Что такое злокачественная анемия. Симптомы и лечение анемии пернициозной

B12-дефицитная анемия

Такое заболевание, как пернициозная анемия имеет большую схожесть с обычным малокровием, вызванным нехваткой витамина В12. Оба недуга характеризуются неврологическими проявлениями и мегалобластным процессом кроветворения.

Перницио́зная анеми́я (от лат. perniciosus - гибельный, опасный) или B12-дефицитная анемия или мегалобластная анемия или болезнь Аддисона - Бирмера или (устаревшее название) злока́чественное малокро́вие - заболевание, обусловленное нарушением кроветворения из-за недостатка в организме витамина B12. Особенно чувствительны к дефициту этого витамина костный мозг и ткани нервной системы.

Специфичностью данной болезни является обязательное наличие трех составляющих причин:

• отягощенная стадия атрофического гастрита;
• дефицитность витамина В12, возникающая в результате сложности усвоения, независимо от количественного состава в пище;
• преобразование кроветворения на мегалобластный тип, который типичен для эмбрионального развития организма человека.

Второе название этой патологии это пернициозная или недоброкачественная анемия, встречающаяся у 1-2% в основном в возрасте после шестидесяти лет. Наиболее часто данным заболеванием страдают женщины, нежели мужчины. В случае, когда есть генетическая предрасположенность, то заболеть могут люди в молодом и среднем возрасте.

Причины пернициозной анемии

Первое описание симптоматики и причин пернициозной анемии было представлено во второй половине девятнадцатого века английским медиком Аддисоном, а вторая версия была описана Бирмером спустя тринадцать лет. Мнения обоих докторов заключалось в том, что заболевание невозможно вылечить, так как не были определены основные причины возникновения.

В 1870 году была доказана взаимосвязь анемии с атрофией слизистой желудка и с прерыванием вырабатывания песиногена.

В дальнейшем изучения болезни позволили определить характерные особенности и степень видоизменений в желудке. Выяснилось, что омертвление париетальных клеток происходит на большей части слизистой и наряду с этим теряется возможность выработки фермента. Омертвевшие клетки заменяются иными, похожими на кишечные по выработке слизи.

Стенки пищеварительного органа инфильтрируются лимфоцитами и плазмой. Такие изменения происходят не только при пернициозной анемии, а также при атрофическом гастрите и даже при долгом течении недуга не наблюдается малокровия.

Исследования показали, что для возникновения заболевания пернициозная анемия необходимы также присутствие еще двух факторов:

• Генетическая предрасположенность.
• Аутоиммунное состояние организма.

Воздействие иммунитета доказано методом иммунофлюоресценции 2 видов антител в сыворотке крови у больных:

1. у 90% пациентов к париетальным клеткам;
2. у 57% больных к внутреннему фактору, производящему фермент.

В основном антитела выявляются и в желудочном соке, которые тормозят всасывание витамина В12.

Современные познания об иммунитете дают возможность получить более полную картину о причинах болезни. Генетический фактор подтверждается наличием у здоровых родственников антител. При нарушениях функционирования иммунной системы появляются антитела против клеток в поджелудочной и щитовидной железе, а также надпочечников.

Определить какое проявление является первичным, заболевание пищеварительного органа или аутоиммунные процессы, пока не выяснено. Оба симптома усиливаются за счет друг друга и затрудняют восстановление слизистой.

Появление недостатка витамина В12 происходит постепенно по мере сокращения париетальных клеток. В некоторых случаях признаки малокровия проявляются через пять и более лет.

Нарушение кроветворения

Клиника заболевания Адиссона-Бирмера заключается в проявлении общих симптомов анемии в сочетании с пищеварительными и неврологическими нарушениями. К таким признакам относятся:

• сильная утомляемость, вялость;
• ощущение тяжести после приема пищи в эпигастральном участке;
• боли в ротовой полости и в языке;
• чувство онемения кожных покровов нижних и верхних конечностей;
• незначительное похудение, но в основном склонность к полноте;
• в острый период вероятно нарушение работы кишечника и изменение цвета кала;
• повышение температуры тела в связи с ускоренным распадом эритроцитов.

Также могут быть и другие симптомы, но их проявления случаются редко. К ним относят:

1. ухудшение потенции у мужчин и нарушение мочеиспускания;
2. изменение походки;
3. дисфункция зрения.

При поражении зрительных, обонятельных и слуховых нервных волокон наблюдается нарушение зрения, обоняния и слуха. Очень редко фиксировались психические расстройства и галлюцинации.

Диагностика B12-дефицитной анемии

На приеме у доктора у больного, после тщательной диагностики В12 дефицитной анемии, может быть обнаружено:

• бледнота кожных покровов;
• припухлость лица;
• коричневые пигментные пятна в области носа и скул;
• незначительность истеричности склер.

При обследовании ротовой полости выявляются следующие симптомы:

1. в начальной стадии недуга появляются болезненные повреждения в виде трещин;
2. возникновение воспалительного процесса с язвами на деснах и слизистой, а затем с распространением в глотку и пищевод;
3. в остром периоде болезни язык приобретает алый окрас из-за атрофии и отекания складок.

При прощупывании живота определяется мягкая часть печени с увеличением в размерах. Изменения в селезенке происходят крайне редко.

Какое дополнительное обследование необходимо?

Многообразность заболевания требует подтверждения диагноза у различных специалистов:

1. Обследование у невролога помогает установить потерянную чувствительность ног и рук, нарушение двигательных функций, которые свидетельствуют о поражении миелиновых оболочек в спинном мозге.
2. Чтобы исключить возможность образования недоброкачественного образования нужно провести эндоскопию желудка. Наличие атрофического гастрита характеризуется появлением блестящих зон, где происходит отмирание клеток.
3. Проведение рентгеноскопии показывает усиление эвакуации и выравнивание складок слизистой.
4. Для доказательства малой всасываемости витамина В12 в желудке делается диагностика по Шиллингу, при которой определяется количество выделенного элемента после введения. Также проводится проверка соответствия снижения уровня в крови и моче. Низкий показатель говорит о большом количестве антител в желудочном соке.
   5. При исследовании желудочного сока обнаруживается малая насыщенность соляной кислотой или полное ее отсутствие и большой объем слизи.
   6. Гистология слизистой показывает истончение и исчезновение железистого эпителия. Пернициозная анемия характеризуется отсутствием выделения гастромукопротеина и кислоты.
   7. Кардиограмма выявляет кислородное голодание миокарда. Наличие тахикардии способствует развитию аритмии, ишемии и раннего кардиосклероза.

Картина крови при дефиците витамина В 12

При нехватке В 12

Дефицит витамина В12 может привести к нарушению кроветворения в костном мозге. Происходит снижение гемоглобина, при этом падение количества эритроцитов еще больше.

Анализ периферической крови выявляет наличие крупных клеток мегалоцитов и макроцитов, которые в два раза больше эритроцита. Вероятно появление клеток с измененной структурой и остатками ядер.

Также наблюдается изменения следующих показателей:

• количественный состав ретикулоцитов уменьшается;
• угнетается рост белой крови, что способствует образованию лейкопении и относительного лимфоцитоза;
• падает количество тромбоцитов, но активизируется рост в размерах;
• в костном мозге преобладают бластные клетки эритроцитарного ряда разной зрелости.

В период ремиссии костномозговое кроветворение приходит в норму.

Лечение при пернициозной анемии

Основным направлением в лечебной терапии данного заболевания является устранение недостатка витамина В12. Для этого назначается лекарственный препарат Оксикобаламин, который считается самым эффективным в первой стадии лечения.

Если по истечении шести месяцев наблюдается нехватка железа, то назначается железосодержащие препараты в таблетках.

В результате лечения повышается количество ретикулоцитов, улучшается самочувствие, проходят головокружения, появляется сила в конечностях. Для стабилизации потребуется не менее полутора месяцев.

Особенности течения B 12 -дефицитная анемия

Сложности при диагностике возникают, когда присутствуют клинические симптомы без изменений в кроветворении. В этом случае ставится диагноз атрофический гастрит, а не заболевание Адиссона-Бирмера.

Колебания в правильности поставленного диагноза появляются при негативной реакции на введение витамина В12 и отсутствии неврологических признаков. Также стоит учитывать, что результативность лечения может быть ликвидирована уже имеющимися у больного заболеваниями:

• пиелонефрита в хронической форме;
• дисфункции почек;
• наличие инфекции в организме длительное время;
• заболевания щитовидной железы;
• злокачественные образования.

Прогноз

В настоящее время можно редко увидеть запущенную форму пернизиционной анемии, такое возможно только при отсутствии лечебной терапии. В данный момент недуг излечим, но требует медицинского наблюдения и предупреждения ремиссии.

При длительном протекании болезни у больных проявляется сопутствующая патология:

1. токсическое диффузное заболевание щитовидной железы обнаруживается у 1,8% пациентов;
2. эндокринный недуг микседема обнаруживается в 2,4% случаев.

Первичными симптомами рака являются:

• неспецифичная потеря веса;
• устойчивость к препарату Цианкобаламин;
• восстановление кроветворения при существующей симптоматике.

Неполное изучение причин возникновения и последствий анемии Адиссона-Бирмера является поводом для больного, чтобы принять активную позицию в предупредительных действиях от рецидивов. Для этого следует качественно и правильно питаться, отказаться от вредных привычек и следить за здоровьем.

Болезнь, описанная Addison в 1855 г. и Biermer в 1868 г., приобрела известность среди врачей как пернициозная анемия, т. е. болезнь гибельная, злокачественная. Лишь в 1926 г. в связи с открытием печеночной терапии пернициозной анемии было опро­вергнуто господствовавшее в течение столе­тия представление об абсолютной неизлечи­мости этого заболевания.

Клиника. Обычно заболевают лица старше 40 лет. Клиническая картина болезни скла­дывается из следующей триады: 1) наруше­ния со стороны пищеварительного тракта; 2) нарушения со стороны кроветворной си­стемы; 3) нарушения со стороны нервной системы.

Симптомы болезни развиваются незаметно. Уже за много лет до выраженной картины злокачественного малокровия обнаружива­ется желудочная ахилия, а в редких слу­чаях отмечаются изменения со стороны нервной системы.

В начале болезни появляется нарастаю­щая физическая и психическая слабость. Больные быстро утомляются, жалуются на головокружение, головные боли, шум в ушах, «летающие мушки» в глазах, а также на одышку, сердцебиение при малейших физи­ческих напряжениях, сонливость в течение дня и ночную бессонницу. Затем присоеди­няются диспепсические явления (анорексия, поносы), и больные обращаются к врачу уже в состоянии значительной анемизации.

У других больных вначале возникают бо­ли и жжение в языке, и они обращаются к специалистам по болезням полости рта. В этих случаях одного осмотра языка, обна­руживающего признаки типичного глоссита, достаточно для постановки правиль­ного диагноза; последний подкрепляется анемичным видом больного и характерной картиной крови. Симптом глоссита весьма патогномоничен, хотя и не строго специфи­чен для болезни Аддисона-Бирмера.

Сравнительно редко, по данным различ­ных авторов в 1-2% случаев, пернициозная анемия начинается с явлений стенокардии, провоцированной аноксемией миокарда. Иногда болезнь начинается как нервное за­болевание. Больных беспокоят парестезии- чувство ползания мурашек, онемения в ди­стальных отделах конечностей или боли ко­решкового характера.

Внешний вид больного в период обостре­ния болезни характеризуется резкой блед­ностью кожи с лимонно-желтым оттенком. Склеры субиктеричны. Часто покровы и сли­зистые более желтушны, чем бледны. На лице иногда наблюдается коричневая пиг­ментация в виде «бабочки» - на крыльях носа и над скуловыми костями. Лицо одут­ловатое, довольно часто отмечается отеч­ность в области лодыжек и стоп. Больные обычно не бывают истощены; напротив, они хорошо упитаны и склонны к ожирению. Печень почти всегда увеличена, достигая иногда значительных размеров, нечувстви­тельна, мягкой консистенции. Селезенка бо­лее плотной консистенции, обычно с трудом пальпируется; редко наблюдается сплено­мегалия.

Классический симптом - глоссит Хантера - выражается в появлении на языке ярко-красных участков воспаления, весьма чувствительных к приему пищи и лекарств, особенно кислых, вызывающих у больного чувство жжения и боли. Участки воспаления чаще локализуются по краям и на кончике языка, но иногда захватывают весь язык («ошпаренный язык»). Нередко на языке наблюдаются афтозные высыпания, иногда трещины. Подобные изменения могут рас­пространяться на десны, слизистую щек, мягкого неба, а в редких случаях и на сли­зистую глотки и пищевода. В дальнейшем воспалительные явления стихают и сосоч­ки языка атрофируются. Язык становится гладким и блестящим («лакированный язык»).

Аппетит у больных капризен. Иногда от­мечается отвращение к пище, особенно к мясу. Больные жалуются на чувство тя­жести в подложечной области, обычно после еды.

Рентгенологически часто опреде­ляют сглаженность складок слизистой же­лудка и ускоренную эвакуацию.

Гастроскопия выявляет гнездную, ре­же тотальную атрофию слизистой желудка. Характерным симптомом является наличие так называемых перламутровых бляшек - блестящих зеркальных участков атрофии слизистой, локализующихся главным обра­зом на складках слизистой желудка.

Анализ желудочного содержи­мого, как правило, обнаруживает ахилию и повышенное содержание слизи. В редких случаях содержатся в небольшом количестве свободная соляная кислота и пепсин. Со вре­мени введения в клиническую практику пробы с гистамином случаи пернициозной анемии с сохранившейся свободной соляной кислотой в желудочном соке стали встре­чаться чаще.

Проба Зингера - крысо-ретикулоцитарная реакция, как правило, дает отрица­тельный результат: желудочный сок боль­ного пернициозной анемией при подкожном введении крысе не вызывает у нее повыше­ния количества ретикулоцитов, что говорит об отсутствии внутреннего фактора (гастромукопротеина). Железистый мукопротеин не обнаруживается и при специальных методах исследования.

Гистологическое строение слизи­стой желудка, полученной путем биопсии, характеризуется истончением железистого слоя и уменьшением самих желез. Главные и обкладочные клетки атрофичны и заме­щены слизистыми клетками.

Указанные изменения наиболее выражены в фундальном отделе, но могут захватывать и весь желудок. Условно различают три сте­пени атрофии слизистой: при первой степени отмечается простая ахлоргидрия, при вто­рой - исчезновение пепсина, при третьей - полная ахилия, включая отсутствие секре­ции гастромукопротеина. При пернициозной анемии наблюдается обычно третья степень атрофии, однако бывают и исключения.

Желудочная ахилия, как правило, сохра­няется и во время ремиссии, приобретая тем самым известную диагностическую ценность в этом периоде. Глоссит в течение ремиссии может исчезать; его появление предвещает обострение болезни.

Ферментативная деятельность кишеч­ных желез, так же как и поджелу­дочной железы, понижена.

В периоды обострения болезни наблюда­ются иногда явления энтерита с обильными, интенсивно окрашенными испражнениями, что обусловливается повышенным содержа­нием стеркобилина - до 1500 мг в суточном количестве.

В связи с анемией развивается аноксическое состояние организма, что в пер­вую очередь отражается на системе органов кровообращения и дыхания. Функциональ­ная недостаточность миокарда при перни­циозной анемии обусловливается нарушен­ным питанием сердечной мышцы и ее жиро­вой дегенерацией.

На электрокардиограмме можно отметить симптомы ишемии миокарда - отрицатель­ный зубец Т во всех отведениях, низкий вольтаж, уширение желудочкового комплек­са. В период ремиссии электрокардиограмма приобретает нормальный вид.

Температура в период рецидива не­редко повышается до 38° и более высоких цифр, но чаще бывает субфебрильной. По­вышение температуры в основном связа­но с процессом усиленного распада эритро­цитов.

Весьма важны в диагностическом и про­гностическом отношении изменения со сто­роны нервной системы. Патоморфологиче­ской основой нервного синдрома являются дегенерация и склероз задних и боковых столбов спинного мозга, или так называемый фуникулярный миелоз. Клиническая картина этого синдрома складывается из со­четаний спастического спинального паралича и табетических симптомов. К первым отно­сятся: спастический парапарез с повышен­ными рефлексами, клонусами и патологиче­скими рефлексами Бабинского, Россолимо, Бехтерева, Оппенгейма. К симптомам, симу­лирующим спинную сухотку («псевдотабес»), относятся: парестезии (ощущение ползания мурашек, онемение дистальных отделов ко­нечностей), опоясывающие боли, гипотония и понижение рефлексов вплоть до арефлексии, нарушение вибрационной и глубокой чувствительности, сенсорная атаксия и рас­стройство функции тазовых органов.

Иногда доминируют симптомы поражения пирамидных путей или задних столбов спин­ного мозга; в последнем случае создается картина, напоминающая табес. При тяжелей­ших, редко встречающихся формах заболе­вания развивается кахексия с параличами, полной потерей глубокой чувствительности, арефлексией, трофическими расстройствами и расстройствами функции тазовых органов (наше наблюдение). Чаще приходится видеть больных с начальными явлениями фуникулярного миелоза, выражающимися в парестезиях, корешковых болях, легких наруше­ниях глубокой чувствительности, неуверен­ной походке и незначительном повышении сухожильных рефлексов.

Реже наблюдаются поражения черепных нервов, главным образом зрительного, слу­хового и обонятельного, в связи с чем появ­ляются соответствующие симптомы со сто­роны органов чувств (потеря обоняния, по­нижение слуха и зрения). Характерным симптомом является центральная ско­тома, сопровождающаяся потерей зрения и быстро исчезающая под влиянием лечения витамином B12 (С. М. Рысе). У больных пернициозной анемией встречается и поражение периферического нейрона. Данная форма, обозначаемая как полиневритическая, обу­словлена дегенеративными изменениями различных нервов - седалищного, средин­ного, локтевого и др. или отдельных нерв­ных веточек.

Наблюдаются и нарушения психики: бре­довые идеи, галлюцинации, иногда психотические явления с депрессивными или маниа­кальными настроениями; в пожилом возра­сте чаще встречается деменция.

В период тяжелого рецидива болезни мо­жет наступить коматозное состояние (coma perniciosum) - потеря сознания, паде­ние температуры и артериального давления, одышка, рвота, арефлексия, непроизвольное мочеиспускание. Между развитием коматоз­ных симптомов и падением количественных показателей красной крови нет строгого со­отношения. Иногда больные с 10 единицами гемоглобина в крови не впадают в состояние комы, иногда же кома развивается при 20 единицах и более гемоглобина. В патоге­незе пернициозной комы главную роль играет быстрый темп анемизации, приводя­щей к резкой ишемии и гипоксии центров головного мозга, в частности области III же­лудочка (А. Ф. Коровников).

Рис. 42. Кроветворение и кроворазрушение при пернициозной B12 (фолиево)-дефицитной анемии.

Картина крови. В центре клинической кар­тины болезни находятся изменения со сторо­ны кроветворной системы, приводя­щие к развитию резчайшего малокровия (рис. 42).

Результатом нарушенного костномозгового кроветворения является своеобразная ане­мия, которая в период рецидива болезни до­стигает чрезвычайно высокой степени: изве­стны наблюдения, когда (при благоприятном исходе!) гемоглобин снижался до 8 единиц (1,3 г%), а количество эритроцитов - до 140000.

Как низко ни снижается гемоглобин, коли­чество эритроцитов падает еще ниже, вслед­ствие чего цветной показатель всегда превы­шает единицу, в тяжелых случаях достигая 1,4-1,8.

Морфологическим субстратом гиперхромии являются большие, богатые гемоглобином эритроциты - макроциты и мегалоциты. Последние, достигая в диаметре 12-14 мкм и больше, являются конечным продук­том мегалобластического кроветворения. Вершина эритроцитометрической кривой сдвинута вправо от нормальной.

Объем мегалоцита составляет 165 мкм 3 и больше, т. е. в 2 раза больше объема нормоцита; соответственно этому и содержание ге­моглобина в каждом отдельном мегалоците значительно выше нормы. Мегалоциты имеют несколько овальную или эллиптиче­скую форму; они интенсивно окрашены, в них не обнаруживается центрального про­светления (табл. 19, 20).

В период рецидива наблюдаются дегенера­тивные формы эритроцитов - базофильно пунктированные эритроциты, шизоциты, пойкилоциты и микроциты, эритроциты с сохранившимися остатками ядра в виде телец Жолли, колец Кебота и т. п., а также ядерные формы - эритробласты (мегало­бласты). Чаще это ортохромные формы с маленьким пикнотическим ядром (непра­вильно обозначаемые «нормобластами»), реже - полихроматофильные и базофиль­ные мегалобласты с ядром типичной струк­туры.

Количество ретикулоцитов в период обо­стрения резко уменьшено.

Появление в крови ретикулоцитов в боль­шом количестве предвещает близкую ремис­сию.

Не менее характерны для пернициозной анемии изменения белой крови. Во время ре­цидива пернициозной анемии наблюдаются лейкопения (до 1500 и меньше), нейтропения, эозинопения или анэозинофилия, абазофилия и монопения. Среди клеток нейтро­фильного ряда отмечается «сдвиг вправо» с появлением своеобразных гигантских полисегментоядерных форм, содержащих до 8-10 ядерных сегментов. Наряду со сдвигом нейтрофилов вправо наблюдается и сдвиг влево с появлением метамиелоцитов и миелоцитов. Среди моноцитов встречаются юные формы - монобласты. Лимфоциты при пернициозной анемии не изменяются, но про­центное содержание их увеличено (относи­тельный лимфоцитоз).

Табл. 19. Пернициозная анемия. Картина крови при тяжелом рецидиве болезни. В поле зрения видны мегалобласты различных генераций, мегалоциты, эритроциты с ядерными дериватами (кольца Ке­бота, тельца Жолли) и базофильной пунктацией, характерный полисегментоядерный нейтрофил.

Табл. 20. Пернициозная анемия. Картина крови в стадии ремиссии. Макроанизоцитоз эритроцитов, полисегментоядерный нейтрофил.

Количество кровяных пластинок в период обострения несколько уменьшено. В неко­торых случаях отмечается тромбоцитопе­ния - до 30 000 и менее. По величине тром­боциты могут быть атипичными; диаметр их достигает 6 мкм и более (так называемые мегатромбоциты); встречаются и дегенеративные формы. Тромбоцитопения при пернициозной анемии, как правило, не сопровождается ге­моррагическим синдромом. Лишь в редких случаях наблюдаются явления кровоточи­вости.

Костномозговое кроветворение. Картина костномозгового кроветворения при перни­циозной анемии весьма динамична (рис. 43, а, б; табл. 21, 22).

В период обострения болезни костномозго­вой пунктат макроскопически представля­ется обильным, ярко-красным, что контра­стирует с бледным водянистым видом пери­ферической крови. Общее количество ядросодержащих элементов костного мозга (миелокариоцитов) повышено. Соотношение между лейкоцитами и эритробластами лейко/эритро вместо 3:1-4:1 в норме становится равным 1:2 и даже 1:3; следовательно, наб­людается абсолютное преобладание эритробластов.

Рис. 43. Кроветворение при пернициозной анемии.

а - костномозговой пунктат больного пернициозной ане­мией до лечения. Эритропоэз совершается по мегалобластическому типу; б - костномозговой пунктат того же больного на 4-й день лечения печеночным экстрактом (перорально). Эритропоэз совершается по макронормобластическому типу.

В тяжелых случаях, у нелеченых боль­ных, при пернициозной коме Эритропоэз полностью совершается по мегалобластическому типу. Встречаются и так называемые ретикуломегалобласты - клетки ре­тикулярного типа неправильной формы, с широкой бледно-голубой протоплазмой и ядром нежно-ячеистой структуры, распола­гающимся несколько эксцентрично. По-види­мому, мегалобласты при пернициозной ане­мии могут происходить как из гемоцитобластов (через стадию эритробластов), так и из ретикулярных клеток (возврат к эмбрио­нальному ангиобластическому эритропоэзу).

Количественные соотношения между мегалобластами различной степени зрелости (или различных «возрастов») весьма изменчивы. Преобладание в стернальном пунктате промегалобластов и базофильных мегалобластов создает картину «синего» костного мозга. Напротив, преобладание полностью гемоглобинизированных, оксифильных мегалобла­стов производит впечатление «красного» костного мозга.

Характерной особенностью клеток мегалобластического ряда является ранняя гемоглобинизация их цитоплазмы при сохранив­шейся еще нежной структуре ядра. Биологическая особенность мегалобластов заклю­чается в анаплазии, т.е. утрате клеткой присущей ей способности к нормальному, дифференцирующему развитию и конечному превращению в эритроцит. Лишь незначи­тельная часть мегалобластов вызревает до конечной стадии своего развития и превра­щается в безъядерные мегалоциты.

Табл. 21. Мегалобласты в костном мозгу при пернициозной анемии (цветное микрофото).

Табл. 22. Пернициозная анемия в выраженной стадии болезни (пунктат костного мозга).

Внизу на 7 часах - промиелоцит, на 5 часах - характерный гиперсегменто­ядерный нейтрофил. Все остальные клетки - мегалобласты в различных фазах развития, начиная от базофильного промегалобласта с нуклеолами (на 6 часах) и кончая ортохромным мегалобластом с пикнотическим ядром (на 11 часах). Среди мегалобластов митозы с образованием двух- и трехъ­ядерных клеток.

Клеточная анаплазия при злокачественном малокровии имеет черты общности с клеточ­ной анаплазией при злокачественных ново­образованиях и лейкозах. Морфологическое сходство с бластомными клетками особенно выступает в полиморфноядерных, «мон­струозных» мегалобластах. Сравнительное изучение морфологических и биологических особенностей мегалобластов при злокаче­ственном малокровии, гемоцитобластов при лейкозах и раковых клеток при злокаче­ственных новообразованиях привело нас к мысли о возможной общности патогенети­ческих механизмов при этих заболеваниях. Имеются основания думать, что и лейкозы, и злокачественные новообразования, подобно злокачественному малокровию, возникают в условиях создающегося в организме дефи­цита специфических факторов, необходимых для нормального развития клеток.

Мегалобласты являются морфологическим выражением своеобразной «дистрофии» крас­ной ядерной клетки, которой «не хватает» специфического фактора созревания - вита­мина В 12. Не все клетки красного ряда в одинаковой степени анаплазированы;-часть клеток представляется как бы в виде пере­ходных клеток между нормо- и мегалобластами; это так называемые макронормобласты. Эти клетки, представляющие осо­бые трудности для дифференцирования, обнаруживаются обычно в начальной стадии ремиссии. По мере прогрессирования ремис­сии на авансцену выступают нормобласты, а клетки мегалобластического ряда отсту­пают на задний план и совсем исчезают.

Лейкопоэз в период обострения харак­теризуется задержкой вызревания грануло­цитов и присутствием гигантских метамиелоцитов и полиморфноядерных нейтрофилов, размеры которых в 2 раза больше таковых нормальных нейтрофилов.

Аналогичные изменения - нарушение вы­зревания и выраженный полиморфизм ядер - отмечаются и в гигантских клетках костного мозга. Как в не­зрелых мегакариоцитах, так и в «перезре­лых», полиморфных формах процессы обра­зования и отшнуровки тромбоцитов наруше­ны. Мегалобластоз, полисегментоядерные нейтрофилы и изменения мегакариоцитов находятся в зависимости от одной и той же причины. Причина эта - недостаточность специфического гемопоэтического фактора - витамина B12.

Костномозговое кроветворение в стадии гематологической ремиссии, при отсутствии анемического синдрома, совершается по нор­мальному (нормобластическому) типу.

Повышенный распад эритроцитов, или эритрорексис, имеет место во всей ретикулогистиоцитарной системе, в том числе в самом костном мозге, где часть гемоглобинсодержащих эритромегалобластов подвергается процессу карио- и циторексиса, в результате которого образуются осколки эритроцитов - шизоциты. Последние частью поступают в кровь, частью захватываются фагоцитирующими ретикулярными клетками - ма­крофагами. Наряду с явлениями эритрофагии в органах находят значительные скопле­ния железосодержащего пигмента - гемосидерина, происходящего из гемоглобина разрушенных эритроцитов.

Повышенный распад эритроцитов не дает оснований относить пернициозную анемию к разряду гемолитических анемий (как это допускалось старыми авторами), так как эритрорексис, происходящий в самом кост­ном мозгу, обусловлен неполноценным кро­ветворением и носит вторичный характер.

Основными признаками повышенного рас­пада эритроцитов при пернициозной анемии являются желтушная окраска покровов и слизистых оболочек, увеличенная печень и селезенка, интенсивно окрашенная золоти­стая сыворотка крови с повышенным содер­жанием «непрямого» билирубина, постоянное присутствие уробилина в моче и плейохромия желчи и кала со значительным повы­шением содержания стеркобилина в кале.

Патологическая анатомия. Благодаря успе­хам современной терапии пернициозная ане­мия на секции в настоящее время встре­чается весьма редко. При вскрытии трупа бросается в глаза малокровие всех органов при сохранении жировой клетчатки. Отме­чается жировая инфильтрация миокарда («тигровое сердце»), почек, печени, в послед­ней обнаруживаются также центральные жировые некрозы долек.

В печени, селезенке, костном мозгу, лим­фатических узлах, особенно забрюшинных, определяется значительное отложение мел­козернистого желто-бурого пигмента - гемосидерина, дающего положительную реак­цию на железо. Гемосидероз более выражен в купферовых клетках по периферии печеночных долек, в селезенке же и костном мозгу гемосидероз выражен значительно менее, а иногда и совеем не имеет места (в противоположность тому, что наблюдается при истинных гемолитических анемиях). Много железа откладывается в извитых ка­нальцах почек.

Весьма характерны изменения со стороны органов пищеварения. Сосочки языка атрофичны. Аналогичные изменения можно наб­людать со стороны слизистой глотки и пи­щевода. В желудке обнаруживается атрофия слизистой и ее желез - анадения. Подобный атрофический процесс имеется и в кишеч­нике.

В центральной нервной системе, главным образом в задних и боковых столбах спин­ного мозга, отмечаются дегенеративные из­менения, обозначаемые как комбинирован­ный склероз или фуникулярный миелоз. Реже в спинном мозгу находятся ишемиче­ские очаги с некротическим размягчением нервной ткани. Описаны некрозы и очаги разрастания глии в коре головного мозга.

Типичным признаком пернициозной ане­мии является малиново-красный сочный костный мозг, резко контрастирующий с общей бледностью покровов и малокровием всех органов. Красный костный мозг обна­руживается не только в плоских костях и эпифизах трубчатых костей, но и в диафизах последних. Наряду с гиперплазией костного мозга отмечаются экстрамедуллярные очаги кроветворения (скопление эритробластов и мегалобластов) в селезеночной пульпе, пе­чени и лимфатических узлах. Ретикуло-гистиоцитарные элементы в кроветворных органах и экстрамедуллярных очагах крове­творения обнаруживают явления эритрофагоцитоза.

Возможность перехода пернициозной ане­мии в апластическое состояние, признавав­шаяся прежними авторами, в настоящее время отрицается. Секционные находки красного костного мозга свидетельствуют, что кроветворение сохраняется до послед­него момента жизни больного. Летальный исход наступает не вследствие анатомиче­ской аплазии органа кроветворения, а вслед­ствие того, что функционально неполноцен­ное мегалобластическое кроветворение не в состоянии обеспечить жизненно важные для организма процессы кислородного дыха­ния необходимым минимумом эритроцитов.

Этиология и патогенез. С тех пор как Biermer выделил «пернициозную» анемию в качестве самостоятельной болезни, внима­ние клиницистов и патологов привлек тот факт, что при этом заболевании постоянно наблюдается желудочная ахилия (оказав­шаяся, по данным последних лет, гистаминоустойчивой), а на секции обнаруживается атрофия слизистой желудка (anadenia ventriculi). Естественно, возникло стремление установить связь между состоянием пище­варительного тракта и развитием анемии.

Согласно современным представлениям, пернициозноанемический синдром следует рассматривать как прояв­ление эндогенного В12-авитаминоза.

Непосредственный механизм анемизации при болезни Аддисона-Бирмера заключа­ется в том, что в связи с дефицитом вита­мина В12 нарушается обмен нуклеопротеидов, что приводит к расстройству митотических процессов в кроветворных клетках, в частности в эритробластах костного мозга. Замедленный темп мегалобластического эритропоэза обусловливается как замедлением митотических процессов, так и сокращением числа самих митозов: вместо трех митозов, свойственных нормобластическому эритропоэзу, мегалобластический эритропоэз про­текает с одним митозом. Это означает, что в то время, как один пронормобласт проду­цирует 8 эритроцитов, один промегалобласт продуцирует всего 2 эритроцита.

Распад множества гемоглобинизированных мегалобластов, не успевших «обезъядриться» и превратиться в эритроциты, на­ряду с их замедленной дифференциацией («аборт эритропоэза») является основной причиной, приводящей к тому, что про­цессы кроветворения не компен­сируют процессов кроворазрушения и развивается малокровие, сопровож­дающееся повышенным накоплением неис­пользованных продуктов распада гемогло­бина.

Последнее подтверждается данными опре­деления кругооборота железа (при помощи радиоактивных изотопов), а также повышен­ной экскрецией кровяных пигментов - уробилина и др.

В связи с бесспорно установленной «дефи­цитной» эндогенно-авитаминозной природой пернициозной анемии коренному пересмотру подверглись господствовавшие прежде взгляды на значение повышенного распада эритроцитов при этой болезни.

Как известно, пернициозную анемию отно­сили к категории гемолитических анемий, а мегалобластический эритропоэз рассматри­вали как ответную реакцию костного мозга на повышенный распад эритроцитов. Однако гемолитическая теория не получила под­тверждения ни в эксперименте, ни в клини­ке, ни в лечебной практике. Ни одному экс­периментатору не удалось получить карти­ны пернициозной анемии при отравлении животных гемолитическим ядром. Анемии гемолитического типа ни в эксперименте, ни в клинике не сопровождаются мегалобластической реакцией костного мозга. Наконец, попытки воздействовать на пернициозную анемию путем спленэктомии, чтобы умень­шить распад эритроцитов, тоже не увенча­лись успехом.

Повышенная экскреция пигментов при пернициозной анемии объясняется не столь­ко разрушением новообразованных эритро­цитов в циркулирующей крови, сколько рас­падом гемоглобинсодержащих мегалобластов и мегалоцитов еще до их выхода в периферическую кровь, т.е. в костном мозгу и очагах экстрамедуллярного кроветворе­ния. Это предположение подтверждается обнаруженным нами фактом повышенного эритрофагоцитоза в костном мозгу больных пернициозной анемией. Отмечаемое в период рецидива пернициозной анемии повышен­ное содержание железа в сыворотке крови объясняется в основном нарушенной утилизацией железа, так как в период ре­миссии содержание железа крови возвраща­ется к нормальным цифрам.

Помимо повышенного отложения в тканях железосодержащего пигмента - гемосидерина и повышенного содержания в крови, дуоденальном соке, моче и кале безжелезистых пигментов (билирубина, уробилина), у больных пернициозной анемией в сыво­ротке крови, моче и костном мозгу обнару­живается повышенное количество порфирина и небольшие количества гематина. Порфиринемия и гематинемия объясняются недо­статочной утилизацией кровяных пигментов кроветворными органами, в результате чего эти пигменты циркулируют в крови и вы­деляются из организма с мочой.

Мегалобласты (мегалоциты) при перни­циозной анемии, так же как и эмбриональ­ные мегалобласты (мегалоциты), чрезвычай­но богаты порфирином и не могут быть пол­ноценными переносчиками кислорода в та­кой степени, как нормальные эритроциты. Этому выводу отвечает установленный факт повышенного потребления кислорода мегалобластическим костным мозгом.

Общепризнанная современной гематоло­гией и клиникой В12-авитаминозная теория генеза пернициозной анемии не исключает роли способствующих развитию анемии до­полнительных факторов, в частности каче­ственной неполноценности макромегалоцитов и их «осколков» - пойкилоцитов, шизоцитов и «недолговечности» их пребывания в периферической крови. Согласно наблюде­ниям ряда авторов, 50% эритроцитов, пере­литых от больного пернициозной анемией здоровому реципиенту, пребывают в крови последнего от 10-12 до 18-30 дней. Макси­мальная продолжительность жизни эритро­цитов в период обострения пернициозной анемии составляет от 27 до 75 дней, следова­тельно, в 2-4 раза меньше нормальной. На­конец, некоторое (отнюдь не первостепенное) значение имеют и слабо выраженные гемо­литические свойства плазмы больных пер­нициозной анемией, доказываемые наблюде­ниями над эритроцитами здоровых доноров, перелитыми больным пернициозной анемией и подвергшимися ускоренному распаду в крови реципиентов (Hamilton с сотрудни­ками, Ю. М. Бала).

Патогенез фуникулярного миелоза, как и пернициозноанемического синд­рома, связан с атрофическими изменениями слизистой желудка, ведущими к дефициту витаминного комплекса В.

Клинические наблюдения, установившие благоприятный эффект применения витами­на В12 в лечении фуникулярного миелоза, позволяют признать нервный синдром при болезни Бирмера (наряду с анемическим синдромом) проявлением В12-витаминной недостаточности организма.

Вопрос об этиологии болезни Аддисона-Бирмера до настоящего времени следует считать еще неразрешенным.

Согласно современным взглядам, болезнь Аддисона-Бирмера представляет собой за­болевание, характеризующееся врожденной неполноценностью железистого аппарата фундального отдела желудка, что выявля­ется с возрастом в виде преждевременной инволюции желез, продуцирующих гастромукопротеин, необходимый для ассимиляции витамина В12.

Речь идет не об атрофичесском гастрите (gastritis atrophicans), а о гастрической атро­фии (atrophia gastrica). Морфологическим суб­стратом этого своеобразного дистрофического процесса является гнездная, редко диффуз­ная атрофия, поражающая главным образом фундальные железы дна желудка (anadenia ventriculi). Указанные изменения, создающие известные еще патологоанатомам прошлого века «перламутровые пятна», обнаружива­ются прижизненно при гастроскопическом исследовании (см. выше) или путем биопсии слизистой желудка.

Заслуживает внимания выдвинутая рядом авторов (Taylor, 1959; Roitt и сотрудники, 1964) концепция об аутоиммунном генезе гастрической атрофии при пернициозной анемии. В пользу этой концепции свидетель­ствует обнаружение в сыворотке крови у большинства больных пернициозной ане­мией специфических, временно исчезающих под влиянием кортикостероидов антител по отношению к париетальным и главным клет­кам желудочных желез, а также данные иммунофлюоресценции, показавшие наличие антител, фиксированных в цитоплазме обкладочных клеток.

Полагают, что аутоантитела по отношению к желудочным клеткам играют патогенети­ческую роль в развитии атрофии слизистой желудка и последующих нарушений ее се­креторной функции.

Путем микроскопического исследования биопсированной слизистой желудка в по­следней была обнаружена значительная лимфоидная инфильтрация, что рассматри­вается как доказательство участия иммунокомпетентных клеток в развязывании органоспецифического аутоиммунного воспали­тельного процесса с последующей атрофией слизистой желудка.

В этом плане заслуживает внимание ча­стота сочетаний характерной для перни­циозной анемии Бирмера гистологической картины атрофии и лимфоидной инфильтра­ции слизистой желудка с лимфоидным тиреоидитом Хашимото. Более того, у умер­ших больных анемией Бирмера нередко обнаруживаются (на аутопсии) признаки тиреоидита.

В пользу иммунологической общности анемии Бирмера и тиреоидита Хашимото го­ворит факт обнаружения антитиреоидных антител в крови больных анемией Бирмера, с другой стороны, антител против обкладочных клеток слизистой желудка у больных с поражением щитовидной железы. По дан­ным Irvine и соавторов (1965), антитела про­тив обкладочных клеток желудка обнару­живаются у 25% больных тиреоидитом Ха­шимото (противотиреоидные антитела у этих же больных обнаруживаются в 70% случаев).

Представляют интерес и результаты ис­следований родных больных анемией Бир­мера: по данным различных авторов, анти­тела против обкладочных клеток слизистой желудка и против клеток щитовидной желе­зы, равно как нарушение секреторной и адсорбционной (по отношению к витамину В 12) функции желудка, отмечаются не мень­ше чем у 20% родных больных пернициоз­ной анемией Бирмера.

Согласно новейшим исследованиям, прове­денным с помощью радиодиффузионного ме­тода на 19 больных пернициозной анемией, группой американских исследователей было установлено существование в сыворотке крови у всех больных антител, либо «бло­кирующих» внутренний фактор, либо связы­вающих как внутренний фактор (ВФ), так и комплекс ВФ+В12.

Противо-ВФ-антитела обнаружены также в желудочном соке и слюне больных ане­мией Бирмера.

Антитела обнаруживаются и в крови мла­денцев (до 3-недельного возраста), родив­шихся от больных пернициозной анемией матерей, содержавших в крови анти-ВФ-антитела.

При детских формах В12-дефицитных ане­мий, протекающих с сохранной слизистой желудка, но с нарушенной продукцией внутреннего фактора (см. ниже), антитела по отношению к последнему (противо-ВФ-антитела) обнаруживаются примерно в 40% случаев.

Не обнаруживаются антитела при детской пернициозной анемии, возникающей в связи с нарушенной абсорбцией витамина В 12 на уровне кишечника.

В свете изложенных выше данных глубо­кий патогенез B12 дефицитной анемии Бирмера представляется в виде аутоиммунного конфликта.

Схематически возникновение нейроанемического (В12-дефицитного) синдрома при болезни Аддисона-Бирмера можно предста­вить следующим образом.

Особого рассмотрения требует вопрос о взаимоотношениях пернициозной анемии и рака желудка. Этот вопрос издавна привлекал к себе внимание иссле­дователей. Уже со времени первых описаний злокачественного малокровия было известно, что это заболевание нередко сочетается со злокачественными новообразованиями же­лудка.

По данным статистики США (цит. Wintrobe), рак желудка встречается у 12,3% (в 36 случаях из 293) умерших от злокаче­ственного малокровия в возрасте старше 45 лет. По сводным данным, собранным А. В. Мельниковым и Н. С. Тимофеевым, ча­стота рака желудка у больных злокаче­ственным малокровием, установленная на основе клинико-рентгенологических и сек­ционных материалов, составляет 2,5%, т.е. примерно в 8 раз больше, чем среди населе­ния в целом (0,3%). Частота рака желудка у больных пернициозной анемией, по дан­ным тех же авторов, в 2-4 раза превосходит таковую рака желудка у лиц соответствую­щих возрастов, не страдающих анемией.

Обращает на себя внимание учащение слу­чаев рака желудка у больных пернициозной анемией в последние годы, что следует объяснить удлинением жизни больных (в связи с эффективной Bia-терапией) и про­грессирующей перестройкой слизистой же­лудка. В большинстве случаев это больные пернициозной анемией, заболевающие раком желудка. Не следует, однако, упускать из виду и возможность того, что рак желудка сам по себе иногда дает картину пернициоз­ной анемии. При этом необязательно, как предполагали некоторые авторы, чтобы рак поразил именно фундальный отдел желудка, хотя локализация опухоли в этом отделе имеет безусловно «отягощающее» значение. По данным С. А. Рейнберга, из 20 больных с сочетанием рака желудка и пернициозной анемии только у 4 опухоль локализовалась в кардиальном и субкардиальном отделах; у 5 была обнаружена опухоль в антральном отделе, у 11 - в теле желудка. Пернициозноанемическая картина крови может раз­виться при любой локализации рака желуд­ка, сопровождающейся диффузной атрофией слизистой с вовлечением в процесс желез дна желудка. Известны случаи, когда раз­вившаяся пернициозноанемическая картина крови являлась единственным симптомом рака желудка (подобный случай описан нами) 1 .

Признаками, подозрительными в смысле развития раковой опухоли желудка у боль­ного пернициозной анемией, следует считать, во-первых, изменение типа малокровия с гиперхромного на нормогипохромный, во-вторых, развивающуюся у больного рефрактерность к терапии витамином B12, в-третьих, появление новых симптомов, нехарактерных для пернициозной анемии как таковой: исчезновение аппетита, похудание. Появле­ние указанных симптомов обязывает врача незамедлительно исследовать больного в на­правлении возможной бластомы желудка.

Следует подчеркнуть, что даже отрица­тельный результат рентгенологического исследования желудка не может служить гарантией отсутствия опухоли.

Поэтому при наличии даже одних клинико-гематологических симптомов, внушающих обоснованные подозрения на развитие бла­стомы, необходимо считать показанным опе­ративное вмешательство - пробную лапаро­томию.

Прогноз. Печеночная терапия, предложен­ная в 1926 г., и современное лечение вита­мином В i2 в корне изменили течение болез­ни, утратившей свою «злокачественность». Теперь летальный исход злокачественного малокровия, наступающий при явлениях кислородного голодания организма (аноксии) в состоянии комы, представляет большую редкость. Хотя не все симптомы болезни исчезают во время ремиссии, тем не менее стойкая кровяная ремиссия, наступающая в результате систематического приема анти­анемических препаратов, фактически равно­сильна практическому выздоровлению. Из­вестны случаи полного и окончательного вы­здоровления, особенно тех больных, у кото­рых еще не успел развиться нервный синдром.

Лечение. Впервые Minot и Murphy (1926) сообщили об излечении 45 больных злока­чественным малокровием при помощи спе­циальной диеты с богатым содержанием сы­рой телячьей печени. Наиболее активной оказалась нежирная телячья печень, пропу­щенная дважды через мясорубку и назна­чаемая больному по 200 г в день за 2 часа до приема пищи.

Большим достижением в терапии пернициозной анемии явилось изготовление эффективных пече­ночных экстрактов. Из парентерально вводимых экстрактов печени наибольшей известностью поль­зовался советский камполон, добываемый из печени рогатого скота и выпускаемый в ампулах по 2 мл. В связи с сообщениями об антианемиче­ской роли кобальта были созданы печеночные кон­центраты, обогащенные кобальтом. Подобный со­ветский препарат - антианемин - был с успе­хом применен в отечественных клиниках для ле­чения больных пернициозной анемией. Дозировка антианемина - от 2 до 4 мл в мышцу ежедневно до получения гематологической ремиссии. Прак­тика показала, что однократное введение массив­ной дозы камполона в 12-20 мл (так называемый «камполоновый удар») равносильно по эффекту полному курсу инъекций того же препарата по 2 мл ежедневно.

По данным современных исследований, специфичность действия печеночных препа­ратов при пернициозной анемии обусловлена содержанием в них витамина кроветворения (В12). Поэтому основой стандартизации анти­анемических препаратов служит количе­ственное содержание витамина B12 в микро­граммах или гаммах на 1 мл. Камполон раз­личных серий содержит от 1,3 до 6 мкг/мл, антианемин - 0,6 мкг/мл витамина B12.

В связи с получением синтетической фолиевой кислоты последняя была ис­пользована для лечения пернициозной ане­мии. Назначаемая per os или парентерально в дозе 30-60 мг и больше (максимально до 120-150 мг pro die), фолиевая кислота вы­зывает у больного пернициозной анемией быстрое наступление ремиссии. Однако отри­цательное свойство фолиевой кислоты за­ключается в том, что она приводит к повы­шенному расходованию тканевого витамина B12. По некоторым данным, фолиевая кис­лота не предотвращает развития фуникулярного миелоза, а при длительном приме­нении даже способствует ему. Поэтому фо­лиевая кислота при анемии Аддисона-Бирмера не получила применения.

В настоящее время в связи с введением в широкую практику витамина В12 указан­ные выше средства в лечении пернициозной анемии, применявшиеся на протяжении 25 лет (1925-1950), утратили свое значение.

Наилучший патогенетический эффект при лечении пернициозной анемии достигается от парентерального (внутримышечного, под­кожного) применения витамина B12. Следует различать терапию насыщения, или «ударную терапию», проводимую в пе­риод обострения, и «терапию поддер­жания», проводимую в период ремиссии.

Терапия насыщения. Первоначально, исходя из суточной потребности человека в витамине B12, определявшейся в 2-3 мкг, было предложено вводить сравнительно ма­лые дозы витамина B12 - по 15  ежедневно или по 30  через 1-2 дня. При этом счи­тали, что введение больших доз нецелесооб­разно ввиду того, что большая часть полу­ченного сверх 30  витамина В12 выводится из организма с мочой. Последующими иссле­дованиями, однако, было показано, что В12-связывающая емкость плазмы (завися­щая в основном от содержания   -глобулина) и степень утилизации витамина B12 варьируют в зависимости от потребностей организма в витамине B12, иначе говоря, от степени дефицита витамина B12 в тканях. Нормальное содержание витамина B12 в по­следних, по данным Ungley, составляет 1000-2000  (0,1-0,2 г), из которых поло­вина приходится на долю печени.

По данным Mollin и Ross, при выраженной В12-недостаточности организма, проявляю­щейся клинически картиной фуникулярного миелоза, после инъекции 1000  витамина B12 в организме удерживается 200-300 .

Клинический опыт показал, что хотя ма­лые дозы витамина B12 практически приво­дят к клиническому улучшению и восста­новлению нормальных (или близких к нор­мальным) показателей крови, все же они не­достаточны для восстановления тканевых резервов витамина B12. Недонасыщенностъ организма витамином B12 проявляется как в известной неполноценности клинической и гематологической ремиссии (сохранение остаточных явлений глоссита и особенно не­врологических явлений, макроцитоз эритро­цитов), так и в наклонности к ранним реци­дивам болезни. В силу указанных выше причин применение малых доз витамина B12 признано нецелесообразным. С целью ликви­дации В12-витаминного дефицита в период обострения пернициозной анемии в настоя­щее время предложено применять средние- 100-200  и большие - 500-1000  - дозы витамина B12.

Практически в качестве схемы при обо­стрении пернициозной анемии можно реко­мендовать инъекции витамина B12 по 100- 200  ежедневно в течение первой недели (до наступления ретикулоцитарного криза) и в дальнейшем через день до наступления гематологической ремиссии. В среднем при продолжительности курса лечения 3-4 не­дели курсовая доза витамина B12 составляет 1500-3000 .

При фуникулярном миелозе показаны бо­лее массивные (ударные) дозы витамина B12 - по 500-1000  ежедневно или через день в течение 10 дней, а в дальнейшем 1-2 раза в неделю до получения стойкого тера­певтического эффекта - исчезновения всех неврологических симптомов.

Положительные результаты - выражен­ное улучшение у 11 из 12 больных фуникулярным миелозом (причем у 8 больных с восстановлением трудоспособности) - по­лучены Л. И. Яворковским при эндолюбальном введении витамина B12 в дозе 15-200 мкг с интервалами в 4-10 дней, всего на курс лечения до 840 мкг. Учитывая возможность возникновения осложнений, вплоть до выра­женного менингеального синдрома (головная боль, тошнота, ригидность затылка, повыше­ние температуры), следует ограничивать по­казание к эндолюбальному введению вита­мина B12 исключительно тяжелыми случая­ми фуникулярного миелоза. Применявшиеся в недавнем прошлом другие методы лечения фуникулярного миелоза: диатермия позво­ночника, сырой свиной желудок в больших дозах (по 300-400 г в день), витамин B1 по 50-100 мг в день - в настоящее время утратили свое значение, за исключением ви­тамина B1, рекомендуемого при неврологи­ческих расстройствах, особенно при так на­зываемой полиневритической форме.

Продолжительность курса лечения вита­мином B12 при фуникулярном миелозе со­ставляет обычно 2 месяца. Курсовая доза витамина B12 - от 10000 до 25000 .

Chevallier рекомендовал для получения стойкой ремиссии проводить длительное ле­чение витамином B12 в массивных дозах (по 500-1000  в день) до получения наивысших показателей красной крови (гемоглобин - 100 единиц, эритроциты - свыше 5000000).

В связи с длительным применением мас­сивных доз витамина B12 возникает вопрос о возможности гипервитаминоза B12. Этот вопрос решается отрицательно ввиду бы­строго выведения витамина B12 из организ­ма. Накопленный богатый клинический опыт подтверждает практическое отсутствие при­знаков перенасыщения организма витамином B12 даже при длительном его применении.

Пероральное применение витамина B12 эффективно в сочетании с одновременным приемом желудочного антианемического фактора - гастромукопротеина. Получены благоприятные результаты лечения больных пернициозной анемией путем применения внутрь таблетизированных препаратов, со­держащих витамин B12 в сочетании с гастромукопротеином.

В частности, положительные результаты отмечены при использовании отечественного препарата муковит (препарат выпускался в таблетках, содержащих 0,2 г гастромуко­протеина из слизистой оболочки пилорического отдела сниного желудка и 200 или 500 мкг витамина B12).

В последние годы появились сообщения о положительных результатах лечения боль­ных пернициозной анемией витамином B12, назначаемым перорально в дозе не менее 300  в день без внутреннего фактора. При этом можно рассчитывать на то, что всасы­вание даже 10% введенного витамина B12, т. е. примерно 30 , вполне достаточно для того, чтобы обеспечить наступление гемато­логической ремиссии.

Предложено также вводить витамин B12 и другими путями: сублингвально и интраназально - в виде капель или путем распы­ления - в дозе 100-200 мкг ежедневно до наступления гематологической ремиссии с последующей поддерживающей терапией 1-3 раза в неделю.

По нашим наблюдениям, трансформация кроветворения наступает в первые же 24 ча­са после инъекции витамина B12, а оконча­тельная нормализация костномозгового кро­ветворения завершается спустя 48-72 часа после введения витамина B12.

Возможность трансформации мегалобластического типа кроветворения в нормобластический решается в свете унитарной тео­рии с точки зрения генеза эритробластов того и другого типа из единой родоначальной клетки. В результате наступающего насы­щения костного мозга «фактором созревания эритроцитов» (витамин B12, фолиновая кис­лота) изменяется направленность развития базофильных эритробластов. Последние в процессе дифференцирующего деления пре­вращаются в клетки нормобластического ряда.

Уже через 24 часа после инъекции вита­мина B12 происходят радикальные сдвиги в кроветворении, выражающиеся в массовом делении базофильных эритробластов и мегалобластов с дифференциацией последних в новые формы эритробластов - преимуще­ственно мезо- и микрогенерации. Единствен­ным признаком, указывающим на «мегалобластическое прошлое» этих клеток, явля­ется диспропорция между высокой степенью гемоглобинизации цитоплазмы и сохранив­шим еще свою рыхлую структуру ядром. По мере созревания клетки диссоциация в раз­витии ядра и цитоплазмы сглаживается. Чем ближе клетка к окончательному созре­ванию, тем больше она приближается к нормобласту. Дальнейшее развитие этих кле­ток - их обезъядривание, окончательная гемоглобинизация и превращение в эритроциты - совершается по нормобластическому типу, в ускоренном темпе.

Со стороны гранулопоэза наблюдается усиленная регенерация гранулоцитов, осо­бенно эозинофилов, среди которых отмеча­ется резкий сдвиг влево с появлением зна­чительного количества эозинофильных промиелоцитов и миелоцитов. Напротив, среди нейтрофилов отмечается сдвиг вправо с абсо­лютным преобладанием зрелых форм. Наи­более важным является исчезновение харак­терных для пернициозной анемии полисег­ментоядерных нейтрофилов. В этот же пе­риод наблюдается восстановление нормаль­ной морфофизиологии гигантских клеток костного мозга и нормального процесса обра­зования тромбоцитов.

Ретикулоцитарный криз наступает на 5-6-й день.

Гематологическая ремиссия определяется следующими показателями: 1) наступление ретикулоцитарной реакции; 2) нормализация костномозгового кроветворения; 3) нормали­зация периферической крови; 4) восстанов­ление нормального содержания витамина B12 в крови.

Ретикулоцитарная реакция, выражаемая графически в виде кривой, в свою очередь зависит от степени анемии (она обратно пропорциональна исходному количеству эритро­цитов) и быстроты ответной реакции кост­ного мозга. Чем быстрее происходит подъем кривой, тем медленнее ее спадение, преры­ваемое иногда вторым подъемом (в особен­ности при нерегулярном лечении).

Isaacs и Friedeman предложили формулу, по ко­торой в каждом отдельном случае можно вычис­лить ожидаемый под влиянием лечения макси­мальный процент ретикулоцитов:

где R - ожидаемый максимальный процент рети­кулоцитов; En - исходное количество эритроцитов в миллионах.

Пример. Количество эритроцитов в день на­чала терапии равнялось 2 500 000.

Непосредственный эффект терапии вита­мином B12 в смысле пополнения перифери­ческой крови вновь образованными эритро­цитами начинает сказываться лишь с 5-6-го дня после введения антианемического пре­парата. Процент гемоглобина возрастает медленнее, чем количество эритроцитов, по­этому цветной показатель в стадии ремиссии обычно снижается и становится меньше еди­ницы (рис. 44). Параллельно с прекращением мегалобластического эритропоэза и восста­новлением нормальной картины крови убы­вают и симптомы повышенного распада эри­троцитов: исчезает желтушность покровов, печень и селезенка сокращаются до нор­мальных размеров, снижается количество пигментов в сыворотке крови, желчи, моче и кале.

Рис. 44. Динамика показателей крови под воздей­ствием витамина B12.

Клиническая ремиссия выражается в ис­чезновении всех патологических симптомов, включая анемические, диспепсические, нев­рологические и глазные. Исключение состав­ляет гистаминоустойчивая ахилия, которая обычно сохраняется и в период ремиссии.

Улучшение общего состояния: прилив сил, исчезновение поносов, падение температу­ры - наступает обычно раньше исчезно­вения анемических симптомов. Несколько медленнее ликвидируется глоссит. В редких случаях отмечается и восстановление желу­дочной секреции. До некоторой степени уменьшаются нервные явления: исчезают парестезии и даже атаксия, восстанавлива­ется глубокая чувствительность, улучшается состояние психики. При тяжелых формах нервные явления малообратимы, что связано с дегенеративными изменениями нервной ткани. Эффективность терапии витамином B12 имеет известный предел, по достижении которого рост количественных показателей крови прекращается. Благодаря более бы­строму росту количества эритроцитов по сравнению с повышением гемоглобина цвет­ной показатель снижается до 0,9-0,8, а иногда и ниже, анемия приобретает гипохромный характер. Создается впечатление, что терапия витамином B12, способствуя максимальному использованию железа для построения гемоглобина эритроцитов, приво­дит к израсходованию его запасов в орга­низме. Развитию гипохромной анемии в этом периоде благоприятствует и пониженное усвоение пищевого железа вследствие ахи­лии. Поэтому в данный период болезни це­лесообразно перейти к лечению препаратами железа - Ferrum hydrogenio reductum по 3 г в день (обязательно запивать соляной кисло­той) или гемостимулина. Показанием к на­значению железа больным пернициозной анемией может служить снижение железа плазмы с повышенных (до 200-300 %) в период обострения цифр до субнормальных в период ремиссии. Показателем полезного действия железа в этот период является по­вышение утилизации радиоактивного железа (Fe 59) с 20-40% (перед лечением) до нормы (после лечения витамином B12).

Вопрос о применении гемотрансфузий при пернициозной анемии в каждом случае решается согласно показаниям. Безу­словным показанием является пернициозная кома, представляющая угрозу жизни боль­ного вследствие нарастающей гипоксемии.

Несмотря на блестящие достижения в ле­чении пернициозной анемии, проблема окон­чательного ее излечения до сих пор остается неразрешенной. Даже в стадии ремиссии при нормальных показателях крови можно обна­ружить характерные изменения эритроцитов (анизо-пойкилоцитоз, единичные макроциты) и сдвиг нейтрофилов вправо. Исследова­ние желудочного сока выявляет в большей части случаев перманентную ахилию. Изме­нения со стороны нервной системы могут прогрессировать даже при отсутствии анемии.

С прекращением введения витамина B12 (в той или иной форме) возникает угроза ре­цидива болезни. Клинические наблюдения показывают, что рецидивы болезни возни­кают обычно в срок от 3 до 8 месяцев после прекращения лечения.

В редких случаях рецидивы болезни бы­вают через несколько лет. Так, у наблюдав­шейся нами больной 60 лет рецидив насту­пил только через 7 (!) лет со времени пол­ного прекращения приема витамина В12.

Терапия поддерживания заключа­ется в назначении профилактического (противорецидивного) приема витамина B12. При этом следует исходить из того, что суточная потребность в нем человека составляет, по наблюдениям разных авторов, от 3 до 5 . На основании этих данных можно рекомендо­вать с целью профилактики рецидива перни­циозной анемии вводить больному 2-3 раза в месяц по 100  или еженедельно по 50 витамина B12 в виде инъекций.

В качестве поддерживающей терапии в со­стоянии полной клинической и гематологи­ческой ремиссии и для профилактики реци­дивов могут быть рекомендованы также пре­параты перорального действия - муковит с наличием или без внутреннего фактора (см. выше).

Профилактика. Профилактика обострений пернициозной анемии сводится к системати­ческому введению витамина B12. Сроки и дозировки устанавливаются индивидуально (см. выше).

Учитывая возрастные особенности (обычно пожилой возраст больных), а также суще­ствующий патоморфологический субстрат болезни - атрофический гастрит, рассматри­ваемый как преканкрозное состояние, необ­ходимо проявлять по отношению к каждому больному пернициозной анемией разумную (не чрезмерную!) онкологическую насторо­женность. Больные пернициозной анемией подлежат диспансерному наблюдению с обя­зательным контролем крови и рентгеновским исследованием желудочно-кишечного тракта не реже одного раза в год (при наличии по­дозрений - чаще).

Злокачественное малокровие описал в 1885 г. Аддисон в своей книге о бронзовой болезни надпочечников под названием идиопатической анемии и Бирмер в 1872 г. под названием прогрессирующей злокачественной анемии.
Долгое время эту болезнь относили к «первичным» малокровиям,. полагая, что причина ее заложена глубоко в организме. Уже в 1870 г.. на основании ярко выраженных случаев полной атрофии пищеварительного тракта причиной анемии стали считать недостаточность пищеварительной функции. Однако еще многие годы преобладало мнение, что» анемия возникает вследствие поражения костного мозга кишечными токсинами или же в результате ротовой («оральной») очаговой инфекции. Боткин установил значение для отдельных случаев злокачественного малокровия инвазии широким лентецом, причем самый механизм анемизации объяснял рефлекторным нарушением деятельности центра-кроветворения в головном мозгу. Постоянно сопутствующая злокачественному малокровию ахилия желудка приковала к себе внимание ученых. Ахилия развивается, повидимому, не столько в результате воспалительного гастрита, сколько от нервно-дистрофического влияния, особенно при недостатке в пище витаминов и белка. Развитию анемии нередко-предшествуют заболевания печени (холецистит, холецистогепатит), что может нарушать обмен и ухудшать трофику желудка. Повидимому, в результате стойкого нарушения обмена веществ и нарушения нервной регуляции желудочной секреции под воздействием неблагоприятных влияний могут возникать и множественные случаи злокачественного малокровия в одной семье. В результате тех же причин, вследствие поражения желудка в семье больного злокачественным малокровием, могут быть и случаи хлороза или же у самого больного признаки этой болезни появляются как бы на смену хлорозу. У самого больного ахилию возможно-установить за десяток лет до развития типичной анемии. Методом гастроскопии удавалось обнаружить у больных участки регенерации паренхимы желудка в период ремиссий, особенно под влиянием заместительной терапии и интенсивной витаминизации, что до известной степени объясняет волнообразное течение болезни и показывает зависимость течения злокачественного малокровия от факторов внешней среды. Железистая ткань желудка может подвергаться и дальнейшей патологической перестройке и давать начало полипозным разрастаниям и раковому перерождению. Работы последних лет уточнили механизм развития малокровия и поражения центральной нервной системы в зависимости от нарушения желудочно-кишечного пищеварения и питания, исходя из выяснившейся большой лечебной ценности печеночной диеты при злокачественном малокровии.
Следует считать доказанным, что у здорового человека в процессе желудочного пищеварения, помимо расщепления белков пепсином, происходит образование особого противоанемического вещества, которое всасывается в кишечнике, откладывается, подобно гликогену, белку, в печени и по мере надобности расходуется в костном мозгу, обеспечивая нормальное созревание эритроцитов. У больных злокачественным малокровием этого-вещества в желудке не образуется, нет его у них и в печени; поэтому кроветворение в костном мозгу не идет дальше мегалобластов и безъядерных больших эритроцитов (мегалоцитов), как у плода; с телячьей печенкой или ее экстрактами больные получают это недостающее им вещество, чем и обеспечивается образование в костном мозгу нормальных нормобластов, а равно и безъядерных эритроцитов.
Кастл в 1928 г. произвел следующий опыт, доказавший роль желудка в кроветворении. При скармливании больному злокачественным малокровием мяса, переваренного в термостате нормальным желудочным соком, состав крови быстро улучшается, в то время как желудочный сок больного злокачественным малокровием даже при добавлении непсина и соляной кислоты такого действия не оказывает. Активное начало мяса, как и действующих аналогично яиц, злаков, дрожжей, вероятно, близко витаминам комплекса В. Образование противоанемического вещества можно представить в виде такой схемы: внешний фактор (термостабильный-устойчивый к нагреванию) + внутренний фактор (термолабильный - разрушающийся при нагревании-специфический фермент желудка) = термолабильное противоанемическое вещество, откладываемое в печени.
Специфический фермент вырабатывается у человека преимущественно фундальными железами, и возможно, лишь в ничтожных количествах другими отделами желудочно-кишечного тракта. Химическая природа противоанемического вещества не выяснена, хотя в последние годы изолирован действующий особенно энергично в этом направлении витамин, содержащий кобаль, -витамин B 12 .
Для поздних стадий пернициозной анемии" чрезвычайно характерно поражение центральной нервной системы в виде перерождения задних и боковых столбов спинного мозга, преимущественно в шейной части; развитие этого «фуникулярного миэлоза» связывают также с дефектом пищеварения-недовыработкой в желудке и кишечнике особого вещества, в отсутствие которого происходит, как и при пеллагре, демиэлинизация и перерождение осевых цилиндров центральных нейронов.
Тяжелое малокровие возникает при прогрессирующей атрофии желудка и кишечника (злокачественное малокровие в самостоятельной форме и при болезни спру), после обширной резекции желудка («агастрическое» злокачественное малокровие), при нарушении всасывания противоанемического вещества кишечной стенкой (желудочно-ободочный свищ, спру) и усиленном его разрушении внутри кишечника (при стенозах тонкого кишечника, при заражении широким лентецом). Злокачественное малокровие может выявиться у беременных женщин вследствие повышенного расхода кроветворной субстанции для кроветворения плода, наконец, вследствие недостатка внешнего фактора (соответствующих витаминов) при длительном неполноценном питании.
Ближайший механизм развития малокровия представляется в следующем виде. Выпускаемые костным мозгом неполноценные эритроциты, как и патологические эритроциты при гемолитической желтухе, легко разрушаются в селезенке и других местах скопления ретикуло-эндотелиальной ткани. Число эритроцитов прогрессивно падает, несмотря на гиперплазию активного костного мозга.
Следствие повышенного распада эритроцитов-желтушность больных, повышенное содержание в крови непрямого билирубина, в кале и моче-уробилина, правда, в значительно меньшем количестве, чем при гемолитической желтухе, ввиду более глубокого нарушения пигментного обмена с образованием порфирина и гематина. В сыворотке крови повышено содержание железа, которое откладывается в купферовских клетках и в паренхиме на периферии долек печени, в легких, селезенке, почках-гомосидероз органов, сообщающий им ржавый оттенок. Анатомически характерен малиновокрасный мозг и в диафизах трубчатых костей, например, бедра, богатый мегалобластами, со скудными очажками образования зернистых лейкоцитов и мегакариоцитов. Такая же метаплазия может быть и в нерезко увеличенной селезенке. На вскрытии находят жировое перерождение печени, перерождение почек, кровоизлияния в серозные оболочки, сетчатку, мозг.
При ремиссии мегалобласты сменяются эритробластами, нормобластами и обычными эритроцитами, прекращается патологический гемолиз, понижается потребность в колоссальном кроветворении, костный мозг бедра приобретает нормальный жировой вид, и пунктат грудины уже после нескольких дней лечения печенкой не содержит мегалобластов.

Клиническая картина. Больные предъявляют жалобы на постепенно нарастающую общую слабость, одышку, сердцебиения, головокружения, боли в сердце, нередко на отеки ног или общие отеки, повышения температуры. Внимание врача с первого взгляда привлекает общий вид больного: перед ним пожилой мужчина, выглядящий старше своих лет, или женщина 30-40-50 лот, нередко рано поседевшая с бескровными слизистыми и кожей бледнолимонно-желтого оттенка; больные не очень истощены, нередко даже полные. На лице, туловище, руках-пигментные пятна (хлоазмы) и участки депигментации (витилиго), жировики. Больные часто приходят с диагнозом порока сердца, кардиосклероза, грудной жабы или рака желудка. При подробном расспросе удается выяснить, что у больного последние месяцы бывают жгучие боли в языке от острой пищи, периодически поносы, а при исследовании желудочного сока давно установлена ахилия; что и раньше, например, к концу прошлой зимы, бледность больного привлекала внимание окружающих, а анализ крови устанавливал малокровие; в последнее время у больного немеют кончики пальцев и ощущается как бы ползание мурашек и покалывание в кистях и стопах (парестезии). В анамнезе нередко, особенно у женщин, приступы печеночной колики, холецисто-гепатиты.
Отек может достигать степени анасарки с асцитом, гидротораксом, отечными подушками на тыле кистей, на пояснице и крестце, иногда отечность ограничивается голенями, одутловатостью лица. При очень резком малокровии находят немного петехий на коже и незначительные кровоизлияния в слизистые оболочки. При давлении болезненность грудины (стерналгия), ребер.
Сердечно-сосудистая система представляет обычные для тяжелой анемии изменения: усиление сердечной деятельности при усиленной пульсации сонных и других артерий с увеличением пульсового давления; резкий систолический шум на всех отверстиях сердца от вихревых движений крови с пониженной, нередко раза в два против нормы, вязкостью, при резком ускорении кровотока. Те те условия вызывают шум, выслушиваемый на луковице яремной вены, лучше справа. Этот непрерывный шум волчка усиливается при вдохе, когда венозная кровь с еще большей силой устремляется в грудную клетку. Масса крови лишь незначительно снижена: убыль эритроцитарной массы восполняется, как и вообще при анемиях, увеличением жидкой части крови. Ускорение кровотока и другие приспособительные механизмы кровообращения обеспечивают более или менее нормальную дыхательную функцию крови; в этом надо видеть объяснение и того поразительного факта, что больные с выраженным злокачественным малокровием оказываются еще нередко способными к тяжелой физической работе. Отеки носят, как правило, характер «безбелковых», т. е. связаны с низким содержанием белка в сыворотке крови. При длительной анемии на почве аноксемии развивается жировое перерождение органов и в том числе «тигровое сердце». При этом могут быть налицо признаки истинной недостаточности кровообращения с расширением полостей сердца, повышением венозного давления, замедлением кровотока и т. д. При тяжелой анемии могут начаться приступы грудной жабы функционального апоксемического характера, прекращающиеся позднее вместе с улучшением состава крови. Конечно, у пожилых больных приходится считаться и с возможностью грудной жабы на почве коронаро-склероза.
Со стороны органов пищеварения характерен язык-чистый, яркокрасный, гладкий, лишенный сосочков, атрофический, иногда покрытый афтозными пузырьками или поверхностными язвочками (глоссит). Жгучие боли в языке-порой главная жалоба больных. Такие же жгучие боли могут быть и в пищеводе вследствие аналогичного эзофагита. Диспептические жалобы со стороны желудка нехарактерны, хотя вследствие атрофического процесса секрецию соляной кислоты не удается вызвать и подкожной инъекцией 0,5 мг гистамина, т. е. имеется гистаминоустойчивая ахилия (Отсутствие кроветворного фермента в желудочном соке больного можно доказать биологическими пробами: 1) повторное кормление другого больного с несомненной пернициозлой анемией в стадии обострения мясом, подвергавшимся всякий раз перевариванию в термостате желудочным соком исследуемого больного, ремиссии не вызывает; 2) подкожное введение крысам нейтрализованного желудочного сока больного не вызывает в отличие от нормального сока увеличения числа ретикулоцитов (так называемая крысо-ретикулоцитарная проба).). При крайних степенях анемизации может быть упорная рвота, делающая невозможным прием печенки внутрь. Периодически наступающие поносы носят характер энтеритов, сопровождаются вздутием, урчанием, болями около пупка.
Печень во время обострений обычно увеличена; нередка чувствительность в области желчного пузыря и другие признаки холецисто-гепатита.
Незначительное увеличение селезенки отмечается в большинстве нелеченных случаев.
Со стороны центральной нервной системы находят признаки поражения преимущественно задних столбов спинного мозга-понижение и отсутствие рефлексов, атаксию, значительное нарушение глубокой чувствительности при сохранении поверхностной («псевдотабес»); в меньшей степени поражаются и боковые столбы, причем преобладают спастические явления и часто, уже рано обнаруживаются расстройства поверхностной чувствительности. Чаще поражение спинного мозга смешанное, с преобладанием заднестолбового - типа. Развивается вялый или спастический паралич нижних конечностей, позднее нарушаются сфинктеры мочевого пузыря, прямой кишки. Реже наблюдаются дегенеративные процессы в головном мозгу с разнообразной, картиной общей астении, психозов, а также периферические невриты. Больные часто жалуются на ухудшение памяти, раздражительность.
При падении числа эритроцитов до 2 000 000 или ниже практически постоянно имеется значительная лихорадка того или другого, обычно неправильного типа, симулирующая малярию, брюшной тиф, сепсис и другие инфекционные заболевания. Повышение температуры может достигать 39-40° и связано, повидимому, с резким распадом крови или омоложением костного мозга; эта асептическая «анемическая» лихорадка быстро прекращается при улучшении состава крови.
Наиболее характерные изменения крови следующие. Имеется высокий цветной показатель, выше единицы, зависящий от наличия крупных эритроцитов-макроцитов, избыточно прокрашенных гемоглобином (гиперхромия), что создает при беглом просмотре мазка обманчивое впечатление хорошего состава крови (в противоположность железо-дефицитным анемиям, при которых эритроциты остаются в центре совершенно непрокрашенными). Так, при 40% гемоглобина часто определяется 1 500 000 эритроцитов (30% нормы), т. е. цветной показатель оказывается равным 1,3. Цветной показатель остается высоким длительное время и при значительном улучшении красной крови, не падая, как правило, и при ремиссиях ниже 0,7-0,8, что составляет резкий контраст с низким цветным показателем больных хлорозом. Со стороны белой крови характерна лейкопения с полисегментированными нейтрофилами-пятью-, семилопастными и т. д. -так называемый сдвиг вправо в нейтрофильном ряду.

При тщательном исследовании окрашенного мазка находят и разнообразные другие клеточные формы: патогномоничные мегалобласты с характерной решетообразной структурой ядра («подобно каплям дождя в песке») и часто базофильной протоплазмой; мегалоциты-безъядерные эритроциты-гиганты свыше 12 р. диаметром; пойкилоциты (эритроциты самой причудливой формы-в виде теннисной ракетки, ленты); обломки эритроцитов, полихроматофилы, эритроциты с базофильной пунктацией, с кольцами Кебота, тельцами Жолли, нейтрофильные миэлоциты и т. д.

Нарастание числа ретикулоцитов, эозинофилов, тромбоцитов свидетельствует о восстановлении нормального кроветворения костного мозга и является хорошим показателем наступления ремиссии. Печеночная терапия вызывает закономерно на 7-10-й день крутой подъем числа ретикулоцитов с более медленным последующим спадением. Вслед за пиком ретикулоцитов с 10-14-го дня лечения наступает постоянный длительный подъем количества эритроцитов и гемоглобина, продолжающийся и после падения ретикулоцитоза. Число эозинофилов при лечении сырой печенкой долгое время остается чрезвычайно высоким, достигая 50-60% всех лейкоцитов; печеночные экстракты дают лишь умеренную эозинофилию.

Точение, осложнения и исходы. Начало болезни постепенное. Проходит, очевидно, не менее полугода или года, прежде чем кровь упадет до тех низких цифр, при которых обычно больной обращается к врачу. Значительному ухудшению состояния нередко предшествуют припадки глоссита с поносами, как и при других болезнях недостаточности, или перенесенная случайная острая инфекция.
До введения печеночной терапии болезнь полностью оправдывала свое название пернициозной («гибельной») и прогрессирующей. Правда, и без лечения болезнь давала одну-две, редко три характерные ремиссии длительностью от 2-3 месяцев до 1 года, все же приводя к смерти обычно через 1-3 года, в виде исключения-через 7-10 лет. Лечение печенкой существенно изменило течение болезни, позволяя уже при первой атаке вызывать тотчас ремиссию и поддерживать это состояние практического здоровья и полной работоспособности, повидимому, неопределенно долгое время, во всяком случае до 10-15 лет. Однако болезнь остается серьезной из-за нередко позднего распознавания многих осложнений (пиэлит, холецистит, безбелковые отеки) и особенно ввиду трудности проведения длительного заместительного лечения печенкой; в конце болезнь приводит все же к тяжелому поражению спинного мозга с параличами, мочевой инфекцией (уросепсисом), пневмонией и к смерти.

{module директ4}

Тяжелая атака, не распознанная и своевременно не леченная, может привести к своеобразному коматозному состоянию -coma perniciosum, когда у больных с количеством гемоглобина около 10% (трудно определяемых точно), общими отеками, желтухой, гипотермией, нарушением кровообращения наступает резкая вялость, сонливость, даже полная потеря сознания, причем вывести больного из этого опасного состояния удается лишь срочными мерами: капельным переливанием крови, парэнтеральным введением активных печеночных препаратов в большой дозе, сердечно-сосудистыми средствами, оксигенотерапией.
Совершенно иную картину представляют больные в состоянии ремиссии, когда при полном отсутствии жалоб распознать скрытую болезнь не позволяет ни внешний вид больного и исследование отдельных органов (нормальный цвет кожи и слизистых, неуволиченная селезенка и печень), ни исследование крови (нормальное количество эритроцитов и гемоглобина; наиболее стойкие морфологические изменения-макроцитоз с гиперхромией и лейко-нейтропения, но и они, повидимому, могут исчезнуть; даже пунктат грудины обнаруживает нормобластический костный мозг). Но это благополучие находится под постоянной угрозой со стороны остающейся нарушенной деятельности нервной системы и пищеварительного тракта: могут наступить атаки поносов, обострение глоссита, развитие полипоза и рака желудка, а главное, могут прогрессировать нервные симптомы. Даже при нормальном составе крови больной может стать тяжелым инвалидом, прикованным к постели из-за параплегии и т. д. Игнорирование печеночной терапии может привести, кроме того, к рецидиву анемии.

Пернициозноподобную макроцитарную картину крови без других классических признаков злокачественного малокровия могут вызвать такие болезни, как цирроз печени, малярия, острая лейкемия и т. д. Хроническая лейкемия, особенно лимфатическая, иногда сочетается с пернициозной анемией- собственно «лейканемия». При семейной гемолитической желтухе анемия носит гиперхромный, но в то же время микроцитарный характер; болезнь эта отличается своеобразной, хорошо очерченной клинической картиной.

А пластическая анемия (алейкия), а также острая лейкемия нередко неправильно диагностируются как «острая пернициозная анемия». Обе болезни имеют очень сходную клиническую картину, отличающуюся, однако, значительно от пернициозной анемии; имеются также существенные гематологические отличия.

Раковую анемию, например, при раке желудка, обычно легко дифференцировать от злокачественного малокровия по низкому цветному показателю, нейтрофилезу при нормальном или повышенном числе лейкоцитов, наличию стойких желудочных жалоб, а главное, по дефекту наполнения желудка на рентгенограмме. Рентгенологическое же исследование позволяет распознать полипоз желудка, нередко также дающий тяжелую анемию.
Следует, однако, заметить, что при злокачественном малокровии отек слизистой желудка может давать рентгенологическую картину, близкую дефекту наполнения, а главное, что при длительном течении злокачественное малокровие может приводить к истинной неоплазме желудка. Распознать эту комбинацию позволяет, кроме стойкой рентгенологической картины, пепрерывное ухудшение состояния больного с резкой кахексией, необычной для злокачественного малокровия, положительный кровяной симптом-кровь в испражнениях, в рвотных массах, лейкоцитоз (и тромбоцитоз). В единичных рано распознанных случаях таким больным производили радикальную операцию удаления опухоли, и они поправлялись при заместительной печеночной терапии.
За злокачественное малокровие нередко неправильно принимают, кроме раковой, и другие тяжелые гипохромные анемии, как-то: анемии при длительных геморроидальных кровотечениях, при хроническом азотемическом нефрите (анемия брайтиков). По первому впечатлению (бледное лицо, отек век и другие признаки склеротической кахексии) за больного пернициозной анемией можно принять и пожилого больного с атеросклерозом, а равным образом и больных с отечной болезнью или липоидно-нефротическим синдромом, однако при этих заболеваниях красная кровь почти не поражается.
Вследствие наличия лихорадки, наряду с припуханием селезенки, лейкопенией, анемией, пернициозная анемия иногда ошибочно диагностируется как малярия (яркую крупную базофильную пунктацию и кольца Кебота в эритроцитах нередко принимают к тому же за стадию развития малярийного плазмодия), брюшной тиф (ошибке диагноза способствуют поносы, лейкопения и т. д.), сепсис-endocarditis lenta (шумы в сердце, пульсация артерий, увеличенная селезенка и т. д.).
Наконец, нередко значительное поражение спинного мозга при злокачественном малокровии ведет к ошибочному диагносцированню собственно нервных страданий, особенно спинной сухотки (tabes dorsalis), рассеянного склероза, опухоли спинного мозга, полиневрита; эту ошибку еще легче допустить, если после лечения печенкой остается лишь стертый анемический синдром. Известны формы фуникулярного миэлоза на почве недостаточности желудочно-кишечного пищеварения вообще без анемии. В отличие от спинной сухотки при злокачественном малокровии спинномозговая жидкость остается нормальной, зрачковые реакции, как правило, сохраняются, резко нарушается двигательная мышечная сила, стреляющие боли необычны. Отличием от рассеянного склероза является более старый возраст больных, отсутствие глазных симптомов и поражения зрительного нерва, отсутствие глубоких рефлексов, нарушение сфинктеров только в поздних стадиях болезни.

Профилактика. Следует помнить, что у каждого больного со стойкой ахилией, а также после обширной резекции желудка может развиться тяжелая анемия, поэтому у подобных лиц надо систематически следить за общим состоянием и составом крови (гиперхромия, макроцитоз и пр.), обеспечивать им полноценную диету, а в случае надобности применять раннее лечение анемического синдрома и другие мероприятия. Таким образом, удастся уменьшить число больных злокачественным малокровием, обращающихся впервые к врачу с резкой анемией (нередко с числом эритроцитов около 2 000000), требующей госпитализации и ведущей к длительной нетрудоспособности. Общий правильный гигиенический режим, ограждение нервной системы от тяжелых переживаний также имеют несомненное значение в предупреждении заболевания.

Лечение. Лечение злокачественного малокровия имеет целью прежде всего урегулирование общего режима, улучшение нервнотрофической регуляции органов пищеварения и других систем, устранение различных очагов раздражения (инфекционные заболевания, воспаления желчного пузыря и т. д.), обеспечение полноценного питания, особенно веществ, имеющих наиболее тесное отношение к трофике - желудочно-кишечного тракта, органам кроветворения и нервной системе (отдельные фракции витамина Вь автоклавированные дрожжи и т. д.). В период обострения болезни необходим постельный режим. Питание разнообразное, достаточное, обязательно с нормальным количеством полноценных белков-мяса, яиц, молока; тот же принцип питания соблюдается и при крайних степенях анемии и наличии поносов-мясное суфле, взбитые яичные белки, свежий протертый творог, простокваша и т. д.
Печенка-одновременно и пищевое, и лучшее лечебное средство; обычная доза ее-200 г в день. Свежую печенку (телячью, бычью) промывают в теплой воде, очищают от соединительнотканных волокон, пропускают через мясорубку и дают в сыром виде или слегка обварив снаружи крутым кипятком на сите, с любыми приправами, смотря по вкусу больного- с солью, луком, перцем, чесноком, а также в виде бутербродов, сладких блюд и т. д. В первое время, когда было предложено лечение злокачественного малокровия печенкой (1926), считали необходимым назначать особую диету, бедную жирами и богатую фруктами. Вскоре, однако, выяснилось, что лечение печенкой действительно при любом питании, хотя целесообразно обеспечивать больному полноценное белковое питание. Добавление соляной кислоты желательно, как и при всякой ахилии. Сырая печенка не представляет опасности в отношении глистной инвазии; развивающаяся нередко весьма высокая эозинофилия-следствие приема сырой печенки как таковой. Поносы не противопоказуют лечения сырой печенкой, напротив, при таком лечении они обычно вскоре прекращаются.
Различные концентраты печени для приема внутрь-жидкие, высушенный порошок-имеют практически меньшее значение; они не всегда удовлетворяют вкусу больных, а главное, не всегда достаточно активны; одним из лучших является печеночный экстракт, назначаемый в дозе около 2 столовых ложек в день. Лечебным действием обладает также «гастрокрин»,-высушенный свиной желудок, содержащий, помимо внутреннего фактора, образуемого у свиней преимущественно пилорическими железами, также и внешний-из мышечных слоев желудка.
Свежая телячья печенка-надежный носитель противоанемического вещества; кроме того, она богата витаминами, железом, медью. Если больной отказывается принимать печенку внутрь, а также при тяжелом, угрожающем жизни состоянии и, конечно, при резком нарушении всасывания кишечником следует отдать предпочтение парэнтеральному введению препаратов печени.
Активные инъицируемые препараты, например, советский камполон, гепалон, гепатии, вводят внутримышечно обычно по 1-2 мл, а в самых тяжелых случаях до 5-8 мл в день (так называемое лечение «камполоновым ударом») до начала явной ремиссии. В дальнейшем обеспечивают быстрое нарастание красной крови до нормальных цифр, что требует не менее 2-4 внутримышечных Инъекций по 1-2 мл активного препарата в неделю или ежедневного приема сырой печенки. В случаях средней тяжести (при числе эритроцитов около 1500 000 и гемоглобина около 40%) самочувствие больного значительно улучшается уже к концу первой недели лечения. На 7-10-й день отмечается пик ретикулоцитоза, вслед за тем-нарастание количества эритроцитов и гемоглобина, которое происходит тем энергичнее, чем ниже были исходные цифры. Достигнув при лечении сырой печенкой устойчивой ремиссии, нередко делают перерыв на несколько недель, а при лечении инъекциями довольствуются 1-2 инъекциями в неделю или еще более редкими.
В случаях кажущейся недействительности печеночной терапии чаше имеет место неправильный диагноз злокачественного малокровия или недостаточная дозировка печенки. Так, при инфекционных осложнениях-пиэлите, пневмониях, а также у отдельных менее поддающихся лечению больных может потребоваться двойная доза-400 г сырой печенки в день. В этих случаях, так же как при анемии крайней степени, показано дополнительно капельное переливание крови повторно по 100-150 мл и более или, лучше, эритроцитарной массы (взвеси) по 100-200 мл.
В последнее время рекомендуют применять лечение витамином В]2, активным в уже весьма малых дозах и притом обладающим хорошим действием и на восстановление крови и при своевременном назначении, повидимому, предупреждающим поражения нервной системы. (Другой противоанемический витамин-фолиевая кислота-не предупреждает неврологических проявлений болезни и потому при злокачественном малокровии в настоящее время считается менее показанным.)
Для предупреждения и улучшения нервных поражений ценным дополнением к лечению печенкой, особенно при лечении инъекциями печеночных препаратов, является систематическое назначение витамина B 1 (тиамин под кожу или внутрь, дрожжи, аутоклавированные в термостате вместе с желудочным соком); при спастическом параличе проводят мотомеханотерапию, обучение движениям, ходьбе, как при табесе, и т. д.
Мышьяк в настоящее время при лечении злокачественного малокровия не находит сторонников; железо показано особенно при одновременном наличии железодефицитной анемии.
В случаях симптоматического и злокачественного малокровия-при широком лентеце, беременности, агастрической аномии и т. п.-также прежде всего проводят энергичное лечение сырой печенкой или инъекциями соответствующих препаратов (инъекции обязательны при спру, желудочно-ободочном свище, когда всасывание из кишечника заведомо крайне снижено), переливание крови. Таким путем удается довести беременных до нормального родоразрешения, при инвазии широким лентецом значительно улучшить состав крови и всю клиническую картину, вслед за чем проводят лечение папоротником, противопоказанное при тяжелом состоянии больных ввиду его общетоксического действия и вызываемого им повреждения печени; при желудочно-ободочном свище, при стенозе тонкого кишечника показано раннее оперативное вмешательство, пока не наступила тяжелая кахексия.

Эндогенный В12-авитаминоз, вызванный атрофией желез фундального отдела желудка, вырабатывающих гастромукопротеин. Это ведет к нарушению всасывания витамина В12, необходимого для нормального кроветворения, и развитию патологического мегалобластического кроветворения, результатом чего является анемия «пернициозного» типа. Заболевают люди в возрасте после 50 лет.

Симптомы злокачественной анемии

Характерны нарушения сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной и кроветворной систем.

Жалобы больных разнообразны:

• общая слабость,
• одышка,
• сердцебиение,
• боли в области сердца,
• отеки ног,
• ощущение ползанья мурашек в кистях и стопах,
• расстройство походки,
• жгучие боли в языке,
• периодические поносы.

Внешний вид больного характеризуется бледностью кожи с лимонно-желтым оттенком. Склеры субиктеричны. Больные не истощены. При исследовании сердечно-сосудистой системы типичны анемические шумы, связанные с понижением вязкости крови и ускорением кровотока.

Со стороны органов пищеварения обнаруживаются так называемый гунтеровскпй глоссит (язык ярко-красного цвета, сосочки сглажены), гистаминоустойчивая ахилия (отсутствие свободной соляной кислоты и пепсина в желудочном содержимом). Печень и селезенка увеличены.

При значительном снижении числа эритроцитов (ниже 2 млн.) наблюдается лихорадка неправильного типа. Изменения нервной системы связаны с дегенерацией и склерозом задних и боковых столбов спинного мозга (фуникулярный миелоз).

Картина крови:

• анемия гиперхромного типа,
• макроциты,
• мегалоциты,
• эритроциты с тельцами Жолли,
• кольцами Кебота,
• лейкопения,
• тромбоцитопения (в период обострения).

Описания симптомов злокачественной анемии

К каким врачам обращаться при злокачественной анемии

Лечение злокачественной анемии

Лечение проводится витамином В12-100-200 мкг внутримышечно ежедневно или через день до наступления ремиссии. При возникновении анемической комы - срочная госпитализация, переливание крови, лучше эритроцитной массы (150-200 мл). Для предупреждения рецидивов необходима поддерживающая терапия витамином В12.

Показано систематическое наблюдение за составом крови у людей со стойкой ахилией, а также перенесших резекцию желудка. Больные, страдающие пернициозной анемией, должны находиться под диспансерным наблюдением (возможно возникновение рака желудка).

Однако то, что существует несколько разновидностей анемии, а также о причинах, которые их вызывают, знают далеко не все, поэтому совершают действия, не только провоцирующие ухудшение самочувствия, но и вызывающие тяжёлые функциональные нарушения.

При недостатке витамина В12 возникает пернициозная анемия.

Пернициозная анемия – патология, возникающая в тех случаях, когда организм человека испытывает резкий дефицит витамина В12. В медицине заболевание трактуется разными формулировками. Врачи её также могут называть болезнью Аддисона-Бирмера, а также более опасной терминологией – злокачественной анемией. Заболевание развивается стремительно, поэтому важно, чтобы больной обязательно обратился за медицинской помощью при возникновении первых симптомов анемии.

Симптоматика и причины возникновения патологии

Чтобы вовремя приступить к лечению, не позволить анемии спровоцировать осложнения, полезно знать причины, по которым возникает заболевание, а также симптомы, указывающие на опасные нарушения. Владея информацией о причинах развития болезни Аддисона-Бирмера, больной может внести коррективы в образ жизни, рацион питания и предотвратить серьёзный сбой, поражающий кровеносную систему, но также негативно отражающийся на работе остальных внутренних органов человека.

Причины

Ежедневно человек должен употреблять витамин В12 всего лишь в количестве 5 мкг. В организм человека этот витамин поступает за счёт употребления таких продуктов питания, как мясные и молочные продукты, яйца. Критический дефицит витамина ощущается, если человек отвергает употребление таких продуктов, что чаще всего случается при голодании, вегетарианстве или другом образе жизни, ориентированном на отказ от употребления животного белка.

Однако не всегда пернициозная анемия развивается на фоне неправильного пищевого поведения пациента. Иногда возникновению этой патологии благоприятствуют другие негативные процессы, протекающие в организме. В частности, может наблюдаться сбой всасывания в кровь витамина В12. Это случается, когда пациент подвержен таким патологиям:

• атрофический гастрит;
• энтерит;
• хронический панкреатит;
• целиакия;
• болезнь Крона;
• рак желудка;
• расстройство кишечника.

Также спровоцировать пернициозную анемию могут бактерии и глисты, которые поглощают поступающий в организм витамин В12. Дефицит витамина может быть обусловлен серьёзными нарушениями функционирования печени или почек. Иногда щитовидная железа, усиленно вырабатывая гормоны, провоцирует возникновение анемии.

В качестве причины, по которой возникает пернициозная анемия, может выступать токсическое отравление, часто возникающее на фоне неконтролируемого приёма лекарственных препаратов. В этом случае медикаментозные средства разрушают стенки желудка, вследствие этого они лишаются природной возможности вырабатывать соединения, функциональным назначением которых является связывание поступающего в организм витамина В12. В такой связке этот витамин может всасываться в тонком кишечнике.

Чаще всего пернициозная анемия возникает у лиц пожилого возраста или у тех больных, у которых были диагностированы проблемы с ЖКТ. Именно по этой причине с такой проблемой приходится сталкиваться после проведения гастроэктомии или в результате ЖКТ.

Симптоматика

При пернициозной анемии симптомы могут быть явными и косвенными. Также врачи ориентируют пациентов на то, что такая злокачественная анемия сопровождается одновременно тремя объединёнными синдромами:

• анемическим;
• гастроэнтерологическим;
• неврологическим.

Каждый их этих синдромов сопровождается характерными проявлениями, которые позволяют врачу заподозрить возникновение пернициозной анемии.

В качестве явных признаков выступают:

• боли в ротовой полости;
• жжение во рту;
• язык ярко-красного цвета;
• желудочная ахилия.

В качестве косвенных признаков принято рассматривать:

• головокружение;
• пребывание в состоянии обморока;
• повышенный шум в ушах;
• снижение остроты зрения;
• сильная одышка, возникающая при даже незначительных нагрузках;
• тошнота;
• потеря массы тела;
• расстройства кишечника (запоры или диарея);
• онемения конечностей;
• слабость мышц.

Больные, у которых развивается пернициозная анемия, становятся раздражительными, их настроение достаточно быстро меняется, зачастую только ухудшается. Вследствие того, что патологический процесс провоцирует повреждение головного мозга, пациенты часто жалуются на нарушения цветовосприятия. Часто им сложно отличить синий цвет от жёлтого.

Диагностика и лечение

При проявлении первых признаков пернициозной анемии лечение должно быть начато незамедлительно, чтобы избежать опасных последствий. Медицинская помощь больным, обратившимся в больницу с характерными жалобами, предполагает проведение диагностического обследования, по результатам которого назначается медикаментозная терапия. Без проведения диагностики достаточно сложно дифференцировать точно ту или иную патологию.

Диагностика

Во время первого визита больного в лечебное заведение врач проводит первичный осмотр, а также выслушивает жалобы, анализирует на основе услышанного течение заболевания. Также врач задаёт уточняющие вопросы, чтобы сориентироваться, какое время прошло с тех пор, как патология проявилась в виде характерных симптомов.

Лечащий врач обязательно проводит тщательный сбор анамнеза, уточняя у больного, имеются ли у него хронические или наследственные заболевания, принимает ли он лекарственные средства, какие конкретно и как долго, если это так. Врач обязательно интересуется относительно вредных привычек, не только характерных больному, но и от которых он зависим уже давно, а отказаться на физическом уровне никак не может.

Первичный осмотр предполагает визуальное исследование кожного покрова пациента, его языка. Поскольку указать на патологию может замедленный сердечный ритм и повышенное артериальное давление, врач обязательно проверяет пульс пациента и измеряет давление.

Дальнейшее диагностическое обследование продолжается уже за пределами кабинета лечащего врача. Пациенту рекомендуют пройти лабораторную диагностику, сдав для проведения исследования мочу, кровь и кал. Поскольку дефицитная анемия сопровождается критическим , это сразу же подтверждается при проведении анализа крови в лабораторных условиях.

Также благодаря проведению такого анализа удаётся обнаружить:

• значительный рост кровяных клеток, размеры которых превышают природные нормы;
• критическое понижение количества гемоглобина;
• уменьшение общего числа тромбоцитов.

Проводится в лаборатории не только общий анализ крови, но и биохимический, по результатам которого определяется уровень билирубина. Насторожить должно его чрезмерное повышение. Этот факт определяется не только лабораторными исследованиями, но и визуальным осмотром, поскольку кожные покровы приобретают жёлтый оттенок, который также наблюдается при возникновении заболеваний печени.

Анализ мочи показан больным, но его результаты напрямую не указывают на пернициозную анемию, а помогают установить сопутствующие патологии. Если имеются подозрения, что виновниками патологии являются глисты, пациенту рекомендуют сдать кал для проведения лабораторного исследования. Врач может назначить проведение исследования костного мозга. Для этого извлекают содержимое после прокалывания кости. Выявить изменения сердечного ритма можно при помощи проведения электрокардиограммы, поэтому пациента обязательно направляют и на такой вид диагностики.

Поскольку заболевание тесно связано с патологиями ЖКТ, показана рентгенография желудка, ФГДС. Врач может направить больного на магнитно-резонансную томографию головного мозга, ультразвуковую диагностику органов брюшной полости, электроэнцефалографию.

Лечение

Если результатами диагностического обследования пернициозная анемия подтверждена, лечащий врач разрабатывает схему незамедлительного оказания медицинской помощи. Терапия предполагает, прежде всего, устранение дефицита такого важного витамина, как В12. С этой целью его вводят методом инъекций до тех пор, пока его содержание в организме не достигнет допустимых показателей. Также лечение направляют на устранение причин, которые спровоцировали патологию.

Диетологи разрабатывают диету, акцентируя внимание пациента на том, какое меню разрешается, что должно входить в рацион питания. Употребление жирных продуктов рекомендуется существенно ограничить.

Если , дефицит витамина В12 удаётся устранить быстро, на это затрачивается около двух месяцев, а восстановиться полностью организм может в течение шести месяцев после проведения успешного лечения.

Чтобы медикаментозная терапия продвигалась успешно, врачи рекомендуют родственникам больного поддерживать условия, при которых пациент сможет всегда получать положительные эмоции. В самых критических случаях врачи могут назначить переливание эритроцитов, воспользовавшись донорской кровью, чтобы в оперативном режиме восполнить дефицит красных клеток. Даже после того как лечение завершается успешным результатом, врачи нацеливают пациента на контроль уровня витамина В12 в крови, а также рекомендуют проходить профилактический курс инъекционного введения витамина.

Итак, злокачественная анемия является опасной патологией, если игнорировать все симптомы и отвергать медицинскую помощь. В этом случае пациент может столкнуться с опасными проблемами в виде возникновения более серьёзных заболеваний. Если же вовремя приступить к лечению, устранить дефицит витамина удаётся быстро, соответственно, быстро восстанавливается и состояние здоровья.

 

Возможно, будет полезно почитать:

• Патриарх кирилл запретил актеру и священнику ивану охлобыстину служить в церкви Охлобыстин церковный сан ;
• Иван охлобыстин - биография, информация, личная жизнь Почему охлобыстин ушел из священников ;
• Ужин для ребенка 4 лет рецепты меню ;
• Принципы функционирования бюджетной системы РФ ;
• Особенности размещения населения на территории земли Население земли размещается равномерно средняя плотность населения ;
• Тонька-пулеметчица — cтрашная судьба страшного человека Фильм палач тонька пулеметчица реальная история ;
• Как поздравить начальницу с юбилеем? ;
• Российские студенты выиграли чемпионат мира по программированию Вот они, герои ;