белка и образованию белковых пробок, частично или полностью обтурирующих протоки.

При атеросклерозе мезентериальных сосудов и нарушении кровоснабжения железы, а также при белковом голодании основным патогенетическим механизмом оказываются процессы нарушения метаболизма ацину-сов, развитие атрофии и последующее разрастание соединительной ткани. Основные звенья патогенеза хронического панкреатита представлены на схеме 21.

Классификация. В настоящее время общепринятой классификации хронического панкреатита не существует. Тем не менее на основании клинической симптоматики и функционального состояния поджелудочной железы принято выделять следующие клинические формы болезни:

Хронический рецидивирующий панкреатит (встречается наиболее
часто - 60 % случаев).

Хронический болевой панкреатит (с постоянными болями; встреча
ется в 20 % случаев).

Псевдотуморозный хронический панкреатит (гиперпластическая
форма; обнаруживается в 10 - 15 % случаев).

Латентный (безболевой) хронический панкреатит (встречается в
5- 10 % случаев).

Трудности классификации обусловлены отсутствием так называемых чистых форм болезни, при которых было бы отчетливое доминирование какого-либо синдрома (симптома) на всем протяжении болезни. Тщательный анализ каждой клинической ситуации показывает, что практически у всех больных на одном этапе развития болезни преобладают какие-то одни симптомы, в то время как при длительном течении клиническая картина может существенно отличаться от начальных периодов ее развития.

Возможно, будет полезно почитать: