Аналоги Левофлоксацина — дешевые аналоги, заменители, сравнение. Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике Сравнение препаратов: какой эффективнее

Номер журнала: декабрь 2010

В.Т.Пальчун1, Л.И.Кафарская2, Н.Л.Кунельская3, А.В.Гуров2, Г.Н.Изотова3, А.Н.Закариева1
1Кафедра ЛОР-болезней Лечебного факультета РГМУ, Москва
2Кафедра клинической микробиологии и вирусологии РГМУ, Москва
3Московский научно-практический центр оториноларингологии

В настоящее время острый гаймороэтмоидит занимает ведущее место в структуре ЛОР-заболеваемости взрослых и детей, требующей стационарного лечения. Так, по данным различных исследований, воспалительные заболевания околоносовых пазух составляют от 15 до 36% в структуре неотложных состояний ЛОР-органов. Актуальной задачей оториноларингологии является выбор оптимальных лекарственных средств для лечения этого заболевания. Часто неправильно подобранная, неэффективная терапия острой гнойно-воспалительной патологии околоносовых пазух ведет к увеличению сроков лечения, к хронизации процесса и тяжелым осложнениям. Выявление этиологического фактора, вызывающего то или иное инфекционное заболевание имеет решающее значение в их лечении. Одними из основных возбудителей острой воспалительной патологии ЛОР-органов являются бактерии, поэтому антибактериальные препараты относятся к основным при терапии этих заболеваний. Так как препараты для стартовой антибактериальной терапии назначаются эмпирически, этот выбор должен основываться на современных данных о наиболее частых возбудителях гаймороэтмоидита, их чувствительности к антибактериальным препаратам в данном конкретном регионе, а также данных анамнеза. Однако антибиотики назначаются без учета представлений о возможных возбудителях той или иной патологии, без их идентификации, а также без учета современных сведений об их чувствительности к антибактериальным препаратам. В настоящее время наиболее часто при инфекционной патологии околоносовых пазух используются лекарственные средства (самостоятельно и/или при назначении врачом), обладающие либо крайне низкой активностью, либо имеющие высокий процент резистентности в отношении основных возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний в оториноларингологии.
Увеличение количества микроорганизмов, резистентных к антибиотикам за счет выработки b-лактамаз, уже многие годы стало существенной проблемой в лечении инфекций, вызываемых респираторными патогенами, которые до этого были наиболее чувствительны к пенициллинам и цефалоспоринам. Известно, что синтез b-лактамаз является одним из самых важных механизмов развития резистентности бактерий к бета-лактамным антибиотикам, в первую очередь к пенициллинам и цефалоспоринам I и II поколения. b-лактамаза играет важную роль в резистентности и в том случае, если она продуцируется присутствующими в участке инфекции бактериями, которые не являются основными возбудителями гнойного воспаления. Синтез b-лактамазы такими непрямыми патогенами может приводить к инактивации пенициллинов и отсутствию эффекта лечения, даже если основной патоген не продуцирует b-лактамазу.
Амоксициллин/клавуланат – это комбинированный антибактериальный препарат, состоящий из амоксициллина и клавулановой кислоты. Благодаря подавлению активности b-лактамазы клавулановой кислотой амоксициллин/клавуланат обладает активностью в отношении как синтезирующих, так и несинтезирующих b-лактамазу возбудителей риносинусита. Однако бета-лактамные антибиотики часто вызывают аллергические реакции и дисбактериозы желудочно-кишечного тракта.
Фторхинолоны III-IV поколения, сохраняя активность в отношении грамотрицательных возбудителей, более активны в отношении грамположительных кокков и атипичных возбудителей. In vitro они проявляют активность против метициллинорезистентных стафилококков. В связи с высокой активностью в отношении возбудителей респираторной инфекции они получили название «респираторные» фторхинолоны. Однако, к сожалению, респираторные фторхинолоны в настоящее время необоснованно редко назначаются в оториноларингологической практике.
Один из наиболее широко применяемых препаратов в респираторной патологии левофлоксацин – левовращающий изомер офлоксацина. Левофлоксацин блокирует ДНК-гиразу, нарушает суперспирализацию и сшивку разрывов ДНК, вызывает глубокие морфологические изменения в цитоплазме, клеточной стенке и мембране бактерий. Флорацид® (левофлоксацин) обладает широким спектром действия в отношении грамположительных (включая MRSA) и грамотрицательных микроорганизмов (включая синегнойную палочку) возбудителей острого и хронического риносинусита, активностью в отношении спорообразующих и неспорообразующих анаэробов, а также облигатных внутриклеточных патогенов. По своему действию на хламидии и микоплазмы левофлоксацин значительно превосходит макролиды и тетрациклины. Он также обладает активностью против микроорганизмов, резистентных к другим классам антибактериальных препаратов, включая макролидо- и пенициллинорезистентные пневмококки и b-лактамазопродуцирующие штаммы H. influenzae. Левофлоксацин обладает выраженным постантибиотическим эффектом против грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, который в среднем равен 2 ч. После приема внутрь препарат имеет большой объем распределения и достигает высоких концентраций в тканях и жидкостях организма, в частности в тканях околоносовых пазух, среднем ухе, слизистой оболочке трахеи и бронхов, а также в макрофагах. Помимо этого, левофлоксацин обладает также иммуномодулирующим действием, стимулируя синтез интерлейкинов, интерферона, гранулоцитов и макрофагов, благодаря чему обладает и опосредованным антимикотическим действием как в отношении дрожжевых, так и в отношении филаментозных грибов.
В связи с вышеизложенным, целью нашего исследования было сравнить эффективность различных антибактериальных препаратов при лечении острого гаймороэтмоидита на основании клинического и микробиологического исследований.

Материалы и методы
Было обследовано и проведено лечение 60 пациентам с острым гаймороэтмоидитом (мужчины и женщины в возрасте от 18 до 65 лет). Все пациенты предъявляли жалобы на головную боль, болезненность в области верхнечелюстных пазух, заложенность носа, выделения из носа. С целью верификации диагноза, мы проводили эндоскопический осмотр полости носа и околоносовых пазух с помощью жестких эндоскопов с углом зрения 0°, 30°, 70° и 120°.
Всем больным было проведено рентгенологическое исследование (рентгенография и компьютерная томография околоносовых пазух). Клинический диагноз ставился на основании всех методов исследования. Кроме того, всем больным в соответствии с целью работы проводили микробиологические исследования, при этом изучали патологическое содержимое на наличие аэробной, факультативно- и облигатно-анаэробной флоры. Исследования проводились в бактериологической лаборатории 1 ГКБ имени Н.И.Пирогова и на базе лабораторий Кафедры фундаментальной и клинической микробиологии РГМУ. После взятия биоматериала тампоны помещали в полужидкие транспортные среды Amies с углем или Stuart без угля производства фирмы
COPAN (Италия), после чего материал сразу же отправляли на исследование. Для выделения факультативно-анаэробных микроорганизмов посевы производили на сердечно-мозговой агар (BBL, USA) с 5% бараньей кровью; на среды Левина и Плоскирева (НПО «Питательные среды», Махачкала, Россия) Посевы инкубировали в термостате при 37°С в течение 18-20 ч. Для выделения чистой культуры выросшие колонии пересевали на 5% кровяной агар. Идентификацию выросших культур осуществляли на полуавтоматических микробиологических анализаторах «Sceptor» и «Crystal», производства компании Becton Dickinson, USA. В работе использовали диагностические системы № 431 Gram Positive Breakpoint ID Panel (Becton Diskinson, USA) для идентификации грамположительных штаммов и № 430 Gram Negative Breakpoint ID Panel (Becton Diskinson, USA) для идентификации грамотрицательных штаммов. Одновременно с идентификацией культур определяли чувствительность выделенных штаммов к антибиотикам и способность к b-лактамазообразованию выявленной флоры методом серийных микроразведений в лунках. Полученные результаты оценивали с помощью экспертной компьютерной программы «DMC», основанной на принципах NCCLS (версия 1997 г.).

Результаты исследования
В исследование были включены 60 пациентов (мужчины и женщины), из которых 30 человек принимали амоксициллин/клавуланат (0,5 г 3 раза в сутки per os) и 30 пациентов – левофлоксацин (Флорацид®) (0,5 г 1 раз в сутки per os), отобранных на основании принципов рандомизации слепым методом. У 28 пациентов был диагностирован двусторонний гаймороэтмоидит, у 23 – односторонний гаймороэтмоидит, у 6 – гемисинусит и у 3 пациентов – пансинусит. Длительность заболевания до обращения к врачу составила в среднем 3 дня. В настоящее исследование включались пациенты, не получавшие антибактериальную терапию на догоспитальном этапе.
По результатам проведенных исследований, у больных с острым гнойным гайморитом в обеих исследовательских группах наиболее частыми возбудителями явились следующие микроорганизмы: Streptococcus pneumoniae – в 39,8% случаев, Haemophilus influenzae – в 31,6% случаев. Среди других микроорганизмов выделялись: Moraxella catarrhalis (7,6%), Streptococcus pyogenes (6,8%), Staphylococcus aureus (4,8%), Staphylococcus spp. (4,3%), прочие микроорганизмы (среди них Neisseria spp., Klebsiella pneumoniae, K.ozaenae, Streptococcus spp., Candida spp., Aspergillus spp.) составили 5,1%.
Ассоциации микроорганизмов высевались в 9,4% случаев. При этом тяжесть клинического течения заболевания не зависела от наличия микробных ассоциаций. Наиболее часто встречались: S. pneumoniae в ассоциации с Candida spp., Streptococcus spp. и Neisseria spp.; H.influenzae в ассоциации с S.aureus, Staphylococcus spp., K.pneumoniae и грибами рода Aspergillus и др.
Данные, полученные при исследовании антибиотикоустойчивости выделенных штаммов микроорганизмов у больных с острым гнойным гайморитом, приведены в таблице.
Штаммы S. pneumoniae, выделенные у пациентов, проявляли максимальную чувствительность к амоксициллину/клавуланату, цефалоспоринам II и III поколения, левофлоксацину, характеризовались максимальной устойчивостью к ко-тримоксазолу, тетрациклину, эритромицину. Выделенные стафилококки характеризовались максимальной чувствительностью к амоксициллину/клавуланату и левофлоксацину, наибольшая устойчивость отмечалась к ко-тримоксазолу, бензилпенициллину, тетрациклину, оксациллину, эритромицину. Штаммы H.influenzae и M.catarrhalis характеризовались 100% чувствительностью к амоксициллину/клавуланату, цефалоспоринам II и III поколений, новым макролидам и фторхинолонам. Все выделенные у больных штаммы энтеробактерий в 100% случаев были чувствительны к левофлоксацину. Также высокую активность в отношении энтеробактерий проявляли цефалоспорины III поколения, фторхинолоны. Максимальная резистентность была отмечена к тетрациклину и ко-тримоксазолу.
По результатам проведенной антибактериальной терапии было отмечено выраженное клиническое и бактериологическое улучшение (эрадикация возбудителя или существенное уменьшение его количественного состава) во всех 60 случаях (см. рисунок). Однако в группе пациентов, принимавших Флорацид®, чистую промывную жидкость при пункции верхнечелюстной пазухи удалось получить в 21 (35%) случае на третьи и в 28 (46,7%) случаях – на четвертые сутки. При этом клинические данные полностью соответствовали результатам микробиологических методов исследования (полной эрадикации возбудителя удавалось достичь также на 3-4-е сутки). При этом к указанным срокам значительно улучшалось общее состояния больных, а окончательное разрешение клинической картины заболевания наступало на 5-6-е сутки.
В группе пациентов, принимавших амоксициллин/клавуланат, чистой промывной жидкости удавалось добиться у 17 (28,3%) пациентов на 5-е сутки терапии и в 29 (48,3%) случаях – на 6-е суткам терапии. Полной эрадикации возбудителей, по результатам микробиологического исследования, удалось добиться также на 5-е и 6-е сутки терапии у 25 исследованных больных.
В 3 (10,0%) случаях после применения амоксициллина/клавуланата, несмотря на выраженный положительный клинический результат, микробиологической эрадикации достигнуто не было. В двух случаях из пазухи продолжали выделяться штаммы
S. aureus в диагностическом титре, в другом случае – K. pneumoniae также в диагностическом титре. Во всех случаях для достижения клинического эффекта потребовалось дополнительное введение современного антисептика при выполнении очередной пункции верхнечелюстной пазухи, благодаря чему в конечном счете удалось достичь эрадикации возбудителя. Полное клиническое выздоровление данных больных наступало на 8-9-е сутки лечения.
Переносимость. При лечении Флорацидом® у 3 пациентов были отмечены побочные явления (тошнота), которые являлись легкими и имели транзиторный характер, при этом ни в одном случае не потребовалась отмена препарата. Подавляющее число пациентов отмечали удобную форму назначения препарата.
В группе больных, принимавших амоксициллин/клавуланат, нежелательные эффекты отмечались у 7 пациентов: диарейный синдром (3 случая), тошнота, диспепсические расстройства, а также выраженная крапивница. Необходимо отметить также тот факт, что пациенты, принимавшие амоксициллин/клавуланат, в подавляющем большинстве случаев отмечали неудобства, возникающие при необходимости приема препарата 3 раза в сутки.

Выводы
Таким образом, антибактериальный препарат Флорацид® является эффективным антибиотиком для терапии острого гнойного синусита – при этом клиническая и микробиологическая эффективность препарата составляет 100%.
На основании проведенных исследований, применение препарата Флорацид® оказалось более эффективным и приводило к более быстрым результатам как в отношении клинической картины заболевания, так и более быстрой эрадикации возбудителей, по сравнению с амоксициллином/клавуланатом. Эффективность терапии препаратом Флорацид® составила 100%. Все больные отмечали удобство применения препарата Флорацид® по сравнению с препаратом амоксициллин/клавуланатом. Флорацид® хорошо переносится больными: за время исследования не было отмечено нежелательных реакций, требующих отмены препарата. Препарат левофлоксацин может с успехом применяться при острых воспалительных заболеваниях в оториноларингологической практике как в амбулаторно-поликлинических, так и стационарных условиях.

Рекомендуемая литература
1. Пальчун В.Т., Кафарская Л.И., Кунельская Н.Л., Гуров А.В., Изотова Г.Н., Закариева А.Н. Анализ эффективности различных антибактериальных препаратов при остром экссудативном гаймороэтмоидите. Лечебное дело. 2010; 3: 64-69.
2. Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н. и др. Опыт применения аугментина в хирургической практике. Антибиотики и химиотерапия. 2000; 3: 4-6.
3. Жуховицкий В.Г. Обоснование рациональной антибактериальной терапии в оториноларингологии с позиции бактериолога. Consilium Medicum. 2001; 3: 362-369.
4. Колесов А.П., Столбовой В.И., Кочеровец В.И. Анаэробные инфекции в хирургии. М.: Медицина, 1989; 160.
5. Пальчун В.Т., Кунельская Н.Л., Кислова Н.М. Экстренная патология носа и околоносовых пазух. Вестник оториноларингологии. 1998; 3: 4-12.
6. Сидоренко С.В., Яковлев С.В. b-лактамные антибиотики. Русский медицинский журнал. 1997; 5: 21: 1367-1381.
7. Chow A.W., Hall C.B., Klein S.O. et al. Remington S.S. General guidelines for the evolution of new anti-infective drugs for the treatment of respiratory tract infections. Clin. Infect. Dis. 1992; 15: Suppl.1: 62-88.
8. Davies B.E., Boon R., Horton R., Reubi F.C., Descoudres C.E. Pharmacokinetics of amoxicillin and clavulanic acid in haemodialysis patients following intravenous administration of Augmentin. Br. J. Clin. Pharmacol. 1988; 26: 385-390.
9. Hadley J.A. The microbiology and management of Acute and Chronic Rhinosinusitis. Curr. Infect. Dis. Rep. 2001; 3: 3: 209-216.
10. Petri W.A. Jr., Mandell G.L. Beta-lactam antibiotics. Infections diseases and antimicrobial therapy of the ears, nose and throat / Ed. By Johnson J.T., Yu V.L. 1 st ed. 1997; 59-71.
11. Welch H.C. Antibiotic resistance. A new kind of epidemic. Postgrad. Med. 1984; 76: 6: 63-66.

При болезнях лор-органов и бронхов используются четыре основные группы антибиотиков. Это пенициллины, цефалоспорины, макролиды и фторхинолоны. Они удобны тем, что выпускаются в таблетках и капсулах, то есть для приема внутрь, и их можно принимать в домашних условиях. Каждая из групп имеет свои особенности, но для всех антибиотиков существуют правила приема, которые обязательно нужно соблюдать.

Антибиотики должен назначать только врач по определенным показаниям. Выбор антибиотика зависит от характера и тяжести заболевания, а также от того, какие препараты пациент получал ранее.
Не следует применять антибиотики для лечения вирусных заболеваний.
Эффективность антибиотика оценивается в течение первых трех суток его приема. Если антибиотик действует хорошо, нельзя прерывать курс лечения до рекомендованного врачом срока. Если антибиотик неэффективен (симптомы заболевания остаются прежними, держится высокая температура), сообщите об этом врачу. Только доктор решает вопрос о замене антимикробного препарата.
Побочные эффекты (например, легкая тошнота, неприятный вкус во рту, головокружение) не всегда требуют немедленной отмены антибиотика. Часто достаточно лишь коррекции дозы препарата или дополнительного введения средств, уменьшающих побочные действия. Меры для преодоления побочных эффектов определяются врачом.
Следствием приема антибиотиков может быть развитие диареи. Если у вас появился обильный жидкий стул, как можно быстрее обратитесь к врачу. Не пытайтесь лечить диарею, возникшую на фоне приема антибиотика, самостоятельно.
Не уменьшайте назначенную врачом дозу лекарства. Антибиотики в малых дозах могут быть опасны, поскольку после их применения высока вероятность появления устойчивых бактерий.
Жестко соблюдайте время приема антибиотика - концентрация препарата в крови должна поддерживаться.
Одни антибиотики необходимо принимать до еды, другие - после. Иначе они усваиваются хуже, поэтому не забудьте уточнить у врача эти особенности.

Цефалоспорины

Особенности: антибиотики широкого спектра действия. В основном применяются внутримышечно и внутривенно при пневмониях и многих других тяжелых инфекциях в хирургии, урологии, гинекологии. Из препаратов для приема внутрь сейчас широко используется только цефиксим.

Вызывают аллергию реже, чем пенициллины. Но у человека с аллергией на пенициллиновую группу антибиотиков может развиться так называемая перекрестная аллергическая реакция на цефалоспорины.
Можно применять беременным женщинам и детям (для каждого препарата существуют свои ограничения по возрасту). Некоторые цефалоспорины разрешены с рождения.

Аллергические реакции, тошнота, диарея.

Основные противопоказания:

Торговое название препарата	Диапазон цен (Россия, руб.)
Действующее вещество: Цефиксим
Панцеф (Алкалоид) Супракс (разные произв.) Цефорал Солютаб (Астеллас)		Широко используемый препарат, особенно у детей. Основными показаниями к назначению являются тонзиллит и фарингит, острый средний отит, синусит, , неосложненные инфекции мочевыводящих путей. Суспензия разрешена с 6 месяцев, капсулы - с 12 лет. Кормящим женщинам в дни приема препарата рекомендуется на время прекращать грудное вскармливание.

Пенициллины

Основные показания :

Ангина
Обострение хронического
Острый средний
Обострение хронического
Внебольничная пневмония
Скарлатина
Инфекции кожи
Острый цистит, пиелонефрит и другие инфекции

Особенности: являются малотоксичными антибиотиками широкого спектра действия.

Наиболее частые побочные эффекты: аллергические реакции.

Основные противопоказания: индивидуальная непереносимость.

Важная информация для пациента:

Препараты этой группы чаще других антибиотиков вызывают аллергию. Возможна аллергическая реакция сразу на несколько препаратов из этой группы. При появлении сыпи, крапивницы или других аллергических реакций прекратите прием антибиотика и как можно быстрее обратитесь к врачу.
Пенициллины - одна из немногих групп антибиотиков, которую можно применять беременным женщинам и детям с самого раннего возраста.
Препараты, в состав которых входит амоксициллин, снижают эффективность противозачаточных таблеток.

Торговое название препарата	Диапазон цен (Россия, руб.)	Особенности препарата, о которых важно знать пациенту
Действующее вещество: Амоксициллин
Амоксициллин (разные произв.) Амоксициллин ДС (Мекофар Кемикал-Фармасьютикал) Амосин (Синтез ОАО) Флемоксин Солютаб (Астеллас) Хиконцил (КРКА)		Широко применяемый антибиотик. Особенно хорошо подходит для лечения ангины. Применяется не только при инфекциях дыхательных путей, но и в схемах лечения язвенной болезни желудка. Хорошо усваивается при приеме внутрь. Применяется обычно 2-3 раза в день. Однако иногда бывает малоэффективен. Это связано с тем, что некоторые бактерии способны вырабатывать вещества, разрушающие данный препарат.
Действующее вещество: Амоксициллин + клавулановая кислота
Амоксиклав (Лек) Амоксиклав Квиктаб (Лек д.д.) Аугментин (ГлаксоСмитКляйн) Панклав (Хемофарм) Флемоклав Солютаб (Астеллас) Экоклав (Авва Рус)		Клавулановая кислота защищает амоксициллин от устойчивых бактерий. Поэтому этот препарат часто назначают людям, которые уже не раз лечились антибиотиками. Он также лучше подходит для лечения синуситов, инфекций почек, желчных путей, кожи. Применяется обычно 2-3 раза в день. Чаще других препаратов этой группы вызывает диарею и нарушения функции печени.

Макролиды

Основные показания:

Инфекция микоплазмой и хламидиями (бронхит, пневмония у людей старше 5 лет)
Ангина
Обострение хронического тонзиллита
Острый средний отит
Синусит
Обострение хронического бронхита
Коклюш

Особенности: антибиотики, применяющиеся в основном в форме таблеток и суспензий. Действуют чуть медленнее, чем антибиотики других групп. Это связано с тем, что макролиды не убивают бактерии, а приостанавливают их размножение. Относительно редко вызывают аллергию.

Наиболее частые побочные эффекты: аллергические реакции, боли и дискомфорт в животе, тошнота, диарея.

Основные противопоказания: индивидуальная непереносимость.

Важная информация для пациента:

К макролидам довольно быстро развивается устойчивость микроорганизмов. Поэтому не стоит повторять курс лечения препаратами этой группы в течение трех месяцев.
Некоторые из препаратов этой группы могут влиять на активность других лекарств, а также хуже усваиваться при взаимодействии с пищей. Поэтому перед применением макролидов надо очень тщательно изучать инструкцию.

Торговое название препарата	Диапазон цен (Россия, руб.)	Особенности препарата, о которых важно знать пациенту
Действующее вещество: Азитромицин
Азитромицин (разные произв.) Азитрал (Шрея) Азитрокс (Фармстандарт) Азицид (Зентива) Зетамакс ретард (Пфайзер) Зи-фактор (Верофарм) Зитролид (Валента) Зитролид форте (Валента) Сумамед (Тева, Плива) Сумамед форте (Тева, Плива) Хемомицин (Хемофарм) Экомед (Авва Рус)	168,03-275 80-197,6	Один из самых часто применяемых препаратов этой группы. Лучше других переносится и хорошо усваивается. В отличие от других макролидов подавляет рост гемофильной палочки, часто вызывающей отит и синусит. Желательно принимать натощак. Долго циркулирует в организме, поэтому принимается 1 раз в сутки. Возможны короткие курсы лечения по назначению врача: от 3 до 5 дней. В случае необходимости можно с осторожностью применять при беременности. Противопоказан при тяжелых нарушениях функции печени и почек.
Действующее вещество: Эритромицин
Эритромицин (разные произв.)	26,1-58,8	Давно применяемый антибиотик, в связи с чем некоторые бактерии к нему устойчивы. Тошноту вызывает несколько чаще других представителей этой группы антибиотиков. Тормозит работу ферментов печени, которые отвечают за разрушение других лекарств. Поэтому некоторые препараты при взаимодействии с эритромицином задерживаются в организме и вызывают токсические эффекты. Очень важно применять препарат натощак. Можно использовать при беременности и кормлении грудью.
Действующее вещество: Кларитромицин
Кларитромицин (разные произв.) Клабакс (Ранбакси) Клабакс ОД (Ранбакси) Клацид (Эббот) Клацид СР (Эббот) Фромилид (КРКА) Фромилид Уно (КРКА) Экозитрин (Авва Рус)	773-979,5 424-551,4	Применяется не только для лечения инфекций дыхательных путей, но и в схемах терапии язвенной болезни для уничтожения бактерии хеликобактер пилори. Активен в отношении хламидий, поэтому часто включается в схемы лечения заболеваний, передающихся половым путем. Побочные эффекты и лекарственные взаимодействия схожи с таковыми у эритромицина. Не применяется у детей до 6-месячного возраста, при беременности и кормлении грудью.
Действующее вещество: Мидекамицин/ мидекамицина ацетат
Макропен (КРКА)	205,9-429	Классический макролидный антибиотик, часто используемый в форме суспензии для лечения инфекций у детей. Хорошо переносится. Желательно принимать за 1 час до еды. Достаточно быстро выводится из организма, поэтому минимальная кратность приема - 3 раза в сутки. Лекарственные взаимодействия менее вероятны. При беременности можно использовать только в исключительных случаях, при кормлении грудью не применяют.
Действующее вещество: Рокситромицин
Рулид (Санофи-Авентис)	509,6-1203	Хорошо усваивается, неплохо переносится. Показания и побочные эффекты стандартны. Не применяется при беременности и кормлении грудью.

Фторхинолоны

Основные показания:

Тяжелый наружный отит
Синусит
Обострение хронического бронхита
Внебольничная пневмония
Дизентерия
Сальмонеллез
Цистит, пиелонефрит
Аднексит
Хламидиоз и другие инфекции

Особенности: мощные антибиотики, применяющиеся чаще всего при тяжело протекающих инфекциях. Могут нарушать формирование хрящей, в связи с чем противопоказаны детям и будущим мамам.

Наиболее частые побочные эффекты: аллергические реакции, боли в сухожилиях, мышцах и суставах, боли и дискомфорт в животе, тошнота, диарея, сонливость, головокружение, повышение чувствительности к ультрафиолетовым лучам.

Основные противопоказания: индивидуальная непереносимость, беременность, кормление грудью, возраст до 18 лет.

Важная информация для пациента:

Фторхинолоны для приема внутрь следует запивать полным стаканом воды, а в общей сложности в период лечения пейте не менее 1,5 л в сутки.
Для полного усвоения надо принимать препараты не менее чем за 2 часа до или через 6 часов после приема антацидов (средств от изжоги), препаратов железа, цинка, висмута.
Важно избегать загара во время применения препаратов и в течение не менее 3 дней после окончания лечения.

Торговое название препарата	Диапазон цен (Россия, руб.)	Особенности препарата, о которых важно знать пациенту
Действующее вещество: Офлоксацин
Офлоксацин (разные произв.) Заноцин (Ранбакси) Заноцин ОД (Ранбакси) Зофлокс (Мустафа невзат илач санаи) Офлоксин (Зентива) Таривид (Санофи-Авентис)		Чаще всего используется в урологии, гинекологии. При инфекциях дыхательных путей применяется не во всех случаях. Показан при синуситах, бронхите, однако не рекомендуется при ангине и пневмококковой внебольничной пневмонии.
Действующее вещество: Моксифлоксацин
Авелокс (Байер)	719-1080	Самый мощный антибиотик данной группы. Применяется при тяжелом течении острых синуситов, обострений хронического бронхита и внебольничной пневмонии. Может использоваться также в лечении лекарственно-устойчивых форм туберкулеза.
Действующее вещество: Ципрофлоксацин
Ципрофлоксацин (разные произв.) Ципринол (КРКА) Ципробай (Байер) Ципролет (Доктор Редди"с) Ципромед (Промед) Цифран (Ранбакси) Цифран ОД (Ранбакси) Экоцифол (Авва Рус)	46,6-81 295-701,5	Самый широко применяемый препарат из группы фторхинолонов. Обладает широким спектром действия, в том числе против возбудителей тяжелых инфекций. Показания такие же, как у офлоксацина.
Действующее вещество: Левофлоксацин
Левофлоксацин (разные произв.) Леволет (Доктор Редди"с) Глево (Гленмарк) Лефокцин (Шрея) Таваник (Санофи-Авентис) Флексид (Лек) Флорацид (Валента, Оболенское) Хайлефлокс (Хайгланс Лабораториз) Эколевид (Авва Рус) Элефлокс (Ранбакси)	366-511 212,5-323	Препарат обладает очень широким спектром действия. Активен в отношении всех возбудителей заболеваний дыхательных путей. Особенно часто назначается при пневмонии и синуситах. Применяется при неэффективности пенициллинов и макролидов, а также в случаях тяжелого течения заболеваний бактериальной природы.

Помните, самолечение опасно для жизни, за консультацией по поводу применения любых лекарственных препаратов обращайтесь к врачу.

А. И. Синопальников, профессор, Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ;
В. К. Дуганов, Главный военный клинический госпиталь им. Н. Н. Бурденко, Москва

Традиционный подход к ведению больных тяжелыми или прогностически неблагоприятными инфекциями нижних дыхательных путей (прежде всего пневмонией) предполагал парентеральное введение антибиотиков на протяжении всего периода госпитализации. При этом в известной степени игнорировалась альтернативная возможность назначения антибиотиков в пероральной лекарственной форме, которые имеют широкий спектр антимикробной активности, высокую биодоступность при приеме внутрь и столь же эффективны, как и парентеральные формы антибактериальных препаратов. Впрочем, с появлением новых пероральных антибиотиков, характеризующихся превосходным фармакокинетическим профилем и безопасностью, и улучшением наших знаний о фармакодинамических предикторах эффективности антибактериальной терапии стало возможным более частое назначение антибиотиков внутрь даже при тяжелых инфекционных процессах, в т. ч. и дыхательных путей.

Особый интерес при этом представляет концепция так называемой ступенчатой терапии, предполагающая двухэтапное применение антибактериальных препаратов: переход с парентерального на непарентеральный (как правило, пероральный) путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента и без ущерба конечной эффективности лечения.

Основная идея ступенчатой терапии - очевидные преимущества для больного, врача и лечебного учреждения (сокращение продолжительности госпитального периода и перевод на лечение в домашних условиях, психологически более комфортных; минимизация риска нозокомиальных инфекций; снижение затрат, связанных с меньшей стоимостью пероральных антибиотиков, отказ от дополнительных расходов на введение лекарственного средства в парентеральной форме и т.д.) при сохранении высокого качества медицинской помощи - корреспондирует с современными рекомендациями по ведению больных внебольничной пневмонией , справедливо подчеркивающими, что в настоящее время оказание высокоэффективной/высококачественной медицинской помощи должно осуществляться наиболее экономичным путем.

Ступенчатая антибактериальная терапия пневмонии была впервые проведена в 1985 г., когда F. Shann et al. c успехом применили у детей Папуа и Новой Гвинеи последовательное назначение хлорамфеникола в парентеральной, а затем и пероральной лекарственных формах. Однако справедливости ради надо сказать, что только спустя два года R. Quintiliani et al. представили научное обоснование этого нового подхода к применению антибактериальных препаратов.

В реализации концепции ступенчатой антибактериальной терапии необходимо учитывать несколько факторов, а именно «фактор больного», «фактор возбудителя» и «фактор антибиотика» (табл. 1).

Очевидно, что ступенчатая антибактериальная терапия - это не просто механическая замена парентерального лекарственного средства на пероральное. Прежде всего, с учетом клинической целесообразности, должны быть определены соответствующие сроки этой замены. При этом основными условиями безопасного перехода на пероральную терапию должны быть следующие:

Обычно к числу последних относят достижение апирексии, уменьшение кашля и выраженности других респираторных симптомов, существенное снижение количества лейкоцитов периферической крови и т. д. Так, в частности, одними из широко популяризируемых критериев перехода на пероральную антибактериальную терапию респираторных инфекций являются: уменьшение кашля, других респираторных симптомов; нормальная температура тела при последовательном ее измерении с 8-часовым интервалом; тенденция к нормализации количества лейкоцитов в периферической крови; отсутствие нарушений гастроинтестинальной абсорбции (J. A. Ramirez, 1995) .

В целом, основываясь на анализе доступных исследований по оценке эффективности и безопасности ступенчатой терапии инфекций нижних дыхательных путей (прежде всего, внебольничной пневмонии), можно выделить следующие условия перехода на прием антибиотика внутрь:

достижение клинического улучшения на фоне первоначально проводимой внутривенной антибактериальной терапии;
отсутствие у больного известных факторов риска неблагоприятного прогноза внебольничной пневмонии: состояние после сплен-эктомии, хронический алкоголизм, нарушения интеллектуально-мнестического статуса, значительные отклонения от нормы показателей инструментально-лабораторного исследования: тахипноэ >30/мин, систолическое артериальное давление 38,3 °С, артериальная гипоксемия 9 /л или гиперлейкоцитоз >30х109/л, почечная недостаточность (остаточный азот мочевины >20 мг/дл); многодолевая пневмоническая инфильтрация, быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, деструкция легочной ткани, необходимость проведения искусственной вентиляции легких, метастатические «отсевы» инфекции (абсцесс головного мозга и др.), признаки тяжелого течения инфекционного процесса (метаболический ацидоз, септический шок, респираторный дистресс-синдром у взрослых и др.).

При этом время перехода с внутривенного на пероральный путь введения антибиотика варьирует, как правило, от 48 до 72 часов. Согласно отдельным публикациям, ближайшие 48 часов представляются оптимальным временным промежутком для принятия решения о переходе на пероральный антибиотик .

Простую, на первый взгляд, схему ступенчатой антибактериальной терапии инфекций нижних дыхательных путей порой бывает сложно реализовать, поскольку больной может оказаться в поле зрения врачей различных специальностей (отсюда становится чрезвычайно актуальной максимально широкая популяризация современных рекомендаций по ведению больных внебольничной пневмонией). В этом контексте следует принимать во внимание и возможные особенности кооперации «врач - больной». И, наконец, необходимо учитывать то обстоятельство, что у отдельных больных наблюдается медленная регрессия клинико-рентгенологической картины заболевания, а значит, до перехода на пероральную терапию следует провести анализ возможных причин затяжного течения внебольничной пневмонии.

К настоящему времени мы располагаем весьма ограниченным числом контролируемых клинических исследований, подтверждающих высокую эффективность и безопасность ступенчатой терапии инфекций нижних дыхательных путей (табл. 2). Тем не менее, имеющиеся данные служат серьезным аргументом в пользу, по возможности, раннего перехода на пероральный прием антибиотиков в тех случаях, когда на фоне первоначальной внутривенной терапии внебольничной пневмонии достигается адекватный клинический и/или лабораторный ответ .

При выборе лекарственного средства для приема внутрь в рамках ступенчатой терапии предпочтение следует отдавать тем антибиотикам, которые демонстрируют идентичный либо близкий к антибиотикам, вводимым парентерально, спектр антимикробной активности. При этом большинство врачей чувствуют себя более комфортно, если переход происходит на пероральную форму того же антибиотика (напротив, сам факт, что в ряде случаев соответствующий антибиотик недоступен в пероральной лекарственной форме, может отдалить сроки планируемого «переключения»). Особое значение имеет режим дозирования, корреспондирующий с высокой или, напротив, низкой комплайентностью. Дополнительные преимущества в этой связи приобретают антибиотики, принимаемые 1 или 2 раза в сутки. К числу требований к пероральным антибиотикам следует отнести также высокую биодоступность, приемлемый профиль безопасности, минимальный уровень лекарственных взаимодействий.

Всем этим требованиям, особенно в контексте лечения внебольничной пневмонии, наилучшим образом отвечает левофлоксацин - из числа новых или так называемых респираторных фторхинолонов.

Во-первых, как и другие новые или «респираторные» фторхинолоны (моксифлоксацин, гатифлоксацин, гемифлоксацин), левофлоксацин обладает широким спектром активности в отношении всех потенциальных возбудителей внебольничной пневмонии, включая Streptococcus pneumoniae (независимо от их чувствительности к пенициллину и/или макролидам), атипичные возбудители и грамотрицательные бациллы .

Во-вторых, левофлоксацин характеризуется привлекательными фармакокинетическими параметрами: практически абсолютная биодоступность при приеме внутрь (>99%); достижение высоких и предсказуемых концентраций в слизистой бронхов, жидкости, выстилающей эпителий бронхов, альвеолярных макрофагах, полиморфноядерных лейкоцитах, превосходящих концентрацию в сыворотке крови .

В-третьих, левофлоксацин доступен в лекарственных формах для внутривенного введения и приема внутрь, назначается 1 раз в сутки.

В-четвертых, левофлоксацин имеет приемлемый профиль безопасности, сопоставимый с таковым у препаратов сравнения. Так, в частности, левофлоксацин отличается незначительной фототоксичностью , отсутствием серьезных нежелательных явлений со стороны центральной нервной системы , не метаболизируется ферментами системы цитохрома Р450, а значит, не взаимодействует с варфарином, теофиллином и в целом характеризуется минимальной степенью лекарственных взаимодействий . При приеме левофлоксацина не установлены удлинение корригированного интервала QT, клинически значимая гепатотоксичность . С момента регистрации левофлоксацина в США в 1997 году (в Японии он применяется с 1993 года) во всем мире накоплен огромный опыт успешного клинического применения данного антибиотика, охватывающий более 150 миллионов больных . Данное обстоятельство представляется особенно важным, поскольку специфические проблемы отдельных фторхинолонов (темафлоксацин, тровафлоксацин, грепафлоксацин, клинафлоксацин, ломефлоксацин, спарфлоксацин) могли создать всему классу имидж «токсических антибиотиков».

К настоящему времени в ходе хорошо организованных контролируемых исследований получены многочисленные свидетельства близкой или превосходящей клинической и (или) микробиологической эффективности левофлоксацина в сопоставлении с антибиотиками сравнения в рамках ступенчатой терапии внебольничной пневмонии. В ходе одного из исследований у больных внебольничной пневмонией была изучена клиническая/микробиологическая эффективность и безопасность левофлоксацина, вводимого внутривенно (500 мг 1 раз в сутки) и (или) перорально (500 мг 1 раз в сутки) в сравнении с цефтриаксоном (1,0-2,0 г 1-2 раза в сутки) и (или) цефуроксимом аксетилом (500 мг 2 раза в сутки) . Помимо этого, исходя из конкретной клинической ситуации, больным, рандомизированным в группу «цефтриаксон ± цефуроксим аксетил», могли назначаться эритромицин или доксициклин. Данное дополнение оказалось весьма актуальным, т. к. по результатам серологического обследования у значительного числа больных удалось выявить Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae и Legionella pneumophila (соответственно у 101, 41 и 8 больных). В обеих группах продолжительность антибактериальной терапии не превышала 12 дней. При этом 2% больных получали левофлоксацин только в парентеральной лекарственной форме, 61% - внутрь, а 37% - в рамках ступенчатой терапии. В группе сравнения цефалоспорины в парентеральной, пероральной форме и в рамках ступенчатой терапии назначались соответственно в 2, 50 и 48% случаев.

Сравнительный анализ показал, что клиническая и микробиологическая эффективность монотерапии левофлоксацином (назначавшимся в т.ч. и в рамках ступенчатой терапии) оказалась достоверно выше традиционных схем лечения внебольничной пневмонии (цефтриаксон ± цефуроксим аксетил±эритромицин или доксициклин) при сопоставимой частоте нежелательных явлений - 5,8 и 8,5% соответственно. Причем это превосходство никак не было связано с известным преимуществом фторхинолона перед цефалоспоринами в отношении «атипичных» возбудителей (табл. 3). В еще одном исследовании изучалась сравнительная эффективность левофлоксацина в рамках ступенчатой терапии (500 мг 2 раза в сутки) и цефтриаксона (4,0 г 1 раз в сутки) у больных с тяжелой внебольничной пневмонией . Свидетельствами исходно тяжелого состояния пациентов являлось сопоставимое в обеих группах количество больных с интегральной оценкой по шкале APACHE II > 15 баллов (21%), а также показатель летальности - 7%. В группе получавших левофлоксацин всем больным внутривенно было введено не менее 4 доз препарата, и большинство пациентов (87%) со временем перешли на прием антибиотика внутрь.

Полученные данные свидетельствовали о сопоставимой клинической и микробиологической эффективности левофлоксацина и цефтриаксона в лечении тяжелой внебольничной пневмонии (табл. 4), хотя случаев отмены цефтриаксона ввиду ранней клинической неэффективности было достоверно больше (p=0,05).

Роль и место левофлоксацина в рамках ступенчатой терапии внебольничной пневмонии в сравнении с традиционной терапией были изучены в рамках масштабного канадского исследования (CAPITAL Study), включавшего 1743 больных, наблюдавшихся в 20 центрах . Для решения вопроса о месте лечения и способе введения лекарственного средства использовалась известная прогностическая шкала M.J. Fine et al., 1997 . Если, согласно этой шкале, итоговая оценка пациента в баллах не превышала 90, то лечение проводилось в домашних условиях с назначением левофлоксацина (500 мг 1 раз в сутки, внутрь) в течение 10 дней. Если же итоговая оценка в баллах составляла 91 и более, то больной госпитализировался, и первоначально левофлоксацин (500 мг 1 раз/сутки) вводился внутривенно (первая доза в течение ближайших 4 часов с момента обращения больного за медицинской помощью). В последующем, по достижении стабильного состояния (способность проглатывать пищу и жидкость, отрицательные результаты посевов крови, температура тела

критерии, позволяющие переключиться на прием антибиотика внутрь;

число лейкоцитов периферической крови 9 /л;

стабильное течение сопутствующих заболеваний;

нормальная оксигенация (при дыхании комнатным воздухом SaO 2 >90%) для больных с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких при pО 2 >60 мм рт. ст.

Как показал анализ результатов проведенного исследования, достоверных различий в частоте повторных госпитализаций, летальности и качестве жизни (оценочная шкала SF-36) среди больных внебольничной пневмонией, получавших левофлоксацин в рамках ступенчатой терапии или стандартное лечение, отмечено не было. Внедрение ступенчатой терапии левофлоксацином привело к снижению продолжительности пребывания больного в стационаре в среднем на 1,7 дня, уменьшению на 18% койко-дней по данной нозологической форме и сокращению расходов на 1700 $ США (из расчета на одного больного).

И, наконец, недавно были опубликованы результаты еще одного многоцентрового открытого рандомизированного сравнительного исследования, ставившего своей целью изучить клиническую и микробиологическую эффективность левофлоксацина и цефтриаксона в комбинации с эритромицином у больных внебольничной пневмонией с высоким риском неблагоприятного исхода . Cвидетельством исходно тяжелого состояния больных являлись соответствующие значения итоговой балльной оценки по шкале APACHE II, составившие в группе больных, получавших левофлоксацин, 15,9±6,29, а в группе сравнения - 16,0±6,65. Больным, получавшим левофлоксацин (n=132), препарат первоначально вводился внутривенно в дозе 500 мг 1 раз в сутки, а затем прием антибиотика продолжался в пероральной лекарственной форме (500 мг 1 раз в сутки) в течение 7-14 дней. В группе сравнения (n=137) больным внутривенно или внутримышечно вводился цефтриаксон (1-2 г 1 раз в сутки) и внутривенно эритромицин (500 мг 4 раза в сутки) с последующим переходом на прием внутрь амоксициллина/клавуланата (875 мг 2 раза в сутки) в сочетании с кларитромицином (500 мг 2 раза в сутки).

Интегральная клиническая (случаи излечения и клинического улучшения) и микробиологическая эффективность оказались сопоставимыми в обеих группах (табл. 5).

Поскольку в большинстве из опубликованных ранее работ анализировались случаи внебольничной пневмонии с низким риском неблагоприятного исхода, то, очевидно, что данное исследование представляет уникальную информацию, свидетельствующую о том, что монотерапия левофлоксацином, по крайней мере, не уступает по эффективности традиционному комбинированному лечению «цефтриаксон + эритромицин» категории больных с высокой вероятностью летального исхода.

Как уже говорилось выше, такие свойства левофлоксацина, как возможность введения препарата в парентеральной и пероральной лекарственных формах, доказанная клиническая эффективность при лечении инфекций дыхательных путей, практически абсолютная биодоступность, безопасность, отсутствие клинически значимых лекарственных взаимодействий, хорошая переносимость при приеме внутрь, длительный интервал дозирования создают образ «идеального» антибиотика для ступенчатой терапии внебольничной пневмонии. И в проведенных к настоящему времени исследованиях, включавших в т. ч. и больных с тяжелым и (или) прогностически неблагоприятным течением заболевания, были получены убедительные свидетельства превосходящей или, по меньшей мере, сопоставимой клинической и микробиологической эффективности монотерапии левофлоксацином по сравнении с традиционным комбинированным лечением (цефалоспорины + макролиды). Это обстоятельство, а также прекрасный профиль безопасности, подтвержденный многолетней практикой широкого клинического применения, и очевидные экономиче-ские преимущества монотерапии объясняют присутствие левофлоксацина в современных схемах лечения внебольничной пневмонии, особенно в условиях стационара (рис.).

Литература

Fine A., Grossman R., Ost D., Farber B., Cassiere H. Diagnosis and Management of Pneumonia and Other Respiratory Infections. 1st ed. Berlin:PCI; 1999.
Страчунский Л.С., Розенсон О.Л. Ступенчатая терапия: новый подход к применению антибактериальных препаратов. Клиническая фармакология и терапия 1997; 6: 15-24.
Bartlett J.G., Breiman R.F., Mandell L.A., File T.M. Community-acquired pneumonia in adults: guidelines for management. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 1998; 26: 811-838.
Bartlett J.G., Dowell S.F., Mandell L.A. et al. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2000; 31: 347-382.
Mandell L.A., Marrie T.J., Grossman R.F. et al. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. Clin Infect Dis 2000; 31: 383-421.
Shann F., Barker J., Poore P. Chloramphenicol alone versus chloramphenicol plus penicillin for severe pneumonia in children. Lancet 1985; 2: 684-685.
Quintiliani R., Cooper B.W., Briceland L.L. et al. Economic impact of streamlining antibiotic administration. Am J Med 1987; 82(suppl 4A): 391-394.
Ramirez J.A. Switch therapy in community-acquired pnemonia. Diagn Microbiol Infect Dis 1995; 22: 219-223.
Nathwani D. Sequential Switch Therapy for Lower respiratory Tract Infections. A European Perspective. Chest 1998; 113: 211-218. 10. Weingarten S.R., Reidinger M.S., Varis G. et al. Identification of low-risk hospitalized patients with pneumonia: implications for early conversion to oral antimicrobial therapy. Chest 1994; 105: 1109-1115.
Vogel F., Multicentre Trial Group. Efficacy and tolerance of cefotaxime followed by oral cefixime versus cefotaxime alone in patients with lower respiratory tract infections. Curr Ther res 1994; 55(suppl A): 42-48.
Khan F.A., Basir R. Sequential intravenous-oral administration of ciprofloxacin vs ceftazidime in serious bacterial respiratory tract infections. Chest 1989; 96: 528-537.
Paladino J., Sperry H., Backes J. et al. Clinical and economic evaluation of oral ciprofloxacin after an abbreviated course of intravenous antibiotics. Am J Med 1991; 91: 462-470.
Niederman M.S., Bass J.B., Campbell A.M. et al. Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy: American Thoracic Society, Medical Section of the American Lung Association. Am Rev Pespir Dis 1993; 148: 1418-1426.
Brambilla C., Kastanakis S., Knight S. et al. Cefuroxime and cefuroxime axetil versus amoxicillin plus clavulanic acid in the treatment of lower respiratory tract infections. Eur L Clin Microb Infect Dis 1992; 11: 118-124.
Feist H. Sequential therapy with IV and oral ofloxacin in lower respiratory tract infections: a comparative study. Infection 1991; 19 (suppl 7):380-383.
Khajalia R., Driicek M., Vetter N. A comparative study of ofloxacin and amoxycillin/clavulanate in hospitalized patients with lower respiratory tract infections. J Antimicrob Chemother 1990; 26 (suppl D): 83-91.
Ramirez J.A., Srinath L., Ahkee S. et al. Early switch from intravenous to oral cephalosporins in the treatment of hospitalized patients with community acquired pneumonia. Arch Intern Med 1995; 155: 1273-1276.
Gentry L.O., Rodriguez-Gomez G., Kohler R.B. et al. Parenteral followed by oral ofloxacin for nosocomial pneumonia and community-acquired pneumonia requiring hospitalization. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 31-35. 20. Ramirez J.A., Akhee S. Early switch from intravenous antimicrobials to oral clarithromycin in the treatment of hospitalized patients with community acquired pneumonia . Abstracts of the Third International Conference on Macrolides, Azalides and Streptogramins, Lisbon, Portugal, 1996; 83.
Brande P., Vondra V., Vogel F. et al. Sequential therapy with cefuroxime followed cefuroxime axetil in community-acquired pneumonia. Chest 1997; 112: 406-415.
Davis R., Bryson H.M. Levofloxacin. A review of its antibacterial activity, pharmacokinetics and therapeutic efficacy. Drugs 1994; 47: 677-700.
Chien S.C., Rogge M.C., Gisclon L.G. et al. Pharmacokinetic profile of levofloxacin following once daily 500-milligram oral or intravenous doses. Antimicrob Agents Chemother 1997; 41: 2256-2260.
Preston S.L., Drusano G.L., Berman A.L. et al. Levofloxacin population pharmacokinetics and a creation of demographic model for prediction of individual drug clearance in patients with serious community-acquired infection. Antimicrob Agents Chemother 1998; 42: 1098-1104.
Lipsky B.A., Baker C.A. Fluoroquinolone toxicity profiles: a review focusing on newer agents. Clin Infect Dis 1999; 28: 352-364.
Nau R., Kinzig M., Dreyhaupt T. et al. Kinetics of ofloxacin and its metabolites in cerebrospinal fluid after single intravenous infusion of 400 milligrams of ofloxacin. Antimicrob Agents Chemother 1994; 38: 1849-1853.
Fish D.N., Chow A.T. The clinical pharmacokinetics of levofloxacin. Clin Pharmacokinet 1997; 32: 101-119.
Owens R., Ambrose P. Clinical use of the fluoroquinolones. Med Clin North Am 2000; 84: 1447-1469.
Personal communication: http:// www.infectweb.com/ 30. File T.M., Sergeti J., Player R. et al. A multicenter, randomized study comparing the efficacy and safety of intravenous and/or oral levofloxacin versus ceftriaxone and/or cefuroxime axetil in treatment of adults with community-acquired pneumonia. Antimicrob Agents Chemother 1997; 41: 1965-1972.
Norrby S.R., Petermann W., Willcox P.A. et al. A comparative study of levofloxacin and ceftriaxone in the treatment of hospitalized patients with pneumonia. Scand J Infect Dis 1998; 30: 397-404.
Marrie T.J., Lau C.Y., Wheeler S.L. et al. Controlled trial of critical pathway for treatment of community-acquired pneumonia. JAMA 2000; 283: 749-755.
Fine M.J., Auble T.E., Yealy D.M. et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336: 243-250.
Kahn J.B., Wiesinger A., Olson W.H. et al. Levofloxacin vs. ceftriaxone sodium and erythromycin in the treatment of patients with community-acquired pneumonia at high risk of mortality . Abstracts of 7th International Symposium on New Quinolones. Edinburgh, UK, 2001; 45.
Bartlett J.G. Respiratory Tract Infections. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.

Cтатья предоставлена компанией
«Авентис Фарма» в Украине,
опубликована в Русском медицинском журнале (2001, т. 9, № 15).

В современной медицине высокой популярностью пользуются антибиотики широкого спектра действия – Ципрофлоксацин и Амоксиклав. Характерные медикаменты особенно эффективны в отношении аэробных и анаэробных бактерий, штаммов. Основная цель антибактериального лечения – истребить патогенную флору, обеспечить выведение микробов из организма без вреда для здоровья.

Сравнение препаратов

Многие пациенты по медицинским показаниям задаются главным вопросом, что лучше Ципрофлоксацин или Амоксиклав купить, какому антибиотику отдать свое предпочтение? Оба медикамента показано принимать при ангине, тонзиллите, фарингите, ларингите, других инфекционных заболеваниях нижних дыхательных путей.

Эти антибиотики попали в категорию «хорошее лекарство», рекомендованы к применению взрослым и детям, согласно предписанным дозировкам. При назначении антибиотического средства важно руководствоваться не столько инструкцией по применению, сколько рекомендациями лечащего врача. Ниже представлены главные отличия двух медицинских препаратов, которые помогут пациенту определиться с выбором.

Основные отличия

Амоксиклав – яркий представитель пенициллинового ряда, тогда как медицинский препарат Ципрофлоксацин относится к фармакологической группе широкопрофильных антибиотиков-фторхинолонов.
Активные компоненты Амоксиклава – амоксициллин и клавулановая кислота, поддерживающая терапевтический эффект антибиотика. Действующее вещество Ципрофлоксацина – ципрофлоксацин, который подавляет активность фермента, отвечающего за синтез ДНК бактерий.
Назначение Амоксиклава уместно при повышенной активности стафилококков, стрептококков, эхинококков, протей, шигелл. Прием медицинского препарата Ципрофлоксацин больше подходит при инфицировании грамположительными и грамотрицательными бактериями.
Употребление Амоксиклава уместно при вынашивании плода при согласован суточных дозировок с лечащим врачом. Второй антибиотик широкого профиля при беременности и грудном вскармливании использовать противопоказано.
Пероральный прием Амоксиклава разрешен к применению пациентами с 3-месячного возраста, тогда как лечиться Ципрофлоксацином допускается, начиная с 18-летнего возраста пациента.

Отзывы о Ципрофлоксацин

Эти таблетки помогают успешно вылечить инфекционные поражения горла, и обратились к его помощи многие пациенты старше 18 лет. Врачи предостерегают о побочных явлениях ввиду системного действия антибиотика, однако на практике такие аномалии встречаются крайне редко. Отзывы со стороны специалистов положительные, а вот что пишут пациенты после пройденного курса лечения:

- Препарат Ципрофлоксацин надежный, улучшения начались уже на 3 сутки после начала приема, хотя до этого почти неделю не могла встать с кровати, температура был очень высокой, постоянно тошнило, ничего не кушала.

- Антибиотик при употреблении внутрь не вызывает побочных явлений, помогает перебороть ангину. Таким способом я вылечила тонзиллит за неделю, дольше все равно медицинский препарат принимать внутрь не рекомендуется.

Отзывы о Амоксиклав

Реальные заметки о характерном медикаменте на тематических форумах чаще оставляют молодые родители, которые давали Амоксиклав своим детям. Претензий к такому домашнему лечению не наблюдается, антибиотик действует мягко и целенаправленно. Вот что пишут пациенты:

- Таким способом за 5 дней вылечила ребенку в 2 года ангину, действовала строго по показаниям и рекомендациям педиатра. Лечением довольна, осложнений не было.

- Амоксиклав выводит из организма инфекцию, помогает нормализовать высокую температуру и убрать воспаление. Действе таблеток практически мгновенное.

Что лучше?

Ответ на этот вопрос зависит от медицинских показаний, возраста пациента и индивидуальных особенностей каждого организма. Например, Амоксиклав или аналоги препарата разрешено давать маленьким детям, беременным при очевидной пользе подобного назначения. Если это не Амоксиклав, успешно лечат инфекции Флемоксин Солютаб и прием Аугментина.

Ципрофлоксацин – более серьезный антибиотик с жесткими противопоказаниями и обширным списком побочных явлений. Его полный аналог, идентичный по химическому составу, - Ципролет, выпускаемый в форме таблеток. Оба медикамента должен назначать врач пациентам старше 18 лет, при этом индивидуально корректировать суточные дозы. В противном случае наблюдаются симптомы передозировки, представленные усилением побочных явлений.

Что эффективнее?

Оба антибиотика отличаются высокой эффективностью, но принимать их в одной схеме интенсивной терапии категорически противопоказано. Повышение концентрации активных компонентов синтетического происхождения в крови приводит к отравлению всего организма. Ввиду системного действия обоих медицинских препаратов побочные явления могут отразиться на состоянии нервной системы, органов ЖКТ, сердечно-сосудистой и дыхательной системе.

Каждый пациент самостоятельно определяет, какой антибиотик лучше. Амоксиклав действует мягко, но лечебный эффект наступает не сразу. Действие Ципрофлоксацина более радикальное и целенаправленное, но и количество жалоб со стороны пациентов на такое назначение значительно больше в обширной медицинской практике. В остальном, последнее слово за специалистом.

Оцените Ципрофлоксацин или Амоксиклав? !

Мне помогло 18

Мне не помогло 1

Общее впечатление: (4)

Антибактериальные препараты из группы фторхинолонов занимают одно из ведущих мест в лечении различных бактериальных инфекций, в том числе в амбулаторных условиях. Однако столь популярные в настоящее время ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин, пефлоксацин обладают высокой активностью в отношении грамотрицательных возбудителей, умеренной активностью против атипичных возбудителей и малоактивны в отношении пневмококков и стрептококков, что значительно ограничивает их применение, особенно при респираторных инфекциях.

В последнее десятилетие в клиническую практику стали входить новые препараты из этой группы — т. наз. новые фторхинолоны, которые сохраняют высокую активность против грамотрицательных возбудителей, свойственную их предшественникам, и при этом значительно более активны против грамположительных и атипичных микроорганизмов. Одним из таких препаратов является левофлоксацин (таваник). По химической структуре он представляет собой левовращающий изомер офлоксацина. Широкий спектр антибактериальной активности, высокая безопасность, удобные фармакокинетические свойства обусловливают возможность его широкого применения при различных инфекциях.

Механизм действия

Левофлоксацин обладает быстрым бактерицидным действием, поскольку проникает внутрь микробной клетки и подавляет, так же как и фторхинолоны первого поколения, ДНК-гиразу (топоизомеразу II) бактерий, что нарушает процесс образования бактериальной ДНК. Ферменты клеток человека не чувствительны к фторхинолонам, и последние не оказывают токсического действия на клетки макроорганизма. В отличие от препаратов прежнего поколения новые фторхинолоны ингибируют не только ДНК-гиразу, но и второй фермент, ответственный за синтез ДНК, — топоизомеразу IV, выделенную у некоторых микроорганизмов, прежде всего грамположительных. Считается, что именно воздействием на этот фермент объясняется высокая антипневмококковая и антистафилококковая активность новых фторхинолонов.

Левофлоксацин обладает клинически значимым дозозависимым постантибиотическим эффектом, достоверно более длительным по сравнению с ципрофлоксацином, а также длительным (2-3 часа) субингибирующим действием.

Под действием левофлоксацина отмечено повышение функции полиморфноядерных лимфоцитов у здоровых добровольцев и ВИЧ-инфицированных пациентов. Показано его иммуномодулирующее воздействие на тонзиллярные лимфоциты у больных хроническим тонзиллитом. Полученные данные позволяют говорить не только об антибактериальной активности, но и о синергическом противовоспалительном и антиаллергическом действии левофлоксацина.

Спектр антимикробной активности

Левофлоксацин характеризуется широким антимикробным спектром, включающим грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, в том числе внутриклеточные возбудители (табл. 1).

При сравнении эффективности различных антибактериальных препаратов в отношении возбудителей респираторных инфекций было выявлено, что левофлоксацин в отношении противомикробной активности превосходит остальные препараты. К нему оказались чувствительны все штаммы пневмококка, в том числе пенициллинрезистентные, при сравнительно более низкой чувствительности пневмококков к препаратам сравнения: офлоксацин — 92%, ципрофлоксацин — 82%, кларитромицин — 96%, азитромицин — 94%, амоксициллин/клавуланат — 96%, цефуроксим — 80%. К левофлоксацину оказались также чувствительны все штаммы моракселлы катаралис, гемофильной палочки и метициллин чувствительного золотистого стафилококка, 95% штаммов клебсиеллы пневмонии.

Резистентность

Возможность широкого клинического использования левофлоксацина и других новых фторхинолонов заставляет задуматься об опасности развития резистентности к ним. Хромосомные мутации являются основным механизмом, обеспечивающим устойчивость микробов к фторхинолонам. При этом происходит постепенное накопление мутаций в одном или двух генах и ступенчатое снижение чувствительности. Развитие клинически значимой резистентности пневмококков к левофлоксацину наблюдается после трех мутаций, а следовательно, представляется маловероятным. Это подтверждается и экспериментальными данными: левофлоксацин вызывал спонтанные мутации в 100 раз реже, чем ципрофлоксацин, независимо от чувствительности тестируемых штаммов пневмококка к пенициллину и макролидам. Широкое использование препарата в последние годы в США и Японии не привело к росту резистентности к нему. По данным K. Yamaguchi et al., 1999, чувствительность бактерий к левофлоксацину за пять лет, т. е. с момента начала его широкого применения, не изменилась и превышает 90% как для грамотрицательных, так и для грамположительных возбудителей.

Больший риск развития антибиотикорезистентности связан не с пневмококками, а с грамотрицательными бактериями. В то же время, по некоторым данным, применение левофлоксацина в отделениях интенсивной терапии не сопровождается значимым ростом резистентности грамотрицательной кишечной флоры.

Фармакокинетика

Левофлоксацин хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Его биодоступность составляет 99% и более. Так как левофлоксацин почти не подвергается метаболизму в печени, это способствует быстрому достижению максимальной его концентрации в крови (значительно более высокой, чем у ципрофлоксацина). Так, при назначении добровольцам стандартной дозы фторхинолона значения его максимальной концентрации в крови при приеме левофлоксацина составляли 2,48 мкг/мл/70 кг, ципрофлоксацина — 1,2 мкг/мл/70 кг.

После приема разовой дозы левофлоксацина (500 мг) его максимальная концентрация в крови, равная 5,1 ± 0,8 мкг/мл, достигается через 1,3-1,6 часа, при этом бактерицидная активность крови против пневмококков сохраняется до 6,3 часа независимо от их чувствительности к пенициллинам и цефалоспоринам. Более длительное время, до 24 часов, сохраняется бактерицидное действие крови на грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriacae.

Период полувыведения левофлоксацина составляет 6-7,3 часа. Около 87% принятой дозы препарата выделяется с мочой в неизмененном виде в течение последующих 48 часов.

Левофлоксацин быстро проникает в ткани, при этом уровни тканевых концентраций препарата выше, чем в крови. Особенно высокие концентрации устанавливаются в тканях и жидкостях респираторного тракта: альвеолярных макрофагах, слизистой бронхов, бронхиальном секрете. Левофлоксацин также достигает высоких концентраций внутри клеток.

Длительный период полувыведения, достижение высоких тканевых и внутриклеточных концентраций, а также наличие постантибиотического действия — все это позволяет назначать левофлоксацин один раз в сутки.

Лекарственные взаимодействия

Биодоступность левофлоксацина снижается при одновременном приеме с антацидами, сукральфатом, препаратами, содержащими соли железа. Интервал между приемом этих лекарственных средств и левофлоксацина должен составлять не менее 2 часов. Других клинически значимых взаимодействий левофлоксацина выявлено не было.

Клиническая эффективность

Существует много публикаций, посвященных результатам клинических исследований эффективности применения левофлоксацина. Ниже представлены наиболее значимых из них.

В многоцентровом рандомизированном исследовании, включившем 590 пациентов, сравнивалась эффективность и безопасность двух режимов лечения: левофлоксацина в/в и/или перорально в дозе 500 мг в сутки и цефтриаксона в/в 2,0 г в сутки; и/или цефуроксима перорально 500 мг два раза в сутки в комбинации с эритромицином или доксициклином у больных с внебольничной пневмонией. Длительность терапии 7-14 дней. Клиническая эффективность составила 96% в группе левофлоксацина и 90% в группе, получавшей цефалоспорины. Эрадикация возбудителей была достигнута соответственно у 98 и 85% больных. Частота нежелательных действий в группе левофлоксацина составляла 5,8%, а в группе сравнения 8,5%.

В другом большом рандомизированном исследовании сравнивалась эффективность лечения больных с тяжелой пневмонией левофлоксацином 1000 мг в сутки и цефтриаксоном — 4 г в сутки. Первые дни левофлоксацин назначили в/в, затем перорально. Результаты лечения в обеих группах оказались сопоставимы, но в группе цефтриаксона наблюдалась достоверно более частая смена антибиотика в первые дни лечения — из-за недостаточного клинического эффекта.

Сопоставимые результаты были получены и при сравнении групп пациентов, получавших лечение левофлоксацином и коамоксиклавом.

Эффективность монотерапии левофлоксацином изучалась у более чем 1000 пациентов с внебольничной пневмонией. Клиническая и бактериологическая эффективность составляли здесь 94 и 96% соответственно.

Фармакоэкономические исследования показали, что общие затраты на лечение пациентов левофлоксацином и комбинацией цефалоспорина и макролида сопоставимы или даже несколько ниже в группе левофлоксацина.

У пациентов с обострением хронического бронхита сравнивалась эффективность лечения левофлоксацином в дозе 500 мг в сутки перорально и цефуроксимом аксетила внутрь 500 мг два раза в сутки. При этом клиническая и бактериологическая эффективность не различалась в зависимости от групп и составляла 77-97%.

Таким образом, в настоящее время можно считать доказанной высокую эффективность левофлоксацина при респираторных инфекциях нижних дыхательных путей. Результаты проведенных исследований позволили включить левофлоксацин как препарат первого ряда или альтернативный в схему лечения пациентов с внебольничной пневмонией и обострениями хронического бронхита (табл. 2).

В последние годы левофлоксацин стал более широко использоваться и при других инфекционных заболеваниях. Так, появились сообщения, касающиеся его успешного применения у больных с острыми синуситами. Левофлоксацин в 100% случаев активен против наиболее часто встречающихся бактериальных возбудителей этого заболевания; по эффективности он сопоставим с амоксициллином/клавуланатом в больших дозах и значительно превосходит цефалоспорины, котримоксазол, макролиды и доксициклин.

Среди возбудителей урологических инфекций наблюдается рост резистентности к широко используемым антибактериальным препаратам. Так, за период с 1992 по 1996 год отмечено увеличение устойчивости E. Coli и S. saprophyticus к котримоксазолу — на 8-16% и к ампициллину — на 20%. Устойчивость к ципрофлоксацину, нитрофуранам и гентамицину возрасла за этот же период на 2%. Применение левофлоксацина у пациентов с осложненными мочевыми инфекциями в дозе 250 мг в сутки оказалось эффективным у 86,7% пациентов.

Выше приводились фармакокинетические показатели высокого содержания левофлоксацина в тканях. Это наряду с антимикробным спектром препарата послужило основанием для его использования с целью профилактики инфекционных осложнений при эндоскопических методах лечения и диагностики, например при ретроградной холангиопанкреатографии и для периоперационной профилактики в ортопедии.

Применение левофлоксацина в этих ситуациях представляется перспективным и требует дальнейшего изучения.

Безопасность

Левофлоксацин считается одним из самых безопасных антибактериальных препаратов. Однако при его назначении существует ряд ограничений.

У пациентов с нарушением функции печени корригировать дозу препарата не нужно, но нарушение функции почек при снижении клиренса креатинина (менее 50 мл/мин) требует уменьшения дозы препарата. Дополнительный прием левофлоксацина после проведения гемодиализа или амбулаторного перитониального диализа не требуется.

Левофлоксацин не применяется у беременных и кормящих женщин, у детей и подростков. Препарат противопоказан пациентам, у которых в анамнезе имеются нежелательные реакции на лечение фторхинолонами.

У больных пожилого и старческого возраста при приеме левофлоксацина не выявлено повышенного риска развития нежелательных побочных реакций и не требуется коррекции доз.

Контролируемые клинические исследования показали, что побочные реакции при применении левофлоксацина возникают редко и большей частью не являются серьезными. Существует зависимость между дозой препарата и частотой развития НД: при суточной дозе 250 мг их частота не превышает 4,0-4,3%, при дозе 500 мг/ сут. — 5,3-26,9%, при дозе 1000 мг/сут. — 22-28,8%. Наиболее часто наблюдались симптомы желудочно-кишечной диспепсии — тошнота и диарея (1,1-2,8%). При внутривенном введении возможно покраснение места инъекции, иногда наблюдается развитие флебитов (1%).

Дозирование

Левофлоксацин выпускается в двух формах: для внутривенного введения и приема внутрь. Применяется по 250-500 мг один раз в сутки, при тяжелых инфекциях возможно назначение по 500 мг два раза в сутки. При внебольничной пневмонии длительность лечения составляет 10-14 дней, при обострении хронического бронхита — 5-7 дней.

Таблица 1. Спектр противомикробной активности левофлоксацина

Высокоактивен

S. pneumoniae
Стрептококки
Стафилококки
Хламидии
Микоплазма
Легионелла
H. parainfluenzae
M. catarrhalis
K. pneumoniae
B. pertussis
Иерсинии
Сальмонеллы
Citrobacter spp.
E. coli
Enterobacter spp., Acinetobacter spp.
P. mirabilis, vulgaris
Neisseria spp.
C. perfringens
B. urealyticus

Умеренно активен

Энтерококки
Листерии
Peptococcus
Peptostreptococcus
S. spp.
S. marcescens
H. influenzae
P. aeruginosa

Малоактивен

C. difficile
Pseudomonas spp.
Фузобактерии
Грибы
Вирусы
M. morgani

Обратите внимание!

Левофлоксацин обладает широким спектром действия, включающим большинство грамположительных и грамотрицательных возбудителей, в том числе внутриклеточно расположенных
В отличие от ранее применявшихся фторхинолонов левофлоксацин высокоактивен против грамположительных кокков, в том числе пневмококков, устойчивых к пенициллину, эритромицину. Кроме того, левофлоксацин более активен по отношению к атипичным возбудителям. Левофлоксацин обладает удобными фармакокинетическими свойствами: высокой биодоступностью, длительным периодом полувыведения, что позволяет использовать его раз в сутки, создает высокие тканевые и внутриклеточные концентрации
Препарат не метаболизируется в печени, не имеет нежелательных лекарственных взаимодействий; не требует коррекции дозы у больных пожилого возраста. Левофлоксацин хорошо переносится и является одним из самых безопасных антибактериальных препаратов
Перспективным представляется использование препарата при инфекциях мочевыводящих путей, кожи и мягких тканей, для профилактики осложнений в хирургии
Наличие двух форм препарата — для парентерального и перорального применения — позволяет использовать его в режиме ступенчатой терапии, что наряду с возможностью однократного приема значительно облегчает труд медперсонала и удобно для пациента

Возможно, будет полезно почитать: