Эпидуральная анестезия: техника, показания, противопоказания, осложнения. Показания к эпидуральной анестезии и аналгезии

Техника выполнения анестезии похожа на выполнение спинномозговой анестезии, но необходимо произвести пункцию так, чтобы не проколоть твердую мозговую оболочку. Используется специальная игла Туохи, позволяющая легко провести по ней катетер в эпидуральную клетчатку.

После анестезии кожи подкожной клетчатки иглой с мандреном прокалывают надоститую и межостистую связки, т.е. на глубину около 5 см. Далее мандрен из иглы извлекают и присоединяют шпиц с 0,9%раствором хлорида натрия. Наполнять шприц раствором анестетика нельзя, поскольку при ошибочной пункции твердой мозговой оболочки можно случайно ввести в субарахноидальное пространство недопустимо большую дозу анестетика.

Признак «потери сопротивления». При прохождении иглы через желтую связку надавливание на поршень шприца вызывает ощущение пружинящего сопротивления, при попадании кончика иглы в эпидуральную клетчатку возникает ощущение «провала», поршень свободно идет вперед.

Воздушный пузырек . В шприце с физиологическим раствором, присоединенным к пункционной игле находится небольшой пузырек воздуха. Во время прохождения связок при надавливании на поршень пузырек сжимается. Поршень оказывает пружинящее сопротивление. При попадании в эпидуральное пространство пузырек сразу перестает сжиматься, пружинящее сопротивление пропадает.

Признак подвешенной капли . На павильон иглы подвешивается капля физиологического раствора. При попадании конца иглы в эпидуральную клетчатку на вдохе капля втягивается в иглу. Аналогично можно поступить, присоединив к игле тонкую прозрачную трубку (венозный катетер) со столбиком жидкости.

Сразу после идентификации эпидурального пространства продвижение иглы необходимо прекратить и убедившись в отсутствии поступления по игле крови и ликвора, вводить анестетик. Поступление по игле крови говорит о ранении венозного сплетения. В этом случае необходимо повторить пункцию на 1 позвонок выше или ниже. Поступление по игле ликвора говорит о пункции субарахноидального пространства. В этом случае, по мнению одних авторов возможно (и в большинстве случаев рационально) выполнение спинномозговой анестезии. Другие специалисты считают, что можно вытянуть иглу на несколько миллиметров до прекращения поступления ликвора и дальше следует производить катетеризацию эпидурального пространства. Вероятность попадания катетера и вводимого анестетика в прокол твердой мозговой оболочки, по их мнению крайне мала

По уровню пункции различают:

высокую эпидуральную анестезию (в грудном отделе): уровень пункции между Th2 и Th3 дает анестезию грудной клетки; между Th7 и Th8 - верхней половины живота; между Th10 и Th11 - нижней половины живота;

среднюю эпидуральную анестезию (верхнепоясничный отдел): пункция между L1 и L2 дает анестезию нижней половины брюшной полости;

нижнюю эпидуральную анестезию (нижнепоясничный отдел): введение анестетика между L3 и L4 дает анестезию промежности и нижних конечностей.

После идентификации попадания иглы Туохи в эпидуральное пространство по ней вводят пластиковый катетер, который продвигают на 3-5 см в краниальном направлении, после чего иглу осторожно удаляют. Во многие фирменные одноразовые наборы для эпидуральной анестезии входят катетеры с рентгенконтрастной меткой на конце, которая позволяет при необходимости контролировать положение катетера. Катетер фиксируют к коже вдоль позвоночника лейкопластырем, а его конец его выводят на область надплечья. К концу катаетера присоединяется адаптор. Введение медикаментов в катетер производят только через бактериальный фильтр.

После катетеризации вводят тест-дозу местного анестетика (2-3 мл) с целью исключить вероятность попадания катетера в субарахноидальное пространство. Если через 3 минуты не развивается спинальный блок, вводят основную дозу препарата (см. таблицу 2) в 15-20 мл раствора, при выполнении нескольких пункций для получения большей зоны анестезии, общее количество раствора не должно превышать 20-30 мл. При добавлении к растворам анестетиков адреналина (1:2000) за счет замедления адсорбции продолжительность их действия увеличивается в 1,5-2 раза, а максимальная доза может быть увеличена на 20-25%.

Таблица 2.

Местные анестетики для эпидуральной анестезии

Препараты	Максимальная разовая доза (мг)	Сила действия	Токсичность	Начало эффекта (мин)	Длительность действия (час)
Препараты	Максимальная разовая доза (мг)	(по сравнению с лидокаином)		Начало эффекта (мин)	Длительность действия (час)
Лидокаин 2%
Тримекаин 2,5%
Бувпикаин 0,5%
Ровпикаин 0,5%

Катетер может находиться в эпидуральном пространстве 3-5 дней. Особенно ценным метод оказывается при больших операциях на брюшной полости, поскольку способствует быстрому разрешению пареза кишечника.

В последние годы для эпидуральной анестезии стали использовать наркотические анальгетики (Фнетанил 100-200 мкг, реже - морфин до 2 мг/кг). Было выяснено, что они быстро диффундируют в субарахноидальное пространство и взаимодействуют с опиатными рецепторами спинного мозга. Наркотические анальгетики могут комбинироваться с местными анестетиками или применяться самостоятельно. Перспективно использование для эпидуральной анестезии клофелина (100-200 мкг на введение). Анальгетический эффект длится в среднем 8,5 часов.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и смежных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Эпидуральную анестезию считают одним из наиболее действенных способов обезболивания из числа всех, имеющихся на сегодняшний день в распоряжении анестезиологов. Она достигается путем введения препаратов в эпидуральное пространство, что обеспечивает стойкий обезболивающий эффект и миорелаксацию.

Эпидуральная анестезия широко применяется в общей хирургии и акушерстве благодаря высокой эффективности и безопасности для пациента, роженицы и плода. Она может быть дополнена другими способами местной анестезии, что расширяет возможности ее клинического применения.

При проведении эпидуральной анестезии полностью утрачивается болевая чувствительность ниже уровня диафрагмы , это дает возможность безопасного манипулирования на внутренних органах хирургу, а пациент может находиться в сознании или в состоянии медикаментозного сна.

В случае, когда нужно провести операцию на достаточно высоком уровне относительно диафрагмы (легкие, желудок, пищевод), эпидуральной блокады бывает недостаточно, и тогда анестезиолог дополнит ее общей анестезией для уменьшения операционного стресса и травмы.

Эпидуральную анестезию считают идеальным способом обезболивания в родах. И хотя противников у метода предостаточно, специалисты обосновывают его применение безопасностью как для мамы, так и для малыша.

Применение эпидуральной блокады в самостоятельном виде не приводит к потере сознания и блокирует двигательную активность на ограниченном участке тела, поэтому пациент в процессе операции может помогать хирургу, что особенно актуально в случае естественных родов или влагалищного родоразрешения.

Помимо обезболивания операций, этот вид анестезии успешно применяется в онкологии для устранения хронической боли, в травматологии после тяжелых повреждений с сильным болевым синдромом, а также в послеоперационном периоде.

При всей своей привлекательности, эпидуральная анестезия не лишена и минусов, к которым относят побочные реакции, представляющие опасность в случае несвоевременной диагностики и лечения. Чтобы их избежать, следует проводить тщательную подготовку пациента и наблюдение на протяжении всего периода действия анестетиков.

При продленной эпидуральной анестезии обязательно налаживается постоянный доступ к вене по катетеру, всем пациентам контролируется пульс, давление, насыщение крови кислородом и другие параметры жизнедеятельности

Показания и препятствия к эпидуральной анестезии

Эпидуральная анестезия может использоваться для устранения чувствительности с самых разных областей тела, кроме головы, при этом анестезия грудной и брюшной зоны, а также нижних конечностей считается более безопасной, нежели применение ее на шее или руках.

Этот вид обезболивания имеет свои плюсы и минусы. Преимуществами можно считать:

Отсутствие необходимости в налаживании искусственной вентиляции легких;
Отсутствие общего влияния анестетика на организм;
Сохранение сознания во время операции;
Хороший обезболивающий эффект;
Возможность проведения в пожилом возрасте и при ряде сопутствующих тяжелых заболеваний;
Более низкая частота негативных реакций в сравнении с общей анестезией.

Своего рода недостатком метода считается необходимость присутствия высококвалифицированного анестезиолога, который владеет техникой пункции субарахноидального пространства, ведь малейшая техническая неточность чревата серьезнейшими осложнениями.

В родах обезболивание может привести к увеличению их продолжительности, ослаблению схваток и потуг из-за снижения контроля за происходящим со стороны самой женщины. С другой стороны, большинство специалистов отрицают подобное неблагоприятное влияние анестезии на течение родов, поскольку связь этих явлений с введением анестетика не доказана.

Эпидуральная блокада может использоваться:

Для местного обезболивания вне операции - в родах;
Дополнительно к общему наркозу при некоторых видах хирургических операций в гинекологии и хирургии;
В качестве самостоятельного способа анестезии - при кесаревом сечении;
Для анальгезии после оперативного лечения - на протяжении первых нескольких дней;
Для устранения сильной боли в спине.

Показаниями для эпидуральной анестезии считаются:

Предстоящие вмешательства на органах живота, груди, нижних конечностях, в гинекологии, урологии и др.;
Операции у пациентов, для которых другие виды наркоза несут высокий риск – при тяжелых сопутствующих заболеваниях сердца, легких, печени и других органов, при высокой степени ожирения, в пожилом возрасте;
Необходимость анальгезии - в составе сочетанного лечения боли;
Политравма - переломы крупных костей;
Выраженный болевой синдром при воспалении поджелудочной железы, перитоните, непроходимости кишечника;
Хронические, не купирующиеся другими способами боли, в том числе - у онкобольных.

Как и любой другой вид анестезии, эпидуральное обезболивание имеет свои противопоказания , в числе которых:

Искривление, деформация позвоночного столба;
Неврологическая патология;
Снижение артериального давления, кровопотеря с гиповолемией, коллапс;
Дерматиты и экзема, гнойничковые поражения кожи в области предполагаемого введения катетера;
Шок любой этиологии;
Отказ пациента от данного типа анальгезии;
Сепсис;
Патология свертывания крови;
Увеличение внутричерепного давления;
Аллергия или индивидуальная гиперчувствительность к используемым в ходе анестезии препаратам.

Подготовка к эпидуральной анестезии

Проведение эпидуральной анестезии требует тщательного обследования и подготовки больного - психологической и медикаментозной. Психологическая подготовка подразумевает беседу анестезиолога с пациентом, в ходе которой врач разъясняет суть анестезии, ее особенности, предстоящие ощущения от действия препаратов, правила поведения при операции.

Важно не только донести до пациента максимальный объем информации о возможностях и плюсах выбранного способа анальгезии, но и по возможности успокоить, поскольку неосведомленность, предыдущий отрицательный опыт обезболивания, негативное отношение окружающих к анестезии могут вызвать безосновательную панику и чрезмерное волнение.

У людей с высоким уровнем интеллекта, уравновешенной психикой, у длительно болеющих пациентов в большинстве случаев удается устранить страхи и установить доверительное отношение к врачу.

Медикаментозная подготовка состоит в применении снотворных средств накануне операции, антигистаминных препаратов и транквилизаторов. За полчаса до перевода в операционный блок в мышцу вводится препарат дормикум, который обеспечивает успокоительный эффект. Наркотические анальгетики обычно не применяются из-за сильного седативного действия. Атропин при необходимости вводится уже в операционной.

Многие специалисты предпочитают производить пункцию и введение катетера в эпидуральное пространство накануне вмешательства, в спокойной обстановке, без спешки. Ограниченность во времени, вероятность неэффективной анестезии в день вмешательства, ожидание оперирующих хирургов могут препятствовать обеспечению качественной анестезии.

Техника проведения эпидуральной анестезии

Для адекватного обезболивания при операции специалист должен правильно выбрать вид, дозу анестетика, уровень его введения, а также попасть точно в субарахноидальное пространство.

Прокол эпидуральной области проводится в сидячем либо лежачем на боку положении пациента. Если больной сидит, то важно как можно сильнее согнуть вперед тело, опустить голову, прижимаясь подбородком груди, положить руки на согнутые в коленях ноги, чтобы расстояние между позвонками стало наибольшим.

В случае лежачего положения, руки и ноги также сгибаются до максимума, колени приводятся к брюшной стенке, голова опускается подбородком к грудной клетке. Для удержания этой позы помощник врача дополнительно фиксирует пациента.

В целях профилактики инфицирования, кожа в зоне прокола и руки анестезиолога обрабатываются даже более тщательно, нежели руки оперирующего хирурга, поскольку в числе рисков - менингит и эпидурит.

В зависимости от планирующейся операции, анестезиолог определяет уровень пункции. Верхние грудные сегменты используют для анестезии при операциях на органах дыхания, сердце, средние - при вмешательствах на 12-перстной кишке, желудке, поджелудочной железе, нижние - на тонком и толстом кишечнике. Прямая кишка, органы малого таза, промежность, ноги обезболиваются путем введения анестетика в поясничную зону.

После того, как зона пункции обработана, специалист производит местное обезболивание кожно-подкожного лоскута раствором новокаина до надостистой связки. Кожа прокалывается толстой иглой, вводимой точно посередине и параллельно остистым отросткам позвонков. На пути к эпидуральному пространству она прокалывает кожу, подкожный слой и три связки - всего около пяти сантиметров. При ожирении это расстояние может увеличиться до 8 см.

Ширина эпидурального пространства разнится в зависимости от отдела позвоночного столба, что обязательно учитывает анестезиолог, обеспечивающий обезболивание. Так, минимальный размер оно имеет в шейной части (до полутора сантиметров), постепенно увеличиваясь до 5-6 см в пояснице.

Техника проведения анестезии

Когда препятствия на пути к эпидуральной области пройдены, врач должен четко его идентифицировать по ряду признаков:

Исчезновение сопротивления, которое ощущалось при продвижении иглы сквозь связочный аппарат;
Отсутствие сжатия воздушного пузыря в шприце с физраствором, который легко идет по игле в случае ее нахождения в эпидуральном пространстве;
Выделение ликвора при проколе требует обратного движения иглы на пару миллиметров, отсутствие течения спинномозговой жидкости характеризует нахождение ее в требуемой области;
Втягивание капли анестетика в иглу при попадании в субарахноидальное пространство благодаря отрицательному давлению.

Для идентификации нахождения иглы может быть использован специальный индикатор в виде внутривенного катетера, который заполняется препаратом или физраствором, а затем соединяется с пункционной иглой, однако применение индикаторов, катетеров и других приспособлений не нашло распространения в практической работе анестезиологов.

Когда врач не сомневается в точной локализации иглы в требуемом месте, в нее помещается катетер, вводимый на глубину до пяти сантиметров, затем игла извлекается, а катетер фиксируют по ходу позвоночника, доводя его в подключичную область. На конец катетера помещается специальный адаптер, а препараты вводятся только сквозь бактериальный микрофильтр.

Близка по технике к эпидуральной спинальная анестезия, предполагающая прокол твердой мозговой оболочки и более глубокий уровень обезболивания с потерей какой бы то ни было чувствительности вместе с двигательными реакциями ниже места прокола. Возможна также комбинация обоих видов анальгезии.

В отличие от спинальной, при эпидуральной блокаде не происходит прокола твердой мозговой оболочки, поэтому уровень обезболивания не такой глубокий. Спинальное обезболивание больше подходит для операций на органах, находящихся ниже диафрагмы, и для случаев, когда нужно «выключить» полностью функцию спинного мозга и его корешков ниже места анестезии.

Эпидурально-спинальная анестезия применяется для более глубокой анальгезии или в послеоперационном периоде, при этом суммируются положительные стороны обоих способов и несколько снижаются негативные последствия из-за того, что появляется возможность использовать меньшие количества анестезирующих средств.

Очень хороша комбинированная анестезия при кесаревом сечении за счет обезболивания не только на протяжении вмешательства, но и в послеоперационном периоде. Она также применяется при операциях на малом тазу, промежности, суставах ног. Недостатком можно считать ограниченность применения лишь поясничной областью.

Для эпидуральной блокады используются специальные препараты, предусмотренные для введения в эпидуральное пространств о - лидокаин, бупивакаин, ропивакаин, хлорпрокаин. Наркотические анальгетики при эпидуральном введении действуют в значительно меньших количествах, чем при внутривенном, и в ряде случаев дают меньше побочных эффектов, хотя применять их следует крайне осторожно.

Анестетики могут вводиться одновременно с адреналином, и тогда их количество будет несколько больше. Лидокаин применяется в максимальной однократной дозе до 400 или 500 мг в сочетании с адреналином, при введении в поясничном отделе доза препарата выше, чем в грудном, действие продолжается чуть более часа.

Препарат мепивакаин обеспечивает обезболивание на протяжении 3-5 часов, а незакаин, напротив, прекращает действовать уже спустя час при введении без адреналина. Бупивакаин способен обеспечивать продолжительную анестезию при повторных введениях, при этом первая доза составляет до 20 мл, последующие - 3-5 мл, а действие анестетика сохраняется до 9 часов, начинаясь уже спустя 10 минут от начала введения. Исходя из предполагаемой длительности операции и ее травматичности специалист выбирает наиболее целесообразное средство для анальгезии.

Местные анестетики обладают рядом недостатков. Во-первых, относительно короткое действие требует повторных введений, что повышает риск инфицирования. Во-вторых, изначально применяемые максимальные количества, а также сопутствующая патология предрасполагают к тяжелым последствиям, и в первую очередь - к глубокой гипотонии.

Использование наркотических средств дает сильный и продолжительный анальгезирующий эффект. К примеру, при введении морфина он может длиться до суток и больше. Негативные последствия при проведении эпидуральной анестезии наркотическими анальгетиками зависят от дозы препарата: чем она выше, тем вероятнее и осложнения.

Эффективно также применение в качестве местного анестетика клофелина, который не только способен давать длительный анальгезирующий эффект, но и не вызывает привыкания в отличие от наркотических средств. Кроме того, нормализация артериального давления и дыхания на фоне применения клофелина способствует благоприятному течению послеоперационного периода.

Причины неэффективности и осложнения эпидуральной анестезии

Успех при проведении эпидуральной блокады зависит от множества факторов. Низкий уровень анальгезии может быть связан с недостаточной дозой препарата, слишком ранним началом операции, индивидуальными особенностями анатомии эпидурального пространства.

В некоторых случаях эффект может не наступить по причине отклонения движения катетера от срединной линии, и тогда обезболивание будет либо слишком слабым, либо односторонним. В таких случаях оперируемого поворачивают на сторону с недостаточной анестезией и препарат вводят повторно.

При операциях на нижних конечностях возможна недостаточная блокада нижних отделов спинного мозга по причине большого диаметра спинномозговых корешков. Для устранения этого недостатка первую дозу препарата вводят в положении оперируемого сидя либо добавляют анестетик с подъемом головного конца операционного стола.

При перфорации твердой мозговой оболочки возможно проведение длительной анестезии специальным катетером либо следует провести эпидуральную пункцию заново.

Опасным, хотя и редким, следствием эпидуральной анестезии считается катетеризация субдурального пространства, при этом ликвор не вытекает наружу и заметить осложнение не так просто. Последствия от этого явления могут быть самыми разными: высокая односторонняя блокада, утрата чувствительности при сохранении двигательной функции и наоборот.

Причиной технических погрешностей и неадекватной анестезии может быть ложное чувство потери сопротивления в связи с мягкостью связок, что особенно заметно у людей молодого возраста, а также у пациентов с кистозным перерождением связочного аппарата.

Эпидуральная анестезия считается безопасным вариантом обезболивания, осложнения при котором довольно редки, но все же случаются. Среди последствий процедуры возможны:

Недостаточное обезболивание или полное его отсутствие - встречается примерно в 5% случаев;
Образование гематомы в эпидуральном пространстве - чаще у пациентов с нарушениями свертывания крови;
Токсическое общее действие анестетиков (бупивакаин);
Повреждение твердой мозговой оболочки с попаданием ликвора в эпидуральное пространство;
Артериальная гипотония;
Тошнота, рвота, зуд кожи;
Угнетение дыхания;
Паралич и слишком высокая блокада при неправильно подобранной дозе или технических ошибках.

Часть пациентов жалуется, что у них болит голова после перенесенной анестезии. Это последствие может быть связано с попаданием ликвора в эпидуральную область. Головные боли бывают длительными и очень интенсивными, но чаще всего сами проходят спустя несколько суток после вмешательства.

Эпидуральная анестезия в акушерстве (при родах)

Анестезия все активнее применяется в практике акушеров всего мира, и во многих странах женщины заведомо готовы к тому, что не только оперативные, но и естественные роды будут проходить максимально комфортно и почти безболезненно.

Эпидуральная анестезия при родах применяется в случаях:

Дискоординированной родовой деятельности;
Наличия двойни;
Применения акушерских щипцов;
Тяжелых поздних гестозов;
Тяжелой сопутствующей патологии женщины - диабет, сердечный порок, артериальная гипертензия, патология печени или почек.

В принципе, любые роды могут быть поводом к данному виду обезболивания даже без перечисленных выше причин, но при обязательном отсутствии противопоказаний (аллергия, гипотония, нарушения гемостаза). Естественно, женщина должна дать свое письменное согласие на применение любого вида анестезии.

При обезболивании в родах эпидуральное пространство пунктируют на уровне между III и IV поясничными позвонками, начиная обезболивание в тот момент, когда шейка матки раскрыта не менее чем на 5-6 см. Обычно используют лидокаин до 12 мл в первом периоде родов, а к началу рождения младенца вводят еще столько же.

Эпидуральная анестезия проводится и при кесаревом сечении. Сейчас эта операция подразумевает высокую блокаду до уровня 4-го грудного позвонка в связи с длительностью до часа и более, применением разрезов, предполагающих тракцию тазовых органов и брюшины, а также выведением матки в рану.

Более низкое введение анестетика может привести к появлению боли, тошноты, рвоты у женщины во время операции. Если эпидуральная анестезия дополняется общей, то сначала проводят блокаду и оценивают ее эффективность, а затем осуществляют общую анестезию.

Преимуществами эпидуральной анестезии при родоразрешении любым путем считаются ее высокая эффективность, отсутствие негативных последствий для плода при условии адекватно подобранного препарата и его дозы, комфортность и спокойствие для роженицы за счет устранения стресса и боли.

Несомненный плюс эпидуральной анестезии при кесаревом сечении - эффект присутствия матери на родах, когда женщина сохраняет сознание и может увидеть малыша сразу же, как только он будет извлечен из матки.

Негативные последствия от действия анестетиков крайне редки, но исключить их полностью невозможно, поэтому анестезиолог должен заранее предупредить о них женщину. Так, нередки ощущения онемения и тяжести в ногах, которые проходят вместе с окончанием действия препаратов и считаются вполне закономерной реакцией.

Нередко возникает дрожь, которая не несет опасности для здоровья, но доставляет субъективный дискомфорт. Возможна кратковременная гипотония. К числу редких последствий относят аллергии, нарушения дыхания, попадание анестетика в венозные сосуды, гематомы субарахноидального пространства и повреждения нервов.

В последующие несколько дней после эпидуральной блокады женщины могут испытывать головные боли, часть пациенток жалуется, что болит спина после анестезии. Эти ощущения обычно сами исчезают в течение нескольких дней после вмешательства.

Эпидуральную анестезию можно отнести к современным методикам обезболивания, которые с успехом применяются не только крупными медицинскими центрами, но и рядовыми больницами при самых разных операциях. Непременное условие успешного обезболивания - опытный анестезиолог, имеющий достаточно знаний и умений в проведении пункции субарахноидального пространства.

Точно рассчитанная доза, правильно выбранные препарат и уровень анестезии обеспечивают надежную защиту от боли и операционного стресса, а восстановление после такого вмешательства будет заметно легче и короче, нежели после общей анестезии. Учитывая, что риск осложнений довольно мал, при прочих равных условиях и технических возможностях к эпидуральной блокаде, врач, скорее всего, предпочтет именно ее как более комфортную для пациента.

Видео: эпидуральная анестезия при родах

В последнее время в медицинской практике все большее распространение получает эпидуральная анестезия или «эпидуралка». Следует разобраться подробно, что представляет собой указанный вид анестезии, каковы показания к применению, техника выполнения, основные преимущества и недостатки.

Понятие и принцип действия

Эпидуральная анестезия представляет собой распространенный метод регионального обезболивания во время проведения различных медицинских манипуляций, при котором в позвоночник, где располагается скопление нервных окончаний, вводится анестетик через специальный катетер. Место введения анестезии, (эпидуральное пространство), находится между стенками канала позвоночника и плеврой спинного мозга. Региональное обезболивание создает ограниченную зону, не чувствительную к боли (эпидуральный блок) готовую к дальнейшим оперативным вмешательствам.

Принцип действия наркоза основан на блокировке прохождения импульсов от нервных окончаний спинного мозга. Под воздействием специальных лекарственных средств снимается болевая и общая чувствительность с расслаблением мышц на определенном участке тела.

Эпидуральный наркоз может быть проведен двумя способами:

непрерывным;
периодическим.

При непрерывном способе анестезии лекарственное средство вводится постоянно, чем обеспечивается стойкое снятие болевого синдрома. Во втором случае анестетик вводится по мере необходимости, к примеру, во время родовых схваток, и его воздействие на организм имеет волнообразный характер.

В зависимости от вида предполагаемого хирургического вмешательства указанная анестезия проводится на разных уровнях спинного мозга. При кесаревом сечении, например, обезболивание происходит в поясничном отделе позвоночника.

Успех проведения указанной процедуры во многом зависит от профессионализма врача-анестезиолога.

Техника выполнения

Эпидуральное пространство, куда вводится наркоз, располагается вдоль позвоночного столба от головы до копчика. Местная анестезия может проводиться на любом из 4-х отделов позвоночника: крестцовом, поясничном, грудном или шейном, в зависимости от нахождения зоны операционного вмешательства.

Техника выполнения эпидурального наркоза включает в себя следующие этапы:

общее обследование пациента — измерение давления, пульса, температуры тела, результат анализа крови;
выявление аллергических реакций на лекарственные препараты;
установка манжеты для постоянного мониторинга работы сердца, давления и др.;
подготовка необходимых инструментов и анестетиков;
занятие пациентом правильной позиции для проведения процедуры: лежа на боку, с максимально наклоненной вперед головой;
точное определение места проведения анестезии и его разметка;
дезинфекция кожи на месте медицинской манипуляции;
пункция с введением анестетика;
постоянный контроль за состоянием пациента — гемодинамики и дыхательной системы.

Эпидуральный наркоз требует постоянный мониторинг состояния больного. Процедура проводится при максимально выгнутом позвоночнике, по заранее отмеченным ориентирам.

Сначала в эпидуральное пространство устанавливается специальная игла с проводником для пункции. Игла для эпидуральной анестезии вводится между позвонками через желтую связку между позвонками, не затрагивая твердую мозговую оболочку. Наполнение иглы спинномозговой жидкостью указывает на правильность проведения анестезии. Затем к игле присоединяется эпидуральный катетер и первоначально вводится тест-доза небольшого количества анестетика. Тест может быть проведен как через катетер, так и через иглу.

После удовлетворительной реакции организма пациента на тест-дозу вводится подготовленный врачом анестезирующий препарат. Легкое онемение и отключение функций нервов должны начинаться через 15-20 минут после начала введения препарата. При необходимости анестезиолог вводит новые дозы препарата через определенные промежутки времени. После окончания действия препарата врач извлекает катетер из тела пациента.

Эпидуральная анестезия должна проводиться только в условиях операционной с современным оборудованием для реанимационных мероприятий и для мониторинга состояния больного.

Препараты, используемые при региональной анестезии

Анестетик и его дозу врач подбирает индивидуально для каждого обезболивания в зависимости от продолжительности и характера оперативного вмешательства. В среднем используется 1-2 (мл) препарата на каждый сегмент спинного мозга, где необходимо проводить блокировку. Расчетная доза анестетика вводится дробно, за несколько приемов.

Местный наркоз для введения в эпидуральное пространство представлен в виде специальных растворов, которые не содержат никаких консервантов и хорошо очищены. На сегодняшний день в качестве местной анестезии широко распространены медицинские препараты лидокаинового ряда — бупивакаин, лидокаин, ропивакаин. Для усиления эффекта обезболивания к указанным препаратам часто добавляются синтетические опиаты — бупренорфин, морфин, промедол.

По назначению врача могут быть использованы в малых дозах антигипертензивные препараты — кетамин, клофелин.

Стоит отметить, что сильный транквилизатор — мидазолам, который ранее часто использовался для региональной анестезии, в настоящее время исключен из списка разрешенных препаратов. Это связано с развитием некоторых дегенеративных изменений корешковых нервов в позвоночнике при его применении.

Использование анестетиков в незначительных дозах позволяет избежать неприятных побочных действий, какие встречаются при общем наркозе. К ним относятся: тошнота, рвота, головокружение, угнетение дыхательных процессов, снижение артериального давления и др.

Показания и противопоказания

Медики активно применять эпидуральную анестезию стали при усовершенствовании оборудования для пункций, при появлении новой безопасной группы анестетиков, при разработке современных мер профилактики осложнений.

Местное обезболивание используется при оперативных вмешательствах или иных медицинских манипуляциях, производимых на почках, печени, мочевом пузыре, предстательной железе, желудке и пр. При этом достигается не только избавление от болевого синдрома, но и значительное уменьшение кровопотери. Указанный вид обезболивания более всего подходит при операциях на нижних конечностях и при родовспоможении.

Теперь следует конкретно перечислить показания к эпидуральной анестезии:

в качестве средства борьбы с различными видами боли — при тяжелых травмах, при патологиях позвоночника, при онкологии и др.;
в сочетании с общим наркозом при сложных операциях;
в качестве единственного одноразового метода обезболивания, например, при родах;
при проведении операций на органах брюшной полости, на мочевом пузыре, на желудке, кишечнике и пр.;
обезболивание в период после операции.

Следует знать, что указанная анестезия не применяется для хирургических вмешательств на голове. Противопоказаниями к ее проведению являются:

тяжелое состояние больного;
заражение крови;
различные деформации позвоночника;
травматический шок;
туберкулезный спондилит;
серьезные сердечно-сосудистые нарушения;
аллергические проявления к компонентам анестетиков;
поражения ЦНС и др.

При непрофессионально проведенной анестезии последствия бывают плачевными. Местное обезболивание, несмотря на относительную безопасность, является медицинским вмешательством в организм больного, поэтому в редких случаях имеет ряд побочных эффектов.

К негативным последствиям применения эпидурального наркоза можно отнести:

отсутствие блокады нервных окончаний в нужной степени;
образование эпидуральной гематомы;
вытекание цереброспинальной жидкости в эпидуральную область;
беспамятство и спазмы;
паралич.

Последствия региональной анестезии могут иметь непредсказуемый характер и зависеть от области обезболивания, используемых анестетиков и индивидуальных особенностей больного.

Региональная анестезия в акушерстве

В последнее время эпидуральная анестезия при родах получила очень широкое применение. Катетер роженице устанавливается в поясничном отделе. Все время действия обезболивающего препарата будущая мама должна находиться в сознании, общаться с врачом и сообщать о каких-либо посторонних переменах, происходящих в организме.

Боль от указанной манипуляции чувствуется только в первое мгновение. После установки катетера происходит извлечение иглы. Обязательно организуется тестирование на восприимчивость роженицы на препарат, затем проводится обезболивание в полном объеме. Катетер убирается после завершения родовой деятельности.

Положительными сторонами указанного метода являются:

уменьшение боли при схватках и во время родов;
облегчение потуг;
нормализация артериального давления;
стабилизация сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
понижение адреналина в крови;
возможность матери первой увидеть и услышать своего малыша.

Но следует помнить, что при выполнении указанной манипуляции могут быть и отрицательны моменты.

Зачастую вводят одновременно анестетик и глюкокортикостероиды .

Входит ли эпидуральная анестезия в родовой сертификат?

Это зависит от обстоятельств.

Если эпидуральная анестезия выполнена по показаниям, то она входит в родовой сертификат. В данном случае этот вид медицинской помощи предоставляется бесплатно.

Но эпидуральная анестезия также может быть проведена по желанию самой женщины. В данном случае она является дополнительной платной услугой, которую придется оплатить в полном объеме.

Делают ли перидуральную анестезию при лапароскопии?

Эпидуральную анестезию проводят при лапароскопических хирургических вмешательствах, в том числе в гинекологии. Но ее можно применять лишь при кратковременных процедурах и таких, которые выполняются в амбулаторных условиях (без госпитализации в стационар). Недостатки эпидуральной анестезии при лапароскопических операциях :

Более высокий риск кислородного голодания в связи с повышением в крови уровня углекислого газа.
Раздражение диафрагмального нерва , функции которого не отключаются во время эпидуральной анестезии.
Возможность аспирации – попадание слюны, слизи и содержимого желудка в дыхательные пути в результате повышения давления в брюшной полости.
При эпидуральной анестезии часто приходится назначать сильные успокоительные средства , которые могут подавлять дыхание – это еще больше усиливает кислородное голодание.
Более высокий риск нарушения работы сердечно-сосудистой системы.

В связи с этим эпидуральная анестезия находит ограниченное применение при лапароскопических операциях .

Какими препаратами проводят эпидуральную анестезию?

Название препарата	Описание
Новокаин	В настоящее время практически не применяется для эпидуральной анестезии. Начинает действовать медленно, эффект сохраняется недолго.
Тримекаин	Действует быстро (онемение начинается через 10-15 минут), но недолго (эффект прекращается через 45-60 минут). Чаще всего применяется для перидуральной анестезии через катетер или в сочетании с другими анестетиками.
Хлорпрокаин	Так же, как тримекаин, действует быстро (онемение начинается через 10-15 минут), но недолго (эффект прекращается через 45-60 минут). Применяется для кратковременных и амбулаторных вмешательств, а также для эпидуральной анестезии через катетер (в этом случае его вводят через каждые 40 минут).
Лидокаин	Начинает действовать быстро (через 10-15 минут после введения), но эффект сохраняется достаточно долго (1-1,5 часа). Может вводиться через иглу или через катетер (через каждые 1,25-1,5 часа).
Мепивакаин	Так же, как лидокаин, начинает действовать через 10-15 минут и заканчивает через 1-1,5 часа. Может быть введен через иглу или через катетер, но этот препарат не рекомендуется применять для продолжительного обезболивания во время родов, так как он попадает в кровь матери и ребенка.
Прилокаин	Скорость и продолжительность действия – как у лидокаина и мепивакаина. Этот препарат не применяют для длительного обезболивания и в акушерстве, так как он негативно влияет на гемоглобин матери и плода.
Дикаин	Начинает действовать медленно – через 20-30 минут после введения, но эффект сохраняется до трех часов. Этого достаточно для проведения многих операций. Но важно не превышать дозу анестетика, так как в противном случае могут проявиться его токсические эффекты.
Этидокаин	Начинает действовать быстро – через 10-15 минут. Эффект может сохраняться до 6 часов. Этот препарат не применяется в акушерстве, так как он вызывает сильное расслабление мышц.
Бупивакаин	Начинает действовать через 15-20 минут, эффект сохраняется до 5 часов. В низких дозах часто применяется для обезболивания родов. Этот анестетик удобен тем, что действует достаточно долго и не приводит к расслаблению мышц, поэтому не мешает родовой деятельности. Но при передозировке или введении в сосуд развиваются стойкие токсические эффекты.

Какие лекарства могут оказывать влияние на эпидуральную анестезию?

Прием препаратов, снижающих свертываемость крови, является относительным противопоказанием к проведению эпидуральной анестезии. Между приемом лекарства и процедурой должно пройти определенное время, чтобы его действие прекратилось.

Название препарата	*Что делать, если вы принимаете этот препарат?**	Какие анализы нужно сдать перед эпидуральной анестезией?
Плавикс (Клопидогрель )	Прекратить прием за 1 неделю до анестезии.
Тиклид (Тиклопидин )	Прекратить прием за 2 недели до анестезии.
Нефракционированный гепарин (раствор для подкожного введения)	Проводить эпидуральную анестезию не ранее, чем через 4 часа после последнего введения.	Если лечение гепарином продолжалось более 4 дней, необходимо сдать общий анализ крови и проверить количество тромбоцитов.
Нефракционированный гепарин (раствор для внутривенного введения)	Проводить эпидуральную анестезию не ранее, чем через 4 часа после последнего введения. Удалять катетер через 4 часа после последнего введения.	Определение протромбинового времени .
Кумадин (Варфарин )	Проводить эпидуральную анестезию не ранее 4-5 дней после отмены препарата.	Перед проведением анестезии и перед удалением катетера: определение протромбинового времени ; определение международного нормализованного отношения (показатель свертывания крови).
Фраксипарин , Надропарин , Эноксапарин , Клексан , Дальтепарин , Фрагмин ,Бемипарин , Цибор .	Не вводить : в профилактической дозе – за 12 часов до процедуры; в лечебной дозе – за 24 часа до процедуры; после операции или удаления катетера – в течение 2-х часов.
Фондапаринукс (Пентасахарид , Арикстра )	Не вводить в течение 36 часов перед анестезией; не вводить в течение 12 часов после завершения операции или удаления катетера.
Ривароксабан	Проводить эпидуральную анестезию можно не ранее чем через 18 часов после последней дозы; вводить препарат не ранее чем через 6 часов после завершения операции или удаления катетера.

*Если вы принимаете один из этих препаратов – обязательно расскажите об этом своему врачу. Не прекращайте прием самостоятельно.

Раствор анестетика вводят в перидуральное пространство. Он распространяется в краниальном и каудальном направлениях на 4—5 сегментов, воздействует на чувствительные и двигательные корешки спинномозговых нервов и, выходя через межпозвоночные отверстия, обезболивает пограничный симпатический ствол.

Показания. Перидуральная анестезия показана при длительных оперативных вмешательствах на всех сегментах нижних конечностей, тазе и позвоночнике, особенно при наличии у больных следующих сопутствующих заболеваний: бронхита, ларингита, эмфиземы легких, хронической пневмонии, туберкулеза легких, цирроза печени, гломерулонефрита, нефроза, амилоидоза, желтухи раз¬личной этиологии, ожирения.

Для проведения длительной перидуральной анестезии необходимы игла длиной 8—9 см (с внутренним диаметром 1,5 мм) и фторопластовый или хлорвиниловый катетер длиной 30 — 50 см и диаметром 1 — 1,2 мм.

В положении больного сидя или лежа на боку после подготовки операционного поля в поясничной области производят анестезию кожи в промежутках между остистыми отростками.

Строго по средней линии на глубину 2 — 2,5 см вводят иглу. Затем иглу продвигают под контролем пузырька воздуха в шприце с физиологическим раствором. Если игла не в перидуральном пространстве, при надавливании на поршень шприца физиологический раствор не вытекает, а пузырек воздуха в нем сжимается. Как только конец иглы проходит желтую связку, физиологический раствор начинает поступать в перидуральное пространство при незначительном давлении на поршень. При снятии шприца из просвета иглы жидкость вытекать не должна.

Убедившись в правильном положении иглы в перидуральном пространстве, через нее вводят катетер (для длительной перидуральной анестезии) или анестезирующий раствор (при одноразовой анестезии). Анестетик вводят медленно, по 5 мл, с интервалами не менее 5 мин. После каждого введения проверяют общее состояние больного (отсутствие неприятных ощущений, тошноты, рвоты, головной боли), артериальное давление и уровень анестезии. Как правило, анестезия наступает через 15 — 20 мин. Быстрое наступление анестезии (в течение 3 — 5 мин) свидетельствует, что игла прошла через внутренний листок твердой мозговой оболочки и развилась спинномозговая анестезия. В таком случае немедленно прекращают вводить раствор, так как могут возникнуть коллапс и остановка дыхания.

Общее количество раствора при перидуральной анестезии зависит от возраста, массы и состояния больного. В среднем: 2% раствора тримекаина — 30 —40 мл, 0,3% раствора дикаина — 15 — 40 мл и 30 — 40 мл 2 — 2,5% раствора ксилокаина.

Длительность анестезии — 3 — 5 ч. Для обезболивания в послеоперационном периоде через катетер в перидуральное пространство вводят по 8—10 мл анестезирующего раствора с промежутками 4—5 ч. Анальгетики при проведении длительной перидуральной анестезии назначать излишне. Катетер при необходимости держат 7—10 дней.

Осложнения. Наиболее грозное из них — коллапс. При развитии коллапса применяют эфедрин, кордиамин; внутривенно или подкожно вводят мезатон; в тяжелых случаях показано переливание крови. Возможен также прокол внутреннего листка твердой мозговой оболочки во время пункции. Если это произошло, то иглу извлекают и делают пункцию перидурального пространства в другом сегменте (выше или ниже).

У некоторых больных во время и после анестезии появляются кратковременные головные боли, головокружение, тошнота. Эти явления быстро проходят и не требуют специального лечения. При нарушении методики анестезии возможно развитие параплегии, связанной с гематомиелией. Летальность при применении перидуральной анестезии колеблется, по данным разных авторов, от 0,5 до 0,1%.

Противопоказаниями являются местные нагноительные процессы, не-восполненная кровопотеря, генерализованная инфекция, шок, повышенная чувствительность к анестетикам.

Возможно, будет полезно почитать: