Болезнь иценко-кушинга. Синдром кушинга у женщин, его симптомы и лечение Болезнь кушнера

Болезнь Иценко-Кушинга развивается из-за первичного поражения стволовых и подкорковых образований. В патологический процесс постепенно включаются коры надпочечников и гипофиз. Заболевание преимущественно поражает женский организм в среднем возрасте.

Немного истории

Впервые патологию описал русский ученый в сфере невропатологии Н. М. Иценко в 1924 году. Именно он обратил внимание на то, что сначала недугу подвергается промежуточный мозг, а со временем вся система эндокринных желез вместе с гипофизом вовлекается в патологический процесс. Восемь лет спустя, в 1932 году, симптомы болезни аналогично описал американский нейрохирург Кушинг. Ученый повязал базофильную аденому передней доли гипофиза с возникновением заболевания.

Причины и симптомы

Очень часто не удается выявить причину болезни. Иногда недуг связывают с такими факторами, как психическая или черепно-мозговая травма, различного рода инфекции (арахноэнцефалит, менингит, энцефалит), беременность и роды, опухоль гипофиза, интоксикация организма, климакс. Одни специалисты считают, что перечисленные факторы всего лишь сопутствуют патологическому процессу и не играют важной роли в его возникновении. Другие говорят, что эти факторы как раз и провоцируют патологию, а третьи отмечают их в качестве основной причины возникновения болезни.

Достаточно сложно обнаружить болезнь Иценко-Кушинга. Симптомы проявляются постепенно. Заболевание способно вызывать снижение чувствительности рецепторов к дофамину и серотонину в ЦНС. Данная патология, как и другие заболевания эндокринной системы, ведет за собой перечень других проблем: артериальную гипертонию, ожирение, остеопороз, сахарный диабет. Кроме того, могут нарушиться функции яичников, и в некоторых случаях развивается гипертрихоз.

Когда развивается болезнь Иценко-Кушинга, симптомы проявляются поочередно. К значимым признакам относят:

изменения в нейронах;
атрофию половых желез;
атеросклеротические изменения в сердечно-сосудистой системе;
жировую инфильтрацию печени.

Исследования кожи показывают ее истончение и растяжение в результате гибели коллагеновых и эластических волокон.

Эндокринная система человека напрямую связана с другими системами организма. Ее патологии сказываются на общем состоянии больного. Постепенное развитие заболевания сопровождается жалобами пациентов на сонливость, апатию, изменение цвета лица, понижение потенции, нарушение менструального цикла, боли в конечностях и спине. На поверхности молочных желез, живота и плеч образуются растяжения. Вот так проявляется заболевание Иценко-Кушинга.

Болезнь протекает сложно, могут возникать внутрикожные кровоизлияния. Осмотр врача может также показать избирательную локализацию жира на лице, шее, животе, груди, поражение кожи фурункулами. У мужчин часто наблюдается выпадение волос, а у женщин - рост волосяного покрова на лице. За считанные недели может сильно видоизменить человека заболевание Иценко-Кушинга. Болезнь (фото ниже) приводит к быстрому набору веса.

Классификация

В медицине принято классифицировать это заболевание по течению и форме. Форма может быть легкой, средней и тяжелой. Умеренное выражение симптомов характерно для легкой формы заболевания Иценко-Кушинга. Болезнь в этом случае может несильно влиять на менструальный цикл. При средней форме все симптомы четко выражены, а тяжелая сопровождается еще и осложнениями, к которым относятся психические расстройства, мышечная слабость, гипертония почек, атрофия мышц.

Течение этого заболевания эндокринной системы может быть торпидным или прогрессирующим. В первом случае патология развивается постепенно, во втором - быстро, в течение нескольких месяцев.

Влияние на костную и сердечно-сосудистую систему

Болезнь зачастую сопровождается переломами и деформациями костей, которые вызывают длительные и интенсивные боли. Иногда подобные переломы могут проходить и без выраженной болевой реакции. Вызваны такие изменения в костной системе остеопорозом. В большинстве случаев он является одним из главных симптомов заболевания Иценко-Кушинга. Болезнь вызывает дефицит тирокальцитонина.

Если патология поразила пациента в раннем возрасте, то детский эндокринолог должен обратить серьезное внимание на то, что возможны дифференцировка скелета и задержка роста.

Болезнь Иценко-Кушинга вносит коррективы и в функционирование сердечно-сосудистой системы. Так, наиболее распространенными последствиями являются расширение границы сердца, тахикардия, систолический шум. Развиваются артериальная гипертензия и сопровождающие ее хронический пиелонефрит, электролитные нарушения, вторичный альдостеронизм. Хроническая недостаточность кровообращения может быть вызвана нарушением метаболизма и артериальной гипертонией. К другим осложнениям относят гипертрофию левого желудочка, коронарную недостаточность, электролитно-стероидную кардиопатию, вызванную дефицитом калия.

Органы дыхания и пищеварения

Эндокринная система человека тесно сотрудничает с другими органами, поэтому развившиеся в ней заболевания негативно отражаются на состоянии всего организма. Возможно диагностирование пневмонии, бронхита и туберкулеза. Причиной их развития являются снижение реактивности организма и проблемы, связанные с нарушениями углеводного обмена.

Болезнь Иценко-Кушинга провоцирует возникновение заболеваний органов пищеварения. Это хронический гастрит, частые болевые приступы в подложечной области, изжога. Иногда встречаются гастродуоденальные язвы или желудочное кровотечение. Нарушаются холестеринэстерифицирующая, галактозофиксирующая, синтетическая и антитоксическая функции печени.

Эндокринная система и почки

На уровне эндокринной системы у мужчин наступает сексуальное бессилие, вплоть до импотенции. Женщины страдают от нарушений менструального цикла, снижения либидо и развития аменореи. Кроме того, часто наблюдается атрофия молочных желез, яичников и матки. Понижение секреций гонадотропных гормонов и гормона роста приводит к задержке полового развития и остановке роста в детском возрасте.

Существенное ослабление иммунитета также относится к последствиям заболевания Иценко-Кушинга. Болезнь негативно действует и на работу почек, в частности уменьшает скорость их кровотока, и наблюдается понижение клубочковой фильтрации. Возникают проблемы с мочевыводящими путями: мочекаменная болезнь и пиелонефрит.

Психика и нервно-мышечная система

Течение патологии может вызывать некоторые неврологические нарушения. Больной постоянно страдает от болевого и амиотрофического синдромов, которые вызваны интоксикацией кортикостероидов. Реже встречаются стволово-мозжечковый и пирамидальный синдромы. Развиваются они вследствие внутричерепной гипертензии и артериальной гипертонии. При пирамидальном синдроме возникают центральный парез VII и XII пар черепных нервов и сухожильная гиперрефлексия. Стволово-мозжечковый синдром вызывает патологические рефлексы, двустороннюю слабость VI пары нервов черепа, дискоординацию, атаксию.

Признаки эндокринных заболеваний, в том числе и болезни Иценко-Кушинга, характеризуются проблемами с психикой. Среди психических нарушений специалисты отмечают следующие: ипохондрически-сенестопатический, эпилептиформный, астеноадинамический и неврастенический синдромы. У больных развивается медлительность, вялость, снижается интеллект, сообразительность и память, могут появляться суицидальные мысли.

Лабораторные данные и рентгенодиагностика

Первичные симптомы эндокринных заболеваний подтверждаются лабораторным путем и при помощи рентгена. Анализ крови может говорить о наличии патологии, если были обнаружены лимфоцитопения, нейтрофильный лейкоцитоз, эритроцитоз, эозинопения, гипергемоглобинемия. Симптомы Иценко-Кушинга на стадии активного развития болезни могут сопровождаться гипокалиемией, гиперхлоремией, гипоальбуминемией, гиперхолестеринемией. При проведении анализа мочи доктор может обнаружить зернистые и гиалиновые цилиндры, эритроциты, белок. Наблюдается повышение содержания ренина, кортизола и АКТГ в плазме крови.

Результаты проведения краниограммы могут показать ортесшороз черепных костей и выраженный остеопороз. Рентгенологическое исследование надпочечников проводится с помощью пневмосупраренографии. Эта процедура показывает на томограмме гиперплазию надпочечников. Патологии надпочечников дополнительно исследуются эхографией и радиоизотопной визуализацией, которые позволяют получить более информативные данные.

Диагностика и постановка диагноза

Дифференциальная диагностика заболевания Иценко-Кушинга и синдрома Кушинга проводится с использованием пробы с дексаметазоном и метопироном. В течение суток перед приемом метопирона у больного собирают мочу для того, чтобы определить содержание 17-ОКС. Потом на протяжении двух суток каждые 2 часа принимают внутрь метапирон. Он обладает способностью блокировать в коре надпочечников фермент 11-Р (гидроксилазу) избирательно. В результате биосинтез кортикостерона, альдостерона и кортизола постепенно нарушается. Уменьшение уровня кортизола в крови ведет за собой повышение секреции АКТГ. Прием метопирона активизирует гипоталамо-гипофизарную систему, вследствие чего повышается экскреция 17-ОКС с мочой.

Диагностировать болезнь Иценко-Кушинга можно в результате осмотра. О наличии заболевания свидетельствуют локализация жира, атрофичные ягодицы, тонкие конечности, стрии красновато-фиолетового оттенка на коже молочных желез, бедер, живота, плеч, высокие показатели диастолического и систолического артериального давления. Могут использоваться и дополнительные методы.

Отличие от других патологий

В медицине различают болезнь и синдром Иценко-Кушинга. Последний может возникнуть в результате гормональной активности опухоли коры надпочечников. Предрасположенность к его возникновению есть у людей, страдающих от наличия злокачественных новообразований. Синдром Иценко-Кушинга, диагностика которого важна на ранних периодах, протекает легче, чем болезнь.

Еще важно отличать болезнь Иценко-Кушинга от ожирения или нарушения менструального цикла, которые вызваны другими причинами. Для того чтобы поставить верный диагноз, необходимо провести тщательно весь комплекс исследований.

Течение болезни Иценко-Кушинга подобно течению глюкостеромы. Четкое отличие одного заболевания от другого можно установить с помощью рентгенодиагностики. Глюкостерома протекает быстрее, а остеопороз при ней не так сильно выражен.

Также недуг схож с гипоталамическим синдромом. Но формированию этого синдрома часто предшествует ожирение. Патология чаще поражает подростков. Детский эндокринолог должен обратить внимание на все нюансы той и другой болезни, чтобы не ошибиться в постановке диагноза. Протекание гипоталамического синдрома характеризуется ускорением полового и физического развития, наличием на коже розово-красных полос, увеличением и изменением форм яичников.

Главным отличием ожирения, которое сопровождается нарушениями менструального цикла и повышением давления, от болезни Иценко-Кушинга является нормальный цвет кожи и приемлемые показатели гормонов.

Прогноз

Если у больного обнаружили болезнь Иценко-Кушинга, лечение нужно начинать незамедлительно, ведь без него прогноз на будущее весьма неблагоприятен. Наиболее распространенные осложнения (почечная недостаточность, кровоизлияние в мозг, пневмония, флегмона, сепсис, рожа), которые возникают при выраженной форме, могут привести к летальному исходу. У больных снижена трудоспособность, им противопоказаны излишние физические нагрузки. При заболевании легкой или медленно прогрессирующей средней формы больным устанавливается инвалидность III группы. Эти две формы позволяют больному выполнят работы, которые не требуют значительных нервно-психических или физических усилий. Заболевание тяжелой формы является причиной получения инвалидности II группы. Сопутствующие осложнения приводят к инвалидности I группы.

Лечение

В ходе лечения болезни Иценко-Кушинга нужно нормализировать нарушенный обмен веществ, секрецию АКТГ кортикостероидов, гипоталамические сдвиги. Основным методом является дистанционное облучение, лечение медикаментозным и хирургическим способами. Специалисты рекомендуют проводить облучение при заболевании средней тяжести.

Более эффективными являются протонотерапия и гамма-терапия. Их назначают в случаях, когда опухоль гипофиза выявлена рентгенологически. Лучевая терапия может проводиться как имплантация 90Y или 198А и стереотаксическим способом в область аденогипофиза. Чтобы свести к минимуму влияние лучей на ЦНС и предупредить облысение, назначают стимуляторы лейкопоэза, витамины С и В, анаболические стероиды.

Достичь клинической ремиссии в результате лучевой терапии можно приблизительно через полгода. Наблюдаются следующие изменения: нормализируется масса тела и менструальный цикл у женщин, снижается до нормы артериальное давление и гипергликемия, трофические изменения кожи уменьшаются, а также укрепляется костная ткань. Даже при полной клинической ремиссии у большинства больных экскреция с мочой 17-ОКС остается повышенной.

Медикаментозная терапия

Лечение препаратами применяется на разных стадиях заболевания. Главным назначением является блокада функции гипофиза. Среди наиболее распространенных препаратов, направленных именно на это, можно выделить парлодел (наиболее эффективный), дезерил, перитол, резерпин. Действие парлодела направлено на повышение чувствительности к кортикостероидам гипоталамо-гипофизарной системы через стимуляцию дофаминной структуры в ЦНС. В результате секреция кортизола и АКТГ снижается с постепенной нормализацией их суточного ритма. Использование других препаратов сочетают с комплексной терапией.

Если стойкий клинический эффект от лечения парлоделом отсутствует, то назначают препараты, действие которых направлено на блокирование функции коры надпочечников (трилостан, аминоглютетимид, метопирон, хлодитан). Хлодитан вызывает дегенерацию клеток сетчатой и пучковой зон, атрофию, тормозит секрецию андрогенов и глюкокортикоидов, поражая избирательно кору надпочечников. Суточная норма препарата зависит от протекания болезни и от состояния больного. Для того чтобы достичь воздействия на кору надпочечников и на гипоталамо-гипофизарную систему одновременно, прием препарата сочетают с рентгенотерапией.

Комбинированный комплекс применяют для лечения заболевания средней тяжести. Здесь прием хлодитана сочетают с облучением и односторонней адреналэктомией. При тяжелой форме болезни Иценко-Кушинга придерживаются такой же тактики. Перед проведением операционного вмешательства больному назначают препараты, действие которых направлено на блокирование функций коры надпочечников. Этот прием позволяет улучшить состояние больного в послеоперационный период.

Двусторонняя тотальная адреналэктомия применяется при очень тяжелой форме патологии. При этом проводится еще и аутотрансплантация в подкожную клетчатку участков коры надпочечников. Данная процедура помогает повысить толерантность к недостатку кортикостероидов в организме.

Другие методы лечения

Перерезку ножки гипофиза, электрокоагуляцию, гипофизэктомию проводят при наличии опухоли гипофиза, которая повреждает зрительные пути. После проведения двусторонней адренлэктомии возможно развитие синдрома Нельсона. Симптомами этого заболевания являются опухоль гипофиза, резкая пигментация кожи, хроническая недостаточность надпочечников. Чтобы избежать этого неприятного осложнения, назначают больному адекватную заместительную терапию, в которой сочетают применение блокаторов секреции АКТГ и кортикостероидов.

Если болезнь Иценко-Кушинга сопровождается вторичным альдостеронизмом, признаками которого выступают судороги, артериальная гипертония, электролитные нарушения и очень резкая мышечная слабость, то больному могут назначить препараты, которые нормализируют обмен электролитов. Среди наиболее применяемых - спиронолактон.

При остеопорозе назначают анаболические стероиды, калыдитрин. В тех случаях, когда у женщин есть подозрения на аменорею, проводится циклическая терапия половыми гормонами.

Профилактические меры

Профилактика заболеваний эндокринной системы, в частности болезни Иценко-Кушинга, заключается в соблюдении правильного режима питания, назначенных врачом диет, ограничении серозных физических нагрузок и эмоциональных стрессов. Для того чтобы вовремя обнаружить проблему и начать с ней эффективно бороться, нужно время от времени проходить полноценное обследование. Такие редкие заболевания, как болезнь Иценко-Кушинга, очень опасны для здоровья, и чем быстрее начать лечение, тем больше шансов у больного на возвращение к нормальному образу жизни.

15535 0

Среди других поражений надпочечников нужно выделить симптомокомплекс эндогенного гиперкортицизма. Он объединяет различные по патогенезу, но сходные по клиническим проявлениям заболевания. Сходная клиническая картина обусловлена гиперпродукцией глюкокортикоидных гормонов, прежде всего кортизола.

Различают синдром Иценко—Кушинга и болезнь Иценко—Кушинга (безопухолевая форма). Синдром Иценко—Кушинга вызывается опухолью, развивающейся из пучковой зоны коры надпочечника (доброкачественная опухоль — кортикостерома, злокачественная — кортикобластома). Эндогенный гиперкортицизм встречается у 0,1% населения.

Установлено, что примерно у 60% больных имеет место гиперплазия коркового вещества надпочечников, у 30% — опухоль этого вещества, у 7—10% больных причиной заболевания служит аденома гипофиза.

В 2—3% обнаруживается наличие паранеопластического гиперкортицизма (Зографски С, 1977) или так называемого эктопического АКТГ-синдрома (Калинин А.П. и соавт., 2000), вызванного злокачественной опухолью, секретирующей кортикотропинподобную субстанцию и локализованной вне надпочечников (в бронхах, вилочковой железе, поджелудочной железе, яичках, яичниках и др.).

Болезнь Иценко—Кушинга является полиэтиологическим заболеванием, среди причин которой называют черепно-мозговую травму, инфекционные заболевания, психоэмоциональные нагрузки; отмечена связь заболевания с беременностью, родами, абортом и т.д.

С реди различных классификаций гиперкортицизма наиболее полной представляется классификация Маровой Е.И. (1999), в которой различают:

I. Эндогенный гиперкортицизм.
1. АКТГ-зависимая форма.
1.1. Болезнь Иценко—Кушинга, вызываемая опухолью гипофиза или гиперплазией кортикотрофов аденогипофиза.
1.2. АКТГ-эктопированный синдром, вызываемый опухолями эндокринной и неэндокринной системы, которые секретируют кортикотропин-рилизинг-гормон (КРГ) и/или АКТГ.
2. АКТГ — независимая форма.
2.1. Синдром Иценко—Кушинга, вызываемый опухолью коры надпочечника (кортикостерома, кортикобластома).
2.2. Синдром Иценко—Кушинга — микроузелковая дисплазия коры надпочечников юношеского возраста.
2.3. Синдром Иценко—Кушинга — макроузелковая форма заболевания надпочечников первично-надпочечникового генеза у взрослых.
2.4. Субклинический синдром Кушинга. Неполный синдром гиперкортицизма, наблюдающийся при «неактивных» опухолях надпочечников.

II. Экзогенный гиперкортицизм — ятрогенный синдром Иценко—Кушинга, связанный с длительным применением синтетических кортикостероидов.

III. Функциональный гиперкортицизм.

Наблюдается при ожирении, гипоталамическом синдроме, пубертатно-юношеском диспитуитаризме, сахарном диабете, алкоголизме, заболевании печени, беременности, депрессии.

А.П. Калинин с соавт. (2000) считают, что для хирурга-эндокринолога важно иметь представление о следующих наиболее часто встречающихся клинических формах гиперкортицизма:

Болезнь Иценко—Кушинга гипофизарного генеза;
. синдром Иценко—Кушинга, связанный с автономно секретирующими опухолями коркового вещества надпочечников;
. синдром Иценко—Кушинга, обусловленный кортикотропин-продуцирующими опухолями внегипофизарной локализации.

При гиперплазии надпочечники, не изменяя своей формы, диффузно увеличиваются. Вес и размеры гиперплазированных надпочечников обычно в 2—3 раза превышают нормальные.

Гиперплазия охватывает преимущественно светлые спонгиоциты пучковой зоны, где синтезируются глюкокортикоиды. Опухолевые новообразования коры обычно локализуются в одном надпочечнике.

Для гормональноактивных новообразований в надпочечниках характерно то, что они сочетаются с неактивной атрофией противоположной железы. В 50% случаев, особенно улиц молодого возраста, опухоли надпочечников подвергаются злокачественному перерождению.

Клиническая картина синдрома Иценко—Кушинга обусловливается гиперпродукцией глюкокортикоидных и, в меньшей степени, андрогенных и эстрогенных гормонов корой надпочечников. Количественное соотношение этих гормонов сильно варьирует, и этим объясняется большое изобилие и разнообразие симптомов данного синдрома.

Начало заболевания больных с гиперплазией коры надпочечников неопределенное. У большинства женщин оно начинается после аборта или родов. У больных с опухолевой формой синдрома, особенно при злокачественных опухолях коры, заболевание обычно начинается более остро и развивается быстрее.

Одним из наиболее характерных симптомов синдрома Иценко—Кушинга является ожирение. Оно обычно бывает андроидного типа с характерным перераспределением жирового депо, охватывает лицо и преимущественно верхнюю часть туловища, а конечности остаются тонкими в противовес полноте тела.

Лицо становится полным, круглым, с багрово-красными щеками, так называемое лунообразное лицо — fades tunata. Полнокровие обусловлено сосудорасширяющим влиянием продуцируемых в избытке глюкокортикоидных гормонов на сосуды кожи. Короткая шея с выраженным кифозом шейных позвонков и отложением жировой ткани у основания шеи позволяет называть такую шею «шеей бизона». Живот очень больших размеров, иногда свисает перед лобком как «передник».

Ожирение обычно нарастает медленно в течение нескольких лет.

Другим специфичным симптомом синдрома Иценко—Кушинга служит появление на коже живота, поясницы, молочных желез, бедер синюшно-багровых полос — striae rubrae. Рубцовые полосы при синдроме Иценко—Кушинга отличаются от полос при беременности и при обычном ожирении по своему характерному сизо-багровому цвету.

В длину они достигают 15—20 см, а в ширину — 1—3 см. Кожа по своему виду напоминает мрамор и склонна к пигментации. Последняя вызывается подкожными точечными кровоизлияниями и экхимозами, являющимися следствием повышенной ломкости кровеносных сосудов.

Другим характерным симптомом является обилие угрей локализующихся преимущественно на лице, спине и груди. Угри появляются у 50% больных и более выражены при опухолевых формах синдрома.

Очень часто при гиперглюкокортицизме наблюдаются гирсутизм — в 75% случаев. У женщин гирсутизм выражается увеличением оволосения подбородка, верхней губы, лобка и в подмышечных ямках, вокруг соска и конечностей. Это обусловлено повышенной секрецией андрогенов. У мужчин, наоборот, оволосение лица и груди незначительное.

Гирсутизм при опухолевых формах синдрома более выражен, особенно обильное оволосение наблюдается при злокачественных кортикоандростеромах.

Артериальная гипертензия наряду с ожирением и изменениями кожи является наиболее частым признаком болезни и синдрома Иценко—Кушинга. Она встречается у 90% больных и характеризуется высоким систолическим и диастолическим артериальным давлением, отсутствием кризов и устойчивостью к гипотензивной терапии.

Гипертензия обусловлена избыточной продукцией глюкокортикоидов, вызывающих задержку натрия и воды в организме с последующим увеличением объема циркулирующей крови.

У женщин часто отмечаются расстройства менструального цикла, выражающиеся дисменореей, гипоменореей и аменореей. Они вызваны пониженной гонадотропной стимуляцией гипофизом вследствие угнетения его гидрокортизоном. Половое влечение у таких больных резко понижается.

У мужчин наблюдается снижение полового влечения, достигающее в некоторых случаях полной импотенции. Развивается атрофия яичек с нарушением спермогенеза.

Изменения костей встречаются более чем у 2/3 больных. Они выражаются генерализованным остеопорозом скелета, наиболее сильно охватывающим позвоночник, ребра и кости черепа. Остеопороз обусловлен катаболическим действием глюкокортикоидов на белковую матрицу скелета, вследствие чего наступает повышенное извлечение солей кальция из костей.

При далеко зашедшем остеопорозе могут наступать патологические переломы ребер, костей таза и сдавление тел позвонков, которые приобретают вид «рыбьих позвонков» (Зографски С, 1977).

Это приводит к платиспондилии и кифозному искривлению позвоночника, особенно в шейно-грудной области, что часто вызывает радикулитные боли. У молодых больных наступает задержка роста вследствие усиленного катаболизма белкового субстрата костей.

Повышенная продукция глюкокортикоидов подавляет секрецию соматотропного гормона роста. Вследствие этого рост больных синдромом Иценко—Кушинга, если заболевание наступило в молодом возрасте, остается низким.

Нейро-мышечные симптомы — мышечная слабость и быстрая утомляемость — отмечаются в 70% случаев. Мышечная сила значительно понижается вследствие наступившей амиотрофии и уменьшения уровня калия в клетках.

При тяжелых формах заболевания наблюдаются изменения функций почек. В осадке мочи находят эритроциты и гиалиновые цилиндры. Часто обнаруживают изостенурию, олигурию и никтурию. В 1/3 случаев отмечается снижение клубочковой фильтрации.

Отсутствие параллелизма между тяжестью артериальной гипертензии и нарушениями функций почек объясняют дистрофическими изменениями паренхимы почек в результате нарушенных процессов обмена.

Ввиду обильного выведения солей кальция с мочой нередко развиваются нефролитиаз и нефрокальциноз. Длительная артериальная гипертензия может привести к развитию тяжелого нефроангиосклероза и хронической почечной недостаточности.

Особо нужно указать на нарушения обмена веществ, среди которых значительно изменен углеводный обмен. Чаще всего наблюдается гипергликемия и гликозурия, которые обусловлены гиперпродукцией глюкокортикоидов, стимулирующих белковый неоглюкогенез и обусловливающих развитие гипергликемии у этих больных.

Высокий уровень сахара в крови вызывает компенсаторную гиперинсулинемию. Вследствие анти-инсулинового эффекта кортизола наступает истощение бета-клеток инсулярного аппарата поджелудочной железы и развивается стероидный диабет. Он отличается резистентностью к инсулину, но редко вызывает ацидоз, и больные его хорошо переносят.

Вследствие нарушений процессов обмена в организме больных синдромом Иценко—Кушинга наступают тяжелые дистрофические изменения внутренних органов и пониженная устойчивость к инфекциям, в результате чего наблюдается склонность инфекций к генерализации.

Процессы регенерации у таких больных очень замедлены, поэтому при нагноении может наступить полное расхождение операционной раны.

Большое значение в диагностике болезни и синдрома Иценко—Кушинга, определения вида и характера патологических изменений имеют гормональные исследования. Они выявляют повышение концентрации кортизола плазмы. Повышенный уровень АКТГ указывает на гипофизарную этиологию синдрома.

При дифференциальной диагностике болезни и синдрома Иценко—Кушинга основное значение имеет компьютерная томография, позволяющая выявить гиперплазию или опухоль коры надпочечников (рис. 1,2).

Рис. 1. Компьютерная томограмма при кортикостероме правого надпочечника

Рис. 2. Компьютерная томограмма при гиперплазии левого надпочечника

Лечение . Ввиду полиэтиологичности синдрома для правильного выбора метода лечения абсолютно необходима постановка точного диагноза. При синдроме Иценко—Кушинга единственным методом лечения является адреналэктомия — удаление надпочечника вместе с гормонально-активной опухолью.

Хирургическое удаление опухоли следует проводить как можно раньше и максимально радикально, т.к. она нередко претерпевает злокачественное перерождение. Быстрое прогрессирующее развитие заболевания — доказательство злокачественности опухоли.

Обсуждаются показания к оперативному лечению болезни Иценко—Кушинга. Гиперплазия коры надпочечников встречается в 2—5 раз чаще опухолей ее. Авторы, по мнению которых синдром имеет гипоталамо-гипофизарное происхождение, считают, что для лечения заболевания показана рентгенотерапия (гамматерапия, протонное облучение) гипофизарной области или хирургическое вмешательство на самом гипофизе.

Однако гипофизэктомию нужно проводить по строгим показаниям, т.к. она сопровождается многочисленными осложнениями, наиболее частым из которых является синдром гипофизарной недостаточности. Большинство хирургов рекомендуют выполнять адреналэктомию, которая прекращает дальнейшее развитие синдрома, останавливая гиперсекрецию глюкокортикоидов.

В настоящее время адреналэктомию считают патогенетически обоснованной хирургической операцией, которая не приводит к нарушению функции других эндокринных желез, как это бывает после гипофизэктомии.

Развитие рентгеноэндоваскулярной хирургии привело к появлению щадящих, альтернативных хирургическим, методов лечения эндогенного гиперкортицизма. Так, И.В. Комиссаренко с соавт. (1984) разработали методику рентгеноэндоваскулярной гидродеструкции надпочечников и на опыте лечения многих больных показали ее эффективность.

В 1988 г. Ф.И. Тодуа внедрил в клиническую практику способ пункционной деструкции надпочечника под контролем КТ для лечения болезни Иценко—Кушинга.

В нашей клинике (1989) разработан метод рентгеноэндоваскулярной деструкции надпочечника путем эмболизации его венозного русла 3% раствором тромбовара.

При тяжелых и быстро развивающихся формах синдрома Иценко—Кушинга рентгеноэндоваскулярную деструкцию левого надпочечника дополняем контрлатеральной адреналэктомией, вместо антифизиологичной тотальной билатеральной адреналэктомии.

Ш.И. Каримов, Б.З. Турсунов, Р.Д. Суннатов

Он же предположил, что причина заболевания кроется в изменениях гипоталамуса (участка мозга, отвечающего за взаимодействие нервной и эндокринной систем). Позднее американский нейрохирург Харвей Кушинг связал болезнь с опухолью гипофиза. Сегодня ученые пришли к мнению, что болезнь Иценко-Кушинга возникает в результате сбоев в работе гипоталамо-гипофизарной системы - правы оказались оба исследователя.

Болезнь Иценко-Кушинга - тяжелое нейроэндокринное заболевание, в основе которого лежит нарушение регуляторных механизмов, контролирующих гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. Проявления болезни связаны в первую очередь с избыточным образованием гормонов надпочечников - кортикостероидов.

Это редкое заболевани в 3-8 раз чаще встречается у женщин в возрасте 25-40 лет.

Синдром Иценко-Кушинга по клиническим проявлениям не отличается от болезни. Его диагностируют в случаях опухоли надпочечника (доброкачественной или злокачественной) или эктопированной опухоли различных органов (бронхов, тимуса, поджелудочной железы, печени).

Причины

Причина болезни Иценко-Кушинга до сих пор неизвестна. Однако замечено, что в некоторых случаях заболевание возникает после перенесенных травм и инфекций головного мозга. У женщин болезнь чаще возникает после родов.

Что происходит?

Болезнь возникает вследствие нарушения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковых взаимоотношений. Нарушается механизм «обратной связи» между этими органами.

В гипоталамус поступают нервные импульсы, которые заставляют его клетки производить слишком много веществ, активизирующих высвобождение адренокортикотропного гормона в гипофизе. В ответ на такую мощную стимуляцию гипофиз выбрасывает в кровь огромное количество этого самого адренокортикотропного гормона (АКТГ). Он, в свою очередь, влияет на надпочечники: заставляет их в избытке вырабатывать свои гормоны - кортикостероиды. Избыток кортикостероидов нарушает все обменные процессы в организме.

Как правило, при болезни Иценко-Кушинга гипофиз увеличен в размерах (опухоль, или аденома, гипофиза). По мере развития заболевания увеличиваются и надпочечники.

Основные признаки заболевания

Ожирение: жир откладывается на плечах, животе, лице, молочных железах и спине. Несмотря на тучное тело, руки и ноги у больных тонкие. Лицо становится лунообразным, круглым, щеки красными.
Розово-пурпурные или багровые полосы (стрии) на коже.
Избыточный рост волос на теле (у женщин растут усы и борода на лице).
У женщин - нарушение менструального цикла и бесплодие, у мужчин - снижение сексуального влечения и потенции.
Мышечная слабость.
Ломкость костей (развивается остеопороз), вплоть до патологических переломов позвоночника, ребер.
Повышается артериальное давление.
Нарушение чувствительности к инсулину и развитие сахарного диабета.
Снижение иммунитета.
Возможно развитие мочекаменной болезни.
Иногда возникают нарушение сна, эйфория, депрессия.
Снижение иммунитета. Проявляется образованием трофических язв, гнойничковых поражений кожи, хронического пиелонефрита, сепсиса и т.д.

Диагностика и лечение

При появлении подобных симптомов и подозрении на болезнь Иценко-Кушинга нужно срочно обращаться к врачу-эндокринологу.

Для установления диагноза после осмотра пациента проводится ряд исследований:

анализ крови и мочи на гормоны: определение уровня АКТГ и кортикостероидов;
гормональные пробы - сначала пациенты сдают кровь на гормоны (кортикостероиды), затем принимают лекарство (дексаметазон, синактен и др.) и через некоторое время сдают анализ повторно;
рентгенография черепа и области турецкого седла для определения размеров гипофиза;
для детального изучения гипофиза и окружающих мозговых структур применяются компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ);
рентген костей скелета для выявления признаков остеопороза и патологических переломов.

На сегодняшний день существует три направления лечения болезни Иценко-Кушинга.

Медикаментозное: назначение лекарств, блокирующих избыточную выработку АКТГ или кортикостероидов.
Лучевая терапия, с помощью которой удается «подавить» активность гипофиза.
Хирургическое лечение - удаление опухоли гипофиза. Одной из разновидностей хирургического лечения является разрушение опухоли гипофиза с помощью низких температур (криохирургия). Для этих целей используется жидкий азот, который подводят в область опухоли.
При быстром развитии заболевания и неэффективности терапевтического лечения выполняют операцию по удалению одного или двух надпочечников (адреналэктомия).

Чаще всего в лечении болезни Иценко-Кушинга и синдрома Иценко-Кушинга используют сочетание различных методов: медикаментозного и хирургического лечения, медикаментозной и лучевой терапии и т.д.

Помимо снижения уровня гормонов назначается симптоматическое лечение. Так, при повышенном артериальном давлении назначают препараты, снижающие давление. При развитии сахарного диабета специальные сахароснижающие препараты, диета. Для уменьшения проявлений остеопороза - препараты витамина D.

Было описано еще в 1924 году. Первооткрывателем стал невропатолог Советского Союза Николай Иценко. Он заявил, что причина синдрома кроется в нарушении работы определенного участка головного мозга в сфере нервной и эндокринной системы, называемого гипоталамусом. Затем проводились исследования в Амреке, где ученый Кушинг высказал точку зрения о том, что сбой в деятельности головного мозга происходит из-за опухоли гипофиза. Современные обследования доказали правдивость выводов как Иценко, так и Кушинга, поэтому болезни было присвоено название - «синдром Иценко-Кушинга».

Как правило, данное заболевание возникает вследствие выделения который выделяет надпочечник. Как показала практика, диагностируется оно после обнаружения опухоли самого надпочечника или других внутренних органов, например, печени, бронхов или поджелудочной железы. В группу риска, как правило, входит женская половина населения в возрастной категории от 25 до 40 лет. Объясняется это тем, что (главная причина синдрома) возникает чаще у женщин, чем у мужчин в 5 раз. Но наблюдаются случаи появления данного синдрома и у детей, и у пожилых людей.

Опасно употребление большого количества стероидов, особенно если они применятся достаточно длительный период времени, так как данный гормон может активизировать синдром Иценко-Кушинга. Также опасны любые виды опухолей внутренних органов, которые влияют на выработку гормона кортизола. Крайне редко заболевание может возникнуть из-за наследственной предрасположенности.

Болезнь эта очень серьезная и даже опасная для жизни человека, но благодаря современным технологиям победить ее вполне реально. Процесс лечения и восстановления потребует много времени, может даже достигать нескольких лет. Причем при игнорировании ее и отказе от лечения смерть может наступить как от банального повышения давления или инфекции, так и серьезного заболевания сердечнососудистой системы.

Синдром Иценко-Кушинга: симптомы.

Самым ярким симптоматическим проявлением болезни является резкое главным образом, в области груди, лица и живота. Такое последствие вызвано преобладанием кортизола в организме, а этот гормон, как известно, способствует отложению жиров. Причем тело человека становится абсолютно непропорциональным, то есть, руки и ноги на фоне живота и груди кажутся совсем тонкими. Помимо этого появляется характерный для синдрома кушинга горб, так как происходит образование жировой складки на шее и плечах. Лицо пациента заметно округляется, в некоторых случаях краснеет кожа.

Кортизол разрушает белок кожи и истончает сосуды, что приводит к появлению пятен и растяжек на теле, ведь кожа становится восприимчивой к влиянию внешних факторов. Из-за увеличившегося веса и плохой выводимости жидкости из организма у больных наблюдается сильнейший отек ног. Естественно, появляется одышка, учащается ритм биения сердца, а все это сопровождается обильным потовыделением. Женщина, страдающая этим синдромом, может заметить усиление волосяного покрова на лице, при этом любая ссадина или порез может стать настоящей проблемой, так как заживает длительное время.

Следует помнить, что болезнь отражается непосредственно на твердости костной ткани и мышечной активности. Из-за действия пациент ощущает слабость во всем теле, наблюдается быстрая переутомляемость.

Синдром Иценко-Кушинга: лечение.

Современные специалисты для каждой стадии развития заболевания выбирают конкретный способ лечения. Синдром Иценко-Кушинга можно побороть либо с помощью лекарственных препаратов, лучевой терапии, хирургического вмешательства, либо полного удаления внутреннего органа, чаще надпочечника.

Синдром и болезнь Иценко–Кушинга (гиперкортицизм) – это симптомокомплекс, развивающийся при избыточной продукции надпочечниками кортикостероидных гормонов. Если заболевание возникает в результате нарушений в гипоталамо-гипофизарной системе, которые приводят к увеличению выработки АКТГ (адренокортикотропного гормона) и, как следствие, кортизола, то говорят собственно о болезни Иценко–Кушинга. Если появление симптомов заболевания не связано с функционированием гипоталамо-гипофизарной системы, то речь идет о синдроме Иценко–Кушинга.

Причины гиперкортицизма

В ряде случаев причиной гиперкортицизма является аденома гипофиза.

Экзогенный или медикаментозный гиперкортицизм может быть вызван длительным приемом препаратов, содержащих глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, дексаметазон и др.) при лечении каких-либо заболеваний, например бронхиальной астмы, системной красной волчанки, и др. В таких случаях необходимо снижение дозы препаратов до поддерживающей (минимальной допустимой) для контроля данного заболевания.
Эктопическая продукция АКТГ – состояние, при котором опухоли различного генеза за пределами гипофиза вырабатывают адренокортикотропный гормон, например , вилочковой, или .
Опухоли надпочечников, причем чаще всего избыточная продукция кортизола возникает при доброкачественных опухолях этих желез (аденома).
Семейная форма синдрома Иценко–Кушинга. В большинстве случаев это заболевание не наследуется, однако существует наследственный синдром множественной эндокринной неоплазии, при котором у человека повышена вероятность развития опухолей, в том числе надпочечников.
– доброкачественная опухоль гипофиза, приводящая к гиперпродукции АКТГ и, как следствие, избыточной выработке кортизола корой надпочечников. Гиперкортицизм, возникший в результате поражения гипофиза, и называют собственно болезнью Иценко–Кушинга. По статистике, это заболевание в пять раз чаще встречается у женщин, причем нередко одновременно обнаруживаются опухоли и других желез внутренней секреции.

Симптомы гиперкортицизма

Синдром Иценко–Кушинга имеет достаточно выраженные внешние признаки, по которым врач может заподозрить это заболевание.

У подавляющего количества больных наблюдается характерное для гиперкортицизма ожирение. Распределение жира происходит по диспластическому (кушингоидному) типу: избыточное количество жировой клетчатки определяется на спине, животе, груди, лице (лунообразное лицо).

Атрофия мышц, уменьшение объема мышечной массы, снижение мышечного тонуса и силы, особенно заметно нарушение тонуса ягодичных мышц. «Скошенные ягодицы» – один из типичных признаков заболевания. Атрофия мышц передней брюшной стенки может со временем привести к возникновению грыж белой линии живота.

Изменения кожи. У больных кожа истончается, она имеет мраморный оттенок, склонна к сухости, шелушится, при этом имеются участки повышенной потливости. Под истонченной кожей виден сосудистый рисунок. Появляются стрии – растяжки багрово-фиолетового цвета, возникающие чаще всего на коже живота, бедер, молочных желез, плеч. Ширина их может достигать нескольких сантиметров. Кроме того, на коже обнаруживается множество различных высыпаний типа акне и сосудистых звездочек. В некоторых случаях при болезни Иценко–Кушинга наблюдается гиперпигментация – на коже появляются темные и светлые пятна, выделяющиеся цветом.

Одно из тяжелых осложнений синдрома Иценко–Кушинга – , связанный с истончением костной ткани, в результате чего возникают переломы и деформации костей, со временем у больных развивается сколиоз.

Нарушение работы сердца выражается в виде развития кардиомиопатии. Возникают нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия, со временем у больных развивается сердечная недостаточность.

У 10–20 % больных выявляется стероидный сахарный диабет, при этом может не быть поражения поджелудочной железы и существенных изменений концентрации инсулина в крови.

Избыточная выработка надпочечниковых андрогенов приводит к возникновению гирсутизма у женщин – оволосение по мужскому типу. Кроме того, у больных женщин возникают нарушения менструального цикла вплоть до аменореи.

Диагностика и лечение синдрома Иценко–Кушинга

В моче при данной патологии обнаруживается повышенный уровень гормона кортизола.

Обследование начинается со скрининговых тестов: анализ мочи для определения уровня суточной экскреции свободного кортизола, пробы с дексаметазоном (глюкокортикостероидный препарат), которые помогают выявить гиперкортицизм, а также провести предварительную дифференциальную диагностику синдрома и болезни Иценко–Кушинга. Дальнейшие исследования необходимы для выявления аденомы гипофиза, опухоли надпочечников или других органов и осложнений заболевания (ультразвуковая диагностика, рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томография и др.).

Лечение заболевания зависит от результатов обследования, т. е. от того в какой именно области выявлен патологический процесс, приведший к возникновению гиперкортицизма.

На сегодняшний день единственным действительно эффективным методом лечения болезни Иценко–Кушинга, возникшей в результате аденомы гипофиза, является хирургический (селективная транссфеноидальная аденомэктомия). Эта нейрохирургическая операция показана при выявлении аденомы гипофиза с четкой локализацией, установленной при обследовании. Обычно эта операция дает положительные результаты у подавляющего большинства больных, восстановление нормального функционирования гипоталамо-гипофизарной системы происходит достаточно быстро, и в 70–80 % случаев наступает стойкая ремиссия заболевания. Однако у 10–20 % пациентов может возникнуть рецидив.

Хирургическое лечение болезни Иценко–Кушинга обычно сочетается с лучевой терапией, а также методом деструкции гиперплазированных надпочечников (т. к. масса желез увеличивается в результате длительного гормонального сбоя).

При наличии противопоказаний к хирургическому лечению аденомы гипофиза (тяжелое состояние больного, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний и др.) проводится медикаментозное лечение. Применяются препараты, подавляющие секрецию адренокортикотропного гормона (АКТГ), повышение уровня которого и приводит к гиперкортицизму. На фоне такого лечения при необходимости обязательно проводится и симптоматическая терапия гипотензивными, сахароснижающими препаратами, антидепрессантами, лечение и профилактика остеопороза и др.

Если причиной возникновения гиперкортицизма стали опухоли надпочечников или других органов, то необходимо их удаление. При удалении пораженной надпочечниковой железы с целью профилактики гипокортицизма в дальнейшем больным будет необходима длительная заместительная гормональная терапия под постоянным контролем врача.

Адреналэктомия (удаление одного или двух надпочечников) используется в последнее редко, только при невозможности лечения гиперкортицизма другими способами. Эта манипуляция приводит к хронической надпочечниковой недостаточности, требующей пожизненной заместительной гормональной терапии.

Все пациенты, которым было проведено или проводится лечение этого заболевания, нуждаются в постоянном наблюдении эндокринолога, а при необходимости и других специалистов.

К какому врачу обратиться

При появлении перечисленных симптомов необходимо обратиться к эндокринологу. Если после обследования будет выявлена аденома гипофиза, лечением больного занимается невролог или нейрохирург. При развитии осложнений гиперкортицизма показано лечение у травматолога (при переломах), кардиолога (при повышении давления и нарушениях ритма), гинеколога (при нарушениях со стороны половой системы).

Возможно, будет полезно почитать: